SERTIFIKAT ASURANSI KECELAKAAN PERJALANAN

SERTIFIKAT ASURANSI KECELAKAAN PERJALANAN

No Polis Induk: 0211901623 Khusus untuk Pemegang Kartu Kredit Citi Visa/Master Platinum keatas :       

PremierMiles Co-brand Garuda Indonesia Co-brand Telkomsel Platinum Rewards Cashback Ultima

SERTIFIKAT INI ADALAH BUKTI KEPESERTAAN Nasabah Pemegang Kartu Kredit Citibank yang disebutkan di atas dan terdaftar di sistem Citibank dan di laporkan ke PT AIG Insurance Indonesia untuk mendapatkan Asuransi

Kecelakaan Perjalanan.

Tertanggung yang

mendapatkan jaminan dari PT AIG Insurance Indonesia sebagai Penanggung (selanjutnya disebut

“AIG Indonesia”), yang berisi ringkasan syarat dan ketentuan serta pengecualian,

pembatasan, sebagaimana disebutkan pada Polis Induk berikut endorsemen, atau lampirannya, merupakan bagian dari Polis Induk yang dikeluarkan oleh AIG Indonesia dan dipegang oleh CITIBANK, N.A, Indonesia sebagai Pemegang Polis (selanjutnya disebut “Citibank”) dengan nomor tersebut di atas. Hal-hal yang belum diatur dalam Sertifikat diatur dalam Polis Induk

Sertifikat ini bukan merupakan Polis asuransi. Syarat dan ketentuan pertanggungan dinyatakan dalam Polis Induk

Halaman 1 dari 5

Nilai Pokok Perlindungan : Rp 6.500.000.000 (Enam Milyar Lima Ratus Juta Rupiah)

PT AIG INSURANCE INDONESIA

Sonny Lambey Direktur


Halaman 2 dari 5

BAGIAN I – PERTANGGUNGAN/MANFAAT

Tabel Kehilangan Anggota Badan

ASURANSI KECELAKAAN PERJALANAN

Deskripsi Kehilangan

Santunan Kematian dan Kehilangan Anggota Badan akibat Kecelakaan AIG Indonesia membayar jaminan ganti rugi yang ditentukan dari Daftar Manfaat jika Tertanggung mengalami kehilangan yang ditetapkan di dalam tabel di bawah yang disebabkan karena Cidera, dengan ketentuan bahwa: a. kehilangan tersebut terjadi dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari sejak tanggal kecelakaan yang menyebabkan kehilangan tersebut; b. jaminan ganti rugi yang harus dibayar untuk kehilangan tersebut adalah jumlah yang ditetapkan berdampingan dengan kehilangan tersebut pada Tabel Kehilangan Anggota Badan dan Jumlah Pokok yang ditetapkan disitu adalah jumlah yang ditetapkan sebagai Jumlah Pokok dalam Daftar Manfaat yang berlaku bagi orang tersebut; dan c. jika lebih dari satu kehilangan yang ditetapkan dalam Tabel Kehilangan Anggota Badan dialami sebagai akibat dari satu kecelakaan, maka hanya dari jumlah-jumlah yang ditetapkan dalam Tabel Kehilangan tersebut, yang terbesar, yang harus dibayar. d. Ganti rugi untuk anak yang menjadi tanggungan dan suami/istri dari pemegang kartu :  Suami/istri : dibatasi sampai dengan 100% dari jumlah pertanggungan yang dinyatakan di bagian ini  Anak : dibatasi sampai dengan 10% dari jumlah pertanggungan yang dinyatakan di bagian ini Jumlah Pertanggungan : Rp 6.500.000.000,(Enam Milyar Lima Ratus Juta Rupiah)

Jaminan Ganti Rugi Maksimum

Jiwa

Jumlah Pertanggungan

Kedua Tangan atau Kedua Kaki atau Penglihatan Kedua Mata


Satu Tangan dan Satu Kaki


Salah Satu Tangan atau Kaki dan Penglihatan Satu Mata


Salah Satu Tangan atau Kaki

Setengah dari Jumlah Pertanggungan

Penglihatan Satu Mata

Setengah dari Jumlah Pertanggungan

BAGIAN II – KETENTUAN-KETENTUAN

A. Syarat dan ketentuan: 1.

2.

3.

4.

Nasabah bertempat tinggal di Indonesia dan pemegang Kartu Kredit Citibank yand disebutkan diatas. Transaksi pembayaran menggunakan Kartu Kredit Citibank yand disebutkan diatas, atas seluruh biaya tiket transportasi perjalanan. Transportasi yang dimaksud merupakan angkutan umum yang dioperasikan berdasarkan ijin untuk pengangkutan umum secara komersial. Perlindungan berlaku saat perjalanan dan jika cidera terjadi sewaktu Anda menjadi


Page 5 of 5

penumpang komersial dan bukan sebagai petugas/pengemudi awak transportasi.

Demokratik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan atau Suriah ; atau 2. Setiap kerugian, cedera, kerusakan, atau tanggung jawab hukum yang diderita atau berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung oleh seorang teroris atau anggota organisasi teroris, pedagang narkotika, atau pemasok senjata nuklir, kimia atau biologi.

B. Pengeculian: a.

bunuh diri atau usaha bunuh diri oleh Tertanggung ketika dalam keadaan waras atau tidak waras; perbuatan sengaja; gangguan jiwa; gangguan psikiatri; b. penyakit dengan jenis apapun, yang tidak merupakan akibat dari kecelakaan c. infeksi bakteri, kecuali infeksi piogenik yang terjadi karena tersayat atau luka karena kecelakaan; d. cidera yang dialami karena naik kendaraan sebagai penumpang atau di kendaraan atau alat navigasi udara apapun, kecuali sebagaimana ditetapkan dalam Polis Induk butir (3) dan (4) Pernyataan; e. perang yang dinyatakan atau tidak dinyatakan; f. dinas di angkatan militer, laut atau udara dari negara manapun; g. kehilangan karena Tindakan Terorisme apapun; h. kehilangan yang disebabkan oleh Terorisme Biologis, Kimia atau Nuklir; i. kondisi sebelumnya. j. Pelanggaran hukum apapun k. Tertanggung mengikuti olah raga profesional atau dalam hal tertanggung akan atau dapat memperoleh pendapatan atau imbalan dari mengikuti olah raga apapun tersebut; l. Keanggotaan Kartu Kredit Citibank sudah tidak berlaku (sementara dibekukan atau berakhir dan tidak diperbaharui); m. Karena tertanggung mengidap acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), setiap penyakit yang terkait dengan AIDS atau setiap penyakit yang ditularkan melalui hubungan seks. n. Sanksi ekonomi : 1. Setiap perjalanan di, menuju atau melalui negara – negara yang terkena sanksi ekonomi diantaranya Afghanistan, Kuba, Republik

BAGIAN III – PROSEDUR KLAIM A.

CARA PENGAJUAN KLAIM: HUBUNGI: AIG @Your Service: Telepon: 08001248463 (Bebas biaya) 08001248888 (Bebas biaya) Faksimili: 021 5291 4803 Email: [email protected]

Untuk pengajuan Dokumen Klaim, mohon cantumkan: Subject: ASURANSI KECELAKAAN PERJALANAN CITIBANK Untuk Penerima (UP): DEPARTEMEN KLAIM Pembayaran klaim adalah 14 (empat belas) hari kerja setelah dokumen lengkap diterima oleh AIG Indonesia. B.

WAKTU PEMBERITAHUAN KLAIM Pemberitahuan klaim secara tertulis harus diberikan kepada AIG Indonesia dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal terjadinya klaim pertama kali.


Page 5 of 5

Dokumen klaim mengenai kerugian harus diserahkan ke kantor AIG Indonesia dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah tanggal kehilangan atau kerugian pertama kali. Bila dengan alasan yang wajar Tertanggung tidak mungkin menyerahkan bukti kerugian dalam jangka waktu yang ditentukan, maka bukti-bukti tersebut harus diserahkan sesegera mungkin dan dengan alasan apapun tidak melebihi waktu 1 (satu) tahun sejak tanggal kehilangan atau kerugian pertama kali. Kegagalan untuk mengajukan Dokumen Klaim tersebut dalam jangka waktu yang ditentukan di atas akan membatalkan klaim.

C.

D.

PEMBAYARAN SANTUNAN Santunan atas meninggalnya Tertanggung akan diserahkan kepada ahli waris Tertanggung sedangkan santunan lainnya berdasarkan polis akan diberikan kepada Tertanggung/ Ahli Waris dari Tertanggung.

7.

8.

Catatan Penting: a.

b.

c.

DOKUMEN KLAIM Dokumen-dokumen yang harus dilengkapi oleh pihak Tertanggung dalam pengajuan suatu klaim untuk Asuransi Kecelakaan Perjalanan antara lain : 1.

2.

3.

4. 5. 6.

Formulir Klaim yang dilengkapi dan ditandatangani oleh pihak Tertanggung dan dokter pemeriksa. Dan dokumen dokumen lainnya yang mendukung pengajuan klaim

Fotokopi Kartu Identitas Diri ( Kartu Tanda Penduduk atau Paspor ) dan/atau Kartu Keluarga dari Tertanggung dan Ahli Waris. Surat keterangan dari pihak Kepolisian setempat atau dari perwakilan Indonesia di luar negeri (jika kecelakaan terjadi di luar negeri). Laporan otopsi atau visum et repertum dari Rumah Sakit atau dokter setempat yang berwenang. Fotokopi Tiket transportasi perjalanan. Akte kematian dari instansi yang berwenang di dalam dan/atau di luar negeri Semua kuitansi asli dan laporan medis.

AIG Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. Asuransi Kecelakaan Perjalanan ini adalah produk asuransi dari AIG Indonesia, bukan merupakan produk Citibank dan tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan pemerintah. Penggunaan logo dan atribut Citibank lainnya dalam brosur atau materi pemasaran lainnya adalah atas persetujuan Citibank sebagai wujud kerjasama dengan AIG Indonesia. Citibank bukan agen maupun pialang asuransi. Sertifikat ini bukan merupakan polis asuransi. Tertanggung dengan ini menyetujui bahwa untuk setiap informasi yang diperoleh atau disimpan oleh Penanggung (baik yang terdapat pada Sertifikat ini atau yang diperoleh dengan cara lain) dapat dipergunakan dan diungkapkan oleh Penanggung kepada individu/perusahaan yang terkait dengan Penanggung atau kepada setiap pihak ketiga yang independen (didalam atau diluar Indonesia) untuk setiap hal yang terkait dengan Sertifikat ini, setiap polis yang diterbitkan dan untuk memberikan keterangan atau informasi mengenai produk dan layanan yang Penanggung percaya mungkin menarik untuk Tertanggung dan untuk berkomunikasi dengan Tertanggung untuk tujuan apapun


Page 5 of 5

SERTIFIKAT ASURANSI KECELAKAAN PERJALANAN

Recommend Documents