Systémy podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí v oblasti bezpečnosti pacientů v Evropě

[Skriv tekst]

Klíčová zjištění a doporučení, pokud jde o

Systémy podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí v oblasti bezpečnosti pacientů v Evropě Zpráva podskupiny Evropské komise pro systémy podávání zpráv a učení (PSQCWG) Květen 2014

Název: Klíčová zjištění a doporučení, pokud jde o systémy podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí v oblasti bezpečnosti pacientů v Evropě

Zveřejněno v květnu 2014.

© Evropská komise, pracovní skupina pro bezpečnost pacientů a kvalitu péče Citace či reprodukce této publikace je povolena za podmínky, že bude uveden zdroj.

K dispozici na adrese: http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm

Formát: pdf

Kontaktní osoba: Martin E. Bommersholdt, RN, MPQM, vedoucí pracovník pro oblast bezpečnosti pacientů Státní agentura pro práva a stížnosti pacientů, Dánsko E-mail: [email protected].

2

Obsah 1. Souhrn .................................................................................................................................. 4 2. Podskupina pro systémy podávání zpráv a učení................................................................ 9 3. Doporučení k systémům podávání zpráv a učení .............................................................. 11 3.1. Doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů ............................................................ 11 3.2. Doporučení Rady Evropy o bezpečnosti pacientů ...................................................... 11 3.3. Program WHO pro bezpečnost pacientů..................................................................... 12 4. Účel a funkce systémů podávání zpráv a učení................................................................. 12 5. Metoda ................................................................................................................................ 15 6. Správa................................................................................................................................. 17 6.1. Organizační rámec ...................................................................................................... 17 6.2. Úroveň, na které se systémy podávání zpráv provozují ............................................. 19 6.3. Motivy k zavedení systému podávání zpráv ............................................................... 20 6.4. Zavádění...................................................................................................................... 22 6.5. Financování ................................................................................................................. 22 7. Klíčové prvky, jež je třeba zvážit ........................................................................................ 23 7.1. Regulační rámec ......................................................................................................... 23 7.2. Povinné nebo dobrovolné systémy ............................................................................. 26 7.3. Typy událostí, o kterých se podávají zprávy ............................................................... 27 7.4. Kdo může podávat zprávy........................................................................................... 28 7.5. Podávání zpráv pacienty a jejich rodinami .................................................................. 31 7.6. Ochrana zdravotnických pracovníků ........................................................................... 32 7.7. Anonymizace a důvěrnost ........................................................................................... 32 7.8. Klíčová zjištění............................................................................................................. 33 8. Vzdělávání .......................................................................................................................... 34 8.1. Kultura podávání zpráv a učení................................................................................... 34 8.2. Školení k podávání zpráv ............................................................................................ 34 8.3. Klíčová zjištění............................................................................................................. 37 9. Součásti systémů podávání zpráv...................................................................................... 38 9.1. Tok případů ................................................................................................................. 38 9.2. Mechanismus zachycování údajů o bezpečnosti pacientů ......................................... 38 9.3. Zdravotnická prostředí................................................................................................. 39 9.4. Metoda podávání zpráv............................................................................................... 41 9.5. Metody podávání zpráv ............................................................................................... 43 9.6. Zpětná vazba............................................................................................................... 45 9.7. Využití údajů (zpracování případů).............................................................................. 45 9.8. Klasifikační systém ...................................................................................................... 47 9.9. Klíčová zjištění............................................................................................................. 48 10. Analýza ............................................................................................................................... 49 10.1. Přezkum na centrální nebo regionální úrovni.............................................................. 49 10.2. Vlastnosti úspěšného procesu přezkumu ................................................................... 50 10.3. Kvantitativní statistika .................................................................................................. 50 10.4. Analýza na místní úrovni ............................................................................................. 51 10.5. Klíčová zjištění............................................................................................................. 53 11. Technická infrastruktura ..................................................................................................... 54 11.1. Automatizace toku údajů ............................................................................................. 54 11.2. Podpora a průběžný vývoj........................................................................................... 55 11.3. Otázky zabezpečení .................................................................................................... 55 11.4. Klíčová zjištění............................................................................................................. 56 12. Cíle...................................................................................................................................... 58 13. Glosář ................................................................................................................................. 59 14. Odkazy................................................................................................................................ 62

3

1. Souhrn V této zprávě jsou představena zjištění a doporučení podskupiny pro systémy podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí v členských státech Evropské unie1. Úkolem této podskupiny bylo předložit soubor klíčových zjištění a poskytnout doporučení, a podpořit tak provádění doporučení Rady 2009/C 151/012, pokud jde o systémy podávání zpráv a učení. Tato zpráva představuje „katalog“ různých koncepcí, jež členské státy, které systémy podávání zpráv zavedly, při jejich organizaci uplatnily. Členským státům, které mají zájem zavést celostátní systém podávání zpráv, nabízí tato zpráva vhled do problematiky možností organizace takového systému a inspiraci, pokud jde o jeho realizaci. Tato zpráva vychází z návrhu pokynů WHO k systémům podávání zpráv a učení sloužících ke zpracování nežádoucích příhod1, doporučení Rady 2009/C 151/012 a knihovny sítě EUNetPaS3. Zpráva ukazuje, jak řada evropských zemí uplatňovala poznatky WHO a EU při zavádění a přezkumu systémů podávání zpráv. Systémy podávání zpráv v jednotlivých členských státech se značně liší. I přes tyto rozdíly se ovšem podskupině pro systémy podávání zpráv a učení podařilo dopracovat se ke klíčovým zjištěním o systémech a vydat k nim doporučení. Podskupina považovala za důležité uvedené rozdíly mezi jednotlivými systémy ukázat. Na základě těchto rozdílů lze lépe porozumět různým uspořádáním, jež je možné využít, a výhodám a nevýhodám, které s nimi mohou být spojeny. V této zprávě se neuvádí, jak řešit učení z událostí. Pro účely analýzy je obvykle zapotřebí zaznamenané události kombinovat s dalšími zdroji údajů o kvalitě péče a bezpečnosti pacientů. Pokud analýza událostí, stížností a dalších údajů o kvalitě péče probíhá odděleně, je zde riziko, že řešení, k nimž se na jejím základě dospěje, budou pouze dílčí a nezajistí účinnou prevenci daného problému.

Norsko je členským státem Evropského sdružení volného obchodu, nikoli však EU. Pojmem členské státy se v této zprávě rozumí členské státy EU a Norsko.

1

Doporučení Rady ze dne 9. června 2009 o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí. 2

4

Klíčová zjištění a doporučení Celkové uspořádání 1. V členských státech existují povinné i dobrovolné systémy podávání zpráv. Každý z těchto typů systému má své výhody a nevýhody. 2. Povinný systém by měl být doplněn předpisy o nesankčním podávání zpráv a jednoznačnými pravidly pro zachování důvěryhodnosti. 3. Existují různé typy událostí, o nichž mohou být podávány zprávy. Pokud je však událost definována široce, lze podávat zprávy o jakémkoliv problému, a to včetně případů, k nimž téměř došlo, a událostí, jež nejsou spojeny s újmou, což poskytne cenné zdroje informací, na jejichž základě se lze učit a které je možné využít ke zlepšování systémů. 4. Možnost podávat zprávy o událostech v oblasti bezpečnosti pacientů by měl mít veškerý personál zdravotnických organizací, nikoli pouze poskytovatelé zdravotní péče. 5. Zprávy podávané pacienty a jejich příbuznými mohou být cenným zdrojem informací, na jehož základě se lze učit a který je možné využít ke zvyšování bezpečnosti pacientů, a podávání těchto zpráv by se tedy mělo podporovat. Je zapotřebí získat více informací o tom, jak je v různých oblastech zdravotní péče usnadnit. 6. Systém podávání zpráv by měl být oddělen od postupů formálních stížností, disciplinárních opatření a soudního řízení. Zdravotnickým pracovníkům, kteří podají zprávu, by měla být poskytnuta ochrana před disciplinárními či právními kroky. Je třeba zajistit důvěrnost informací o osobě, jež podala zprávu, jakož i vhodnou anonymizaci údajů. 7. Na podporu tvorby iniciativ, jejichž cílem je zvýšit bezpečnost pacientů a zajistit prevenci událostí v celé EU, a k jejich monitorování by měly být pravidelně zveřejňovány anonymizované zprávy o údajích a poznatky, z nichž se lze poučit, by měly být šířeny.

Kultura podávání zpráv a učení Klíčová zjištění: 1. Cíl a účel systému jsou všem zúčastněným stranám, včetně pracovníků v první linii a pacientů, srozumitelně vysvětleny. 2. Po událostech, o nichž byla podána zpráva, byly provedeny patrné změny. 3. Jsou zapojováni pacienti a jejich příbuzní. Doporučení: 1. Všechny osoby, které podávají zprávu o události, by si měly být vědomy přínosů, které z toho pro ně plynou: tento krok přispěje k prevenci událostí, jež by pro ně, jakož i pro pověst jejich organizací mohly mít negativní následky. 2. Nejvyšší vedení systémů a poskytovatelů zdravotní péče by mělo šířit povědomí o nerepresivním a nesankčním cíli systému podávání zpráv. 3. Poskytovatelé zdravotní péče by na základě výsledků šetření a přijatých preventivních opatření měli obdržet zpětnou vazbu. 4. V zájmu podpory učení by pacienti a jejich příbuzní měli mít možnost podávat zprávy mimo rámec mechanismu pro podávání stížností. 5. Je třeba zvážit, zda je nutné změnit právní předpisy o ochraně informací uvedených ve zprávách o příhodách před soudy a policií, neboť tyto informace jsou shromažďovány pro odlišné účely. 6. Zprávy by měly být anonymizovány, neboť je zřejmé, že motivem k jejich podávání není osobní zájem, ale zájem o samotnou událost, který je v tomto směru prvořadý.

5

Součásti systému podávání zpráv Klíčová zjištění: 1. Je zapotřebí mechanismus k zachycování a ukládání údajů. 2. Je třeba definovat konzistentní zásady podávání zpráv. 3. Je třeba zavést mechanismy k poskytování zpětné vazby. 4. Případy by měli vyřizovat odborníci ve spolupráci s vedoucími pracovníky. Doporučení: 1. K podávání zpráv by se měly využívat odlišné formuláře pro zdravotnické pracovníky a pro pacienty a jejich příbuzné. 2. Kromě povinných údajů by ve formulářích k podávání zpráv měl být rovněž k dispozici prostor k volnému vyjádření. 3. Mělo by se upřednostňovat uživatelsky vstřícné elektronické podávání zpráv. 4. Zpětná vazba z centrální nebo regionální úrovně je důležitá z hlediska sdílení znalostí o rizikových procesech. 5. Jedním z nejvýznamnějších úkolů je poskytovat zpětnou vazbu osobám, které podaly zprávu. Aby byli zdravotničtí pracovníci do budoucna motivováni k podávání zpráv o případných událostech, je třeba osoby, které zprávu podaly, uvědomit o přijetí jejich zprávy a průběžně je informovat o dalším postupu. 6. Vyřizování případů a analýzu událostí by měli provádět odborníci, kteří problematice rozumí a ovládají různé metody analýzy. Schvalováním akčních plánů musí být pověřen zástupce vedení. 7. Klasifikace či taxonomie příhod by se měla opírat o obecný systém klasifikace, který umožní srovnávat údaje mezi jednotlivými poskytovateli péče. V případě potřeby lze používat i klasifikace pro jednotlivé nemoci a další klasifikace.

Analýza Klíčová zjištění: 1. Obdržené zprávy o událostech by měly být přezkoumány, anonymizovány a systematicky analyzovány. 2. Měla by být šířena preventivní doporučení. 3. Rychlou analýzu a přezkum by měli provádět spolehliví odborníci. Doporučení: 1. Rozlišovat mezi analýzou příhod prováděnou na místní úrovni a přezkumem zpráv na úrovni centrální či regionální. 2. Vyčlenit na analýzy a přezkumy odpovídající zdroje, včetně odborníků, kteří rozumí příslušným klinickým okolnostem a procesům poskytování péče a kteří jsou vyškoleni tak, aby poznali systémové příčiny, z nichž problémy pramení. 3. Nehledat při analýze a přezkumu na centrální či regionální úrovni viníky. 4. Stanovit jednotnou metodiku zpracování zpráv, jejíž součástí budou i příklady, a zajistit přístup k údajům a poznatkům, z nichž se lze učit, tak aby se usnadnilo využívání údajů na místní úrovni, přičemž podporu v tomto směru zajistí úroveň centrální. 5. Soustředit se na všech úrovních spíše na kvalitativní analýzu než na kvantitativní statistiku. 6. Co nejdříve provést na místní úrovni přezkum každé události, o níž byla podána zpráva, a 6

prioritu zpráv postupovaných k analýze na centrální úrovni určovat podle významnosti jednotlivých případů. 7. Před přezkumem příchozí zprávy centrálně třídit z hlediska jejich významnosti pomocí automatického algoritmu (např. na základě klasifikace). 8. V zájmu vzdělávání osob provádějících analýzu na místní úrovni poskytovat při přezkumu na úrovni centrální či regionální zpětnou vazbu ke kvalitativní analýze. 9. Šířit informace o preventivních opatřeních prostřednictvím stávajících kanálů. Vedle samostatného dokumentu s výstrahou zvážit také, zda rovnou neaktualizovat i stávající politické dokumenty. Technická infrastruktura Klíčová zjištění: 1. Hloubkovou analýzu údajů lze provádět nejen u statistických údajů, ale také u obsahu jednotlivých zpráv. 2. Usnadnit poskytovatelům zdravotní péče účast bez ohledu na jejich přístup k výpočetní technice; minimálním požadavkem by mohl být jeden dostupný počítač s internetovým připojením. 3. Údaje co nejdříve převést do elektronické podoby. 4. V rámci toku případů zajistit online přenos a sdílení údajů. 5. Zajistit bezpečnost údajů (dostupnost, integritu, omezení přístupu k nim) při jejich přesunu a při jejich uchovávání, sdílení a archivaci. 6. Zajistit průběžné zlepšování systému. Doporučení: 1. Na centrální úrovni dávat přednost shromažďování údajů o každé jednotlivé události před shromažďováním souhrnných tabulek údajů k jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče. 2. Zajistit nástroj pro analýzu údajů s funkcí referenčního srovnávání a fulltextového vyhledávání. 3. Umožnit elektronické vkládání a sdílení anonymizovaných údajů od technicky pokročilejších poskytovatelů zdravotní péče, jakož i využívání webových formulářů k podávání zpráv pro technicky hůře vybavené nebo malé zdravotnické organizace. 4. Webové formuláře k podávání zpráv by měly umožňovat podání zprávy pacienty a rovněž přepis tištěných zpráv. Webové podávání zpráv by mělo být možno pro účely interního podávání zpráv u každého poskytovatele zdravotní péče použít jako jednotné kontaktní místo pro pracovníky v první linii. 5. Měly by se uchovávat základní údaje ze zpráv ze všech zdrojů nebo by mělo být možné tyto údaje zobrazit jako jednotnou strukturu, aby bylo možné provést integrovanou analýzu. 6. Zajistit automatickou provázanost se systémem farmakovigilance a jinými podobnými systémy, aby v případě podávání zpráv u těchto specializovaných systémů nedocházelo ke zdvojení. 7. V zájmu zachování rychlosti zpracovávání údajů a minimalizace prodlev mezi podáním zprávy a jejím přezkumem na centrální či regionální úrovni nepoužívat hromadný přenos údajů v dávkách. Používat pouze online přenos a sdílení údajů prostřednictvím zabezpečeného internetového připojení. 8. Kapacita v oblasti informačních technologií by měla postačovat k zajištění průběžného zlepšování systému.

Ostatní témata Zprávy, které příslušnému orgánu nebo jinému vnitrostátnímu subjektu podávají místní nemocnice nebo jiné zdravotnické organizace, zpravidla vycházejí z nějaké zprávy, jež byla původně podána v rámci místní instituce. Ačkoliv mohou být u těchto zpráv zohledněny pouze zákonem stanovené požadavky, bude mít instituce, jež si cení bezpečnosti pacientů, obvykle 7

zaveden interní systém podávání zpráv, jenž zachycuje mnohem více informací. K cílům interního systému podávání zpráv v oblasti učení patří: zjišťovat pochybení a události a změnit koncepci systémů tak, aby se snížila pravděpodobnost, že pacientům bude způsobena újma, jíž bylo možno zabránit. Lze toho dosáhnout šetřením (analýzou základních příčin), jehož účelem je odhalit systémová selhání a nebezpečné postupy, z nichž tyto události a pochybení pramení. Základní koncepční prvek a jádro nesankčního přístupu k podávání zpráv o událostech spočívá v tom, že se události nebo případy, k nimž téměř došlo, považují za příznaky toho, že systém nefunguje nebo má slabé stránky, nikoliv za nedostatky jako takové. Zprávy, ať již podané zpětně (tj. o událostech a pochybeních) nebo výhledově (tj. upozorňující na nebezpečí či pochybení, k nimž by dříve či později došlo), jsou výchozím bodem pro šetření a systematickou analýzu nedostatků systému, přičemž při řádném postupu lze takto dosáhnout podstatného zlepšení systémů.

8

2. Podskupina pro systémy podávání zpráv a učení Podskupina pro systémy podávání zpráv a učení vznikla v rámci pracovní skupiny Evropské komise pro bezpečnost pacientů a kvalitu péče. Úkolem této podskupiny bylo předložit soubor klíčových zjištění a poskytnout doporučení, a podpořit tak provádění doporučení Rady 2009/C 151/01, pokud jde o systémy podávání zpráv a učení. Pracovní skupina pověřila podskupinu vypracováním této zprávy a vyzvala ji, aby v ní zdůraznila informace o stávajících systémech podávání zpráv a učení v jednotlivých členských státech, dopracovala se ke klíčovým zjištěním a předložila několik prvních doporučení ohledně: • • • • • • • • • • • •

organizačního rámce; regulačních subjektů; anonymizace a důvěrnosti; osob, které mohou podávat zprávy; typů zpráv; dobrovolného a povinného podávání zpráv; vzdělávání; součástí systémů podávání zpráv; postupu analýzy a zpětné vazby; provádění opatření zaměřených na zlepšení; technické infrastruktury; problémů s ochranou.

Členové podskupiny pro systémy podávání zpráv a učení Orgán/subjekt, členský stát

Člen podskupiny

Státní agentura pro práva a stížnosti pacientů, Dánsko

Martin E. Bommersholdt (vedoucí podskupiny)

Služba veřejného zdraví, Belgie Nemocnice GZA, Belgie Nemocnice GZA, Belgie Agentura pro kvalitu a akreditaci ve zdravotnictví a sociální péči, Chorvatsko Ministerstvo zdravotnictví, Kypr Ministerstvo zdravotnictví, Česká republika Berlínská lékařská komora, Německo Zdravotní rada, Estonsko Vzdělávací středisko pro oblast řízení zdravotních služeb, Semmelweisova univerzita, Maďarsko

Hilde Peleman Dr. Luc Van Looy Mark Etienne

Ministerstvo zdravotnictví, Itálie Ministerstvo zdravotnictví, Lucembursko Ministerstvo zdravotnictví, Lotyšsko

Lucia Guidotti Martine Debacker Guna Jermacane

Norské znalostní centrum zdravotnických služeb, Norsko

Eli Saastad

Ministerstvo zdravotnictví, Polsko Ministerstvo zdravotnictví, Slovinsko

Anna Leśniewska Biserka Simčič a Bojana

Ministerstvo zdravotnictví, Slovensko

Peter Bandura

Jasna Mesarić Dr. Mary Avraamidou Zdeněk Hřib Sonja Barth Eve Pilt Judit Lam a Eva Belicza

9

Ministerstvo zdravotnictví, Španělsko Inspektorát zdravotní a sociální péče, Švédsko Národní systém podávání zpráv a učení, Spojené království

Yolanda Agra Anita Bashar Aréen Marcos Manhaes

Na této práci se podíleli také zástupci níže uvedených orgánů a organizací: • • • • • • • •

Evropská komise; Evropské sdružení pro řízení v oblasti zdraví (EHMA); Evropské fórum pacientů (EPF); Svaz lékárníků Evropské unie (PGEU); Evropská federace sdružení zdravotních sester (EFN); Evropská nemocniční a zdravotnická federace (HOPE); Světová zdravotnická organizace (WHO); Evropský svaz soukromých nemocnic (UEHP).

Informace o svých systémech podávání zpráv poskytly tyto členské státy: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Rakousko; Belgie; Chorvatsko; Kypr; Česká republika; Dánsko; Estonsko; Francie; Německo; Maďarsko; Irsko; Itálie; Lotyšsko; Lucembursko; Nizozemsko; Norsko; Polsko; Slovensko; Slovinsko; Španělsko; Švédsko; Spojené království.

10

3. Doporučení k systémům podávání zpráv a učení 3.1. Doporučení Rady EU o bezpečnosti pacientů V doporučení Rady 2009/C 151/012 se, pokud jde o systémy podávání zpráv a učení ke zpracování událostí, uvádí, že by členské státy měly: „Podporovat zavedení nebo posílení nerepresivních systémů podávání zpráv a informování o nežádoucích příhodách, které: •

poskytnou informace o rozsahu, typu a příčinách pochybení, nežádoucích příhod a případů, ke kterým téměř došlo;

•

vytvořením otevřeného, nestranného a nerepresivního prostředí pro podávání zpráv podnítí zdravotnické pracovníky k tomu, aby aktivně podávali zprávy. Toto podávání zpráv by mělo být odděleno od disciplinárních systémů a postupů členských států pro zdravotnické pracovníky a případně by měly být objasněny právní otázky související s odpovědností zdravotnických pracovníků;

•

pacientům, jejich příbuzným a jiným neformálním pečovatelům umožní případně podávat zprávy o jejich zkušenostech;

•

doplní, pokud možno bez zdvojování, jiné systémy podávání zpráv v oblasti bezpečnosti, jako jsou systémy pro farmakovigilanci a zdravotnické prostředky“2.

Nedávno byla vydána zpráva o provádění. Toto doporučení je založeno na činnosti v oblasti bezpečnosti pacientů, kterou uskutečňuje Světová zdravotnická organizace (WHO) prostřednictvím Světové aliance pro bezpečnost pacientů, Rada Evropy a Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), a tyto činnosti doplňuje.2

3.2. Doporučení Rady Evropy o bezpečnosti pacientů Podle doporučení Výboru ministrů členským státům o řízení bezpečnosti pacientů a prevenci nežádoucích příhod v oblasti zdravotní péče je primárním účelem systému podávání zpráv o událostech zvýšit bezpečnost pacientů tím, že umožňuje učit se z událostí a z chyb, k nimž došlo. Podávání zpráv a shromažďování údajů o událostech má smysl pouze tehdy, jsou-li údaje analyzovány a vyhodnocovány a je-li pracovníkům, kteří byli do události zapojeni, jakož i všem ostatním, jež by se z ní mohli poučit, poskytována zpětná vazba. Cílem systémů podávání zpráv o událostech není určit totožnost zaměstnanců, kteří byli do událostí v oblasti 11

bezpečnosti pacientů zapojeni, ani je trestat. Zprávy o událostech mohou podávat zdravotničtí pracovníci, pacienti a jejich příbuzní nebo jiní neformální pečovatelé a dodavatelé4.

3.3. Program WHO pro bezpečnost pacientů WHO vypracovala návrh pokynů k systémům podávání zpráv a učení sloužícím ke zpracování nežádoucích příhod, přičemž tyto pokyny byly v letech 2007–2008 předmětem konzultací. V oblasti bezpečnosti pacientů je nejdůležitějším poznatkem poznatek o tom, jak v průběhu léčby a poskytování péče zajistit, aby pacientům nebyla způsobena újma. Základní funkcí systémů podávání zpráv v oblasti bezpečnosti pacientů je zvyšovat tuto bezpečnost tím, že umožňují učit se ze selhání systému zdravotní péče. Pochybení v oblasti zdravotní péče jsou často způsobena neuspokojivou kvalitou systémů, přičemž často mají společné základní příčiny, jež lze zobecnit a odstranit. Přestože je každá příhoda jedinečná, vykazují jednotlivé příhody, pokud jde o zdroje rizika, pravděpodobně podobné rysy a charakterizují je opakující se vzorce, přičemž tyto shodné rysy a opakující se vzorce nemusí, pokud se události nezaznamenávají a neanalyzují, být zaregistrovány. Podávání zpráv má z hlediska odhalování problémů v oblasti bezpečnosti pacientů zásadní význam. Samo o sobě však nikdy nemůže nabídnout ucelený přehled o všech zdrojích rizika a újmy, jež byla nebo může být pacientovi způsobena. V pokynech se také navrhují další zdroje informací o bezpečnosti pacientů, které lze na úrovni zdravotnických služeb či členského státu využít. Dříve než se jednotlivé státy rozhodnou zavést celostátní systém podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí, měly by důkladně zvážit, jaké cíle zřízením takového systému sledují, zda budou na zprávy schopny reagovat a jaké zdroje budou zapotřebí. Je rovněž důležité z hlediska rozsahu vymezit, jaké zprávy se mají podávat a jaké údaje shromažďovat. Pokyny WHO byly zveřejněny v roce 2005, přičemž jejich obsahem jsou i klíčová sdělení ke každému z pojednaných témat, v nichž se stručně nastiňuje, jak je třeba postupovat. Pokyny uvádějí deset základních doporučení. Veškerá klíčová sdělení a doporučení obsažená v pokynech jsou dosud plně relevantní1.

4. Účel a funkce systémů podávání zpráv a učení Nejvýznamnější funkcí systému podávání zpráv je využívat výsledků analýzy údajů a šetření k tomu, aby se přímo zlepšila zdravotní péče, a k tomu, aby se zdravotnickým pracovníkům napomohlo k bezpečnějšímu výkonu činnosti.

12

Tabulka 1: Názvy systémů podávání zpráv Členský stát EU

Název systému podávání zpráv o událostech

RAKOUSKO

1. CIRSmedical.at 2. Síť regionálních systémů CIRS (Critical Incident Reporting System – systém podávání zpráv o kritických událostech) 3. Místní systém podávání zpráv a učení Systém podávání zpráv a učení ke zpracování událostí a událostí, k nimž téměř došlo Systémy podávání zpráv o nežádoucích příhodách a událostech, k nimž téměř došlo, ve veřejných nemocnicích Národní systém hlášení nežádoucích událostí Dánská databáze bezpečnosti pacientů V regionálních nemocnicích se systémy jmenují různě – samostatné místní systémy

BELGIE

KYPR

ČESKÁ REPUBLIKA DÁNSKO ESTONSKO

FRANCIE*

Na regionální a místní úrovni se systémy podávání zpráv a učení jmenují různě

NĚMECKO**

1. CIRSmedical.de 2. Síť nemocničních systémů CIRS 3. Systém podávání zpráv a učení ke zpracování pochybení v oblasti primární péče v Německu 4. Síť CIRS Berlín Národní systém podávání zpráv a učení (NEVES) Národní systém zvládání nežádoucích příhod (NAEMS) Systém monitorování mimořádně závažných nežádoucích příhod

MAĎARSKO IRSKO ITÁLIE

LOTYŠSKO LUCEMBURSKO NIZOZEMSKO

NORSKO SLOVENSKO

Některé nemocnice zavedly vlastní systémy podávání zpráv a učení Nemocnice zavedly vlastní systémy podávání zpráv a učení na místní úrovni Celostátní systém podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí v oblasti medikace (Centrale Medicatie-incidenten Registratie – CMR) byl rozšířen na stávající systém pro všechny události v oblasti zdravotní péče V nemocnicích a primární péči se uplatňují místní systémy podávání zpráv Systém podávání zpráv o událostech Povinné podávání zpráv o událostech a

Úroveň

Regionální (samostatné systémy) Místní (samostatné systémy) Místní (samostatné systémy) Místní (samostatné systémy) Celostátní Celostátní Celostátní Místní (samostatné systémy) Regionální (samostatné systémy) Místní (samostatné systémy) Celostátní (1, 2, 3) Regionální (4)

Celostátní Celostátní Celostátní Regionální Místní (systémy propojeny s centrálním systémem) Místní (samostatné systémy) Místní (samostatné systémy) Celostátní Místní (systémy propojeny s centrálním systémem)

Celostátní Celostátní 13

SLOVINSKO ŠPANĚLSKO

ŠVÉDSKO

SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ

dobrovolné podávání zpráv o pochybeních při poskytování nemocniční zdravotní péče Celostátní systém podávání zpráv o událostech Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP)

Lex Maria Národní IT podpora analýzy základních příčin nežádoucích příhod (NITHA) a národní databáze umožňující učit se z analýzy základních příčin Národní registry kvality Každoroční celostátní přezkumy lékařských záznamů (upravený nástroj IHI Global Trigger Tool) k určení toho, o kterých nežádoucích příhodách se podává zpráva místní a celostátní databázi Systém podávání zpráv a učení pro pojišťovnu pacientů LÖF Systém podávání zpráv a učení pro poradní výbory pacientů Další regionální a místní systémy podávání zpráv a učení Národní systém podávání zpráv a učení

Celostátní Celostátní Regionální Místní (systémy propojeny s centrálním systémem) Celostátní Regionální Místní

Celostátní Místní (systémy propojeny s centrálním systémem) *Francie: Jedním z hlavních úkolů stanovených v rámci Národního programu pro bezpečnost pacientů (2013–2017) je zajistit podávání zpráv a učení. Právní předpisy stanoví povinnost podávat zprávy o nozokomiálních nákazách či závažných nežádoucích příhodách spojených se zdravotní péčí regionálnímu regulačnímu zdravotnickému orgánu. V současnosti se připravuje další právní úprava, jejímž účelem je zorganizovat a zavést komplexní systém podávání zpráv a učení. U třech regionálních regulačních zdravotnických orgánů (z 26) v současnosti probíhá fáze zkušebního provozu organizovaných systémů podávání zpráv a učení (pod odlišnými názvy). Na místní úrovni byly systémy podávání zpráv a učení zavedeny v každé veřejné i soukromé nemocnici. **Německo: Uvedené systémy podávání zpráv představují pouze příklad stávajících systémů podávání zpráv v Německu. Na tomto místě nelze poskytnout jejich úplný přehled.

V souvislosti s úsilím o větší bezpečnost je jak pro pacienty, tak pro pracovníky jedním z nejsmutnějších aspektů zdánlivá neschopnost systémů zdravotní péče učit se z chyb. Je velmi důležité, aby poskytovatelé zdravotní péče a zdravotnické organizace sdíleli poznatky získané na základě případně provedených šetření. Jedná se o ideální příležitost ke sdílení získaných poznatků v co největší míře tak, aby se zlepšila zdravotní péče. Zdravotničtí pracovníci by měli neprodleně podat zprávu o jakékoli nehodě či události, a za tímto účelem musí být zaveden systém podávání zpráv a učení a musí být vytvořena kultura nereprese, pokud jde o podávání zpráv o poranění na pracovišti5.

14

Je třeba zamezit opakovanému výskytu chyb v různých prostředích: z důvodu pochybení, kterým lze předcházet, může být pacientům způsobena újma nebo mohou být riziku újmy vystaveni. Jedním z možných řešení tohoto problému je podávat zprávy, analyzovat údaje a přicházet s konkrétními opatřeními. Zprávy by měli poskytovatelé zdravotní péče a pacienti a jejich příbuzní podávat příslušným zdravotnickým organizacím na místní úrovni, přičemž tyto organizace by je pak prostřednictvím regionálního či celostátního systému podávání zpráv měly zprostředkovat širšímu publiku. Dynamický systém podávání zpráv může poskytnout jedny z nejpodstatnějších informací, jak zdravotní péči v praxi zlepšit, přičemž v rámci nemocnice nebo jiné zdravotnické organizace funguje rovněž jako jeden z ukazatelů kvalitní bezpečnostní kultury. Podávání zpráv v oblasti bezpečnosti pacientů může přinejmenším pomoci určit nebezpečí a rizika a poskytnout informace o slabých stránkách systému. Díky tomu je pak snazší zacílit iniciativy zaměřené na zlepšení a úsilí o změnu postupů a systémů na to, aby se snížila pravděpodobnost, že bude pacientům způsobena újma. V tabulce 1 jsou uvedeny systémy podávání zpráv ve členských státech a úrovně, na nichž jsou provozovány. Z tabulky vyplývá, že se systémy provozují na nejrůznějších úrovních. V Rakousku například existuje nejen celostátní systém, ale také regionální a místní systémy podávání zpráv, které jsou provozovány nezávisle na jiných systémech a nejsou s nimi propojeny.

5. Metoda Tato zpráva vychází především z praktických zkušeností s vývojem a provozováním stávajících systémů podávání zpráv v členských státech. Zpracování zprávy probíhalo v několika fázích. V první fázi, od července do srpna 2013, byly všechny země vyzvány, aby v databázi EUNetPaS aktualizovaly informace o svých systémech podávání zpráv. Účelem tohoto kroku bylo identifikovat většinu hlavních systémů podávání zpráv a zajistit správnost kontaktních údajů. Ve druhé fázi, od srpna do října 2013, musela podskupina dosáhnout dohody v otázce podmínek, jejichž popis měl být uveden v navržené osnově zprávy. Dánsko vypracovalo návrh osnovy, který podskupina pro systémy podávání zpráv a učení několikrát přepracovala. Ke každému oddílu byly v návrhu doplněny otázky. Každý člen podskupiny byl požádán, aby zde uvedl informace o systému podávání zpráv svého členského státu. Ve třetí fázi, od listopadu 2013 do února 2014, proběhla analýza údajů a zpráva byla dokončena. Výsledek tvořily hlavně informace organizačního nebo administrativního charakteru. Podskupina pro systémy podávání zpráv a učení se proto rozhodla 15

systematičtěji shromažďovat informace týkající se úvah a rozhodnutí, které stály u zrodu systémů podávání zpráv. Po důkladné analýze dospěla podskupina ke klíčovým zjištěním a předložila k vývoji systémů podávání zpráv doporučení vycházející ze zkušeností. Do zprávy nebyly zahrnuty členské státy EU, které na žádosti podskupiny pro systémy podávání zpráv a učení nereagovaly nebo které nejsou registrovány v databázi EUNetPaS.

16

6. Správa V jednotlivých členských státech se uplatňují nejrůznější způsoby organizace celostátních systémů podávání zpráv. Tyto různé modely jsou výsledkem několika faktorů, mimo jiné záměru, cíle, historického vývoje, požadavků stanovených v normách týkajících se akreditace a kvality a doporučení organizace WHO.

6.1. Organizační rámec Celostátní či celosystémové systémy podávání zpráv mají zjevně velkou hodnotu, pokud jde o možnost učit se ze zkušenosti jiných. K mnoha událostem dochází pouze výjimečně a z pohledu osob, které jsou v rámci instituce za jejich sledování odpovědné, se může zdát, že jde pouze o vzácné (mimořádné) případy. Jejich společné rysy a příčiny vyvstanou pouze na základě analýzy shromážděných údajů. Prokáže-li se v obdobných uznávaných zařízeních výskyt závažných příhod, lze snadněji vyvrátit typickou odpověď poskytovatelů zdravotní péče, že „u nás by se to stát nemohlo“, kterou na dotaz týkající se závažné události, jako je stranová záměna u chirurgického výkonu, zpravidla reagují. Existují však i další cenné zdroje informací v oblasti bezpečnosti pacientů, které lze využívat jak na vnitřní úrovni organizace, tak na úrovni celostátní. Mnohé z nich jsou méně nákladné, a představují tak pro státy a zdravotnické organizace, které nemohou financovat rozsáhlý systém podávání zpráv, významnou možnost, jak získávat informace. Zvážit jejich využití je ale namístě i v případě států a organizací s vysoce vyvinutým systémem podávání zpráv. Systémy podávání zpráv se v jednotlivých členských státech vyvíjely odlišně, a proto se liší i jejich organizační rámec. Existují tři druhy rámců: rámec zdravotnictví, rámec profesní a rámec organizace poskytující zdravotní péči na místní úrovni.

6.1.1. Rámec zdravotnictví V jednotlivých členských státech jsou za systémy podávání zpráv odpovědné různé typy organizací. Většinou se jedná o ministerstvo zdravotnictví nebo orgány mu podřízené. V jiných členských státech jsou za systém podávání zpráv odpovědné regulační zdravotnické organizace. V některých zemích EU celostátní systém podávání zpráv neexistuje a za místní systémy podávání zpráv odpovídají jednotlivé nemocnice. V některých členských státech byly systémy podávání zpráv po několika letech provozních zkušeností svěřeny jinému subjektu. Systémy podávání zpráv by měly být nezávislé na jakémkoli orgánu, jenž má pravomoc trestat osobu, která podala zprávu, nebo dotčenou organizaci či jenž je na daném případu jako takový nějak zainteresován. K zachování důvěry, pokud jde o podávání zpráv, je nezbytné v systému veřejné správy zajistit 17

důsledné oddělení orgánu odpovídajícího za podávání zpráv a orgánu disciplinárního, přestože to může být obtížné. Rámec zdravotnictví Orgány/subjekty podřízené ministerstvu zdravotnictví Dánská databáze bezpečnosti pacientů (DPSD) byla vytvořena v roce 2004, přičemž spadala pod Národní radu zdraví v rámci ministerstva zdravotnictví. V roce 2011 byla databáze DPSD převedena pod novou dánskou Státní agenturu pro práva a stížnosti pacientů (NAPRC); tento nezávislý státní orgán spadající pod ministerstvo zdravotnictví se soustředí na práva pacientů, odškodnění, nežádoucí příhody a učení. V Norsku řídí národní systém podávání zpráv a učení subjekt financovaný vládou, který však nemá žádnou pravomoc vydávat k systému zdravotní péče či zdravotnickým pracovníkům pokyny či ukládat sankce. Takto je na jedné straně zajištěn nejen nezbytný odstup a nezávislost a na straně druhé financování. Ve Švédsku musí podle zákona č. 659/2010 o bezpečnosti pacientů všichni poskytovatelé zdravotní péče podávat oznámení Inspektorátu zdravotní a sociální péče, jenž je oddělen od regulačního orgánu, kterým je Národní rada pro zdraví a dobré životní podmínky. Podle zákona č. 799/1996 o újmě způsobené pacientům mohou pacienti, jimž byla v rámci zdravotní péče způsobena újma na zdraví, požadovat náhradu od pojišťovny pacientů LÖF. Nároky pacientů tvoří základ systému podávání zpráv a učení, jenž je oddělený od systémů sankčních. Podle zákona č 1659/1998 o poradních výborech pacientů mohou pacienti podávat zprávy regionálním poradním výborům pacientů. Ve Spojeném království byl Národní systém podávání zpráv a učení (NRLS) v rámci Národní agentury pro bezpečnost pacientů (NPSA) zřízen v roce 2003. Umožňuje na celostátní úrovni shromažďovat a analyzovat zprávy v oblasti bezpečnosti pacientů v rámci celé Národní zdravotní služby (NHS) v Anglii a Walesu. Národní agentura pro bezpečnost pacientů byla v roce 2012 zrušena a za Národní systém podávání zpráv a učení nyní odpovídá anglická Národní zdravotní služba. Údaje z tohoto systému jsou součástí celostátní statistiky Spojeného království. Národní systém podávání zpráv a učení byl ovšem vytvořen jako nepovinný systém pro podávání zpráv o událostech v oblasti bezpečnosti pacientů, a proto nemůže poskytnout konečný údaj o celkovém počtu událostí, k nimž v této oblasti v Národní zdravotní službě dochází.

6.1.2. Rámec profesní Řada členských států doporučuje začlenit do procesu přípravy systémů podávání zpráv také různé profesní organizace, například organizace lékařů a sester.

18

Profesní rámec Ve Francii byl v roce 2006 zahájen provoz národního systému podávání zpráv o mimořádně závažných nežádoucích příhodách, jenž je určen především lékařům s „rizikovou“ specializací. Systém je koordinován Národním orgánem pro zdraví a je provozován jednotlivými profesními organizacemi „rizikových specializací“. Tento systém podávání zpráv a učení se bude dále vyvíjet (dočká se znatelného rozšíření o nežádoucí příhody). Jeho název je „accreditation des médecins des spécialités à risques“. V Německu byl celostátní systém podávání zpráv www.CIRSmedical.de spuštěn v roce 2005, přičemž jeho provoz organizačně zajišťuje Agentura pro kvalitní lékařství AQuMed. CIRSmedical.de je na internetu volně přístupný každému, kdo si přeje oznámit případ, k němuž téměř došlo, a obdržet k němu analýzu. Dalším německým celostátním systémem podávání zpráv je www.jeder-fehler-zaehlt.de, jenž vznikl v roce 2004 a zaměřuje se na primární péči. V Maďarsku zahájilo v roce 2006 Vzdělávací středisko v oblasti řízení zdravotních služeb (HSMTC) Semmelweisovy univerzity na žádost WHO pilotní program zaměřený na vývoj národního systému podávání zpráv a učení. Hlavní zásady (anonymita, dobrovolnost, důvěrnost, nezávislost, nesankční povaha a analýza prováděná odborníky) vycházejí z doporučení uvedených v návrhu pokynů k systémům podávání zpráv a učení sloužících ke zpracování nežádoucích příhod, které vypracovala WHO. V Nizozemsku vyvinula Nizozemská asociace nemocničních lékárníků (NVZA) v roce 2006 celostátní systém podávání zpráv o událostech v oblasti medikace. Od roku 2010 mohou systém využívat také zdravotničtí pracovníci působící v oblasti primární péče a v psychiatrickopsychologických zařízeních. Od roku 2014 by v této databázi mělo být možné uvádět všechny události ve zdravotní péči. Na Slovensku byl systém podávání zpráv spuštěn v roce 2007, přičemž jej provozuje Úřad pro dohled nad zdravotní péčí. Tento úřad byl zřízen zákonem č. 581/2004 jakožto právnická osoba, jejímž úkolem je dohled nad poskytováním zdravotní péče a veřejným zdravotním pojištěním v oblasti veřejné správy.

6.1.3. Zdravotnické organizace na místní úrovni Zdravotnické organizace na místní úrovni V Belgii, na Kypru, ve Francii, Lotyšsku, Lucembursku, Norsku a Švédsku neexistuje žádná národní databáze, jíž by nemocnice musely systematicky podávat zprávy o událostech. Systém podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí a událostí, k nimž téměř došlo, má sloužit celé nemocnici a k zaznamenávání všech událostí.

6.2. Úroveň, na které se systémy podávání zpráv provozují Ve většině členských států existuje celostátní systém podávání zpráv nebo celostátní systém podávání zpráv propojený s několika regionálními či místními systémy. V několika členských státech provozují jednotlivé nemocnice místní nezávislé systémy podávání zpráv. V tabulce 1 je uvedena organizační úroveň, na níž se systém podávání zpráv provozuje.

19

6.3. Motivy k zavedení systému podávání zpráv V této části jsou shrnuty důvody či motivy k zavedení celostátních systémů podávání zpráv o událostech či událostech, k nimž téměř došlo. Pokud jde o zavedení těchto celostátních systémů, jsou historický vývoj a souvislosti v každém z členských států trochu jiné, níže se však popisují mnohé zjištěné společné rysy. Většina členských států uvádí jeden či více z následujících důvodů.

6.3.1. Zaměření na podávání zpráv a učení Všechny členské státy se soustředí zejména na zlepšení kultury bezpečnosti pacientů, aby bylo možné se učit z případů, pochybení, nebezpečných situací a událostí, které se vyskytly. Usilují se přitom vymanit z kultury represe a odpovědnosti a zaměřit se na učení. Snaží se tak předcházet tomu, aby se pochybení opakovala, a motivovat tím k podávání zpráv. Existují však i další faktory, jako potřeba či snaha mít možnost referenčního srovnání organizací poskytujících zdravotní péči v oblasti bezpečnosti pacientů, politická reakce na pozornost, kterou bezpečnosti pacientů věnují sdělovací prostředky, vnitrostátní politiky akreditace nemocnic a reakce na doporučení EU či WHO. Všechny tyto faktory měly na rozhodování členských států při zavádění místních, regionálních či celostátních systémů podávání zpráv vliv.

6.3.2. Referenční srovnávání v oblasti bezpečnosti pacientů Členské státy, které své systémy podávání zpráv zavedly před rokem 2009, uvedly, že je k tomu motivovaly zahraniční studie. Ve svém prostředí provedly obdobné studie a z jejich výsledků vyplynulo, že je třeba bezpečnost pacientů zvýšit. Na tomto základě pak provedly jednu či více celostátních studií k určení hlavních problémů v oblasti bezpečnosti pacientů na celostátní úrovni. V roce 1999 zveřejnil Americký ústav lékařství publikaci s názvem „To err is human“ (Mýlit se je lidské), jež mezi politiky, vedoucími pracovníky, zdravotnickými pracovníky i širokou veřejností zvýšila povědomí o tom, že je v souvislosti se zdravotní péčí důležitá prevence zbytečné újmy. Různé organizace (včetně WHO, Rady Evropy a Rady EU) od té doby doporučují vytvářet strategie a realizovat programy v oblasti bezpečnosti pacientů zaměřené na prevenci pochybení a událostí v souvislosti se zdravotní péčí. Z celé řady studií – z nichž první, Harvardská studie zdravotnické praxe (Harvard Medical Practice Study), vyšla v USA v roce 1991 – vyplývá, že četnost událostí se v nemocnicích s akutní péčí v celosvětovém měřítku pohybuje v rozmezí 3 až 17 %. V Evropě dosahuje 8 až 12 %. Referenční srovnávání v oblasti bezpečnosti pacientů bylo jedním z motivů k zavedení systému podávání zpráv v Dánsku, Norsku, Nizozemsku, Španělsku a ve Spojeném království.

20

6.3.3. Politický tlak ze strany veřejnosti, sdělovacích prostředků či odborných kruhů V některých členských státech věnovaly sdělovací prostředky zvláštní pozornost negativním výsledkům postupů či systémů, jež nebyly bezpečné, na zdraví pacientů. Vyvolalo to vnitřní politické tlaky na zvýšení bezpečnosti pacientů. Dánsko v roce 2004 k přijetí zákona o bezpečnosti pacientů a zavedení celostátního systému podávání zpráv částečně přiměl i politický tlak. Politický tlak vyvolaný veřejností a odbornými kruhy byl jedním z motivů k zavedení systému podávání zpráv v Dánsku, Německu, Norsku, Španělsku a ve Spojeném království.

6.3.4. Programy akreditace nemocnic Některé členské státy uvedly, že z přezkumů programů akreditace nemocnic vyplynula nutnost povinně zavést v jednotlivých nemocnicích místní systém podávání zpráv o událostech. Programy akreditace byly jedním z motivů k zavedení systému podávání zpráv v Belgii, Dánsku a ve Spojeném království.

6.3.5. Doporučení EU z roku 2009 Členské státy, které své systémy podávání zpráv zavedly po roce 2009, připisují tento krok alespoň částečně doporučení Rady EU z roku 2009, jež se opíralo o mezinárodní studie v oblasti bezpečnosti pacientů. Doporučení Rady je založeno na činnosti v oblasti bezpečnosti pacientů, kterou uskutečňuje WHO prostřednictvím Světové aliance pro bezpečnost pacientů, Rada Evropy a OECD, a tyto činnosti doplňuje. Rada ve svém doporučení konstatuje, že by členské státy měly: „zřídit, udržovat nebo vylepšit ucelené systémy podávání zpráv a systémy učení, aby byl zaznamenán rozsah a příčiny nežádoucích příhod a aby mohla být vyvinuta účinná řešení a opatření. Otázka bezpečnosti pacientů by měla být začleněna do vzdělávání a odborné přípravy zdravotnických pracovníků jakožto poskytovatelů péče.“ V doporučení Rady se dále uvádí, že „na úrovni Společenství by měly být shromažďovány srovnatelné a souhrnné údaje, aby mohly být vyvinuty účinné a transparentní programy, struktury a politiky v oblasti bezpečnosti pacientů, a mezi členskými státy by měly být šířeny osvědčené postupy. Aby se zjednodušil proces vzájemného učení, je třeba prostřednictvím spolupráce členských států a Komise s přihlédnutím k práci příslušných mezinárodních organizací vytvořit společnou terminologii v oblasti bezpečnosti pacientů a společné ukazatele.“ Doporučení Rady bylo jedním z motivů k zavedení systému podávání zpráv v České republice, Lucembursku a Lotyšsku.

21

6.3.6. Výměnný program federace HOPE V Lotyšsku existují v některých nemocnicích místní systémy podávání zpráv, žádný regionální ani celostátní systém však zřízen nebyl. V této situaci se zvažuje zavedení celostátního systému podávání zpráv. Lotyšsko k zavedení systému podávání zpráv a učení v nemocnicích na místní úrovni vedly mezinárodní zkušenosti. Jedna nemocnice je získala v rámci výměnného programu Evropské nemocniční a zdravotnické federace (HOPE)3. Tento program probíhá od roku 1981 a nabízí čtyřtýdenní školení pro pracovníky ve vedoucích pozicích, kteří působí v nemocnicích a dalších zdravotnických zařízeních.

6.4. Zavádění Některé z metod zavádění vycházejí ze zásad zvyšování kvality; jiné byly převzaty z projektového řízení. Metody zavádění závisejí na místních podmínkách. V tabulce 2 jsou uvedeny nejběžnější metody zavádění, jež se používají k nastartování procesu zavádění nového sytému podávání zpráv o událostech. Tabulka 2: Jak byl systém podávání zpráv zaváděn? Metoda

Členské státy

Pilotní projekt

Rakousko, Kypr, Česká republika, Německo, Maďarsko, Nizozemsko, Norsko, Španělsko a Spojené království

Postupné zavádění

Belgie, Chorvatsko, Česká republika, Maďarsko, Irsko, Lucembursko, Nizozemsko, Norsko, Španělsko a Švédsko

Fungování v plném rozsahu při zahájení provozu systému

Dánsko, Slovensko a Slovinsko

6.5. Financování Metody financování systémů podávání zpráv jsou různé. V členských státech mohou být systémy podávání zpráv financovány vládami, z projektových prostředků, WHO nebo zdravotními pojišťovnami. Vyčíslit náklady na systémy podávání zpráv přesně nelze. Jejich výše bude podmíněna celou řadou faktorů: náklady na systém, licencemi a „neviditelnými“ náklady – například časovou náročností vývoje, vzděláváním, vyřizováním

3

http://www.hope.be/04exchange/exchangefirstpage.html.

22

případů, analýzami, zaváděním zlepšení a schůzemi. Tyto náklady nejsou ve zdravotnických organizacích centralizovány, a proto není snadné je vyčíslit. Vlády poskytly finanční prostředky nebo finanční granty na systémy podávání zpráv v těchto zemích: Belgii, Chorvatsku, Dánsku, Německu, Itálii, Nizozemsku, Norsku, Slovensku, Španělsku a Spojeném království. Česká republika poskytla v pilotní fázi systému roční výzkumný grant ministerstva zdravotnictví. Systém v současnosti spadá do kompetence stávajícího vládního subjektu (Ústavu zdravotnických informací a statistiky), který za účelem jeho dalšího provozu získal další finanční prostředky. Analýzu nejzávažnějších událostí provádí skupina odborníků ministerstva. V Dánsku je systém podávání zpráv financován státem. Uplatňuje se zde sdílená odpovědnost: stát je vlastníkem systémů podávání zpráv, ale údaje jsou ve vlastnictví regionů a obcí, dokud není dokončena jejich analýza a není elektronicky rovněž postoupena centrální úrovni. Regiony a obce zajišťují odborné zaměstnance, kteří zpracovávají události a analýzy. Regiony a obce také hradí náklady na čas vynaložený na analýzu a učení. Cílem úpravy práv pacientů z roku 2013 v Německu je zajistit dodatečné finance nemocnicím, které provozují nejen interní systémy podávání zpráv, ale dobrovolně také systémy propojené se systémy jinými. V Maďarsku byl původní požadavek na systém podávání zpráv předložen WHO, která zprvu systém NEVES také financovala. Zlepšení systému jsou v současnosti financována z prostředků v rámci maďarského programu akreditací. V Nizozemsku financovaly přípravu a realizaci první celostátní databáze událostí v oblasti medikace v nemocnicích Nizozemská asociace nemocnic a Nizozemská asociace nemocničních lékárníků. Přizpůsobení systému potřebám primární péče a jeho zavedení v této oblasti bylo zčásti financováno vládou a zčásti asociacemi (nemocničních) lékárníků. V roce 2012 byla odpovědnost za další realizaci celostátního systému podávání zpráv a učení přenesena na nezávislou nadaci, jež je financována z příspěvků lékárníků a finančních prostředků dočasně poskytovaných vládou. Na Slovensku je systém podávání zpráv financován Úřadem pro dohled nad zdravotní péčí, jehož rozpočet tvoří příspěvky zdravotních pojišťoven.

7. Klíčové prvky, jež je třeba zvážit 7.1. Regulační rámec Jednotlivé členské státy přistupují k regulaci systémů podávání zpráv v oblasti bezpečnosti pacientů rozdílně. Z tabulky 3 je zřejmé, že ve členských státech, v nichž jsou systémy podávání zpráv povinné, existují zákony či pokyny, které systém podávání zpráv a důvěrnost a anonymitu regulují. Ve členských státech, v nichž jsou systémy podávání zpráv dobrovolné, obdobná úprava nutně existovat nemusí. Členské státy, které podávání zpráv o nežádoucích událostech regulují, zavedly zákony a pokyny, které upravují: •

úroveň, na níž je systém podávání zpráv provozován;

•

kdy je podání zprávy o události povinné a kdy dobrovolné a kdo je za podávání zpráv odpovědný; 23

•

typy událostí, o kterých je třeba podat zprávu;

•

kdo odpovídá za přijetí opatření na základě zpráv;

•

úroveň anonymizace a důvěrnosti, pokud jde o totožnost osoby, která podává zprávu, a (jiných) zdravotnických pracovníků;

•

jak je zajištěno, že osoba, která podává zprávu, nebude vystavena sankcím.

V tabulce 3 se uvádí, kdo může zprávy o událostech podávat, a případné požadavky na podávání zpráv. Členský stát

Zdravotničtí pracovníci

Zdravotnické organizace

Pacienti

Příbuzní

Veřejnost

RAKOUSKO Dobrovolně Ne Ne Ne Ne BELGIE Dobrovolně Ne Dobrovolně Ne Ne CHORVATS Povinně Ne Dobrovolně Ne Ne KO KYPR Dobrovolně Ne Ne Ne Ne ČESKÁ Dobrovolně Ne Ne Ne Ne REPUBLIKA DÁNSKO Povinně Ne Dobrovolně Dobrovolně Ne ESTONSKO Povinně Ne Ne Ne Ne FRANCIE Povinně Ne Dobrovolně Dobrovolně Dobrovolně NĚMECKO Dobrovolně Dobrovolně Dobrovolně Dobrovolně Dobrovolně MAĎARSKO Dobrovolně Dobrovolně Ne Ne Ne IRSKO Povinně Ano Ne Ne Ne ITÁLIE Povinně Ano Ne Ne Ne LOTYŠSKO Dobrovolně Ne Ne Ne Ne LUCEMBUR Dobrovolně Ne Ne Ne Ne SKO NIZOZEMSK Dobrovolně Ne Ne Ne Ne O NORSKO Povinně Ne Ne Ne Ne SLOVENSK Dobrovolně Povinně Ne Ne Ne O SLOVINSKO Dobrovolně Povinně Ne Ne Ne ŠPANĚLSK Dobrovolně Ne Ne Ne Ne O ŠVÉDSKO Povinně Povinně Dobrovolně Dobrovolně Dobrovolně Spojené Dobrovolně Povinně Dobrovolně Dobrovolně Dobrovolně království * Právní úprava v Německu: ustanovení § 137 páté knihy sociálního zákoníku (SGB V)

Regulová no právními předpisy

Ne Částečně Částečně Ne Ne Ano Částečně Částečně * Ne Částečně Částečně Částečně Ne Částečně Ano Ne Ne Ne Ano Částečně

Do 26. února 2014 stanoví společný spolkový výbor ve svých pokynech k základním požadavkům na vnitřní systém řízení kvality podle odst. 1 bodu 1 hlavní opatření ke zvýšení bezpečnosti pacientů a definuje minimální standardy pro systémy řízení rizika a podávání zpráv o pochybeních. Informace o provedení systémů řízení rizika a podávání zpráv o pochybeních v nemocnicích se uvádějí ve zprávách o kvalitě podle odst. 3 bodu 4. Jako základ dohody o kompenzačních přirážkách podle § 17b odst. 1 věty páté zákona o financování nemocnic stanoví společný spolkový výbor požadavky na komplexní systémy hlášení pochybení, jež jsou 24

koncipovány ke zjišťování rizik a zdrojů pochybení v oblasti lůžkové péče a k vyhodnocování „nežádoucích příhod“ a jako příspěvek k jejich prevenci.

25

7.2. Povinné nebo dobrovolné systémy V některých členských státech je podávání zpráv o událostech povinné. V jiných je dobrovolné. V členských státech, v nichž je podávání zpráv povinné, je podávání zpráv upraveno právními předpisy či místními požadavky. V tomto oddíle se uvádějí příklady důvodů, kterými jednotlivé členské státy vysvětlují své rozhodnutí v tomto ohledu. V Německu jsou systémy podávání zpráv v nemocnicích povinné, samotné podávání zpráv je dobrovolné. Důraz je přitom kladen na případy, k nimž téměř došlo. V Maďarsku bylo původním záměrem systému podávání zpráv a učení NEVES podporovat organizace poskytující zdravotní péči při vyšetřování pomocí analýz základní příčiny. Za tímto účelem byly zavedeny zvláštní formuláře pro jednotlivé typy příhod. Systém je dobrovolný, aby se zamezilo strachu ze sankcí a osobní odpovědnosti. Italský systém je povinný a je upraven ministerskou vyhláškou z roku 2009 a dohodou mezi regiony a ústřední vládou z roku 2008. Zdejší systém se soustředí na velmi závažné události. Zdravotničtí pracovníci hlásí události na regionální úrovni, přičemž je zařazují do vhodné kategorie ze seznamu 16 možností. V Nizozemsku musí zdravotničtí pracovníci o závažných událostech podávat zprávy Inspektorátu zdravotní péče. Podávání zpráv o ostatních událostech je dobrovolné, přičemž zdravotnické organizace je doporučují. V Norsku jsou podle zákona za podávání zpráv odpovědné nemocnice a jiné specializované zdravotnické služby. Nemocnice tedy musí zřídit a udržovat systém, který jejich zaměstnancům umožní zprávy podávat. Objevil se také návrh, aby tuto odpovědnost měl právně zdravotnický personál, rozhodnutí v tomto smyslu však nikdy přijato nebylo. Proč nebyla v této věci provedena následná opatření, se neví. Z právního hlediska je u zdravotnického personálu povinnost podávat zprávy stanovena v pracovní smlouvě. V Polsku je systém podávání zpráv povinný v tom smyslu, že je v rámci akreditace stanoven jako požadavek, který musí akreditované nemocnice splňovat. Z právního hlediska je však dobrovolný vzhledem k tomu, že akreditace je u nemocnic dobrovolná. Jediné osoby, které podávají zprávy, jsou tedy pracovníci nemocnic. Na Slovensku mohou zdravotní pracovníci o pochybeních při poskytování zdravotní péče podávat zprávy dobrovolně a anonymně. Samotné nemocnice zaznamenávají a analyzují vlastní pochybení, o kterých je každý rok třeba podávat zprávu Úřadu pro dohled nad zdravotní péčí. Ve Španělsku je systém podávání zpráv dobrovolný a týká se všech typů událostí. Stávající právní úprava ve Španělsku osoby, které podaly zprávu, nechrání. Ve Švédsku mají na základě zákona o bezpečnosti pacientů pracovníci v oblasti zdravotní a lékařské péče povinnost podávat poskytovateli zdravotní péče zprávy o případném riziku nežádoucích příhod, jakož i o událostech, které takovouto příhodu způsobily či mohly způsobit. Všichni poskytovatelé zdravotní péče, včetně soukromých, mají také povinnost hlásit případné nežádoucí příhody Inspektorátu zdravotní a sociální péče. Podávání zpráv databázi Národní IT podpory analýzy základních příčin nežádoucích příhod (NITHA) a dalším systémům podávání zpráv je ovšem dobrovolné. Od roku 2011 umožňuje výše uvedený zákon pacientům a jejich příbuzným podat Inspektorátu zdravotní a sociální péče a poskytovatelům zdravotní péče ohledně případných událostí stížnost. Pacienti mohou zprávy podávat také pojišťovně LÖF a poradním výborům pacientů.

26

V členských státech existují povinné i dobrovolné systémy podávání zpráv. Každý typ systému podávání zpráv má své výhody a nevýhody. Povinný systém by měl být doplněn předpisy o nesankčním podávání zpráv a jednoznačnými pravidly o zachování důvěrnosti.

7.3. Typy událostí, o kterých se podávají zprávy Definice příhod, o kterých se podávají zprávy, se u jednotlivých systémů podávání zpráv a učení zřízených v členských státech liší. To, zda se o události podává zpráva, je obvykle stanoveno podle: • •

• •

její závažnosti – v některých členských státech (např. v Norsku) se zprávy podávají pouze o závažné újmě způsobené pacientům; jejího typu – v některých členských státech se podávají zprávy pouze o stanovených typech událostí (např. v Maďarsku a Polsku se podávání zpráv týká pouze akreditovaných nemocnic); kombinace obou těchto kritérií (tak tomu je např. v Dánsku či Itálii); případně se podávají zprávy o případech, k nimž téměř došlo (tak tomu je např. v Německu).

Kromě toho se některé z provozovaných systémů opírají o široce definovanou „nežádoucí událost v oblasti bezpečnosti pacientů“, přičemž v jejich rámci jsou v zásadě přijímány všechny zprávy (tak tomu je např. v České republice, Dánsku, Irsku, Španělsku, Švédsku či Spojeném království). Všechny tyto definice a metody mají své výhody a nevýhody, a to v závislosti na účelu systému podávání zpráv. Pro osoby, které podávají zprávy, bývá obvykle snazší porozumět jednoduchému seznamu, v němž se události, o nichž se podávají zprávy, explicitně uvádějí a díky kterému se lze lépe soustředit na určité problémy. Širší definice nicméně osobám, které podávají zprávy, umožňuje podávat zprávy o jakémkoliv problému, aniž by bylo nutno přemýšlet o tom, zda se používá vhodný kanál: pro všechny typy zpráv totiž existuje pouze jeden. Je ovšem třeba, aby bylo vždy jasně a srozumitelně stanoveno, o čem by se měly podávat zprávy tak, aby se předešlo zmatkům.

27

V Belgii je v rámci tamního systému podávání zpráv a učení třeba podávat zprávy pouze o nežádoucích příhodách a případech, k nimž téměř došlo týkajících se bezpečnosti pacientů. Zprávy o příhodách týkajících se ochrany pacientů (např. o krádežích) by se v rámci nemocnice měly podávat pomocí jiného vhodného nástroje. V metodice České republiky se nežádoucí události definují jako „události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v […] poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je […] psychické či [ekonomické] […].“ Řečeno stručně, jedná se o problémy, kterým je radno se vyhnout. V České republice mají nemocnice k dispozici jednoduchý nástroj, pomocí něhož lze posoudit, zda daná příhoda nežádoucí událost představuje, či nikoliv. Nemocnice by si měly položit tři prosté otázky: Pokud se to stane, bude to v pořádku, a pokud se to stane znovu, nebude to pro pacienta, pro mě či pro nemocnici spojeno s rizikem újmy? Muselo se to opravdu stát, nemohli jsme v tomto směru postupovat lépe? Pokud by se to stalo mně či mým příbuzným, byl/a bych s kroky, které podnikl náš zdravotnický personál, spokojen/a? Pokud se na jednu z těchto otázek odpoví „ne“, pak se jedná o nežádoucí událost. Italský systém definuje kroky a potřebné údaje. Jednoduchost tohoto systému usnadňuje správu údajů: lze je totiž lépe agregovat podle definovaných tříd nežádoucích příhod. Každé dva roky zpracovává italské ministerstvo zdravotnictví analýzu dostupných údajů a její výsledky zveřejňuje ve zprávě, přičemž je možné porovnávat různé roky. Díky tomu lze údaje analyzovat na základě klasifikace a srovnání výsledků u každého typu příhody. Ve Spojeném království jsou události, o kterých je třeba podat zprávu Národnímu systému podávání zpráv a učení, definovány takto: „Událostí v oblasti bezpečnosti pacientů se rozumí jakýkoli nezáměrná či neočekávaná událost, která mohla způsobit či způsobila újmu pacientovi či většímu počtu pacientů, kterým byla poskytována péče financovaná národní zdravotní službou.“ V Dánsku jsou stanoveny různé požadavky, které stanoví, o jakých typech nežádoucích příhod se zde musí v různých sektorech zdravotnictví podávat zprávy. Například nemocnice musí podávat zprávy o všech typech událostí, zatímco lékárny musí podávat zprávy pouze o událostech s vlivem na zdravotní stav. Zprávy by se měly vždy podávat o veškerých závažných událostech. V Chorvatsku místní právní předpisy podmiňují validnost nežádoucí příhody určitými kritérii: zprávu musí podat osoba, jejíž totožnost lze určit, totožnost musí být možno určit i u pacienta a musí se jednat o událost. Italský systém se soustředí na velmi závažné události. Zdravotničtí pracovníci hlásí události na regionální úrovni, přičemž je zařazují do vhodné kategorie ze seznamu 16 možností.

7.4. Kdo může podávat zprávy Systémy podávání zpráv a učení by měly umožnit podat zprávu všem pracovníkům organizace poskytující zdravotní péči. Tato možnost by se přitom neměla omezovat na zdravotnické pracovníky: k závažným událostem totiž může dojít i v technických oblastech a jejich svědky mohou být i jiní pracovníci. Některá doporučení (např. doporučení WHO) naznačují, že v rámci systému podávání zpráv a učení by se měly přijímat i zprávy od pacientů a jejich příbuzných. Tento přístup byl ovšem doposud realizován jen v několika málo členských státech. 28

Česká republika: V současnosti mohou zprávy podávat zdravotničtí pracovníci. Nikdo nemůže systému podávat zprávy přímo, zprávy je třeba podat prostřednictvím některé z nemocnic. Nemocnice mají své vlastní interní systémy a přenos anonymizovaných záznamů probíhá v pozadí. Teoreticky by pacienti, jejich příbuzní a široká veřejnost mohli mít k systému přístup, vyžadovalo by to však, aby nemocnice na svých internetových stránkách uvedly příslušný odkaz. Doposud tak žádná z nemocnic neučinila. Případné informace od pacientů, jejich příbuzných či široké veřejnosti by přesto bylo možné shromáždit v rámci mechanismu podávání stížností, přičemž pokud by tyto informace naznačovaly, že došlo k události, mohla by s takovouto indicií nemocnice nakládat jako s událostí. Kypr: Všichni zdravotničtí pracovníci v nemocnicích jsou nabádáni, aby podávali zprávy o událostech všeho druhu. Zprávy podané pacienty se shromažďují v rámci mechanismu podávání stížností pacienty. V každé veřejné nemocnici se nachází kancelář pro stížnosti pacientů. Dánsko: Od roku 2004 mohou zprávy o událostech podávat zdravotní pracovníci spojení s nemocnicí. Politickým cílem bylo, aby je mohli podávat také pacienti a jejich příbuzní. V roce 2010 byla dotčená právní úprava rozšířena na celý systém zdravotní péče a od roku 2011 mohou zprávy o událostech podávat i pacienti a jejich příbuzní. Začít podávat zprávy bylo pacientům a jejich příbuzným umožněno rok poté, co byl systém otevřen obcím. Obcím tak byl dán čas na to, aby své organizace připravily na příjem a analýzu zpráv o událostech, než se jeho brány otevřou pacientům a jejich příbuzným. V roce 2013 bylo do databáze ze systému zdravotní péče zasláno 182 000 zpráv. Přibližně 1,5 % z nich podali pacienti a jejich příbuzní. Výzva spočívá v tom všechny tyto příhody zpracovat a provést následná opatření. Belgie: Nemocnice se zde nabádají, aby pacientům umožnily hlásit události, skoroudálosti, a situace, které nejsou bezpečné. Představují významný zdroj informací a jejich podněty mohou být důležité z hlediska zvýšení bezpečnosti pacientů. V současnosti mohou pacienti prostřednictvím zvláštního kanálu podat zprávu o události v 25 % nemocnic (v roce 2010 to bylo 10 % nemocnic). Na shromažďování informací od pacientů se nadto může podílet také ombudsman (tato funkce musí být zřízena v rámci každé nemocnice). Francie: Zprávy mohou podávat jak zdravotničtí pracovníci, tak nemocnice. Národní program v oblasti bezpečnosti pacientů (2013–2017) vyzývá veřejné i soukromé nemocnice k tomu, aby pacientům umožnily podávat zprávy o událostech. Tento postup by měl být odlišný od postupu při uplatňování nároků. Německo: Systémy podávání zpráv jsou veřejné, zprávy tedy mohou podávat i pacienti. V praxi však většinu zpráv podávají zdravotničtí pracovníci. Typ informací, jež se vyhledává, a způsob, jakým se poskytuje zpětná vazba, odpovídá potřebám zdravotnických pracovníků a potřebám daným jejich profesí. Nemocnice musí nyní povinně zavést systém pro správu stížností pacientů (Beschwerdemanagementsystem), který se však od systémů podávání zpráv a učení, jež se popisují v tomto textu, liší. Švédsko: V této zemi existuje několik systémů podávání zpráv a učení, a to na různých úrovních. Podle zákona o bezpečnosti pacientů č. 659/2010 musí všichni poskytovatelé zdravotní péče, včetně soukromých, oznámit Inspektorátu zdravotní a sociální péče všechny události, které způsobily či mohly způsobit závažné nežádoucí příhody. Nadto mají všichni zdravotničtí pracovníci povinnost podávat poskytovateli zdravotní péče zprávy o případném riziku nežádoucích příhod, jakož i o událostech, které takovouto příhodu způsobily či mohly způsobit (čl. 6 odst. 4 zákona o bezpečnosti pacientů). O nežádoucích příhodách může Inspektorát zdravotní a sociální péče obdržet informace i prostřednictvím stížností, např. pacientů a/nebo jejich příbuzných. Pacienti navíc mohou podávat zprávy o událostech poskytovatelům zdravotní péče, poradním výborům pacientů a pacientské pojišťovně LÖF. Spojené království: Od r. 2003 mohou poskytovatelé zdravotní péče v rámci Národního systému podávání zpráv a učení podávat zprávy pomocí elektronického formuláře. V roce 2005 byl pacientům a široké veřejnosti dán na stránkách Národní agentury pro bezpečnost pacientů k dispozici elektronický formulář, přičemž cílem bylo umožnit pacientům a pečovatelům, kteří se o ně starají, přímé podávání zpráv. 29

30

7.5. Podávání zpráv pacienty a jejich rodinami Podle podskupiny se jedná o oblast, o níž není k dispozici dostatek znalostí a v níž by bylo užitečné čerpat ze zkušeností členských států, v nichž bylo pacientům a jejich rodinám umožněno podávat zprávy. Zvláštní pozornost by v tomto směru mohla být věnována těmto oblastem: jak lze pacientům a jejich rodinám usnadnit podávání zpráv; jaké jsou v tomto směru na systém konkrétní požadavky, např. pokud jde o poskytování zpětné vazby; jaké mechanismy jsou zapotřebí k zachycení kvalitativních informací poskytnutých pacienty; jaké případné změny v systémech či v kultuře a jaké další zdroje jsou případně zapotřebí. Zkušenosti některých zemí, např. Dánska, ukazují, že počet těchto zpráv je alespoň z počátku nízký, že se v nich však uplatňují obdobné vzorce jako u zpráv podávaných poskytovateli zdravotní péče. Takovéto podávání zpráv ovšem všechny země vnímají jako rozšíření zpráv podávaných poskytovateli zdravotní péče, přičemž do systémů podávání zpráv a učení byla tato možnost obvykle přidána v pozdějších fázích jejich vývoje. Jeho koncepce proto nemusí být z hlediska podnícení pacientů a jejich rodin k podávání zpráv optimální. Není také jasné, do jaké míry byly pacientům a veřejnosti poskytnuty informace a do jaké míry mají o možnosti podávat zprávy přehled. Má-li se za žádoucí, aby pacienti podávali o událostech zprávy, měli by o existenci této možnosti vědět, a to obdobně jako se pacientům poskytují informace o možnosti podávat stížnosti či získat odškodnění. Přímé podávání zpráv pacienty v rámci farmakovigilance je v některých zemích, např. Spojeném království (systém Yellow Card), Nizozemsku (Lareb) a Dánsku, zavedeno. Zkušenosti ukázaly, že se postupem času počet zpráv podávaných pacienty zvyšuje s tím, jak roste jejich povědomí o této možnosti, a že se kvalita zpráv podávaných pacienty vyrovná kvalitě zpráv zdravotnických pracovníků. V mnoha případech nabízejí zprávy pacientů bohatší popis, který může být z hlediska učení důležitým zdrojem4. K usnadnění strukturované analýzy údajů by měly zprávy podávané pacienty a jejich příbuznými využívat obdobnou klíčovou strukturu a klasifikaci jako zprávy podávané poskytovateli zdravotní péče. Formuláře k zadávání údajů by však měly být koncipovány s ohledem na laiky tak, aby byly přístupné uživatelům z řad veřejnosti: mj. by se v nich neměla používat zdravotnická Viz například: „The importance of direct patient reporting of suspected adverse drug reactions: a patient perspective“, Claire Anderson, Janet Krska, Elizabeth Murphy a Anthony Avery, British Journal of Clinical Pharmacology, Ročník 72, Číslo 5, s. 806–822, listopad 2011; „Direct Patient Reporting of Adverse Drug Reactions: a Fifteen-Country Survey & Literature review“, Andrew Herxheimer, Rose Crombag a Teresa Leonardo Alves (2010). Publikace je dostupná z 4

http://consumers.cochrane.org/sites/consumers.cochrane.org/files/uploads/10 %20May%202010 %20Re port%20Direct%20Patient%20Reporting%20of%20ADRs.pdf; prezentace z druhého fóra

zúčastněných stran k provádění nových právních předpisů v oblasti farmakovigilance (Evropská agentura pro léčivé přípravy, 2011), dostupná z http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/events/2011/06/event_detail_ 000423.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c3.

31

terminologie. V rámci tohoto formuláře by měla být uživatelům rovněž položena otázka, zda si přejí, aby byla zpráva postoupena organizaci poskytující zdravotní péči, v níž k události došlo. Je důležité, aby podávání zpráv pacienty a jejich příbuznými bylo odděleno od formálního postupu podávání stížností a soudních řízení, přičemž pacienti by v tomto směru měli být náležitě informováni. Je také důležité poskytnout osobě, která zprávu podala, zpětnou vazbu a zvyšovat povědomí veřejnosti o existenci a účelu tohoto systému.

7.6. Ochrana zdravotnických pracovníků Právní úprava může zdravotnickým pracovníkům poskytnout důležitou ochranu. Zdravotničtí pracovníci by v důsledku podání zprávy o události neměli čelit disciplinárnímu řízení. Tato ochrana umožní nesankční podávání zpráv a je klíčová z hlediska ochoty zdravotnických pracovníků podávat zprávy. Právní úprava může také bránit tomu, aby byly údaje obsažené ve zprávách použity v rámci soudního řízení či jiných právních kroků. Právní úprava ochrany osob, které podávají zprávu, v Německu v páté knize sociálního zákoníku (SGB V): V § 135a se doplňuje nový odstavec 3, který zní: „(3) zprávy a údaje z interních interinstitucionálních systémů řízení rizika a podávání zpráv o pochybeních […] nelze v soudních řízeních použít proti osobě, která zprávu podala. Neplatí to v případě, že se jedná o trestný čin s horní sazbou trestu odnětí svobody o délce více než pět let a v případě zvláště závažných jednotlivých případů, u kterých by jinak nebyla naděje dostát požadavku na prozkoumání skutkových okolností či zjištění místa pobytu obviněného či by jeho splnění jinak bylo mnohem obtížnější. Právní úprava ochrany osob, které podávají zprávu, v Dánsku v zákoně o zdraví: „Zprávy o nežádoucích příhodách podávané Státní agentuře pro práva a stížnosti pacientů regionální a obecní radou musí být, pokud jde o dotčeného pacienta i osobu, která zprávu podává, anonymizovány.“ „Informace o totožnosti osoby, která určitou zprávu podala, lze v rámci téhož regionu či obce sdílet pouze s jednotlivci, kteří odpovídají za provedení následných opatření v souvislosti se zprávou.“ „Osoba, která podává zprávu, nemůže být v důsledku této zprávy podrobena disciplinárnímu vyšetřování a disciplinárním opatřením ze strany svého zaměstnavatele, dohledovým opatřením ze strany Národní rady pro zdraví či trestním sankcím ze strany soudů […]“

7.7. Anonymizace a důvěrnost Anonymizaci a důvěrnost lze ošetřit na různých úrovních: na úrovni osoby podávající zprávu (zejména zdravotnického pracovníka), na úrovni údajů poskytnutých do systému a na úrovni mechanismu zajišťujícího důvěrnost. Ze zkušeností podskupiny pro systémy podávání zpráv a učení vyplývá, že systémy učení fungují nejlépe, pokud jsou zprávy důvěrné a osoby, které je podávají, nemají pocit, že by se sdílením informací o pochybeních a případech, k nimž téměř došlo, vystavovaly riziku. 32

Někteří z jejích členů mají pocit, že právě jen na základě takto zabezpečených systémů podávání zpráv bude možné odkrýt jemné systémové problémy a řadu potenciálních přispívajících faktorů. Z pragmatického hlediska se mnozí domnívají, že ochrana důvěrnosti zdravotnických organizací a zdravotních pracovníků účast na podávání zpráv významně zvyšuje. Existují různé způsoby jak u událostí zajistit důvěrnost a anonymitu. V některých systémech podávání zpráv je osoba, která podává zprávu, v celém průběhu procesu anonymní, v jiných je manuální či automatická anonymizace k dispozici po provedení první analýzy. V dalších systémech pak anonymizace probíhá při přenosu údajů do centrálního systému. V některých členských státech je zachována anonymnost pacienta, zatímco totožnost osoby, která zprávu podává, se uchovává, ale je zajištěna její důvěrnost. V Belgii byla stanovena kritéria pro celonemocniční systémy podávání zpráv a učení. Jedním z nich je, že musí být možné podávat zprávy anonymně. V Dánsku, České republice, Norsku a Španělsku by referent na místní úrovni měl anonymizovat zprávy, pokud jde o údaje o pacientech a údaje o osobě, která zprávu podala. Informace o totožnosti osoby, která zprávu podala, lze v rámci téže místní organizace sdílet pouze s jednotlivci, kteří odpovídají za provedení následných opatření v souvislosti se zprávou. Referent na místní úrovni by měl také zajistit, aby totožnost osoby byla uvedena pouze ve zvláštních polích formuláře k podávání zpráv (tj. např. aby nebyla uvedena v poli umožňujícím fulltextový popis). Takto lze totožnost osob před převodem údajů na centrální úroveň vymazat. Pokud se totožnost objeví ve fulltextovém poli v celostátní databázi, požádá se referent o opravu této skutečnosti a opětovné zaslání zprávy. Ve Španělsku tuto informaci po uplynutí dvou týdnů automaticky odstraní software SiNASP. V Dánsku se pole, v nichž se uvádí totožnost osoby, která zprávu podává, a pacienta, při přenosu údajů na centrální úroveň automaticky vymažou. V Itálii se totožnost pacienta anonymizuje na místní úrovni před přenosem údajů na úroveň regionální. Informace o totožnosti osoby, která podala zprávu, jsou důvěrné. V Lucembursku se zprávy podávají v některých nemocnicích anonymně, ale v jiných nikoliv. V Lotyšsku se veškeré údaje o totožnosti depersonalizují a vždy je zajištěna důvěrnost. Ve Spojeném království se požaduje, aby jednotlivé organizace poskytující zdravotní péči před postoupením svých zpráv Národnímu systému podávání zpráv a učení jejich obsah anonymizovaly. Některým z organizací poskytujících zdravotní péči se tento požadavek vždy splnit nepodaří a po přijetí zpráv probíhá další manuální anonymizace, během níž se kontrolují a ze zprávy případně odstraňují informace, na které automatický proces upozornil, protože by mohly prozrazovat totožnost. Datum narození pacienta se použije k výpočtu jeho věku v době události a následně se smaže.

7.8. Klíčová zjištění •

V členských státech existují povinné i dobrovolné systémy podávání zpráv. Každý z těchto typů systému má své výhody a nevýhody.

•

Povinný systém by měl být doplněn předpisy o nesankčním podávání zpráv a jednoznačnými pravidly pro zachování důvěrnosti. 33

•

Existují různé typy událostí, o nichž mohou být podávány zprávy. Pokud je však událost definována široce, lze podávat zprávy o jakémkoliv problému, a to včetně případů, k nimž téměř došlo, a událostí, jež nejsou spojeny s újmou, což poskytne cenné zdroje informací, na jejichž základě se lze učit a které je možné využít ke zlepšování systémů.

•

Možnost podávat zprávy o událostech v oblasti bezpečnosti pacientů by měl mít veškerý personál zdravotnických organizací, nikoli pouze poskytovatelé zdravotní péče.

•

Zprávy podávané pacienty a jejich příbuznými mohou být cenným zdrojem informací, na jehož základě se lze učit a který je možné využít ke zvyšování bezpečnosti pacientů, a podávání těchto zpráv by se tedy mělo podporovat. Je zapotřebí získat více informací o tom, jak je v různých oblastech zdravotní péče usnadnit.

•

Systém podávání zpráv by měl být oddělen od postupů formálních stížností, disciplinárních opatření a soudního řízení. Zdravotnickým pracovníkům, kteří podají zprávu, by měla být poskytnuta ochrana před disciplinárními či právními kroky. Je třeba zajistit důvěrnost informací o osobě, jež podala zprávu, jakož i vhodnou míru anonymizace údajů.

•

Na podporu tvorby iniciativ, jejichž cílem je zvýšit bezpečnost pacientů a zajistit prevenci událostí v celé EU, a k jejich monitorování by měly být pravidelně zveřejňovány anonymizované zprávy o údajích a poznatky, z nichž se lze poučit, by měly být šířeny.

8. Vzdělávání 8.1. Kultura podávání zpráv a učení Řada členských států využila své zkušenosti z počátečních let k vytvoření kultury podávání zpráv, a to tak, že v případech, kdy se něco nepodařilo, kladla z hlediska vedení důraz na kulturu nereprese a systémové faktory spíše než na faktory individuální. Vytvoření kvalitní kultury podávání zpráv trvá několik let. Po několika letech se systémy řízení soustředí na vzrůstající spotřebu zdrojů v systému podávání zpráv a objeví se požadavky na řešení a dokumentaci, které by pomohly dosáhnout výsledků v oblasti zvýšení bezpečnosti. Důraz kultury podávání zpráv se postupem času posune směrem k učení se z událostí.

8.2. Školení k podávání zpráv Je důležité plánovat školení v oblasti bezpečnosti pacientů i podávání zpráv o událostech pro poskytovatele zdravotní péče už od samotného začátku. Řada zemí vyjádřila politování nad skutečností, že od samého počátku nebyl zaveden program školení pro všechny osoby, jež by případně mohly podat zprávu. Několik zemí přikročilo v každé nemocnici ke školení dvou či tří superuživatelů. Organizace poskytující zdravotní péči nato začaly rychle požadovat, aby bylo 34

vzdělávání poskytnuto všem poskytovatelům zdravotní péče. V organizacích poskytujících zdravotní péči je vzdělávání ošetřeno různými způsoby, které uvádí tabulka 4. Je důležité, aby na základě zpětné vazby od uživatelů a se zlepšováním systémů docházelo k aktualizaci školicích materiálů a pokynů.

35

Instrukce/pokyn y k podávání zpráv

Elektronické učení

Dohled

Školení všech zdravotnických pracovníků

Setkání personálu

Školení neproběhlo

Členský stát

Formulář k podávání zpráv je naprosto jasný

Tabulka 4: Tato tabulka ukazuje, jak bylo řízeno školení v podávání zpráv o událostech organizované v raných fázích

RAKOUSKO BELGIE CHORVATSKO KYPR ČESKÁ REPUBLIKA DÁNSKO FRANCIE NĚMECKO MAĎARSKO IRSKO ITÁLIE LOTYŠSKO LUCEMBURSKO NIZOZEMSKO NORSKO SLOVENSKO SLOVINSKO ŠPANĚLSKO ŠVÉDSKO SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ

36

8.3. Klíčová zjištění Kultura podávání zpráv a učení Klíčová zjištění: 1. Cíl a účel systému jsou všem zúčastněným stranám, včetně pracovníků v první linii a pacientů, srozumitelně vysvětleny. 2. Po událostech, o nichž byla podána zpráva, byly provedeny patrné změny. 3. Jsou zapojováni pacienti a jejich příbuzní. Doporučení: 1. Všechny osoby, které podávají zprávu o události, by si měly být vědomy přínosů, které z toho pro ně plynou: tento krok přispěje k prevenci událostí, jež by pro ně, jakož i pro pověst jejich organizací mohly mít negativní následky. 2. Nejvyšší vedení systémů a poskytovatelů zdravotní péče by mělo šířit povědomí o nerepresivním a nesankčním cíli systému podávání zpráv. 3. Poskytovatelé zdravotní péče by na základě výsledků šetření a přijatých preventivních opatřeních měli obdržet zpětnou vazbu. 4. V zájmu podpory učení by pacienti a jejich příbuzní měli mít možnost podávat zprávy mimo rámec mechanismu pro podávání stížností. 5. Je třeba zvážit, zda je nutné změnit právní předpisy o ochraně informací uvedených ve zprávách o příhodách před soudy a policií, neboť tyto informace jsou shromažďovány pro odlišné účely. Anonymní zprávy by měly být anonymizovány, neboť je zřejmé, že motivem k jejich podávání není osobní zájem, ale zájem o samotnou událost, který je v tomto směru prvořadý.

37

9. Součásti systémů podávání zpráv 9.1. Tok případů Obrázek 1 ukazuje obvyklý tok informací v každém systému podávání zpráv a učení. Zprávy se postupují dále a zpětná vazba proudí opačným směrem. Tato zpětná vazba je důležitým motivačním faktorem na všech úrovních systému.

Zprávy a zpětná vazba Zprávy a zpětná vazba

Zprávy

Zpětná vazba

Zprávy

Zpětná vazba Zpětná vazba

Zprávy

Zpětná vazba

Obrázek 1: Tok případů u událostí

Regionální úroveň lze vynechat a ve většině členských států se také vynechává. V tomto případě se zprávy a zpětná vazba bezprostředně postupují další úrovni. V některých členských státech je systém podávání zpráv koncipován tak, že každá příhoda v každém jednotlivém kroku prochází procesem validace. Pokud v systému zdravotní péče existuje regionální úroveň, je navíc krok na této úrovni z hlediska postupu důležitý, protože zde dochází k další validaci.

9.2. Mechanismus zachycování údajů o bezpečnosti pacientů Obecně lze říci, že jako hlavní mechanismus zachycování údajů v oblasti bezpečnosti pacientů slouží systém podávání zpráv a učení, který poskytovatelům zdravotní péče a – je-li to povoleno – pacientům a jejich příbuzným umožňuje podávat zprávy. Běžnou praxí je nicméně i používání doplňkových metod. K těmto metodám patří například zapojení údajů z různých zdrojů, jež mohou obsahovat klíčové informace významné z hlediska bezpečnosti pacientů, jako jsou údaje z: •

vyřizování stížností (stížnost může naznačovat, že došlo k události);

•

automatického vyhodnocování administrativních údajů (např. strukturovaných zpráv o poskytnuté péči pro zdravotní pojišťovny, kde lze u poskytnuté péče hledat neobvyklé rysy);

•

automatického vyhodnocování laboratorních údajů (při kterém lze odkrýt neohlášené nozokomiální nákazy); 38

•

automatického vyhodnocování údajů lékáren (při kterém lze odkrýt neohlášené události týkající se léků);

•

analýzy selhání a jejich následků (k odhalení možných rizik);

•

poloautomatizovaného vyhodnocení zdravotních záznamů;

•

analýzy úmrtnosti;

•

dotazníkových šetření u personálu;

•

dotazníkových šetření u pacientů.

Tyto metody je obvykle třeba uplatnit na úrovni organizace poskytující zdravotní péči, nicméně centrální a regionální úroveň mohou úsilí v tomto směru podpořit tím, že poskytnou doporučení a vzdělávání k metodice. Zjištěné podezřelé případy lze převádět do systému podávání zpráv a učení okamžitě, nebo později po jejich potvrzení. Tyto metody mohou představovat užitečný nástroj k odhalení událostí, o kterých nebyly podány zprávy. Je však třeba si uvědomit, že se v jejich rámci pracuje s velkým množstvím údajů a že takováto analýza představuje z hlediska organizací zdravotní péče značný závazek. Některé údaje, např. údaje laboratorní, jsou navíc interními údaji daného zdravotního zařízení. U jiných údajů, například údajů z rozhovorů s pacienty či z dotazníků, které vyplnili, je zase zapotřebí odpovědné osoby, která je sestaví do použitelného formátu. Na analýzu těchto údajů je třeba vyčlenit zvláštní zdroje.

9.3. Zdravotnická prostředí Obecné doporučení zní, že každý systém podávání zpráv a učení by měl zahrnovat všechna zdravotnická prostředí a měl by umožňovat podávání zpráv bez ohledu na to, zda je organizace poskytující zdravotní péči veřejná či soukromá. V praxi by toto doporučení nicméně mohlo narazit na určité problémy, které obvykle souvisejí se specifiky systémů zdravotní péče v jednotlivých českých státech. Pro účely tohoto dokumentu zahrnuje pojem „všechna zdravotnická prostředí“ kromě nemocnic (akutní, dlouhodobá a psychiatrická péče) i laboratorní prostředí, zobrazovací služby, rehabilitační/terapeutické instituce, samostatné ambulantní služby (včetně služeb hemodialýzy), primární péči, lékárny, centra péče o závislé na omamných látkách, záchranné služby, agentury pro domácí péči a poskytovatele zdravotní péče v sociálních službách (domovy s pečovatelskou službou). Otázka, zda by soukromí poskytovatelé zdravotní péče měli, či neměli mít přístup k systému podávání zpráv a učení, jenž je financován převážně z veřejných zdrojů, je čistě otázkou finanční. Uspořádání systému podávání zpráv a učení, pokud jde o jeho financování, by mělo umožnit organizacím poskytujícím zdravotní péči účast bez ohledu na jejich vlastnickou strukturu, protože tím, kdo z těchto systému primárně těží, je vždy pacient. V tabulce 5 se uvádí, které organizace poskytující zdravotní péči mohou zprávy o událostech podávat. 39

Otázka zahrnutí či naopak vyloučení některých typů služeb je ovšem složitější. V některých členských státech se systém podávání zpráv a učení prostě zaměřuje pouze na péči poskytovanou v nemocnicích. Koncept systému podávání zpráv a učení popsaný v tomto dokumentu je obecně vhodný pro organizace poskytující zdravotní péči, v nichž péči poskytuje více osob. Toto pojetí tak lze v primární či specializované ambulantní péči v některých členských státech využít jen omezeně, protože struktura poskytovatelů této péče je zde velmi roztříštěná (zařízení zde například tvoří nezávislé soukromé subjekty, jež sestávají z jednoho lékaře a jedné sestry) a jednotliví poskytovatelé nejsou přidruženi k žádné větší organizační struktuře. V takových zdravotnických prostředích je tento koncept třeba upravit tak, aby systém podávání zpráv a učení v praxi fungoval. Obecně se v takovýchto případech neuplatní funkce místního referenta a příslušné kompetence se přesunou na referenta na regionální či centrální úrovni.

Ostatní lékaři

Lékárny

Rodinní lékaři, praktičtí lékaři

Soukromé organizace poskytující péči

Primární péče

Veřejné nemocnice Soukromé nemocnice

Členský stát

Přednemocniční péče

Tabulka 5: Součásti systému zdravotní péče, které mohou podávat zprávy o událostech

RAKOUSKO BELGIE CHORVATSKO KYPR ČESKÁ REPULBLIKA DÁNSKO FRANCIE NĚMECKO MAĎARSKO IRSKO ITÁLIE LOTYŠSKO* LUCEMBURSKO NIZOZEMSKO NORSKO SLOVENSKO SLOVINSKO ŠPANĚLSKO ŠVÉDSKO SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ *Lotyšsko: Na celostátní úrovni probíhá podávání zpráv v oblasti farmakovigilance o vedlejších účincích léků, o transfúzích krevních složek a v oblasti vigilance pro zdravotnické prostředky. Podávání těchto zpráv je povinné, přičemž tato povinnost je stanovena právními předpisy.

40

Mezi různými zdravotnickými prostředími by nicméně mohly ve způsobu podávání zpráv existovat jemnější rozdíly. Například systémy klasifikace pro psychiatrii by mohly být při zohlednění rozdílů rozšířeny na rehabilitaci/terapii. Formuláře by mohly obsahovat zvláštní oddíly týkající se konkrétních zdravotnických prostředí, aby bylo možné shromažďovat údaje přesně podle potřeb daného segmentu péče. Doporučuje se, aby byl systém podávání zpráv a učení koncipován obecně, ale aby zároveň bylo v pozdějších fázích jeho vývoje možné přidávat specifické rysy zdravotnických prostředí. Takto budou klíčové zúčastněné strany (např. lékařské asociace) moci systém podávání zpráv a učení využít k dalším účelům.

9.4. Metoda podávání zpráv Jako metoda shromažďování údajů se doporučuje jejich co nejrychlejší převod do elektronické podoby. Hlavními důvody k tomuto kroku jsou zvýšení přesnosti údajů, usnadnění přenosu či sdílení informací a zjednodušení statistické analýzy. V papírové podobě se informace neanalyzují tak snadno a z hlediska dalšího zpracování jsou s touto podobou spojena určitá omezení. Poskytovatelé zdravotní péče by měli zprávy o událostech podávat nejprve místním systémům řízení rizik v rámci příslušné organizace poskytující zdravotní péči. Organizaci se takto umožňuje na místní úrovni na událost bezprostředně reagovat a podniknout navazující kroky. V některých případech však tento postup vhodný není: •

některé osoby, které podávají zprávu, si přejí podat ji zcela anonymně;

•

některé organizace poskytující zdravotní péči jsou velmi malé a nedisponují místním systémem řízení rizik;

•

možnost podat zprávu by měli mít pacienti a jejich příbuzní.

Z těchto důvodů se jako alternativa k automatickému přenosu údajů z místního systému řízení rizik doporučuje umožnit podávat zprávy elektronicky přímo centrální úrovni, a obejít tak místního referenta. Je třeba zdůraznit, že v rámci Evropy se systémy liší. Některé shromažďují informace jen o těch nejzávažnějších událostech, přičemž jakmile k takovéto události dojde, musí dotčená zdravotnická organizace okamžitě reagovat. Ačkoliv malé organizace většinou nedisponují zdroji, jež by jim umožnily mít vlastního manažera rizik, je jejich ředitel léčebné péče povinen na základě každé zprávy o události konat a poskytnout pacientům nezbytné záruky. Do centrální databáze na celostátní úrovni by mělo být možné nahrát údaje z lokálních systémů řízení rizik (případně by měl být možný sdílený přístup k nim) či je vložit vyplněním elektronických formulářů online. Nahrávání údajů může spočívat v jejich online přenosu bezprostředně po potvrzení události (nesmí se jednat o spam) či případně může probíhat hromadně v dávkách. Jelikož může mít u některých typů událostí časový faktor zásadní význam, doporučuje se využívat okamžitý přenos online. Hromadný přenos v dávkách v pravidelných intervalech celý proces zdržuje a v situaci, kdy je snadno dostupné online připojení přes drátovou či bezdrátovou síť, nenabízí po 41

metodické či technické stránce žádné přínosy. Jako alternativu k přenosu údajů lze uplatnit sdílení zpráv organizacemi, přičemž by v tomto případě měly být zavedeny příslušné kontroly bezpečnosti a přístupu. V systémech, jež umožňují shromažďovat údaje od pacientů, by struktura toků informací měla být koncipována tak, aby se zachytily a spravovaly údaje přicházející od pacientů či pečovatelů. Je to důležité vzhledem k tomu, že forma prezentace takovýchto informací se může značně různit, a tyto údaje navíc nelze validovat. Od okamžiku zahájení provozu systému by se měly k podávání zpráv (alespoň pro klíčové soubory údajů) používat standardizované formuláře. Jejich použití je velmi důležité, pokud jde o zajištění toho, aby byl význam jednotlivých polí formuláře v rámci celého systému totožný, a pokud jde o předcházení rozporům (např. pole „újma“ může jedna organizace chápat jako „újmu, která byla pacientovi skutečně způsobena“, a jiná jako „maximální újmu, k níž mohlo dojít“). Několik systémů podávání zpráv a učení v počátečních fázích svého provozu umožňovalo podávat zprávy na papíře. Postupem času byla u mnoha z nich tato možnost zrušena a zprávy lze nyní podávat pouze elektronicky. Z podávání zpráv na papíře a jejich pozdějšího převodu do elektronické podoby by mohl v konkrétních prostředích zdravotní péče či v raných fázích vývoje systému podávání zpráv a učení pramenit určitý přínos. Obecně však lze doporučit co nejdříve zachycovat údaje v elektronické podobě. K převodu údajů z papírové do elektronické podoby jsou zapotřebí cenné zdroje, které lze lépe využít přímo v oblasti bezpečnosti pacientů. Pokud je členům podskupiny známo, v současnosti nemá žádný z členských států zkušenosti s telefonickým podáváním zpráv. Ve Spojeném království v tomto směru několik měsíců probíhal pilotní projekt, který byl však ukončen. Podle zpráv o zkušenostech ze zahraničí (např. z Austrálie) by možnost podávat zprávy telefonicky mohla počet ohlášených událostí zvýšit. Tabulka 6 ukazuje různá média, která členské státy k podávání zpráv o událostech využívají. Tabulka 6: Jak se podávají zprávy o událostech Členský stát

RAKOUSKO BELGIE CHORVATSKO KYPR ČESKÁ REPUBLIKA DÁNSKO FRANCIE NĚMECKO ESTONSKO MAĎARSKO

Počítač/no tebook

Papír

Aplikace na chytrých telefonech

*

Ostatní

*Jakékoliv zařízení s přístupem k internetu 42

IRSKO ITÁLIE LOTYŠSKO LUCEMBURSKO NIZOZEMSKO NORSKO SLOVENSKO SLOVINSKO ŠPANĚLSKO ŠVÉDSKO SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ

Příklad z Belgie: Nemocnice musí stanovit, jakým způsobem se zpráva o nežádoucích příhodách podává. Tento proces lze popsat v „postupu podávání zpráv“, který bude k dispozici všem poskytovatelům zdravotní péče v dané instituci. V rámci tohoto postupu je třeba popsat organizaci systému podávání zpráv a učení (tj. nakolik se uplatňuje např. forma elektronická, písemná, ústní či poštovní organizace) a nástroje (např. formuláře k podávání zpráv, volně formulovaný text či kontrolní seznam), jež se k tomuto účelu využívají. Cílem je rychlý, výkonný, jednoduchý a uživatelsky vstřícný systém podávání zpráv a učení pro všechny. Dostupnost elektronického podávání zpráv o nežádoucích příhodách se zlepšila z 63 % v roce 2008 na 73 % v roce 2012. Příklad z Norska: Zdravotnické instituce, jež využívají elektronické systémy podávání zpráv, mohou elektronicky zasílat zprávy Norskému znalostnímu centru zdravotnických služeb (NOKC). Zprávy se přímo z interního systému podávání zpráv odesílají do celostátního oddělení pro bezpečnost pacientů v rámci NOKC. Zpětná vazba NOKC se elektronicky zasílá do systému podávání zpráv. Zdravotnické instituce, které elektronické systémy podávání zpráv nemají, mohou k odesílání či přijímání elektronických zpráv využívat webový formulář na samostatných internetových stránkách.

9.5. Metody podávání zpráv Osobě (poskytovatel zdravotní péče), která podá první zprávu a zahájí jako oznamovatel celý proces, připadá v systému podávání zpráv a učení zásadní úloha. Řada doporučení zdůrazňuje, že je třeba, aby byl způsob podání zprávy z hlediska osoby, která zprávu podává, co nejjednodušší. V tabulce 7 se uvádějí vybrané způsoby podávání zpráv.

Podpora a pomoc kolegů

Podpora a pomoc prostřednictvím příruček

Podpora a pomoc emailového kont. místa Podpora a pomoc callcentra

Telefonické podávání zpráv

Papírové podávání zpráv

Speciální formulář pro pacienty a příbuzné

Členský stát

Elektronické podávání zpráv

Tabulka 7: Vybrané způsoby podávání zpráv

RAKOUSKO BELGIE CHORVATSKO KYPR ČESKÁ DÁNSKO 43

ESTONSKO NĚMECKO MAĎARSKO IRSKO ITÁLIE LOTYŠSKO LUCEMBURSKO NIZOZEMSKO NORSKO SLOVENSKO SLOVINSKO ŠPANĚLSKO ŠVÉDSKO SPOJENÉ KRÁLOVSTVÍ

Obecně většina zemí vyžaduje, aby osoba, která podává zprávu, popsala jak událost, tak její následky. Úprava odpovědnosti za otázky, jako jsou návrhy preventivních opatření, anonymizace údajů, klasifikace typů příhod, závažnost, procesy a důvody, se u zřízených systémů podávání zpráv a učení liší – tyto otázky mohou být věcí osoby, která podává zprávu, či místního nebo centrálního referenta. Všechny tyto přístupy mají své výhody i nevýhody: Pokud jsou výše uvedené otázky věcí osoby, která podává zprávu, má to tyto výhody: •

možnost navrhnout preventivní opatření z pozice přímého účastníka události;

•

možnost okamžitě podat zprávu o události referentovi, který je pro ni příslušný na základě typu události;

•

snižuje pracovní zátěž referentů, kteří se mohou soustředit na jiné úkoly v oblasti bezpečnosti pacientů, nebo ulehčuje práci na dalších úrovních zpracování událostí.

Pokud jsou výše uvedené otázky věcí referenta, má to tyto výhody: •

preventivní opatření lze lépe navrhnout pomocí analýzy základních (kořenových) příčin, která dokáže odhalit takové aspekty události, jež z hlediska ohlašující osoby nejsou zřejmé;

•

klasifikace specialistou je přesnější, protože klasifikace (zejména vycházíli z Mezinárodní klasifikace pro bezpečnost pacientů WHO) může být pro osoby, které se na oblast bezpečnosti pacientů nespecializují, velice složitá a těžko srozumitelná;

•

pro osobu, která podává zprávu, znamená přesun odpovědnosti na referenta méně práce, což může být důležité z hlediska toho, aby se zajistilo přijetí systému ostatními.

Volba mezi těmito přístupy může záviset na konkrétním prostředí. Je tedy důležité pečlivě posoudit koncepci systému podávání zpráv a učení a zajistit, aby byla vhodná pro zamýšlený účel. Přesto se obecně doporučuje, aby referent na 44

místní úrovni ověřil všechny výše zmíněné informace ještě předtím, než údaje předá na vyšší úroveň. Úkolem referenta na místní úrovni je provést první analýzu údajů, vytvořit akční plán a realizovat následné sledování výsledků. Referenti na regionální či centrální úrovni mohou ovšem tento proces podpořit, poradit při něm a zajistit správné použití standardní metodiky. Podpora z regionální a centrální úrovně výrazně přispívá k zajištění standardizovaného zpracování události v rámci celého systému napříč různými organizacemi a prostředími, což je klíčový faktor z hlediska srovnatelnosti údajů. Některé systémy vyžadují, aby byly poskytnuty informace o nápravných opatřeních, jež zdravotnické organizace provádějí, a to s ukazateli k monitorování účinnosti těchto preventivních opatření. Ve většině zemí se referent na regionální úrovni zpracování události v rámci systému podávání zpráv a učení neúčastní. Tuto úlohu plní jen v několika členských státech s národní zdravotní službou či federativním uspořádáním (např. v Dánsku, Itálii a Španělsku).

9.6. Zpětná vazba Obrázek 1 v oddílu 9.1 věnovaném toku případů popisuje mechanismus zpětné vazby v procesu podávání zpráv. Poskytnutí zpětné vazby osobám, jež podaly zprávu o události, je důležitým příspěvkem k jejich motivaci k podávání zpráv o událostech v budoucnu. Poskytnout každé osobě, která podala zprávu, zpětnou vazbu, bude časově velmi náročné. Proto se doporučuje, aby se organizacím poskytujícím zdravotní péči zpětná vazba poskytovala z centrální či regionální úrovně. Takto může poskytovatele zdravotní péče, včetně osoby, jež podala zprávu, jakýkoliv referent informovat o akčních plánech, které vycházejí z událostí, o nichž byla podána zpráva. Pokud poskytovatelé zdravotní péče podávají zprávy o události, aniž by věděli, kde zpráva skončí nebo zda budou přijata nějaká opatření, existuje riziko, že po určitém počtu pokusů přestanou lidé o událostech zprávy podávat, a to dokonce i v případě, že to bude povinné. Aby bylo možné se tomuto riziku vyhnout, je zásadní shromáždit informace týkající se událostí a tyto údaje analyzovat. Je důležité zveřejňovat údaje i jejich analýzy, a upozorňovat tak na vývoj ve srovnání jednotlivých let. Může to napomoci určit změny, k nimž nápravné kroky podniknuté organizacemi vedly.

9.7. Využití údajů (zpracování případů) Soubory údajů, které si mezi sebou místní a centrální úroveň systému podávání zpráv a učení vyměňují, se v jednotlivých členských státech liší, za základní minimum se nicméně považují tyto informace: •

základní profil pacienta (věk v době události, pohlaví, etnická příslušnost – zprávy by měly být anonymizovány); 45

• • • • • • • • •

místo, kde k události došlo (zdravotnické prostředí, organizace, oddělení, specializace); totožnost organizace poskytující péči (umožňuje provést následná opatření a stanovit širší organizační problémy); čas události; typ události (využívá se klasifikační systém); výsledek z hlediska pacienta (využívá se klasifikační systém); popis toho, co se stalo; popis opatření přijatých v rámci bezprostřední reakce; popis základní příčiny události; popis přijatých preventivních opatření.

Metody anonymizace záznamů závisí na právních předpisech členských států; organizace poskytující zdravotní péči, které zprávy předkládají, by obecně měly zajistit anonymnost záznamů. Vzhledem k tomu, že v rámci tohoto postupu může dojít k nedůslednostem, doporučuje se zavést na centrální či regionální úrovni postupy, kterými se u všech předložených údajů nebo alespoň u jejich vzorku ověří, zda neobsahují informace, z nichž by bylo možno odvodit totožnost osob. Zjištěné problémy by měly být napraveny či nahlášeny odesílající organizaci, kde by k nápravě chyby mělo dojít především. Vedle anonymnosti záznamů by na centrální či regionální úrovni měl rovněž existovat proces zajišťující obsahovou kvalitu poskytnutých údajů. Tento proces by měl především zabezpečit správnou klasifikaci. Je nicméně rovněž možné jej využít jako dohledový mechanismus k prosazení standardizované metodiky analýzy a dalšího zpracování záznamů na místní úrovni ve všech zúčastněných organizacích poskytujících zdravotní péči. Příklad z Dánska, Španělska a Spojeného království: K zachování důvěrnosti jsou informace, z nichž by bylo možno odvodit totožnost osob, odstraněny, přičemž se k tomu využívá kombinovaného procesu automatické a manuální filtrace, v jehož rámci jsou takovéto informace rozpoznány a z textových polí, v nichž se lze volně vyjádřit, odstraněny. Jména a data narození pacientů, čísla případu, nemocniční čísla pacienta, jména pracovníků atd. se ze zpráv vymažou. Například jméno „Paul Smith“ bude nahrazeno řetězcem znaků „[jméno pacienta]“. Nakolik je nutné v anonymizaci takovýchto informací pokračovat, je v současné době předmětem přezkumu. Příklad z Belgie: Po nemocnicích se požaduje, aby zavedly systém podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování nežádoucích příhod a aby tyto příhody klasifikovaly. Ve snaze připravit půdu pro budoucí agregaci údajů bylo nařízeno používat jednotnou taxonomii (Mezinárodní klasifikaci pro bezpečnost pacientů – ICPS) a minimální nezbytné soubory údajů (typ a charakteristika události, výsledky z hlediska pacienta a organizace). V neposlední řadě byla vytvořena tabulka kódů pro položky taxonomie ICPS a šablona XML pro export, které mají usnadnit agregaci údajů a jejich výměnu mezi nemocnicemi. Byly zpracovány pokyny, jež mají nemocnicím a dodavatelům softwaru pomoci při použití modelu pro export. V současnosti se agregace údajů dobrovolně a jednotlivě účastní pět belgických nemocnic.

46

9.8. Klasifikační systém Účelem taxonomie či klasifikačního systému je poskytnout validní údaje. Klasifikace může pomoci najít správné události, jež se použijí například v souhrnných analýzách. Klasifikace umožňuje srovnávat události, k nimž došlo v různých systémech zdravotní péče. Několik členských států se ve svých klasifikačních systémech opírá o taxonomii Mezinárodní klasifikace pro bezpečnost pacientů WHO (ICPS): jsou to Belgie, Česká republika, Dánsko, Německo, Lotyšsko, Norsko a Španělsko. Jednotlivé prvky, které členské státy z ICPS převzaly, se ovšem liší, což může ve výsledných systémech vést ke značným rozdílům. Liší se i rozsah, v němž jednotlivé státy taxonomii WHO využívají. Obvykle se používá „typ události“, ale stupnice závažnosti v taxonomii WHO se někdy považuje za nevhodnou a nahrazuje se vlastními systémy. Některé členské státy používají vlastní klasifikační systém, který z taxonomie WHO odvozen není (Spojené království), nebo žádný standardizovaný systém nemají (Kypr a Lucembursko). V tabulce 8 jsou uvedeny různé klasifikační systémy, jež se v rámci systémů podávání zpráv používají. I pokud se centrálně používá standardizovaná klasifikace, mohou systémy podávání zpráv a učení na úrovni místních organizací poskytujících zdravotní péči fungovat na základě souběžně používané místní klasifikace, která se v dalším kroku na standardizovaný systém převádí. Někdy tomu tak je z historických důvodů: místní systémy řízení rizik byly obvykle zavedeny před systémem podávání zpráv a učení a zachovávají si platnost dodnes. Nejčastěji používané klasifikační systémy jsou odvozeny z taxonomie WHO. Jedná se o velmi komplexní klasifikační systém, který je navržen velmi obecně a jehož struktura má více rozměrů. Z těchto důvodů není pro poskytovatele zdravotní péče, kteří často pracují ve velmi specifických podmínkách, snadné některým z pojmů této taxonomie porozumět. Doporučuje se proto, a to i u zcela nových systémů podávání zpráv, do jejich koncepce zařadit i souběžně používaný místní klasifikační systém, a umožnit tak poskytovatelům zdravotní péče používat zjednodušenou klasifikaci uzpůsobenou přímo jejich prostředí. Přesná klasifikace podle taxonomie WHO by měla být ponechána na referentech na místní úrovni. Tabulka 8: Klasifikační systém Klasifikační systém

Členský stát

Upravená vnitrostátní verze ICPS Místní nemocnice používají různé klasifikace Systém monitorování mimořádně závažných nežádoucích příhod Používá svou vlastní klasifikaci

Belgie, Česká republika, Dánsko, Německo, Irsko, Lotyšsko, Norsko, Slovensko, Španělsko a Švédsko Rakousko, Kypr a Lucembursko

Vybrané události

Maďarsko

Itálie

Dánsko (od roku 2014), Spojené království

47

V Maďarsku vybrala skupina odborníků do systému šest různých typů události (dekubity, pády pacientů, zrušené operace, kardiopulmonální resuscitace, nežádoucí příhody spojené s medikací a zranění injekční jehlou). Maďarsko používá k podávání zpráv strukturované formuláře a uzavřené otázky v kombinaci s volně formulovaným textem, přičemž důraz je kladen na příčiny událostí, což účastníky nutí o procesu přemýšlet. Počet událostí, o nichž lze podat zprávu, se do konce roku 2014 rozšíří na 20.

9.9. Klíčová zjištění Klíčová zjištění: 1. Je zapotřebí mechanismus k zachycování a ukládání údajů. 2. Je třeba definovat konzistentní zásady podávání zpráv. 3. Je třeba zavést mechanismy k poskytování zpětné vazby. 4. Případy by měli vyřizovat odborníci ve spolupráci s vedoucími pracovníky. Doporučení: 1. K podávání zpráv by se měly využívat odlišné formuláře pro zdravotnické pracovníky a pro pacienty a jejich příbuzné. 2. Kromě povinných údajů by ve formulářích k podávání zpráv měl být rovněž k dispozici prostor k volnému vyjádření. 3. Mělo by se upřednostňovat uživatelsky vstřícné elektronické podávání zpráv. 4. Zpětná vazba z centrální nebo regionální úrovně je důležitá z hlediska sdílení znalosti o rizikových procesech. 5. Jedním z nejvýznamnějších úkolů je poskytovat zpětnou vazbu osobám, které podaly zprávu. Aby byli zdravotničtí pracovníci do budoucna motivováni k podávání zpráv o případných událostech, je třeba osoby, které zprávu podaly, uvědomit o přijetí jejich zprávy a informovat je o dalším postupu. 6. Vyřizování případů a analýzu událostí by měli provádět odborníci, kteří problematice rozumí a ovládají různé metody analýzy. Schvalováním akčních plánů musí být pověřen zástupce vedení. 7. Klasifikace či taxonomie příhod by se měla opírat o obecný systém klasifikace, který umožní srovnávat údaje mezi jednotlivými poskytovateli péče. V případě potřeby lze používat i klasifikace pro jednotlivé nemoci a další klasifikace.

48

10. Analýza Vzhledem k tomu, že systémy podávání zpráv a učení v rámci členských států se většinou opírají o zprávy poskytovatelů zdravotní péče, měla by být jasně oddělena analýza na místní úrovni a přezkum na úrovní centrální nebo regionální.

10.1. Přezkum na centrální nebo regionální úrovni Díky systému podávání zpráv na centrální nebo regionální úrovni by mělo být přinejmenším možné zjistit nová a neočekávaná nebezpečí, jako jsou například dosud nezjištěné komplikace spojené s užitím určitého léku nebo použitím nového zdravotnického prostředku. Přímý manuální přezkum přijímaných zpráv nabízí jednoduchý způsob, jak toho dosáhnout. Pokud například jen několik málo osob oznámí, že může dojít k selhání ochrany volného průtoku u konkrétního modelu pumpy, může to stačit k tomu, aby příjemci zpráv rozpoznali problém, uvědomili o něm dodavatele a obrátili se přímo na výrobce dané pumpy. Tento typ analýzy vyžaduje, aby přezkum zpráv prováděli odborníci se znalostmi dotčené problematiky, organizace, jež zprávy podávají, však zprávy zároveň musí podložit dostatečně rozsáhlým šetřením. Alespoň předběžné informace je ovšem lepší získat okamžitě, po dokončení analýzy na místní úrovni lze pak analýzu výsledků aktualizovat jedním přenosem údajů.

49

10.2. Vlastnosti úspěšného procesu přezkumu Úspěšný proces přezkumu by se měl vyznačovat třemi klíčovými vlastnostmi: Odbornost – Zprávy musí hodnotit odborníci, kteří rozumí klinickým okolnostem, za nichž k událostem dochází, a kteří jsou vyškoleni tak, aby poznali systémové příčiny, z nichž problémy pramení. Ačkoliv se konstatování, že shromažďovat údaje, aniž by pak docházelo k jejich přezkumu, nemá příliš cenu, může zdát samozřejmým, systémy podávání zpráv provozované vládou nejčastěji selhávají právě v tom, že se vyžaduje podávání zpráv, ale neposkytují se zdroje potřebné k jejich přezkumu. Shromažďuje se obrovské množství zpráv, které se pak jen uchovávají v krabicích nebo na počítačích. Pro jakýkoli systém podávání zpráv je jedním z hlavních a zásadních požadavků z hlediska zdrojů odbornost. Důvěryhodnost – Pokud mají být doporučení přijata a má-li být na jejich základě přikročeno k opařením, musí být přezkum nezávislý a zároveň se při něm musí využívat odborníků na daný obsah. Včasnost – Zprávy je třeba přezkoumat okamžitě a doporučení by měla být rychle šířena, aby se dostala k těm, kdo musí mít dané informace k dispozici. Zjištěná závažná nebezpečí by měla být oznámena rychle. Cílem procesu přezkumu by mělo být zjistit případná nebezpečí v systému zdravotní péče a podle významnosti určit jejich prioritu pro účely dalšího vyhodnocování. Součástí koncepce systému by mělo být i stanovení množství údajů, které se přezkoumávají, a kritérií výběru. Lze se přitom zaměřit pouze na údaje ze zpráv o závažné újmě, jež byla pacientům způsobena, nebo lze úroveň priority zpráv určit podle toho, jak závažné je z pohledu osoby podávající zprávu maximální možné riziko spojené s daným problémem. Teoreticky by také mělo být možné vyčlenit dostatek zdrojů na to, aby se zajistilo vyhodnocení všech zpráv, neboť z pohledu organizace, která zprávu podala, nemusí být zcela zřejmé, jaký potenciál zpráva z hlediska učení skýtá. Výsledkem procesu přezkumu by měla být preventivní doporučení, jež by měla být pomocí vhodných metod šířena. Obecně se doporučuje použít některý ze stávajících komunikačních kanálů a změny promítnout do stávajících politik týkajících se dané problematiky, a nikoliv jen vydat novou samostatnou bezpečnostní výstrahu. Mělo by se jasně uvést, nakolik je doporučení závazné (zda je jeho provedení dobrovolné, nebo povinné), a zvážit, zda bude případně místní úrovni z centrální nebo regionální úrovně poskytnuta podpora, na kterou by měly být vyčleněny odpovídající zdroje.

10.3. Kvantitativní statistika Za klíčové informace poskytované systémy podávání zpráv a učení se často považuje zpětná vazba k referenčnímu srovnání a zveřejňování údajů, ačkoliv možnosti praktického využití těchto informací se ne vždy chápou správně. Zpětná vazba k referenčnímu srovnání by mohla být pro organizace poskytující zdravotní péči klíčovým motivačním faktorem k zasílání zpráv, a to i pokud se použije srovnání se slepou skupinou. Jedná se tedy o klíčové zjištění ze systémů 50

podávání zpráv a učení. Vzhledem k tomu, že kvantitativní údaje z pasivního podávání zpráv ovlivňuje především kvalita uspořádání systémů podávání zpráv a bezpečnostní kultura v dané organizaci, nelze je využít jako přímé a jasné ukazatele kvality a bezpečnosti poskytované zdravotní péče, ale pouze jako ukazatele kultury podávání zpráv v dané organizaci. Kvalita údajů u některých typů událostí by také mohla záviset na tom, zda je poskytovatel zdravotní péče zaměřen na určité typy událostí, například v reakci na aktuálně probíhající interní kampaň nebo jiné faktory. V Maďarsku nabízí systém podávání zpráv a učení NEVES okamžitou a automatickou zpětnou vazbu k výsledkům, a to jak v tabulkách s údaji, tak vizuálně. Administrátoři mohou jako doporučený způsob výkladu událostí, o kterých byly podány zprávy, zvolit přednastavenou statistickou funkcionalitu. Lze také přidat stručné vysvětlení. Každý uživatel pak může vlastní údaje analyzovat pomocí statistických dotazů. K dispozici jsou popisná analýza, analýza trendů a kontingenční tabulky, přičemž ve všech případech lze využít i grafického rozhraní. Své údaje pak může uživatel exportovat a podrobit je další analýze. V rámci každé analýzy lze jako doplňující informaci zobrazit celostátní průměr jako případnou referenční hodnotu. Tato informace (spolu s listy pro shromažďování údajů ve verzi k tisku) je k dispozici i pro neregistrované uživatele. Poskytnout či získat zpětnou vazbu k výsledkům lze v pravidelných diskusních fórech. Lepší pochopení toho, jaké příležitosti ke zlepšení kvality se nabízejí, umožňují zveřejněné případové studie, jež jsou na platformě k dispozici. Ve Spojeném království se v oficiálních statistikách k bezpečnosti pacientů, jež se zveřejňují jednou za dva roky, uvádějí kvantitativní údaje ke všem jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče, kteří podávají zprávy.

10.4. Analýza na místní úrovni Události by se měly analyzovat na úrovni poskytovatele zdravotní péče. Je důležité, aby byly metody analýzy vybírány podle typu a povahy události. Zjištění z analýzy obvykle představují tyto informace: popis problému, závěry a akční plán. Systém podávání zpráv musí být s to poskytnout podporu pro účely všech těchto zjištění. Zvláště významným zdrojem učení jsou akční plány, mělo by být možné s nimi v systému podávání zpráv pracovat pomocí fulltextového vyhledávání. 1. V modelu sekvenční analýzy lze typ události spojit s jednoduchým lineárním modelem s nezávislými příčinami, selháními a poruchami. Často se uplatňuje u událostí, jež souvisí se selháním například zdravotnického prostředku. Příkladem analytické metody této kategorie je model „pěti proč“. 2. V modelu epidemiologické analýzy lze typ události spojit s událostmi ve složitých organizacích, přičemž se zohledňují vztahy příčiny a následku. K popisu události je zapotřebí chronologické pořadí událostí či schéma pracovního postupu (workflow). Mezi analytické metody této kategorie patří analýza základních (kořenových) příčin (RCA), analýza selhání a 51

jejich následků (FMEA), model člověk-technologie-organizace (MTO) a analýza PRISMA. 3. Model epidemiologické analýzy lze doplnit modelem analýzy systémové. Typ události lze přitom spojit s variabilitou ve složitých společenskotechnických organizacích. Účelem je zjistit rizikové procesy, které se vyznačují variabilitou, a prostřednictvím regulace rozptyl omezit. Mezi analytické metody této kategorie patří model analýzy funkční rezonance (FRAM).

Tabulka 9: Analytické metody používané v různých zemích Úroveň analýzy

Model analýzy

Analýza na místní nebo regionální úrovni

Model sekvenční analýzy Epidemiologický model analýzy

5 proč

Lotyšsko (v jedné nemocnici)

Analýza základních příčin (RCA)

Rakousko, Belgie, Kypr, Česká republika, Dánsko, Maďarsko, Itálie, Lotyšsko (v jedné nemocnici), Lucembursko, Slovinsko, Španělsko, Švédsko a Spojené království. Lucembursko Belgie, Lucembursko Belgie, Dánsko, Lotyšsko (v jedné nemocnici), Lucembursko a Švédsko

Model systémové analýzy Jiné modely

NITHA* Metoda výstrahy PRISMA Analýza selhání a jejich následků (FMEA nebo HFMEA) Model analýzy funkční rezonance (FRAM) Popisná statistika

Analýza na centrální úrovni

Dánsko

Maďarsko a Španělsko

Dánsko, Maďarsko a Španělsko

Souhrnná kvalitativní analýza

Dánsko Spojené Maďarsko (v plánu) království, Španělsko Dánsko * Švédsko: Národní IT podpora analýzy základních příčin nežádoucích příhod a vnitrostátní databáze učení. ** Francie: Používají se různé metody analýzy.

Aby se zajistila vysoká kvalita analýzy na místní úrovni, měla by ji centrální nebo regionální úroveň odpovídajícím způsobem podpořit. Takováto podpora může mít formu jednotné metodiky, příruček, školení prováděných na místě, kurzů elektronického učení či přímé zpětné vazby k obdrženým a přezkoumaným zprávám. K provádění analýzy na místní úrovni sice existuje řada příruček v angličtině, avšak většinou bývá v případě konkrétního 52

uspořádání systému v jiné než anglicky hovořící zemi třeba vybrané vzdělávací materiály přeložit a upravit tak, aby se učení usnadnilo. Ve Spojeném království analytici Národního systému podávání zpráv a učení vyhledávají údaje a informace v analytických tabulkách tohoto systému a poskytují informace a analýzy na podporu činnosti v oblasti bezpečnosti pacientů. Analýza událostí v oblasti bezpečnosti pacientů v Národním systému podávání zpráv a učení sestává z několika typů činností a fází: programování dotazů k vyhledávání specifických událostí z hlediska typu, oblasti péče či jedinečnosti; kvantitativní analýzy vzorců a trendů a podrobný přezkum jednotlivých událostí provedený odborníky na klinickou bezpečnost a bezpečnosti pacientů. Kvantitativní a kvalitativní analýza údajů v Národním systému podávání zpráv a učení má řadu různých účelů: • organizacím Národní zdravotní služby v Anglii a Walesu slouží k referenčnímu srovnávání či porovnání místních údajů s údaji celostátními; • ke studijním a publikačním účelům je používají celostátní organizace, jako jsou Institut zdraví a klinické odbornosti (NICE), Regulační agentura pro léčivé přípravy a zdravotnické produkty, univerzity a královské akademie (royal colleges); • používá se, je-li třeba odpovědět na parlamentní otázky; • používá se, je-li třeba odpovědět na dotazy médií; • používá se, je-li třeba reagovat na žádosti veřejnosti podle zákona o svobodě informací; • používá se, je-li třeba podat informace dalším organizacím, např. příslušnému regulačnímu orgánu (Komisi pro kvalitu péče – CQC). Ve Švédsku existuje Národní IT podpora analýzy základních příčin nežádoucích příhod (NITHA), což je celostátní elektronický nástroj, který zajišťuje podporu poskytovatelům zdravotní péče při charakterizaci nežádoucích příhod a provádění analýzy základních příčin (RCA). Výsledky analýz se zadávají do celostátní databáze. Hlavním smyslem podpory NITHA a uvedené databáze je standardizovat metodu RCA a příslušnou terminologii a podpořit učení.

10.5. Klíčová zjištění 1. Obdržené zprávy o událostech by měly být přezkoumány, anonymizovány a systematicky analyzovány. 2. Měla by být šířena preventivní doporučení. 3. Rychlou analýzu a přezkum by měli provádět spolehliví odborníci. Doporučení: 1. Rozlišovat mezi analýzou příhod prováděnou na místní úrovni a přezkumem zpráv na úrovni centrální či regionální. 2. Vyčlenit na analýzy a přezkumy odpovídající zdroje včetně odborníků, kteří rozumí příslušným klinickým okolnostem a procesům poskytování péče a kteří jsou vyškoleni tak, aby poznali systémové příčiny, z nichž problémy pramení. 3. Nehledat při analýze a přezkumu na centrální či regionální úrovni viníky. 4. Stanovit jednotnou metodiku zpracování zpráv, jejíž součástí budou i příklady, a zajistit přístup k údajům a poznatkům, z nichž se lze učit, aby 53

se usnadnilo využívání údajů na místní úrovni, přičemž podporu v tomto směru zajistí úroveň centrální. 5. Soustředit se na všech úrovních spíše na kvalitativní analýzu než na kvantitativní statistiku. 6. Co nejdříve provést na místní úrovni přezkum každé události, o níž byla podána zpráva, a prioritu zpráv postupovaných k analýze na centrální úrovni určovat podle významnosti jednotlivých případů. 7. Před přezkumem příchozí zprávy centrálně třídit z hlediska jejich významnosti pomocí automatického algoritmu (např. na základě klasifikace). 8. V zájmu vzdělávání osob provádějících analýzu na místní úrovni poskytovat při přezkumu na úrovni centrální či regionální zpětnou vazbu ke kvalitativní analýze. 9. Šířit informace o preventivních opatřeních prostřednictvím stávajících kanálů. Vedle samostatného dokumentu s výstrahou zvážit také, zda rovnou neaktualizovat i stávající politické dokumenty.

11. Technická infrastruktura Technická infrastruktura potřebná na podporu systémů podávání zpráv může být velmi jednoduchá, ale také poměrně složitá. Systémy by se měly obecně soustředit na zprávy o událostech; shromažďování pouhých souhrnných údajů k naplnění hlavního cíle systému podávání zpráv a učení nepřispívá. Takovýto systém by se pak mohl zaměřit pouze na kvantitativní statistické údaje, které v této oblasti vždy ovlivňuje řada faktorů. Systém by měl podporovat proces přezkumu a fulltextovou analýzu záznamů. V koncepci databáze na centrální nebo regionální úrovni by měla být zohledněna úroveň stávajícího IT vybavení poskytovatelů zdravotní péče.

11.1. Automatizace toku údajů Systémy podávání zpráv mají většinou několik vrstev, neboť procesu se účastní řada organizací. Systém proto nutně musí řešit otázku účinného přenosu údajů mezi jednotlivými úrovněmi odpovědnosti. Aby zdravotničtí pracovníci v první linii či manažeři kvality v nemocnicích nebyli zatíženi další prací, je nezbytné zajistit namísto ručního přepisu údajů jejich automatizovaný tok. Lze tak provést dvěma způsoby: 1. Cloudová platforma – Pokud poskytovatelé zdravotní péče nemají vlastní místní systém řízení rizik, v jehož rámci by si ukládali své interní záznamy o událostech, mohlo by být vhodné použít cloudový systém, který by při zpracovávání událostí propojil místní, regionální a centrální úroveň. Výhodou tohoto řešení je, že všichni oprávnění uživatelé na všech úrovních zprávy okamžitě vidí, a navíc není třeba, aby jednotliví 54

dodavatelé softwaru nezávisle na sobě prováděli integraci, při které může dojít k chybám. 2. Integrace – Pokud mají poskytovatelé zdravotní péče vlastní místní systém řízení rizik, v jehož rámci ukládají své interní záznamy o událostech, budou si s největší pravděpodobností přát integrovat své systémy s centrální či regionální databází. V případě tohoto řešení nebudou muset znovu školit své pracovníky na nový systém uživatelského rozhraní a zároveň si budou moci své údaje ponechat ve vlastních bezpečnostních doménách. Ať už se zvolí jakékoliv technické řešení, mělo by umožňovat, aby se na podávání zpráv podíleli pacienti a jejich příbuzní. Součástí systému by tedy měly vždy být webové formuláře k podávání zpráv veřejností. Pokud se při shromažďování údajů uplatňuje kombinovaný přístup, mělo by být zvoleno takové technické řešení, který umožní uchovávat společný soubor údajů v jednotné struktuře, aby bylo možné provádět analýzu sjednocených údajů bez ohledu na jejich původ. V koncepci systému by se mělo dbát na rychlost toku údajů. Zpráva by měla být co nejdříve převedena do elektronické podoby, aby s ní bylo možné pohodlně pracovat; přenos údajů mezi institucemi či systémy by měl probíhat online, a nikoliv hromadně v dávkách. Vzhledem k tomu, že je široce dostupné vysokorychlostní připojení k internetu, nemá již hromadný způsob přenosu v dávkách technické opodstatnění. Hromadný přenos údajů v dávkách nenabízí v porovnání s přenosem online žádnou metodickou výhodu.

11.2. Podpora a průběžný vývoj Všechny systémy by měly poskytovat technickou podporu uživatelům, kteří by mohli potřebovat pomoc, ať již s papírovými formuláři, či online funkcemi k podávání zpráv. Z toho důvodu by ve smlouvě s dodavatelem mělo být uvedeno, jaký objem práce (v osobodnech) na průběžném vývoji systému se každý měsíc nebo rok za pevně stanovenou částku bude požadovat.

11.3. Otázky zabezpečení Zprávy v rámci zdravotnické organizace jsou často poměrně podrobné a obvykle obsahují informace, na jejichž základě lze zjistit totožnost dotčených osob. Je důležité, aby takovéto informace byly z případných zpráv, které se předávají dalším systémům na celostátní či regionální úrovni, odstraněny a aby zprávy byly anonymizovány tak, aby byli pacienti, poskytovatelé zdravotní péče a osoby, které zprávy podaly, chráněni. Takovouto povinnost většinou stanoví vnitrostátní právní předpisy členských států: nakládat s osobními údaji je v rámci organizací poskytujících zdravotní péči samozřejmě přípustné, je však obvykle zakázáno předávat je bez informovaného souhlasu dotčených osob a bez řádného důvodu dále. Učit se je většinou možné i bez údajů o totožnosti jednotlivých osob. Není tedy obvykle důvod je zachovávat a informovaný souhlas představuje zbytečnou komplikaci. 55

Ochrana důvěrnosti před neoprávněným přístupem by měla být realizována prostřednictvím systému zabezpečení údajů. Jeho součástí může být proces anonymizace zpráv při jejich přijetí či po uskutečnění následného šetření. Vedle zajištění ochrany osobních údajů by měly platit obecné zásady zabezpečení údajů (dostupnost, integrita, omezení přístupu k nim) při jejich přesunu, uchovávání a archivaci. V tomto směru je namístě i jasně formulovaná dohoda o úrovni služeb, jež je součástí smlouvy s dodavatelem a vychází z očekávané dostupnosti systému.

11.4. Klíčová zjištění 1. Hloubkovou analýzu údajů lze provádět nejen u statistických údajů, ale také u obsahu jednotlivých zpráv. 2. Usnadnit poskytovatelům zdravotní péče účast bez ohledu na jejich přístup k výpočetní technice; minimálním požadavkem by mohl být jeden dostupný počítač s internetovým připojením. 3. Údaje co nejdříve převést do elektronické podoby. 4. V rámci toku případů zajistit online přenos a sdílení údajů. 5. Zajistit bezpečnost údajů (dostupnost, integritu, omezení přístupu k nim) při jejich přesunu a při jejich uchovávání, sdílení a archivaci. 6. Zajistit průběžné zlepšování systému. Doporučení: 1. Na centrální úrovni dávat přednost shromažďování údajů o každé jednotlivé události před shromažďováním souhrnných tabulek údajů k jednotlivým poskytovatelům zdravotní péče. 2. Zajistit nástroj pro analýzu údajů s funkcí referenčního srovnávání a fulltextového vyhledávání. 3. Umožnit elektronické vkládání a sdílení anonymizovaných údajů od technicky pokročilejších poskytovatelů zdravotní péče, jakož i využívání webových formulářů k podávání zpráv pro hůře vybavené nebo malé zdravotnické organizace. 4. Webové formuláře k podávání zpráv by měly umožňovat podání zprávy pacienty a rovněž přepis tištěných zpráv. Webové podávání zpráv by mělo být možno pro účely interního podávání zpráv u každého poskytovatele zdravotní péče použít jako jednotné kontaktní místo pro pracovníky v první linii. 5. Měly by se uchovávat základní údaje ze zpráv ze všech zdrojů nebo by mělo být možné tyto údaje zobrazit jako jednotnou strukturu, aby bylo možné provést integrovanou analýzu. 6. Zajistit automatickou provázanost se systémem farmakovigilance a jinými podobnými systémy, aby v případě podávání zpráv u těchto specializovaných systémů nedocházelo ke zdvojení. 56

7. V zájmu zachování rychlosti zpracovávání údajů a minimalizace prodlev mezi podáním zprávy a jejím přezkumem na centrální či regionální úrovni nepoužívat hromadný přenos údajů v dávkách. Používat pouze online přenos a sdílení údajů prostřednictvím zabezpečeného internetového připojení. 8. Kapacita v oblasti informačních technologií by měla postačovat k zajištění průběžného zlepšování systému.

57

12. Cíle Podávání zpráv je jedním ze způsobů, jak získat kýžené informace, nejedná se však o způsob jediný. Cíle systému podávání zpráv vyplývají z toho, co se u programu v oblasti bezpečnosti pacientů vnímá jako potřebné. Podávání zpráv představuje nástroj k získání informací o bezpečnosti. Celostátní systém podávání zpráv lze tedy považovat za nástroj ke zlepšení veřejné politiky v oblasti bezpečnosti pacientů. Měl by představovat rozšíření programu zvýšení kvality péče a prevence pochybení. Aby fungoval účinně, měly by být poznatky získané z analýzy zpráv začleněny do mechanismu pro tvorbu a šíření změn v politikách i postupů ke zvýšení bezpečnosti. Pokud je odhodlání zlepšovat se nedostatečné či pokud k provedení změn chybí infrastruktura, například agentura odpovědná za zvyšování bezpečnosti, nebude mít zavedení systému podávání zpráv příliš velkou cenu. Řečeno stručně: důležitější než vyvinout systém podávání zpráv je vytvořit systém reakce. Pokud panuje odhodlání zvyšovat bezpečnost pacientů a je k dispozici i nějaká infrastruktura, ale nedostává se zdrojů, může být k určení problematických oblastí vhodnější použít jiné metody. Vedle podávání zpráv o událostech v oblasti bezpečnosti pacientů je vhodné použít ke shromažďování údajů i veškeré další systémy a kanály podávání zpráv. Měl by existovat rejstřík takovýchto zdrojů, tj. například zdrojů týkajících se poruch zdravotnických prostředků, stížností, právních nároků, žádostí o dávky v případě postižení, vyšetřování příčiny úmrtí a zpráv o nežádoucích účincích léčivých přípravků. Na regionální či celostátní úrovni by měly být zavedeny mechanismy ke shromažďování těchto informací a sdílení získaných poznatků s osobami, které mají možnost přijmout opatření.

Klíčová zjištění a doporučení Přehled všech klíčových zjištění a doporučení se uvádí na začátku této zprávy v oddíle „1.1 Klíčová zjištění a doporučení.“

58

13. Glosář Událost: Jakákoli odchylka od běžné zdravotní péče, která pacientovi způsobí zranění nebo s sebou nese riziko újmy. Tento pojem zahrnuje pochybení, události, jimž bylo možno zabránit, a nebezpečí. Obecně panují určité nejasnosti ohledně definic dvou pojmů, totiž pojmu „událost“ a pojmu „nežádoucí příhoda“. Řada členských států EU tyto dva pojmy používá jako rovnocenné. Podskupina pro systémy podávání zpráv a učení se rozhodla používat v této zprávě pojem „událost“, jenž zahrnuje i nežádoucí příhody. Nežádoucí příhoda spojená s lékem (ADE): Událost v oblasti medikace. Pochybení: Pochybení se definuje jako „nedokončení plánované činnosti tak, jak bylo zamýšleno (tj. pochybení při výkonu), či použití nesprávného plánu k dosažení cíle (tj. pochybení při plánování)“. O pochybeních, ať už v souvislosti s nimi došlo nebo nedošlo ke zranění, se sice někdy v rámci institucí podávají zprávy, avšak pokud by se požadovalo, aby se podávaly zprávy o všech pochybeních, může být jejich počet obrovský. Proto se obvykle stanoví nějaký práh, a zprávy se tak podávají například o „závažných“ pochybeních či pochybeních, jež mohou způsobit újmu (označovaných také jako „skoroudálosti“ či „případy, k nimž téměř došlo“). Stanovit pro účely systému podávání zpráv takovýto práh může být obtížné. U většiny „systémů podávání zpráv o pochybeních“ se tak v podstatě jedná o „systémy podávání zpráv o událostech způsobených pochybeními“. Příhoda: Jakákoli odchylka od běžné zdravotní péče, která pacientovi způsobí zranění nebo s sebou nese riziko újmy. Tento pojem zahrnuje pochybení, události, jimž bylo možno zabránit, a nebezpečí. Analýza způsobů selhání a jejich následků (FMEA nebo HFMEA): Analýza FMEA bývá často prvním krokem systémové analýzy. Zahrnuje přezkum co největšího množství součástí, sestav a podsystémů, a to s cílem zjistit způsoby selhání a jejich příčiny a následky. U každé součásti se způsoby selhání a následky pro zbývající části systému zaznamenávají do zvláštního pracovního listu FMEA. Analýza FMEA je v zásadě logickou analýzou následků; pravděpodobnost vzniku pochybení však lze porozuměním jeho mechanismu pouze odhadnout či snížit. Model analýzy funkční rezonance (FRAM): Tento model analýzy předpokládá, že nežádoucí výsledky jsou způsobeny neočekávanou kombinací v rámci běžné variability funkcí systému. Řečeno jinak, nežádoucí výsledky nepramení z řetězce příčin a následků, ale z uvedené úzké propojenosti. Vzhledem k tomu, že toto šetření se dále zabývá spíše funkcemi než strukturami, není až tak problematické, lze-li s jeho popisem pracovat jen stěží. Zatímco funkce se mohou s postupem času měnit, struktury systému musí být trvalejšího rázu. Funkce souvisí se sociální organizací práce a požadavky konkrétní situace. Struktury jsou spojeny s fyzickým systémem a zařízením, které se v jednotlivých situacích nemění. 59

Nebezpečí a podmínky, které nejsou bezpečné: Dalším způsobem, jak dosáhnout prevence, aniž by bylo nutné učit se ze zranění, je podávání zpráv o nebezpečích či „nehodách, k nimž dříve či později dojde“. Pokud by odvětví zdravotní péče bylo stejně bezpečné jako jiná odvětví, byl by počet zpráv o nebezpečích, tedy možných příčinách událostí (oproti případům, k nimž téměř došlo, které představují skutečné pochybení), vyšší než počet příhod, k nimž skutečně došlo. Systém amerického Institutu pro bezpečné postupy při medikaci (Institute for Safe Medication Practices) sloužící ke zpracování událostí v oblasti medikace zaznamenal ze všech systémů největší úspěch, pokud jde o zachycování nebezpečí (např. v podobě podobně vypadajících balení či podobně znějících názvů) a výzvu k jejich nápravě předtím, než k předvídatelnému pochybení dojde. V rámci zdravotnické organizace upozorňují zprávy o nebezpečích na podmínky, které nejsou bezpečné. Poskytovatelé si mohou představit nehody, k nimž dříve nebo později dojde, na základě slabých stránek systému, které pozorovali, a na základě svých zkušeností, které mají jako uživatelé. Při vhodné analýze mohou tyto zprávy poskytnout cenné informace o tom, jaké změny v koncepci systému provést. Latentní pochybení (nebo latentní selhání): Vada v koncepci, organizaci či údržbě systému a školení pro jeho potřeby, jež vede k pochybením personálu a jejíž účinky se většinou projeví později. Používá se řada jiných pojmů: nežádoucí výsledky, menší příhody, nepříznivé či neočekávané události atd. Z pověření Světové zdravotnické organizace se pracuje na vytvoření mezinárodní taxonomie v oblasti bezpečnosti pacientů s cílem prosadit větší standardizaci terminologie a klasifikace. V těchto pokynech budeme prozatím používat jednodušší pojmy: pochybení, nebezpečí, událost. Analýza člověk-technologie-organizace (MTO): Analýza MTO výslovně zohledňuje, jak může vzájemným působením lidského, organizačního a technického faktoru vzniknout riziko, a lze ji tedy využít i k vysvětlení nehod, k nimž došlo. Mezi základní otázky této analýzy patří, jak by bylo bývalo možné zabránit pokračování sledu kroků vedoucích k nehodě a jaká opatření mohla dotčená organizace v minulosti přijmout, aby nehodě zabránila. Posledním krokem v analýze MTO je určit a prezentovat doporučení. Mělo by se jednat o doporučení týkající se technologie, lidského faktoru či organizace. Analýza MTO tedy poskytuje podrobný popis a vysvětlení faktorů, jež k nehodě vedly či k ní přispěly. „Případ, k němuž téměř došlo“ neboli „skoroudálost“: „Případ, k němuž téměř došlo“ neboli „skoroudálost“ je závažné pochybení či menší příhoda, jež by mohlo/a vést k události, avšak náhodou se tak nestane nebo je tomu zabráněno. Předpokládá se (avšak není to dokázáno), že selhání systému, z něhož případy, k nimž téměř došlo, pramení, jsou tatáž jako ta, z nichž pramení události, k nimž dojde skutečně. Pochopení příčin případů, k nimž téměř došlo, by tudíž mělo vést ke změnám v koncepci systému, které zvýší bezpečnost. Klíčovou výhodou systému podávání zpráv o případech, k nimž téměř došlo, je, že osobě, jež zprávu podává, vzhledem k tomu, že nedošlo 60

k žádné újmě, nehrozí represe či soudní spor. Naopak si tato osoba může vysloužit pochvalu za to, že objevila chybu a zabránila zranění. Tento pozitivní aspekt, kterým se podávání zpráv o případech, k nimž téměř došlo, vyznačuje, vedl některé autory k tomu, že systémy podávání zpráv o případech, k nimž téměř došlo, doporučovali jako vhodné interní systémy podávání zpráv pro zdravotnické organizace či jiná zdravotnická zařízení, v jejichž rámci přetrvává kultura represe. Zprávy o případech, k nimž téměř došlo, však uvítá každá nemocnice, jež má skutečný zájem se učit. Potenciální událost: Závažné pochybení či menší příhoda, jež by mohla vést k události, avšak náhodou se tak nestane nebo je tomu zabráněno (známá také jako „případ, k němuž téměř došlo“ neboli „skoroudálost“). Událost, jíž bylo možné předejít: Událost způsobená pochybením nebo jiným typem selhání systému či zařízení. RLS: Zkratka pro systém podávání zpráv a učení sloužící ke zpracování událostí (reporting and learning system). Analýza základních (kořenových) příčin (RCA): Tato analýza předpokládá, že nežádoucí výsledky lze popsat jako výsledek sledu (či sledů) událostí nebo řetězce (či řetězců) příčin a následků. Vyšetřování je tedy zpětným sledováním nehody, přičemž jeho cílem je nalézt účinnou příčinu (účinné příčiny). Tato metoda vyžaduje, aby bylo možné kroky v systému sledovat, jinak by totiž toto zpětné vysledování nebylo možné. Tato metoda dále vyžaduje, aby byl systém propojený pouze volně, jinak by totiž nebylo možné spolehnout se na to, že oprava či odstranění základní příčiny zabrání tomu, aby se nehoda opakovala. Bezpečnost: Svoboda od náhodných zranění. Mimořádně závažné nežádoucí příhody (sentinel events): Obzvláště závažné události, jež mohou naznačovat závažné problémy s fungováním systému, které mohou vést k úmrtí či způsobit pacientovi závažnou újmu a mít za následek to, že občané k dané zdravotní službě ztratí důvěru. Vzhledem k závažnosti této příhody stačí, aby k ní došlo pouze jednou, neboť vede k okamžitému vyšetřování s cílem určit, jaké faktory možnost, že k této příhodě dojde, vylučovaly či omezovaly, nebo k ní naopak přispěly, a k zahájení realizace náležitých nápravných opatření ze strany organizace. Systém: Soubor vzájemně propojených prvků (lidé, procesy, zařízení), jejichž součinnost slouží k dosažení společného cíle.

61

14. Odkazy 1 Světová zdravotnická organizace: Návrh pokynů WHO k systémům podávání zpráv a učení sloužícím ke zpracování nežádoucích příhod – od informací k opatřením, zveřejněný v roce 2005. 2 Doporučení Rady EU ze dne 9. června 2009 o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí (2009/C 151/01). 3 Knihovna systémů podávání zpráv a učení sítě EUNetPas nacházející se v dánské Státní agentuře pro práva a stížnosti pacientů. Aktualizována v roce 2013. 4 Rada Evropy, Výbor ministrů: Doporučení (Rec(2006) 7) Výboru ministrů členským státům o řízení bezpečnosti pacientů a prevenci nežádoucích příhod v oblasti zdravotní péče (přijaté Výborem ministrů dne 24. května 2006 na 965. zasedání náměstků ministrů). 5 Evropská federace sdružení zdravotních sester. Zpráva o provádění směrnice 2010/32/EU o prevenci poranění ostrými předměty ve zdravotnických zařízeních (http://www.efnweb.be/wp-content/uploads/2013/12/EFN-Reporton-Sharps-Injuries-DIR32-Implementation.pdf).

62