ADIRA TRAVEL INSURANCE POLICY POLIS ASURANSI PERJALANAN ADIRA COVER PERTANGGUNGAN

ADIRA TRAVEL INSURANCE POLICY

POLIS ASURANSI PERJALANAN ADIRA

COVER

PERTANGGUNGAN

Consequent upon an unforeseen event happening during the course of a journey outside the Usual Country of Residence, the Company will provide the Insured with the immediate material assistance as specified under the benefits set out in this Mapfre Asistencia and PT Asuransi Adira Dinamika Travel Assistance Plan Policy, provided that the event does not occur outside the Geographical Limits.

Dengan adanya kemungkinan situasi yang tidak terduga terjadi pada saat perjalanan ke luar negeri, maka Penanggung akan menyediakan bantuan kepada Tertanggung seperti yang dijelaskan di bagian manfaat yang tercantum dalam Polis Program Asuransi Perjalanan oleh Mapfre Asistencia dan PT Asuransi Adira Dinamika dengan catatan kejadian tidak terjadi di luar batas Geografi yang ditentukan dalam polis ini.

Article 1

Pasal 1

DEFINITIONS

DEFINISI

For the effects of this contract the terms below are Dalam konteks polis ini istilah-istilah di bawah ini artinya adalah sebagai berikut: construed to mean the following: • Policy: a document containing the conditions • Polis: suatu dokumen yang memuat persyaratan yang mengatur asuransi. Pengajuan Asuransi, regulating the insurance. The Application for Ketentuan Umum, Ketentuan Spesifik yang Insurance, General Conditions, the Specific memaparkan risiko, dan Ketentuan Khusus, jika Conditions that individualise the risk, and the diperlukan, adalah bagian yang tidak terpisahkan Special Conditions, where appropriate, form an dari polis, demikian juga dengan Tambahan atau integral part of the policy, as well as the Lampiran yang diterbitkan untuk menambah atau Supplements or Appendices issued thereto in mengganti Pengajuan atau Ketentuan Asuransi order to supplement or alter it. ini. • Polis Kolektif: Polis Asuransi di mana pemegang • Collective Policy: an Insurance Policy where the polis, yaitu suatu badan hukum (legal person), yang policyholder, a legal person, subscribes the membeli perlindungan asuransi bagi beberapa insurance coverage for some specific insured Tertanggung dan/atau penerima manfaat tertentu and/or beneficiaries of such coverage with a yang memiliki hubungan dengan pemegang polis, relationship with the policyholder. Such Policyholder atas perlindungan asuransi tersebut. Pemegang agrees with the Insurer the applicable coverage and Polis setuju dengan Penanggung atas perlindungan limits coverage, according to the risks that the asuransi dan batas perlindungan yang berlaku, Policyholder desires to be protected by the Insurer sesuai dengan risiko yang diinginkan oleh in relation to the insured of the Policy. The Pemegang Polis untuk dilindungi oleh Penanggung Policyholder assumes the responsibility to inform to sehubungan dengan Tertanggung pada Polis the insured of the coverage of the contracted policy. tersebut. Pemegang Polis bertanggung jawab untuk memberi informasi kepada Tertanggung mengenai perlindungan asuransi dari kontrak polis. dalam hal • Insurer / The Company: for the effects of Travel • Penanggung/Perusahaan: perlindungan Asuransi Perjalanan, PT Asuransi Assistance coverage, PT Asuransi Adira Adira Dinamika, perusahaan yang menerbitkan Dinamika, the company issuing the policy which, in polis, dalam kapasitasnya sebagai penanggung its capacity as insurer and by collecting the dan yang menerima premi, memberikan premium, assumes the coverage of the risks those perlindungan asuransi atas risiko yang menjadi are the object of the contract according to the Travel Insurance

Page 1 of 40

conditions of the policy. • Policyholder: The natural or legal person, who, • in conjunction with the Insurer, signs the contract and is bound by the obligations arising there from, save those which, owing to their nature, must be complied with by the Insured. • Insured: the natural person identified in the • Specific Conditions of the policy, and who is entitled, where fitting, to the rights derived from the contract. • Insured parties: in the case of group policies, the • natural persons set forth in the Special Conditions of the policy. • Relatives: for the effects of this policy, relatives • are considered to be only the spouse, children and parents, of the Insured, notwithstanding what is provided for each coverage or guarantee. • Usual place of residence: the locality where the • Insured is usually resident, which, save express indication in the Special Conditions, should of necessity be in Indonesia, and to where the emergency repatriations and returns envisaged in this policy will be made. • Territory: geographic area where the trips object • of the contract takes place, and in which the events that occur there have coverage. • Beneficiary: for the effects of Personal Accident • coverage, the person or persons to whom the Policyholder or, where applicable, the Insured, acknowledges the right to receive, in the appropriate amount, the compensation arising from the aforesaid coverage provided by this policy. Should no-one have been specified, the compensation will form part of the assets of Insured. • Third parties: any natural or legal person other • than: a) The Policyholder, the Insured or the causer of the accident. b) The spouses, ascendants or descendants of the persons listed in the previous subsection. c) The Relatives of the people listed in the subsection a above who live with them. Travel Insurance

obyek dalam kontrak asuransi sesuai dengan ketentuan polis. Pemegang Polis: Individu atau badan usaha, yang bersama-sama dengan Penanggung, yang menandatangani kontrak asuransi dan terikat oleh kewajiban-kewajiban yang timbul karena sifat kontrak tersebut, yang harus dipatuhi olehTertanggung. Tertanggung: Pribadi individu yang dinyatakan dalam Ketentuan Spesifik yang tercantum dalam polis, dan yang memiliki hak, sesuai dengan ketentuan, atas berbagai hak yang tercantum dalam kontrak. Para tertanggung: dalam hal polis kumpulan, orang perorangan (natural person) yang tercantum dalam Ketentuan Khusus Polis. Kerabat: untuk keperluan polis ini, kerabat yang diperhitungkan adalah hanya suami/istri, anakanak, dan orang tua Tertanggung, sesuai dengan perlindungan atau jaminan yang diberikan kepada mereka masing-masing. Tempat tinggal tetap: adalah lokasi Tertanggung tinggal, yang, terlepas dari apa yang diterangkan secara jelas dalam Ketentuan Khusus, berada dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia, yang menjadi tujuan repatriasi darurat serta pengembaliannya akan dilakukan sesuai dengan polis ini. Wilayah: wilayah geografi tempat obyek perjalanan dalam kontrak ini terletak, dan tempat terjadinya kejadian yang mendapat perlindungan asuransi. Penerima manfaat: dalam hal perlindungan Asuransi Kecelakaan Diri, orang atau mereka yang diakui oleh Pemegang Polis atau, jika berlaku, Tertanggung, berhak menerima sejumlah uang sebagai kompensasi yang timbul dari pertanggungan asuransi yang telah dijelaskan dan diberikan oleh polis ini. Jika tidak ada orang yang secara khusus ditunjuk, maka kompensasi akan menjadi bagian dari aset Tertanggung. Pihak-pihak Ketiga: badan hukum (legal person) atau orang perorangan (natural person) selain dari: a) Pemegang Polis, Tertanggung atau orang yang menyebabkan kecelakaan. a) Suami/istri, keturunan dari orang yang terdaftar di bagian tersebut di atas. b) Kerabat dari orang yang terdaftar di bagian a di atas yang tinggal bersama mereka. Page 2 of 40

c) Mitra bisnis, direktur, pemasok (termasuk The partners, directors, wage-earners kontraktor dan subkontraktor) dan orang (including contractors and subcontractors) yang memiliki hak secara hukum sesuai and persons who, de facto or by right, dengan mereka yang tercantum dalam depend on the people listed in the first bagian a di atas yang berperan dalam subsection, while acting within the scope lingkup ketergantungan tersebut. of that dependency. Limit: the amount set forth in the Specific • Batas: jumlah yang ditentukan dalam Ketentuan Spesifik atau, jika berlaku, dalam Ketentuan Conditions or, where applicable, in the Special Khusus dan/atau Program yang dipilih dalam polis Conditions and/or Plan selected, of the policy, and dan yang mewakili manfaat maksimum which represents the maximum benefit (financial, (keuangan, sementara atau sejenisnya) yang temporary or another kind) covered under each dilindungi dalam setiap jaminan. Kecuali guarantee. Save express indication to the disebutkan sebaliknya, mata uang yang contrary, the financial limits are expressed in digunakan adalah Euro dan US$. Euros and the US$ symbol may be used. Amount insured: the amount set forth in the • Nilai Pertanggungan: jumlah yang ditetapkan di Ketentuan Khusus dan/atau Rencana Perjalanan Special Conditions and/or Plan selected of the yang dipilih dan mewakili nilai maksimum policy and which represents the maximum value of kompensasi masing-masing pertanggungan. the compensation for each of the guarantees. Kecuali disebutkan sebaliknya, mata uang yang Save express indication to the contrary, the sum digunakan adalah Euro dan US$. insured is expressed in Euro and the US$ symbol may be used. Premi: harga asuransi yang harus dibayar oleh Premium: the price of the insurance that the Pemegang Polis kepada Penanggung Policyholder must pay the Insurer in consideration sehubungan dengan perlindungan risiko yang for the coverage of the risks provided for him/her diberikan kepadanya di kemudian hari, tanda by the latter, the receipt for which will include, terima pembayaran premi akan memuat biaya dan moreover, the surcharges and taxes legally pajak yang secara hukum berlaku. Kecuali applicable. Save express indication to the disebutkan sebaliknya, mata uang yang contrary, it is expressed in Euro and the US$ digunakan adalah Euro dan US$. symbol may be used. Loss/Accident: any event whose consequences • Kerugian/Kecelakaan: kejadian yang secara keseluruhan atau sebagian ditanggung dalam are totally or partially covered by the guarantees of jaminan polis ini. Termasuk serangkaian this policy. The collection of damages arising out kerusakan sebagai akibat dari satu kejadian yang of one event constitutes one loss/accident. menyebabkan satu kerugian/kecelakaan. • Perampokan: mengambil milik orang lain dengan Robbery: appropriation of other people’s property kekerasan atau mengintimidasi orang by violence or intimidation to persons, or violence bersangkutan, atau melakukan kekerasan pada to things. benda. Illness: any deterioration in health diagnosed and • Penyakit: menurunnya kesehatan yang dikonfirmasi oleh dokter yang diakui secara confirmed by a legally recognised doctor during hukum selama masa berlaku polis dan yang tidak the life of the policy and which is not comprised in mencakup dua kelompok berikut: the two groups below: d)

•

•

•

•

•

•

- Penyakit bawaan: yang ada pada saat Congenital disease: that exists at the moment dilahirkan sebagai akibat dari faktor keturunan of birth as a consequence of hereditary factors atau keluhan yang dialami saat mengandung. or complaints acquired during pregnancy. - Penyakit yang sudah diderita: yaitu penyakit - Pre-existing disease: that the Insured yang diderita Tertanggung sebelum tanggal suffered prior to the date of taking out the bergabung dengan asuransi. insurance. • Penyakit Berat: Penurunan kesehatan yang • Serious illness: Deterioration in health that -

Travel Insurance

Page 3 of 40

memerlukan perawatan rumah sakit dan yang menurut pendapat tim medis Penanggung, mencegah Tertanggung bepergian atau melanjutkan perjalanan dari tanggal yang telah direncanakan, atau yang mengakibatkan risiko kematian. • Accident: the bodily injury sustained during the • Kecelakaan: terlukanya tubuh selama masa asuransi yang terjadi karena suatu kekerasan, life of the contract, which derives from a violent, tiba-tiba, sebab dari luar tubuh dan yang tidak sudden, external cause and one that is not disengaja oleh Tertanggung. Berikut ini juga intended by the Insured. The following will also be termasuk dalam kecelakaan: construed to be accidents: requires admission to hospital and which, in the opinion of the Company’s medical team, prevents the Insured from starting the trip or from continuing it on the date planned, or which involves risk of death.

-

-

-

Asphyxia or injuries as a consequence of gases or vapours, immersion or submersion, or from the consumption of liquid or solid matter other than foodstuffs. Infections resulting from an accident covered by the policy. Injuries that are a consequence of surgical operations or medical treatments resulting form an accident covered by the policy. The injuries sustained as a result of selfdefence.

-

-

-

Sulit bernafas (Asphyxia) atau cidera sebagai akibat dari gas atau uap, terbenam atau tenggelam, atau karena mengkonsumsi cairan atau benda padat selain makanan. Infeksi karena kecelakaan yang ditanggung oleh polis. Cidera akibat pembedahan atau perawatan kesehatan yang disebabkan oleh kecelakaan yang ditanggung oleh polis. Cidera karena membela diri.

• Serious accident: an accident which, in the • Kecelakaan berat: suatu kecelakaan yang opinion of the Company’s medical team, prevents menurut pendapat tim medis Penanggung, the Insured from starting the trip or continuing it on mencegah Tertanggung melakukan perjalanan the date planned, or which involves risk of death. atau meneruskan perjalanan dari tanggal yang telah direncanakan, atau yang mengakibatkan risiko kematian. • Bodily injury: bodily injuries or death, caused to • Cidera Tubuh: cidera pada tubuh atau natural persons. meninggal dunia yang terjadi pada manusia (natural person). • Damages: the deterioration or destruction of • Kerusakan: perusakan atau penghancuran pada inanimate objects and damages caused to benda mati dan kerusakan yang dialami binatang. animals. • Losses: the financial losses caused as a direct • Kerugian: kerugian keuangan sebagai akibat result of an identifiable bodily injury or material langsung dari cidera tubuh yang terlihat atau damage sustained by the claimant. kerugian materi yang diderita oleh pengaju klaim. • Osteosynthesis material: parts or pieces of • Bahan Tulang Sintetis (Osteosynthesis): metal or of any other kind used to join together the bagian atau lempengan logam atau yang sejenis ends of a fractured bone, or to knit together the yang digunakan menyambung tulang yang retak, tips of joints, by surgical operation and which can atau menyambung sambungan tulang melalui be reused. pembedahan dan dapat digunakan kembali. • Orthopaedic material or orthesis: anatomical • Bahan Ortopedi atau ortesis: bagian atau parts or items of any kind used to prevent or bahan anatomis jenis apapun yang digunakan correct temporary or permanent deformations of untuk mencegah atau memperbaiki kerusakan the body (walking sticks, cervical collar, and tubuh sementara atau permanen (tongkat jalan, wheelchair). penopang leher dan kursi roda).

Travel Insurance

Page 4 of 40

• Prosthesis: these are deemed to be any item of any kind that temporary or permanently replace the lack of an organ, tissue, organic fluid, member or part of any of them. By way of an example, mechanical or biological items such as cardiac valve parts, joint replacements, synthetic skin, intraocular lenses, biological materials (cornea), fluids, gels and synthetic or semi synthetic liquids that replace organic humours or liquids, medicine reservoirs, mobile oxygen therapy systems, etc. • Home Country: Indonesia. • Forfeited Travel: the part or portion of the value of the journey forfeited. • Valuable Article: an article, any goods or any personal belongings with value greater than USD 500. • Valuable Document: a valuable document such as money, cheques, bank cards and travel documents. • Definition of Common Carrier: The Common Carrier object of this guarantee will be understood like hired to carry out the trip object of this insurance and will remain limited to the plane, ship, train, or coach, including when going into and going out of the above mentioned way of transport. Equally there remains covered the Accident of the way of public transport (limited to taxi, rent car with driver, tramway train, bus, train, underground train) during the direct route between the point of departure or arrival (domicile or hotel) up to the end of the trip (station, airport, port).

• Protesis: ini dianggap sebagai bahan apa saja yang sementara atau selamanya menggantikan hilangnya suatu organ, jaringan, cairan tubuh, anggota atau bagian tubuh. Contohnya adalah bahan mekanik atau biologi seperti bagian katup jantung, pengganti persendian, kulit sintetis, lensa penglihatan, bahan biologi (kornea), cairan, krim dan cairan sintetis atau semi sintetis yang menggantikan organik kering atau cair, cadangan medis, sistem terapi oksigen bergerak, dsb. • Negara Asal: Indonesia. • Perjalanan Yang Dikurangi: bagian atau porsi dari nilai perjalanan yang dibatalkan. • Barang Berharga: suatu barang apa saja atau barang pribadi dengan nilai lebih besar dari USD 500. • Dokumen Berharga: dokumen berharga misalnya uang, cek/giro, kartu kredit dan dokumen-dokumen perjalanan. • Definisi Kendaraan Umum: Obyek Kendaraan Umum yang dimaksud dalam asuransi ini adalah menyewa atau naik kendaraan yang ditetapkan dalam asuransi ini yang terbatas pada pesawat terbang, kapal laut, kereta atau kereta kuda, termasuk ketika masuk dan keluar dari jenis transportasi tersebut. Pertanggungan Kecelakaan atas transportasi umum (terbatas pada taxi, mobil sewaan dengan sopir, kereta trem, bis, kereta api, kereta bawah tanah) selama jalur langsung antara satu titik keberangkatan atau kedatangan (tempat tinggal atau hotel) sampai dengan akhir tujuan perjalanan (stasiun, bandara, pelabuhan).

Article 2

Pasal 2

OBJECT AND SCOPE OF THE INSURANCE

LINGKUP ASURANSI

The Travel insurance guarantees will be provided, in any case, according to the terms and conditions set forth in the policy and for events derived from the risks specified therein. Notwithstanding what is provided in these Travel Insurance General Conditions, or in the Specific Policy Conditions, such guarantees will accrue only during the time the Insured spends away from Home Country during the first 90 days of a trip; after the trip that is the object of the insurance has ended and/or he/she has returned to the Home Country, or after the first 90 days of a trip have elapsed, the guarantees will no longer take effect and the benefits relating to the events that

Asuransi Perjalanan akan diberikan, dalam kasus apapun, sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditetapkan dalam polis dan atas kejadian yang disebabkan oleh risiko yang tercantum di dalamnya. Tidak terkecuali apa yang diberikan dalam Ketentuan Umum Asuransi Perjalanan, atau dalam Ketentuan Spesifik Polis, jaminan tersebut hanya akan berlaku selama Tertanggung bepergian keluar dari Negara Asal selama 90 hari pertama perjalanan; setelah perjalanan yakni obyek asuransi telah berakhir dan/atau/ dia telah kembali ke Negara Asal, atau setelah 90 hari pertama perjalanan sudah terlewati, maka jaminan ini tidak akan berlaku lagi dan manfaat

Travel Insurance

Page 5 of 40

occurred during travelling will cease.

yang terkait dengan peristiwa-peristiwa yang terjadi selama perjalanan akan berakhir.

For avoidance of doubt, these Travel Insurance General Conditions are valid for travelling and stay abroad provided that the required premium has been paid and that the insured has the intention to return to the Home Country.

Untuk menghindari keraguan, Ketentuan Umum Asuransi Perjalanan berlaku untuk perjalanan dan selama tinggal di luar negeri sesuai dengan premi yang telah dibayarkan dan Tertanggung bermaksud untuk kembali ke Negara Asal.

The aforesaid Specific Policy Conditions will set forth the guarantees effectively taken out, together with the Limits of or Sums Insured for each of them, as well as the scope of application of the coverage.

Ketentuan Spesifik Polis yang telah disebutkan di atas akan menetapkan secara efektif pertanggungan yang diambil, bersama dengan Batas Nilai Pertanggungan dari masing-masing pertanggungan dan juga lingkup pengajuan pertanggungan.

The Specific Policy Conditions will prevail over what is set forth in these General conditions as far as in the Specific Policy Conditions are included the guarantees expressly subscribed by the Policyholder with the Insurer and budget by the Insurer to the Policyholder.

Ketentuan Spesifik Polis akan menunjukkan apa yang ditetapkan dalam Ketentuan Umum sejauh Ketentuan Spesifik Polis tersebut termasuk dalam pertanggungan yang dibeli oleh Pemegang Polis dari Penanggung sesuai harga yang diberikan Penanggung ke Pemegang Polis.

TRAVEL ASSISTANCE BENEFITS

MANFAAT ASURANSI PERJALANAN

By virtue of these Travel Insurance General Conditions, the Insurer guarantees to provide the Insured with immediate material help in the form of financial benefit or services, when the Insured is in difficulties as a result of an unforeseen event that occurred when the insured is travelling abroad during the period contracted under the Specific Policy Conditions.

Berdasarkan atas Ketentuan Umum yang terkandung dalam Asuransi Perjalanan, Penanggung menjamin akan menyediakan Tertanggung dengan pertolongan yang bersifat segera dalam bentuk manfaat keuangan atau layanan, ketika Tertanggung berada dalam kesulitan akibat sebuah kejadian yang tidak diduga sebelumnya yang terjadi ketika Tertanggung sedang mengadakan perjalanan keluar negeri selama periode berlangsungnya kontrak berdasarkan atas Ketentuan Spesifik Polis ini.

When, as a result of an accident covered by these Travel Insurance General Conditions, an Insured has to extend his/her period of stay outside his/her home, the Travel Assistance benefits granted by this section are automatically extended for that Insured person, once only and up to a maximum period of 10 days. The limits referring to benefits derived from the claim that have given rise to the extension are not increased or extended.

Ketika, sebagai akibat dari sebuah kecelakaan yang menjadi cakupan dari Ketentuan Umum Asuransi Perjalanan ini, Tertanggung harus memperpanjang masa tinggalnya di luar wilayahnya, Manfaat Bantuan Perjalanan yang diberikan berdasarkan atas bagian ini dengan sendirinya akan diperpanjang bagi Tertangung tersebut, yang hanya berlaku satu kali dan hingga maksimum periode 10 hari. Batasan atas manfaat yang diperoleh dari klaim yang diajukan hingga terjadinya perpanjangan tidak dapat ditambah atau diperpanjang.

wajib menyerahkan, atas The Insured shall submit at Insurer’s Expense to Tertanggung medical examination as often as may be required tanggungan Penanggung, pemeriksaan medis sesuai dengan permintaan Penanggung by the Insurer in connection with any claims. Travel Insurance

Page 6 of 40

sehubungan dengan klaim yang diajukan. Article 3

Pasal 3

A. MEDICAL & EMERGENCY EXPENSES

A. BIAYA PENGOBATAN DARURAT

&

LAYANAN

The guarantees relating to the persons insured are Ketentuan jaminan biaya medis dan darurat yang listed in this article, and will be rendered in dijamin polis sesuai dengan persyaratan yang accordance with the conditions set out below. tercantum di bawah ini, yaitu: Medical & Emergency Expenses outside or inside Biaya Pengobatan & Rawat Inap di luar atau di the Usual Country of Residence. dalam Negara Asal. In the event of illness or injury of the insured, while travelling, occurring outside the usual Country of Residence or outside the province or state of usual residence (however at least 500 km. from the usual place of residence), The Company will meet the usual, customary, necessary and reasonable costs of hospitalization, surgery, medical fees and pharmaceutical products, prescribed by the attending doctor.

Apabila Tertanggung sakit atau mengalami kecelakaan ketika sedang melakukan perjalanan, terjadi di luar Negara Asal atau di luar propinsi atau negara bagian dari tempat tinggal tetap (namun paling sedikit 500 km. dari tempat tinggal tetap), Penanggung akan menyesuaikan dengan biaya seperti biasa, umum, yang diperlukan dan selayaknya atas perawatan rumah sakit, pembedahan, biaya medis dan produk-produk farmasi yang diresepkan oleh dokter yang merawat.

The Company's medical team will maintain the telephone contacts necessary with the centre and with the doctors attending to the Insured to supervise the provision of proper health care.

Tim medis Penanggung akan melakukan hubungan komunikasi via telepon dengan fasilitas medis serta dengan dokter yang melakukan perawatan terhadap Tertanggung guna memastikan pemberian layanan kesehatan yang sesuai.

This cover is subject to a limit provided by the Jaminan ini tergantung perjalanan yang diambil. referred plan.

dari

paket

asuransi

Transport or repatriation in the event of illness or Transportasi atau Repatriasi Ketika Sakit atau accident Kecelakaan In the event of an accident or sudden illness, the Company will take charge of transferring or repatriating the Insured to a properly equipped health centre or to his/her usual country of residence.

Jika terjadi kecelakaan atau penyakit yang diderita secara mendadak, Penanggung akan bertanggung jawab atas proses pemindahan atau pemulangan Tertanggung ke pusat medis yang memiliki peralatan layak atau ke negara asal Tertanggung.

The Company, through its medical team, will decide which health centre the Insured is transferred to or whether repatriation is necessary, depending on the situation or gravity of the state the latter is in.

Penanggung, melalui tim medisnya, akan memutuskan pusat medis mana yang akan menerima pemindahan Tertanggung atau apakah pemulangan dibutuhkan, tergantung pada situasi atau keadaan Tertanggung.

Afterwards, the Company's medical team will maintain Sesudahnya, tim medis dari Penanggung akan terus the telephone contacts necessary with the medical melakukan hubungan komunikasi melalui telepon Travel Insurance

Page 7 of 40

centre and with the doctors attending to the Insured, and on the basis thereof will decide whether to transfer or repatriate the Insured, and on the most suitable means of transport to use.

dengan pusat medis dan dengan para menangani Tertanggung, dan akan apakah proses pemindahan atau Tertanggung diperlukan serta sarana yang akan digunakan.

dokter yang menentukan pemulangan transportasi

For minor or less serious illnesses or accidents, which in the opinion of the medical team do not require repatriation, transfer will be performed in ambulance or another means of transport, to the place where adequate medical assistance can be provided.

Untuk penyakit atau kecelakaan ringan, yang mana menurut pendapat tim medis Penanggung tidak membutuhkan pemulangan, maka pemindahan akan dilakukan dengan menggunakan ambulans atau jenis transportasi lain, ke lokasi dimana bantuan medis yang memadai dapat diberikan.

Repatriation of Mortal remains

Repatriasi Jenazah

In the event of the death of the Insured, the Company will make the arrangements necessary for his/her transport or repatriation and will meet the cost of the transfer expenses to the place of interment, cremation or funeral ceremony at his/her usual country of residence.

Dalam hal terjadi kematian pada Tertanggung, maka Penanggung akan mengatur semua hal yang diperlukan bagi pemulangan jenazah dan akan menanggung semua biaya pemindahan hingga mencapai tempat pemakaman, kremasi atau upacara pemakaman di negara asal Tertanggung.

Payment of expenses for interment, cremation or Pembayaran atas biaya pemakaman, kremasi atau funeral ceremony is excluded from this guarantee. upacara pemakaman tidak termasuk dalam jaminan ini. This cover is subject to a limit provided by the Jaminan ini tergantung referred plan. perjalanan yang diambil.

dari

paket

asuransi

Travel of one immediate family member.

Perjalanan Salah Satu Keluarga Dekat

In the event that the Insured should be admitted to hospital for more than five days as a result of an accident or illness covered in the policy, the Company will take charge of the transfer of a immediate family member from the usual country of residence of the Insured, at the latter’s choice, including meeting the cost of the outbound and return journey to the place of hospitalization and the accommodation expenses there, up to a limit of $ 100 USD per day for a maximum of $ 1000 USD.

Dalam hal Tertanggung harus dirawat di rumah sakit selama lebih dari lima hari karena akibat suatu kecelakaan atau penyakit yang ditanggung dalam polis, Penanggung akan mengurus pemindahan anggota kerabat kandung dari negara asal Tertanggung ke negara tujuan, termasuk menanggung biaya pulang pergi ke tempat perawatan dan biaya akomodasi di sana, sampai batas maksimum $ 100 USD per hari dengan jumlah maksimum sebesar $ 1000 USD.

Child Guard

Penjagaan/ Pendampingan Anak

If any of the Insured party’s accompanying the transferred or repatriated Insured party were to be a child of under 15 years of age and who did not have anyone to accompany him/her, the Company will provide a suitable person to look after him/her during the trip to the hospital where the former is hospitalized, or to the usual residence in the country

Jika ada anggota Tertanggung adalah anak-anak di bawah 15 tahun dan tidak ada yang orang dewasa yang menemaninya apabila Tertanggung harus dievakuasi ke rumah sakit atau direpatriasi, maka Penanggung akan menyediakan orang yang sesuai untuk mendampingi anak tersebut selama dalam perjalanan ke rumah sakit di mana Tertanggung

Travel Insurance

Page 8 of 40

of origin, whenever there were no other person who dirawat, atau ke negara asal Tertanggung, jika tidak ada orang lain yang dapat mengurusnya. could take charge of him/her. B. CANCELLATION EXPENSES OR CURTAILMENT

B. BIAYA PEMBATALAN ATAU PENGURANGAN PERJALANAN

Travel Cancellation Expenses

Biaya Pembatalan Perjalanan

The guarantee relating to travel cancellation expenses comes into force at the time that the Insurer receives notification of inclusion of the Insured by the Policyholder, and ends the moment the trip starts (boarding the means of group transport used on the trip).

Jaminan yang berkaitan dengan biaya pembatalan hanya akan mulai berlaku bila Penanggung telah menerima pemberitahuan atas diikutsertakannya Tertanggung oleh Pemegang Polis, dan akan berakhir bila perjalanan dimulai (menggunakan sarana transportasi yang digunakan oleh kelompok selama perjalanan berlangsung).

The guarantee will only be valid if it is taken out at Jaminan ini hanya akan berlaku jika diambil the same time as the trip object of the insurance, or bersamaan dengan dilakukannya perjalanan oleh as a maximum during the next three days. Penanggung, atau maksimum dalam waktu tiga hari. The Insurer will meet the cost of the reimbursement up to the limit stipulated in the Specific Policy Conditions of the travel cancellation expenses charged to the Insured and invoiced to him/her in application of the general conditions of sale of his/her provider, provided that he/she cancels the trip before it starts and for one of the following causes:

Penanggung akan menanggung biaya penggantian hingga sebesar batas yang tertera dalam ketentuan polis atas biaya pembatalan perjalanan yang dibebankan kepada Tertanggung dan diterbitkan tagihan atas penjualan dari travel yang mereka gunakan, dengan catatan bahwa yang bersangkutan membatalkan perjalanan tersebut sebelum perjalanan tersebut dimulai dan karena salah satu dari alasan di bawah ini:

a) Serious illness, serious bodily accident, or death, a) sustained by: i.

The Insured or a member of his /her Relatives as defined in the present Travel Insurance General Conditions. ii. The person in charge, during the trip, of the custody, in the usual place of residence in the Home Country, of the minor or disabled children of the Insured. b) Notification to appear as party, witness or jury of b) a Court, unless there had been knowledge thereof prior to contracting the trip. An original copy of the court or administrative notification will be furnished. c) Serious damage caused by fire, explosion, c) robbery or by force of Nature, in his/her usual place of residence in the Home Country or in his/her own or rented business premises, which Travel Insurance

Penyakit Berat, kecelakaan tubuh yang serius, atau kematian, yang diderita oleh: i. ii.

Tertanggung atau anggota keluarga dekatnya seperti yang tersebut dalam Ketentuan Umum Asuransi Perjalanan. Pihak yang bertanggung jawab, atas pengawasan terhadap anak dibawah umur atau anak yang cacat selama perjalanan berlangsung, di Negara asal.

Pemberitahuan untuk tampil sebagai pihak, saksi atau juri di Pengadilan, kecuali bila hal ini telah diketahui sebelum perjalanan dilakukan. Salinan asli dari pemberitahuan pengadilan atau pemberitahuan administratif wajib dilampirkan. Mengalami kerusakan serius akibat kebakaran, ledakan, perampokan atau oleh bencana alam yang terjadi di Negara asal atau di lokasi usaha miliknya atau yang disewa, yang Page 9 of 40

rendered them uninhabitable or under serious risk of greater damage occurring which justify indispensably his/her presence. d) Professional, non-disciplinary, dismissal of the d) Insured. In any case, this contract must have been signed before the worker was notified by the Insurer. e) Travel Cancellation of the person who is to e) accompany the Insured on the trip, registered at the same time as the Insured, and insured by this same contract, provided that the cancellation stemmed from one of the causes listed above. The maximum number of persons covered by this clause is five. f) Forced unemployment of the Insured due to partial or complete closure of the Insurer where the Insured is employed. A condition is that the Insured became unemployed after the insurance was taken out. This cover shall not apply to self employed persons; g) Compulsory quarantine, jury service or witness summons applying to the Insured, a legal business partner, a Relative its whom the Insured was to travel requiring appearance during the period of insurance coverage;

f)

h) Unexpectedly not being able for medical reasons to have an inoculation for a destination for which inoculation is required or strongly recommended. If the inoculation is not possible due to the Insured’s pregnancy, indemnification of the cancellation costs can only take place if the Insured, at the time of booking the trip, was not, and could not have been, aware of the pregnancy;

h)

i)

i)

Insured being required to re-sit a University or College Examination which formed part of a full time course of study, provided that the Insured travel arrangements were booked prior to the date of the examination which the Insured failed.

g)

mengakibatkan lokasi tersebut tidak dapat dihuni kembali atau akan menimbulkan risiko kerusakan yang lebih besar apabila Tertanggung tidak hadir. Penghentian Tertanggung secara profesional, bukan akibat tindakan indisipliner. Dalam hal ini, kontrak asuransi haruslah telah diterbitkan sebelum pemutusan hubungan kerja terjadi. Pembatalan perjalanan oleh orang yang menemani Tertanggung selama di perjalanan, yang tercantum juga sebagai Tertanggung dan dipertanggungkan di saat yang sama dan dipertanggungkan dalam polis yang sama, dengan syarat bahwa pembatalan tadi sebagai akibat dari hal-hal yang disebut di atas. Jumlah maksimum yang dapat dicakup oleh penyebab ini adalah lima orang. Pemutusan hubungan kerja (PHK) terhadap Tertanggung akibat penutupan usaha baik sebagian maupun seluruhnya. PHK ini terjadi sesudah Tertanggung menandatangani kontrak asuransi. Perlindungan ini tidak berlaku bagi wirausahawan/wati. Karantina wajib, pelayanan sebagai juri atau panggilan sebagai saksi yang berlaku terhadap Tertanggung, mitra usaha, seorang kerabat dekat yang menemani Tertanggung dalam melakukan perjalanan selama masa Periode Asuransi berlangsung. Karena alasan medis tidak dapat menerima suntikan imunisasi padahal penyuntikan imunisasi tersebut dibutuhkan atau direkomendasikan untuk dilakukan. Jika penyuntikan tidak dapat dilakukan karena kehamilan Tertanggung, penggantian biaya pembatalan hanya dapat dilakukan jika Tertanggung, pada saat melakukan pemesanan perjalanan, tidak sedang dan tidak dalam kondisi hamil atau belum menyadari kehamilannya. Tertanggung diminta untuk mengulangi ujian Universitas atau Akademi yang merupakan bagian dari studi penuh waktu, dengan catatan bahwa rencana perjalanan Tertanggung telah dipesan sebelum tanggal berlakunya ujian dimana Tertanggung tidak berhasil lulus.

memiliki kewajiban untuk The Insured will be under the obligation to notify Tertanggung kepada penyedia jasa his/her travel provider and the Insurer of the memberitahukan cancellation of the trip as soon as he/she has perjalanan dan Penanggung atas pembatalan Travel Insurance

Page 10 of 40

perjalanan segera dan saat itu juga setelah Tertanggung mengetahui hal tersebut, dan Penanggung akan dibebaskan dari pembayaran kompensasi atas biaya atau penalti yang timbul semenjak saat pemberitahuan kejadian tersebut jika terjadi kegagalan untuk memenuhi kewajiban ini. In order to claim compensation for this Dalam hal melakukan klaim dari pertanggungan guarantee, the Insured must submit the following ini, Tertanggung harus menyerahkan dokumendokumen berikut: documents: knowledge of the event causing it, and the Insurer will be exempted from compensating the expenses or penalisations that accrue from the moment of that notification in the event of failure to fulfil this obligation.

1.

2.

3.

4.

Copy of the document vouching for the occurrence of the accident (medical report or death certificate, fire fighters’ report, complaint reported to the Police, insurance Insurer report, etc.,...). That document must, of necessity, reflect the date of the occurrence (admission to hospital, death, and accident), the diagnosis or type of damage, the clinical or background history, and the treatment prescribed. Original copy of the invoice and/or receipts from paying the agency for the trip, and a copy of the travel voucher issued by the agency. A copy or photocopy of the cancellation expenses invoice by the travel wholesalers to the retail agency, and a copy of the general conditions of sale of the wholesaler. The original cancellation document issued by the travel agency, as well as the cancellation expenses invoice or payment slip thereof.

1. Salinan dokumen pembenaran terjadinya kecelakaan (laporan medis atau sertifikat kematian, laporan pemadam kebakaran, laporan Polisi, laporan Penanggung asuransi, dsb.,...). Dokumen tersebut harus, seperlunya, mencerminkan tanggal kejadian (penerimaan di rumah sakit, kematian dan kecelakaan), diagnosa atau jenis kerusakan, latar belakang atau riwayat klinis, dan pengobatan yang diresepkan. 2. Salinan asli tagihan dan/atau tanda terima pembayaran ke agen perjalanan, dan salinan lembar perjalanan yang diterbitkan oleh agen. 3. Salinan atau fotokopi biaya pembatalan tagihan dari penjual perjalanan partai besar ke agen ritel, dan salinan Ketentuan Umum penjualan dari penjual partai besar. 4. Dokumen pembatalan asli yang diterbitkan oleh agen perjalanan, berikut biaya pembatalan tagihan atau slip pembayaran terkait.

This cover is subject to a limit provided by the Jaminan ini tergantung perjalanan yang diambil. referred plan. khusus

dari

atas

paket

asuransi

Specific exclusions on Cancellation and Curtailment:

Pengecualian Penundaan:

Pembatalan

dan

In addition to the General Exclusions to all the guarantees of this policy described in Article 4 of these General Conditions, travel cancellations are not guaranteed when they are brought about by:

Sebagai tambahan atas Pengecualian Umum ke semua Tertanggung polis ini yang dicantumkan dalam Pasal 4 dari Ketentuan Umum ini, pembatalan perjalanan tidak ditanggung jika disebabkan oleh:

a) An aesthetic treatment, a cure, a travel or a) Perawatan estetik, obat, perjalanan atau vaksinasi vaccination contraindication, the fact that it is yang membahayakan, dan tidak mungkin impossible to continue in certain destinations the melanjutkan ke tujuan tertentu di mana preventive medical treatment advised. pengobatan medis pencegahan tersebut disarankan. b) Epidemics. b) Epidemi. Travel Insurance

Page 11 of 40

c) Failure to furnish, for any cause, the documents indispensable for any travel, such as Passport, Visa, tickets, Identity Card or vaccination certificates. d) Non-emergency dental treatments and rehabilitation treatments. e) Illnesses sustained by persons aged seventy-five years old or more. f) Travel arrangements made more than three days before taking out the insurance. g) Mental or nervous illness or anxiety; h) Expense arising from illness or injury where Insured: 1) are proposing to travel against a doctors advice, 2) are receiving, or are on a waiting list for inpatient treatment in a hospital or nursing home, 3) have received a terminal prognosis; i) j)

Any claim relating to a medical condition for which Insured received treatment in the 12 months prior to arranging cover; Any amount recoverable from a travel agent, tour operator, carrier or any other source;

k) Pregnancy or childbirth; l) Insured failing to allow sufficient time to reach his/her departure point from Insured’s Home Country in time;

c) Kegagalan untuk menyerahkan, dengan berbagai sebab, berbagai dokumen yang diperlukan dalam sebuah perjalanan, seperti Paspor, Visa, tiket, Kartu Tanda Pengenal, atau sertifikat vaksinasi. d) Pengobatan gigi yang bukan darurat dan pengobatan rehabilitasi. e) Penyakit yang diderita orang berusia tujuh puluh lima tahun atau lebih. f) Perubahan rencana perjalanan yang dibuat lebih dari tiga hari sebelum membeli asuransi. g) Penyakit mental atau mudah gelisah; h) Biaya yang timbul dari penyakit atau cidera di mana Tertanggung: 1) Tetap

melakukan perjalanan walaupun dilarang oleh dokter; 2) Mendapatkan, atau berada dalam daftar tunggu di sebuah rumah sakit atau rumah jompo, 3) telah menerima diagnosa tidak dapat disembuhkan; i) Klaim apapun atas kondisi medis di mana Tertanggung menerima pengobatan dalam 12 bulan sebelum membeli polis asuransi; j) Sejumlah uang yang dapat diterima kembali dari biro perjalanan, operator tur, maskapai penerbangan atau berbagai sumber lain; k) Kehamilan atau melahirkan; l) Tertanggung tidak berhasil mencapai tempat keberangkatan secara tepat waktu;

IMPORTANT: The insurance premium cannot form part of any claim.

PENTING: Premi asuransi tidak dimasukkan sebagai bagian dari klaim.

Reimbursement of Forfeited Holidays.

Penggantian Perjalanan Yang Dikurangi.

The guarantee relating to Forfeited Travel comes into force from the time the trip begins (boarding the means of group transport used on the trip) and terminates on the day when the travel object of the insurance ends. The guarantee will only be valid if it is taken out at the same time as the travel object of the insurance, or as a maximum during the next three days.

Jaminan bagi Perjalanan yang Dikurangi hanya berlaku sejak perjalanan dimulai (dengan menggunakan sarana transportasi yang digunakan dalam perjalanan tersebut) dan berakhir di saat perjalanan berakhir. Jaminan ini hanya akan berlaku jika diambil bersamaan dengan pembelian paket perjalanan, atau maksimum dalam waktu tiga hari setelah pembelian tersebut.

dapat

The Insurer will reimburse the Insured, for the Penanggung akan memberikan ganti rugi kepada proportional part of the value of the journey forfeited. Tertanggung, hingga batas yang tertera dalam For this purpose, the travel must have been cut short ketentuan polis, secara proporsional sebagai akibat Travel Insurance

Page 12 of 40

for one of the causes listed in the previous pembatalan. Jaminan hanya berlaku, apabila perjalanan tersebut harus dipersingkat sebagai subsection of this article. akibat dari salah satu penyebab yang tertera dalam ayat-ayat di atas. This cover is subject to a limit provided by the Jaminan ini tergantung perjalanan yang diambil. referred plan.

dari

paket

asuransi

Specific exclusions on Forfeited Holidays:

Pengecualian Dikurangi:

In addition to the General Exclusions to all the guarantees of this policy described in Article 4, travel cancellations are not guaranteed when they are brought about by:

Sebagai tambahan atas Pengecualian Umum ke semua Tertanggung polis ini yang dicantumkan dalam Pasal 4 dari Ketentuan Umum ini, pembatalan perjalanan tidak ditanggung jika disebabkan oleh:

khusus

atas

Perjalanan

Yang

a) An aesthetic treatment, a cure, a travel or a) Perawatan estetik, obat, perjalanan atau vaccination contraindication, the fact that it is vaksinasi yang membahayakan, dan tidak impossible to continue in certain destinations the mungkin melanjutkan ke tujuan tertentu di mana preventive medical treatment advised. pengobatan medis pencegahan tersebut disarankan. b) Epidemics. b) Epidemi. c) Failure to furnish, for any cause, the documents c) Kegagalan untuk menyerahkan, dengan indispensable for any travel, such as Passport, berbagai sebab, berbagai dokumen yang Visa, tickets, Identity Card or vaccination diperlukan dalam sebuah perjalanan, seperti certificates. Paspor, Visa, tiket, Kartu Tanda Pengenal, atau sertifikat vaksinasi. d) Non-emergency dental treatments and d) Pengobatan gigi yang bukan darurat dan rehabilitation treatments. pengobatan rehabilitasi. e) Illnesses sustained by persons aged seventy-five e) Penyakit yang diderita orang berusia tujuh puluh years old or more. lima tahun atau lebih. f) Travel arrangements made more than three days f) Perubahan rencana perjalanan yang dibuat lebih before taking out the insurance. dari tiga hari sebelum membeli asuransi. g) mental or nervous illness or anxiety; g) Penyakit mental atau mudah gelisah; h) expense arising from illness or injury where h) Biaya yang timbul dari penyakit atau cidera di Insured: mana Tertanggung: 1) are proposing to travel against a doctors advice, 2) are receiving, or are on a waiting list for inpatient treatment in a hospital or nursing home, 3) have received a terminal prognosis; i) j)

any claim relating to a medical condition for which Insured received treatment in the 12 months prior to arranging cover; any amount recoverable from a travel agent, tour operator, carrier or any other source;

Travel Insurance

1) Tetap

melakukan perjalanan walaupun dilarang oleh dokter; 2) Mendapatkan, atau berada dalam daftar tunggu di sebuah rumah sakit atau rumah jompo, 3) telah menerima diagnosa tidak dapat disembuhkan; i) Klaim apapun atas kondisi medis di mana Tertanggung menerima pengobatan dalam 12 bulan sebelum membeli polis asuransi; j) Sejumlah uang yang dapat diterima kembali dari biro perjalanan, operator tur, maskapai penerbangan atau berbagai sumber lain; Page 13 of 40

k) pregnancy or childbirth; l) Insured failing to allow sufficient time to reach his/her departure point from Insured’s Home Country in time;

k) Kehamilan atau melahirkan; l) Tertanggung tidak berhasil mencapai tempat keberangkatan secara tepat waktu;

IMPORTANT: The insurance premium cannot form part of any claim.

PENTING: Premi asuransi tidak dimasukkan sebagai bagian dari klaim.

C. BENEFITS FOR LOSSES AND DELAYS

C)

MANFAAT ATAS PENUNDAAN

dapat

KEHILANGAN

DAN

The guarantees relating to delays are set forth in this Jaminan sehubungan dengan penundaan yang article, and will be provided in accordance with the ditetapkan dalam pasal ini, akan diberikan sesuai conditions set out below. dengan syarat berikut. In all cases, the original certificate of the air Dalam semua kasus, sertifikat asli dari carrier regarding the occurrence of the delay penerbangan sehubungan dengan kejadian must be furnished. penundaan harus disertakan. The aviation risk is covered only if the Insured makes lawful use as a passenger of an aircraft fitted out for a passenger transport whilst being used for civil aviation.

Risiko penerbangan hanya ditanggung jika Tertanggung secara hukum bertindak sebagai penumpang dari penerbangan yang diperuntukan mengangkut penumpang dan digunakan sebagai penerbangan sipil.

Travel Interruption

Gangguan Perjalanan

In the event the Insured is hospitalized overseas for more than 5 (five) days, the Insurer will pay up to the limit specified under Selected Plan for the unused portion for any loss of travel and/or accommodation expenses paid in advance (economy airfare, rail road or sea transport fare)

Dalam hal Tertanggung menjalani rawat inap di luar negeri selama lebih dari 5 (lima) hari, penanggung akan membayar sampai batas maksimum sesuai Program yang Dipilih atas biaya yang telah dikeluarkan untuk akomodasi yang dibayar dimuka (ongkos penerbangan kelas ekonomi, kereta api atau angkutan laut) yang tidak terpakai.

Travel Postponement

Penundaan Perjalanan

If the Trip is postponed due to any of the following Jika Perjalanan ditunda karena kejadian dalam occurring within 30 (thirty) days (except for item (c)) jangka waktu 30 (tiga puluh) hari (kecuali untuk before the date of departure of the Trip: bagian (c)) sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan karena: a) Death or Serious Injury or Serious Sickness or a) compulsory quarantine of the Insured, or the Insured's Relative; b) Unexpected strike, riot or civil commotion beyond b) the control of the Insured at the planned destination; c) c) Serious damage to the Insured's principal Travel Insurance

Kematian atau Cidera Berat atau Penyakit Berat atau wajib karantina atas Tertanggung, atau Kerabat Tertanggung; Mogok, kerusuhan atau keributan sipil yang tidak terduga dan di luar kendali Tertanggung di tujuan perjalanan yang direncanakan; Kerusakan berat atas tempat tinggal Tertanggung karena kebakaran, banjir atau Page 14 of 40

residence from fire, flood or similar natural disaster (typhoon, earthquake etc) within 1 (one) week before the departure date and which requires the Insured to be present at the premises on the departure; d) d) Witness summons

bencana alam sejenis (angin topan, gempa bumi dsb) dalam jangka waktu 1 (satu) minggu sebelum tanggal keberangkatan dan yang mengharuskan Tertanggung hadir di tempat pada saat keberangkatan; Panggilan sebagai saksi

The Insurer will pay, up to the limits specified under Penanggung akan membayar sampai batas Selected Plan, for the resulting administrative maksimum yang ditetapkan dalam Program Yang charges: Dipilih, yang merupakan biaya administrasi: a) which full payment was made for the initial Trip a) by the Insured; and b) for which he is legally liable; and b) c) which are not recoverable from any other source. c)

atas pelunasan biaya Perjalanan yang sudah dibayar oleh Tertanggung; dan yang merupakan kewajiban Tertanggung secara hukum; dan yang tidak diganti oleh sumber lainnya.

Travel Misconnection

Tertinggal Moda Perjalanan Lanjutan

In the event that the Insured's confirmed onward travel connection whilst overseas is missed at the transfer point due to the late arrival of the Insured's incoming confirmed connecting scheduled conveyance and no onward transportation is available to the Insured within 12 (twelve) consecutive hours on his arrival, the Insurer will pay up to the limit applicable to the Selected Plan.

Dalam hal Tertanggung ketinggalan perjalanan lanjutan ke luar negeri di titik perpindahan sebagai akibat kedatangan yang terlambat dari jadwal lanjutan Tertanggung berikutnya yang sudah dikonfirmasi keberangkatannya dan tidak ada angkutan tersedia dalam waktu 12 (dua belas) jam berturut-turut setelah kedatangannya, Penanggung akan membayar sampai batas maksimum yang berlaku atas Program Yang Dipilih.

This benefit is payable only once for each Trip out of Manfaat ini hanya dibayarkan satu kali setiap Indonesia. Perjalanan ke luar Indonesia. Delayed departure

Keterlambatan Pemberangkatan

When the departure of the means of public transport contracted by the Insured for travelling is delayed by at least six hours, the Company, subject to presentation of the corresponding original invoices, shall reimburse any additional expenses incurred (transport and hotel accommodation, as well as meals) as a result of the said delay, with the following limits in accordance with Figure 1, 2 & Figure 3:

Jika keberangkatan jenis angkutan umum yang digunakan oleh Tertanggung untuk melakukan perjalanan ditunda minimum enam jam, Penanggung, tergantung dari yang tertera di tagihan asli, akan mengganti biaya yang dikeluarkan (transportasi dan akomodasi hotel berikut makan) akibat penundaan dengan batasan mengikuti Program 1, 2 & Program 3:

•

Figure 1: Plan WORLDWIDE Premier Up to USD 125, for delays in excess of six but less than twelve hours, - Up to USD 250, for delays in excess of twelve but less than eighteen hours, -

Travel Insurance

•

Program 1: Program WORLDWIDE Premier - maksimum USD 125, untuk penundaan enam jam atau lebih tetapi kurang dari dua belas jam, - maksimum USD 250, untuk penundaan dua belas jam atau lebih tetapi kurang dari Page 15 of 40

-

Up to USD 375, for delays in excess of eighteen but less than twenty four hours,

-

Up to USD 500, for delays in excess of twenty-four hours.

delapan belas jam, - maksimum USD 375, untuk penundaan delapan belas jam atau lebih tetapi kurang dari dua puluh empat jam, - maksimum USD 500, untuk penundaan dua puluh empat jam atau lebih.

The maximum limit for all concepts under this Batas maksimum semua program pertanggungan ini adalah USD 500. cover is USD 500. •

Figure 2: Plan WORLDWIDE Executive -

-

-

•

Up to USD 100, for delays in excess of six but less than twelve hours, Up to USD 200, for delays in excess of twelve but less than eighteen hours,

Program 1: Program WORLDWIDE Executive -

-

Up to USD 300, for delays in excess of eighteen but less than twenty four hours,

-

Up to USD 400, for delays in excess of twenty-four hours.

-

maksimum USD 100, untuk penundaan enam jam atau lebih tetapi kurang dari dua belas jam, maksimum USD 200, untuk penundaan dua belas jam atau lebih tetapi kurang dari delapan belas jam, maksimum USD 300, untuk penundaan delapan belas jam atau lebih tetapi kurang dari dua puluh empat jam, maksimum USD 400, untuk penundaan dua puluh empat jam atau lebih.

The maximum limit for all concepts under this Batas maksimum semua program cover is USD 400. pertanggungan ini adalah USD 400. •

Figure 3: Plans Asia -

-

-

Up to USD 25, for delays in excess of six but less than twelve hours, Up to USD 50, for delays in excess of twelve but less than eighteen hours,

•

-

-

-

Up to USD 100, for delays is in excess of twenty-four hours.

-

maksimum USD 25, untuk penundaan enam jam atau lebih tetapi kurang dari dua belas jam, maksimum USD 50, untuk penundaan dua belas jam atau lebih tetapi kurang dari delapan belas jam, maksimum USD 75, untuk penundaan delapan belas jam atau lebih tetapi kurang dari dua puluh empat jam, maksimum USD 100, untuk penundaan dua puluh empat jam atau lebih.

The maximum limit for all concepts under this Batas maksimum semua program cover is USD 100. pertanggungan ini adalah USD 100.

Travel Insurance

dalam

Program 3: Program Asia

Up to USD 75, for delays in excess of eighteen but less than twenty four hours,

This guarantee duly excludes any delay that is a direct consequence of a strike called by employees belonging to the airline company and/or the departure or arrival airports for the flight, or to service companies subcontracted by the same.

dalam

dalam

Pertanggungan ini sepenuhnya tidak termasuk penundaan apapun yang merupakan konsekuensi langsung dari pemogokan yang dilakukan oleh para karyawan perusahaan penerbangan dan/atau bandara keberangkatan atau kedatangan, atau perusahaan jasa yang menjadi sub kontraktor Page 16 of 40

perusahaan bersangkutan. Also excluded from this guarantee are those Yang juga dikecualikan dari jaminan ini adalah delays that occur on charter or non-regular flights. berbagai penundaan yang terjadi pada penerbangan sewa atau penerbangan tanpa jadwal tetap. BENEFITS FOR LUGGAGE

MANFAAT UNTUK BARANG BAWAAN

The guarantees relating to luggage and personal possessions that belong to the insured, are those listed in this article, and will be provided according to the conditions set out below.

Jaminan yang berhubungan dengan bagasi dan barang milik pribadi dari Tertanggung, adalah seperti yang tertera dalam pasal ini, dan hanya akan diberikan sesuai dengan ketentuan yang tertera di bawah ini.

In all cases, the original certificate of the carrier Untuk klaim apapun, sertifikat asli penerbangan or complaint reporting the occurrence of the atau keluhan melaporkan kejadian atas klaim claim must be furnished. harus dilampirkan. Compensation for in-flight loss, robbery or Kompensasi kehilangan di dalam pesawat, destruction of baggage checked-in. perampokan atau perusakan bagasi pada saat check in. The Company will supplement the compensation for which the carrier is liable up to a limit provided by the referred plan, as a sum of both compensation payments, for the collection of baggage and possessions checked in by each Insured, in the event of loss during the carriage by air performed by the carrier company, for the purpose of which the Insured shall furnish a list of the contents including the estimated price and date of purchase of each item, as well as the settlement of the compensation payment by the carrier. Compensation payment for loss will be calculated according to the procedures recommended by international carriage by air organisations.

Penanggung akan menambahkan kompensasi di atas kewajiban pengangkut sampai batas yang diberikan oleh program yang diambil, sebagai jumlah kedua pembayaran kompensasi, untuk pengambilan bagasi dan kepemilikan barang yang dititipkan pada saat check in oleh setiap Tertanggung, dalam hal kehilangan dalam perjalanan udara yang dilakukan oleh perusahaan pengangkutan tersebut, untuk itu Tertanggung harus menyerahkan daftar isi termasuk perkiraan harga dan tanggal pembelian dari masingmasing barang, berikut penyelesaian pembayaran kompensasi oleh perusahaan pengangkutan. Pembayaran kompensasi atas kerugian akan diperhitungkan sesuai dengan prosedur yang direkomendasikan oleh penerbangan internasional dan oleh organisasi penerbangan.

The minimum period of time that must elapse for the Periode jangka waktu minimum bagi bagasi untuk baggage to be considered to have been lost once and dinyatakan hilang akan ditetapkan oleh perusahaan for all will be that stipulated by the carrier company but angkutan tetapi tidak akan kurang dari 21 hari. shall not be less than 21 days. Money, jewellery, debit/credit cards, and any type Uang, perhiasan, kartu debet/kredit, dan jenis of document are excluded from this guarantee. dokumen apapun tidak termasuk dalam Pertanggungan ini.

Travel Insurance

Page 17 of 40

Delay in the arrival of luggage

Keterlambatan Kedatangan Bagasi

The Company covers the minimum delay of 6 hours in the arrival of registered and tagged luggage on an IATA Member Airline in the event the luggage was registered, with as maximum the sum provided by the referred plan, for the purchase of articles of basic necessity.

Penanggung menanggung minimal penundaan selama 6 jam bagi kedatangan bagasi terdaftar dan berlabel Penerbangan anggota IATA dalam hal bagasi didaftarkan dengan maksimum jumlah yang diberikan sesuai program yang dipilih, untuk pembelian barangbarang kebutuhan dasar.

All such claims shall be accompanied by documents Semua klaim harus disertakan dengan dokumen yang duly certified by the Airline attesting to the occurrence sepenuhnya disertifikasi oleh Penerbangan yang of the event. membenarkan adanya kejadian tersebut. Loss of passport, driving license

Kehilangan paspor atau SIM

In the case of loss of the Insured party’s passport, driving license while abroad, The Company will take charge of the expenses of the displacements necessary for obtaining a new passport driving license, national identity card or equivalent consular document, up to $ 250 USD.

Apabila Tertanggung / anggota rombongan Tertanggung kehilangan paspor atau SIM ketika berada di luar negeri, Penanggung akan mengganti biaya yang diperlukan untuk membuat paspor, SIM, KTP atau dokumen kependudukan lainnya yang setara yang baru, dengan batas biaya USD 250.

Location and forwarding of luggage and personal Penemuan dan pengirimann bagasi dan barang effects. pribadi. The Company will furnish the Insured with advice on reporting the robbery or loss of his/her baggage and personal possessions, and will collaborate in arrangements for locating them. In the event that the aforesaid possessions should be recovered, the Company will take charge of forwarding them to the place of the trip planned by the Insured or to his/her usual country of residence. In this event, the Insured is under an obligation to return the compensation received for the loss in accordance with this Policy.

Penanggung akan membantu Tertanggung untuk melaporkan perampokan atau kehilangan bagasi dan barang-barang pribadinya, dan akan bekerjasama dalam pengaturan untuk mencari barang-barang tersebut. Dalam hal barang-barang yang telah disebutkan tersebut ditemukan, Penanggung akan mengirimkannya ke tempat tujuan perjalanan yang direncanakan oleh Tertanggung atau ke negara asal Tertanggung. Dalam hal ini Tertanggung memiliki kewajiban untuk mengembalikan kompensasi yang diterima atas kehilangan sesuai dengan Polis ini.

Specific exclusions on Losses and Delays:

Pengecualian khusus mengenai Kehilangan dan Penundaan:

In addition to the General Exclusions to all the guarantees of this policy described in Article 4 of these General Conditions, travel cancellations are not guaranteed when they are brought about by:

Sebagai tambahan atas Pengecualian Umum di semua jaminan polis ini yang dicantumkan dalam Pasal 4 dari Ketentuan Umum ini, pembatalan perjalanan tidak ditanggung jika disebabkan oleh:

a. Wear and tear, depreciation, moth, vermin, mechanical or electrical breakdown, any process of cleaning or restoration or alteration, atmospheric or climatic conditions or any

a. Aus dan usang, penyusutan, ngengat, serangga, kerusakan mekanik atau elektrik, proses pembersihan atau perbaikan atau perubahan, kondisi atmosfir atau iklim atau karena

Travel Insurance

Page 18 of 40

gradually operating cause; b. Breaking of china, pottery, glass or other brittle articles, other than photographic and telescopic lenses. c. Delay, detention or confiscation by Customs or other officials d. Loss or damage to sports equipment. e. Contact or corneal lenses, dentures, hearing aids, cycles, unset precious stones, motor vehicles and their accessories, water craft and their accessories, caravans, trailers and trailer tents and their accessories, and property carried in connection with any business, profession or trade. f.

Failure by Insured to take ordinary and reasonable precautions for the safety of Insured’s Luggage, clothing and personal effects. Theft of luggage when left unattended, other than when locked in secured premises (hotels, etc.) or locked out of sight, in the boot of a motor vehicle, but only during the hours of daylight. Except that Valuable Articles are not covered, at any time, when left unattended in a motor vehicle, whether in a locked boot or not.

g. Theft of Valuable Articles from tents and/or caravans is also not covered when these are left unattended. h. Any unaccompanied luggage. i. Losses resulting from currency fluctuations. j. k. l. m. n.

o.

Breakage or damage to items of a fragile nature other than photographic or telescopic lens. Sports equipments whilst in use. Any article of a value greater than Lm 100 if not accompanied by the original bills of purchase and proof of ownership. An extra deduction of the value of any articles if not accompanied by the original bills of purchase and proof of ownership. Any articles not documented on the police report, or other official report, compiled at the time that the theft is reported to the respective authority. Accessories and subscriptions of mobile/

Travel Insurance

pengoperasian bertahap; b. Pecahnya porselen, keramik tanah liat, gelas atau barang-barang mudah pecah, selain dari lensa fotografi dan teleskop; c. Penundaan, penahanan atau penyitaan oleh Bea Cukai atau pejabat lainnya; d. Hilang atau rusaknya peralatan olah raga. e. Lensa kontak atau kornea, gigi palsu, alat bantu dengar, sepeda, batu berharga yang belum diikat, kendaraan bermotor dan perlengkapnnya, rakit sungai dan perlengkapannya, karavan, rumah mobil dan tenda mobil dan perlengkapannya, dan barang-barang yang dibawa sehubungan dengan bisnis, profesi atau perdagangan; f. Kegagalan dari Tertanggung untuk mengambil tindakan pengamanan yang wajar bagi barang bawaan Tertanggung, pakaian dan barang pribadi lainnya. Pencurian barang bawaan ketika tidak berada dalam pengawasan, kecuali terkunci dalam lokasi yang aman (hotel, dan lain-lain) atau dikunci di tempat yang tidak terlihat, dalam bagasi kendaraan bermotor, tetapi hanya selama siang hari. Semua barang berharga yang tidak diasuransikan ketika ditinggalkan dalam kendaraan bermotor tidak dalam pengawasan, baik dalam bagasi terkunci ataupun tidak; g. Pencurian barang pribadi berharga dari tenda dan / atau karavan tidak dijamin ketika tidak berada dalam pengawasan; h. Berbagai barang bawaan yang tidak diawasi; i. Kerugian karena fluktuasi mata uang, harga saham, bursa komoditi dan emas atau logam mulia; j. Pecah atau rusahnya barang-barang yang bersifat mudah pecah selain dari lensa fotografi dan teleskopik k. Peralatan olah raga pada saat digunakan; l. Barang apapun dengan nilai lebih dari 100 Linear Meter (Lm 100) jika tidak disertai dengan tagihan asli pembelian dan bukti kepemilikan; m. Pemotongan ekstra atas nilai barang-barang apapun jika tidak disertai dengan tagihan asli pembelian dan bukti kepemilikan; n. Barang-barang apapun yang tidak dilaporkan hilang dalam laporan polisi atau laporan resmi lainnya, pada saat laporan kecurian dilaporkan ke otoritas terkait. o. Perlengkapan dan langganan telepon genggam/satelit. Page 19 of 40

satellite telephones. p. Valuable Articles. q. Valuable Documents. r. Lack of Ordinary care: Insured must handle his/her luggage – and in particular his/her Valuable Articles and Valuable Documents – with as much care as possible or use the safest storage space in order to prevent theft, loss or damage as much as possible. s. Ordinary care is lacking among other things in case of transportation with a motor vehicle: 1. if Insured leaves behind Valuable Articles and Valuable Documents in a car, caravan/camper or motorcycle; 2. if the remaining luggage in the car, caravan/camper or on the motorcycle is not stored in: - a separate, locked boot in a passenger car; - a boot of a hatchback (3-door or 5door) passenger car including an estate car which has been covered by a roller sheet, back shelf or similar means; - the interior of a camper, delivery van, car or caravan allowing no outside view on the goods due to a properly fixed provision; - a properly fixed and locked luggage boot or luggage compartment. 3. if during a stay, Insured fails to take the remaining luggage practically packed in suitcases or bags to the accommodation address; in case of transportation by a passenger transport Insurer: 4. if during the flight or the journey by train, bus or boat Insured has not transported Valuable Articles, Valuable Documents, breakable goods, and medicines as handluggage; 5.

during a stay at the holiday destination: if Insured leaves Valuable Documents, Valuable Articles and luggage behind unattended in a not properly locked space. In all these situations, there is no right to indemnification if in the given situation Insured has failed to take the measures that

Travel Insurance

p. Barang-barang Berharga q. Dokumen-dokumen Berharga r. Kurang Hati-hati: Tertanggung wajib menangani barang bawaannya – terutama barang berharga dan dokumen berharga – dengan penuh kehatihatian atau menggunakan tempat penyimpanan yang aman guna menghindari pencurian atau kerusakan. s. Ceroboh dalam hal pengangkutan dengan kendaraan bermotor: 1. Jika Tertanggung meninggalkan Barangbarang Berharga dan Dokumen-dokumen Berharga dalam mobil, karavan/kendaraan camping atau sepeda motor; 2. jika koper dalam mobil, karavan/mobil camping atau di atas sepeda motor bukan disimpan dalam: - Bagasi terpisah, terkunci di mobil penumpang; - Bagasi dengan pintu penutup dari belakang (3-pintu atau 5-pintu) termasuk mobil bak terbuka yang ditutup dengan terpal, kerangkeng atau alat sejenisnya; - Interior mobil camping, truk pengantar, mobil atau karavan yang tidak tembus pandang sehingga orang tidak bisa melihat barang-barang dalam kendaraan karena dirancang dengan tepat dan layak; - bagasi koper atau ruang penyimpanan koper digunakan dan dikunci dengan benar. 3. jika di tempat tujuan, Tertanggung tidak membawa bagasi yang terdiri dari koper atau tas ke alamat akomodasi; jika pengangkutan dengan angkutan penumpang Penanggung: 4. jika selama penerbangan atau perjalanan dengan kereta api, bis atau perahu Tertanggung tidak membawa Barang-barang berharga, Dokumen-dokumen berharga, barang-barang mudah pecah, dan obatobatan sebagai barang yang dijinjing; 5. selama tinggal di tempat tujuan liburan: jika tertanggung meninggalkan Dokumen-dokumen berharga, Barang-barang Berharga dan koper tanpa diawasi dan tidak disimpan dengan benar di ruang terkunci. Dalam semua situasi ini, tidak ada hak ganti rugi jika dalam situasi tersebut Tertanggung tidak melakukan Page 20 of 40

could reasonably be expected of Insured in order to prevent or limit any damage. Safe measures include among other things, storage in a safe of Valuable Articles and Valuable Documents. D.

OTHERS

Relay of Urgent Messages

tindakan yang layak dan diharapkan untuk mencegah atau membatasi kerusakan. Tindakan keamanan antara lain adalah kotak penyimpanan yang aman untuk Barang-barang berharga dan Dokumen-dokumen berharga. D. LAIN-LAIN Mengirimkan Pesan Penting

The Insurer will take charge of relaying the urgent Penanggung akan mengirimkan pesan penting messages of the insured, relating to any of the Tertanggung sehubungan dengan kondisi apapun events covered in the policy. yang ditanggung dalam polis. Delivery of medicines.

Pengiriman obat-obatan.

The Insurer will cover the expenses of sending medicines, in case of emergency, which are prescribed by the Doctor of the beneficiary, even if this prescription is previous to the trip, and are not available at the place where she/he is staying.

Penanggung akan menanggung biaya pengiriman obat-obatan, dalam hal keadaan darurat, yang diresepkan oleh dokter dari penerima manfaat, bahkan jika resep ini diberikan sebelum perjalanan, dan tidak tersedia di tempat di mana Tertanggung akan berada.

Under no circumstances will the Insurer assume Penanggung dalam kondisi apapun the cost of the medicines. menanggung biaya obat-obatan. Aircraft Hijacking

tidak

Pembajakan Pesawat Terbang

Aircraft Hijacking means any seizure or exercise of Pembajakan Pesawat Terbang adalah pengambilan control by force or violence or threat of force of kendali dengan paksa atau kekerasan atau ancaman violence and with wrongful intent of an Aircraft. dan dengan maksud yang tidak baik terhadap Pesawat Terbang. This section will pay the insured person US $ 50.00 (Fifty US Dollars) per day (every 24 hours) for delay or interruption of the journey in excess of waiting period of 12 hours which prevents the Insured Person from reaching the scheduled destination of the aircraft on which he or she is the passenger as a result of an act of Aircraft Hijacking. The Company will pay up to a limit provided by the referred plan.

Dalam bagian ini Tertanggung akan dibayar US $ 50.00 (Lima Puluh Dolar AS) per hari (setiap 24 jam) atas penundaan atau gangguan perjalanan yang melebihi waktu tunggu selama 12 jam yang mencegah Tertanggung mencapai tujuan yang dijadwalkan oleh penerbangan di mana Tertanggung adalah penumpang karena tindakan Pembajakan Pesawat Terbang. Penanggung akan membayar sampai batas maksimum sesuai program yang dipilih.

For the Purpose of this Section only a covered day is the 24 hours period commencing 12 hours after the aircraft was scheduled to reach its destination plus the duration of time if any, by which it was late in departing from the airport immediately preceding the fist act of Aircraft Hijacking.

Khusus untuk Bagian ini, satu hari yang ditanggung adalah selama periode 24 jam mulai dari 12 jam setelah pesawat dijadwalkan mencapai tujuannya ditambah jumlah waktu, jika ada, yaitu keterlambatan keberangkatan dari bandara segera sebelum tindak Pembajakan Pesawat.

Travel Insurance

Page 21 of 40

Coverage including the 12 hours deductible period, applies to the same time commencing as stated above and running continuously thereafter until the earliest time the insured Person actually proceeds to such destination.

Perlindungan termasuk pengurangan 12 jam, berlaku bersamaan dengan apa yang dinyatakan di atas dan berlangsung terus setelah itu sampai waktu Tertanggung benar-benar mencapai tujuan.

Emergency Telephone Charges

Biaya Telepon Darurat

The Insurer will reimburse the Insured up to the limit stipulated in the Specific Policy Conditions the actual telephone costs incurred for personal mobile phone used for emergency medical assistance for which a medical claim has been submitted.

Penanggung akan mengganti Tertanggung sampai dengan batas yang tercantum dalam Ketentuan Spesifik Polis ini atas biaya telepon selular pribadi yang digunakan untuk bantuan medis darurat apabila Tertanggung telah melaporkan klaim medis tersebut.

Automatic Extension of Policy Period

Perpanjangan Periode Pertanggungan Otomatis

The Insurer shall automatically extend the Policy up to 30(thirty) days from the expiry of the Policy without payment of any additional premium if the Insured is hospitalized overseas as advised by the Qualified Medical Practitioner.

Tertanggung akan mendapatkan perpanjangan periode pertanggungan otomatis sampai dengan tiga puluh (30) hari dari masa berakhirnya pertanggungan tanpa pembayaran premi tambahan apapun jika Tertanggung dirawat di rumah sakit di luar negeri sebagaimana disarankan oleh Tenaga Medis yang Berkualifikasi.

E. BENEFITS FOR AND DISABILITY

PERSONAL

ACCIDENT E. MANFAAT ASURANSI KECELAKAAN DIRI DAN CACAT TETAP

Personal Accident: Cover for Death

Asuransi Kecelakaan Diri: Pertanggungan untuk Kematian

In case of death of the policyholder (or beneficiary) displaced in trip by accident in a common carrier, as defined in Article 1 of this Policy, the Company will act according to the conditions stated in this cover.

Dalam hal meninggalnya pemegang polis (atau penerima manfaat) karena kecelakaan dengan angkutan umum seperti yang didefinisikan di Pasal 1 Polis ini, Penanggung akan bertindak sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam pertanggungan ini.

1.

2.

The indemnity limit for all Insured affected by 1. Batas ganti rugi bagi semua Tertanggung yang the same accident is USD 500,000 (Five terkena dampak kecelakaan yang sama adalah Hundred Thousand Dollars only), regardless the USD 500,000 (Lima Ratus Ribu dolar), terlepas number of Insured or policies involved. dari jumlah Tertanggung atau polis yang terlibat. If at the time of the death of the Insured, no 2. Jika pada saat Tertanggung meninggal, tidak ada beneficiary had been specifically designated penerima manfaat yang secara khusus ditunjuk and no rules had been set for establishing dan tidak ada peraturan yang dibuat untuk itu, whom it should be, the sum insured will form maka Nilai Pertanggungan akan menjadi bagian part of the estate of the Policyholder. dari aset dari Pemegang Polis. When there are various beneficiaries, and except where otherwise agreed, the sum insured will be paid in equal parts or in proportion to the inheritance quota if the designation had been made in favour of the

Travel Insurance

Jika ada beberapa penerima manfaat dan kecuali disetuju sebaliknya, Nilai Pertanggungan akan dibayarkan dalam bagian sama atau sesuai proporsi kuota penerima manfaat jika pembagian telah dibuat sesuai penerima manfaat. Bagian Page 22 of 40

heirs. The part not acquired by a beneficiary will increase that of the others, unless otherwise agreed, save in the event that one of them wilfully caused the accident, in which case the designation made to him/her will stand null and the part not acquired by the causer thereof will form part of the estate of the Policyholder.

3.

yang tidak diambil oleh salah satu penerima manfaat akan menaikan bagian penerima manfaat yang lain, kecuali disetujui sebaliknya, dalam hal salah satu dari penerima manfaat diketahui menyebabkan kecelakaan, pembagian yang sudah diberikan kepadanya tidak berlaku dan apabila bagian tersebut tidak diminta kembali maka akan menjadi bagian dari aset Pemegang Polis. In order to obtain payment of the sum insured, 3. Untuk mendapatkan pembayaran Nilai the Policyholder or the beneficiaries shall Pertanggungan, Pemegang Polis atau penerima provide the Company with the following manfaat wajib menyerahkan kepada Penanggung documents: dokumen-dokumen berikut: a) b)

c)

d)

Birth certificate and literal death certificate of the Insured. Those that certify to the legal personality of the beneficiaries. Should these be the legal heirs, order of declaration of heirs made by the competent Court will be necessary. If the designation of beneficiaries were made by will, the certificate from the General Register of Last Will Procedures shall be required and first copy thereof. Letter of payment of or exemption from the General Inheritance Tax duly filled out by the relevant Tax Office.

a) Akta lahir dan kematian Tertanggung. b) Dokumen yang menyatakan identitas para penerima manfaat secara hukum. Jika mereka adalah pewaris sesuai hukum, perintah pernyataan penerima manfaat dibuat oleh Pengadilan yang kompeten akan diperlukan. c) Jika penunjukan penerima manfaat dilakukan dengan surat waris, sertifikat dari General Register of Last Will Procedures (Prosedur Pendaftaran Umum Wasiat Terakhir) akan diperlukan dan buat salinan pertamanya. d) Surat pembayaran atau pengecualian dari General Inheritance Tax (Pajak Waris Umum) sepenuhnya dilengkapi oleh Kantor Pajak terkait. Cacat tetap

Permanent Disability

1) This shall be deemed to consist of the permanent 1) Cacat tetap ini akan diartikan sebagai kehilangan anatomic loss or lack of functionality or limbs or fungsi anatomis permanent atau ketiadaan fungsi organs as a result of an accident. The amount of atau anggota tubuh atau organ sebagai akibat the indemnity shall be determined by applying to dari kecelakaan. Jumlah santunan berdasarkan the Sum Insured the percentages established in persentase Nilai Pertanggungan yang ditetapkan the following Injury Table: dalam Tabel Cacat tetap berikut: Injury Table

% of Indemnity

Head and nervous system • Complete mental derangement……….. • Maximum expression of epilepsy……... • Total blindness…………………..…….... •Loss of one eye or the sight thereof, where the other had previously been lost………………………………….……….

Travel Insurance

Tabel Santunan

100 60 100

70

% Santunan

Kepala dan system syaraf • Gangguan mental akut ………........…… • Epilepsi akut………………………..…….

100 60

• Kebutaan total.…………………..…….... •Kehilangan satu mata atau penglihatan, ketika mata lainnya telah hilang sebelumnya …….…………………….……

100

70

Page 23 of 40

• Loss of one eye, while conserving the other, or reduction of binocular vision to 50%..........................................................

25

•Operated bilateral traumatic cataract…..

20

•Operated unilateral traumatic cataract… •Total deafness…….………………..…….

10 50

•Total deafness in one ear, having previously lost hearing in the other……... • Total deafness in one ear………..…….. • Total loss of sense of smell or taste…...

30 15 5

•Total mutism with impossibility of emitting coherent sounds…………..……. •Ablation of the lower jaw………..……… •Grave disorders in the articulations of both jawbones………………………..……

70 30 15

Spine • Paraplegia……………………..………… • Quadriplegia……………….…….……….

100 100

• Mobility limitations as a result of vertebral fractures, without neurological complications or grave deformations of the spine: 3 per cent for each vertebra affected, up to a maximum of 20 • Barré-Lieou syndrome…………..………

10

Thorax and Abdomen • Loss of a lung or a reduction to 50 per cent of lung capacity……………….……..

20

• Nephrectomy………………..………….. • Enterostomy…………………..………… • Splenectomy…………………..………...

10 20 5

Upper Limbs •Amputation of an arm from the articulation of the humerus………...…….. •Amputation of an arm at the level of, or above, the elbow……………………...…... •Amputation of an arm below the elbow.. •Amputation of a hand at the level of, or below, the wrist……………………………. •Amputation of four fingers of a hand…... •Amputation of a thumb…………..……… •Total amputation of an index finger or two joints thereof…………………...……... •Total amputation of any other finger or two joints thereof……………………...…...

Travel Insurance

100 65 60 55 50 20 15 5

•Kehilangan satu mata, ketika yang satunya masih berfungsi, atau kehilangan fungsi penglihatan sampai 50%........................................................ •Operasi katarak karena trauma untuk kedua mata………………………………… •Operasi katarak karena trauma untuk satu mata.…………………………..……… •Tuli total……...………………...…………. •Tuli total untuk satu telinga, ketika telinga yang lain telah kehilangan fungsi sebelumnya………………………..…...…. •Tuli total pada satu telinga…….……….. •Kehilangan indera penciuman atau perasa secara total……………...………... •Bisu total tanpa kemungkinan untuk bersuara secara wajar….……………..…. •Ablasi rahang bawah…..…………..…… •Pergeseran parah dari kedua tulang rahang………….……………………...……

25 20 10 50

30 15 5 70 30 15

Tulang Belakang • Paraplegia……………..………………… • Quadriplegia……………….…………….

100 100

• Keterbatasan gerak akibat retaknya tulang belakang, tanpa komplikasi syaraf atau deformasi parah dari tulang belakang: 3 persen untuk tiap ruas yang terkena dampak, sampai maksimum 20 • Barré-Lieou syndrome……..……………

10

Dada dan daerah Perut •Kehilangan fungsi paru atau pengurangan kapasitas paru sampai dengan 50 persen………….....………….. • Nephrectomy…………..……………….. • Enterostomy…………..………………… • Splenectomy……………..……………...

20 10 20 5

Tungkai Atas •Amputasi sebelah tangan mulai dari sambungan humerus………….………….. •Amputasi sebelah tangan sampai dengan, atau diatas siku………..………... •Amputasi sebelah tangan dibawah siku. •Amputasi sebelah tangan sampai dengan, atau dibawah pergelangan......... •Amputasi empat jari tangan…………..... •Amputasi ibu jari……..…………..……… •Amputasi total jari telunjuk atau dua ruas jari tersebut….……………..………... •Amputasi total jari lain atau dua ruas jari tersebut….…………………………….…...

100 65 60 55 50 20 15 5

Page 24 of 40

•Total loss of movement of a shoulder…. •Total loss of movement of an elbow…… •Total paralysis of the radial, cubital or median nerve………………………………

25 20

•Total loss of movement of a wrist………

20

25

•Kehilangan fungsi total satu pundak ….. •Kehilangan fungsi total satu siku………. •Kelumpuhan total syaraf radial, cubital atau median .……………………………… •Kehilangan fungsi total satu pergelangan tangan………………..….….

25 20 25 20

Pinggul dan Tungkai Bawah

Pelvis and Lower Limbs •Total loss of movement of a hip………... •Amputation of a leg above the knee…... •Amputation of a leg, while conserving the knee……………………………………. •Amputation of a foot…………………….. •Partial amputation of a foot, while conserving the heel……………………..... •Amputation of a big toe……………..…...

20 60

•Amputation of any other toe…………..... •Shortening of a leg by 5 cm or more…... •Total paralysis of the external popliteal sciatic nerve………………………………. •Total loss of movement of a knee………

5 10

•Total loss of movement of an ankle……. •Serious walking difficulties subsequent to the fracture of one of the heel bones……………………………………….

15

55 50 20 10

15 20

10

•Kehilangan fungsi total pinggul.……...… •Amputasi sebelah kaki diatas lutut…….. •Amputasi sebelah kaki, dengan lutut berfungsi…………...…………………..….. •Amputasi telapak kaki…………………… •Amputasi sebagian telapak kaki, dengan tumit utuh..……………...………... •Amputasi satu ibu jari kaki…..……..…... •Amputasi satu jari kaki lain..….........…... •Pemendekan kaki 5 cm atau lebih…….. •Kelumpuhan total dari syaraf luar popliteal sciatic…………..……………...… •Kehilangan fungsi total satu lutut.……… •Kehilangan fungsi total satu pergelangan kaki…………………..……... •Kesulitan berjalan serius karena patahnya salah satu tulang tumit………….……………………..………

20 60 55 50 20 10 5 10 15 20 15

10

2) Applying the table of injuries shall be governed 2) Aplikasi dari Tabel Santunan diatas diatur dalam ketentuan sebagai berikut: by the following principles: a. When the injuries affect the non-dominant upper limb, the left of a right-handed person or vice versa, the indemnity percentages for the same shall be reduced by 15 per cent, except in case of a hand amputation related to a foot amputation. b. In order to determine the said percentages, neither the Insured’s profession or age, nor any other factor not included in the table shall be taken into account. c. The accumulation of all the Disability percentages arising from the same accident shall not give rise to an indemnity of over 100 per cent. d. The total lack of functionality of some limb or organ shall be considered as total loss Travel Insurance

a. Ketika cedera mempengaruhi fungsi anggota tubuh atas yang tidak dominan, bagian kiri dari orang yang mempunyai fungsi dominan di tangan kanan, atau sebaliknya, persentase penggantian akan dikurangi 15 persen, kecuali apabila tangan dan kaki yang kurang dominan tersebut keduanya diamputasi. b. Untuk menentukan persentase penggantian tersebut, baik profesi maupun usia Tertanggung, atau faktor-faktor lain yang tidak dimasukkan dalam tabel harus diperhitungkan. c. Akumulasi dari semua persentase ketidakmampuan akibat dari kecelakaan yang sama tidak akan menyebabkan Santunan kecelakaan melebihi 100 persen Nilai Pertanggungan. d. Berkurangnya fungsi dari bagian tubuh atau organ secara total akan dianggap sebagai cacat tetap. Page 25 of 40

thereof. e. The sum of diverse partial percentages related to the same limb or organ shall not exceed the percentage of indemnity established for the total loss thereof. f.

Those types of Disability not expressly specified shall be indemnified by analogy with other cases that do appear therein.

g. Partial limitations and anatomic losses shall be indemnified proportionally, with respect to the total loss of the affected limb or organ. h. In the event that, prior to the accident, some member or organ suffered amputations or functional limitations, the percentage of the indemnity shall be the difference between the pre-existing Disability and that present after the accident.

e. Jumlah dari penggantian parsial yang beragam yang berhubungan dengan bagian tubuh atau organ yang sama tidak akan melebihi nilai penggantian cacat tetap dari bagian tubuh atau organ tersebut. f. Jenis-jenis Cacat yang tidak disebutkan secara jelas dalam tabel akan diberikan santunan sesuai analogi dari kasus-kasus serupa yang muncul. g. Keterbatasan sebagian dan kehilangan fungsi anatomis akan diberi santunan secara proporsional, sesuai dengan kehilangan fungsi total dari bagian tubuh atau organ yang dipengaruhinya. h. Apabila sebelum terjadinya kecelakaan, beberapa anggota tubuh atau organ telah diamputasi atau telah mengalami keterbatasan fungsi, persentase santunan yang diberikan adalah sebesar selisih dari keadaan Cacat sebelum kecelakaan dan keadaan Cacat setelah kecelakaan.

3) For the purposes of the definitive indemnity, the 3) Untuk memastikan jumlah santunan, derajat ketidakmampuan/cacat akan ditentukan oleh degree of disability shall be determined by the Penanggung apabila kondisi fisik Tertanggung Company whenever the Insured’s physical telah teridentifikasi secara medis dan telah condition is medically recognised as being terdapat keterangan ketidakmampuan/cacat dari definitive and the corresponding medical pihak medis. Apabila kepastian tersebut belum certificate of incapacity is provided. Where twelve tercapai dalam waktu dua belas bulan setelah months pass from the date of the accident, kecelakaan, Tertanggung dapat meminta without the above being established, the Insured perpanjangan waktu pembuktian kepada may request from the Company a further period Penanggung sampai dengan dua belas bulan, of up to twelve months more, after which time the setelah melewati masa tersebut latter must determine the disability on the basis ketidakmampuan / cacat akan ditentukan atas of what it believes, will be the definitive condition. dasar keyakinan, yang bersifat mutlak. 4) Should the Insured not accept the Company’s 4) Apabila Tertanggung tidak setuju dengan pengajuan santunan dari Penanggung, dengan proposal, duly made in accordance with the didasari oleh keterangan ketidakmampuan / medical certificate of incapacity and in line with cacat dari pihak medis dan sejalan dengan skala the scale outlined in the policy, the following santunan yang disebutkan di dalam Polis, rules shall apply: berlaku ketentuan berikut: a. Each party shall appoint a medical expert a. Kedua belah pihak akan menunjuk ahli and their written acceptance must be duly medis secara tertulis. Apabila salah satu recorded. Should one of the parties not make such an appointment, he shall be obligated pihak belum menunjuk pihak medis, pihak to do so within eight days of the date on tersebut wajib segera menunjuk pihak medis which the party who had done so requires yang mewakilinya dalam tempo delapan hari him to comply; should the former still not setelah disyaratkan oleh pihak yang telah name anyone within this period, it shall be menunjuk pihak medis; apabila pihak taken that he accepts the report issued by tersebut belum berhasil menunjuk pihak the other party’s appraiser and he shall be medis setelah lewat periode tersebut, pihak Travel Insurance

Page 26 of 40

duly bound by it. b. Where the experts reach an agreement, this shall be reflected in a joint report, which shall state the causes of the loss, the degree of disability, any other circumstances that have a bearing on the determination of the same and the corresponding percentage of indemnity proposed. c. Where no agreement between the medical experts is forthcoming, both parties shall agree on the designation of a third appraiser. Should this agreed designation not prove possible, this shall be incumbent on the Judge of First Instance corresponding to the Insured’s address, in an act of voluntary jurisdiction and in keeping with the procedures envisaged for the selection of appraisers under the Spanish Law of Civil Procedure. d. Should the experts’ report be challenged, the Company shall pay the minimum amount that could be due according to the knowledge it possesses; otherwise, it shall pay within five days the amount of compensation indicated by the said experts.

Specific exclusions on Personal Accident: In addition to the General Exclusions to all the warranties of this policy described above, under this cover the consequences brought about or caused by the following circumstances are not guaranteed:

tersebut akan dianggap akan mengakui hasil keputusan pihak medis yang ditunjuk oleh pihak lawan dan dianggap akan mematuhi keputusan pihak medis tersebut. b. Apabila para ahli medis tersebut mencapai kesepakatan yang akan dituangkan dalam laporan bersama, yang menyebutkan penyebab kerugian, derajat ketidakmampuan / cacat, dan keadaan lain yang berdampak pada penentuan persentase yang sama dan berhubungan dengan santunan yang diusulkan. c. Apabila para ahli medis tersebut tidak mencapai kesepakatan, kedua belah pihak menyetujui untuk menunjuk ahli medis ketiga. Apabila penunjukkan ini tidak mungkin dilakukan, penunjukkan akan dilakukan oleh Hakim Pengadilan Negeri dimana Tertanggung beralamat, sebagai tindakan hukum yang sesuai dengan prosedur penunjukkan tenaga ahli berdasarkan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. d. Apabila laporan para ahli medis tersebut ditentang, Penanggung akan membayar nilai minimal yang menjadi kewajibannya berdasarkan pengetahuan Penanggung; jika tidak Penanggung tidak menentang laporan tersebut, Penanggung wajib membayar nilai kompensasi yang diusulkan tenaga medis tersebut dalam waktu lima hari. Pengecualian Khusus Kecelakaan Diri:

mengenai

Asuransi

Sebagai tambahan atas Pengecualian Umum kepada semua jaminan polis ini seperti yang diuraikan di atas, dalam pertanggungan ini konsekuensi yang terjadi akibat atau disebabkan oleh situasi berikut tidak ditanggung:

a. Damage caused during the course of strikes.

a. Kerusakan disebabkan ketika terjadi pemogokan. b. Intoxication or poisoning from the consumption of b. Keracunan akibat mengkonsumsi makanan. foodstuffs. c. Injuries that are a consequence of surgical c. Cidera karena akibat dari operasi pembedahan operations or medical treatments not brought atau pengobatan medis yang tidak disebabkan about by an accident covered by the policy. oleh kecelakaan yang ditanggung polis ini. d. Infectious diseases, such as sleeping sickness, d. Penyakit infeksi seperti sakit tidur, malaria, malaria, Paludism, yellow fever and, in general, Paludism, demam kuning dan, secara umum, illnesses of any kind, fainting fits, syncope, semua jenis penyakit, tidak sadarkan diri, Travel Insurance

Page 27 of 40

syncope, stroke, ayan atau epileptiforms dan strokes, epilepsy or epileptiforms and caused by disebabkan oleh hilangnya kesadaran sebagi any kind of loss of consciousness as a result of akibat dari suatu kecelakaan seperti yang an accident as the latter is defined in these didefinisikan dalam Ketentuan Umum ini. General Conditions. e. Accidents considered legally being work or e. Berbagai kecelakaan yang dianggap sebagai kecelakaan kerja, yang risiko tersebut melekat labour accidents, the consequence of a risk pada jenis pekerjaan yang dilakukan oleh inherent to the work performed by the Insured. Tertanggung. f. The consequences of accidents that occurred f. Kecelakaan yang terjadi sebelum berlakunya asuransi ini juga dikecualikan, terlepas dari fakta prior to the coming into force of this insurance bahwa akibat tersebut dapat terjadi seumur are also excluded, despite the fact that they hidup, serta akibat atau akibat lanjutan dari become apparent during its lifetime, as well as sebuah kecelakaan yang ditanggung yang timbul the consequences or after-effects of an accident sesudah masa sembilan puluh hari sesudah covered which become apparent after the three tanggal kecelakaan tersebut terjadi. hundred and sixty-five days subsequent to the date on which it occurred. g. Accidents as a consequence of a risky g. Kecelakaan sebagai akibat dari risiko yang diambil di mana Tertanggung secara ceroboh undertaking in which the Insured has recklessly membahayakan jiwa atau raganya, kecuali risiko endangered his or her life or body, unless this tersebut diambil karena perlu dan layak serta risky undertaking was reasonably necessary for telah dipertimbangkan atau dalam usaha legitimate self or attempts to save himself or menyelamatkan diri sendiri, orang lain, hewan herself, others, animals or goods. atau harta benda. h. Accidents which arise as a consequence of a h. Kecelakaan yang timbul sebagai akibat dari kondisi sakit karena tubuh Tertanggung atau sickly condition or as a consequence of the fisiknya mengalami ketidak normalan, kecuali Insured’s bodily or physic abnormalities, unless keadaan ini adalah suatu akibat dari kecelakaan these circumstances are a result of an accident di mana Penanggung wajib membayar ganti rugi for which Insurer was obliged to pay sesuai asuransi. indemnification under this insurance. i. Olah raga yang sangat berbahaya. i. Extra hazardous sports. j. Accidents that do not happened in a common j. Kecelakaan yang tidak terjadi pada moda angkutan biasa. carrier F. BENEFITS FOR PERSONAL LIABILITY

F. MANFAAT TANGGUNG GUGAT

1. The Company guarantees the Insured, by payment 1. Penanggung menjamin Tertanggung, dengan by the latter of the relevant premium, to pay the membayar premi yang relevan, akan membayar compensation for which it may be civilly liable by kompensasi sesuai hukum atas kerusakan tubuh law, for bodily or material damages caused atau benda yang disebabkan ketidaksengajaan involuntarily to third parties and products during kepada pihak ketiga dan terjadi selama masa the lifetime of the insurance contract, according to asuransi, sesuai dengan definisi, istilah dan the definitions, terms and conditions set out in the persyaratan yang ditetapkan dalam polis dan policy and for incidents arising from the risk kejadian timbul sesuai dengan risiko yang specified therein. tercantum dalam Polis. 2. With the limit of the Sum Insured indicated in the 2. Dalam batasan Nilai Pertanggungan yang Specific Conditions and provided that the object of dinyatakan dalam Ketentuan Khusus dan dengan the claim is included under the policy cover, the kondisi bahwa hal yang di klaim termasuk dalam following are also guaranteed, even in the case of pertanggungan polis, hal berikut ini juga groundless claims: ditanggung, bahkan jika klaim tidak berdasar: Travel Insurance

Page 28 of 40

a) b)

The furnishing of court bail, to guarantee the civil results of the procedure. The legal court costs, which will be paid in the same proportion that exists between the compensation that the Company should pay, according to what is provided for in the policy, and the total amount of liability of the Insured in the loss.

a) Pemenuhan jaminan pengadilan untuk menjamin hasil perkara perdata. b) Biaya pengadilan, yang akan dibayarkan secara proporsional antara jumlah ganti rugi yang harus dibayarkan oleh Penanggung, berdasarkan apa yang diwajibkan dalam dokumen polis, dan jumlah yang menjadi kewajiban Tertanggung.

3. Save express agreement to the contrary, the 3. Kecuali secara tegas disetujui lain, Penanggung akan melakukan pengawasan hukum sehubungan Company will assume the legal supervision as dengan klaim dari pihak yang dirugikan, dan akan regards the claim by the damaged party, and will menanggung biaya pembelaan yang timbul. meet the cost of the defence expenses that arise. Tertanggung wajib memberikan bantuan yang The Insured shall provide the collaboration diperlukan untuk membantu pelaksanaan necessary to assist the legal supervision assumed pengawasan hukum oleh Penanggung. by the Company. 4. The aforementioned provisions will also be 4. Ketentuan yang sudah disebutkan sebelumnya juga akan berlaku, tergantung pada persetujuan, applicable, subject to express agreement, in the jika ada proses pidana terhadap Tertanggung case of criminal procedures against the Insured or atau karyawan sehingga menghambat kegiatan the employees thereof which have their cause in mereka, tergantung dari persetujuan pembela. the exercise of their activities as such, subject to the consent of the defendant. 5. If in the court procedures brought against the 5. Jika dalam proses pengadilan terhadap Tertanggung diputuskan bersalah, Penanggung Insured there should be a conviction, the akan memutuskan apakah layak untuk naik Company will decide whether it is appropriate to banding ke Pengadilan Tinggi yang kompeten; appeal to the competent Higher Court; if it does jika naik banding tersebut dianggap tidak layak, not deem the appeal appropriate, it will inform the maka akan diinformasikan ke pihak terkait, dan party concerned thereof, and the latter will be free pihak tersebut bebas untuk melakukan banding to lodge it on its own exclusive account. In this dengan biaya sendiri. Jika banding yang latter event, if the appeal lodged were to give rise dilakukan sendiri menghasilkan keputusan yang to a sentence favourable to the interests of the berpihak pada Penanggung, maka Penanggung Company, it will be obliged to meet the cost of the wajib membayar biaya yang timbul sehubungan expenses arising from such appeal. dengan banding tersebut. 6. When any conflict arose between the Insured and 6. Jika ada konflik yang timbul antara Tertanggung dan Penanggung, menyebabkan Penanggung the Company, prompted by the latter having to kehilangan kepentingan terhadap pembelaan maintain in the loss interests contrary to the Tertanggung, Penanggung akan tetap defence of the Insured, the Company will inform menginformasikan untuk mengambil suatu the Insured thereof, without prejudice to taking the tindakan yang karena sifat pentingnya diperlukan measures which, because of their urgent nature, bagi pembelaan dengan niat baik. Dalam hal ini, are necessary for the defence. In this case, the Tertanggung dapat memilih antara Insured may choose between maintaining the mempertahankan pengawasan hukum yang legal supervision provided by the Company or diberikan Penanggung atau mempercayai entrusting its own defence to another person. In pembelaannya ke orang lain. Jika yang terjadi this last event, the Company will be obliged to pay adalah pembelaan dipercayakan pada orang lain, the expenses of such legal supervision up to the Penanggung akan wajib untuk membayar biaya limit agreed in the Specific Conditions. Travel Insurance

Page 29 of 40

pengawasan hukum tersebut sampai batas maksimum yang disetujui di Ketentuan Khusus. When in the civil part an amicable agreement was reached, the defence in the criminal part is discretionary on the part of the Company and is subject to the prior consent of the defendant.

Jika dalam perkara perdata tercapai perdamaian, pembelaan dalam perkara pidana merupakan kebijakan Penanggung dan tergantung dari persetujuan terdakwa terlebih dahulu.

Specific exclusions on Personal Liability:

Pengecualian Pribadi:

In addition to the General Exclusions from all the guarantees of this policy described in Article 4 of these General Conditions, the consequences brought about or caused by the following incidents are not guaranteed:

Sebagai tambahan atas Pengecualian Umum untuk semua jaminan polis ini yang dicantumkan dalam Pasal 4 dari Ketentuan Umum ini, konsekuensi yang terjadi karena kejadian berikut tidak ditanggung:

a)

b)

c)

d) e)

f) g)

h)

i)

Khusus

mengenai

Kewajiban

Damage which has its origin in the breach of or a) Kerugian yang pada dasarnya merupakan pelanggaran atau kesengajaan karena tidak voluntary failure to observe positive Legal rules menjalankan peraturan Hukum yang berlaku or of those governing the activities object of the atau hukum yang mengatur kegiatan obyek insurance. asuransi. Damage to goods or animals that are in the b) Kerusakan terhadap berbagai benda atau satwa yang dimiliki oleh Tertanggung, atau terhadap possession of the Insured, or the person for individu yang menjadi tanggung jawab yang whom the latter is answerable, for his/her own bersangkutan, untuk digunakan sendiri, atau use, or that have been entrusted or rented out yang telah dipercayakan, atau disewa untuk to him/her to use, look after, transport, use for digunakan, dirawat, dipindahkan, digunakan working purposes or operate. untuk keperluan kerja atau operasional. Damage caused by the contamination of the c) Kerusakan yang disebabkan oleh kontaminasi tanah, air atau udara, kecuali penyebabnya ground, waters or the atmosphere, unless the adalah kecelakaan, tiba-tiba dan tidak terduga cause thereof should be accidental, sudden and atau tidak diantisipasi oleh Tertanggung. unforeseen or not anticipated by the Insured. Damage caused by risks that should be object d) Kerusakan yang disebabkan oleh risiko yang merupakan obyek wajib pertanggungan asuransi. of compulsory insurance cover. Damage arising from the use and running of e) Kerusakan yang timbul dari penggunaan dan menjalankan kendaraan bermotor, dan elemen motor vehicles, and of the elements towed or yang melekat atau terletak di dalamnya. incorporated therein. f) Kewajiban kontraktual Tertanggung. The contractual obligations of the Insured. Damage caused to ships, aircraft or any device g) Kerusakan yang diakibatkan oleh kapal laut, pesawat udara atau berbagai peralatan navigasi destined for navigation or water or air support, atau peralatan pendukung transportasi air atau or caused by them. udara, atau yang diakibatkan olehnya. Damage caused by the transport, storage and h) Kerusakan karena pengangkutan, penyimpanan dan penanganan zat yang bersifat mudah handling of corrosive, toxic, inflammable and berkarat, beracun, mudah terbakar, dan mudah explosive substances and gases. meledak serta gas. The payment of penalties and fines, as well as i) Pembayaran penalti dan denda berikut konsekuensi jika gagal melakukan pembayaran the consequences of failure to pay them and the penalti dan denda tersebut dan menyediakan furnishing of court bonds to guarantee the jaminan pengadilan untuk menanggung perkara criminal results of the procedure.

Travel Insurance

Page 30 of 40

pidana. Liability arising from labour accidents sustained j) Kewajiban yang timbul dari kecelakaan kerja yang dilakukan oleh personil dalam memberikan by the personnel in the service of the Insured. pelayanan kepada Tertanggung. k) Damage caused by products, completed works k) Kerusakan yang disebabkan oleh produk, hasil kerja dan pelayanan yang diberikan, setelah and services rendered, after they have been semua hal tersebut diberikan ke nasabah atau delivered to clients or after they have been setelah semua hal tersebut dikerjakan. rendered. l) Kerusakan karena barang bergerak atau tidak l) Damage caused to movable or immovable bergerak yang digunakan untuk kesenangan, property which, for their use or enjoyment, penanganan, transformasi, perbaikan, handling, transformation, repair, safe-keeping, pemeliharaan, penyimpanan atau pengangkutan, deposit or transport, have been entrusted, yang telah dipercayakan, diberikan atau assigned or rented to the Insured, or which are disewakan ke Tertangung, atau yang ada dalam in his/her possession or sphere of control. kepemilikan atau kendali Tertanggung. m) Financial losses that are not the consequence m) Kerugian keuangan yang bukan akibat kerusakan barang yang ditanggung oleh polis, of a material damage covered by the policy, as begitu juga kerugian keuangan sebagai akibat well as the financial losses that are the cidera tubuh atau kerusakan barang yang tidak consequence of a bodily harm or material ditanggung dalam polis. damage not covered by the policy. n) Damage caused by engaging in obviously n) Kerusakan akibat terlibat dalam olah raga berbahaya seperti naik gunung, kegiatan di dangerous sports, such as mountaineering, bawah air, menembak atau yang sejenisnya. underwater activities, shooting or similar. j)

Pasal 4

Article 4 GENERAL EXCLUSIONS 1.

PENGECUALIAN UMUM

On a general basis for all the guarantees and 1. Secara umum untuk semua pertanggungan dan manfaat berdasarkan Ketentuan Umum benefits under the present Travel Insurance Asuransi Perjalanan ini, Polis ini General Conditions, the consequences of mengecualikan: the following are excluded from any guarantee object of this contract: a) Yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh niat buruk a) Those caused directly or indirectly by Tertanggung, keterlibatan Tertanggung the bad faith of the Insured, by his/her dalam tindak pidana atau penipuan, participation in criminal acts, or as a tindakan yang sangat ceroboh dan tidak result of his/her fraudulent, seriously hati-hati. Akibat dari tindakan negligent or reckless actions. The Tertanggung tersebut baik dalam consequences of the actions of the keadaan kelainan jiwa atau dalam Insured in a state of derangement or perawatan psikiatris juga tidak under psychiatric treatment are not ditanggung. covered either. b) Yang disebabkan secara langsung b) Those caused directly or indirectly, maupun tidak langsung, dan/atau selama and/or during extraordinary natural fenomena bencana alam luar biasa phenomena such as floods, seperti banjir, gempa bumi, tanah earthquakes, landslides, volcanic longsor, ledakan gunung api, badai eruptions, atypical cyclonic storms, siklon, jatuhnya benda dari ruang falling objects from space and aerolites, angkasa dan aerolite, dan secara umum and in general any extraordinary fenomena luar biasa sehubungan dengan atmospheric, meteorological, seismic

Travel Insurance

Page 31 of 40

or geological phenomenon. Events arising from terrorism, mutiny or crowd disturbances. Events or actions of the Armed Forces or Security Forces in peacetime.

c)

e)

Wars, with or without prior declaration, and any conflicts or international interventions using force or duress.

e)

f)

Those derived from radioactive nuclear energy. Those caused when the Insured takes part in bets, challenges or brawls, save in the case of legitimate defence or necessity.

f)

Unless expressly included in the Specific Policy Conditions and subject to payment of the relevant surcharge premium:

h)

c) d)

g)

h)

1)

2)

3)

i)

Those that occur as a result of the participation by the Insured in competitions, sports, and preparatory or training tests. Engaging in the following sports: motor racing or motorcycle racing in any of its modes, big game hunting, underwater diving using artificial lung, navigation in international waters in craft not intended for the public transport of passengers, horse riding, climbing, pot holing, boxing, wrestling in any of its modes, martial arts, parachuting, hot air ballooning, free falling, gliding and, in general, any sport or recreational activity that is notoriously dangerous. Participation in competitions or tournaments organised by sporting federations or similar organisations.

Ski-ing and/or similar sports, unless coverage for it has been expressly

Travel Insurance

d)

g)

atmosfir, meteorologi, seismik atau geologi. Kejadian yang timbul karena terorisme, kudeta atau gangguan masyarakat. Kejadian atau tindakan dari Angkatan Bersenjata atau Pasukan Keamanan pada waktu damai. Perang, dengan atau tanpa pernyataan terlebih dahulu, dan konflik atau intervensi internasional dengan menggunakan kekuatan atau ancaman. Yang diakibatkan oleh radio aktif energi nuklir. Yang disebabkan ketika Tertanggung ambil bagian dalam taruhan, tantangan atau perkelahian, kecuali karena pembelaan yang dibenarkan oleh hukum atau karena perlu. Kecuali dinyatakan disertakan dalam Ketentuan Khusus Polis dan dengan syarat membayar tambahan premi yang relevan: 1) Yang

terjadi sebagai akibat partisipasi Tertanggung dalam kompetisi, olah raga dan ujian persiapan atau pelatihan. 2) Terlibat dalam olah raga berikut: balap kendaraan bermotor atau balap sepeda motor untuk semua jenis, pertandingan berburu, penyelaman bawah air dengan menggunakan alat pernafasan buatan, berlayar di perairan internasional dengan rakit yang bukan alat angkutan umum atau penumpang, berkuda, memanjat, memanjat gua, bertinju, bergulat dan semua jenisnya, bela diri, terjun payung, balon udara, terjun bebas, gliding, dan secara umum semua olah raga atau kegiatan rekreasi yang sudah sangat jelas berbahaya. 3) Partisipasi dalam kompetisi atau turnamen yang diselenggarakan oleh federasi olah raga atau organisasi serupa. i) Ski dan/atau olah raga sejenis, kecuali pertanggungan untuk olah raga tersebut sudah secara jelas disetujui. Page 32 of 40

j)

k)

2.

agreed. The use, as a passenger or crew, of means of air navigation not authorised for the public transport of travellers, as well as helicopters. The accidents deemed legally to be work or labour accidents, consequence of a risk inherent to the work performed by the Insured.

j) Penggunaan alat navigasi udara, sebagai penumpang atau awak kabin, yang tidak ditujukan sebagai angkutan umum, demikian pula helikopter. k) Kecelakaan yang dianggap merupakan kecelakaan kerja, akibat dari risiko pekerjaan yang dilakukan oleh Tertanggung.

In addition to the previous exclusions, the 2. Sebagai tambahan bagi pengecualian sebelumnya, manfaat atau bantuan terkait following benefits or assistance related to, berikut tidak ditanggung oleh asuransi ini: are not covered by this insurance: a)

b)

c)

d)

e)

f) g)

h)

The services arranged by the Insured on his/her own behalf, without prior communication or without the consent of The Company or MAPFRE Asistencia, except in the case of urgent necessity. In that event, the Insured must furnish the Insurer with the vouchers and original copies of the invoices. Illnesses or injuries arising from chronic ailments or from those that existed prior to the occurrence of the accident. Death as a result of suicide and the injuries or after-effects brought about by attempted suicide. Those derived from illnesses or pathological states caused by the voluntary consumption of alcohol, drugs, toxic substances, narcotics or medicines acquired without medical prescription, as well as any kind of mental illness or mental imbalance. Those derived from renunciation of or delay, on the part of the Insured or persons responsible for him/her, in the transfer proposed by the Insurer and agreed by its medical service. Rehabilitation treatments. Prostheses, orthopaedic material or orthesis and osteosynthesis material, as well as spectacles. Assistance for pregnancy and childbirth, or for a complication there from or voluntary termination of pregnancy.

Travel Insurance

a) Jasa yang diatur oleh Tertanggung atas namanya sendiri, tanpa berkomunikasi dahulu atau tanpa sepengetahuan Penanggung atau MAPFRE Asistencia, kecuali jika terjadi keadaan darurat. Dalam hal ini Tertanggung harus memberikan Penanggung lembar informasi dan salinan asli tagihan. b) Penyakit dan cidera yang timbul karena penyakit kronis atau penyakit yang sudah ada sebelum kejadian kecelakaan. c) Kematian sebagai akibat dari bunuh diri dan cidera atau dampak sesudahnya karena usaha bunuh diri. d) Yang disebabkan oleh penyakit atau kondisi tak terkendali yang disebabkan oleh secara sengaja mengkonsumsi alkohol, obat-obatan, zat beracun, narkotik atau obat tanpa resep dan juga kondisi sakit jiwa atau jiwa tidak seimbang. e) Yang diakibatkan dari pembatalan atau penundaan dari pihak Tertanggung atau orang yang bertanggung jawab terhadapnya, dalam pemindahan yang diajukan oleh Tertanggung dan disetujui oleh layanan medis. f) Pengobatan rehabilitasi. g) Prostese, bahan ortopedik atau ortesis dan bahan osteosintesis dan juga kaca mata. h) Bantuan untuk kehamilan dan melahirkan, atau komplikasi atau secara sengaja memberhentikan kehamilan.

Page 33 of 40

i)

j)

k)

Dental expenses in excess of US$ 60, unless another limit is expressly indicated in the Specific or Special Conditions. Baggage that is not sufficiently well packaged or identified, as well as fragile baggage or perishable products. Assistance or compensation for events that occurred during a trip that had commenced, in any of the following circumstances: 1) 2) 3) 4)

Before this insurance comes into force. With the intention of receiving medical treatment. After the diagnosis of a terminal illness. Without prior medical authorisation, after the Insured had been under treatment or medical supervision during the twelve months prior to the start of the trip.

i) Biaya dokter gigi lebih dari US$ 60, kecuali batas lainnya disebutkan dalam Ketentuan Khusus. j) Barang bawaan yang tidak dikemas atau diberi label dengan baik, begitu juga barang yang mudah pecah atau produkproduk yang mudah rusak. k) Bantuan atau kompensasi atas kejadian yang terjadi selama perjalanan yang telah dimulai, salah satu dari keadaan berikut: 1)

Sebelum asuransi ini berlaku efektif.

Dengan maksud mendapatkan perawatan medis. 3) Setelah diagnosa penyakit yang tidak dapat disembuhkan. 4) Tanpa izin medis sebelumnya setelah Tertanggung mendapat perawatan atau pengawasan medis selama dua belas bulan sebelum memulai perjalanan. 2)

Expenses that arise once the Insured is at his/her usual place of residence, those incurred beyond the scope of application of the guarantees of the insurance, and, in any case, after the dates of the travel object of the contract have elapsed or after 90 days has elapsed since the start thereof, notwithstanding what is provided for in the Additional Clauses or in the Specific Policy Conditions.

l) Biaya-biaya yang timbul begitu Tertanggung berada di tempat tinggal tetap, yang dikeluarkan di luar lingkup pertanggungan asuransi, dan, jika setelah tanggal kontrak perjalanan berakhir atau 90 hari telah lewat sejak kontrak mulai, tidak terkecuali apa yang tertera dalam Klausul Tambahan atau dalam Ketentuan Khusus Polis.

The Insurer is exempt of liability when, as a result of force majeure, it is unable to put into effect any of the benefits specifically envisaged in this policy.

Penanggung dikecualikan dari kewajiban jika sebagai akibat dari Keadaan Kahar, manfaat yang secara khusus terdapat dalam polis ini tidak dapat diberikan.

ARTICLE 5

PASAL 5

l)

PREMIUM PAYMENT a) Notwithstanding anything to the contrary in the provision of Article 257 of the Commercial Code (Kitab Undang-undang Hukum Dagang) and Travel Insurance

PEMBAYARAN PREMI a) Menyimpang dari Pasal 257 Kitab UndangUndang Hukum Dagang dan tanpa mengurangi ketentuan yang diatur pada ayat (c) di bawah Page 34 of 40

subject to provisions as stipulated in item (c) below, it is a condition precedent to liability under this Policy, that any premium due must have been paid to and actually received in full by the Insurer : 1) if the period of insurance is 30 (thirty) calendar days or more, payment of premium must be made within the grace period of 30 (thirty) calendar days starting from the inception date of the Policy ; 2) if the period of insurance is less than 30 (thirty) calendar days, payment of premium must be made within the period of insurance specified in the Policy.

b) Premium payment may be made by cash, cheque, giro, transfer or other means as agreed between the Insurer and the Insured. The Insurer shall be deemed as having received the premium payment at the time when : 1) cash payment is received, or 2) the said premium is credited into the bank account of the Insurer; or 3) the Insurer has agreed in writing on the settlement of the said premium. c) In the event of the premium is not paid in the manner and within the time stipulated above, this Policy shall be automatically terminated without issuing cancellation endorsement starting from the expiry of the grace period and the Insurer shall be discharged from any liability there from.

d) Should there be any loss covered by this Policy during the grace period as stated in items (a.1) and (a.) above, the Insurer shall only be liable for such loss if the Insured pays the premium within that grace period.

Travel Insurance

ini, maka merupakan prasyarat dari tanggung jawab Penanggung atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, bahwa setiap premi terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterima seluruhnya oleh pihak Penanggung : 1) jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, maka pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis; 2) jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, pelunasan pembayaran premi harus dilakukan dalam tenggang waktu sesuai dengan jangka waktu pertanggungan yang disebut dalam Polis. b) Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara lain yang disepakati antara Penanggung dan Tertanggung. Penanggung dianggap telah menerima pembayaran premi, pada saat : 1) diterimanya pembayaran tunai, atau 2) premi bersangkutan sudah masuk ke rekening Bank Penanggung, atau 3) Penanggung telah menyepakati pelunasan premi bersangkutan secara tertulis. c) Apabila premi dimaksud tidak dibayar sesuai dengan ketentuan dan dalam jangka waktu yang ditetapkan, Polis ini batal dengan sendirinya tanpa harus menerbitkan endosemen pembatalan terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari semua tanggung jawab atas kerugian sejak tanggal dimaksud. d) Apabila terjadi kerugian yang dijamin oleh Polis dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (a.1) dan (a.2) di atas, Penanggung hanya akan bertanggung jawab terhadap kerugian tersebut apabila Tertanggung melunasi premi dalam tenggang waktu bersangkutan.

Page 35 of 40

OBLIGATION OF THE INSURED IN THE EVENT OF LOSS OR DAMAGE

KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL TERJADI SUATU KERUGIAN

The Insured, upon knowing or when it could be deemed that the Insured should have known about the occurrence of loss or damage insured in this Policy, is obliged to :

Tertanggung, sesudah mengetahui atau pada waktu ia dianggap seharusnya sudah mengetahui adanya kerugian atau kerusakan dipertanggungkan dalam Polis ini, wajib :

1. immediately notify it to the Insurer;

1. Segera memberitahukan hal itu kepada Penanggung. 2. Melaporkan kepada pihak yang berwenang mengenai peristiwa kerugian tersebut. 3. Melakukan tindakan pencegahan dan pengamanan yang diperlukan untuk menghindari kerugian yang lebih lanjut. 4. Bekerja sama dengan Penanggung atau pihak yang ditunjuk dalam proses penanganan klaim, termasuk didalamnya menyiapkan dokumen yang diperlukan untuk klaim tersebut.

2. immediately report to the authority about the loss; 3. Conduct necessary precaution and as far as possible save the property and or interest insured to avoid greater loss; 4. Provide full assistance to the Insurer or other party appointed by the Insurer to conduct investigation of the loss or damage occurred, including provides documents needed to settle the claim. All rights to indemnification shall be forfeited if the Segala hak atas ganti-rugi menjadi hilang provisions of this article are not fulfilled by the apabila ketentuan dalam pasal ini tidak dipenuhi oleh Tertanggung. Insured. CURRENCY

MATA UANG

It is hereby understood and agreed that in case a claimable loss hereunder, if any, is denominated in currency other than the currency stated in the Policy Schedule, then the conversion rate shall be the middle rate for bank notes published by the Bank Indonesia on the date of agreement between the Insurer and Insured as to the amount of loss.

Dengan ini dipahami dan disetujui apabila terjadi kasus yang menyebabkan penggantian klaim atas polis ini, bila ada, dibayar menggunakan mata uang selain mata uang yang disebutkan dalam Ikhtisar Polis, maka nilai konversi yang digunakan adalah nilai tengah nilai tukar yang diterbitkan oleh Bank Indonesia pada tanggal persetujuan antara Tertanggung dan Penanggung mengenai jumlah penggantian klaim.

TERMINATION OF INSURANCE Coverage will end up in such things as follows: 1. Expiry of the period. Coverage ends by itself after the end of the period of insurance under this policy or the insured has returned to Indonesia. 2. Cancellation of coverage. Insurer and the Insured are entitled to their respective insurance coverage at any time to stop this insurance by informing the reason. Travel Insurance

PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN Pertanggungan akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut : 1. Berakhirnya jangka waktu pertanggungan. Pertanggungan berakhir dengan sendirinya sesudah berakhirnya jangka waktu pertanggungan menurut polis ini atau Tertanggung telah kembali ke Indonesia. 2. Pembatalan pertanggungan. Penanggung dan Tertanggung masing-masing berhak setiap waktu menghentikan Page 36 of 40

Notice of termination is made in writing by registered mail or other means that can be proved by proof of delivery by the other requires the cessation of coverage to the last known address. Insurers are free of all liability under this Insurance 5 (five) calendar days from the date of delivery of written notice. Insured entitled to a prorated refund of premiums for the insurance period has not been served, after deducting the cost of acquisition, however if there has been a claim in excess of the premium stated in the Schedule, the Insured is not entitled to any refund of premiums for the insurance period has not traveled.

3. If the Insured dies. 4. If the insured has received the entire benefit.

3. 4.

5. If the Insured is no longer reside in Indonesia.

5.

6. If the Insured imprisonment.

subject

to

detention

/ 6.

pertanggungan ini dengan memberitahukan alasannya. Pemberitahuan penghentian tersebut dilakukan secara tertulis dengan surat tercatat atau cara lain yang dapat dibuktikan dengan bukti pengiriman oleh yang menghendaki penghentian pertanggungan kepada lainnya di alamat terakhir yang diketahui. Penanggung bebas dari segala kewajiban berdasarkan pertanggungan ini 5 (lima) hari kalender terhitung sejak tanggal pengiriman pemberitahuan tertulis tersebut. Tertanggung berhak atas pengembalian premi secara prorata untuk jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani, setelah dikurangi biaya akuisisi, namun demikian bila telah terjadi klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premi yang tercantum dalam Ikhtisar Pertanggungan, maka Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi untuk jangka waktu pertanggungan yang belum dijalani. Jika Tertanggung meninggal dunia. Jika Tertanggung telah menerima seluruh manfaat. Jika Tertanggung tidak lagi bertempat tinggal di Indonesia. Jika Tertanggung dikenakan tahanan / hukuman penjara.

DISPUTE

PERSELISIHAN

In the event of any dispute arising between the Insurer and the Insured in respect of the implementation and/or interpretation of this policy, the dispute shall be settled amicably within 60 (sixty) days since the dispute arises.

Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat penafsiran atau pelaksanaan pertanggungan ini akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari sejak terjadi perselisihan. Perselisihan dianggap terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu dari klausul penyelesaian perselisihan sebagaimana diatur berikut ini, untuk selanjutnya tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk memberitahukan pilihannya tersebut secara tertulis kepada Penanggung.

The dispute arises since the Insured or the Insurer has expressed in writing his disagreement on the subject matter of the dispute. If the dispute could not be settled, the insurer shall give the option to the Insured to elect either one of the following dispute clauses to settle the dispute and such choice could not be revoked. The Insured must notify his choice to the Insurer by registered letter, telegrams, telex, facsimile, E-mail or by courier.

Travel Insurance

Page 37 of 40

A. Settlement of Dispute (BMAI) Clause If the claim is rejected due to non fulfillment of the terms and condition of this policy and the amount of the claim is not more than Rp. 500.000.000,- any one loss and the insured disagree with such rejection, it is hereby noted and agreed that the insured may seek the resolution through Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) http://www.bmaindo.com B. Settlement of dispute (Arbitration) Clause It is hereby noted and agreed that the insured and the Insurer shall settle the dispute through arbitration Ad Hoc as follows : 1. The Arbitration Ad Hoc consists of three arbitrators. The insured and the Insurer each shall appoint on arbitrator within 30 (thirty) days from the date of receipt of the written notification, then the two arbitrators shall appoint the third arbitrator within 14 (fourteen) days from the date of appointment of the second arbitrator. The third arbitrator shall act as umpire of the Arbitration Ad Hoc. 2. Should there be any disagreement as to the appointment of arbitrator(s) and or the two arbitrators fail to appoint to the third arbitrator, then the Insured and or the Insured could request the Chairman of the court (Ketua Pangadilan Negeri) where the defendant domiciles to appoint the arbitrator(s) and or the umpire 3. The Arbitrators shall examine the case and make an award within 180 (one hundred and eighty) days from the date of the formation of the Arbitration Ad Hoc. The period of examination of the case could be extended upon the consent of both parties and if it is deemed necessary by the Arbitration Ad Hoc 4. The Arbitration award is final, binding and enforceable for both parties, the insured and the insurer. Should the insured and or the insurer fail to comply with the arbitration award, then at request of the other party, the award shall be executed under the order the chairman of the Travel Insurance

A. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia Apabila klaim ditolak karena tidak terpenuhinya ketentuan atau persyaratan dalam Polis dan jumlah klaim tidak lebih dari Rp 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) per kasus dan Tertanggung berkeberatan atas penolakan itu, dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dapat menempuh upaya penyelesaian sengketa melalui Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI). http://www.bmaindo.com B. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Arbitrase Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Arbitrase Ad Hoc sebagai berikut : 1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3(tiga) orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc. 2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan para Arbiter dan atau kedua Arbiter tidak berhasil menunjuk Arbiter ketiga, Tertanggung dan atau Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk para Arbiter dan atau ketua Arbiter. 3. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180(seratus delapan puluh) hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang. 4. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan atau Penanggung tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan Page 38 of 40

court ( Ketua Pengadilan Negeri) where the dependent domiciles

dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal atas permohonan salah satu yang bersengketa. 5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa

5. Matters which are not provided and or not sufficiently provided under this clause shall be subject to the provisions of the Act of the Republic Indonesia Nr. 30 dated August, 1999 regarding of the Arbitration and Alternative Dispute Resolution. C. Settlement of Dispute (Court of Law) Clause

C. Klausul Penyelesaian Sengketa melalui Pengadilan It is hereby noted and agreed that the insured and Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa the Insurer shall settle the dispute through Court of Tertanggung dan Penanggung akan melakukan Law where the Insured resides. usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan dimana Tertanggung berdomisili. ________________________________________

•

• •

This policy is valid in All Schengen Member States: Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Italy, Latvia, Lithuania, Luxemburg, Malta, Netherlands, Norway, Portugal, Poland, Slovakia, Spain, Sweden, Slovenia Switzerland. Cashless Settlement. In case of Emergency please call the following number: Insured should dial the phone number +353 91 560 628 24 hours a day and 365 days a year to apply for assistance

•

By dialling our Emergency number, insured will be prompt to provide: ▪ Passport or Identity card number. ▪ Assistance card number. ▪ Full name of the injured and the principal insured. ▪ The cause of the call. ▪ The place he/she are located (Hotel/City/Address/Phone number)

Reinsured by : MAPFRE ASISTENCIA, COMPAÑÍA INTERNACIONAL DE SEGUROS Y REASEGUROS,S.A. C/ Sor Angela de la Cruz 6 28020 Madrid SPAIN

________________________________________

•

Polis ini berlaku di semua Negara anggota Schengen: Austria, Belgia, Republik Ceko, Denmark, Estonia, Finlandia, Perancis, Jerman, Yunani, Hungaria, Islandia, Italia, Latvia, Lithuania, Luxemburg, Malta, Belanda, Norwegia, Portugal, Polandia, Slovakia, Spanyol, Swedia, Slovenia Swiss.

• •

Menggunakan penyelesaian klaim non tunai. Dalam keadaan darurat mohon hubungi :

Tertanggung dapat menghubungi nomor +353 91 560 628 24 jam sehari 365 hari setahun untuk mendapatkan layanan asuransi

•

Dengan menghubungi nomor darurat tersebut, Tertanggung akan diminta untuk menyebutkan: ▪ Nomor Paspor atau kartu identitas. ▪ Nomor kartu asuransi. ▪ Nama lengkap dari korban dan pemegang polis. ▪ Penyebab menghubungi nomor darurat. ▪ Lokasi Tertanggung (Hotel/Kota/Alamat/Nomor Telepon)

Reasuransi oleh : MAPFRE ASISTENCIA, COMPAÑÍA INTERNACIONAL DE SEGUROS Y REASEGUROS,S.A. C/ Sor Angela de la Cruz 6 28020 Madrid SPAIN -------------------------

Terjemahan ini merupakan terjemahan dari dokumen berbahasa Inggris. Jika terdapat perbedaan penafsiran dalam versi Bahasa Indonesia ini, maka versi Bahasa Inggris yang akan dijadikan sebagai acuan.

Travel Insurance

Page 39 of 40

Travel Insurance

Page 40 of 40