Miloš Suchý Petr Tůma Vyšné Hágy 19.10.2007 STAPRO s.r.o.
Standardizace ve službách kvality péče (národní sada ukazatelů výkonnosti a kvality zdravotní péče)
Hodnocení kvality • Hodnocení kvality péče je obtížný a složitý proces • Velmi významnou složkou kvality je bezpečí pacientů („Kniha bezpečí“ v ČR) • Metody hodnocení jsou často založeny na konkrétních měřeních a je snaha výsledky měření a testů vyjadřovat co nejsrozumitelnější formou, tj. formou tzv. ukazatelů • Častou příčinou odmítání výsledků měření jsou pochybnosti o správnosti a přesnosti zjištěných výsledků
Faktory zkreslení ukazatele • Existuje mnoho známých a neznámých faktorů, které mají vliv na výsledek a které nereprezentují kvalitu tak jak je většinou odborné populace vnímána • Proto je často brána v potaz tzv. validita měření (testu, ukazatele)
Riziko Riziko pacienta pacienta neznámé neznámé
UKAZATEL UKAZATEL Riziko Riziko pacienta pacienta známé známé
Kvalita Kvalita či či efektivita efektivita péče péče
Data Data
Vývoj národní sady ukazatelů v ČR • Nelze využít všechny metriky, které jsou „po ruce“ • Aktuální vývoj směřuje k výběru ukazatelů, jejich validaci, testování a akceptaci do „národní sady ukazatelů“ • Jedná se o komplex činností postavených na sběru a zpracování dat, odborném posuzování ukazatelů a arbitrárním rozhodování • Vyšší kvalitu ukazatelů lze dosáhnout především návrhem nových datasetů
Životní cyklus ukazatele Quality Indicator Life-Cycle Pool of Measures Pool of Quality Indicators Candidates Quality
QI´s Request
Indicators Screening
Evaluation & Pilote Testing
QI´s Declaration Replacement by better perfoming QI PTU_2007
Kompetence STAPRO • Česká republika – – – – –
Sběr dat a benchmarking v 7-mi krajích a 70-ti nemocnicích Vývoj národních ukazatelů kvality (MZd.) TF05 – Seznam zdravotních služeb, technická asistence Systém pro standardizovaný sběr onkologických dat 70 nemocničních informačních systémů, desítky laboratorních informačních systémů
• Slovenská republika – Technická asistence – datové centrum SK (projekt světové banky) – 30 nemocničních informačních systémů, 75 laboratorních informačních systémů, radiologické systémy, logistické systémy (lékárny – 15), MIS
• Ostatní země – CEEQNET (Central and Eastern European Quality Network), hledání společných ukazatelů kvality zdravotní péče pro středoevropské země
Metody odstraňující zkreslení měření Standardizace (Risk Adjustment) Odstraňuje rozdíly v měření výsledku péče, dané rozdílným case mixem. Standardizace přímá (používaná v epidemiologii; pro výsledky zdravotní péče je méně vhodná) Standardizace nepřímá – používaná v oblasti zdravotní péče (standardizace přes věk a pohlaví = „povinné minimum“)
Příklad dopadu standardizace – mortalita AIM 45% nemocnice 40%
okresní nemocnice krajská nemocnice
35% D01
fakultní nemocnice 30%
m ortalita35
C07
25%
C01
C06 C08
B02
C11
20%
C04 C12
15%
C03 C09
A01 B01 C07
C05C02
10% A02
5%
0% 0%
5%
10%
15%
20%
25%
mortalita3
30%
35%
40%
45%
Princip validace • Měření (test, ukazatel apod.) je validní, jestliže opravdu měří to, co hlásá, že měří. • Pokud označíme např. pooperační nemocniční mortalitu po totální endoprotéze kyčle za validovaný ukazatel kvality, znamená to, že jsme si jisti, že měřením vyšší mortality detekujeme zároveň nějakou poruchu kvality péče (nižší kvalitu) v dané nemocnici. • Naprostá většina měření, která jsou potenciálními ukazateli kvality výsledku, reflektuje (měří) více složení pacientů a jejich vnitřní riziko pro nepříznivý výsledek léčby a méně kvalitu péče
Vyhodnocení ukazatele • Validace jako posouzení přesnosti, věrohodnosti a použitelnosti výsledku měření se provádí po standardizaci ukazatele, který je tedy „risk adjusted“ (tedy po postupu, který co nejvíce zbaví ukazatel šumu). • Nedostatečnost standardizačních postupů je patrně nejslabším místem ukazatelů kvality. • I při největším úsilí, sběru a vyhodnocování dodatečných dat zůstává část rizika pacienta pro špatný výsledek nepostižena (zčásti nezměřena, zčásti neznáma současné vědě).
Druhy validity Z mnoha typů validity si všimneme dvou: • Validita na základě kriterií (Criterion Validity, česky též „kriteriální validita“) • Konstruktová validita (Constructed validity)
Criterion validity • Validita na základě kriterií (Criterion Validity, česky též „kriteriální validita“) je způsob jak vyhodnotit měřící metodu pomocí jiného měření, které považujeme za standard. Je výhodné, aby to byl nejvyšší standard, ale není to podmínkou. • Kvantitativním vyjádřením tohoto typu validity je např. sensitivita a specificita. • Většina v zahraničí používaných ukazatelů nemá provedenou kriteriální validaci a to ze dvou hlavních důvodů: – je to velmi pracný a nákladný postup – je to metodicky neproveditelné u řady ukazatelů, protože neexistuje vhodná měřící referenční metoda.
Constructed validity • Tento typ validity je u ukazatelů kvality uváděn častěji. Lze jej považovat za „náhradní řešení“ tam, kde nelze provést kriteriální validitu. Konstruktová validita je velmi často užívaným postupem také v psychologii a sociologii • Podle metodiky pro vyhodnocování ukazatelů kvality, vyvinuté společností AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) spolu se Stanfordskou univerzitou, je konstruktová validita důkaz, založený na nějakém teoretickém modelu, spočívajícím v úvaze, že pokud ukazatel měří kvalitu, musí být měření v relaci k jinému měření kvality, nebo k jinému měření něčeho, co má vztah ke kvalitě • Konstruktová validita by měla spočívat v celém souboru, vzájemně se doplňujících a podporujících důkazů tohoto typu
Systémy národních ukazatelů • AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality • HCUP – Healtcare Costs and Utility Project • NHS Performance and Quality Indicators • IQIP - International Quality Indicator Project
Životní cyklus ukazatele • Národní systémy vznikají zavedením životního cyklu ukazatelů • Vyhodnocení ukazatele je komplexní postup, při němž je systematicky posuzována teoretická správnost, praktická proveditelnost a užitečnost (očekávaný přínos) • Do oblasti teoretické správnosti patří výše zmíněný Risk Adjustment a konstruktová validace • Do oblasti praktické proveditelnosti patří dostupnost, správnost a úplnost dat a zhodnocení nákladů spojených se sběrem a zpracováním dat • Do oblasti užitečnosti patří zhodnocení přínosů pro příjemce informací a vyhodnocení očekávaných žádoucích a nežádoucích motivací na straně poskytovatelů péče, vyvolaných faktem, že se ukazatel začne používat • Zde je třeba zdůraznit, že ukazatele nemají být nikdy používány k represím vůči zdravotnických zařízení ani jednotlivců
Koncepty systémů ukazatelů jako nutné východisko • • • •
Kauzální model (model determinant) Dimenze kvality – atributy ukazatele Ukazatele založené na důkazech a konsensu Indicie versus důkaz
Kauzální model ECHI (Evropská komise pro indikátory zdraví) Health (and other) policies
↓
↓
↓
↓
Health promoting activities, preventive interventions
↓
↓
↓
Lifestyles
Biological and genetic factors
Physical and social environment
↓
↓
↓
Health status, functioning, well-being, health-related quality of life
Health care system
↓
Kauzální model a stanovení oblastí zájmu Health (and other) policies
↓
↓
↓
↓
Health promoting activities, preventive interventions
↓
↓
↓
Lifestyles
Biological and genetic factors
Physical and social environment
↓
↓
↓
Health status, functioning, well-being, health-related quality of life
Health care system
↓
Kauzální model a volba skupin indikátorů
↓
Ukazatele Health (and other) policies determinant Ukazatele ↓ ↓ zdraví kvality Health promoting activities, preventive interventions zdravotní péče
↓
↓
↓
Lifestyles
Biological and genetic factors
Physical and social environment
↓
↓
↓
Health status, functioning, well-being, health-related quality of life Ukazatele zdravotního stavu populace
↓
Health care system
↓
Dimenze kvality – atributy ukazatele • • • • • • • • •
Acceptability Access Continuity Efficiency Effectiveness Appropriateness Prevention Capacity Safety
1 ukazatel může reprezentovat více atributů
Ukazatele založené na důkazech a konsensu Indikátory jsou měření, která prošla úspěšně procesem vyhodnocení, které by mělo být založené na (vědeckých) důkazech a současně konsensu odborných autorit. Ne vždy lze naplnit oba požadavky stejnou měrou. 4 hlavní aspekty vyhodnocení jsou: • významnost (Importance) • vědecké správnost (Scientific evidence) • praktický význam a přínos (Utility) • proveditelnost (Feasibility)
Ukazatele založené na důkazech a konsensu - souhrn
Indicie versus důkaz
(alternativní schéma)
Závěr • Cesta k sadě národních ukazatelů vede přes: – přijetí konceptuálních modelů třídění ukazatelů – zavedení životního cyklu ukazatelů včetně testování a arbitrárního rozhodování o jejich akceptaci (doporučení) – vlastní využívání – měření a interpretace přinášející zkušenost z praxe
It is a long way to go….
Miloš Suchý,
[email protected]
