SYSTÉMY ŘÍZENÍ A ZAJIŠŤOVÁNÍ KVALITY VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Lékařská fakulta

Postgraduální doktorské studium Obor: Sociální lékařství

SYSTÉMY ŘÍZENÍ A ZAJIŠŤOVÁNÍ KVALITY VE ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍCH

Disertační práce Mgr. Dita Svobodová

školitelka: doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA

Školicí pracoviště: Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP Přednostka ústavu: doc. PhDr. Kateřina Ivanová, Ph.D.

Olomouc, 2013

PROHLÁŠENÍ

Prohlašuji, že jsem disertační práci Systémy řízení a zajišťování kvality ve zdravotnických zařízeních vypracovala samostatně bez cizího přičinění a k jejímu zpracování použila podklady uvedené v soupisu literatury. Nemám závažných důvodů proti využití tohoto díla ve smyslu § 60 zákona č. 121/2000 Sb. o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon).

V Praze dne 1. července 2013 …………………………………

PODĚKOVÁNÍ

Děkuji své školitelce doc. MUDr. Elišce Sovové, Ph.D., MBA, za vedení disertační práce a cenné rady a připomínky během celého doktorského studia. Za podnětné připomínky k realizaci výzkumného šetření děkuji rovněž přednostce Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP doc. PhDr. Kateřině Ivanové, Ph.D.

OBSAH ÚVOD .......................................................................................................................... 6  TEORETICKÁ VÝCHODISKA DISERTAČNÍ PRÁCE ......................................... 11  1 

2 

Kvalita a bezpečí zdravotní péče ....................................................................... 11  1.1 

Obecné vymezení kvality ........................................................................... 11 

1.2 

Vývoj a počátky hodnocení kvality zdravotní péče ................................... 20 

Systémy kvality ................................................................................................. 28  2.1 

Normy řady ISO ......................................................................................... 30 

2.1.1  Základní normy pro systém řízení kvality .............................................. 33  2.2 

Total Quality Management ........................................................................ 36 

2.2.1  TQM – Modely úspěšnosti ..................................................................... 41  2.2.2  Model Demingovy ceny ......................................................................... 41  2.2.3  Model ceny Malcolma Baldrige ............................................................. 42  2.2.4  Model excelence EFQM ......................................................................... 43 

3 

2.3 

Akreditační standardy JCI .......................................................................... 47 

2.4 

Akreditační standardy Spojené akreditační komise ................................... 50 

2.5 

Mezinárodní společnost pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQua) .................. 53 

2.6 

Certifikace či akreditace? ........................................................................... 54 

Bezpečnost zdravotní péče ................................................................................ 58  3.1 

Identifikace nežádoucích událostí .............................................................. 62 

3.2 

Bezpečnostní kultura – předpoklad úspěšné péče ...................................... 63 

3.3 

Cesty k bezpečné péči ................................................................................ 66 

3.3.1  Lucemburská deklarace .......................................................................... 69  3.3.2  Doporučení Rady Evropské unie o bezpečnosti pacientů ...................... 70  4 

5 

Mimořádné události ve zdravotnickém zařízení................................................ 73  4.1 

Rozčlenění mimořádných událostí ............................................................. 75 

4.2 

Řízení procesu mimořádných událostí ....................................................... 78 

Pády ve zdravotnických zařízeních ................................................................... 86 

5.1 

Exkurz do problematiky, epidemiologie pádů ........................................... 86 

5.2 

Klasifikace pádů a jejich rizika .................................................................. 87 

5.3 

Následky pádů ............................................................................................ 93 

EMPIRICKÁ ČÁST DISERTAČNÍ PRÁCE ............................................................ 96  6 

Konceptuální rámec a metody ........................................................................... 96  6.1 

Zaměření výzkumné práce ......................................................................... 96 

6.2 

Cíle výzkumné práce .................................................................................. 96 

6.3 

Hypotézy výzkumné práce ......................................................................... 96 

6.4 

Dotazníkový list ......................................................................................... 99 

6.5 

Metody výzkumné práce ............................................................................ 99 

6.5.1  Nástroje – kvantitativní data ................................................................... 99  6.5.2  Vzorek .................................................................................................. 100  6.5.3  Analýza ................................................................................................. 100  6.6  7 

Časový harmonogram výzkumné práce ................................................... 101 

Výsledky a jejich interpretace ......................................................................... 102  7.1 

První část kvantitativní studie .................................................................. 102 

7.1.1  Charakteristika zkoumaných zařízení................................................... 102  7.1.2  Charakteristika respondentů ................................................................. 103  7.1.3  Hypotéza 1 ............................................................................................ 105  7.1.4  Hypotéza 2 ............................................................................................ 112  7.1.5  Hypotéza 3 ............................................................................................ 119  7.1.6  Hypotéza 4 ............................................................................................ 124  7.1.7  Hypotéza 5 ............................................................................................ 127  7.1.8  Hypotéza 6 ............................................................................................ 128  7.2 

Druhá část kvantitativní studie ................................................................. 131 

7.2.1  Metodika sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v České republice v letech 2004–2012 .................................................................................... 133  7.2.2  Souhrn výsledků dle jednotlivých roků ................................................ 134 

8 

Diskuse ............................................................................................................ 152 

ZÁVĚR ..................................................................................................................... 164  RESUME .................................................................................................................. 166  SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ...................................................................... 180  SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ...................................................................... 197  SEZNAM TABULEK .............................................................................................. 199  SEZNAM GRAFŮ ................................................................................................... 200  SEZNAM OBRÁZKŮ ............................................................................................. 202  SEZNAM SCHÉMAT ............................................................................................. 203  SEZNAM PŘÍLOH .................................................................................................. 204  PŘÍLOHY ................................................................................................................. 205  ANOTACE ............................................................................................................... 243 

ÚVOD Poskytování kvalitní a bezpečné zdravotní péče představuje v současném ošetřovatelském diskursu jedno z ústředních témat, jimž se soustavně věnují zdravotnické instituce ve všech vyspělých zemích. Sama o sobě však kvalita není ničím. Svůj význam nabývá teprve ve spojení s konkrétními hodnotami – tedy něčím, co upřednostňujeme, čeho si vážíme. Respektování konkrétních hodnot vede v utváření obecnějších principů a zásad; jejich následné ustálení přináší mj. očekáváný způsob jednání a chování, což jsou bezpochyby klíčové atributy systematického přístupu ke zvyšování kvality zdravotní péče. Ačkoli se teoretické přístupy k uvedené problematice vyvíjely a proměňovaly, nelze zpochybnit, že jde o neukončený proces, který je třeba opakovaně uchopovat a zodpovědně promýšlet ve všech jeho komplementárních dimenzích. Dává nám to jistou naději, že lze přispět vlastním úsilím k uskutečňování jeho obsahu, a to při respektování původního rozměru lékařství a ošetřovatelství – pomáhat nemocným snášet jejich utrpení v nemoci. Abychom pacientům poskytovali kvalitní, účinnou, hospodárnou a vysoce odbornou péči, je třeba ke splnění nelehkého úkolu vytvářet vynikající podmínky a profesionální prostředí. Zdravotnické instituce v Česku se však na poskytování kvalitních lékařských a ošetřovatelských služeb orientují ne zcela dostatečně – a to i přesto, že je kvalitní a bezpečná péče principiálním aspektem moderního pojetí lékařství a ošetřovatelství a že k objektivnímu vyhodnocování její kvalitativní úrovně existují osvědčené mechanismy – systémy kvality. Vývoj ve zdravotnictví v posledních desetiletích potvrdil, že zavádění systematických a ověřených přístupů k zajištění bezpečnosti pacientů vede ke zvýšení celkové kvality péče. Je však důležité, abychom jednotlivé systémy kvality chápali jako prostředek, nikoli cíl našeho úsilí. Jestliže však s nimi dokážeme účinně a racionálně zacházet, pozitivně ovlivníme vedení zdravotnického zařízení. Řízení kvality v institucích nemocničního typu představuje komplexní problematiku, která v sobě zahrnuje jak vedení léčebné a ošetřovatelské péče, tak i správu podpůrných procesů ve zdravotnickém zařízení. Jak ale systémovou kvalitu definovat? Například podle „pionýra“ zdravotnického managementu v českém prostředí Ivana Gladkije jako „souhrn struktury organizace, jednotlivých odpovědností, procedur, procesů a zdrojů, které jsou potřebné k soustavnému zlepšování kvalit poskytování zdravotnických služeb, jejichž 6

konečným cílem je zlepšování zdravotního stavu, zvyšování kvality života a spokojenost 1

obyvatel, o něž pečují“ . Z uvedeného vyplývá, že řízení kvality je komplexní proces, který zahrnuje tvorbu postupů, sběr informací, stanovení standardů a hodnocení výsledků toho, co ve zdravotnictví organizujeme jako zdravotní péči a zdravotnické služby. S ohledem na vývoj zdravotnictví v Československu (respektive v Česku) po roce 1989 tak kvalita (společně s dostupností a cenou) patří k fundamentálním pilířům lékařské a ošetřovatelské péče. Konceptuální pojetí kvality determinuje kulturní a sociální prostředí – hovoříme jak o kolektivních hodnotách, jež v konkrétní společnosti převažují, tak i individuálních hodnotách těch, kdo kvalitu definují (politici, legislativci, zástupci zdravotnických institucí a zdravotničtí pracovníci…). Kvalitní zdravotní péče je proto výslednicí „společenské smlouvy“ mezi vládou, občanem-pacientem a zdravotníkem. Vzhledem k intuitivnímu a individuálnímu vnímání kvality existuje množství jejích definic, což dokládá, jak těžké je uchopit ji komplexně a přitom nezjednodušeně. V zásadě se setkáváme se dvěma přístupy: první z nich akcentuje zobecňující přístup, druhý kvalitu nahlíží z perspektivy jejích jednotlivých aspektů; uvedené perspektivy však nelze chápat jako kontradiktorní (podrobněji viz první kapitola disertační práce). Chtějí-li zdravotnická zařízení poskytovat kvalitní a bezpečnou péči, musejí „držet krok“ s věděním z mnoha oblastí (vědecké, klinické, technické, personální, poznávací a organizačních základů managementu zdravotní péče…). Při dynamickém rozvoji prakticky všech vědních disciplín lze konstatovat, že lékařství a ošetřovatelství neměly nikdy ve své historii tak vynikající předpoklady pro poskytování kvalitní péče. Přesto, nebo chceme-li snad právě proto, zůstává vývoj systémových přístupů ke kvalitní péči pozadu. Jak se tento nedostatek může projevovat? Nespokojenými pacienty, kteří jsou z péče o ně frustrováni. Rovněž zdravotníci mohou být nespokojeni, neboť jsou zatěžováni neefektivními strukturami, jež jejich práci komplikují, spíše nežli ulehčují… Přejděme k současnému stavu zkoumané problematiky. Tématu kvalitní a bezpečné zdravotní péče se systematicky věnují od druhé poloviny 20. století především zahraniční organizace a badatelé; v Evropě zájem o kvalitu vzrůstá v souvislosti s ustavením Evropské unie. V kontextu předkládaného výzkumného záměru je třeba zmínit především dvě 1

Gladkij, I. a kol.: Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Praha: Computer Press, 2003, str. 289. Dále v textu citace jen Management ve zdravotnictví, č. s.

7

významné studie – Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century 2

(Překročení propasti kvality: nový zdravotnický systém pro 21. století) a To Err Is Human: Building a Safer Health System (Chybovati je lidské: budování bezpečnějšího 3

zdravotnického systému) , jež dramaticky ovlivnily jednak důvěru pacientů v systém zdravotnictví, jednak sebedůvěru zdravotníků. Výsledky obou studií totiž demonstrovaly, že pochybení a omyly lékařských a ošetřovatelských týmů postihují okolo pěti procent hospitalizovaných pacientů; z toho v důsledku medicínských omylů umírá 8,8 % až 13,6 % pacientů. V souvislosti s neuspokojivými výsledky v oblasti kvality a bezpečí léčebné péče se 4

proto v Evropské unii rozvíjejí nejrůznější iniciativy.

V kontextu druhé části kvantitativní studie (podrobněji dále) konstatujeme, že se problematika pádů u hospitalizovaných pacientů stále výrazněji prosazuje do celospolečenského diskursu a stává se jedním z referenčních rámců debaty o povaze kvality ošetřovatelské péče. U věkové skupiny nad 65 let totiž pády patří k nejčetnějším a nejrizikovějším mimořádným událostem, které komplikují hospitalizaci, ambulantní léčbu a péči v domě pro seniory či v domácím prostředí; navíc jsou i hlavním etiologickým faktorem smrti zapříčiněné úrazem. Následky pádů mohou být různorodé – od bezvýznamné oděrky až po nezvratitelnou invaliditu či dokonce smrt. V zahraničí se pády soustavně zabývá například Americká geriatrická společnost (American Geriatrics Society).5 V českém prostředí je významným příspěvkem k diskusi studie D. Juráskové (2006)6, jejíž výstupy

2

Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC, USA: National Academies Press, 2001, pp. 1–360. Dále v textu citace jen Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, pp. 3 Kohn, L. T. – Corrigan, J. M. – Donaldson, M. S., eds. (Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine): To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC, USA: National Academies Press, 2000, pp. 1–287. Dále v textu citace jen To Err Is Human: Building a Safer Health System, pp. 4 Viz například European Commission. Health EU, Patient safety. Dostupné at URL: . [Cit. 04–04–2013]. Rozšiřující přehled nejdůležitějších studií a relevantní literatury viz kapitoly 1–3. 5 American Geriatrics Society. Dostupné na URL: . [Cit. 04–04–2013]. Podrobněji k tématu kapitola 5.   6 Jurásková, D.: Pády a zranění pacientů v souvislosti s poskytováním zdravotní a sociální péče. Disertační práce. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006. Dále v textu citace jen Pády a zranění pacientů v souvislosti s poskytováním zdravotní a sociální péče, č. s.

8

přispěly k zevrubné analýze pádů a následných zranění. Za významný krok v prevenci pádů autorka považuje jednak schopnost identifikovat rizikového pacienta bezprostředně po přijetí do zdravotnického zařízení, jednak vymezení preventivních opatření, která vycházejí ze znalostí ošetřovatelského personálu. S odkazem na výše uvedené byl ve spolupráci se školitelkou doc. Eliškou Sovovou připraven výzkumný plán disertační práce Systémy řízení a zajišťování kvality ve zdravotnických zařízeních, jež sestává z teoretické a praktické části. V první části zevrubně charakterizujeme kvalitu z obecného hlediska. Soustřeďujeme se především na následující témata – kvalita a bezpečí zdravotní péče [jejich vymezení, vývoj a počátky, systémy kvality ve zdravotnictví (Normy řady ISO, Total Quality Management, akreditační standardy JCI a SAK, ISQUA, certifikace vs. akreditace…)], mimořádné události ve zdravotnických zařízeních a pády coby jeden z nejsledovanějších indikátorů (ukazatelů) kvality ošetřovatelské péče. Nejdůležitějším cílem teoretické části je jednotlivé systémy řízení a zajišťování kvality zevrubně charakterizovat, porovnat, promyslet jejich pozitivní i negativní přínos v kontextu českého zdravotnictví a srovnat hodnoticí procesy certifikace a akreditace, o něž zdravotnické organizace usilují nejčastěji. Empirická část disertační práce je rozdělena do dvou výzkumných celků. Souhrnné výsledky jsme zpracovali na základě výzkumu v českých zdravotnických zařízeních nemocničního typu. Výzkum byl realizován s cílem posoudit systémy řízení a zajišťování kvality s ohledem na stávající možnosti a zhodnotit jeden z vybraných indikátorů kvality ošetřovatelské péče v dlouhodobém šetření. Šetření bylo v obou tematických oblastech provedeno kvantitativní metodou. V první výzkumné části si v souvislosti se stanovenými cíli pokládáme šest výchozích otázek se vztahem k řízení a zajišťování kvality a bezpečí zdravotní péče – Kde jsme? Kam jdeme? Jaké máme nedostatky? Jaké jsou žádoucí změny? Jaké jsou naše možnosti a ambice? Jak zjistíme, že jsme dosáhli vytyčeného cíle? K vytyčeným úkolům jsme dále navrhli podcíle, jež podrobněji specifikují a zároveň integrují obsah předkládaného badatelského záměru. Do výzkumného šetření jsou zahrnuta zdravotnická zařízení, která některý z výše jmenovaných systémů mají již implementován nebo se na jeho zavedení připravují. Úkolem druhé části kvantitativní studie je zhodnotit a porovnat sledovaný indikátor kvality ošetřovatelské péče Pády u hospitalizovaných pacientů v zapojených 9

zdravotnických zařízeních v průběhu let 2004–20127 a popsat, v jakém rozsahu zdravotnická zařízení v oblasti tohoto indikátoru koordinují, analyzují a vytvářejí preventivní opatření. Prostřednictvím analýzy jmenovaného indikátoru kvality, který česká zdravotnická zařízení sledují na národní úrovni na základě rozhodnutí Sdružení fakultních nemocnic (v současnosti Asociace nemocnic) od roku 2002, bychom si chtěli vytvořit ucelený názor na řízení a zajišťování kvality ošetřovatelské péče a poskytnout instrukce, jak by zdravotnická zařízení mohla problematickou oblast pádů řešit.

7

Kvantitativní studie byla oproti původnímu výzkumnému záměru zpracovat data z let 2004–2010 rozšířena a aktualizována o údaje z let 2011 a 2012.

10

TEORETICKÁ VÝCHODISKA DISERTAČNÍ PRÁCE 1 Kvalita a bezpečí zdravotní péče 1.1 Obecné vymezení kvality Kvalitu či také jakost8 lze definovat mnoha způsoby – jednak proto, že její prožívání je ryze subjektivní, jedinečné a intuitivní (viz např. rozdílné vnímání významu kvality u zdravotnického personálu a pacientů), jednak proto, že je nezbytné tomuto termínu rozumět v celé jeho komplexnosti. V každém případě lze v jejím obsahovém vymezení určit tři fundamentální pohledy: bezvadnost, co nejvyšší užitné parametry, stabilitu jakosti výrobku (respektive služby).9 Z toho vyplývá, že kvalita sama o sobě nic nepředstavuje; svůj smysl získává teprve ve spojení s určitou hodnotou. V původním významu znázorňovala údaj o vlastnosti určité věci a hledání odpovědí na otázku „Jaký?“. Pojem kvalita je ostatně od latinského tvaru tázacího zájmena „Qualis?“ odvozen.10 Uvedené vymezení je spjaté s osobou řeckého filosofa Aristotela, podle něhož kvality (barva, vůně…) pocházejí ze smyslového vnímání, a jsou tak nezbytně podmíněny vnímajícím subjektem a okolnostmi. Ačkoli lze určit jisté „více“ či „méně“, nelze je vyjádřit poměrem nebo číslem. Aristoteles a později také středověcí scholastici rozlišovali kvality primární, které jsou „ve věci“ (in res – tedy reálné, objektivní) a kvality sekundární, jež vznikají teprve vnímáním věcí (subjektivní). Někteří novověcí filosofové, jako např. politický filosof T. Hobbes či jeden z nejvýznačnějších anglických filosofů 18. století D. Hume, se tyto nahodilé kvality pokusili nahradit měřitelnými veličinami a kategoriemi. Jako příklad může sloužit váha – původně smyslový jev tíže nějakého předmětu, který ovšem můžeme vyjádřit pomocí

8 9

V kontextu disertační práce považujeme oba termíny jako synonymní. Viz Jurek, F:. Možnosti měření kvality poskytované zdravotní péče v nemocnici regionálního vý-

znamu a určení způsobu trvalého zlepšování kvality ve vybraných ukazatelích. Praha. IPVZ, 1998, str. 30. Dostupné na URL: <www.apra.ipvz.cz>. [Cit. 04–11–2012]. Dále v textu citace jen Možnosti měření kvality poskytované zdravotní péče, č. s. 10 Srovnej Křivohlavý, J.: Kvalita života – vymezení pojmu a jeho aplikace v různých vědních disciplínách s důrazem na medicínu a zdravotnictví. In Kvalita života: Sborník příspěvků z konference konané dne 25. října 2004 (Hnilicová, H. – ed.). Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky, 2004, str. 9. Dostupné na URL: . [Cit. 04–11–2012].

11

váhových jednotek a závaží. Stejný osud potkal např. teplotu, tvrdost či barvu – i tyto kvality lze vyjádřit čísly; stávají se kvantitami.11 Přenesení pojmu kvality do životní praxe – obchodu, marketingu, služeb – znamená ocenit dobré zboží či služby, a to i v teoretických souvislostech (např. kvalita stáří). Již vlastní pojem „kvalitní“ budí v tomto kontextu dojem objektivizujícího hodnocení a často znamená vysokou jakost produktu. Kvalitou tak rozumíme vlastnost nebo stav námi promítaný do předmětu, jenž je následně pozorován s cílem zaujmout hodnotící soud o vlastnostech, jež jsme si předem stanovili jako důležité, zásadní nebo rozhodující podle určitých vlastních nebo zvnějšku převzatých (vnucených) kritérií.12 V kontextu zdravotní péče je kvalita v posledních desetiletích často diskutovaným tématem, jemuž se soustavně věnují patřičné instituce ve všech vyspělých zemích. Zatímco v dřívějších dobách lékaři a zdravotnický personál vnímali kvalitu (coby neoddělitelnou součást profesionální zdravotní péče) spíše intuitivně, v současnosti dominuje snaha uchopit ji v konkrétních, jasně formulovaných dimenzích s cílem trvale zlepšovat vše, co se tohoto pojmu dotýká. Teoretické aspekty zajišťování kvality péče rozpracovala mezi prvními Spojená akreditační komise (o organizaci podrobněji dále), jež americké nemocnice akredituje od roku 1953. V americkém systému zlepšování kvality a úspornosti dále působí organizace, které mají silnou vazbu na vládu USA – viz např. Agentura pro zdravotní politiku a kvalitu (Agency for Healthcare Research and Quality, dříve Agentura pro zdravotní politiku a výzkum – Agency for Healthcare and Research), která vznikla v roce 1989 při americkém Ministerstvu pro zdraví a sociální záležitosti. 13 První projekty na zajišťování kvality vznikaly již v průběhu padesátých a šedesátých let 20. století. Koncem osmdesátých let 20. století se zájem o kvalitu a její zlepšování přenesl rovněž do Evropy – konkrétně například Velké Británie, Německa či Francie. Oproti Spojeným státům americkým byli iniciátory zlepšování kvality lékaři a zdravotníci, teprve v druhém sledu instituce zdravotního a nemocničního pojištění či vlády. V roce 1985 zařadila Světová zdravotnická organizace

11

Podrobněji Primary/Secondary quality distinction. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012]. 12 Možnosti měření kvality poskytované zdravotní péče, str. 30–34. 13 Více viz Agency for Healthcare and Research. Dostupné na URL: <www.ahrq.gov>. [Cit. 08–04–2012].

12

(World Health Organization – WHO) program zajišťování kvality jako jeden z cílů iniciativy Zdraví pro všechny do roku 2000, podle něhož by měly všechny členské státy vytvořit účinné mechanismy zajišťování kvality péče ve zdravotnických organizacích. K definování kvality se WHO vyjadřovala opakovaně – v roce 2000 ji vymezila jako „stupeň dokonalosti v dosahování cílů v oblasti zlepšování zdravotní péče s ohledem na schopnost reagovat na aktuální očekávání obyvatelstva“.14 Dosažení stanoveného cíle bylo podmíněno především implementací metod a opatření k systematickému sledování kvality péče o pacienty; soustavným vyhodnocováním diagnostických a terapeutických opatření; definováním standardů a jejich zavedením do praxe; pre- a postgraduální výchovou a jiným vzděláváním lékařů a zdravotníků. Důvodů pro zavádění uvedených mechanismů je z manažerského pohledu několik. První z nich je ryze obchodního charakteru – nabídka zdravotnických služeb se v čase rozrůstá, a tak nabídka převyšuje poptávku; úroveň kvality a ověřený systém jejího zajišťování se staly jednou z konkurenčních výhod v „boji“ o pacienty15. Druhý souvisí se vzdělanostní emancipací16 14

World Health Organization: Targets for Health for All. Copenhagen: Regional Office for Europe, 1985. [Původní anglická verze – “Quality of care is the level of attainment of health systems’ intrinsic goals for health improvement and responsiveness to legitimate expectations of the population.”]. Legido-Quigley, H. – McKee, M. – Nolte, E. – Glinos, I. A.: Assuring the Quality of Healthcare in the European Union. Copenhagen: Regional Office for Europe, 2008, pp. 2. Dostupné na URL: <www.euro.who.int/document/e91397.pdf>. [Cit. 04–11–2012]. 15 V uvedeném kontextu zmiňme pojem klient, který se v posledních letech stává součástí „modernistického“ jazyka medicíny a ošetřovatelství. V souvislosti s nynější reformou zdravotnictví, jejíž principy začaly v Česku platit 1. dubna 2012, se sice v zákonech stále užívá termín pacient, ovšem v komentářích a diskusích k této reformě zaznívá stále častěji označení klient. Jeho prostřednictvím se pochopitelně zdůrazňuje „obchodní“ podstata vztahu mezi lékařem (či zdravotnickým personálem) a tím, kdo jejich péči přijímá. V této otázce zastávám „tradicionalistické“ označení pacient (z latinského patiens – trpělivý, snášející utrpení), jehož význam v sobě obsahuje původní rozměr lékařství a ošetřovatelství. K diskusi viz dále např. Kilián, J.: Pacient nebo klient? In Zdravotnické noviny 17/2006. Dostupné na URL: <www.zdn.cz>. [Cit. 08–04–2012]. 16

K otázce současného vědění a vzdělanosti a jejich kritice coby „rétorické figury“ viz Liessmann, K. P.: Teorie nevzdělanosti – omyly společnosti vědění. Praha: Academia, 2012. Autor studie, která zaznamenala úspěch v akademické sféře, úspěšně bourá populární klišé a fráze, která existují také v (kvazi)manažerském světě, který mnohdy vyrůstá z nedostatečného obsahového základu: „[…] Velmi rozšířený omyl spočívá ve víře, že lze odhodit nepotřebný balast vědění a soustředit se čistě na učení se učení, aby se člověk mohl později naučit všechno možné. Ale žádné učení bez obsahu neexistuje.“ – str. 27.

13

západní civilizace, která vyžaduje stále vyšší kvalitu, a to obdobně jako v případě běžného spotřebitelského trhu. Za třetí: sílí tlak na vytváření normativních procesů podobně jako v průmyslu a obchodu. Za čtvrtým důvodem stojí snaha zdravotnických zařízení vyhnout se sporům s pacienty a pojišťovnami. Neméně důležitý je také například předpoklad, že zavedení systému kvality povede ke snížení výdajů na péči.17 Stimuly pro zajišťování kvality zdravotní péče tak přicházely výhradně z oblasti průmyslu a obchodu, kde měl systém mezinárodních norem a předpisů dlouhodobou tradici. V kontextu vývoje zdravotnictví v Česku18 i v zahraničí ve druhé polovině 20. století patří kvalita (spolu s dostupností a cenou) k základním pilířům lékařské a ošetřovatelské péče. Vzájemný vztah mezi těmito třemi atributy – je znázorňován v trojúhelníku, protože tendence ovlivnit jeden z nich, znamená ovlivnit zbylé dva (schéma 1). Kupříkladu: budeme-li uvažovat o zlepšení dostupnosti a kvality zdravotní péče, ovlivníme tak nezbytně její cenu. Ačkoli zjednodušené schéma nezohledňuje dílčí atributy související se zdravotnickou péčí, lze se jeho zákonitostmi – s jistými rezervami – řídit při správě systému zdravotní péče.

Schéma 1 – Atributy zdravotní péče

17

Udává se, že se v posledních třiceti letech výdaje na zdravotnictví zdvojnásobily. Viz Suchý, M.: Transformace zdravotnictví a efektivita nemocnic. In Zdravotnické noviny 44/1995, str. 5. 18 Snahu o zajištění kvality zdravotní péče u nás lze vysledovat i před rokem 1989. Více viz např. Gladkij, I. – Heger, L. – Strnad, L.: Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1999, str. 9. Dále v textu citace jen Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování, č. s.

14

Avšak zatímco atributy dostupnosti a ceny můžeme bez potíží vymezit a definovat, nelze totéž tvrdit o kvalitě péče, poněvadž si uchovává jistou autonomii, která se „vzpírá“ kvantitativnímu (absolutnímu) vyjádření: „Definice kvality je ve svých principech jedinečná z hlediska obsažených hodnot v rámci dané profesionální i etnické kultury a v kontextu konkrétní situace. Je nemožné definovat kvalitu péče, aniž bychom zvažovali hodnoty, které tvoří pozadí konkrétní individuální společenské a profesionální situace. Je celá řada profesionálně určovaných dimenzí kvality péče. Tyto dimenze v průběhu času rostou a jejich definice se mění s novými poznatky a objevy.“19 Pojetí kvality tak ovlivňují kolektivní hodnoty, které ve společnosti dominují, i individuální hodnoty těch, jež kvalitu definují (politici, legislativci, zástupci zdravotnických institucí a zdravotničtí pracovníci…). Kvalitní zdravotní péče je proto určitou výslednicí „společenské smlouvy“ mezi vládou, pacientem a lékaři, respektive zdravotnickým personálem. Dostupná literatura předkládá – s ohledem na intuitivní a individuální vnímání kvality – množství jejích definic, což jen dokládá, jak těžké je uchopit ji komplexně a současně nezjednodušeně. Při jejím uchopení se v zásadě setkáváme se dvěma přístupy: první z nich akcentuje zobecňující přístup, druhý kvalitu nahlíží z perspektivy jejích jednotlivých aspektů; uvedené perspektivy však prvoplánově nechápejme jako kontradiktorní. Za příklad prvního přístupu k vymezení kvality lze považovat všeobecně uznávanou definici americké neziskové a nevládní organizace Institute of Medicine (IOM), která kvalitu zdravotní péče definuje jako „míru pravděpodobnosti, s níž poskytnutá péče přinese jednotlivcům nebo celé populaci žádaný výsledek a je ve shodě s aktuálními odbornými poznatky“.20 Jako ukázku druhého přístupu21 uveďme často citovanou definici, kterou v šedesátých letech 20. století předložil americký lékař A. Donabedian (1919–2000)

19

Ibid, str. 13. Institute of Medicine: Medicare: A Strategy for Quality Assurance. 1990, Vol. 1. Washington, DC, USA: National Academies Press, str. 21. [Původní anglická verze – “The degree

20

to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.”]. Dostupné také na URL: . [Cit. 04–02–2012]. Pozn. – autoři uvedené studie shromáždili na základě studia relevantních materiálů více než 100 různých definic kvality; jejich analýza je otištěna ve druhém svazku, kapitola č. 5. 21 Srovnej např. s Maxwell, R. J.: Dimension of Quality Revisited – From Thought to Action. In Quality in Health Care. 1992, No. 1, pp. 171–177.

15

ve studii Hodnocení kvality zdravotní péče (Evaluating the Quality of Medical Care). Jeden ze zakladatelů celostního chápání kvality poskytované péče označil kvalitu jako „péči, při které lze očekávat maximální přínos pro pacientovo zdraví a získaný prospěch je ve srovnání s náklady vyšší ve všech fázích léčebného procesu“.22 V další klíčové práci23 popsal a vysvětlil svou představu tří kategorií kvality (schéma 2 na následující straně) – struktury či vstupů (structure, input), procesu (process), výstupů (outcomes). První z nich poukazuje na úroveň vstupů, tj. zdali je použitý materiál vhodný (infrastruktura, vybavení, léky), jaká je úroveň lidských zdrojů (počet a kvalifikovanost personálu), jak kvalitní jsou organizační struktura a metody hodnocení (lékařský personál, metody peer review). Druhá se orientuje na otázky procesu – konkrétně, co již bylo v oblasti poskytování zdravotní péče uděláno. Poslední, třetí poukazuje na to, jak poskytovaná péče ovlivňuje zdraví pacientů, potažmo populace – čili jaké jsou výstupy.24

22

Donabedian, A.: Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Memorial Fund Quarterly. 1966, Vol. 44, No. 3, Pt. 2, pp. 166–203. [Původní anglická verze – “Quality of care is the kind of care which is expected to maximize an inclusive measure of patient welfare, after one has taken account of the balance of expected gains and losses that attend the process of care in all its parts.”]. Reprint z roku 2005 (Vol. 83, Issue 4, pp. 691–729) dostupný na URL: . [Cit. 04–02–2012]. 23 Donabedian, A.: The Quality of Care – How Can Be Assessed? In Journal of the American Medical Association. 1988, 260(12), pp. 1743–1748. 24 Podrobněji např. Campbell, S. M. – Roland, M. O. – Buetow, S. A.: Defining Quality of Care. In Social Sciences & Medicine, 2000, Vol. 51, Issue 11, pp. 1611–1625. Dostupné na URL: . [Cit. 04–10–2012].

16

Schéma 2 – Tři hlediska kvality podle A. Donabediana

Vhodnost zařízení a vybavení

Struktura

Kompetence lékařského a ošetřovatelského personálu Organizace péče, metody hodnocení

Léčebné postupy, metody

KVALITA

Proces

Ekonomické řízení dostupných zdrojů Vztah lékařů a ošetřovatelů k pacientům

Spokojenost pacienta

Výstup

Vliv na zdraví jednotlivce

Vliv na zdraví populace

Z výše uvedeného schématu vyplývá, že první kritérium kvality (struktura) zvyšuje pravděpodobnost optimalizace vlastního procesu léčebné péče a vhodnost procesu je poté v důsledku předpokladem pozitivních výsledků péče: zlepšení zdravotního stavu jedince či populace, kvality života, spokojenost pacienta s poskytovanou péčí. 17

A. Donabedian je rovněž autorem definice, v níž rozděluje kvalitu na tzv. dimenze (tabulka 1 na následující straně), které vytvářejí metodickou základnu pro měření kvality pomocí tzv. indikátorů kvality – statistických ukazatelů, jež vypovídají o úrovni stanovených dimenzí.25 V úvodu jsme konstatovali, že kvalita je v některých případech těžko uchopitelná – v případě vymezení vycházejícího z úspěšného pochopení Donabedianových dimenzí, se ovšem objevuje transparentní referenční rámec, kterého lze užít jako vhodného nástroje pro měření a ovlivňování kvality zdravotní péče.26

25

Donabedian, A.: Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. Ann Arbor, MI: Health administration Press, 1980. 26 Viz také např. Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování, str. 18.

18

Tab bulka 1 – Dim menze kvaliity podle A. Donabedianna

Doostupnost

•Míra, s jak kou mohou paacienti získat rrelevantní péčči, a to v situ uaci, kdy ji sku utečně potřebuují.

Přim měřenost

•Míra, s jak kou je stanoveená péče poskkytována s ohlledem na současný stav poznáání.

Souustavnost

•Stupeň, v němž je péče, kterou pacien enti potřebují, koordinov vána mezi poskytovateli a v čase.

Ú Účinnost

•Stupeň, v němž má poskytnutá péče ddosáhnout předpokláádaných výsledků.

Očekávvaná účinn nost

•Míra, s jak kou je stanoveená péče poskkytována s ohlledem na současný stav poznáání.

Hospodárnostt

•Stupeň, v němž má obd držená péče žáádoucí účinek, a to s ohleedem na minim malizaci úsilí,, výdajů a plýttvání.

Pacientoova autono omie, spokojenost a resp pekt

•Míra, s jak kou jsou pacieenti a jejich bllízcí zapojovááni do rozhodovaacích procesů a jak jsou s ppéčí spokojenii.

B Bezpečí

V Včasnost

•Míra, s jak kou lze předch házet rizikům m, která pacien nty potenciáln ně ohrožují.

•Míra, s jak kou je péče paacientovi poskkytována ve ch hvíli, kdy ji nejv více potřebujee a je pro něj nnejpřínosnějšíí.

19

Ze syntetizujícího přehledu, který jsme představili, je zřejmé, že se vymezením pojmu kvalita zdravotní péče zabývá množství relevantní literatury. Lze konstatovat, že se teorie v této otázce doposud plně neshodla.27 Přesto zopakujme: v definicích kvality zdravotní péče nalézáme dvě složky: kvalitativní a kvantitativní – kvalita má tedy charakter relativní (a proto měřitelný), nikoli absolutní, z čeho plyne, že ji lze v čase zlepšovat, či naopak zhoršovat. Závěrem této podkapitoly předkládám vlastní definici kvality zdravotní péče, která vychází z již existujících vymezení: „Kvalita zdravotní péče je suma schopností uspokojovat potřeby těch, kteří péči potřebují, a to vždy s ohledem na nynější stav odborného vědění; prospěch z toho plynoucí je ve všech stádiích léčebného procesu vyšší nežli při jeho iniciaci a vede ke zvyšování zdravotního potenciálu jednotlivce, respektive celé společnosti.“

1.2 Vývoj a počátky hodnocení kvality zdravotní péče Nejprve k vymezení vlastního pojmu: externím hodnocením je myšleno hodnocení jednotlivce či organizace, stejně tak služby nebo produktu nezávislou (obvykle nestátní) institucí. Průběh externí evaluace má předem stanovená kritéria, která jsou společně s pravidly známá oběma stranám – posuzovateli i hodnocenému. Objektivnost celého procesu zajišťují jednak profesionální erudice a dlouhodobé zkušenosti hodnotitelů, jednak zevrubně propracovaná struktura požadavků (standardy, normy, směrnice). Mezi příklady externího hodnocení patří např. (tabulka 2): inspekce28 (v přeneseném významu označuje pracovníky provádějící inspekci – inspektory, inspektorky; od slova inspekce přímo odvozujeme

název

pro

úřad

provádějící

inspekce

–

inspektorát),

peer

review29

(proces hodnocení vědecké práce, výzkumu nebo myšlenky jinými lidmi, kteří jsou experti ve stejné oblasti; cílem peer review je zlepšit práci (pokud to jde), nikoli ji v případě

27

Srovnej Postránecký J. – Marek, J.: Strategie kvality veřejné správy v České republice. Praha: Ministerstvo vnitra, 2004. 28 Viz Petráčková, V. – Kraus, J. a kol.: Akademický slovník cizích slov A–Ž. Praha: Academia, 1998, str. 336. 29 Viz Peer Review. Dostupné na URL: . [Cit. 04–13– 2012].

20

ouze zamítnnout), certifi fikace30 (posstup, při něm mž relevanttní institucee neevyhovujícíího stavu po hoodnotí a pootvrzuje, žee jednotliveec, organizzace nebo program p oddpovídají stanoveným s m poožadavkům,, např. stan ndardům; odd akreditacce se odlišu uje tím, že certifikovaat je možnoo 31 i jjednotlivce – například d lékaře-speecialisty), akreditace a (proces, v jehož rámcci nezávisláá

orrganizace posuzuje čin nnost zdravootnického zařízení z a ověřuje, o do jjaké míry tato t činnostt oddpovídá staanoveným sttandardům zvyšování kvality péčče). Poslednní dva jmen nované typyy paatří v oblastti hodnocení kvality zddravotní péče mezi nejp používanějšíí.

Tabulka 2 – Tradičníí metody hodnocení

Insspekce

•V přeeneseném významu označujje pracovníky y provádějíccí inspekci – in nspektory, insspektorky; od slova inspekce přímo p odvozujjeme název prro úřad provád dějící inspekcce – inspektoráát.

Peerr review w

•Proces hodnocení věědecké práce, výzkumu neb bo myšlenk ky jinými lidm mi, kteří jsou eexperti ve stejné oblasti; cílem peer review je zlepšit prráci (pokud to o jde), nikolii ji v případě nevyhovujícíh n ho stavu pouzee zamítnout.

Cerrtifikacee

•Postup p, při němž reelevantní instittuce hodnotí a potvrzuje, že jednotliv vec, organizacce nebo prograam odpovídajíí stanoveným požadavkům, např. standarrdům; od akredittace se odlišujje tím, že certitifikovat je mo ožno i jed dnotlivce – nap příklad lékařee-specialisty.

Akrreditace

•Proces, v jehož rámci nezávislá orgaanizace posuzzuje činnost zd dravotnického zařízení a ověěřuje, do jaké míry tato činn nost odpovídá standardům zzvyšování kvaality péče. Poslední dva jm menované typyy patří v oblassti hodnoceníí kvality zdrav votní péče mezzi nejpoužívan nější.

30

Viz Joint Coommission In nternational:: Mezinárodn ní akreditačn ní standardy ppro nemocniice – o překklad. Praha: Grada Publishing, 2004, str. 262. Dáále v textu cittace jen koomentovaný oficiální M Mezinárodní akreditační a sttandardy proo nemocnice,, č. s. 31 Ibid, str. 2611. Význam slova pocházíí z francouzsského accred ditér, mettre à crédit – ov věřit důůvěryhodnost.

21

Počátky soustavného zájmu o sledování kvality ve zdravotnictví jsou spjaty s působením bostonského chirurga E. A. Codmana, který se významně zasadil o reformu nemocničních standardů. Lékařský titul získal v roce 1895 na Harvardu, chirurgii poté praktikoval v Massachusettské všeobecné nemocnici (Massachusetts General Hospital). Když však nemocnice odmítla jeho návrh hodnotit kompetence chirurgů, lékařskou fakultu opustil a založil nemocniční zařízení „End Result Hospital“.32 Jeho celoživotní iniciativa vyvrcholila na konferenci severoamerických chirurgů (1912), kde společně s F. Martinem iniciovali založení Asociace amerických chirurgů33 (American College of Surgeons), která se jako první profesní organizace věnovala zlepšování kvality v oblasti chirurgické praxe formou standardů. Asociace první standard definovala na sklonku roku 1919 jako tzv. minimální/základní standard (The Minimum Standard)34, který popisoval kvalitu chirurgické zdravotní péče, a to v souvislosti s pooperačními komplikacemi. Do programu Asociace amerických chirurgů se postupně zapojovaly další lékařské svazy, které se staly základem pro vznik Spojené komise pro akreditaci (The Joint Commission – TJC; dříve The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Institutions). V jejím případě již šlo o organizaci, jež se systematicky zabývala akreditováním zdravotnických zařízení ve Spojených státech amerických a jež v pravidelných intervalech revidovala a aktualizovala standardy pro rozličné oblasti zdravotní péče. V roce 1964 začala TJC školit inspektory a postupně se rozšiřovala i o další části, které akreditovaly rovněž léčebny dlouhodobě nemocných a další zdravotnická zařízení. Na počátku sedmdesátých let 20. století již byly výsledky akreditačních setření TJC uznávány na vládní úrovni (viz The Social Security Act), americkému kongresu byl předložen dokument Perspektivy v akreditaci (Perspectives on Accreditation). Od roku 1982 je členem předsednictva organizace (Board of Commissioners) první veřejný člen. V roce 1988 organizace rozvinula hodnoticí systém (Indicator Measurement System – IMS). O rok později TJC zahájila akreditace pro řízenou péči (Ambulatory Care Accreditation Program) – nový systém v americkém zdravotnictví, jehož cílem bylo snížit náklady na zdravotní péči. Systém

32

Viz Neuhaser, D. Heroes and Martyrs of Quality Safety – Ernest Amory Codman MD. In Quality & Safety in Health Care, 2002, 11, pp. 104–105. 33 Více viz např. American College of Surgeons. Dostupné na URL: . [Cit. 04–13–2012]. 34 Ibid.

22

namísto volného přístupu pacientů k jakémukoli specialistovi upřednostnil zavedení „gatekeepingu“ praktických lékařů, kteří by odesílali pacienty k dalšímu odbornému vyšetření; péče je určena pro seniory a nemajetné lidi, kteří nemají pojištění a jsou léčeni z veřejných prostředků prostřednictvím Medicare35 a Medicaid36, a pro ostatní občany pojištěné u soukromých pojišťoven. Od roku 1992 vydává TJC každoročně tzv. akreditační příručku, která vedle novelizovaných standardů obsahuje informace o směřování zdravotní politiky a systému provádění a hodnocení akreditací zdravotnických zařízení. Předkládané standardy jsou výsledkem mezinárodního konsensu o odpovídající úrovni kvality péče. Pro zajišťování kvality zdravotní péče užívá akreditační řízení37 – tj. „proces, při kterém externí organizace (obvykle nestátní) hodnotí zdravotnické zařízení a posuzuje, do jaké míry toto zařízení postupuje ve shodě s požadavky na zvyšování kvality péče. […] Akreditace slouží hodnocenému zařízení, aby se jasně zavázalo ke zvyšování kvality péče o pacienty, k zajištění bezpečného prostředí, ve kterém je péče poskytována, a k systematické snaze o snižování množství rizik pro pacienty i pro zaměstnance“.38 V návaznosti na Donabedianovu definici kvality TJC požaduje, aby zdravotnické organizace, které usilují o akreditaci, definovaly kvalitu zdravotní péče s použitím devíti dimenzí – dostupnost, přiměřenost, soustavnost péče, účinnost, očekávaná účinnost, hospodárnost, pacientova autonomie a spokojenost, bezpečnost prostředí poskytované zdravotní péče,

35

Vládní program, který poskytuje zdravotní pojištění osobám starším 65 let nebo těm, kteří splňují určité podmínky zdravotní péče (např. zdravotní postižení). Více informací na URL: . [Cit. 04–14–2012]. 36 Federální zdravotní program pro nejméně majetné vrstvy společnosti v USA. Více informací na URL: . [Cit. 04–14–2012]. 37 V kontextu českého zákonodárství je termínu akreditace užíváno v souvislosti s uznáním zařízení coby školícího pracoviště pro specializační vzdělávání, a to v souvislosti se zákony č. 96/2004 Sb. [Zákon o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních)] a č. 95/2004 Sb. (Zákon o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta). Aby se předešlo záměně, je termín akreditace upřesňován dalšími dokumenty, které zohledňují obě rozdílné koncepce (akreditace pro specializační vzdělávání vs. akreditace průběžného zvyšování kvality zdravotní péče). 38 Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice, str. 11.

23

včasnost péče (viz také předchozí část). Komise v současnosti akredituje téměř 20 000 zdravotnických zařízení po celém světě. Zajišťováním kvality a bezpečí zdravotní péče se v USA vedle neziskových a na státu v zásadě nezávislých organizací zabývaly též instituce, které měly přímou vazbu na federální vládu. V roce 1974 Americký kongres například vytvořil institut pro práci zvláštních organizací k posuzování profesionálních postupů ve zdravotnictví. V následující dekádě byly ustaveny Organizace pro kolegiální kontrolu (Peer Review Organizations – PRO), které provádějí na zakázku revizi provedených léčebných postupů z pohledu dodržení zásad správné praxe.39 Primární metodou PRO je kontrola zdravotnické dokumentace; vyškolení specialisté kontroly provádějí rovněž v akreditovaných zařízeních, a to na vyžádání zdravotních pojišťoven či přímo hodnocených institucí. Vzhledem k rostoucím nákladům na zajištění kvalitní a bezpečné zdravotní péče a potřebě najít řešení problémů s její dostupností vznikla v roce 1989 Agentura pro zdravotní politiku a výzkum (Agency for Health Care Policy and Research – AHCPR; v současnosti Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ)40, která podporuje výzkumné programy s orientací na zlepšení kvality zdravotní péče, redukci výdajů, bezpečí pacientů, eliminaci lékařských pochybení apod. Současně zastává funkci regulačního správce organizací, které se orientují na bezpečí pacientů (Patient Safety Organizations) a jsou certifikovány v rámci Zákona o bezpečí pacientů a zlepšování kvality (Patient Safety and Quality Improvement Act).41 Na podporu kvality léčebné péče Agentura vytvořila samostatné oddělení (Office of the Forum for Quality and Effectiveness in the Health Care), jehož prvořadým úkolem je připravovat a aktualizovat metodická doporučení týkající se správné praxe v klinických, diagnostických a léčebných situacích, tj. v jistém slova smyslu standardy – tzv. Clinical Practice Guidelines. V evropském prostředí se akreditační procesy začaly etablovat v průběhu osmdesátých let 20. století. Jejich počet od té doby neustále roste také především díky doporučení

39

Viz např. Dans, P. E. – Weiner, J. P. – Otter, S. E.: Peer Review Organizations. Promises and potentials pitfalls. In The New England Journal of Medicine, 1985, 313, pp. 1131–1137. 40 Více informací na URL: . [Cit. 04–14–2010]. 41 Viz Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005. Dostupný na URL: . [Cit. 04–14–2012].

24

Evropské rady42 z roku 1997, které průběžné zlepšování kvality a bezpečí zdravotní péče určilo jako jednu z klíčových priorit členských států Evropské unie; na jeho základě začaly vznikat národní systémy externího hodnocení kvality zdravotní péče. Lze konstatovat, že se prosadily především následující formy nezávislé evaluace43: inspekce (visitatie); akreditace TJC; metoda excelence Total Quality Management (TQM)44; metoda řízení, kterou prosazuje Evropská nadace pro řízení kvality (European Foundation for Quality Management – EFQM)45; ISO certifikace Mezinárodní organizace pro normalizaci (International Organization for Standartization – ISO46).47 Poslední jmenovaná metoda hodnocení se v evropském zdravotnictví prosazuje s mimořádným úspěchem. Světová federace národních normalizačních organizací se sídlem v Ženevě vznikla v roce v roce 1947 a prostřednictvím svých členů (pozn. – v současnosti má 162 členů, z toho 105 řádných, 47 korespondenčních a 10 kandidátů na členství)48 koordinuje uspořádání a publikování schválených norem, jichž bylo vydáno více jak

42

Council of Europe – Committee of Minister: Recommendation No. R(97) 17 of the Committee of

Ministers to Member States on the Development and Implementation of Quality Improvement Systems (QIS) in Health Care. Brussels, 1997, pp. 89–91. 43 O jednotlivých systémech hodnocení kvality podrobněji dále. 44 Řízení kvality je koncipováno tak, aby „fungovalo maximálně efektivně a výkonně, s co možná nejnižšími náklady, aby maximálně využívalo lidské zdroje a materiální zdroje ve všech oblastech, které je tvoří.“ (Madar, J.: Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada Publishing, 2004, str. 45. Dále v textu citace jen Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení, č. s.) 45 Smyslem této organizace je podnítit evropské instituce ke zlepšování jejich činnosti tím, že jim nabízí strategickou osnovu a kritéria pro řízení organizace; viz ibid, str. 46) 46 Ačkoli je ISO chybně považováno za zkratku anglického názvu, ve skutečnosti je odvozeno od řeckého isos, které znamená stejný ve smyslu shodného pojmenování téhož bez jazykových rozdílů; název organizace by se tak považovat za backronym (slovní zkratku). Viz International Organization for Standartization. Dostupné na URL: . [Cit. 04–14–2012]. 47 Více viz Schyve, P. M.: The Evaluation of External Quality Evaluation – Observation from the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. In International Journal for Quality inn Health Care, 2000, Vol. 3, No. 3, pp. 255–258. 48 Korespondenčním členem je zpravidla organizace v zemi, kde se doposud plně nerozvinula národní normalizační činnost. Korespondenční člen se nepodílí na technických a strategických pracích, ale má právo být informován o pracích, o které má zájem. Třetí kategorie – kandidát na členství – patří zemím s nerozvinutou ekonomikou. Více viz International Organization for Standartization. Dostupné na URL: . [Cit. 04–15–2012].

25

13 000 (2003). Zastupující institucí pro Českou republiku, která patří mezi řádné členy, je Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví (od roku 2009).49 Některé z ISO norem se v Evropě aplikují také pro oblast zdravotnictví – především norma, která upravuje řízení organizace, ISO řady 9000 a normy, jež upravují vybrané specializované provozy zdravotnických zařízení nebo konkrétní procesy. Řada norem ISO 9000, které byly zveřejněny poprvé v roce 1987 a vzešly z norem řady BS 5750 (British Standard), definuje systém managementu jakosti. Dílčí úpravy a revize se uskutečnily v roce 1994. Teprve v roce 2000 vznikla nová ucelená řada ISO 9000, která sloučila tři standardy (ISO 9001, 9002, 9003). V roce 2008 byl systém doplněn o normu ISO 2004, která ovšem pouze rozšiřuje již fungující systémy. Obdobné standardy léčebných a diagnostických procesů (ve smyslu již zmíněných Clinical Practice Guidelines) vydává Ministerstvo zdravotnictví ČR formou metodických opatření, která jsou publikována v souvislosti s upřesňováním a aktualizací koncepce zdravotní péče. Je pozoruhodné (i když jistě ne překvapivé), že se dané prostředí takřka vždy reflexivně brání jakýmkoli změnám; v tomto případě implementaci standardů do zdravotního systému v ČR – viz např. následující, nikoli překvapivá citace z článku z roku 1997: „[…] V souvislosti s koncepcí zdravotní péče a jejího financování je v poslední době stále častěji zmiňována nutnost vytvoření standardů. Šíře tohoto pojmu a rozdílný výklad vede k diskusím o jejich významu, účelu a mechanismu jejich tvorby. Někdy se objevují i názory odmítavé, vedené obavou z omezení individuálního rozhodování lékaře v konkrétních situacích jeho svobodného povolání.“50 Je nasnadě argumentovat, že smyslem standardů či doporučených metodických postupů není lékařům a zdravotnickému personálu jejich práci stěžovat, nýbrž napomáhat v komplexním uchopení léčebného procesu. Standard, jehož rozvržení vzniklo v součinnosti České lékařské komory, České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a zdravotních pojišťoven, se orientoval na dva aspekty: jednak doporučení, jak různá onemocnění lege artis vyšetřovat a léčit, jednak doporučení, za jakých podmínek (věcných, technických a personálních) lze léčebné

49

Viz Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví. Dostupné na URL: . [Cit. 04–15–2012]. 50 Uhrová, J.: Stanovení standardů diagnostických a léčebných postupů. In Marketing pro zdraví, 1997, 6, str. 16. Dostupné na URL: . [Cit. 04–14–2012].

26

a diagnostické výkony uskutečňovat.51 Vedle sestavení osnovy standardu bylo třeba určit priority časového postupu jejich zpracování. V kontextu tehdejšího stavu českého zdravotnictví a jeho potřeb byly za priority stanoveny následující metodologické postupy: postupy s výrazným rizikem pro pacienta ve smyslu léčby nedostatečné či nadbytečné; postupy s rizikem pro lékaře, ve kterých se často chybuje a které jsou předmětem soudních sporů; postupy, kde došlo ke změnám v odborných názorech na správné diagnostické a léčebné metody; postupy zvlášť nákladné – ať už samy o sobě či v součinu ceny a frekvence; postupy, na jejichž potřebu upozorňují sami lékaři (např. náplň a frekvence dispensárních prohlídek, předoperační vyšetření apod.52 První standardy v rámci existujícího národního akreditačního systému pro řízení kvality a bezpečí zdravotní péče byly poprvé uveřejněny v roce 1998 ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví“.53 Od téhož roku provádí akreditace zařízení Spojená akreditační komise ČR, která se v roce 2008 transformovala na Spojenou akreditační komisi, o. p. s., a to se zřetelem na Národní akreditační standardy pro nemocnice.54 Od roku 1998 existuje v českém prostředí také specializovaný systém mezinárodních akreditací, který zajišťuje Joint Commission International (JCI) – dceřiná společnost The Joint Commission (TJC); pro zdravotnické organizace JCI vydala mezinárodní akreditační standardy pro následnou péči, medicínský transport a laboratoře (všechny jsou k dispozici v oficiálních českých překladech).55 V České republice dále působí soukromé subjekty, které zdravotnickým institucím nabízejí konzultační služby či rovnou certifikaci podle nejrůznějších ISO norem. V souvislosti s rozvojem akreditačních systému se postupem času objevovali rovněž kritici uvedeného přístupu ke standardizaci – a to především kvůli narůstajícím výdajům na jejich realizaci a obavám o odbornou kvalitu jak samotných standardů, tak hodnoticích

51

Ibid, str. 16.

52

Ibid, str. 16. Věstník MZ ČR, 1998, částka 7. 54 Marx, D. – Vlček, F. (eds.): Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: Spojená akreditační komise společně s nakladatelstvím TIGIS, 2009. Dále v textu citace jen Národní akreditační standardy pro nemocnice, č. s. 55 Více viz Joint Commission Resources. Dostupné na URL: . [Cit. 04–24–2012]. 53

27

systémů, respektive institucí, které akreditace poskytují.

56

Zásady pro zajištění

způsobilosti akreditačního orgánu a možnost zapojit se do celosvětového akreditačního systému definovala až Mezinárodní společnost pro kvalitu ve zdravotnictví (The International Society for Quality in Health Care – ISQua)57 – nezisková a nevládní organizace, jež na sklonku 20. století spustila tzv. Mezinárodní akreditační program (International Acrreditation Programme – IAP), který zdravotnickým organizacím nabízí mj. tři typy produktů pro externí hodnocení a standardy: akreditaci zdravotnických organizací, akreditaci standardů, akreditaci „akreditátorů“ (Surveyor Training Programme). V současnosti (k září 2011) získalo akreditaci podle ISQua celkem 19 zdravotnických organizací, 35 sad akreditačních standardů a osm školených auditorů.

2 Systémy kvality Řízení kvality ve zdravotnických zařízeních je komplexní problematika, jež v sobě implikuje nejen řízení léčebné a ošetřovatelské péče, nýbrž i řízení podpůrných procesů ve zdravotnickém zařízení (stravování pacientů, praní prádla, úklid, ostraha, doprava pacientů po areálu apod.). Systém kvality lze definovat jako „souhrn struktury organizace,

56

Viz např. Greenfield, D. – Braithwite, J.: Developing the evidence base for accreditation of healthcare organizations: a call for transparency and innovation. In BMJ Quality and Safety (previously Quality and Safety in Health Care), 2009, 18, pp. 162–163. Autoři stručné, ovšem trefné studie se podivují nad skutečností, že neexistují relevantní projekty, které by se orientovaly na zhodnocení úrovně akreditačních programů – a to i přesto, že mnozí renomovaní badatelé na situaci opakovaně upozorňují (např. Øvretveit, J. – Gustafson, D.: Improving The Quality of Health Care: Using research to Inform Quality Programmes. In British Medical Journal, 2003, Vol. 326, pp. 759–761; Shaw, C.: External Assessment of Health Care. In British Medical Journal, 2001, Vol. 322, pp. 851–854.). Zatímco je „všeobecně přijímáno, že se akreditační programy staly důležitým stimulem pro zlepšování kvality a bezpečí ve zdravotnických organizacích, důkladné a transparentní prozkoumání jednotlivých aspektů akreditace a následného publikování výsledků se normou nestalo.“ [Původní anglická verze – “So while it is accepted that accreditation programmes have been an important driver to improve quality and safety in healthcare organizations, a rigorous, transparent examination of different aspects of accreditation, and publication of the subsequent results, has not become the norm.” – pp. 162]. 57 The International Society for Quality in Health Care. Dostupné na URL: <www.isqua.org/>. [Cit. 04–24–2012].

28

jednotlivých odpovědností, procedur, procesů a zdrojů, které jsou potřebné k soustavnému zlepšování kvalit poskytování zdravotnických služeb, jejichž konečným cílem je zlepšová58

ní zdravotního stavu, zvyšování kvality života a spokojenost obyvatel, o něž pečují“.

Představuje tudíž složitý proces tvorby postupů, sběru informací, stanovení standardů a hodnocení výsledků toho, co ve zdravotnictví organizujeme jako zdravotní péči a zdravotnické služby; je třeba zdůraznit, že jde o provázanost jednotlivých prvků utvářejících kvalitu, která zdravotnickým zařízením napomáhá dosáhnout kvalitativní cíle jejich poslání. Pouhou aplikací záměrů však rozvoje kvality nelze dosáhnout, není-li komplementárně rozvíjena i snaha o efektivnost systémů, která musí být součástí rozvoje kvality a naopak. Jaké činnosti spoluvytvářejí základnu systémů kvality a jak lze vyjádřit jejich implementaci není vždy úplně zřejmé; je proto nutné vymezit samotný systém a zavádění 59

růstu jeho kvality – jde vlastně o otázky, které se týkají: 

Systému kvality ve zdravotnictví o Jaké jsou prvky systému zdravotnictví, ve kterém má být rozvíjena kvalita? o Jaké jsou její parametry (jak je lze měřit) z perspektivy kvality? o Jaké musí být vazby mezi prvky systému s jejich žádoucími parametry?



Implementace růstu jeho kvality o Jaký je stav kvality jednotlivých prvků soustavy zdravotnictví (jak zdravotnické organizace dosud pokročily v implementaci systémů kvality)? o Jaká je úroveň implementace kvality určitých druhů zdravotnických institucí a jaká je úroveň implementace kvality soustavy zdravotnictví v celém státě? o Co zejména ovlivňuje implementaci systému kvality v jednotlivých zdravotnických institucích a co ovlivňuje úroveň kvality zdravotnictví celostátně?

58 59

Management ve zdravotnictví, s. 289. Ibid, str. 190.

29

Podstatným prvkem z hlediska řízení kvality je rovněž oblast bezpečnosti zdravotnického zařízení, do níž lze začlenit nejen bezpečné uchování důvěrných informací, ale i prevenci ohrožení pacientů, jejich návštěv nebo zdravotnického personálu. Systémová kvalita je proto důležitá jak pro poskytovatele zdravotní péče, tak i pro veřejnost. K hodnocení kvality péče je třeba stanovit určitá kritéria, která následně hodnotí třetí strana formou externího auditu. V současné době existuje několik systémů, jejichž úkolem je zabývat se kontrolou, monitorováním, analyzováním a hodnocením kvality péče. Podrobněji je charakterizujeme v následujících kapitolách.

2.1 Normy řady ISO V první kapitole jsme konstatovali, že v evropském zdravotnictví se systém řízení kvality podle ISO norem prosadil s mimořádným úspěchem. Připomeňme, že zastupující institucí pro Česko je Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví (2009). 60

Vypracováním mezinárodních norem jsou pověřeny technické komise ISO , které předkládají jednotlivé návrhy ke schválení členům Mezinárodní organizace pro standardizaci. Ze schválených norem vycházejí normy evropské a následně normy národní; jednotlivé normy se vztahují k různým systémům řízení, a to vedle kvality ve zdravotnictví také k bezpečnosti, informačním technologiím, environmentálnímu řízení apod. Soubor norem ISO je koncipován jako univerzální (generický) nástroj, který je vhodný k aplikaci, a to jak z pohledu velikosti organizací, tak i jejich profesního směřování – tj. pro podnikatelské subjekty (průmyslové, obchodní, dopravní apod.), neziskové organizace (zdravotnická zařízení, vzdělávací instituce) nebo organizace státní a veřejné správy (ministerstva, městské a obecní úřady).

61

60

Viz Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví. Dostupné na URL: . [Cit. 05–25–2012]. 61 Hnátek, J. a kol.: Uplatnění požadavků normy ISO 9000:2000 v praxi. 1. vyd. Praha: Český normalizační institut, 2002, str. 1–124.

30

Implementace, kontinuální udržování a revize (rozuměj certifikace) systému řízení 62

kvality jsou pro organizace vždy dobrovolné.

Certifikaci provádějí výhradně instituce,

jež k této činnosti získaly akreditaci u relevantního národního orgánu. Při uplatňování systému jakosti podle norem ISO lze předpokládat, že v dané organizaci (v našem případě zdravotnické) budou ovlivněny s kladným výsledkem následující oblasti: 

Systematická správa dokumentace (včetně například zdravotnické, která obsahuje důvěrné informace za účelem zdravotní péče).



Zaměstnanci zdravotnického zařízení mají přesně vymezenou odpovědnost a pravomoci.



Zdravotnické zařízení má větší důvěru společnosti.



Zdravotnické zařízení má větší šance uspět v konkurenci ostatních institucí.

Normy ISO 9000, jež upravují vybrané specializované provozy zdravotnických zařízení nebo konkrétní procesy, prodělaly v roce 1994 úpravy a zevrubnou revizi. Avšak teprve v roce 2000 vznikla nová ucelená řada, jež sloučila standardy ISO 9001, 9002, 9003. Z požadavků, které byly definovány do 20 prvků normy, se stala norma procesní, zaměřená na činnosti a procesy organizace, měření jejich efektivnosti a naplnění požadavků zákazníka (pacienta). Až po této úpravě lze normu bez výjimek aplikovat na veškeré profesní organizace včetně zdravotnických (do roku 2000 byla uplatnitelná pouze pro výrobní podniky). V roce 2008 byl systém doplněn o normu ISO 2004, která rozšířila již fungující systémy. Normy ISO 9000:2000 a ISO 9000:2008 se zakládají na osmi fundamentálních zásadách, které mají platnost pro všechny typy organizací (tabulka 3 na následující 63

straně).

62

Vyjma obligatorních případů (tzv. regulovaná oblast), kdy je certifikace systému kvality podmínkou. 63 International Organization for Standartization: Quality Management Principles. Dostupné na URL: . [Cit. 05–25–2012]. Jednotlivé principy jsou blíže vysvětleny v dokumentech ISO 9000:2005 – Quality management systems Fundamentals and vocabulary; ISO 9004:2000 – Quality management systems Guidelines for performance improvements. Srovnej s ČSN EN ISO 9004:2008 Systémy managementu jakosti – Směrnice pro zlepšování výkonnosti.

31

Tab bulka 3 – Záásady řízení kvality podle ISO noreem

Orientacce na zákazn níka (Costtumer Focuss)

• Jelikož jsou u organizace záávislé na zákaznnících (kdokoli, komu odevzdávám me výsledky vllastních aktivit)), měly by se sn nažit porozumět jejich současný ým i budoucím potřebám, plniit jejich požadavky y a snažit se očekávání zákaznííků překonávat. Budoucnou ut každé organizace závisí na cchování zákazn níků a maximalizaace jejich spoko ojenosti musí bý být fundamentállní funkcí systému jak kosti.

Vůdcoovství/Vedeení zam městnanců (Leeadership)

• Manažeři musí m být skutečnými vůdci, neb eboť vytvářejí prostředí „vnitřní sou udržnosti“, v něěmž jsou podřízzení plně zapojeeni do procesu do osahování cílů organizace. o Jehoo prosazování je (především m z etického poh hledu) citlivou zzáležitostí. Výssledkem dobře vedeené organizace jsou j zaměstnannci se správnou motivací, neexistují bariéry b v komun nikaci apod.

Orientacee na zaměstn nance (Involvement of Poeeple)

• Zaměstnanci na všech pracovních úrovníích spoluvytvářřejí základ organizace; každá instituce by proto mělaa využit jejich schopností s a aktivity. Pro P naplnění tétto zásady je nuttné disponovat kvalitním personálním m managementeem; kvalita lidsských zdrojů je důležitější než n kvalita hmo otného majetkuu.

Pojetí klíčoových činno ostí jako procesů - procesní přřístup (Proceess Approacch)

• Organizacee dosáhne požad dovaného výsleedku účinněji, když k jsou všechny čin nnosti a souviseející zdroje řízeeny jako proces. Efektem tohoto prin ncipu je, že se vedoucí pracovnníci soustřeďují na klíčové pro ocesy, činnost organizace o je úččelnější, náklady na dílčí procesy jso ou nižší, odpověědnost a kompeetence jsou jasn ně definovány y.

Systém mový přístu up k managementu (Sy ystem Approachh to Manageement

• Identifikace, porozumění a řízení vzájem mně souvisejícícch procesů jako systém mu přispívá k effektivnosti orgaanizace a efektivitě při dosahování stanovených cílů. c Systém maanagementu je třeba t chápat jako o soubor na sebe navazujících procesů, což orrganizaci může přinéést vyšší účinno ost při dosahováání stanovených h cílů.

Zlepšoování systém mu (Continuaal Improvem ment)

• Průběžné zlepšování z celko ové výkonnostii organizace máá být trvalým cíllem organizace.. Uplatnění tohooto principu máá zabezpečit zlepšení v oblaastech, jako jsouu snižování rozzsahu u a vnitřní neefe fektivnost organ nizace. různých neeshod v systému

Přístup k rozhodováníí, který se zakládáá na analýzee údajů (Factuaal Approach h to Decission Making g)

Snahaa o partnersttví

• Efektivní rozhodování se zakládá na anallýze údajů a infformací, tj. na záklaadě procesů měřření výsledků. L Lze tak objektiv vizovat rozhodovaccí procesy, zvýšit schopnost prrokazovat efekttivnost a relevantn nost dřívějších rozhodnutí r mannagementu a dosáhnout stavu plné informovanostii zaměstnanců, tj. jejich důvěry y a pozitivní motivace.

• Organizacee a její dodavateelé jsou na soběě vzájemně záv vislí; vzájemně prospěšný p vztah h zvyšuje schoppnost vytvářet vyšší v hodnoty prrodutků, pružně reagovat na zm měněné požadav vky odběratele,, jež mohou býtt ovlivněny změěnami nároků zákazníků, z optimalizov vat výdaje a maateriálové toky apod.

32

2.1.1 Základní normy pro systém řízení kvality64 

ISO 9000:2005 – Systémy managementu kvality: základní principy a slovník Norma popisuje základy a zásady systémů managementu kvality, které jsou předmětem norem souboru ISO 9000, a definuje související termíny. Norma se týká: organizací, které se snaží získat výhody uplatňováním systému managementu kvality; organizací, které se snaží získat důvěru, že jejich dodavatelé požadavky na produkty splní; uživatelů produktů; všech, kteří mají zájem na vzájemném pochopení terminologie používané v managementu kvality (např. dodavatelé, zákazníci, kompetentní orgány); osob jak interních, tak externích vůči organizaci, které posuzují systém managementu kvality nebo provádějí jeho audit z hlediska shody s požadavky ISO 9001 (např. auditoři, kompetentní orgány, certifikační/registrační orgány); osob jak interních, tak externích vůči organizaci, které poskytují poradenství nebo školení/výcvik týkající se systému managementu kvality, který je vhodný pro tuto organizaci; zpracovatelů souvisících norem.



ISO 9001:2008 – Systémy managementu kvality: požadavky Objektem této normy je ucelený systém požadavků, které lze aplikovat na management jakékoli organizace bez ohledu na typ, velikost a vyráběné produkty či poskytované služby. Norma ISO 9001:2008 vyžaduje přijetí procesního přístupu; vedení organizace řídí procesy a činnosti, které se vzájemně ovlivňují, kvalita výstupů z jednoho procesu může ovlivnit kvalitu dalšího procesu, což platí také o výkonnosti – tj. objemu výstupů z těchto procesů.



ISO 9004:2009 – Systémy managementu kvality: řízení udržitelného úspěchu organizace Smyslem normy je poskytnout návod, jak dosáhnout trvale udržitelného úspěchu jakékoli organizace působící v neustále se měnícím prostředí. Poskytuje zevrubnější pohled na systémy managementu kvality než norma ISO 9001 a podrobněji rozpracovává některá dílčí témata, jako jsou například management znalostí

64

Zdroj: Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví. Dostupné na URL: . [Cit. 05–26–2012]. Viz také International Organization for Standartization . Dostupné na URL: . [Cit. 05–25– 2012].

33

a inovace. Součástí normy je tabulka pro sebehodnocení organizace vzhledem 65

k různým úrovním vyspělosti systému managementu kvality. 

ISO 14001:2004 – Systém environmentálního managementu EMS (Environmental Management System) Norma specifikuje požadavky na systém environmentálního managementu (systém ochrany životního prostředí) způsobem, aby organizace mohli řídit/spravovat svá rizika v závislosti na její činnosti. Norma je kompatibilní s normami ISO 9001 a OHSAS 18001. Organizace vytvoří a zavede politiku a stanoví takové cíle, které zahrnou požadavky právních předpisů a jiné požadavky, které se na ní v oblasti ochrany životního prostředí vztahují. Systém environmentálního managementu podle normy ISO 14001:2004 je určen organizacím, které jsou zodpovědné vůči životnímu prostředí. Norma směřuje též k organizacím, jež chtějí snížit provozní náklady (využívání surovin, energií, náklady na zneškodňování odpadů, poplatky při znečišťování apod.), získat výhody při výběrových řízeních u veřejných zakázek, snížit rizika vlivu činnosti na životní prostředí (nehody) nebo se vyhnout výdajům, jež vznikají při sankcích spojených s poškozováním životního prostředí.



OHSAS 18001:2007 – Systém managementu bezpečnosti a ochrana zdraví při práci Norma specifikuje požadavky na systém bezpečnosti a ochrany zdraví při práci (BOZP) způsobem, aby organizace podpořily a propagovaly adekvátní praxi v uvedené oblasti. Prostředky vynaložené na implementaci a certifikaci tohoto účinného nástroje vedou k systematickému omezení výskytu nemocí z povolání a pracovních úrazů, k minimalizaci nákladů spojených s nehodami na pracovišti a ke snížení pravděpodobnosti postihu za porušení právních předpisů týkajících se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Normu lze integrovat se systémem řízení kvality a ochrany životního prostředí; uplatnit ji lze v organizacích různých typů a velikostí a v různých geografických, kulturních a sociálních podmínkách.

Výše uvedené normy – ISO 9001:2008, ISO 14001:2004 a OHSAS 18001:2007 – spoluvytvářejí základní předpoklad pro aplikaci systémů řízení kvality. Existují samozřejmě

65

O úpravě normy ISO 9001 odborníci diskutovali v roce 2001. Viz Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení, str. 54–55.

34

i další normy; nejsou však doposud příliš rozšířeny, protože jde zpravidla o normy specifické, jež se aplikují spíše u profilovaných organizací (např. společnosti se zaměřením na informační technologie, zdravotnické a kalibrační laboratoře, výrobce zdravotnických prostředků apod.). Principiální pojetí norem ISO 9001:2008 a ISO 9004:2009 vychází z předpokladu, že „systémy managementu jakosti už nebudou považovány za množinu prvků, ale za soustavu 66

na sebe navazujících procesů“.

S cílem zvýšit spokojenost pacientů plněním jejich poža-

davků tak uvedené normy plně podporují přijímání procesního přístupu při vývoji, uplatňování a zlepšování efektivnosti a účinnosti implementovaného systému kvality. Procesní přístup (schéma 3 na následující straně) je zřetelný z tzv. procesního modelu, který je součástí uvedených norem; interpretovat je můžeme následovně: proces realizace produktu/služby/poskytnutí péče je nemyslitelný bez systematického zkoumání požadavků zákazníků/pacientů. Úspěšná a efektivní realizace produktu/služby/poskytnutí péče ovšem předpokládá zodpovědný management lidských, finančních a hmotných zdrojů (v kontextu disertační práce rozuměj diagnóz, plánování, poskytnutí péče, monitorování), podporovaný aktivním přístupem a objektivním rozhodováním vedení při naplňování strategie organizace. Na výstupu procesu je třeba měřit míru spokojenosti s produktem/službou/poskytnutou 67

péčí.

Výhodou je nepřetržité řízení vazeb mezi jednotlivými procesy v rámci systému

procesů, jakož i jejich kombinování a vzájemné ovlivňování.

66

Nenadál, J.: Měření v systémech jakosti. 1. vyd. Praha: Management Press, 2001, str. 25. Dále v textu citace jen Měření v systémech jakosti, č. s. 67 Ibid, 25–26. Srovnej s Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení, str. 55.

35

Schéma 3 – Procesní model systému managementu jakosti68

2.2 Total Quality Management Pojem TQM (Total Quality Management), respektive TQC (Total Quality Control) je znám od šedesátých let 20. století v prostředí systémů celopodnikového řízení v japonských firmách. Japonsko, jehož průmyslová infrastruktura byla během druhé světové války značně narušena a jehož výrobky se vyznačovaly nízkou kvalitou, se během pouhých dvou desítek let dostalo na čelní místo světového průmyslu v kvalitě výrobků. Odpověď na otázku, jak se Japonsku podařilo tohoto stavu dosáhnout v tak krátké době, je prostá – totiž že účelně převzalo myšlenkové koncepty euroamerické civilizace, kde má filosofie managementu, respektive moderní věda o zlepšování (Science of Improvement) 69

čtyřsetletou tradici sahající až ke G. Galileovi (1564–1642).

S cílem zvýšit kvalitu vznikl

v roce 1950 Svaz japonských vědců a inženýrů (Japanese Union of Scientists and

68

Český normalizační institut: Systémy managementu jakosti – Směrnice pro zlepšování výkonnosti. 2. vyd. Praha: ČNI, 2003. Dostupné na URL: . [Cit. 05–26–2012]. 69 Viz Evolution of PDCA Cycle, pp. 1–2.

36

70

Engineers – JUSE) , který sezval ze Spojených států amerických odborníky na systémy jakosti; ti v Japonsku prezentovali své názory a zkušenosti, jimž se v jejich domovském prostředí nedostávalo adekvátní pozornosti. Vlastní termín TQM vytvořilo v osmdesátých letech 20. století americké vojenské námořnictvo. V současnosti existuje několik různorodých přístupů k naplňování filosofie TQM – zatímco některé organizace volí cestu priorit určitých principů, které dále rozvíjejí, jiné využívají tzv. kodifikovaných modelů či metodik, jež jim vedle stanovených principů po71

skytují zřetelnější vodítko.

TQM zdůrazňuje kontinuální zlepšování managementu kvality; je proto nastaven tak, aby fungoval efektivně a výkonně za co nejnižší náklady a maximálně využíval lidské a materiální zdroje ve všech oblastech. TQM tak lze rozumět jako nadstavbě norem ISO 9000. Hlavními principy TQM v systému zdravotní péče jsou „zaměření na uživatele péče, klienty-pacienty, týmovou spolupráci, odstranění profesionálních bariér a řízení lidských zdrojů“. Konečným cílem je transformace celého systému zdravotní péče tak, aby personál, služby a všechny ostatní činnosti byly zaměřeny na uspokojování potřeb 72

klientů“.

Filozofii TQM utvářeli v padesátých letech především W. E. Deming, a J. M.

73

Juran , kteří začali v Japonsku školit generální ředitele velkých firem (mezi hlavní témata seminářů patřilo plánování, organizační záležitosti, odpovědnost za vedení a kvalitu, nutnost stanovení cílů organizace apod.). Demingův koncept PDCA jsme již představili. Práce druhého „evangelisty“ managementu kvality J. M. Jurana je charakteristická hledáním fundamentálních principů, jež lze přiřadit prakticky ke všem manažerským funkcím. Juranovo základní přesvědčení cílí na myšlenku, že jakost nevzniká sama o sobě, nýbrž je třeba ji plánovat. Původem rumunský rodák došel k myšlence, že za většinou problémů vězí nevhodně ustavené řízení, nikoli nekvalitně odváděná práce zaměstnanců. Z konceptů J. M. Jurana zmiňme zejména 70

Japanese Union of Scientists and Engineers. Dostupné na URL: .

[Cit. 05–26–2012]. Veber, J. a kol.: Management kvality, environmentu a bezpečnosti práce. 2. vyd. Praha: Management Press, 2010, str. 223. Dále v textu citace jen Management kvality, environmentu a bezpečnosti práce, č. s. 72 Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení, str. 45. 73 Viz Suárez, J. G.: Three Experts on Quality Management. Arlington: Total Quality Leadership, 1992, pp. 1–25. Dostupné na URL: . [Cit. 05–27–2012]. 71

37

tzv. „trilogii kvality“ (Quality Trilogy; schéma 4). Její princip se zakládá na třech vzájemně propojených procesech plánování kvality (Quality Planning), řízení kvality (Quality Control) a zdokonalování kvality (Quality Improvement):

74

Schéma 4 – Trilogie kvality podle J. M. Jurana

Plánování kvality (Quality Planning)

Řízení kvality (Quality Control)

Zdokonalování kvality (Quality Improvement)

Systémové pojetí jakosti musí podle Jurana rovněž zohlednit, že se na jakost bude dbát ve všech fázích procesu tvorby hodnot i ve fázi jejich užití. Je tudíž nezbytné v každé etapě zjišťovat a hodnotit jakost produktu této fáze. Sledování jakosti po etapách J. M. Juran znázorňuje prostřednictvím tzv. „spirály jakosti“ (schéma 5 na následující straně), jež zobrazuje návaznost aktivit, které ovlivňují kvalitu výrobku v jednotlivých etapách jeho

74

Juran, J.: The Quality Trilogy – A Universal Approach to Managing Quality. In Quality Progress, 1986, 10, 8, pp. 19–24. Dostupné na URL: . [Cit. 05–26–2012].

38

o znázzornění ve formě f spirá-žiivotního cykklu. Jde sicee o opakujíccí se uzavřeený cyklus, ovšem lyy poukazujee na cyklus kontinuálnního zlepšov vání jakostii – tj. jednootlivé fáze se opakují,, avvšak již na vyšší v úrovnii.

Scchéma 5 – S Spirála jakossti podle J. M. M Jurana755

Průzkum trhu t

Koncepce, výzkum vývoj oj

Servis

Míra inov vace Projeekt, konstru ukční příprrava

Prodej

Průzk kum trhu u Plánování výroby

Výstupní kontrola

Řízení procesu

Zásobování

Přípravky y, nástroje

Výrobaa

75

Ibid.

39

Z konceptu vyplývá, že výslednou kvalitu výrobku/služby ovlivňuje každá z těchto etap; pokud kvalitě v některé z etap nevěnujeme odpovídající pozornost, výsledky, jichž jsme dosáhli v dalších fázích, budou znehodnoceny. Klíčová část aktivit plánování kvality se uskutečňuje v předvýrobních etapách, v nichž se utváří principiální koncepce uvažovaného výrobku a přijímají se hlavní rozhodnutí, zda výrobek/služba splní požadavky zákazníka a zajistí zisk/úspěch. J. M. Juran prezentoval své myšlenky a poznatky k systémovému managementu především v rozsáhlém kompendiu Juran’s Quality Handbook (1951), které vyšlo v několika reedicích a bylo přeloženo do mnoha jazyků.76 Důležité je rovněž zmínit 14 zásad W. E. Deminga, na jejichž základě dospěly systémy managementu kvality k formulaci osmi generických zásad, jež jsme uvedli 77

v předcházející kapitole: 

Stanov zlepšování kvality produktu/služby jako trvalý cíl.



Přijmi novou filosofii; management musí být v čele přeměny organizace.



Odstraň závislost na kontrole kvality; jakost vzniká v procesu.



Skoncuj s praxí hodnotit vstupy pouze na základě cen.



Kontinuálně zlepšuj systém produkce i služby.



Implementuj moderní metody tréninku zaměstnanců.



Ustanov princip vůdcovství.



Nevyvolávej strach.



Odstraň bariéry mezi jednotlivými útvary organizace.



Odstraň slogany, výzvy a numerické cíle.



Eliminuj kvantitativní kvóty.



Odstraň bariéry, které berou lidem hrdost za dobře vykonanou práci.



Zaveď efektivní programy na podporu vzdělávání a tréninku.

76

Juran, J. M.: Juran’s Quality Handbook. 1st Ed. New York: McGraw-Hill, 1951, pp. 1–1730. Dostupné na URL: . [Cit. 05–12–2012]. 77 Deming, W. E.: Out of Crisis. Massachusetts: MIT Press, 2000, pp. 23–24. Obecné principy systémů managementu jakosti podle ISO 9000 a 9004, respektive podle TQM jsou prakticky totožné vyjma pátého bodu (tabulka 3), kde TQM uplatňuje princip „odpovědnost vůči okolí“ namísto principu „systémový přístup k managementu“. Viz také Měření v systémech jakosti, str. 13–15.

40



Zapoj do procesu zlepšování všechny spolupracovníky.

Japonská cesta způsobila, že si průmyslové společnosti během sedmdesátých let 20. století uvědomily, jaké nebezpečí jim v oblasti konkurenceschopnosti hrozí. Následovaly pochopitelně kroky, které měly prokázat kvalitu jejich produktů. Požadavky na řízení jakosti byly poprvé stanoveny v normách Allied Quality Assurance Publications – AQAP pro NATO; posléze se připojila i NASA a dále civilní sféra. V roce 1980 byla ustavena tech78

nická komise ISO/TC , jejíž činnost vyústila v přijetí norem řady ISO 9000 (1987).

2.2.1 TQM – Modely úspěšnosti Modely úspěšnosti se zakládají na sebehodnocení podle určených kritérií, jež reflektují klíčové oblasti, o nichž jsou jejich autoři přesvědčeni, že povedou k prosperitě organizací. Počet kritérií, která se dále rozvíjejí do dílčích požadavků, se mnohdy liší. Modely jsou spojeny s pravidelným udělováním cen nejlepším organizacím, jež tato ocenění využívají k posílení reputace u konkurence i zákazníků. Posuzovány jsou na jedné straně předpoklady k dosahování úspěšnosti a na straně druhé výsledky, jichž organizace s ohledem na předpoklady dosáhla. Hodnoceny jsou výsledky nejen ve vztahu ke kvalitě produktů, nýbrž i k ochraně životního prostředí, péči o zaměstnance včetně bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, sociální politice a péči o rozvoj prostředí, v němž organizace působí. V současnosti se ceny udělují ve více než 30 zemích světa – některé z nich vysvětlíme podrobněji.

2.2.2 Model Demingovy ceny 79

Demingova cena (Deming Prize; Japan Quality Award)

byla v Japonsku ustavena v roce

1950 jako pocta W. E. Demingovi, který se – jak jsme již uvedli – významnou měrou zasloužil o implementaci řízení kvality do japonských firem. S odstupem několika desítek let se stala vzorem pro vytváření modelů úspěšnosti v dalších zemích. Cenu uděluje od roku 78

TC176 – Quality Management & Quality Assurance. Dostupné na URL: . [Cit. 05–27–2012]. 79 Deming Prize. Dostupné na URL: . [Cit. 05–25–2012].

41

1951 Japonská společnost vědců a inženýrů (JUSE) s podporou vlády; o prestižní ocenění se každoročně ucházejí stovky japonských organizací. Udělována je ve dvou kategoriích – organizacím za úspěšnou aplikaci řízení kvality a jednotlivcům za přínos k managementu kvality. Kritéria Demingovy ceny, která se během více než šedesátileté tradice mírně proměnila, jsou následující (poměr předpokladů k výsledkům je 60 : 40); v součtu lze získat celkem 1000 bodů: 

Leadership (120).



Sociální odpovědnost managementu (50).



Porozumění a integrace se zákazníky a trhem (110).



Strategické plánování (60).



Způsobilost ke zlepšování (100).



Přidaná hodnota procesů (100).



Řízení informací (60).



Výsledky aktivit (400).

2.2.3 Model ceny Malcolma Baldrige Model americké Národní ceny kvality Malcolma Baldrige (United States Malcolm 80

Baldrige National Quality Award)

vznikla zákonem Kongresu USA v roce 1987 ve třech

kategoriích: velké výrobní organizace, malé výrobní organizace a organizace služeb. Cena, která nese jméno Generálního sekretáře pro obchod prezidenta Ronalda Reagana Malcolma Baldrige (1922–1987), se uděluje každoročně a vítězové jednotlivých kategorií ji přijímají od

prezidenta

USA;

zájem

státu

na

programech

zlepšování

ekonomických

a obchodních výsledků podniků podtrhuje též skutečnost, že uvedený zákon ukládá vládě povinnost podílet se na řízení tohoto programu a jeho financování. Organizace, jež cenu získají, se těší vysoké prestiži a důvěře společnosti. V modelu je hodnoceno celkem 12 kritérií; každé z nich se dále člení do dvou až osmi podkritérií s rozdílným bodovým ohodnocením – poměr mezi „předpoklady“ a „výsledky“ je 52 : 48; v součtu lze získat 1000 bodů:

80

Baldrige Performance Excellence Program. Dostupné na URL: . [Cit. 05–27–2012].

42



Leadership/vedení (90).



Informace a analýzy (80).



Strategické plánování (60).



Rozvoj a řízení lidských zdrojů (150).



Řízení kvality procesů (140).



Výsledky podnikání (180).



Uspokojení zákazníků (300).

2.2.4 Model excelence EFQM Kvalitě pozornost věnuje rovněž Evropská unie, která si od svého vzniku dobře uvědomuje, že se kvalita v globální ekonomice stala rozhodujícím faktorem konkurenceschopnosti. V roce 1993 byla proto její podpora včleněna do tzv. „Bílé knihy“ Growth, competiveness, employment – The Challenges and ways forward into the 21st century (Růst, konkurence81

schopnost, zaměstnanost – Výzvy a cesty vpřed do 21. století) , jež se zabývá analýzou a řešením otázek týkajících se ekonomického růstu, konkurenceschopnosti a zaměstnanosti. Celoevropská iniciativa na podporu kvality vyvrcholila o pět let později, kdy byla 82

v Paříži podepsána European Quality Charter (Evropská charta jakosti) , v níž se signatáři zavázali podporovat přístupy ke kvalitě v podnikání a veřejném sektoru; rozvíjet výchovu ke kvalitě na všech úrovních vzdělávání od základního po vyšší; rozvíjet současné myšlení o metodách a nástrojích kvality a zpřístupňovat je každému; aktivně šířit zkušenosti z oblasti kvality; podporovat image „evropské kvality“ ve světě; během roku usilovat o dosažení nového pokroku a kvality; každoročně představit během Evropského týdne kvality realizované aktivity, současné iniciativy a budoucí projekty. Pro posuzování kvality vycházela Evropská unie z výše uvedených japonských a amerických modelů. V roce 1988 vznikla na základě iniciativy 14 nejúspěšnějších evropských firem (AB Electrolux, British Telecommunications plc, Bull, Ciba-Geigy AG, C. Olivetti & C. SpA, Dassault Aviation, Fiat Auto SpA, KLM, Nestlé, Philips, Renault, 81

European Commission: Growth, competiveness, employment – The Challenges and ways forward into the 21st century. In Bulletin of the European Communities, 1993, 6, pp. 1–152. Dostupné na URL: . [Cit. 06–25–2012]. 82 Ryšánek, P. a kol.: Kvalita v podmínkách evropské unie. Ostrava: Montanex 1998, str. 10.

43

Robert Bosch, Sulzer AG, Volkswagen) Evropská nadace pro management kvality (European Foundation for Quality Management), která vytvořila model ceny za kvalitu pro 83

evropské organizace; cena byla udělena poprvé v roce 1992.

Model obsahuje devět

základních kritérií – pět z nich zahrnuje tzv. hnací síly (předpoklady), zbývající čtyři výsledky organizace; každé kritérium je dále rozpracováno do 32 subkritérií (schéma 6). Model je specifikován pro tři kategorie – velké organizace, malé a střední organizace, veřejný sektor.

Schéma 6 – Model excelence EFQM84

Podle EFQM spočívá hodnota úspěšných organizací ve schopnosti nejen dosáhnout vysokého stupně excelence, nýbrž i ve schopnosti excelenci udržet. Model EFQM pomáhá organizacím tak, že pouze rámcově navrhuje (nespecifikuje), jakým směrem by se

83

European Foundation for Quality Management. Dostupné na URL: . [Cit. 06–26–2012]. 84 Národní politika kvality. Dostupné na URL: . [Cit. 06–25–2012].

44

zlepšování kvality mělo ubírat. Filozofii tohoto nástroje lze považovat za pluralistickou, 85

tj. že k excelenci nevede pouze jedna cesta. Zásady modelu EFQM jsou následující: 

Orientuje se na výsledky (excelence představuje neustálé balancování a vyhodnocování skutečných zájmů a potřeb všech zainteresovaných subjektů – v případě zdravotnictví Ministerstva zdravotnictví, pojišťoven, veřejnosti, komunit, zaměstnanců apod.).



Orientuje se na zákazníky/pacienty (transparentní a soustavný zájem o stávající i budoucí potřeby a očekávání zákazníků/pacientů).



Usilovat o to, aby organizace sdílela společné hodnoty, poslání a cíle.



Implementuje procesní řízení a rozhodování založené na důkazech (excelence nelze dosáhnout bez celostního pochopení jednotlivých procesů, souvislostí, plánování a rozhodování na základě důkazů a dat).



Rozvíjí potenciál zaměstnanců a počítá s jejich účastí na procesu zlepšování kvality.



Organizace se neustále vyvíjí, učí se a rozvíjí znalostní kapitál.



Organizace je otevřená spolupráci (partnerské vztahy se zakládají na důvěře a výměně informací a zkušeností).



Organizace se cítí odpovědná vůči společnosti (koncept „nemocnice bez zdí“).

Nadace realizuje vedle Ceny EFQM za excelenci a programu oceňování Stupně excelence EFQM vzdělávací programy a tréninkové kurzy v oblasti Modelu excelence EFQM a metod sebehodnocení, zprostředkovává sebehodnocení/externí hodnocení organizací, aby získaly celistvý pohled na sebe samotné a odhalily silné stránky a možnosti pro zlepšení a zastřešuje sdílení zkušeností a podporuje vzájemné učení se prostřednictvím publikační činnosti, databáze příkladů dobré praxe, pořádáním konferencí, odborných fór či kulatých stolů. Myšlence propagovat a podporovat manažerské standardy prostřednictvím sdílení znalostí a zkušeností mezi partnery je Nadace věrná dodnes; během více než dvacetileté tradice již přesáhla hranice Evropy a je přístupná pro organizace, které chtějí přijmout hodnoty, na nichž je koncepce excelence postavena. V současnosti model 85

Kreativní ošetřovatelský management, str. 59.

45

excelence EFQM používá více než 30 000 firem, a to od největších koncernů až po drobné firmy s méně než 10 zaměstnanci. Výraznou efektivitu EFQM modelu dokazují dlouhodobé statistiky, jež uvádějí 48 % (u velkých organizací) a 63 % (u malých organizací) nárůst zisku a téměř 40 % nárůst obratu ve srovnání s kontrolní skupinou. Funkčnost EFQM modelu se pochopitelně osvědčila rovněž u nekomerčních organizací, konkrétně ve veřejné správě, zdravotnictví, policii, armádě a školství. EFQM model je základem hodnocení 86

firem v Národních cenách kvality. EFQM aktuálně spojuje více než 500 členů nehledě na 87

jejich předmět podnikání či velikost ve více než 55 zemích.

Přínosem modelu EFQM je

bezpochyby skutečnost, že stanovená kritéria jsou transparentní a umožňují sebehodnoce88

ní, aniž by bylo nutné se přihlásit do soutěže o jakost.

Ve zdravotnictví lze model excelence EFQM využít jako referenční rámec pro soustavné rozvíjení systému řízení zdravotnické organizace; inspiraci pro zvyšování výkonnosti; podklad pro sebehodnocení na všech úrovních zdravotnického zařízení; kritérium pro hodnocení v rámci účasti v soutěžích o národní či nadnárodní ceny za excelenci. Podle I. Gladkije je „zásadní výhodou tohoto systému […] na rozdíl od systémů založených na klasických ISO normách kontinuální charakter řízení kvality. Zatímco zavedení ISO norem nebo udělení certifikace, případně jejího vyššího stupně, tj. akreditace, nastolí určitý stav, ale nevede k neustálému dalšímu zvyšování kvality a jejímu řízení. EFQM nutí organizace k neustálému monitorování svého vlastního stavu a k průběžnému zvyšování kvality. Současně, na rozdíl od mnoha jiných systémů, se jedná o systém nekomerčního charakteru, nevyžaduje tudíž od organizace investic značných prostředků do externí 89

organizace, která by kvalitu sledovala a vyhodnocovala.“

86

Model excelence EFQM je základem pro Národní cenu kvality ČR, která se uděluje od roku

1995 (v roce 2001 ji vláda přijala do Národního programu podpory kvality). Cenu každoročně předává předseda vlády. Od roku 2006 se Národní cena kvality ČR vyhlašuje jak pro podnikatelský, tak i veřejný sektor. Více viz Národní politika kvality. Dostupné na URL: . [Cit. 06–29–2012]. 87 K 1. červnu 2012. 88 Více viz Management kvality, environmentu a bezpečnosti práce, str. 234–235. 89 Gladkij, I. a kol. Management ve zdravotnictví. 1. vyd.: Brno: Computer Press, 2003. str. 312.

46

2.2.4.1 Model CAF Model CAF (Common Assessment Framework – Společný hodnotící rámec) vytvořila podobně jako v předešlém případě Evropská nadace pro řízení kvality ve spolupráci s Akademií ve Špýru a Evropským institutem pro veřejnou správu (EIPA) s cílem zlepšovat kvalitu v organizacích veřejného sektoru v zemích Evropské unie. V současnosti se model CAF úspěšně implementuje rovněž v Česku – zaváděn je např. do krajských úřadů, magistrátů statutárních měst, obecních úřadů obcí s rozšířenou působností, úřadů územní veřejné správy apod. CAF lze využít i jako jednu ze složek systematického programu reformy nebo jako základ pro cílené zlepšování v organizacích veřejných služeb. Společný hodnotící rámec je výsledkem spolupráce jednotlivých ministrů EU odpovědných za veřejnou správu; prezentován byl poprvé v roce 2002 v Lisabonu na První evropské konferenci o jakosti ve veřejné správě. Prostřednictvím modelu CAF získávají organizace veřejného sektoru účinný nástroj pro kontinuální zlepšování provozu. Hlavní cíle modelu jsou následující: stát se nástrojem ke zlepšení výkonnosti organizací; podchytit unikátní vlastnosti organizací veřejného sektoru; působit jako most mezi modely, které se používají v managementu jakosti; zjednodušit porovnávání mezi jednotlivými organizacemi veřejného sektoru (benchmarking). Při stanovení jednotlivých kritérií bylo využito modelu excelence EFQM, jehož kritéria byla uzpůsobena s ohledem na specifické podmínky při zabezpečování kvality v organizacích veřejného sektoru.90

2.3 Akreditační standardy JCI Mezi nejrespektovanější instituce, které realizují akreditační řízení, patří Spojená akreditační komise (The Joint Commission – dříve The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Institutions). Nezávislá a nezisková organizace (více viz úvodní kapitola) systematicky rozpracovává od roku 1951 soubor kritérií pro hodnocení úrovně a kvality poskytované zdravotní péče. Primárním úkolem je na základně mezinárodní dohody umožnit zdravotnickým organizacím, aby prokázaly „svou podporu kontinuálnímu

90

Více viz European Institute of Public Administration. Dostupné na URL: . [Cit. 06–29–2012].

47

91

zvyšování kvality“.

Akreditační standardy vycházejí z mezinárodního rámce standardů,

jež lze aplikovat s ohledem na místní podmínky. Program JCI (Joint Commission International – dceřiná společnost TJC) vychází 92

z následujících principů: 

Základem akreditačního programu jsou standardy vypracované na základně mezinárodního konsensu.



Standardy vycházejí z principů řízení kvality a kontinuálního zvyšování kvality.



Standardy označené jako „stěžejní“ musí naplnit každé zařízení usilující o akreditaci.



Akreditační proces respektuje právní prostředí jednotlivých států a jejich náboženské a/nebo kulturní odlišnosti. Specifické faktory jednotlivých zemí se respektují při dodržení vysokých standardů péče o pacienty a jejich bezpečí.



Složení týmu akreditačních inspektorů a jejich program se liší podle velikosti hodnoceného zařízení a podle spektra poskytovaných služeb. K posouzení velké univerzitní nemocnice se například vysílá na čtyři dny tříčlenný tým složený z lékaře, zdravotní sestry a zkušeného pracovníka nemocniční správy; návštěva menší regionální či komunitní nemocnice trvá dva až tři dny.



Akreditace se udílí na základě spolehlivého, objektivního a pravdivého hodnocení. Na základě posouzení výsledku místního šetření vynáší konečný výrok o akreditaci mezinárodní akreditační výbor.

Pro ilustraci dále uveďme vybrané oblasti, které se týkají zvyšování bezpečnosti pacientů a jež lze úspěšně implementovat do českých zdravotnických zařízení: 

Kvalitnější identifikace pacientů.



Zkvalitnění komunikace mezi jednotlivými poskytovateli péče – vytvoření závazných zkratek používaných v organizaci.

91 92

Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice, str. 12. Ibid, str. 12.

48



Zlepšení bezpečnosti rizikových medikací – oddělení koncentrovaných elektrolytů na oddělení.



Eliminace stranové záměny při chirurgickém výkonu.



Zlepšení bezpečnosti při užívání infuzních pump.



Zabezpečení klinických poplašných systémů.



Omezení rizik nozokomiálních infekcí.

Akreditace coby metoda, jak zajistit porovnání kvality a sníženou variabilitu procesů, se časem proměnila z nástroje, jež postihoval „nekvalitu“, v nástroj, jehož se užívá k výuce soustavného zvyšování kvality léčebné a ošetřovatelské péče. Podle P. Škrly se „[…] zaměření akreditací přesouvá z vyhodnocování struktury na vyhodnocování procesů a výstupů a v posledních několika letech narůstá důraz na bezpečnost léčebné a ošetřovatelské 93

péče“.

JCI původně definovala 368 standardů; jejich počet se však časem dále rozšiřoval. Nové standardy akcentují především zajištění bezpečí pacientů během hospitalizace a prevenci omylů při poskytování péče. Součástí standardů se staly tzv. Bezpečností cíle JCI, které reflektují potenciálně rizikové situace během pobytu pacienta v nemocnici; standardy například ukládají, že nemocnice musí stanovit transparentní pravidla pro identifikaci pacienta, postup na kontrolu správné strany operace či pravidla pro předepisování a podávání léků. Součástí bezpečného poskytování péče jsou rovněž předpisy pro vzájemné sdělování informací o pacientech mezi zdravotníky, tj. zásady bezpečné komunikace. Realizace akreditačního procesu je ve většině zemí dobrovolná; současný stav je však takový, že zdravotnická zařízení nemohou tento proces ignorovat, neboť opomíjet akreditační standardy a nezískat akreditační certifikát kvality může vyústit ve ztrátu důvěry pacientů či schopnosti obstát v boji s konkurencí. Akreditační programy iniciují téměř bez výjimky nezávislé instituce; šetření začíná podáním žádosti u organizace, jež v dané zemi akreditační proces realizuje (v žádosti jsou uvedeny základní informace o zařízení včetně formy vlastnictví, charakteristiky populace spádového území a rozsah poskytované léčebné a zdravotnické péče; pokud mezi podáním žádosti a zahájením akreditačního šetření nastanou v údajích změny, je zdravotnické

93

Kreativní ošetřovatelský management, str. 72–73.

49

zařízení povinno JCI informovat). Zdravotnické zařízení následně od JCI obdrží program, jehož součástí jsou mj. akreditační standardy, přihláška, informace o poplatcích a údaje o způsobu akreditačního šetření a jeho termínu (zpravidla do 90 dnů od podání žádosti). Těžiště navazujících příprav spočívá v uvedení vlastních standardů, směrnic a praxe do shody s akreditačními standardy JCI. Inspekční tým, který zdravotnické zařízení navštíví, se poté zabývá jednotlivými aspekty provozu nemocnice, jeho strukturou, procesy a výstupy péče (pozn. přístup vychází z teorií A. Donabediana – podrobněji viz úvodní kapitola). Inspektoři získávají informace o kvalitě zdravotnického zařízení auditem zdravotnické dokumentace, kontrolou oddělení, případně prostřednictvím pohovorů se zaměstnanci a pacienty, a to i v případě, že to nebylo předem naplánováno. Závěrečné rozhodnutí o udělení akreditace (osvědčení se uděluje zpravidla na dva až tři roky) se zakládá na posouzení míry dodržování jednotlivých standardů a na hodnocení jejich indikátorů v době inspekce; každý standard je hodnocen jako „splněn zcela“, „splněn částečně“, nebo 94

„nesplněn“.

Pokud si chce zdravotnické zařízení certifikát o akreditaci udržet, musí se

o něj za tři roky znovu ucházet a doložit zlepšení a rozvoj kvalitativních procesů, zejména v oblasti správy rizik, personálního řízení a kompetencí lékařů, lékové politiky kontinuální tvorby odborných standardů apod. V Česku obdržely prestižní certifikát JCI v minulých letech (do roku 2010) následující zdravotnické organizace: Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská nemocnice Praha, Ústav hematologie a krevní transfuze, Nemocnice Na Homolce, Masarykův onkologický ústav a Fakultní nemocnice Ostrava.

2.4 Akreditační standardy Spojené akreditační komise V českém prostředí přetrvávaly po roce 1989 významné rozdíly mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, a to jak v oblasti fyzického stavu nemocnic a technického vybavení, tak i v personálním obsazení a způsobu, jakým byla poskytována léčebná a ošetřovatelská péče. S odkazem na zkušenosti amerického akreditačního modelu JCI byl proto v roce 1994 iniciován projekt Akreditace nemocnic, na němž spolupracovali Ministerstvo zdravotnictví, Česká lékařská komora, Česká asociace sester, Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, pojišťovny a ředitelé vybraných nemocnic. Projekt vyústil o čtyři 94

Více viz Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice, str. 15–22.

50

roky později v ustavení Spojené akreditační komise (krátce též viz úvodní kapitola), jejímž posláním je „trvalé zvyšování kvality a bezpečí zdravotní péče v ČR pomocí akreditací 95

zdravotnických zařízení, poradenské činnosti a publikačních aktivit“.

První nemocnice

byla akreditována v roce 1999. Standardy byly poprvé uveřejněny v rámci národního akreditačního systému pro řízení kvality a bezpečí zdravotní péče v roce 1998, konkrétně ve Věstníku Ministerstva 96

zdravotnictví.

Od téhož roku provádí akreditace zařízení Spojená akreditační komise ČR,

která se v roce 2008 transformovala na Spojenou akreditační komisi, o. p. s., a to se zřete97

lem na Národní akreditační standardy pro nemocnice.

Jejich aktualizované vydání

z roku 2009 přináší zdravotnickým zařízením účelný nástroj jak zvyšovat kvalitu a bezpečí poskytované léčebné a ošetřovatelské péče. Celkový počet standardů postupně narostl na 74; zvýšil se rovněž počet indikátorů jednotlivých standardů. Podle autorů je tato změna způsobena „jednak snahou […] o zpřesnění požadavků na některé oblasti upravované akreditačními standardy (ošetřovatelský proces, dodržování práv pacientů, provoz zdravotnického zařízení, nutriční péče, hygienicko-epidemiologická problematika), jednak zařazením nových oblastí, jejichž hodnocení v souladu se zahraničními zkušenostmi vede ke zvýšení kvality a bezpečí zdravotní péče (kontinuita poskytované péče, edukace 98

99

pacientů)“. Tematické oblasti akreditačních standardů jsou následující: 

Standardy řízení kvality a bezpečí – sledování a implementace programu kontinuálního zvyšování kvality; dokumentace, infrastruktura, vytváření standardů).



Standardy diagnostické péče – standardizace příjmového vyšetření, standardizace zápisů do zdravotnické dokumentace.



Standardy péče o pacienty – péče o pacienta (plán péče, epikríza, pozitivní list, politika léčiv, vybavení přístroji a pomůckami, standardy ošetřovatelské péče, stravování pacientů…).

95

Viz Spojená akreditační komise. Dostupné na URL: . [Cit. 06–29–2012]. 96 Věstník MZ ČR, 1998, částka 7. 97 Viz Národní akreditační standardy pro nemocnice. 98 Ibid, str. 9. 99 Podrobněji ibid, str. 13–115.

51



Standardy kontinuity péče – propouštěcí zpráva, převoz pacientů na jiné oddělení, do jiného zdravotnického zařízení.



Standardy dodržování práv pacientů – seznámení pacienta s Kodexem práv, imobilizace pacientů.



Standardy podmínek poskytované péče – metodické listy, směrnice, předpisy, bezpečnostní aspekty.



Standardy managementu – organizační řád, poslání, komunikace, plán rozvoje, výkazy státní správě.



Standardy řízení lidských zdrojů – popis práce, kontinuální vzdělávání, stanovení kvalifikací.



Standardy pro sběr a zpracování informací – standardizace zdravotnické dokumentace a spektra sbíraných dat.



Standardy pro protiepidemická opatření – nozokomiální infekce, manipulace s biologickým materiálem a jeho likvidace.

V současném zdravotnictví je kontinuální zvyšování kvality a bezpečí léčebné a ošetřovatelské péče bez akreditačního programu v zásadě nemyslitelné a před odbornou veřejností i pacienty neobhajitelné. Jeho neoddiskutovatelné přednosti jsou několikeré. V prvé řadě se prostřednictvím akreditace snižuje variabilita nejen mezi jednotlivými odděleními, ale rovněž mezi zdravotnickými zařízeními. Akreditované zařízení pacientům poskytuje jistou záruku, že dané pracoviště splňuje či dokonce překračuje požadavky na kvalitu a bezpečí poskytované péče. Navíc, při návštěvě jiného akreditovaného zařízení pacienti mohou očekávat obdobné léčebné metody, přístupy a výsledky, na něž jsou zvyklí. Pozitiva jsou evidentní rovněž pro pojišťovny, pro něž akreditace znamená, že finance jimi vyplácené za péči se investují v institucích, jež mohou prokázat konkrétní standard poskytovaných služeb. Nevýhodou akreditace Spojené akreditační komise je výhradně národní platnost. V roce 2012 (k 1. červenci) byly akreditovány Městská nemocnice Hořice, CNS Centrum Třinec, Nemocnice s poliklinikou Karviná-Háj, Masarykova nemocnice v Jilemnici, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská nemocnice Praha, Centrum kardiovaskulární

52

a transplantační chirurgie Brno a Dětská odborná léčebna Ch. G. Masarykové Bukovany.100

2.5 Mezinárodní společnost pro kvalitu ve zdravotnictví (ISQua) Zásady pro zajištění způsobilosti akreditačního orgánu a možnost zapojit se do celosvětového akreditačního systému definovala rovněž Mezinárodní společnost pro kvalitu ve 101

zdravotnictví (The International Society for Quality in Health Care – ISQua)

– nezisko-

vá a nevládní organizace, která vznikla v roce 1985 v italském Udine. Na sklonku 20. století spustila tzv. Mezinárodní akreditační program (International Accreditation Programme – IAP), který zdravotnickým organizacím mj. nabízí tři typy produktů pro externí hodnocení a standardy: akreditaci zdravotnických organizací, akreditaci standardů, akreditaci „akreditátorů“ (Surveyor Training Programme). V současnosti (k září 2011) získalo akreditaci podle ISQua celkem 19 zdravotnických organizací, 35 sad akreditačních 102

standardů a osm školených auditorů.

Filosofii ISQua výrazně ovlivnily teoretické práce

A. Donabediana. Vytvářet a zlepšovat akreditační standardy na národní úrovni pomáhá její dceřiná organizace ALPHA (Agenda for Leadership in Programs in Healthcare); do standardů se pokouší zabudovat též principy významných systémů kvality, jako jsou již uvedené modely ISO nebo Cena Malcolma Baldrige. Model JCI je v souladu s mezinárodními principy ALPHA, jichž je celkem šest.

103

100

Soupis všech akreditovaných zařízení od roku 2002 viz Spojená akreditační komise. Dostupné na URL: . [Cit. 04– 24–2012].

101

The International Society for Quality in Health Care. Dostupné na URL: <www.isqua.org/>. [Cit. 04–24–2012]. 102

Ibid. Hedeimann, E. G.: The ALPHA program. Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation. In International Journal for Quality in Health Care, 1999, 11(4), 275–277. Dostupné na URL: . [Cit. 05–26–2012]. 103

53

2.6 Certifikace či akreditace? V oblasti zdravotní péče je externím hodnocením, jehož různé formy jsme představili v předcházejících kapitolách, myšleno nestranné prověření kvality léčebné a ošetřovatelské péče nezávislou (zpravidla nestátní) institucí. Hodnocení je podle normy ČSN EN ISO 9000:2005 – Systémy managementu kvality: základní principy a slovník chápáno jako „systematické a nezávislé zkoumání, jehož cílem je stanovit, zda činnost v oblasti kvality a s nimi spojené výsledky jsou v souladu s plánovanými záměry a zda se tyto záměry realizují efektivně a jsou vhodné pro dosažení cílů“. Průběh externí evaluace má dopředu stanovená kritéria, která jsou společně s pravidly známá posuzovateli i hodnocenému. Objektivnost procesu zajišťují jednak profesionální erudice a zkušenosti hodnotitelů, jednak zevrubně propracovaná struktura požadavků. V českém prostředí usilují zdravotnické organizace především o certifikaci či akreditaci; u obou hodnoticích procesů se krátce nyní pozastavíme. Zopakujme, že certifikaci lze podle JCI chápat jako „postup, při němž relevantní instituce hodnotí a potvrzuje, že jednotlivec, organizace nebo program odpovídají stanoveným požadavkům, např. standardům“.104 J. Nenadál ji definuje jako „činnost třetí strany, která prokazuje dosažení přiměřené důvěry, že náležitě identifikovaný systém kvality je ve shodě s předepsanou normou nebo jiným (např. dohodnutým) normativním dokumentem. Výsledkem certifikačního procesu je udělení či neudělení osvědčení o dosažení shody“.105 Proces certifikování zdravotnického zařízení sestává ze dvou částí – nejprve je třeba implementovat požadavky konkrétní normy do organizace a následně (po interním hodnocení/auditu)106 přistoupit k vlastní certifikaci, kterou realizují nezávislé organizace. 104

Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice, str. 262. Moderní systémy jakosti, str. 191. 106 Interním auditem se rozumí nezávislé prověřování předem určené činnosti nebo procesu dle 105

harmonogramu auditu v rámci organizace. Typickou činností interního auditu je prověřit, zdali se dodržují předem stanovené postupy – tj. platná legislativa, předpisy či směrnice daného pracoviště. Vyloučena není operativní reakce na eventuální nedostatky, které jsou zjištěny při auditu, a to ve formě nápravných a preventivních opatření. Se závěry auditu (auditorská zpráva) by měl být seznámen vedoucí organizačního celku, do jehož kompetence prověřovaný proces spadá (zpravidla náměstek pro kvalitu/manažer kvality). Z hlediska plánování může být realizován audit řádný či mimořádný; z hlediska rozsahu audit úplný, dílčí, následný; z perspektivy zaměření audit systé-

54

Při certifikaci hodnotitelé kontrolují míru shody s požadavky vybrané normy ISO; pakliže dojdou k pozitivním zjištěním, doporučí příslušnou organizaci či pracoviště, aby jim bylo vydáno osvědčení o certifikaci. Osvědčení uděluje certifikační organizace s platností na tři roky; průběžně je jednou ročně vykonáván periodický audit, jehož smyslem je ověřit, zda jsou požadavky normy ISO i nadále plněny a zda organizace či pracoviště systém kvality řízení nejen udržují, ale také dále rozvíjejí. Soustavné ověřování kvality zdravotnických zařízení mají na její zvyšování klíčový vliv, protože organizace musí setrvávat v permanentní pozornosti. Akreditací se rozumí „proces, v jehož rámci nezávislá organizace posuzuje činnost zdravotnického zařízení a ověřuje, do jaké míry tato činnost odpovídá stanoveným standardům zvyšování kvality péče.“107 Konkrétně to znamená, že oficiálně pověřená autorita (v Česku to jsou Joint Commission International, Spojená akreditační komise či Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře – NASKL108) posuzuje, do jaké míry mají zdravotnická zařízení implementovány požadavky na zvyšování kvality zdravotní péče a jakým způsobem se snaží odstraňovat rizika, tj. zajišťovat bezpečné prostředí pro pacienty i pro zaměstnance. Hovoříme-li o jednotlivých systémech řízení, je nezbytné si ujasnit, co oba zmíněné procesy představují. V Česku realizuje certifikaci několik desítek certifikačních organizací, ať již českých či zahraničních. Aby tyto organizace mohly posuzovat systémy řízení a vydávat certifikáty, musí být akreditovány, tj. musí popsat proces certifikace a musí absolvovat audity, které ověřily její kompetenci udělovat certifikaci; v Česku oprávnění uděluje Český institut pro akreditaci – ČIA109, který založila coby Národní akreditační mový, procesní, produktu/služby, personální. Více viz např. Kreativní ošetřovatelský management, str. 108–113; srovnej s Řízení kvality jakosti, str. 147–159. 107 Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice, str. 261. 108 Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře. Dostupné na URL: . [Cit. 06–28–2012]. Autorizační středisko vzniklo v roce 2005 při České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Cílem NASKL je především zaměření na edukační a autorizační činnost a podpora Programu pro zvyšování kvality zdravotnických zařízení. NASKL původně vytvořil sadu Národních akreditačních standardů, které ovšem v roce 2011 opustil s tím, že v dokumentaci budou používány výhradně odkazy na ISO 15189: 2007 – Zdravotnické laboratoře: zvláštní požadavky na jakost a způsobilost. NASKL dále například spolupracuje s Českým institutem pro akreditaci – ČIA a vede Registr klinických laboratoří. 109 Český institut pro akreditaci. Dostupné na URL: . [Cit. 06–30–2012].

55

orgán česká vláda. ČIA poskytuje služby v souladu s platnými právními předpisy ve všech oblastech akreditace jak státním, tak privátním subjektům. Princip jednotného evropského akreditačního systému, který tvoří národní akreditační orgány, vychází z globální koncepce o přístupu ke zkoušení a certifikaci110 v Evropské unii, kde je kromě jiného uvedeno, že nebude budován žádný evropský nadnárodní systém, ale budou uznávány národní systémy akreditace, certifikace, inspekce, zkoušení, kalibrace apod.; akreditační orgány, certifikační orgány, inspekční orgány a zkušební a kalibrační laboratoře se budou řídit ustanovením mezinárodních norem týkajících se akreditace; systémy zabezpečující jakost výrobků musí odpovídat požadavkům norem ISO řady 9000; odpovědnost za jakost výrobků nese jednoznačně výrobce; specifikuje se používání značky CE; upravuje se vzájemné uznávání zkoušek, kalibrací a certifikátů. Organizace tak v souladu s požadavky mezinárodních norem a dokumentů ČIA realizují nestranné, objektivní a nezávislé posouzení způsobilosti, tj. akreditaci. Zahraničním organizacím je udělují jednotlivé národní akreditační orgány – například ve Velké Británii The United Kingdom Accreditation Service – UKAS, v Německu Deutscher Akkreditierungs Rat – DAR… Obecně lze říci, že organizace, které akreditují, většinou neprovádějí certifikaci.

110

Více viz Nešetřil, V.: Akreditace – úvod pro problematiky. Dostupné na URL: . [Cit. 06–30–2012].

56

Schéma 7 – Certifikacce nebo akreeditace111

Cerrtifikaace (ISO, T TQM, EF FQM)

•Hodnoceníí se ve zdravottnickém zařízení oriientuje na jedn notlivé systémy a procesy. p •Specifické požadavky see hodnotí v kontextu un niverzálních paradigmat. p •Nepředklád dá "co a jak by y mělo být", nýbrž ověřřuje, zda jsou platné p předpissy součástí prrocesuálního systému kvality. dá, že vstupy do d procesů jsoou •Předpoklád standardizo ovány. •Nevyžaduje aktivní spolupráci certifikovaané organizacee. •Certifikačn ní audity jsou relativně jednoduchéé. •Certifikacee má mezináro odní platnost. •Nenahrazuj uje akreditaci.

Akrreditaace (JCI, SAK, ISQua)

1111

•Na zdravottnické zařízení pohlíží jako na celek. •Jednotlivé,, specifické po ožadavky se hodnotí v kontextu un niverzálních paradigmatt. •Hodnotí plnění legislativ vy (bezpečí, hygiena, prrostředí apod.) – preskriptiv vní přístup. •Přísně hodn notí výstupy zdravotní z péčee (připouští variabilitu). v •Předpoklád dá aktivní spolupráci s organizaccí, jež se o akrreditaci uchází zí. •Náročné a precizní auditty. kreditace můžže/nemusí • Udělená ak mít mezináárodní platnost (JCI/SAK). •Nenahrazuj uje certifikaci.

Modifikacee schématu podle p Škrly, P P. – viz Kreaativní ošetřov vatelský mannagement, strr. 50.

57

Otázka, jaký ze systémů kvality zvolit vyžaduje zodpovědné rozhodnutí vrcholového managementu. Jelikož v Česku dosud neexistuje sjednocující legislativa, která by určovala, jaké modely lze implantovat, musí každé zdravotnické zařízení pečlivě zvážit, jaký nástroj pro zajišťování kvality bezpečí zdravotní péče je pro jejich organizaci nejvhodnější.

3 Bezpečnost zdravotní péče Jednou z nejsledovanějších dimenzí kvality je bezpečná zdravotní péče, tj. míra předcházení rizikům, jež hrozí pacientovi při poskytování zdravotní péče. Uznávanou definici předkládá – podobně jako v případě kvality – Institute of Medicine, který bezpečnou péči vymezuje jako péči, která „je osvobozená od neúmyslného poškození vlivem poskytnuté péče či chyb při jejím poskytování.“112 Zájem o pochybení (rizikovost) ve zdravotnictví a úlohu lidského fakturu byl až do konce osmdesátých let 20. století v zásadě marginální, a to na rozdíl od oblastí lidské činnosti, které mají vysokou míru potencionálního rizika (například letecká, železniční a námořní doprava, provoz jaderných elektráren, chemický průmysl apod.) a kde dochází k hromadným ztrátám na životech, majetku a životním prostředí. Teprve studie, které byly povětšinou realizovány v osmdesátých a devadesátých letech 20. století, potvrdily, že pochybení při poskytování zdravotní péče sice nemají tak ničivý dopad jako např. letecké neštěstí či havárie jaderné elektrárny, ale jejich výskyt je tak vysoký, že představují jeden z nejvýznamnějších problémů, jimž zdravotnická zařízení čelí (tabulka 4). Průkopnické studie (viz dále) realizovali badatelé ve Spojených státech amerických; v jejich rámci prostudovali desítky tisíc náhodně vybraných chorobopisů hospitalizovaných pacientů a na jejich základě odhadli výskyt poškození pacientů během hospitalizace. Studie mj. též odhalily, jaké příčiny poškození by se měly stát předmětem výzkumu i opatření v oblasti zvyšování kvality.

112

Aspden, P. – Corrigan, J. – Wolcott, J., et. al.: Patient Safety: achieving a new standard for care. Washington, DC: National Academic Press, 2004, pp. 29–44. [Původní anglická citace – “Freedom from accidental injury due to medical care or medical errors.”]. Dostupné na URL: . [Cit. 05–10–2012].

58

V roce 1977 publikovala skupina výzkumníků Kalifornskou studii (The California Medical Insurance Feasibility Study)113 – první populační studii, jejíž metodiku použili autoři pozdějších prací. K expertnímu zhodnocení průběhu hospitalizace bylo vybráno 20 864 uzavřených chorobopisů pacientů hospitalizovaných v Kalifornii v roce 1974. Autoři zjistili, že u 4,65 % pacientů nastala „potenciálně odvratitelná skutečnost“. Jako metodologicky novátorská se ukázala Harvardská studie (The Harvard Medical Practise Study – HMPS)114, v níž její autoři posoudili 30 121 náhodně vybraných chorobopisů pacientů, kteří byli hospitalizováni v roce 1984 v 51 náhodně vybraných zdravotnických zařízeních vyjma psychiatrických oddělení ve Státě New York, se záměrem popsat epidemiologii poškození pacientů ve zdravotnických zařízeních. Studie zjistila, že nežádoucí události vznikly ve 3,7 % hospitalizací, z toho 27,6 % zapříčinila nedbalost zdravotnického personálu; z evidovaných nežádoucích událostí jich 6,5 % vyústilo v trvalou invaliditu, 13,6 % v úmrtí pacienta. V roce 1993 autoři Harvardské studie realizovali novou analýzu dat z perspektivy prevence (preventability), tj. jak nežádoucím událostem zabránit před jejich vznikem.115 Podle této studie docházelo k nejčastějším preventabilním nežádoucím událostem v prostorách akutního příjmu (93,3 %), dále na porodním sále (78,7 %), jednotkách intenzivní péče (70,3 %) a operačních sálech (71,4 %). Do třetice americká práce Studie Utah – Colorado (Utah and Colorado Medical Practice Study)116 posuzovala podle téže metodiky jako HMPS 14 052 náhodně zvolených uzavřených chorobopisů pacientů hospitalizovaných v roce 1992 v náhodně vybraných zdravotnických zařízení ve státech Utah a Colorado. Výzkumníci prokázali nežádoucí

113

Mills, D. H. – Boyden, J. S. – Rubamne, D. S.: Report on the Medical Insurance Feasibility Study, San Francisco: Sutter Publications. San Francisco: Sutter Publications, 1977. 114 Brennan, T.A. – Leape, L. L. – Laird, N. M. – Hebert, L. – Localio, A. R. – Lawthers, A. G. et al.: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. In New England Journal of Medicine, 1991, 324(6), pp. 370–376. Dostupné na URL: . [Cit. 05–10– 2012]. 115 Leape, L. L. – Lawthers, A. G. – Brennan, T. A. – Johnson W. G.: Preventing medical injury. In Quality Review Bulletin, 1993, 19(5), pp. 144–149. 116 Thomas, E. J. – Studdert, D. M. – Burstin, H. R. – Orav, E. J. – Zeena, T. – Williams. E. J. et al.: Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. In Medical Care, 2000, 38(3), pp. 261 –271.

59

události u 2,9 % hospitalizovaných pacientů; 30 % bylo způsobeno nedbalostí, přibližně 50 % tvoří preventabilní nežádoucí události. V 8,4 % případů nastala invalidita, 6,6 % pacientů zemřelo. Autoři se též zaměřili na ekonomické důsledky nežádoucích událostí; náklady v cenách z roku 1996 byly 37,2 miliard dolarů, tj. 4,8 % výdajů na zdravotní péči per capita v příslušných státech, výdaje na preventabilní nežádoucí události činily 20,7 miliard dolarů.117 Též autoři Studie kvality v australské zdravotní péči (The Quality in Australian Healthcare Study)118 použili obdobnou metodiku; posuzovali 14 179 náhodně vybraných chorobopisů pacientů hospitalizovaných v osmi náhodně vybraných nemocnicích regionu Jižní Austrálie a 23 regionu Jižní Wales (1992). Výsledky byly alarmující: k nežádoucím událostem docházelo v 16,6 % hospitalizací, z toho 51 % bylo identifikováno jako preventabilní; 13,7 % nežádoucích událostí vedlo k invaliditě, 4,9 % skončilo smrtí; viz tabulka 4 na následující straně).

117

Viz Thomas, E. J. – Studdert, D. M. – Newhouse, J. P. – Zbar, B. I. – Howard, K. M. – Williams, E. J. et al.: Costs of medical injuries in Utah and Colorado. In Inquiry, 1999, 36(3), pp. 255– 264. 118 Wilson, R. M. – Runciman, W. B. – Gibberd, R. W. – Harrison, B. T. – Newby L, Hamilton, J. D.: The Quality in Australian Health Care Study. In Medical Journal of Australia, 1995, 163(9), pp. 458–471.

60

Tabulka 4 – Údaje ze studií zabývajících se výskytem nežádoucích událostí Rok Studie

realizace studie

Posuzovaný počet hospitalizovaných

Počet

% výskytu

nežádoucích

nežádoucích

událostí

událostí

USA – HMPS

1984

30 195

1133

3,8

USA - UCMPS

1992

14565

475

2,9

AUSTRÁLIE

1992

14179

2353

16,6

1999–2000

1014

119

11,7

DÁNSKO120

1998

1097

176

9,0

NOVÝ ZÉLAND121

1998

6579

849

12,9

KANADA122

2001

3720

279

7,5

BRAZÍLIE123

2003

1103

84

7,6

ŠVÉDSKO124

2003–2004

1967

241

12,3

VELKÁ BRITÁNIE119

119

Vincent, C. – Neale, G. – Woloshynovych, M.: Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. In British Medical Journal, 2001, 322, pp. 517 –519. 120 Scholer, T. – Lipezak, H. – Pedersen B. L. et al.: Danish Adverse event study. Incidence of adverse events in hospitals: a retrospective study of medical records. In Ugeskr Laeger, 2001, 163(39), pp. 5370–5378. 121 Davies, P. – Lay-Yee, R. – Braint, E. et al.: Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence and impact. In New Zealand Medical Journal, 2002, 115, No 1167, pp. 271. 122 Baker, G. R. – Norton, P. G. – Flintoft, V. et. al.: The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. In Canadian Medical Association Journal, 2004, 170, pp. 1678–1686. 123 Mendes, W. – Martins, M. – Rozenfeld, S. – Travassos, C.: The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. In International Journal of Quality in Health Care, 2009, 21(4), pp. 285–291. 124 Soop, M. – Fryksmark, U. – Köster, M. – Haglund, B.: The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. In International Journal of Quality in Health Care, 2009, 21(4), pp. 285–291.

61

Uvedené studie, které měly za cíl identifikovat, v jakém rozsahu se při poskytování zdravotní péče chybuje, prokázaly, že podstatným příznakem výskytu mimořádných událostí je lidský faktor. S ohledem na narůstající spolehlivost technologií, jež se ve zdravotnictví používají,

se

úloha

lidského

faktoru

během

poslední 125

zvýšila více než čtyřnásobně (v rozmezí hodnot 60–90 %).

čtvrtiny

20.

století

Vysoká hodnota je překvapi-

vá pouze do té míry, než si uvědomíme, že lidský faktor je klamná proměnná, s níž lze udělat opravdu jen velmi málo. Opomenout nesmíme ani skutečnost, že systémy či struktury, které selhávají, navrhují lidé – existuje tak nespočet příležitostí, jak může dojít k selhání lidského faktoru.126 Pochybení zapříčiněné lidským faktorem lze dělit podle jejich důsledků (např. podání nesprávného léku) či podle předpokládaných příčin. Pochybení obecně definujeme jako selhání plánu určeného k dosažení daného cíle.127

3.1 Identifikace nežádoucích událostí V odborné literatuře existují dva principiální přístupy, jak sledovat výskyt nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče.128 Jde o tzv. systémy aktivní či pasivní surveillance (sledování); v prvním případě se posuzují veškeré případy, které splňují stanovená kritéria v příslušném časovém období. Příkladem surveillance jsou následující tři metody: 

Screeningová metoda – představuje soustavné sledování různých zdrojů dat se zaměřením na výskyt nežádoucích událostí; vyžaduje většinou dvě roviny kontroly dat k určení, zda nežádoucí jev vůbec nastal a zda existuje souvislost mezi ním a poskytovanou zdravotní péčí.



Metoda externího pozorování – vyškolený pozorovatel průběžně sleduje proces poskytování zdravotní péče. Výhodou je přesnější měření. Na druhou

125

Hollnagel, E.: Cognitive reliability and Error Analysis Method: CREAM. Oxford: Elsevier Science, 1998, pp 2.

126

K otázce, do jaké míry lze lidský faktor standardizovat v kontextu předcházení nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče viz Vlček, F.: Řízení kompetencí zdravotnického personálů v kontextu zajištění kvalitní a bezpečné zdravotní péče. Disertační práce. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006, str. 1–116. 127 Reason, J.: Human error. New York: Cambridge University Press, 1990, p. 316. 128 Více viz Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations: Sentinel Events – Evaluating Cause and Planning Improvement. Oakbrook Terrace: JCAHO, 1998, pp. 1–175.

62

stranu je tato metoda nevhodná k evidenci vzácnějších nežádoucích událostí, protože je časově náročná. Například autoři studie Research on drug-usesystem (Výzkum systému, v němž se používají léky)129 dokládají význačný rozdíl mezi ročním počtem nežádoucích událostí při podávání léčiv, které jsou hlášeny pasivním hlášením (36) a extrapolovaným počtem těchto událostí stanoveným na základě dvoutýdenního externího pozorování (51 200). 

Pasivní surveillance – nepatří mezi systematický sběr dat. Lékaři a zdravotnický personál mají povinnost hlásit jednak nežádoucí události, které způsobili oni sami či ostatní zaměstnanci, jednak události, jejichž příčina není popsána. Systém pasivní surveillance využívají některé systémy externí kontroly kvality – například akreditace Spojené akreditační komise v USA.

První popis hlášení nežádoucích událostí (tzv. critical incident) realizoval americký badatel J. C. Flanagan z pittsburské univerzity a Amerického institutu pro výzkum (American Institute for Research), který ve studii The Critical Incident Technique (Metoda nežádou130

cích událostí)

z roku 1954 prezentoval hlášení nežádoucích událostí jako účinný nástroj

ke zlepšení bezpečí zdravotní péče a kvality výkonu. Původní koncept vycházel ze studií, které byly v letech 1941–1946 provedeny v rámci Leteckého psychologického programu (Aviation Psychology Program). Podle J. C. Flanagana umožní zavedení systému hlášení nežádoucích událostí popsat konkrétní problém.

3.2 Bezpečnostní kultura – předpoklad úspěšné péče Aktuálnímu tématu bezpečné léčebné péče se na přelomu tisíciletí věnovaly dvě význačné studie – Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Překro131

čení propasti kvality: nový zdravotnický systém pro 21. století)

a To Err Is Human:

Building a Safer Health System (Chybovati je lidské: budování bezpečnějšího

129

Barker, K. N. – Allan, E. L.: Research on drug-use-system errors. In American Journal of Health-System Pharmacy, 1995, 52(4), pp. 400–403. 130 Flanagan, J. C.: The critical incident technique. In Psychological Bulletin, 1954, 51, pp. 327– 358. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012]. 131 Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, pp. 1–360.

63

132

zdravotnického systému)

, které poznamenaly jak důvěru pacientů v systém zdravotnic-

tví, tak i sebedůvěru zdravotníků. Publikované výsledky demonstrovaly, že pochybení a omyly lékařských a ošetřovatelských týmů postihují okolo pěti procent hospitalizovaných pacientů; z toho v důsledku medicínských omylů umírá 8,8 % až 13,6 % pacientů. V souvislosti s takto neuspokojivými výsledky se proto v posledních letech k zajištění bez133

pečí pacientů rozvíjejí rozličné iniciativy.

Cílem každého zdravotnického zařízení by mělo být (bez ohledu na ekonomické a materiální zázemí) vytvořit organizační kulturu, v níž zaměstnanci chtějí poskytovat bezpečnou léčebnou péči a v zájmu jejího zajištění se neobávají přiznat vlastní pochybení a omyly. V komplexních organizacích, jako jsou zdravotnická zařízení, uvedené tvrzení platí dvojnásob, protože „bez zdravé organizační kultury nelze úspěšně a trvale implantovat program kontinuálního zvyšování kvality, nelze realizovat transformační proces, implementovat potřebné změny nebo zlepšit produktivitu a tím i ekonomiku oddělení; nezdravá organizační kultura představuje pro zdravotnické zařízení jedno z největších rizik 134

dlouhodobého, vážného selhání“.

Avšak uvědomme si, že omyly a pochybení jsou

v organizacích povětšinou výsledkem hlubšího systémového selhání, nikoli pouze selhání lidského (tzv. aktivní chyby). Uvedenou myšlenku výstižně reflektuje tzv. Teorie principu ementálského sýru 135

(The Swiss Cheese Model – schéma 8 na následující straně)

, kterou v roce 1990 před-

stavil J. Reason z Manchesterské univerzity a jež se úspěšně aplikuje v analýze a řízení rizik – například v oblasti lidských systémů, jako jsou letectví, strojírenství nebo zdravotnictví. Podle britského psychologa nastává neštěstí v důsledku narušení jednoho či několika systémových mechanismů/plátků sýra (zařízení, organizace práce, profesní kvalita, tým, jednotlivec, technologie…), kdy chyba či omyl v podobě nebezpečné jiskry může „proletět“ otvory ve všech složkách systému a způsobit požár, respektive poškození pacienta na

132

To Err Is Human: Building a Safer Health System, pp. 1–287. V českém prostředí se bezpečnosti úspěšně věnuje mj. například celostátní soutěž Bezpečná nemocnice, která je určena lůžkovým zdravotnickým zařízením; soutěž vyhlašuje Kraj Vysočina. V posledním ročníku (2011) zvítězila Všeobecná fakultní nemocnice v Praze s projektem Elektro133

nické sledování povinností zaměstnanců. 134 Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních, str. 81. 135 Reason, J.: Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990, pp. 1–316.

64

konci celé konfigurace; díry v jednotlivých mechanismech představují nevhodné předpisy, nepřenesené informace, tlak na vysoký výkon, předávání zodpovědnosti, nedostatečné vzdělávání, rozptylování pozornosti, nesprávnou údržbu… Primárním úkolem zdravotnického zařízení a jeho zaměstnanců je tyto díry/potenciální rizika v systému zacelit a vytvořit spolehlivé mechanismy, které by vzniku medicínských omylů zabránily. Jelikož zdravotnická zařízení předpokládají, že zaměstnanci nemají důvod, aby se chyby a omyly vyskytovaly, je důvodné si myslet, že k většině pochybení dochází v důsledku neefektivního 136

a nesprávně navrženého systému (tzv. latentní chyby).

Schéma 8 – Model ementálského sýru při vzniku neštěstí137

V souvislosti s bezpečnostní kulturou ve zdravotnickém zařízení je třeba rovněž uvést faktory, které takovou kulturu nepodporují; patří mezi ně například:138 

Fragmentovaný systém.

136

Ibid, str. 769. Znázornění Modelu ementálského sýru převzato z Reason, J.: Human error: models and management. In British Medical Journal, 2000, 320, pp. 769. Dostupné na URL: . [Cit. 05–20–2012]. 138 Škrla, P. – Škrlová, M.: Kreativní ošetřovatelský management. 1. vyd. Praha: Advent Orion, 2003, str. 127. Dále v textu citace jen Kreativní ošetřovatelský management, č. s. 137

65



Chybně navržený systém.



Narůstající komplexita péče.



Nepochopení nebo skrývaní problémů.



Organizační kultura zaměřená na obviňování a trestání jednotlivce za chybu.



Neschopnost nebo neochota vidět problémy systémově.



Nepochopení procesního řízení a nesprávné priority.

Pokud má zdravotnické zařízení vůli negativní faktory elimininovat, je nutné provést zásadní strukturální proměny v celé organizaci, vytvořit nové vzorce chování a hodnoty, s nimiž se budou moci zaměstnanci ztotožnit; předpoklady pro vytvoření „kultury bezpečí“ jsou následující:139 

Učit se o chybách/omylech a jejich následcích komunikovat v rámci organizace, mezi jednotlivými poskytovateli péče a pacienty samotnými.



Změnit myšlení, chování a postoje všech členů multidisciplinárního týmu k hlášení omylů a chyb; zaměstnanci by měli vnímat bezpečí pacienta jako integrovanou součást své práce, musí hlásit své osobní chyby a omyly i potenciální pochybení, a to za účelem prevence.



Vytvořit systém, v němž lidé chtějí vzájemně spolupracovat a kde každý zaměstnanec zodpovídá za své chyby a omyly.



Vytvořit prostředí bez obviňování; trestání zaměstnance za chyby vychází z chybné koncepce, že jedinec je zodpovědný za své omyly a že potrestání zapříčiní zlepšení kvality výkonu a zároveň bude varováním pro ostatní zaměstnance.

3.3 Cesty k bezpečné péči V úvodní části kapitoly jsme představili některé zahraniční studie, které demonstrují, že u přibližně 10 % (v případě Australské studie až 16,6 %) hospitalizací nastane poškození pacientů; obdobné výsledky přinesly i populační studie, které badatelé uskutečnili v členských zemích Evropské unie; Britské ministerstvo zdravotnictví odhaduje, že ročně

139

Ibid, str. 128.

66

dochází v zemi k cca 850 000 nežádoucím událostem vedoucím k poškození pacientů, analogické výsledky zaznamenali i badatelé ve Španělsku, Francii a Dánsku.

140

Občané Evropské unie vnímají bezpečí zdravotní péče zodpovědně; podle studie Eurobarometer (2006)

141

pokládalo 78 % občanů EU chyby při poskytování zdravotní péče ve

vlastní zemi za velmi závažný (40 %) či závažný (38 %) problém. V Itálii, Polsku a Litvě dokonce 9 z 10 respondentů; naopak nejméně ve Finsku (48 %) a Dánsku (51 %) – v Česku považovalo chyby v poskytování zdravotní péče za závažný problém 61 % respondentů. 142

Výsledky z navazujícího průzkumu z roku 2010

reflektovaly, jak občané členských stá-

tů EU vnímají bezpečí a kvalitu zdravotní péče a antibiotickou rezistenci. Výzkum například zjistil, že u 25 % respondentů mají jejich příbuzní zkušenosti s nežádoucí událostí a že téměř 50 % respondentů má obavy, že by jim mohlo být ve zdravotnickém zařízení v jejich zemi ublíženo. S ohledem na jmenované průzkumy se předpokládá, že většině nežádoucích událostí lze předejít buď úplně, či lze alespoň snížit závažnost jejich dopadu na pacienty. V kontextu českého zdravotnictví realizovali badatelé z 3. LF Univerzity Karlovy v roce 2009 rozsáhlý projekt Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování zdra143

votních služeb

, na jehož základě v ČR vznikla centrální anonymizovaná databáze nežá-

doucích událostí z oblasti bezpečnosti pacientů klasifikovaných dle jednotného systému.

140

Portál kvality Ministerstva zdravotnictví: Cesta ke kvalitnímu a bezpečnějšímu zdravotnictví. Dostupné na URL: . Dostupné na URL: [Cit. 05–11–2012]. 141 Viz European Commission: Medical Errors (September – October 2005) – Eurobarometer. Brussels: EC, 2006, pp. 1–27. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012]. 142 Viz European Commission: Patient Safety and Healthcare: Full Report (September – October 2009) – Eurobarometer. Brussels: EC, 2010, pp. 1–27. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012]. Další šetření má Evropská komise v plánu v roce 2013. 143 Hřib, Z. – Vychytil, P.: Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování zdravotních služeb – Závěrečná zpráva. Praha: Ministerstvo zdravotnictví, 2009, str. 1–149. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012].

67

Účast ve studii byla pro zdravotnická zařízení dobrovolná; právní rámec studie vymezil zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Do projektu se zapojilo 16 zdravotnických zařízení s celkovou kapacitou okolo 6 400 lůžek. V první etapě vznikl nástroj pro sběr dat v podobě webové aplikace, která zdravotnickým zařízením umožňuje evidovat nežádoucí události bez možnosti vidět nežádoucí události z jiných zařízení. Aplikace zároveň umí vytvářet anonymizované statistiky nad evidovanými nežádoucími událostmi ze všech zařízení. Autoři tak ustavili jednotnou klasifikaci na základě doporučení Světové zdravotnické organizace. V následující fázi se projekt zaměřil na přizpůsobování aplikace požadavkům zdravotnických zařízeních a na vylaďování aplikace v reakci na zpětnou vazbu ostrého provozu systému. V únoru 2010 obdrželi účastníci studie zprávu, ze které bylo zjevné porovnání počtu nežádoucích událostí nahlášených ve čtvrtém kvartálu roku 2009 z jejich zařízení vůči počtům nežádoucích událostí nahlášených ostatními zdravotnickými zařízeními z jejich skupiny 144

(graf 1 na následující straně).

144

Ibid, str. 20–21.

68

Graaf 1 – Počty nahlášenýcch NÚ podle měsíců a zd dravotnickýých zařízení145

3.3.1 Lucembu urská dek klarace Skkutečnost, že ž je zvyšov vání bezpeččí pacientů celosvětový c ým fenoménnem potvrdila v dubnuu 146

20005 Lucembburská dekllarace (Luxxembourg Declaration D on Patient Safety)

, která člen--

skké státy EU vyzvala, ab by ve zdravootnických zařízeních z prosazovaly následující opatření: 

Umožnit pacientům p úúplný a volný přístup k informaccím, které o nich bylyy shromážděny v souviislosti s posskytováním m zdravotní péče; záro oveň zajistitt relevanci těchto t inforrmací i jejiich srozumiitelnost proo pacienty. Prosazovatt princip, že informovanný pacient je lépe vybaaven pro péčči o své zdraví.



Posoudit výhody v zavvedení národního dobrrovolného ssystému hláášení nežá-doucích ud dálostí a neddokonaných h pochybení.

1455

Ibid, str. 400. Tabulka přřevzata se svvolením Miniisterstva zdraavotnictví. The Council of the Euro opean Unionn: Luxembourg Declaratiion on Patiennt Safety. Do ostupné na UR RL: . [C Cit. 05–10–20012]. 1466

69



V oblasti řízení rizik ve zdravotnictví postupně zavádět procesy, a to například vytvářením algoritmů a indikátorů kvality v rámci systému externího hodnocení kvality ve zdravotnictví.



Optimalizovat využití nových technologií například zaváděním elektronické formy zdravotnické dokumentace. Taková dokumentace by měla obsahovat základní informace o zdravotním stavu pacientů a programy usnadňující rozhodovací proces (např. s cílem minimalizovat chyby při podání léků).



Zřizovat národní fóra zabývající se problematikou bezpečí pacientů.



Sledovat bezpečí pracovních podmínek ve zdravotnictví a zajistit, aby součástí postupů při náboru nových zaměstnanců byly v souladu i principy bezpečí pacientů.



Prosazovat intenzivní školení uživatelů technologií ve zdravotnictví s cílem zajistit jejich bezpečné používání.



Zahrnout informace o bezpečí pacientů do standardního vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.



Zajistit, aby národní legislativa chránila soukromí pacientů i důvěrnost zdravotnické dokumentace a aby současně zajistila účelnou dostupnost informací o pacientech pro zdravotnické pracovníky.



Vytvářet prostředí, kde jsou chyby využity k poučení, nikoli k svalování viny a hanby a k trestání „pachatelů“.



Spolupracovat s pacienty a jejich blízkými s cílem informovat je o existenci nežádoucích událostí při poskytování zdravotní péče včetně tzv. nedokonaných pochybení.

3.3.2 Doporučení Rady Evropské unie o bezpečnosti pacientů V návaznosti na Lucemburskou deklaraci vydala Rada v roce 2009 (během českého předsednictví Radě EU) Doporučení o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí (Council Recommendation on patient safety, including

70

147

, které se zaměřuje na zavádění sys-

the prevention and control of healthcare infections)

148

témů hlášení nežádoucích událostí. Podle doporučení Rady EU by takové systémy měly: 

Poskytovat informace o rozsahu, typu a příčinách pochybení, nežádoucích příhod a případů, k nimž téměř došlo.



Ustavit otevřené, nestranné a nerepresivní prostředí pro podávání zpráv, a podnítit tak zdravotnické pracovníky, aby podávali zprávy. Podávání zpráv by mělo být odděleno od disciplinárních systémů a postupů členských států pro zdravotnické pracovníky a případně by měly být objasněny právní otázky související s odpovědností zdravotnických pracovníků.



Pacientům, jejich příbuzným a neformálním pečovatelům umožnit podávat zprávy o jejich zkušenostech.



Doplnit, pokud možno bez zdvojování, jiné systémy podávání zpráv v oblasti bezpečnosti, jako jsou systémy pro farmakovigilanci a zdravotnické prostředky.

Pro implementaci Doporučení připravilo Ministerstvo zdravotnictví tzv. Akční plán kvality 149

a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010–2012.

V letošním roce (2012) musí Česko

tento nástroj vyhodnotit a předložit Evropské komisi závěrečnou zprávu, na jejímž základě Rada EU posoudí, jak účinná byla navržená opatření. Akční plán reflektuje následující 150

oblasti:

147

The Council of the European Union: Council Recommendation on patient safety, including the prevention and control of healthcare infections. 2009/C 151/01, pp. 1–13. Dostupné na URL: . [Cit. 05–10–2012]. Dále v textu citace jen Doporučení Rady EU, č. s. Ministři zdravotnictví všech členských zemí Evropské unie schválili dokument 9. června 2009 v Lucemburku. Evropská komise začala toto téma řešit na základě zjištění, že nárůst výskytu nežádoucích událostí, které souvisejí

s poskytováním zdravotní péče, je v Evropě natolik alarmující, že je třeba se zamyslet, jak zajistit bezpečnost pacientů. 148 Ibid. 149 Ministerstvo zdravotnictví: Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010– 2012. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012]. 150 Ibid, str. 8.

71



Zavádět a rozvíjet národní politiku a programy pro bezpečnost pacientů a kvalitu zdravotní péče.



Posílit účast a informovanost občanů a pacientů.



Implementovat nebo posílit nerepresivní systémy podávání informací a zpráv o nežádoucích událostech.



Vzdělávat a odborně připravovat zdravotnické pracovníky.



Zajistit klasifikaci a měření bezpečnosti pacientů.



Rozvíjet a prosazovat výzkum v oblasti bezpečnosti pacientů.



Sdílet znalosti, zkušenosti a osvědčené postupy na úrovni Evropské unie.



Implementovat strategii prevence a kontroly infekcí ve zdravotnických zařízeních včetně infekcí spojených se zdravotní péčí.

151

Součástí Akčního plánu jsou tzv. Resortní bezpečnostní cíle

, které se vyhlašují formou

doporučené metodiky postupů, jež směřují ke snížení rizik poškození pacientů (i jiných osob) během poskytování zdravotní péče; pro přímo řízené organizace jsou závazné, pro ostatní zdravotnická zařízení bez ohledu na jejich typ (tj. lůžková, ambulantní, akutní, následná) mají formu doporučení. Pro rok 2010 Ministerstvo zdravotnictví vyhlásilo následující cíle: 

Bezpečná identifikace pacientů.



Bezpečnost při používání rizikových léčiv.



Prevence záměny pacienta, výkonu a strany při chirurgických výkonech.



Prevence pádů pacientů.

152

151

Ministerstvo zdravotnictví: Resortní bezpečnostní cíle. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012]. 152

S ohledem na tematické zaměření disertační práce připojujeme, jak stanovený cíl realizovat – zdravotnické zařízení zavede vnitřním předpisem proces vstupního hodnocení rizika pádu u pacientů a opakovaného hodnocení u pacientů, u nichž došlo ke změně zdravotního stavu, ke změně spektra užívaných léků apod.; zdravotnická zařízení stanoví jednotný postup pro prevenci pádů a zranění u pacienta/klienta a jeho řešení; zdravotnická zařízení sledované výsledky analyzuje a pravidelně vyhodnocuje – v případě potřeby stanovuje nápravná a preventivní opatření. Viz Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010–2012, str. 17.

72



Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče.

Resortní bezpečností cíle pro období červen 2011 až duben 2012 byly rozšířeny o nové dva cíle, a to Bezpečná komunikace a Bezpečné předávání léků.153

4 Mimořádné události ve zdravotnickém zařízení V podmínkách českého zdravotnictví se v posledních dvou dekádách realizuje významné opatření pro identifikaci problematických oblastí – sledování mimořádných událostí. Mimořádnou událostí rozumíme „jakoukoli událost, při které došlo k pochybení během léčby, výkonu, nebo procedury; […] jsou jimi také lékařské, případně ošetřovatelské 154

intervence, které neproběhly podle plánu, platných směrnic nebo standardů péče“.

153

Podrobněji viz Resortní bezpečnostní cíle na období červen 2011 až duben 2011. Dostupné na

URL: . [Cit. 05–11–2012]. 154 Škrla, P. – Škrlová, M.: Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008, str. 52. Dále v textu citace jen Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních, č. s. K vymezení pojmu mimořádná událost viz také The Council of the European Union: Council Recommendation on patient safety, including the prevention and control of healthcare infections. 2009/C 151/01, pp. 1–13. Dostupné na URL: . [Cit. 05–10–2012]. Doporučení Rady EU charakterizuje mimořádná událost jako „událost, která způsobí pacientovu újmu; […] újmou se rozumí poškození struktury nebo funkce těla či jakýkoli nepříznivý účinek v důsledku tohoto poškození“. [Původní anglická citace – “Adverse event’ means an incident which results in harm to a patient; […] ‘Harm’ implies impairment of the structure or function of the body and/or any deleterious effect arising therefrom”.]. K tématu dále např. Levinson, D. R.: Adverse Event in Hospitals: Overview of Key Issue. U.S. Department of Health and Human Services, 2008, pp. 1–48. Dostupné na URL: . [Cit. 05–10–2012]. Srovnej s např. Cooper, J. – Newbower, R. – Kitz, R.: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: consideration for prevention and detection. In Anesthesiology, 1984, 1, 60, pp. 34– 42. Vnitřní směrnice zdravotnických organizací vedle mimořádné události dále vymezují např. následující pojmy – zdravotnický prostředek [nástroj, přístroj, pomůcka, zařízení, materiál nebo jiný předmět nebo výrobek (včetně příslušenství) určený pro použití u člověka pro účely diagnózy, prevence, léčby nebo mírnění nemocí, poranění nebo zdravotního postižení; ZP může být zdravotnický přístroj, operační nástroje, spotřební ZM apod.]; léčivý přípravek (jakákoli látka nebo

73

Za mimořádnou událost považujeme i situaci, kdy bylo pacientovo zdraví poškozeno v souvislosti se selháním přístrojů zabezpečujících diagnostiku a léčbu, došlo k poškození majetku pacienta nebo zaměstnance či byl ohrožen provoz zdravotnického zařízení. Naopak situace, při nichž nebylo pacientovo zdraví ohroženo či poškozeno, by měly být klasifikovány jako incidenty (nepříjemné události, nehody). Jelikož v Česku není způsob klasifikace mimořádných událostí dosud všeobecně standardizován, mají jednotlivá zdravotnická zařízení možnost vytvořit si vlastní systém, jak mimořádné události posuzovat, nebo využít již existujících systémů Spojené akreditační komise či The Joint Commission. Pakliže se zdravotnické zařízení pro některý ze systémů rozhodne, je třeba jej učinit 155

součástí vnitřních směrnic.

Vnitřní směrnice mimořádné události nejen definuje, ale

rovněž je rozděluje do skupin, a to podle závažnosti; dále vymezuje, jaké povinnosti mají účastníci či svědci mimořádné události a vedoucí pracovníci, a to při vypracování hlášení a vymezení povinností oddělení kvality či jiného útvaru, který mimořádné události eviduje, statisticky zpracovává a vyhodnocuje. Součástí je i standardizovaný formulář – tzv. hlášení 156

o vzniklé mimořádné události.

Škála mimořádných událostí může být až překvapivě různorodá – patří mezi ně například: chyby při podávání léčiv; nežádoucí účinky léků; pády pacientů; záměna pacienta, výkonu, či orgánu, na němž má být proveden lékařský zákrok; poškození pacienta v důsledku selhání zdravotnické techniky; poškození pacienta v souvislosti s lékařským zákrokem; chyba při transfuzi; poškození kožní integrity; agrese vůči pacientovi nebo personálu; útěk, sebepoškozování pacienta, sebevražda ve zdravotnickém zařízení; únos dítěte ze zdravotnického zařízení; záměna diety; únik informací ze zdravotnické dokumentace; mimořádné události týkající se pacienta, návštěvníků či zaměstnanců atd.

kombinace látek určená k léčení nebo předcházení nemoci, kterou lze podat za účelem stanovení lékařské diagnózy nebo k obnově, úpravě či ovlivnění jejich fyziologických funkcí); nežádoucí účinek léčivého přípravku (nepříznivá a nezamýšlená odezva na jeho podání, která se dostaví po dávce běžně užívané k profylaxi, léčení či určení diagnózy onemocnění nebo k obnově, úpravě či ovlivnění fyziologických funkcí). Viz Všeobecná fakultní nemocnice. Řešení nežádoucích událostí a námětů pro zlepšení (vypracoval Jiří Pařík; garant Dita Svobodová), 2009, str. 2. 155 Ibid, str. 52. 156 Jurásková, D. – Gutová, L. – Marx, D. – Charvátová, P.: Sledování mimořádných událostí. In Sestra, 2004, č. 3, str. 8–10.

74

4.1 Rozčlenění mimořádných událostí Názory na klasifikaci mimořádných událostí a přesné definování jednotlivých stupňů a tříd se v odborné literatuře různí. Uznávanou taxonomii předložil v roce 2005 kolektiv autorů pod vedením A. Changa.

157

Studie rozřazuje mimořádné události do několika kategorií,

které závisejí na důsledcích a míře poškození pacienta; každá kategorie je rozčleněna do klasifikačních tříd, jež popisují závažnost pochybení s ohledem na následky – například, jestli bylo či nebylo pacientovo zdraví poškozeno, jak vážné je eventuální poškození, zda (ne)vyžaduje léčebnou intervenci atd. Podrobněji tabulka 5 na následující straně.

157

Chang, A. – Schyve, P. – Croteau, R. J. – O’Leary, D. S. – Loeb, J. M.: The JCAHO patient

safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. In International Journal for Quality of Health Care, 2005, 17(2), pp. 95–105. Dostupné na URL: . [Cit. 05–15–2012]. Pozn. – v českých zdravotnických zařízeních se nežádoucí události klasifikují buď jako vysoce závažné (mohou vést k ohrožení zdraví, života, bezpečnosti provozu nebo majetku zaměstnanců, pacientů a návštěvníků, vážnému poškození dobrého jména nemocnice, úniku informací charakteru lékařského tajemství nebo citlivých či osobních údajů, a případy, které vyústí žádostí o součinnost ze strany orgánů činných v trestním řízení apod.), či jako nežádoucí události nízké závažnosti (nemohou vést k ohrožení zdraví, života, bezpečnosti provozu nebo majetku zaměstnanců, pacientů a návštěvníků, vážnému poškození dobrého jména nemocnice, úniku informací charakteru lékařského tajemství nebo citlivých a osobních údajů apod.; takové nežádoucí události není nutné hlásit odpovědným útvarům – řešeny jsou v rámci pracoviště, na němž vznikly. Jejich zaznamenání, šetření, vyhodnocení a vyvození opatření k zamezení jejich opakování je v kompetenci vedoucího zaměstnance pracoviště.).

75

Tabulka 5 – Klasifikace mimořádných událostí podle A. Changa (2005)158

Hlavní kategorie 

Klasifikace 

Popis klasifikační třídy 

I 

Incident, jenž by mohl vést k pochybení. 

II 

Téměř pochybení, kterému bylo zabráněno. 

III 

Zdraví pacienta nebylo poškozeno. 

Nelze klasifikovat  jako MU 

  MU bez poškození  pacienta    IV  MU s dočasným  poškozením  

V 

pacienta  VI 

VII  MU s trvalým   poškozením  

VIII 

pacienta  IX  Fatální MU 

X 

Nastalo minimální a dočasné poškození zdraví pacienta,   které vyžaduje minimální intervenci.  Nastalo středně vážné dočasné poškození zdraví pacienta,   které vyžaduje krátkodobou hospitalizaci.  Nastalo vážné poškození zdraví pacienta, které nevyžaduje  dlouhodobou hospitalizaci.  Nastalo minimální, ovšem trvalé poškození zdraví pacienta,   které vyžaduje minimální intervenci.  Nastalo středně vážné, trvalé poškození zdraví pacienta,   které si vyžádá intenzivní léčbu.  Nastalo vážné a trvalé poškození zdraví pacienta; je nutná pro‐ dloužená intenzivní léčba za účelem záchrany života.  Nastalo fatální poškození zdraví pacienta s následkem smrti. 

Ke klasifikaci pochybení lze užít mj. také metafory ledovce (respektive pyramidy). Vrchol představují katastrofické mimořádné události, jež mohou vyústit až v úmrtí pacienta. Následuje vrstva nežádoucích událostí bez následků, kterých je podle této metafory mnohem více než událostí, jež vyústí v poškození zdraví pacienta či majetku – ve vztahu k metafoře ledovce je méně „viditelná“. Třetí úroveň zahrnuje život neohrožující události, 158

Ibid, pp. 98. Srovnej s Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních, str. 51.

76

měř pochybbení“, kdy bylo b potencionálnímu ppoškození na n posledníí záákladnu potté tvoří „tém chhvíli zabránněno (schém ma 9):159

Schéma a 9 – Pyram mida objemu u pochybení podle závažžnosti

Kaatastrofické mimoořádné ud dálosti Mimořád dné událoosti Inccidenty Téměř pochybeení

Pookud v systtému docháází k „poctivvému“ hláššení mimořádných udáálostí, můžee být počett hllášení nežáddoucích ud dálostí vysooký. Podle stupně jejicch závažnoosti lze vypočítat míruu rizzika následuujícím vzorcem:

160

R=Pv vn x Pov

1599

Viz Řízení rizik ve zdraavotnických zařízeních, str. s 52. Legenda: R – míra rizik ka; Pvn – Praavděpodobno ost vážných následků n proo pacienta; Po ov – Pravděěpodobnost opakovaného o o výskytu; Škkála – pro Pv vn a Pov určeete jeden z uv uvedených 6 stupňů s (1 – veelice nízký; 2 – nízký; 3 – střední; 4 – vysoký; 5 – velmi vysoký; 6 – extréémně vysoký ý). Viz Škkrla, P.: Předdevším neubllížit. 1. vyd. B Brno: NCO NZO, N 2005, str. 23–24. D Dále v textu citace jen Přředevším neuublížit, č. s. 1600

77

4.2 Řízení procesu mimořádných událostí Zdravotnická zařízení si proces a řízení mimořádných událostí nastavují a administrují s ohledem na personální a finanční možnosti pracoviště, a to podle standardu postupu při vzniklé mimořádné události. V případě, že zdravotnické zařízení nemá podobný standard implementován, mělo by znát alespoň základní principy, jak s fenoménem mimořádných událostí zacházet. Jakmile mimořádná událost nastane, je nezbytné, aby odpovědný pracovník (manažer 161

kvality/vedoucí lékařského sboru)

ve spolupráci se šetřící komisí (tým, který zodpovídá 162

za šetření mimořádných událostí) zajistil následující postup (tabulka 6): 

Zdravotnické zařízení poskytne postiženému pacientovi odpovídající péči. Pakliže mimořádná událost nezpůsobila úmrtí, je třeba usilovat o minimalizaci škod rovněž v oblasti vztahů s veřejností, a zabránit tak poškození pověsti zdravotnického zařízení (ve spolupráci s oddělením, jež má na starosti styk s veřejností). V případě, že na mimořádné události „participoval“ lékař či všeobecná sestra, péči o pacienta převezme jiný lékař či jiná všeobecná sestra.



Zdravotnické zařízení zajistí pro potřeby šetření důkazní materiál (zdravotnickou techniku, pomůcky apod.), který mohl zapříčinit či ovlivnit výskyt mimořádné události. O případném navrácení důkazního materiálů do každodenního provozu rozhoduje manažer kvality/vedoucí lékařského sboru).



Zdravotnické zařízení zajistí, aby zodpovědní zaměstnanci správně vyplnili určený formulář, u něhož se předpokládá, že je standardizován pro všechna pracoviště zdravotnického zařízení; vyplněný formulář je třeba bez prodlev 163

vyhodnotit s ohledem na vnitřní směrnice zdravotnického zařízení.

161

Pozn. – například ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze za řízení procesu mimořádných událostí zodpovídá náměstek/náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu. 162 Srovnej se Škrla, P. – Škrlová, M.: Kreativní ošetřovatelský management. 1. vyd. Praha: Advent Orion, 2003, str. 135–136. Dále v textu citace jen Kreativní ošetřovatelský management, č. s. 163 Pozn. – způsob záznamu, který musí vyhovovat požadavkům na včasné vyřešení nežádoucí události, pravidelnou analýzu a přípravu nápravných nebo preventivních opatření, závisí na jejím

78

Zaměstnanci, kteří jsou svědky mimořádné události či jsou jejími aktéry, jsou povinni událost okamžitě nahlásit; zpravidla vrchní/staniční sestře, jež rozhodne, jestli je nezbytné 164

seznámit s nastalou situací další osoby, jako jsou například: 

Ošetřující lékař/primář – iniciuje opatření, jež by snížila potenciální následky mimořádné události; konkrétní kroky mohou mít podobu odborné pomoci postiženému pacientu či úsilí, jež by zabránilo poškození pověsti pracoviště.



Pacient/člen rodiny – jako první je kontaktuje ošetřující lékař či manažer kvality; jde-li o kontakt telefonický, sdělují se výhradně základní informace: pacient je ubezpečen, že vyvstanuvší situace je pod kontrolou léčebného týmu a že lékařská a ošetřovatelská péče pokračuje. Záměrem komunikace je předejít spekulacím o příčinách mimořádné události či případných vinících. Zdravotnické zařízení kontakty eviduje a dokumentuje.



Manažer kvality – prošetří vyplněný formulář mimořádné události; zdravotnický pracovník a pacient si musí být jisti, že zdravotnické zařízení prošetří incident s ohledem na zjištěné skutečnosti, aby byly získány pravdivé informace a odpovídající obraz vzniklé situace.



Právní oddělení/poradce – pakliže zdravotnické zařízení nazná, že je vzniklá mimořádná situace závažná a existuje riziko soudního sporu, je třeba informovat právní oddělení, které má na předem stanovenou dobu přístup k veškeré dokumentaci. Prokáže-li šetření, že je vina na straně nemocnice, lze 165

zahájit jednání o mimosoudním vyrovnání.

typu, závažnosti a povaze. Jednotlivá zdravotnická zařízení stanovují pro jednotlivé typy standardizované způsoby jejich zaznamenání, které vycházejí z platné legislativy, z vnitřní dokumentace popisující jednotlivé procesy, případně z fungování informačního systému. Některé typy mimořádných událostí se nahlašují prostřednictvím informačního systému (požadavky na opravy v žádankovém systému) nebo příslušným dispečinkům, které požadavek zaevidují a předají příslušným odpovědným zaměstnancům a pravidelně je vyhodnocují); další se zaznamenávají přímo na pracovišti (např. do provozních deníků přístrojů). Nežádoucí události vysoké závažnosti se hlásí prostřednictvím intranetového portálu odpovědným útvarům V případě, že pro konkrétní nežádoucí událost není určen žádný specializovaný formulář a jde o nežádoucí událost nízké závažnosti, rozhodne vedoucí zaměstnanec pracoviště o způsobu jejího zaznamenání. 164 Kreativní ošetřovatelský management, str. 136. 165 Pacienti a jejich rodiny hodnotí eventuální diagnostický, respektive léčebný neúspěch či komplikace v léčbě pochopitelně negativně, ačkoli prakticky žádný výkon při poskytování

79



Další instituce (například policie) – zdravotnické zařízení spolupracuje při vyhodnocování vzniklého incidentu s ostatními institucemi, nejčastěji s policií.

Smyslem dokumentace mimořádných událostí je zkvalitnit léčebnou a ošetřovatelskou péči, zajistit nápravu stávajících problémů a bezpečné prostředí. Každý zaměstnanec, který byl svědkem mimořádné události, je povinen během šetření prezentovat objektivní fakta a vyvarovat se všech subjektivizujících úsudků, jež by negativně ovlivnily výsledný obraz celé události. Zaměstnanec, který vyplnil formulář o hlášení, si musí být rovněž vědom, že si tento klíčový dokument může kdykoli vyžádat právní zástupce a že přiznání viny či naopak její přenesení na jiného zaměstnance může takovou osobu nezvratně poškodit. Vyplněný formulář je v uzavřené obálce předán manažerovi kvality (informace v něm obsažené jsou důvěrné); smyslem dokumentu je pomoci při vyhodnocování kvality péče poskytované ve zdravotnickém zařízení. Získané informace mohou posloužit jako efektivní prostředek ke sledování a kontinuálnímu zlepšování kvality a bezpečnosti poskytovaných služeb a k ochraně finančních zdrojů. Proces sledování mimořádných událostí je tak jednou 166

z principiálních složek programu zlepšování kvality.

Bezprostřední hlášení a evidence případných rizik je pro manažery kvality důležité ze dvou důvodů: sledování mimořádných událostí umožňuje identifikovat opakující se problémy, které mohou negativně ovlivnit kvalitu a bezpečí poskytované péče ve zdravotnickém zařízení; zodpovědné řešení vzniklých mimořádných událostí napomáhá manaže167

rovi rychle a adekvátně vyhodnotit situaci z perspektivy případného soudního sporu.

Například ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze zodpovídá za ověření získaných informací pro formulář mimořádných událostí a komunikaci s pacientem, zaměstnancem či svědkem mimořádné události vrchní sestra, která má na starosti rovněž uskutečnění nápravných opatření, poučení podřízených, realizaci nutných procedurálních změn či jiných změn, které zdravotnické zařízení reprezentované výborem pro šetření mimořádných udá-

zdravotní péče není bez rizika. Jestliže však bylo zdraví poškozeno v důsledku léčebného postupu, který byl proveden prokazatelně non lege artis, mají pacienti a jejich rodiny právo na odškodnění. Viz např. Vondráček, J.: Pád očima právníka. In Florance, 2007, 3, č. 12, str. 513. 166 Podrobněji viz Kreativní ošetřovatelský management, str. 136–137. 167 Viz Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních, str. 48.

80

lostí navrhne. Zodpovědnost za vlastní proces vyšetřování nese patřičná komise; zaměstnanec, který komisi vede (většinou manažer kvality/náměstek pro kvalitu), nesmí být jakkoli implikován ve vyšetřování. Pakliže mimořádná událost nevyžaduje okamžitou odezvu, je projednána na pravidelném setkání komise, jež by se mělo konat jednou za měsíc. Cílem je srovnat skutečnosti, vyřešit případné nesrovnalosti, označit podpůrné faktory, navrhnout doporučení s ohledem na vzdělávání zaměstnanců, zdravotnickou techniku, revizi procesů, procedur a systémů, revizi vnitřních směrnic nebo vytvoření nových směrnic, zamezení a prevenci chyb zaměstnanců apod.

81

Tabulka 6 – Proces hláášení mimořřádných udá álostí ve VFN N v Praze

•V Výskyt mimo ořádné událoosti.

•Z Zodpovědět otázku, o zdali je do mimořřádné událossti implikováán pacient zzdravotnickéh ho zařízení. ((Pakliže ne, označit jako incident.)

•Z Zdravotnickéé zařízení miinimalizuje nastalé n škody y; poskytne oodpovídající péči.

•Z Zdravotnickéé zařízení zajjistí důkazní materiály.

•O O mimořádné události je informován vedoucí představitel praacoviště, kterrý vyplní hhlášení o mim mořádné udáálosti; kopii formuláře f mu usí co nejdřívve získat maanažer kkvality/náměěstek pro kvaalitu.

•JJe vyhodnoceeno, zdali jdee o vážnou mimořádnou m událost; pokkud ano, je i informováno také právní oddělení zdrravotnického o zařízení, přřípadně policcie.

•P Pokud o závaažnou mimořřádnou událo ost nejde, pro ošetří vznikloou situaci maanažer kkvality/náměěstek pro kvaalitu ve spolu upráci s vedo oucím dotyčnného oddělen ní.

•M Manažer kvaality/náměsteek pro kvalitu u spolu s inteerním výboreem navrhnou u oodpovídající řešení (úpraava standardu u či směrnicee, návrh jinéého technickéé řešení, jiné technolo ogie, disciplinnární trest, vzdělávací v sem minář apod.))

•M Manažer kvaality/náměsteek pro kvalitu u prošetří, zd dali se navržeená opatření uplatnila.

•O Oddělení kvaality zdokum memtuje mim mořádnou udáálost.

82

Pro potřeby posouzení jednotlivých „chybových“ případů se ustavují znalecké komise, které hodnotí, zda byla poskytnutá péče správně indikovaná a správně provedená (tj., zda byl dodržen postup lege artis) a zda bylo/nebylo ublíženo na zdraví. „Nejvyšší“ znaleckou komisi představuje Ústřední znalecká komise Ministerstva zdravotnictví ČR, která sestává z vedoucího lékaře příslušného útvaru MZ v Územní znalecké komisi a vedoucího lékaře léčebného úseku vybrané nemocnice.168 V obou komisích (ústřední i územní) figurují dále tři odborní lékaři se specializací II. stupně nebo nástavbovou atestací z oborů, jichž se případ týká, popřípadě z oborů příbuzných; členem je i zástupce navržený příslušnou profesní 169

organizací zřízenou zákonem (například Česká lékařská komora, Česká asociace sester

).

Pokud to povaha vyšetřovaného případu vyžaduje, je členem komise taktéž odborný lékař pro obory soudního lékařství a patologické anatomie, popřípadě další zdravotnický pracovník; k jednání je přizván i právník se specializací na lékařské právo, případně další odborný pracovník ve zdravotnictví nebo odborník pro technická zařízení (pakliže jich bylo při poskytování péče užito). Členství v komisi je nezastupitelné a členové, které jmenuje a odvolává výhradně ministr, jsou vázáni zákonem uloženou povinnou mlčenlivostí. Jestliže je z nesprávného postupu obviněn lékař, je jeho počínání hodnoceno odbornými lékaři, kteří působí v komisi; stejně by tomu mělo být i při pochybení všeobecných sester v ošetřovatelské péči, tj. daný incident by měla posuzovat znalecká komise sestávající z odborníků na ošetřovatelskou péči – kvalifikovaných všeobecných sester s odpovídajícím vzděláním a praktickými zkušenostmi.

170

Komise se schází ad hoc a její složení může být

168

Viz Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 426/2009 Sb. ze dne 18. listopadu 2009, kterou se mění vyhláška Vyhlášky ministerstva zdravotnictví č. 221/1995 Sb., o znaleckých komisích, ve znění vyhlášky č. 105/2002. Dostupné na URL: . [Cit. 05–20–2012]. 169 Pracovní skupina soudních znalců ČAS pracuje na stejném principu jako znalecké komise ČLK, které posuzují postupy lékařů. Jejím cílem/vizí je hodnotit a posuzovat úroveň kvality poskytované ošetřovatelské péče; vyjadřovat se k eventuálním pochybením v oboru ošetřovatelství; hájit zájmy nelékařských zdravotnických pracovníků a prosazovat etické a morální zásady znalecké činnosti. Vedoucí pracovní skupiny je aktuálně dr. Ivana Vašátková (květen 2012). Více viz Česká asociace sester. Za rok 2010 bylo vypracováno 10 odborných posudků, jeden posudek zpravodajský; za první pololetí 2011 pět odborných posudků. Dostupné na URL: . [Cit. 05–20–2012]. 170 Více viz Vondráček, J.: Co by měl zdravotnický pracovník vědět o znalecké komisi. In Zdravotnický internetový portál Medicina.cz. Dostupné na URL:

83

proměnlivé, a to s ohledem na charakter posuzovaného případu. Shodne-li se komise, že „šlo ze strany zdravotnického zařízení o odborně chybný postup, který byl v rozporu s profesními povinnostmi lékařů s tím, že došlo k úmrtí nebo újmě na zdraví pacienta, je 171

povinna předat případ orgánům činným v trestním řízení“.

Ustavení, členy i postup

a činnost komisí upravuje vyhláška z 8. prosince 2011 č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), která nahradila vyhlášku Ministerstva zdravotnictví ČR č. 221/1995 Sb. o znaleckých komisích ze dne 13. září l995.

172

Poněvadž v Česku doposavad neexistuje jednotný referenční rámec pro systém bezpečné péče, názory na jeho budování se liší – a to především v rámci jednotlivých systémů kvality (ISO 9001:2000, Spojená akreditační komise, Joint Commission International). Pro získání certifikace či akreditace je však vymezení mimořádné události hlavní prioritou a požadavkem. Chybějící definice či klasifikace nežádoucích incidentů proto zapříčiňuje nesnáze při statistickém zpracování a sdílení získaných dat, informací a zkušeností. Podle Světové zdravotnické organizace, která eviduje údaje o způsobu hlášení mimořádných událostí v jednotlivých státech Evropské unie, je v Česku povinností hlásit nozokomiální nákazy (nosocomial infections), nežádoucí reakce na léky (adverse drug reactions), transfuzní reakce (transfusion reactions) a selhání zdravotnické techniky (medical equipment 173

failures).

V dokumentu WHO se dále konstatuje, že „systémy hlášení v různých zemích

. [Cit. 05–20– 2012]. Srovnej s Mach, J.: Lékař a právo – praktická příručka pro lékaře a zdravotníky. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. str. 88–92. Podle autora jsou zkušenosti s činností Ústřední znalecké komise MZ, kterou laici považují za „nejvyšší možný expertní závěr v této republice“ (ačkoli tomu tak není), spíše negativní. Jednak proto, že její členové nemají předem k dispozici podklady k prostudování, jednak proto, že odměna související s prací v komisi je neadekvátně nízká. Ibid, str. 91. 171

Ibid, str. 90. Pozn. – vyhláška pozbyla účinnosti 1. dubna 2012. 173 World Health Organization: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems – From Information to Action. Geneva: WHO Document Production Services, 2005, pp. 37. Dostupné na URL: . [Cit. 05–15– 2012]. Zpráva mj. uvádí, že v Česku existuje povinný systém hlášení mimořádných událostí; 172

84

(vedle Česka dále např. v Dánsku a Švédsku) mají společný cíl, tj. zlepšit bezpečnost pacientů, ovšem odlišují se ve schopnosti, jak uvést zjištěné údaje a zkušenosti do praxe. Jelikož je zájem o bezpečnost pacientů pro vlády většiny zemí EU relativně nové téma, není divu, že tato oblast trpí jak nedostatkem kvalifikovaných odborníků, tak i finančních prostředků. Některé členské státy navíc nedisponují vládními inciativami či kon174

krétními systémy hlášení.“

Zatímco četnost mimořádných událostí se ve většině zdravotnických zařízení sleduje, systému hlášení osobních pochybení či omylů se stále nevěnuje dostatek pozornosti. Překážky, které zabraňují v hlášení mimořádných událostí, popsali v roce 2000 T. Van der 175

Schaaf a L. Kanse.

Podle jejich výzkumu jsou následující:



Nedůvěra k systému hlášení mimořádných událostí.



Nedostatek zpětné vazby a žádné výhody pro zaměstnance.



Neznalost způsobu hlášení mimořádných událostí.



Nejasné definice a klasifikace mimořádných událostí.



Strach z disciplinárního postihu.



Nedůvěra v management (pomalé nebo žádné nápravy).



Tolerance rizik jako součást práce zdravotníků.



Praktické důvody (ztráta času).

národní pilotní projekt byl realizován v 50 nemocnicích po dobu dvou let. Výstupy nebyly veřejnosti přístupné. 174 Ibid, pp. 36. [Původní anglická citace – „All of these reporting systems aim to improve patient safety. However, their ability to do that varies considerably according to the sophistication of the analyses and the vigor with which efforts are pursued to turn insights into changes in practice. Patient safety is a relatively new concern for most governments. Not surprisingly, many still do not have a large cadre devoted to advancing safety or resources to carry out the plans they do make. A number of Member States have no current governmental initiatives in safety and no reporting system.”]. 175 Van der Schaaf, T. & Kanse, L.: Errors and error recovery. In P. F. Elzer, R. H. Kluwe & B. Boussoffara (Eds.): Human Error and System Design Management. London: Springer Verlag, 2000, pp. 27–38.

85

5 Pády ve zdravotnických zařízeních 5.1 Exkurz do problematiky, epidemiologie pádů V disertační práci jsme již konstatovali, že se v českém zdravotnictví v souvislosti s implementací kvalitativních systémů a kontinuálním sledováním kvality ošetřovatelské péče prosazuje od druhé poloviny devadesátých let princip zajištění odpovídající bezpečnosti při jejím poskytování. Jednou z nejvíce diskutovaných oblastí týkajících se kvality a bezpečí péče je problematika pádů – a to jak v kontextu péče ambulantní, tak i péče, kterou zdravotnické a sociální instituce poskytují hospitalizovaným pacientům na lůžcích. U věkové skupiny nad 65 let patří pády nejen mezi nejčetnější a nejrizikovější mimořádné události, které komplikují hospitalizaci, ambulantní léčbu, péči v domě pro seniory či v domácím prostředí, ale jsou rovněž hlavním etiologickým faktorem smrti zapříčiněné úrazem. Jejich důsledky mohou být různorodé – od bezvýznamné oděrky až po nezvratitelnou invaliditu či dokonce smrt. S ohledem na rozvoj vědy a techniky (především v oblasti lékařských věd), zlepšení životního stylu a proměny sociokulturních vztahů se téma pádů úspěšně prosazuje do celospolečenského diskursu a v jistém slova smyslu se stává jedním z referenčních rámců debaty o kvalitě ošetřovatelské péče. Společným jmenovatelem uvedené problematiky je prodlužování délky lidského 176

života

, které – navzdory nezpochybnitelných pozitivům – přináší v ošetřovatelské péči

mnohé problémy: např. narůstá počet polymorbidních nemocných s polypragmasií, mobilitou, nesoběstačností, soustavně se zvyšují náklady na zdravotní a sociální péči 177

(graf 2 na následující straně).

Úrazy seniorů se proto stávají vážným problémem

současné medicíny.

176

Střední délka života [definice: střední hodnota počtu let zbývajících do smrti x-letému člověku

za předpokladu zachování úmrtnosti z období výpočtu (při narození x=0)]. Střední délka života při narození pro muže v roce 2002 v ČR byla 72,1 let; dívky narozené ve stejném roce mají naději vyšší, a to 78,5 let. Podrobněji viz Český statistický úřad. Dostupné na URL: . [Cit. 04–24–2012]. 177 Viz Doležalová, I. – Topinková, E. – Mádlová, P.: Funkční geriatrické vyšetření a kvalita života diabetika. In Sestra v diabetologii 1, 2005, č. 1, str. 24–27; srovnej Malý, K. – Jaganjacová, D.: Pády v nemocničních zařízeních pro starší lidi. In Lékařské listy, 2004, č. 8, str. 20. Dostupné na

86

Graf 2 – Naděje dožití žen a mužů v Česku v letech 1993–2010178

5.2 Klasifikace pádů a jejich rizika Pro seniory představují pády velmi vážnou prognózu a významný symptom křehkosti (frailty) pozdního věku. Jejich příčiny jsou – jak jsme již konstatovali – různorodé a ovlivňují je vnitřní a vnější faktory (viz dále). K systematickému pochopení příčin pádů ustavují zdravotnická zařízení jejich klasifikaci. Mezinárodního uznání se dočkala klasifikace ame179

rické badatelky J. Morse,

která oproti členění vycházejícího z vnitřních a vnějších

faktorů, navrhuje dělit pády následovně: náhodné (accidental falls), fyziologické nepředvídatelné (unanticipated physiologic falls) a předvídatelné (anticipated physiologic falls): 

Náhodné pády – představují neúmyslné upadnutí pacienta; pacient může uklouznout/zakopnout v důsledku selhání pomůcek nebo kvůli faktorům pro-

URL: . [Cit. 04–24–2012]. 178

Zdroj Český statistický úřad. Dostupné na URL: . [Cit. 05–06–2012]. 179 Morse, J.: Enhancing the Safety of hospitalization by Reducing Patient Falls. In American Journal of Infection Control, 2002, Vol. 30, pp. 376–380. Dostupné na URL: . [Cit. 05–05–2012].

87

středí (např. rozlitá tekutina na podlaze). 14 % pádů ve zdravotnických zaří180

zeních je tohoto typu. 

Nepředvídatelné fyziologické pády – nastávají, když není fyzická příčina pádu součástí rizikového faktoru pádu pacienta. Pád je způsoben fyzickým stavem, který nemohl být do vzniku pádu předvídatelný; např. mdlobou, epileptickým 181

záchvatem či patologickou zlomeninou krčku. 8 % pádů je tohoto typu. 

Předvídatelné fyziologické pády – vznikají u pacientů, kteří jsou podle bodů na stupnici rizika pádu pro pád rizikoví. Podle Stupnice pádů (Morse Fall Scale – MFS) se tito pacienti dají charakterizovat následovně: pád v anamnéze, zhoršená chůze, užívání pomůcek k chůzi, intravenózní kanyla, 182

porucha psychických funkcí. 78 % pádů je uvedeného typu.

Jiná klasifikační metoda se zakládá na předpokladu, že jednou z příčin pádu je komplexní interakce vnitřních a vnějších faktorů – tzv. symptomatické a mechanické pády. Následující seznam shrnuje různé studie, které v sobě zahrnují rozličné metodologické přístupy a pro-

180

Ibid, str. 376–377. [Původní anglická verze – “Accidental falls occur when patients fall unintentionally (e.g. they may trip, slip, or fall because of a failure of equipment). Although approximately 14% of all falls are accidental, most fall prevention strategies are targeted toward this type of fall.”]. 181 Ibid, str. 377. [Původní anglická verze – “Unanticipated physiologic falls occur when the physical causes of the falls are not reflected in the patients’ risk factors for falls. A fall in one of these patients is caused by physical conditions that cannot be predicted until the patient falls. For example, the fall may be due to fainting, a seizure, or a pathologic fracture of the hip. Unanticipated physiologic falls constitute 8% of all falls in the hospital.”]. 182 Ibid, str. 377. [Původní anglická verze – Anticipated physiologic falls occur in patients whose score on the MFS indicates that they are at risk of falling. According to the scale, these patients have some of the following characteristics: a prior fall, weak or impaired gait, use of a walking aid, intravenous access, or impaired mental status. These patients are expected to fall. Even if the actual “trigger” for the fall may be that a patient with an impaired gait tripped, because of the impaired gait, it is expected that the patient will trip; therefore, the cause of the fall is classified as anticipated rather than accidental. Anticipated physiologic falls constitute 78% of all falls in the hospital population.”].

88

středí, v nichž je badatelé vytvořili. Z těchto důvodů nelze jednotlivé rizikové faktory 183

uplatňovat pro různá prostředí, respektive všechna zdravotnická zařízení.

Vnitřní rizikové faktory závisejí na druhu poskytované péče; tyto faktory souvisí se změnami, které závisí na věku pacientů, stárnutí, nemocích, farmakologii… Vnitřní rizikové faktory zapříčiňují 50–70 % pádů. Jejich klasifikace je následující: 

Předchozí pád – vyšší pravděpodobnost pádu je spojena s úrazy v anamnéze.



Nejistá chůze – lékaři a zdravotnický personál posuzují způsob a typ chůze.



Pohybový aparát – jeho poškození může nastat v důsledku svalové atrofie, zvápenatěním vazů a šlach, zvýšeným zakřivením páteře, tj. osteoporóza, revmatoidní artritida a stavy po ortopedických operacích; uvedené faktory vedou ke změně těžiště celého těla a k nestabilní chůzi.



Duševní stav – stavy zmatenosti, dezorientace, neschopnosti porozumět, poruchy paměti a demence (např. Alzheimerova choroba aj.).



Akutní onemocnění – epilepsie, porucha mozkové perfúze manifestující se jako synkopa, tranzitorní ischemická ataka či mozkový iktus; pády mohou postihnout též nemocné s trvalým neurologickým deficitem (s hemiparézou, periferní neuropatií nebo cerebrální poruchou – Parkinsonova choroba).



Chronická onemocnění – ortostatická hypotenze; zvýšené riziko je rovněž u nemocných s diabetem mellitem, s rozsáhlými varixy dolních končetin, pacientů dehydratovaných, po delším klidu na lůžku a některých farmakách.

Povaha vnitřních rizikových faktorů je spjata individuálně s každým jedincem a je výsledkem změn, které souvisejí se stárnutím, nemocemi a případnou farmakologickou léčbou. Uvedený model však podle mnoha badatelů (viz například J. Morse) neklasifikuje veškeré pády a nepredikuje relevantní způsoby intervence. Americký lékař K. K. Steinweg v článku Změna přístupu k pádům pacientů (The Changing Approach to Falls in Elderly) dokumentuje, že existují i jiné fyziologické faktory, které závisejí na věku pacienta a jež se svým

183

komplexním

vlivem

na

tyto

propojené

systémy

podílejí

na

Pády a zranění pacientů v souvislosti s poskytováním zdravotní a sociální péče, str. 24.

89

celkové

184

nestabilitě, respektive pádech.

S narůstajícím věkem lze u mnoha seniorů pozorovat

např. poruchu chůze (u žen hovoříme o tzv. kolébavé chůzi o úzké bázi, u mužů o snížené výšce kroku). Podstatnou úlohu při udržení rovnováhy sehrává dále taktéž zrak; podle K. Steinwega dochází u devadesátiletého člověka ke snížení zrakové ostrosti až o 80 %, což pochopitelně vede k nedostatečnému vnímání prostorových kontrastů; starší lidé přitom potřebují k rozlišení předmětů až třikrát větší kontrast a adaptace na změnu intenzity 185

světla je u nich mnohem pomalejší. Údaje z jiné studie

dokládají, že 24 % pádů je zapří-

činěno poruchou chůze či rovnováhy, 24 % náhlou ztrátou posturálního tonu s nečekaným pádem bez ztráty vědomí; dále vertigo (15 %), psychiatrické choroby (4 %), posturální hypotenze

(2

%),

neostré,

dvojité

vidění,

synkopální

stavy,

akutní

choroby

a další vnitřní faktory (31 %). Příčinou pádu může být i nadměrná konzumace alkoholu či jeho kombinace s léky – 5 až 10 % seniorů jsou silní pijáci, až 40 % seniorů alkoholické 186

nápoje konzumuje v zásadě pravidelně.

Uvážíme-li veškeré změny, které nastávají bě-

hem procesu stárnutí, a připočteme-li navazující rizikové faktory, poté uvedené stavy ovlivňují smyslové vnímání, zpracování informací na úrovni CNS a koordinaci pohybového aparátu; významné jsou především změny, které zasahují dolní končetiny. K. Steinweg dokládá, že s postupujícím věkem nastávají i změny, které mohou vyústit v ortostatickou či postprandiální hypotenzi. S narůstajícím množstvím vnitřních rizikových faktorů tak 187

pochopitelně narůstá riziko pádů.

Ačkoli pádům u starších pacientů nelze ve všech pří-

padech preventivně čelit, je zřejmé, že lze identifikovat skupinu nejrizikovějších pacientů a uvážit vhodnou metodiku k alespoň částečné minimalizaci pádů – konkrétně například důslednou eliminací vnějších rizikových faktorů.

184

Steinweg, K, K.: The Changing Approach to Falls in the Elderly. In American Familly Physi-

cian, 1997, 56(7), pp. 1815–1823. 185 Tinneti, M. E., et. al.: Shared risk factors for falls, incontinence, and functional dependence: Unifying the approach to geriatric syndromes. In JAMA, 1995, 273, pp. 1348–1353. 186 Viz Minimum z klinické gerontologie, str. 71–73. 187 Robbins A. S., et. al.: Predictors of falls among elderly people: Results of two population-based studies. In Archives of Internal Medicine, 1989, 149, pp. 1628–1633. Dostupné na URL: . [Cit. 05–06–2012].

90

Vnější rizikové faktory se nevztahují přímo ke stavu organizmu pacientů, nýbrž 188

k prostředí, které může významně ovlivnit incidenci pádů; podle některých studií

je až

50 % pádů podmíněno následujícími faktory: 

Léky – ovlivňují centrální nervový systém; jsou to např. sedativa, anxiolytika, benzodiazepiny a dále množství užívaných léků současně (tzv. polypragmázie).



Vany a toalety – vybavení bez jakékoli opory, která by napomohla při vstávání (např. madla).



Tvar nábytku – tj. výška židlí a lůžek.



Kvalita povrchu – podlahové krytiny s uvolněnými nebo vyčnívajícími prkny, vlhké a leštěné povrchy, zvýšené dveřní prahy, schody, předměty na podlaze (např. kabeláž elektrospotřebičů).



Nedostatečné osvětlení – nedostatečná intenzita osvětlení v prostorách s nedostatkem přirozeného světla.



Druh a stav obuvi – nevhodné, malé či naopak velké boty, nevyhovující podrážka (např. z přírodní gumy, která se může na některých površích lepit k podlaze), vysoký podpatek.



Nesprávné používání různých zařízení – postranní zábrany lůžek, zábradlí a jiné zadržovací zařízení, které mohou při špatném pochopení jejich funkce zvýšit riziko vzniku pádu.



Nevhodné pomůcky – vysoké či naopak příliš nízké berle, opotřebované gumové chrániče berlí, chodítka, invalidní vozíky, zvedací zařízení.



Rizikové aktivity – nekontrolované pády ze žebříku nebo z vysoké stoličky, v prostředcích hromadné dopravy, při dlouhotrvající opilosti.

188

Viz Minimum z klinické geriatrie, str. 71. Srovnej s Fuller, G. F.: Falls in the Elderly. In American Family Physician, 2000, 61(7), pp. 2159–2168. Dostupné na URL: . [Cit. 05–06– 2012]; s Kalvach, Z. a kol: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004, str. 221–222. Dále v textu citace jen Geriatrie a gerontologie, č. s.; dále s Pektorová, R.: Pády ve zdravotnických zařízeních, domovech důchodců a domácnostech. In Florance, 2006, č. 4, str. 42–43.

91



Neznalost prostředí – nedostatečná obeznámenost s prostředím (především u hospitalizovaných pacientů).



Omezující prostředky – u neklidných pacientů.

Vnější faktory sehrávají při pádech nezpochybnitelnou úlohu; při anamnéze jsou takové pády evidovány jako „náhodné pády“. Časté zevní příčiny jsou malé koberce či předložky, které mohou při kontaktu s nohou sklouznout po podlaze, dále zvýšené dveřní prahy či kluzké podlahy. Ke zvýšení rizika pádu přispívá též nedostatečné osvětlení v kombinaci se zhoršováním zraku atd. Diskuse se seniory o uvedených rizikových faktorech napomáhá zhodnotit úroveň bezpečí domova a porozumět příčinám potenciálních pádů.

189

V kontextu prevence pádů nelze opomíjet ani farmakologickou terapii. Nejnovější studie v USA uvádějí, že v některých případech až 30 % klientů domů s ošetřovatelskou 190

péčí ohrožují chyby v užívání léků.

Podle Americké lékové agentury pro bezpečné

užívání léků (US Pharmacopoeia Safe Medication Use Expert Committee) jsou jejich obyvatelé takto ohrožení z několika důvodů: většina z nich je již velmi starých (více jak 80 let), mají chatrné zdraví a užívají více léků najednou. Je proto nevyhnutelné, aby organizace, které poskytují odbornou péči v domech s ošetřovatelskou péčí, sledovaly chyby v užívání léků a vytvořily programy, které by riziko potenciálních chyb snižovaly. 191

Odlišnou klasifikaci, která zohledňuje příčiny pádů, předkládá Evžen Růžička. Z jeho perspektivy lze pády dělit následovně: 

Pády zhroucením – pád spojen s akutním zhoršením chronického onemocnění, kdy postižený ztrácí ve stoji či chůzi svalový tonus a klesá k zemi; příčiny mohou být cerebrální (epilepsie, náhlý vzestup nitrolebního tlaku, transitorní ischemická ataka) či extracereberální (ortostatická hypotenze, kardiální

189 190

Více viz např. Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení, str. 26–27. Viz např. Meredith, S. – Feldman, P. H. – Frey, D. – Hall, K. Arnold, K. – Brown, N. J. – Ray,

W. A.: Possible medication errors in home healthcare patients. In Journal of American Geriatrics Society, 2001, 49(6), pp. 719–724. Dostupné na URL: . [Cit. 05– 06–2012]. Studie se zúčastnilo celkem 6718 respondentů s průměrným věkem 80 let; nejčastější byly diagnostikovány kardiovaskulární choroby. Pravděpodobnost chyby stoupala s počtem užívaných léku; u pacientů, kteří užívali devět či více léků byla pravděpodobnost chyby až 32%). 191 Geriatrie a gerontologie, str. 208–209.

92

synkopa). Při prevenci tohoto typu pádů je důležité znát zevrubnou anamnézu pacienta. 

Pády skácením – příčinou je těžká porucha rovnováhy, kdy pacient rychle klesá k zemi bez jakýchkoli obranných reflexů; takové pády vznikají následkem ischemie a hemoragie mezencefalu, putamen a talamu, léze frontálních laloků a podkorové bílé hmoty. Při tomto typu pádu je pro pacienta riziko zranění velké.



Pády zakopnutím – pacient padá dopředu většinou s nataženými horními končetinami, a to v důsledku zakopnutí palcem či špičkou nohy o povrch či překážku, kterou se nedalo včas překonat; viníkem může být např. peroneální paréza nebo elasticita nohy, dále tzv. šouravá chůze – Parkinsonova choroba a frontální apraxie chůze.



Pády zamrznutím – podobně jako v případě zakopnutí, směřuje postižený při pádu dopředu a dochází k „zárazu“ dolní končetiny v průběhu chůze, kdy noha zůstává „přilepena“ k povrchu a tělo pokračuje v pohybu, aniž by nastalo kompenzační vykročení.



Nediferenciované pády – do této skupiny spadají atypické pády, které nelze jednoznačně zařadit do předchozích kategorií; příčinou pádů může být např. nepozornost při chůzi, nepřizpůsobení stylu chůze povrchu či překážkám. Rizikovou skupinou jsou pacienti, které postihla demence či léze frontálního a parietálního laloku.

192

Klasifikace pádů podle Evžena Růžičky

se v některých případech setkává s kritikou, a to

především proto, že nezohledňuje hlavní příčiny pádů, jak činí klasifikace podle vnitřních a vnějších faktorů.

5.3 Následky pádů Důsledky pádů, a to především těch závažných, netřeba podceňovat. Mezi nejzávažnější problémy, jimž zdravotnická zařízení v této souvislosti čelí, jsou morbidita a mortalita;

192

Viz např. Management pádů u seniorů, str. 48.

93

opomenout nelze ani vysoké finanční náklady. Následky pádů jsou mj. i časté zlomeniny, poranění hlavy a měkkých tkání, úzkost, deprese a strach z dalšího pádů. V úvodu této kapitoly jsme již konstatovali, že pády patří k nejčastějším příčinám úrazu a smrti u lidí ve věku nad 65 let (od tohoto roku se riziko s každou následující dekádou zdvojnásobuje). V roce 1997 zemřelo v USA v důsledku úrazu souvisejícího s pádem na 193

9000 lidí v této věkové kategorii.

Senioři, kteří následky pádu přežijí, trpí také vyšší

nemocností. Oproti seniorům hospitalizovaným z jiného důvodu je hospitalizace seniorů 194

po pádu takřka dvojnásobná.

Senioři, kteří upadnou, jsou také mnohem méně aktivní

v sociální oblasti a dochází u nich k úbytku fyzické aktivity a intenzity každodenní činnos195

ti.

Až 15 % pádů doprovázejí větší poranění včetně poranění hlavy, měkkých tkání, zlo-

menin a luxací; na vážných zraněních se zlomeniny podílejí 75 % (zlomeniny krčku stehenní kosti, které jsou nejčastějším poraněním rezultujícím z pádu, se vyskytují v 1–2 % 196

případů).

197

Častá jsou i – coby důsledek oslabení reflexních pohybů – zranění hlavy.

Závažným důsledkem poúrazového stavu je i tzv. imobilizační syndrom (též hypokinetický syndrom), jehož rizikovými faktory jsou vedle vysokého věku i pády s následným poraněním, snížené rezervy kardiovaskulárního systému, hypoventilace s rizikem rozvoje bron-

193

Perry, B. C.: Falls among elderly: a review of the methods and conclusions of epidemiologic studies. In Journal of the American Geriatrics Society, 1982, 30(6), pp. 367–371. Srovnej s Tideiksaar, R.: Falls in the elderly. In Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1988, 64(2), pp. 145–163. Dostupné na URL: . [Cit. 05–06–2012]. 194 Dunn, J. E. – Rudberg, M. A. – Furner, S. E. – Cassel, C. K.: Mortality, Disability, and Falls in Older Person: The Role of Underlying Disease and Disability. In American Journal of Public Health, 1992, Vol. 82, No. 3, pp. 395–400. Dostupné na URL: . [Cit. 05–06–2012]. 195 Kiel, D. P. – O’Sullivan, P. – Teno, M. J. – Mor, V.: Health Care Utilization and Functional Status in the Aged Following a Fall. In Medical Care, 1991, Vol. 29, No. 3, pp. 221–228. Dostupné na URL: . [Cit. 05–06–2012]. 196 King. M. B. – Tinetti, M. E.: A multifactorial approach to reducing injurious falls. In Clinics in Geriatrics Medicine, 1996, 12(4), pp. 745–759. 197 Topinková, E. – Neuwirth, J.: Geriatrie pro praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995, str. 64–65. Dále v textu citace jen Geriatrie pro praktického lékaře, č. s.

94

chopneumonie, dekubity, porucha vyprazdňování, inkontinence či celkové postižení pohy198

bového aparátu.

Podle Centra pro kontrolu nemocí a prevenci (Centers for Disease Control and Prevention)

199



je situace v oblasti pádů ve Spojených státech amerických následující: Nejzávažnější zdravotní komplikace či smrt představují zlomeniny krčku stehenní kosti; v roce 1996 bylo s tímto poraněním hospitalizováno téměř 350 000 pacientů (odhaduje se, že v první polovině 21. století se uvedené číslo zdvojnásobí v důsledku narůstajícího počtu obyvatel starších 65 let).



Pády zapříčiňují 87 % zlomenin u lidí starších 65 let a jsou druhou nejčastější příčinou poranění míchy a mozku.



Starší pacienti jsou hospitalizováni pro zranění, které způsobil pád, pětkrát častěji než pro zranění vyplývající z jiné etiologie.



Až 30 % lidí, kteří upadnou, utrpí středně těžká či těžká zranění, která vedou ke snížení mobility a jež zvyšují riziko předčasné smrti.



Pády u seniorů jsou základní příčinou značné části smrtelných traumatických poranění mozku (Traumatic Brain Injury – TBI); v letech 1989–1998 vzrostl poměr úmrtí na TBI spojené s pády u lidí nad 80 let o 60 %.



Riziko pádu roste s věkem exponenciálně.



Starší lidé, kteří mají pád v anamnéze nebo často klopýtají, mají dvakrát až třikrát větší pravděpodobnost, že následující rok opakovaně upadnou.

198

Ibid, str. 64–65. Centers for Disease Control and Prevention: Falls in Nursing Homes Fact Sheet. Dostupné na URL: . [Cit. 05–05–2012]. Srovnej s např. Stevens, J. A.: A CDC Compendium of Effective Fall Interventions: What works for Community-Dwelling Older Adults. 2nd Edition. Atlanta: CDC, 2010, pp. 1–151. Dostupné na URL: . [Cit. 05–06–2012]. 199

95

EMPIRICKÁ ČÁST DISERTAČNÍ PRÁCE 6 Konceptuální rámec a metody 6.1 Zaměření výzkumné práce Souhrnné výsledky předkládané disertační práce Systémy řízení a zajišťování kvality ve zdravotnických zařízeních jsme zpracovali na základě výzkumu v českých zdravotnických zařízeních nemocničního typu. Výzkum byl realizován se záměrem posoudit systémy řízení a zajišťování kvality s ohledem na stávající možnosti a zhodnotit jeden z vybraných indikátorů kvality ošetřovatelské péče v dlouhodobém šetření. Systematické šetření bylo v obou tematických oblastech provedeno kvantitativní metodou.

6.2 Cíle výzkumné práce Cíle výzkumné práce jsme definovali následovně: 

V teoretické části poskytnout přehled zkoumaného tématu, v empirické zhodnotit stav zavádění systémů řízení a zajišťování kvality ve vybraných zdravotnických zařízeních nemocničního typu z hlediska stávajících možností v České republice.



Zhodnotit a porovnat sledovaný indikátor kvality ošetřovatelské péče Pády u hospitalizovaných pacientů v zapojených zdravotnických zařízeních v průběhu let 2004–2012. Cílem je dále popsat koordinaci, analýzu, hodnocení a prevenci v oblasti tohoto indikátoru v rámci zapojených nemocnic a objasnit další průběh zmíněného šetření indikátoru v České republice.

6.3 Hypotézy výzkumné práce Stanovené cíle disertační práce jsme operacionalizovali do následujících hypotéz: SYSTÉMY ŘÍZENÍ A ZAJIŠŤOVÁNÍ KVALITY 

Hypotéza 1

96

Předpokládáme, že zavádění systémů kvality ve zdravotnických zařízeních je určeno dlouhodobou strategií v oblasti managementu kvality a rovněž, že hlavním organizátorem a koordinátorem managementu kvality ve zdravotnickém zařízení je některý z členů vrcholového managementu. 

Indikátory hypotézy 1 KDE JSME Zmíněnou oblast jsme testovali prostřednictvím dotazů na následující oblasti: existence dlouhodobé strategie v oblasti managementu kvality; současný stav zařízení v oblasti zavádění systému managementu kvality; odpovědnost osoby za zavádění managementu kvality; koordinace činností spojených se zaváděním systému managementu kvality. Viz otázky č. 1, 2, 9, 10, 11, 12, 13, 14.



Hypotéza 2 Předpokládáme, že rozhodnutí o zavedení systému managementu kvality uskutečnil nejčastěji některý z členů vrcholového managementu, a to konkrétně v roce 2005, kdy bylo i jasně stanoveno, o jaký model systému jde a z jakých důvodů se zařízení pro implementaci rozhodlo. Taktéž předpokládáme, že nejvýraznějším důvodem pro rozhodnutí zavést systém kvality bude tendence zvyšovat kvalitu zdravotní péče. 

Indikátory hypotézy 2 KAM JDEME Stanovenými ukazateli jsou následující oblasti: zjistit rok rozhodnutí, zvolený model systému; důvody, proč byl vybrán; jeho přednosti při zavádění systému managementu kvality. Viz otázky č. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 15, 17.



Hypotéza 3 Předpokládáme, že pro zástupce managementu jsou nejzávažnějšími nedostatky v zavádění systému managementu kvality nedostatečná koordinace jednotlivých procesů v nemocnici a neschopnost zaměstnanců zbavit se navyklých a ztuhlých postupů ve zdravotnickém zařízení. 

Indikátory hypotézy 3 97

JAKÉ MÁME NEDOSTATKY Odpověď na hypotézu poskytne identifikace nejzávažnějších nedokonalostí v oblasti implementace managementu kvality a odhalení komplikací, s nimiž se management nemocnice a její zaměstnanci potýkají. Identifikujeme též nedostatky při zavádění systému managementu kvality. Viz otázky č. 16, 18, 30, 31. 

Hypotéza 4 Předpokládáme, že důsledky implementace některého ze systémů kvality budou následující: více pozornosti bude věnováno potřebám pacientů; lékaři se budou v systému kvality více angažovat; prohloubí se týmová spolupráce zúčastněných pracovníků. Předpokládáme, že se zdravotnickým zařízením již podařilo prosadit dodržování doporučených postupů a standardů v 30 % oslovených zařízení. 

Indikátory hypotézy 4 JAKÉ JSOU ŽÁDOUCÍ ZMĚNY Odpověď na tuto oblast přinesou otázky č. 19, 20 – otázky škálového typu budeme prezentovat prostřednictvím tzv. modusu, tj. hodnoty, která se v daném statistickém souboru bude vyskytovat nejčastěji; představovat tedy bude typickou hodnotu sledovaného souboru.



Hypotéza 5 Předpokládáme, že nejvyšší ambicí zdravotnických zařízení je mít po zavedení systému managementu kvality spokojenější pacienty a zaměstnance. 

Indikátory hypotézy č. 5 JAKÉ JSOU NAŠE AMBICE Cílem je zjistit, jaké jsou očekávané ambice zdravotnických zařízení při zavádění systémů kvality. Viz otázka č. 21.

INDIKÁTOR KVALITY PÁDY U HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ 

Hypotéza 6 Předpokládáme, že oslovená zdravotnická zařízení již řeší oblast indikátorů kvality péče, sledují je, analyzují a pro zaměstnance i zveřejňují. Pravděpo98

dobně nejčastějším indikátorem, který je sledován ve zdravotnických zařízeních (pozn. – neboť jde o nejčastější mimořádnou událost), jsou pády u hospitalizovaných pacientů. 

Indikátory hypotézy 6 Smyslem je zjistit, zda zdravotnická zařízení sledují indikátory kvality péče, jaké indikátory jsou nejčastěji sledovány a zda vybrané indikátory kvality péče zveřejňují také pro své zaměstnance. Viz otázky č. 22, 23, 24.

6.4 Dotazníkový list Určené cíle, hypotézy a k nim přiřazené indikátory jsme v dotazníkovém listu definovali do podoby jednotlivých otázek; dotazníky byly určeny vybraným zdravotnickým zařízením nemocničního typu. V jeho rámci jsme dále zjišťovali následující údaje: 

Jaká je osobní angažovanost zaměstnanců, kteří vyplňovali dotazník, jejich věk, pozice a součinnost se zaváděním systémů kvality péče.



Jaké jsou indikátory zavedeného systému řízení kvality (národní či mezinárodní akreditace, certifikace, jiné dosažené certifikáty kvality…)



Jaká je lůžková kapacita jednotlivých zdravotnických zařízení nemocničního typu.

6.5 Metody výzkumné práce 6.5.1 Nástroje – kvantitativní data V případě obou cílů výzkumné práce jsme aplikovali metodu kvantitativního šetření. V první části (cíl 1) jsme pro danou studii využili originálního dotazníku, který byl spolu s otázkami připraven formou standardizovaného formuláře. V dotazníku bylo voleno celkem šest druhů otázek: 

Otázky uzavřené – dichotomické (odpověď Ano – Ne): Otázky č. 2, 6, 9, 10, 24, 27, 29.



Otázky uzavřené – s více než dvěma možnostmi (výběrové otázky): Otázky č. 1, 11, 12, 13, 25. 99



Otázky polouzavřené – s více možnostmi výběru (výčtové otázky): Otázky č.: 3, 22, 23, 24.



Otázky na rok: Otázky č. 4, 8.



Otázky škálové: Otázky č. 5, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 26, 28, 30, 31.



Otázky otevřené – volné odpovědi: Otázky č. 7, 15.

Ve druhé části výzkumné práce (cíl 2) jsme k identifikaci zevrubné představy o sledování ošetřovatelského indikátoru souvisejícího se zaváděním systému kvality použili metodiku pro sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v průběhu let 2004–2012 v České republice ve vybraných zdravotnických zařízeních nemocničního typu.

6.5.2 Vzorek Vzorek pro navrhovanou výzkumnou studii jsme získali ze skupiny zdravotnických zařízení nemocničního typu. Kritériem pro výběr respondentů bylo zapojení do projektu Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů. V první části práce bylo pro kvantitativní výzkum práce osloveno 38 zdravotnických zařízení v České republice – celkem se do studie zapojilo 34 nemocnic (podrobněji viz Charakteristika zkoumaných zařízení). Pro zpracování druhé části práce jsme data od zdravotnických zařízení nemocničního typu získávali od roku 2004; jejich počet se ve sledovaném období (do roku 2012) měnil následovně – 17 nemocnic (2004); 18 nemocnic (2005); 20 nemocnice (2006); 22 nemocnic (2007); 27 nemocnic (2008); 33 nemocnic (2009); 38 nemocnic (2010); 45 nemocnic (2011, 2012).

6.5.3 Analýza V první části výzkumné práce jsme data po ukončení jejich sběru a písemném zpracování setřídili a podrobili statistickému zpracování; data byla následně zpracována prostřednictvím tabulkového editoru. Formální aspekty (citace, pramenná a sekundární literatura…)

100

disertační práce jsme upravili dle normy ČSN ISO 690 a ČSN 690–2.200 Interpretované výsledky označujeme tzv. modusem – tj. hodnotou, která se v souboru vzorku vyskytuje nejčastěji (jde o hodnotu znaku s největší relativní četností ve vzorku). Ve druhé části jsme data statisticky zpracovávali v průběhu let 2004–2012 pravidelně každé čtvrtletí a následně vyhodnotili vždy jedenkrát za rok prostřednictvím tabulkového editoru.

6.6

Časový harmonogram výzkumné práce

První část disertační práce v oblasti zjišťování zavádění systému kvality do zdravotnických zařízení v Česku byla realizována a zpracována v říjnu 2010; oponenturu provedl školitel v listopadu téhož roku. Vlastní realizace a sběr dat se uskutečnily v období od 1. ledna 2011 do 30. května 2011. Shromáždění dotazníků, jejich optická a logická kontrola a vkládání dat do počítače, statistické zpracování, grafické a tabulkové zpracování bylo provedeno do 30. listopadu 2011; interpretace dat a utváření závěrů do 30. dubna 2012. Projektu Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů (2004–2012) se jako jeho koordinátor pro Českou republiku zúčastňuji od roku 2004, kdy jsem začala pravidelně každé čtvrtletí zpracovávat data ze sledovaných nemocnic a pro zdravotnická zařízení nemocničního typu vytvářela tzv. benchmarkingové šetření, jež jsem zpětně zasílala všem zúčastněným pracovištím. Rozsáhlý projekt byl zprvu realizován pod garancí Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze; od roku 2007 mu záštitu poskytuje Česká asociace sester – profesní organizace nelékařských zdravotnických povolání. Výsledky druhé části výzkumného záměru byly zpracovány na jaře roku 2013; data z posledního sledovaného roku 2012 jsme měli k dispozici v průběhu února a března.

200

Boldiš, P.: Bibliografické citace dokumentů podle ČSN ISO 690-1 a ČSN ISO 690-2: Část 1 – Citace: metodika a obecná pravidla. Dostupné na URL: [Cit. 06–29–2012].    

101

7 Výsledky a jejich interpretace 7.1 První část kvantitativní studie V této části disertační práce jsou interpretovány výsledky kvantitativního výzkumu, který se zaměřuje na splnění cíle 1. Interpretaci jsme uskutečnili na základě zpracovaných dat z dotazníkového listu, na nějž odpovídali zástupci zdravotnických zařízení nemocničního typu.

7.1.1 Charakteristika zkoumaných zařízení Vzorek pro navrhovanou výzkumnou studii jsme získali ze skupiny zdravotnických zařízení nemocničního typu. Kritériem pro výběr respondentů bylo zapojení do projektu Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů. V první části práce bylo pro kvantitativní výzkum práce osloveno celkem 38 zdravotnických zařízení v České republice, zapojilo se celkem 34 nemocnic (89,5 %); zbývající zástupci nemocnic na dotazníky neodpověděli a nemohli být tudíž do studie zařazeni. Nemocnice – s ohledem na jejich anonymitu – jsou v souboru evidovány jako zdravotnická zařízení nemocničního typu v rámci krajů v Česku.

Tabulka 7 – Počet zastoupených nemocnic

102

  Kraj 

Počet zastoupených  nemocnic 

Hl. město Praha Středočeský Jihočeský/Budějovický Plzeňský Karlovarský Ústecký Liberecký Královehradecký Pardubický Vysočina/Jihlavský Jihomoravský/Brněnský Olomoucký Zlínský Moravskoslezský/Ostravský

4 (11 %) 1 (3 %) 1 (3%) 1 (3 %) 1 (3 %) 5 (15 %) 0 (0 %) 2 (6 %) 0 (0 %) 5 (15 %) 5 (15 %) 5 (15 %) 0 (0 %) 4 (11 %)

CELKEM  

34 (100 %) 

V rámci navazující charakteristiky jsme sledovali lůžkovou kapacitu výzkumného vzorku a počet hospitalizovaných pacientů (stav zjišťován k 31. prosinci 2010). Výběrový soubor sestával z nemocnic, jež měly lůžkovou kapacitu od 85 lůžek (Dům ošetřovatelské péče – Home care Dolní Rychnov) až do 2088 lůžek (Fakultní nemocnice Brno). Průměrný počet lůžek v nemocnicích činil 769 lůžek. Podle ročního počtu hospitalizovaných pacientů bylo ve výzkumném vzorku zaznamenáno rozpětí od 1164 (Dům ošetřovatelské péče – Home care Dolní Rychnov) až do 72 435 (Fakultní nemocnice Brno); průměrný počet hospitalizovaných pacientů byl 26 037.

7.1.2

Charakteristika respondentů

Zástupce jednotlivých nemocnic jsme telefonicky požádali o spolupráci a seznámili je s cílem výzkumné práce; kontaktován byl vždy koordinátor, který v daném zdravotnickém zařízení spravoval pády u hospitalizovaných pacientů. Následně byli všichni zástupci požádáni prostřednictvím elektronické pošty o vyplnění dotazníkového listu. Na dotazníkové šetření odpovídalo celkem 32 žen a 2 muži; jejich průměrný věk byl 46 let. Jejich pracovní zařazení ve zdravotnickém zařízení bylo následující: 103

Graf 3 – P Pracovní zařazení respo ondentů Ř Ředitel 3% 3% 12%

41% %

N Náměstek pro o oošetřovatelsko ou péči N Náměstek pro o léčebnou ppéči N Náměstek pro o kvalitu Z Zástupce hlav vní sestry

26% V Vrchní sestra Manažer kvallity M 6%

3%

3% %

3%

T THP - referen nt odboru kkvality V Všeobecná seestra

V Všichni resppondenti potvrdili, žee jsou v souvislosti s se zaváděěním systém mu kvalityy v soustavném m kontaktu se zaměstnnanci nemo ocnice (lékaaři, ošetřovvatelským personálem, p , neezdravotnickými zaměsstnanci, techhnickohosp podářskými pracovníkyy). Dotazovaaní (100 %)) roovněž uvedlli, že se na implementa i aci systému u kvality péčče podílejí oosobně, a to o následují-cíím způsobem m:

104

G Graf 4 – Jak se na zavád dění systému u kvality péčče podílejí reespondenti? ?

10 00% 9 90% 8 80% 7 70% 6 60% 5 50% 4 40% 3 30% 2 20% 1 10% 0%

Koordiinují připrav vova ný pro oces

nesouuhlasím

2,77% %

Účastníím se int.. auditůů, sleduj í dodržováání standarddů 0,00% %

Jsem správcem m dokumenta ce

Podílím se e na přípravě ě postupů a standardů

Realizuji odborné a vzdělávací akce

Komunikuj is konzultanty z externích firem

21,87%

0,00%

3,03%

15,15%

Spíšee ne

5,55% %

0,00% %

3,12%

5,88%

6,06%

12,12%

Spíšee ano

2% 22,22

19,44% %

31,25%

5,88%

36,36%

18,18%

Souhllasím

69,40 0%

80,55% %

43,75%

88,23%

54,54%

54,54%

Moddus: odpověěď souhlasím m.

7.1.3

Hypotézza 1

Přředpokládám me, že zaváádění systém mů kvality ve v zdravotn nických zaříízeních je urrčeno dlou-hoodobou straategií v obllasti managgementu kv vality a rov vněž, že hllavním org ganizátorem m a koordinátoorem manag gementu kvvality ve zdravotnick z kém zařízenní je někteerý z členůů vrrcholového managemen ntu. 

Indikátory hypotézy 1 KDE JSME E Zmíněnou oblast jsmee testovali prostřednictv p vím dotazůů na následu ující oblasti:: existence dlouhodobé d strategie v oblasti man nagementu kvality; sou učasný stavv zařízení v oblasti zaavádění sysstému man nagementu kvality; odpovědnostt

105

osoby za zavádění m managemen ntu kvality;; koordinacce činností spojenýchh ním systémuu managemeentu kvality y. se zaváděn Viz otázky č. 1, 2, 9, 1 0, 11, 12, 13, 14.

O Otázka č. 1. Existuje vee zdravotnicckých zařízzeních dlouh hodobá straategie zavésst či udržett syystém řízeníí a zajišťová ání kvality ppéče a příprrava na zavá ádění systém mu kvality péče? p

Graaf 5 – Existence dlouhod dobé strateg gie zavádění a udržení syystému řízeení a zajišťová ání kvality

Ano

14% 8%

Ne

78% % Strategii přip pravujeme

M Modus: odp pověď ano.

106

O Otázka č. 2. Připravuje se vaše zddravotnické zařízení na a zavedení ssystému ma anagementuu kvvality péče??

Graff 6 – Příprav va zdravotn nického zařízzení na zaveedení systém mu kvality pééče

27%

Ano

Ne

73%

M Modus: odp pověď ano.

O Otázka č. 9. Zodpovídá Z někdo ve zddravotnickém zařízení za z zaváděníí systému managemenm tuu kvality péčče?

Graaf 7 – Zodpo ovídá někdo ve zdravotn nickém zařízzení za zaváádění systém mu kvality péče?

66%

Ano

94%

M Modus: odp pověď ano. 107

Ne

O Otázka č. 100. Má pověřřený pracovvník náplň práce p jako zástupce zddravotnickéého zařízeníí prro oblast zaavádění systému kvalityy péče?

Graf 8 – Má M osoba zod dpovědná zaa zavádění sy ystému kvallity pracovnní náplň zásttupce pro kvaliitu?

6% %

Ano

Ne

94%

M Modus: odp pověď ano.

O Otázka č. 11. Jakou poziici v organiz izační strukttuře zdravotnického zaařízení pracovník pro kvvalitu zastávvá? Graf 9 – Jakou pozici p v orgaanizační stru uktuře pracovník pro kv kvalitu zastává?

0,00%

11,11%

113,89%

16,67%

Nááměstek/yně pro p kvalitu Maanažer/ka kvaality Veedoucí odboru u (oddělení) Reeferent/ka kvaality

69,40%

Jinnou

Modus: odpověď manažer/ka kvality. k 108

O Otázka č. 122. Jak dlouh ho je pozicee pracovníkka pro kvalitu péče vee vašem zdrravotnickém m zaařízení zřízeena?

G Graf 10 – Ja ak dlouho jee pozice praccovníka pro o kvalitu péčče zřízena?

11,11%

Pozice nen ní dosud zřízena

33,33%

V Více jak pět ro oků 27,78%

Tři až pět ro oků

225,00%

JJeden až tři ro oky 2,78%

Méně než jeden rok 0%

55%

10%

15%

20 0%

25%

30%

35%

Modus:: odpověď více v jak pět roků. O Otázka č. 13. Komu je ta ato osoba poodřízena? Graf 111 – Komu jee tato osoba podřízena?

15,62% 0,00% 9,38%

Ředitelli/ce nemocnicce Náměsttkovi/yni pro ošetřovvatelskou péči Náměsttkovi/yni pro léčebnou péči 75,00%

Jinémuu náměstkovi/n náměstkyni

Modus: oodpověď řed diteli/ce nem mocnice.

109

O Otázka č. 14. Kdo ve vaššem zdravottnickém zařřízení koord dinuje zaváddění systému u kvality? Graff 12 – Kdo k koordinuje zavádění z sysstému kvalitty?

100% % 90% % 80% % 70% % 60% % 50% % 40% % 30% % 20% % 10% % 0% %

Ředitel/ka nemocnicce

Náměstek/yyně pro kvalitu tu

yně Náměstek/y pro léčebno ou péči

Manažer/kka kvality

Někdo jiný ý

9,09%

Náměstek/y yně pro ošetřovatelssko u péči 9,38%

Nesouhlaasím

6,67%

Spíše ne

6,67%

13,79%

3,33%

10,00%

9,09%

0,00%

10,34%

3,33%

Spíše anoo

10,00%

30,00%

0,00%

18,75%

37,93%

13,33%

Souhlasím

0,00%

56,67%

81,82%

71,88%

37,93%

80,00%

80,00%

Modus: odpověěď souhlasíím – náměsttek/yně pro kvalitu.

O Otázka č. 25. Jakým způ ůsobem jste zzavádění syystému kvality péče reaalizovali? Graf 13 – Způsob, jakým bylo zaváděění systému kvality péčee realizován no

27,78%

Samostaatně

41,66% Za pom moci firmy speccializované na zaváddění kvality S pomoocí konzultantaa/ky

30 0,56%

Modus: odp dpověď s pom mocí konzulltanta/ky. 110

O Otázka č. 26. Jak budetee zavádění ssystému kva ality péče reealizovat? Graf 14 – Jak budetee zavádění sy ystému kvallity péče reaalizovat?

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Samostatně

nesouhlasím

15,79%

Za pomoci firmy specializzované na zaváděn ní kvality 23,0 08%

S pomocí konzultanta/ky

Spíše ne

21,05%

0,0 00%

0,00%

Spíše ano

15,79%

23,0 08%

14,29%

Souhlasím

47,37%

53,8 85%

64,29%

21,43%

Moddus: odpověěď souhlasím m.

7.1.3.11 Zpraco ování hyp potézy 1 Z celkového počtu 34 diskutovanýých zdravo otnických zařízení z exiistuje v 78 % případůů sooustavná a dlouhodobá d á strategie ppro zavádění a udržení systému řízzení a zajišťťování kva-litty; 14 % pracovišť see na přípravvu strategiee managemeentu kvalityy připravuje. Pouhýchh 8 % zdravotnnických zaříízení nemá koncepci management m tu kvality ppřipravenou, respektivee roozpracovanoou. 73 % oslovených o zařízení see rovněž připravuje nna zavedeníí některéhoo zee systémů management m tu kvality, jjež jsme přředstavili v teoretické části diserttační práce;; 277 % responddentů se na implementaaci systému u kvality nep připravuje, z čehož usu uzujeme, žee buuď již systém m zavedený ý mají, neboo žádný ze systému s zav vést neplánuují. Dotaznníkové šetřen ní dále zjisttilo, že ve zdravotnický z ých zařízení ních je za zaavádění sys-téému manageementu kvaality téměř vždy někdo plně odpovědný (944 %). Praco ovní pozicee 111

pověřeného zaměstnance, jenž za implementaci zodpovídá, je v rámci pracovněprávního vztahu se zaměstnavatelem vymezena jako zástupce pro kvalitu v daném zdravotnickém zařízení v 94 % případů. Zástupce pro kvalitu působí v nemocnicích nejčastěji na pozici manažera kvality (69 %), dále vedoucího odboru/oddělení kvality (17 %) či náměstka/yně pro kvalitu (14 %). Uvedená pozice existuje již více než pět roků (33 %), tři až pět roků (28 %), jeden až tři roky (25 %), méně než jeden rok (3 %); v 11 % případů taková pozice nebyla doposud zřízena autonomně. Zaměstnanci, kteří zodpovídají za zavádění systému kvality do zdravotnického zařízení, jsou nejčastěji podřízeni přímo řediteli/ce instituce (75 %) nebo některému (jinému) z náměstků (16 %) – kromě náměstkovi/yni pro léčebnou péči či ošetřovatelskou péči. Nejčastěji koordinuje zavádění systému kvality manažer kvality (93 % – ano, spíše ano); náměstek/yně pro kvalitu: (90 % – ano, spíše ano); ředitel/ka nemocnice (87 % – ano, spíše ano); náměstek/yně pro léčebnou péči (76 % – ano, spíše ano). Otázka týkající se způsobu, jak se systémy kvality péče do nemocnice zaváděly, přinesla srovnatelné výsledky: nejčastěji se tak stalo ve spolupráci s konzultantem/kou (42 %), dále za pomoci specializované firmy (31 %); 27 % respondentů konstatovalo, že systémy kvality a řízení implementují samostatně. V případě pohledu do dalších let, tedy jak budou zdravotnická zařízení při jejich zavádění postupovat, se respondenti přiklánějí ke spolupráci s konzultanty (64 %), dále uvažují, že osloví specializované externí firmy (54 %); ve 47,37 % případů dotazovaní reagovali, že chtějí zavádět systém kvality samostatně. Závěr – Hypotéza 1 byla potvrzena.

7.1.4

Hypotéza 2

Předpokládáme, že rozhodnutí o zavedení systému managementu kvality uskutečnil nejčastěji některý z členů vrcholového managementu, a to konkrétně v roce 2005, kdy bylo i definitivně stanoveno, o jaký model systému jde a z jakých důvodů se zařízení pro implementaci rozhodlo. Taktéž předpokládáme, že nejvýraznějším důvodem pro rozhodnutí zavést systém kvality bude úmysl zvyšovat kvalitu zdravotní péče. 

Indikátory hypotézy 2 KAM JDEME 112

Stanoveným mi ukazatelli jsou násleedující oblasti: zjistit rook rozhodnu utí, zvolenýý model systtému; důvoddy, proč by yl vybrán; jeeho předostii při zaváděění systémuu managementu kvality.. Viz otázky č. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 15, 17.

O Otázka č. 3. O jaký typ systému s jde??

Graf 15 – Typ systém mu, na který ý se zdravotn nická zařízeení připravu ují

European F Foundation fo or Quality Man anagement (EFQ QM)

2,77% 5,55%

Joint Commission on Accrreditation of H Healthcare O Organizationss (JCAHO)

72,22%

Spojená akrreditační komiise (SAK) 30,55%

ISO 9001:2008 9 (90001:2000)

0% 10% 20% 30% 40% 50% % 60% 70% 80 0%

Mod dus: odpověď ěď Spojená akreditační a komise (SA AK).

113

Otázka č. 4. Kdy jste rozhodli (iniciovali), že vaše zdravotnické zařízení bude systém managementu kvality péče implementovat? Graf 16 – Kdy se zdravotnická zařízení rozhodla zavést systém managementu kvality péče? 35% 30%

30,00%

25% 20% 15%

13,33%

13,33%

13,33%

10% 5% 0%

6,67% 3,33%

6,67%

3,33%

3,33% 0,00%

Modus: odpověď v roce 2005.

114

6,67%

O Otázka č. 5. Kdo K rozhod dl, že zdravootnické zařízzení zavede systému kvvality péče? Graf 17 1 – Kdo rozzhodl o imp plementaci sy ystému kvallity?

100 0% 90 0% 80 0% 70 0% 60 0% 50 0% 40 0% 30 0% 20 0% 10 0% 0 0%

Ředitel/ka nemocniice

Náměstek//yně pro kvalittu

Náměstek//yně Náměstek/y yně pro pro léčebnou ošetřovatelsko péči u péči 9,38% 13,79%

Manažer/ka ka kvality

Někdo jinýý

Nesouh hlasím

% 6,67%

9,09%

Spíše nee

6,67% %

9,09%

0,00%

10,34%

3,33%

10,00%

3,33%

Spíše an no

10,00%

30,00% %

0,00%

18,75% %

37,93%

13,33%

0,00%

Souhlassím

56,67% %

81,82% %

71,88% %

37,93%

80,00%

80,00%

Moddus: odpověěď souhlasím m. O Otázka č. 6. Je vaše zd dravotnické zařízení (n nebo alespo oň některá z jeho částíí) držitelem m ossvědčení o zavedení z sysstému kvalitty péče? Graf 18 – Je J zdravotnické zařízen ní držitelem osvědčení o zavedení syystému kvallity péče?

66%

Ano

94%

M Modus: odp pověď ano. 115

Ne

O Otázka č. 7. Jaký druh osvědčení k zavedeném mu systému u kvality zdr dravotnické zařízení jižž zís ískalo? Graf 19 9 – Systémyy, které již zd dravotnická á zařízení zísskala.

Žádná JCI ČIA NASKL SAK IS SO 17025 IS SO 15189 IS SO 14001 ISO 9001:2008

11,53% % 3,84% % 3,84% % 5,7 76% 28,,84% % 3,84% 7,69% 1,92% 32,69% 0%

5%

10%

15%

20%

225%

30%

35%

Moddus: odpověěď ISO 9001:2008. O Otázka č. 8. Ve V kterém roce r získalo zdravotnickké zařízení první p osvěddčení? Graf 20 2 – Ve kterrém roce byllo získáno první osvědččení? 335% 31,033%

330% 225%

20,68%

220% 115% 4% 10,34

110% 5% 0%

6,90%

6,90% 33,45% 3,45% %

6,90%6,90% 3,45% 3

00,00%

M Modus: odpo ověď v roce 2007.

116

O Otázka č. 15. 1 Z jakéh ho důvoduu se zdravvotnické za ařízení rozzhodlo vybrat systém m managementuu kvality pééče, který im mplementujee? Tabulka 8 – Důvody p pro zavedení systému managementu m u kvality Univeerzální použití pro různé druuhy provozu Pro naaši nemocnici,, je to nejvhoddnější systém Je to účinný ú nástroj pro zavedeníí kvality Chtělii jsme mít akreeditovanou neemocnici Cítímee tlak zdravotn ních pojišťoveen Cítímee tlak okolních h, akreditovanných nemocniic Chcem me zajistit kvaalitnější péči o pacienty Bylo to t nařízeno naaším zřizovateelem/vedením Chtělii jsme mít oficciální známkuu kvalitní péčee Zajištěění "pořádku"" v nemocnici Zvýšeení prestiže Neuveedlo odpověď

10,20% 14,29% 14,29% 2,04% 8,16% 10,20% 4,08% 8,16% 4,08% 4,08% 8,16% 12,24%

CEL LKEM

100,00 1 %

O Otázka č. 17. Jaké kla ady předstaavuje zavád dění (udržo ování) systéému kvalityy péče proo zddravotnické zařízení? Graf 21 1 – Klady zaavádění (udrržování) systtému kvalityy péče

100 0% 90 0% 80 0% 70 0% 60 0% 50 0% 40 0% 30 0% 20 0% 10 0% 0 0%

Informacee o výkonnostti a hospodařeení jednotlivý ých klinik/odděělení Nesouhllasím 2,78%

Pravidelnné srovnávánní a vyhodnocoován í indikátor orů

Soustavn ný přístup k informacím

Odpovědno ost vůči veřejno osti a společnosti

Plán soustavnéhho zlepšování a vzdělávánní

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

Vedení zařízení s jasně stanoveným mi cíli 3,33%

Spíše nee

11,11% %

0,00%

8,57%

0,00%

2,78%

3,33%

Spíše anno

38,89% %

25,71% %

31,43%

44,44%

36,11%

3,33%

Souhlasíím

47,22% %

74,29% %

60,00%

55,56%

61,11%

90,00%

Moddus: odpověěď souhlasím m. 117

7.1.4.1 Zpracování hypotézy 2 Nejčastějším typem systému kvality, na nějž se zdravotnická zařízení v Česku připravují, je management kvality realizovaný Spojenou akreditační komisí – SAK (72 %); frekventovaný nástroj představují i mezinárodní normy ISO 9001:2008 (31 %). Pouze necelých 6 % zdravotnických zařízení připravují implementaci mezinárodního systému kvality zdravotní péče podle Joint Commission International – JCI, v případě European Foundation for Quality Management – EFQM jen 3 % pracovišť. Z odpovědí respondentů se rovněž vyjevilo, že nejčastějším rokem, kdy se zdravotnická zařízení rozhodla některý ze systémů kvality implementovat, byl rok 2005 (30 %); dále 2002, 2007, 2009 (13 %), 2003, 2008, 2010 (7 %), 2000, 2001, 2006 (3 %). O zavedení systému kvality rozhodoval vždy některý ze členů vrcholového vedení zařízení, a to manažer/ka kvality (100 % – ano, spíše ano), náměstek/yně pro kvalitu (89 % – ano), ředitel/ka nemocnice (96 % – ano, spíše ano), náměstek/yně pro léčebnou péči (79 % – ano, spíše ano; v případě této pozice nesouhlasilo či spíše nesouhlasilo 21 % tázaných). V období realizace výzkumného šetření bylo držitelem některého ze systému managementu péče 94 % zařízení; pouze 6 % oslovených pracovišť jej implementovaný nemělo. Nejfrekventovanějším typem, který již pracoviště zavedly, jsou mezinárodní systémy ISO 9001:2008 (33 %); dále systémy Spojené akreditační komise (29 %), ISO 15189 (8 %), Národního autorizačního střediska pro klinické laboratoře (6 %), Českého institutu pro akreditaci (4 %), ISO 17025 (4%), Joint Commission International (4 %) a ISO 14001 (2 %); 10 % oslovených nemocnic žádný z předchozích systémových modelů zavedený nemá. Zdravotnická zařízení získala první osvědčení o zavedení systému nejčastěji v roce 2007 (31 %) – tedy dva roky po rozhodnutí systém implementovat. Výsledky tak dokládají, že průměrná délka přípravy na implementaci je podle zkušeností z praxe dva roky (viz výše: nejčastější rok rozhodnutí pro některý ze systémů – 2005). V roce 2008 získalo osvědčení 21 %, v roce 2004 10 %. Nevelké procento zdravotnických zařízení obdrželo první certifikáty v letech 2002, 2005, 2009, 2010 (7 %) a v letech 2000, 2001, 2006 (3 %). Důvody, které vedli představitele nemocnic k rozhodnutí zavést systém managementu kvality, byly následující: zvolený systém považovali za nejvhodnější (14 %), tento systém představoval účinný nástroj pro zavádění kvality (14 %) a šlo jej využít jako 118

univerzálního nástroje pro jednotlivá pracoviště a provozy (10 %). Neopominutelný argument pro zavedení managementu kvality vyplynul rovněž z tlaku okolních – již certifikovaných či akreditovaných – nemocnic (10 %) a tlaku zdravotních pojišťoven (8 %) – čili z „vnějších“ pohnutek. Zajistit prostřednictvím systému kvality lepší péči o pacienty z „vlastního“ rozhodnutí reflektovalo pouze 4 % respondentů. Dotazovaná zdravotnická zařízení rovněž identifikovala kladné stránky zavádění a udržování systému kvality péče; patří mezi ně bezezbytku možnost pravidelného srovnávání a vyhodnocování indikátorů (100 % – ano, spíše ano) a vyšší odpovědnost vůči veřejnosti a společnosti (100 % – ano, spíše ano), dále plánování soustavného zlepšování a vzdělávání (97 % – ano, spíše ano), vedení zařízení s transparentně stanovenými cíli (93 % – ano, spíše ano), soustavný přístup k informacím (91 % – ano, spíše ano) a informace o výkonnosti a hospodaření jednotlivých klinik a oddělení (86 % – ano, spíše ano). Závěr: Hypotéza 2 byla potvrzena.

7.1.5

Hypotéza 3

Předpokládáme, že pro zástupce managementu jsou nejzávažnějšími nedostatky v zavádění systému managementu kvality nedostatečná koordinace jednotlivých procesů v nemocnici a neschopnost zaměstnanců zbavit se navyklých a ztuhlých postupů ve zdravotnickém zařízení. 

Indikátory hypotézy 3 JAKÉ MÁME NEDOSTATKY Odpověď na předkládanou hypotézu poskytne identifikace nejzávažnějších nedokonalostí v oblasti implementace managementu kvality a odhalení komplikací, s nimiž se management nemocnice a její zaměstnanci potýkají. Identifikujeme též nedostatky při zavádění systému managementu kvality. Viz otázky č. 16, 18, 30, 31.

119

O Otázka č. 16. Jaké jsou největší neddostatky v zavádění z syystému kvaliity péče ve zdravotnic-kéém zařízení??

Graf 22 – Největší needostatky v zavádění sy ystému kvaliity péče

100% % 90% % 80% % 70% % 60% % 50% % 40% % 30% % 20% % 10% % 0% %

Navyknutéé strmé hierarchie a „ztuhlé“ struktury 2,78%

Nedostatečnná koordinacee jednotlivýcch organizačníích celků 5,56%

Nedostatky yv provozně-ekonomick ké oblasti nemocnice 11,43%

Chybějící manažersk ké schopnostti

42,86%

Obavy z případné ztrráty rozhodovaccích kompetenccí, prestiže aj aj. 38,24%

Spíše ne

8,33%

30,56%

34,29%

28,57%

26,47%

0,00%

Spíše ano

16,67%

44,44%

40,00%

20,00%

23,53%

66,67% %

Souhlasím m

72,22%

19,44%

14,29%

8,57%

11,77%

33,33% %

Nesouhlassím

Jiné

0,00%

Modus: oddpověď sou uhlasím; moodus: odpovvěď spíše an no; modus: oodpověď sp píše ano; m modus: odpoověď nesouh hlasím; moddus: odpověěď nesouhla asím; modus us: odpověď ď spíše ano.

120

O Otázka č. 18 Jaké záporyy jsou spjaty ty se zaváděěním (udržováním) systtému kvalityy péče? Graf 23 – Zápory Z se zaaváděním (udržováním) systému kvvality péče

100% % 90% % 80% % 70% % 60% % 50% % 40% % 30% % 20% % 10% % 0% %

Nedostateč né personální obsazení zdravotník ů Nesouhlassím 9,09%

Nedostateč ná odborná úroveň pracovníků

Ne dostateč ná motivace m

Špatn né techniccké zázem mí

Ekonomic ký tlak

Nedostatek doporučen ých postupů a standardů

N Nadbytek do doporučen ých ppostupů a sstandardů

Jin né

0,00 0%

34,38%

88,82%

21,21%

9,09%

43,75%

39,39%

Spíše ne

36,36%

18,75%

144,71%

36,36 6%

6,06%

34,38%

36,36%

0,00 0%

Spíše ano

27,27%

31,25%

447,06%

24,24 4%

45,45%

18,75%

18,18%

50,0 00%

Souhlasím m

27,27%

15,63%

2 9,41%

18,18 8%

39,39%

3,13%

6,06%

50,0 00%

M Modus: odpoověď spíše ne; n modus: odpověď neesouhlasím;; modus: oddpověď spíšše ano; moddus: odpověď ď spíše ne; modus: odppověď spíšee ano; modu us: odpověď ď nesouhlasíím; modus: odpověď nesouhlasím m; modus: odpověď o souhlasím, sppíše ano.

121

O Otázka č. 30. Co je na za avádění sysstému kvality ty nejsložitěj ější?

Graf 24 – Co je naa zavádění sy ystému kvallity nejsložittější?

100% % 90% % 80% % 70% % 60% % 50% % 40% % 30% % 20% % 10% % 0% %

Komunika ce se zaměstnan ci (uveďte jakými) Nesouhlaasím 3,03%

Spolupráce Sppolupráce Spolup práce Administra s vedením se s tivní zátěž nemocnice zdr dravotník technicckoy provozn ními pracovn níky 38,24% 66,25% 9,38% 5,88%

Realizace interních auditů

M Motivace zaaměstnan ců

Jin né

0,00 0%

22,86%

0,00%

Spíše ne

15,15%

44,12%

331,25%

40,63 3%

2,94%

42,86%

6,06%

0,00 0%

Spíše anoo

36,36%

8,82%

337,50%

37,50 0%

41,18%

28,57%

442,42%

100,0 00%

Souhlasím m

45,45%

8,82%

225,00%

12,50 0%

50,00%

5,71%

551,52%

0,00 0%

M Modus: odppověď souhlasím; modu dus: odpověď ď spíše ne; modus: odppověď spíše ano; modus: odpovvěď spíše nee; modus: oddpověď sou uhlasím; mo odus: odpovvěď spíše nee; modus: odp dpověď souhhlasím; mod dus: odpověěď spíše anoo.

122

O Otázka č. 31. Co je pod dle vašich zzkušeností na n zaváděníí a udržovánní systému kvality nej-prroblematičtěější pro zam městnance (l (lékaře, neléékaře, techn nickohospoddářské pracovníky…)?

Graff 25 – Co je na n zaváděníí a udržován ní systému kvality k nejprroblematičtěější pro zaměsstnance?

100% % 90% % 80% % 70% % 60% % 50% % 40% % 30% % 20% % 10% % 0% %

Dodržován Spolupráce Inteerperson Spolup práce Administra í s vedením ální s tivní zátěž standardníc nemocnice kom munikac technicckoh postupů e provozn ními pracovn níky Nesouhlassím 18,18% 24,24% 33,03% 9,09% % 5,88%

Realizace interních auditů

M Motivace zaaměstnan ců

Jin né

17,65%

0,00%

0,00 0%

Spíše ne

27,27%

42,42%

330,30%

48,48 8%

2,94%

35,29%

15,15%

0,00 0%

Spíše ano

30,30%

30,30%

445,45%

33,33 3%

26,47%

35,29%

27,27%

0,00 0%

Souhlasím m

24,24%

3,03%

221,21%

9,09% %

64,71%

11,77%

57,58%

100,0 00%

M Modus: odpoověď spíše ano; a moduss: odpověď spíše s ne; mo odus: odpovvěď spíše an no; modus: oodpověď sppíše ne; mod dus: odpověěď souhlasím m; modus: odpověď o spííše ano spíšše ne; modus: odpověď o souuhlasím; modus: odpovvěď souhlassím.

7.1.5.11 Zpracov vání hypootézy 3 V rámci třetíí hypotézy jsme identiifikovali neejpalčivější nedostatkyy při zaváděění systémuu kvvality péče. Z šetření vyplynulo, v že největší překážku představují p navyklé strmé hierar-chhie a ztuhlé struktury (89 % – anoo, spíše ano)), dále nedo ostatečná kooordinace mezi m jednot-livvými organnizačními ceelky (64 % – ano, spíšee ano), nedo ostatky v prrovozněeko onomickýchh obblastech zařřízení (54 % – ano, spííše ano), obavy z případné ztráty rrozhodovacích kompe-teencí (35 % – ano, spíšee ano) a abs ence manažžerských schopností (229 % – ano, spíše ano).. M Mezi zápory zavádění sy ystému kvaality péče zaařadili respo ondenti ekoonomický tllak (86 % – anno, spíše anno), nedostaatečná motivvace (76 % – ano, spíše ano), neoodpovídajícíí personálníí 123

obsazení zdravotníků (54 % – ano, spíše ano), nedostatečná odborná úroveň pracovníků (47 % – ano, spíše ano), špatné technické zázemí (42 % – ano, spíše ano). Respondenti hodnotili jako nejsložitější na zavádění systému kvality motivovat zaměstnance (94 % – ano, spíše ano), administrativní zátěž (91 % – ano, spíše ano), komunikace se zaměstnanci (82 % – ano, spíše ano), spolupráce se zdravotníky (63 % – ano, spíše ano), spolupráce s technickoprovozními pracovníky (50 % – ano, spíše ano). Dalším úkolem bylo zhodnotit, co je podle zkušeností respondentů nejproblematičtějším na zavádění a udržování systému kvality péče pro zaměstnance nemocnice. Jednoznačně byly identifikovány následující oblasti: administrativní zátěž (92 % – ano, spíše ano), motivace zaměstnanců (85 % – ano, spíše ano), interpersonální komunikace (66 % – ano, spíše ano), dodržování standardních postupů (55 % – ano, spíše ano), realizace interních auditů (47 % – ano, spíše ano), spolupráce s technickoprovozními pracovníky (42 % – ano, spíše ano) a spolupráce s vedením nemocnice (33 % – ano, spíše ano). Závěr: Hypotéza 3 byla potvrzena.

7.1.6

Hypotéza 4

Předpokládáme, že důsledky implementace některého ze systémů kvality budou následující: více pozornosti bude věnováno potřebám pacientů; lékaři se budou v systému kvality více angažovat; prohloubí se týmová spolupráce zúčastněných pracovníků. Předpokládáme, že se zdravotnickým zařízením již podařilo prosadit dodržování doporučených postupů a standardů v 30 % oslovených zařízení. 

Indikátory hypotézy 4 JAKÉ JSOU ŽÁDOUCÍ ZMĚNY Odpověď na tuto oblast přinesou otázky č. 19, 20 – otázky škálového typu budeme prezentovat prostřednictvím tzv. modusu, tj. hodnoty, která se v daném statistickém souboru bude vyskytovat nejčastěji; představovat tedy bude typickou hodnotu sledovaného souboru.

124

O Otázka č. 19. Jakých kon nkrétních přřeměn by zd dravotnické zařízení chhtělo dosáhn nout?

G Graf 26 – Přeeměny, kterýých by chtěllo zdravotniické zařízeníí dosáhnoutt

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Více se věnovali potřebám pacientů

Zavedli týmový způsob spolupráce v celé instituci

Více angažovali lékaře

Měli více pracovníků p s jasnou vizí

Jinak a vhodněji byste seskupili oddělení

0,00%

2,94%

22,58%

Vííce byste chtěěli docílit doddržování dopporučenýc h ppostupů a staandardů 00,00%

Nesouhlasím m

0,00%

0,00%

Spíše ne

0,00%

9,38%

Spíše ano

26,47%

Souhlasím

73,53%

Jiné J

6,06%

11,77%

35,48%

112,12%

0,00%

53,13%

27,27%

41,18%

19,36%

445,45%

20 0,00%

37,50%

66,67%

44,12%

22,58%

442,42%

80 0,00%

0,00%

M Modus: odpoověď souhla asím; moduus: odpověď ď spíše ano; modus: odppověď souhlasím; moddus: odpověěď souhlasíím; modus: odpověď sp píše ne; mod dus: odpověěď spíše ano o; modus: odpověď so ouhlasím.

125

O Otázka č. 20. Jakých kon nkrétních zm měn již zdra avotnické za ařízení dosááhlo?

Graf 27 7 – Změny, k kterých již zdravotnické z é zařízení doosáhlo

100% % 90% % 80% % 70% % 60% % 50% % 40% % 30% % 20% % 10% % 0% %

Zavedli jstee týmový způsob spolupráce v celé institucci

Podařilo sse vám vícee angažovat at lékaře

Nesouhlasíím

0,00%

Spíše ne

30,30%

Spíše ano Souhlasím m

Vedoucíí pracovníci v nemocnici mají m jasnou vizi

Vhodněji jste seskupili oddělen ní

25,81% %

Podařiloo se vám dosáhhnout dodržovvání doporučen ených postupůů a standarrdů 0,00% %

12,50%

3,23%

50,00%

16,13% %

48,48%

28,13%

21,21%

9,38%

Jinéé

0,00% %

32,26% %

17,65% %

25,00 0%

48,39% %

19,36% %

50,00% %

25,00 0%

32,26% %

22,58% %

32,35% %

50,00 0%

M Modus: odpoověď spíše ano, a moduss: odpověď spíše s ne, mo odus: odpovvěď spíše an no, modus: odpoověď spíše ne, n modus: odpověď pííše ano, mod dus: odpověěď souhlasíím.

7.1.6.11 Zpraco ování hyp potézy 4 Zddravotnickáá zařízení id dentifikovalla v průběh hu přípravy a implemeentace systéému kvalityy přřeměny, kteerých by chttěla v nejbliižší budouccnosti dosáh hnout. Nejčaastěji by se nemocnicee chhtěly věnovvat potřebám m pacientů ((100 % – an no, spíše an no), dále byy rády více angažovalyy léékaře (94 % – ano, spíše ano), zaveedly týmový ý způsob sp polupráce (991 % – ano, spíše ano),, doodržovaly doporučené d é standardyy (88 % – ano, spíšee ano); v m menší míře uvažovalyy o přeskupení jednotlivýcch oddělení a pracovišťť (42 % – an no, spíše anno). Některáá zdravotnická zařízenní mají již některý n ze systému s kvaality implem mentovaný;; v této souvisllosti respon ndenti sdělilli, jakých zm měn již nem mocnice po zzavedení sy ystému kva-litty dosáhly. Ve velké míře m se těm mto institucím m podařilo dosáhnout dodržováníí doporuče-nýých standarrdů (82 % – ano, sspíše ano), obsadili do d vedoucíích pozic pracovníkyy s kkonkrétní představou, p kam (a jak)) by pracov viště mělo směřovat (8 1 % – ano, spíše ano),, 126

no, spíše ano o), zavedli týmový způ ůsob spolu-vhhodně seskuupili některá oddělení (42 % – an prráce v celé instituci i (70 0 % – ano, spíše ano); v menší mííře se jim poodařilo vícee angažovatt léékaře (37 % – ano, spíše ano). Závěrr: Hypotéza 4 byla potvvrzena.

7.1.7

Hypotézza 5

Přředpokládám me, že nejv vyšší ambiccí zdravotniických zařízzení je mítt po zavedeení systémuu m managementuu kvality sp pokojenější ppacienty a zaměstnanc z e. 

Indikátory hypotézy č. 5 JAKÉ JSOU NAŠE AM MBICE Zjistit, jakéé jsou očekáávané ambicce při zavád dění systém mů kvality. Viz otázka č. 21.

O Otázka č. 21. Co zdravotnická zařízzení očekáva ají od zaved deného systé tému kvalityy? Graf 28 – Očekávání oodvíjející see od zaveden ného systémuu kvality

100% % 90% % 80% % 70% % 60% % 50% % 40% % 30% % 20% % 10% % 0% %

Zlepšení pracovního prostředí

Zvýšení spokojenosti pacientů

Zvýšení spokojenosti zaměstnanců

Zlepšení ek konomické situace (snížení nákladů) n 2,94%

Doddržování dopooručenýc h poostupů a staandardů

Jiiné

0,00%

Snížení fluktuace zdravotnický z ch pracovníků 3,03%

Nesouhlasíím

2,94%

0,00%

Spíše ne

8,82%

0,00%

00,00%

0,0 00%

5,88%

18,18%

20,59%

33,03%

Spíše ano

50,00%

0,0 00%

11,77%

41,18%

57,58%

47,06%

188,18%

Souhlasím m

38,24%

0,0 00%

88,24%

52,94%

21,21%

29,41%

788,79%

100,00%

M Modus: odpoověď spíše ano; a moduss: odpověď souhlasím; s modus: odppověď souhlasím; moddus: odpověěď spíše ano o; modus: o dpověď spíš íše ano; mod dus: odpověěď souhlasím m; modus: odpověď so ouhlasím. 127

7.1.7.1 Zpracování hypotézy 5 Očekávání, která měli respondenti spojená s implementací systému kvality péče, jsou následující: zvýšení spokojenosti pacientů (100 % – ano, spíše ano), dodržování doporučených standardů (97 % – ano, spíše ano), zvýšení spokojenosti zaměstnanců (94 % – ano, spíše ano), zlepšení pracovního prostředí (88 % – ano, spíše ano), snížení ekonomických nákladů (78 % – ano, spíše ano) a snížení fluktuace zdravotnických pracovníků (78 %). Závěr: Hypotéza 5 byla potvrzena.

7.1.8

Hypotéza 6

Předpokládáme, že oslovená zdravotnická zařízení již řeší oblast indikátorů kvality péče, sledují je, analyzují a pro své zaměstnance i zveřejňují. Pravděpodobně nejčastějším indikátorem, který je sledován ve zdravotnických zařízeních (pozn. – jde o nejčastější mimořádnou událost) jsou pády u hospitalizovaných pacientů. 

Indikátory hypotézy 6 Smyslem je zjistit, zda zdravotnická zařízení sledují indikátory kvality péče, jaké indikátory jsou nejčastěji sledovány a zda vybrané indikátory kvality péče zveřejňují také pro své zaměstnance. Viz otázky č. 22, 23, 24.

128

O Otázka č. 22.. Jaké indikkátory kvalitty zdravotniické zařízen ní sleduje (bbez ohledu na n zaváděníí syystému kvaliity)?

Graf 29 – Indikátory I k kvality sledo ované zdrav votnickým zaařízením

61,11%

25,,00%

Nežádouucí události

94,44%

Pády paacientů

75,00%

100,00%

97,22%

0% 50,00

Incidenčční šetření dek kubitů (každý dden) Prevalennční šetření deekubitů (1x čtvrtletnně) Nozokoomiální nákazy y Spokojeenost pacientů ů Spokojeenost zaměstnanců

75,,00%

100,00%

Komplikkace medikacce Jiné

Moduss: odpověď ď Pády pacieentů, Nozoko omiální nákkazy.

O Otázka č. 23. Jaké indiká átory kvality ty jsou sledo ovány v celo orepublikovvém srovnávvání?

G Graf 30 – Ind dikátory kvaality sledova ané v celorep publikovém srovnáváníí Nežádouucí události 30 0,56%

5,56% 2,78% 116,67%

Pády paacientů

97,22 2%

55,56%

Incidenčční šetření dek kubitů (každý dden) Prevalennční šetření dekubitů (1x čtvrtletnně) Nozokoomiální nákazy y Spokojeenost pacientů ů Spokojeenost zaměstn nanců

19,44% % 22,,22%

Komplikkace medikacce

8,33%

Jiné

Moduss: odpověď ď Pády pacieentů.

129

O Otázka č. 24. Jsou sledo ované indikáátory v rámcci zařízení zveřejňován z ny?

G Graf 31 – Jssou sledovan né indikátorry v rámci za ařízení zveřřejňovány?

2,78%

Ano Ne

97,22%

M Modus: odp pověď Ano.

Pookud jsou slledované in ndikátory sleedovány, jakým způsob bem jsou zveeřejňovány? ?

Graf 32 – Způsob, Z jak kým jsou sled dované indik kátory zveřeejňovány

16,67%

Jiiné

80,56 6%

V nemoccničním inform mačním systém mu 47,22%

Na provozníích poradách klinik k / odděleení

6% 80,56

Na poraddách primářů a vrchních sesster

69,44%

Na ppravidelných poradách p vedeení 0%

20% 2

40%

60%

80%

100%

Modus: odp dpověď Na poradách p prrimářů a vrchních sesteer, v nemoccničním info ormačním systém mu.

130

7.1.8.1

Zpracování hypotézy 6

Indikátory kvality péče se v mnoha českých zdravotnických zařízeních již sledují. Výzkumné šetření potvrdilo, že nejčastěji sledovanými indikátory kvality jsou pády pacientů (100 %), nozokomiální nákazy (100 %), spokojenost pacientů (97 %), nežádoucí události (94 %), prevalenční (75 %) a incidenční (50 %) šetření dekubitů; dále spokojenost zaměstnanců (75 %), komplikace medikace (61,11 %). Zdravotnická zařízení sledují též indikátory kvality v tzv. celorepublikovém, respektive benchmarkingovém sledování. Mezi takto sledované indikátory patří pády pacientů (97 %), spokojenost pacientů (55,56 %), spokojenost zaměstnanců (30,56 %), prevalenční šetření dekubitů (22 %), nozokomiální nákazy (19 %), nežádoucí události (16 %), komplikace medikace (6 %) a jiné (3 %). Více než 97 % nemocnic zveřejňuje sledované indikátory kvality v rámci svého zařízení. Nejčastěji se výsledky zveřejňují v nemocničním informačním systému (81 %) a na poradách primářů a vrchních sester (81 %); dále na pravidelných poradách vedení (9 %) a na provozních poradách klinik/oddělení (47 %). Závěr: Hypotéza 6 byla potvrzena.

7.2 Druhá část kvantitativní studie Úkolem druhé části kvantitativní studie je jednak zhodnotit a porovnat sledovaný indikátor kvality ošetřovatelské péče Pády u hospitalizovaných pacientů v zapojených zdravotnických zařízeních v průběhu let 2004–2012, jednak popsat, jak zdravotnická zařízení v oblasti tohoto indikátoru koordinují, analyzují a vytvářejí preventivní opatření. Cílem je rovněž objasnit další průběh uvedeného šetření indikátoru v České republice. Indikátor kvality ošetřovatelské péče Pády u hospitalizovaných pacientů je v České republice sledován na základě rozhodnutí Sdružení fakultních nemocnic (v současnosti Asociace nemocnic)201 od roku 2002. V prvním roce sledování projektu, jež koordinovala

201

Asociace nemocnic ČR vznikla v roce 1993 jako zájmové sdružení lůžkových zdravotnických

zařízení, léčeben a výzkumných ústavů ČR k organizaci a podpoře vzájemné spolupráce. Cílem Asociace je rozvíjet a zvyšovat úroveň v poskytování zdravotnických služeb obyvatelstvu, šířit vědecké a výzkumné poznatky do praxe zdravotnických zařízení a navazovat spolupráci

131

Fakultní Thomayerova nemocnice, se zúčastnilo 15 zdravotnických zařízení, v roce 2012 již 45 (více jak jedna třetina lůžkové kapacity v ČR); první výsledky byly zveřejněny na základě údajů z let 2002–2003 (podrobněji viz pátá kapitola teoretické části disertační práce). Jelikož bylo uvedených cílů dosaženo, projekt pokračoval za narůstající účasti zdravotnických zařízení. Cíle ambiciózního projektu byly následující: získat relevantní data pro vytvoření doporučeného standardu Prevence pádu a zranění pacienta/klienta a jeho řešení202, podpořit sledování mimořádných událostí; stanovit metodiku efektivního nástroje srovnávání výsledků a zkušeností při sledování indikátoru; navrhnout vzdělávací program pro pacienty a zdravotníky. Jelikož bylo postupně uvedených cílů dosaženo, projekt v současné době pokračuje za narůstající účasti zdravotnických zařízení. V roce 2008 převzala vedení projektu Česká asociace sester (ČAS)203, jejíž prezidium mne coby aktivní členku jmenovalo hlavní koordinátorkou pádové studie v České republice. V roce 2010 ČAS vyhlásila výběrové řízení na elektronický program pro zpracovávání pádové studie. Od roku 2011 je projekt Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů realizován ve spolupráci s firmou Linet; výsledky projektu jsou účastníkům k dispozici na www.padovastudie.com.204 S ohledem na zpracovávání čtvrtletních výsledků (prostřednictvím standartních šablon textového editoru) byl projekt naposledy vyhodnocen v prvním čtvrtletí roku 2013.

s obdobnými zdravotnickými institucemi. Více viz Asociace nemocnic České republiky. Dostupné na URL: . [05–02–2012]. 202

Viz Česká asociace sester. Dostupné na URL: . [Cit. 05–04–2012].

203

Česká asociace sester je největší odbornou profesní organizací sester a dalších odborných pracovníků s působností po celé České republice, jež má za cíl mj. vytvářet účinné nástroje k zajištění bezpečně a kvalitně poskytovaných ošetřovatelských služeb. Více viz Česka asociace sester. Dostupné na URL: . [Cit. 05–04–2012]. 204 Pády u hospitalizovaných pacientů. Dostupné na URL: . [Cit. 05–12–2012].

132

7.2.1 Metodika sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v České republice v letech 2004–2012 Zdravotnická zařízení sledující pády u hospitalizovaných pacientů disponují zmíněným doporučeným standardním postupem Prevence pádu a zranění pacienta/klienta a jeho řešení.205 Výsledky sledování hlásí odpovědní pracovníci každé čtvrtletí v měsíčním členění elektronickou poštou, a to nejpozději do 15. dne následujícího měsíce. Zpracované údaje se odesílají zpět koordinátorovi projektu ČAS (autorka této práce) nejpozději poslední den následujícího měsíce po ukončeném čtvrtletí. Projektu se v současnosti mohou zúčastnit zdravotnická zařízení, která splňují požadavky pro sledování. Sledovaný údaj je vždy hodnocen jako indikátor kvality péče – podíl zraněných z pádu na 1000 ošetřovacích dnů. Z důvodů srovnání s již publikovanými výsledky jsou pacienti rozděleni do dvou věkových skupin: do 65 let a nad 65 let. Indikátor se dále vztahuje na skupiny oborů tak, jak byly rozděleny ve studii v letech 2002–2003; tzn. interní obory, chirurgické obory, pediatrické obory a lůžka následné péče.206 Zranění se podrobněji nespecifikují, je třeba je rozdělit pouze na lehká a těžká. Za lehká považujeme povrchové odřeniny, hematomy a blíže nespecifikované bolesti končetin nebo dalších částí těla, za těžká zranění označujeme bezvědomí, komoce a kontuze mozku (která vznikla v přímé souvislosti s pádem), fraktury, tržné rány včetně těch, jež se šijí náplasťovými stehy. Pro efektivní sledování uvedeného indikátoru realizovala ČAS s podporou Ministerstva zdravotnictví ČR Regionální projekt vzdělávání (2008). Jeho smyslem bylo proškolit manažery ošetřovatelské péče, všeobecné sestry, fyzioterapeuty a zdravotně-sociální pracovníky v oblasti Bezpečí pacientů s ohledem na prevenci pádu a zranění při hospitalizaci a používání omezovacích pomůcek. Celkem se ve 14 krajích České republiky uskutečnilo 14 seminářů, kterých se zúčastnilo 717 zájemců.

205

Česká asociace sester. Dostupné na URL: . [Cit. 05–12–2012]. Podrobněji též Pády a zranění pacientů v souvislosti s poskytováním zdravotní a sociální péče, str. 1–73.

206

 

133

7.2.2

Souhrn výsledků dle jednotlivých roků

1) 2004 V roce 2004 se do projektu zapojilo 17 zdravotnických zařízení, která hospitalizovala 730 825

pacientů

–

31,3

%

tvořili

pacienti

ve

věku

65

let

a

více.

Zdravotníci zaznamenali 5479 pádů; z toho 2349 pádů se zraněním (1823 lehkých, 526 těžkých) – dále v textu viz graf 33. V oblasti interních oborů zdravotníci nahlásili 2678 pádů (265 538 hospitalizovaných pacientů) – tedy téměř 49 % všech pádů. Chirurgické obory zaznamenaly 1043 pádů (356 654); dětské obory 71 pádů (80 488); obory následné péče 1687 pádů (28 145). Počet lehkých zranění je opět nejvyšší u interních oborů (905 – 50 %) a oborů následné péče (538 – 30 %). Obdobné výsledky jsme zaznamenali rovněž u zranění těžkých (279 – 53 %; 160 – 30 %) – dále v textu viz graf č. 34. Indikátor kvality dosáhl v roce 2004 hodnoty 0,4 – dále v textu viz graf 35. V oblasti sledování pádů tato hodnota představuje velmi dobrý výsledek, neboť za optimální se považují hodnoty v rozmezí 0,4–0,8.

Tabulka 9 – Shrnující údaje za rok 2004 POČET   HOSPITALIZOVANÝCH  

POČET   OŠETŘOVACÍCH DNŮ 

POČET 

LEHKÁ ZRANĚ‐

PÁDŮ 

NÍ 

TĚŽKÁ 

PODÍL  

ZRANĚNÍ 

ZRANĚNÍ NA 

KVALITY 

POČET PÁDŮ V % 

PACIENTŮ 

730 825 

INDIKATOR 

5 908 335 

5479 

2349 

526 

46,7 

0,4 

2) 2005 V roce 2005 se do studie zapojilo 18 nemocnic v České republice. Hospitalizováno bylo celkem 678 788 pacientů – 32,4 % tvořili pacienti ve věku nad 65 let. Oproti roku 2004 se počet zaznamenaných pádů zvýšil o 1171 pádů – 6650; z toho bylo 2651 pádů se zraněním (2098 lehkých, 549 těžkých). V oblasti interních oborů zdravotníci nahlásili 3485 pádů (252 175 hospitalizovaných pacientů) – tedy více jak 50 % všech pádů. Chirurgické obory zaznamenaly 1165 pádů (320 390); dětské obory 88 pádů (79 448); obory následné péče 1912 pádů (26 775). Počet lehkých zranění je opět nejvyšší u interních oborů (1162 – 134

55 %) a oborů následné péče (557 – 27 %). Stejné výsledky jsme zaznamenali u zranění těžkých (289 – 53 %; 179 – 32 %). Indikátor kvality byl v roce 2005 téměř identický s předchozím rokem – 0,44.

Tabulka 10 – Shrnující údaje za rok 2005 POČET   HOSPITALIZOVANÝCH  

POČET   OŠETŘOVACÍCH DNŮ 

POČET 

LEHKÁ ZRANĚ‐

PÁDŮ 

NÍ 

TĚŽKÁ  ZRANĚNÍ 

ZRANĚNÍ NA 

INDIKATOR  KVALITY 

POČET PÁDŮ V % 

PACIENTŮ 

678 788 

PODÍL  

5 522 339 

6650 

2098 

549 

41,3 

0,44 

3) 2006 Projektu se v tomto roce zúčastnilo 20 zdravotnických zařízení. Hospitalizováno bylo celkem 723 150 pacientů – 35,5 % tvořili pacienti ve věku nad 65 roků. Oproti roku 2005 se počet zaznamenaných pádů zvýšil o 849 na hodnotu 7499; z toho 3155 pádů bylo se zraněním (2534 lehkých, 621 těžkých). Počet pádů se zvýšil ve všech sledovaných oblastech: v oblasti interních oborů zdravotníci nahlásili 3974 pádů (258 190 hospitalizovaných pacientů) – tedy více jak 50 % všech pádů. Chirurgické obory zaznamenaly 1375 pádů (350 010); dětské obory 89 pádů (86 551); obory následné péče 2061 pádů (28 399). Počet lehkých zranění je opět nejvyšší u interních oborů (1366 – 54 %) a oborů následné péče (651 – 26 %). Stejné výsledky jsme zaznamenali u zranění těžkých (349 – 56 %; 165 – 27 %). Indikátor kvality dosáhl v roce 2006 hodnoty 0,52 – oproti předchozím dvěma letům se tedy nepatrně zvýšil. Součástí projektu se v roce 2006 stalo sledování pádů v pediatrických oborech. Ve všech třech letech (2004, 2005, 2006) zdravotníci zaznamenali nízké množství pádů (méně než 100), z nichž těžké zranění identifikovali v průměru u čtyř pacientů ročně. V oblasti pediatrických oborů je identifikace pádů náročná kvůli lokomočním dovednostem, které se s věkem rychle mění. Výsledky sledování pádů v těchto oborech proto považujeme pouze za orientační. Za nejfrekventovanější příčiny zranění u dětí pokládáme pády z postýlky nebo vypadnutí z náruče pečovatele. 135

Tabulka 11 – Shrnující údaje za rok 2006 POČET   HOSPITALIZOVANÝCH  

POČET   OŠETŘOVACÍCH DNŮ 

POČET 

LEHKÁ ZRANĚ‐

PÁDŮ 

NÍ 

TĚŽKÁ 

PODÍL  

ZRANĚNÍ 

ZRANĚNÍ NA 

KVALITY 

POČET PÁDŮ V % 

PACIENTŮ 

723 150 

INDIKATOR 

5 789 916 

7499 

2534 

621 

44,4 

0,52 

4) 2007 V roce 2007 se do projektu zapojilo 22 zdravotnických zařízení. Tento rok byl posledním, kdy jej koordinovala Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou v Praze. Sledování indikátoru bylo naposledy bezesmluvní a bezplatné. Zúčastněné nemocnice hospitalizovaly 780 232 pacientů; 38,5 % tvořili pacienti ve věku 65 let a více. Oproti předchozím letům se počet zaznamenaných pádů zvýšil jen o 22 – 7521 (v letech 2004–2006 se zvyšoval každoročně téměř o 1000 pádů). Z toho bylo 3040 pádů se zraněním (2448 lehkých, 596 těžkých). V oblasti interních oborů zdravotníci nahlásili 4153 pádů (272 210 hospitalizovaných pacientů) – tedy více jak 55 % všech pádů. Chirurgické obory zaznamenaly 1587 pádů (386 425); dětské obory 116 pádů (100 852); obory následné péče 1665 pádů (20 745). Počet lehkých zranění je opět nejvyšší u interních oborů (1340 –55 %) a oborů následné péče (529 – 22 %). Stejné výsledky jsme zaznamenali u zranění těžkých (341 – 57 %; 165 – 17 %). Indikátor kvality v roce 2007 činil 0,54.

Tabulka 12 - Shrnující údaje za rok 2007 POČET  

POČET  

HOSPITALIZOVANÝCH  

OŠETŘOVACÍCH DNŮ 

POČET 

LEHKÁ ZRANĚ‐

PÁDŮ 

NÍ 

TĚŽKÁ 

PODÍL  

ZRANĚNÍ 

ZRANĚNÍ NA 

KVALITY 

POČET PÁDŮ V % 

PACIENTŮ 

780 232 

INDIKATOR 

5 760 321 

7521 

2448 

136

596 

43,8 

0,54 

5) 2008 V tomto roce zúčastněné nemocnice hospitalizovaly 987 279 pacientů; 38,7 % tvořili pacienti ve věku 65 let a více. Projekt převzala Česká asociace sester. Zapojilo se již 27 zdravotnických zařízení. V počtech pádů jsou výsledné hodnoty podobné s rokem 2007. Zdravotníci zaznamenali 7933 pádů; z toho bylo 3245 pádů se zraněním (2631 lehkých, 614 těžkých). V oblasti interních oborů zdravotníci nahlásili 4613 pádů (313 250 hospitalizovaných pacientů) – tedy více jak 58 % všech pádů. Chirurgické obory zaznamenaly 1588 pádů (390 377); dětské obory 123 pádů (95 922); obory následné péče 1609 pádů (18 730). Počet lehkých zranění je nejvyšší u interních oborů (1542 –58 %) a oborů následné péče (490 – 19 %). Stejné výsledky jsme zaznamenali u zranění těžkých (362 – 59 %; 113 – 19 %). Indikátor kvality v roce 2008 činil 0,56.

Tabulka 13 – Shrnující údaje za rok 2008 POČET   HOSPITALIZOVANÝCH  

POČET   OŠETŘOVACÍCH DNŮ 

POČET 

LEHKÁ ZRANĚ‐

PÁDŮ 

NÍ 

TĚŽKÁ 

PODÍL  

ZRANĚNÍ 

ZRANĚNÍ NA 

KVALITY 

POČET PÁDŮ V % 

PACIENTŮ 

987 279 

INDIKATOR 

5 738 140 

7933 

2631 

614 

42,9 

0,56 

6) 2009 V roce 2009 se projektu zúčastnilo 33 nemocnic, které hospitalizovaly 902 022 pacientů – 32,4 % tvořili pacienti ve věku 65 let a více. Zdravotníci zaznamenali 8522 pádů; z toho 3472 pádů se zraněním (2772 lehkých, 700 těžkých). V oblasti interních oborů zdravotníci nahlásili 4900 pádů (324 858 hospitalizovaných pacientů) – tedy více jak 58 % všech pádů. Chirurgické obory zaznamenaly 1889 pádů (439 062,5); dětské obory 103 pádů (113 300,5); obory následné péče 1533 (22 214). Počet lehkých zranění je jako v předešlých letech nejvyšší u interních oborů (1564 – 57 %) a oborů následné péče (1533 – 18 %). Stejné výsledky jsme zaznamenali u zranění těžkých (415 – 59 %; 110 – 15 %). Indikátor kvality v roce 2009 činil 0,55. 137

Tabulka 14 – Shrnující údaje za rok 2009 POČET   HOSPITALIZOVANÝCH  

POČET   OŠETŘOVACÍCH DNŮ 

POČET 

LEHKÁ ZRANĚ‐

PÁDŮ 

NÍ 

TĚŽKÁ 

PODÍL  

ZRANĚNÍ 

ZRANĚNÍ NA 

KVALITY 

POČET PÁDŮ V % 

PACIENTŮ 

902 022 

INDIKATOR 

6 280 862 

8522 

2772 

700 

40,7 

0,55 

7) 2010 V roce 2010 se projektu v České republice zúčastnilo již 38 nemocnice. Celkový počet hospitalizovaných byl 973 462 pacientů, z čehož téměř 33 % bylo pacientů ve věku nad 65 let a více. Celkový počet pádů, který byl v tomto roce registrován, činil 9814, což je o 1292 pádů více jak v roce předchozím. Celkem 3101 pádů bylo vykázáno s lehkým zraněním a 760 pádů s těžkým zraněním. Těžká zranění se oproti roku 2009 zvýšila o 60 případů. Zdravotníci v rámci interních oborů evidovali 5 461 pádů (349 357 hospitalizovaných pacientů. Chirurgické obory zaznamenaly 2065 pádů (47 477); dětské obory 113 pádů (121 955); obory následné péče 2147 (32 033). Počet hospitalizovaných pacientů, se oproti loňskému roku nejvýše zvýšilo v oborech následné péče; celkem o 9 819 pacientů a počet pádů se zvýšil o 614 pádů. Indikátor kvality v roce 2010 činil 0,56.

Tabulka 15 – Shrnující údaje za rok 2010 POČET   HOSPITALIZOVANÝCH  

POČET   OŠETŘOVACÍCH DNŮ 

POČET 

LEHKÁ ZRANĚ‐

PÁDŮ 

NÍ 

TĚŽKÁ 

PODÍL  

ZRANĚNÍ 

ZRANĚNÍ NA 

KVALITY 

POČET PÁDŮ V % 

PACIENTŮ 

973 462 

INDIKATOR 

6 886 192 

9 814 

3101 

138

760 

39,3 

0,56 

8) 2011207 V roce 2011 se do projektu zapojilo 45 zdravotnických zařízení. Celkový počet hospitalizovaných činil 790 006 pacientů, z toho 288 542 (37 %) ve věku nad 65 let. Zdravotníci zaznamenali celkem 8558 pádů; s lehkým zraněním vykázali 2646 pádů (31 %), s těžkým zraněním 724 (8 %) – dohromady tedy 3370 (39 %). Pádů bez zranění se událo 5188 (61 %). Podíl pacientů ve věku nad 65 let na celkový počet pacientů byl 37 %; podíl pádů na počet pacientů ve věku 65 let a více 3 %. V oblasti interních oborů zdravotníci nahlásili 4584 pádů (278 458 hospitalizovaných pacientů) – tedy 53 % všech pádů. Obory následné péče 2219 pádů (29 845) – 26 % všech pádů; chirurgické obory zaznamenaly1664 pádů (395 433) – 19 % všech pádů; dětské obory 91 pádů (86270) – 1 % všech pádů. Počet lehkých zranění je nejvyšší u interních oborů (1537 – 58 %) a oborů následné péče (594 – 22 %) a chirurgických oborů (484 – 18 %). Obdobné výsledky jsme zaznamenali u zranění těžkých (382 – 53 %; 205 – 28 %; 131 – 18%). Indikátor kvality dosáhl v roce 2011 hodnoty 0,59.

Tabulka 16 – Shrnující údaje za rok 2011 POČET   HOSPITALIZOVANÝCH  

POČET   OŠETŘOVACÍCH DNŮ 

POČET 

LEHKÁ ZRANĚ‐

PÁDŮ 

NÍ 

TĚŽKÁ  ZRANĚNÍ 

207

ZRANĚNÍ NA 

INDIKATOR  KVALITY 

POČET PÁDŮ V % 

PACIENTŮ 

790 006 

PODÍL  

5 688 599 

8558 

2646 

724 

39,4 

0,59 

Disertační práce byla na jaře 2013 (jak jsme již zmínili v úvodu) aktualizována o údaje z let

2011 a 2012. V případě posledních dvou sledovaných let, kdy se šetření zúčastnilo již 45 zdravotnických zařízení nemocničního typu, přinášíme podrobnější tabulkové a grafické zpracování zjištěných údajů. Od roku 2011 sledují zdravotnická zařízení rozšiřující ukazatele u konkrétního pádu – místo pádu, příčina pádu, stav lůžka, psychický stav, vyšetření, ošetření, další vývoj, doba pádu.

139

9) 2012 V roce 2012 se projektu zúčastnilo rovněž 45 zdravotnických zařízení. Počet hospitalizovaných činil 755 498 pacientů, z toho 277 798 (37 %) ve věku nad 65 let. Zdravotníci evidovali celkem 7660 pádů; s lehkým zraněním vykázali 2154 pádů (28 %), s těžkým zraněním 693 (9 %) – dohromady tedy 2847 (37 %). Pádů bez zranění se událo 4813 (63 %). Podíl pacientů ve věku nad 65 let na celkový počet pacientů činil 37 %; podíl pádů na počet pacientů ve věku 65 let a více 3 %. V oblasti interních oborů zdravotníci nahlásili 3900 pádů (265379 pacientů) – tedy 51 % všech pádů. Obory následné péče zaznamenaly 2098 pádů (27506) – 27 % všech pádů; chirurgické obory zaznamenaly 1579 pádů (379 995) – 21 % všech pádů; dětské obory 83 pádů (86 270) – 1 % všech pádů. Počet lehkých zranění je nejvyšší u interních oborů (1170 – 41 %), oborů následné péče (512 – 18 %) a chirurgických oborů (444 – 16 %). Obdobné výsledky jsme zjistili u zranění těžkých (355 – 51 %; 214 – 31 %; 115 – 17 %). Indikátor kvality dosáhl v roce 2012 hodnoty 0,57.

Tabulka 17 – Shrnující údaje za rok 2012 POČET   HOSPITALIZOVANÝCH  

POČET   OŠETŘOVACÍCH DNŮ 

POČET 

LEHKÁ ZRANĚ‐

PÁDŮ 

NÍ 

TĚŽKÁ  ZRANĚNÍ 

ZRANĚNÍ NA 

INDIKATOR  KVALITY 

POČET PÁDŮ V % 

PACIENTŮ 

755 498 

PODÍL  

5 037 977 

7660 

2154 

140

693 

37,17 

0,57 

Tabulka 18 8 – Srovnáníí hlášení pád dů pacientů ů v letech 20111 a 2012   

2011 

2012 

Ceelkem pádů p pacientů. 

8558

7660 

↓

Po odíl pacientů nad 65 let na a celkový počeet pacientů v %.

36,5

36,8 

↑

Po odíl pádů na p počet pacienttů ve věku nadd 65 let v %.

2,97

2,8 

↓

Po odíl zranění n na počet pádů ů pacientů v % %.

39,4

37,2 

↓

Po odíl těžkých zzranění na poččet pádů paciientů v %.

8

9 

↑

Po odíl lehkých zzranění na poččet pádů paciientů v %.

31

28 

↓

0,59 

0,57 

↓

In ndikátor kvalitty péče (podíl zranění na 11000 ošetřova acích  dn ní). 

Zvvýšení/snížení

10) Rozzšiřující uka azatele u k konkrétního o pádu v lettech 2011 a 2012 Od roku 2011 sledují zd dravotnická zařízení míísto pádu, příčina páduu, stav lůžka a, psychickýý sta tav, vyšetřenní, ošetření, další vývojj, doba pádu u. 

Místoo pádu – zdravotníci z mohli určiit možnostii „na pokoj oji“, „na ch hodbě“, „naa WC/vv koupelně““, „v jiné bbudově“, „v areálu nemocnice“. V obou sledovanýchh letechh byl nejčaastěji hlášenným místem m pádu „pokoj pacieenta“ (2626 6 hlášení – 79 %,, respektive 2355 hlášeení – 77 %).

G Graf 33 – Místo M pádu

3000 25500 20000 15500 10000 500 0

2011

2626 23 355

2012

298 316 0

na pok koji

0

19

9

64 59

na chodb ě na WC/ v koupe velně jiné budově v areeálu nemocniice

141



na pádu – zdravotnícii mohli zadaat „pád z lů ůžka“, „vstáávání z lůžk ka“, „opřeníí Příčin o nestabilní oporru“, „nestabbilita při ch hůzi a nestaačil se chyttit opěry“, „zakopnutí, „ , hůzi“. Zatím mco v roce 2011 představoval neejčastější přříčinu „pád d uklouuznutí při ch z lůžk ka“ (771 hlášení – 233 %), v rocee následujíccím šlo o „„nestabilitu u při chůzii a nesttačil se chy ytit opěry“ (695 hlášen ní – 23 %).

G Graf 34 – Přříčina pádu

800 700 600 500 0 400 0 300 0 200 0 100 0 0

771 678

751

20 011

748

663

695 6

20 012

521

467 395 5 2238 199

142

461



mohli určit, jestli j šlo o postel p „zabrrzděnou“, „nezabrzdě„ Stav lůžka – zdrravotníci m nou“, „s postraniicemi“, „be z postranic““ nebo „jiné“. V letechh 2011 a 20 012 šlo nej-častějji o „zabrzzděné lůžk ko“ (2011 hlášení h – 67 6 %, respeektive 1475 5 hlášení – 49 %)).

Graf 35 – Stav S lůžka

2200 2000 0 1800 0 1600 0 1400 0 1200 0 1000 0 800 0 600 0 400 20 00 0

2011

2011 2012

1475 5

474 493 319 348

15 3 zabrzděné é

334 58

nezabrzděné

s postranicemi

bez postranic

143

jiné



hický stav – zdravotnííci mohli zaaznamenat: „psychickyy orientovaaný (dovedee Psych si vyssvětlit, jak k pádu doššlo)“, „orieentovaný (n nedovede sii vysvětlit, jak k páduu došlo)“, „zmaten ný (neví, jak ak k pádu do ošlo)“, „bezzvědomí“. N Nejčastěji zaznamenaz ným psychickým p m stavem byyl v obou lettech „psych hicky orienntovaný (do ovede si vy-světliit, jak k pád du došlo)“ (2037 hlášeení – 62 %, respektive 1812 hlášen ní – 60 %).

G Graf 36 – Psy ychický stav v

2500 20 000 15 500 10 000 500 0

2011

203 37 1812

2012

5660 504

856 8

766

psych hicky orienttovaný orientovaný zmaten ný (neví, jak k (dovede sii vysvětlit, (nedovvede si pád du došlo) jak k pád du došlo) vysvětlit,  jak k pádu doššlo)

144

0

0

bezvědomí



menat: „žádné“, „konziilium“, „RT TG“, „CT“,, Vyšettření – zdravotníci moohli zaznam „jiné““. V obou slledovanýchh letech neb bylo po pádu u nutné „žáádné vyšetřření“ (20488 – 62 %, % respektiv ve 1479 hláášení – 49 %). %

Graf 37 – Vyšetření V

2200 0 2000 0 1800 0 1600 0 1400 0 1200 0 1000 0 0 800 600 40 00 20 00 0

2048

2011 2012

147 79

908 667 571

498 97 115

žádné

Konzilium m

RTG

CT

145

334 439

jiné



menat: „žádn né“, „ošetřeení rány“, chirurgickéé Ošetřření – zdraavotníci moohli zaznam šití“, „fixace sád drovým obinnadlem“, „ffixace elastiickým obinaadlem“; „jin né“. V rocee bylo po inccidentu třeb ba „žádné ošetření“ o (2 (2279 hlášení – 69 %,, 2011 i 2012 neb respekktive 2154 hlášené h – 7 1 %).

Graf 38 – Ošetření

2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 0 200 0 0

2279 2154

2011 2012

776

711

145 žádné

ošetření rány

98

ch irurgické šití

51 1 20 ace fixa sádro ovým obina adlem

146

19 20 fixace e elastick kým obinadlem

0 jiné

0



dravotníci m mohli zaznam menat: „žád dný“, „překl klad“, „prod dloužení po-Další vývoj – zd bytu““, „operace““, „úmrtí“. V obou leteech nedocháázelo k „žáddnému výv voji“ (31222 hlášenní – 94 %, respektive r 22924 hlášeníí – 96 %.

Graf 39 – Další D vývoj

3500

2011

3122 2924

3000

2012

2500 2000 1500 1000 500 0 79 55

0 žádný

překlad

42 30 prodloužení pobytu

31 25 operace

147

2 úmrtí

1



Dobaa pádu – zdravotnícii mohli zazznamenat: „ráno (6,000–8,59)“, „dopolednee (9,00––11,59)“, „odpoledne „ (12,00–17,,59)“, „večer (18,00–221,59)“; „n noc (22,00–– 5,59)““. V roce 2011 2 i 20122 byla nejččastější dob bou pádu „„noc“ (2643 3 hlášení – 80 %,, respektive 1350 hlášeení – 45 %).

Graf 40 – Doba D pádu

2700 2400 0 2100 0 1800 0 1500 0 1200 0 0 900 600 30 00 0

2011

2643

2012

13350

155

615

35 58 138

2977

416 6

217 174

ráno (6:00 ‐ 8 8:59) dopoledne (9:00 ‐‐ 11:59) oddpoledne (12:00 ‐‐ 17:59) večer (18:00 ‐ 21:59) noc (22:00 ‐  5:59)

11) Shrn nující údajee za léta 20004–2012 Páády pacienttů považujeeme za nežáádoucí udállost, která negativně n půůsobí na pssychiku ne-m mocného i na n zdravotniický personnál. Pády se zraněním totiž mohoou s sebou nést rizikoo zddravotních následků, n prrodloužení hhospitalizacce či narušení vztahu s rodinou. Během m osmiletého o sledováníí indikátoru u kvality Pá ády u hospiitalizovanýcch pacientůů zddravotníci zaznamenali z i z celkovéhho počtu 7 280 263 ho ospitalizovaaných pacieentů 62 1155 páádů (0,9 %)); z toho páádů s lehkým m zraněním m 22 207 (3 36 %), se zrraněním těžžkým 5 7133 (99 %). Podíl zranění z na celkový c poččet pádů v % činil 37,4.208 Indikáátor kvality y za sledovaané období 2004–2012 2 dosáhl průůměrné ho odnoty 0,5. 2088

Výsledky lzze srovnat s daty, která zzískala v diseertační práci D. Juráskováá – počet zazznamenanýých pádů – 1,17 %), podííl zranění na celkový poččet pádů – 46 6,92 %); viz PPády pacienttů v souvislosti s poskytováním zdravotníí a sociální péče, p str. 1–73. Podrobněj ěji také v disk kusi.     

148

Tabulka 19 - Shrnující údaje za léta 2004–2012 POČET   HOSPITALIZOVANÝCH  

POČET   OŠETŘOVACÍCH DNŮ 

POČET 

LEHKÁ ZRANĚ‐

PÁDŮ 

NÍ 

TĚŽKÁ 

PODÍL  

ZRANĚNÍ 

ZRANĚNÍ NA 

KVALITY 

POČET PÁDŮ V % 

PACIENTŮ 

7 280 263 

INDIKATOR 

52 612 681 

62 115 

22 207 

5 713 

37,4 

0,5 

Indikátor kvality dosahoval nejvyšší hodnoty podle předpokladů v oborech následné péče (0,93), což prokazuje, že pádem a případným zraněním jsou v nemocnicích ohroženi především pacienti ve věku nad 65 let a pacienti, kteří jsou hospitalizováni dlouhodobě. Z celkového počtu 234 392 pacientů, jež hospitalizovaly obory následné péče, upadlo více jak 7 % pacientů. V oborech následné péče dosáhl indikátor kvality nejvyšší hodnoty v roce 2007 – 1,03; jelikož by (v optimálním případě) neměl přesahovat hodnotu 0,8, konstatujeme, že v prevenci pádů u seniorů stále přetrvávají značné nedostatky. Ačkoli v pozdějších letech nastal pokles (0,83 – 2012), množství upadnuvších seniorů (celkem 2219 z 29 845 hospitalizovaných pacientů) poukazuje na neuspokojivou situaci u geriatrických pacientů. Skutečnost, že se hodnota sledovaného indikátoru v oborech následné péče pohybovala v rozmezí 0,83–1,03 ovlivňují mj. následující rizikové faktory – specifické především pro pacienty ve věku 65 let a více): 

Změna prostředí pro pacienty (delší proces adaptace, zhoršená orientace, vybavení pokoje, předměty v cestě, dlouhá cesta na toalety, rizikové schodiště).



Změna zdravotního stavu (zhoršení smyslového vnímání, bolest – změna lokomoce chůze).



Zahájení používání kompenzačních pomůcek v souvislosti se změnou zdravotního stavu (chodítka, berle, hole či protézy).



Zahájení rehabilitace, nácvik chůze.



Zahájení medikace – interakce medikace, vedlejší účinky léčivých přípravků.

149

Graf 41 – P Počet hospita alizovaných h pacientů

Počet pádů p

Počet lehkýcch zranění

Počet těžkých t zranění

Počet hospitaalizovaných pacientů

12000

1200000

730825 0 6650

Počet pádů

8000 6000

5479

7499 678788

7933 7521 2 780232 7223150

987279 8522

0

02022 90

1000000

9734662 85558 7660

800000

790006 755498

600000

4000 2000

9814

Počet hospitalizovaných

10000

2534

098 20

1823

2448

2631 2

2772

3010

400000

22646

4 2154

200000

614 70 526 526 00 760 724 693 0 549 6221 2004 200 05 2006 2007 20 008 2009 2010 20011 2012

Gra af 42 – Podíll zranění na a celkový počet pádů v %

Interní oboory

45 40 35

44,21

Následné obbory

43,21

41,75

40,655 41,,38

Chirurg gické obory

36,1 38,49 9

30

41,86 41,27 7 41,09 400,48 40,39 39,1 41,89 42,34 41,03 42,57 4 36,955 36,96 35,4 40,18 4 38,59 37,72 37,48 36,,89 36,01 1 34,6

25 20 15 10 5 0 2004

2005

2006

22007

20 008

150

2009 9

2010

2011

2012

Graf 43 – Indikáátor kvality celkem v lettech 2004–20012

0,6

0,52

0,5 0,4

0,54

0,,56

0,55

0,56

0,59

0,57

0,44

0,4 0,3 0,2 0,1 0 2004

2005

2006

22007

200 08

151

2009

2010

2011

2012

8 Diskuse S ohledem na souhrnné výsledky výzkumného záměru lze konstatovat, že se všech šest pracovních hypotéz potvrdilo. V případě první hypotézy jsme od respondentů získali signifikantní informace, které potvrdily, že více než dvě třetiny zdravotnických zařízení nemocničního typu mají dlouhodobou strategii pro implementaci a udržení některého ze systémových nástrojů kvality; pouhých 8 % pracovišť koncepci managementu připravenou nemá. Podobně jako v případě práce J. Madara209 se ukazuje, že zavádění systémů kvality do českého zdravotnictví reflektuje (i když s jistým zpožděním) vývoj, který byl v zahraničí iniciován od padesátých let 20. století – totiž, že pacienti vyžadují standardizované lékařské a ošetřovatelské služby a že zdravotnické instituce jsou schopné jejich kvalitu prokázat. Většina oslovených pracovišť se na implementaci některého ze systémových nástrojů, jež jsme představili v teoretické části disertační práce, připravuje, nebo jej již zaveden mají. Jelikož jde o náročný proces, který vyžaduje velké zásahy do chodu organizace, je za zavádění systémů kvality zodpovědný některý ze zaměstnanců vrcholového managementu – nejčastěji manažer/ka kvality či vedoucí oddělení kvality (tato pozice je v dotazovaných zdravotnických zařízeních ustavena již více než pět let). Uvedená pozice je většinou definována jako zástupce pro kvalitu; za delegovaného zaměstnance zodpovídá ředitel/ka instituce, respektive některý z členů vrcholového managementu, což lze považovat za vhodné řešení – vzniká totiž neutrální prostor, v němž zástupce pro kvalitu může ovlivňovat jak vrcholový a střední management, tak i jednotlivé podřízené zaměstnance. K diskusi podnětné je zjištění, že se respondenti neshodují, jakým způsobem „systémovou kvalitu“ zavádět – přes 40 % dotazovaných tak činí s konzultantskou pomocí, 30 % ve spolupráci se specializovanou společností, 30 % samostatně. Usuzujeme, že nejednotný přístup k implementaci a správě systémů kvality by mohl vést k diskrepancím mezi jednotlivými zařízeními/regiony a rovněž k případné variabilitě v rámci konkrétního systému kvality, a to především v jeho rozdílné interpretaci. Za nejvhodnější způsob lze považovat spolupráci se specializovanými společnostmi, protože s jejich pomocí je obvykle zavádění systému kvality časově méně náročné a konsekventní. Individuální přístup

209

Viz Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení.

152

je přijatelný za předpokladu, že za všechny fáze implementace systému kvality zodpovídá zaměstnanec, který má v této problematice vynikající znalosti a dlouhodobé zkušenosti. Ze zpracování dat souvisejících s druhou hypotézou vyplývá, že nejčastěji využívaným typem systému kvality je management kvality, který realizuje Spojená akreditační komise; akreditaci SAK získalo k dubnu 2013 více než 60 zdravotnických zařízení. Nejde o překvapivé zjištění – SAK má se zvyšováním kvality a bezpečí zdravotní péče dlouholeté zkušenosti a českým zdravotnickým organizacím je její akreditační řízení nejdostupnější a srozumitelné. V českém prostředí se často využívají rovněž mezinárodní normy ISO. Stranou zájmu zůstávají akreditační metody Joint Commission International – pravděpodobně z důvodu, že je jejich úspěšné zvládnutí pro česká zdravotnická zařízení příliš náročné a že se na ně mohou připravit jen špičková a vynikající pracoviště. Certifikát JCI získaly v minulých letech následující zdravotnické organizace: Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská nemocnice Praha, Ústav hematologie a krevní transfuze, Nemocnice Na Homolce, Masarykův onkologický ústav a Fakultní nemocnice Ostrava. Pro zavedení některého ze systémů kvality se zdravotnické instituce rozhodly nejčastěji v roce 2005 na základě iniciativy vrcholového managementu. První osvědčení o zavedení systému kvality získaly v roce 2007. Šetření prokázalo, že průměrná délka přípravy na implementaci trvá dva roky. Vrcholový management rozhodoval o zavedení systému kvality především z následujících důvodů – konkrétní systém byl vyhodnocen jako nejvhodnější, představoval účinný nástroj pro zavádění kvality a šlo jej využít jako univerzální postup pro všechna pracoviště v rámci instituce. Opomenout však nelze ani „vnější“ podněty – tj. nepřímý tlak již certifikovaných či akreditovaných nemocnic a zdravotních pojišťoven. Šetření rovněž prokázalo, že si zdravotnické organizace uvědomují, jak účinný instrument ke kontinuálnímu srovnávání a vyhodnocování indikátorů systémy kvality představují, a že jejich implementace do organizací vnáší vyšší zodpovědnost nejen vůči veřejnosti a společnosti, nýbrž i zaměstnancům. V případě třetí hypotézy jsme zjistili, že nejvýraznější nedostatek při zavádění systémů kvality představují „vertikální“ hierarchie a „ztuhlé“ organizační struktury. Mezi problematické oblasti rovněž patří nedostatečná koordinace jednotlivých organizačních celků a nedostatky v provozně-ekonomické oblasti. Ukazuje se, že respondenti považují tradiční styl vedení organizace (princip nadřízenosti a podřízenosti, centralizované delegování roz153

hodovacích povinností a odpovědnosti ve vertikálním směru…) za výraznou překážku při účinné implementaci managementu kvality. Usuzujeme, že naprostá centralizace správy organizace není nejvhodnější, protože ústřední orgán (vrcholový management) soustřeďuje veškeré rozhodování a podřízení zaměstnanci nemají žádné pravomoci – jsou pouze výkonnou složkou. Pokud zaměstnanci nemají rozhodovací pravomoci, nenesou žádnou zodpovědnost za výsledky; takové prostředí je však demotivující. Pakliže se podaří proces implementace konkrétního systému kvality alespoň částečně decentralizovat (tj. delegovat pravomoci a odpovědnost), lze předpokládat výraznější zapojení nižších složek organizace – v tomto případě například vrchních a staničních sester. Zkušenosti respondentů dále poukazují na přílišnou administrativní zátěž, která doprovází zavádění a udržování systému kvality péče, nedostatky v interpersonální komunikaci v organizaci, dodržování standardních postupů či vlastní realizaci interních auditů. Uvedené (a další) atributy managementu kvality se pochopitelně vzájemně ovlivňují: například nadbytečná byrokracie negativně zasahuje komunikaci mezi zúčastněnými aktéry, respektive oslabuje standardizaci postupů a provádění interních auditů. Ačkoli je byrokracie součástí moderní společnosti (rozuměj v intencích jejího neutrálního vymezení Maxe Webera),210 je třeba si uvědomit, že její nevhodné užívání (či nadužívání) indikuje nezdravý stav organizace. Úřednické ptydepe spolu s bezobsažným manažerismem jsou totiž pro zaměstnance natolik demotivující, že vrcholový management stěží prosadí jakékoli strukturální změny – což platí i v kontextu předkládaného výzkumného tématu. Z výše uvedeného proto usuzujeme, že implementaci systémové kvality nelze realizovat, aniž bychom zajistili „zdravou“ a transparentní organizační kulturu. Zpracování čtvrté hypotézy potvrdilo, že si zdravotnická zařízení od zavedení některého ze systémových nástrojů slibují zvýšení spokojenosti pacientů. Uspokojovat potřeby pacientů ovšem znamená výrazněji angažovat lékařský personál; jejich insuficientní zapojení do zvyšování kvality a bezpečí péče reflektovalo 94 % respondentů! Poukazujeme tím na skutečnost, která je v českých nemocnicích častá – tj. že kvalitu a bezpečí péče garantují a spravují především hlavní sestry (případně některý z členů vrcholového či středního managementu). Avšak participace lékařů/lékařek je pro úspěšnou adaptaci

210

Swedberg, R. – Agevall, O.: The Max Weber dictionary: key words and central concepts. Stanford: Stanford University Press, 2005, pp. 18–21.

154

a udržení některého ze systémů kvality rozhodující, neboť v roli profesních i etických autorit společnosti bezprecedentně ovlivňují postoje zaměstnanců i pacientů. Pokud zdravotnická zařízení již některý ze systémových nástrojů používají, podařilo se již dosáhnout významných strukturálních změn. Ve velké míře se dodržují doporučené standardy a do vedoucích pozic byli dosazeni zaměstnanci, kteří se na kvalitu a bezpečí péče dlouhodobě orientují. Mezi pozitivní aspekty dále patří, že zdravotnická zařízení mají definované cíle, kam směřují, a rovněž transparentní vnitřní i vnější identitu. Pravidelně se srovnávají a vyhodnocují jednotlivé indikátory kvality, rozšiřuje se vzdělávání zaměstnanců, pacienti mají přístup k informacím, organizace si uvědomuje odpovědnost vůči společnosti… Avšak s menším úspěchem – jak jsme již konstatovali výše – se daří pro systémovou kvalitu získávat lékařský personál. Rovněž předpoklady páté hypotézy se prokázaly, neboť zdravotnická zařízení od zavedení systémů kvality a bezpečí zdravotní péče nemocnice očekávají zvýšení spokojenosti pacientů, růst spokojenosti zaměstnanců a dodržování doporučených postupů a standardů. Potvrzuje se, že si vrcholové managementy uvědomují současné pojetí ošetřovatelství – tj., že zavádění a udržování systematických a ověřených přístupů k zajištění bezpečnosti pacientů vede ke zvýšení kvality péče. Zpracování šesté hypotézy potvrdilo, že zdravotnická zařízení sledují bez ohledu na zavedení některého ze systémových nástrojů kvality její indikátory, z nichž se nejčastěji vyhodnocují pády u hospitalizovaných pacientů, nozokomiální nákazy, spokojenost pacientů a zaměstnanců. V celorepublikovém sledování se vyhodnocuje pouze první ze jmenovaných indikátorů.211 211

Začátkem dubna 2013 zahájilo Ministerstvo zdravotnictví sběr indikátorů kvality zdravotní péče v jím přímo řízených organizacích. Jde o první minimální sadu souměřitelných indikátorů kvality zdravotní péče, která má transparentní a vhodnou metodiku (pozn. – s tvrzením polemizujeme dále). V Česku se dosud systematicky nezveřejňovala žádná relevantní data týkající se kvality poskytované zdravotní péče. Mnozí poskytovatelé zdravotních služeb participují v jednom či více systémech řízení kvality a bezpečí. Aktivita MZ vyústila ve vytvoření první minimální sady souměřitelných indikátorů kvality zdravotní péče včetně metodiky (více viz Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR – URL: ). Ministerstvo zdravotnictví. Národní sada indikátorů kvality zdravotní péče. Dostupné na URL: . [Cit. 05–13–2013].

155

S tématem pádů u hospitalizovaných pacientů souvisela druhá část kvantitativní studie, jejímž cílem bylo zhodnotit a porovnat tento indikátor kvality ošetřovatelské péče v zapojených zdravotnických zařízeních v letech 2004–2012 a popsat, jakým způsobem se vytvářejí preventivní opatření; objasnit jsme chtěli i další průběh uvedeného šetření. Prevence pádů představuje v ošetřovatelské praxi jedno z nejzávažnějších témat, protože poranění tohoto typu mají dlouhotrvající charakter a mnohdy je doprovází snížená mobilita pacientů. Ve výjimečných případech mohou následky pádu vést i ke smrti, a to především u starších pacientů. Pády jsou proto u této věkové skupiny vážnou prognózou – má totiž až šestinásobnou mortalitu; po 65. roce života se s každou dekádou zvyšuje. Jelikož fyziologické změny ve stáří představují sníženou adaptabilitu na změny vnějšího a vnitřního prostředí, zvyšují výskyt pádů např. práce ve výškách, neúměrně dlouhé stání v prostředcích hromadné dopravy, chůze po zledovatělém povrchu či nepřiměřené aktivity ve stavech zmatenosti a deprese. Dalšími faktory, které rovněž výskyt pádů ovlivňují, jsou špatný technický stav zdravotnických zařízení, nízký počet ošetřujícího personálu či neodpovídající vzdělávání zdravotníků, jehož následkem je nedostatečná prevence pádů. Pro srovnání a doplnění údajů, jež jsme získali v naší studii, si představme též výsledky některých jiných šetření. Podle aktuálních statistik každá ze čtyř osob ve věku 65 až 75 let a polovina osob ve věku 75 let a více upadne nejméně jedenkrát ročně (v domovech důchodců je počet pádů dvojnásobný). Odhaduje se, že až 87 % všech fraktur ve stáří nastává v důsledku pádu. Pády jsou časté u starých lidí i v nemocnicích, kde pracují profesionální zdravotnické týmy a preventivní opatření jsou důslednější, včetně okamžitého poskytnutí odborné lékařské péče.212 Častou a obávanou komplikací při pádu jsou zlomeniny, jejichž riziko zvyšuje ve vyšším věku často se vyskytující osteoporóza. Nebezpečná však mohou být i jiná poranění způsobená pádem: např. prochladnutí při déletrvajícím ležení na podlaze, ztráta soběstačnosti či psychosomatické obtíže, jako jsou deprese, úzkosti,   212

Ibid, str. 20. Srovnej s Rubenstein, L. Z. – Josephson, K. R. – Robbins, A. S.: Falls in the Nursing home. In Annals of Internal Medicine, 1994, Vol. 121, No. 6, pp. 442–451; či s Rubenstein, L. Z. – Powers, Ch. M. – MacLean, C. H.: Quality Indicators for the Management and Prevention of Falls and Mobility Problems in Vulnerable Elders. In Annals of Internal Medicine, 2001, Vol. 135, No. 8 (part 2), pp. 686–693. Dostupné na URL: . [Cit. 05–05–2012].

156

omezení životních aktivit. Opakované pády a strach z nich jsou posléze častou příčinou přijetí do zdravotnických a ošetřovatelských zařízení.213 Traumatická zranění osob nad 65 let tvoří 25 % všech zranění a jejich léčba si vyžaduje 33 % nákladů, které jsou alokovány na léčbu všech zranění.214 Pády ohrožují seniory v bezpočtu životních situací, a to nejen v domácnosti, při venkovních aktivitách, ale i ve zdravotnických či sociálních zařízeních. U geriatrických pacientů, kteří jsou hospitalizováni v nemocnicích, je situace mnohem závažnější, protože pády postihuje (a to i přes krátkodobou hospitalizaci) až 20 % osob; v ošetřovatelských domech, léčebnách dlouhodobě nemocných a domovech pro seniory až 50 % osob.215 Podle Americké geriatrické společnosti (American Geriatrics Society)216 je frekvence pádů u hospitalizovaných pacientů starších 65 let na lůžkách akutní a chronické péče takřka třikrát vyšší než u populace, která žije mimo zdravotnická zařízení. Další studie (statistiky se týkají Spojených států amerických) dokumentují, že na lůžcích chronické péče je incidence pádů až padesátiprocentní; ve 40 % případů jde v těchto zařízeních o pády opakované. Standardní dům ošetřovatelské péče se sto lůžky nahlásí ročně 100 až 200 pádů.217 Starší pacienti se ovšem lékařům a ošetřovatelskému personálu mnohdy nesvěří, že upadli, a tak jsou uvedená procenta jistě podhodnocena; podle dostupných údajů lékaři a sestry registrují pouze jednu čtvrtinu všech pádů. Zranění při pádech jsou rovněž šestou, respektive sedmou hlavní příčinou smrti u populace starší 65 let; mortalita v této souvislosti roste exponenciálně s věkem pro obě pohlaví od 75. roku. Podle statistických ukazatelů nevyústí 40–60 % pádů v žádné zranění, ve 30–50 % jde „pouze“ o drobné následky ve formě oděrek či povrchových škrábanců. V České republice je zaznamenáno 213

Hošková, B., Kalvach, Z.: Pády ve stáří. Cvičební program k jejich prevenci a zvládání. 1. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 1999, str. 7. Dále v textu citace jen Pády ve stáří, č. s. 214 Viz Benešová V. a kol.: Úrazy seniorů a možnosti jejích prevence. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, 2003. 215 Ibid. 216

American Geriatrics Society. Dostupné na URL: . [Cit. 05–05–2012]. 217 Viz Centers for Disease Control and Prevention: Falls in Nursing Homes Fact Sheet. Dostupné na URL: . [Cit. 05–05– 2012]. Souhrnně též viz Joint Commission Resources: Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení – cesta k dokonalosti a zvyšování kvality. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005, str. 22–23. Dále v textu citace jen Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení, č. s.

157

okolo 650 pádů na tisíc obyvatel ročně.218 V rámci celoevropského projektu Senioři v domácí péči (Agent in Home Care), bylo realizováno šetření výskytu pádů v domácím prostředí, při kterém se zjistilo, že ze 430 sledovaných osob s průměrným věkem 82 let postihl pád 36,7 %. Výsledky potvrdily, že populace seniorů v domácí péči představuje rizikovou skupinu se zvýšeným rizikem pádu a s nimi spojenými komplikacemi.219 Lékaři a zdravotnický personál věnují pozornost tématu pádů taktéž v léčebnách pro dlouhodobě nemocné; (výběrově) například A. Holoušová ve své diplomové práci (2009)220 uvádí, že u sledovaného vzorku pacientů šlo ve 32 % případů o pády opakované v předchozích 30 dnech, 68 % pádů bylo nově vzniklých; ve 21 % případů to byly pády, jež se udály během prvních 24 hodin hospitalizace na LDN. Autorka se dále zabývá otázkou vnitřních a vnějších (rizikových) faktorů a dokládá, že ze sta pádů šlo ve 31 % případů o pády, které postihly orientované seniory, 45 % pádů vzniklo u zmatených seniorů, 24 % u seniorů neklidných. Významný příspěvek v oblasti sledování pádů v podmínkách českého zdravotnictví představuje disertace D. Juráskové (2006)221, jejíž výstupy přispěly k zevrubné analýze pádů a následných zranění. Za významný krok v prevenci pádů autorka považuje jednak schopnost identifikovat rizikového pacienta bezprostředně po přijetí do zdravotnického zařízení, jednak vymezení preventivních opatření, která vycházejí ze znalostí ošetřovatelského personálu. V průběhu 12měsíčního sledování (2002–2003) bylo v 15 zdravotnických 218

Weber P. a kol.: Minimum z klinické gerontologie. 1. vyd. Brno: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2000, str. 70. Dále v textu jen Minimum z klinické geriatrie, č. s. 219 Klán, J. – Klevetová, D. – Topinková, E. – Falová, D.: Pády u seniorů v domácí péči. In Sestra, 13, 2003, č. 1, str. 29–30. 220 Viz Holoušová, A.: Příčiny pádů u seniorů. Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2009, str. 66–69. Dostupné na URL: . [Cit. 04–26–2012]. Pády se v posledních letech stávají častým námětem závěrečných prací. K tématu viz dále např. Pipková, P.: Příčiny pádů pacientů ve Fakultní nemocnici Motol. Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2009. Dostupné na URL: . [Cit. 04–29–2012]; Sikorová, N.: Management pádů u seniorů. Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2010. Dále v textu citace jen Management pádů u seniorů, č. s.; Rezová, J.: Rozbor příčin pádů pacientů hospitalizovaných na PMVD FN Brno Bohnice za období jednoho roku. Bakalářská práce. Brno: Masarykova univerzita, 2006. Dostupné na URL: . [Cit. 04–29– 2012]. 221 Pády a zranění pacientů v souvislosti s poskytováním zdravotní a sociální péče, 1–73.

158

zařízeních222 monitorováno 335 945 hospitalizovaných pacientů, z nichž téměř 4000 (1,17 %) postihl pád – celkový podíl zraněných vůči počtu pádů byl 46,92 %; nejvíce pádů se událo na interních odděleních a odděleních dlouhodobé péče, věkový průměr pacientů, kteří prodělali pád, byl 73,9 let. S laskavým svolením autorky uveřejňujeme tabulku celkových výsledků jejího výzkumu (srovnej s údaji v tabulce 20).223

Tabulka 20 – Pády a zranění v souvislosti s hospitalizací (Jurásková, 2006)

Obory

Interní Obory Chirurgické obory

Počet

Počet

hospitalizovaných

pádů

126 445

1616

1,28

849

52,41

0,785

112 068

661

0,59

285

43,10

0,416

19 527

1403

7,18

636

45,33

1,078

335 286

3913

1,17

1899

46,94

0,617

% podíl

Počet zraněných

% podíl

Indikátor kvality*

Oddělení dlouhodobé péče

Celkem

* Indikátor kvality – počet pacientů se zraněním z pádů na 1000 ošetřovacích dnů. Vysoký podíl zranění může být podle autorky (s ohledem na výsledky naší studie se s jejím názorem ztotožňujeme) zkreslen metodikou sledování: „Hlášení pádů pacientů je závislé na odpovědnosti a také motivaci zdravotníků tuto mimořádnou událost zaznamenat; zdravotnická zařízení bez zkušenosti se sledováním tohoto indikátoru kvality mají sklon hlásit ve vyšší míře pouze pády spojené se zraněním. Převažuje totiž obava ze sankcí

222

Projektu a všech jeho čtyř fází se zúčastnilo 11 zdravotnických zařízení [Fakultní Thomayerova nemocnice, FN Motol, PL Bohnice, FN Olomouc, Nemocnice Prostějov, Okresní nemocnice Pelhřimov, Nemocnice Třinec, FN Plzeň (vybraná oddělení), Nemocnice Liberec, Nemocnice Třebíč, Nemocnice Na Františku]; Ibid., str. 26. 223 Ibid, str. 26

159

224

managementu zařízení při hlášení takto závažné události.“

Ze získaných dat je přesto

zřejmé, že je třeba vypracovat ucelený systém preventivních opatření, jež by vedla k minimalizaci výskytu pádů a zranění z nich vyplývajících.225 V rámci našeho výzkumného šetření zdravotníci během osmiletého sledování indikátoru Pády u hospitalizovaných pacientů zaznamenali u více než 7 milionů pacientů 60 tisíc pádů – upadl tedy jeden pacient ze sta. Indikátor kvality ve sledovaném období dosáhl hodnoty 0,5; podíl zranění na celkovém počtu pádů v % činil 37,4 %. Podobně jako v případě studie D. Juráskové dosahoval indikátor kvality nejvyšší hodnoty podle předpokladů v oborech následné péče (0,93), což potvrzuje, že pádem a případným zraněním jsou v nemocnicích ohroženi především pacienti ve věku nad 65 let a ti, jež jsou hospitalizováni dlouhodobě. Z celkového počtu pacientů, jež hospitalizovaly obory následné péče, upadlo více než 7 %. Indikátor kvality dosáhl v těchto oborech nejvyšší hodnoty v roce 2007 – 1,03. Jelikož by v optimálním případě neměl přesahovat hodnotu 0,8, konstatujeme, že prevence pádů u seniorů byla navzdory přijatým nápravným opatřením nedostatečná. Ačkoli v následujících letech nastal pokles (2012 – 0,83), vysoký počet upadnuvších seniorů stále poukazuje na neuspokojivou situaci v léčbě geriatrických pacientů. Skutečnost, že se sledovaný indikátor v oborech následné péče pohyboval v rozmezí 0,83–1,03, však ovlivňují nejrůznější rizikové faktory, které jsou – jak jsme již uvedli – specifické především pro pacienty nad 65 let. Jsou následující: 

Změna prostředí pro pacienty (delší proces adaptace, zhoršená orientace, vybavení pokoje, předměty v cestě, dlouhá cesta na toalety, rizikové schodiště).



Změna zdravotního stavu (zhoršení smyslového vnímání, bolest – změna lokomoce chůze).



Zahájení používání kompenzačních pomůcek v souvislosti se změnou zdravotního stavu (chodítka, berle, hole či protézy).

224

Ibid, str. 66. Srovnej například s Hempel, S. – Newberry, S. – Wang, Z. – Booth, M. – Shanman, R. – Johnsen, B. – Shier, V. – Saliba, D. – Spector, W. D. – Ganz, D. A.: Hospital Fall Prevention: A Systematic Review of Implantation, Components, Adherence, and Effectiveness. In Journal of the American Geriatrics Society, 2013, 31(4), pp. 484–494.

225

160



Zahájení rehabilitace, nácvik chůze.



Zahájení medikace – interakce medikace, vedlejší účinky léčivých přípravků.

S ohledem na neuspokojivou situaci bylo jedním z nejdůležitějších úkolů několikaletého šetření indikátoru Pády u hospitalizovaných pacientů navrhnout doporučený standard Prevence pádu a zranění pacienta/klienta a jeho řešení (viz příloha 2). Pracovní postup, který jsme pod záštitou České asociace sester v posledních letech několikrát revidovali a upřesňovali (naposledy v dubnu 2013), měl od svého schválení v roce 2007 předsevzetí stát se celonárodně platným standardem.226 Jelikož jej většina zdravotnických zařízení v současnosti využívá, lze konstatovat, že se ambice naplnila – a to i navzdory výše uvedenému tvrzení Ministerstva zdravotnictví, že se dosud v Česku systematicky nezveřejňovala relevantní data týkající se kvality poskytované zdravotní péče. V případě pádové studie je ČAS systematicky zveřejňuje déle než jednu dekádu. Uveďme, že cíle pracovního postupu, jež zohlednily výsledky z prvních let šetření, jsou následující: 

Identifikovat rizikové faktory pro vznik pádu u pacienta/klienta v zařízeních poskytujících ošetřovatelskou péči.



Informovat pacienta/klienta, průvodce či zákonného zástupce o důvodu a způsobu prevence a opatřeních snižujících riziko pádu a získat jejich spolupráci.



Informovat ostatní členy zdravotnického týmu o riziku pádu.



Realizovat preventivní opatření – omezit vnější faktory rizika vzniku pádu.



Zvýšit bezpečnost pacienta/klienta.



Minimalizovat komplikace zdravotního stavu vzniklé při pádu.



Zajistit odpovídající vyšetření a ošetření pacienta/klienta pokud došlo k pádu.



Revidovat preventivní opatření v případě, že nebyla dostatečně účinná.

226

Zpracovatelkou uvedeného standardu je autorka předkládané disertace; v letech 2007–2011 působila jako vedoucí pracovní skupiny pro kvalitu a standardizaci České asociace sester. Uvedený dokument srovnej například s interním pracovním postupem Všeobecné fakultní nemocnice v Praze – viz příloha 3.

161



Poučit pacienta/klienta, průvodce nebo zákonného zástupce o prevenci pádů.

Navazující části pracovního postupu reflektují odpovědnosti a pravomoci ošetřujícího personálu (tato část je upravena ve shodě s platnými zákonnými normami, jež upravují vzdělání a výkon povolání všeobecných sester, porodních asistentek a dalších nelékařských profesí), proces péče (při přijetí pacienta, během hospitalizace, při pádu pacienta a propuštění do domácího ošetření) a způsob zpracování záznamu o prodělaném pádu. Standardizovaný záznam prozatím neexistuje – jednotlivá zdravotnická zařízení jej zpracovávají individuálně, a to v režimu mimořádných událostí. Součástí pracovního postupu je i kapitola, jež se věnuje poučení pacientů. Předpokládá se, že pacienti jsou schopni alespoň částečně spolupracovat a mají v pořádku kognitivní funkce; v případě pacientova propuštění je vhodné mu všechna doporučení předat písemně. Stranou nezůstává edukace ošetřovatelského personálu. Dotyční zaměstnanci by měli především vědět, jak zhodnotit psychický a fyzický stav pacienta a jak zabránit případné nežádoucí události – v tomto případě pádu. Autorka výzkumu vybízí v této souvislosti ošetřující personál, aby dbal zejména následujících opatření: 

Pacientům podával přesné informace.



Pravidelně se vzdělával.



Měl k dispozici dostatek vhodného vybavení a pomůcek.



Zajistil bezbariérovou úpravu prostředí – tj. odstranil překážky, které je třeba překračovat (nábytek, kabeláž, nevhodné schodiště…), zajistil kulaté rohy a hrany, obstaral židle a křesla se stabilnější základnou, přísuvné stolky na jídlo…



Viditelně označoval riziková místa (například schodiště, mokrá podlaha…).



Zajistil vhodné a dostatečné osvětlení prostoru (lokální osvětlení, noční osvětlení pokoje…).



Zajistil nastavitelnou výšku lůžka, postranní zábrany (dělené, průběžné), automatickou brzdu, držáky, rám postele s úchyty pro omezovací prostředky, vhodné umístění osobních věcí, zvonky na dosah ruky.



Zajistil protiskluznou úpravu povrchu v koupelnách, opěrné pomůcky – madla, pevná zábradlí, chodítka, hole s protiskluznými hroty. 162



Zabezpečil opatrné vstávání, a to především po nočním klidu.



Pečoval o pohybový aparát – tj. zajistil rehabilitační péči a kvalitní rehabilitační ošetřovatelství obecně.



Identifikoval rizikového pacienta ihned po přijetí.



Zajistil odpovídající bezpečnostní opatření a zvýšený dohled personálu.



Umožnil dostatečnou adaptaci pacientů na nové prostředí (prohlídka oddělení, jídelny, vyšetřoven a dalších prostor).



Poučil pacienta o riziku pádu a souvisejících okolnostech – například při podávání léků v určitých skupinách (analgetik, anestetik, opiátů, diuretik, antiepileptik, antihypertenziv, antiparkinsonik, psychotropních látek a benzodiazepinů) nebo u pacientů se smyslovými poruchami a kognitivním deficitem.



Nastane-li pád, revidoval stávající opatření.

163

ZÁVĚR Výzkumné šetření předložené disertační práce Systémy řízení a zajišťování kvality ve zdravotnických zařízeních si za své cíle stanovilo „poskytnout teoretický exkurs do tématu a zhodnotit stav zavádění systémů řízení a zajišťování kvality ve vybraných zdravotnických zařízeních nemocničního typu z hlediska stávajících možností v České republice“ a „zhodnotit a porovnat sledovaný indikátor kvality ošetřovatelské péče Pády u hospitalizovaných pacientů v zapojených zdravotnických zařízeních v průběhu let 2004–2012. Výsledky, jejichž zevrubnou interpretaci jsme předložili v diskusi, shrnujeme do následujících

syntetizujících

tezí:

zdravotnická

zařízení

se

v uplynulých

letech

zaměřovala především na posuzování ekonomické výkonnosti – komplexní problematika kvality zdravotní péče se na celostátní úrovni teprve etabluje; rozhodnutí pacienta, jaké zdravotnické zařízení si zvolí, se bohužel stále primárně neodvíjí od kvality zdravotnických zařízení; implementace některého ze systémů managementu kvality je dlouhodobý proces, který předpokládá bezprecedentní a hluboké zásahy do struktury, provozu, financování a řízení organizace; úspěšná akreditace či certifikace je nemyslitelná bez součinnosti středního a vyššího managementu zdravotnických zařízení; úsilí dosáhnout národních a mezinárodních standardů kvality je v českém prostředí v kontextu moderního ošetřovatelského diskursu nezpochybnitelné, což dokládá i legislativní vývoj posledních let (viz předpis č. 372/2011 Sb. – zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování

227

a prováděcí vyhláška č. 102/2011 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové

zdravotní péče228). Výzkumné aktivity mají svá omezení, což bez výhrady platí i pro předkládané šetření. Přestože byly jeho cíle naplněny a hypotézy potvrzeny, stále existuje prostor pro bádání jak v „horizontálním“ smyslu, kdy lze zkoumané téma rozšířit o data z dalších zdravotnických zařízení, tak i pro výzkum „vertikální“, jenž by se zaměřil například na kvalitativní

227

Předpis č.372/2011 Sb. – zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). Dostupné na URL: . [Cit. 06–29–2013]. 228 Prováděcí vyhláška č. 102/2011 Sb. o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče. Dostupné na URL: < http://www.hodnoceninemocnic.cz/files/Vyhlaska_o_hodnoceni_kvality_a_bezpeci_luzkove_zdravotni_pece.pdf. [Cit. 06–29–2013].

164

analýzu konkrétního systému managementu kvality a komparaci jeho implementace v českém, respektive zahraničním zdravotnickém zařízení. Z výzkumného šetření vyplývá mj. jedno závažné doporučení či, chceme-li, apel – totiž, že bychom koncept kvalitní a bezpečné péče prosazovali účinněji, pokud by existovala pod záštitou Ministerstva zdravotnictví ČR výraznější součinnost mezi jednotlivými odbornými organizacemi (v tomto případě mezi Českou asociací sester a Českou lékařskou komorou) a dále pojišťovnami. Věřme, že pozitivní změnu předznamená v tomto kontextu projekt Národní sada indikátorů kvality zdravotní péče, jehož výstupem by měla být souhrnná analýza indikátorů kvality v přímo řízených organizacích MZ.

165

RESUME Theoretical part The central mission of healthcare facilities in the Czech Republic is to provide safe, efficient and highly specialized care for the public. To reach these objectives, it is undoubtedly necessary to establish and maintain an appropriate environment, in which such objectives can be realized. Nowadays, use of nationally or internationally recognized quality standards, which improved efficiency and productivity and can prevent medical errors, is an unavoidable process. Whether Czech hospital facilities are able to gain accreditations or certifications depends solely on their abilities and willingness to undergo profound transformations. The concept of quality is primarily determined by cultural and social environments. The idea of quality of care in healthcare facilities is affected by collective values that dominate in society, and by individual values of those who define the term ‘quality’ (e. g., government representatives – politicians, healthcare legislation authors, representatives of healthcare institutions and healthcare professionals). Quality healthcare is therefore the result of ‘an agreement’ between the government, the patient and the healthcare professional. There are several definitions of healthcare quality. The World Health Organization (WHO) has issued a Guidance on developing quality and safety strategies with a health system approach, where ‘quality’ is defined as a service “which organizes resources in the most effective way to meet the health needs of those most in need, for prevention and care, safely, without waste and within higher level requirements”.229 This definition implies a need for safety, securing fundamental human rights and the use of legislative standards. It simultaneously includes three basic perspectives on quality – quality from the patient’s perspective (patient needs, patient wishes); professional quality (i.e., proper professional training); quality of management (i.e., prescribing and regulatory compliance).

229

World Health Organization: Guidance on developing quality and safety strategies with a health system approach. Regional office for Europe: Copenhagen, Denmark, 2008. Avalaible at URL: . [Viewed February 1, 2013].  

166

Empirical part 1 – Quality and Safety Management The aim of a quantitative investigation is the completion of a survey across selected hospitals in the Czech Republic, and to check the status of the implementation of healthcare quality and safety management in hospitals in the Czech Republic. The chosen healthcare facilities were selected from a group of healthcare facilities that were preparing for implementation of a quality management system or which have already implemented such a system. The criterion for selection of respondents was involvement in the Tracking falls among hospitalized patients project. A total of 45 hospital facilities in the Czech Republic were addressed and received questionnaires. In the questionnaire survey, several types of questions were used: [a] dichotomous – closed (yes – no), [b] closed selective questions, [c] semi-closed enumerative questions (multiple choice), [d] questions asking about dates and [e] scale questions. The questionnaire contained a total of 31 questions, which were focused mainly on the area of (the quality management system) implementation. A total of 34 completed questionnaires were returned. Thirty-two women and 2 men responded. The average age of the respondents was 49 years. The survey clearly shows that 77.78% of the surveyed healthcare facilities have implemented a long-term strategy for the implementation or maintenance of a management system and healthcare quality assurance. The remainders of the addressed facilities are either preparing such a strategy or have yet planned such a strategy. To the question regarding preparation of the individual healthcare facility for implementation of the quality management system, 72.73% of the organizations responded, that such a system is in preparation. Almost three quarters (72.22%) have prepared their quality management system according to the Joint Accreditation Commission; coming second, with 30.56%, were the quality management system prepared according to ISO 9001:2008 (or 9001:2000). The rest of the answers refer to international quality management systems JCAHO, TQM, EFQM. Most hospital healthcare facilities (30%) decided to implement the healthcare quality and safety management system in 2005; answers reflecting actions taken in "nineties" are not included in the evaluation due to data inaccuracies and the number of extreme values. The decision to implement a (the quality management system) was made by competent people in the following order – deputy director for quality (88.89%), manager of quality (79.17%), hospital director (73.53%), deputy director for nursing care/other (70%). In 40.43% of cases the decision was made by the deputy director for 167

medical care. It was also found, that 83.33% of responding facilities (or their parts) possess their own certificate (they already have a certificate; they own a certificate of implementation…) of implementation of the quality management system. From the surveyed facilities, the first certificates were received in 2007 (31.03%) or in 2008 (20.68%). A total of 94.12% of the addressed healthcare facilities have an authorized person responsible for quality management. In most cases it was a quality manager (69.44%). A quality manager position was found in (33.33%) of hospitals with (the quality management system) in operation for over five years; in most situations the position was subordinate to the director of the hospital (75%). The survey also focused on finding the person coordinating the implementation of the quality management systems in a given healthcare facility. Most often, it was the deputy director for quality (81.82%), the quality manager, or other, unspecified worker (80%). Other responsible persons included the deputy for nursing care (71.88%) or the hospital director (56.67%). The respondents saw the most common deficiency in the process of implementing of the quality management system in habitual "vertical" hierarchies and "rigid" structures (72.22%). Other deficiencies included lack of coordination among individual organizational units, errors in the economic sphere or fear of possible loss of decision-making potential, prestige, or other, unspecified issues. The addressed hospitals also identified positive aspects of implementation and maintenance of healthcare quality management. These included [a] management with clearly determined targets (90%), [b] regular comparisons and evaluations of indicators (74.29%), [c] a plan for continuous improvement and education (61.11%), [d] permanent access to information (60%), and [e] responsibility to public and society (55.56%). The weaknesses of the implementation of the quality management system include areas such as economic pressure (39.39%), lack of motivation (29.41%) and other unspecified issues (50%). Changes the addressed facilities would like to achieve include increased attention to the needs of the patients (73.53%), greater involvement of physicians (66.67%) and the lack of workers with their own ideas (44.12%). Other areas of change included: implementation of the team-method of cooperation in the institution and a desire to have a greater input on compliance with recommended practices and standards. The healthcare facilities have achieved, at least partially, the implementation of the team-method of cooperation in institutions (48.49%), hospital managers usually 168

have a clear vision (48.39%) and managed to comply with the recommended practices and standards (50%). Since the implementation of the quality management system, hospitals expect increased satisfaction among patients (88.24%), increased employee satisfaction (52.94%) and increased compliance with the recommended standards and practices (78.19%). Another positive impact stemming from the implementation of the quality management system was an expectation of an improved working environment, reduce fluctuation in number of health workers and an improved economic situation (i.e. cost savings).The research was also focused on monitoring quality indicators. The employees of hospitals pay particular attention to falls among hospitalized patients and nosocomial infections (100%). Other monitored quality indicators included patient satisfaction, numbers/rates of generally undesirable events, prevalence of decubitus examinations, employee satisfaction(another item), medication complications, incidental decubitus examination (i.e., every day), and others. From this list, in a nationwide comparison, patient falls are monitored in 97.22% of all facilities. Regarding the question of whether the facilities internally disclose the monitored indicators, the answer was ‘yes’ in 97.22% cases. Such information is usually published on the hospital’s information system (80.56%) and in meetings of senior consultants and head nurses (80.56%). Implementation of the current quality control was implemented in hospitals with the help of consultants (55.56%); the remaining percentage received help from firms that specialize in implementation of a quality management system, or completed the implementation without any external cooperation. Of the hospitals, which are ready to implement healthcare quality management, 64.29% plan to use a consultant, 53.85% plan to use an external consultant and 47.37% plan to complete the process without external assistance. A total of 100% of the respondents answered that they are personally involved in the implementation (of the quality management system) in their healthcare facility; specific involvement is presented in the following list:  Participated in preparation of processes and standards (88.24 %).  Participated in local audits, which surveyed compliance with standards (80.56 %).  Coordinated prepared processes (Coordinated the process of implementation) (69.44 %).

169

 Carried out professional and educational events in the quality (in the field of quality management system) field (54.55 %).  Communicated with consultants from external firms in the field of implementation of quality processes (54.55 %).  Administrator of documentation (this includes comprehensive maintenance of hospital documentation; publishing and revising the hospital documentation) (43.75 %). In all cases, the questionnaire participants were in regular contact with hospital employees (i.e. doctors, non-doctors, and administrative workers). According to the addressed employees, the most difficult problem during implementation of the quality management system was employee motivation (51.52 %), administrative load (50 %) and employee communication (45.45 %). There were also other problems such is cooperation with medical personnel and other unspecified issues. According to their personal experiences, the most difficult problem for employees, during implementation and maintenance of the quality management system, was also the administrative load (64.71 %) and employee motivation (57.58 %). Among others, there were also issues like complying with standard processes, interpersonal communication and realization of internal audits.

Discussion The survey shows that the majority (77.77%) of surveyed hospitals have implemented a long-term strategy for implementation or maintenance of a management and quality assurance system. Most of the facilities use the system of quality management in healthcare according to the Joint Accreditation Commission, as evidenced by the current number of accredited medical facilities by this system: 52 Czech healthcare facilities (as of 31st December 2011). In most cases, the implementation of a quality management system was initiated in 2005. The implementation of a quality management was mandated by a deputy director for quality, quality manager, hospital director, deputy director for nursing care, deputy director for medical care, or some representative of top management. Most of the healthcare facilities hold a certificate of implementation of a quality system in at least some parts of the facility. The first such document was obtained in 2007 – that is, within two years after a strategic decision on implementation of some quality management 170

system. In the vast majority of cases, healthcare facilities appointed a person who was responsible for the implementation of quality management, and their job description also includes competencies to act as deputies for hospital quality. The position of a quality manager (deputy for hospital quality) was a position that had been existence, in the surveyed facilities, for more than five years. This worker is usually subordinate to the hospital director, which is proper (suitable, appropriate). This creates a neutral space where the deputy for quality can equally affect other representatives of the hospital management, as well as medical and other employees. Among the coordinators of a quality system, the workers are nominated in the following order: deputy director for quality, quality manager or another professional worker, deputy director for the nursing care, hospital director, and deputy director for the medical care (Among the coordinators of quality system are in the following order: deputy director for quality, quality manager or another professional worker, deputy director for the nursing care, hospital director, and deputy director for the medical care. The biggest deficiencies in the implementation of the quality management system included the traditional “vertical” hierarchy and “stiff” organizational structures. Lack of coordination by various organizational units, and weaknesses in the operational and economic areas of the hospital are also weak points. The healthcare facility representatives see the advantages of implementation (or maintenance) of the quality management system, especially in the management of a facility with clearly determined targets, regular comparison and evaluation of indicators, plan of continuous improvement and education,

permanent

access

to

information,

responsible

to

public

and

society,

and access to information about the performance and economy of individual clinics/departments. The disadvantages include economic pressure, insufficient motivation, inadequate staffing and insufficient professional level of the personnel. The surveyed workplaces would like to make changes in areas of care for the needs of patients, greater involvement of physicians, increasing the number of employees with a clear vision of strategy for implementation of quality management system. Hospitals expect that the implementation of a healthcare quality and safety system to improve both patient and employee satisfaction, and improve the compliance with recommended practices and standards. Regardless of the implementation of any of the quality systems, the surveyed healthcare facilities monitor quality indicators; especially the 171

nursing indicator of patient’s falls and nosocomial infections; in the nationwide comparison, only patient falls were evaluated. The monitored indicators are usually published in hospital information systems and also at meetings of senior consultants and head nurses. The quality system was implemented in most hospitals with the help of a consultant. In those cases where the healthcare facilities are preparing to take this step, they will realize it on their own, in some cases with the help of a consultant or an external company specialized in quality system implementation. All the surveyed experts participated in monitoring quality by coordinating the prepared process – they participate in internal audits, which monitor the compliance with the standards, they work on administration of documentation (this includes comprehensive maintenance of hospital documentation; publishing and revising the hospital documentation), participate on preparation of procedures and standards, organize professional and educational events in the area of quality, conduct control audits and communicate with consultants from external companies in the area of implementation of quality processes. These persons are usually in contact with hospital personnel from different areas. According to the personal experience of the respondents, the most problematic issue for employees, during implementation and maintenance of quality, was employee motivation and administrative load. There are several research studies, which dealt with the presented themes. For example, S. Whittaker watched the preparation of selected hospitals for accreditation, and he discovered, that all healthcare facilities involved in the project, reported their progress as a result of accreditation. This means that if the facility prepares for accreditation or has been already accredited, it is obvious that their work with the accreditation standards (or standards) is more consistent. Employees consider accreditation standards as a protection and guidance for various processes. Especially in comparison with the hospitals that did not participate in the project and served as a control sample: “The control hospitals were part of a random controlled research project to measure the impact of preparations for accreditation of quality of healthcare services. The results clearly showed the importance of ensuring active management support from the very beginning”.230 230

Whittaker, S.: Accreditation and the importance of the support by the hospital management. 6 European Forum on Quality Improvement in Health Care, Bologna, 2001. th

 

172

Conclusion Hospital healthcare facilities are often evaluated with an eye towards economic performance (profitability) and avoidance of long-term loss. Yet the healthcare provided is not fully linked to the payment system of healthcare payers. We conclude that the decisionmaking process of the patient does not depend on the quality of the healthcare facility, even though this information can be found on the web portals of individual healthcare facilities. We conclude that patient does not make its decision according to the quality of the healthcare facility. Even though, the information of quality of the healthcare facility is available on web portals of every facility. Implementation of a quality management system is a long process, whose professional mastering creates the basic attributes of healthcare facilities. The procedures associated with obtaining accreditation or certification require deep and essential interventions into the structure, operation, financing and management of healthcare organizations. For these reasons, preparation for accreditation or certification is pointless without support from higher hospital management. The preparation for accreditation would lead to a waste of the entrusted institutional resources. Managements of individual healthcare organizations should enforce the transformation processes in the area of quality. But it is necessary to consider, to what extent we are willing (able) to accept the increased requirements. The effort to achieve national and international quality standards in the future is an unquestionable process. Of course, the effort to achieve national and international quality standards depends on the attitude and the ability to adapt ourselves and the surrounding environment to the changes in public health.

Empirical part 2 - Falls in Hospitalized Patients The second part of the dissertation was aimed to falls in nursing practice. Prevention of falls is a serious issue because such injuries usually have long-term consequences and are accompanied by reduced mobility. The quality of nursing care is measured by numerous indicators – one of them is number of falls with injuries per thousand nursing days. The purpose of this part was to demonstrate results of the falls of hospitalized patients that had been monitored between 2004 and 2012. The most prevalent event (from the point of view of nursing care) – has been monitored in the Czech Republic since 2002. By 2012, 173

45 healthcare facilities have been involved in the project Falls in hospitalized patients, which main objectives were to acquire data for setting standard for Prevention and care of patients in connection with falls. Outcomes of this project should stimulate healthcare institutions to improve their effort in reaching a higher level of customer and employee satisfaction and in having a positive effect on profits and society.

Why should we deal with falls of hospitalized patients? Falls threaten especially patients in old age. In hospitals, 30% of seniors older than 65 years fall once a year; 25% of all injuries caused by falls are traumatic injuries of persons older than 65 years. It represents 33% of overall expenses in trauma care. The most common consequences of ageing are involution, regression, reduction of structures and functions, reduction of functional body organs reserves and reduction of compensatory mechanisms. The adaptability to changes in both inner and outer environments deteriorates. Moreover, seniors are endangered by reduced immunity and increased sensitivity to illnesses. Falls of seniors inflicted by outer causes represents 25–30% of all falls, mainly in the home environment. The higher ratio of falls of elderly people is caused also by inappropriate activity, such as working at heights (house cleaning, fruit picking), protracted staying in public transport, walking on icy surfaces, inappropriate activities in the state of confusion or depression.231

Factors influencing the incidence of hospitalized patients fall There are different causes of falls of hospitalized patients. The main ones are: the poor technical condition of buildings in the health care facilities – insufficient quality of equipment (beds, room), low number of health care personnel, and insufficient education of health care personnel (insufficient prevention). Also very significant is the absence of comprehensive care for seniors and the malfunction of the community care and home care (falls at home).

231

Jurásková, D.: Patient Falls in Relation to the Provision of Health and Social Care. Olomouc: Palacky University. Faculty of Medicine. Department of Social Medicine and Health Policy, 2006, pp. 1–73. Compare to e. g. Rubenstein, L. Z. – Josephson, K. R. – Robbins, A. S.: Falls in the Nursing home. In Annals of Internal Medicine, 1994, Vol. 121, No. 6, pp. 442–451.

174

Aetiology of falls The fall of elderly patients can be described as the result of the sudden malfunction of static postural mechanisms when the balance cannot be restored by volatile or reflexive reaction. Almost every fall of a senior may have a very serious prognosis. All patients who fall and get injured have 4–6 times higher mortality than others, it increases with the age, after 65 years it multiplies twice every decade. The falls might be categorized as:232  Collapsing falls – they are usually connected with the sudden worsening of a chronic illness. The causes may be cerebral – epilepsy, cataplexy, transient ischemic attack (TIA), sudden increase of intracranial pressure – or extracerebral cause (orthostatic hypotension, cardiac syncope).  Fainting falls – caused by serious balance disorders. Can be caused by brain ischemia or hemorrhage (namely mesencephalon, thalamus, lesion of the frontal lobe and white matter).  Trip–type falls – patient falls forward with extended upper limbs. A patient may fall after tripping on an unnoticed raised object. This may be caused by peroneal paresis or by the reduced elasticity of the legs, or by a walking disorder with shuffle – Parkinson’s disease or frontal apraxia of walk.  Freezing–type falls – similarly as in case of tripping the patient falls forward. The fall is caused by a “freezing” leg while walking, which results in causing the patient to topple.  Miscellaneous falls – in some cases, the falls cannot be categorized. They can be caused by a careless, inadequate style of walking or by obstacles in the walking path. Such accidental falls are typical for persons with dementia or with lesions of frontal or parietal lobe. Sometimes it is connected with age related disorders of sensory functions or with the condition of locomotion apparatus. Falls can be also divided as symptomatic, which are related to various diseases. Mechanical falls are caused by outer environmental causes, mainly by the equipment in hospital

232

Morse, J.: Enhancing the Safety of hospitalization by Reducing Patient Falls. In American Journal of Infection Control, 2002, Vol. 30, pp. 376–380.  

175

rooms, the health care environment or at home. Hazardous factors of falls belong walking and stability disorders, polypharmacy (using psychopharmacs), deteriorating activities of daily living, dementia, depression, anxiety, reduced muscle strength, lower limbs proprioception disorders, presence of axial reflexes, anamnesis falls, deterioration of sight, cognitive functions disorders and being over the age of 80. A combination of more inner factors increases the risk of fall.

Monitoring indicator falls of hospitalized patients in the Czech Republic Falls of hospitalized patients are extraordinary and hazardous events, which are necessary to dedicate constant attention. Falls often complicate medication, especially for seniors since they cause injuries, prolong therapy and complicate the basic disease. A fall is specified as follows: “an untoward event in which the patient comes to rest unintentionally on the floor“.233 Indicator of quality “falls of hospitalized patients” has been monitored in the Czech Republic since 2002. In the first year, 15 health care facilities participated, in 2009 33 health care facilities and in 2013 as many as 45 health care facilities participated. The monitoring of falls occurrence within health care facilities was coordinated by Thomayer Teaching Hospital in Prague and the results of the first survey were released with data from 2002–2003. Its main objectives were to acquire data for setting standard Prevention and care of patients in connection with falls, support the monitoring of extraordinary events, determine methodology of effective tools in order to compare the results and experiences while monitoring this indicator and propose an educative programme for patients and health care professionals. Set goals were accomplished and as a consequence the project is continuing to target an even greater number of selected health care facilities. In 2008 the Czech Association of Nurses (CAS) as a profession organization became a coordinator of this project. In order to efficiently monitor the mentioned indicator, CAS carried out under the auspices of the Ministry of Health Care Regional project of education (2008). Its objective was to train managers of nursing care, general nurses, physiotherapists and health-social workers in the field of patient safety with particular regard to the preven-

233

Morris, E. V. – Isaacs, B.: The prevention of falls in geriatric hospital. In Age and Ageing, 1980, 9, pp. 1981–1985.  

176

tion of falls and consequential injuries during hospitalization, as well as the use of limiting tools. Altogether in 14 Czech regions there were 14 seminaries attended by 717 visitors.

Methodology Health care facilities that monitor the hospitalized patient falls had the recommended standing procedures available. The results are reported quarterly by the 15th of the following month. Processed results are sent back to the coordinator of the Czech Association of Nurses project by the last day of the following month. Monitored value is rated as the health care quality indicator – number of falls with injury per 1000 nursing days. Patients were divided into two age groups: younger than 65 and 65 and older. Indicator is also related to the groups of specializations as it was determined in the study during years 2002–2003: internal, surgical and paediatric ones, and hospitalized patients in the long term. Injuries are not described in details but they are sorted into major and minor. Minor injuries are considered surface scratches, hematomas and unspecified pain of limbs or other body parts. Major injuries are considered unconsciousness, commotion and contusions of brain (inflicted directly by fall), fractures and open wounds demanding stitching.

Data interpretation and discussion Patient falls are considered to be an undesirable event, which have both negative effects on patients and health care staff. Falls followed by injuries may pose high risk of short and long term health consequences and prolonged hospitalization. During six years of monitoring quality indicator “falls of hospitalised patients” (2004–2012) in the Czech Republic, health care staff reported 62,115 falls per 7,280,263 patients (0.9%), of which there were 22,207 falls with light injury (36%) and a further 5,713 falls resulting in serious injury (9%). The percentage of falls causing injury per total number of falls amounted 37.4%. The results can be compared with previous data published by Juraskova et al: number of reported falls was 1.17% per total number of hospitalised patients. Percentage of falls causing injury per total number of falls amounted 46.92%. Quality indicator in the monitored period on average amounted 0.5. According to expectations, the quality indicator reached the highest value in areas of after-care. It proves that especially patients aged over 65 and patients hospitalised over a long period are threatened by fall and potential injuries in hospitals. From a total of 234,392 patients hospitalised within fields of after-care, more than 177

7% encountered a fall. In 2007, the quality indicator in fields of after-care amounted to 1.03. With regard to the fact that quality indicator should not exceed the value of 0.8, it is necessary to confirm persisting drawbacks in falls prevention by seniors. In 2010, the quality indicator decreased to 0.8, however, a relatively high number of seniors fell; which implies a serious problem of geriatric patients in hospitals. Values of the monitored indicator in these fields between the ranges of 0.83–1.03 are along with careful notification influenced by the following hazardous factors; specific especially for patients aged 65 and over:  Change in environment for patients (longer process of adaptation, worsened orientation, ward equipment, objects obstructing walking path, distance to toilets, uneven staircase).  Change in health state (deterioration of sensual perception, pain – change in locomotion of walk).  Commencement to use compensation tools in relation to health state (walkers, crutches, sticks prostheses).  Commencement of rehabilitation, walk training.  Commencement of medication – interaction of medication, side effects of medicinal preparations.

Recommendations for practice To prevent falls the nursing personnel should mainly apply the following precautions:  Barrier free environment, removal of obstacles that must be stepped over (furniture, cables, unsuitable staircase), furniture free from sharp edges, stable and steady chairs and armchairs, over bed tables.  Sufficient illumination (local lights, night light).  Adjustable height of bed, side constrains on the bed (divided, compact), automatic bed brake, holders, bed frame with restrictor holders, suitable place for personal belongings, call bell within reach of patient.  Anti-slip rugs in bedroom, supporting aids – holders, rails, walking frames, canes.  Careful rising (especially after night rest).  Care of the mobility apparatus: rehabilitation care and rehabilitation nursing. 178

 Identification of patients with higher risk of fall as soon as possible, security precautions and increased attention of health care staff.  Enough time for the proper adaptation to the changed environment (ward walk through, mess halls, examining rooms and other areas).  Educate patient about the risks of fall – for example about the combination of

drugs

(analgesics,

anaesthetics,

opiates,

diuretics,

antiepileptics,

antihypertensics, antiparkinsonics, psychotropic drugs and benzodiazephins) or risks connected with sense disorders and cognitive deficits.  Revision of precautions in case of fall.

Conclusion Prevention of falls is serious topic in nursing practice because injuries caused by falls usually have long term consequences and often cause reduced or lost mobility. Moreover, in exceptional cases, fall may cause death, especially in the case of elderly patients. Falls are the most often cause of injury amongst seniors. Physiological changes in old age cause reduced adaptability to the inner and outer environment, increase the risk of fall, especially fall from elevated surfaces, walking on the slippery surface or inadequate activities in the state of confusion or depression. The occurrence of falls is also influenced by the inadequate condition of equipment in health care facilities, insufficient number of health care personnel and inappropriate education of health care staff in the area of the prevention of falls. Falls of seniors have a serious prognosis. The mortality of seniors is six times higher than other patients and is doubled every decade after 65 years.

179

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Angelovská, O. – Mašková, P.: Reflexe změn ve zdravotnictví v systému zdravotnických účtů. In Teoretické a praktické aspekty veřejných financí. 1. vyd. Praha: Oeconomica, 2008. s. 1–45.

Anzenbacher, A.: Úvod do etiky. 1. vyd. Praha: ZVON, 1994, str. 1–292.

Aspden, P. – Corrigan, J. – Wolcott, J., et. al.: Patient Safety: achieving a new standard for care. Washington, DC: National Academic Press, 2004, pp. 1–528.

Baker, G. R. – Norton, P. G. – Flintoft, V. et. al.: The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. In Canadian Medical Association Journal, 2004, 170, pp. 1678–1686.

Barker, K. N. – Allan, E. L.: Research on drug-use-system errors. In American Journal of Health-System Pharmacy, 1995, 52(4), pp. 400–403.

Bedrnová E. – Nový I. a kol.: Psychologie a sociologie řízení. 3. vyd. Praha: Management Press, 1998, str. 1–820 s. Benešová V. a kol.: Úrazy seniorů a možnosti jejích prevence. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, 2003.

Brennan T.A. – Leape L.L. – Laird N.M. – Hebert L. – Localio A. R. – Lawthers A. G. et al.: Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. In New England Journal of Medicine, 1991, 324(6), pp. 370–376.

Campbell, S. M. – Roland, M. O. – Buetow, S. A.: Defining Quality of Care. In Social Sciences & Medicine, 2000, Vol. 51, Issue 11, pp. 1611–1614. 180

Cooper, J. – Newbower, R. – Kitz, R.: An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management: consideration for prevention and detection. In Anesthesiology, 1984, 1, 60, pp. 34–42.

Council of Europe – Committee of Minister: Recommendation No. R(97) 17 of the Committee of Ministers to Member States on the Development and Implementation of Quality Improvement Systems (QIS) in Health Care. Brussels, 1997, pp. 89–91.

Dans, P. E. – Weiner, J. P. – Otter, S. E.: Peer Review Organizations. Promises and potentials pitfalls. In The New England Journal of Medicine, 1985, 313, pp. 1131–1137.

Davies, P. – Lay-Yee, R. – Braint, E. et al.: Adverse events in New Zealand public hospitals: occurrence and impact. In New Zealand Medical Journal, 2002, 115, No 1167, pp. 271.

Doležalová, I. – Topinková, E. – Mádlová, P.: Funkční geriatrické vyšetření a kvalita života diabetika. In Sestra v diabetologii 1, 2005, č. 1, str. 24–27.

Donabedian, A.: Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Vol. 1. The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. Ann Arbor, MI: Health administration Press, 1980.

Donabedian, A.: Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Memorial Fund Quarterly. 1966, Vol. 44, No. 3, Pt. 2, pp. 166–203.

Donabedian, A.: The Quality of Care – How Can Be Assessed? In Journal of the American Medical Association. 1988, 260(12), pp. 1743–1748.

Douglass, L. M. – Bevis, E. O.: Nursing management and leadership in action. 4. ed. London: The C. V. Mosby Company, 1983, pp. 1–440. 181

Dunn, J. E. – Rudberg, M. A. – Furner, S. E. – Cassel, C. K.: Mortality, Disability, and Falls in Older Person: The Role of Underlying Disease and Disability. In American Journal of Public Health, 1992, Vol. 82, No. 3, pp. 395–400.

Fuller, G. F.: Falls in the Elderly. In American Family Physician, 2000, 61(7), pp. 2159– 2168.

Gibson, M. J. – Andres, R. O. – Isaacs, B. – Radebaugh, T. – Worm-Petersen, J.: The Prevention of falls in later life. A report of Kellog International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly. In Danish Medical Bulletin 1987, 34, (Suppl. 4), pp. 1–24.

Gladkij, I. – Heger, L. – Strnad, L.: Kvalita zdravotní péče a metody jejího soustavného zlepšování. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1999, str. 1–183.

Gladkij, I. a kol.: Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Praha: Computer Press, 2003, str. 1–392.

Greenfield, D. – Braithwite, J.: Developing the evidence base for accreditation of healthcare organizations: a call for transparency and innovation. In BMJ Quality and Safety (previously Quality and Safety in Health Care), 2009, 18, pp. 162–163.

Hempel, S. – Newberry, S. – Wang, Z. – Booth, M. – Shanman, R. – Johnsen, B. – Shier, V. – Saliba, D. – Spector, W. D. – Ganz, D. A.: Hospital Fall Prevention: A Systematic Review of Implantation, Components, Adherence, and Effectiveness. In Journal of the American Geriatrics Society, 2013, 31(4), pp. 484–494.

Hnátek, J. a kol.: Uplatnění požadavků normy ISO 9000:2000 v praxi. 1. vyd. Praha: Český normalizační institut, 2002, str. 1–124.

182

Hollnagel, E.: Cognitive reliability and Error Analysis Method: CREAM. Oxford: Elsevier Science, 1998, pp. 1–287.

Holoušová, A.: Příčiny pádů u seniorů. Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2009, str. 1–101.

Hošková, B., Kalvach, Z.: Pády ve stáří. Cvičební program k jejich prevenci a zvládání. 1. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 1999, str. 1–11.

Išikava, K.: Co je celopodnikové řízení jakosti? Japonská cesta. Praha: Česká společnost pro jakost, 1994, str. 1–175. Institute of Medicine: Medicare: A Strategy for Quality Assurance. Vol. 1. Washington, DC, USA: National Academies Press, 1990, pp. 1–468.

Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC, USA: National Academies Press, 2001, pp. 1–360.

Joint Commission International: Mezinárodní akreditační standardy pro nemocnice – komentovaný oficiální překlad. Praha: Grada Publishing, 2004, str. 1–262.

Joint Commission Resources: Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení – cesta k dokonalosti a zvyšování kvality. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations: Sentinel Events – Evaluating Cause and Planning Improvement. Oakbrook Terrace: JCAHO, 1998, pp. 1–175.

Jurásková, D.: Pády a zranění pacientů v souvislosti s poskytováním zdravotní a sociální péče. Disertační práce. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006, str. 1–73.

183

Jurásková, D. – Gutová, L. – Marx, D. – Charvátová, P.: Sledování mimořádných událostí. In Sestra, 2004, č. 3, str. 8–10.

Kalvach, Z. a kol: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004, str. 1–864.

Kiel, D. P. – O’Sullivan, P. – Teno, M. J. – Mor, V.: Health Care Utilization and Functional Status in the Aged Following a Fall. In Medical Care, 1991, Vol. 29, No. 3, pp. 221– 228.

King. M. B. – Tinetti, M. E.: A multifactorial approach to reducing injurious falls. In Clinics in Geriatrics Medicine, 1996, 12(4), pp. 745–759.

Klán, J. – Klevetová, D. – Topinková, E. – Falová, D.: Pády u seniorů v domácí péči. In Sestra, 13, 2003, č. 1, str. 29–30.

Kohn, L. T. – Corrigan, J. M. – Donaldson, M. S., eds. (Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine): To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC, USA: National Academies Press, 2000, pp. 1–287.

Králová, J. – Klos, R. – Solichová, I. – Ivanová, K.: Senioři a problematika stárnutí. In Zdravotnictví v České republice 2003, č. 3–4, str. 127–131.

Křivohlavý, J.: Kvalita života – vymezení pojmu a jeho aplikace v různých vědních disciplínách s důrazem na medicínu a zdravotnictví. In Kvalita života: Sborník příspěvků z konference konané dne 25. října 2004 (Hnilicová, H. – ed.). Kostelec nad Černými lesy: Institut zdravotní politiky, 2004, str. 9.

Legido-Quigley, H. – McKee, M. – Nolte, E. – Glinos, I. A.: Assuring the Quality of Healthcare in the European Union. Copenhagen: Regional Office for Europe, 2008, pp. 2. 184

Leape L. L. – Lawthers A. G. – Brennan T. A. – Johnson W. G.: Preventing medical injury. In Quality Review Bulletin, 1993, 19(5), pp. 144–149.

Liessmann, K. P.: Teorie nevzdělanosti – omyly společnosti vědění. Praha: Academia, 2012, str. 1–127.

Madar, J.: Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. Praha: Grada Publishing, 2004, str. 1–248.

Mach, J.: Lékař a právo – praktická příručka pro lékaře a zdravotníky. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. str. 1–320.

Malý, K. – Jaganjacová, D.: Pády v nemocničních zařízeních pro starší lidi. In Lékařské listy, 2004, č. 8, str. 20–23.

Marx, D. – Vlček, F. (eds.): Národní akreditační standardy pro nemocnice. Praha: Spojená akreditační komise společně s nakladatelstvím TIGIS, 2009, str. 1–91.

Maxwell, R. J.: Dimension of Quality Revisited – From Thought to Action. Quality in Health Care. 1992, No. 1, pp. 171–177.

Mendes, W. – Martins, M. – Rozenfeld, S. – Travassos, C.: The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. International Journal of Quality in Health Care, 2009, 21(4), pp. 285–291.

Meredith, S. – Feldman, P. H. – Frey, D. – Hall, K. Arnold, K. – Brown, N. J. – Ray, W. A.: Possible medication errors in home healthcare patients. In Journal of American Geriatrics Society, 2001, 49(6), pp. 719–724.

185

Morris, E. V. – Isaacs, B.: The prevention of falls in geriatric hospital. In Age and Ageing, 1980, 9, pp. 1981–1985.

Morse, J. M.: Preventing Patient Falls: Establishing a Fall Intervention Program. New York: Springer Publishing Company, 2009, pp. 1–23.

Morse, J.: Enhancing the Safety of hospitalization by Reducing Patient Falls. In American Journal of Infection Control, 2002, Vol. 30, pp. 376–380.

Nenadál, J.: Měření v systémech jakosti. 1. vyd. Praha: Management Press, 2001, str. 1–310.

Nenadál, J. – Noskievičová, D. – Petříková, R. – Plura, J. – Tošenovský, J.: Moderní systémy jakosti. 2. vyd. Praha: Management Press, 2007, str. 1–283.

Neuhaser, D. Heroes and Martyrs of Quality Safety – Ernest Amory Codman MD. In Quality & Safety in Health Care, 2002, 11, pp. 104–105.

Øvretveit, J. – Gustafson, D.: Improving The Quality of Health Care: Using research to Inform Quality Programmes. In British Medical Journal, 2003, Vol. 326, pp. 759–761.

Patient Safety Steering Committee: Chapter on Falls Prevention Initiative. In Building the Foundations for Patient Safety. Florida Hospital Association, 2001, pp. 1–11.

Pektorová, R.: Pády ve zdravotnických zařízeních, domovech důchodců a domácnostech. In Florance, 2006, č. 4, str. 42–43.

Perry, B. C.: Falls among elderly: a review of the methods and conclusions of epidemiologic studies. In Journal of the American Geriatrics Society, 1982, 30(6), pp. 367–371.

186

Petráčková, V. – Kraus, J. a kol.: Akademický slovník cizích slov A–Ž. Praha: Academia, 1998, str. 1–336.

Pipková, P.: Příčiny pádů pacientů ve Fakultní nemocnici Motol. Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2009, str. 1–101.

Postránecký J. – Marek, J.: Strategie kvality veřejné správy v České republice. Praha: Ministerstvo vnitra, 2004.

Reason, J.: Human Error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990, pp. 1–316.

Rezová, J.: Rozbor příčin pádů pacientů hospitalizovaných na PMVD FN Brno Bohnice za období jednoho roku. Bakalářská práce. Brno: Masarykova univerzita, 2006, str. 1–53.

Robbins A. S., et. al.: Predictors of falls among elderly people: Results of two populationbased studies. In Archives of Internal Medicine, 1989, 149, pp. 1628–1633.

Rubenstein, L. Z. – Josephson, K. R. – Robbins, A. S.: Falls in the Nursing home. In Annals of Internal Medicine, 1994, Vol. 121, No. 6, pp. 442–451.

Rubenstein, L. Z. – Powers, Ch. M. – MacLean, C. H.: Quality Indicators for the Management and Prevention of Falls and Mobility Problems in Vulnerable Elders. In Annals of Internal Medicine, 2001, Vol. 135, No. 8 (part 2), pp. 686–693.

Ryšánek, P. a kol.: Kvalita v podmínkách evropské unie. Ostrava: Montanex 1998, str. 1–190.

Shaw, C.: External Assessment of Health Care. British Medical Journal, 2001, Vol. 322, pp. 851–854.

187

Van der Schaaf, T. & Kanse, L.: Errors and error recovery. In P. F. Elzer, R. H.

Kluwe & B. Boussoffara (Eds.): Human Error and System Design Management. London: Springer Verlag, 2000, pp. 27–38.

Scholer, T. – Lipezak, H. – Pedersen B. L. et al.: Danish Adverse event study. Incidence of adverse events in hospitals: a retrospective study of medical records. In Ugeskr Laeger, 2001, 163(39), pp. 5370–5378.

Schyve, P. M.: The Evaluation of External Quality Evaluation – Observation from the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. In International Journal for Quality inn Health Care, 2000, Vol. 3, No. 3, pp. 255–258.

Sikorová, N.: Management pádů u seniorů. Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2010, str. 1–220.

Soop, M. – Fryksmark, U. – Köster, M. – Haglund, B.: The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. In International Journal of Quality in Health Care, 2009, 21(4), pp. 285–291.

Stevens, J. A.: A CDC Compendium of Effective Fall Interventions: What works for Community-Dwelling Older Adults. 2nd Edition. Atlanta: CDC, 2010, pp. 1–151.

Suchý, M.: Transformace zdravotnictví a efektivita nemocnic. Zdravotnické noviny 44/1995, str. 5.

Svobodová, D. – Jurásková, D.: Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v České republice. In Jihlavské zdravotnické dny – Sborník z mezinárodní konference. 1. vyd. Jihlava: Vysoká škola Polytechnická Jihlava, 2011, str. 642–652.

188

Škrla, P.: Především neublížit. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2005, str. 1–162 s.

Škrla, P. – Škrlová, M.: Kreativní ošetřovatelský management. 1. vyd. Praha: Advent Orion, 2003, str. 1–477.

Škrla, P. – Škrlová, M.: Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008, str. 1–200.

Thomas, E. J. – Studdert, D. M. – Newhouse, J. P. – Zbar, B. I. – Howard, K. M. – Williams, E. J. et al.: Costs of medical injuries in Utah and Colorado. In Inquiry, 1999, 36(3), pp. 255–264

Thomas, E. J. – Studdert, D. M. – Burstin, H. R. – Orav, E. J. – Zeena, T. – Williams. E. J. et al.: Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. In Medical Care, 2000, 38(3), pp. 261 –271.

Tideiksaar, R.: Falls in the elderly. In Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1988, 64(2), pp. 145–163.

Tinneti, M. E., et. al.: Shared risk factors for falls, incontinence, and functional dependence: Unifying the approach to geriatric syndromes. In JAMA, 1995, 273, pp. 1348–1353.

Topinková, E. – Neuwirth, J.: Pády u hospitalizovaných nemocných vyššího věku. In Praktický lékař, 1986, č. 5, str. 176–181.

Topinková, E. – Neuwirth, J.: Geriatrie pro praktického lékaře. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995, str. 1–304.

Uhrová, J.: Stanovení standardů diagnostických a léčebných postupů. In Marketing pro zdraví, 1997, 6, str. 16–17. 189

Vincent, C. – Neale, G. – Woloshynovych, M.: Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. In British Medical Journal, 2001, 322, pp. 517 –519.

Vlček, F.: Řízení kompetencí zdravotnického personálů v kontextu zajištění kvalitní a bezpečné zdravotní péče. Disertační práce. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006, str. 1–116.

Vondráček, J.: Pád očima právníka. In Florance, 2007, 3, č. 12, str. 513.

Weber P. a kol.: Minimum z klinické gerontologie. 1. vyd. Brno: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2000.

Wilson, R. M. – Runciman, W. B. – Gibberd, R. W. – Harrison, B. T. – Newby L, Hamilton, J. D.: The Quality in Australian Health Care Study. In Medical Journal of Australia, 1995, 163(9), pp. 458–471.

Internetové zdroje Agency for Health Care Research and Quality. Dostupné na URL: . [Cit. 04–14–2010].

Agency for Healthcare and Research. Dostupné na URL: <www.ahrq.gov> . [Cit. 08–04– 2012].

American College of Surgeons. Dostupné na URL: . [Cit. 04–13–2012].

American Geriatrics Society. Dostupné na URL: . [Cit. 05–05–2012].

190

Asociace nemocnic České republiky. Dostupné na URL: . [05–02–2012].

Boldiš, P.: Bibliografické citace dokumentů podle ČSN ISO 690-1 a ČSN ISO 690-2: Část 1 – Citace: metodika a obecná pravidla. Dostupné na URL: [Cit. 06–29–2012].

Centers for Disease Control and Prevention: Falls in Nursing Homes Fact Sheet. Dostupné na URL: . [Cit. 05–05–2012].

Code of Hammurabi. Translated by L. W. King. Paulo J. S. Pereira, 2009, pp. 26. Dostupné na URL: . [Cit. 05–25– 2012].

Český institut pro akreditaci. Dostupné na URL: . [Cit. 06–30–2012].

Česka asociace sester. Dostupné na URL: . [Cit. 05–04–2012].

Český statistický úřad. Dostupné na URL: . [Cit. 05–06–2012].

European Commission: Growth, competiveness, employment – The Challenges and ways forward into the 21st century. In Bulletin of the European Communities, 1993, 6, pp. 1– 152. Dostupné na URL: . [Cit. 06–25–2012].

European Commission: Medical Errors (September – October 2005) – Eurobarometer. Brussels: EC, 2006, pp. 1–27. Dostupné na URL:

191

. [Cit. 05–11–2012].

European Commission. Health EU, Patient safety. Avalaible at URL: . [Cit. 04–04– 2013].

European Commission: Patient Safety and Healthcare: Full Report (September – October 2009) – Eurobarometer. Brussels: EC, 2010, pp. 1–27. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012].

European Foundation for Quality Management. Dostupné na URL: . [Cit. 06–26–2012].

European Institute of Public Administration. Dostupné na URL: . [Cit. 06–29–2012].

Flanagan, J. C.: The critical incident technique. In Psychological Bulletin, 1954, 51, pp. 327–358. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012].

Hedeimann, E. G.: The ALPHA program. Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation. In International Journal for Quality in Health Care, 1999, 11(4), 275–277. Dostupné na URL: . [Cit. 05–26–2012].

Hřib, Z. – Vychytil, P.: Evidence a řízení nežádoucích událostí při poskytování zdravotních služeb – Závěrečná zpráva. Praha: Ministerstvo zdravotnictví, 2009, str. 1–149. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012]. 192

Chang, A. – Schyve, P. – Croteau, R. J. – O’Leary, D. S. – Loeb, J. M.: The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. In International Journal for Quality of Health Care, 2005, 17(2), pp. 95–105. Dostupné na URL: . [Cit. 05–15–2012].

International Organization for Standartization. Dostupné na URL: . [Cit. 04–14–2012].

Joint Commission Resources. Dostupné na URL: . [Cit. 04–24– 2012].

Jurek, F:. Možnosti měření kvality poskytované zdravotní péče v nemocnici regionálního významu a určení způsobu trvalého zlepšování kvality ve vybraných ukazatelích. Dostupné na URL: <www.apra.ipvz.cz>. [Cit. 04–11–2012].

Kilián, J.: Pacient nebo klient? Zdravotnické noviny 17/2006. Dostupné na URL: <www.zdn.cz>. [Cit. 08–04–2012].

Levinson, D. R.: Adverse Event in Hospitals: Overview of Key Issue. U.S. Department of Health and Human Services, 2008, pp. 1–48. Dostupné na URL: . [Cit. 05–10–2012].

Medicaid. Více informací na URL: . [Cit. 04–14–2012].

Medicare. Dostupné na URL: . [Cit. 04–14–2012].

Ministerstvo zdravotnictví: Akční plán kvality a bezpečnosti zdravotní péče na období 2010–2012. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012]. 193

Ministerstvo zdravotnictví: Resortní bezpečnostní cíle. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012].

Ministerstvo zdravotnictví. Národní sada indikátorů kvality zdravotní péče. Dostupné na URL: < http://www.mzcr.cz/KvalitaABezpeci/dokumenty/narodni-indikatorykvalityzdravotni-pece_7502_2907_29.html>. [Cit. 05–13–2013].

Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře. Dostupné na URL: < http://www.naskl.cz/>. [Cit. 06–28–2012].

Národní politika kvality. Dostupné na URL: < http://www.npj.cz/narodni-cena-kvalitycr/>. [Cit. 06–29–2012].

Nešetřil, V.: Akreditace – úvod pro problematiky. Dostupné na URL: . [Cit. 06–30–2012].

Pády u hospitalizovaných pacientů. Dostupné na URL: . [Cit. 05–12–2012].

Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005. Dostupný na URL: . [Cit. 04–14–2012].

Peer Review. Dostupné na URL: . [Cit. 04–13–2012].

Portál kvality Ministerstva zdravotnictví: Cesta ke kvalitnímu a bezpečnějšímu zdravotnictví. Dostupné na URL: . Dostupné na URL: [Cit. 05–11–2012]. 194

Primary/Secondary quality distinction. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012].

Reason, J.: Human error: models and management. In British Medical Journal, 2000, 320, pp. 768–770. Dostupné na URL: . [Cit. 05–20–2012].

Spojená akreditační komise: Edukační a publikační činnost SAK. Dostupné na URL: . [Cit. 05–20–2012].

Staněk, S.: Co znamená kvalita a bezpečná zdravotní péče. In Medical Tribune, 2011, 1. Dostupné na URL: . [Cit. 05–25–2012].

The Council of the European Union: Council Recommendation on patient safety, including the prevention and control of healthcare infections. 2009/C 151/01, pp. 1–13. Dostupné na URL: . [Cit. 05–10–2012].

The International Society for Quality in Health Care. Dostupné na URL: <www.isqua.org/>. [Cit. 04–24–2012].

United Nations. Dostupné na URL: . [Cit. 05–06–2012].

Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví. Dostupné na URL: . [Cit. 04–15–2012].

Vondráček, J.: Co by měl zdravotnický pracovník vědět o znalecké komisi. In Zdravotnický internetový portál Medicina.cz. Dostupné na URL: . [Cit. 05–20–2012]. 195

World Alliance for Patient Safety. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012].

World Health Organization: World Alliance for Patient Safety – Forward Programme 2005. WHO: Geneva, 2004, pp. 1–27. Dostupné na URL: . [Cit. 05–11–2012].

World Health Organization: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems – From Information to Action. Geneva: WHO Document Production Services, 2005, pp. 37. Dostupné na URL: . [Cit. 05–15–2012].

196

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AGS

American Geriatrics Society

AHCPR

Agency for Health Care Policy and Research

AHRQ

Agency for Healthcare Research and Quality

ALPHA

Agenda for Leadership in Programs in Healthcare

AQAP

Allied Quality Assurance Publications

CAF

Common Assessment Framework

CDCP

Centers for Disease Control and Prevention

CPG

Clinical Practice Guidelines

ČAS

Česká asociace sester

ČIA

Český institut pro akreditaci

EGQM

European Foundation for Quality Management

EIPA

European Institute of Public Administration

EU

Evropská unie

HMPS

Harvard Medical Practise Study

IAP

International Acrreditation Programme

IMS

Indicator Measurement Systém

IOM

Institute of Medicine

ISMS

Information Security Management Systém

ISO

International Organization for Standartization

ISQua

The International Society for Quality in Health Care

JUSE

Japanese Union of Scientists and Engineers

LDN

Léčebna dlouhodobě nemocných

MU

Mimořádné události

MZ

Ministerstvo zdravotnictví

NASKL

Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře

NU

Nežádoucí událost

PDCA

Plan-Do-Check-Act

PRO

Peer Review Organizations

QAHS

Quality in Australian Healthcare Study

SAK

Spojená akreditační komise

TJC

The Joint Commission 197

TQC

Total Quality Control

TQM

Total Quality Management

UCMS

Utah and Colorado Medical Practice Study

UN

United Nations

VFN

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

WHO

World Health Organization

198

SEZNAM TABULEK Tabulka 1 – Dimenze kvality podle A. Donabediana ........................................................................... 19  Tabulka 2 – Tradiční metody hodnocení .............................................................................................. 21  Tabulka 3 – Zásady řízení kvality podle ISO norem ............................................................................ 32  Tabulka 4 – Údaje ze studií zabývajících se výskytem nežádoucích událostí ...................................... 61  Tabulka 5 – Klasifikace mimořádných událostí podle A. Changa (2005) ............................................ 76  Tabulka 6 – Proces hlášení mimořádných událostí ve VFN v Praze .................................................... 82  Tabulka 8 – Počet zastoupených nemocnic ........................................................................................ 102  Tabulka 9 – Důvody pro zavedení systému managementu kvality..................................................... 117  Tabulka 10 – Shrnující údaje za rok 2004 .......................................................................................... 134  Tabulka 11 – Shrnující údaje za rok 2005 .......................................................................................... 135  Tabulka 12 – Shrnující údaje za rok 2006 .......................................................................................... 136  Tabulka 13 - Shrnující údaje za rok 2007 ........................................................................................... 136  Tabulka 14 – Shrnující údaje za rok 2008 .......................................................................................... 137  Tabulka 15 – Shrnující údaje za rok 2009 .......................................................................................... 138  Tabulka 16 – Shrnující údaje za rok 2010 .......................................................................................... 138  Tabulka 17 – Shrnující údaje za rok 2011 .......................................................................................... 139  Tabulka 18 – Shrnující údaje za rok 2012 .......................................................................................... 140  Tabulka 19 – Srovnání hlášení pádů pacientů v letech 2011 a 2012 .................................................. 141  Tabulka 20 - Shrnující údaje za léta 2004–2012 ................................................................................ 149  Tabulka 21 – Pády a zranění v souvislosti s hospitalizací (Jurásková, 2006) ..................................... 159 

199

SEZNAM GRAFŮ Graf 1 – Počty nahlášených NÚ podle měsíců a zdravotnických zařízení ........................................... 69  Graf 2 – Naděje dožití žen a mužů v Česku v letech 1993–2010 ......................................................... 87  Graf 3 – Pracovní zařazení respondentů ............................................................................................. 104  Graf 4 – Jak se na zavádění systému kvality péče podílejí respondenti?............................................ 105  Graf 5 – Existence dlouhodobé strategie zavádění a udržení systému řízení a zajišťování kvality .... 106  Graf 6 – Příprava zdravotnického zařízení na zavedení systému kvality péče ................................... 107  Graf 7 – Zodpovídá někdo ve zdravotnickém zařízení za zavádění systému kvality péče? .............. 107  Graf 8 – Má osoba zodpovědná za zavádění systému kvality pracovní náplň zástupce pro kvalitu? . 108  Graf 9 – Jakou pozici v organizační struktuře pracovník pro kvalitu zastává?................................... 108  Graf 10 – Jak dlouho je pozice pracovníka pro kvalitu péče zřízena? ................................................ 109  Graf 11 – Komu je tato osoba podřízena? .......................................................................................... 109  Graf 12 – Kdo koordinuje zavádění systému kvality? ........................................................................ 110  Graf 13 – Způsob, jakým bylo zavádění systému kvality péče realizováno ....................................... 110  Graf 14 – Jak budete zavádění systému kvality péče realizovat? ....................................................... 111  Graf 15 – Typ systému, na který se zdravotnická zařízení připravují ................................................ 113  Graf 16 – Kdy se zdravotnická zařízení rozhodla zavést systém managementu kvality péče? ......... 114  Graf 17 – Kdo rozhodl o implementaci systému kvality? .................................................................. 115  Graf 18 – Je zdravotnické zařízení držitelem osvědčení o zavedení systému kvality péče? .............. 115  Graf 19 – Systémy, které již zdravotnická zařízení získala. ............................................................... 116  Graf 20 – Ve kterém roce bylo získáno první osvědčení? .................................................................. 116  Graf 21 – Klady zavádění (udržování) systému kvality péče ............................................................. 117  Graf 22 – Největší nedostatky v zavádění systému kvality péče ........................................................ 120  Graf 23 – Zápory se zaváděním (udržováním) systému kvality péče ................................................. 121  Graf 24 – Co je na zavádění systému kvality nejsložitější? ................................................................ 122  Graf 25 – Co je na zavádění a udržování systému kvality nejproblematičtější pro zaměstnance? .... 123  Graf 26 – Přeměny, kterých by chtělo zdravotnické zařízení dosáhnout ............................................ 125  Graf 27 – Změny, kterých již zdravotnické zařízení dosáhlo ............................................................. 126  Graf 28 – Očekávání odvíjející se od zavedeného systému kvality .................................................... 127  Graf 29 – Indikátory kvality sledované zdravotnickým zařízením ..................................................... 129  Graf 30 – Indikátory kvality sledované v celorepublikovém srovnávání ........................................... 129  Graf 31 – Jsou sledované indikátory v rámci zařízení zveřejňovány? ................................................ 130  Graf 32 – Způsob, jakým jsou sledované indikátory zveřejňovány .................................................... 130  Graf 33 – Místo pádu .......................................................................................................................... 141  Graf 34 – Příčina pádu ........................................................................................................................ 142  Graf 35 – Stav lůžka ........................................................................................................................... 143  Graf 36 – Psychický stav .................................................................................................................... 144 

200

Graf 37 – Vyšetření ............................................................................................................................ 145  Graf 38 – Ošetření .............................................................................................................................. 146  Graf 39 – Další vývoj ......................................................................................................................... 147  Graf 40 – Doba pádu .......................................................................................................................... 148  Graf 41 – Počet hospitalizovaných pacientů....................................................................................... 150  Graf 42 – Podíl zranění na celkový počet pádů v % ........................................................................... 150  Graf 43 – Indikátor kvality celkem v letech 2004–2012 .................................................................... 151 

201

SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1 – Desatero k prevenci pádů 1/2 ........................ Chyba! Záložka není definována.  Obrázek 2 – Desatero k prevenci pádů 2/2 ........................ Chyba! Záložka není definována. 

202

SEZNAM SCHÉMAT Schéma 1 – Atributy zdravotní péče .......................................................................... 14  Schéma 2 – Tři hlediska kvality podle A. Donabediana ............................................ 17  Schéma 3 – Procesní model systému managementu jakosti ...................................... 36  Schéma 4 – Trilogie kvality podle J. M. Jurana ......................................................... 38  Schéma 5 – Spirála jakosti podle J. M. Jurana ........................................................... 39  Schéma 6 – Model excelence EFQM ......................................................................... 44  Schéma 7 – Certifikace nebo akreditace .................................................................... 57  Schéma 8 – Model ementálského sýru při vzniku neštěstí ......................................... 65  Schéma 9 – Pyramida objemu pochybení podle závažnosti....................................... 77 

203

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 – Dotazník Příloha č. 2 – Pracovní postup Prevence pádů a zranění pacienta/klienta a jeho řešení (Česká asociace sester) Příloha č. 3 – Standardní ošetřovatelský postup Prevence pádů a zranění pacienta/klienta a jeho řešení (Všeobecná fakultní nemocnice v Praze) Příloha č. 4 – Publikované autorské práce související s disertací Příloha č. 5 – Účast na konferencích souvisejících s tématem disertace od roku 2009

204

PŘÍLOHY Příloha č. 1 – Strukturovaný dotazník

Vážené kolegyně, vážení kolegové, dovoluji si se na Vás obrátit v souvislosti s výzkumem, který uskutečňuji jako studentka doktorandského studia v Ústavu sociálního lékařství a zdravotní politiky Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Cílem mé disertační práce Systémy řízení a zajišťování kvality ve zdravotnických zařízeních je charakterizovat a srovnat jednotlivé systémy řízení a zajišťování kvality péče a v kontextu českého zdravotnictví zjistit jejich pozitivní a negativní vlastnosti. Pro ověření stanovených výzkumných cílů jsem vytvořila originální dotazník, o jehož vyplnění si Vás dovoluji požádat. Vzorek pro navrhovanou disertační studii bude získán ze skupiny zdravotnických zařízení, které se buď na zavedení některého ze systémů kvality připravují, nebo ho již mají implementován. Kritériem pro výběr respondentů je zapojení do projektu Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů. Dotazníkové šetření a jeho následné vyhodnocení je anonymní. Děkuji Vám za spolupráci a případné náměty a připomínky. Dita Svobodová, Mgr. Uveďte pohlaví: Žena / Muž Věk: Pracovní zařazení: Lůžková kapacita zdravotnického zařízení:

1. Existuje ve vašem zdravotnickém zařízení dlouhodobá strategie zavést či udržet systém řízení a zajišťování kvality péče? Ano Ne Implementaci systému kvality připravujeme Jiné… 205

2. Připravuje se vaše zdravotnické zařízení na zavedení systému managementu kvality péče? Ano Ne 3. O jaký systém jde? ISO 9001:2008 (9001:2000) Spojená akreditační komise (SAK) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Total Quality Management (TQM) European Foundation for Quality Management (EFQM) Jiný (uveďte jej): ……………………………… 4. Kdy jste rozhodli (iniciovali), že vaše zdravotnické zařízení bude systém managementu kvality péče implementovat? …………………………… 5. Kdo rozhodl, že vaše zdravotnické zařízení bude systém managementu kvality péče implementovat? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Ředitel/ka nemocnice Náměstek/yně pro kvalitu Náměstek/yně pro ošetřovatelskou péči Náměstek/yně pro léčebnou péči Manažer/ka kvality Někdo jiný (uveďte, kdo:) ………………………

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

9 9 9

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

9 9 9

6. Je zdravotnické zařízení, v němž pracujete, držitelem osvědčení o zavedení systému kvality péče? Ano Ne 7. O jaký druh osvědčení jde? ……………………………… 8. Ve kterém roce jste získali první osvědčení? 206

……………………………… 9. Zodpovídá někdo ve vašem zdravotnickém zařízení za zavádění systému managementu kvality péče? Ano Ne 10. Má tato osoba pracovní náplň zástupce pro kvalitu? Ano Ne 11. Jakou pozici v organizační struktuře pracovník pro kvalitu zastává? Náměstek/yně pro kvalitu Manažer/ka kvality Vedoucí odboru (oddělení) Referent/ka kvality Jinou (uveďte, jakou): ……………………………… 12. Jak dlouho je již pozice pracovníka pro kvalitu péče ve vašem zdravotnickém zařízení zřízena? Méně než jeden rok Jeden až tři roky Tři až pět roků Více jak pět roků Pozice není dosud zřízena 13. Komu je tato osoba podřízena? Řediteli/ce nemocnice Náměstkovi/yni pro ošetřovatelskou péči Náměstkovi/yni pro léčebnou péči Jinému náměstkovi/náměstkyni (uveďte jakému/jaké): ……………………………… 14. Je alespoň některá z částí vašeho zdravotnického zařízení držitelem osvědčení o zavedeném systému kvality péče (např. laboratoř, klinické pracoviště aj.)? Ano Ne 15. O jakou část zdravotnického zařízení jde? 207

……………………………… 16. O jaký druh osvědčení jde? ……………………………… 17. Ve kterém roce jste získali první osvědčení? ……………………………… 18. Kdo ve vašem zdravotnickém zařízení koordinuje zavádění systému kvality? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Ředitel/ka nemocnice Náměstek/yně pro kvalitu Náměstek/yně pro ošetřovatelskou péči Náměstek/yně pro léčebnou péči Manažer/ka kvality Někdo jiný (uveďte, kdo:) ………………………

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

9 9 9

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

9 9 9

19. Proč jste se rozhodli vybrat některý ze systémů managementu kvality péče? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

20. Jaké jsou největší nedostatky v zavádění systému kvality péče ve vašem zdravotnickém zařízení? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Navyknuté strmé hierarchie a „ztuhlé“ struktury Nedostatečná koordinace jednotlivých organizačních celků Nedostatky v provozněekonomické oblasti nemocnice Chybějící manažerské schopnosti Obavy z případné ztráty rozhodovacích kompetencí, prestiže aj. Jiné (uveďte, jaké:) ………………………

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

1 1

2 2

3 3

4 4

9 9

1

2

3

4

9

21. Jaké zápory jsou spjaty se zaváděním (udržováním) systému kvality péče? 208

(U každé položky, prosím, vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Nedostatečné personální obsazení zdravotníků Nedostatečná odborná úroveň pracovníků Nedostatečná motivace Špatné technické zázemí Ekonomický tlak Nedostatek doporučených postupů a standardů Nadbytek doporučených postupů a standardů Jiné (uveďte, jaké:) ………………………

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

9 9 9 9

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

22. Jakých konkrétních změn byste rádi ve svém zdravotnickém zařízení dosáhli? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Zaměření na potřeby pacientů Týmový způsob práce v celé instituci Angažovanost lékařů Vedoucí pracovníci s vizí Vhodné seskupení oddělení Dodržování doporučených postupů a standardů Jiné (uveďte, jaké:) ………………………

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1 1

2 2

3 3

4 4

9 9

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

9 9 9 9

1

2

3

4

9

209

23. Jakých konkrétních změn jste ve svém zdravotnickém zařízení již dosáhli? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Týmový způsob práce v celé Instituci Angažovanost lékařů Vedoucí pracovníci s vizí Vhodné seskupení oddělení Dodržování doporučených postupů a standardů Jiné (uveďte, jaké): ………………………………

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1

2

3

4

9

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

9 9 9 9

1

2

3

4

9

24. Co očekáváte od zavedeného systému kvality? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Zlepšení pracovního prostředí Zvýšení spokojenosti pacientů Zvýšení spokojenosti zaměstnanců Snížení fluktuace zdravotnických pracovníků Zlepšení ekonomické situace (snížení nákladů) Dodržování doporučených postupů a standardů Jiné (uveďte): ………………………………

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

9 9 9

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

25. Jaké indikátory kvality v rámci vašeho zdravotnického zařízení sledujete (bez ohledu na zavádění systému kvality). Nežádoucí události Pády pacientů Incidenční šetření dekubitů (každý den) Prevalenční šetření dekubitů (1x čtvrtletně) Nozokomiální nákazy Spokojenost pacientů Spokojenost zaměstnanců Komplikace medikace 210

Jiné (uveďte): ……………………………… 26. Jaké indikátory kvality sledujete v celorepublikovém srovnávání? Nežádoucí události Pády pacientů Incidenční šetření dekubitů (každý den) Prevalenční šetření dekubitů (1x čtvrtletně) Nozokomiální nákazy Spokojenost pacientů Spokojenost zaměstnanců Komplikace medikace Jiné (uveďte): ……………………………… 27. Zveřejňujete sledované indikátory v rámci svého zařízení? Ano Ne Pokud ano, jakým způsobem je zveřejňujete? Na pravidelných poradách vedení Na poradách primářů a vrchních sester Na provozních poradách klinik / oddělení V nemocničním informačním systému Jiné (uveďte): ……………………………… 28. Zavádění systému kvality jste realizovali? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Samostatně Za pomoci firmy specializované na zavádění kvality S pomocí konzultanta/ky

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1 1

2 2

3 3

4 4

9 9

1

2

3

4

9

211

29. Zavádění systému kvality budete realizovat? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Samostatně Za pomoci firmy specializované na zavádění kvality S pomocí konzultanta/ky

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1 1

2 2

3 3

4 4

9 9

1

2

3

4

9

30. Podílíte se na zavádění systému kvality Vy osobně? Ano Ne 31. Pokud ano – jakým způsobem se na zavádění systému kvality péče podílíte? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Koordinuji připravovaný proces Účastním se interních auditů, které sledují dodržování standardů Jsem správcem dokumentace a podílím se na přípravě postupů a standardů Realizuji odborné a vzdělávací akce v oblasti kvality Komunikuji s konzultanty z externích firem v oblasti zavádění procesů kvality Jiné (uveďte): ………………………………

Rozhodně souhlasím

Spíše Souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1 1

2 2

3 3

4 4

9 9

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

1

2

3

4

9

32. Jste v souvislosti se zaváděním systému v pravidelném kontaktu se zaměstnanci nemocnice (lékaři, nelékaři, technicko-hospodářskými pracovníky)? Ano Ne

212

33. Co je podle vás na zavádění systému kvality nejsložitější? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Komunikace se zaměstnanci (uveďte jakými) Spolupráce s vedením nemocnice Spolupráce se zdravotníky Spolupráce s technickoprovozními pracovníky Administrativní zátěž Realizace interních auditů Motivace zaměstnanců Jiné (uveďte): ………………………………

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1

2

3

4

9

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

9 9 9

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

9 9 9 9

34. Co je podle vašich zkušeností na zavádění a udržování systému kvality nejproblematičtější pro zaměstnance (např. lékaře, nelékaře, technickohospodářské pracovníky)? (U každé položky vyberte jednu hodnotu míry spoluúčasti na rozhodnutí: 1 – nejvyšší; 4 – nejnižší.)

Dodržování standardních postupů Spolupráce s vedením nemocnice Interpersonální komunikace Spolupráce s technickoprovozními pracovníky Administrativní zátěž Realizace interních auditů Motivace zaměstnanců Jiné (uveďte): ………………………………

Rozhodně souhlasím

Spíše souhlasím

Spíše nesouhlasím

Rozhodně nesouhlasím

Nevím

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

9 9 9 9

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

9 9 9 9

Děkuji Vám za čas, který jste věnoval/a vyplnění dotazníku. Datum:

213

Příloha č. 2 – Pracovní postup Prevence pádů a zranění pacienta/klienta a jeho řešení Česká asociace sester, o. s., Londýnská 15, Praha 2, 120 00

ČAS/PP/2007/2003

PRACOVNÍ POSTUP

Prevence pádů a zranění pacienta/klienta a jeho řešení Vydání: 1. října 2007 Aktualizace: 1. dubna 2013 Frekvence kontroly: jedenkrát ročně

Česká asociace sester – Prezidium Odborný garant: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA

Datum: 4. září 2007

Schválil: Prezidium ČAS

Datum: 22. září 2007

Zpracovatelé: Mgr. Dita Svobodová

Datum: 4. září 2007

Kontaktní osoba: Mgr. Dita Svobodová

[email protected]

Nabývá účinnosti dne: 1. října 2007 Držitel dokumentu: Česká asociace sester – prezidium

Úvod Pády pacientů se řadí mezi nejčastější mimořádné události, které mohou komplikovat lůžkovou či ambulantní léčbu, popřípadě péči v domovech pro seniory nebo v domácím prostředí. Existuje totiž riziko prodloužení pobytu pacienta v daném zařízení, a tím i zvýšení nákladů na jeho péči. 214

Cíl pracovního postupu 

Identifikovat rizikové faktory pro vznik pádu u pacienta/klienta v zařízení poskytujících ošetřovatelskou péči, a to bezprostředně po jeho přijetí.



Informovat pacienta/klienta, průvodce nebo zákonného zástupce o důvodu a způsobu prevence a opatření snižující riziko pádu a získat jejich spolupráci.



Informovat ostatní členy zdravotnického týmu o riziku pádu.



Realizovat preventivní opatření – omezit vnější faktory rizika vzniku pádu.



Zvýšit bezpečnost pacienta/klienta.



Minimalizovat komplikace zdravotního stavu vzniklé při pádu.



Zajistit odpovídající vyšetření a ošetření pacienta/klienta pokud došlo k pádu.



Revidovat preventivní opatření v případě, že nebyla dostatečně účinná.



Edukovat pacienty/klienty, průvodce či zákonného zástupce v problematice prevence pádů.

Vymezení vybraných pojmů Pád – „mimořádná událost vyúsťující v nezamýšlené spočinutí pacienta na zemi nebo jiném, níže položeném povrchu“. (Joint Commission Resources: Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení (cesta k dokonalosti a zvyšování kvality). Praha: Grada, 2007.)

Kompetence personálu Nelékařští zdravotničtí pracovníci: v rozsahu činností a kompetencí stanovených vyhláškou č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.

Rizikové faktory pádu pacienta 

Věk nad 65 let.



Anamnéza pacienta, tj. evidence případných pádů z předchozích let…



Diagnóza – akutní či chronické onemocnění.



Užívané léky.



Poruchy mobility, snížení či absence pohybu, nejistá chůze. 215



Poruchy výkonných motorických funkcí.



Zhoršený duševní stav – dezorientace, zmatenost…



Obtíže při vstávání z lůžka nebo židle.



Závratě nebo křeče.



Porucha smyslových funkcí a řeči.



Porucha vestibulárního aparátu a centrálního nervového systému.



Snížená soběstačnost.



Náhlá změna zdravotního stavu.



Meteorologické vlivy – například prudké změny počasí.



Nejistota při počátečním či nesprávném využívání kompenzačních a protetických pomůcek – berle, hole, chodítka, protézy…



Nevhodné oblečení (dlouhé kalhoty) či nestabilní a sešlapaná obuv.

Možné následky pádu pacienta 

Různé typy a stupně úrazů – oděrky, zlomeniny… v krajním případě i smrt.



Zvýšené riziko osteoporózy kvůli případným zlomeninám.



Hypotermie.



Psychosomatické obtíže – obavy či panika pacienta z upoutání na lůžko, deprese, úzkosti, omezení životních aktivit…



Ztráta soběstačnosti.



Dehydratace pacienta.



Zvýšené ekonomické náklady na řešení následků pádů.

Prevence pádů pacientů 

Identifikovat rizikové pacienty – patřičné ohodnocení prostřednictvím dostupných škál, pozorováním a dalšími klasifikačními metodami.



Zajistit bezpečnostní opatření a dohled personálu.



Zajistit odpovídající adaptaci a pomoc v orientaci pacienta v novém prostředí.



Omezit faktory, které zvyšují riziko pádu.



Poučit pacienta, jeho blízké a doprovod o prevenci pádu.



Motivovat pacienta ke spolupráci. 216



Informovat zaměstnance o přítomnosti rizikového pacienta.



Kontinuálně vzdělávat ošetřující personál.



Zajistit protiskluzové podlahy.



Zajistit bezrizikové prostředí: o

bezbariérovost – například odstranit překážky na chodbě,

o pečovat o desorientovaného pacienta, o kontrolovat funkčnost signalizačního zařízení, pacienta opakovaně poučit o způsobu jeho použití, o zajistit, aby pacient měl signalizační zařízení na dosah, o zajistit, aby pacient měl v dosahu osobní věci, o odstranit na pracovišti bariéry v prostoru, o zajistit přístup k lůžku ze tří stran, o vhodně používat kompenzační pomůcky – nastavitelná výška lůžka, postranní zábrany…, o vybízet k užívání lokomočních pomůcek, poučit pacienta, jak je bezpečně používat, o zajistit vhodné kompenzační pomůcky (stabilní lůžka, židle, vybavení pokoje, pomocná zařízení lůžka, protiskluzové podložky, madla, lokomoční pomůcky, vhodná obuv a oblečení) – jejich soužití vysvětluje kompetentní osoba. o zajistit protiskluznou úpravu povrchu, opěrné pomůcky, o vymalovat prostory kontrastními látkami o zajistit vhodné a dostatečné osvětlení prostoru, o spolupracovat s fyzioterapeuty a ergoterapeuty (pečovat o pohybový aparát a soběstačnost, nacvičit správný sed, vstávání, chůzi, o věnovat pozornost pacientům, jimž hrozí ortostatická hypotenze, o zajistit inventář pokoje – postele, stolky, o využít masivního nábytku se širokou základnou, o poučit pacienta o ordinovaných lécích a jejich vedlejších účincích, jako jsou ospalost, závratě, ortostatická hypotenze…, 

Pečovat o pohybový aparát.



Zajistit dostatečné vybavení na pracovištích. 217



Zajistit, aby pacienti vstávali opatrně, a to především po dlouhotrvající imobilizaci či delším klidovém režimu.



Pomáhat pacientovi při přesunu na toaletu, případně mu nabízet vždy jednou za 1–2 hodiny podložní mísu.



Doporučit pacientovi s ortostatickou hypotenzí pomalou změnu polohy při vstávání z lůžka nebo křesla.

Ošetřovatelský postup Při přijetí pacienta:

 Seznámit pacienta/klienta s prostorovým uspořádáním oddělení (WC, koupelna, jídelna, lůžkový pokoj).

 Seznámit pacienta/klienta se signalizaci, která umožňuje zavolání pomoci.  Seznámit pacienta/klienta s rizikovými místy (překážky v cestě, schodiště…).  Zbavit pacienta/klienta obavy z přivolání personálu v případě nutnosti a jeho asistence.

 Zhodnotit riziko vzniku pádu u pacienta/klienta pověřeným NLZP (viz příloha č. 2 dokumentu) nejpozději do osmi hodin od přijetí; uvést faktory, jež přispívají k eventuálnímu pádu pacienta.

 Stanovit preventivní opatření a zajistit jejich realizaci – například zajistit lůžka.

 Informovat pacienta/klienta, průvodce pacienta/klienta o důvodu a způsobu prevence a o opatřeních snižující riziko pádu.

 Získat pacienta/klienta a průvodce pacienta/klienta ke spolupráci při prevenci pádu. V průběhu hospitalizace: 

Dle zvyklostí pracoviště označit lůžko nebo pacienta/klienta vedeného v riziku pádu.



Informovat všechny členy ošetřujícího týmu o riziku pádu.



Organizovat ošetřovatelkou péči tak, aby byl u rizikového pacienta/klienta zajištěn zvýšený dohled (například systémem primární sestry, skupinové péče, určením konkrétního NLZP, umístit pacienta v blízkosti sesterny…). 218



Zajistit realizaci preventivních opatření (viz výše).



Poučit pacienta/klienta o ordinovaných lécích a jejich nežádoucích účincích (např. ortostatická hypotenze, ospalost, závratě).



V noci zajistit u rizikových pacientů/klientů zvýšený dohled.



V případě potřeby použít omezující pomůcky k zabránění pádu.



V průběhu hospitalizace pravidelně přehodnotit riziko vzniku pádu, a to vždy při zhoršení zdravotního stavu.

Při pádu pacienta: 

Pokud je NLZP přítomen pádu, pokusit se zmírnit pád nebo zajistit měkký dopad.



Nepokoušet se pacienta/klienta zvedat a držet vzhůru.



Nechat pacienta/klienta sesunout k podlaze, přidržet hlavu a trup.



Přivolat pomoc.



Posoudit stav vědomí, schopnost pacienta/klienta reagovat na oslovení a zkontrolovat základní životní funkce.



Zjistit rozsah možného poranění pacienta po pádu a přivolat lékaře.



Zajistit první ošetření pacienta/klienta spolu s lékařem.



Zajistit dle ordinace další potřebná vyšetření a ošetření pacienta.



Zaznamenat do dokumentace pacienta pád včetně všech okolností, následků a navržených preventivních opatření.



Zjistit příčiny pádu a revidovat a provést opatření zabraňující opakování pádu.



Pokud nebyl pacient/klient primárně identifikován jako rizikový zařadit ho do sledování včetně všech úkonů jako při přijetí nového pacienta.



Zajistit, aby lékař informoval osoby určené pacientem/klientem nebo zákonné zástupce o pádu.



Předat informace o dalších preventivních opatřeních, zejména budou-li nutné pasivní imobilizační prostředky a to pacientovi/klientovi, průvodcům, zákonným zástupcům či osobám určených pacientem.

Při propuštění pacienta/klienta do domácího ošetření: 219

 Před propuštěním pacienta/klienta do domácího ošetření provést nácvik běžných denních činností.  V případě potřeby provést edukaci osob určených pacientem nebo zákonných zástupců o přípravě domácího prostředí.  Ověřit si dotazem, zda jsou osoby určené pacientem/klientem nebo zákonní zástupci dostatečně informováni o riziku pádu v domácím prostředí a zda je domácí prostřední připraveno pro přijetí pacienta/klienta.  Předat osobám určených pacientem/klientem nebo zákonným zástupcům písemné doporučení k úpravě domácího prostředí.  V propouštěcí nebo překladové ošetřovatelské zprávě musí být uvedeno, zda je pacient veden v riziku pádu, návrh preventivních opatření a zda k pádu došlo a s jakými následky.

Zvláštní upozornění  Po každém pádu pacienta musí být událost nahlášena lékaři.  Každý rizikový pacient musí být viditelně označen dle zvyklostí pracoviště.  Jelikož jsou pády pacientů jedním z indikátorů kvality ošetřovatelské péče, má poskytovatel ošetřovatelské péče povinnost vést evidenci pádů pacientů, pravidelně analyzovat výsledky tohoto sledování a realizovat nápravná opatření.

Závěrečné ustanovení Tento pracovní postup se vydává jako doporučení pro NLZP v zařízeních poskytujících ošetřovatelskou péči. Úprava standardu dle organizačního členění a podmínek příslušného zařízení, včetně přidělených kompetencí, musí být provedeny poskytovatelem ošetřovatelské péče.

Použité zdroje  Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvi-

220

sející s poskytování zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů.  Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.  Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.  Vyhláška 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.  Nařízení vlády č. 222/2010 Sb. o katalogu prací ve veřejných službách a správě.  Metodické opatření č. 6/2004 Sb. (Věstník MZ ČR o koncepci ošetřovatelství).  Metodické opatření č. 9/1998 (Věstník MZ ČR o akreditacích zdravotnických zařízení).  Práva pacientů (Centrální etická komise MZČR, 25. 2. 1992).  Joint Commission Resources: Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení (cesta k dokonalosti a zvyšování kvality). Praha: Grada, 2007.  Mezinárodní akreditační standardy JCI, část QPS 3.18, 2002

Přílohy Příloha č. 1 – Zhodnocení rizika pádu u pacienta/klienta. Příloha č. 2 – Kontrolní kritéria auditu.

Příloha č. 1 – Zhodnocení rizika pádu u pacienta/klienta.

Zhodnocení rizika pádu u pacienta/klienta (součást ošetřovatelské anamnézy) Podle Conleyové – upravila Jurásková (2006)

221

Rizikové faktory pro vznik pádu  Anamnéza  DDD (dezorientace, demence, deprese) – 3 body  věk 65 let a více – 2 body  pád v anamnéze – 1 bod  pobyt prvních 24 hodin po přijetí nebo překladu na lůžkové oddělení – 1 bod  zrakový / sluchový problém – 1 bod  užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnotika,   tranquilizery, antidepresiva, antihypertensiva, laxantia) – 1 bod    Vyšetření  Soběstačnost                        Úplná – 0 bodů  Částečná – 2 body  Nesoběstačnost – 3 body  Schopnost spolupráce  Spolupracující – 0 bodů  Částečně spolupracující – 1 bod  Nespolupracující – 2 body  Přímým dotazem pacienta (informace od příbuzných nebo ošetřovatelského   personálu)  Míváte někdy závratě? – 3 body  Máte v noci nucení močit? – 1 bod  Budíte se v noci a nemůžete usnout? – 1 bod 

Celkem 0–4 body* 

5–13 bodů* 

14–19 bodů* 

Bez rizika 

Střední riziko 

Vysoké riziko 

 

 

 

 

* zaškrtněte možnosti  222

Příloha č. 2 – Kontrolní kritéria auditu. Kontrolní kritéria auditu: Standard prevence pádu a zranění pacienta a jeho řešení Klinika/oddělení: Primář/vrchní sestra: Vedoucí lékař/staniční sestra: Jméno a příjmení auditora: Jméno a příjmení lékaře/sestry: Datum auditu: a) Zdroj informací

b) Informace

Bodové hodnocení Správně

Chybně

Dotazem

Má k dispozici platný standard péče?

1

0

lékaře/sestry

Zná nejčastější příčiny pádu u pacienta/klienta (vyjmenovat)?

1

0

Zná cíl prevence pádu a zranění pacienta/klienta (vyjmenovat)?

1

0

Zná pomůcky k prevenci pádu a zranění pacienta/klienta (vyjmenovat)?

1

0

Zná možná opatření v prevenci u rizikových pacientů/klientů (vyjmenovat)? Je hodnoceno riziko pádu ihned při přijetí? Je hodnoceno riziko pádu při změně zdravotního stavu? Zná sestra, jak se dokumentuje pád pacienta/klienta?

1

0

Je rizikový pacient/klient viditelně označen? Používají se k prevenci pádu vhodné pomůcky u rizikových pacientů/klientů?

5

Je v dokumentaci výrazně označeno zjištěné riziko pádu?

5

Je v dokumentaci zaznamenáno použití preventivních opatření?

2

Je zaznamenán v dokumentaci pád pacienta/klienta a eventuálně jeho zranění s ošetřením?

10

Je zaznamenána v dokumentaci edukace pacienta/klienta a rodinných příslušníků? Je zaznamenávána v Hlášení sester kontrola signalizačního zařízení?

5

0

5

0

Pozorováním

Nahlédnutím

3 1 0

2 0

do dokumentace

Maximální možný počet bodů

43 223

Příloha č. 3 – Standardní ošetřovatelský postup Prevence pádů a zranění pacienta/klienta a jeho řešení (Všeobecná fakultní nemocnice v Praze)

SOP–UOP–17 Verze 5

V

První vydání: 1. února 2002 Účinnost dokumentu: 6. listopadu 2009 Odborný garant: Eva Červinková Poslední aktualizaci schválil/a: 9. března 2012 Mgr. Dita Svobodová

1. Účel a oblast platnosti dokumentu Účelem tohoto pracovního postupu je: 

Identifikovat rizikové faktory pro vznik pádu u pacienta v zařízení poskytujících ošetřovatelskou péči.



Informovat pacienta, průvodce nebo zákonného zástupce o důvodu a způsobu prevence a opatření snižující riziko pádu a získat jejich spolupráci.



Informovat ostatní členy zdravotnického týmu o riziku pádu.



Realizovat preventivní opatření – omezit vnější faktory rizika vzniku pádu.



Zvýšit bezpečnost pacienta.



Minimalizovat komplikace zdravotního stavu vzniklé při pádu.



Zajistit odpovídající vyšetření a ošetření pacienta pokud došlo k pádu.



Revidovat preventivní opatření v případě, že nebyla dostatečně účinná.



Edukovat pacienty, průvodce nebo zákonného zástupce v problematice prevence pádů.

224

Tento dokument je závazný pro všechny zaměstnance Úseku pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu.

2. Pojmy a zkratky SOP – Standardní ošetřovatelský postup. ÚNZP – Úsek pro nelékařská zdravotnická povolání. Pád – Mimořádná událost vyúsťující v nezamýšlené spočinutí pacienta na zemi nebo jiném, níže položeném povrchu. ZZ – Zdravotnické zařízení. VFN – Všeobecná fakultní nemocnice.

3. Odpovědnosti a pravomoci Všeobecná sestra, dětská sestra, porodní asistentka, zdravotnický záchranář, fyzioterapeut, ergoterapeut, zdravotnický asistent: zajišťují individualizovanou péči o pacienta, edukují jej, pozorují, hodnotí a zaznamenávají jeho stav, vyhodnocují potřeby a úroveň soběstačnosti a riziko vzniku pádu u pacienta.

4. Postup (popis činností) a. Faktory zvyšující riziko pádu 

Věk nad 65 let.



Pády v minulosti.



Porucha mobility, snížení až vymizení pohybu, nejistá chůze.



Poruchy výkonných motorických funkcí.



Obtíže při vstávání z lůžka nebo židle.



Závratě nebo křeče.



Porucha smyslových funkcí a řeči.



Porucha vestibulárního aparátu.



Porucha centrálního nervového systému.



Příznaky zhoršení stávajícího chronického onemocnění či nově nastupujícího onemocnění.



Prvních 24 hodin hospitalizace. 225



Snížená soběstačnost.



Náhlá změna zdravotního stavu.



Bolest.



Slabost nebo častá únava.



Poruchy psychiky (př. dezorientace, demence, zmatenost), porucha kognitivních funkcí.



Zpomalení psychomotorického tempa.



Medikace – diuretika, laxativa, antihypertenziva, hypoglykemizující léčiva, léky ovlivňující bdělost a motoriku (sedativa, analgetika, hypnotika, antidepresiva, apod.).



Současné užívání více léků jedním pacientem.



Stavy po provedení narkózy.



Nevhodné uspořádání prostoru.



Meteorologické vlivy (např. prudké změny počasí).



Zahájení rehabilitace.



Začátek využívání nebo nesprávné použití kompenzačních a protetických pomůcek (berle, hole, chodítka, protézy apod.).



Nevhodné oblečení (dlouhé kalhoty) a obuv (nestabilní, sešlapaná).

b. Možné následky pádu 

Hypotermie.



Úrazy s následkem poranění kůže, krvácení, zlomenin.



Nadměrný strach z pádu a následné upoutání na lůžko (riziko imobilizačního syndromu, vč. veškerých následků z něj vyplývajících).



Dehydratace (obava s přísunu tekutin a následného vstávání z lůžka z důvodu cesty na toaletu).



Úbytek svalové hmoty a osteoporóza.



Pro ZZ jsou možnými následky pádů zvýšené náklady související s řešením následků pádu, morbidita, mortalita.

c. Při přijetí pacienta 226



Identifikujeme rizikového pacienta a uvedeme faktory přispívající k možnému pádu tohoto pacienta (přehodnocení po pádu, změně zdravotního stavu a dále dle zvyklostí).



Seznámení pacienta s prostorovým uspořádáním oddělení (WC, koupelna, jídelna, lůžkový pokoj).



Dle možnosti umístění pacienta blízko sesterny a toalet.



Seznámení pacienta se signalizací, která umožňuje zavolání pomoci.



Seznámení pacienta s rizikovými místy (překážky, schodiště…).



Pokus o odstranění pacientovy obavy z přivolání personálu v případě nutnosti jeho asistence.



Zhodnocení rizika vzniku pádu u pacienta v ošetřovatelské anamnéze.



Snížení lůžka a zajištění jeho zabrzdění.



Dle potřeby využít pomocných zařízení lůžka (viz podkapitola d).



Stanovení preventivních opatření a zajištění jejich realizace (viz kapitola e).



Podání informací pacientovi, anebo jeho průvodci, o důvodu a způsobu prevence a o opatřeních snižujících riziko pádu.



Získání pacienta a jeho blízkých ke spolupráci při prevenci pádu.

d. Pomůcky snižující riziko pádu během hospitalizace 

O jejich využití pacienta poučuje kompetentní osoba.



Pomocná zařízení nemocničního lůžka: o

hrazdička,

o postranice (vč. polstrování), o kolečka (nášlapné brzdy, centrální aretace), o držáky (infuzní, na nádobu na moč), o volitelné provedení roštu. 

Protiskluzové podložky.



Madla.



Lokomoční pomůcky (berle, hole apod.) a jiné kompenzační pomůcky (určené do koupelny, na WC apod.). 227



Stabilní lůžka, židle a vybavení pokoje.



Neklouzavá, stabilní obuv.

e. Prevence pádů v průběhu hospitalizace 

Identifikace rizikových pacientů.



Dostatečná, srozumitelná a opakovaná informovanost pacienta o rizicích pádu, vč. získání zpětné vazby od pacienta.



Omezení faktorů napomáhajících vzniku pádu.



Zajištění pacientovy bezpečnosti a minimalizace komplikací vzniklých při pádu.



Edukace pacienta o důvodu a způsobu prevence, vč. opatřeních snižujících riziko.



Motivace pacienta ke spolupráci.



Jednoznačný způsob označování pacientů v riziku pádu (případně označení lůžka, dokumentace či identifikační náramky).



Trvalá spolupráce všech zaměstnanců, trvalé předávání informací o riziku pádu pacienta všem členům ošetřujícího týmu.



Snaha o organizování ošetřovatelské péče tak, aby byl u rizikového pacienta zajištěn zvýšený dohled.



Protiskluzová podlaha: o úprava povrchů podlah, které jsou zároveň suché, čisté a bez nepořádku, o řízení úklidu povrchu podlahy (vytírání podélné poloviny podlahy a její zřetelné označení), o pozor na koberce typu „běhouny“ apod.



Zajištění realizace preventivních opatření ke snížení rizik prostředí a to především: o teplota místnosti je příjemná, o v místnosti nejsou žádné pachy, o hladina hluku je přijatelná, o snaha u dezorientovaného pacienta o co nejrychlejší orientaci v jeho okolí, 228

o pravidelná

kontrola

funkčnosti

signalizační

zařízení

a opakovaná informovanost pacienta o způsobu jeho použití, o přesvědčit se, že má pacient toto zařízení na dosah, na jeho signalizaci je třeba bezprostřední reakce, o místnosti a chodby jsou bez nebezpečí, například vyčnívajících drátů, nebo rozhozených kabelů na podlaze apod., o zajištění přístupu k lůžku pacienta z 3 stran (prostor minimálně 90 cm z každé strany), o zajištění nočního i denního osvětlení pro lepší orientaci pacienta, vč. lokálního osvětlení lůžka, minimalizace odlesků, o odstranění z cesty pacientovi všechny možné překážky na pokoji, WC, koupelně i na chodbě, o věnovat pozornost obzvláště pacientově lůžku, nočnímu stolku a židli pacienta, o vymalování zdí kontrastními barvami, o ukládání osobních věcí a pomůcek pacienta tak, aby pro něj byly snadno dosažitelné, o nabádání pacienta k používání lokomočních pomůcek při chůzi, naučení pacienta prostřednictvím kompetentních osob, jak je bezpečně používat, o předávat pacientovi s ortostatickou hypotenzí doporučení o pomalé změně polohy při vstávání z lůžka, nebo křesla, o pomoc pacientovi při cestě a usedání na toaletu, nebo přistavění mobilního WC, eventuálně nabízení podložní mísy; pokud je pacient imobilní, přisuneme podložní mísu nebo močovou lahev dle zdravotního stavu, o zajištění zabrzdění veškerého mobilního inventáře pokoje (postele, noční stolky apod.), o doplňkový nábytek (křesla, židle atd.) → využití masivního nábytku se širokou základnou, o stůl se připevní ke zdi,

229

o poučení pacienta o ordinovaných lécích a jejich nežádoucích účincích (např. ortostatická hypotenze, ospalost, závratě), o péče o pohybový aparát a soběstačnost, důraz kladen především na práci fyzioterapeutů a ergoterapeutů, o opakovaný nácvik sedání na lůžku, vstávání z lůžka, sedu na židli a chůze s dohledem fyzioterapeutů, ergoterapeutů a sester. f. Doporučený postup při pádu 

V případě přítomnosti při pádu se pokusit o zmírnění pádu, nebo zajištění měkkého dopadu.



Pacienta při pádu nezvedat a držet vzhůru.



Pacienta nechat sesunout k podlaze – přidržení hlavy a trupu.



Přivolání pomoci.



Posouzení stavu vědomí, schopnosti pacienta reagovat na oslovení a kontrola základních životních funkcí.



Zjištění rozsahu možného poranění pacienta po pádu a přivolání lékaře.



Zajištění prvního ošetření pacienta spolu s lékařem.



Zajištění, dle ordinace lékaře, dalších potřebných vyšetření a ošetření pacienta.



Záznam o pádu pacienta do elektronického formuláře nežádoucích událostí na intranetu VFN, včetně všech okolností, následků a navržených preventivních opatření.



Vyplněný elektronický formulář uložit v PC a 1krát vytisknout.



Vytištěný formulář se podepisuje (jméno, příjmení, podpis) a zakládá do zdravotnické dokumentace pacienta.



Oznámení pádu pacienta přímému nadřízenému (staniční sestře, vrchní sestře).



Zjištění příčiny pádu, reviduje se a provádí se opatření zabraňující opakování pádu. 230



Pokud nebyl pacient primárně identifikován jako rizikový, bude zařazen do sledování, včetně všech úkonů jako při přijetí nového pacienta.

g. Doporučený postup při transportu pacienta v riziku pádu 

Ošetřující personál předá pacienta doprovázejícímu personálu.



Upozornění na riziko pádu pacienta od ošetřujícího personálu.



Znát současný fyzický stav pacienta (využití lůžka či invalidní sedačky).



Zajištění vhodného oblečení dle aktuálního vlivu počasí (zodpovídá oddělení).



U chodícího pacienta je potřebné: o v případě potřeby zajistit odpovídající kompenzační a protetické pomůcky, které slouží k umožnění či ulehčení chůze (berle, hole, chodítka apod.). Dohlédnutí na správné použití pomůcek kompetentními osobami, o orientační posouzení objektivního a subjektivního stavu pacienta (ošetřující i doprovázející personál), o edukace pacienta kompetentními osobami o vstávání ze sedu na lůžku, židli či křesla, o zajištění bezpečnosti v průběhu chůze, doprovod kompetentních osob. Pacient se v případě potřeby opírá o zdravotníkovu paži, popř. je touto osobou přidržován za loket, o rychlost chůze má být přiměřená stavu pacienta, obuvi a venkovnímu terénu (snížení rizika pádu), o zdravotník jde vedle pacienta, nikdy ne před nebo za ním, o chůze pacienta směřuje podél madel, zábradlí, sedaček, apod. Vyhýbání se pohyblivým koberečkům atd. Po celou dobu je třeba pacienta vizuálně sledovat (rozvolnění oděvu či bot, únava či jiné náhlé změny zdravotního stavu apod.), o z komunikačních tras jsou odstraněny veškeré bariéry, které by mohly podpořit riziko pádu pacienta, 231

o kolem lůžka nejsou odloženy osobní věci, jako jsou kabelky, batohy a cestovní tašky z důvodu snížení rizika pádu (zakopnutí apod.), 

U nechodícího nebo špatně pohybujícího se pacienta je potřebné: o orientační posouzení objektivního a subjektivního stavu pacienta (ošetřující a doprovázející personál), o edukace pacienta od kompetentních osob o posazování se na lůžko, vč. přesunů na vozík a zpět, o zajištění odpovídajících kompenzačních pomůcek (invalidní vozíky apod.), doplněné o „bezpečnostní pásy“ kvůli bezpečí pacienta (riziko pádu), o v případě využití invalidního vozíku zdravotník drží vozík za madlo a pacient je převážen přiměřenou rychlostí; v případě výskytu překážky v cestě (např. schod, cesta z kopce) je vhodné vozík otočit proti směru cesty, o edukovat pacienta, aby se pokusil ohlásit co nejdříve doprovázejícímu personálu akutní změnu zdravotního stavu, který by mohl vést k jeho pádu, o kontinuální sledování pacienta doprovázejícím personálem, o v případě potřeby zajistit přepravu pacienta na lůžku (ležící pacient, pacient po náročném výkonu, silně zesláblý pacient apod.). Lůžko je vybaveno náležitými doplňky zabraňujícími pádu pacienta, jako jsou například postranice, či „bezpečnostní pásy“. Po celou dobu provádíme vizuální a slovní kontrolu pacienta.

h. Alternativy k používání omezovacích prostředků 

Dlahy nebo rukávy na předloktí a paži snižující riziko vytažení kanyl pacientem.



Korzet podporující pacienta v určité poloze.



Protiskluzové matrace na podlahy, které absorbují tekutiny i jídlo.



Protiskluzové boty. 232

i. Preventivní opatření převozu pacientů v rámci VFN 

Převozy pacientů se dělí ve VFN na akutní a plánované. Podmínky pro jejich uskutečnění upravuje dokument PP – VFN – 038 Zdravotní transport pacienta.



Jakýkoliv převoz pacientů probíhá na základě písemné indikace lékaře, který zároveň rozhoduje o doprovodu pacienta zdravotnickým personálem a přístrojovým vybavením v rámci tzv. zajišťovacích převozů.



Převozy sanitním vozem, vč. zajištění pracovníků žurnální služby, jsou zajišťovány za pomoci dispečinku sanitní dopravy VFN s nepřetržitým provozem. Telefonické objednávání převozu pacienta upravuje dokument PP – VFN – 038 Zdravotní transport pacienta.



Z hlediska převozu pacientů jsou pro řidiče sanitních vozů důležité tyto informace: o osobní údaje pacienta, o místo, odkud bude pacient přepravován, o datum a hodina objednání.



Zdravotní stav pacienta z hlediska transportu → pacient chodící, ležící, na sedačce, s doprovodem a případný požadavek na doprovod policie.



Pacienti jsou během převozu přepravováni pouze v prostoru určeném pro přepravu, nikoliv v kabině řidiče. Každý převážený pacient musí být v sanitním voze zajištěn bezpečnostním pásem jak v případě sedaček, tak u transportních nosítek. Výjimku tvoří pacienti, kterým to nedovoluje zdravotní stav (pacienti po operaci srdce, gravidní ženy apod.). V případě převozu dítěte je řidič povinen použít systém zádržné sedačky, které je k dispozici na dispečinku sanit.



Pravidla pro bezpečný transport chodícího a špatně se pohybujícího či ležícího pacienta k sanitnímu vozu upravuje kapitola g. Doporučený postup při transportu pacienta s rizikem pádu, která je součástí

233

tohoto dokumentu (doporučení pro chodícího pacienta a pacienta nechodícího nebo špatně se pohybujícího). 

Při usedání chodícího pacienta do sanitního vozu je třeba asistence od doprovázejícího personálu nebo řidiče sanity, který má být poučen o základech spolupráce s pacienty v riziku pádu či hůře pohyblivými osobami. Pacient je neustále sledován (vizuálně nebo komunikace s pacientem) pro případné náhlé změny zdravotního stavu, např. mdloba). Ležící pacient je zajištěn na transportním lůžku postranicemi a bezpečnostními pásy pro snížení rizika pádu.

5. Závěrečná ustanovení Tento dokument nahrazuje verzi č. 4.

6. Vznikající dokumenty a údaje Název 

uchovává

doba uchování

Připomínkový list 

správce dokumentace

5 let 

7. Související dokumenty 

Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách s účinností od 1. 4. 2012.



Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti související s poskytování zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů.



Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.



Metodické opatření č. 6/2004 Sb. (Věstník MZ ČR, o koncepci ošetřovatelství).



SOP–UOP–01 – Ošetřovatelský proces ve zdravotnické dokumentaci u dospělých pacientů.



SOP–UOP–02 – Ošetřovatelský proces ve zdravotnické dokumentaci u dětských pacientů. 234



SM-VFN-28 – Řešení mimořádných událostí.



PP–VFN–038 – Zdravotní transport pacienta.

8. Seznam použité a doporučené literatury  Dostálová, B. – Nahodilová, H.: Prevence pádu ve zdravotnickém zařízení. Datum poslední revize 12–01–2011. Dostupné na URL: . [Cit. 02–09–2012].  Holoušová, A.: Příčiny pádů u seniorů. Diplomová práce. Brno: Masarykova Univerzita v Brně, 2009. Dostupné na URL: . [Cit. 03–06–2012].  Joint Commission Resources. Prevence pádů ve zdravotnických zařízeních. Praha: GRADA, 2007.  Kolektiv autorů. Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A do Z. Praha: Grada, 2002.  Lachman, M.: Kompenzační pomůcky pro tělesně postižené. Výukový materiál bakalářského oboru Ergoterapie 1. LF UK, Kliniky rehabilitačního lékařství VFN, v Praze. Praha: DMA, 2008.  Mandysová, P., – Vorlíčková, H.: Pády. Dostupné na URL: . [Cit. 02–09–2011].  Škrla, P.: Především neublížit. Brno: NCO NZO, 2005.  Škrla, P., Škrlová, M.: Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada, 2008.  Vybíhalová, L.: Problematika pádů u geriatrických pacientů ve ZZ. Dostupné na URL: . [Cit.02–11–2012].

235

9. Přílohy Obr. 1 – WC: toaletní křeslo.

Zdroj: Archiv VFN

Obr. 2 – Koupelna/WC – madla

Zdroj: Archiv VFN

236

Obr. 3 – Protiskluzná podložka

Zdroj: Archiv VFN

Obr. 4. Sedačka do vany

Zdroj: Archiv VFN Obr. 5 – Návrh nemocničního lůžka

Zdroj: Archiv VFN 237

Obr. 6 – Nemocniční lůžko se všemi postranicemi

Zdroj: Archiv VFN

Obr. 7 – Mechanický vozík

Zdroj: Archiv VFN

238

Příloha č. 4 – Publikované autorské práce související s disertací

Články publikované v recenzovaných periodicích Svobodová D. – Jurásková, D.: Sledování pádů hospitalizovaných pacientů v České republice. In Florance, 2010, č. 9, str. 29–33. Svobodová, D.: Zavádění a udržování kvality zdravotní péče v zařízeních nemocničního typu na území ČR. In Florance, 2012, č. 6, str. 28–34. Svobodová, D.: Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v letech 2011– 2012. In Florance, 2013, č. 6, str. 14–23. Svobodová, D.: Quality and safety management in the concept of the healthcare system in the Czech Republic. In Progress in Health Sciences, 2013, Vol. 3, No. 1, pp. 111–118. Články publikované v impaktovaných periodicích Svobodová D.: Gastrostomy nursing care standards improve patients’ safety and care outcomes. In European Geriatric Medicine, 2013. In Press. Corrected Proof. (5 Year Impact Factor: 0,629.)

Příspěvky do sborníků: Svobodová, D.: Sledování indikátorů kvality ošetřovatelské péče ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze v letech 2011 a 2012. CD-ROM (v přípravě). 8. Vědecká konference ke dni ošetřovatelství: Problematika ošetřovatelské péče v Evropském roce občanů. Vysoká škola zdravotnická, 2013.

239

Cetlová, L. – Svobodová, D.: Education of hospitalized patients in the prevention of Falls. In Worldviews on European Nursing. CD-ROM 1. Rzeszow: Institute of Nursing and Health Sciences University of Rzeszow, 2011, pp. 102–112. Svobodová, D. – Cetlová, L.: Sledování pádů hospitalizovaných pacientů v České republice. Konference Ružomberské zdravotnické dni: Nové poznatky v oblasti medicínskych vied a ošetrovateľstva, bioetiky a vojenského zdravotníctva. CD-ROM. Ružomberok, 2010, s. 456–466. Svobodová, D.: Kvalita a bezpečí s ohledem na pády u hospitalizovaných pacientů. CD-ROM. INMED, 2010, s. 24.

240

Příloha č. 5 – Účast na konferencích souvisejících s tématem disertace od roku 2009

Konference nelékařských zdravotnických povolání – „Mimořádné události ve Všeobecné fakultní nemocnici“ 2013 | Praha Dny bezpečí Vysočina – „Pády u hospitalizovaných pacientů“ 2013 | Jihlava Projekt HOPE – „Mimořádné události ve Všeobecné fakultní nemocnici“ 2013 | Havlíčkův Brod Historie ošetřovatelství ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze – „Historie ošetřovatelství“ 2012 | Praha Projekt HOPE – „Pády a zranění ve zdravotnických zařízeních“ 2011 | Praha XIII. Kardioanesteziologické vědecké dny – „Současné vzdělávaní všeobecných sester versus praxe“ 2011 | Pardubice Konference České asociace sester: Bezpečí pacientů – „Nežádoucí události ve VFN v Praze“ 2011 | Praha Jihlavské zdravotnické dny 2011 – „Pády a zranění u hospitalizovaných pacientů v rámci České republiky“ 2011 | Jihlava Ružomberské zdravotnícke dny – 241

„Pády a zranění u hospitalizovaných pacientů v rámci České republiky“ 2011 | Ružomberok INMED 2010 – „Kvalita a bezpečí s ohledem na pády a zranění u hospitalizovaných pacientů“ 2010 | Pardubice Inovace v ošetřovatelství – „Hodnocení kvality ošetřovatelské péče“ 2010 | Praha Kvalita ošetřovatelské péče v praxi – „Hodnocení kvality ošetřovatelské péče“ 2010 | Praha, Brno Kvalita ošetřovatelské péče a právní problémy ve zdravotnictví – „Audity zdravotnické dokumentace“ 2010 | Praha Kvalita ošetřovatelské péče: Nemocnice Havířov – „Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v ČR“ 2009 | Praha Kvalita péče – „Audity zdravotnické dokumentace“ 2009 | Praha Kvalita ošetřovatelské péče: Nemocnice Pelhřimov – „Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v ČR“ 2009 | Praha

242

ANOTACE Příjmení a jméno autora:

Dita Svobodová

Instituce:

Ústav zdravotní politiky a sociálního lékařství LF Univerzity Palackého v Olomouci

Název práce:

Systémy řízení a zajišťování kvality ve zdravotnických zařízeních

Vedoucí práce:

doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA

Počet stran:

246

Počet příloh:

5

Rok obhajoby:

2013

Klíčová slova:

Systémy řízení, kvalita zdravotnické péče, mimořádná událost, pády, rizikové faktory pádů, identifikace rizikového pacienta, standard, ošetřovatelská dokumentace, lehká zranění, těžká zranění, lidské zdroje.

Cíle práce:

Charakterizovat, navzájem porovnat a zhodnotit systémy řízení a zajišťování kvality péče v souvislosti sledováním indikátoru Pády u hospitalizovaných pacientů.

Kvalita poskytované péče patří společně s její dostupností a cenou (efektivitou nákladů) mezi primární atributy zdravotní péče. Abychom pacientům poskytovali kvalitní, účinnou, hospodárnou a vysoce odbornou péči, je třeba vytvářet vynikající podmínky a profesionální prostředí. Zdravotnické instituce v Česku se však na poskytování kvalitních lékařských a ošetřovatelských služeb orientují ne zcela dostatečně – a to i přesto, že je kvalitní a bezpečná péče principiálním aspektem moderního lékařství a ošetřovatelství a že k objektivnímu vyhodnocování jeho kvalitativní úrovně existují osvědčené mechanismy – systémy kvality. Cesta k získání akreditace či certifikace vyžaduje esenciální zásahy do struktury, provozu, financování a řízení zdravotních organizací. Z těchto důvodů je příprava k přijetí hodnoticích systémů nesmyslná bez podpory vyššího managementu; směřovala by totiž jen k plýtvání institucionálních prostředků. Pro zdravotnická zařízení nemocničního typu je primárním meřítkem úspěšnosti bohužel především ekonomická výkonnost – tedy úsilí, jak se vyhnout dlouhodobé ztráto243

vosti. Avšak přístup, který nereflektuje i jiné aspekty péče, je v kontextu současného lékařství a ošetřovatelství neudržitelný, protože pacienti jsou v nárocích na kvalitní a bezpečnou péči stále sebevědomější. Kvalitu systémových procesů ve zdravotnickém zařízení lze kontinuálně ověřovat prostřednictvím tzv. indikátorů. V kontextu předkládaného výzkumného záměru jím rozumíme výstražný signál, který indikuje, že něco není (či nemusí) být v pořádku. Indikátoru lze rozumět také jako tzv. riziku či mimořádné události. Zdravotnická zařízení nemocničního typu sledují zpravidla indikátory, které považují za nejrizikovější a nejfrekventovanější. Systém jejich celonárodního sledování u nás existuje od roku 2002 pro následující indikátory – pády u hospitalizovaných pacientů (2003); dekubity v prevalenčním sledování (2005); mimořádné události (2009). Disertační práce Systémy řízení a zajišťování kvality ve zdravotnických zařízeních si v souvislosti s výše uvedeným klade dva hlavní cíle. Zhodnotit stav zavádění systémů řízení a zajišťování kvality ve vybraných zdravotnických zařízeních nemocničního typu z hlediska stávajících možností v České republice a zhodnotit a porovnat sledovaný indikátor kvality ošetřovatelské péče Pády u hospitalizovaných pacientů v zapojených zdravotnických zařízeních v průběhu let 2004–2012. Jedním z dílčích cílů je rovněž popsat koordinaci, analýzu, hodnocení a prevenci v oblasti tohoto indikátoru v zapojených nemocnicích a objasnit další průběh šetření uvedeného indikátoru. Do výzkumného šetření byla zahrnuta zdravotnická zařízení nemocničního typu, jež některý ze systémů kvality mají již implementován, nebo se na jeho zavedení v nejbližší době připravují.

244

ANOTATION Name of the Author:

Dita Svobodová

Institution:

Department of Social Medicine and Health Policy, Faculty of Medicine and Dentistry, Palacký University, Olomouc

Title of the Work:

Quality Managements Systems and Maintenance of Quality of Health Care in Hospitals

Academic Advisor:

doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA

Number of Pages:

246

Number of Supplements:

5

Year of Defense:

2013

Key Words:

Healthcare quality, quality indicator, fall, fall risk, injury, hospital facilities, patient,

Goals of the Thesis:

The main goal of the dissertation is to analyze the implementation and maintaining the quality management system in 34 hospital facilities in the Czech Republic in connection with falls of hospitalized patients as one of the significant indicator of the quality of the health care.

The central mission of healthcare facilities in the Czech Republic is to provide safe, efficient and highly specialized care for the public. To reach these objectives, it is undoubtedly necessary to establish and maintain an appropriate environment, in which such objectives can be realized. Nowadays, use of nationally or internationally recognized quality standards, which improved efficiency and productivity and can prevent medical errors, is an unavoidable process. Whether Czech hospital facilities are able to gain accreditations or certifications depends solely on their abilities and willingness to undergo profound transformations. The first aim of this dissertation is to understand the implementation and maintaining the quality management system in 34 hospital facilities in the Czech Republic. The second purpose of the dissertation is to demonstrate results of the falls of hospitalized patients that have been monitored between 2004 and 2012. This most prevalent event – from the point of view of the nursing care – has been examined since 2002. By 245

2012, 45 healthcare facilities have been involved in the project Falls in hospitalized patients, which main objectives were to acquire data for setting standard for Prevention and care of patients in connection with falls. Outcomes could stimulate healthcare institutions to improve their effort in reaching a higher level of customer and employee satisfaction and in having a positive effect on profits and society.

246