U.Z. GENT UZ GENT 19168
Tijdschrift voor Geneeskunde 15.07.2008
Circulation: 1000
10300d
Page: 717
2502
State of the art
Systemische lupus erythematodes perinatale aanpak C De Praeter1 4 K Roelens2 K De Coen1 K De Groote3 J Panzer3 P Vanhaesebrouck1
Samenvatting
Zwangerschapsplanning en preconceptionele aanpassing van medicatie bij vrouwen met systemische lupus erythematodes SLE zijn essentieel voor een optimaal verloop van de zwangerschap Morbiditeit zowel voor moeder als voor kind is nog steeds reëel Zwangerschap op zich verhoogt de kans op een lupusopstoot Bij inactieve ziekte gedurende ten minste 6 maanden vóór de conceptie kan men het opflakkeringsrisico ver kleinen Toenemende proteïnurie kan wijzen op een lupusopstoot en dient onderscheiden te worden ener zijds van fysiologische veranderingen gerelateerd aan de zwangerschap en anderzijds van pre eclampsie Corticosteroïden hydrochloroquine en azathioprine zijn veilige medicaties voor de zwangere vrouw met lupus Acetylsalicylzuur en laagmoleculaire heparinederivaten verbeteren de prognose van zwangeren met een antifosfolipidesyndroom APS
Het neonataal lupussyndroom NLS wordt veroorzaakt door maternale anti Ro La antistoffen en presenteert zich met huidsymptomen hartblok cardiomyopathie hepatobiliaire ziekte en hematologische cytopenieën In de meeste gevallen is slechts één orgaan aangetast en is de ziekte van voorbijgaande aard De meest gevreesde
maar gelukkig zeldzame verwikkeling is congenitaal totaal hartblok dat fataal kan worden of kan leiden tot blijvende invaliditeit Een verhoogde kans voor de latere ontwikkeling van auto immuunziekten na NLS wordt reeds vastgesteld op preadolescentenleeftijd Kinderen van moeders met SLE hebben een normale intelli gentie doch vooral jongens vertonen meer leerproblemen
InleidingPreconceptionele
voorzorgsmaatregelen
Systemische lupus erythematodes SLE is een multi systemische auto immune aandoening en treft vooraltiliteit jonge vrouwen op vruchtbare leeftijd Vroeger werdbehandelend zwangerschap afgeraden uit vrees voor verwikkelingenvóór bij de moeder of de foetus Een jonge vrouw met SLEring
Vrouwen met SLE hebben doorgaans een normale fer Een zwangerschap wordt best gepland De reumatoloog en verloskundige bespreken de conceptie de mogelijke risico s van opflakke van de ziekte tijdens de zwangerschap en de
die zwanger wil worden riskeert immers problemenzwangerschapsverwikkelingen met haar eigen gezondheid en met die van haar onge boren kind De ziekte kan ernstig opflakkeren tijdens deriale zwangerschap en daardoor levensbedreigend worden
die kunnen optreden ten gevolge van lupus Menstruele stoornissen en ova disfunctie ontstaan bij opstoten van de ziekte door terminale nierziekte of door het gebruik van
Sommige medicamenten toegediend bij lupus zijn tera
cyclofosfamide
togeen of foetotoxisch Door een betere kennis van deSLE ziekte en een multidisciplinaire aanpak kan een zwan gerschap tegenwoordig succesvol uitgedragen wordenhypertensie tot de aterme leeftijd De risico s kunnen verkleind wor den door een optimale planning van de zwangerschapkunnen en door het op punt stellen van de therapie vóór de con ceptie 1 2
vormt geen contra indicatie voor een zwanger schap behalve bij multiorgaanfalen zoals pulmonale of ernstig nierlijden De anti SLE medicatie dient aangepast te worden Sommige medicamenten binnen deze context veilig tijdens de zwanger schap toegediend worden prednisolon azathioprine cyclosporine A en hydrochloroquine Methotrexaat myco fenolaat mofetil Cellcept®
en cyclofosfamide zijn daar
©AuxiPress s.a./n.v.
entegen teratogeen en moeten ten minste 3 tot 6 maan
¦
den vóór de conceptie gestopt worden en vervangen
Dienst Neonatale Intensieve Zorg
door altematieven zoals azathioprine 2 Niet Steroïde
2Universtaie Vrouwenkhniek
r212
¥T
3Klinek voor Kinderziekten Universitair Ziekenhuis Gent antl
inflammatoire middelen NSAID s zoals
4Corespndtiears prof dr C De Praeter Dienst Neonatalefen kunnen
veilig ingenomen worden tijdens de zwan
intensieve Zorg Universitair ziekenhuis Gent blok ibi Pintelaan 185 9000 Gent
Degerschap
ibupro
doch worden best vermeden vanaf 32 weken zwangerschap wegens het risico van voortijdig sluiten
AuxiPress s.a./n.v. Parc Goemaere Chaussée de Wavre 1945 Waversesteenweg B-1160 Bruxelles/Brussel T +32(0)2 514 64 91 F +32(0)2 514 64 92
[email protected] www.auxipress.be
Page 1 / 7
U.Z. GENT UZ GENT 19168
Tijdschrift voor Geneeskunde 15.07.2008
van de ductus arteriosus Perorale anticoagulantia zijnvooral te mijden in het eerste trimester Indien antihyperten sieve therapie nodig is dient overgeschakeld te wordenverhoogt op methyldopa nifedipine labetalol of hydralazine liefstning preconceptioneel of zo vroeg mogelijk in de zwanger schap 1 3 Langdurig gebruik van hydralazine enzwangerschap methyldopa kan uitzonderlijk een op SLE gelijkendinfecties syndroom uitlokken doch zijn geen contra indicatieosteoporose bij SLE 3 Labetalol kan als derdelijnsmedicatieprednisolon gebruikt worden in het tweede of derde trimester of intra veneus tijdens de partus bij acute ernstige hypertensie
de huid en de gewrichten Zij leiden ook tot een verhoogd risico op prematuriteit Actieve lupusnefritis de kans op foetale sterfte Preventieve toedie van steroïden vermindert het optreden van opsto ten doch nadelige effecten van deze therapie tijdens de zijn voortijdig breken van de vliezen IUGR hypertensie zwangerschapsdiabetes en avasculaire botnecrose Prednison of zijn te verkiezen daar zij geïnactive rd wor den door het placentair 11 hydroxygenase en minder dan 10 van de maternale spiegel bereikt de foetus 2 Een specifieke therapie in geval van opstoot is afhan kelijk van de ernst ervan en van het betrokken orgaan
Antenatale zorgRash De zwangere vrouw dient zo snel mogelijk na de con ceptie op de raadpleging te komen en regelmatig tijdensHogere de ganse zwangerschap multidisciplinair gevolgd te wor den Tot 12 weken wordt de zwangere maandelijksgen onderzocht door de reumatoloog en de verloskundige en tussen 12 en 32 weken om de 2 weken alternerendazathioprine door de verloskundige en de reumatoloog Nadien zietvoorkomen de verloskundige de zwangere wekelijks de reumatoloog maandelijks Bij moeders met positieve anti Ro SSA en anti La SSB antistoffen dienen extra foetale cardialeLupusnefritis echografieën uitgevoerd te worden zie verder
Echo
grafie en doppleronderzoek van de foetoplacentaire vatenLupusnefritis zijn noodzakelijk om intra uteriene groeiachterstandwen IUGR en pre eclampsie op te sporen Cardiotocografiewen en bepaling van het biofysisch profiel worden gebruiktis voor het opsporen van plotse achteruitgang van de foe tale conditie Daling van de complementfactor C3 of C4 met meer140 dan 25 vermindering van de nierfunctie en de trom bocytopenie zijn parameters die wijzen op een toene mende activiteit van de ziekte Trombocytopenie in desyndro m zwangerschap kan een uiting zijn van opflakkering doch kan ook veroorzaakt worden door heparinethera pie het pre eclampsie HELLP syndroom foetale sterftehankelijk of een antifosfolipidesyndroom APS Vóór de conceptie of vroeg in de zwangerschap dientte een bloed en urineonderzoek te gebeuren Perifeer bloed onderzoek PBO sedimentatie elektrolyten ureum creatinine urinezuur leverfunctie nuchtere glucose anti nucleaire factor ANA anti dsDNA anti Ro SSA enmet anti La SSB antistoffen complementfactor C3 en C4 anti cardiolipineantistoffen en lupus anticoagulans dienen bepaald te worden alsook het urinesediment Maande lijks dienen PBO sedimentatie elektrolyten ureum crea tinine ANA C3 en C4 anti dsDNA antistoffen gevolgd teNeonatale worden 1 Op 24 uursurine kunnen de creatininekla ring de proteïnurie of de proteïne creatinineratio bepaaldLa worden ©AuxiPress s.a./n.v.
en artritis worden behandeld met NSAID s een lage dosis prednisolon tot 10 mg dag of hydrochlo roquine Serositis reageert op een lage dosis prednisolon dosissen prednisolon worden toegediend bij actieve lupusnefritis neuropsychiatrische verwikkelin of bij cutane vasculitis Steroïden dienen na enkele weken afgebouwd te worden Vroegtijdig bijstarten van kan opstoten tijdens de afbouw helpen
Lupusopstoot in de zwangerschapof
is een belangrijke risicofactor voor vrou die zwanger willen worden Bij deze groep vrou is het foetaal verlies groot De vo rspel ende factor een actieve ziekte in de 6 ma nden die de zwanger schap voorafgaat Vrouwen met renale proteïnurie beval len vaker preterm Een serumcreatinine boven pimol 1 1 58 mg dl gaat gepaard met 50 foetale sterfte toenemend tot 80 bij een creatininemie boven 400 xmol 1 4 52 mg dl In geval van een nefrotisch is er een verhoogd risico op trombose In dit geval dient een lage dosis acetylsalicylzuur toegediend te worden gedurende de gehele zwangerschap onaf van de antifosfolipdeantisof en APLA sta tus Een opstoot van lupusnefritis dient onderscheiden worden van fysiologische veranderingen gerelateerd aan zwangerschap of van pre eclampsie tabel 1 Een lupusnefritisopstoot wordt tijdens de zwangerschap behandeld met corticosteroïden buiten de zwangerschap cyclofosfamide
Neonataal lupussyndroom NLS lupus ontstaat als gevolg van de transplacen taire transmissie van moederlijke anti Ro SSA en anti SSB antistoffen De neonatale ziekte kan zich kli nisch uiten in aanwezigheid van deze antistoffen onafhankelijk van de maternale klinische presentatie Moeders van NLS kinderen zijn vaak asymptomatisch
SLE reactiveert vaak gedurende de zwangerschap en hetNLS
hebben symptomen passend bij een sjögrensyndroom of een nog niet gedefinieerde bindweefselziekte 4 7 omvat cardiale cutane hematologische en hepato
puerperium De meeste opstoten zijn mild en treffenbiliaire
manifestaties
AuxiPress s.a./n.v. Parc Goemaere Chaussée de Wavre 1945 Waversesteenweg B-1160 Bruxelles/Brussel T +32(0)2 514 64 91 F +32(0)2 514 64 92
[email protected] www.auxipress.be
Page 2 / 7
U.Z. GENT UZ GENT 19168
Tijdschrift voor Geneeskunde 15.07.2008
TABEL 1
Differentiaaldiagnose van proteïnurie bij de zwangere met systemische lupus erythematodes SLE FysiologischPre
eclampsie Lupusnefritis
Creatinine Hematurie
NormaalHoog NormaalLaag NormaalNormaal Normaal stabielNormaal NormaalGestegen NormaalNormaal AfwezigMogelijk
Normaal normaal Laag laag Laag stabiel Stijgend Normaal gestegen Normaal Aanwezig
Gestoord urinesediment SLE actief elders
NeenNeen NeenNeen
Ja Ja
Respons op steroïden
NeenNeen
Ja
Bloeddruk Trombocyten Complement Anli ds DNA Urinezuur
i
mode linkeratrium door volledige bovenaan linkerventrikel en
j
i
B^^55
ij
j
i
i I
H|
jj
F
l
y
V
hoog
gestegen
^^^^l
ilBWSIMPÜ^tH |
i~ f^~
^ ^ ^ ^n^S^BE^ 5^ ^ E^E
hoog normaal
¦
r~pj rTrr r
¦ disociate
¦ i ~~^ ifNFig 2 Simultane M
| j¦ ~
onderaan
tussen het atriale A en ventriculaire V
ttMtMt»hartritme Fig 1 Elektrocardiogram bij congenitaal totaal hartblok complete atrioventriculaire dissociatie met een typische kamerfrequentie rond de 60 minuut of
minder f P golf J QRS complex
vastgesteld
©AuxiPress s.a./n.v.
Eens
Bij een perinatale diagnose van congenitaal totaaltussen hartblok vindt men in 90 tot 95 maternale SLE alsweken onderliggende oorzaak terug Congenitaal totaal hart blok is de meest gevreesde presentatievorm van NLSworden fig 1 Het hartblok stelt zich in tussen de 16e en 30eIndien zwangerschapsweek op het ogenblik dat de binding vanden anti Ro en anti La antistoffen aan het cardiale gelei dingsweefsel een inflammatoir fibroserende reactie ver oorzaakt Fysiologische apoptose veroorzaakt transloca tie van Ro SSA en La SSB antistoffen op het opper vlak van de foetale cardiomyocyten en anti Ro SSA endit anti La SSB antistoffen kunnen hier dan op binden Metrapie antistoffen bedekte apoptotische cardiocyten wordenMet gefagocyteerd door macrofagen die op hun beurt pro inflammatoire cytokinen vrijstellen Tumornecrosefac tor a en profibroserende cytokinen namelijk transfor ming growth factor P TGF p worden gesecreteerd TGF P zou een rol spelen in de fibroserende processengaan in de atrioventriculaire AV knoop 8 Moeders metgressie anti Ro antistoffen hebben 2 risico op een kind meteen congenitaal totaal hartblok Deze lage prevalentie wijstfoetalis mogelijk op de invloed van foetale factoren Zo werdenthason monozygote tweelingen beschreven waarvan slechts éénhet lid aangetast was 9 Genetisch polymorfisme leidendworden tot een hogere productie van TGF p zou hier mogelijkpie ook een rol spelen 7
Foetale echocardiografie om de 7 tot 10 dagen uit
gevoerd door een kindercardioloog of een verloskundige gespecialiseerd in foetale echografie wordt aanbevolen de 16e en 26e week en verder om de 2 tot 34
om een zich instellend blok tijdig op te sporen 8 10 Een le graads hartblok kan in utero door bepaling van het mechanisch PR interval niet wordt ingegrepen kan een progressie optre naar 2e en 3e graads hartblok Het normaal mecha nisch PR interval bij de foetus bedraagt 0 12 0 02 seconden en is afhankelijk van de zwangerschapsduur 95 betrouwbarheidsnterval 0 10 tot 0 14 8 een congenitaal totaal hartblok zich ingesteld heeft is als definitief te beschouwen fig 2 Corticoïdenthe is hier zinloos gefluoreerde corticoïden dexamethason bèta methason poogt men de evolutie naar een 3e graads hartblok te voorkomen of een onvolledig 2e graads blok terug te brengen naar een le graads blok of naar een normaal sinusaal ritme 8 De gefluoreerde corticoïden immers door de placenta en voorkomen de pro van mflammatie tot volledige fibrose die leidt tot totaal hartblok 2 Bij ontwikkeling van hydrops kan bij de moeder een therapie met dexame salbutamol of digoxine gestart worden 1 doch betwistbaar voordeel voor de foetus moet afgewogen tegenover de maternale risico s van deze thera Indien er reeds vorige kinderen zijn met congeni taal hartblok kan een profylactische behandeling met
AuxiPress s.a./n.v. Parc Goemaere Chaussée de Wavre 1945 Waversesteenweg B-1160 Bruxelles/Brussel T +32(0)2 514 64 91 F +32(0)2 514 64 92
[email protected] www.auxipress.be
Page 3 / 7
U.Z. GENT UZ GENT 19168
Tijdschrift voor Geneeskunde 15.07.2008
intraveneuze immunoglobulinen IVIG in combinatie^^ËËP IS
V
met prednison tussen de 12e en 24e week voorgesteld^^Efi worden Studies hieromtrent zijn aan de gang 8 11
langetermijnresultaten ontbreken vooralsnog Alle zwan
^^K^ flV
geren met SLE preventief corticoïden toedienen vóór de^ ^K 16e zwangerschapsweek is heden ten dage niet meer^B^F verantwoord Hiervoor zou men 80 van de zwangeren^MptoJP^I en hun ongeboren kind blootstellen aan een onnodige|Bk corticoïdentherapie Bij elke zelfs asymptomatische pasgeborene van^fc
^^^ ^Éfc ^3 M^HtiJa ^WkI ^E^^ j^TÊ ^ ^^^^La ^ ^^^Pi
moeder dient wel een elektrocardiogram ecg uitge
^B
foetus zijn opvang en behandeling in een ervaren een
kL
^
een anti Ro SSA en of anti La SSB antistofpositieveH^ «
~ 2014
voerd te worden Een normaal ecg na een onverwikkeld^K verloop in utero is geruststellend Indien de matemale^B lupus toch heeft geleid tot cardiale aantasting van de^B
^ ^ 5
^
^^9 ~^ï
«ÉÜ
Jy^l
f^ KP f | ^Ê t
^P ^
tram erg belangrijk Neonatale myocarditis zal voorna
^Lr
melijk tekenen geven van decompensatie De behande ling is ondersteunend en bestaat uit inotropiestimulatie
^m
al dan niet in combinatie met diuretica De diagnose
©AuxiPress s.a./n.v.
T^ B
¦ ^^Êtir s
^2014^ Wf^wJ^ p^
^^
^ ^ J^
van AV blok wordt uiteraard gesteld via ecg Ie en 2e
FiS 3 Neonatale lupusrash
graads blok vereisen geen medische behandeling maar wel een goede opvolging Evolutie naar een 3e graads blok is immers ook later mogelijk 7 Of een 3e graads AV blok behandeling vereist is afhankelijk van het uit eindelij ke hartritme Indien het hartritme laag isde meestal 50 min en het kind tekens van hart falen vertoont is tijdelijke pacing via een externe pace maker mogelijk Indien het gemiddelde hartritme opNeonatale 24 uursholtermonitoring lager is dan 50 min vormt dit ische
Bij vermoeden van lupusrash bij een zuigeling van wie maternale lupusstatus niet gekend is dienen steeds de anti Ro SSA antistoffen bepaald te worden bij de moe der en het kind trombocytopenie neutropenie en hemoly anemie zijn immuungemedie rde hematologische
een indicatie voor implantatie van een definitieve internemanifestaties
van NLS 5 8 Autoantisofen
pacemaker Spence et al wijzen erop dat anti Ro
rol in de afbraak van plaatjes en in de onderdrukking
spelen een
antistofpositieve vrouwen met ook hypothyreoïdie eenvan negenvoudig toegenomen risico hebben op een kind metbloedcellen congenitaal volledig hartblok 12 Bij een zwangereDe met hypothyreoïdie wordt aangeraden de anti Ro anti stoffenstatus na te kijken en indien deze positief is actieflevensbedreigende te screenen voor congenitaal hartblok Andere cardialeling pathologieën zoals een levensbedreigende gedilateerdeopatische cardiomyopathie of endocardiale fibro elastose met ofgebruikt zonder hartblok kunnen eveneens bij NLS vastgesteldMaternale worden 5 Neonatale lupusrash is een annulair of polycyclischbij erytheem met lichte afschilfering gelijkend op degeval en subacute cutane SLE van de volwassene typisch voor komend op de scalp en het gelaat met een voorkeur voorzeldzaam het bovenste ooglid uilenoog aspect fig 3 Huid letsels kunnen ook gezien worden op de romp en detransiënte ledematen De rash treedt gewoonlijk op in de eersteweken levensweken en is zelden aanwezig bij de geboorte Hijgeborenen wordt opgewekt door blootstelling aan zon of ultravio letlicht De rash verdwijnt spontaan na 6 tot 8 maanden
het beenmerg met a nma ksto rnis en van de rode en neutrofiele witte bloedcellen tot gevolg hematologische problemen bij de pasgeborene ver dwijnen meestal spontaan na 2 tot 3 weken In geval van trombocytopenie kan een behande met corticoïden overwogen worden Bij microangi hemolytische anemie worden IVIG succesvol 13 autoantistoffen worden ook verantwoor delijk gesteld voor het optreden van neonatale hepatitis NLS Hepatobiliaire aantasting komt in 10 van de voor 4 5 Drie fenotypen worden beschre ven 1 fulminant leverfalen kort na de geboorte eerder 2 cholestase met directe hyperbilirubine mie en minimale transaminasenstijging en ten slotte 3 milde tot matige transaminasenstijging enkele of maanden na de geboorte Bij autopsie van pas met NLS gerelateerd fulminant leverfalen wordt ijzerdepositie gezien overeenkomend met het histopathologisch beeld van neonatale ijzerstapelings
gelijklopend met de eliminatie van de maternale anti
ziekte
stoffen Hypopigmentatie of teleangiëctasieën kunnen5 blijven bestaan tot de leeftijd van 2 jaar Atrofie en lit
Gelet op deze bevindingen dient bij idiopatische neonatale ijzerstapeling NLS uitgesloten te worden Anti
tekenvorming komen zelden voor en kunnen niet voor komen worden met lokale corticosteroïden Het isnatus zeldzaam dat zowel de neonatale lupusrash als hetnodig congenitale hartblok samen optreden bij eenzelfde kind
Ro SSA en of anti La SSB antistoffen worden bij de neo teruggevonden Een leverbiopsie is meestal niet en wordt voorbehouden voor kinderen met klini sche evidentie van ernstige disfunctie of met matige
ook neonatale hemochromatose genoemd 4
AuxiPress s.a./n.v. Parc Goemaere Chaussée de Wavre 1945 Waversesteenweg B-1160 Bruxelles/Brussel T +32(0)2 514 64 91 F +32(0)2 514 64 92
[email protected] www.auxipress.be
Page 4 / 7
U.Z. GENT UZ GENT 19168
Tijdschrift voor Geneeskunde 15.07.2008
doch aanhoudende disfunctie In 80 van de gevallenAntifosfolipidesyndroom normaliseert de leverfunctie spontaan en volledig binnen de 6 tot 12 maanden
APS
Anti Ro SSA en anti La SSB antistoffen worden inlans
Antifosfolipideantilichamen APLA lupus anticoagu LA en anticardiolipine aCL antistoffen worden
moedermelk teruggevonden Er is geen aanwijzing dat debij borstvoeding bij SLE moeders nadelige gevolgen zouDe hebben voor hun pasgeborenen 14 Borstvoeding isvan eveneens toegestaan onder therapie met corticoïden syn thetische antimalariamiddelen en acetylsalicylzuur dochrend
30 40 van de vrouwen met SLE teruggevonden diagnose van APS wordt gesteld indien er sprake is vasculaire trombose veneus of arterieel of vanrele vante foetale morbiditeit in de zwangerschap recurre foetaal verlies bij APLA positieve vrouwen 2 18
is te mijden door moeders behandeld met immuno suppressiva en NSAID s 2
APS kan zich melden als primaire aandoening of optre den in associatie met SLE of een andere bindweefsel ziekte Tijdens de zwangerschap is de aanwezigheid van APLA specifiek geassocieerd met miskraam IUGR
Perinatale prognoseoligohydramnion
HELLP syndroom abruptio placentae en foetale sterfte De perinatale mortaliteit loopt op tot
Het herhalingsrisico op hartblok bij een volgende zwan gerschap bedraagt 10 tot 16 De perinatale mortaliteitnese voor het kind met een totaal hartblok ligt tussen 15 enVrouwen 19 Bij 2 op 3 van de overlevenden met congenitaalanticoagulantia volledig hartblok zal vóór het bereiken van de vol wassen leeftijd permanente pacing noodzakelijk zijn 2 7 8 Na het doormaken van NLS is de kans op latere ont wikkeling van een auto immuunziekte toegenomen Martin et al publiceerden een reeks van 49 kinderendeling die NLS doormaakten 15 Zeven daarvan ontwikkeldenBij rond de leeftijd van 12 jaar een bewezen of vermoede lijke auto immuunziekte De intelligentie van kinderen geboren uit SLE posi tieve moeders werd bestudeerd tot de leeftijd van 16na jaar Hun IQ bleek volledig binnen de normale grenzenweek te liggen 16 Bij jongens van SLE antistofpositieve
boven de 50 bij hoge aCL antistofspiegels of bij anam van ten minste één vorige foetale sterfte 1 18 met APS moeten worden behandeld met Laagmoleculaire heparine LMWH en of acetylsalicylzuur zijn de voorkeursproducten tabel 2 Steroïden worden in tegenstelling tot vroeger niet meer gebruikt Experimentele therapie met IVIG wordt voorbehouden voor de zwangere met een voor geschiedenis van foetaal verlies ondanks correcte behan met LMWH en een lage dosis acetylsalicylzuur vrouwen behandeld met warfarine wegens trombose dient liefst vóór de zwangerschap of zo snel mogelijk na de conceptie overgegaan te worden tot subcutane LMWH gezien het gevaar voor warfarine embryopathie blootstel ing tussen de 6e tot 26e zwangerschaps
zwangere vrouwen kwamen meer leerproblemen voor
voornamelijk dyslexie problemen met spelling en rekenenNeonataal en visuospaciale moeilijkheden 17 Dit werd bevestigd door Neri et al 16 Een significante correlatie is aan wezig tussen leerstoornissen en hoge anti Ro La anti stoftiters en tussen leerstoornissen en een lupusopstootmoeders in de zwangerschap
APS Neonatale trombose werd sporadisch beschreven 14 gevallen bij kinderen van APLA positieve moeders of met APS 19 20 Zowel arteriële als veneuze trombose kunnen optreden LA en of aCL antistoffen
TABEL 2
Voorkeursbehandeling voor zwangeren met antifosfolipidesyndroom 1 17 Maternale klinische toestandTherapievoorstel 1 APLA positief zonder APSAS
lage dosis
2 APS
lage dosis
anamnese van miskraam in 1e trimesterAS
3 APS anamnese van 2 3e trimester foetaal verlies ernstige PE IUGR of abruptio placentae
4 APS
anamnese van VENEUZE trombose
AS preconceptioneel LMWH gedurende hele zwangerschap
Stop perorale anticoagulantia AS
5 APS
anamnese van ARTERIËLE trombose
LMWH
LMWH tot volledige anticoagulatie
©AuxiPress s.a./n.v.
Zo nodig herintroductie van perorale anticoagulantia in het 2e trimester Strikte monitoring ter preventie van foetale neonatale bloeding
6 APS recurrente abortus of mors in utero ondanks LMWH en AS behandeling
IVIG en of corticosteroïden en of azathioprine experimenteel
APLA antifosfolipideantilichamen APS antifosfolipidesyndroom AS acetylsalicylzuur IUGR intra uterienegroeiretardatie IVIG intraveneuze immunoglobulinen LMWH laagmoleculaire heparine PE pre eclampsie
AuxiPress s.a./n.v. Parc Goemaere Chaussée de Wavre 1945 Waversesteenweg B-1160 Bruxelles/Brussel T +32(0)2 514 64 91 F +32(0)2 514 64 92
[email protected] www.auxipress.be
Page 5 / 7
U.Z. GENT UZ GENT 19168
Tijdschrift voor Geneeskunde 15.07.2008
zijn positief bij al deze moeders en dienen eveneens bijükeliho d de neonatus opgespoord te worden Bij therapie met war fanne en LMWH mag borstvoeding gegeven worden 1
of a lupus flare during pregnancy decreases if the disease has been inactive for six months prior t0 conception Worsening of proteinuria could her ald a lupus flare but the differential diagnosis also includes the physiological response to pregnancy
Besluitas
well as pre clampsia Corticosteroids hydro
chloroquine and azathioprine are safe for use dur
Zwangerschap bij fertiele vrouwen met systemischeing lupus erythematodes SLE vereist een multidisciplinairewith aanpak SLE ziekteactiviteit dient zo goed mogelijktreatment
pregnancy A cor ect Identification of women an antiphospholid syndrome is important as with aspirine and heparine improves fetal
zwangerschap wordt de medicatie waarmee de ziekteNeonatal onder controle gehouden wordt niet gestopt als dezena
lupus NLS is as ociated with mater antibodies to Ro La and is char cterized by
onder controle te zijn vóór de conceptie Tijdens deand
cardiomyopathybestaat
matemal outcome
uit steroïden antimalariamiddelen of azathio
|
pnne Maandelijkse controles zijn noodzakelijk omhepatobil ary opstoten vast te stellen Preventieve corticoïdentherapie wordt gelet op de talrijke bijwerkingen vandaag de dagThe met meer voorgeschreven Een congenitaal totaal hartblok komt voor bij 2 van de anti Ro SSA antistofpositieve moeders Een 3e graads hartblok is irreversibel en corticoïdentherapie isfor hier met zinvol Regressie van een 2e graads hartblok|escent naar een le graads blok of naar een sinusaal ritme is mpair evenwel mogelijk onder corticoïdentherapie Foetalemay
cutaneous lesions heart block
disease and hematologic cytopenias n most cases on y one organ becomes affected disease process is a most transient at least for cutaneous hepatobiliary and hematologic manifes tations The most feared patho|ogy is cardiac NLS which may be fata or persistently disabling The risk an autoimmune disease even at the pre ado age is increased Maternal SLE does not the inte| igence levels of the of springs but enhance learning disabilities particularly in
echocardiografie om de 7 tot 10 dagen wordt daaromma|e
cnj|dren
aanbevolen tussen de 16e en 26e zwangerschapsweek om een zich instellend foetaal hartblok te kunnen vast
stellen Bij elke pasgeborene van een anti Ro SSA anti stofpositieve moeder dient een echocardiogram ecg gemaakt te worden Een normaal ecg na een onverwik kelde zwangerschap is definitief geruststellend Eenl
Literatuur Khamshta MA Systemic lupus erythematosus and pregnancy
genormaliseerd ritme onder therapie of een Ie en 2e
S^^tZ^S fSancy lupus
graads hartblok kunnen postnataal evolueren naar eenand neonatal
antiphospholipid syndrome Hughes syndrome Lupus
3e graads hartblok Cardiologische follow up is verder2006 noodzakelijk gelet op het verhoogde risico op het ont
25 156 160 3 Germain s Nelson Piercy C Lupus nephritis and renal disease
wikkelen van een laattijdige cardiomyopathie
4
V
r
Cutane hematologische en hepatobiliaire aantastin gen bij het neonataal lupussyndroom verdwijnen spon
in pregnancy Lupus 2006 25 148 155
^^
SoKOyL ^BuY0N JP Hepatobiliary disease in
lupus prevalence and clinical characteristics in cases enrolled in a national registry Pediatrics 2002 109 Eli
taan gelijklopend met de eliminatie van de maternale5
^l^
antlStOtten
6 L N SC Shyur SDj Huang lh Wu jy Chuo HT Lee HC Neona
Tïansle
bodies
t1 aut21 unity rela
f d tomaternal autoanti
neonatal lupus Autoimmun Rev 2005 4 207 213
tal lupus erythematosus with cholestatic hepatitis J Microbiol Immunol Infect 2004 37 131 134
ly
7 Costedoat Chalumeau N Georgin Lavialle S Amoura Z Piette JC
MededelingAnti
SSA Ro and anti SSB La antibody mediated congenital heart block Lupus 2005 14 660 664
Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld
8 Buyon JP Rupel A Clancy RM Neonatal lupus syndromes Lupus 2004 23 705 712 9 Cooley HM
com Abstract10
1
Rabois on MJ Fouron JC Sonesson SE Nyman M Proulx F
Systemic lupus erythematosus SLE
Gamache S Fetal Doppler echocardiographic diagnosis and successful steroid therapy of Luciani Wenckebach phenome
permatal managementnon
©AuxiPress s.a./n.v.
Rheum
and endocardial fibroelastosis related to maternal anti Ro
I Women with SLE face significant risks when embark i inn n n nr Q ^n an^w A ith ^r~r ^^ a~~ ~ i1 mg on a pregnancy With progress in diagnosis andblock | treatment as well as by a multldiSCiplinary
a successful pregnancy outcome for the mothers2003 ei
u ij
u 1
1
1
and anti La antibodies J Am Soc Echocardiogr 2005 18 375
38° with intravenous immunogiobuiin ^
¦ Kaaja R Julkunen H Prevention of recurrence of congenital heart
corticosteroid ther
approach apy Comment on the editorial by Buyon et al Arthritis 48 280 281
and their babies can be realized Pregnancy of12 ~~ u 01
Keech CL Melny BJ Menahem S Morahan G
Kay TW Monozygotic twins discordant for congenital plete heart block Arthritis Rheum 1997 40 381 384
j
patientS With SLE ShOUld be Carefully planned andwomen
the medication adapted prior to conception Thebodies
spence d hornberger l Hamilton r Silverman ed increased
1risk of complete congenital heart block in infants born to
with hypothyroidism and anti Ro and or anti La anti j Rheumatol 2006 33 167 170
AuxiPress s.a./n.v. Parc Goemaere Chaussée de Wavre 1945 Waversesteenweg B-1160 Bruxelles/Brussel T +32(0)2 514 64 91 F +32(0)2 514 64 92
[email protected] www.auxipress.be
Page 6 / 7
U.Z. GENT UZ GENT 19168
Tijdschrift voor Geneeskunde 15.07.2008
13 Hariharan D Manno CS Seri I Neonatal lupus erythematosus17 with microvascular hemolysis J Pediatr Hematol Oncol 2000 22 351 354 14 Askanase AD Miranda Carus ME Tang X Katholi M Buyon JP
The presence of IgG antibodies reactive with components of18 the SSA Ro SSB La complex in human breast milk implica tions in neonatal lupus Arthritis Rheum 2002 46 269 271 15 Martin V Lee LA Askanase AD Katholi M Buyon JP Long term19 followup of children with neonatal lupus and their unaffectedpholipid siblings Arthritis Rheum 2002 46 2377 2383 16 Neri F Chimini L Bonomi F et al Neuropsychological develop ment of children bom to patients with systemic lupus erythe
Ross G Sam aritano L Nass R Lockshin M Effects of mothers autoimmune disease during pregnancy on learning disabilities and hand preference in their children Aren Pediatr Adolesc Med 2003 157 397 402
ACOG Committee on Practice Bulletins Obstetrics ACOG Prac tice Bulletin 68 Antiphospholipid syndrome Obstet Gynecol 2005 106 5 Pt 1 1113 1121 Soares Roum AM Castro M Santiago MB Neonatal antiphos syndrome Lupus 2006 15 301 303 20 Boffa MC Aurousseau MH Lachassinne E et al European regis ter of babies bom to mothers with antiphospholipid syndrome Lupus 2004 13 713 717
©AuxiPress s.a./n.v.
matosus Lupus 2004 13 805 811
AuxiPress s.a./n.v. Parc Goemaere Chaussée de Wavre 1945 Waversesteenweg B-1160 Bruxelles/Brussel T +32(0)2 514 64 91 F +32(0)2 514 64 92
[email protected] www.auxipress.be
Page 7 / 7