Systémový lupus erythematodes se zaměřením na ledviny
Absolventská práce Monika Dadučová
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný radiologický asistent Vedoucí práce: MUDr. Jaroslava Drechslerová, CSc.
Datum odevzdání práce: 17. dubna 2007 Datum obhajoby: 11.června 2007
Praha 2007
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací
Praha 4. dubna 2007
………………………… Podpis autora(ky) 2
Poděkování
Děkuji MUDr. Jaroslavě Drechslerové, CSc. za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také paní Anně Šimůnkové za cenné rady při zpracování této práce.
3
Souhlas s použitím práce
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
……………………... Podpis autora(ky) 4
Abstrakt v českém jazyce ABSTRAKT Dadučová Monika Systémový lupus erythematodes se zaměřením na ledviny Střední zdravotnická škola a Vyšší zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslava Drechslerová, CSc. Absolventská práce, Praha: SZŠ a VZŠ, 2007, 44 stran Pro svou absolventskou práci jsem si vybrala jedno z nejčastějších autoimunitních onemocnění – Systémový lupus erythematodes (SLE). Velmi často napadá, kromě jiných orgánů, ledviny. První část práce obsahuje definici, příčiny, projevy, určení diagnózy a následnou léčbu SLE. Druhá část pojednává o anatomii a patologii ledvin. Anatomie ledvin zahrnuje: stavbu ledvin, jejichž základní stavební a funkční jednotkou je nefron; význam ledvin pro udržení homeostázy – zpětné vstřebávání bílkovin, přefiltrované glukózy, močoviny, amonných iontů, kyseliny močové a kreatininu; řízení činnosti ledvin – látkové a nervové; tvorbu moči v kanálcích ledvin – antidiuretický hormon (ADH) a aldosteron; atd.. Patologie ledvin obsahuje akutní, chronické a vrozené onemocnění ledvin. Ve třetí části jsou obsaženy vyšetřovací metody ledvin: intravenózní urografie, ultrasonografie, angiografie ledvin, výpočetní tomografie, magnetická rezonance a radioizotopová vyšetření ledvin. Klíčová slova: Systémový lupus erythematodes, ledviny, příčiny, projevy, IVU
5
Abstract in English language ABSTRAKT Dadučová Monika Systémový lupus erythematodes se zaměřením na ledviny Systemic lupus erythematodes aimed at the kidneys ……………………………………………………………. Vyšší odborná škola zdravotnická a střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslava Drechslerová, CSc. Absolventská práce, Praha: SZŠ a VZŠ, 2007, 44 stran For my graduate work I decided to choose one of the most often autoimmune diseases – Systemic lupus erythematodes (SLE). Except the other organs, SLE attacks the kidneys very often. The first part my work contains definition, causes, symptoms, detection of diagnosis and the treatment for disease. The second part my work contains anatomy and pathology of the kidneys. Anatomy of the kidneys contains building of the kidneys; nephron is basic structural and functional unit in the kidneys, maintenance of the homeostasis, control of the activity of the kidneys and urine production. Pathology of the kidneys contains acute, chronic and inherent diseases of the kidneys. The third part of my work contains examination methods of the kidneys. The examination methods of the kidneys are Urography, Ultra – sound examination, Angiography, Computed tomography, Magnetic resonance and Radioisotope examinations of the kidneys. Klíčová slova: Systemic lupus erythematodes, kidneys, causes, symptoms, Urography
6
OBSAH Úvod……………………………………………………………………………………..9 1 SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATODES ......................................................10 1.1 Definice ...........................................................................................................10 1.2 Epidemiologie .................................................................................................10 1.3 Etiopatogeneze onemocnění............................................................................10 1.4 Klinické příznaky ............................................................................................11 1.5 Celkové nespecifické příznaky .......................................................................11 1.6 Ledvinové projevy ..........................................................................................11 1.7 Diagnóza .........................................................................................................12 1.8 Terapie ............................................................................................................14 2 ANATOMIE LEDVIN............................................................................................16 2.1 Nefron je základní stavební a funkční jednotkou ledvin.................................16 Zpětné vstřebávání ......................................................................................................18 2.2 Význam ledvin pro udržení homeostázy.........................................................19 2.3 Řízení činnosti ledvin......................................................................................20 3 PATOLOGIE LEDVIN ..........................................................................................22 3.1 Insuficience ledvin ..........................................................................................22 3.2 Akutní renální selhání .....................................................................................22 3.3 Chronická renální insifiscience .......................................................................22 3.4 Nefritický syndrom .........................................................................................23 3.4.1 Nefrotický syndrom ................................................................................23 3.5 Vývojové poruchy ledvin................................................................................24 3.6 Glomeruloneritidy ...........................................................................................24 3.7 Pyelonefritida (bakteriální nefritida, infekční nefritida) .................................25 3.8 Nefroskleróza ..................................................................................................26 3.9 Diabetická nefropatie ......................................................................................26 3.10 Nefropatie z abúzu analgetik...........................................................................26 3.11 Amyloidóza ledvin..........................................................................................26 3.12 Karcinom ledviny (Grawitzův nádor) .............................................................27 3.13 Uroteliální karcinom (papilokarcinom) ledvinné pánvičky ............................27 3.14 Nefroblastom (Wilmsův nádor) ......................................................................27 3.15 Prosté (solitární, ojedinělé) cysty....................................................................27 4 VYŠETŘOVACÍ METODY LEDVIN...................................................................28 4.1 Zobrazovací techniky ......................................................................................28 4.2 Kontrastní látky...............................................................................................28 4.3 Prostý snímek ..................................................................................................30 4.4 Intravenózní vylučovací urografie ..................................................................31 4.4.1 Příprava pacienta:....................................................................................31 4.4.2 Hodnocení vyšetření ...............................................................................32 4.4.3 Ledviny ...................................................................................................32 4.4.4 Kalichovopánvičkový systém .................................................................33 4.4.5 Uretery ....................................................................................................33 4.4.6 Močový měchýř ......................................................................................33 4.5 Ultrasonografie................................................................................................33 4.5.1 Hlavními indikacemi k ultrasonografickým vyšetření jsou: ...................34 4.6 Mikční cystouretografie ..................................................................................34 4.7 Ascendentní pyelografie .................................................................................35 4.8 Angiografie .....................................................................................................35 Břišní angiografie....................................................................................................35 7
Renální angiografie .................................................................................................35 4.9 Výpočetní tomografie .....................................................................................36 4.10 Magnetická rezonance.....................................................................................36 4.11 Radioizotopová vyšetření ledvin.....................................................................37 Závěr……………………………………………………………………………………38 Seznam obrázků a tabulek…………………………………………………………… ..43 Seznam použité literatury a zdrojů informací………………………………………….44
8
ÚVOD Systémový lupus erythematodes (SLE) patří do velké skupiny autoimunitních systémových onemocnění. Autoimunitní systémová onemocnění se projevují klinickými a imunologickými abnormalitami, které se navzájem překrývají. Většinou dovolují diagnostické zařazení. Jedná se o chronická, invalidizující onemocnění, která mohou mít až fatální konec. Příčina těchto onemocnění je doposud neznámá. Nejčastější způsob terapie je podávání kortikosteroidů a nespecifické imunosuprese. U SLE jsou jedním z často napadených orgánů ledviny. Toto onemocnění ledvin se nazývá lupusová nefritida.
9
1
SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTHEMATODES
1.1 Definice Systémový lupus erythematodes (SLE) je chronické zánětlivé onemocnění neznámého původu, které postihuje kůži, klouby, ledviny, serózní blány, plíce, kardiovaskulární systém, centrální nervový systém a případně další orgány. Může být postižen jeden orgán nebo několik v jakékoliv kombinaci. Charakteristické jsou výrazné imunologické abnormality, především nadměrná produkce autoprotilátek, z nichž některé způsobují přímé cytotoxické poškození a jiné se účastní tvorby imunitních komplexů, které vedou k zánětu. Klinický průběh se skládá z období remisí a chronických či akutních vzplanutí.
1.2 Epidemiologie Roční incidence nových případů je kolem 1 – 10 nemocných na 100 000 obyvatel. Prevalence se udává až 50/100 000, což znamená, že v ČR je asi 5 000 nemocných. Onemocnění je významně častější u žen ve fertilním věku.
1.3 Etiopatogeneze onemocnění SLE je prototypem autoimunitních onemocnění. Mezi základní faktory, které mohou mít vliv na jeho rozvoj, patří především genetické vlivy, abnormality v imunitní regulaci, hormonální vlivy, infekce, toxiny, chemikálie, léky, věk a pravděpodobně další, dosud neznámé, okolnosti. Pro genetickou predispozici svědčí zvýšené relativní riziko choroby pro sourozence nemocných se SLE a zvýšená konkordance mezi jednovaječnými a dvojvaječnými dvojčaty. Častěji se SLE vyskytuje u osob s HLA haplotypem A1 – B8 – DR3 – DR52 – DQ2, u osob s vrozeným deficitem C2, C3 či C4 složek komplementu nebo u nositelů zvláštních alel pro Fcß receptor. Častější onemocnění u žen než u mužů, především v mladším a středním věku, svědčí o úloze pohlavních hormonů, především estrogenů a prolaktinu. Role virů je podezřívána dlouhou dobu, např. virus Epsteina a Barrové, cytomegalovirus či endogenní retroviry, ale přesvědčivý důkaz pro jejich podíl stále chybí. Významné jsou abnormální imunitní reakce, reprezentované hyperaktivitou B a T lymfocytů s porušenými jemnými regulačními mechanismy, které by stimulovanou odpověď utlumily. Účast se při tom přisuzuje také změněným mechanismům apoptózy. Výsledkem je kontinuální produkce patogenních autoprotilátek, imunitních komplexů a T lymfocytů, které vedou ke klinickému syndromu SLE.
10
Morfologicko – histologický obraz se mění podle specifického složení postiženého orgánu, přičemž společným jmenovatelem je poškození cévní stěny buď zánětem, nebo nezánětlivou „vaskulopatii“, postihující tepny i žíly. Charakterický je nález fibrinoidu a hematoxylinem barvitelných tělísek.
1.4 Klinické příznaky Klinické příznaky jsou velmi mnohotvárné a mohou napodobovat řadu různých interních nemocí
1.5 Celkové nespecifické příznaky Nemoc provázejí příznaky měnícího se zdravotního stavu, jako jsou zvýšená únavnost, celková nevůle, poruchy spánku, nechutenství, nadměrné pocení, artralgie a myalgie. V anamnéze je často nesnášenlivost slunečního záření, padání vlasů, pokles tělesné hmotnosti či zduření mízních uzlin. Významným příznakem je zvýšená tělesná teplota až horečka, často s třesavkou, které mají většinou epizodický charakter.
1.6 Ledvinové projevy Klinické známky lupusové nefritidy se objeví asi u 50% nemocných se SLE. V době diagnózy jsou přítomny asi u 25% pacientů a jen u 5% nemocných je glomerulonefritida jediným úvodním projevem SLE. Postižení ledvin je definováno jako opakovaný záchyt proteinurie větší než 0,5 g/ 24 hod nebo přítomnost válců, ať již erytrocytárních, hemoglobinových, granulárních, tubulárních či smíšených. Hematurie a pyurie, při nepřítomnosti infekce, a vzestup hladiny kreatininu jsou dalšími známkami renálního postižení. Klinický obraz glomerulonefritidy může kolísat od asymptomatické malé proteinurie nebo mikrohematurie, přes nefrotický syndrom, chronickou renální insuficienci až po vzácné akutní renální selhání. Základní ohodnocení ledvinového postižení přináší biopsie. Téměř u všech nemocných (tedy i u těch, kteří nemají močový syndrom) se ukážou abnormality při imunofluorescenčním vyšetření nebo elektronové mikroskopii, i když ty nemusí být přítomny v normálním světelném mikroskopickém vyšetření. Podle SZO se rozlišuje pět základních typů nálezů v renální biopsii (upraveno podle V. Tesaře):
11
Typ I – normální nález (1 – 5% SLE nemocných) V bioptickém vzorku nejsou žádné nebo jen velmi malé změny. Typ II – mezangiální glomerulonefritida (20%) Typ IIA je charakterizován přítomností imunodepozit IgG a C3, u typu IIB je navíc hypercelularita mezangia. U typu IIB je častá proteinurie a mikroskopická hematurie. Typ III – fokální proliferativní glomerulitida (25%) Změny postihují i kapiláry, ale u méně než 50% glomerulů. Pravidlem je močový nález a jedna třetina pacientů má nefrotický syndrom. Typ IV – difůzní proliferativní glomerulonefritida (37%) Změny postihují více než 50% glomerulů. Typicé je ztluštění kapilární stěny s obrazem drátěných kliček. Mohou být přítomny nekrózy a srpky. Pacienti mají zpravidla nefrotickou proteinurii, mikroskopickou hematurii, často hypertenzi a snížené renální funkce. Typ V – membranózní glomerulonefritida (13%) Nacházejí se četná, nepravidelná depozita IgG, IgM, C3 a C1q, rozložená subepitálně a intramembranózně. Pacienti mají zpravidla střední až velkou proteinurii, nefrotický syndrom je přítomen u 2/3 nemocných. Role ledvinové biopsie v hodnocení nefritidy u SLE je stále mírně kontroverzní, nicméně její přínos z hlediska diagnostického nebo k určení rozsahu a aktivity onemocnění je nepochybný. Přítomnost chronických lézí je asociována s horším přežitím a přítomnost aktivních lézí zase vede k zahájení agresivní imunosupreivní léčby.
1.7 Diagnóza Ke stanovení diagnózy se ustálilo používání klasifikačních kritérií, podle kterých má nemocný systémový lupus erythematodes, jsou-li přítomny alespoň čtyři a více z těchto kritérií buď současně, nebo jsou prokazatelné postupně v době pozorování nemocného (Tab.1.)
12
Kritérium 1. Obličejový kožní erytém 2. Diskoidní erytém 3. Fotozensitivita 4. Vřídky v ústech
Definice přetrvávající erytém, plochý či vyvýšený, přecházející přes líce s tendencí vynechávat nazolabiální rýhy erytematózní vyvýšené skvrny s adherujícími keratotickými šupinami a ucpáváním folikulů, u starších lézí se vyskytují atrofická zjizvení kožní erytém jako následek neobvyklé reakce na sluneční záření – buď v anamnéze, nebo pozorovaný lékařem defekty ústní nebo nosohltanoné sliznice, obvykle nebolestivé, pozorované lékařem neerozivní artritida postihující dva nebo více periferních kloubů, 5. Artritida charakterizovaná bolestivostí na tlak, otokem nebo výpotkem a) pleuritida – typická pleurální bolest v anamnéze nebo třecí šelest či pohrudniční výpotek prokázané lékařem; nebo b) perikarditida – 6. Serozitida dokumentovaná ekg křivkou nebo šelestem nebo perikardiálním výpotkem a) přetrvávající proteinurie více než 0,5 g/ 24 hod nebo více než +++, 7. Renální není-li provedeno kvantitativní určení; nebo b) buněčné válce, ať již postižení erytrocytové, hemoglobinové, granularní, tabulární či smíšené a) křeče – nejsou-li způsobeny předávkováním léky či známou 8. Neurologické metabolickou poruchou, např.urémií, ketoacidózou nebo nerovnováhou elektrolytů; nebo b) psychóza – není-li způsobena postižení předávkováním léky, či známou metabolickou poruchou a) hematologická anémie – s retikulocytózou; nebo b) leukopenie – méně než 4x 109 / l, prokázaná nejméně dvakrát; nebo c) lymfopenie 9. Hematologické – méně než 1,5x 109 / l, prokázaná nejméně dvakrát; nebo d) poruchy trombocytopenie – méně než 100x 109 / l, není-li vyvolána předávkováním léky a) anti-DNA: přítomnost autoprotilátek proti nativní DNA v abnormálním titru; nebo b) anti-Sm: přítomnost protilátek proti jadernému antigenu Sm; nebo c) pozitivní nález antifosfolipidových protilátek založený na 1) nálezu abnormálních sérových hladin IgG 10. Imunologocké nebo IgM antikardiolipinových protilátek, 2) pozitivním nálezu lupusového antikoagulans s použitím standardní metody, nebo 3) poruchy falešně pozitivní sérologický test na syfilis, který je pozitivní alespoň 6 měsíců a potvrzený negativitou při imobilizačním testu s Treponema pallidum či fluorescenčním absorpčním testu Abnormální titr antinukleárních protilátek prokázaných 11. imunofluorescenčním testem nebo obdobnou rovnocennou metodou Antinukleární v kterémkoli časovém období a v nepřítomnosti léků, které protilátky vyvolávají syndrom léky indukovaného lupus erythematodes
Tab. 1. Klasifikační kritéria SLE podle revize z r. 1982 a úpravy z roku 1997 (podle Tana a spol. a Hochberga)
13
1.8 Terapie Preventivně lze předejít vzplanutí SLE nebo některým komplikacím zákazem slunění, používáním opalovacích krémů s vysokým ochranným faktorem, antibiotickou profylaxí u menších chirurgických zákroků, vakcinací proti chřipce a pneumokokům, pravidelnou kontrolou krevního obrazu, funkcí ledvin a některých imunologických parametrů a konečně i pečlivou konzultací v případě plánované gravidity. Léčení SLE lze rozdělit na tři směry: ♣ specifický způsob, který postihuje tvorbu autoprotilátek a vede k útlumu působení autoreaktivních buněk ♣ symptomatická léčba, např. analgetika, antipyretika, která zároveň působí protizánětlivě (nesteroidní antirevmatika) ♣ léky, jejichž podávání je vynuceno postižením funkce jednotlivých důležitých orgánů, jako jsou ledviny, srdce, plíce atd. U aktivních případů SLE se známkami postižení životně důležitých orgánů podáváme většinou dávku glukokortikoidů od 40 do 100 mg prednisonu denně. V poslední době se při ledvinových, mozkových, plicních a dalších komplikacích uplatňuje lépe molekula prednisolonu či methylprednisolonu, protože má menší retenční efekt na natrium. Při těžkých stavech se osvědčuje pulzní typ léčby s aplikací vysokých dávek kortikoidů 1 000 mg methylprednisolonu v jednorázové infuzi, která se opakuje ve třech dnech po sobě nebo obden. Nemocní se SLE, pokud nejsou v úplné dlouhodobé remisi, většinou musí zůstat na udržovací dlouhodobé léčbě mezi 5 – 15 mg prednisolonu obden. U nemocných s převážně kožní formou nebo u nemocných s nižší aktivitou onemocnění je možno podávat antimalarika – nejlépe hydroxychlorochin (Plaquenil) dlouhodobě v dávce 200 mg denně za kontroly oftalmologem.
14
U nemocných se SLE se závažným postižním životně důležitých orgánů nebo s projevy vysoké aktivity podáváme cytotoxické látky s imunosupresivním účinkem. Jsou to nejčastěji azathioprin v perorální formě (2 -3 mg/ kg /den) nebo cyklofosfamid (1- 2 mg/kg/ den). U těžkých forem ledvinového postižení typu III – V se doporučuje nejen pulzní forma kortikoidů, ale též intermitentní pulzní podávání cyklofosfamidu i. v. v dávce 400 – 800 mg v opakovaných časových intervalech od tří týdnů po tři měsíce, v trvání od půl roku až po 2 – 3 roky, případně déle. Mezi nejčastější nežádoucí účinky této léčby patří výskyt oportunní infekce, hemoragické cystitidy a dlouhodobě možná indukce maligního onemocnění. Častěji se dnes podává také methotrexat (7,5 – 15 mg týdně), především u forem s artritidou, kožními výsevy, serozitidou nebo horečkami. V poslední době se ukazuje, že u postižení ledvin s vývojem do nefrotického syndromu může být pokrokem podávání cyklosporinu A v relativně nízkých dávkách (2,5 – 5 mg/ kg/den). Na zahájení léčení u vysoce aktivních nemocných v některých speciálních situacích lze použít plazmaferézu, kterou je však vždy nutné kombinovat s agresivní imunosupresí. Zcela vyjímečně se indikuje podávání intravenózních imunoglobulinů.
15
2
ANATOMIE LEDVIN
Ledvina (latinsky ren, řecky nephros) je párová žláza typického fazolovitého vzhledu, uložená po obou stranách bederní páteře v retroperitoneálním prostoru. Ledvina je dlouhá 10 – 12 cm, široká 5 – 6 cm, má tloušťku 3,5 – 4 cm. Hmotnost ledviny je 120 – 170 g, často i více (ledvina přitom obsahuje asi 50 g krve). Velikost a hmotnost ledvin u žen je zpravidla menší než u mužů. Ledvina ženy má v průměru o 15 g nižší hmotnost. Poměr hmotnosti obou ledvin k hmotnosti těla je u dospělého kolem 1 : 240, u novorozenců kolem 1 : 150. Ledviny novorozence jsou dlouhé kolem 4,5 cm, široké kolem 2,5 cm a asi stejně tlusté, hmotnost ledviny novorozence činí 11 – 12 g. Velikost ledviny se za života mění, maxima dosahuje ve věku 28 – 30 let, po 65. roce věku se zpravidla zmenšuje, což také souvisí s cévními změnami. Při převaze bílkovin v potravě se ledviny zvětšují (hypertrofují), po ztrátě jedné ledviny se může druhá zvětšit téměř na dvojnásobek (kompenzační hypertrofije). Ledviny jsou obaleny tukovým polštářem a jsou připojeny mohutnými renálními tepnami na břišní aortu a renálními žilami na dolní dutou žílu. Na řezu ledvinou můžeme bez dalšího zvětšení rozlišit světlejší kůru ledviny a tmavší dřeň ledviny. Kůra je těsně pod pevným vazivovým pouzdrem na povrchu ledviny. Proti dřeni je kůra ohraničena zvlněnou hranicí, která vzniká, tak že dřeň ledviny je upravena do několika pyramidových útvarů, zatímco korová vrstva tvoří úzký pásek (5 – 7 mm) vybíhající mezi pyramidy dřeně. Korová vrstva ledviny obsahuje asi jeden milion mikroskopických jednotek – nefronů .
2.1 Nefron je základní stavební a funkční jednotkou ledvin Nefron se skládá z přívodné a odvodné cévy, klubíčka kapilár, váčku a systému ledvinových kanálků. Funkce nefronu Funkce nefronu se sestává ze tří hlavních dějů: glomerulární filtrace primitivní moče selektivní resorpce látek a vody z filtrátu v průběhu nefronu a sekrece některých iontů a látek do moče buňkami nefronu
16
Renální tepny se po vstupu do ledviny postupně větví na stále drobnější větve jdoucí do kůry ledvin. V kůře ledviny odstupuje z těchto tepen tzv. přívodné cévy, vasa afferentia (vas afferens), které se stáčejí do složitých klubíček, glomerulů. Z každého klubíčka je krev odváděna pomocí odvodné cévy, vas efferens. Vnější povrch kapilár dvou milionů klubíček ledvin, na kterém se uskutečňuje filtrace krve, je asi 1,5 m². Odvodná céva glomerula se větví do kapilárních sítí kolem ledvinných kanálků. Z těchto kapilár pak odtéká krev do renálních žil a do dolní duté žíly. Glomerulum je vmáčknuto do slepého začátku ledvinových kanálků – do dvojlistého Bowmanova váčku. Bowmanův váček společně s glomerulem tvoří tzv. Malpighiho tělísko. Vnitřní list váčku naléhá na stěnu kapilár cévního klubka, a vnější list přechází do stěny odstupujícího kanálku. Mezi vnitřním a zevním listem pouzdra je tenká štěrbina, ze které začíná systém ledvinových kanálků: proximální kanálek, Henleova klička a distální kanálek. Distální kanálky ledvin přecházejí do sběracích kanálků, které ústí na vrcholcích dřeňových pyramid ledviny. Na vrcholky pyramid se upínají ledvinné kalichy, přecházející do ledvinové pánvičky. Kapilárami glomerulů protéká krev, jejíž plazma se filtrací zbavuje látek, které se s filtrovanou vodou dostávají přes stěnu kapilár a vnitřní stěnu Bowmanova váčku do štěrbiny váčku, a odtud do proximálního kanálku ledviny. Funkce glomerulu a Bowmanva váčku připomíná filtr, kterým projde voda, ve vodě rozpustné látky a látky mající menší molekulovou hmotnost. Stěna kapilár a váčku nepropouští buňky (např. červené krvinky) a nefiltrují se zde prakticky žádné plazmatické bílkoviny. Tekutina přefiltrovaná do štěrbiny Bowmanova váčku se nazývá glomerulární filtrát nebo primární moč. Množství této tekutiny je obrovské. Za jednu minutu se vytvoří asi 0,12 litru filtrátu, tj. každý den 180 litrů tekutiny. Toto množství je sice více než dvakrát až třikrát větší než je průměrná hmotnost těla, ale 99% přefiltrované tekutiny se v kanálcích vstřebává zpět, takže definitivní množství moči je podstatně menší: 1 000 – 1 500 ml denně. Filtrace v glomerulech je závislá na filtračním tlaku, který můžeme definovat jako tlak, kterým je tekutina (plasma) „protlačována“ přes stěnu kapilár a vnitřní list Bowmanova váčku do štěrbiny váčku. Čím větší je rozdíl mezi tlakem v krevních kapilárách klubíčka a tlakem ve štěrbině váčku (větší v kapilárách a menší ve váčku), tím větší je filtrace v glomerulu a tím větší je i množství profiltrované primární moči. 17
Profiltrovaná krevní plasma – primární moč, odtéká ze štěrbiny Bowmanova pouzdra do kanálků, ke je upravována na definitivní moč. Při průtoku proximálním kanálkem, Henleovou kličkou a distálním kanálkem se primární moč postupně zbavuje vody, glukosy, aminokyselin a části minerálních látek.Tyto látky se vstřebávají zpět do krve, která protéká sítěmi kapilár opřádajícími ledvinové kanálky.
Zpětné vstřebávání v kanálcích ledvin je dvojí: aktivní transport pasivní transport (difuze) 1. Aktivním transportem rozumíme přesun látek při kterém se spotřebovává energie, která je nutná pro průběh reakcí, kterými je určitá látka (např. sodík) „přenášena“ přes buňky tvořící stěnu kanálku. Pokud je typ těchto „přenášecích“ reakcí znám, jde obvykle o spojení transportní látky s „nosičem“, který přenese daný typ látky buněčnými membránami i vnitřními strukturami buněk. Na přenosech se podílí řada enzymů. Typy reakcí, kterými se transport uskutečňuje jsou velmi rozmanité a pro jednotlivé typy látek obvykle specifické. Např. každá z aminokyselin má „svůj typ“ aktivního přenosu. Aktivně (tzv. resorpcí) jsou stěnou ledvinových kanálků zpětně transportovány: sodík, draslík, chloridy, vápník, aminokyseliny, glukosa, fosforečnany a uráty. Aktivní transport není jen jednosměrný proces – z kanálků do kapilární krve. Je možný i opačný směr transportu – z cév do nitra kanálků. Jde o aktivní transport, kterému říkáme exkrece. Princip přenosu je obdobný jako při zpětném vstřebávání. Popsaným způsobem jsou v ledvinách hlavně vylučovány hlavně látky pro organismus cizí např. penicilin, různá barviva, ale také organické kyseliny. 2. Pasivní transport (difuze) látek je výsledkem rozdílu v koncentraci látek uvnitř a vně ledvinových kanálků, Klesá-li např. koncentrace sodíku v kanálcích, stoupá jeho koncentrace v krvi protékající v cévních sítích kolem kanálků, a voda difunduje přes stěnu kanálků do místa s větší koncentrací sodíkových iontů. V uvedeném případě z kanálků do krve. Tento typ difuze nazýváme osmosa. Osmosou je v ledvinách transportována především voda z kanálků zpět do krevního oběhu. Účinnost zpětné difuze vody je obrovská – skoro 140 litrů za 24 hodin ! Pro příklad několik čísel.
18
V glomerulu se přefiltruje asi 150 ml vody za 1 minutu, ale Henleovou kličkou protéká již pouze asi 25 ml tekutiny a sběracím kanálkem jen asi 6 ml tekutiny za minutu. Převedeme-li tato čísla na procenta, pak je v proximálním kanálku vstřebáno asi 80% vody, a do definitivní moči se dostává jen asi 1% vody přefiltrované v glomerulu.. Ledviny pracují jako orgány s vysokou koncentrační schopností a mají rozhodující podíl na hospodaření s vodou v organismu.
2.2 Význam ledvin pro udržení homeostázy 1. Bílkovin se v glomerulech každý den přefiltruje asi 300 mg, ale prakticky všechny jsou buď hydrolyzovány nebo zpětně resorbovány. V definitivní moči se u zdravého člověka bílkoviny nevyskytují – organismus by ztrácel velké množství obtížně získaných a štěpených látek, nezbytných k obnově a výstavbě tkání. Molekuly bílkovin jsou příliš velké na to, aby mohli být snadno vstřebány do krevního oběhu kanálků. Buňky proximálního kanálku je proto aktivně „pohlcují“ procesem, podobným fagocytóze. (Pinocytóza = „pití“ bílkovin.) Uvnitř buněk jsou bílkoviny rozloženy na jednotlivé aminokyseliny, které jsou pak již snadno vstřebatelné. 2. Přefiltrovaná glukóza je v proximálním kanálku je prakticky zcela aktivně vstřebána zpět do krevního oběhu. Mezi množstvím filtrovaného cukru a množstvím, které vstřebávají buňky proximálního kanálku ,je za normálních okolností rovnováha. V definitivní moči se proto cukr nevyskytuje. Tato rovnováha je závislá především na hladině krevního cukru, která je udržována na poměrně stálé hodnotě 4,5 – 6,5 mmol/l. Zvýší-li se množství cukru na 10mmol/l, nestačí již buňky kanálků vstřebávat glukosu zpět – je překročen tzv. „práh“ ledvin pro vstřebávání cukru, a nadbytečný cukr přechází do moči (glykosurie). Tento stav se objevuje při cukrovce (diabetes mellitus). 3. Močovina, amonné ionty, kyselina močová a kreatinin jsou odpadní látky, které vznikají v organismu jako konečné produkty rozpadu bílkovin a nukleoproteinů. Snadno se filtrují v glomerulu. Močovina, kyselina močová a amonné ionty se ve velké míře zpětně resorbují v systému ledvinových kanálků. U kreatininu je vylučování i zpětné vstřebávání proměnlivé. Množství močoviny kolísá podle obsahu bílkovin v potravě. Je-li strava bohatá na bílkoviny nebo dochází-li k většímu rozpadu svalové tkáně v těle (rozsáhlá zranění, operační výkony), je vylučováno velké množství močoviny. 19
4. Význam ledvin pro udržování stálého pH ve vnitřním prostředí organismu je zcela zásadní. Většina přijímané potravy je kyselinotvorná.Při látkové výměně proto vzniká velké množství látek, které musí být v krevní plasmě a v buňkách neutralizovány. Kyselých látek, které organismus nedokáže neutralizovat přímo v tkáních, se zbavuje dýcháním a močí. Ve vydechovaném vzduchu je tak vylučován plynný CO2; v moči především roztoky různých kyselin. Kyselost moči proto kolísá od pH 4,5 do 8,0.Za obvyklých životních podmínek je pH moči zdravého člověka asi 6,0 – je tedy slabě kyselá. Dojde-li k poruše vylučovacích a resorpčních funkcí ledvin, dochází k závažným posunům v rovnováze kyselosti a zásaditosti vnitřního prostředí organismu, s těžkými poruchami řady orgánů a orgánových systémů, které mohou mít i smrtelný průběh.
2.3 Řízení činnosti ledvin Ledviny vytvářejí moč nepřetržitě – celých 24 hodin. Množství a složení moči kolísá podle potřeb organismu, a je závislé především na množství přijaté tekutiny a typu potravy. Světlá, slámová barva čerstvé moči je podmíněna močovými barvivy, která vznikají z rozpadajícího se červeného krevního barviva. Za běžných životních podmínek dosahuje množství moči asi 1,5 litru za 24 hodin. Tento objem nazýváme denní diuréza. Množství i složení moči závisí na dvou faktorech: na množství přefiltrované krve v glomerulech, a na schopnosti ledvinových kanálků zpětně vstřebávat vodu a v ní rozpuštěné látky. Při zvýšeném příjmu tekutin je proto i denní diuréza zvýšená. Činnost ledvin je řízená na dvou – pro diurézu rozhodujících místech: v glomeruu a v kanálcích. Vlastní mechanismus řízení je pak v podstatě dvojí: látkový a nervový. (Obě složky se většinou doplňují nebo kombinují.)
20
Filtrace moči v glomerulu: Anatomickým podkladem pro řízení filtrace v glomerulu je již samo uspořádání kapilár cévního klubíčka a kanálků. Distální kanálek probíhá v těsném sousedství přívodné cévy klubíčka. V místě dotyku cévy a kanálku je malý shluk buněk, produkujících renin. Renin je hormon, který působí na jednu z bílkovin plasmy (angiotensinogen), která po aktivaci vyvolává smrštění buněk hladké svaloviny ve stěně přívodné cévy glomerulu. Tím mění průsvit přívodné cévy a sekundárně i přívod krve do glomerulu. Podobný účinek má i zúžení ledvinových tepen vyvolané podrážděním nervového systému. Tvorba moči v kanálcích: Druhým místem regulativního zásahu do funkce ledvin, je distální kanálek. Na buňky distálních kanálků působí především dva hormony – antidiuretický hormon (ADH) a aldosteron. ADH je produkován buňkami mezimozku, transportován do zadního laloku hypofysy a odtud uvolňován do krevního oběhu. Aldosteron tvoří buňky kůry nadledvin.Účinek obou hormonů je rozdílný. ADH působí na buňky ditálního a sběracího kanálku. Hormon v kanálcích otevírá „otevírá“ štěrbiny mezi buňkami, a při takto zvýšené propustnosti stěny se voda dostává do tkáně kolem kanálků, kde je vstřebávána do krevního oběhu. Aldosteron ovlivňuje vstřebávání sodíku. Přesun sodíkových iontů mění osmotické poměry dřeně ledvin a tyto osmotické změny jsou provázeny přesuny vody. Při řízení ledvinových funkcí v glomerulu a tubulech se tedy nejvýznamněji uplatňují látkové vlivy – hormony: renin (ledviny), antidiuretický hormon (mezimozek) a aldosteron (nadledviny). Na činnost ledvin mají vliv i výkyvy ve funkcích celého organismu. Nejvýznamnější jsou změny tlaku krve a změny ve složení krevní plasmy. Filtrační tlak v glomerulech závisí na celkové výši krevního tlaku. I když ledvinové cévy přesně vyrovnávají výkyvy krevního tlaku (zúžením a rozšířením odvodné cévy), větší pokles tlaku kompenzovat nemohou. Tvorba moči se proto při poklesu tlaku (šokové stavy) zastaví. Změny ve složení krevní plasmy jsou hlavním podnětem i pro změny ve složení moči. Odchylky ve složení iontů vedou např. ke změnám osmotických poměrů a k resorpci nebo vylučování vody.
21
3
PATOLOGIE LEDVIN
3.1 Insuficience ledvin Insuficience ledvin má různé příznaky. Mnohé z nich jsou změny vnitřního prostředí, zjistitelné biochemickým vyšetřením krev nebo moči. Často se vyskytují současně jako součásti syndromů, které odpovídají určitým skupinám nemocí.
3.2 Akutní renální selhání se projevuje náhlou oliguríí až úplnou zástavou močení (anurií). Současně v krvi přibývá dusíkatých zplodin metabolismu, které nemohou být odstraňovány jinak než močí (azotémie, popř. hyperazotémie). Příčinou může být vážné poškození glomerulů, ledvinných kanálků i těžké poruchu krevního oběhu. Příkladem mohou některé otravy nebo šok.
3.3 Chronická renální insifiscience je spojena se syndromem urémie, k němuž patří azotémie, vážné změny acidobazické rovnováhy, objemu extracelulární tekutiny a koncentrace solí.Klinicky se projevuje nechutenstvím, nauzeou, zvracením, suchým hnědě povleklým jazykem, páchnoucím dechem. Dostavují se psychické poruchy a poruchy vědomí až ke kómatu, hluboké acidotické dýchání, záchvaty křečí a smrt. Závažný je edém mozku a plic. Bývají také projevy zvýšené krvácivosti, anemie, poruchy metabolismu vápníku. Někdy se vyvíjí kolitida, kterou se vysvětlují poruchy trávicího systému. Diagnosticky významný je nález fibrinózní perikarditidy. Chronické renální selhání vzniká jako konečné stadium chrnických onemocnění ledvin, při nichž dochází k zániku nefronů, které představují velkou funkční rezervu. Například chirurgické odstranění jedné ledviny (nefrektomie) je při dobrém stavu druhé ledviny prakticky bez následků. Zánik nefronů při chronických onemocnění ledvin se zpočátku klinicky neprojeví. Ledviny jsou schopny při normální zátěži udržet vnitřní prostředí ve správných mezích. Jen při nadměrném zatížení dietou, jinou nemocí apod. se objevuje neschopnost ledvin zachovat normální složení extracelulární tekutiny. Při úbytku většího množství nefronů v dalším stadiu nemoci již ledviny nejsou schopny udržovat normální složení vnitřního prostředí ani při normální dietě a při normální zátěži. Objevují se minimální změny jako mírná azotémie, mírná anemie a nykturie a množství tvořené primární moči se výrazně snižuje. Stav vnitřního prostředí se zhoršuje při zátěžích jako jsou infekce, chirurgické výkony, nemoci krevního oběhu. 22
Při zániku takového množství glomerulů, které sníží jejich celkovou filtrační kapacitu na 30 – 50% normální hodnoty, se vyvíjí bludný kruh. Trvalé zatížení zbývajících glomerulů zvýšenou funkcí a hlavně vsokým tlakem krve nenávratně poškozuje další glomeruly, které zanikají. Filtrační kapacita ledvin se dále snižuje a ledviny selhávají. Nejsou schopny udržovat vnitřní prostředí ani za zvlášť šetrných podmínek. Azotémie se zvyšuje i při dietě chudé na bílkoviny a rozvíjí se uremický syndrom.
3.4 Nefritický syndrom se vyznačuje nálezem krve v moči (hematurie, zpravidla viditelná jako červené zbarvení), snížením vylučování moči (oligurie) a hypertenzí. Zpravidla začíná akutně. V moči se může objevit nevelké množství bílkovin (proteinurie). Vyskytuje se při nehnisavých zánětech glomerulů, podmíněných patogenní imunitou (glomerulonefritidy), při nichž v krevním oběhu kolují komplexy antigenu s protilátkou a vychytávají se v glomerulech (např. akutní postinfekční glomerulonefritida nebo jeden s typů glomerulo nefritidy při systémovém lupus erythematodes).
3.4.1
Nefrotický syndrom Je charakterizován těžkou proteinurií, nedostatkem albuminů v krvi
(hypalbuminémie), těžkými hypoproteinemickými (renálními) edémy, zvýšeným množstvím lipidů v krvi (hyperlipémie) a jejich vylučováním močí (lipidurie). Vyskytuje se u některých glomerulonefritid, také u diabetu, amyloidózy ledvin aj. Některé projevy insuficience ledvin a změny složení vnitřního prostředí organismu vznikají nejen při onemocněních ledvin, ale také při poruchách jiných orgánových systémů. Např. selhávání ledvin může nastat jejich nedostatečným krevním zásobením při insuficienci krevního oběhu jako tzv. extrarenální urémie. Jiným příkladem je metabolická acidóza – nadbytkem nezplynovatelných kyselin, např. při cukrovce, při hladovění, při ztrátách zásaditých látek průjmy i při nemocech ledvin. Pro všechny stavy, při nichž vnitřní prostředí nesplňuje základní podmínky metabolismu a ohrožuje život nemocného, bývá používám ne zcela přesný název „rozvrat metabolismu“. Vzniká při insuficienci ledvin, dýchacího systému, jater, při hladovění, při toxémii a sepsi, při poruchách hormonálního řízení jako je diabetes mellitus nebo selhání nadledvin apod. Kromě poruch vědomí až kómatu se při něm objevují vážné změny chemického složení krve i jiných tělních tekutin.
23
3.5 Vývojové poruchy ledvin jsou časté. Ageneze ledviny je vrozené chybění (defekt) jedné ledviny. Bývá kompenzována činností jediné ledviny nemocného, a tak porucha může být zjištěna až v dospělosti. Fixní dystopie ledviny je vrozená nesprávná poloha ledviny (např. nad křížovou kostí nebo v malé pánvi). Ureter je krátký a směřuje přímo do močového měchýře. Ledvina má zpravidla abnormální tvar (koláčovitá ledvina). Bloudivá ledvina (migrující ledvina) je získaná nesprávná poloha ledviny. Ledvina je podobně jako při fixní dystopii umístěna níže než normálně, ale do patologické polohy se dostala poklesem při úbytku okolní tukové tkáně. Ureter má normální délku a má zvlněný průběh. Dospělý typ cystózy ledvin (adultní cystóza, makrocystóza) se vyznačuje postupným zvětšováním mnohočetných cyst v obou ledvinách. Cysty mají tenkou stěnu. Mezi cystami jsou zbytky původních struktur ledviny. Se zvětšováním cyst se zvětšují i ledviny, nezřídka až do obrovských rozměrů. Onemocnění je autosomálně dominantně dědičné. V důsledku postupného zvětšování cyst se projevuje až v dospělosti. Dětský typ cystózy ledvin (mikrocystóza, autosomálně recesivní cystóza ledvin, infantilní typ cystózy ledvin) se projevuje v dětství, někdy v dětství velmi raném (infantilní typ). V ledvinách jsou mnohočetné drobné cysty. Cystické změny často současně postihují žlučový systém v játrech. Selhání ledvin se smrtelným zakončením je častou komplikací. Prosté (solitární, ojedinělé) cysty ledvin nebývají vývojovou poruchou.
3.6 Glomeruloneritidy Jsou nehnisavé záněty glomeruů. Příčinou jejich vzniku je patogenní imunita, většinou imunokomplexový (III. typ) a méně často cytotoxický typ (II typ) hypersensitivity. Klinicky se projevují ne – fritickým nebo nefrotickým syndromem. Morfologicky i klinicky lze mezi nimi rozlišit značné množství typů, které se liší průběhem a prognózou. Obecná charakteristika těchto onemocnění je obtížná, nicméně určitým zjednodušením lze říci, že glomerulonefritidy na podkladě cytotoxické hypersenzitivity mají horší prognózu a že imunokomplexového typu glomerulonefritid závisí prognóza na rychlosti a účinnosti odstraňování komplexů antigenů s protilátkou. Jestliže je odstraňování komplexů neúčinné, zánět má delší průběh a podobně jako při cytotoxickém typu jsou vážně poškozovány četné glomeruly. Po zničení určitého počtu glomerulů se uplatňuje bludný kruh poškozování zbývajících glomerulů funkčním přetížením a vysokým tlakem krve i když již patogenní imunita nepůsobí. Např. akutní proliferativní glomerulonefritida se objevuje za 1 – 2 24
týdny po streptokokových nákazách hltanu (bakteriální záněty horních cest dýchacích, angíny) i po jiných infekcích jako tzv. akutní postinfekční glomerulonefritida a projevuje se akutním nefritickým syndromem. Podstatou je imunokomplexový typ hypersensitivity (III typ). Imunokomplexy kolují v oběhu a vychytávají se v glomerulech. Aktivují komplement, a tak ve svém okolí způsobují zánět. U velké většiny dětských nemocných je odstraňování imunokomplexů imunokomplexů úspěšné a prognóza je dobrá. U dospělých je přechod do chronicity dosti častý. Imunokomplexy (složky buněčných jader s protilátkami) cirkulují v krvi také u značného případů systémového lupus erythematodes. Vzniká glomerulonefritida, která morfologicky připomíná akutní proliferativní glomeruloneritidu postinfekčního typu, (difúzní proliferativní lupusová glomerulonefritida). Chronická přítomnost imunokomplexů v oběhu a jejich vleklé vychytávání v glomerulech je ale příčinou progrese a nepříznivé prognózy. Rychle progredující (srpkovitá) glomerulonefritida má svůj název podle rychlého zhoršování stavu, směřujícího k selhání ledvin a podle nálezu srpkovitých uloženin fibrinu a zánětlivého infiltrátu v Bowmanových váčcích. Patogeneticky se dosti často uplatňuje cytotoxický typ hypersensitivity (II typ). U vzácného Goodpastureova syndromu protilátky nejen těžce poškozují glomeruly, ale také plíce, takže současně vyvolávají rychle progredující glomerulonefritidu a intersticiální pneumonii s výrazným plicním krvácením. Ostatní glomerulonefritidy mají průběh spíše vleklý a liší se prognózou. V těžkých případech směřují k tzv. chronické (sklerozující) glomerulonefritidě, která je končeným stavem zničení velkého množství glomerulů nejen imunitními mechanismy, ale též funkčním přetížením a vysokým tlakem krve. Glomeruly jsou nahrazeny jizvičkami a morfologicky se tento stav podstatně neliší od jiných chronických nemocí poškozujících velké množství glomerulů.
3.7 Pyelonefritida (bakteriální nefritida, infekční nefritida) je zánět ledvinné pánvičky a ledviny. Vyvolávající příčinou je bakteriální infekce, která může způsobit pyelonefritidu hnisavou, někdy až se vznikem abscesů a s kombinací sepse a selhání ledvin (urosepse). Tato forma má zpravidla akutní klinický průběh. V jiných případech je pyelonefritida chronická nehnisavá. Je klinicky nenápadná s postupným přibýváním jizevnatých ložisek a možností vzniku chronické renální insuficience. Infekce většinou střevní bakterie, může do pánviček vniknout z močového měchýře vzestupnou cestou (ascendentní infekce). V jiných případech se 25
bakterie, většinou stafylokoky nebo Escherichia coli dostávají do ledvin vylučováním z krve při bakteriémii (descendentní infekce). Dispozicí ke vzniku pyelonefritidy je urolitiáza, snížená imunita při diabetu, cévkování, těhotenství, nádory malé pánve, vrozené anomálie močového systému (vrozené odchylky od normálu) aj.
3.8 Nefroskleróza je název obecně používaný pro zmenšení ledviny spojené se zmnožením vaziva a úbytkem glomerulů a kanálků. V tomto smyslu může být nefroskleróza projevem vaskulární atrofie např. aterosklerotické stenóze ledvinné arterie a může se podílet na vzniku renální hypertenze. Může být také následkem jizvení ledvin při chronickém zánětu, např. při chronické nehnisavé pyelonefritidě. Většinou je pojem nefroskleróza používán v užším smyslu, tj. pro změny způsobené zúžením arteriol v ledvinách. Tyto změny se často vyskytují společně s hypertenzí a lze je hodnotit jako difúzní ischemické změny ledvin ve stadiu orgánových změn u hypertenzní nemoci.
3.9 Diabetická nefropatie zahrnuje ukládání zvláštního hyalinního materiálu do glomerulů spojené s jejich zánikem (diabetická glomeruloskleróza) a poměrně vzácné dystrofické změny ledvinných kanálků. K nim se často přidružuje pyelonefritida při častých infekcích v důsledku snížené imunity i ischemické změny při diabetické mikroangiopatii a makroangiopatii. Následkem těchto změn není chronická renální insuficience u diabetiků vzácností.
3.10 Nefropatie z abúzu analgetik (analgetická nefropatie, fenacetinová nefropatie) se vyvíjí při nadměrném užívání analgetik, většinou fenacetinových. Morfologicky se vyznačuje nekrózami ledvinných papil. Často následuje chronická renální insuficience s hypertenzí. Fenacetin současně poškozuje erytrocyty za vzniku anémie. Další známkou komplikací je vznik uroteliálního karcinomu ledvinné pánvičky.
3.11 Amyloidóza ledvin není příliš vzácná. Zpravidla se vyskytuje jako součást systémové amyloidózy. Klinicky se projevuje nefrotickým syndromem. Bývá příčinou chronické insuficience ledvin.
26
3.12 Karcinom ledviny (Grawitzův nádor) je nejvýznamnější nádor ledvin u dospělých. Invazivně roste do vazivového pouzdra ledvin a dále do retroperitoneální tukové tkáně. Vrůstá do ledvinné pánvičky a do krevních cév. Invaze do pánvičky se může projevit přítomností erytrocytů v moči (hematurie). Metastazuje krevní cestou do plic, mozku, kostí i jinam. Schopnost metastazovat má již při malé velikosti primárního nádoru. Případy, kdy metastázy a jejich komplikace (např. patologické fraktury kostí), jsou prvním projevem onemocnění, nejsou vzácné.
3.13 Uroteliální karcinom (papilokarcinom) ledvinné pánvičky je ve skutečnosti nádor vývodných močových cest, nicméně anatomický vztah pánvičky a ledviny je velmi těsný, a tak nádor vrůstá do ledviny a destruuje ji velmi záhy. Projevuje se hematurií. Zpravidla nemetastazuje nebo metastazuje pozdě. Prognóza je výrazně lepší než u Grawitzova karcinomu.
3.14 Nefroblastom (Wilmsův nádor) je nádor dětského věku. Je vysoce maligní. Po zavedení moderní terapie má velmi dobrou prognózu.
3.15 Prosté (solitární, ojedinělé) cysty prosté cysty ledvin mohou při vyšetření napodobovat nádory (pseudotumory). Vyskytují se velmi často. Mohou dosahovat i velikosti několika centimetrů. Obsahují řídkou tekutinu. Na rozdíl od mnohočetných cyst (makrocystóza, mikrocystóza ledvin) nejsou vrozené nebo dědičné, ale získané. Často se vyskytují v souvislosti s jinými jizevnatými procesy v ledvinách (nefroskleróza).
27
4
VYŠETŘOVACÍ METODY LEDVIN
4.1 Zobrazovací techniky Základními vyšetřovacími metodami vylučovacího traktu jsou intravenózní vylučovací urografie (IVU), ultrasonografie, výpočetní tomografie a radionuklidové metody. Ostatní konveční metody (cystouretrografie, ascendentní pyelografie), zobrazování magnetickou rezonancí, arteriografie a přímé punkce dutého systému či další intervence jsou využívány jen ve speciálních indikacích. US, CT a MR podávají především anatomické informace, posouzení funkce těmito metodami je omezené. IVU umožňuje vyhodnotit jak funkční, tak i anatomické informace. Radionuklidovými metodami lze vyhodnotit zejména funkci ledvin. US je základní metodou, která podává první informace o hydronefróze ledvin, zobrazuje cysty, abscesy, tumory, změny v rámci chronické renální insuficience a celé řadě dalších patologií. Výpočetní tomografie je předurčena především pro staging renálních tumorů, pro diagnostiku akutních traumat vylučovacího ústrojí a sdělování dalších patologií retroperitonea, zejména nadledvin.
4.2 Kontrastní látky Kvalita RTG obrazu závisí na ostrosti a kontrastu. Kontrast je ovlivněn především rozdíly v absorpci RTG záření v tkáních Tyto rozdíly lze zvýšit pomocí kontrastních látek. Ty buď zvyšují absorpci záření – pozitivní KL, nebo absorpci snižují – negativní KL. Pozitivní KL se dělí na Baryové a Jodové. Jodové KL se dále dělí na olejové a vodné. Podle způsobu vylučování se vodné KL rozdělují na hepatotropní a nefrotropní. Nefrotropní se vylučují ledvinami – proto se používají k IVU. Ideální nefrotropní KL je ta, která má velký kontrast, nepoškozuje fyziologické funkce a rychle se vylučuje ledvinami. Vodné KL mají bohužel různé vedlejší reakce, z nichž nejdůležitější jsou alergické reakce. Velkost těchto reakcí záleží na množství, koncentraci a teplotě podávané KL. Obecně ovlivňují vedlejší reakce tyto fyzikálněchemické faktory: a) hyperosmolarita KL, b) chemotoxicita, c) ionizace – KL se v krvi rozkládá na ionty, které potom mění základní fyziologické chemické reakce. 28
Podle ionizačních účinků se KL rozdělují na ionické (ionizující) – např. Telebrix a neonické (neionizující) – např. Iopamiro, Omnipaque, Ultravist, atd. Neoinické KL jsou nejkvalitnější, mají nejmenší riziko nežádoucích alergických reakcí, ale jsou výrazně dražší než ionické. Podle závažnosti se alergické reakce dělí na: o lehké – nevolnost, zvýšená sekrece hlenu v dýchacích cestách, hypersalivace, urtika o střední – tachykardie, hypotenze, zvracení, laryngospasmus, bronchospasmus o těžké – kardiovaskulární selhání, anafylaktický šok Prevence alergických reakcí: spočívá ve výběru vhodného typu KL a premedikaci. Je nutné, aby byla zjištěna případná alergie (např. alergie na jód, astma bronchiale, polinoza, ekzémy a polyvalentní lékové alergie) a viditelně napsaná na žádance k vyšetření. Relativní kontraindikací k podání KL jsou i renální a kardiální insuficience a závažné formy diabetu. Premedikace spočívá v podání antihistaminik, obvykle 2 tablety Dithiadenu, 2 hodiny před vyšetřením, nebo večer a ráno před vyšetřením po jedné tabletě. U pacientů s významnou alergií v anamnéze se podávají také kortikoidy. U tzv. rizikových pacientů – děti do 15 let, pacienti s renální a kardiální insuficiencí, závažnými lékovými alergiemi, předchozí reakcí na KL apod., a tam, kde se předpokládá podání většího množství KL, se podávají neionické KL. Vzhledem k možnosti zvracení (a aspirace) po podání KL, přicházejí pacienti k vyšetření nalačno.
29
Aplikace KL se musí provádět vždy v místnosti, která je vybavena pro základní resuscitaci: pohotovostní kufřík Adrenalin 1 balení Hydrocortison (Solu – Medrol) 0,5 mg 5 lahviček Mesocain 1% 100 mg 1 balení Aqua pro inj. 1 balení à 10 ml Fyziologický roztok 1 balení à 10 ml stříkačky 2ml, 5ml, 10ml à 2 ks jehly 5 ks proužky nastříhané náplasti dezinfekce esmarch. škrtidlo i.v. kanyla modrá, růžová, žlutá à 2 ks Ambu-vak + sterilní filtr maska č. 3 a 5 kyslíková tlaková nádoba s redukčním ventilem ( - pokud není centrální rozvod) redukční ventil do centrálního rozvodu kyslíku kyslíková maska vzduchovod č. 5,6,7
4.3 Prostý snímek Slouží k identifikaci všech kalcifikací, nejčastěji sledujeme kalcifikace při: 9 urolitiáze 9 nefrokalcinóze 9 tuberkulózním či tumorózním postižení vylučovacího traktu 9 onemocnění prostaty Umožňuje posoudit i další struktury na filmu. Jde především o kosti, kontury psoatů a ledvin (setření kontury při hydronefróze, tumorech). Centrace: nasměrování centrálního paprsku vertikálně ve střední rovině na úrovni spojnice
hran lopat kyčlí
Zobrazení: od 12. hrudního obratle ke kraji spony stydké, boky musí být zobrazeny
30
4.4 Intravenózní vylučovací urografie 4.4.1 Příprava pacienta: 2-3 dny před vyšetřením: Bezezbytková dieta tj. vyloučení jídel z kynutého těsta luštěnin mléka a kašovité stravy nadýmavé pokrmy ovoce, zeleniny 1 den před vyšetřením: lehká snídaně oběd a večeře – jen rohlíky nebo suchary a čaj nepít perlivé nápoje, ale tekutiny neomezovat!!!!! 24 hod před vyšetřením: Střevní příprava tj. Gutalax (25 kapek) nebo Fenolax (2 tbl. ráno a 2 tbl. odpoledne, silnější pacienti ještě i večer) nebo jiné projímadlo Večer a ráno před vyšetřením užít po jedné tbl. DITHIADENU !!!!!! 6 hodin před vyšetřením: se nesmí nic pít a nic jíst !!!!! IVU podává detailní informace o kalichopánvičkovém systému ledvin a anatomii ureterů, je spolehlivá v diagnostice a lokalizaci urolitiázy. Metoda má řadu variant, jejchž použití se řídí klinickými údaji a rozhodnutím vyšetřujícího lékaře, který sleduje průběh výkonu. Součástí vyšetření je prostý snímek, který předchází aplikaci KL (40 ml) intravenózně. Při standardním vyšetření snímkujeme (po i.v. aplikaci KL) v intervalech 5, 15, 18 a 60 minut. U traumat podáváme větší bolus KL a snímkujeme v pětiminutových intervalech. Dle potřeby provádíme po snímku za 15 minut břišní kompresi ureterů. U mužů po 40 roku věku snímkujeme reziduum (vestoje) U traumat a obstrukčních uropatií zhotovujeme odložené snímky za 1, 3, 6, 12 a více hodin od aplikace KL. U indikovaných případů zhotovujeme šikmé snímky vleže na břiše a při podezření na bloudivou ledvinu i vstoje. 31
Laborant připravuje rtg přístroj, snímkový stůl, vertigraf, desinficiens, mul, jehly, stříkačky, kontrastní látku, škrtidlo, pohotovostní vozík (hydrokortison, resuscitační pomůcky, přístup ke kyslíku) pro případ reakce z přecitlivělosti, kazety 30/40. Díky výraznější zátěži pacienta tekutinou se zobrazují močovody v celé délce.
4.4.2 Hodnocení vyšetření Vyšetření zahajujeme po vymočení pacienta zhotoveného prostého snímku vleže naznak . Na snímku zachycujeme ledviny v celém rozsahu a vždy i symfýzu.
4.4.3 Ledviny 1. Kontrolujeme polohu ledvin, levá ledvina je obvykle výše než pravá. Dlouhá osa ledvin probíhá zpravidla paralelně s konturou psoatů . Poloha ledvin může být změněna zejména ze dvou základních příčin, a to při kongenitálních malformacích a retroperitoneálních expanzích. Výjimečně dochází ke změně polohy ledvin při zvětšení jater či sleziny. 2. Sledujeme zevní konturu obou ledvin v celém rozsahu, normální parenchym ledvin je rovnoměrně široký od 15 – 20 mm, mimo polární zónu, kde může být širší. Lokální vtažení nebo nepravidelnosti kontury ledvin mohou být způsobeny fetální lobulací (renkulizací), kortikálními jizvami způsobenými chronickou pyelonefritidou, infarktem nebo tuberkulózou. Fetální lobulace má staženiny mělčí a na rozdíl od ostatních vtaženin bývají lokalizovány mezi kalichy. 3.
Měříme velikost ledviny, dlouhá osa se pohybuje v rozmezí od 10 – 13 cm. Zvětšení ledvin může být způsobeno jednostranně kompenzatorní hypertrofií, např. po druhostranné nefrektomii, nádorem, lymfomatózní infiltrací, hydronefrózou a trombózou renální žíly. Oboustranné zvětšení může být zapříčiněno bilaterální hydronefrózou, akutní glomerulonefritidou, polycystózou či infiltrací, např. v rámci amyloidózy. Zmenšení ledvin je jednostranně způsobeno hypoplazií, chronickou pyelonefritidou, chronickou obstrukcí vývodného systému nebo uzávěrem či stenózou ledvinné tepny.
Oboustranné zmenšení způsobují především chronické glomerulonefritida, analgetická (fanacetinová), hypertenzní, diabetická a další neuropatie.
32
4.4.4 Kalichovopánvičkový systém Je utvářen u každého jedince se značnou variabilitou od ampulárního typu po dendritický, kontury kalichů (papilární imprese) jsou za normálních okolností směrem k papilám konkávní a ostré. Pánvička je uložena intra nebo extrarenálně. Kalichy mají být rovnoměrně vzdálené od zevní kontury ledvin, jejich náplň je homogenní. Rozšíření, způsobující kulovitý až kyjovitý tvar kalichů, může být způsobeno především obstrukcí, dále pak chronickou pyelonefritidou, papilární nekrózou či tuberkulózou. Nehomogenitu kontrastní náplně kalichů a pánvičky způsobují především nekontrastní konkrementy, nádory a krevní koagula.
4.4.5 Uretery Náplň ureterů je sledovatelná na jednotlivých snímcích jen částečně, v závislosti na peristaltice a vylučování ledvin. Většinou se daří intermitentně zobrazit celý jejich průběh. Šíře ureterů by neměla přesáhnout 7 mm. Rozšíření nacházíme zejména při obstrukci a vesikoureterálním reflexu u dětí (megaureter).
4.4.6 Močový měchýř Je stejně jako ledviny uložen extraperitoneálně, na rentgenovém snímku jej sledujeme centrálně v malé pánvi. Při dostatečné náplni jsou jeho kontury hladké. U žen sledujeme v močovém měchýři shora impresi způsobenou dělohou. Kontrastní náplň měchýře (cystogram) je za normálních okolností homogenní. Defekty v náplni způsobují nádorová onemocnění, krevní koagula a výjimečně i nekontrastní konkrementy. Tvarové deformace měchýře mohou způsobit expanze z okolních struktur, na spodině především zvětšená prostata.
4.5 Ultrasonografie Metoda je dnes nejčastěji indikovaným vyšetřením močového traktu, díky neinvaznosti a relativně vysoké výpovědní schopnosti o charakteru vyšetřovaných tkání. V uroradiologii se uplatňují významně endosonografické metody. Jde především o endorektální, endovesikální a endovaginální ultrasonografie. V posledních letech hraje stále významnější roli barevně kódovaná duplexní monografie. 33
Je uplatňována v diagnostice patologií transplantovaných ledvin, nádorových onemocnění, renální hypertenze či trombolizací. Při transabdominálním přístupu se používají sondy 3,5 – 5MHz, v endosonografické praxi především sondy s vyšší frekvencí. Vyšetření se provádí nalačno vleže na znak, na bocích či na břiše. Problematická jsou pouze vyšetření při střevním meteorismu, obezitě či u nespolupracujících pacientů.
4.5.1 Hlavními indikacemi k ultrasonografickým vyšetření jsou: o Průkaz hydronefrózy včetně screeningu vesikouretálního reflexu u dětí o Renální tumory, abscesy, cysty včetně polycystické choroby o
Měření velikosti ledvin při renálních insuficiencích
o Sledování transplantovaných ledvin a různých chronických onemocnění o Traumata ledvin o Sonograficky řízené perkutánní intervenční výkony o Cévní vyšetření renálních tepen a žil Dopplerovskými technikami o Vyšetření prostaty a močového měchýře Normální ledviny jsou při US vyšetření dlouhé 9 – 12 cm a mají ostré zevní ohraničení. Ve struktuře sledujeme v parenchymu ledvin i hypo- až anchogenní formace pyramid. V rámci patologických nálezů se jeví anchogenními cysty, hydronefrotické pánvičky a kalichy, některé hematomy, fokální zánětlivá ložiska a tumory. Zejména struktura maligních tumorů je často nehomogenní, jejich ohraničení je neostré jak vůči parenchymu, tak i proti okolním strukturám.
4.6 Mikční cystouretografie Je častým vyšetřením v dětském věku, kdy slouží k průkazu vesikoureterálního reflexu. Také se provádí po úrazech pánve – k vyloučení ruptury močového měchýře. Prokáže únik KL mimo močový měchýř a to extra – (při frakturách stydkých kostí) i intraperitoneálně (při naplněném močovém měchýři). Po zavedení cévky ascendentní cestou do močového měchýře se aplikuje infuzní vodná jodová KL. V praxi zhotovujeme dva snímky, a to po naplnění močového měchýře a při mikci, kdy provádíme šikmý snímek. Ten slouží k zobrazení uretry a k průkazu jejich stenóz a aktivního vesikourerteálního reflexu, tj. takového, který se objeví při zvýšeném tlaku v močovém měchýři při mikci. 34
4.7 Ascendentní pyelografie Provádí se výběrově, většinou na urologických pracovištích. Vyšetření zahajujeme cystoskopií a cystoskopickým zavedením cévky do močovodu. Teprve potom aplikujeme vodnou jodovou KL do močovodu a kalichopánvičkového systému. Aplikaci KL sledujeme skiaskopicky. S ohledem na možné zavlečení infekce do vývodných močových cest a invazitu vyšetření je indikováno omezeně u některých obstrukčních uropatií a vzácně i z jiných indikací, pokud neinvazivní metody nepřinesou dostatek diagnostických informací.
4.8 Angiografie Je dnes stále méně užívána jako diagnostická metoda v oblasti ledvin . V diagnostice nádorů byla nahrazena US a CT. Indikací je především renovaskulární hypertenze. Seldingerovou technikou se provádí přehledná břišní aortografie nebo selektivní renální angiografie. Angiografické postupy jsou i terapeutickou metodou. Jde především o perkutánní renální angioplastiky, embolizaci, dilataci stenóz renálních tepen nebo o obliteraci krvácejících tepen, buď poraněných, nebo nádorových.
Břišní angiografie Umožňuje kontrastní zobrazení břišní aorty a jejích větví. Provádí se buď pomocí katetru zavedeného do horní části břišní aorty podobným způsobem jako při aortografii hrudní. [Kontrastní látka se vstřikuje do katetru zavedeného do bulbus aortae přes periferní tepny (a. femoralis či a. axillaris)]. Další možností je pak tzv. translumbální aortografie, kdy je provedena přímá punkce břišní aorty a kontrastní látka se vstřikuje do zavedené jehly. Tento způsob vyšetření se používá často i k zobrazení tepen dolních končetin, kdy během snímkování se stůl s pacientem posune, takže na snímcích je pak zachyceno celé tepenné řečiště od břišní aorty až k chodidlům.
Renální angiografie Je vyšetřením renálních tepen a jejich větvení. Aplikaci kontrastní látky je možno provést cíleně do odstupu renální tepny, nebo je možno použít obou způsobů břišní ortografie.
35
Nevýhodou přehledné břišní aortografie je zde nadměrná sumace ostatních cév, výhodou je však lepší informace o vaskularizaci ledviny v případě dosti častých anomalií ledvinných tepen (místo odstupu, počet tepen). Po fázi arteriální nastupuje fáze kapilárně venózní, která podává rovněž cenné diagnostické údaje o ledvině.
4.9 Výpočetní tomografie Výpočetní tomografie se v praxi používá až po US nebo IVU. Podává dobrou prostorovou představu o retroperitoneálním prostoru jako celku. Je senzitivní metodou při diagnostice urolitiázy a často užívaná k průkazu traumat a infarktů. Pomáhá při TNM stagingu tumorů. Pro kvalitně provedené vyšetření je rozhodující správná příprava, která se neliší od obvyklé přípravy na vyšetření břicha. Jde o perorální podání speciálních kontrastních látek 2 – 3 hodiny před zahájením vyšetření, vhodné je použití antiperistaltických přípravků, jako je buscopan či glucagon. Pro kvalitní vyšetření je nezbytné podání kontrastní látky intravenózně. Při CTA renálních tepen se aplikuje bolus KL a zhotoví spirální CT, zachycující požadovanou oblast a z ní se zrekonstruuje obraz vyšetřované tepny.
4.10 Magnetická rezonance Uplatňuje se zejména v diagnostice nádorových onemocnění malé pánve a skrota, výjimečně pokud ostatní zobrazovací metody nejsou dostatečně přínosné i v diagnostice ledvin a nadledvin. Neinvazivní MR angiografie (MRA) je metodou volby v diagnostice stenóz renálních arterií. Širšímu uplatnění metody brání malá dostupnost a časová náročnost vyšetření.
36
4.11 Radioizotopová vyšetření ledvin Některé z těchto metod jsou přínosné z hlediska zobrazování ledvin, jiné především tím, že umožňují posoudit funkci ledvin, a to každé ledviny zvlášť (separovaně). Z hlediska zobrazování ledvin se v praxi nejčastěji užívá tzv. scintigrafie ledvin. Princip této metody spočívá v tom, že se podává (intravenózně) látka značená izotopem, který se hromadí v ledvinách . Rozložení izotopu v ledvině se mapuje vhodným detektorem. Výsledný záznam nám dává informaci o velikosti, tvaru a uložení ledviny. Výhodou je scintigrafie ledvin je možnost rozpoznat ložiskové procesy. Takzvaná fázová (dynamická) scintigrafie ledvin umožňuje posoudit dynamiku změn rozložení radioizotopu v ledvině. Z hlediska funkčního se v široké praxi užívá tzv. radioizotopová nefrografie. Toto vyšetření spočívá v tom, že po podání vhodné látky značené radioizotopem se sleduje její vylučování každou ledvinou zvlášť. Radioizotopová nefrografie je screeningovou metodou umožňující rozpoznat ledvinná onemocnění probíhající asymetricky. Užívá se též často při vyšetření jedinců s vysokým krevním tlakem (za účelem vyloučení jednostranného zúžení ledvinné tepny).
Všechny výše popsané vyšetřovací metody ledvin je nutné provádět v nemocnicích, či poliklinikách z důvodu podání kontrastní látky, po které může nastat u pacientů alergická reakce. Zde je možné adekvátně a hlavně rychle reagovat – první pomoc a převoz na ARO, a tím zmírnit vedlejší účinky, popřípadě zachránit život.
37
ZÁVĚR Vzhledem k pokrokům moderní medicíny a zobrazovacích technik, které se neustálé vyvíjejí a zdokonalují, je možno onemocnění ledvin včas a podrobně diagnostikovat.V dnešní době je již k dispozici stále více neinvazivních postupů v diagnostice ledvin, které pacienta minimálně zatěžují, např. ultrasonografie, výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance. Pro Systémový lupus erythematodes, který může vyvolat lupusovou nefritidu, je stěžejním vyšetřením biopsie ledvin a zjištění patologických změn ledvin , (jak je zmíněno v kapitole ledvinové projevy u SLE).
38
OBRAZOVÁ DOKUMENTACE Popis ledvin: • • • • •
• • • • •
kůra ledviny (cortex renalis) světlejší s hnědým nádechem, uspořádaná v 5 – 8mm široké zóně podél obvodu dřeň ledviny (medulla renalis) tmavší, s žíhanou kresbou, místy dosahuje až do hilu ledviny, vytváří charakteristické celky ledvinové pyramidy ledvinové pyramidy (pyramides renalis) útvary kuželovitého tvaru, s bazí obrácenou ke kůře a s vrcholem dosahujícím na povrch hilu ledviny ledvinová pánvička (pelvis renalis) močovod (ureter)
horní pól (extremitas superior) zaoblený vazivové pouzdro (capsula fibrosa) tenké vazivové pouzdro, které kryje povrch ledviny; kapsulu lze na zdravé ledvině po naříznutí sloupnout, zevní okraj ledviny (margo lateralis) konvexní okraj ledviny dolní pól (extremitas inferior) zaoblený podobně jako horní pól ledviny vnitřní okraj ledviny (margo medialis) uprostřed vtažený jako hilus ledviny
39
Snímek z Intravenózní vylučovací urografie
Obr1: Snímek z IVU
40
SNÍMKY Z USG
Obr.2: Nefrolitiáza
Obr.3: Prostá cysta ledviny
SNÍMKY Z RENÁLNÍ ANGIOGRAFIE
Obr.4: . Přehledná angiografie abdominální aorty - dvě renální tepny pro levou ledvinu.
Obr.5: Aneuryzma renální tepny v hilu pr. ledviny
41
SNÍMEK Z CT
Obr.6: CT ledvin
42
Seznam obrázků a tabulek Obrázek č. 1 Snímek z IVU
40
Obrázek č. 2 Nefrolitiáza
41
Obrázek č. 3 Prostá cysta ledviny
41
Obrázek č. 4 Přehledná angiografie
41
Obrázek č. 5 Aneuryzma renální tepny
41
Obrázek č. 6 CT ledvin
42
Tabulka č. 1 Klasifikační kritéria u SLE
13
43
Seznam použité literatury a zdrojů informací VENCOVSKÝ, Jiří . Autoimunitní systémová onemocnění, minimum pro praxi . Praha : Triton, 1998. ISBN 80 – 85875 – 97 – 7. DYLEVSKÝ, Ivan. Somatologie. Olomouc : Epava, 2000. ISBN 80 – 86297 – 05 – 5. ČIHÁK, Radomír. Anatomie 2. Praha : Grada Publishing, 2002. ISBN 80 – 247 – 0143 – X. STŘÍTESKÝ, Jan. Patologie. Olomouc : Epava, 2001. ISBN 80 – 86 – 297 – 06 – 3. NEKULA, J. a kol. Radiologie. Ostrava : Tiskservis, 2005. ISBN 80 – 244 – 1011 – 7. CHUDÁČEK, Zdeněk. Radiodiagnostika. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995. ISBN 80 – 7013 – 114 – 4. TEPLAN, Vladimír. Nefrologie. Praha : Triton, 2003. ISBN 80 – 7254 – 422 – 5. FOLBER, František. Kontrastní látky. Dostupné z www :
RTG místo - Kontrastní
vyšetřovací metody HELEKAL, Ivan. Komunikační středisko transplantací. Dostupné z www : KST » Anatomie ledvin
44
