Mohon lengkapi Formulir Klaim ini dan sampaikan dalam waktu tiga puluh (30) hari sejak kejadian Mohon kirim Formulir Klaim dan semua surat menyurat kepada:
AIG Travel Claim Indonesia Stock Exchange Building, Tower 2, 3rd Floor Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190 Ph. 021-52914800, email:
[email protected]
PERNYATAAN KLAIM
Asuransi Perjalanan Citilink Shield Nama Tertanggung: Nona/Bapak/Ibu/Nyonya
No Ref. Pemesanan Citilink:
Alamat Tempat Tinggal:
_________ __________ No Polis Asuransi:
No Telepon: ____________________ Alamat E-mail: ____________________ No Fax: ____________________
___________ _________ Jabatan:
) Rencana Asuransi (centang yang sesuai): Citilink Shield Flight-Only
Kode Pos ( Tempat terjadinya kecelakaan atau kerugian:
Citilink Shield Return Trip
Keterangan lengkap kejadian
__________________
Tanggal Lahir: ________ ____ Jenis Kelamin: Pria Wanita
Tanggal kejadian:
_________
_______
Waktu: ______
Apakah ada perubahan rencana perjalanan sebelumnya? Tidak Ya Jika Ya, mohon jelaskan:
_____ Adakah polis asuransi lain yang menanggung kejadian ini: Tidak Ya Jika Ya, mohon jelaskan:
Tanggal Berangkat dan Kembali Sebelumnya: ______
__ ____ _____________________________________________
Tanggal Berangkat dan Kembali Sebenarnya: ___________________
(A) KECELAKAAN DIRI - Biaya Medis (Mohon lampirkan kuitansi pembayaran medis yang asli dan dokumen dari Citilink) Pernahkah anda menderita kondisi ini atau pernah mengalami penyakit atau cidera ini sebelumnya? Tidak
Ya
Jika Ya, mohon jelaskan: ______
__ _
Mohon berikan nama dan alamat dokter yang biasa anda datangi:
(B) PEMBATALAN/ GANGGUAN (Mohon lampirkan dokumen dari Citilink) Tanggal pemesanan penerbangan:
Tanggal Keberangkatan yang dimaksud: Tanggal Pembatalan:
Alasan untuk Pembatalan/ Gangguan Perjalanan:
CF014/TRAVEL-QG/22022013
Nilai yang diklaim
Nilai yang dibayar oleh Anda
Nilai yang dibayar pihak lain
_________________________________
_________________________________
_________________________________
((C) BAGASI PRIBADI - Mohon lengkapi dengan laporan polisi, laporan Citilink atau laporan dari pihak berwenang dan
bukti pembelian asli serta kartu garansi (apabila sesuai) Nama kantor Polisi, Citilink atau pihak berwenang lainnya dimana Laporan diajukan
Bagasi Pribadi Jumlah
Penjelasan
Kapan dan Dimana dibeli
Harga Sebenarnya
(D) KETERLAMBATAN PENERBANGAN (Mohon lampirkan surat dari Citilink dan Boarding Pass) Rincian Penerbangan Sebenarnya:
Rincian Perbaikan Penerbangan:
Tanggal:
Tanggal:
Waktu:
Waktu:
Tempat Keberangkatan
Tempat Keberangkatan:
Nomor Penerbangan:
Nomor Penerbangan:
(E) PENUNDAAN PERJALANAN (Mohon lampirkan surat dari Citilink dan Boarding Pass) Rincian Penerbangan Sebenarnya:
Rincian Perbaikan Penerbangan:
Tanggal:
Tanggal:
Waktu:
Waktu:
Tempat Keberangkatan
Tempat Keberangkatan:
Nomor Penerbangan:
Nomor Penerbangan:
CF014/TRAVEL-QG/22022013
Nilai yang diklaim
Saya menyampaikan klaim ini untuk: Beri tanda centang (V) untuk
MANFAAT (A) BANTUAN KECELAKAAN DIRI Pernahkah anda menderita kondisi ini atau pernah mengalami penyakit atau cidera ini sebelumnya? __ _ Pernahkah anda menderita kondisi ini atau pernah mengalami penyakit atau cidera ini sebelumnya? Tidak
Ya
Jika Ya, mohon jelaskan: ______
(B) PEMBATALAN/PENGURANGAN (Mohon lampirkan dokumen dari Citilink) Tanggal pemesanan penerbangan:
Tanggal Keberangkatan yang dimaksud: Tanggal Pembatalan:
Alasan untuk pembatalan perjalanan:
Nilai yang diklaim Nilai yang dibayar oleh Anda Nilai yang dibayar pihak lain
(C) BAGASI PRIBADI - Mohon lengkapi dengan laporan polisi, laporan Citilink atau laporan dari pihak berwenang dan bukti pembelian asli serta kartu garansi (apabila sesuai) (D) KETERLAMBATAN PENERBANGAN (Mohon lampirkan surat dari Citilink dan Boarding Pass) Rincian Penerbangan Sebenarnya: Rincian Perbaikan Penerbangan: Tanggal:
Tanggal:
Waktu: Tanggal Keberangkatan No Penerbangan
Waktu: Tanggal Keberangkatan No Penerbangan
(E) PENUNDAAN PERJALANAN (Mohon lampirkan surat dari Citilink dan Boarding Pass) Rincian Penerbangan Sebenarnya: Rincian Perbaikan Penerbangan: Tanggal:
Tanggal:
Waktu: Tanggal Keberangkatan No Penerbangan
Waktu: Tanggal Keberangkatan No Penerbangan
CF014/TRAVEL-QG/22022013
Saya menyampaikan klaim ini untuk: Beri tanda centang (V) untuk
MANFAAT BANTUAN KECELAKAAN DIRI Kematian akibat Kecelakaan Kehilangan seluruh penglihatan dari satu atau kedua mata Kehilangan fungsi dari satu atau dua anggota badan Kehilangan seluruh penglihatan dari satu mata dan kehilangan satu anggota badan Cacat Total Tetap, selain dari kehilangan penglihatan atau anggota badan Evakuasi Medis Darurat (untuk kejadian cidera akibat kecelakaan atau kematian) Biaya Repatriasi (membayar kembali biaya-biaya yang timbul akibat pemulangan jenazah Tertanggung) Biaya Medis (membayar kembali biaya medis) Santunan Harian Rawat Inap (membayar sejumlah uang untuk setiap hari rawat inap di rumah sakit) Pembatalan Perjalanan (membayar kembali biaya penerbangan jika anda harus membatalkan perjalanan untuk sebab-sebab yang dijamin) Keterlambatan Penerbangan (sebutkan jumlah jam) (pembayaran merata untuk setiap 6 jam – masa keterlambatan oleh Citilink) Gangguan Perjalanan (membayar kembali penerbangan pulang jika anda harus pulang karena sebab-sebab yang dijamin) Bagasi Pribadi - mohon lihat halaman berikut untuk keterangan lebih rinci (menanggung kehilangan selama perjalanan dan kerusakan yang menimpa bagasi, pakaian, harta pribadi dan peralatan golf) Dokumen Perjalanan (membayar kembali biaya untuk mengganti passport, visa atau tiket penerbangan Citilink untuk sebab-sebab yang dijamin Paspor) Penundaan Perjalanan (mengganti biaya – biaya administrasi harga tiket, ijika anda harus menunda perjalanan karena sebab – sebab yang dijamin)
Saya/kami secara sungguh–sungguh dan jujur menyatakan bahwa hal–hal yang disebutkan secara khusus di atas tersebut adalah benar dalam setiap rinciannya dan saya/kami setuju jika saya/kami telah membuat atau dalam pernyataan lebih lanjut mengenai klaim tersebut di atas telah membuat kekeliruan atau pernyataan palsu untuk menyembunyikan kebenaran atau secara nyata menyalahi pernyataan fakta – fakta material apapun juga, maka Polis ini tidak akan berlaku dan segala hak untuk menuntut klaim yang terdahulu atau yang akan datang menjadi hilang. Saya/kami dengan ini memberi kuasa kepada setiap ahli kesehatan rumah sakit, orang lain yang telah mendatangi atau memeriksa saya/kami, untuk memberikan kepada PT AIG Insurance Indonesia (AIG Indonesia) Jakarta, atau perwakilannya yang berwenang, mengenai segala dan semua keterangan yang berhubungan dengan setiap penyakit atau cidera, riwayat kesehatan, konsultasi, resep dan perawatan, dan salinan dari semua riwayat rumah sakit atau riwayat medis. Salinan dari pemberian kuasa ini harus dianggap berlaku efektif sebagaimana aslinya. Saya/kami menyetujui bahwa untuk setiap informasi yang diperoleh atau disimpan oleh AIG Indonesia (baik yang terdapat pada formulir klaim ini atau yang diperoleh dengan cara lain) dapat dipergunakan dan diungkapkan oleh AIG Indonesia kepada individu/perusahaan yang terkait dengan AIG Indonesia atau kepada setiap pihak ketiga yang independen (didalam atau diluar Indonesia) untuk setiap hal yang terkait dengan formulir klaim ini, setiap polis yang diterbitkan dan untuk memberikan keterangan atau informasi mengenai produk dan layanan yang AIG Indonesia percaya mungkin menarik untuk saya/kami dan untuk berkomunikasi dengan saya/kami untuk tujuan apapun.
___________________________________ Nama Pengklaim / Tanggal (jika berbeda dari Tertanggung)
___________ ________ _________ Tanda Tangan Pengklaim / Tanggal
CF014/TRAVEL-QG/22022013
B) DAFTAR DOKUMEN PENDUKUNG UNTUK KLAIM DOKUMEN WAJIB UNTUK SEMUA KLAIM 1. Pemberitahuan Klaim 2. Boarding Passes 3. Rencana Perjalanan Penerbangan Citilink DOKUMEN PENDUKUNG UNTUK SETIAP MANFAAT Perlindungan Kecelakaan Diri
Evakuasi Medis Darurat
Dokumen Asli/fotokopi legalisir Visum at Repertum Laporan medis asli mengenai cedera terkait. Asli/fotokopi legalisir Surat Keterangan Kematian Asli/fotokopi legalisir laporan Polisi untuk kecelakaan yang terjadi X-Ray dan/atau foto tertanggung (untuk kasus amputasi anggota tubuh) Fotokopi paspor Asli atau Legalisir dari Toxicology Report (bila ada) Diatur oleh Travel Guard, Tertanggung/Rekan Perjalanan harus memberitahu Travel Guard untuk verifikasi pertanggungan dan meminta pengaturan evakuasi medis
Biaya Repatriasi Diatur oleh Travel Guard, Tertanggung/Rekan Perjalanan harus memberitahu Travel Guard untuk meminta pengaturan repatriasi Biaya Medis
Laporan Medis Kuitansi dan tagihan medis asli Hasil lab/ dokumen pendukung lainnya Surat Laporan Polisi (jika ada)
Rawat Inap Rumah Sakit
Laporan Medis Asli/ Fotokopi Kuitansi dan tagihan medis asli
Pembatalan Perjalanan (pembayaran kembali biaya penerbangan jika Tertanggung puas dengan syarat dan kondisi yang disebutkan dalam Asuransi Citilink) Bagasi Pribadi (menanggung kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian, peralatan golf - yang disebabkan oleh Citilink)
Gangguan Perjalanan (pengembalian dana dari bagian yang tak terpakai dan tidak mendapat pengembalian untuk alasan yang ditanggung)
Keterlambatan Penerbangan Kehilangan Dokumen Perjalanan Penundaan Perjalanan
Surat Keterangan Kematian dan/atau Laporan Medis Tertanggung atau kerabat Tertanggung atau teman perjalanan Tertanggung. Bukti hubungan antara Tertanggung dengan kerabat Tertanggung. Tagihan pemesanan dari Citilink. Rencana Perjalanan Penerbangan untuk Teman Perjalanan Tertanggung. Surat konfirmasi dari Citilink untuk nilai biaya penerbangan dan nilai yang dikembalikan. Property Irregularity Report dari Citilink atau perusahaan Angkutan Umum lainnya. Laporan polisi/laporan kerugian dari pihak Hotel Surat Konfirmasi dari Citilink atau Angkutan Umum atau Hotel atas nilai penggantian rugi kepada Tertanggung untuk kerugian atau kerusakan Bukti pembelian asli dan kartu garansi (bila ada) untuk barang-barang yang diklaim Foto-foto dari kerusakan barang dan kuitansi asli atas perbaikan. Surat Keterangan Kematian dan/atau Laporan Medis Tertanggung atau kerabat Tertanggung atau teman perjalanan Tertanggung. Bukti hubungan antara Tertanggung dengan kerabat Tertanggung. Tagihan pemesanan dari Citilink. Rencana Perjalanan Penerbangan untuk Teman Perjalanan Tertanggung. Kuitansi Asli atas Penerbangan Pulang yang baru Surat konfirmasi dari Citilink untuk nilai biaya penerbangan dan nilai yang dikembalikan. Surat dari Citilink yang menyatakan jangka waktu dan alasan dari keterlambatan penerbangan. Laporan polisi Kuitansi asli untuk mendapatkan penggantian asli, visa, atau tiket penerbangan Citilink. Surat Keterangan Kematian dan/atau Laporan Medis Tertanggung atau kerabat Tertanggung atau teman perjalanan Tertanggung. Bukti hubungan antara Tertanggung dengan kerabat Tertanggung. Tagihan pemesanan dari Citilink untuk Penerbangan Sebenarnya yang tertunda dan Penerbangan Baru Pengganti penerbangan yang ditunda tersebut. Rencana Perjalanan Penerbangan untuk Teman Perjalanan Tertanggung. Kuitansi Asli atas biaya administrasi Ciitilink.
Beserta segala dokumen lain yang mungkin diperlukan oleh AIG Indonesia, dalam bentuk dan kewajaran sesuai yang ditetapkan oleh AIG Indonesia.
CF014/TRAVEL-QG/22022013
