GROUP PERSONAL ACCIDENT KECELAKAAN DIRI (GRUP)

1

GROUP PERSONAL ACCIDENT

KECELAKAAN DIRI (GRUP)

Policy shall mean this agreement, any supplementary contracts or endorsements therein, wherever executed, any amendments thereto signed by the Insurer, the confirmation letter and List of Participant, which together constitute the entire contract between the parties.

Yang dimaksudkan dengan Polis adalah perjanjian ini, lampiran tambahan atau endorsemennya yang ditandatangani oleh Penanggung, surat konfirmasi serta Daftar Peserta dimana secara bersama-sama semua dokumen-dokumen tersebut adalah merupakan keseluruhan perjanjian antara para pihak.

This Policy is evidence of a contract made between (You), the Policyholder and Us, P.T. Asuransi AIU Indonesia (the Insurer).

Polis ini adalah bukti perjanjian yang dibuat antara (Anda), Pemegang Polis dan Kami, PT. Asuransi AIU Indonesia (Penanggung).

We agree to provide insurance in the terms set out in this Policy provided the premiums are paid when due.

Kami setuju untuk memberikan perlindungan asuransi dengan persyaratan sebagaimana disebutkan dalam polis ini asal saja premi dibayarkan ketika jatuh tempo.

This Policy is renewable each year on the Renewal Date shown in the Schedule of Benefits.

Polis ini diperpanjang setiap tahun pada Tanggal Perpanjangan yang dicantumkan dalam Ikhtisar Faedah.

PART I - SCOPE OF COVERAGE

BAB I – LINGKUP PERTANGGUNGAN

The Insurer shall pay, on receipt and approval of proof, and subject to the provisions, conditions and limitations contained herein, the Benefit(s) shown, if the Insured Person (s) shall suffer Injury while this Policy is in force which resulting in death or disablement as stated in the Schedule and all of the descriptions of benefits.

Penanggung akan membayar berdasarkan kuitansi dan bukti yang disetujui oleh Perusahaan, dengan tunduk kepada ketentuan persyaratan dan pembatasanpembatasan yang ditentukan di dalam Polis faedah-faedah yang disebutkan dalam masa Polis ini, Tertanggung mengalami cedera yang mengakibatkan kematian atau cacat yang ditetapkan dalam Polis ini, berlaku dalam Ikhtisar dan semua keterangan mengenai Faedah.

The Benefit(s) provided herein shall apply for each Insured Person, anywhere in the world, on a 24 (twenty-four) hour basis, all year round, unless otherwise stated in writing and made part of this Policy.

Faedah-faedah yang diberikan dalam Polis ini untuk setiap Tertanggung, dimana saja di seluruh dunia selama 24 (dua puluh empat) jam, sepanjang tahun, kecuali ditetapkan secara tertulis menjadi bagian Polis ini.

1. ACCIDENTAL DEATH BENEFIT

1. FAEDAH KEMATIAN

When the Insured Person (s) shall sustain Injury which results in Loss of Life of the Insured Person(s) within 365 (three hundred and sixty-five) days after the date of the Accident, the Insurer will pay the Loss of Life Indemnity as stated in the Schedule.

Bilamana Tertanggung yang menderita cedera sehingga mengakibatkan kematian dalam waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari setelah tanggal kecelakaan, Penanggung akan membayar santunan kematian seperti yang ditetapkan didalam Ikhtisar Faedah.

2. PERMANENT TOTAL DISABLEMENT BENEFIT

2. FAEDAH CACAT TOTAL DAN TETAP

When Injury results in the Permanent Total Disablement of the Insured Person within 365 (three hundred and sixtyfive) days after the date of the Accident, the Company will pay the Permanent Total Disablement Indemnity stated in the Schedule. This amount will be paid less any other amount paid under the Permanent Disablement Benefit.

Jika Cedera yang terjadi mengakibatkan Tertanggung Cacat Total dan Tetap selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari setelah tanggal Kecelakaan, Perusahaan akan membayar penggantian kerugian sebesar yang ditetapkan dalam Ikhtisar. Jumlah ini akan dibayarkan kurang dari jumlah pembayaran klaim yang sudah dibayarkan berdasarkan Faedah Cacat Tetap.

The following definitions will apply: Berikut ini batasan/definisi yang akan digunakan: Permanent Total Disablement Shall mean disablement which entirely prevents an Insured Person from attending to any business or gainful occupation, of any and every kind, for compensation or profit for which he/she is reasonably qualified by his/her education, training or experience; or if he/she has no business or occupation, from attending any Activities of Daily Living, which would normally be carried out by him/her in his/her daily life. Permanent Shall mean lasting 12 (twelve) consecutive months from the date of Accident and at the expiry of that period, be beyond any hope of improvement.

Cacat Total & Tetap Berarti cacat yang menghalangi seseorang melakukan keseluruhan pekerjaan Tertanggung atau pekerjaan yang menguntungkan, atau pekerjaan apapun yang memberikan kompensasi atau keuntungan dimana dia seorang berijazah, pendidikan, pelatihan atau pengalaman, atau dia tidak mempunyai bisnis atau pekerjaan dari melakukan aktivitas sehari-hari dimana biasanya dia selesaikannya dalam sehariannya hidupnya. Tetap Berarti berturut–turut 12 (dua belas) bulan dari tanggal kecelakaan dan berakhir pada periode melebihi harapan kesembuhan.

"Activities of Daily Living" as stated on this Policy shall “Kegiatan hidup sehari-hari” seperti yang ditetapkan polis have the following meanings: (a) Mobility: The ability to move from one (1) room to an ini mempunyai pengertian sebagai berikut: adjoining room or from one (1) side of a room to another or (a) Mobilitas: Kemampuan untuk bergerak dari satu ruangan to get in and out of bed or chair without requiring the ke tempat lain atau dari dalam ruangan ke ruangan lain atau File: Legal/Public/AIU Policy/Group Personal Accident Bilingual

2

physical assistance of another person; (b) Continence: The ability to voluntarily control bladder and bowel functions so as to be able to maintain personal hygiene; (c) Dressing: putting on and taking off all necessary items of clothing without requiring the assistance of another person; (d) Toileting: getting to and from the toilet, transferring on and off the toilet and associated personal hygiene; and (e) Eating: all tasks of getting food into the body once it has been prepared.

dari dalam keluar tempat tidur atau kursi tanpa memerlukan bantuan selain fisik orang lain. (b) Pengawasan Diri: Kemampuan untuk mengendalikan fungsi pembuangan air kencing dan air besar untuk dapat merawat kesehatan diri; (c) Berpakaian: Kemampuan untuk mengenakan dan melepaskan segala bentuk pakaian tanpa bantuan orang lain ; (d) Kebersihan: Pergi dan keluar dari Toilet, memindahkan ke dan keluar toilet dan semua yang berhubungan dengan kebersihan diri; (e) Makan: Segala kegiatan untuk memakan hidangan yang disediakan.

3. PERMANENT DISABLEMENT BENEFIT

3. FAEDAH CACAT TETAP

When the Insured Person (s) suffers a loss which results in one or more injuries as defined in the following Table of Benefits within 365 (three hundred and sixty-five) days after the date of the Accident, the Insurer will pay an amount equal to the Permanent Disablement Indemnity stated in the Schedule multiplied by the corresponding Percentage of Benefit Amount per the following Table of Benefits.

Bilamana Tertanggung menderita kehilangan yang mengakibatkan satu atau lebih cedera yang disebutkan dalam Tabel Faedah berikut dalam waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari setelah tanggal Kecelakaan, Penanggung akan membayar jumlah tersebut sesuai dengan Santunan Cacat tetap seperti yang ditetapkan dalam Ikhtisar dengan mengalikan dengan yang sesuai dengan Persentase dari Jumlah Faedah tiap Ikhtisar Faedah berikut ini.

NO. TYPE OF INJURY

% NO. TIPE CEDERA

A. B. C. 1.

DEATH 100 % PERMANENT TOTAL DISABLEMENT 100 % PERMANENT DISABILITY Permanent and incurable Paralysis ………..... of all Limbs ………………………………………. 100 % 2. Permanent Total Loss of Sight ………………… of Both Eyes …...………………………………….. 100 % 3. Permanent Total Loss of Sight ………………… of One Eye …………..……………………………..100 % 4. Loss of or the Permanent Total Loss of use of two Limbs …………………………………..……... 100 % 5. Loss of or the Permanent Total Loss of use of One Limb …...…………………………..…………. 100 % 6. Permanent and Incurable Insanity ………...…… 100 % 7. Loss of Speech and Hearing …………..……… 100 % 8. Permanent Total Loss of Hearing in (a) Both Ears …….……………...……………….. 75 % (b) One Ear ……….…………..………………… 25 % 9. Loss of Speech ….………………...………………. 50 % 10. Permanent Total Loss of the Lens of One Eye .. 50 % 11. Loss of or the Permanent Total Loss of Four Fingers and Thumb of ………………………. (a) Right Hand ………………………..…………... ..70 % (b) Left Hand …………………………..………… 50 % 12. Loss of or the Permanent Total Loss of Use of Four Fingers of (a) Right Hand ………………………..……………. 40 % (b) Left Hand ………………………..……………... 30 % 13. Loss of or the Permanent Total Loss of Use of One Thumb: (a) Both Right Phalanges ………..………………... 30 % (b) One Right Phalanx …………..……………….... 15 % (c) Both Left Phalanges ………..…………………. 20 % (d) One Left Phalanx ………..…………………….. 10 % 14. Loss of or the Permanent Total Loss of Use of Fingers: (a) Three Right Phalanges .……………………… 10 % (b) Two Right Phalanges …..………………….... 8 % (c) One Right Phalanx …..………………………... 5 % (d)Three Left Phalanges ..………………………...7.5 % (e) Two Left Phalanges …..………………………. 6 % (f) One Left Phalanx …..………………………….. 3 % 15. Loss of or the Permanent Total Loss of Use of Toes: (a) All of One Foot …………………………………15 % (b) Great, Both Phalanxes .....…………………. 5 % (c) Great, One Phalanx .....…………………... ... 3 % (d) Other than great Phalanx, each of phalanx . 1 % 16. Fractured Leg and/or Patella with Established Non-Union ………………..……………………..….10 % 17. Shortening of Leg by at least 5 cm …….……… 7,5 %

A. B. C. 1.

%

MENINGGAL 100 % CACAT TOTAL DAN TETAP 100 % CACAT TETAP Kehilangan tetap dan tidak dapat disembuhkan Kembali seluruh anggota badan ……………… 100 % 2. Kehilangan total dan tetap Penglihatan Kedua Mata ………………………………………….... 100 % 3. Kehilangan tetap & total penglihatan Salah satu mata……………………………..… 100 % 4. Kehilangan dari atau kehilangan fungsi tetap dua Anggota badan ………………………………..….. 100 % 5. Kehilangan dari atau kehilangan fungsi tetap satu anggota badan………….………..……………..... 100 % 6. Penyakit yang tetap dan tidak dapat ……………… Disembuhkan kembali …………………...………. 100 % 7. Kehilangan suara dan pendengaran ………….. 100 % 8. Kehilangan total dan tetap Pendengaran: (a) Kedua Telinga …….………………………….. 75 % (b) Satu Telinga ……………………………...…… 25 % 9. Kehilangan Suara …………………………..…... .. 50 % 10. Kehilangan tetap lensa mata pada ………………. salah satu mata ……………………………….….. 50 % 11. Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap… keempat jari tangan dan Ibu jari (a) Tangan Kanan ….……………………………... 70 % (b) Tangan Kiri ……………………………..…… 50 % 12. Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap fungsi keempat jari tangan (a) Tangan Kanan ………………………….……... 40 % (b) Tangan Kiri …...…………………..………….. 30 % 13. Kehilangan dari atau dan kehilangan Total dan …… Tetap Fungsi Satu Ibu Jari (a) Kedua Ruas Ibu Jari Kanan ……………..…… 30 % (b) Satu Ruas Ibu Jari Kanan …….....……...……. 15 % (c) Kedua Ruas Ibu Jari Kiri …….……………….. 20 % (d) Satu Ruas Ibu Jari Kiri …...…………………... 10 % 14. Kehilangan dari atau kehilangan Total ………….. dan Tetap Fungsi Jari ……………………………… (a) Tiga Ruas Jari Kanan …..………..……..……. 10 % (b) Dua Ruas Jari Kanan ..…………......……….. 8 % (c) Satu Ruas Jari Kanan ………………………... 5 % (d) Tiga Ruas Jari Kiri……..……….……………...7,5 % (e) Dua Ruas Jari Kiri ...………….………………. 6 % (f) Satu Ruas Jari Kiri ...…………….……………. 3 % 15. Kehilangan dari atau kehilangan total dan tetap Fungsi Jari Kaki (a) Semua Jari dari Satu Kaki ....…………….…. 15 % (b) Dua Ruas Ibu Jari Kaki .…...…………..……. 5 % (c) Satu Ruas Ibu Jari Kaki ....……………….….. 3 % (d) Selain ruas Ibu Jari Kaki, setiap jari kaki ..... 1 %

File: Legal/Public/AIU Policy/Group Personal Accident Bilingual

3

18. Third Degree Burns Head: Damage as a Percentage of Total Body Surface Area Equal to or greater than 2 % but less than 5 % ………………………………………...… 50 % Equal to or greater than 5 % but less than 8 % ………………………………………….. 75 % Equal to or greater than 8 % ………………… 100 % Body: Damage as a Percentage of Total Body Surface Area Equal to or greater than 10 % but less than 15 % ………………………………….…...… 50 % Equal to or greater than 15 % but less than 20 % ………………………………….…….. 75 % Equal to or greater than 20 % …………..…….. 100 %

19. Permanent Disablement not Otherwise provided for under Events 8-17 inclusive

Such percentage as in the Company’s opinion is the percentage of disablement without taking into account the occupation of the Insured Person and which is not inconsistent with the Compensation provided under Events 8 to 17 Inclusive

If the Insured is left-handed the percentage relating to the right arm and right hand shall apply to the left hand or arm respectively and the percentages relating to the left arm or left hand apply to the right arm or right hand respectively.

When more than one disablement arises from one Accident the percentages for each loss shall be added together, but in no event shall the total amount paid exceed 100% (one hundred) percents of the Permanent Disablement Indemnity stated in the Schedule. Compensation shall not be payable in the event the Insured Person(s) does (do) not, as soon as possible after the happening of any Injury giving rise to a claim under the Policy, follow the proper medical advice provided by a legally Registered Medical Practitioner.

16. Retak Tulang Kaki dan/atau Tempurung Lutut …... dengan Established Non-Union ...……………… 10 % 17. Pemotongan/Pemendekan Kaki …………..……. sekurang-kurangnya 5 cm …...…………………. 7,5 % 18. Luka Bakar Derajat III Kepala: Kerusakan sebesar Persentase dari Area Permukaan Seluruh Badan Sebanding dengan atau lebih besar dari 2 % tetapi kurang dari 5 % …………………………….50 % Sebanding dengan atau lebih besar dari 5 % tetapi kurang dari 8 % …………………………… 75 % Sebanding dengan atau lebih besar dari 8 % … 100 % Badan: Kerusakan sebesar Persentase dari Area Permukaan Seluruh Badan Sebanding dengan atau lebih besar dari 10 % tetapi kurang dari 15 % …..……………………….50 % Sebanding dengan atau lebih esar dari 15 % tetapi kurang dari 20 % ………..………………….75 % Sebanding dengan atau lebih besar dari 20 % 100 % 19. Cacat tetap selain tersebut Persentase tersebut dalam peristiwa tergantung sepenuhnya 8-17 pada kebijaksanaan Perusahaan tanpa Memandang pekerjaan Tertanggung dan tidak bertentangan dengan penggantian yang diberi dalam Peristiwa-Peristiwa 8 sampai dengan 17

Jika Tertanggung adalah kidal, presentase yang berhubungan dengan tangan kanan dan tangan kanan dengan penggantian tangan kiri dan tangan kanan secara terus menerus dan presentase sehubungan lengan kiri atau tangan kanan lengan kanan atau tangan kanan secara beruntun. Jika cacat terjadi lebih dari sekali kecelakaan persentase untuk setiap kerugian akan ditambahkan bersama-sama, tapi tiada kejadian yang total jumlahnya dibayar melebihi 100% (seratus) persen dari santunan cacat tetap yang ditetapkan dalam Ikhtisar. Santunan tidak akan dibayar dalam keadaan Tertanggung tidak secepat mungkin setelah kejadian setelah kejadian cedera menimbulkan klaim atas Polis, berikut dilengkapi anjuran medis yang disampaikan oleh seorang Dokter Praktek Berijazah.

The following definitions shall apply: Permanent Shall mean lasting 12 (twelve) consecutive calendar months from the date of Accident and at the expiry of that period, be beyond any hope of improvement. Loss of Sight of Eyes Shall mean the entire and irrecoverable loss of sight.

Loss of Speech Shall mean the disability in articulating any three of the four sounds which contribute to the speech such as the Labial sounds, the Alveolabial sounds, the Palatal sounds and the Velar sounds or total loss of Vocal cord or damage of speech center in the brain resulting in Aphasia.

Loss of Hearing Shall mean permanent irrecoverable loss of hearing where: i) If a db = hearing loss at 500 Hertz ii) If b db = hearing loss at 1000 Hertz iii) If c db = hearing loss at 2000 Hertz

Batasan/definisi yang berikut ini digunakan : Tetap Berarti berlangsung selama waktu 12 (dua belas) takwim berturut-turut sejak tanggal kecelakaan dan setelah akhir jangka waktu tersebut tidak ada harapan untuk sembuh. Kehilangan Penglihatan Mata Berarti kehilangan penglihatan secara keseluruhan dan Tetap tanpa dapat disembuhkan kembali. Kehilangan Suara Berarti ketidakmampuan untuk berartikulasi tiga dari empat suara yang berpengaruh pada pembicaraan seperti suara Labial, suara Alveolabial, suara Palatal dan suara Velar atau kehilangan seluruh suara dari pita suara atau kerusakan dari saraf bicara diotak yang menyembuhkan Aphasia. Kehilangan Pendengaran Berarti kehilangan pendengaran secara keseluruhan dan tidak dapat disembuhkan kembali dimana:


4

iv) If d db = hearing loss at 4000 Hertz 1/6 of (a + 2b + 2c + d) is above 80 db

Loss of Limb Shall mean the Loss by physical severance of a hand at or above the wrist or of a foot above the ankle.

Loss of Fingers or Toes Shall mean the complete severance through or above the metacarpophalangeal joints or metatarsophalangeal joints.

Loss of Use Shall mean the total functional disablement and is treated like the total loss of said limb or organ.

Fractured Leg or Patella With Established Non-Union Shall mean a complete break into two places; the broken leg does not mend properly and function normally, and this condition will last for the remainder of the Insured Person’s life.

4. ACCIDENT MEDICAL EXPENSE REIMBURSEMENT In consideration of the payment of an additional premium for this benefit, when by reason of Injury, the Insured Person shall require treatment by a legally qualified Registered Medical Practitioner, confinement in a hospital or the employment of a licensed or graduate nurse, the Insurer will pay the actual Reasonable and Customary expense incurred within 52 (fifty-two) weeks from the date of the Accident for such treatment, hospital charges and nurses fees, which is in excess of the deductible amount (if any) stated in the Schedule, but not to exceed the aggregate amount payable stated in the Schedule as the result of any one Accident.

The following definitions shall apply:

i) jika a dB= Kehilangan Pendengaran 500 Hertz. ii) jika b dB= Kehilangan Pendengaran 1000 Hertz. iii) jika c dB= Kehilangan Pendengaran 2000 Hertz. iv) jika d dB= Kehilangan Pendengaran 4000 Hertz. 1/6 dari (a + 2b + 2c + d) adalah diatas 80 dB

Kehilangan Anggota Badan Berarti terputus seluruhnya secara fisik dari satu tangan pada atau diatas pergelangan tangan atau sebuah kaki pada atau diatas mata kaki. Kehilangan Jari Tangan dan Jari kaki Berarti terputus secara keseluruhan melalui atau diatas tulang sendi metacarpophalangeal atau tulang sendi metatarsophalangeal. Kehilangan Fungsi Berarti cacat fungsional secara keseluruhan dan diberlakukan sebagai kehilangan seluruh anggota badan atau bagian tubuh tersebut. Retak Tulang atau Tempurung Lutut dengan Established Non Union Berarti patah utuh dua dalam bagian, kaki patah tersebut tidak dapat sembuh sebagaimana dan tidak dapat berfungsi secara normal, dan keadaan ini akan berlanjut dalam sisa masa hidup Tertanggung. 4. PENGGANTIAN BIAYA MEDIS KECELAKAAN Dengan mempertimbangkan pembayaran tambahan premi untuk faedah ini, jika cedera terjadi, Tertanggung memerlukan perawatan dari seorang Dokter Praktek yang berijazah, ahli bedah, perawatan dirumah sakit atau seseorang yang mempunyai izin atau lulusan perawat. Penanggung akan membayar selayaknya dan sewajarnya biaya-biaya yang timbul dalam waktu 52 (lima puluh dua) minggu dari tanggal kecelakaan untuk perawatan, biaya rumah sakit, dan biaya perawat dimana lebih dari jumlah yang dikurangi seperti yang ditetapkan didalam ikhtisar tapi tidak melebihi jumlah keseluruhan pembayaran yang ditetapkan dalam Ikhtisar sebagai akibat dari suatu Kecelakaan. Batasan/definisi yang digunakan sebagai berikut:

Registered Medical Practitioner shall mean only a person qualified by degree in Western Medicine and legally authorized in the geographical area of his practice to render medical services, but shall exclude the Insured, the Insured’s agent, or any relative of the Insured. .

Hospital Shall mean a place that holds a valid license (if required by law); operates primarily for the care and treatment of sick or injured persons; has a staff of one or more physicians at all times; provides 24 (twenty four) hour nursing service and has at least one registered professional nurse on duty at all times; has organized diagnostic and surgical facilities, either on premises or in facilities available to the hospital on a pre-arranged basis; and is not, except incidentally, a clinic, nursing home, rest home, or convalescent home for the aged, or similar institution.

Reasonable and Customary Shall mean a charge for treatment, supplies or medical services medically necessary to treat the Insured Person’s condition; does not exceed the usual level of charges for similar treatment, supplies or medical services in the locality where the expense is incurred; and does not include charges that would not have been made if no insurance existed.

Praktisi Medis Terdaftar berarti setiap orang yang diakui dengan gelar dalam Ilmu Pengobatan Barat dan memiliki wewenang sah di dalam wilayah pekerjaannya untuk memberikan pelayanan medis tetapi tidak termasuk Tertanggung, agen dari Tertanggung atau saudara dekat dari Tertanggung. . Rumah Sakit Berarti suatu tempat yang memegang izin yang masih berlaku (jika diperlukan oleh hukum), terutama untuk kegiatan penyembuhan dan perawatan oang sakit atau cedera, mempunyai seorang pekerja dari satu atau lebih Dokter setiap saat, menyediakan layanan perawat 24 (dua puluh empat) jam dan sedikitnya mempunyai satu tenaga perawat professional yang berijazah yang bertugas setiap saat, mempunyai kelengkapan diagnosa, fasilitas bedah, hal-hal lain atau fasilitas-fasilitas yang tersedia untuk Rumah Sakit yang diatur dan tidak terkecuali kejadian yang tanpa diduga, sebuah klinik, asrama perawat, rumah istirahat, tempat perawatan kaum manula, atau instasi lain yang hampir sama.

Layak dan Wajar Berarti biaya perawatan, pemberian pelayanan medis yang secara medis diperlukan untuk merawat Tertanggung, tapi tidak melebihi batas perawatan yang dikenakan untuk pemberian pelayanan medis yang sama di dalam daerah dimana biaya tersebut dikenakan dan tidak termasuk dalam biaya-biaya yang dibebankan apabila tidak ada pertanggungan asuransi. File: Legal/Public/AIU Policy/Group Personal Accident Bilingual

5

5. WEEKLY ACCIDENT INDEMNITY In consideration of the payment of an additional premium for this benefit, coverage shall apply under one or both of the following benefits, a) Temporary Total Disablement and/or b) Temporary Partial Disablement, as selected by the Policyholder. Indemnity will not be paid under this Benefit if the Accident results in any loss for which payment is made under Part IV - Accidental Death Benefit, Part V – Exposure and Disappearance, Part VII - Permanent Total Disablement Benefit, and Part VIII - Permanent Disablement Benefit, in which 100% (one hundred) percents of the Indemnity has been paid.

a)

b)

TEMPORARY TOTAL DISABLEMENT: When by reason of Injury and commencing within 90 (ninety) days after the occurrence of the Accident the Insured Person is wholly and continuously disabled and prevented from performing each and every duty pertaining to his occupation, the Insurer will pay periodically the Weekly Accident Indemnity stated in the Schedule for the period the Insured Person shall be so disabled, commencing immediately following the elimination period (if any) stated in the Schedule as the result of any one Accident.

TEMPORARY PARTIAL DISABLEMENT: That is, if such injuries shall from the date of the Accident or immediately following a period of total disability covered under Part (a) continuously disable and prevent the Insured Person from attending to a substantial part of his/her usual business or occupation, the Insurer will pay for the period of such continuous partial disability at the rate of 25 % (twenty-five) percents of the compensation payable in respect of Temporary Total Disablement. The aggregate maximum period payable is up to the period stated in the Schedule.

5. PENGGANTIAN KECELAKAAN MINGGUAN Dengan mempertimbangkan pembayaran tambahan premi untuk faedah ini, pertanggungan dapat diberlakukan berdasarkan satu atau kedua faedah berikut ini, a) Cacat Total Sementara dan/atau b) Cacat Sebagian Sementara, sebagaimana dipilih oleh Pemegang Polis. Penggantian tidak akan dibayarkan berdasarkan Faedah ini jika sebabsebab Kecelakaan pada setiap kehilangan yaitu dimana pembayaran dibuat berdasarkan Bab IV – Faedah Kematian, Bab V – Exposure and Disappearance, Bab VII – Faedah Cacat Total dan Tetap, dan Bab VIII – Fedah Cacat Total, dimana 100% (seratus) persen dari penggantian telah dibayarkan. a)

CACAT TOTAL SEMENTARA: Jika disebabkan oleh Cedera dan dimulai dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadinya Kecelakaan Tertanggung sepenuhnya dan seterusnya menjadi cacat dan menghalanginya untuk melaksanakan masing-masing dan setiap tugas berkaitan dengan pekerjaannya, Penanggung akan membayar secara periodik Penggantian Mingguan karena Kecelakaan, ditetapkan dalam Ikhtisar untuk periode dimana Tertanggung menjadi cacat tersebut, yang dimulai segera setelah penghapusan periode (jika ada) ditetapkan dalam Ikhtisar sebagai akibat dari suatu Kecelakaan.

b)

CACAT SEBAGIAN SEMENTARA: Jika Cedera tersebut, dimulai pada tanggal Kecelakaan atau segera setelah periode cacat total yang dipertanggungkan berdasarkan Bagian (a) secara berkelanjutan menjadi cacat dan mencegah Tertanggung untuk menghadiri bagian penting dari bisnis atau pekerjaan normalnya, Penanggung akan membayar untuk periode cacat sebagiannya yang berkelanjutan tersebut pada tarip 25 % (dua puluh lima) persen dari penggantian yang dibayarkan berkaitan dengan Cacat Total Sementara. Periode jumlah maksimum yang dapat dibayarkan adalah sampai dengan periode yang ditetapkan dalam Ikhtisar.

PART III - EXPOSURE AND DISAPPEARANCE When by reason of any Injury covered by this Policy an Insured Person (s) is (are) exposed to the elements and as the result of such exposure suffers an Event for which compensation is otherwise payable hereunder, such event will be covered under the terms of this Policy.

If the body of an Insured Person (s) has (have) not been found within one year after the date of the disappearance, sinking or wrecking of the conveyance in which he (they) was (were) traveling at the time of the Accident and under such circumstances as would otherwise be covered hereunder, it will be presumed that the Insured Person (s) suffered Loss of Life resulting from Injury at the time of such disappearance, sinking or wrecking.

It is further agreed that if at any time after payment has been made an Insured Person is found to be living, any sums paid by the Insurer in settlement of claim shall be refunded to the Insurer.

BAB III - EXPOSURE AND DISAPPEARANCE Apabila suatu cedera yang dipertanggungkan oleh Polis terkena udara terbuka, panas atau air sehingga mengakibatkan luka tersebut masuk ke dalam Peristiwa yang tidak dapat ditentukan kompensasi, maka peristiwa tersebut tetap akan dipertanggungkan berdasarkan ketentuan Polis ini. Jika jenazah Tertanggung tidak ditemukan dalam waktu satu tahun setelah tanggal hilang, tenggelamnya atau hancurnya sarana pengangkut dimana Tertanggung sedang berada dalam perjalanan pada saat kecelakaan dan dalam keadaan yang mungkin tidak akan dipertanggungkan maka Tertanggung akan dianggap meninggal pada saat hilang, tenggelam atau terjadinya kecelakaan.

Selanjutnya disetujui jika saat kapanpun setelah pembayaran telah dilakukan, Tertanggung ditemukan dalam keadaan hidup, santunan kematian yang telah dibayarkan oleh Penanggung dalam penyelesaian klaim harus dikembalikan kepada Penaggung.

PART IV - EXCLUSIONS The Insurer will not pay any benefit if the Insured Person (s) shall suffer Injury resulting directly or indirectly, wholly or partly, from: a) any consequence of war, civil war, invasion, insurrection, revolution, use of military power or

BAB IV - PENGECUALIAN-PENGECUALIAN Polis ini tidak berlaku untuk setiap Cedera langsung atau tidak langsung, secara keseluruhan atau sebagian, yang timbul dari:


6

b)

c) d) e) f) g)

h)

i) j) k) l)

m)

n) o)

usurpation of government or military power; any loss arising out of the intentional use of military force to intercept, prevent, or mitigate any known or suspected Terrorist Act; any loss arising out of any Terrorist Act; any loss caused by nuclear, biological, or chemical terrorism; the participation in any criminal act; flying, except as stated under Part I – Definition of Air Travel; intentional self-inflicted Injury, suicide or attempted suicide, while sane or insane; or from deliberate exposure to exceptional danger (except in the attempt to save human life); participating in a sport in a professional capacity or where an Insured Person would or could earn income or remuneration from engaging in such a sport; driving or riding in any kind of race involving motorized vehicles; sickness or disease, any gradually operating cause, naturally occurring condition or degenerative process; any Injury which shall result in hernia of any kind; provoked assault, intoxication, alcohol abuse, or drugs of any kind (unless prescribed by a qualified and registered medical practitioner); while the Insured Person is serving in the Armed Forces of any country or international authority, whether in peace or war, and in such an event the Company, upon application of the Insured Person, shall return the pro-rata premium for any such period of services; pregnancy, childbirth, miscarriage, or a complications related thereto; any prior physical disability/impairment which causes a loss covered under this Policy.

a)

b)

c) d) e) f)

g)

h)

i) j)

k) l)

m)

n)

o)

PART V - DEFINITIONS For the purposes of interpretation of this Policy, the following definitions will apply: Insurer Shall mean P.T. Asuransi AIU Indonesia. Policyholder Shall mean the physical person and/or named entity which purchases this Policy on behalf of the Insured Person (s), as defined herein below. Insured Person (s) Shall mean any individual who is a salaried, full-time employee of the Policyholder, and who is under 65 (sixtyfive) years of age (but renewable to age 70 (seventy)), with whom the premium is payable. Injury Shall mean any bodily Injury which is sustained by the Insured Person (s) during the period of insurance and which is caused directly by the sudden action of violent, Accidental, external and visible means, and is solely and independently of any other cause. Accident Shall mean an unforeseen and involuntary event which causes an Injury. Schedule Shall mean the Schedule of Insurance and Premiums as

apapun yang timbul akibat dari perang, perang saudara, invasi, pembangkitan rakyat, revolusi, penggunaan kekuatan militer atau perebutan kekuasaan pemerintah atau kekuasaan militer; apapun yang timbul dari penggunaan dengan sengaja kekuatan militer untuk mencegah, atau mengurangi atas suatu Tindakan Teroris apapun yang telah diketahui atau dicurigai; kerugian yang timbul dari kegiatan teroris; kerugian yang disebabkan oleh aksi terorisme dengan menggunakan senjata nuklir, biologi, atau kimia; keikutsertaan dalam tindakan pidana; melakukan penerbangan kecuali seperti yang ditetapkan dalam Bab I - Pengertian Perjalanan Udara; melukai diri sendiri secara sengaja, bunuh diri atau percobaan bunuh diri, pada saat pikiran waras atau tidak waras atau dengan sengaja membiarkan diri berada dalam keadaan berbahaya (kecuali dalam usaha menyelamatkan jiwa manusia); melakukan olah raga dalam kapasitas sebagai seorang profesional atau dimana Tertanggung akan atau memperoleh penghasilan atau pembayaran dalam melakukan olah raga tersebut; mengemudikan atau ikut dalam segala macam balapan yang melibatkan kendaraan bermotor; setiap macam penyakit atau sakit, atau proses penurunan fungsi (degeneratip) yang terjadi selama alami; cedera yang mengakibatkan macam Hernia; penyerangan akibat hasutan, mabuk, penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan apapun (kecuali dengan resep obat yang dikeluarkan oleh seorang dokter yang berwenang dan terdaftar); selama Tertanggung menjalani dinas militer angkatan bersenjata negara atau Badan Internasional, apakah itu dalam waktu damai ataupun perang, dan dalam hal tersebut pihak Perusahaan sesudah menerima aplikasi Tertanggung, akan mengembalikan premi secara prorata untuk suatu periode dinas tersebut; kehamilan, melahirkan atau komplikasi lain daripadanya meskipun Peristiwa tersebut mungkin dipercepat atau disebabkan oleh suatu Kecelakaan; suatu caat/pengurangan fungsi jasmani yang terjadi karena kecelakaan yang menyebabkan terjadinya kehilangan yang dipertanggungkan berdasarkan Polis ini

BAB V – DEFINISI-DEFINISI Untuk maksud penafsiran polis ini, akan berlaku definisidefinisi sebagai berikut: Penanggung Berarti P.T. Asuransi AIU Indonesia. Pemegang Polis Berarti seseorang dan/atau badan yang disebutkan membeli Polis ini atas nama Tertanggung, seperti yang didefinisikan dibawah ini. Tertanggung Berarti yang tetap, anggota penuh waktu yang memperoleh upah dan/atau pegawai dari Pemilik Polis berusia dibawah 65 (enam puluh lima) tahun (tapi diperbaharui s/d usia 70 (tujuh puluh) tahun) kepada siapa premi dibayarkan. Cedera Berarti tiap cedera badan yang dialami Tertanggung selama periode pertanggungan dan disebabkan langsung dari tindakan kekerasan yang terjadi secara; tiba-tiba, karena sebab dari luar dan kelihatan, dan benar-benar berdiri sendiri terlepas dari sebab-sebab lainnya. Kecelakaan Berarti suatu kejadian yang tidak terduga dan tidak disengaja yang menimbulkan cedera.


7

set forth in this Policy. Air Travel Shall mean being in or on or boarding an aircraft for the purpose of flying solely as a fare-paying passenger, not as an operator or crew member, therein or alighting therefrom: a. A certificate fixed wing passenger aircraft provided by commercial airline on any regular, scheduled or nonscheduled, special or chartered flight, and operated by a properly certified pilot flying between duly established and maintained certified airports, or b. Any transport type aircraft operated by the military air transport service (M.A.T.S) of the United States of America or by the similar air transport service of any duly constituted governmental authority of the recognized government of any Nation anywhere in the world.

War Shall mean war, whether declared or not, or any warlike activities, including use of military force by any sovereign nation to achieve economic, geographic, nationalistic, political, racial, religious or other ends.

Terrorist Act Shall mean any actual or threatened use of force or violence directed at or causing damage, injury, harm or disruption, or commission of an act dangerous to human life or property, against any individual, property or government, with the stated or unstated objective of pursuing economic, ethnic, nationalistic, political, racial or religious interests, whether such interests are declared or not. Robberies or other criminal acts, primarily committed for personal gain and acts arising primarily from prior personal relationships between perpetrator(s) and victim(s) shall not be considered Terrorist Acts.

Terrorist Act shall also include any act, which is verified or recognized by the (relevant) government as an act of terrorism. Nuclear Shall mean any weapon or act of aggression employing atomic fission, atomic fusion or radioactive contamination; or any nuclear reaction, radiation or radioactive contamination from any other cause, whether controlled or uncontrolled or however caused, or any consequence of any of these. Biological Shall mean the deliberate or threatened use of any bacteria, micro-organism, virus, poisonous toxin or infectious substance, including any isomers or derivatives of such substances, capable of causing: (a) death, disease, or other biological or psychological malfunction in a human, an animal, a plant, or another living organism; (b) deterioration of food, water, equipment, supplies, or material of any kind; or (c) deleterious alteration of the environment, regardless of its origin and of its method or means of production.

Chemical Shall mean the deliberate or threatened use of any chemical which through its chemical action on life processes or through its combination or mixture with other chemicals can cause death, temporary incapacitation or permanent harm, regardless of its origin and of its method or means of production.

Ikhtisar Berarti suatu Ikhtisar Pertanggungan dan Premi yang disebutkan di Polis ini. Perjalanan Udara Berarti di mulai saat memasuki dan berada di dalam Pesawat Udara untuk maksud mengadakan penerbangan sebagai seorang penumpang yang membayar biaya tiket, bukan sebagai operator atau awak pesawat, di dalam atau turun: a. Pesawat penumpang bersayap tetap dan yang mempunyai ijin yang disediakan oleh perusahaan penerbangan komersil untuk penerbangan berjadual, atau tidak berjadual atau tidak terjadual, penerbangan khusus atau sewaan, dan dioperasikan oleh pilot berlisensi dan terbang antara lapangan udara terdaftar, atau b. apapun tipe pengangkutan udara apapun yang dioperasikan oleh pelayanan pengangkutan udara miliuter (M.A.T.S) Amerika Serikat, atau oleh pelayanan pengangkutan udara sejenis dari otoritas pemerintah yang sah dari pemerintahan yang diakui dari negara manapun di dunia; Perang Berarti perang, baik dinyatakan maupun tidak, atau suatu kegiatan sejenis perang, termasuk penggunaan kekuatan militer oleh suatu negara berdaulat untuk mencapai hasilhasil ekonomi, geografi, nasional, politik, ras, agama, dan lainnya. Tindakan Teroris Berarti suatu pengunaan secara nyata atau ancaman pengunaan kekuatan atau kekerasan yang nyata atau berupa yang ditujukan terhadap atau menyebabkan kemusnahan, cedera, kerugian atau kerusakan gangguan atau tindakan persekongkolan akibat dari suatu tindakan yang membahayakan jiwa manusia atau harta benda, harta perorangan atau pemerintah, dengan, tujuan ekonomi, etnis, nasional, politik, ras atau kepentingan agama, baik ditetapkan maupun tidak. Perampokan atau tindakan kriminal lainnya, yang dilakukan terutama untuk tujuan keuntungan pribadi dan tindakan yang timbul akibat dari hubungan pribadi sebelumnya antara pelaku dan korban, tidak digolongkan sebagai Tindakan Teroris. Tindakan Teroris termasuk pula setiap tindakan apapun yang ditetapkan atau diakui oleh Pemerintah sebagai sebuah tindakan teroris. Nuklir Berarti senjata apapun atau tindakan agresi yang menggunakan fisi atom, fusi atom atau kontaminasi radioaktif; atau reaksi nuklir apapun, radiasi atau kontaminasi radioaktif dari sebab lain apapun, apakah hal itu dikontrol atau tidak atau penyebab apapun, atau konsekuensi apapun dari hal-hal ini. Biologi Berarti kesengajaan atau ancaman penggunaan bakteri apapun, mikro-organisme, virus, toksin beracun atau substansi yang terinfeksi, termasuk isomer apapun atau substansi secara langsung, mampu menyebabkan: (a) kematian, penyakit, atau malfungsi biologi atau psikologi lainnya pada seorang manusia, seekor binatang, sebuah tanaman, atau organisme makhluk hidup lainnya; (b) perusakan makanan, air, peralatan, penyediaan, atau materi apapun; atau (c) perubahan pemusnahan lingkungan, dengan tidak mengindahkan keasliannya dan metodenya atau arti dari produksinya.

Kimia Berarti kesengajaan atau ancaman penggunaan kimia apapun yang mana melalui aksi kimia pada proses kehidupan atau melalui kombinasinya atau campuran dengan kimia lainnya yang dapat menyebabkan kematian, ketidakmampuan sementara atau kerusakan permanen, dengan tidak mengindahkan keasliannya dan metodenya


8

atau arti dari produksinya. PART VI - POLICY PROVISIONS 1. EFFECTIVE DATE This Policy is signed and issued in consideration of the acceptance of the Application and is deemed to take effect at 12:00 a.m. West Indonesia Standard Time on the Effective Date shown in the Policy provided the first premium has been received by the Company in full.

2. UPPER AGE LIMIT Cover will cease in respect of the Policyholder and/or any Insured Person (s) on the Annual Renewal Date following th their 70 (seventieth) birthday.

3.

AUTOMATIC ADDITION AND DELETION

BAB VI - KETENTUAN-KETENTUAN UMUM 1. TANGGAL BERLAKUNYA POLIS Polis ini ditandatangani dan dikeluarkan dengan pertimbangan penerimaan Surat Permohonan dan mulai berlaku pada pukul 12:01 Waktu Indonesian Bagian Barat pada tanggal berlakunya Polis seperti tercantum di dalam Polis dimana premi pertama telah diterima oleh Perusahaan secara penuh. 2. BATASAN USIA Pertanggungan akan berhenti dengan merujuk pada Pemegang Polis atau Tertanggung manapun pada Tanggal Pembaharuan setelah hari ulang tahun ke 70 (tujuh puluh) mereka. 3. TAMBAHAN DAN PENGHAPUSAN OTOMATIS

Additional personnel will be automatically held covered under this Policy provided that the notice of each addition be advised by the Insured within 60 (sixty) days of the date of commencement of employment and the appropriate additional premium paid. Deletions of lives Insured will be similarly effected from the date of termination of their employment. If during period of this insurance Policy occurred reductioin of total Insured, hence the premium amount which accepted by the Insurer from the Insured which have retired, will be return in pro-rate without any consideration whether or not there has been a claim submitted by the Insured or the claim have been paid to the Insured. 4. AUTOMATIC RENEWAL PROVISION Unless the Insurer gives not less than 15 (fifteen) days written notice prior to the anniversary date of the Policy, mailed or delivered to the Policyholder at the address shown in the Policy of its intention to reduce limits, increase premiums, eliminate coverage, or decline renewal of this Policy beyond the period for which the premium has been accepted, this Policy will be AUTOMATICALLY RENEWED for an additional 12 (twelve) month period by the payment of the premium subject to Part XII (Policy Provisions). The Insurer’s acceptance of premium shall consent to renewal.

If the Policyholder elects not to renew this Policy, he/she must advise the Insurer in writing not less than 15 (fifteen) days prior to the anniversary date of the Policy.

5. ENTIRE CONTRACT CHANGES IN POLICY This Policy includes the endorsements and attached papers, if any, and contains the entire contract of insurance. No statement made by the applicant for insurance not included herein shall void the Policy or be used in any legal proceeding hereunder. No agent/individual has authority to change this Policy or to waive any of its provisions. No change in this Policy shall be valid unless approved by an executive officer of the Insurer and such approval be endorsed hereon.

6. REINSTATEMENT OF POLICY If default be made in the payment of the agreed premium for this Policy, the subsequent acceptance of a premium by the Insurer and such approval be endorsed hereon.

Tambahan individu akan secara otomatis dipertanggungkan berdasarkan Polis ini dengan adanya pemberitahuan atas setiap tambahan yang dianjurkan oleh Tertanggung dalam waktu 60 (enam puluh) hari dari tanggal permulaan kekaryawanannya dan tambahan premi yang dibayarkan sewajarnya. Penghapusan masa berlaku Tertanggung akan sama penerapannya dengan diatas yaitu dari tanggal pemberhentian kekaryawanan Tertanggung Jika selama masa pertanggungan Polis ini terjadi pengurangan jumlah Tertanggung, maka jumlah premi yang diterima oleh Penanggung dari Tertanggung yang telah mengundurkan diri akan dikembalikan secara prorata tanpa mempertimbangkan kondisi pernah atau tidak pernah ada klaim yang diajukan oleh Tertanggung atau klaim pernah dibayarkan kepada Tertanggung. 4. KETENTUAN PEMBAHARUAN OTOMATIS Kecuali Penanggung memberikan pemberitahuan tertulis kurang dari 15 (lima belas) hari sebelum tanggal ulang tahun Polis, baik dikirimkan atau diserahkan kepada Pemegang Polis sesuai dengan alamat yang tertera di dalam Polis, yang bertujuan untuk mengurangi pembatasan, meningkatkan premi, menghilangkan pertanggungan, atau menolak pembaharuan Polis ini di luar premi yang telah diterima, Polis ini akan SECARA OTOMATIS DIPERBAHARUI untuk tambahan periode 12 (dua belas) bulan dengan pembayaran premi seperti ditetapkan dalam Bab XII (Ketentuan Polis). Penerimaan Penanggung atas premi berarti menyetujui untuk diperbaharui. Apabila Pemegang Polis memilih untuk tidak memperbaharui Polis ini, maka Tertanggung harus memberitahukan kepada Penanggung secara tertulis tidak kurang dari 15 (lima belas) hari sebelum tanggal ulang tahun Polis.

5. PERUBAHAN KESELURUHAN KONTRAK DALAM POLIS Polis ini termasuk pengajuan perubahan-perubahan dan lampiran-lampiran yang merupakan keseluruhan kontrak asuransi. Tiada penyataan yang dibuat oleh Perusahaan Asuransi dapat membatalkan Polis ini atau dipergunakan dalam proses hukum. Tiada seorang agenpun /individu yang mempunyai wewenang untuk mengubah Polis ini atau melepaskan ketentuan-ketentuan apapun. Perubahanperubahan Polis ini tidak sah kecuali disetujui oleh seorang pejabat pelaksana Penanggung dan perubahan tersebut harus diterima.

6. PEMULIHAN POLIS Jika kelalaian dalam pembayaran premi yang disetujui File: Legal/Public/AIU Policy/Group Personal Accident Bilingual 7.

TIME OF NOTICE OF CLAIM:

9

Written notice of Injury on which claim may be based must be given to the Insurer within 30 (thirty) days after the date of the Accident causing such Injury. In the event of Accidental Death, immediate notice thereof must be given to the Insurer.

8. SUFFICIENCY OF NOTICE Such notice by or on behalf of the Insured Person or Beneficiary, as the case may be, given to the Company or to any authorized agent of the Company, with particulars sufficient to identify the Insured Person shall be deemed to be notice to the Company. Failure to give notice within the time provided in this Policy shall not invalidate any claim if it shall be shown not to have been reasonably possible to give such notice and that notice was given as soon as was reasonably possible. 9. FORMS FOR PROOF OF LOSS The Insurer, upon receipt of such notice, will furnish to the claimant such forms, as are usually furnished by it for filing proof of loss. If such forms are not so furnished within 15 (fifteen) days after the receipt of such notice, the claimant shall be deemed to have complied with the requirements of this Policy as to proof of loss upon submitting within the time fixed in the Policy for filing proofs of loss, written proof covering the occurrence, character and extent of the loss for which claim is made.

10. TIME FOR FILING PROOF OF LOSS Affirmative proof of loss must be furnished to the Insurer at its said office in case of claim for loss of time from disability within 90 (ninety) days after the termination of the period for which the Insurer is liable, and in case of claim for any other loss, within 365 (three hundred and sixty-five) days after the date of such loss.

11. MEDICAL EXAMINATION The Insurer shall have the right and opportunity to examine the Insured Person when and as often as it may reasonably require during the pendency of claim hereunder, and also the right and opportunity to make an autopsy in case of death where it is not forbidden by law.

12. IMMEDIATE PAYMENT OF INDEMNITIES All indemnities provided in this Policy for loss other than that of time on account of disability will be paid immediately after receipt of due proof.

13. TO WHOM INDEMNITIES ARE PAYABLE: Indemnity for loss of life of the Insured Person is payable to the Beneficiary if surviving the Insured Person, and otherwise to the Estate of the Insured Person. All other indemnities of this Policy are payable to the Insured Person. 14. RIGHTS OF BENEFICIARY Consent of the Beneficiary shall not be requisite to surrender or assign this Policy, or to change of Beneficiary, or to any other changes in this Policy. 15. LIMITATIONS OF TIME FOR BRINGING SUIT No action at law or in equity shall be brought to recover on this Policy prior to the expiration of 60 (sixty) days after proof of loss has been filed in accordance with the requirements of this Policy, nor shall such action be brought at all unless brought within 2 (two) years from the expiration of the time within which proof of loss is required by the Policy.

untuk Polis ini maka penerimaan premi berikutnya oleh Penanggung disetujui untuk diperbaharui. 7. WAKTU PEMBERITAHUAN KLAIM Pemberitahuan tertulis terhadap cedera dimana klaim harus diberikan ke Penaggung dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah tanggal kecelakaan penyebab cedera. Dalam terjadinya kematian pemberitahuan secepatnya diberikan ke Penaggung. 8. KELENGKAPAN PEMBERITAHUAN Pemberitahuan klaim yang diberikan oleh atau atas nama Tertanggung atau Ahli yang ditunjuk kepada Perusahaan atau permintaan Perusahaan yang berwenang dengan disertai keterangan yang cukup untuk bukti Tertanggung akan dianggap sebagai pemberitahuan dalam waktu yang telah ditentukan dalam Polis ini tidak akan memberikan klaim jika dapat memberikan alasan-alasan yang mungkin untuk memberitahu dan pemberitahuan diberikan segera setelah alasan yang memungkinkan. 9.FORMULIR BUKTI KEHILANGAN Penanggung atas penerimaan pemberitahuan tersebut, akan memberikan kepada orang yang mengajukan klaim formulir-formulir sebagaimana biasanya diberikan untuk mengajukan bukti-bukti tentang kehilangan. Jika formulir tersebut tidak diberikan dalam waktu 15 (limabelas) hari setelah penerimaan pemberitahuan itu, maka orang yang mengajukan klaim akan dianggap telah memenuhi persyaratan Polis ini tentang bukti kehilangan dengan dengan mengajukan bukti tertulis yang meliputi kejadian, sifat dan besarnya kehilangan atas dasar dimana klaim tersebut diajukan, dalam waktu yang telah ditetapkan dalam Polis ini untuk mengajukan bukti tentang kehilangan. 10. JANGKA WAKTU UNTUK MENGAJUKAN BUKTI HILANG Bukti kehilangan yang cukup kuat harus diberikan ke kantor Penanggung jika klaim tersebut kehilangan waktu dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah periode pemutusan yang dikenakan Penanggung dan jika klaim dari kehilangan lain dalam waktu 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari setelah tanggal kehilangan. 11. PEMERIKSAAN MEDIS Penanggung berhak untuk memeriksa seseorang Tertanggung sebanyak dan sesuai dengan kebutuhan Perusahaan sebelum dibayarnya klaim. Perusahaan juga memiliki hak dan kesempatan untuk melakukan bedah mayat (otopsi) dalam kasus kematian sepanjang hal itu tidak bertentangan dengan hukum. 12. PEMBAYARAN GANTI RUGI SEKETIKA Semua ganti rugi yang diberikan berdasarkan Polis ini untuk kehilangan selain dari kehilangan waktu kerja akibat cacat, akan dibayar segera setelah bukti yang cukup tentang kehilangan diterima dan disetujui. 13. KEPADA SIAPA GANTI RUGI DIBAYAR Ganti rugi atas meninggalnya Tertanggung harus dibayarkan kepada yang Ditunjuk, jika masih hidup, jika tidak diberikan kepada ahli waris Tertanggung. Semua ganti rugi lainnya berdasarkan Polis ini akan diberikan kepada Tertanggung. 14. HAK YANG DITUNJUK Persetujuan dari yang Ditunjuk tidak diperlukan untuk penyerahan Polis atau pengalihan hak Polis ini, atau untuk penggantiaan Yang Polis ini. 15. BATAS PENGAJUAN GUGATAN Tidak ada tindakan hukum atau tindakan keadilan yang dapat diambil untuk mendapatkan faedah Polis ini sebelum berakhirnya masa 60 (enam puluh) hari setelah bukti kehilangan diajukan sesuai dengan syarat-syarat dalam Polis ini, dan juga tindakan demikian tidak dapat pula diambil sama sekali kecuali jika dilakukan dalam waktu 2 (dua) tahun sejak berakhirnya waktu dalam mana


10

16. LIMITATIONS CONTROLLED BY STATUTE If any time limitation of this Policy, with respect to giving notice of claim or furnishing proof of loss, is less than that permitted by the law of state in which the Insured Person resides at the time this Policy is issued, such limitation is hereby extended to agree with the minimum period permitted by such law.

17. CHANGE OF OCCUPATION If the Insured Person is injured after having changed his/her occupation to one classified by the Company as more hazardous than that stated in this Policy or while doing for compensation anything pertaining to an occupation so classified, the Insurer will pay only such portion of the indemnities provided in this Policy as the premium paid would have purchased at the rates and within the limits fixed by the Insurer for such more hazardous occupation.

If the Insured Person changes his/her occupation to one classified as less hazardous than that stated in this Policy, the Insurer, upon receipt of proof of such change of occupation, will reduce the premium rate accordingly, and will return the excess pro rate unearned premium from the date of change of occupation or from the Policy anniversary date immediately preceding receipt of such proof, whichever is the more recent.

In applying this provision, the classification of occupational risk and the premium rates shall be such as have been last promulgated by the Insurer prior to the occurrence of the loss for which the Insurer is liable or prior to date of proof of change in occupation.

If the law of the state in which the Insured Person resides at the time this Policy is issued required that prior to its issue a statement of the premium rates and classification of risks mentioned in this Policy shall mean only such as have been last filed by the Insurer in accordance with such law, but if such filing is not required by such law, then they shall mean the Insurer’s premium rates and classification of risks last made effective by it in such state prior to the occurrence of the loss for which the Insurer is liable. 18. CANCELLATION The Insurer may cancel this Policy at any time by written notice delivered to the Policyholder, or mailed to its last address as known by the records of the Insurer stating when thereafter such cancellation shall be effective. In the event of such cancellation, the Insurer will return promptly the pro rata unearned portion of any premium actually paid by the Policyholder. Such cancellation shall be without prejudice to any claim originating prior thereto. In the event the Policy is canceled by the Policyholder, the earned premium shall be computed in accordance with the short rate table used by the Insurer at the time of cancellation.

19. ASSIGNMENT No assignment of interest under this Policy shall be binding upon the Insurer unless and until the original or a duplicate thereof is filed at the Home Office. The Insurer does not assume any responsibility for the validity of an assignment. No change of Beneficiary under this Policy shall bind the Insurer, unless consent thereto is formally endorsed hereon by an executive officer of the Insurer. No provision of the charter, constitution or by-laws of this Insurer shall be used in defense of any claim arising under this Policy, unless such provision is incorporated in full in this Policy.

pembuktian kehilangan diperlukan oleh Polis ini. 16. PEMBATASAN OLEH UNDANG-UNDANG Pembatasan dalam Polis ini berhubungan dengan pemberitahuan klaim atau kelengkapan bukti kehilangan, yang dibolehkan oleh perundang-undangan negara dimana Tertanggung. Bertempat tinggal pada saat Polis dikeluarkan, setiap pembatasan-pembatasan tersebut dengan ini disetujui untuk diperpanjang dalam waktu minimal yang dibolehkan oleh perundangan tersebut. 17. PERUBAHAN PEKERJAAN Jika Tertanggung cedera setelah mengganti pekerjaannya ke golongan pekerjaan yang menurut Perusahaan lebih berbahaya daripada yang ditetapkan dalam Permohonan Asuransi Kecelakaan Pribadi ini atau selama mengerjakan untuk suatu upah yang berhubungan dengan pekerjaan yang digolongkan seperti demikian, maka Perusahaan hanya akan membayar sejumlah ganti rugi yang ditetapkan dalam Polis ini sesuai dengan jumlah yang dapat dibeli oleh premi yang telah dibayar dengan tarip-tarip dalam batasbatas yang ditentukan oleh Perusahaan untuk golongan pekerjaan yang lebih berbahaya tersebut. Jika Tertanggung mengganti pekerjaannya ke golongan yang menurut Perusahaan kurang berbahaya daripada yang ditetapkan dalam Permohonan Asuransi Kecelakaan Pribadi ini atau dalam catatan berikutnya pada Polis ini, maka Perusahaan, atas penerimaan pembuktian perubahan pekerjaan tersebut, akan mengurangi tarip premi sesuai dengan itu, dan akan mengembalikan secara pro rata kelebihan premi yang telah dibayarkan sejak tanggal perubahan pekerjaan atau sejak tanggal pembaharuan Polis, yang mana terjadi lebih dahulu. Dalam melaksanakan ketentuan ini, penggolongan resiko pekerjaan dan tasrip premi yang berlaku adalah seperti yang telah diumumkan secara resmi oleh Penanggung sebelum terjadinya kehilangan untuk mana Penanggung bertanggungjawab atau sebelum tanggal pembuktian perubahan pekerjaan. Jika hukum dari negara dimana Tertanggung bertempat tinggal pada saat Polis ini perlu dikeluarkan dimana sebelum dikeluarkannya pernyataan tarip premi dan penggolongan resiko yang dimaksud dalam Polis ini hanya akan diajukan oleh Penangung sesuai dengan hukum yang berlaku, tapi tari premi perusahaan dan penggolongan resiko selambatnya diberlakukan sebelum peristiwa kehilangan tersebut diterima oleh Penanggung.

18. PEMBATALAN Penanggung dapat membatalkan Polis ini kapan saja dengan mengirimkan pemberitahuan secara tertulis kepada Pemegang Polis, atau melalui pos ke alamat terakhir yang terdaftar dalam data Penanggung pemberitahuan dapat diberlakukan. Pada setiap pembatalan, Penanggung akan mengembalikan dengan tepat premi yang dibayarkan oleh Pemegang Polis dengan mengenakan prorata dari Premi tersebut. Pembatalan tersebut seharusnya tanpa merujuk pada klaim yang telah ada sebelumnya. Jika Pemegang Polis membatalkan, premi akan diperhitungkan pro-rata sesuai dengan tabel tarif singkat yang digunakan oleh Penangung pada saat pembatalan.

19. PENGALIHAN HAK Pengalihan kepentingan berdasarkan Polis ini tidak akan mengikat Penaggung kecuali jika Surat Kuasa asli atau salinan dari pengalihan tersebut diterima oleh kantor Perusahaan. Penanggung tidak bertanggung jawab keabsahan surat pengalihan. Perubahan Yang Ditunjuk berdasarkan Polis ini tidak akan mengikat Penanggung, kecuali jika persetujuan perubahan tersebut dicatat dengan resmi dalam Polis oleh petugas Penaggung yang berwenang. Ketentuan anggaran dasar, Peraturanperaturan yang menyangkut Penaggung tidak dapat


11

20. COMPLIANCE WITH POLICY CONDITIONS Failure to comply with any of the provisions contained in this Policy shall invalidate all claims hereunder.

digunakan dalam mempertahankan klaim yang timbul berdasarkan Polis ini, kecuali jika ketentuan tersebut dimasukkan secara lengkap dalam Polis ini.

21. RENEWAL This Policy may be renewed with the consent of the Insurer from term to term, by payment of the premium in advance at the Company’s premium rate in force at the time of renewals.

20. MENTAATI KETENTUAN POLIS Kelalaian dalam menaati ketentuan yang tercantum dalam Polis ini mengakibatkan semua klaim menjadi gugur.

22. PREMIUM WARRANTY ENDORSEMENT It is a fundamental and absolute Special Condition of this contract of insurance that the premium due must be paid and received by the Insurer within 15 (fifteen) days from the inception date of this Policy / Endorsement / Renewal Certificate. If this condition is not complied with then this contract is automatically canceled from Inception date. 23. DISPUTE In the event of any dispute arising between the Insurer and the Insured in respect of the implementation and/or interpretation of this Policy, the dispute shall be settled amicably within 60 (sixty) days since dispute arises. The dispute arises since the Insured and the Insurer have expressed in writing this disagreement on the subject matter of the dispute. If the dispute could not be settled, the Insurer shall give the option to the Insured to elect either one of the following dispute clauses to settle the dispute: a) settlement of dispute through arbitration, or b) settlement of dispute through court of law. The said choice can not be revoked. The Insured must notify his choice to the Insurer by registered letter, telegrams, telex, facsimile, E-mail or by courier.

a)

Settlement of Dispute (Arbitration)

It is hereby noted and agreed that the Insured and the Insurer shall settle the dispute through Arbitration Ad Hoc as follows:

21. PEMBAHARUAN Polis ini dapat diperbaharui Perusahaan dari syarat-syarat, tertulis dahulu membayar premi pada Penanggung sesuai dengan nilai premi pada saat perpanjangan.

22. PERUBAHAN JAMINAN PREMI Adalah sangat mendasar dari ketentuan yang sangat penting dari kontrak asuransi ini bahwa premi harus dibayar dan telah diterima oleh Penaggung dalam waktu 15 (lima belas) hari dari permulaan tanggal Polis ini/Perubahan/Sertifikat Perpanjangan. Jika ketentuan ini tidak dipenuhi secara otomatis kontrak ini batal. 23. SENGKETA Apabila timbul sengketa antara Penanggung dan Tertanggung sebagai akibat pelaksanaan dan/atau penafsiran dari Polis ini akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari sejak terjadi sengketa. Sengketa terjadi sejak Tertanggung dan Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang dipersengketakan. Apabila penyelesaian sengketa melalui perdamaian atau musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu cara penyelesaian sengketa yaitu a) penyelesaian sengketa melalui arbitrasi dan b) penyelesaian sengketa melalui pengadilan sebagaimana diatur dibawah. Untuk menyelesaikan persengketaan tersebut dan pilihan cara penyelesaian sengketa tersebut selanjutnya tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk memberitahukan pilihannya tersebut kepada Penanggung dengan surat tercatat, telegram, telex, faksimili, E-mail atau dengan buku ekspedisi.

a) e Arbitration Ad Hoc consists of three arbitrators. The Insured and the Insurer each shall appoint a arbitrator within 30 (thirty) days from the date of receipt of the written notification, the two arbitrators shall appoint a third arbitrator within 14 (fourteen) days from the date of appointment of second arbitrator. The third arbitrator shall act as umpire of the Arbitration Ad Hoc. Should there be any disagreement as to the appointment of arbitrator(s) and or the two arbitrators fail to appoint the third arbitrator, then the Insured and or the Insurer could request the Chairman of the court (Ketua Pengadilan Negeri) where the defendant domiciles to appoint the arbitrator(s) and or the umpire. e arbitrators shall examine the case and make an award within 180(one hundred and eighty) days from the date of the formation of the Arbitration Ad Hoc. The period of examination of the case could be extended upon the consent of both parties and if it is deemed necessary by the Arbitration Ad Hoc.

e Arbitration award is final, binding and enforceable for both parties, the Insured and The Insurer. Should the Insured and or the Insurer fail to comply with the arbitration award, then at the request of the other party, the award shall be executed under the order of the Chairman of the court (Ketua Pengadilan Negeri) where the defendant domiciles.

Matters which are not provided and or not sufficiently

Klausula Penyelesaian Sengketa (Arbitrasi).

Dengan ini ditetapkan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Arbitrasi Ad Hoc sebagai berikut: Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga) orang arbiter. Tertanggung dan Penanggung masing-masing menunjuk seorang arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua arbiter tersebut memilih dan menunjuk arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua majelis Arbitrase Ad Hoc. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukan para arbiter dan/atau kedua arbiter tidak berhasil menunjuk arbiter ketiga, Tertanggung dan/atau Penanggung dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal untuk menunjuk para arbiter dan/atau ketua arbiter. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 (seratus delapan puluh) hari sejak majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan apabila dianggap perlu oleh majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang.

Putusan arbitrase bersifat final dan mempunyai kedudukan hukum tetap dan mengikat Tertanggung dan Penanggung. Dalam hal Tertanggung dan/atau Penanggung tidak melaksanakan putusan arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan


12

provided under this clause shall be subject to the provisions of the Act of the Republik Indonesia Nr. 30 dated August 12, 1999 regarding the Arbitration and Alternative Dispute Resolution.

b)

Settlement of Dispute (Court of Law)

It is hereby noted and agreed that the Insurer shall settle the dispute through Court of Law where the defendant resides, however, the both parties are allowed to chose other Court of Law as long as it is in the area jurisdiction of the Insurer and the Insured therein.

24. PREVAILING LANGUAGE The text of this policy shall be in the English and Indonesian language versions and in the event of different interpretation between the texts, the Indonesian text will prevail.

IN WITNESS WHEREOF, the P.T. Asuransi AIU Indonesia, has caused this Policy to be signed/verified by an Authorized Representative of the Company.

Negeri yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa.

b)

Klausula Penyelesaian Sengketa (Pengadilan)

Dengan ini ditetapkan dan disepakati bahwa Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan yang daerah hukumnya dimana termohon bertempat tinggal, namun tidak menutup kesempatan bagi kedua belah pihak untuk memilih pengadilan lain asalkan termasuk dalam wilayah hukum para pihak. 24. BAHASA YANG BERLAKU Teks Polis ini menggunakan dua bahasa yaitu bahasa Indonesia dan bahasa Inggris. Dalam hal terjadi perbedaan interpretasi diantara keduanya, maka yang berlaku adalah Bahasa Indonesia.

Berdasarkan hal tersebut diatas, polis yang diterbitkan oleh PT. Asuransi AIU Indonesia dan ditanda tangani oleh Presiden Direkturnya ini tidak mengikat Perusahaan kecuali apabila ikut ditanda tangani oleh pejabat Perusahaan yang berwenang.


GROUP PERSONAL ACCIDENT KECELAKAAN DIRI (GRUP)

Recommend Documents