POLIS MNC MEDICASH PT MNC LIFE ASSURANCE

POLIS MNC MEDICASH PT MNC LIFE ASSURANCE KETENTUANKETENTUAN-KETENTUAN KHUSUS POLIS PASAL I DEFINISI

1. Polis adalah Surat Perjanjian Pertanggungan antara Penanggung dan Pemegang Polis yang terdiri Ketentuan-Ketentuan Umum Polis dan atau Ketentuan-Ketentuan Khusus Polis dan atau KetentuanKetentuan Tambahan dan atau Addendum yang dibuat dan ditandatangani oleh Penanggung. 2. Penanggung adalah PT MNC Life Assurance. 3. Pemegang Polis adalah Perorangan atau Lembaga atau Badan Hukum yang mengadakan Perjanjian Pertanggungan Asuransi Jiwa atau penggantinya dengan Penanggung 4. Tertanggung adalah Perorangan yang atas jiwanya diadakan Perjanjian Pertanggungan Asuransi Jiwa. 5. Tertanggung Utama adalah Perorangan yang atas jiwanya diadakan Perjanjian Pertanggungan Asuransi Jiwa dan sekaligus bertindak sebagai Pemegang Polis 6. Tertanggung Tambahan adalah Perorangan yang atas jiwanya diadakan Perjanjian Pertanggungan Asuransi Jiwa yang memiliki hubungan sedarah yang tercantum dalam satu Kartu Keluarga yang sah dengan Tertanggung Utama 7. Termaslahat Termaslahat adalah Perorangan atau Lembaga atau Badan Hukum yang namanya tercantum dalam Data Polis sebagai pihak yang ditunjuk oleh Pemegang Polis dan berhak menerima manfaat atau maslahat apabila Tertanggung Meninggal Dunia (Kematian). 8. Asuransi yang diperpanjang adalah Asuransi yang telah diperpanjang masa berlakunya untuk periode berikutnya tanpa terputus sejak tanggal jatuh tempo Asuransi dengan isi kontrak yang sama. 9. Kecelakaan adalah Suatu kejadian kecelakaan di darat atau dilaut atau diudara baik di dalam negeri maupun di luar negeri yang terjadi secara mendadak, tak terduga, tanpa disengaja, datang dari luar, bersifat kekerasan dan kasat mata, terdapat lebam, luka/memar yang didiagnosa oleh Dokter yang merupakan penyebab satu-satunya dan berdiri sendiri terlepas dari sebab-sebab lain yang tidak dipertanggungkan oleh Polis ini, dari cedera atau luka badan terhadap Tertanggung dalam masa asuransi 10. Cedera adalah kerusakan tubuh yang hanya disebabkan kecelakaan 11. Penyakit adalah kelainan atau penyimpangan patologis dari keadaan normal yang sehat. 12. Penyakit Khusus Khusus adalah semua definisi Penyakit yang timbul dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal berlakunya Polis, dan hanya akan dimulai ditanggung mulai bulan ke 13 (tiga belas) sejak tanggal berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Terakhir Polis, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi. 13. Ketidakmampuan secara fisik adalah semua penyakit atau cedera yang timbul dari suatu kecelakaan atau serangkaian kecelakaan yang berturut-turut, atau komplikasi dari penyakit/cedera lain yang telah diderita 14. Kelainan bawaan atau kelainan kongenital kongenital adalah kelainan medis yang telah ada sejak dilahirkan termasuk kelainan fisik bayi baru lahir yang terbentuk 6 (enam) bulan sejak kelahiran. 15. Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya adalah segala jenis Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung atau tidak, baik telah mendapatkan perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter ataupun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 12 (dua belas) bulan sebelum tanggal berlakunya Asuransi ini atau tanggal pemulihan terakhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi. 16. Showcard adalah satu bentuk sistem kartu perawatan rawat inap di rumah sakit dengan menggunakan Jaringan Layanan Kesehatan Penanggung (Provider) dengan maksimum sebesar manfaat atau maslahat POLIS MNC MEDICASH /Prodev /0814/ VER 01

Page 1

Polis yang tercantum dalam Data Polis. 17. Rumah Sakit adalah tempat untuk perawatan rawat inap bagi orang-orang sakit dan cedera sebagai pasien yang membayar biaya perawatan dan yang: a. Memiliki sarana untuk diagnosa dan sarana untuk segala jenis pembedahan. b. Memberikan perawatan untuk 24 (dua puluh empat) jam sehari oleh para tenaga medis berijazah dan terdaftar (berizin). c. Dibawah pengawasan dokter. d. Pengertian Rumah Sakit tidak termasuk hal-hal berikut: i. Lembaga yang mengutamakan perawatan mental untuk penderita penyakit jiwa, termasuk orang yang tingkat kejiwaannya di bawah normal serta bagian psikiatri dari suatu Rumah Sakit. ii. Tempat perawatan orang tua (rumah jompo). Ketergantungan obat dan atau kecanduan alkohol atau suatu unit khusus dari Rumah Sakit yang tujuan utamanya adalah untuk perawatan orang tua, ketergantungan obat dan atau kecanduan alkohol. iii. Tempat perawatan atau pemulihan kesehatan dan atau suatu unit khusus dari Rumah sakit yang tujuan utamanya adalah sebagai tempat pemulihan kesehatan, rehabilitasi atau perawatan lebih lanjut (rumah peristirahatan) atas Penyakit atau Cedera Tubuh. 18. Dokter Umum Umum adalah perorangan yang memiliki kualifikasi sarjana dalam ilmu kedokteran Barat dan memiliki izin untuk mempraktekkan ilmu kedokterannya dalam wilayah Indonesia dimana ia memberikan jasa pelayanan kedokteran serta terdaftar dalam Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 19. Dokter Spesialis atau dokter ahli adalah perorangan yang memiliki keahlian khusus dalam bidang tertentu dalam ilmu kedokteran Barat dan memiliki izin untuk mempraktekkan ilmu kedokterannya dalam wilayah Indonesia dimana ia memberikan jasa pelayanan kedokteran serta terdaftar dalam Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 20. Rawat Inap di Rumah Sakit adalah perawatan sebagai pasien di Rumah Sakit atas rujukan dari dokter sekurang-kurangnya untuk masa 24 (dua puluh empat) jam atau lebih untuk perawatan yang secara medis diperlukan atas ketidakmampuan secara fisik yang dijamin dan timbul setelah “Masa Tunggu”, untuk mana Rumah Sakit membebankan biaya kamar dan menginap secara penuh, atas nasihat atau rekomendasi serta dibawah pengawasan serta visite yang teratur dari dokter. Dalam hal kecelakaan, masa perawatan tersebut sekurang-kurangnya selama 12 (dua belas) jam. 21. Layak dan Lazim adalah segala biaya yang ditagih untuk perawatan, pengadaan atau pelayanan yang dibutuhkan secara medis untuk merawat kondisi Tertanggung dan tidak melebihi biaya yang lazim untuk perawatan, pengadaan atau pelayanan medis yang serupa di wilayah dimana biaya tersebut dibebankan dan tidak termasuk biaya yang seharusnya tidak ada jika tidak ada asuransi. 22. Ekses Klaim adalah sejumlah biaya Klaim atas pelayanan perawatan kesehatan diluar kewajiban yang menjadi tanggung jawab Penanggung, oleh karenanya menjadi tanggung jawab Pemegang Polis, disebabkan oleh namun tidak terbatas : a. Melebihi batas maksimum manfaat atau maslahat Tertanggung; b. Kondisi yang menjadi pengecualian; c. Di luar prosedur yang telah diatur dalam Syarat Umum Polis; d. Prosedur Rumah Sakit atau klinik yang tidak berhubungan langsung dengan penyakit atau luka. 23. Peristiwa Yang Dipertanggungkan adalah penyakit dan atau Cedera Tubuh yang menyebabkan Tertanggung menjalani Perawatan Rumah Sakit. 24. Premi adalah sejumlah uang sebagaimana yang tercantum di dalam Data Polis dan harus dibayar oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sesuai dengan manfaat yang diperjanjikan dalam Polis. 25. Secara Medis Diperlukan adalah pelayanan dan tindakan medis yang: a. Taat azas dengan diagnosa dan pengobatan medis Barat yang umum diperlakukan untuk keadaan demikian. b. Sesuai dengan standar praktek medis yang baik dan benar. c. Dilakukan dengan cara yang paling efisien dan ekonomis, dan “tempat pengobatan” yang aman. d. Tidak bersifat coba-coba. 26. Masa Tunggu adalah adalah masa dimana manfaat asuransi yang tercantum dalam Polis ini tidak POLIS MNC MEDICASH /Prodev /0814/ VER 01

Page 2

ditanggung oleh Penanggung yang dihitung sejak tanggal berlakunya Polis atau kepesertaan. 27. Data Polis adalah bagian dari Polis Asuransi Jiwa yang memuat nomor Polis, Tanggal Mulai Pertanggungan, perincian manfaat, data Pemegang Polis, Tertanggung serta Termaslahat untuk tujuan identifikasi dan dapat diubah dari waktu ke waktu. 28. Masa Pertanggungan adalah masa dimana asuransi masih berlaku sesuai dengan tanggal yang tercantum dalam Data Polis. 29. Hari Kalender adalah semua hari dalam 1 (satu) tahun sesuai dengan gregorius kalender tanpa terkecuali, termasuk hari Minggu dan hari libur nasional yang ditetapkan sewaktu-waktu oleh Pemerintah dan Hari Kerja biasa yang karena suatu keadaan tertentu ditetapkan oleh Pemerintah sebagai bukan Hari Kerja biasa. 30. Hari Kerja adalah hari Senin sampai dengan Jumat dimana Bank Indonesia buka dan melakukan kliring kecuali hari libur nasional yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia dan atau Bank Indonesia. 31. Ulang Tahun Polis adalah tanggal dan bulan yang sama dengan tanggal dan bulan mulai berlakunya. 32. Masa Pemahaman Polis adalah periode waktu tertentu terhitung sejak Tanggal Polis, merupakan waktu yang diberikan kepada Pemegang Polis untuk mempelajari dan memastikan bahwa isi dan Polis yang diterbitkan tersebut telah sesuai dengan keinginan dan kebutuhan Pemegang Polis. 33. Grace Period adalah masa leluasa yang diberikan oleh Penanggung kepada Pemegang Polis selama 30 (tigapuluh) Hari Kalender sejak tanggal jatuh tempo yang terakhir untuk melunasi Premi. Dimana Premi masih dapat dibayar tanpa dikenai bunga dan pertanggungan masih aktif (inforce). 34. Usia Masuk adalah usia pada saat tanggal mulai berlakunya pertanggungan yang dihitung berdasarkan ulang tahun terakhir sebelum mulai berlakunya pertanggungan. 35. Provider adalah seluruh Rumah Sakit yang menjadi rekanan dari Penanggung. 36. Meninggal Dunia (tutup (tutup usia) usia) atau Kematian adalah berhentinya hidup seseorang di dunia sekarang ini, dengan ditandai berhentinya nafas dan fungsi tubuh seseorang yang secara medis meyakini bahwa seseorang dianggap mati bila batang otaknya berhenti berfungsi. PASAL 2 MANFAAT ATAU MASLAHAT ASURANSI 1. Tertanggung mulai berhak atas Manfaat atau maslahat Asuransi apabila Asuransi ini sudah berlaku dan telah melewati Masa Tunggu sebagaimana yang ditetapkan dalam Pasal 3 dalam Ketentuan Khusus Polis ini. 2. Manfaat atau maslahat Pertanggungan Asuransi MNC Medicash: a. Tertanggung akan mendapatkan santunan tunai harian Rawat Inap di Rumah Sakit dengan fasilitas Showcard hanya untuk semua Provider Penanggung dalam hal Tertanggung atas anjuran Dokter harus di Rawat Inap di Rumah Sakit yang disebabkan karena Penyakit ataupun Kecelakaan, yang besarnya manfaat sesuai dengan Data Polis. b. Apabila Tertanggung menjalani pembedahan di Rumah Sakit hanya untuk semua Provider Penanggung selama berlakunya Asuransi ini, maka Penanggung akan membayar santunan pembedahan sebesar perkalian persentase untuk pembedahan seperti tercantum di dalam Tabel Santunan Pembedahan (terlampir) dengan maksimum santunan pembedahan sebagaimana tercantum di dalam Data Polis c. Manfaat Asuransi Pasal 2 ayat 2 poin a dan b di atas tidak berlaku (tidak mendapatkan penggantian dari Penanggung) untuk suatu kondisi Rawat Inap dan atau Pembedahan disebabkan karena Penyakit yang dilakukan di Rumah Sakit diluar Provider Penanggung, kecuali kondisi ini disebabkan karena kecelakaan. d. Dalam hal Tertanggung Meninggal Dunia (Tutup Usia) karena Penyakit ataupun Kecelakaan selama berlakunya Asuransi ini dan Polis masih berlaku (inforce), maka Penanggung akan memberikan santunan duka kepada Termaslahat, dimana besarnya sesuai Data Polis dan selanjutnya asuransi berakhir.

POLIS MNC MEDICASH /Prodev /0814/ VER 01

Page 3

3. Santunan Tunai Harian Rawat Inap di Rumah Sakit sebagaimana termaktub di dalam Pasal 2 ayat 2 poin a di atas, untuk setiap Penyakit dan/atau Kecelakaan yang diderita oleh Tertanggung akan diberikan untuk jangka waktu yang tidak melebihi 100 (seratus) hari untuk 1 (satu) tahun Polis atas Asuransi ini. 4. Dalam hal Polis masih berlaku (inforce) dan Tertanggung tidak penah mengajukan Klaim selama 2 (dua) tahun berturut-turut dan sampai saat akan dibayarakan manfaat ini Polis masih berlaku (inforce), maka Penanggung akan mengembalikan Premi sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari total Premi yang dibayarkan (tanpa bunga) selama 2 (dua) tahun dikurangi dengan biaya administrasi (meliputi biaya transfer antar bank dan meterai jika diperlukan) dan selanjutnya asuransi berakhir. Pembayaran Manfaat ini akan berlaku apabila : a.

Tidak ada Klaim yang dibayarkan oleh Penanggung terhadap Polis ini dalam kurun waktu 24 (dua puluh empat) bulan tersebut; dan

b.

Tidak ada penangguhan pembayaran Klaim yang diajukan oleh Tertanggung dalam kurun waktu 24 (dua puluh empat) bulan tersebut; dan

c.

Polis masih berlaku (inforce) pada akhir bulan ke-26 (dua puluh enam) dan kelipatannya tidak terputus berturut-turut

5. Apabila Tertanggung mempunyai lebih dari satu Polis yang diterbitkan oleh Penanggung yang juga memberikan manfaat Santunan Tunai Harian Rawat Inap, maka besarnya Santunan Tunai Harian Rawat Inap yang dibayarkan oleh Penanggung untuk Tertanggung yang sama ditetapkan maksimum Rp 2.000.000,- (dua juta rupiah) per hari 6. Apabila Tertanggung mempunyai lebih dari satu Polis pada produk MNC MEDICASH yang diterbitkan oleh Penanggung maka besarnya Santunan Tunai Harian Rawat Inap yang dibayarkan oleh Penanggung untuk Tertanggung yang sama ditetapkan maksimum Rp 1.000.000,- (satu juta rupiah) per hari PASAL 3 MASA TUNGGU (WAITING PERIOD) Untuk jaminan Santunan Tunai Harian Rawat Inap di Rumah Sakit, apabila Tertanggung di Rawat Inap akibat Penyakit, maka dikenakan Masa Tunggu dimana Penanggung tidak menjamin selama 15 (lima belas) Hari Kalender sejak Polis ini berlaku; sedangkan dalam hal Kecelakaan tidak ada Masa Tunggu. Masa Tunggu hanya berlaku untuk kepesertaan di tahun pertama Polis saja. PASAL 4 MASA PERTANGGUNGAN 1. Masa Pertanggungan Polis ini mulai berlaku pada tanggal seperti yang dinyatakan di dalam Data Polis. 2. Pada setiap akhir Ulang Tahun Polis, Penanggung berhak melakukan evaluasi Masa Pertanggungan untuk 1 (satu) tahun Polis ke depan. PASAL 5 PEMBAYARAN PREMI 1. Premi asuransi yang diatur berdasarkan Polis ini harus dibayar oleh Pemegang Polis dalam jumlah sebagaimana yang tercantum pada Data Polis 2. Premi dihitung berdasarkan usia masuk Tertanggung pada Tanggal Mulai Berlakunya Asuransi atau perhitungan lain yang ditetapkan dalam Ketentuan Khusus Polis ini. Premi yang berlaku bagi Tertanggung akan disesuaikan pada tanggal penagihan Premi pertama setelah Tertanggung mencapai usia tertentu sehingga Tertanggung harus masuk ke dalam kelompok usia berikutnya untuk keperluan perhitungan Premi sesuai dengan ketentuan Penanggung. Perubahan besarnya Premi tersebut akan diberitahukan secara tertulis oleh Penanggung kepada Pemegang Polis dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari Kerja sebelum Tanggal berlakunya perubahan tersebut. 3. Premi pada dasarnya dibayarkan secara tahunan, namun dengan persetujuan Penanggung, Premi dapat dibayarkan setiap bulan (monthly basis). POLIS MNC MEDICASH /Prodev /0814/ VER 01

Page 4

4. Apabila terjadi Klaim Meninggal Dunia (Kematian) (santunan duka) akibat Penyakit ataupun Kecelakaan dan atau Klaim santunan harian Rawat Inap di Rumah Sakit, maka sisa Premi setahun yang belum dibayar oleh Pemegang Polis akan dipotong dari Klaim yang dibayarkan oleh Penanggung. 5. Pembayaran Premi sebagaimana tercantum dalam Data Polis harus dilakukan pada Tanggal berlakunya Asuransi dan selanjutnya akan dibayarkan secara bulanan atau tahunan pada tanggal yang sama dengan Tanggal Berlakunya Asuransi setiap bulan atau tahun berikutnya. Jika pada bulan dimana pembayaran Premi seharusnya dilakukan tidak pada tanggal yang dimaksud, atau jika tanggal tersebut jatuh pada hari libur atau hari dimana bank-bank di Indonesia tidak melakukan transaksi, maka Premi harus dibayarkan pada tanggal Hari Kerja sebelumnya. 6. Dalam hal perpanjangan Polis, Penanggung mempunyai hak untuk mengubah tarif Premi sesuai dengan peningkatan usia Tertanggung dan kondisi kesehatan Tertanggung pada saat perpanjangan polis. 7. Setiap pembayaran Premi hanya dapat dilakukan dengan pendebetan kartu kredit Pemegang Polis . 8. Selama tidak ada pembatalan Polis baik dari Pemegang Polis dan atau Penanggung maka pembayaran Premi lanjutan dan atau Premi Perpanjangan, akan dilakukan secara otomatis oleh Penanggung dengan melakukan pendebetan kartu kredit Pemegang Polis atas instruksi dan persetujuan Pemegang Polis di awal Pertanggungan. 9. Apabila karena sebab apapun Penanggung tidak melakukan penagihan Premi, hal tersebut tidak membebaskan Pemegang Polis dari kewajibannya untuk membayar Premi. PASAL 6 MASA LELUASA PEMBAYARAN PREMI (GRACE PERIOD) 1. Dalam hal Premi belum dibayarkan oleh Pemegang Polis atau pendebetan tidak berhasil dilakukan pada tanggal jatuh tempo pembayaran Premi, Penanggung akan memberikan Masa Leluasa Pembayaran Premi (Grace Period) selama 30 (tiga puluh) Hari Kalender terhitung sejak tanggal jatuh tempo pembayaran Premi. Apabila telah melebihi Grace Period maka Polis menjadi batal. 2. Dalam Grace Period dimana Premi belum dibayarkan, apabila ada manfaat atau maslahat asuransi yang akan diterima oleh Pemegang Polis atau Termaslahat, maka manfaat atau maslahat asuransi akan dikurangi dengan tunggakan Premi dan kewajiban lainnya, jika ada. PASAL 7 MASA PEMAHAMAN POLIS (FREE LOOK PERIOD) 1. Periode jangka waktu Masa Pemahaman Polis (free look) adalah 14 (empat belas) Hari Kerja sejak tanggal Polis yang tercantum dalam Data Polis. 2. Selama periode Masa Pemahaman Polis (free look), Polis telah berlaku, namun demikian Pemegang Polis dapat mengajukan pembatalan pertanggungan kepada Penanggung secara tertulis. 3. Setelah menerima permintaan pembatalan, Penanggung akan mengembalikan seluruh Premi yang telah dibayar, pada tanggal pembatalan diterima setelah dikurangi dengan biaya administrasi sebesar Rp. 250.000 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) dan biaya pemeriksaan kesehatan (jika ada).

PASAL 8 MULAI DAN BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN 1. Pertanggungan ini mulai berlaku pada tanggal yang tercantum di dalam Data Polis dan atau telah berhasilnya pendebetan kartu kredit Pemegang Polis yang dilakukan oleh Penanggung dengan bukti pendebetan pertama sebagaimana tercantum di dalam tagihan kartu kredit Pemegang Polis. 2. Pertanggungan ini akan berakhir karena hal berikut ini, mana yang lebih dahulu: a. Tanggal berakhirnya pertanggungan sebagaimana dinyatakan dalam Data Polis. b. Tertanggung telah mencapai usia 65 tahun. c. Tertanggung Meninggal Dunia (Kematian). d. Polis dibatalkan karena alasan apapun dan pembatalan polis ini melepaskan atau mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUHPer). POLIS MNC MEDICASH /Prodev /0814/ VER 01

Page 5

e. f.

Adanya permohonan pembatalan Polis secara tertulis dari Pemegang Polis yang disetujui oleh Penanggung. Setelah masa Grace Period, Premi belum dibayarkan oleh Pemegang Polis atau pendebetan rutin Rekening tidak berhasil dilakukan sampai dengan tanggal jatuh tempo pembayaran Premi PASAL 9 PERUBAHAN PEMEGANG POLIS

Asuransi ini tidak memperkenankan perubahan Pemegang Polis, karena Pemegang Polis sekaligus bertindak sebagai Tertanggung atau Tertanggung Utama. Dalam hal Pemegang Polis/Tertanggung Utama meninggal dunia, maka Pertanggungan ini secara keseluruhan otomatis menjadi berakhir. PASAL 10 SYARAT KEPESERTAAN 1. Usia masuk Tertanggung adalah usia pada saat mulai berlakunya pertanggungan, yang dihitung berdasarkan tanggal/bulan/tahun kelahiran yang tercantum dalam bukti identitas diri yang dilampirkan. 2. Syarat untuk menjadi Tertanggung sekurang-kurangnya berusia 6 (enam) bulan dan setinggi-tingginya berusia 59 (lima puluh sembilan) tahun dengan maksimum usia perpanjangan (renewal) adalah 63 (enam puluh tiga tahun serta pada saat berakhirnya Masa Pertanggungan ini, usia Tertanggung tidak boleh lebih dari 65 (enam puluh lima) tahun. 3. Untuk anak usia 6 (enam) bulan sampai dengan 17 ( tujuh belas) tahun diperkenankan mempunyai Polis MNC Medicash ini dengan ketentuan Salah seorang dari Orang Tua Anak menjadi Tertanggung Utama dan Anak yang diikutsertakan menjadi Tertanggung Tambahan 4. Untuk Tertanggung yang berusia 6 (enam) bulan sampai usia 2 (dua) tahun wajib menyerahkan fotocopy buku kontrol tumbuh kembang anak atau APS (Attending Physician Statement) dari Dokter Umum atau Dokter Spesialis Anak. 5. Untuk Tertanggung yang berusia diatas 55 (lima puluh lima) tahun wajib menyerahkan pemeriksaan kesehatan, yaitu: a. Pemeriksaan fisik; b. Pemeriksaan Urine lengkap; c. Pemeriksaan Electro Cardio Graphy (ECG) Jantung. d. Pemeriksaan Gula Darah Puasa e. Pemeriksaan Kolesterol PASAL 11 11 KETENTUAN POLIS UNTUK TERTANGGUNG LEBIH DARI 1 (SATU) 1. Dalam 1 (satu) Polis diperkenankan Pemegang Polis mengikutsertakan anggota keluarga sedarah sebagai Tertanggung Tambahan dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum di dalam definisi Tertanggung Tambahan pada Pasal 1 Ketentuan Khusus Polis ini 2. Besarnya manfaat yang diambil oleh Tertanggung Tambahan harus sama dengan besarnya manfaat yang diambil oleh Tertanggung Utama 3. Tertanggung Utama harus sama dengan Pemegang Polis 4. Dalam hal Tertanggung Utama Meninggal Dunia maka seluruh Pertanggungan atas Polis ini menjadi berakhir (termasuk Tertanggung Tambahan jika disertakan), Penanggung akan membayarkan Santunan Duka untuk Tertanggung Utama dan mengembalikan Premi secara prorata atas bulan yang sudah dilalui untuk masing-masing Tertanggung Tambahan bila dalam Masa Asuransi sampai Tertanggung Utama Meninggal Dunia, Tertanggung Tambahan belum pernah disetujui klaimnya. Akan tetapi, jika masingmasing Tertanggung Tambahan sudah pernah disetujui klaimnya, maka Penanggung hanya akan mengembalikan Premi yang sudah dibayar (secara prorata setelah dipotong biaya administrasi) untuk masing-masing Tertanggung tambahan yang belum pernah Klaim dan Pertanggungan/Polis berakhir


Page 6

5. Dalam hal Tertanggung Tambahan Meninggal Dunia, maka Pertanggungan untuk Polis tetap berjalan hanya saja pertanggungan untuk Tertanggung Tambahan yang meninggal akan berakhir dan diberikan Santunan Duka kepada Pemegang Polis/Termaslahat 6. Biaya administrasi atas pengembalian Premi pada Pasal 11 ayat 4 dan 5 di atas ditetapkan sebesar Rp. 250.000 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per Polis

KETENTUANKETENTUAN-KETENTUAN UMUM POLIS PASAL 12 KETENTUAN UMUM UMUM 1. Dasar Pertanggungan a. Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ), keterangan, pernyataan yang dibuat Pemegang Polis atau Tertanggung, Polis beserta lampiran, keterangan tambahan dan perubahan-perubahannya yang merupakan dasar pertanggungan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis secara keseluruhan. b. Tidak seorangpun diberi wewenang untuk mengganti dan merubah Polis ini, menerima pembayaran premi yang tertunggak atau mengundurkan tanggal jatuh tempo premi, meniadakan kewajiban melapor atau membuktikan Klaim yang disyaratkan oleh Polis Asuransi ini atau mengundurkan tanggal batas waktu menyerahkan laporan atau bukti Klaim, kecuali jika disetujui oleh Penanggung dan dibuktikan oleh suatu catatan atau perubahan yang ditandatangani oleh Penanggung untuk dilampirkan dalam Polis.. c. Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 12 ini mengenai penerimaan pertanggungan berdasarkan Polis ini oleh Pemegang Polis, SPAJ beserta keterangan-keterangan lain (jika ada) diisi dengan lengkap dan ditandatangani oleh calon Pemegang Polis dan atau calon Tertanggung dan dikembalikan kepada Penanggung yang menjadi dasar pertanggungan dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis ini.

2. Pembatalan Polis oleh Pemegang Polis Apabila Pemegang Polis bermaksud membatalkan Polis ini karena alasan apapun, Pemegang Polis harus mengembalikan Polis ini (termasuk kartu asuransi) kepada Penanggung bersama dengan surat permohonan pembatalan Polis. Pembatalan tersebut mulai berlaku sejak tanggal diterimanya surat pemberitahuan tertulis atau tanggal yang dicantumkan dalam surat pemberitahuan tertulis, mana yang lebih akhir. Dengan pembatalan tersebut, maka Penanggung akan membayarkan Nilai Tunai dalam waktu selambat-lambatnya 60 (enam puluh) Hari Kalender setelah Penanggung menerima surat permohonan pembatalan Polis kecuali untuk Pemegang Polis yang sudah mengajukan Klaim dan disetujui oleh Penanggung. Apabila terdapat biaya-biaya berkaitan dengan pengembalian Premi ini, termasuk namun tidak terbatas pada biaya transfer dan biaya administrasi, maka biaya-biaya tersebut akan menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

3. Pengakhiran Program Asuransi oleh Penanggung Dengan tidak mengabaikan Pasal 8 ayat 2 diatas, maka Penanggung dapat mengakhiri program asuransi dengan melakukan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) Hari Kalender sebelum tanggal pengakhiran berlaku kepada Pemegang Polis ,apabila terjadi hal-hal berikut: a. Pemegang Polis atau Tertanggung telah memberikan keterangan yang tidak benar atau palsu kepada Penanggung. b. Pemegang Polis atau Tertanggung telah melanggar ketentuan-ketentuan dari Polis Asuransi MNC Medicash.


Page 7

4. Data yang diperlukan a. Pemegang Polis akan menyimpan suatu catatan untuk Tertanggung dan tanggungannya (bila ada dalam Polis) secara keseluruhan yang menunjukkan nama Tertanggung, tanggungan, plan yang dipilih, tanggal berlakunya dan berakhirnya pertanggungan, perubahan dengan catatan tanggal mengenai perubahan klasifikasi dan keterangan penting lainya yang mungkin diperlukan untuk melaksanakan syarat-syarat Asuransi ini. b. Pemegang Polis atau Tertanggung harus memberikan kepada Penanggung semua keterangan dan bukti yang mungkin diperlukan oleh Penanggung dalam segala hal yang berhubungan dengan Asuransi ini. Semua dokumen diberikan kepada Pemegang Polis atau Tertanggung termasuk catatan lainnya yang mempunyai hubungan dengan pertanggungan dalam Asuransi.

5. Pernyataan yang keliru a. Kesalahan pencatatan dalam pendataan tidak akan membatalkan Pertanggungan yang sedang berlaku atau meneruskan pertanggungan yang telah dihentikan secara sah. Tetapi bila kesalahan ditemukan, maka penyesuaian yang sama harus dibuat. b. Bila umur atau bukti-bukti yang relevan lain berkenaan dengan tanggungan ditemukan ternyata salah dan bila pernyataan yang salah tersebut mempengaruhi besarnya premi atau mempunyai hubungan dengan syarat- syarat dan ketentuan Asuransi ini, maka umur dan fakta-fakta sebenarnya harus digunakan untuk menentukan apakah pertanggungan akan berlaku menurut syarat-syarat dan ketentuan Asuransi ini. c. Pembatasan-pembatasan dan manfaat atau maslahat yang dibayar atasnya, selanjutnya penyesuaian Premi setara harus dibuat.

6. Penyesuaian Plan Penyesuaian terhadap Plan yang berlaku hanya dapat diajukan pada setiap tanggal perpanjangan (renewal) Masa Pertanggungan Polis dan mendapatkan persetujuan dari Penanggung.

7. Kartu Tertanggung a. Penanggung akan menerbitkan kartu peserta untuk setiap Tertanggung, Kartu Tertanggung tersebut membuktikan yang bersangkutan telah dipertanggungkan di bawah Polis, dan sebagai kartu identitas Tertanggung untuk menggunakan fasilitas Provider. b. Apabila Kartu Tertanggung hilang dan Pemegang Polis tidak memberitahukan kepada Penanggung, maka segala akibat dari penyalahgunaan Kartu Tertanggung tersebut akan menjadi tanggung jawab Pemegang Polis. c. Apabila Pemegang Polis tidak mengembalikan Kartu Tertanggung atas pembatalan Tertanggung, maka segala akibat dari penyalahgunaan Kartu Tertanggung tersebut akan menjadi tanggung jawab Pemegang Polis.

8. Prosedur Prosedur Hukum Tidak ada tindakan hukum yang akan dilakukan untuk mendapatkan penggantian kerugian atas jaminan Polis ini sebelum berakhirnya masa 30 (tiga puluh) Hari Kalender setelah bukti-bukti Klaim dilengkapi menurut persyaratan Polis ini, dan tindakan demikian sama sekali tidak dapat dilakukan kecuali dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dari berakhirnya, dalam mana bukti Klaim diperlukan oleh Polis ini.

9. Hukum yang berlaku Polis ini dan semua hak, kewajiban dan tanggung jawab yang timbul karenanya, harus ditentukan dan ditafsirkan serta dilaksanakan menurut hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.


Page 8

10. Perubahan Polis Di dalam Masa Asuransi tidak diperkenankan untuk menambah atau mengurangi jumlah Tertanggung Tambahan dan seluruh jenis perubahan polis yang akan berimplikasi terhadap financial atas Polis ini. Perubahan Polis hanya diperkenankan untuk hal yang berkaitan dengan non-financial atau administrasi (minor)

11. Penyelesaian Perselisihan a. Semua perselisihan yang terjadi sehubungan dengan pelaksanaan Polis ini terlebih dahulu akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. b. Apabila penyelesaian secara musyarawah untuk mufakat tidak tercapai, maka, atas persetujuan kedua belah Pihak, perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui Badan Mediasi Arbitrase Asuransi Indonesia (BMAI) dan amar putusan mengikat Para Pihak, kecuali salah satu Pihak keberatan dengan amar putusan tersebut, maka Pihak yang keberatan dapat mengajukan perselisihan ke Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI). c. Segala amar putusan yang ditetapkan oleh BANI bersifat final dan mengikat dan harus dipatuhi oleh kedua belah pihak dalam penyelesaian perselisihan. 12. Ketentuan Dapat Atau Tidak Dapat Disanggah a. Apabila dalam waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal berlakunya pertanggungan asuransi, ditemukan adanya pernyataan atau pemberian keterangan yang keliru atau tidak benar atau tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya tentang kondisi kesehatan Tertanggung baik yang terjadi secara sengaja atau tidak sengaja dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa (jika ada) atau seluruh

pernyataan/persetujuan pernyata an/persetujuan yang dibuat oleh Tertanggung melalui rekaman pembicaraan telepon sehubungan dengan program asuransi ini, sehingga dapat mempengaruhi seleksi risiko, maka Penanggung dapat menyanggah kebenaran pertanggungan dan pertanggungan asuransi dinyatakan batal sejak awal berlakunya pertanggungan serta Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayar setelah dikurangi dengan kewajiban Tertanggung (jika ada), dan biaya-biaya yang dikeluarkan oleh Penanggung. b. Setelah masa 2 (dua) tahun sejak tanggal berlakunya pertanggungan asuransi, Penanggung tidak akan menyanggah atau membantah kebenaran pertanggungan. Kecuali dalam hal adanya dugaan penipuan dan atau pemalsuan, maka Penanggung berhak untuk menyanggah kebenaran pertanggungan setiap saat. Dengan demikian pertanggungan asuransi dinyatakan batal sejak awal berlakunya pertanggungan dan Penanggung akan mengembalikan Premi yang telah dibayar setelah dikurangi dengan kewajiban Tertanggung (jika ada), dan biaya-biaya yang dikeluarkan oleh Penanggung.

13. Berakhirnya Berakhirnya Jaminan Jaminan dibawah Polis ini akan berakhir pada akhir tahun berlakunya Polis atau tanggal dinyatakan bahwa Polis telah batal, yaitu pada pukul 24.00 Wilayah Indonesia bagian Barat (WIB) dari hari terakhir periode asuransi ini. 14. Penanggung berhak mengubah ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat umum yang tercantum dalam Polis ini dengan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) Hari Kalender setelah disetujui oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) Republik Indonesia 15. Program Asuransi sebagaimana dimaksud oleh Polis ini akan berlaku di seluruh dunia kecuali bila dinyatakan berubah secara tertulis oleh Penanggung kepada Pemegang Polis di wilayah Republik Indonesia.

PASAL 13 MATA UANG Seluruh jumlah yang harus dibayar kepada atau oleh Penanggung harus dibayar dalam mata uang yang POLIS MNC MEDICASH /Prodev /0814/ VER 01

Page 9

tercantum pada Data Polis. Jika Pemegang Polis membayar Premi dalam mata uang yang berbeda dengan mata uang yang tercantum pada data Polis, Penanggung akan mengkonversi dengan nilai tukar (kurs tengah) yang dikeluarkan oleh Bank Indonesia di tempat pembayaran.

PASAL 14 PROSEDUR KLAIM 1. SyaratSyarat-syarat Pengajuan Klaim santunan harian Rawat Inap di Rumah Sakit Dokumen yang dibutuhkan sebagai kelengkapan pengajuan Klaim, sebagai berikut: a. b. c. d. e. f. g.

formulir pengajuan Klaim Rawat Inap (asli); formulir surat keterangan dokter (asli) atau resume medis; fotocopy bukti identitas diri Pemegang Polis atau Tertanggung & Kartu Keluarga; fotocopy bukti kepesertaan asuransi yang dikeluarkan oleh Penanggung; kuitansi asli atau fotocopy legalisir atau bukti pembayaran dari Rumah Sakit beserta semua perinciannya; fotocopy resep selama perawatan dari dokter; fotocopy semua hasil pemeriksaan penunjang selama dirawat (laboratorium, rontgen, USG dll).

Tertanggung/ Pemegang Polis dapat mengajukan klaim melalui Rumah Sakit Provider yang ditunjuk oleh Penanggung sesuai daftar Rumah Sakit Provider terlampir setelah seluruh dokumen diatas dilengkapi dengan lengkap dan benar, dan untuk pengajuan klaim diluar Rumah Sakit Provider wajib diserahkan langsung oleh Tertanggung/ Pemegang Polis kepada Penanggung. 2. SyaratSyarat-syarat Pengajuan Klaim Meninggal Dunia (Kematian) Dokumen yang dibutuhkan sebagai kelengkapan pengajuan Klaim Meninggal Dunia (Kematian), sebagai berikut: a. formulir pengajuan Klaim Meninggal Dunia (Kematian) (asli); b. Polis (asli); c. formulir surat keterangan dokter (asli); d. fotocopy bukti identitas diri Pemegang Polis atau Tertanggung; e. fotocopy bukti identitas diri atau Akta Kelahiran Termaslahat; f. fotocopy bukti kepesertaan asuransi yang dikeluarkan oleh Penanggung; g. fotocopy Legalisir Kartu Keluarga; h. Akta Kematian atau surat keterangan kematian dari Pemerintahan setempat (RT atau RW atau Kelurahan atau Kecamatan) asli atau fotocopy Legalisir; i. fotocopy surat keterangan atau Berita Acara Polisi yang sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (jika meninggalnya tidak wajar atau karena kecelakaan lalu lintas); j. fotocopy Surat Visum et Repertum yang sudah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (jika ada); k. fotocopy Surat Keterangan Kematian yang dilegalisir oleh KBRI setempat (jika Meninggal Dunia (Kematian) di luar negeri). 3. Syarat Syaratrat-syarat Pengajuan Klaim Pengembalian Premi Dokumen yang dibutuhkan sebagai kelengkapan pengajuan Klaim Pengembalian Premi, sebagai berikut: a. Polis asli; b. Kuitansi Premi terakhir atau lembar tagihan kartu kredit terakhir ; c. Fotokopi bukti identitas diri Pemegang Polis. 4. Kadaluarsa Klaim Pengajuan Klaim harus dilakukan selambat-lambatnya 30 (tigapuluh) Hari Kalender sejak terjadinya risiko yang dipertanggungkan. Syarat pengajuan Klaim, harus dilengkapi kepada Penanggung dalam jangka waktu 60 (enam puluh) Hari Kalender setelah tanggal berakhirnya perawatan atau tanggal meninggalnya Tertanggung. Lebih dari masa itu Penanggung berhak untuk menolak Klaim yang diajukan.


Page 10

5. Pembayaran manfaat atau maslahat asuransi asuransi a. Semua penggantian biaya dari manfaat atau maslahat-manfaat atau maslahat yang ditutup Polis ini akan dilaksanakan dalam waktu 14 (empat belas) Hari Kerja sejak dokumen diterima dan telah memenuhi persyaratan sebagaimana tersebut dalam ayat 1, 2, 3 Pasal ini dan dibayarkan dalam bentuk transfer kepada rekening Pemegang Polis atau Termaslahat b. Pembayaran manfaat atau maslahat asuransi dilakukan melalui transfer bank ke rekening Pemegang Polis atau Termaslahat c. Pembayaran manfaat atau maslahat asuransi diperhitungkan dengan semua Premi yang tertunggak dan kewajiban Pemegang Polis lainnya, jika ada d. Apabila pembayaran manfaat atau maslahat asuransi yang telah jatuh tempo atau pembayaran manfaat atau maslahat asuransi yang telah disetujui, karena sesuatu hal tidak dapat dilakukan, maka manfaat atau maslahat asuransi tersebut tidak akan mendapatkan ganti rugi apapun dari Penanggung.Untuk manfaat atau maslahat santunan harian Rawat Inap di Rumah Sakit, apabila biaya perawatan lebih besar dari Klaim yang disetujui, maka ekses Klaim tersebut menjadi tanggung jawab Tertanggung dan atau Pemegang Polis dan akan ditagihkan di tempat atau Rumah Sakit. Namun apabila biaya perawatan lebih kecil dari Klaim yang disetujui, maka selisih dari Klaim yang disetujui dengan biaya perawatan tersebut menjadi hak Tertanggung dan atau Pemegang Polis dan akan dibayarkan dalam bentuk transfer kepada Tertanggung atau Pemegang Polis setelah tagihan diterima oleh Penanggung dari pihak Rumah Sakit. e. Dan apabila perawatan terjadi diluar negeri dan semua pembayaran biaya itu dilakukan dalam bentuk mata uang setempat, maka penggantian akan dilakukan dalam Rupiah menurut nilai tukar yang berlaku pada bank pada tanggal pembayaran yang tertera pada kuitansi. 6. Ekses Klaim Jika Terjadi Ekses Klaim maka Ekses Klaim tersebut akan ditagih ditempat kepada Tertanggung pada saat itu juga, dan Penangung bebas dari kewajiban membayar ekses tersebut

PASAL 15 PENGECUALIAN 1. MNC Life tidak akan membayar Santunan Tunai Harian atas Rawat Inap karena Penyakit atau Kecelakaan untuk keadaan apapun, yang muncul sebagai akibat yang ditimbulkan dari: a. Kondisi yang telah ada sebelumnya. b. Pemberian produk kesehatan yang dibeli secara bebas seperti: sabun, bedak, obat kumur, pasta gigi, sikat gigi, obat gosok, (balsem, minyak angin, dll ), susu, makanan bayi yang tidak sesuai dengan indikasi medis, food supplement, segala jenis vitamin kecuali vitamin tunggal (vitamin K, vitamin C, vitamin B Complex, dsb). c.

Kehamilan, melahirkan (termasuk pembedahan saat melahirkan), keguguran, aborsi serta perawatan sebelum dan sesudah melahirkan, segala pengujian dan perawatan pengobatan kemandulan/kesuburan. Penggunaan segala jenis kontrasepsi, sterilisasi baik itu kastrasi, tubektomi dan vasektomi, gangguan menstruasi.

d.

Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan seperti lelah mental atau lelah fisik, penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi/karantina dan wabah penyakit, penyalahgunaan narkotika, obat terlarang atau kecanduan minuman keras.

e.

Setiap perawatan atau pembedahan terhadap cacat atau kelainan bawaan,penyakit keturunan yang diketahui atau tidak, termasuk penyakit ayan (epilepsy), operasi plastik atau kosmetik atau estetika, pengobatan atau perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan dan segala jenis obat perangsang, obat kesuburan dan segala akibatnya.


Page 11

f.

Biaya-biaya yang tidak dibutuhkan/tidak berhubungan secara medis untuk pengobatannya yang diberikan oleh Rumah Sakit seperti biaya telepon, email dan sejenisnya, televisi, faks, salon, biaya hiasan/kembang, masase, pijat, taksi.

g.

Penyakit-penyakit dibawah ini dan segala akibatnya yang ditimbulkan: i. ii. iii.

iv.

v.

Penyakit Menular Seksual dan Penyimpangannya AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) & ARC (AIDS Related Complex) Bunuh diri/akibat usaha bunuh diri, gangguan mental, terapi penyakit kejiwaan/ psikis (termasuk epilepsi, neurosis,psikosis, manifestasi fisik atau psikosomatis) dan pengobatan dengan obatobatan psikotropika/ transquiliser/ sedatif. Pelayanan kesehatan yang belum diakui secara luas di bidang kedokteran seperti: pijat/ spa/ massage, obat dukun, ramuan tradisional, jamu, refleksi, sinshe, naturopati, chiropractor, akupunktur dan sejenis. Sirkumsisi/khitanan tanpa indikasi medis.

h.

Setiap pemeriksaan kesehatan atau fisik secara rutin/berkala (medical check up), terapi fisik, tes-tes yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosa atau pemeriksaan yang tidak diperlukan secara medis, obat-obatan atau pemeriksaan secara preventif termasuk semua jenis imunisasi,vaksinasi, perawatan yang dilakukan selain oleh dokter .

i.

Turut serta mengambil bagian dalam semua olah raga beladiri (seperti tinju, gulat, karate, judo, kempo, silat, taekwondo, kungfu dll), semua olah raga dirgantara (seperti terjun payung, terbang layang, terjun bebas dll), panjat tebing, mendaki gunung, menyelam, berenang di laut, semua kegiatan balap maupun ketangkasan baik yang resmi maupun tidak (seperti balap atau ketangkasan motor, mobil, kuda, sepeda, perahu), ski, hockey, bungee jumping serta olahraga atau hobby lainnya yang mengandung bahaya dan berisiko tinggi.

j.

Masuk dinas kemiliteran, perang atau segala jenis tindakan peperangan baik dinyatakan atau tidak, kegiatan-kegiatan melawan hukum seperti kriminal atau terorisme, huru-hara, pemberontakan atau keributan sipil, demonstrasi/unjuk rasa. Terpapar radiasi ionisasi atau kontaminasi oleh radio aktif dari setiap demonstrasi bahan nuklir atau limbah dari setiap bahan senjata nuklir.

k.

Kelainan gigi dan mulut.

l.

Semua jenis perawatan yang diakibatkan oleh penyakit di dalam periode Masa Tunggu (Waiting Period)

2. Definisi Kondisi Yang Telah Ada Sebelumnya berarti segala jenis Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung ataupun tidak, baik telah mendapatkan perawatan /pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter ataupun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, dalam jangka waktu 12 (dua belas) bulan sebelum tanggal berlakunya Asuransi ini atau tanggal pemulihan terakhir, tanggal mana yang lebih dahulu terjadi.

3. Penyakit-penyakit khusus yang timbul dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak Tanggal berlakunya Polis, dan hanya akan dimulai ditanggung mulai bulan ke 13 (tiga belas) sejak tanggal berlakunya Polis atau Tanggal Pemulihan Terakhir Polis, baik Tertanggung telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup : a. Semua jenis Hernia, namun bukan dari penyakit bawaan/Congenital b. Wasir (Haemorrhoids) & Anal Fistula c. Tonsil/Amandel & Penyakit Adenoid yang memerlukan pembedahan POLIS MNC MEDICASH /Prodev /0814/ VER 01

Page 12

d. e. f. g. h.

Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus Katarak (cataracts) Penyakit Kelenjar Gondok (Tiroid) Appendicitis, Radang lambung (Gastritis, Dyspepsia, Ulcus Pepticum) & Gangguan Tukak Usus 12 jari Batu dalam saluran kemih (Ginjal, ureter, uretra, Bladder/Kandung Kemih) juga turbinatum kandung kemih i. Semua penyakit kelainan tulang belakang (scoliosis, low back pain,spondilosis hernia nucleus pulposus, diskus intervertebrata yang menonjol) j. Setiap jenis penyakit Paru (asthma, emfisema, pleural emfisema, bronchitis, bronchopneumonia, dan tuberculosis) k. Setiap jenis tumor jinak atau benjolan atau kista l. Endometriosis m. Semua jenis kelainan system reproduksi termasuk fibrosa atau myoma di Rahim, histerektomi (dengan atau tanpa Salpingo Ooforektomi) n. Hydrocele o. Penyakit Tekanan Darah Tinggi p. Batu pada system saluran empedu (Cholelithiasis) q. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (Hypertension or Cardio Vascular Diseases) termasuk Post Operasi by Pass dan pasang ring jantung r. Epilepsy Grand Mal atau Petit Mal s. Penyakit Kencing Manis (Diabetes Mellitus)

4. Penyakit Yang Tidak Dapat diterima dan dibayarkan klaimnya sepanjang Pertanggungan : a. Semua jenis penyakit autoimun b. Semua Jenis Penyakit Menular Seksual dan Penyimpangan Seksual c. Kehamilan, kelahiran, atau komplikasinya d. Penyakit yang diakibatkan pemakaian Obat-obatan terlarang e. Tes medis atau Medical Check Up yang dilakukan secara rutin f. Transplantasi Organ Besar (Ginjal, Jantung , Hati, Paru & Pancreas) g. Bedah plastik kosmetik h. Koma oleh sebab apapun. i. Kelumpuhan (Paralysis) j. Penyakit yang terjadi karena keadaan usia lanjut (geriatric) dan atau keadaan mental usia lanjut (psiko geriatric) k. Luka Bakar Kritis (Major Burns) l. HIV dan AIDS oleh sebab apapun m. Gangguan refraksi mata dan gangguan pendengaran 5. Pengecualian Santunan Duka : a. Bunuh diri, atau percobaan bunuh diri dalam keadaan apapun, termasuk dalam keadaan sadar atau tidak sadar yang dilakukan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun setelah perlindungan atau pemulihan perlindungan berlaku; atau b. Perbuatan kriminal atau percobaan perbuatan kriminal baik langsung maupun tidak langsung dilakukan oleh pemilik polis dan/atau penerima manfaat; atau c. Dihukum mati oleh lembaga yang berwenang berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. d. HIV atau AIDS e. Perang f. Sakit atau cedera yang telah ada sebelumnya untuk mana Peserta Yang Dipertanggungkan mendapatkan perawatan medis, diagnosa, konsultasi atau obat-obat sesuai resep dalam 90 (sembilan puluh) Hari Kalender sebelum Tanggal Berlaku Kepesertaan, kecuali Peserta Yang Dipertanggungkan yang menderita sakit atau cedera ini telah dipertanggungkan dalam Polis ini POLIS MNC MEDICASH /Prodev /0814/ VER 01

Page 13

selama 12 (dua belas) bulan sejak Tanggal Berlaku Kepesertaan Tertanggung sebagai penumpang pesawat terbang: − Yang diselenggarakan oleh Perusahaan penerbangan non komersil. − Yang diselenggarakan oleh Perusahaan penerbangan penumpang komersil (commercial passenger airline) tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur. − Helikopter h. Pekerjaan / jabatan Tertanggung menanggung risiko (occupational risk) sebagai militer, polisi, pilot, buruh tambang, dan pekerjaan / jabatan lainnya yang risikonya tinggi. i. Turut serta mengambil bagian dalam semua olah raga beladiri (seperti tinju, gulat, karate, judo, kempo, silat, taekwondo, kungfu dll), semua olah raga dirgantara (seperti terjun payung, terbang layang, terjun bebas dll), panjat tebing, mendaki gunung, menyelam, berenang di laut, semua kegiatan balap maupun ketangkasan baik yang resmi maupun tidak (seperti balap atau ketangkasan motor, mobil, kuda, sepeda, perahu), ski, hockey, bungee jumping serta olahraga atau hobby lainnya yang mengandung bahaya dan berisiko tinggi. g.

PASAL 16 KETENTUAN TAMBAHAN 1. Apabila Tertanggung menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit karena penyakit yang dijamin atau mengalami Kecelakaan dimana lamanya perawatan tidak wajar dan tidak diperlukan secara medis, maka Penanggung berhak membayarkan manfaat atau maslahat santunan harian Rawat Inap berdasarkan perawatan yang wajar dan diperlukan secara medis. 2. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak wajar dalam Rawat Inap, maka Penanggung berhak melakukan investigasi atas permintaan pembayaran manfaat atau maslahat Asuransi yang diajukan. Dan apabila ditemukan suatu bukti pendukung lain bahwa terdapat keterangan yang tidak benar atas permintaan pembayaran manfaat atau maslahat asuransi yang diajukan, maka Penanggung berhak dengan seketika dan sekaligus untuk menolak permintaan pembayaran manfaat atau maslahat asuransi atau membatalkan pertanggungan asuransi atau tidak memperpanjang pertanggungan asuransi ini. 3. Dengan mengacu pada ayat 2 Pasal ini, maka Penanggung dapat mengakhiri program asuransi dengan melakukan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) Hari Kalender sebelum tanggal pengakhiran berlaku kepada Pemegang Polis, apabila terjadi hal-hal berikut: a. Pemegang Polis atau Tertanggung telah memberikan keterangan yang tidak benar atau palsu kepada Penanggung. b. Pemegang Polis atau Tertanggung telah melanggar ketentuan-ketentuan dari Polis Asuransi MNC Medicash.


Page 14

TABEL SANTUNAN PEMBEDAHAN Keterangan Jenis Pembedahan

Persentase Dari Santunan Maksimum

PERUT (ABDOMEN) Operasi usus buntu (appendectomy)

50

Operasi kandung empedu (drainase atau pengangkatan batu)

55

Penutupan ulkus/perforasi lambung/usus

75

Laparotomy eksplorasi

55

Hepatectomy (reseksi hati), partial lobectomy

75

Gastrotomy, dengan eksplorasi atau pengeluaran benda asing

60

Splenectomy

100

Dua atau lebih prosedur pembedahan melalui insisi/irisan abdomen yang sama akan dianggap sebagai satu prosedur pembedahan

ABSES Insisi atau drainase abses, bisul, furunkulosis atau karbunkel (satu atau lebih) yang

20

membutuhkan perawatan Rumah Sakit

AMPUTASI Amputasi interpelvicabdominal

100

Kaki melalui bagian tulang tibia & fibula

55

Lengan melalui humerus

55


Page 15

Jari atau ibu jari, primer atau sekunder, persendian atau phalang tunggal termasuk neurectomi dengan penutupan langsung 20 Ibu jari kaki, sendi metatarsophalangeal

20

PAYUDARA Eksisi kista, fibro-adenoma atau tumor jinak lainnya, jaringan payudara aberransia, lesi ductus atau lesi putting payudara 25 Mastectomy – simple

50

Mastectomy – radical, termasuk jaringan payudara, otot pectoral dan nodul limfatik aksilaris, unilateral 75 Biopsy atau insisi jaringan payudara

20

DADA Thoracoplasty komplit Thoracoplasty, explorasi Mengeluarkan pus, penutupan dikecualikan

100 50 12.50

Mengeluaran jaringan paru-paru atau bagian dari paru-paru

90

Bronchoscopy – diagnostic

20

Lobectomy, total atau segmental

90

Reseksi wedge atau enukleasi lesi, simple atau multiple

75

Pneumonectomy, total

100

Induksi awal pneumotoraks

12.5


Page 16

Pengisian rongga dada

5

TELINGA Simpel mastoidektomi

50

Mastoidektomi radikal

80

Myringoplasty

65

Mobilisasi os stapes

60

Fenestrasi Eksisi polip jaringan telinga

100 5

ESOPHAGUS Pemakaian gastroscope

20

MATA Mengeluarkan benda asing dari kornea

5

Merekatkan retina (membenahi perlekatan retina)

75

Katarak

60

Glaukoma

45

Pengeluaran bola mata

45

Insisi khalazion

10

Eksisi atau transposisi pterygium

30


Page 17

FRAKTUR, penatalaksanaan dari : Vertebra, thoracalis atau lumbalis, operasi terbuka dan penyatuan

95

Operasi bahu tertutup, operasi terbuka dengan jaringan lunak tanpa komplikasi

30

Fraktur tulang karpal, dengan reduksi terbuka atau tertutup

35

Fraktur metakarpal dengan reduksi terbuka atau tertutup

35

Fraktur phalangeal, jari atau ibu jari, terbuka atau tertutup

25

Tibia dan fibula, dengan reduksi manipulasi

50

SALURAN PADA ALAT KELAMIN-SALURAN URINE Histerektomi sub total

65

Histerektomi total

75

Dilatation & curettage (kuret)*

25

Cystectomy – dengan saluran ureteroileal atau kandung kemih dengan limfadenektomi pelvis bilateral 100 Transplantasi ginjal dengan pengangkatan ginjal unilateral recipient

100

Jaringan ikat uterus dengan atau tanpa pemendekan dari ligamen rotundum

55

Ureter, pengangkatan batu

85

Striktur urethra, operasi terbuka

30

Operasi intra uretral

15

Reseksi wedge atau biseksi ovarium, unilateral atau bilateral

55


Page 18

Salpingo-oophorectomy, komplit atau sebagian, bilateral atau unilateral

55

Myomectomy, single atau multiple, eksisi dari tumor fibroid melalui irisan utero-abdominal

60

Nephrectomy dengan ureterectomy total dan kandung kemih

85

Pengeluaran batu ginjal

50

Reseksi prostat melalui uretra (T.U.R)

75

Orchidectomy sederhana

30

Kuret yang bukan disebabkan oleh kehamilan, kelahiran, keguguran, dan komplikasi yang terjadi sebagai akibatnya

GONDOK (GOITER) Thyroidectomy, subtotal

50

Thyroidectomy, total

65

Kelenjar lymphatic : -

Membuang tumor ganas

-

Membuang tumor untuk diagnotik atau adenoma tiroid

100 50

HERNIA Herniorrhaphy

35

Herniotomy

50

Hernia Strangulata

75


Page 19

PERSENDIAN DAN PERGESERAN SENDI Dislokasi sendi lutut, terbuka tanpa komplikasi pemaparan jaringan lunak, reduksi manipulative

40

Dislokasi panggul, reduksi terbuka atau tertutup

65

Dislokasi pergelangan kaki, reduksi terbuka atau tertutup

60

Dislokasi tulang tarsal, reduksi terbuka atau tertutup

35

KUKU Eksisi kuku atau matriks kuku, sebagian atau komplit (Contoh : Gangguan pertumbuhan kuku/kelainan bentuk kuku) 15

HIDUNG Reseksi submucosa Irigasi sinus (antrum puncture)

40 5

Sinusotomy maxillary (antrotomy) intranasal, unilateral

25

Membuang polip nasalis (satu atau lebih)

10

Turbinectomy

10

DUBUR Fissure ani Untuk prosedur tersendiri

40

Fistulatomy -Simple

35


Page 20

-Multiple

45

Hemorrhoidectomy, internal dan external, kompleks dan extensive

55

Insisi dan drainase abses kolorektal dan atau abses perirektal

15

Hemorrhoidectomy dan fistulectomy

60

TENGKORAK Kraniotomi Mengangkat tulang tengkorak (dekompresi)

100 40

TENGGOROKAN Adenoidectomy

15

Tonsillectomy dengan atau tanpa adenoidectomy

25

Eksisi tumor pita suara dan epiglottis

35

Laryngoscopy, pembedahan dengan biopsy

25

Laryngectomy

75

TUMOR Tumor jinak, satu atau lebih, kecuali disebutkan lain dalam Polis ini, tidak membutuhkan perawatan Rumah Sakit 5 Membutuhkan perawatan rumah sakit

20

Insisi konjungtiva, drainase atau kista

5

Drainase kista ovarium vaginal


25

Page 21

Lesi tendon atau selaput jaringan ikat (misalnya ganglion) kaki atau jari kaki

20

Lesi sarung saraf tendon

20

Tumor ganas dari selaput mukosa, kulit dan jaringan sub kutan

25

Tumor ganas, pengangkatan melalui pembedahan, kecuali yang terdapat pada selaput mukosa, kulit dan jaringan sub kutan 50 Kutil dan tahi lalat

5

PEMBULUH VARISES Terapi injeksi, prosedur lengkap, pada satu atau kedua tangkai bawah

20

Prosedur pembedahan : -satu tangkai

25

-dua tangkai

37.5

SISTEM SIRKULASI Aneurisma aorta abdominalis (pelebaran aorta)

100

Aneurisma aorta thorakalis

100


Page 22

POLIS MNC MEDICASH PT MNC LIFE ASSURANCE

Recommend Documents