Jenis Produk Polis : Citilink Shield Policy Flight - Only Plan

ENDORSEMENT Endorsement No. /Nomor Endorsement

:

1 - 0205360001

Policy Master No. /Nomor Polis Induk

:

0205360001

Airlines Company Name /Nama Perusahaan Penerbangan

:

PT Citilink Indonesia

Kind of Policy Product /Jenis Produk Polis

:

Citilink Shield Policy Flight - Only Plan

Effective Insurance Period /Efektif Periode Asuransi

:

10th December 2012

Effective Endorsement Period /Efektif Periode Endorsement

:

1st April 2015

We, PT AIG Insurance Indonesia hereby noted and agreed that, reference with the Policy Master of Citilink number 0205360001, should be altered some condition as follows : 1. Sum Insured for certain kind of Benefit under Benefit Schedule 2. Provision limit for flight delay under Benefit Description That alteration should be effective 1st April 2015 Furthermore, the details of applied sum insured of benefit under benefit schedule and it’s related as per attached All other terms and condition of this policy remain unchanged. Kami, PT AIG Insurance Indonesia menyatakan setuju dan sepakat terhadap adanya perubahan yang terjadi atas Polis Induk Citilink no. 0205360001. Perubahan tersebut adalah sebagai berikut : 1. Perubahan atas Nilai Pertanggungan untuk jenis Manfa’at tertentu yang diatur dalam Daftar Manfa’at 2. Persyaratan batasan keterlambatan penerbangan yang diatur dalam Penjelasan Benefit Seluruh perubahan tersebut akan berlaku efektif mulai tanggal 1 April 2015 Selanjutnya, rincian Nilai Pertanggungan Manfa’at yang berlaku diatur dalam Daftar Manfa’at dan hal lainnya yang terkait, juga akan dilampirkan dan menjadi lampiran Endorsement ini. Selain dari perubahan tersebut, seluruh syarat dan kondisi polis tidak mengalami perubahan. Jakarta, 1st April 2015 PT AIG Insurance Indonesia

Authorised Signature / Tanda tangan yang berwenang

PT AIG Insurance Indonesia

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 1 of 22

THE ATTACHMENT OF 1st ENDORSEMENT / LAMPIRAN ENDORSEMENT KE-1 This attachment is a form and part of 1st Endorsement for Policy Master of Citilink Shield Policy Flight – Only Plan No. 0205360001 / Lampiran ini merupakan satu kesatuan dan tidak terpisahkan dari Endorsement ke-1 atas Polis Induk Citilink Shield Flight – Only Plan

1. Applied Sum Insured of Benefit under Benefit Schedule/ Nilai Pertanggungan yang berlaku untuk setiap manfaat yang tercantum dalam Daftar Manfaat APPLIED SUM INSURED / SECTION/ PASAL

BENEFIT SCHEDULE/ DAFTAR MANFAAT

JUMLAH PERTANGGUNGAN YANG BERLAKU Domestic Plan/ Plan Domestik

Section 1

Flight Accident: For an Accident occurring during the flight causing death or loss of a limb, eyesight, speech or hearing.

/ Pasal 1

Kecelakaan Penerbangan: Untuk Kecelakaan yang terjadi selama penerbangan yang mengakibatkan kematian, kehilangan anggota badan, penglihatan, kemampuan bicara, dan pendengaran.

Section 2

Trip Cancellation: For the cost of the flight if You must cancel the Trip for covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion.

/ Pasal 2

Pembatalan Perjalanan: mengganti biaya tiket pesawat jika Anda harus membatalkan Perjalanan Anda akibat alasan yang dijamin, diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.

Section 3

Personal Baggage: For loss or damage to baggage, clothing and personal effects due to covered circumstances arising during the Trip.

/ Pasal 3

Bagasi Pribadi: Untuk kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian dan barang-barang pribadi akibat keadaan yang dijamin yang terjadi selama Perjalanan.

Section 4

Flight Delay: Pays a flat payment for every 5-hour period of delay of the original flight.

/ Pasal 4

Keterlambatan Penerbangan: membayar sejumlah nilai tunai untuk setiap 5 jam keterlambatan pesawat.

Section 5

Trip Postponement: For the cost of rescheduling Your Citilink flight ticket if the Trip is postponed due to covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion.

/ Pasal 5

Penundaan Perjalanan: untuk biaya penjadwalan ulang tiket Citilink penerbangan Anda jika perjalanan itu ditunda karena alasan yang dijamin diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.


P004/AIG-FO-QG/01112012

Rp450,000,000

Up to the total original flight cost / sampai dengan total harga tiket pesawat yang dibatalkan

Rp4,000,000

Rp450,000 per 5-hour delay period, up to Rp6,750,000 / Rp 450.000 per 5 jam keterlambatan, sampai dengan Rp6.750.000

Rp1,000,000

Page 2 of 22

2. Applied provision limit for flight delay under Benefit Description / Persyaratan yang berlaku untuk suatu jadwal penerbangan yang dapat dianggap terlambat sesuai dalam Penjelasan Benefit Section/ Pasal

Applied Benefit Description/ Penjelasan Benefit yang berlaku

Section 4/ Pasal 4

If after You have Checked In the scheduled Citilink Air Carrier in which You had arranged to travel is delayed for at least 5 consecutive hours from the departure date as specified in the itinerary supplied to You due to strike/industrial action, adverse weather condition, mechanical breakdown/derangement or structural defect of a Citilink Air Carrier, this Section will pay a flat fee of Rp450,000 for every full 5 consecutive hours of delay, up to Rp3,150,000. EXCLUSIONS No benefits will be provided for any delay arising from: 1) 2) 3)

Your failure to Check In according to the itinerary supplied to You; Your failure to obtain written confirmation from Citilink or their handling agents of the number of hours delayed and the reason for such delay; or strike or industrial action existing on the date the Trip is arranged.

Apabila setelah Anda melakukan Check-In untuk penerbangan Pesawat Terbang Citilink yang telah Anda jadwalkan untuk melakukan perjalanan ditunda selama sekurang-kurangnya 5 jam berturut-turut dari tanggal keberangkatan yang ditentukan dalam rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda karena pemogokan/tindakan industrial, kondisi cuaca yang buruk, kerusakan/kekacauan mekanik, atau cacat struktural pada Pesawat Terbang Citilink, Pasal ini akan membayar sebesar Rp450.000 untuk setiap 5 jam penuh berturut-turut penundaan, sampai sebesar Rp3.150.000. PENGECUALIAN Tidak ada manfaat yang akan diberikan untuk setiap penundaan yang disebabkan oleh: 1) 2) 3)


Kelalaian Anda untuk melakukan Check-In sesuai dengan rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda; Kelalaian Anda untuk mendapatkan konfirmasi tertulis dari Citilink atau agen pelayanannya tentang jumlah jam penundaan dan alasan penundaan tersebut; atau pemogokan atau tindakan industrial yang sudah terjadi pada tanggal ketika Perjalanan ditentukan.

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 3 of 22

Citilink Shield Policy Wording Flight-Only Plan Master Policy No.0205360001 Polis Induk No. 0205360001 SUM INSURED / JUMLAH PERTANGGUNGAN BENEFIT SCHEDULE*/ DAFTAR MANFAAT* International Plan/ Plan Internasional

Domestic Plan/ Plan Domestik

Section 1

Flight Accident: For an Accident occurring during the flight causing death or loss of a limb, eyesight, speech or hearing.

/ Pasal 1

Kecelakaan Penerbangan: Untuk Kecelakaan yang terjadi selama penerbangan yang mengakibatkan kematian, kehilangan anggota badan, penglihatan, kemampuan bicara, dan pendengaran.

Section 2

Trip Cancellation: For the cost of the flight if You must cancel the Trip for covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion.

/ Pasal 2

Pembatalan Perjalanan: mengganti biaya tiket pesawat jika Anda harus membatalkan Perjalanan Anda akibat alasan yang dijamin, diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.

Section 3

Personal Baggage: For loss or damage to baggage, clothing and personal effects due to covered circumstances arising during the Trip.

/ Pasal 3

Bagasi Pribadi: Untuk kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian dan barangbarang pribadi akibat keadaan yang dijamin yang terjadi selama Perjalanan.

Section 4

Flight Delay: Pays a flat payment for every 6-hour period of delay of the original flight.

Rp450,000 per 6-hour delay period, up to Rp3,150,000

/ Pasal 4

Keterlambatan Penerbangan: membayar sejumlah nilai tunai untuk setiap 6 jam keterlambatan pesawat.

/ Rp 450.000 per 6 jam keterlambatan, sampai dengan Rp3.150.000

Rp450,000,000

Up to the total original flight cost / sampai dengan total harga tiket pesawat yang dibatalkan

Rp3,500,000

Section 5

Trip Postponement: For the cost of rescheduling Your Citilink flight ticket if the Trip is postponed due to covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion. Rp2,000,000

/ Pasal 5

Rp1,000,000

Penundaan Perjalanan: untuk biaya penjadwalan ulang tiket Citilink penerbangan Anda jika perjalanan itu ditunda karena alasan yang dijamin diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.

*Please refer to the applicable Policy Section for cover details and sub limits or other restrictions that may apply. *Silakan mengacu pada Pasal Polis yang sesuai untuk mengetahui detil jaminan dan sub-limit atau pembatasan lainnya.

Feedback


Umpan Balik

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 4 of 22

Every effort is made by us to ensure that you receive a high standard of service. For any feedback, you should contact:

Kami melakukan berbagai upaya guna memastikan bahwa Anda menerima layanan berstandar tinggi. Untuk memberikan umpan balik, Anda diharapkan menghubungi:

PT AIG Insurance Indonesia PT AIG Insurance Indonesia Gedung Bursa Efek Indonesia, Menara 2 Lantai 3A Indonesia Stock Exchange Building, Tower 2 Floor 3A Jl. Jenderal Sudirman Kav. 52-53 Jl. Jenderal Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190 Jakarta 12190 Email: [email protected] Email: [email protected] Call Center: 62 21 5291 4800 Call Center: 62 21 5291 4800

You should quote your name and policy number as shown on the schedule.


Tolong sebutkan nama Anda dan nomor sertifikat sebagaimana tercantum pada Sertifikat Asuransi.

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 5 of 22

This Policy sets out the terms and conditions of a contract of insurance between PT AIG Insurance Indonesia and You. We have written the Policy in plain English and Indonesian so that You may better understand it. Please read the Policy carefully as this is a legal document.

Polis ini menetapkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan kontrak asuransi antara PT AIG Insurance Indonesia dan Anda. Kami menyusun Polis ini dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia yang jelas agar Anda dapat memahaminya dengan lebih baik. Baca Polis ini secara teliti karena dokumen ini adalah sebuah dokumen hukum.

In consideration of the payment of premium to Us specified in the Certificate of Insurance, and subject to the definitions, limitations, exclusions, terms, conditions and general provisions contained or endorsed in this Policy, and on the basis of the truth of the proposal and declaration submitted and statements made by You, We will insure You and promise to pay indemnity for loss to the extent provided under this Policy while the Policy is still in force. The period of insurance is stated in the Certificate of Insurance.

Sebagai imbalan atas pembayaran premi kepada Kami yang ditentukan dalam Sertifikat Asuransi, dan dengan tunduk kepada definisi, batasan, pengecualian, persyaratan, syarat, dan ketentuan umum yang terdapat atau disahkan dalam Polis ini, dan berdasarkan kebenaran dari usulan dan pernyataan yang diserahkan serta pernyataan yang Anda berikan, Kami akan memberikan jaminan asuransi kepada Anda dan berjanji untuk membayarkan ganti rugi atas kerugian sejauh yang ditentukan berdasarkan Polis ini selama Polis tersebut masih berlaku. Jangka waktu asuransi dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi.

PART I – POLICY DEFINITIONS

BAGIAN I – DEFINISI DALAM POLIS

1)

ACCIDENT means a sudden, unforeseen and fortuitous event that resulted in You suffering bodily injury resulting in death or disablement, solely and independently of any other causes.

1) KECELAKAAN berarti suatu peristiwa yang mendadak, tidak diperkirakan, dan bersifat kebetulan yang mengakibatkan Anda mengalami cedera badan yang mengakibatkan kematian atau cacat, semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya.

2)

ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME or AIDS will have the meanings assigned to it by the World Health Organization including Opportunistic Infection, Malignant Neoplasm, Human Immune Deficiency Virus (HIV), encephalopathy (dementia), HIV wasting syndrome or any disease or sickness in the presence of a sero-positive test for HIV. a) OPPORTUNISTIC INFECTION includes but is not limited to pneumocystis carinii pneumonia, organism of chronic enteritis, virus and/or disseminated fungi infection.

2) ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME atau AIDS akan memiliki arti yang ditentukan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization) termasuk Infeksi Oportunistik, Neoplasma Ganas, Human Immune Deficiency Virus (HIV), ensefalopati (demensia), HIV wasting syndrome, atau setiap penyakit atau sakit dengan adanya tes sero-positive untuk HIV. a) INFEKSI OPORTUNISTIK termasuk tetapi tidak terbatas pada pneumonia pneumocystis carinii, organisme enteritis kronis, infeksi virus dan/atau jamur tersebar (disseminated fungi).

3)

4)

b) MALIGNANT NEOPLASM includes but is not limited to Kaposi’s sarcoma, central nervous system lymphoma and/or other malignancies now known or which become known as immediate causes of death, an illness or disability, in the presence of Acquired Immune Deficiency Syndrome. ACT OF WAR means an incident directed or carried out by a member or members of an armed force in the prosecution of War. AIR TRAVEL means riding as a passenger (not as an operator or crew member) in or on, boarding or alighting from


b)

3)

4)

NEOPLASMA GANAS termasuk tetapi tidak terbatas pada sarkoma Kaposi, sistem saraf pusat, limfoma dan/atau keganasan lainnya yang diketahui saat ini atau yang diketahui sebagai penyebab langsung dari kematian, sakit atau cacat, dengan adanya Acquired Immune Deficiency Syndrome.

TINDAKAN PERANG berarti suatu insiden yang diarahkan atau dilaksanakan oleh seorang anggota atau para anggota angkatan bersenjata untuk memulai peperangan. PERJALANAN UDARA berarti menumpang sebagai seorang

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 6 of 22

a Citilink Air Carrier to which this insurance relates.

5)

CHECK-IN means the date and time You confirm Your flight and are issued with Your flight boarding pass at the departure airport on Your schedule date of departure. If You check-in for Your Citilink flight outside of the departing airport premises, for example, check-in online, then this shall mean latter of (i) the date and time You check-in or (ii) 2 hours before the scheduled departure time of the flight to which this insurance relates.

5)

6)

INFANT means a person who is between the age of 9 days and 2 years and who is traveling with adult ticket holder under a ticket issued by Citilink.

6)

7) INJURY means bodily Injury which You sustain during the Trip and is caused by an Accident solely and independently of any other causes within 90 consecutive days from the date of such Accident.

7)

8) LAPTOP COMPUTER means the complete laptop computer including accessories or attachments that come as standard equipment with the laptop. LOSS OF LIMB means total Permanent functional disablement or loss by complete and Permanent physical severance of a hand at or above the wrist or of a foot at or above the ankle.

8)

9)

LOSS OF HEARING means Permanent irrecoverable loss of hearing where

10)

9)

penumpang (bukan sebagai operator atau awak) di dalam atau di atas, masuk atau keluar dari Pesawat Terbang Citilink yang terkait dengan asuransi ini. CHECK-IN berarti tanggal dan waktu ketika Anda mengkonfirmasi penerbangan Anda dan disertai dengan boarding pass penerbangan Anda pada bandar udara keberangkatan di tanggal keberangkatan Anda yang dijadwalkan. Apabila Anda melakukan check-in untuk penerbangan Anda dengan Citilink di luar gedung bandar udara keberangkatan, misalnya check-in secara online, maka hal tersebut akan berarti suatu waktu yang paling akhir antara (i) tanggal dan waktu ketika Anda melakukan check-in atau (ii) 2 jam sebelum waktu keberangkatan yang dijadwalkan dari penerbangan yang terkait dengan asuransi ini. BAYI berarti orang yang berusia antara 9 hari dan 2 tahun dan yang melakukan perjalanan bersama pemegang tiket yang sudah dewasa dalam sebuah tiket yang dikeluarkan oleh Citilink. CEDERA berarti Cedera badan yang Anda derita selama Perjalanan dan diakibatkan oleh sebuah Kecelakaan semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya dalam jangka waktu 90 hari berturut – turut sejak tanggal Kecelakaan tersebut. KOMPUTER LAPTOP berarti komputer laptop selengkapnya, termasuk aksesori atau tambahan yang merupakan perlengkapan standar laptop tersebut. KEHILANGAN ANGGOTA BADAN adalah total kecacatan fungsional secara Tetap atau kehilangan seluruh dan kehancuran fisik Tetap pada tangan pada atau di atas pergelangan tangan atau kaki pada atau di atas pergelangan kaki.

10) KEHILANGAN PENDENGARAN berarti kehilangan pendengaran secara Tetap yang tidak dapat dipulihkan di mana Apabila a dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 500 Hertz Apabila b dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 1000 Hertz

If a dB = Hearing loss at 500 Hertz If b dB = Hearing loss at 1000 Hertz

Apabila c dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 2000 Hertz

If c dB = Hearing loss at 2000 Hertz

Apabila d dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 4000 Hertz

If d dB = Hearing loss at 4000 Hertz 1/6 of (a+2b+2c+d) are above 80 dB

1/6 dari (a+2b+2c+d) di atas 80 Db

11) 12)

13)

LOSS OF SIGHT means the entire and Permanent irrecoverable loss of sight. LOSS OF SPEECH means the disability in articulating any three of the four sounds which contribute to the speech such as the labial sounds, the alveololabial sounds, the palatal sounds and the velar sounds or total loss of vocal cord or damage of speech center in the brain resulting in aphasia.

MEDICAL PRACTITIONER means a registered and qualified medical practitioner licensed under any applicable laws and acting within the scope of his/her license and training. The attending Medical Practitioner should not be You, Your spouse, Your business partner, Your employer,


11) KEHILANGAN PENGLIHATAN berarti kehilangan penglihatan secara menyeluruh dan Tetap yang tidak dapat dipulihkan. 12) KEHILANGAN KEMAMPUAN BICARA berarti ketidakmampuan untuk mengartikulasikan tiga dari empat suara yang terdapat dalam kemampuan bicara, seperti suara labial, suara alveololabial, suara palatal, dan suara velar, atau kehilangan total pita suara, atau kerusakan pusat kemampuan berbicara dalam otak yang mengakibatkan afasia. 13) PRAKTISI MEDIS berarti praktisi medis yang terdaftar dan berkualifikasi yang memiliki izin berdasarkan setiap perundang-undangan yang berlaku dan bertindak dalam ruang lingkup izin dan pelatihannya. Praktisi Medis yang menangani bukanlah Anda, pasangan Anda, mitra usaha Anda, pemberi kerja Anda, karyawan Anda, agen Anda, Teman Perjalanan Anda atau orang yang terkait dengan Anda secara apa pun.

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 7 of 22

14)

15)

16)

17)

18)

19)

20)

21)

22)

23)

employee, Your agent, a person booked to accompany You on the Trip nor a person who is related to You in any way. PERMANENT means lasting 12 months from the date of the Accident and at the expiry of the 12 months period being beyond any hope of improvement. PRE-EXISTING MEDICAL CONDITION means any condition for which You received medical treatment, diagnosis, consultation or prescribed drugs within the 12 months period preceding the effective date of the Policy; or for which medical advice or treatment was recommended by a Medical Practitioner within the 12 months period preceding the effective date of the Policy. PUBLIC PLACE means any place to which the general public has access, for example (but not limited to) airports, shops, restaurants, hotel foyers, parks, beaches, golf course, driving range, public buildings and like places.

RELATIVE refers to Your spouse, child, parent, parent-inlaw, grandparent, grand parent-in-law, great-grandparent, great-grandparent-in-law, grandchild, brother, sister, niece, nephew, aunt or uncle. SELECTED PLAN means the choice of Citilink Shield Flight Only or Return Trip Plan which You or Your representative made at the time of application.

SERIOUS INJURY OR SERIOUS SICKNESS whenever applied to You is one which requires treatment by a Medical Practitioner and which results in You being declared by the attending Medical Practitioner as unfit to travel or continue with Your original Trip. When applied to the immediate family member, it means Injury or Sickness certified as being dangerous to life by a Medical Practitioner and which results in Your discontinuation or cancellation of Your Trip. SICKNESS means any noticeable change in Your physical health due to a medical condition contracted, commencing or manifesting whilst overseas during the period of Your Trip in which You seek the care of a Medical Practitioner to treat the Sickness for which the claim is made provided the Sickness is not Pre-Existing and the nature of the Sickness is not excluded from this Policy.

CITILINK means the legally authorized representative of PT Citilink Indonesia having jurisdiction at the place of any event or loss. CITILINK AIR CARRIER means any fixed-wing aircraft provided and operated by PT Citilink Indonesia which is duly licensed for the regular transportation of fare-paying passengers and operating only between established commercial airports.

TOTAL DISABLEMENT means Injury of a Permanent nature which solely and directly totally disables and prevents You from attending to any business, occupation of any and every kind or if You have no business or occupation, from attending to Your usual duties.

24) TRAVELLING COMPANION means the person who is accompanying You for the entire duration of your trip, including departing and returning with You on the same Citilink flight. 25) TRIP means a journey undertaken by You traveling on a Citilink Air Carrier.


14) TETAP berarti berlangsung selama 12 bulan sejak tanggal Kecelakaan dan pada saat berakhirnya jangka waktu 12 bulan tersebut tidak ada harapan untuk membaik. 15) KONDISI MEDIS YANG SUDAH ADA SEBELUMNYA berarti setiap kondisi yang mengakibatkan Anda menerima penanganan medis, diagnosis, konsultasi, atau obat resep dalam jangka waktu 12 bulan sebelum tanggal mulai berlaku Polis; atau yang mengakibatkan direkomendasikannya saran atau penanganan medis oleh seorang Praktisi Medis dalam jangka waktu 12 bulan sebelum tanggal mulai berlaku Polis. 16) TEMPAT UMUM berarti setiap tempat yang dapat diakses oleh masyarakat umum, contohnya (tetapi tidak terbatas pada) bandar udara, toko, rumah makan, lobi hotel, taman, pantai, lapangan golf, driving range, bangunan umum, dan tempattempat yang serupa. 17) KERABAT mengacu kepada pasangan, anak, orang tua, mertua, kakek-nenek, kakek-nenek pasangan, kakek-nenek buyut, kakek-nenek buyut pasangan, cucu, saudara lakilaki, saudara perempuan, keponakan perempuan, keponakan laki-laki, bibi, atau paman Anda. 18) PROGRAM ASURANSI YANG DIPILIH berarti program asuransi Citilink Shield Flight Only atau Return Trip yang dipilih oleh Anda atau perwakilan Anda pada saat mengajukan permohonan asuransi. 19) CEDERA BERAT ATAU SAKIT PARAH apabila diberlakukan terhadap Anda, adalah Cedera atau Sakit yang mengharuskan penanganan oleh Praktisi Medis dan yang menyebabkan Anda dinyatakan tidak layak untuk melakukan perjalanan atau melanjutkan Perjalanan awal Anda oleh Praktisi Medis yang menangani. Apabila diberlakukan terhadap anggota keluarga dekat, adalah Cedera atau Sakit yang dinyatakan sebagai membahayakan jiwa oleh Praktisi Medis dan yang menyebabkan Anda tidak melanjutkan atau membatalkan Perjalanan Anda. 20) SAKIT berarti setiap perubahan yang dapat diketahui pada kesehatan fisik Anda dikarenakan suatu kondisi medis yang Anda alami, bermula, atau timbul selama berada di luar negeri dalam jangka waktu Perjalanan Anda di mana Anda mengupayakan perawatan oleh Praktisi Medis untuk menangani Sakit yang terkait dengan dibuatnya klaim tersebut, dengan ketentuan bahwa Sakit tersebut tidak merupakan Sakit yang Sudah Ada Sebelumnya dan sifat dari Sakit tersebut tidak dikecualikan dari Polis ini. 21) CITILINK berarti perwakilan yang berwenang secara hukum dari PT Citilink Indonesia yang memiliki yurisdiksi di tempat setiap peristiwa atau kehilangan. 22) PESAWAT TERBANG CITILINK berarti setiap pesawat terbang bersayap tetap yang disediakan dan dioperasikan oleh PT Citilink Indonesia yang diberikan izin sebagaimana mestinya untuk pengangkutan reguler atas penumpang yang membayar ongkos dan beroperasi hanya di antara bandar udara-bandar udara komersial yang telah ditetapkan. 23) CACAT TOTAL berarti Cedera yang bersifat Tetap yang semata-mata dan secara langsung sepenuhnya membuat Anda tidak mampu dan menghalangi Anda dari melakukan setiap usaha atau pekerjaan apa pun, atau apabila Anda tidak memiliki usaha atau pekerjaan, menghalangi dari melakukan tugas-tugas Anda yang biasa. 24) TEMAN PERJALANAN berarti orang yang menemani Anda selama masa perjalanan Anda, termasuk berangkat dan kembali bersama Anda dalam penerbangan Citilink yang sama. 25) PERJALANAN berarti suatu perjalanan yang dilakukan oleh Anda dengan menggunakan Pesawat Terbang Citilink. a) Terkait dengan Pasal 1 – Kecelakaan Penerbangan, pertanggungan hanya akan berlaku selama Anda melakukan Perjalanan Udara. b) Terkait dengan Pasal 2 – Pembatalan Perjalanan,

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 8 of 22

a)

In respect of Section 1 - Flight Accident, cover shall only apply whilst You are undertaking Air Travel.

b)

In respect of Section 2 - Trip Cancellation, cover shall commence from the time You purchase this insurance, subject to the benefit activation conditions set-out under this Section, and shall continue until You Check-In for Your first schedule Citilink Air Carrier flight.

c)

26)

In respect to all other Sections, cover shall commence when you Check-In for Your first schedule Citilink Air Carrier flight and shall continue until You leave the legal premises of the destination airport as set out in Your Citilink Air Carrier flight ticket.

WAR means a hostile contention caused by or between nation or states, or parties in the same nation or state, exercising at least de facto authority within a given territory and commanding an armed force.

c)

jaminan akan dimulai sejak saat Anda membeli asuransi ini, dengan tunduk kepada syarat-syarat pengaktifan manfaat yang ditentukan berdasarkan Pasal ini, dan akan berlanjut sampai Anda melakukan Check-In untuk jadwal penerbangan pertama Anda menggunakan Pesawat Terbang Citilink. Terkait dengan semua Pasal lainnya, jaminan akan dimulai pada saat Anda melakukan Check-In untuk jadwal penerbangan pertama Anda menggunakan Pesawat Terbang Citilink dan akan berlanjut sampai Anda meninggalkan tempat usaha yang sah dari bandar udara tujuan sebagaimana ditentukan dalam tiket Pesawat Terbang Citilink Anda.

26) PERANG berarti sikap bermusuhan yang disebabkan oleh atau antara bangsa atau negara-negara, atau pihak-pihak dalam bangsa atau negara yang sama, yang memiliki kekuasaan setidaknya secara de facto dalam suatu wilayah tertentu dan memimpin sebuah angkatan bersenjata. 27) KAMI berarti PT AIG Insurance Indonesia. 28) ANDA berarti Anda, tertanggung.

27) 28)

WE or OUR or US means PT AIG Insurance Indonesia. YOU or YOUR means You, the insured person.

BAGIAN II – JAMINAN

PART II - COVERAGE

SECTION 1 - FLIGHT ACCIDENT

PASAL 1 - KECELAKAAN PENERBANGAN

If You are involved in an Accident occurring during the flight of Citilink Air Carrier, and as a consequence, suffer an Injury resulting in death or Permanent disablement within 90 consecutive days of the date of the Accident, We will pay the compensation according to the limit specified in Section 1 of Your Selected Plan as shown in the schedule below.

Apabila Anda mengalami sebuah Kecelakaan yang terjadi selama penerbangan Pesawat Terbang Citilink, dan sebagai akibatnya Anda menderita Cedera yang mengakibatkan kematian atau cacat Tetap dalam jangka waktu 90 hari berturut–turut sejak tanggal Kecelakaan, Kami akan membayarkan kompensasi sesuai dengan batas yang ditentukan dalam Pasal 1 Program Asuransi yang Anda Pilih sebagaimana tercantum dalam daftar di bawah ini.

Jumlah Pertanggungan Pokok Per Tertanggung Principal Sum Insured Per Insured Person Tertanggung Insured Person

Sum Insured

Jumlah Pertanggungan

Aged from 2 years to attainment of 75 years

Rp450,000,000

Berusia antara 2 tahun sampai sebelum tercapainya usia 75 tahun

Rp450.000.000

Infants traveling with an insured adult

Rp45,000,000

Bayi yang melakukan perjalanan bersama orang dewasa yang tertanggung

Rp45.000.000


P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 9 of 22

Schedule of Compensation

Daftar Kompensasi

1.

Death

100%}

1.

Kematian

100%}

2.

Permanent Total Disablement

100%}

2.

Cacat Total Tetap

100%}

3.

Permanent and incurable paralysis of all limbs

100%}

100%}

3.

Kelumpuhan semua anggota badan secara tetap dan tidak dapat disembuhkan Kehilangan penglihatan pada kedua mata secara total dan tetap

100%}

4.

5.

Kehilangan dua atau lebih anggota badan

100%}

100%}

6.

Kehilangan Kemampuan Berbicara dan Pendengaran secara total dan tetap

4.

5.

6.

7.

Permanent total Loss of Sight of both eyes

Loss of limbs, two or more

Permanent total Loss of Speech and Hearing

100%}

100%}

100%}

Percentage of principal sum insured above in accordance with Selected Plan

Kehilangan Pendengaran secara total dan tetap pada

Permanent total Loss of Hearing in a) b)

both ears one ear

Persentase dari jumlah pertanggungan pokok di atas sesuai dengan Program Asuransi yang Dipilih

a) kedua telinga b) sebuah telinga

75%}

7. 75%}

15%}

15%} 8.

Permanent total Loss of Sight of one eye

50%}

8. 9.

Loss of limb

SECTION 2 - TRIP CANCELLATION

Kehilangan anggota badan

50%}

PASAL 2 – PEMBATALAN PERJALANAN Apabila Perjalanan dibatalkan karena terjadinya salah satu peristiwa berikut ini:

If the Trip is cancelled due to any of the following events:

a) Your or Your Relative or Travel Companion death or Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine that occurs within 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or

b)

unexpected strike, riot or civil commotion beyond Your control and occurs within the 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or

c)

serious damage to Your principal residence from fire, flood or similar natural disaster (typhoon, earthquake etc) within the 7

b)

c)


50%}

50%} 9.

a)

Kehilangan Penglihatan pada sebuah mata secara total dan tetap

Kematian atau Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan; pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak diduga yang berada di luar kendali Anda di tempat tujuan yang direncanakan dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan;

kerusakan berat terhadap tempat tinggal utama Anda karena kebakaran, banjir, atau bencana alam yang serupa (angin topan, gempa bumi, dan lain-lain) dalam jangka waktu 7 hari

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 10 of 22

consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip and which requires You to be present at the principal residence on the date of departure;

berturut–turut sebelum tanggal keberangkatan dan yang mengharuskan Anda berada di tempat tinggal utama pada tanggal keberangkatan;

Kami akan mengembalikan bagian yang belum digunakan dan tidak dapat dibayarkan kembali dari ongkos tiket Pesawat Terbang Citilink, sampai dengan batas yang ditentukan dalam Pasal 2 Program Asuransi yang Anda Pilih, untuk kerugian tiket:

We will reimburse the unused and non-refundable portion of Citilink Air Carrier ticket fare, up to the limit specified in Section 2 of Your Selected Plan, for such ticket loss:

a) b) c) a) b) c)

paid in advance by You; for which You are legally liable; and which is not recoverable from any other source.

PENGECUALIAN Kami tidak akan memberikan pembayaran untuk setiap kerugian:

EXCLUSIONS

1)

We will not pay for any loss: 1) 2) 3) 4) 5)

6)

7)

yang telah Anda bayarkan di muka; yang menjadi tanggung jawab Anda secara hukum; dan yang tidak dapat diperoleh kembali dari setiap sumber lainnya.

caused directly or indirectly by government regulations or control; caused by cancellation by Citilink; that is covered by any other existing insurance scheme or government program; which will be paid or refunded by any other party; should this insurance be purchased less than 7 consecutive days before the date of departure. This exclusion does not apply to the peril described under Section 2 a) above; or arising from or caused by pregnancy or childbirth, and/or any injury or sickness associated with pregnancy or childbirth. if before the Citilink ticket was purchased there had been warning in the mass media that such covered event(s) giving rise to claim(s) under b) above were likely to occur.

2) 3) 4) 5)

6)

7)

yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh peraturan atau pengendalian pemerintah; yang disebabkan pembatalan oleh Citilink; yang ditanggung oleh setiap skema asuransi lainnya yang sudah ada atau program pemerintah; yang akan dibayarkan atau dibayarkan kembali oleh setiap pihak lainnya; apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari berturut–turut sebelum tanggal keberangkatan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk penyebab pembatalan perjalanan yang dijelaskan di Pasal 2 a) diatas; atau yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap cedera atau sakit yang terkait dengan kehamilan atau persalinan. apabila sebelum tiket Citilink dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa peristiwa (–peristiwa) yang dijamin di poin b) diatas mungkin akan terjadi.

PASAL 3 – BAGASI PRIBADI SECTION 3 - PERSONAL BAGGAGE

We will pay You, up to the limit specified in Section 3 of Your Selected Plan, for loss of or damage sustained during the Trip to personal baggage taken or purchased which occurs:

Kami akan membayar Anda, sampai dengan batas yang ditentukan dalam Pasal 3 Program Asuransi yang Anda Pilih, atas kehilangan atau kerusakan yang dialami selama Perjalanan terhadap bagasi pribadi yang dibawa atau dibeli yang terjadi: (i)

(i)

(ii)

while the item(s) is/are in the possession of Citilink. Proof of such loss must be obtained in writing from the Citilink’ management and such written proof must be provided to Us; or while in Public Places; although such loss or damage is covered only if: a. due to theft or robbery, and b. within 24 hours of the time the theft or robbery occurs, it is reported to the police having jurisdiction at the place of the incident, and the claim is supported by written documentation from such police.

selama barang(-barang) tersebut berada dalam penguasaan Citilink. Bukti kehilangan tersebut harus diperoleh secara tertulis dari manajemen Citilink, dan bukti tertulis tersebut harus diberikan kepada Kami; atau (ii) selama berada di Tempat Umum; meskipun kehilangan atau kerusakan tersebut ditanggung hanya apabila: a. diakibatkan oleh pencurian atau perampokan, dan b. dalam jangka waktu 24 jam sejak terjadinya pencurian atau perampokan tersebut, pencurian atau perampokan tersebut dilaporkan kepada kepolisian yang memiliki yurisdiksi di tempat terjadinya insiden tersebut, dan klaim tersebut didukung dengan dokumentasi tertulis dari kepolisian tersebut. Bagasi Pribadi termasuk pakaian dan barang-barang pribadi yang Anda pakai atau bawa, dalam kopor dan wadah yang serupa. Semua barang harus dimiliki oleh atau berada dalam penguasaan atau yang dipinjamkan atau dipercayakan kepada Anda.

Personal Baggage includes clothing and personal effects worn or


P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 11 of 22

carried on You, in suitcases and like receptacles. All items must be owned by or in the custody of or which is loaned or entrusted to You.

Anda harus melakukan setiap langkah yang mungkin dilakukan dan langkah pencegahan yang wajar untuk memastikan: a)

You must take every possible step and reasonable precaution to ensure: a) b)

that Your baggage or personal effects are not left unattended in a Public Place; and the safety of all personal property and baggage.

b)

bahwa bagasi atau barang-barang pribadi Anda tidak ditinggalkan tanpa pengawasan di suatu Tempat Umum; dan keamanan semua harta benda dan bagasi pribadi.

Apabila ada barang bagasi pribadi Anda yang terbukti tidak dapat diperbaiki secara ekonomis, suatu klaim berdasarkan Polis ini akan ditangani seolah-olah barang tersebut telah hilang.

In the event any of Your personal baggage items is proven to be beyond economical repair, a claim under this Policy will be treated as if the article had been lost.

Kami tidak akan bertanggung jawab untuk jumlah lebih dari Rp2.000.000 terkait dengan setiap satu barang atau setiap pasang atau seperangkat barang.

We will not be liable for more than Rp2,000,000 in respect of any one item or pair or set of items.

Kami dapat melakukan pembayaran atau atas pilihan Kami mengembalikan atau memperbaiki, dengan tunduk kepada penyisihan sebagaimana mestinya untuk keausan dan penyusutan.

We may make payment or at Our option reinstate or repair, subject to due allowance for wear and tear and depreciation.

Penyusutan dapat tidak diberlakukan terhadap barang-barang elektronik yang dibeli kurang dari 1 tahun sejak tanggal kehilangan atau kerusakan apabila Anda memberikan dokumen pendukung (yaitu tanda terima asli atau kartu garansi asli) untuk klaim.

Depreciation may not be applied to electronic items that are purchased less than 1 year from the date of the loss or damage if You produce supporting documents (i.e. original receipts or original warranty cards) for the claim.

Sepasang atau seperangkat barang dianggap sebagai sebuah barang (contohnya, sepasang sepatu, sebuah kamera dengan lensa dan aksesori standar yang menyertainya).

PENGECUALIAN A pair or set of items is treated as one item (e.g. a pair of shoes, a camera and its standard accompanying lens and accessories).

1)

EXCLUSIONS 1)

The following classes of property are excluded from coverage: animals, snow skis, fruits, perishables and consumables, household effects, antiques, artifacts, paintings, objects of art, computers (including handheld computers, software and accessories and Laptop Computers), mobile phones, manuscripts, jewelry, gem stones, watches, contact or corneal lenses, securities, musical instruments, bridges for tooth or teeth, dentures, or motor vehicles, motorcycles, boats, motors or any other conveyance and accessories thereof.

2)

3) 4)

2)

Loss or damage caused by wear and tear, gradual deterioration, moths, vermin, inherent vice or damage sustained due to any process or while actually being worked upon resulting in such loss or damage.


Golongan-golongan harta benda berikut ini dikecualikan dari jaminan: binatang, perlengkapan ski salju, buah-buahan, barang yang tidak tahan lama dan habis pakai, barang rumah tangga, barang antik, artefak, lukisan, benda seni, komputer (termasuk computer genggam, perangkat lunak dan aksesori, serta Komputer Laptop), telepon seluler, manuskrip, perhiasan, batu permata, jam tangan, lensa kontak atau lensa kornea, surat berharga, alat musik, jembatan gigi (bridges for tooth or teeth), gigi palsu, atau kendaraan bermotor, sepeda motor, perahu, motor, atau setiap kendaraan lain dan aksesorinya. Kehilangan atau kerusakan karena keausan, penurunan kondisi bertahap, ngengat, hama, cacat yang melekat (inherent vice), atau kerusakan yang terjadi karena setiap proses atau pada saat digunakan yang mengakibatkan kehilangan atau kerusakan tersebut. Kehilangan atau kerusakan terhadap peralatan yang disewa atau disewakan. Kehilangan atau kerusakan terhadap harta benda yang secaral langsung atau tidak langsung diakibatkan oleh: a. huru-hara, pemberontakan, revolusi, perang saudara, perampasan kekuasaan, atau tindakan yang dilakukan oleh otoritas pemerintah dalam menghambat, memerangi, atau mempertahankan terhadap kejadian tersebut;

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 12 of 22

3)

Loss or damage to hired or leased equipment.

4)

Loss of or damage to property resulting directly or indirectly from: a. insurrection, rebellion, revolution, civil war, usurped power, or action taken by governmental authorities in hindering, combating or defending against such an occurrence; b. seizure or destruction under quarantine or customs regulations; c. confiscation by order of any government or public authority; or d. risk of contraband or illegal transportation or trade. Loss or damage to property insured under any other insurance policy, or reimbursed by any other carrier, hotel or any other party. Loss or damage to Your baggage sent in advance, mailed or shipped separately. Loss or damage to Your baggage left unattended in any Public Place. Loss or damage arising as a result of Your failure to take due care and precaution for the safeguard and security of such property.

5)

6) 7) 8)

b.

Loss or damage of business goods or samples or equipment of any kind. 10) Loss of or damage to data recorded on tapes, cards, discs, USB or any other form of device or otherwise stored. 11) Loss of or damage to cash and bank notes, cash card, bonds, coupons, stamps, negotiable instruments, title deeds, manuscripts, securities of any kind, loss of credit cards or replacement of credit cards, identity cards and driving licenses or travel documents.

5)

6)

7) 8)

9) 10)

11)

9)

12) 13) 14)

12) Loss of damage or derangement or breakage of fragile or brittle articles. 13) Mysterious disappearance. 14) Personal baggage left behind.

SECTION 4 - FLIGHT DELAY

If after You have Checked In the scheduled Citilink Air Carrier in which You had arranged to travel is delayed for at least 6 consecutive hours from the departure date as specified in the itinerary supplied to You due to strike/industrial action, adverse weather condition, mechanical breakdown/derangement or structural defect of a Citilink Air Carrier, this Section will pay a flat fee of Rp450,000 for every full 6 consecutive hours of delay, up to Rp3,150,000.

penyitaan atau pemusnahan berdasarkan peraturan karantina atau bea cukai; c. penyitaan berdasarkan perintah setiap otoritas pemerintah atau otoritas publik; atau d. risiko barang gelap atau pengangkutan atau perdagangan ilegal. Kehilangan atau kerusakan terhadap harta benda yang diasuransikan berdasarkan setiap polis asuransi lainnya, atau yang diganti oleh setiap perusahaan penerbangan, hotel, atau setiap pihak lainnya. Kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi Anda yang telah dikirim terlebih dahulu, dikirim lewat pos, atau dikirim secara terpisah. Kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi Anda yang ditinggalkan tanpa pengawasan di setiap Tempat Umum. Kehilangan atau kerusakan yang diakibatkan oleh kelalaian Anda untuk melakukan langkah dan pencegahan dengan semestinya untuk menjaga dan mengamankan harta benda tersebut. Kehilangan atau kerusakan terhadap barang atau sampel atau peralatan usaha apa pun. Kehilangan atau kerusakan terhadap data yang terdapat dalam kaset, kartu, cakram padat, USB, atau setiap bentuk perangkat lainnya atau yang disimpan dengan cara lain. Kehilangan atau kerusakan terhadap uang tunai dan uang kertas bank, kartu tunai, obligasi, kupon, meterai, instrumen yang dapat diperjualbelikan (negotiable instruments), akta hak milik, manuskrip, surat berharga apa pun, kehilangan kartu kredit atau penggantian kartu kredit, kartu identitas dan surat izin mengemudi atau dokumen perjalanan. Kehilangan, kerusakan, atau tercerai-berainya, atau pecahnya barang-barang yang mudah pecah atau rapuh. Kehilangan secara misterius. Bagasi pribadi yang tertinggal.

PASAL 4 – KETERLAMBATAN PENERBANGAN

Apabila setelah Anda melakukan Check-In untuk penerbangan Pesawat Terbang Citilink yang telah Anda jadwalkan untuk melakukan perjalanan ditunda selama sekurang-kurangnya 6 jam berturut-turut dari tanggal keberangkatan yang ditentukan dalam rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda karena pemogokan/tindakan industrial, kondisi cuaca yang buruk, kerusakan/kekacauan mekanik, atau cacat struktural pada Pesawat Terbang Citilink, Pasal ini akan membayar sebesar Rp450.000 untuk setiap 6 jam penuh berturut-turut penundaan, sampai sebesar Rp3.150.000.

PENGECUALIAN Tidak ada manfaat yang akan diberikan untuk setiap penundaan yang disebabkan oleh:

EXCLUSIONS

1) 2)

No benefits will be provided for any delay arising from: 3)


Kelalaian Anda untuk melakukan Check-In sesuai dengan rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda; Kelalaian Anda untuk mendapatkan konfirmasi tertulis dari Citilink atau agen pelayanannya tentang jumlah jam penundaan dan alasan penundaan tersebut; atau pemogokan atau tindakan industrial yang sudah terjadi pada

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 13 of 22

1) 2)

3)

Your failure to Check In according to the itinerary supplied to You; Your failure to obtain written confirmation from Citilink or their handling agents of the number of hours delayed and the reason for such delay; or strike or industrial action existing on the date the Trip is arranged.

tanggal ketika Perjalanan ditentukan.

PASAL 5 – PENUNDAAN PERJALANAN

Apabila Perjalanan ditunda karena terjadinya salah satu peristiwa berikut ini:

SECTION 5 – TRIP POSTPONEMENT

a) If the Trip is postponed due to any of the following events, b) a.

b.

c.

Your or Your Relative or Travel Companion death or Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine that occurs within the 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or

unexpected strike, riot or civil commotion at the planned destination that is beyond Your control and occurs within the 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or serious damage to Your principal residence from fire, flood or similar natural disaster (typhoon, earthquake etc) within the 7 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip and which requires You to be present at the principal residence on the date of departure;

c)

Kematian atau Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan; pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak diduga yang berada di luar kendali Anda di tempat tujuan yang direncanakan dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan perjalanan; kerusakan berat terhadap tempat tinggal utama Anda karena kebakaran, banjir, atau bencana alam yang serupa (angin topan, gempa bumi, dan lain-lain) dalam jangka waktu 7 hari berturut–turut sebelum tanggal keberangkatan dan yang mengharuskan Anda berada di tempat tinggal utama pada tanggal keberangkatan;

Kami akan mengembalikan kerugian yang timbul akibat dari penjadwalan ulang tiket Pesawat Terbang Citilink Anda: 1. 2.

biaya – biaya administrasi Citilink; dan selisih harga tiket Citilink, jika terjadi, dan

berdasarkan ketentuan-ketentuan di bawah ini: We will reimburse You the following resulting costs in rescheduling Your Citilink Air Carrier Ticket: 1. 2.

1. 2.

Citilink administrative charges; and the difference in the Citilink ticket fare, if applicable, and

3.

subject to all following conditions: 1.

the new flight departure date must be within consecutive days from the original departure date;

2.

the new flight must be in the same flight class as original flight. For the purpose of clarity, if Your original flight class was economy class, You must purchase an economy class ticket for the new flight. If the same flight class is not available on Your intended departure date and You upgrade the flight class, We will only reimburse You what You would have paid for an equivalent fare to Your original flight class, as determined by us at time of claim based on current pricing for a similar booking;

3.

The maximum payable cost is the limit specified in Section 5 – Trip Postponement of Your Selected Plan.


30

tanggal penerbangan keberangkatan baru harus dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut dari tanggal keberangkatan awal; penerbangan baru harus di kelas penerbangan yang sama dengan penerbangan awal. Untuk jelasnya, jika kelas penerbangan asli adalah kelas ekonomi, Anda harus membeli tiket kelas ekonomi untuk penerbangan baru. Jika kelas penerbangan yang sama tidak tersedia pada tanggal keberangkatan yang Anda inginkan dan Anda meningkatkan kelas penerbangan Anda, Kami hanya akan membayar untuk ongkos setara dengan penerbangan kelas asli Anda, seperti yang ditentukan oleh Kami pada saat klaim didasarkan pada harga saat ini untuk pemesanan yang sama.

Maksimum biaya yang dibayarkan adalah batas maksimum yang dijelaskan di Pasal 5 – Penundaan Perjalanan dari Program Asuransi yang Dipilih.

Jika Anda juga mengajukan klaim untuk manfaat Pembatalan Perjalanan pada Polis ini, maksimum nilai klaim yang akan Kami bayar untuk manfaat Pembatalan Perjalanan dan Penundaan Perjalanan adalah sebesar total jumlah pertanggungan yang ditentukan dalam Pasal 2 – Pembatalan Perjalanan dari Program Asuransi yang Anda Pilih.

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 14 of 22

If You also submit a claim under the Trip Cancellation benefit of this Policy, the maximum claim amount we will pay You for both Trip Cancellation and Trip Postponement benefits is the sum insured limit specified in Section 2 – Trip Cancellation of Your Selected Plan.

PENGECUALIAN Kami tidak akan memberikan pembayaran untuk setiap kerugian: 1. 2. 3. 4.

EXCLUSIONS

5.

We will not pay for any loss: 1.

caused directly or indirectly by government or government authority’s regulations or control; caused by cancellation by Citilink; that is covered by any other existing insurance scheme or government program; which will be paid or refunded by any other party;

2. 3. 4.

5.

should this insurance be purchased less than 7 consecutive days before the date of departure. This Exclusion does not apply to the peril described under Section 5 a) above; or

6.

arising from or caused by pregnancy or childbirth, and or any Injury or Sickness associated with pregnancy or childbirth. if before the Citilink ticket was purchased there had been warning in the mass media that such covered event(s) giving rise to claim(s) under b) above were likely to occur.

7.

6.

7.

BAGIAN III – PENGECUALIAN UMUM

PART III - GENERAL EXCLUSIONS

(A)

THIS POLICY WILL NOT COVER ANY LOSS, INJURY, DAMAGE OR LEGAL LIABILITY ARISING DIRECTLY OR INDIRECTLY FROM:

1)

Declared or undeclared War, or any declared or undeclared Act of War; Any Injury, Sickness or disease resulting directly or indirectly from or due to, or accelerated by:

2)

a)

The use, release or escape of nuclear materials that directly or indirectly results in nuclear reaction or radiation or radioactive contamination;

b)

The dispersal or application of pathogenic or poisonous biological or chemical materials; or The release of pathogenic or poisonous biological or

c)


yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh peraturan atau pengendalian pemerintah; yang disebabkan pembatalan oleh Citilink; yang ditanggung oleh setiap skema asuransi lainnya yang sudah ada atau program pemerintah; yang akan dibayarkan atau dibayarkan kembali oleh setiap pihak lainnya; apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari berturut – turut sebelum tanggal keberangkatan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk penyebab pembatalan perjalanan yang dijelaskan di Pasal 5 a) diatas; atau yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap Cedera atau Sakit yang terkait dengan kehamilan atau persalinan. apabila sebelum tiket Citilink dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa peristiwa (–peristiwa) yang dijamin di poin b) diatas mungkin akan terjadi.

(A)

POLIS INI TIDAK AKAN MEMBERIKAN JAMINAN UNTUK SETIAP KEHILANGAN, CEDERA, KERUSAKAN, ATAU KEWAJIBAN HUKUM YANG TIMBUL SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG KARENA:

1)

Perang, baik dinyatakan maupun tidak, atau setiap Tindakan Perang, baik dinyatakan maupun tidak; Setiap Cedera, Sakit, atau penyakit yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung oleh atau karena, atau dipercepat oleh: a) Penggunaan, pelepasan, atau lepasnya material nuklir yang secara langsung maupun tidak langsung mengakibatkan reaksi atau radiasi nuklir atau kontaminasi radioaktif; b) Penyebaran atau penggunaan material biologi atau kimia patogen atau beracun; atau c) Pelepasan material biologi atau kimia patogen atau beracun; Tindakan disengaja yang ilegal, bersifat pidana, atau

2)

3)

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 15 of 22

3)

4) 5)

chemical materials; Your illegal, criminal or unlawful intentional act or confiscation, detention, destruction by customs or other authorities; Any breach of government regulation; Any failure by You to take reasonable precautions to avoid a claim under the Policy following the warning of any intended strike, riot or civil commotion through or by general mass media;

4) 5)

6) 7)

6) 7)

8) 9)

Any prohibition, interference or regulations by any government or government authority; You not taking all reasonable efforts to safeguard Your property or to avoid Injury or minimize any claim under the Policy; Air travel (other than Air Travel to which this insurance relates); Suicide or attempted suicide or intentional self-inflicted injury, while sane or insane, intoxication, or use of nonprescription drugs or medications;

8) 9)

10) 11) 12)

10) 11) 12) 13)

14)

15)

16)

Any Pre-existing Medical Conditions; Sexually transmitted diseases, AIDS, HIV infections and AIDS related infections; Mental and nervous or sleep disorders, including but not limited to insanity; You engaging in flight duty (except as a passenger);

When You are not fit to travel or are traveling against the advice of a Medical Practitioner;

14)

15)

16)

When one of the reasons of the Trip is to obtain medical care, advice or treatment of any kind, even if this is not the sole purpose of the Trip; or (B)

POLIS INI TIDAK AKAN MEMBERIKAN JAMINAN UNTUK SETIAP KEHILANGAN, CEDERA, KERUSAKAN, ATAU KEWAJIBAN HUKUM YANG DIDERITA ATAU DIALAMI SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG OLEH ANDA APABILA ANDA ADALAH:

1) 2) 3) 4)

seorang teroris; seorang anggota organisasi teroris; seorang pedagang narkotika; atau seorang perantara senjata nuklir, kimia, atau biologi.

Travel in, to or through Afghanistan, Cuba, Democratic Republic of Congo, Iran, Iraq, Liberia, Sudan or Syria.

(B) THIS POLICY WILL NOT COVER ANY LOSS, INJURY, DAMAGE, OR LEGAL LIABILITY SUFFERED OR SUSTAINED DIRECTLY OR INDIRECTLY BY YOU IF YOU ARE:

1) 2) 3) 4)

13)

a terrorist; a member of a terrorist organization; a narcotics trafficker; or a purveyor of nuclear, chemical or biological weapons.

BAGIAN IV – KETENTUAN UMUM

PART IV - GENERAL CONDITIONS

1)

melanggar hukum, atau penyitaan, penahanan, pemusnahan oleh bea cukai atau instansi lainnya; Setiap pelanggaran terhadap peraturan pemerintah; Setiap kelalaian Anda untuk melakukan tindakan pencegahan yang wajar untuk menghindari klaim berdasarkan Polis setelah adanya peringatan melalui atau oleh media massa umum tentang setiap pemogokan, kerusuhan, atau huru-hara sipil yang akan terjadi; Setiap pelarangan, campur tangan, atau pengaturan oleh setiap pemerintah atau instansi pemerintah; Kelalaian Anda untuk melakukan semua upaya yang wajar untuk menjaga harta benda Anda atau untuk menghindari Cedera atau meminimalkan setiap klaim berdasarkan Polis; Perjalanan udara (selain Perjalanan Udara yang terkait dengan asuransi ini); Bunuh diri atau upaya bunuh diri atau cedera yang disengaja oleh diri sendiri, dalam keadaan waras maupun tidak, mabuk, atau menggunakan obat-obatan atau pengobatan yang tidak diresepkan; Setiap Kondisi Medis yang Sudah Ada Sebelumnya; Penyakit menular seksual, AIDS, infeksi HIV, dan infeksi terkait AIDS; Gangguan mental dan gangguan saraf atau gangguan tidur, termasuk tetapi tidak terbatas pada ketidakwarasan; Anda melakukan tugas penerbangan (kecuali sebagai penumpang); Apabila Anda tidak dalam keadaan sehat untuk melakukan perjalanan atau melakukan perjalanan bertentangan dengan saran Praktisi Medis; Apabila salah satu alasan Perjalanan adalah memperoleh pelayanan, saran, atau penanganan medis apa pun, bahkan apabila hal tersebut bukanlah satu-satunya tujuan Anda melakukan Perjalanan; atau Melakukan perjalanan di, ke, atau melalui Afganistan, Kuba, Republik Demokratik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan, atau Suriah.

FITNESS FOR TRAVEL: At the time of effecting this insurance You must be medically fit to travel and not be aware of any circumstances which could lead to


1)

SEHAT UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN: Pada saat asuransi ini mulai berlaku, Anda harus sehat secara medis untuk melakukan perjalanan dan tidak mengetahui tentang

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 16 of 22

cancellation or disruption of the Trip, otherwise any claim is not payable.

setiap keadaan yang akan mengakibatkan pembatalan atau gangguan Perjalanan, apabila tidak, setiap klaim tidak akan dapat dibayar.

2)

PURCHASE OF TRAVEL INSURANCE: You must purchase the insurance before departing from Indonesia.

2)

PEMBELIAN ASURANSI PERJALANAN: Anda membeli asuransi sebelum berangkat dari Indonesia.

3)

DUPLICATION OF COVER: In the event You are covered under more than one travel insurance policy with the exception of corporate travel insurance, underwritten by Us for the same Trip, We will consider You insured only under the policy which provides the highest benefit level.

3)

DUPLIKASI JAMINAN: Apabila Anda diberikan jaminan berdasarkan lebih dari satu polis asuransi perjalanan, dengan pengecualian asuransi perjalanan perusahaan, yang dijamin oleh Kami untuk Perjalanan yang sama, Kami akan menganggap Anda hanya diasuransikan berdasarkan polis yang memberikan tingkat manfaat terbesar.

4)

CURRENCY: All amounts shown are in Indonesian Rupiah.

4)

MATA UANG: Semua jumlah yang ditunjukkan adalah dalam mata uang Rupiah Indonesia.

5)

DETERMINATION OF AGE: In any claim, Your age will be determined as at the date of departure of Your Trip with reference to the birth date.

5)

PENENTUAN USIA: Dalam setiap klaim, usia Anda akan ditentukan sebagaimana pada tanggal keberangkatan Perjalanan Anda dengan mengacu kepada tanggal lahir.

6)

INFANT: Coverage is provided for an Infant traveling with an accompanying adult who is named in the Certificate of Insurance and has purchased a Citilink Air Carrier ticket. Free coverage is extended for the accompanying Infant and is limited to Section 1, 2, 3, and 5.

6)

BAYI: Jaminan diberikan untuk Bayi yang melakukan perjalanan bersama seorang dewasa yang namanya disebutkan dalam Sertifikat Asuransi dan telah membeli tiket Pesawat Terbang Citilink. Jaminan secara cuma-cuma diberikan untuk Bayi yang menyertai dalam perjalanan dan dibatasi pada Pasal 1, Pasal 2, Pasal 3, dan Pasal 5.

7)

COMPLIANCE WITH POLICY PROVISIONS: Failure to comply with any of the provisions contained in this Policy will invalidate all claims herein.

7)

KEPATUHAN TERHADAP KETENTUAN POLIS: Kelalaian untuk mematuhi salah satu ketentuan yang terdapat dalam Polis akan membuat semua klaim dalam Polis ini menjadi tidak sah.

8)

EFFECTIVE DATE OF COVER: This Policy commences at the date and time You purchase this Policy, always provided that the premium has been paid before travel and a copy of the Citilink Shield Certificate of Insurance has been issued. Cover for individual benefits under Policy begins and ends as defined under “Trip”.

8)

TANGGAL MULAI BERLAKUNYA JAMINAN: Polis ini mulai berlaku pada tanggal dan waktu ketika Anda membeli Polis ini, selalu dengan ketentuan bahwa premi telah dibayarkan sebelum melakukan perjalanan dan salinan dari Sertifikat Asuransi Citilink Shield telah diterbitkan. Jaminan untuk manfaat individu berdasarkan Polis dimulai dan berakhir sebagaimana ditentukan dalam definisi “Perjalanan”.

9)

EXPIRY DATE OF COVER: This Policy ends when You leave the legal premises of the arrival airport in your first country of destination.

9)

TANGGAL BERAKHIRNYA JAMINAN: Polis ini berakhir pada saat Anda meninggalkan tempat usaha yang sah dari bandar udara kedatangan di negara tujuan pertama Anda

10)

JANGKA WAKTU PEMBERITAHUAN KLAIM: Sesegera mungkin dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera setelah terjadinya peristiwa yang dapat menimbulkan klaim, Anda atau pihak atas nama Anda harus menyampaikan surat pemberitahuan klaim kepada Kami dengan menyerahkan formulir klaim yang telah diisi dan dokumen-dokumen pendukung klaim secara lengkap. Anda dapat mengunduh formulir klaim dan melihat daftar dokumen pendukung klaim yang diperlukan di situs web Citilink di alamat www.citilink.co.id.

11)

JANGKA WAKTU PENYERAHAN BUKTI KEHILANGAN: Setelah menerima pemberitahuan Anda tentang klaim, apabila dokumen pendukung klaim yang diserahkan tidak lengkap atau apabila kami memerlukan dokumen pendukung tambahan, kami akan meminta Anda untuk melengkapinya. Anda harus menyerahkan setiap dokumen yang Kami perlukan untuk mendukung klaim tersebut

10) TIME OF NOTICE OF CLAIM: As soon as practicable and in any case within 30 consecutive days immediately following the occurrence of any event which may give rise to a claim, You or on Your behalf will give written notice of claim to Us by submitting complete claim form and supporting claim documents. You may download the claim form and check the list of required supporting claim documents in Citilink website at www.citilink.co.id.

11) TIME TO FURNISH PROOF OF LOSS: Upon receipt of Your notice of claim, if the submitted supporting claim documents is incomplete or if we need additional supporting documents, we would request You to complete it. You must submit whatever documents required by Us in support of the claim as soon as possible and in any event within 60 consecutive days after the receipt of notice of such requirement.


P004/AIG-FO-QG/01112012

harus

Page 17 of 22

sesegera mungkin dan dalam setiap kejadian dalam jangka waktu 60 hari berturut–turut setelah diterimanya pemberitahuan tentang permintaan tersebut. 12)

PEMBERITAHUAN KEPADA PIHAK BERWENANG: Apabila harta benda yang diasuransikan berdasarkan Pasal 3 Polis ini hilang atau rusak, Anda harus melakukan semua langkah yang wajar untuk melindungi, mengamankan, dan memperolehnya kembali, dan juga harus segera memberitahu kepolisian, hotel, perusahaan transportasi, atau otoritas terminal transportasi.

13)

SUBROGASI: Apabila terdapat pembayaran berdasarkan semua Pasal dalam Polis ini, Kami akan menerima subrogasi atas semua hak memperoleh kembali yang Anda miliki terhadap setiap orang atau organisasi dan Anda harus menandatangani serta menyerahkan instrumeninstrumen dan surat-surat serta melakukan setiap tindakan lainnya yang diperlukan untuk mempertahankan hak tersebut. Anda tidak akan melakukan tindakan apa pun setelah terjadinya kehilangan yang akan mengurangi hak tersebut.

14) MEDICAL EXAMINATION AND TREATMENT: You will at Your expense furnish Us with all such certificates, information and evidence as We may require. You will also, whenever reasonably required to do so, arrange to submit to medical examination by Medical Practitioners appointed by Us. In the event of Your death, where it is not forbidden by law, We will be entitled to have a post-mortem examination at Our own expense, and notice will, where practicable, be given to Us before internment or cremation, stating the name and place of any inquest appointed. In the event of any conflict of opinion between Our Medical Practitioner and Your Medical Practitioner, the opinion of Our Medical Practitioner will prevail and be binding on You or Your estate as the case may be.

14)

PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN MEDIS: Anda, atas biaya Anda sendiri, harus memberikan kepada Kami semua sertifikat, informasi, dan bukti yang mungkin Kami perlukan. Anda juga harus, kapan pun diharuskan secara wajar untuk melakukannya, menjalani pemeriksaan medis oleh Praktisi Medis yang Kami tunjuk. Dalam hal kematian Anda, apabila tidak dilarang oleh hukum, Kami akan berhak untuk melakukan pemeriksaan post-mortem atas biaya Kami sendiri, dan Kami harus diberitahu, apabila dapat dilakukan, sebelum dilaksanakannya pengebumian atau kremasi, dengan menyebutkan nama dan tempat dari setiap pemeriksaan yang ditentukan. Apabila terdapat pertentangan pendapat antara Praktisi Medis Kami dan Praktisi Medis Anda, pendapat Praktisi Medis Kami yang akan berlaku dan mengikat Anda atau ahli waris Anda, sesuai dengan keadaan.

15) DISPUTE CLAUSE: 1. In the event of any dispute arising between You and Us as consequence of the interpretation of liability or amount of indemnity of this Policy, the dispute shall be settled amicably within 60 calendar days from the dispute arose. The dispute arises since You have expressed in writing Your disagreement on the subject matter of the dispute.

15)

KLAUSUL PERSELISIHAN: 1. Apabila timbul perselisihan antara Anda dan Kami sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 hari kalender sejak timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul sejak Anda menyatakan secara tertulis ketidaksepakatannya atas hal yang diperselisihkan. 2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, Anda dapat meminta Badan Mediasi Asuransi Indonesia (“BMAI”) untuk bertindak sebagai mediator dalam upaya mencapai penyelesaian perselisihan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI. 3. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 ditas tidak dapat dicapai, Anda tidak menempuh mediasi melalui BMAI atau menempuh mediasi melalui BMAI tetapi keputusan ajudikasi BMAI tidak dapat diterima oleh Anda maka Kami memberikan kebebasan kepada Anda untuk memilih salah satu pilihan

12) NOTIFY AUTHORITIES: If the property insured under Sections 3 of this Policy is lost or damaged, You will take all reasonable measures to protect, save, and recover it, and will also promptly notify the police, hotel, transportation company or transportation terminal authorities.

13) SUBROGATION: In the event of any payment under all Sections of this Policy, We will be subrogated to all Your rights of recovery against any person or organization and You will execute and deliver instruments and papers and do whatever else is necessary to secure such rights. You will take no action after the loss to prejudice such rights.

2.

If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1 above, You may request the Indonesian Insurance Mediation Board (“BMAI”) to act as a mediator in order to settle the dispute subject to the terms and conditions applied by BMAI.

3.

If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1 above, You do not take settlement


P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 18 of 22

through BMAI or take the settlement through BMAI but the decision of adjudication of BMAI can not be accepted by You then We shall give option to You to select either one of the following dispute clauses as stated below. You must notify this choice to Us by registered letter, telegrams, facsimile, e-mail or by courier.

A.

penyelesaian sengketa sebagaimana diatur dibawah ini. Anda wajib memberitahukan pilihannya tersebut kepada Kami melalui surat tercatat, telegram, telex, faksimili, e-mail atau dengan kurir.

A.

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Anda dan Kami akan melakukan penyelesaian perselisihan melalui Majelis Ad Hoc sebagai berikut:

Arbitration It is hereby declared and agreed that You and We shall settle the dispute Arbitration Ad Hoc as follows:

(i)

Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 orang Arbiter. Anda dan Kami masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 hari kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc. (ii) Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan Arbiter ketiga, Anda dan/atau Kami dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri di daerah hukum termohon bertempat tinggal untuk menunjuk ketua Arbiter. (iii) Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang.

(i)

The Ad Hoc Arbitration consists of 3 Arbitrators. You and We shall each appoint one Arbitrator within 30 calendar days from the date of the receipt of the written notification, then the two Arbitrators shall choose and appoint the third Arbitrator within 14 calendar days from the date of appointment of the second arbitrator. The third Arbitrator shall act as Umpire of the Arbitration Ad Hoc. (ii) Should there any failure as to the appointment of the third Arbitrator, You and/or We could request the chairman of the District Court (ketua Pengadilan Negeri) where the defendant domicile to appoint the Umpire. (iii) The examination of the dispute shall be settled within 180 calendar days from the date of the formation of the Arbitration Ad Hoc. The period of examination of the case could be extended. Upon the agreement of both parties and if it is deemed necessary by the Arbitration Ad Hoc, the period of examination of the dispute could be extended. (iv) The Arbitration award is final and enforceable at law and binding You and Us. Should You and/or We fail to comply with the arbitration award, then the award shall be executed under the order of the chairman of the competent court (ketua Pengadilan Negeri yang berwenang) at the request of the other party in dispute. (v) Other matters which are not provided under this clause shall be subject to the provisions of laws on arbitration, which currently be the Act of the Republic of Indonesia No. 30 year 1999 dated 12 August 1999 regarding Arbitration and Alternative Dispute Resolution.

B.

(iv) Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Anda dan Kami. Dalam hal Anda dan/atau Kami tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang berwenang atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa. (v) Untuk hal-hal yang belum diatur dalam Pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam undangundang tentang arbitrase, yang untuk saat ini adalah Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tertanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa.

B.

In case of the decision of adjusidcation of declined by You, but You do not take the arbitration or court within 180 calendar days date of the adjudication’s decision made by


BMAI is case to from the BMAI in

Pengadilan Dengan dinyatakan dan disepakati bahwa Anda dan Kami akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik Indonesia.

Court It is hereby declared and agreed that You and We shall settle the dispute through the District Court (Pengadilan Negeri) within the territory of the Republic of Indonesia.

4.

Arbitrase

4.

Dalam hal keputusan ajudikasi BMAI ditolak oleh Anda, namun Anda tidak melakukan upaya penyelesaian melalui arbitrase atau pengadilan dalam waktu 180 hari kalender sejak tanggal dikeluarkannya keputusan

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 19 of 22

writing, then Your rights to indemnification will be automaticaly forfeited.

16) EMBARGO AND ECONOMIC SANCTION: We are not liable to make any payments for liability under any coverage sections of this Policy or make any payments under any extensions:

ajudikasi secara tertulis oleh BMAI tersebut, maka hak Anda atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang dengan sendirinya.

16)

For any loss or claim arising in, or where You or Your beneficiary under the Policy is a citizen or instrumentality of the government of any country(ies) against which any laws and/or regulations governing this Policy and/or Us, its parent company or ultimate controlling entity have established an embargo or other form of economic sanction which have the effect of prohibiting Us to provide insurance coverage, transacting business with or otherwise offering economic benefits to You or Your beneficiary under this Policy.

Dengan ketentuan tersebut, dipahami dan disepakati bahwa tidak ada manfaat atau pembayaran yang akan diberikan kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapat menerima manfaat yang bernilai ekonomi berdasarkan hukum dan/atau peraturan perundang-undangan yang mengatur Polis ini dan/atau Kami, induk perusahaan atau badan pengontrol Kami.

It is further understood and agreed that no benefits or payments will be made to any beneficiary who is/are declared unable to receive economic benefits under the laws and/or regulations governing this Policy and/or Us, its parent company or its ultimate controlling entity.

17)

PIHAK PENERIMA PEMBAYARAN GANTI RUGI: Ganti rugi atas kematian Anda akan dibayarkan kepada ahli waris Anda. Semua ganti rugi lainnya dalam Polis ini akan dibayarkan kepada Anda.

18)

ATURAN PENGEMBALIAN PREMI: Kami tidak akan memperbolehkan setiap pengembalian premi setelah diterbitkannya Polis. Setelah asuransi diaktifkan, asuransi tersebut tidak dapat diubah, tidak dapat dibatalkan, dan tidak dapat dibayarkan kembali.

19)

PEMBATALAN: Kami dapat membatalkan Polis ini pada setiap waktu melalui surat pemberitahuan yang diserahkan kepada Anda atau dikirimkan lewat pos ke alamat terakhir Anda yang terdapat dalam catatan Kami yang menyatakan waktu mulai berlakunya pembatalan tersebut. Apabila terjadi pembatalan, Kami akan segera mengembalikan premi yang benar-benar telah dibayarkan oleh Anda. Pembatalan tersebut tidak akan merugikan setiap klaim yang timbul sebelum pembatalan tersebut.

20)

KESELURUHAN KONTRAK: Polis, Sertifikat Asuransi, endorsement, formulir permohonan, pernyataan, dan suratsurat yang terlampir, beserta pernyataan tertulis lainnya secara bersama-sama akan dibaca sebagai sebuah kontrak. Setiap kata atau istilah yang telah diberikan makna tertentu dalam setiap bagian dari Sertifikat Asuransi yang terlampir akan memiliki makna khusus di mana pun kata atau istilah tersebut digunakan. Apabila terdapat pertentangan, maka persyaratan, syarat, atau ketentuan dalam Sertifikat Asuransi terlampir yang akan berlaku. Tidak ada pernyataan yang

17) TO WHOM INDEMNITIES PAYABLE: Indemnity for Your loss of life is payable to Your estate. All other indemnities of this Policy are payable to You. 18) RULE OF REFUND: We will not allow any refund of premium once the Policy is issued. Once the insurance is activated, it is non-changeable, non-cancellable and nonrefundable.

19) CANCELLATION: We may cancel this Policy at any time by written notice delivered to You or mailed to Your last address shown in Our records stating when such cancellation will be effective. In the event of such cancellation, We will return promptly the premium actually paid by You. Such cancellation will be without prejudice to any claim originating prior thereto.

20) ENTIRE CONTRACT: The Policy, Certificate of Insurance, endorsements, application form, declaration and attached papers together with other statement in writing will be read together as one contract. Any word or expression to which a specific meaning has been ascribed in any part of the Certificate of Insurance attached will bear specific meaning wherever it may appear. In the event of a conflict, the terms, conditions or provisions of the Certificate


EMBARGO DAN SANKSI EKONOMI: Kami tidak bertanggung jawab untuk melakukan pembayaran atas setiap kewajiban berdasarkan pasal jaminan manapun dalam Polis ini atau melakukan pembayaran berdasarkan perluasan apapun: Untuk setiap kerugian atau klaim yang timbul, sehubungan dengan atau dimana Anda maupun ahli waris Anda, sebagaimana tercantum dalam Polis adalah warga negara atau aparat pemerintah dari negara apapun, dimana berdasarkan hukum yang mengatur Polis ini dan/atau hukum yang mengatur Kami, induk perusahaan Kami maupun badan pengontrolnya, telah mengenakan embargo atau sanksi ekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnya Kami untuk memberikan jaminan asuransi, melakukan kegiatan usaha dengan atau memberikan manfaat ekonomi kepada Anda atau ahli waris Anda berdasarkan Polis ini.

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 20 of 22

of Insurance attached will prevail. No statement made by the applicant for insurance not included herein will void the insurance cover or be used in any legal proceedings hereunder. No agent has the authority to change or waive any provisions of the Policy. No change of provisions will be valid unless approved by Our executive officer and such approval be endorsed hereon.

diberikan oleh pemohon asuransi yang tidak disertakan dalam Polis ini yang akan membuat tidak berlakunya jaminan asuransi atau digunakan dalam setiap proses hukum berdasarkan Polis ini. Tidak ada agen yang memiliki kewenangan untuk mengubah atau mengesampingkan setiap ketentuan dalam Polis. Tidak ada perubahan ketentuan yang akan berlaku kecuali apabila telah disetujui oleh pejabat eksekutif Kami dan persetujuan tersebut disahkan dalam Polis ini.

21)

BUNGA: Tidak ada ganti rugi dari Kami yang akan dikenakan bunga apa pun.

22)

HUKUM YANG MENGATUR: Polis ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Indonesia.

23)

BAHASA YANG BERLAKU: Teks Polis ini adalah dalam versi bahasa Inggris dan bahasa Indonesia, dan apabila terdapat penafsiran yang berbeda antara teks-teks tersebut, teks bahasa Indonesia yang akan berlaku.

24) Notwithstanding anything contained in this Policy but subject to the sub-clause below:

PELUNASAN PEMBAYARAN SEBELUM DIMULAINYA JAMINAN Tanpa mengabaikan setiap ketentuan lainnya dalam Polis ini, namun dengan tunduk kepada subklausul di bawah ini:

1. The total premium due must be paid and actually received in full by Us (or the intermediary through whom this Policy was effected) on or before the effective date of the coverage under the Policy.

1.

21) INTEREST: No indemnity from Us will carry any interest. 22) GOVERNING LAW: This Policy will be governed by and interpreted in accordance with Indonesian law. 23) PREVAILING LANGUAGE: The text of this Policy shall be in the English and Indonesian language versions and in the event of different interpretation between the texts, the Indonesian language text will prevail. 24) PAYMENT BEFORE COVER WARRANTY

2. In the event that the total premium due is not paid and actually received in full by Us (or the intermediary through whom this Policy was effected) on or before the effective date, then the Policy will be deemed to be cancelled immediately and no benefits whatsoever will be payable by Us as cover never attach. Any payment received thereafter will be of no effect on the cancellation of the Policy.

2.

25)

METODE PEMBAYARAN PREMI Premi dibayar menggunakan kartu kredit pada saat Anda membeli tiket penerbangan Pesawat Terbang Citilink Anda.

26)

TANGGAL DIAKUINYA PEMBAYARAN PREMI Pembayaran premi akan diakui pada tanggal ketika Anda menggunakan kartu kredit Anda untuk membeli tiket penerbangan Pesawat Terbang Citilink Anda dan Citilink Shield serta salinan Sertifikat Asuransi Citilink Shield telah diterbitkan.

27)

BATASAN LAINNYA: i. Program Asuransi Flight Only hanya tersedia untuk tiket perjalanan satu arah. ii. Jaminan diberikan untuk tertanggung yang berusia antara 2 tahun sampai sebelum mencapai usia 75 tahun. iii. Bayi yang melakukan perjalanan bersama tertanggung dewasa akan menerima jaminan secara cuma-cuma (Premi Rp0) dengan 10% manfaat Kecelakaan Penerbangan dan 100% manfaat Pembatalan Perjalanan, Penundaan Perjalanan dan

25) METHOD OF PREMIUM PAYMENT Premium is paid by using credit card when You purchase Your Citilink Air Carrier flight ticket. 26) ADMITTED DATE AS OF WHEN THE PREMIUM PAYMENT IS RECEIVED The premium payment will be admitted on the date You use your credit card to purchase Your Citilink Air Carrier flight ticket and the Citilink Shield and a copy of the Citilink Shield Certificate of Insurance has been issued. 27) OTHER LIMITATIONS: i. The Flight Only Plan is available for single trip tickets only. ii. Coverage is for insured persons aged from 2 years to attainment of 75 years. iii. Infants traveling with an insured adult receive cover free of charge (Rp0 Premium) with 10% of Flight Accident and 100% of benefits Trip Cancellation, Trip Postponement and Personal Baggage.


Total premi terhutang harus dibayar kepada Kami dan benar-benar diterima sepenuhnya oleh Kami (atau perantara yang digunakan dalam pemberlakuan Polis ini) pada atau sebelum tanggal mulai berlakunya jaminan berdasarkan Polis. Apabila total premi terhutang belum dibayarkan kepada Kami dan belum benar-benar diterima sepenuhnya oleh Kami (atau perantara yang digunakan dalam pemberlakuan Polis ini) pada atau sebelum tanggal mulai berlaku, maka Polis ini akan dianggap dibatalkan dengan segera dan tidak ada manfaat apa pun yang harus dibayarkan oleh Kami karena jaminan dianggap tidak pernah ada. Setiap pembayaran yang diterima sesudahnya tidak akan mempengaruhi pembatalan Polis ini.

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 21 of 22

iv. The Policy is flat-rated with no variations in the premium. v. Once the insurance is activated, it is nonchangeable, non-cancellable and non-refundable.

28)

28) DATA USE: Any information collected or held by Us whether contained in Your application or otherwise obtained may be used and disclosed to Our associated individuals/companies or any independent third parties (within or outside Indonesia) for any matters relating to Your application or any Policy issued and to provide advice or information concerning products and services which We believe may be of interest to You and to communicate with You for any purpose.

29)

PENGESAMPINGAN: Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Anda atau Kami menghentikan Polis ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab UndangUndang Hukum Perdata Indonesia dan penghentian Polis tersebut dilakukan tanpa memerlukan persetujuan pengadilan negeri di wilayah Republik Indonesia.

30)

PERSETUJUAN TERTANGGUNG:

29) WAIVER: It is hereby declared that in the event of You or We terminate this Policy, then both parties agree to waive Articles 1266 and 1267 of the Indonesia Civil Code and such termination shall be made without requiring any consent of the district court (pengadilan negeri) within the territory of the Republic of Indonesia. 30) THE INSURED’S CONSENT: You agree that any information collected or held by Us (whether contained in this Policy or otherwise obtained) can be used and disclosed by Us to our associated individuals/companies or any independent third parties (within or outside Indonesia) for any matters relating to this application, any policy issued and to provide advice or information concerning products and services which We believe may be of interest to You and to communicate with You for any purpose.


Bagasi Pribadi. Polis ini memiliki tarif flat tanpa perbedaan dalam premi. Setelah asuransi diaktifkan, asuransi ini tidak dapat diubah, tidak dapat dibatalkan, dan premi tidak dapat dikembalikan. PENGGUNAAN DATA: Setiap informasi yang didapatkan atau dimiliki oleh Kami, baik yang terdapat dalam permohonan Anda atau diperoleh dengan cara lain, dapat digunakan dan diungkapkan kepada individu/perusahaan yang terkait atau setiap pihak ketiga independen lainnya (di dalam atau di luar wilayah Indonesia) untuk setiap hal yang terkait dengan permohonan Anda atau setiap Polis yang diterbitkan dan untuk menyampaikan pemberitahuan atau informasi tentang produk dan layanan yang Kami rasa akan diminati oleh Anda dan untuk berkomunikasi dengan Anda untuk tujuan apa pun. iv. v.

Anda menyetujui bahwa untuk setiap informasi yang diperoleh atau disimpan oleh Kami (baik yang terdapat pada aplikasi ini atau yang diperoleh dengan cara lain) dapat dipergunakan dan diungkapkan oleh Kami kepada individu/perusahaan yang terkait dengan Kami atau kepada setiap pihak ketiga yang independen (didalam atau diluar Indonesia) untuk setiap hal yang terkait dengan aplikasi ini, setiap polis yang diterbitkan dan untuk memberikan keterangan atau informasi mengenai produk dan layanan yang Kami percaya mungkin menarik untuk Anda dan untuk berkomunikasi dengan Anda untuk tujuan apapun.

P004/AIG-FO-QG/01112012

Page 22 of 22

Jenis Produk Polis : Citilink Shield Policy Flight - Only Plan

Recommend Documents