Formulir Klaim Hospital Income Plan Hospital Income Plan Claim Form
Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat diproses bila semua dokumen telah dilengkapi. This form shall be filled in correctly, completely and clearly. Claim can only be processed if all supporting documents have been completed. ii. Semua dokumen pendukung asli harap dilampirkan. All original documents shall be attached. iii. Kirimkan kembali formulir bersama: rincian biaya Rumah Sakit, tanda pembayaran, hasil lab jika ada. Send this form together with Hospital breakdown recepts, bills and lab results, if any iv. Jika perawatan dilakukan di luar negeri, harap sertakan fotokopi paspor. If treatment done abroad, please enclose copy of passport. v. Jika anda mengalami kecelakaan lalu lintas, lengkapi dengan Surat Keterangan Kepolisian. If you were involved in an accident, complete the documents with a Police Report for traffic accident. Data Pemegang Polis Policy holder Information 1. Nama Tertanggung Name of Insured
:
2. Alamat : Address 3. Alamat untuk koresponden : perihal klaim ini jika berbeda Address for correspondence regarding this claim if different 4. Nomor Polis : Policy Number 5. Nomor Kartu Kredit dimana : premi dibebankan Credit Card number in which premium were charged 6. Nomor Telepon : Rumah Kantor Telephone Number Home Office Faks Seluler Fax Mobile 7. Email : Email Data Pasien Claimant Information 1. Nama Lengkap Pasien : Full name of claimant 2. Tanggal lahir : Jenis Kelamin: Pria/Wanita Date of birth Sex Male/Female 3. Pekerjaan : Occupation
Page 1 of 5
Data Klaim Claim Information 1. Uraikan secara singkat kondisi penyakit sehingga menjalani perawatan di rumah sakit: Please state briefly the circumstances necessitating the hospital confinement 2. a. Tanggal pertama kali gejala penyakit tersebut dirasakan: Date upon which symptoms first occured
Tgl/Bln/Thn DD/MM/YY
b. Keluhan yang dirasakan: Symptoms 3. Jika penyebab penyakit berhubungan dengan kecelakaan, mohon sebutkan tanggal terjadinya kecelakaan dan uraikansecara singkat kejadian dan cedera badan yang diderita: If the cause of the illness relates to an accident, state the date of the accident and give brief details anddescribe injuries received 4. Apakah anda pernah melakukan konsultasi dengan dokter untuk penyakit yang sama atau serupa sebelumnya? Has the Claimant ever seen a Doctor for this or any similar condition in the past
o Ya Tanggal konsultasi: Yes
Consultation date
Nama Dokter/Rumah Sakit dan alamat Dokter/Rumah sakit tempat konsultasi tersebut: Name(s) and address(es) of Doctor and/or Hospitals
o Tidak No
5. Periode perawatan di rumah sakit: Period of hospital confinement
Tanggal masuk: Admission date
Tanggal keluar: Discharge date
6. Nama dan alamat rumah sakit : Name of hospital and address 7. Apakah anda memiliki Polis Asuransi lain? Jika Ya, mohon sebutkan nama perusahaan asuransi yang bersangkutan dan jenis pertanggungannya: Are you covered under any other policy? If so, state name of company and type of insurance 8. J ika anda menjalani perawatan rumah sakit di luar Indonesia, mohon berikan informasi tambahan berikut ini: If Claimant to whom this claim relates to was hospitalized outside Indonesia, please give the following additional information • Tujuan keluar negeri : Purpose of the overseas trip • R encana jadwal perjalanan : Intended itinerary or destination • Rencana lamanya tinggal : diluar negeri Intended duration of overseas trip 9. Sebutkan nama, alamat lengkap & nomor telepon Dokter langganan Anda: Who is Claimant’s regular Doctor, please give name(s), complete address(es)& telephone number(s)
Pernyataan/Surat Kuasa Declaration/Authorization Saya/Kami menyatakan bahwa seluruh informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya dan Saya/Kami tidak menahan/menyembunyikan informasi yang mempengaruhi PT Chubb General Insurance Indonesia dalam pertimbangan klaim. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar. I/We declare that the information given in the above are true and complete in every detail and I/We do not withhold any information likely to affect PT Chubb General Insurance Indonesia’s consideration of the claim. I/We understand the claim may be refused or reduced if the given information is incorrect.
Page 2 of 5
Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia mengumpulkan dan menyimpan data pribadi Saya/Kami untuk menyediakan, mengelola, mengembangkan dan menawarkan berbagai produk dan jasa asuransi kepada Saya/Kami. Untuk mencapai hal tersebut, PT Chubb General Insurance Indonesia dapat mengungkapkan data pribadi Saya/Kami kepada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk para penyedia jasa dan perusahaan lain dalam kelompok usaha PT Chubb General Insurance Indonesia. Saya/Kami setuju bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi Saya/Kami dengan cara yang demikian. I/We understand and agree that PT Chubb General Insurance Indonesia collect and record My/Our personal data to provide, manage, develop and offer various insurance product and service to Me/Us. To achieve this, PT Chubb General Insurance Indonesia may disclose My/Our personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including service providers and other companies within PT Chubb General Insurance Indonesia’s group of business. I/We hereby consent to PT Chubb General Insurance Indonesia recording, using and disclosing My/Our personal data in this way. Dengan ini Saya/Kami memberi kuasa, kepada setiap Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Perusahaan dan Organisasi lain, Institusi ataupun perorangan yang mengetahui keadaan atau kesehatan Saya/Kami untuk mengungkap setiap dan semua informasi kepada PT Chubb General Insurance Indonesia atau mereka yang mewakilinya, dan Saya/Kami memberikan kuasa kepada PT Chubb General Insurance Indonesia untuk memperoleh setiap dan semua informasi berhubungan dengan hal tersebut. I/We hereby authorise any Doctor(s) who has ever medically attended me, or any Hospital/Clinics, Companies, and other Organizations, Institution and Individual to disclose any or all relevant knowledge or information pertaining to My/Our condition to PT Chubb General Insurance Indonesia or their Authorised Representative and I/We hereby authorize PT Chubb General Insurance Indonesia to obtain such knowledge and information with that regards. Tanda tangan & nama Pasien / Signature & Name of Patient
Tanda tangan & nama Pemegang Polis / Signature & Name of Policy Holder
Tanggal / Date
Tanggal / Date
Surat Keterangan Dokter Attending Physician’s Statement Nama Pasien : Tanggal Masuk : Patient’s Name Date of Admission Nomor Rekam Medis : Tanggal Keluar : Medical Record Number Date of Discharge 1. a. Tanggal pertama kami pasien konsultasi sehubungan dengan penyakit/cedera yang diderita: Date of first consultation concerning the illness/injury Tgl/Bln/Thn : DD/MM/YY b. Nama dan alamat Dokter konsultasi/Dokter pengirim: Name and address of the referral Doctor 2. a. Keluhan utama : First symptoms b. Sudah berapa lama keluhan tersebut dirasakan oleh pasien: How long has the patient been suffering from that symptoms 3. a. Keluhan tambahan : Other symptoms b. Sudah berapa lama : For how long
Page 3 of 5
4. a. Diagnosa penyakit : atau cedera Diagnosis of illness or injury b. Penyebab perawatan adalah: The reason of treatment is
o Kecelakaan Accident
o Penyakit Sickness
(pilih salah satu) (please choose one)
Jika kecelakaan kapan: If accident when c. Berdasarkan diagnosis, apakah pasien membutuhkan rawat inap di Rumah Sakit? Based on the Diagnosis, has the patient required inpatient treatment Jika ya, untuk berapa lama? If yes, for how long 5. Apakah Saudara mengetahui adanya perawatan sebelumnya terhadap pasien dengan kondisi penyakit/cedera yang sama? Jika Ya, mohon sebutkan kapan hal tersebut terjadi dan jelaskan: Have you any reason to believe that treatment for the same condition has been given to the patient previously? If Yes, give detail
6. Bila ada tindakan pembedahan, mohon jelaskan jenis operasi dan tanggal pembedahan: If surgical operation was involved, please give the type of operation and the date it was performed
7. A pakah keadaan ini: Is this condition a. Merupakan kelainan bawaan/kongenital? Congenital anomaly
o Ya Yes
o Tidak No
b. Disebabkan oleh kehamilan? Due to pregnancy
o Ya Yes
o Tidak No
c. Disebabkan oleh gangguan mental/depresi? Due to mental disorder or depression
o Ya Yes
o Tidak No
Jika ya, sebutkan nama Psikiater/Psikolog: If yes, state the name of Psychiatrist/Psychologist d. Karena kadar alkohol tinggi ( > 0,005%) Due to high alcohol contents (more than 0.005%)
o Ya Yes
o Tidak No
Demikian saya menyatakan bahwa seluruh jawaban-jawaban di atas adalah benar dan lengkap menurut pengetahuan dan keyakinan saya. I declare that the above information is true and complete to the best of my knowledge and belief. Nama dan tanda tangan Dokter / Name and signature of Attending Physician
Stempel Dokter/Rumah Sakit / Att. Physician/Hosp. Stamp
Keahlian / Specialist
Hanya berlaku bila diisi, di tanda tangani, dicap oleh Dokter yang bersangkutan Acceptable only if filled out, signed, stamped by Attending Physician
Page 4 of 5
Cara Pembayaran Klaim Method of Claim Payment Nama Pemegang Polis : Nomor Polis: Policy Holder’s Name Policy Number Informasi Bank Bank Transfer Information Nama Bank-Cabang : Name of Bank-Branch Nomor Rekening : Atas Nama : Account Number In the Name of Nama & tanda tangan Pemegang Polis / Name & signature of Policy Holder
Tanggal / Date
Chubb. Insured.
SM
PT Chubb General Insurance Indonesia. Jl. Mangga Dua Raya, Komplek Grand Boutique Centre Blok E No. 2-4 Jakarta 14430, Indonesia. Tel: +62-21 6230 9433. Fax: +62-21 612 6641/42/43/45. Hotline: 1500 257. Web: www.chubb.com/id. PT Chubb General Insurance Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.
06/16
Page 5 of 5
