SYMPÓZIUM RODINNÉ TERAPIE 24. – 25.4.2014 Olomouc
DOPADY POSTTRAUMATICKÉ STRESOVÉ PORUCHY V POPORODNÍM OBDOBÍ MATEK NA VZTAHOVOU VAZBU K DĚTEM Sympozium rodinné terapie – teorie citové vazby a rodinná terapie Olomouc 25.4.2014
Michaela Mrowetz Ordinace klinické psychologie a psychoterapie www.klinickapsycholozka.cz
Porod jako vývojový úkol z hlediska bio- psycho- socio- spirituálněsexuálního zrání jedince, rodiny a společnosti.
Porod a kontakt dítěte s rodičem - vývojový krok spojený s prožitkem konce i začátku - biologické procesy bondingu - lepení rané vazby a vznik pevné citové vazby podporují překonání existenciální krize matky a podporují imunologickou a fyziologickou adaptaci dítěte na vnější svět - jakékoliv vstupující separační faktory narušují kontinuum procesu porodu a narození – narušují bonding i attachment - separace podporuje prožití traumatu, podporuje reakce znovuprožívání (traumatu), vyhýbání (rodičovské roli), přecitlivělost, narušuje vztahové vazby
Porod jako trauma? Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV či MKN - 10: 1. Akutní stresová reakce – zklidnění po 6ti týdnech F 43.0
2. Posttraumatická stresová reakce – trvající déle než 6 týdnů s prožitkem strachu o holý život svůj či blízké milované osoby F43.1 3. Porucha přizpůsobení – kriteria PTSD bez prožitku strachu o holý život F43.2 4. Trvalá změna osobnosti po prožitém integritu narušujícím stresu – splňuje kriteria poruchy osobnosti (pseudoorganický psychosyndrom) F 60.0
Porod jako trauma? PTSD Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV či MKN - 10: 1. Katastrofická událost- prožití situace naplněné strachem o svůj holý život či o holý život blízkémilované osoby - dítěte prenatálního, rodícího se, či narozeného 2. Znovuprožívání- opakované stereotypní prožívání situace ohrožení života 3. Vyhýbání- vyhýbání se místům a situacím připomínajícím katastrofickou událost 4. Iritabilita- přecitlivost a dráždivost vůči tématům spojeným s prožitou katastrofickou událostí
Katastrofická událost Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV: 1. Katastrofická událost- prožití situace naplněné strachem o svůj holý život či o holý život blízkémilované osoby - v předporodní, porodní či poporodní situaci
Ztráta kontroly nad těhotenstvím či porodním procesem Ztráta kontroly nad fyziologickými pochody Ztráta kontroly nad duševní integritou Ztráta kontroly nad prenatální, rodícím se, či novorozeným dítětem – separace (např. i potrat) Zvyšuje jakákoliv intervence vedoucí ke zmiňovanému: „jde o život, váš či vašeho dítěte“
Znovuprožívání Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV: 2. Znovuprožívání- opakované stereotypní prožívání situace ohrožení s narušením tělesné a duševní integrity, ztráty kontroly, opakující se sny, flasch-backy, denní snění („vždy když jdu na záchod, stáhnu si kalhotky, vzpomenu si na porod“ …“zvracím, když jdu okolo neonatologie“) Rychlá touha znovu otěhotnět – „opravit“ traumatický porod
Vyhýbání Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV: 3. Vyhýbání- vyhýbání se místům a situacím, lidem, způsobům připomínajícím katastrofickou událost
Sekundární psychogenní sterilita – vyhnutí se reprodukci Absence sexuality a ztráta chuti i obou partnerů Vyhýbání se rodičovství – odkládání dětí jiným lidem Vyhýbání se dalším léčebným aktům – preventivním kontrolám Vyhýbání se tématice spojené s porodem
Irritabilita - přecitlivělost
Posttraumatická stresová porucha dle DSM- IV: 4. Iritabilita- přecitlivost a dráždivost vůči tématům spojeným s prožitou katastrofickou událostí a ztrátou kontroly -Častý pláč -Neadekvátní smích -Odvracení pozornosti -Ulpívání pozornosti
Porod – medicinalizace - traumatizující pasivní medicínský zážitek bez kontroly pro rodiče s možností rozvoje psychického a fyzického traumatu - jedinci ohrožení kolektivním traumatem separace v totalitních a posttotalitních porodnických systémech - jedinci ohrožení komplexním traumatem např. z týrání, zneužívání - jedinci ohrožení dissociálními rysy, neadaptabilním způsobem života atd. Velmi snadno v prostředí separace opustí své narozené dítě
Výzkumy PTSD po porodu 1,9% žen po porodu PTSD, 30,1% symptomy SOET, J.E., BRACK, G.A., DILORIO, C.: Prevalence and Predictors of Women’s Experience of Psychological Trauma During Childbirth. Birth, 2003, 30, c.1, s. 36-46. Ženy udávaly symptomy PTSD, aniž by porod vnímaly jako traumatický.
Výzkumy PTSD po porodu BRYANTON, J., GAGNON, A.J., HATEM, M., JOHNSTON, C.: Predictors of early parenting self-efficacy: results of a prospective cohort study. Nursing Research 2008, 57(4), 252-9.
Závěry: ženy s negativním porodním zážitkem či dokonce s porodním traumatem - splňující psychiatrickým vyšetřením po porodu definici posttraumatické stresové poruchy podle DSM- IV
- jsou v dalším životě významně častěji ohroženy poruchou vztahu k dítěti či partnerovi -
mívají sníženou důvěru ve své rodičovské schopnosti
-
dalšímu těhotenství se častěji snaží vyhnout
- pokud otěhotní, je těhotenství častěji provázeno komplikacemi a s větší pravděpodobností ukončeno císařským řezem
Reakce ženy a muže na separaci dítěte
Reakce novorozeného dítěte na separaci
Motto 1:
„Jsme přesvědčeni o tom, že násilí, které prožije dítě v děloze nebo u porodu bude sloužit jako tichá aklimatizace a pasivní příjem násilí, které ovlivní vzory budoucích vztahů. Tato aklimatizace – v závislosti na frekvenci a závažnosti násilí – může ovlivnit fyzické a duševní zdraví jedince na další desetiletí.“
Dr. David Chamberlain - psycholog, konference APPPAH (The Association for Prenatal and Perinatal Psychology and Health) v Hill Hotel v San Franciscu, 1995. Motto 2: „Dialog
je počátek naplňování smyslu.“
Dr. Helena Klímová - psycholožka, konference Prix Irene „Trauma Sen Vědomí – traumatizované skupiny - hojení – identita“ v Praze, 2012
Motto 3: “Deprese vychází z neuspokojení základní potřeby lásky a harmonie ve vztazích. Jde o žízeň, touhu po tom, čemu se člověku jako dítěti nedostalo v potřebné míře. Příčiny deprese vidím také v rozkladu vícegeneračních rodin, rozvodovosti, zaměstnanosti žen, technizaci a zdánlivé racionalitě společnosti. Deprese je patologická reakce na ztrátu, jejíž zdravou podobou je vztek a smutek. Separace, odloučení matky od dítěte, vede k probuzení panického systému - od křiku až k paralýze... dítěte, která je přirozeným obranným projevem, jako když zvíře na sebe nechce upozornit šelmu; strnutí mu zachová život. Následkem je ovšem vyčerpání a ztráta serotoninu vedoucí k depresi a odumírání neuronů. Je třeba podporovat a posilovat kontaktní vazbu mezi dítětem a matkou. Tzv. vyřvávání dětí vede k vyčerpávající rezignaci, v konečném důsledku k depresi. Kontakt vede k vzájemnému přijetí, bazální důvěře a objektní stálosti.“
Dr.Jan Poněšický - psychiatr, psycholog a psychoanalytik – konference Léčba v psychiatrii, Ostrava 2013
Motto 4: "Když se hádáme, zda dáváme moc do lůžek, anebo do léků, možná by mělo ministerstvo zdravotnictví jako jeden z preventivních programů, zvážit vrazit finance do vztahové vazby." Dr. Peter Minárik, přírodovědec, Zentiva a.s. Bratislava - konference Psychotraumatologia Attachment - Psychoterapia, Trenčín 2012
Jsme podobni makakům svými potřebami přichýlení?
Traumatizující faktory uváděné ženami s diagnostikovanou PTSD ztráta kontroly nad porodem – medikace, epidurál a vyvolávání porodních procesů pitocinem, akutní CS, plánovaný CS, předčasný porod, operativní porod – kleště, vacuumextrakce ztráta kontroly nad narozeným dítětem - separace dítěte od matky po jakémkoliv porodu, úmrtí dítěte, záměna dítěte v instituci na minuty, hodiny, dny, roky („Třebíčská kauza“) - iniciační kontakt s cizím dítětem, nevědomé nakojení cizího dítěte ztráta kontroly nad nenarozeným dítětem - potrat, umělé ukončení života prenatálního dítěte, "zákrok" - usmrcení dítěte a vyvolávaný porod pro podezření na VV epiziotomie - nástřih pochvy, narušení tělesné a sexuální integrity s dopadem na sexualitu a trvalé tělesné změny (Dánsko 4,5%, ČR 50%, některé porodnice i 80%)
•Kristellerova exprese – ženy popisují "skákání po břichu, tlačení, naléhání, válení po jejich břiše zdravotníky", metoda popisovaná v odborné gynekologicko – porodnické literatuře jako non lege artis, v anamnéze klientek velmi běžný zákrok při poloze na zádech či polosedě u porodu
Traumatizující faktory: * fyzický kontakt se zdravotníky, čichově vjemy intimních pachů či zápachu cigaret a parfému zdravotníků, v senzitivním vnímání rodičky u porodu dochází k zjitřenému vnímání pohlavních znaků zdravotníků „porodní asistentka si sedla přede mne na židli, viděla jsem její kalhotky, byla tlustá, roztáhla nohy a chtěla, abych se jí držela kolem krku“, “smrděla cigaretami a těmi prsty mi šahala na prsa a dávala prsty mému dítěti do pusy“
poranění dítěte u porodu - zlomenina klíční kosti, jizvy na dítěti po CS, hematomy a fyzická traumata dítěte, následky zranění brachialního plexu patologické způsoby agresivního a pasivně - agresivního jednání zdravotníků a manipulace verbální i nonverbální „stály tam dvě opřené o futra, ruce založené na prsou a dívaly se ne mne, jak nahá klečím s vystrčeným zadkem“ nejasné a jednostranné informace o možných zdravotních rizicích od personálu absence laktace po traumatických prožitcích
nešetrný a zraňující první kontakt s dítětem tzn. "přiložení", narušení tělesné integrity střídáním se zdravotnic „na prsu ženy“, destrukce procesu samopřisátí dítěte k prsu, nově indikace zneužití domperidonu laickými poradkyněmi ztráta podpory doprovázející osoby (partner, rodinný příslušník, dula) prožívanou “kolaborací” s výše uváděnými projevy chování zdravotnického personál
Dopady porodních traumat V kazuistikách klientek s diagnózou PTSD po porodu: - narušené mateřské a rodičovské kompetence - snížená citlivost k potřebám dítěte - brzká separace od dítěte – narušení vztahové vazby - porod dalšího dítěte- „náhradního“ zajišťujícího rehabilitující prožitek - volba dalšího porodu mimo zdravotnické zařízeni- ověřeno statistikou - narušená schopnost udržení laktace - nerespektování vývojových potřeb dítěte s následnou další separací - narušené sebevědomí a sebeúcta - psychosomatizace ( kazusitika „3 porody, 3 interrupce, 3 myomy, hysterektomie, rozvod“) - úzkostné a depresivní reakce, disociace - psychogenní sterilita - výčitky a neschopnost se jimi řídit, sebeobviňování, obviňování dítěte - ulpívání na porodní tématice - příliš pevná vazba - nereálná očekávání- např. absolvování kurzu pro duly, laktační poradkyně - neadekvátní záchrana ostatních separovaných žen a dětí - medicinalizace kojení – zneužívání domperidonu projeho negativní účinek - dlouhodobé kojení (s vědomím negativního dopadu separace) - absence kočárku (kazustika „přivázala jsem dítě k sobě“) - stockholmský syndrom ke zdravotníkům
Průběh psychoterapie porodních traumat VENTILACE - je za námi? UCHOPENÍ A IDENTIFIKACE PROBLÉMŮ- děláme právě nyní?
ODČINĚNÍ – podpora rané a následně pevné vazby, podpora empatického a kontaktního rodičovství zaměřeného na uspokojování potřeb dětí i rodičů? ODPUŠTĚNÍ - uvolnění se z vlastního kolektivního separačního traumatu? kontrola nad
situací, podpora rodičovských kompetencí a adaptace dětí na rodiče INTEGRACE – patří traumatizace dětí a rodičů do naší historie, nemusí však do naší budoucnosti
TRAUMATICKÝ RÚST – podpora kontaktu dětí s rodiči za všech okolností
Jak mohou zajistit eliminaci porodních traumat „na duši“ orientovaní profesionálové? - rehabilitací svých porodních zážitků a porodních zážitků svých dětí - identifikací problémů- zpracování stockholmského syndromu a vymanění se z vyhýbavé reakce popíráním dopadů separace
- vymezením se vůči institucionalizačnímu násilí jako normě - orientací na znovuprožití porodních kompetencí - imaginace, realita - podporou raného kontaktu a podporou pevných citových vazeb v rodinách
- Prevencí – vnímáním těhotných žen jako kompetentních matek - podporou rodičovských kompetencí svých i těch druhých - integrací porodních zážitků do vývojové linie s vyhnutím se rozvoji kolektivního traumatu – nutnost vymezování se vůči patologii separace – od-puštění není zapomnění, ale stálé a preventivní informování o důsledcích
Léčba osobní děložní historie: Prožitkový workshop Léčba osobní děložní či materničněj historie je pro mnoho žen zásadním prožitkem léčby traumat přenášených generačně. Zprávy od frekventantek jsou pro mou práci velmi zásadní, ženy, které po zpracování své linie znovu otěhotněly a porodily kompetentně, jiné našly své ztracené babičky, odpustily matkám, přivítaly se i rozloučily s dětmi živými i mrtvými, zemřelými či zabitými, nastolily kompetentnost ve svých osobních i pracovních vztazích, předávají podporu reprodukčních vývojových kroků zdravě a používají pro svou sebeléčbu imaginace, vytvořené na míru ženám díky ženám, které mnoho let léčí svá traumata v mé psychoteerapeutické péči.
Zdravotníci jsou schopni podpory zdraví:
Kontakt kůže na kůži podporuje zdraví:
Dosud je potřebné stále podporovat pevné vazby:
Děti potřebují,aby matky cítily vůni dětské hlavičky pro rozvoj kompetentního chování matky:
Vizuální kontakt posiluje pevnou vazbu:
Mrtvé dítě patří k matce:
Truchlení je nedílnou součástí odžití traumatu:
Rozloučit se můžeme s tím, co jsme měli a cítili:
Rozloučit se potřebuje celá rodina:
Ideálem je zachovaná možnost reprodukce:
Kompetentní porod, bonding a pevná vazba léčí předchozí traumata:
Zdravotníci pečují o novou rodinu s podporou generační reciprocity:
Kontakt matky a dětí má vždy přednost:
Vhodné je začít u sebe a podporovat pevné vazby jako normu:
Mateřství má obrovské možnosti:
Prevencí traumatu je vždy péče o rodinu jako jednotku a to za všech okolností:
Děkuji za pozornost.
