PERSONAL ACCIDENT INSURANCE ASURANSI KECELAKAAN DIRI

PERSONAL ACCIDENT INSURANCE ASURANSI KECELAKAAN DIRI

PT. ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA Article 1 Agreement

Pasal 1 Perjanjian

The Company will provide the insurance as described in this policy in return for the payment of the premium and compliance with all applicable provisions of this policy. (The schedule attached herein is incorporated to this policy).

Penanggung akan menyediakan asuransi sebagaimana diuraikan dalam polis ini berdasarkan pembayaran premi yang dilakukan dan dengan memenuhi semua ketentuan polis ini. (Ikhtisar Pertanggungan yang dilekatkan di sini merupakan kesatuan dari polis ini).

PT. ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA

1/11

Attaching and forming part of policy document

Article 2 Company’s Liability

Pasal 2 Tanggung Jawab Penanggung

If the Insured shall sustain bodily injury, caused by any sudden, and external accident, the Company shall pay the benefit in accordance with the terms and conditions of this policy.

Apabila Tertanggung menderita cedera badan yang disebabkan oleh kecelakaan dari luar dan terjadi secara tiba-tiba, Penanggung akan membayar manfaat sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan dalam polis ini.

Article 3 Exclusion 1

Pasal 3 Pengecualian 1

(1) The Company will not in any case pay for the bodily injury caused by:

(1) Dalam hal apapun Penanggung tidak akan membayar ganti rugi atas cedera badan yang diakibatkan oleh : a. Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh pemegang polis (dalam hal pemegang polis sebuah badan hukum, istilah ini meliputi pula pemegang amanat, direktur ataupun badan eksekutif lain) atau Tertanggung; b. Tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh orang yang berhak atas manfaat berdasarkan kontrak ini; c. Tertanggung sedang bertindak sebagai anggota atau atas perintah dari salah satu angkatan yang termasuk dalam Angkatan Bersenjata atau Kepolisian; d. Perang, tindakan militer negara asing, revolusi, pembangkangan, huru hara, pemberontakan bersenjata atau gangguan serupa lainnya atau kerusuhan; e. Tindakan yang melanggar hukum dari Tertanggung; f. Perkelahian oleh Tertanggung; g. Bunuh diri atau upaya bunuh diri oleh Tertanggung; h. Kecelakaan yang terjadi pada saat Tertanggung mengemudikan kendaraan bermotor atau sepeda motor tanpa memiliki surat ijin mengemudi yang sah dan masih berlaku atau mengemudi dalam pengaruh alkohol dan/atau narkoba; i. Penyakit otak, penyakit atau kegilaan yang diderita Tertanggung; j. Gempa bumi, letusan gunung berapi atau badai tsunami; k. Perawatan kedokteran atau pembedahan kecuali dimana perawatan tersebut memang diperlukan semata-mata karena cedera dimana Penanggung bertanggung jawab; l. Kehamilan, persalinan, kelahiran prematur atau keguguran yang dialami oleh Tertanggung; m. Setiap kecelakaan yang ditimbulkan oleh bahan-bahan nuklir atau oleh letusan radioaktif.

a. Willful act of the policyholder (in case the policyholder is a juridical person, this means its trustee, its director or any other executive organ) or the Insured;

b. Willful act of a person entitled to the benefits under this contract; c.

While the Insured is acting in the capacity of or under the direct orders of any branch of the Armed Forces, or Police Authorities;

d. War, military action of foreign nations, revolution, insurrection, civil commotion, armed rebellion or other similar disturbance or riot; e. Criminal act of the Insured; f. Act of fighting by the Insured; g. Suicide or attempt thereat by the Insured; h. Accident while the Insured is driving an automobile or motorcycle without a current valid license or while under the influence of alcohol and/or drugs;

i. j.

Brain disease, sickness or insanity of the Insured; Earthquake, volcanic eruption or tsunami;

k.

Medical or surgical treatment except where such treatment is necessary solely by injuries for which the Company is liable;

l.

Pregnancy, childbirth, premature miscarriage of the Insured;

birth

m. Any accident arising out of nuclear materials or due to radioactive explosion;


Article 4 Exclusion 2

Pasal 4 Pengecualian 2

(1) The Company shall not be liable, unless additional premium has been charged for the respective hazards, for bodily injury sustained by the Insured because of any accident occurring; a. While the Insured is driving and/or riding in motorcycle; b. While the Insured is conducting any of athletic sports or the action stipulated in Table 1; c. While the Insured is participating in any sports competition, racing exhibition (including practice for such activities) by means of automobile, motorcycle, motorboat, jet sky, go-cart or any other similar vehicle; d. While the Insured is flying other than as a passenger of regular commercial aircraft;

(1) Kecuali dengan premi tambahan yang telah dikenakan untuk masing-masing risiko, Penanggung tidak bertanggung jawab atas cedera badan yang diderita Tertanggung sebagai akibat dari kecelakaan yang terjadi: a. Pada saat Tertanggung mengemudi-kan atau naik sepeda motor; b. Pada saat Tertanggung melakukan kegiatan olah raga atletik atau tindakantindakan lain yang tercantum pada Tabel 1; c. Pada saat Tertanggung ikut serta dalam pertandingan olahraga, pertunjukan balap mobil, sepeda motor, perahu motor, jet ski, go-kart atau kendaraan sejenisnya (termasuk latihan untuk kegiatan tersebut);

Article 5 Death Benefit

Pasal 5 Manfaat Atas Kematian

(1) If the injury as stipulated in Article 2 directly results in death of the Insured within 365 days commencing from the date of the accident, The Company shall pay the total sum Insured (with deduction of the permanent disablement benefit if already paid) as the death benefit to the beneficiary or, if the beneficiary has not been designated, to the heir-at-law of the Insured.

(1) Apabila cedera yang diuraikan dalam Pasal 2 merupakan sebab langsung dari kematian Tertanggung dalam jangka waktu 365 hari sejak tanggal terjadinya kecelakaan, Penanggung akan membayar sebesar jumlah harga pertanggungan sebagai manfaat kematian (dikurangi dengan manfaat atas cacat tetap, apabila sudah dibayarkan), kepada ahli waris Tertanggung atau, dalam hal ahli waris belum ditunjuk, kepada orang yang secara hukum menjadi ahli waris Tertanggung.

Article 6 Permanent Disablement Benefit

Pasal 6 Manfaat Atas Cacat Tetap

(1) If the injury as stipulated in Article 2 directly results in permanent disablement within 365 days commencing from the date of the accident, the Company shall pay the Insured the applicable percentage in Table 2 of the total sum Insured. (Permanent disablement means serious and irrecoverable functional disablement, or loss of part of the body, or where the Insured continues to be functionally disable after recovery from a specific injury).

(1) Apabila cedera yang diuraikan dalam Pasal 2 merupakan sebab langsung dari cacat tetap Tertanggung dalam jangka waktu 365 hari sejak tanggal terjadinya kecelakaan, Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sebesar persentase yang tercantum dalam Tabel 2 dari jumlah harga pertanggungan. (Cacat tetap berarti cacat serius dan tidak dapat berfungsi kembali atau hilangnya sebagian tubuh, atau dimana Tertanggung tidak dapat melakukan fungsinya kembali setelah pulih dari cedera tertentu). (2) Tanpa mengurangi ketentuan dalam paragraph sebelumnya, apabila, karena cedera tersebut Tertanggung perlu mendapatkan perawatan medis untuk waktu lebih lama daripada 365 hari sejak tanggal terjadinya kecelakaan tersebut, Penanggung akan menentukan

(2) Notwithstanding the preceding paragraph, if, by any reason of the injury, the Insured requires medical treatment for more than 365 days commencing from the date of the accident, the Company shall determine the seriousness of the physical impediment and pay the PT. ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA

d. Pada saat Tertanggung melakukan penerbangan selain sebagai penumpang pesawat terbang komersial yang berjadwal tetap;

3/11


permanent disablement benefit based on the th diagnosis of a doctor on the 365 day from the date of the accident.

tingkat hambatan fisik itu dan membayar manfaat atas cacat tetap atas dasar diagnosa dokter pada hari ke 365 sejak terjadinya kecelakaan tersebut.

Article 7 Medical Expense benefit

Pasal 7 Manfaat Atas Biaya Medis

(1) If the Insured paid medical expenses for the injury as stipulated in Article 2, the Company will reimburse such expenses up to the limit of liability for medical expenses coverage.

(1) Apabila Tertanggung membayar biaya-biaya medis untuk cedera yang diuraikan dalam Pasal 2, Penanggung akan mengganti biayabiaya tersebut sampai dengan batas jumlah Tanggung Jawab atas jaminan biaya medis (2) Biaya-biaya medis yang disebutkan dalam paragraf sebelumnya termasuk biaya-biaya yang wajar untuk perawatan medis dan pemeliharaan yang perlu untuk memulihkan Tertanggung dari cedera yang dijamin dalam polis ini, sejak hari pertama terjadinya cedera tersebut, selama jangka waktu tidak lebih dari 365 hari. Biaya-biaya yang tidak dijamin adalah biaya makan dan biaya perjalanan yang berlebihan dan perawatan di sanggar kebugaran (health spa), rumah perawatan atau sarana terkait. Pengecualian ini tidak berlaku apabila perawatan dan bantuan pemeliharaan kesehatan itu dilakukan atas saran dokter yang merawat.

(2) The medical expenses in the preceding paragraph shall include all reasonable expenses for medical treatment and nursing cost required for the recovery of the Insured from an injury covered under the policy from the first day after the injury, for a period not to exceed 365 days. Expenses not covered are food and excessive travel expenses to, and treatment at, a health spa, nursing home, or related facilities. These exclusions do not apply if the treatment and nursing assistance was prescribed by the primary physician.

Article 8 Disappearance Clause

Pasal 8 Klausula Tentang Hilangnya Tertanggung

When an aircraft or a vessel which the Insured is aboard has disappeared or met a disaster and the Insured has not been found within 30 days commencing from the date of such disappearance or disaster, it shall be presumed that the Insured suffered loss of life resulting from bodily injury as stipulated in Article 2 as of the date such disappearance or disaster.

Apabila suatu pesawat terbang atau kendaraan yang ditumpangi Tertanggung hilang atau mengalami musibah dan Tertanggung tidak dapat ditemukan dalam waktu 30 hari sejak tanggal terjadinya peristiwa hilang atau musibah tersebut, akan disimpulkan bahwa Tertanggung mengalami kematian yang diakibatkan oleh cedera badan yang disebutkan dalam Pasal 2 sejak tanggal terjadinya peristiwa tersebut.

Article 9 Pre-existing Physical Suffering or Disease

Pasal 9 Penyakit atau Gangguan Fisik yang Sudah Ada

(1) If at the time of the injury, as stipulated in Article 2, sustained by Insured, there has already existed physical suffering or disease, or if the Insured sustains another injury or disease causing the original injury to be aggravated, then the Company shall determine the amount of benefit that should have been payable had there been no such aggravation.

(1) Apabila pada saat terjadinya cedera pada Tertanggung yang diuraikan dalam Pasal 2, ternyata telah ada penyakit atau gangguan fisik lain, atau apabila Tertanggung menderita cedera lain atau penyakit yang memperburuk cedera tersebut, Penanggung akan menentukan jumlah manfaat yang seharusnya dibayarkan seandainya cedera tersebut tidak diperburuk. (2) Dalam hal Tertanggung tidak berhasil memperoleh perawatan yang semestinya tanpa alasan yang dapat diterima atau apabila pemegang polis atau orang yang berhak atas manfaat tersebut mencegah Tertanggung memperoleh perawatan tersebut, sehingga

(2) When the Insured fails to receive necessary medical treatment without proper reason or when the policy holder or the person entitled to the benefit shall prevent the Insured from doing so, and the injury as stipulated in Article 2 becomes aggravated thereby, the payment PT. ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA

shall be made in the manner similar to the preceding paragraph.

cedera yang disebutkan dalam Pasal 2 bertambah parah, pembayaran manfaat akan dilakukan dengan cara yang serupa dengan ketentuan dalam paragraf sebelumnya.

Article 10 Notice of Claims

Pasal 10 Pemberitahuan Klaim

(1) When the Insured shall sustain a bodily injury as stipulated in Article 2, the policy holder, the Insured or the person entitled to the indemnity must give written notice to the Company as soon as practicable.

(1) Dalam hal Tertanggung mengalami cedera badan sebagaimana disebutkan dalam Pasal 2, pemegang polis, Tertanggung atau orang yang berhak atas ganti rugi tersebut harus sesegera mungkin menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada Penanggung. (2) Apabila suatu pesawat terbang atau kendaraan yang ditumpangi Tertanggung hilang atau mengalami musibah, pemegang polis atau orang yang berhak atas ganti rugi tersebut harus menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada Penanggung dalam jangka waktu 40 hari sejak tanggal terjadinya peristiwa hilang atau musibah tersebut.

(2) When an aircraft or a vessel on which the Insured is aboard has disappeared or met a disaster, the policy holder or the person entitled to the indemnity must give written notice to the Company within 40 days commencing from the date of the disappearance or disaster.

Article 11 Medical Examination

Pasal 11 Pemeriksaan Medis

(1) The Company has the right to make medical examination to the Insured or autopsy at its cost when and as often as it may reasonably require. (2) If the Insured fails to comply with the request in the preceding paragraph, the Company shall not pay the benefits.

(1) Penanggung, atas biaya sendiri, berhak melakukan pemeriksaan badan Tertang-gung atau melakukan otopsi sesuai kebutuhan.

Article 12 Payment of Claims

Pasal 12 Pembayaran Klaim

Payment of claim will be made within 30 days after the Insured or the person entitled to the benefit has conformed with the claim notification requirements and submitted all necessary documents. However, if the Company is unable to complete necessary investigation within this period due to special circumstances, such payment shall be made as soon as practicable after its completion.

Pembayaran klaim akan dilaksanakan dalam waktu 30 hari setelah Tertanggung atau orang yang berhak atas manfaat dalam polis ini telah memenuhi syarat-syarat pengajuan klaim dan menyampaikan semua dokumen yang perlu. Akan tetapi, apabila Penanggung tidak dapat menyelesaikan investigasi yang perlu dalam jangka waktu tersebut karena keadaan khusus, pembayaran tersebut akan dilakukan segera setelah investigasi tersebut selesai.

Article 13 Forfeiture of rights to indemnification (1) The rights of the Insured to indemnification will be automatically forfeited if the Insured: a. fails to submit claim within 12 (twelve) months from the date of accident.


(2) Apabila Tertanggung tidak mentaati permintaan tersebut dalam paragraf sebelumnya, Penanggung tidak akan membayar manfaat yang tercantum dalam polis ini.

Pasal 13 Hilangnya Hak Ganti Rugi (1) Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang dengan sendirinya apabila tertanggung : a. tidak mengajukan tuntutan ganti rugi dalam waktu 12 (duabelas) bulan sejak tanggal kecelekaan.

5/11


b. fails to file an objection nor request for settlement by arbitration or other legal proceeding within 6 (six) months from the time the Insurer declares in writing that the Insured does not have any rights for indemnification; c.

fails to comply with obligations under this Policy; (2) The rights of the Insured to claim for an indemnification which is greater than that has been agreed by the Insurer will be forfeited if within 3 (three) months from the time the Insurer notifies in writing, the Insured does not submit any written objection or does not take settlement by arbitration or other legal proceeding.

b. tidak mengajukan keberatan atau menempuh upaya penyelesaian melalui arbitrase atau upaya hukum lainnya dalam waktu 6 (enam) bulan sejak Penanggung memberitahukan secara tertulis bahwa Tertanggung tidak berhak untuk mendapatkan ganti rugi; c. tidak memenuhi kewajiban berdasarkan Polis ini. (2) Hak Tertanggung untuk menuntut ganti rugi dalam jumlah yang lebih besar daripada yang telah disetujui Penanggung akan hilang apabila dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak Penanggung memberitahukan secara tertulis, Tertanggung tidak mengajukan keberatan secara tertulis atau tidak menempuh upaya penyelesaian melalui arbitrase atau upaya hukum lainnya.

Article 14 Duty Disclose

Pasal 14 Kewajiban Atas Keterbukaan

(1) The Insured is obliged to : a. disclose any material fact, being any information, description, circumstances and fact which may influence the Insurer’s decision in accepting or declining an insurance proposal and in charging a premium rate on it should the proposal be accepted; b. make true statements regarding matters relating to insurance contract;

the

declared whether at the time of entering into the Insurance contract or during the insurance period. (3) Should the Insured fail to fulfill his duties as described in paragraph (1) above, the Insurer shall not be liable to indemnify any loss and shall be entitled to terminate this insurance and shall not be liable to refund the premium. (4) Provisions under Paragraph (2) above shall not be applied in regard to such material fact which is undisclosed or untruly stated has already been known by the Insurer, but the Insurer does not exercise his rights to terminate the insurance within 30 (thirty) calendar days after the Insurer becomes aware of such breach.

Article 15 Payment of the Premium (1) Notwithstanding anything to the contrary in the provision of Article 257 of the Commercial Code (Kitab Undang-undang Hukum Dagang) and subject to provisions as stipulated in item (2.3) PT. ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA

(1) Tertanggung wajib untuk : mengungkapkan fakta material yaitu informasi, keterangan, keadaan dan fakta yang mempengaruhi pertimbangan Penanggung dalam menerima atau menolak suatu permohonan penutupan asuransi dan dalam menetapkan suku premi apabila permohonan dimaksud diterima; b. membuat pernyataan yang benar tentang hal-hal yang berkaitan dengan penutupan asuransi; yang disampaikan baik pada waktu pembuatan perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu pertanggungan. (2) Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam ayat (1) diatas, Penanggung tidak wajib membayar kerugian yang terjadi dan berhak menghentikan pertanggungan serta tidak wajib mengembalikan premi. (3) Ketentuan pada ayat (2) diatas tidak berlaku dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan atau yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut telah diketahui oleh Penanggung, namun Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk menghentikan pertanggungan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah Penanggung mengetahui pelanggaran tersebut. a.

Pasal 15 Pembayaran Premi (1). Menyimpang dari Pasal 257 Kitab UndangUndang Hukum Dagang dan tanpa mengurangi ketentuan yang diatur pada ayat (2.3.) di bawah ini, maka merupakan

below, it is a condition precedent to liability under this Policy, that any premium due must have been paid to and actually received in full by the Insurer :

prasyarat dari tanggung jawab Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, bahwa setiap premi terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterima seluruhnya oleh pihak Penanggung :

a. if the period of insurance is 30 (thirty) calendar days or more, payment of premium must be made within the grace period of 30 (thirty) calendar days starting from the inception date of the Policy ;

a.

b. if the period of insurance is less than 30 (thirty) calendar days, payment of premium must be made within the period of insurance specified in the Policy.

(2) Premium payment may be made by cash, cheque, giro, transfer or other means as agreed between the Insurer and the Insured. The Insurer shall be deemed as having received the premium payment at the time when : a. cash payment is received, or b. the said premium is credited into the bank account of the Insurer; or c. the Insurer has agreed in writing on the settlement of the said premium. (3) In the event of the premium is not paid in the manner and within the time stipulated above, this Policy shall be automatically terminated without issuing cancellation endorsement starting from the expiry of the grace period and the Insurer shall be discharged from any liability there from. However the Insured shall remain obliged to pay the time on risk premium for the insurance period already lapsed amounting to 20% (twenty percent) of the annual premium.

(4) Should there be any loss covered by this Policy during the grace period as stated in items (1).a. and (1).b. above, the Insurer shall only be liable for such loss if the Insured pays the premium within that grace period.

The premium must be paid at the office of the Company. If the policy holder fails to pay the premium within ten days of the commencement date or due date of the policy, the policy shall become null and void. The policy will again be effective twenty-four hours after the overdue premium has been accepted by the Company.


(2)

jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, maka pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis; b. jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu sesuai dengan jangka waktu pertanggungan yang disebut dalam Polis. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara lain yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung. Penanggung dianggap telah menerima pembayaran premi, pada saat :

diterimanya pembayaran tunai, atau premi bersangkutan sudah masuk ke rekening Bank Penanggung, atau c. Penanggung telah menyepakati pelunasan premi bersangkutan secara tertulis. (3) Apabila premi dimaksud tidak dibayar sesuai dengan ketentuan dan dalam jangka waktu yang ditetapkan, Polis ini batal dengan sendirinya tanpa harus menerbitkan endosemen pembatalan terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab atas kerugian sejak tanggal dimaksud. Namun demikian Tertanggung tetap berkewajiban membayar premi untuk jangka waktu pertanggungan yang sudah berjalan sebesar 20% (dua puluh per seratus) dari premi satu tahun (4) Apabila terjadi kerugian yang dijamin oleh Polis dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1).a. dan (1).b. di atas, Penanggung hanya akan bertanggung jawab terhadap kerugian tersebut apabila Tertanggung melunasi premi dalam tengggang waktu bersangkutan. Premi harus dibayar di kantor Penanggung. Apabila pemegang polis tidak membayar premi dalam waktu sepuluh hari sejak tanggal dimulainya pertanggungan atau tanggal jatuh tempo polis, polis ini menjadi batal dan tidak berlaku. Polis ini akan kembali berlaku dalam waktu dua puluh empat jam setelah pembayaran atas premi yang terhutang tersebut diterima oleh Penanggung. a. b.

7/11


Article 16 Currency In case of premium and or claim under this Policy is denominated in foreign currency but the payment will be settled in Rupiah currency, such payment shall be executed based on the selling rate of Bank Indonesia at the time of payment.

Article 17 Termination of Insurance

Pasal 16 Mata Uang Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini ditetapkan dalam mata uang asing tetapi pembayarannya dilakukan dengan mata uang rupiah, maka pembayaran tersebut dilakukan dengan menggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat pembayaran. Pasal 17 Penghentian Pertanggungan

(1). Penanggung dan Tertanggung masingmasing berhak setiap waktu menghentikan pertanggungan ini dengan memberitahukan alasannya. Pemberitahuan penghentian dimaksud dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat oleh pihak yang menghendaki penghentian pertanggungan kepada pihak lainnya di alamat terakhir yang diketahui. Penanggung bebas dari segala kewajiban berdasarkan Polis ini, 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak tanggal pengiriman surat tercatat atas pemberitahuan tersebut. (2) Should there be any termination of insurance (2) Apabila terjadi penghentian pertanggungan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di atas, as stated in paragraph (1) above, a refund premi akan dikembalikan secara prorata untuk premium shall be made on pro rata basis for jangka waktu pertanggungan yang belum the unexpired insurance period, after being dijalani, setelah dikurangi biaya akuisisi deducted by the Insurer’s acquisition cost. Penanggung. Namun demikian, dalam hal However, in case this insurance terminated by penghentian pertanggungan dilakukan oleh the Insured whereas during the insurance Tertanggung di mana selama jangka waktu period already lapsed there be a claim pertanggungan yang telah dijalani, telah exceeding the premium stated in the Schedule, the Insured shall not be entitled to any refund terjadi klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premium for the unexpired insurance period. premi yang tercantum dalam Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi untuk untuk jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani. (1) The Insurer and the Insured are respectively entitled to terminate this Insurance at any time by giving the reason. Such notification of termination shall be made in writing by registered letter by the party who wants the termination to the other party at their latest known address. The Insurer is released from all liabilities under this Policy within 7 (seven) calendar days from the dispatch date of the notification.

Article 18 Disputes In the event of any dispute arising between the Insurer and the Insured as consequence of the interpretation of liability or amount of indemnity of this Policy, the dispute shall be settled amicably within 60 (sixty) calendar days from the dispute arose. The dispute arises since the Insured or the Insurer has expressed in writing his disagreement on the subject matter of the dispute.

If the dispute could not be settled amicably, the Insurer shall give the option to the Insured to select either one of the following dispute clauses as stated below: PT. ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA

Pasal 18 Perselisihan Apabila timbul perselisihan antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu pilihan penyelesaian sengketa sebagaimana diatur di bawah ini:

A. Indonesian Insurance Mediation Board It is hereby declared and agreed that the Insured and the Insurer shall settle the dispute though Indonesian Insurance Mediation Board (BMAI) subject to the terms and condition applied by BMAI.

A. Badan Mediasi Asuransi Indonesia Dengan ini diontakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI.

B. Settlement of Dispute through Arbitration Clause It is hereby declared and agreed that the Insured and the Insurer shall settle the dispute through Arbitration Ad Hoc as follows :

B. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Arbitrase Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Majelis Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut : 1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc. 2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya di mana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk para Arbiter dan atau ketua Arbiter. 3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 (seratus delapan puluh) hari sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang.

1. The Arbitration Ad Hoc consists of 3 (three) Arbitrators. The Insured and the Insurer shall each appoint one Arbitrator within 30 (thirty) calendar days from the date of the receipt of the written notification, then the two Arbitrators shall choose and appoint the third Arbitrator within 14 (fourteen) calendar days from the date of appointment of the second Arbitrator. The third Arbitrator shall act as Umpire of the Arbitration Ad Hoc. 2. Should there be any failure as to the appointment of the third Arbitrator, the Insured and or the Insurer could request the Chairman of the court (Ketua Pengadilan Negeri) where the defendant domiciles to appoint the Arbitrators and or the Umpire. 3. The examination of the dispute shall be settled within 180 (one hundred and eighty) calendar days from the date of the formation of the Arbitration Ad Hoc. The period of examination of the case could be extended. Upon the agreement of both parties and if it is deemed necessary by the Arbitration Ad Hoc, the period of examination of the dispute could be extended. 4. The Arbitration award is final and enforceable at law and binding the Insured and the Insurer. Should the Insured and or the Insurer fail to comply with the arbitration award, then the award shall be executed under the order of the Chairman of the court (Ketua Pengadilan Negeri) where the defendant domiciles at the request of the other party in dispute. 5. Other matters which are not provided under this clause shall be subject to the provisions of laws on arbitration, which currently be the Act of the Republic of Indonesia Nr. 30 year 1999 dated August 12, 1999 regarding Arbitration and Alternative Dispute Resolution.


4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau Penanggung tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya di mana termohon bertempat tinggal atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa. 5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam undang-undang tentang arbitrase, yang untuk saat ini adalah Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa.

9/11


C. Settlement of Dispute through Court Clause It is hereby declared and agreed that the Insured and the Insurer shall settle the dispute through the Court (Pengadilan Negeri) within the territory of the Republic of Indonesia.

C. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.

Table 1

Tabel 1

Mounting climbing (using tools such as pickers, climbing irons, rope, hammer) lugging, bobsleighing, skydiving, scuba diving.

Mendaki gunung (dengan alat-alat pendakian seperti besi pengait, tambang, palu), menyeret, meluncur dengan papan luncur, terjun payung, menyelam dengan alat selam (scuba diving).

Table 2

Tabel 2 Persentase dari nilai pertanggungan:

Percentage of the Sum Insured 1. Death…………………………………….. 2. Permanent Disablement (1) Arms and Legs Loss of one arm or one leg………… Permanent loss of use of two or three of three major joints of one arm or one leg..…...…………………

Permanent loss of use of one of three major joints of one arm or one leg…………………....................

(2) Fingers Loss of all phalanges of thumbs……. Loss of all phalanges of index finger

100%

70%

1. Kematian………………………...…… 2. Cacat Tetap 1. Lengan dan kaki Hilangnya satu lengan atau kaki... Hilangnya fungsi secara permanen dua atau tiga dari tiga jaringan penghubung utama pada salahsatu lengan atau kaki.........

50%

35%

2. 20% 12%

100%

70%

50%

Hilangnya fungsi secara permanen salahsatu dari ketiga jaringan penghubung utama pada satu lengan atau satu kaki..................

35%

Jari-jari tangan Hilangnya seluruh ruas ibu jari...

20%

Hilangnya seluruh ruas jari Telunjuk...................................

12%

Loss of all phalanges of middle finger

10%

Hilangnya seluruh ruas jari tengah

10%

Loss of all phalanges of ring finger…

8%

Hilangnya seluruh ruas jari manis

8%

Loss of all phalanges of small finger

7%

Hilangnya seluruh ruas jari Kelingking.....................................

7%

Dalam hal lebih dari satu jari yang hilang fungsinya, pembayaran maksimum tidak akan melebihi persentase dari “hilangnya fungsi secara permanen jari kaki atau salahsatu dari tiga jaringan penghubung utama pada salahsatu lengan atau kaki.”

In case of more than one finger being useless the maximum payment shall not exceed the percentage for “permanent loss of use of one of three major joints of one arm or one leg”

(3) Toes Loss of all phalanges of big toe Loss of all phalanges of one toe Other than big toe….……………… PT. ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA

(3) 10%

5%

Jari kaki Hilangnya seluruh ruas ibu jari… ................................... 10% Hilangnya seluruh ruas salahsatu jari kaki selain ibu jari………..……. 5%

(4) Others Permanent condition which requires nursing care caused by serious physical injury………………………

Total and irrecoverable loss of all sights in both eyes…….……………

(4)

100%

100%

Lain-lain Keadaan permanen yang memerlukan perawatan yang disebabkan oleh cedera fisik gawat ……………… 100%

Hilangnya seluruh penglihatan kedua mata dan tidak dapat disembuhkan.............................. 100% Hilangnya seluruh penglihatan satu mata dan tidak dapat disembuhkan. . 50%

Total and irrecoverable loss of all sight in one eye……………………………..

50%

Total and irrecoverable deafness of both ears……………..

50%

Hilangnya pendengaran kedua Telinga dan tidak dapat disembuhkan ……. 50%

Total and irrecoverable deafness of one ear……………….

20%

Hilangnya pendengaran satu telinga dan tidak dapat disembuhkan ……… 20%

Shortening of at least 5 cm of one lower limbs………………………….

10%

Bertambah pendeknya salahsatu anggota tubuh bagian bawah paling sedikit 5 cm ……………..….....……

10%

If the Insured sustains more than one permanent disablement stipulated above, the total payment of the percentages agreed for the lost or useless bodily parts or defects will be added together and shall be subject to the maximum of one hundred percent of the total sum insured for permanent disablement.

Apabila Tertanggung menderita lebih dari satu jenis cacat tetap sebagaimana disebutkan diatas, jumlah persentase santunan yang disetujui untuk hilang atau tidak berfungsinya bagian atau cacat badan akan digabungkan bersama dan dibatasi pada jumlah maksimum 100% dari harga pertanggungan untuk cacat tetap.

The total sum payable under this policy for death and permanent disablement for an Insured during the policy period shall not exceed the sum insured irrespective of the number of accidents or injuries.

Jumlah santunan yang terhutang berdasarkan polis ini untuk kematian dan cacat tetap bagi seorang Tertanggung selama berlakunya polis ini tidak boleh melebihi harga pertanggungan tanpa memandang jumlah kecelakaan atau luka-lukanya. (Polis ini merupakan terjemahan ari versi Bahasa Inggris. Apabila timbul perselisihan dari interpretasi polis ini, maka syarat dan kondisi harus ditafsirkan / diterjemahkan berdasarkan polis versi bahasa inggris.)


11/11


Daily Hospital Cash Benefit Endorsement It is hereby noted and agreed that this policy cover additional benefit that if the Insured Person is Confined in a Hospital due to an injury covered by this Policy, the Company will pay a daily allowance as stated in the Table of Benefits as below

SILVER

GOLD

PLATINUM

Per day IDR 200,000 with maximum 10% of Accidental Death & Permanent Disablement limit



Ambulance Benefit Endorsement It is hereby noted and agreed that this policy covers expense incurred for ambulance service to carry the Insured to a hospital or a clinic for emergency medical treatment due to accident covered by this Policy, up to the amount stated in the Table of Benefits as below

TYPE STANDARD INDIVIDUAL FAMILY

SILVER

GOLD

Not Covered Not Covered Not Covered

Maximum IDR. 5,000,000 Maximum IDR. 5,000,000 Maximum IDR.20,000,000

PLATINUM Maximum IDR. 5,000,000 Maximum IDR. 5,000,000 Maximum IDR.20,000,000

Bereavement Allowance Benefit Endorsement It is hereby noted and agreed that this policy covers additional benefit that if the injury directly results in death of the Insured as stipulated in benefit no. 1 above, the Company will pay a sum of money as stated in the Table of Benefits as below

TYPE STANDARD INDIVIDUAL FAMILY

SILVER

GOLD



PLATINUM Maximum IDR.10,000,000 Maximum IDR.10,000,000 Maximum IDR.40,000,000

Emergency Evacuation Benefit Endorsement It is hereby noted and agreed that the Company will pay the actual cost of transportation, medical services and medical supplies necessarily following an accident covered by this Policy up to the amount stated in the Table of the Benefit as below TYPE STANDARD INDIVIDUAL FAMILY

SILVER Not Covered Not Covered Not Covered

GOLD Not Covered Not Covered Not Covered

PLATINUM Maximum IDR.10,000,000 Maximum IDR.10,000,000 Maximum IDR.40,000,000

Family Package Sum Insured Endorsement It is hereby noted and agreed that for Family Package, the Sum Insured stated in the Table of Benefit is divided proportionally based on the number of family with maximum number 4 persons.


PERSONAL ACCIDENT INSURANCE ASURANSI KECELAKAAN DIRI

Recommend Documents