Formulir Pengajuan Klaim Asuransi Credit Shield Prestige Manfaat Asuransi Credit Shield Prestige1: 1.Manfaat Meninggal atau Penyakit Kritis2 Jika Tertanggung meninggal atau terdiagnosa Penyakit Kritis (Kanker, Serangan Jantung atau Stroke): • 100% Total Hutang3 Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit sebelum tanggal kejadian, ditambah; • Jumlah Tagihan Tercetak 3 (tiga) bulan terakhir berturut-turut sebelum tanggal kejadian.4 Total manfaat yang dibayarkan hingga Rp600 juta per Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit. Saat salah satu dari manfaat Meninggal atau Penyakit Kritis dibayarkan maka perlindungan berakhir. 2. Manfaat Rawat Inap2 Jika Tertanggung dirawat inap di Rumah Sakit selama minimal 7 (tujuh) hari berturut-turut: • 100% Total Hutang3 Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit sebelum tanggal kejadian. Total manfaat yang dibayarkan hingga Rp150 juta per Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit dan hanya dibayarkan satu kali per Tahun Kalender. Catatan: 1. Syarat dan ketentuan diatur selengkapnya di dalam Sertifikat Polis. 2. Produk ini mengecualikan pembayaran manfaat diantaranya akibat Kondisi Yang Sudah Ada Sebelumnya, HIV /AIDS, pengaruh alkohol dan obat terlarang, kematian karena bunuh diri, dan pengecualian lainnya yang tertera pada Sertifikat Polis yang merupakan bagian dari polis dan wewenang dari PT AIA Financial. Untuk ringkasan produk dan pengecualian lainnya terdapat pada www.citibank.co.id/csprestige. 3. Total tagihan atas penggunaan Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit yang terdiri dari Tagihan Tercetak bulan terakhir sebelum Peristiwa Yang Dipertanggungkan termasuk Saldo Hutang5. 4. Jika Tagihan Tercetak kurang dari 3 (tiga) bulan, maka Manfaat Asuransi adalah sebesar 300% dari rata-rata tagihan bulanan; atau jika tidak ada tagihan, maka Manfaat Asuransi adalah sebesar 300% dari Saldo Hutang5. 5. Jumlah hutang atas penggunaan Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit, termasuk semua biaya-biaya, denda-denda, setiap transaksi, dan angsuran yang belum ditagihkan (jika ada) sebelum terjadinya Peristiwa Yang Dipertanggungkan. Biaya-biaya, denda-denda dan transaksi yang muncul setelah terjadinya Peristiwa Yang Dipertanggungkan tidak akan dibayarkan.
MOHON LAMPIRKAN DOKUMEN SESUAI JENIS KLAIM DOKUMEN YANG HARUS DISERTAKAN: Klaim Meninggal Dunia:
(Harus diterima lengkap paling lambat 90 hari kalender sejak tanggal kematian).
1. Formulir Isian Klaim Meninggal Dunia yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Yang Ditunjuk /ahli waris dan Dokter. 2. Fotokopi identitas diri Yang Ditunjuk / ahli waris dan Tertanggung (KTP/SIM/Paspor). 3. Fotokopi Kartu Keluarga Tertanggung. 4. Lembar Tagihan Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit 3 (tiga) bulan terakhir yang memuat tagihan dan pembayaran Premi Tertanggung. (Disediakan oleh Citibank) 5. Surat Keterangan kematian asli/legalisir dari instansi yang berwenang. 6. Surat Keterangan kematian asli/legalisir dari Kepolisian apabila Tertanggung meninggal karena Kecelakaan lalu lintas. 7. Surat keterangan visum et repertum atau surat keterangan otopsi asli dari Dokter yang sah atau Rumah Sakit yang berwenang apabila Tertanggung meninggal karena Kecelakaan non lalu lintas (apabila diperlukan). 8. Fotokopi surat keterangan ahli waris sesuai ketentuan hukum yang berlaku yang dilegalisir. 9. Surat Kuasa Yang Ditujukan kepada salah satu ahli waris Yang Ditunjuk yang berhak menerima pembayaran Manfaat Asuransi. Surat Kuasa harus diserahkan dalam bentuk asli dan ditandatangani di atas materai. (Terlampir di halaman terakhir)
aia-financial.co.id
1.
Klaim Penyakit Kritis:
(Harus diterima lengkap paling lambat 90 hari kalender sejak tanggal Tertanggung terdiagnosa Penyakit Kritis)
1. Formulir Isian Klaim Penyakit Kritis yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Tertanggung dan Dokter. 2. Lembar Tagihan Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit 3 (tiga) bulan terakhir yang memuat tagihan dan pembayaran Premi Tertanggung. (Disediakan oleh Citibank) 3. Laporan medis pendukung terkait penyebab Penyakit Kritis (Hasil laboratorium, ECG, Patologi Anatomi/PA, dan hasil pemeriksaan kesehatan lainnya yang dibutuhkan). 4. Fotokopi identitas diri Tertanggung (KTP/SIM/Paspor). Klaim Rawat Inap:
(Harus diterima lengkap paling lambat 30 hari kalender setelah berakhirnya Rawat Inap)
1. Lembar Tagihan Kartu Kredit Citi dan/atau Citibank Ready Credit 3 (tiga) bulan terakhir yang memuat tagihan dan pembayaran Premi Tertanggung. (Disediakan oleh Citibank) 2. Formulir Isian Klaim Rawat Inap yang telah diisi dengan benar dan lengkap oleh Tertanggung dan Dokter. 3. Kuitansi dan rincian perawatan asli/legalisir dari Rumah Sakit. 4. Laporan medis pendukung terkait penyebab Tertanggung menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit (hasil laboratorium, ECG, Patologi Anatomi/PA, dan hasil pemeriksaan kesehatan lainnya yang dibutuhkan). 5. Fotokopi identitas diri Tertanggung (KTP/SIM/Paspor). 6. Surat keterangan asli / legalisir dari Kepolisian atau dari Dokter apabila penyebab perawatan karena Kecelakaan lalu lintas.
Bagian 1
Data Pribadi Tertanggung
1. Nama Lengkap (Sesuai KTP/SIM/Paspor) 2. Nomor telepon yang dapat dihubungi 3. Informasi Rekening Tertanggung (Khusus untuk pengajuan klaim Penyakit Kritis) Nama Pemilik Rekening **) Nomor Rekening Nama Bank 4. Nomor Kartu Kredit Tertanggung (Diisi oleh Citibank) **) Nama Pemilik Rekening harus sama dengan nama Tertanggung
Bagian 2
Klaim Rawat Inap dan Penyakit Kritis (Diisi oleh Dokter)
Klaim Rawat Inap 1. Tanggal pertama kali pasien (Tertanggung) mengeluhkan adanya penyakit tersebut 2. Tanggal pertama kali pasien (Tertanggung) berkonsultasi dan berobat 3. Sebab Rawat Inap 4. Tanggal Rawat Inap
s/d
5. Ringkasan perawatan/pengobatan
6. Nama Dokter 7. Alamat Dokter 8. Tanda Tangan dan Stempel Dokter / Rumah Sakit Klaim Penyakit Kritis I. Kanker Mohon penjelasan penyakit secara lengkap. i. Apakah Diagnosa Penyakitnya? ii. Berapakah stadiumnya? iii. Apakah ada penyebaran ke jaringan sekitarnya?
Ya
Tidak
Bila Ya, jelaskan kondisi penyakit / penyebab gejalanya.
2.
iv. Apakah hasil pemeriksaan histopatologisnya?
v. Apakah termasuk Ca in-situ: payudara, rahim, indung telur, tuba falopi, vulva, vagina, cervix uteri, usus besar, rectum, penis, testis, paru-paru, hati, lambung atau nasofaring? Ya Tidak vi. Apakah termasuk CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) I, II, III?
Ya
Tidak
• Riwayat nyeri dada yang khas dan berkepanjangan
Ya
Tidak
• Perubahan EKG yang mengindikasikan adanya MCI yang baru terjadi
Ya
Tidak
• Adanya peningkatan kadar enzim jantung (CK-MB/Troponin T atau I)
Ya
Tidak
(Mohon melampirkan semua hasil pemeriksaan yang dilakukan) II. Serangan Jantung a. Apakah Diagnosa Penyakitnya? b. Apakah didukung oleh kriteria sebagai berikut:
(Mohon melampirkan semua hasil pemeriksaan yang dilakukan) III. Stroke a. Apakah Diagnosa Penyakitnya?
b. Apakah menimbulkan gejala sisa menetap, sedikitnya 45 hari setelah kejadian? c. Apakah menimbulkan deficit neurologis iskemik yang sementara?
Ya
Ya Tidak
d. Apakah termasuk Transient Ischaemic Attack (TIA)?
Ya
Tidak
e. Apakah termasuk Iskemik Vertebrobasilar / akibat migraine?
Ya
Tidak
Tidak
f. Apakah termasuk cidera pada Cerebral yang disebabkan trauma/hipoksia & penyakit pembuluh darah yang berakibat pada mata/saraf mata/vestibular?
Ya
Tidak
(Mohon melampirkan semua hasil pemeriksaan yang dilakukan) Nama dokter Alamat dokter Tanda Tangan dan Stempel Dokter / Rumah Sakit Apakah sebelumnya pasien (Tertanggung) pernah mendapat perawatan / pengobatan sehubungan dengan penyakit tersebut? Ya. Bila “Ya”, nama dokter: Tidak
Bagian 3
Klaim Meninggal Dunia (Diisi oleh Dokter)
1. Tanggal Kematian 2. Jam Kematian 3. Penyebab Kematian (jika karena sakit, sebutkan nama penyakit) 4. Jika pasien (Tertanggung) pernah dirawat inap sebelum meninggal, mohon sebutkan: Tanggal Mulai Perawatan (Tgl-Bln-Thn) Diagnosa
5. Tempat Kematian Saya dengan ini menyatakan semua keterangan tersebut di atas adalah benar sejauh pengetahuan yang saya miliki dan yakini. 1. Nama Dokter 2. Alamat praktek / Rumah Sakit 3. Tanggal (Tgl-Bln-Thn)
3.
4. Tanda Tangan dan Stempel
Kontak Ahli Waris/Anggota Keluarga (Diisi oleh Ahli Waris) 1. No. Telepon Rumah
HP
Kantor
2. Alamat email 3. Jika pengajuan Klaim Meninggal ini disetujui, mohon pembayaran Manfaat Asuransi dapat ditransfer ke rekening: Nama Pemilik Rekening ***) Nomor Rekening Nama Bank ***) Nama Pemilik Rekening harus sesuai dengan nama yang tertera pada Surat Kuasa Ahli Waris
4. Tanda Tangan Ahli Waris
Bagian 4
Pernyataan dan Kuasa
Tertanggung/ahli waris menyatakan bahwa Tertanggung/ahli waris telah memahami dan menjawab semua pertanyaan di atas dengan lengkap dan benar. Bersama ini Tertanggung/ahli waris mengajukan klaim Meninggal atau Penyakit Kritis atau Rawat Inap untuk dibayarkan ke rekening kartu kredit / tabungan sebagaimana tersebut di atas. Dengan ini Tertanggung/ahli waris memberi kuasa kepada Dokter, Klinik, Rumah Sakit atau Puskesmas dan Organisasi lain, Institusi ataupun perorangan yang mempunyai catatan data atau mengetahui keadaan kesehatan Tertanggung/ahli waris untuk mengungkap setiap dan semua informasi kepada PT AIA FINANCIAL atau mereka yang mewakilinya. Kuasa mana Tertanggung/ahli waris berikan dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1813 sampai Pasal 1816 KUHP Perdata. Salinan pernyataan ini mempunyai kekuatan dan keabsahan yang sama dengan aslinya. Ditandatangani di Tanggal Dibuat oleh Hubungan Keluarga Tanda Tangan Materai Rp 6000
4.
SURAT PERNYATAAN DAN KUASA Kami yang bertandatangan dibawah ini : 1. Nama Tempat danTanggal Lahir No. KTP No. Telpon / Handphone
: ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. (wajib diisi)
2. Nama : ………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………. No. KTP : ………………………………. No. Telpon / Handphone : ………………………………. (wajib diisi) 3. Nama : ………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………. No. KTP : ………………………………. No. Telpon / Handphone : ………………………………. (wajib diisi) 4. Nama : ………………………………. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………. No. KTP : ………………………………. No. Telpon / Handphone : ………………………………. (wajib diisi) Selaku ahli waris dari Tertanggung yaitu sebagai berikut : Nama : ………………………………. No Polis : ………………………………. Memberikan Kuasa kepada : Nama Tempat dan Tanggal Lahir No. KTP
: ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….
Untuk menerima pembayaran Manfaat Asuransi dari Sertifikat Polis sebagaimana tersebut diatas. Mohon Manfaat Asuransi tersebut dapat dibayarkan melalui : No. Rekening : ………………………………. Atas Nama : ………………………………. Nama Bank : ………………………………. Cabang : ………………………………. Dengan dibayarkannya Manfaat Asuransi oleh PT AIA Financial (“AIA”) kepada ahli waris dari Tertanggung atas nama …………………………….. sebagaimana dimaksud diatas. Maka Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa membebaskan AIA (termasuk Afiliasi serta Pemegang Saham, Direksi, Komisaris, Agen dan Karyawan) dari setiap dan segala tuntutan, ancaman, laporan, dan gugatan dari Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, ahli waris dan atau ahli waris lainnya, maupun dari pihak manapun, dalam bentuk apapun yang mungkin timbul baik pada saat ini maupun dikemudian hari sehubungan dengan pembayaran Manfaat Asuransi tersebut. Demikian Surat Pernyataan Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagai syarat proses Klaim Asuransi. Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa
1. …………………
2. ………………..
………………………
Materai Rp. 6.000
3. …………………..
4. ………………..
5.
Mohon kirimkan formulir klaim ini dan semua dokumen penunjang ke alamat di bawah ini untuk diproses oleh AIA.
Citibank Insurance Business Menara Mandiri II Lantai 8 Gedung Menara Mandiri Jl Jend Sudirman Kav 54-55 Jakarta 12190 Apabila Bapak/Ibu membutuhkan informasi lebih lanjut mengenai proses klaim, silakan menghubungi AIA Customer Service di 1500980 atau melalui email
[email protected] PT. AIA FINANCIAL terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
KLAIM TIDAK DAPAT DIPROSES SEBELUM SEMUA DOKUMEN TELAH DILAMPIRKAN DAN SEMUA BAGIAN DARI FORMULIR TELAH DIISI LENGKAP
6.
