SYARAT-SYARAT UMUM POLIS ASURANSI KECELAKAAN DIRI “HARIO SIAGA PLUS” PT MNC LIFE ASSURANCE PASAL 1 DEFINISI 1
Asuransi Kecelakaan Diri
:
Suatu jenis pertanggungan yang menjamin Tertanggung untuk memperoleh manfaat atau maslahat asuransi sesuai dengan ketentuan Polis Induk apabila diri Tertanggung mengalami musibah kecelakaan menurut jenis risiko yang dipertanggungkan dalam masa pertanggungan
2
Cedera
:
Kerusakan tubuh yang hanya disebabkan kecelakaan secara tidak sengaja
3
Data Polis
:
Bagian dari Sertifikat Kepesertaan yang memuat Nomor Sertifikat, Tanggal Mulai Pertanggungan, Perincian Manfaat, Data Pemegang Polis, Tertanggung serta Termaslahat untuk tujuan identifikasi dan dapat diubah dari waktu ke waktu.
4
Kecelakaan
:
Suatu peristiwa atau kejadian secara tiba-tiba dan tidak terduga dengan kekerasan, bersifat tidak disengaja, mengenai tubuh Tertanggung, berasal dari luar dan sifatnya dapat dilihat, yang secara kasat mata merupakan satu-satunya penyebab dari cedera jasmaniah
5
Masa Leluasa Period)
(Grace
:
Masa leluasa yang diberikan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis selama 30 (tiga puluh) Hari Kalender sejak tanggal jatuh tempo yang terakhir untuk melunasi Premi apabila Premi dibayarkan tidak secara tahunan.
6
Masa Pemahaman Polis (Cooling of Period)
:
Periode waktu tertentu terhitung sejak Tanggal Polis, merupakan waktu yang diberikan kepada Pemegang Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dan Polis yang diterbitkan tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis
7
Masa Pertanggungan
:
Masa dimana asuransi masih berlaku sesuai dengan tanggal yang tercantum dalam Data Polis
8
Penanggung
:
PT MNC Life Assurance
9
Pemegang Polis
:
Perorangan atau Lembaga / Badan Hukum yang mengadakan perjanjian Asuransi Jiwa dengan Penanggung
10
Polis Induk
:
Surat Perjanjian Pertanggungan antara Penanggung dan Pemegang Polis yang terdiri Syarat-Syarat Umum Polis dan atau Syarat-Syarat Khusus Polis dan atau Syarat-Syarat Tambahan dan atau Addendum yang dibuat dan ditandatangani oleh Penanggung.
11
Premi
:
Sejumlah uang sebagaimana yang tercantum di dalam Data Polis dan harus dibayar oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sesuai dengan manfaat yang diperjanjikan dalam Polis
12
Sertifikat Kepesertaan
:
Bukti kepesertaan asuransi yang diberikan kepada Tertanggung yang sifatnya mutlak sebagai dokumen persyaratan pengajuan Klaim
1 - 12
13
Termaslahat
:
Perorangan yang namanya tercantum dalam Data Polis sebagai pihak yang ditunjuk oleh Pemegang Polis dan berhak menerima manfaat atau maslahat apabila Tertanggung meninggal dunia. Termaslahat merupakan Pemegang Polis, pasangan atau anak dari Pemegang Polis. . Termaslahat yang memenuhi syarat untuk Tertanggung atau Pemegang Polis yang belum menikah adalah orang tuanya, saudara kandungnya atau keponakannya langsung. Termaslahat yang memenuhi syarat untuk Tertanggung atau Pemegang Polis yang sudah menikah tapi tidak menunjuk pasangan atau anaknya sebagai termaslahatnya adalah orang tuanya, saudara kandungnya, atau keponakannya langsung
14
Tertanggung
:
Perorangan yang atas kecelakaan dirinya diadakan Perjanjian Pertanggungan Asuransi Kecelakaan diri
15
Uang Pertanggungan
:
Sejumlah nilai uang yang tercantum di dalam Data Polis yang akan dibayarkan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis atau Termaslahat sesuai dengan manfaat yang diperjanjikan dalam Polis apabila Premi sudah diterima oleh Penanggung dan Syarat-Syarat serta Ketentuan sudah terpenuhi. Untuk selanjutnya akan disebut UP.
PASAL 2 DASAR PERTANGGUNGAN ASURANSI 1.
Perorangan yang bermaksud mengadakan asuransi kecelakaan diri harus memberikan keterangan identitas diri secara jujur, lengkap, benar, tepat, akurat kepada Penanggung.
2.
Semua keterangan atau pernyataan yang diberikan oleh Pemegang Polis/Tertanggung kepada Penanggung dan dicantumkan dalam Data Polis sesuai ayat 1 Pasal ini, menjadi dasar asuransi kecelakaan diri dan merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
3.
Jika kemudian hari ternyata bahwa keterangan dan pernyataan yang dimaksud pada ayat 2 Pasal ini tidak benar, palsu atau ada hal-hal yang disembunyikan oleh Pemegang Polis/Tertanggung dan dilakukan dengan sengaja maupun tidak sengaja, sedang perjanjian asuransi telah berjalan, maka Penanggung berhak menolak Klaim manfaat Asuransi yang diajukan oleh Pemegang Polis/Tertanggung atau Termaslahat. PASAL 3 MULAI DAN BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN
1.
Pertanggungan ini mulai berlaku pada tanggal yang tercantum di dalam Data Polis dan atau telah diterimanya pembayaran Premi pertama di rekening bank Penanggung (in good fund).
2.
Pertanggungan ini akan berakhir karena hal berikut ini, mana yang lebih dahulu: a. Tanggal berakhirnya pertanggungan sebagaimana dinyatakan dalam Data Polis; b. Tertanggung meninggal dunia atau akibat pembayaran Manfaat tambahan lainnya yang dapat menyebabkan Polis berakhir; c. Polis dibatalkan karena alasan apapun dan pembatalan Polis ini melepaskan atau/mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata sepanjang yang mengatur tata cara pembatalan, sehingga mengenai pembatalan Polis ini tidak diperlukan putusan/ketetapan hakim atau oleh siapapun; d. Adanya permohonan pembatalan Polis secara tertulis dari Pemegang Polis yang disetujui oleh Penanggung.
2 - 12
PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN 1.
Penanggung wajib menutup pertanggungan asuransi kecelakaan diri terhadap Pemegang Polis/Tertanggung untuk jumlah Uang Pertanggungan sesuai dengan manfaat atau maslahat asuransi yang tercantum pada Data Polis.
2.
Penanggung berhak mendapat Premi dari Pemegang Polis/Tertanggung
3.
Pemegang Polis/Tertanggung wajib membayar Premi kepada Penanggung dan berhak memperoleh jumlah Uang Pertanggungan sesuai dengan manfaat atau maslahat asuransi yang tercantum pada Data Polis. PASAL 5 MASA PEMAHAMAN POLIS (COOLING OFF PERIOD)
1.
Periode jangka waktu masa bebas lihat adalah 14 (empat belas) hari kalender sejak tanggal Polis diterbitkan.
2.
Selama masa pemahaman Polis, Polis telah berlaku, namun demikian Pemegang Polis dapat mengajukan pembatalan pertanggungan kepada Penanggung secara tertulis.
3.
Setelah menerima permintaan pembatalan, penanggung akan mengembalikan seluruh Premi yang telah dibayar, pada tanggal pembatalan diterima setelah dikurangi dengan biaya administrasi dan biaya pemeriksaan kesehatan (bila ada).
4.
Apabila setelah melewati masa pemahaman Polis (cooling off period) sebagaimana dimaksud pada ayat 1, Pemegang Polis tidak mengajukan pembatalan Polis kepada Penanggung, maka Pemegang Polis dianggap telah menyetujui Polis, dan Penanggung dibebaskan untuk kewajiban atas ayat 3. PASAL 6 PEMBAYARAN PREMI
1.
Premi pada dasarnya dibayarkan secara tahunan, namun dengan persetujuan Penanggung, Premi dapat dibayarkan setiap bulan (monthly basis).
2.
Apabila terjadi Klaim Meninggal Dunia (Kematian)/Cacat Tetap Seluruh dan/atau Sebagian akibat kecelakaan atau , maka sisa Premi setahun yang belum dibayar oleh Pemegang Polis akan dipotong dari Klaim yang dibayarkan oleh Penanggung.
3.
Pembayaran Premi sebagaimana tercantum dalam Data Polis harus dilakukan pada Tanggal berlakunya Asuransi dan selanjutnya akan dibayarkan secara bulanan atau tahunan pada tanggal yang sama dengan Tanggal Berlakunya Asuransi setiap bulan atau tahun berikutnya. Jika pada bulan dimana pembayaran Premi seharusnya dilakukan tidak pada tanggal yang dimaksud, atau jika tanggal tersebut jatuh pada hari libur atau hari dimana bank-bank di Indonesia tidak melakukan transaksi, maka Premi harus dibayarkan pada tanggal Hari Kerja sebelumnya.
4.
Dalam hal perpanjangan Polis, Penanggung mempunyai hak untuk mengubah tarif Premi sesuai dengan peningkatan usia Tertanggung dan kondisi kesehatan Tertanggung pada saat perpanjangan polis.
5.
Premi dapat berubah setiap waktu oleh Penanggung tanpa persetujuan dari Pemegang Polis. Perubahan Premi akan diberitahukan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari Kerja sebelum tanggal berlakunya perubahan tersebut.
6.
Setiap pembayaran Premi dapat dilakukan dengan pendebetan kartu kredit Pemegang Polis atau transfer ke rekening Penanggung. 3 - 12
7.
Seluruh kewajiban pembayaran Premi yang dilakukan dengan menggunakan kartu kredit dianggap sah apabila pendebetan sudah berhasil dilakukan. Untuk pembayaran premi melalui pemindahbukuan antara rekening bank Penanggung dengan bank yang ditunjuk oleh Pemegang Polis baru dianggap sah apabila dana sudah diterima penuh di rekening bank Penanggung (in good fund).
8.
Apabila karena sebab apapun Penanggung tidak melakukan penagihan Premi, hal tersebut tidak membebaskan Pemegang Polis dari kewajibannya untuk membayar Premi tepat pada waktunya. PASAL 7 MASA LELUASA (GRACE PERIOD)
1.
Untuk pembayaran Premi secara bulanan dan dalam hal Premi belum dibayarkan oleh Pemegang Polis atau pendebetan tidak berhasil dilakukan pada tanggal jatuh tempo pembayaran Premi, Penanggung akan memberikan Grace Period selama 30 (tiga puluh) Hari Kalender terhitung sejak tanggal jatuh tempo pembayaran Premi. Apabila telah melebihi Grace Period maka Polis menjadi batal.
2.
Dalam Grace Period dimana Premi belum dibayarkan, apabila ada manfaat atau maslahat asuransi yang akan diterima oleh Pemegang Polis atau Termaslahat, maka manfaat atau maslahat asuransi akan dikurangi dengan tunggakan Premi dan kewajiban lainnya, jika ada. PASAL 8 PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI
1.
Manfaat atau maslahat asuransi yang menjadi hak Termaslahat atau Pemegang Polis/Tertanggung akan dibayarkan setelah syarat-syarat dokumen pengajuan klaim yang diperlukan menurut Syaratsyarat Khusus Polis asuransi kecelakaan diri telah diserahkan dengan lengkap dan disetujui oleh Penanggung.
2.
Permintaan untuk pembayaran manfaat atau maslahat asuransi dalam hal Tertanggung meninggal dunia atau perawatan, harus diajukan dokumen klaim lengkap sesuai dengan yang tercantum dalam Syarat-Syarat Khusus Polis Hario Siaga Plus kepada Penanggung selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak Tertanggung meninggal dunia atau mengalami perawatan. Di luar jangka waktu tersebut Penanggung berhak menolak permintaan pembayaran manfaat atau maslahat asuransi.
3.
Jika karena suatu hal manfaat atau maslahat asuransi tidak diambil pada waktunya, Penanggung dibebaskan dari pembayaran bunga atau ganti rugi apapun juga.
4.
Jika setelah pemberitahuan dari Penanggung, manfaat atau maslahat asuransi tidak diambil dalam waktu 1 (satu) tahun setelah jatuh tempo pembayaran, maka Penanggung dibebaskan dari kewajiban untuk membayar Uang Pertanggungan. PASAL 9 MATA UANG
Seluruh jumlah yang harus dibayar kepada atau oleh Penanggung harus dibayar dalam mata uang yang tercantum pada Data Polis. Jika Pemegang PoIis membayar Premi dalam mata uang yang berbeda dengan mata uang yang tercantum pada Data Polis, Penanggung akan mengkonversi dengan nilai tukar (kurs tengah) yang dikeluarkan oleh Bank Indonesia pada hari pembayaran di tempat pembayaran yang sah. PASAL 10 FORCE MAJEURE Dalam hal terjadi suatu peristiwa sedemikian rupa yang membawa dampak terhadap kemampuan Penanggung untuk membayar manfaat atau maslahat asuransi, seperti gempa bumi, angin topan, banjir, 4 - 12
tanah longsor, kebakaran, tsunami, perang, huru hara, terorisme, sabotase, embargo, pemogokan massal, kebijakan moneter atau kebijakan pemerintah yang berhubungan secara langsung terhadap pelaksanaan Polis ini, maka Penanggung dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau ketidakmampuan atau kegagalan dalam melaksanakan ketentuan Polis ini. PASAL 11 HUKUM YANG BERLAKU Polis ini dibuat, ditafsirkan dan diatur sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di negara Republik Indonesia. PASAL 12 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila dalam pelaksanaan Polis ini terjadi perselisihan, maka terlebih dahulu akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. 2. Apabila penyelesaian secara musyarawah untuk mufakat tidak tercapai, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) atau Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI). 3. Apabila penyelesaian melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) atau Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) tidak tercapai, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri sesuai dengan domisili hukum Penanggung dan atau Pengadilan Negeri lain dalam wilayah hukum Republik Indonesia. PASAL 13 KETENTUAN LAIN-LAIN Dengan memperhatikan ketentuan hukum yang berlaku, dan tanpa mengecualikan dan atau membatasi risiko-risiko dan atau mengurangi manfaat atau maslahat asuransi yang telah diatur dalam Syarat Umum Polis, maka Penanggung berhak untuk setiap saat mengeluarkan ketentuan tambahan dan atau ketentuan khusus polis dan atau endorsement dan atau dokumen lain sehubungan dengan polis dan akan merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari Polis ini.
5 - 12
SYARAT-SYARAT KHUSUS POLIS ASURANSI KECELAKAAN DIRI ”HARIO SIAGA PLUS” PT MNC LIFE ASSURANCE PASAL 1 DEFINISI 1
Aktivitas Hidup Seharihari
:
Aktifitas Hidup Sehari-hari, berarti 5 (lima) hal dibawah ini: a. Mandi, diartikan sebagai kemampuan sendiri membersihkan diri pada waktu mandi dengan atau tanpa menggunakan shower (pancuran) atau membersihkan diri dengan baik menggunakan cara-cara lainnya; b.
Berpakaian, diartikan sebagai kemampuan sendiri untuk mengenakan, melepas, mengepas dan melonggarkan pakaian, tanpa bantuan orang lain, termasuk juga mengenakan braces (penopang/penyangga tubuh), kaki/tangan palsu atau alat bantu lainnya;
c.
Menyuap, diartikan sebagai kemampuan sendiri untuk menyuapi diri sendiri ketika makanan sudah disiapkan dan terhidang;
d.
Buang Air (Toileting), diartikan sebagai kemampuan sendiri untuk menggunakan kamar kecil atau jamban atau cara-cara lain untuk buang air kecil atau buang air besar agar mampu mempertahankan kebersihan diri yang layak;
e.
Beralih tempat, diartikan sebagai kemampuan sendiri untuk memindahkan tubuh dari tempat tidur ke kursi dengan sandaran yang tegak atau ke kursi roda dan sebaliknya berpindah diartikan sebagai kemampuan sendiri untuk berpindah di dalam ruangan dari kamar ke kamar pada ketinggian lantai yang sama
2
Cacat Tetap Sebagian
:
Cacat yang diderita Peserta yang timbul sebagai akibat dari Kecelakaan yang menyebabkan Peserta tidak pernah akan dapat melakukan suatu pekerjaan, memegang suatu jabatan atau profesi apapun untuk memperoleh penghasilan, imbalan atau keuntungan.
3
Cacat Tetap Seluruhnya
:
Suatu kondisi dimana Tertanggung, karena suatu Penyakit atau Kecelakaan, kehilangan fungsi anggota tubuh atau tidak dapat melaksanakan pekerjaan secara normal untuk mendapatkan suatu penghasilan, dan hal tersebut telah berlanjut hingga melebihi 180 (seratus delapan puluh) hari kalender sejak diagnosa pertama Cacat Tetap Total ditegakkan. Khusus Tertanggung yang tidak mempunyai pekerjaan dalam waktu 6 (enam) bulan kalender sebelum cacat atau Tertanggung pensiun sebelum cacat, maka definisi Cacat Tetap Total adalah suatu kondisi dimana Tertanggung, karena suatu Penyakit atau Kecelakaan, tidak dapat melaksanakan minimal 3 (tiga) dari 5 (lima) Aktifitas Hidup Sehari-hari.
4
Cedera
:
Kerusakan tubuh yang hanya disebabkan kecelakaan secara tidak sengaja.
5
Kecelakaan
:
Suatu peristiwa atau kejadian secara tiba-tiba dan tidak terduga dengan kekerasan, bersifat tidak disengaja, mengenai tubuh Tertanggung, berasal dari luar dan sifatnya dapat dilihat, yang secara kasat mata merupakan satu-satunya penyebab dari cedera jasmaniah
6 - 12
6
Layanan Bantuan Evakuasi Medis Domestik dan Internasional
:
Berbagai layanan medis dan non medis untuk membantu Tertanggung dalam situasi darurat. Layanan diberikan untuk kejadian yang terjadi di wilayah Republik Indonesia maupun diluar wilayah Republik Indonesia dan berjarak 100 (seratus) km atau lebih dari tempat tinggal Tertanggung yang sah di Wilayah Republik Indonesia dan untuk perjalanan yang dilakukan dalam tempo di bawah 90 (sembilan puluh) hari kalender.
7
Meninggal Dunia
:
Berhentinya hidup seseorang di dunia sekarang ini, dengan ditandai secara medis diyakini bila batang otaknya berhenti berfungsi.
8
Usia Masuk
:
Usia pada saat Tanggal Mulai Berlakunya Pertanggungan yang dihitung berdasarkan ulang tahun terakhir sebelum mulai berlakunya pertanggungan. PASAL 2 MANFAAT PERTANGGUNGAN
1.
Manfaat akan dibayarkan apabila Tertanggung mengalami Kecelakaan di dalam masa asuransi, dan dalam waktu selambat-lambatnya 90 hari mengakibatkan: 1.1. Meninggal Dunia akibat kecelakaan Apabila Tertanggung meninggal dunia karena Kecelakaan maka kepada Termaslahat akan dibayarkan manfaat sebesar 100% Uang Pertanggungan. 1.2.
Cacat Tetap Seluruhnya atau Sebagian akibat kecelakaan Apabila Tertanggung tidak meninggal dunia akan tetapi mengalami Cacat Tetap Seluruhnya atau Sebagian, maka Penanggung akan membayarkan manfaat asuransi sebesar persentase dari Uang Pertanggungan sesuai yang ditentukan dalam Tabel Manfaat sebagai berikut: 1.2.1. Cacat Tetap Seluruhnya 1.2.1.1. Kehilangan fungsi atas:
Kedua tangan pada atau di atas pergelangan tangan
Kedua tangan pada atau di atas pergelangan tangan
100% UP
Kedua mata (penglihatan total kedua mata yang tidak dapat disembuhkan)
100% UP
100% UP
Satu tangan pada atau di atas pergelangan tangan dan satu kaki pada atau di atas pergelangan/mata kaki
100% UP
Satu tangan pada atau di atas pergelangan tangan dan satu kaki pada atau di atas pergelangan/mata kaki
100% UP
Satu kaki pada atau di atas pergelangan/ mata kaki dan satu mata
100% UP
1.2.2. Cacat Tetap Sebagian 1.2.2.1. Kehilangan fungsi atas:
Lengan kanan mulai dari bahu
70% UP
Lengan kiri mulai dari bahu
56% UP 7 - 12
Tangan kanan mulai dari siku
65% UP
Tangan kiri mulai dari siku
52% UP
Tangan kanan mulai dari pergelangan
60% UP
Tangan kiri mulai dari pergelangan
50% UP
Satu kaki
50% UP
Satu mata
50% UP
Jari jempol kanan
25% UP
Jari jempol kiri
20% UP
Jari telunjuk kanan
15% UP
Jari telunjuk kiri
12% UP
Jari kelingking kanan
12% UP
Jari kelingking kiri
Jari tengah atau manis kanan
Jari tengah atau manis kiri
8% UP
Satu jari kiri
5% UP
7% UP 10% UP
1.2.2.2. Bagi mereka yang kidal, perkataan “kanan” dibaca “kiri” dan sebaliknya 1.2.2.3. Untuk pembayaran manfaat asuransi dalam hal kehilangan sebagian fungsi secara tetap/permanen untuk jari pada point 1.2.2.1 di atas minimal adalah 2 ruas jari 1.2.2.4. Dalam hal kehilangan sebagian dari salah satu anggota badan sebagaimana tersebut diatas, pembayaran jaminannya harus dikurangi secara proporsional, sedangkan dalam hal kehilangan dua atau lebih anggota badan melebihi jumlah yang ditentukan di atas atau tidak melebihi 100% UP Cacat Tetap Seluruhnya atau sebagian akibat Kecelakaan sesuai yang tercantum dalam Data Polis 1.3.
Biaya Pengobatan / Perawatan akibat kecelakaan Apabila Tertanggung memerlukan pengobatan/perawatan karena Kecelakaan, maka biaya pengobatan/perawatan tersebut akan diganti sampai dengan batas maksimum sebesar 1% (satu persen) Uang Pertanggungan untuk Risiko Meninggal Dunia karena kecelakaan sesuai dengan yang tercantum dalam Data Polis.
2. Dalam hal Polis masih berlaku (inforce), Tertanggung akan mendapatkan No Claim Bonus dengan ketentuan sebagai berikut: 2.1. Jika tidak ada klaim dalam periode 2 tahun Polis, maka diberikan No Claim Bonus sebesar 30% (Tiga Puluh Persen) dari seluruh premi yang sudah dibayarkan dalam 2 tahun Polis tersebut (tanpa bunga) setelah dikurangi dengan biaya administrasi. 2.2. No Claim Bonus hanya berlaku untuk Perpanjangan Polis, yang akan diberlakukan melalui pemotongan Premi sebesar nilai No Claim Bonus untuk tahun berikutnya 3. Dalam hal Polis masih berlaku (inforce) berdasarkan jenis plan/manfaat yang dipilih sebagaimana yang tercantum dalam Data Polis, Tertanggung akan mendapatkan Layanan Bantuan Evakuasi Medis Domestik dan Internasional (Worldwide Medical Evacuation). 4. Maksimum Uang Pertanggungan yang dijamin adalah: 4.1. Untuk setiap Tertanggung yang dijamin oleh Penanggung untuk risiko kecelakaan sebesar Rp. 2.000.000.000,- (dua milyar Rupiah). 4.2. Dalam hal Tertanggung memiliki Uang Pertanggungan untuk jenis risiko kecelakaan lebih dari Rp. 2.000.000.000,- (dua milyar Rupiah), maka Penanggung hanya akan membayarkan klaim maksimal sebesar Rp. 2.000.000.000,- (dua milyar Rupiah).
8 - 12
PASAL 3 BATASAN PERTANGGUNGAN Batasan pertanggungan dalam suatu Kecelakaan pada Polis ini adalah : 1. Keracunan adalah masuknya gas dan atau uap yang tidak sengaja dan mengandung racun ke dalam tubuh dengan pengecualian keracunan yang diakibatkan oleh karena Tertanggung menggunakan dengan sengaja obat-obat bius atau zat-zat lainya yang dapat menimbulkan akibatakibat yang merusakkan dan juga dengan sengaja menggunakan obat-obatan dalam arti kata yang seluas-luasnya. 2. Penularan karena masuknya zat-zat yang mengandung kuman-kuman penyakit sebagai akibat dari jatuhnya Tertanggung ke dalam air atau ke dalam zat cair atau zat padat lainnya dengan tidak sengaja. 3. Akibat malapetaka yang datang secara mendadak dari luar seperti karam kapal, pendaratan darurat, keruntuhan, tabrakan kendaraan bermotor. 4. Bila Tertanggung tanpa adanya unsur-unsur kesalahan pada dirinya bagaimanapun bentuk dan sifatnya, menderita cacat jasmani atau meninggal sebagai akibat tindakan penganiayaan atau penyerangan yang dilakukan oleh pihak lain. Ketentuan ini tidak berlaku sehingga Penanggung tidak berkewajiban membayar santunan Kecelakaan atas akibat-akibat itu, apabila penganiayaan dan atau penyerangan itu : 4.1. dilakukan oleh pihak/mereka yang secara langsung atau tidak langsung mempunyai kepentingan dalam pertanggungan Kecelakaan diri ini. 4.2. dilakukan oleh pihak lain berhubung adanya unsur-unsur kesalahan pada diri Tertanggung, bagaimanapun bentuk dan sifat kesalahan itu sehingga kesalahan itu menjadi sebab dari timbulnya penganiayaan atau penyerangan tersebut. 5. Masuknya kuman-kuman penyakit secara segera atau kemudian ke dalam luka yang diakibatkan oleh suatu Kecelakaan dengan ketentuan bahwa sifat dan letak luka itu dapat ditentukan secara ilmu kedokteran. 6. Bertambah parahnya keadaan sebagai akibat dari pengobatan yang dilakukan oleh atau atas nama perintah seorang Dokter dan bukan karena inisiatif Peserta / Tertanggung atau orang-orang yang berkepentingan dalam pertanggungan ini. PASAL 4 SYARAT KEPESERTAAN Pertanggungan ini akan diberikan untuk Tertanggung yang berusia 6 (enam) bulan sampai dengan 74 (tujuh puluh empat) tahun pada saat dimulainya pertanggungan PASAL 5 MASA TUNGGU 1.
Pertanggungan untuk risiko Meninggal Dunia akibat Kecelakaan berlaku sejak pertanggungan Polis berlaku,
2.
Untuk manfaat Perawatan akibat Kecelakaan akan berlaku setelah 48 jam Polis berlaku. Selama masa 48 jam tersebut, manfaat Perawatan (metode Barat) tidak diganti oleh Penanggung
3.
Penanggung akan membayarkan Manfaat Pertanggungan Cacat Tetap Seluruhnya setelah Tertanggung menderita Cacat Tetap Seluruhnya selama 180 (seratus delapan puluh) hari berturutturut sejak diagnosa pertama Cacat Tetap Seluruhnya atas diri Tertanggung ditegakkan dan pengajuan klaim atas Cacat Tetap Total disetujui oleh Penanggung.
4.
Dalam hal Tertanggung meninggal dunia sebelum disetujuinya pengajuan klaim Cacat Tetap Seluruhnya atau sebelum terlampauinya jangka waktu 180 (seratus delapan puluh) hari berturutturut setelah diagnosa pertama Cacat Tetap Total atas diri Tertanggung ditegakkan, maka Penanggung tidak berkewajiban untuk membayar apapun sehubungan dengan klaim Cacat Tetap Total. 9 - 12
5.
Ketentuan pada ayat (3) diatas tidak berlaku apabila Cacat Tetap Total disebabkan oleh kecelakaan yang mengakibatkan kehilangan atas anggota tubuh. PASAL 6 PENGAJUAN DAN BUKTI KLAIM
1.
Apabila terjadi Kecelakaan yang mungkin menimbulkan klaim menurut Polis ini, Termaslahat harus segera memberitahukan kepada Penanggung dalam waktu selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak Kecelakaan terjadi dengan disertai keterangan-keterangan lengkap mengenai Kecelakaan dan cedera yang dialami Tertanggung.
2.
Dalam hal Tertanggung meninggal dunia, Penanggung harus diberitahu dengan segera dan apabila mungkin sebelum pemakaman dilakukan. Bilamana dianggap perlu, Penanggung dapat meminta untuk diadakan pemeriksaan jenazah, satu sama lain berkaitan dengan masalah penentuan penggantian kerugian.
3.
Bilamana Penanggung menerima pemberitahuan dan kelengkapan dokumen pengajuan klaim yang tercatum pada ayat 4, 5, 6, dan 7 setelah 3 (tiga) bulan sejak terjadinya Kecelakaan maka Penanggung bebas dari kewajiban membayar kerugian yang terjadi menurut polis ini. Hal ini juga berlaku bilamana Penanggung tidak diberitahu sebelumnya atas adanya pengobatan ulangan untuk akibat-akibat Kecelakaan yang lalu.
4.
Bukti-bukti yang tertulis berhubungan dengan peristiwa meninggal dunia akibat Kecelakaan adalah: 4.1. Formulir Klaim Meninggal (asli) 4.2. Surat Keterangan Dokter (asli) 4.3. Sertifikat kepesertaan (asli) 4.4. Fotokopi Identitas bukti diri Tertanggung 4.5. Fotokopi Identitas bukti diri Termaslahat 4.6. Fotokopi Kartu Keluarga Tertanggung dan Termaslahat 4.7. Legalisir Akte Kematian atau asli surat keterangan kematian dari pejabat setempat 4.8. Legalisir Surat Keterangan/Berita Acara Kepolisian (jika ada) 4.9. Legalisir Surat Visum et Repertum (jika ada) 4.10. Legalisir Surat Keterangan meninggal dari KBRI (Kedutaan Besar Republik Indonesia) jika meninggal dunia di luar negeri 4.11. Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung
5. Bukti-bukti yang tertulis berhubungan dengan peristiwa Ketidakmampuan adalah: 5.1. Formulir Pengajuan Klaim ketidakmampuan (asli) 5.2. Formulir Surat Keterangan Dokter (asli) 5.3. Fotokopi bukti identitas diri Pemegang Polis/Tertanggung 5.4. Surat keterangan dari perusahaan bahwa Tertanggung sudah tidak bekerja dalam 6 (enam) bulan terakhir berturut-turut 5.5. Legalisir Surat keterangan/Berita Acara Kepolisian (jika ada) 5.6. Surat Visum et Repertum 5.7. Fotokopi semua hasil pemeriksaan penunjang selama dirawat (laboratorium, rontgen, USG, dll) 5.8. Dokumen lain yang dianggap perlu oleh Penanggung 6. Bukti-bukti yang tertulis berhubungan dengan peristiwa perawatan akibat Kecelakaan adalah : 6.1. Formulir Pengajuan Klaim Rawat Inap (asli) 6.2. Formulir Surat Keterangan Dokter (asli atau legalisir) atau resume medis 6.3. Fotokopi Sertifikat Kepesertaan 6.4. Fotokopi bukti identitas diri Pemegang Polis/Tertanggung 6.5. Kuitansi asli atau legalisir rawat inap (metode barat) beserta semua perinciannya 10 - 12
6.6. 6.7. 6.8.
Kuitansi asli pembelian obat-obatan beserta fotokopi resep Kuitansi asli pemeriksaan diagnostic Fotokopi hasil pemeriksaan diagnostik, termasuk tetapi tidak terbatas pada hasil laboratorium, rontgen (x-ray), Ultrasonography (USG), Patology Anatomy (PA), Electrocardiogram (EKG), Magnetic Resonance Instrument (MRI), CT-Scan.
7. Bukti-bukti yang tertulis berhubungan dengan pengajuan No Claim Bonus adalah : 7.1. Fotokopi Sertifikat Kepesertaan 7.2. Fotokopi bukti Identitas diri Pemegang Polis/Tertanggung PASAL 7 BUKTI DAN PENENTUAN CACAT TETAP TOTAL 1. Cacat Tetap Total harus dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter yang merawat Tertanggung. Dalam surat tersebut harus terdapat pernyataan Dokter bahwa Tertanggung menderita Cacat Tetap Total dan bahwa tidak mungkin lagi disembuhkan. 2. Tanpa mengurangi kekuatan dari bukti Surat Keterangan Dokter pada ayat (1), Penanggung sepenuhnya berhak untuk meminta Tertanggung melakukan pemeriksaan kesehatan pada Dokter Konsultan yang Penanggung tunjuk, dan hal ini dapat dilakukan secara periodik selama Tertanggung masih menderita Cacat Tetap Total. PASAL 8 LAYANAN UANG MUKA KLAIM 1. Layanan Uang Muka Klaim adalah sebuah layanan yang memberikan kepastian pembayaran klaim dimuka tanpa harus melengkapi seluruh dokumen standar pengajuan klaim meninggal dunia. 2. Minimal dokumen pengajuan klaim yang harus dilengkapi terdiri dari: 2.1. Fotokopi KTP Tertanggung dan Termaslahat atau Kartu Keluarga; 2.2. Fotokopi Surat Keterangan Kematian dari pemerintahan setempat (RT/RW) atau Rumah Sakit. 3. Prosedur penggantian Layanan Uang Muka Klaim adalah sebagai berikut: 3.1. Termaslahat harus mengajukan klaim meninggal dunia dan menyerahkan bukti-bukti yang tertulis terkait dengan peristiwa meninggal dunia tersebut beserta dokumen-dokumen pendukung kepada Penanggung sesuai yang tercantum dalam ayat 2 Pasal ini : 3.1.1. datang langsung ke Kantor Pusat Penanggung ; atau 3.1.2. pengiriman melalui pos; atau 3.1.3. menghubungi Call Center 500 899 atau email
[email protected] untuk mengajukan permohonan Layanan Antar Jemput Klaim (hanya untuk wilayah JABODETABEK). 3.2. Setelah proses validasi dokumen dilakukan dan disetujui oleh Penanggung maka dalam 1 x 24 jam (satu kali dua puluh empat jam), Penanggung akan membayar Uang Muka Klaim sebesar 10% (sepuluh persen) dari uang pertanggungan atau maksimal Rp 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) (mana yang lebih kecil) ke rekening Termaslahat sesuai nomor rekening yang diberitahukan secara tertulis oleh Termaslahat 3.3. Selanjutnya Penanggung akan melaksanakan proses investigasi klaim sesuai prosedur yang berlaku. Jika pengajuan klaim disetujui sepenuhnya oleh Penanggung, maka Penanggung akan membayar sisa manfaat kematian (jumlah total manfaat kematian dikurangi Uang Muka Klaim yang telah dibayar dan biaya lainnya apabila ada). PASAL 9 PENGECUALIAN Jika tidak diadakan perjanjian lain, maka Penanggung tidak akan membayar manfaat di atas, yang timbul dari Kecelakaan sebagai akibat dari / berhubungan dengan : 11 - 12
1. Kecelakaan yang terjadi sebelum tanggal dimulainya Masa Pertanggungan Polis Asuransi Kecelakaan Diri ini sebagaimana yang dinyatakan dalam Data Polis atau pada perubahan Polis. 2. Peserta terlibat dalam perkelahian. 3. Peserta melukai diri sendiri atau percobaan untuk melukai diri sendiri atau bunuh diri baik dalam keadaan waras atau tidak waras. 4. Peserta sebagai penumpang pesawat terbang: 4.1. Yang diselenggarakan oleh Perusahaan penerbangan non komersil. 4.2. Yang diselenggarakan oleh Perusahaan penerbangan penumpang komersil (commercial passenger airline) tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur. 4.3. Helikopter. 5. Pekerjaan/jabatan Peserta menanggung risiko (occupational risk) sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang, dan pekerjaan/jabatan lainnya yang risikonya tinggi. 6. Turut serta mengambil bagian dalam semua olah raga beladiri (seperti tinju, gulat, karate, judo, kempo, silat, taekwondo, kungfu, dll), semua olah raga dirgantara (seperti terjun payung, terbang layang, terjun bebas, dll), panjat tebing, mendaki gunung, menyelam, berenang di laut, semua kegiatan balap maupun ketangkasan baik yang resmi maupun tidak (seperti balap atau ketangkasan motor, mobil, kuda, sepeda, perahu), ski, hockey, bungee jumping serta olahraga atau hobby lainnya yang mengandung bahaya dan berisiko tinggi. 7. Peserta menderita sakit mental, gangguan sistem syaraf, mabuk (terlalu banyak minum alkohol) menggunakan narkotika dan obat-obat terlarang. 8. Radiasi, ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan nuklir, limbah nuklir, bahan kimia, reaksi biologi. 9. Perbuatan kejahatan yang disengaja yang dilakukan oleh Peserta atau orang yang berkepentingan dalam asuransi. 10. Perang, terorisme, sabotase, revolusi, kudeta baik sipil maupun militer, aksi militer, pemberontakan, perang saudara, penyerbuan, pendudukan. 11. Terlibat dalam huru-hara atau kerusuhan, demonstrasi, pemogokan. 12. Tindakan ilegal atau melanggar hukum (termasuk mengendarai kendaraan bermotor tidak memiliki surat ijin mengemudi yang sah dan masih berlaku). 13. Pekerjaan/jabatan Tertanggung yang mengandung risiko (occupational risk) sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang, dan pekerjaan/jabatan lain yang risikonya dapat dipersamakan dengan itu, sepanjang risiko jabatan tersebut tidak dipertanggungkan. 14. Terlibat perkelahian 15. Keracunan Makanan 16. Huru-hara kecuali sebagai korban. 17. Melakukan perbuatan jahat. PASAL 10 KETENTUAN TAMBAHAN 1. Ketentuan- ketentuan yang menyatakan bahwa Syarat-Syarat Khusus Polis melekat pada Polis tetap berlaku, kecuali dinyatakan sebaliknya. 2. Jika timbul pertentangan antara Syarat-Syarat Umum Polis dan Syarat-syarat Khusus Polis ini, maka yang dipergunakan adalah Syarat-Syarat Khusus Polis.
12 - 12
