Světový den chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a varující epidemiologické údaje prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní a alergologické oddělení Praha 5, Smíchov
Souhrn U příležitosti Světového dne chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) se v mnoha zemích světa pořádají v polovině listopadu akce ke zvýšení povědomí veřejnosti o této nemoci a také pro zvýšení kvalifikace zdravotníků. Tyto akce probíhají v ČR od r. 2003. Tradičně bývají zahajovány setkáním novinářů s lékaři, kteří se zabývají CHOPN. Letos se zúčastnilo 16 novinářů tiskových agentur. Byly diskutovány problémy nutnosti včasné diagnózy, léčby i finanční výdaje při kouření a léčení. Letos byly měřeny základní ukazatelé plicních funkcí a zplodiny kouření tabáku ve vydechovaném vzduchu (CO) pro občany, kteří se o své plíce zajímají, na veřejných prostranstvích ve stanech. Spirometrického vyšetření prováděného v Praze, Olomouci a Liberci se zúčastnilo 641 osob, zplodiny kouření ve vydechovaném vzduchu (CO) mělo měřeno téměř 200 osob. Dalších zhruba 100 zvědavých kolemjdoucích přihlíželo vyšetřování nebo se zajímalo o materiály týkající se CHOPN a kouření. Pro zdravotníky bylo předneseno 19.11.2010 v Lékařském domě 13 sdělení o hlavních problémech CHOPN. Závažnost CHOPN spočívá hlavně ve vysoké a stoupající úmrtnosti v řadě zemí, hlavně u žen. Klíčová slova: chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) Úvod Světová zdravotnická organizace v roce 2003 vyhlásila 17.listopad Světovým dnem chronické obstrukční plicní nemoci (dále CHOPN) pro její závažné důsledky na zdraví lidí. Od té doby se v mnoha zemích provádějí akce o aktuálních problémech CHOPN. Obdobně je tomu v České republice. Cílem těchto akcí je: zvýšit povědomí o CHOPN ve světě podporovat iniciativy ke zjišťování nových dosud nediagnostikovaných případů CHOPN (zvláště mezi kuřáky) zlepšit péči o nemocné s touto nemocí povzbudit obyvatele k zájmu o stav jejich dýchacích cest seznámit osoby se zhoršenými plicními funkcemi s léčbou, učit je správně inhalovat léky, dodržovat preventivní opatření (např. doporučovat vakcínu proti chřipce, vést aktivní život včetně pravidelných procházek, provádět dechová cvičení) poskytovat konzultace a doporučovat instituce, na které se lze obracet o pomoc (např. návštěva protikuřáckých center) V České republice organizuje zmíněné akce pravidelně České občanské sdružení proti CHOPN (ČOPN). Akce ke Světovému dni CHOPN v ČR v listopadu 2010 Tisková konference V Praze se 15.listopadu konala tisková konference organizovaná agenturou AMI Communications pod heslem: „Světový den boje proti CHOPN“ Zúčastnilo se jí 16 zástupců tiskových agentur. Byla přednesena sdělení na témata: podstata nemoci, závažnost ve světě a v ČR, akce o CHOPN pořádané Českým občanským sdružením proti CHOPN, závažné důsledky kouření, ekonomické pohledy na kouření v USA Měření plicních funkcí a CO zájemcům o nemoci dýchacích cest
1
Tradičně se každoročně od r. 2003 provádí seznamování občanů s problematikou CHOPN v ČR na veřejných prostranstvích ve stanech. Akce probíhá ve třech až pěti velkých městech. Dosud se konaly v Praze, Hradci Králové, Brně, Olomouci, Plzni, Českých Budějovicích, Liberci, Zlíně, Ostravě, Jihlavě, Karlových Varech, Kutné Hoře). Zúčastní se jich většinou přes 1000 občanů, nejvíce v r. 2004 (Olomouc, Plzeň, Praha). I když 18.listopadu 2010 opět počasí této akci nepřálo, v Praze, Liberci a Olomouci o spirometrii požádalo 641 lidí, více než 100 přihlíželo měření nebo žádali o informační letáky a brožury o CHOPN a kouření. Letos podobně jako v r. 2009 byl prováděn průzkum o některých problémech nemocí dýchacího ústrojí. Výsledky z loňského roku i předběžné z r. 2010 ukazují, že zhruba polovina zájemců o spirometrii byli nekuřáci, zbylí kuřáci a bývalí kuřáci kouřili průměrně skoro 20 let téměř 15 cigaret denně. Zájem vědět, jaké mají občané plicní funkce byl opět veliký. Hlavní motiv znát funkci svých plic nebyly momentální potíže, ale většinou zvídavost (a zvláště zvědavost u kuřáků). Součástí průzkumu je zjišťování, jaká je kvalita života těch, kteří mají zhoršené výsledky spirometrických měření. Podrobně bude zhodnoceno za rok 2009 a 2010 přes 1000 občanů z akce v Praze, Olomouci a v Liberci. Ve spolupráci s pracovnicemi Center pro odvykání kouření byly měřeny zplodiny kouření tabáku ve vydechovaném vzduchu (CO) téměř u 200 osob. Celodenní vzdělávací schůze zdravotníků v Lékařském domě v Praze (19.11.2010) U příležitosti Světového dne boje proti CHOPN uspořádalo České občanské sdružení proti chronické obstrukční plicní nemoci (ČOPN), Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP a Pneumologická sekce České asociace sester vědecko-vzdělávací schůzi. Zaznělo zde 13 sdělení, která se týkala stěžejních otázek CHOPN ve světě a u nás. Souhrny přednášek autorů, kteří se podrobně věnují této nemoci, vystihují problémy, kterými se v České republice budeme zabývat u CHOPN i v roce 2011: Novinky o CHOPN MUDr. Stanislav Kos, CSc., Léčebna TRN, Janov Každoročně se v rámci velkých mezinárodních pneumologických kongresů (ATS – Americká hrudní společnost, ERS – Evropská respirační společnost) dvakrát scházejí národní zástupci organizací, které se zabývají problematikou chronické obstrukční nemoci (CHOPN), aby projednali novinky v boji proti CHOPN – poslední setkání se uskutečnilo 18.9.2010 na kongresu ERS v Barceloně. Na rok 2011 připravuje Světová iniciativa proti CHOPN (GOLD) nové vydání svého dokumentu (GOLD Document), který bude proti předchozím dvěma zjednodušený a bude obsahovat 5 kapitol. Pro stanovení dg. CHOPN bude základní podmínkou provedení spirometrie včetně bronchodilatačního testu, kritériem zůstává postbronchodilatační hodnota FEV1/FVC < 70% a hranice hodnot FEV1 pro jednotlivé třídy (nikoliv už stádia!) nemoci zůstávají stejné, tedy 80 – 50 – 30% n.h. Doporučovaná léčba nebude už tak pevně vázána na třídu nemoci, ale více bude přihlíženo ke klinickému stavu nemocného a k jeho komorbiditám. Léčbě CHOPN a nejčastějších komorbidit bude věnována samostatná kapitola a další kapitola pak prevenci akutních exacerbací CHOPN. Zvláštní pozornost bude věnována vzniku CHOPN u nekuřáků a připravovaný „Dokument“ se bude zabývat doporučenými postupy při možném současném výskytu CHOPN a TBC. Prevalence CHOPN RNDr. Marek Malý,CSc., Státní zdravotní ústav, Praha 10 K základním epidemiologickým ukazatelům závažnosti CHOPN a jejích dopadů v populaci patří údaje o počtech dispenzarizací, hospitalizací a úmrtí a zejména údaje o prevalenci, tedy počtech existujících případů. Prevalence CHOPN je obtížně měřitelná,
2
neboť mnohé z případů zůstávají neodhaleny a nejsou včas diagnostikovány. Z toho důvodu nelze prevalenci spolehlivě odhadnout pomocí dispenzarizací. Prevalence se zjišťuje prostřednictvím studií u náhodně vybraných vzorků obyvatel, hlavně na základě dotazníkových šetření či vyšetření lékařem, případně kombinace obou postupů. Mezi faktory zásadně ovlivňující zjištěnou výši prevalence patří kritérium užité k definici onemocnění (včetně toho, zda jsou použity spirometrické hodnoty před či po bronchodilatačním testu), způsob výběru vzorku, způsob kontaktu (tazatel, telefon, pošta), míra respondence a ochota oslovených ke spolupráci, věkové vymezení, zastoupení kuřáků a další.. V posledních letech proběhlo ve světě několik rozsáhlých prevalenčních studií ve skupině osob starších 40 let. V projektu BOLD realizovaném ve 12 městech světa činí celkový odhad prevalence CHOPN ve stádiích I-IV 18,7%, v projektu PLATINO zahrnujícím 5 hlavních měst Jižní Ameriky 14,4% a v 7 čínských provinciích (městských i venkovských) 8,2%. Ve všech studiích převyšuje prevalence u mužů prevalenci u žen (např. BOLD: muži 22,0%, ženy 18,2%, PLATINO: muži 19,0%, ženy 11,2%). I při použití stejné metodiky se ukazuje velká heterogenita mezi jednotlivými městy (BOLD: 11,4%-26,1%, PLATINO: 7,8%-19,6%). Kouření je hlavním rizikovým faktorem CHOPN, ale různé studie ukazují, že zhruba 2545% nemocných s CHOPN nikdy nekouřilo. U nekuřáků jsou hlavními riziky znečištění vnějšího a vnitřního prostředí, profesionální expozice, komorbidity, rodinná a osobní respirační anamnéza a špatné životní podmínky. Dispenzarizace pro chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) v ČR (1975 – 1994 – 2009) prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc., Plicní a alergologické odd., Praha 5-Smíchov Dispenzarizace je přesně definovaný způsob péče o chronicky nemocné, ale v praxi je obecně prováděna nekoordinovaně, což platí i pro CHOPN (viz vyhláška MZČR 386/2007, platná od 1.1.2008). Od r. 1975 jsou v ČR zařazováni do dispenzarizace pro CHOPN dle údajů ÚZIS nemocní s kódy diagnóz J41 – J44. Jejich absolutní počet byl v r. 1975 jen 50 604, v r. 1994 již 151 902 a v r. 2009 254 251. Muži převažují nad ženami, od r. 1994 do r. 2009 o 43%. Pokud jsou do výčtu „dispenzarizovaných“ pro CHOPN zařazováni v ČR jen nemocní s kódy J42 – J44 činí CHOPN v r. 2009 pouze 2% populace naší republiky (199 925). Nejvíce z nich připadá na středně těžké stadium CHOPN (39%). Tato zjištění v ČR podporují současné zprávy ze světa, že CHOPN je diagnostikována v nedostatečném procentu populace, tj. podstatně méně, než tomu ve skutečnosti je. Terapeutické novinky (nové studie o CHOPN). MUDr. Vladimír Koblížek, Plicní klinika FN a LF UK Hradec Králové CHOPN je velmi častou příčinou morbidity a mortality. Její výskyt i v ČR roste a mortalita neklesá. CHOPN je pestrým klinickým syndromem. Léčebné intervence týkající se osob trpících s CHOPN jsou neustálým předmětem výzkumu. Během tohoto roku bylo uveřejněno několik nových rozsáhlých prací s daty týkajícími se léčby CHOPN. Asi největšími studiemi jsou ECLIPSE, POET a PULSE. První jmenovaná po dobu tří let sledovala (neintervenčně, observačně) více jak dva tisíce pacientů s CHOPN spolu se dvěma zdravými kontrolními skupinami. ECLIPSE se zajímala o potenciální nové markery popisujících rozvoj nemoci. Jejími prvními výsledky se mění náš pohled na rozmanitost klinických prezentací, zejména na výskyt exacerbací. Druhou prací je studie POET posuzující u více než 7 tisíc osob s CHOPN během dvanácti měsíců léčebný dopad podávání dlouhodobě působící bronchodilatace (tiotropium versus salmeterol) na výskyt akutních exacerbací. Poslední (třetí) prací je rok a půl trvající studie PULSE, jejímž cílem bylo prokázání
3
příznivého vlivu intermitentní terapie chinolonovými antibiotiky (moxifloxacin) na osoby s bronchitickým fenotypem (a to u více jak tisíce osob s CHOPN ve stadiu III-IV). Nové léky: během roku 2011 bychom se v rutinní klinické praxi měli konečně setkat s roflumilastem (perorálním selektivním inhibitorem PDE4) a indakaterolem („ultra“dlouhodobě působícím inhalačním bronchodilatanciem). Jejich místo je v terapii těžkého až velmi těžkého stupně CHOPN za přítomnosti bronchitického fenotypu tj.s chronickou expektorací (roflumilast), případně v léčbě středního až velmi těžkého CHOPN (indakaterol). Bylo by dobře, abychom v ČR zachytili alespoň některý z moderních výzkumných trendů a současně pokud budeme mít dostatek prostředků, převedli nové poznatky do běžné praxe. Nové inhalační systémy v léčbě CHOPN MUDr. Viktor Kašák, LERYMED spol. s r.o., Oddělení respiračních nemocí, Praha Inhalační podávání léků v léčbě nemocí s obstrukcí dýchacích cest (astma, CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc), je světovými i národními doporučeními považováno za účinné a bezpečné, avšak je náročné na výběr inhalačního systému, nácvik správné inhalační techniky a na monitorování inhalační techniky. Řetězec efektivní inhalační léčby (diagnóza – lék - inhalační systém – inhalační technika – monitorování - edukace) je tak silný, jak silný je jeho nejslabší článek. Koncem roku 2010 bude uveden na český trh nový respirační systém Respimat SMI (soft mist inhaler) určený pro aplikaci tiotropia (inhalační anticholinergikum s dlouhodobým účinkem) v léčbě pacientů s CHOPN od stadia II, komerční název léku je Spiriva Respimat 2,5 µg, který se bude podávat 2 dávky 1x denně. Dalším novým inhalačním systémem, který bude pravděpodobně uveden na český trh během roku 2011, bude inhalační systém Breezhaler. Je určený pro aplikaci indakaterolu (inhalační beta2-agonista s ultra dlouhodobým účinkem ULABA) v léčbě pacientů s CHOPN od stadia II (středně těžkého), komerční název léku je Onbrez Breezhaler. Bude se inhalovat v jedné denní dávce (150 µg/300 µg). Systémové projevy CHOPN MUDr. Jaromír Zatloukal, Klinika plicních nemocí a TBC Fakultní nemocnice Univerzity Palackého, Olomouc Systémové projevy CHOPN vznikají v průběhu CHOPN, především v jejích těžších stádiích. Mohou být přímým důsledkem CHOPN anebo komorbiditou se společným patofyziologickým vztahem. Podílí se na zhoršení celkového stavu nemocných a prognózy onemocnění. Ovlivňují kvalitu života, farmakoterapii, rehabilitaci, četnost hospitalizací i mortalitu. Nejdůležitějšími systémovými projevy CHOPN jsou dysfunkce kosterního svalstva, váhový úbytek a kachektizace. S CHOPN přímo souvisí komorbidity, kterými jsou osteoporóza, kardiovaskulární onemocnění, metabolické poruchy, sexuální dysfunkce, anémie, deprese a poruchy spánku. Z kardiovaskulárních nemocí se u pacientů s CHOPN vyskytuje srdeční selhání a srdeční zástava 8x častěji než u ostatní populace, angina pectoris anebo srdeční infarkt je u pacientů s CHOPN více než 4x častější. Správná diagnostika a léčba systémových projevů a komorbidit u CHOPN je součástí komplexní terapie CHOPN, která je předpokladem zlepšení kvality života nemocných s CHOPN a která může prodloužit jejich život. Terminální stadium CHOPN Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Plicní klinika LF UK a FN, Hradec Králové V terminálním stádiu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) jsou nemocní s velmi těžkou CHOPN, závažně omezeným a zhoršujícím se celkovým stavem, v pokročilém věku, s mnohočetnými přidruženými onemocněními a/nebo komplikacemi CHOPN. V léčbě těchto stádií se kromě postupů běžných u velmi těžké CHOPN může uplatnit neinvazivní ventilace či
4
podávání opiátů s cílem snížit jinak neovlivnitelný pocit dušnosti. Především jsou to ale nemocní, u nichž by měla být zahájeny rozhovory cílené jako příprava na období umírání, na představy a přání nemocných týkajících se jejich budoucnosti a postupů. které by sami pro sebe považovali za optimální. Tyto rozhovory by měly být vedeny současně s psychologickou podporou směřovanou na samotné pacienty i na jejich blízké. Současně jsou to nemocní, jejichž zvýšeným nárokům a potřebám by se měl přizpůsobit systém domácí péče. Zatímco ve vyspělých státech můžeme najít zřetelnou snahu tuto situaci řešit i jisté známky pokroku na tomto poli, u nás zůstává celá tato problematika zatím stranou zájmu. Exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) Doc. MUDr. Jaromír Musil,Ph.D., Ambulantní plicní oddělení nemocnice Mělník V léčbě exacerbace CHOPN je několik nejasností . Stále chybí validní definice. Co je to exacerbace se pokusil definovat Anthonisen v roce 1987. Podle jeho definice se exacerbací obvykle rozumí zhoršení dušnosti, kašle, hnisavý charakter sputa a změna vykašlávání. O přesnější definice se pokusil institut NICE v roce 2004, kde se říká, že exacerbace je přetrvávající zhoršení symptomů nemocného, jež jsou přítomny v jeho stabilním stádiu, které přesahuje běžné kolísání mezi dny a má akutní začátek. Změny těchto obtíží často vyžadují změnu léčby. Podle současně platné definice GOLD z roku 2006 je exacerbace příhoda v průběhu nemoci, která je charakterizována změnou obvyklé dušnosti, kašlem a/nebo vykašláváním nad obvyklé každodenní kolísání těchto obtíží, které začíná náhle a může zdůvodňovat změnu v zavedené léčbě nemocného s CHOPN. Rizikovými faktory pro časté exacerbace (více než 2 za rok) je pokročilý věk, horší FEV1, perzistující symptomy chronické bronchitidy, časté exacerbace a komorbidity zejména kardiovaskulární. Exacerbace vystavuje nemocného nejen riziku úmrtí, ale také urychluje pokles FEV1. Při exacerbaci se zesiluje nejen lokální, ale i systémový zánět (zvýšení koncentrace C-reaktivního proteinu a fibrinogenu). Příčinou exacerbace je nejčastěji infekce tracheobronchiálního stromu (bakteriální nebo virová) a znečištění ovzduší. V prevenci exacerbací se doporučuje zanechání kouření, vakcinace proti chřipce i proti pneumokokům. Rovněž farmakologická léčba- dlouhodobě působící anticholinergikum, dlouhodobě působící beta2 mimetika, inhalační kortikosteroidy snižují riziko exacerbací. Oxygenoterapie u CHOPN prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc., I. klinika TRN a Pneumologická klinika I. LF UK, Praha Oxygenoterapie je důležitou součástí nefarmakologické léčby CHOPN. Představuje kauzální léčbu akutní nebo chronické respirační insuficience způsobené touto chorobou.. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT) je v ČR u CHOPN realizována pomocí koncentrátorů kyslíku nebo zdrojů s kapalným kyslíkem. Léčba pomocí koncentrátorů kyslíku byla zavedena v ČR v říjnu 1992, systémy s kapalným kyslíkem se u nás používají od srpna 1996. Tyto způsoby léčby jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Klinickými studiemi bylo jednoznačně prokázáno, že DDOT u nemocných s CHOPN s PaO2 8,0 kPa a nižším při inhalaci kyslíku po dobu 16 hod denně prodlužuje jejich přežívání. Další možnosti DDOT představují lehké tlakové lahve s ventilem (LIV) nebo přenosné koncentrátory kyslíku. Tyto prostředky zdravotní pojišťovny zatím nehradí. Indikaci DDOT při CHOPN provádí pneumoftizeolog na základě kritérií vypracovaných ČPFS a schválených zdravotními pojišťovnami. V současné době je v ČR léčeno koncentrátory kyslíku asi 2000 nemocných z nichž 75% tvoří nemocní s CHOPN. Systémy s kapalným kyslíkem využívá přibližně 600 nemocných, z nichž 32% má CHOPN. Kratší přežívání mají nemocní s CHOPN, u kterých je při indikaci DDOT zjištěna anémie, hypokapnie nebo vyšší stupeň dušnosti. Nemocní s CHOPN léčení DDOT by měli být kontrolováni v domácím prostředí.
5
Plicní rehabilitace PaedDr. Libuše Smolíková Ph.D., Klinika rehabilitace ATVL, II. LF UK, Praha Plicní rehabilitace je multidisciplinární program péče o nemocné s chronickou plicní poruchou, který je přizpůsobený potřebám pacienta tak, aby optimálně zvýšil tělesnou a sociální výkonnost, zlepšil jeho soběstačnost a předcházel imobilitě. Podstatná je aktivní spolupráce nemocného a současně edukace jednak v respirační fyzioterapii, která se uplatňuje především v akutní fázi nemoci a jednak edukace o pohybové léčbě, založené na zvýšení adaptace na tělesnou zátěž s cílem zlepšit fyzickou výkonnost. Vhodný je aerobní intervalový trénink formou chůze. Pro výdej energie je doporučená intenzita zátěže 40-70% maxima, po dobu 30 minut, 3-5krát týdně, rychlostí (do objevení dušnosti) 4-5 km/h. Jako závažná komplikace pohybové léčby se může objevit periferní svalová dysfunkce, která postihuje především velké svaly dolních končetin. Vznikající atrofie je vyvolána změnami svalových bílkovin a enzymů. Ve hře je enzym atrogin-1, fosforylovaný AKT a 4E-PB1 neboli protein kináza B. V průběhu atrofie zanikají oxidativní pomalá vlákna typu I a IIa, jejichž počet klesá. Naopak u typu IIb, tj. rychlých anaerobních vláken relativně přibývá, což vede k vyšší produkci laktátu a acidóze. Převažuje názor, že klíčem ke vzniku této poruchy je chronická inaktivita, která je důsledkem obav z pohybu jako jedné z příčin vzniku dušnosti. Pro udržení a možnou obnovu oxidativních vláken se navrhuje kombinovaný vytrvalostní a odporový trénink. Zaměření programu je určeno ke snížení progrese nemoci, kontrole symptomů, změně životního stylu, zlepšení kvality života a v neposlední řadě k redukci finančních nákladů léčby. Cílem plicní rehabilitace je mobilizovat dlouhodobě nemocného a zvýšit tak kvalitu jeho života. Pasivní kouření – novinky v legislativě MUDr. Eva Králíková, Ph.D., Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky I. LF UK a VFN, Praha Pokud jde o pasivní kouření, přiřadil se v poslední době k výrazu “secondhand smoke“ (kouř z druhé ruky) ještě „thirdhand smoke“, tedy kouř z třetí ruky. Označují se tak stopová množství kancerogenních látek, které můžeme najít na šatech poté, co vyjdeme ze zakouřené místnosti nebo v textiliích prostor, kde se naposledy kouřilo před velmi dlouhou dobou. Pasivní kouření prokazatelně způsobuje akutní infarkty myokardu a to zejména u mladých lidí a nekuřáků – metaanalýza 11 rozsáhlých studií našla pokles v průměru o 17 % po zavedení nekuřáckých uzavřených prostor. Okamžitě klesají i návštěvy na pohotovosti pro astma, pokles dalších rizik je pomalejší. Tabákový kouře je podle Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny WHO (IARC) zařazen na seznam prokázaných lidských kancerogenů (třída A) od roku 2004. Nekuřácké veřejné prostory přitom nic nestojí – kuřák si zkrátka zapálí až za dveřmi, naopak platíme za zbytečnou zdravotní péči (například 17 % akutních infarktů myokardu). Bohužel k našim zákonodárcům tyto informace zatím zřejmě nedolehly, neboť novelizace zákona 379/2005, platná od 1. 7. 2010, říká ohledně kouření v pohostinství jen tolik, že je třeba zvolit jednu ze tří variant: kuřáckou, nekuřáckou nebo smíšenou a příslušnou nálepku vylepit na dveře. I když v případě smíšené restaurace musí být kuřácká a nekuřácká část stavebně oddělená, musí tam vejít hosté a hlavně personál (pracuje v kancerogenním prostředí!), dveře se tedy musejí otevírat… Doufejme, že příště budou novinky na toto téma pozitivnější. Hodnota BMI u pacientů s CHOPN Eva Feketeová, LERYMED spol. s r.o., Oddělení respiračních nemocí Praha
6
Body mass index (BMI) – index tělesné hmoty je podíl hmotnosti (kg) a druhé mocniny výšky (m), který má rozměr kg.m-2. U pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) byla hodnota BMI zakomponována do multifaktorového prognostického faktoru BODE, kde hodnota BMI 21 je považována za negativní prognostický faktor úmrtí na CHOPN. Snížení hodnoty BMI u pacientů s nejzávažnějšími formami CHOPN je projevem systémových účinků zánětu u CHOPN, kam patří dystrofie a dysfunkce kosterních svalů, malnutrice, kardiovaskulární abnormality, abnormality nervového systému a osteoporóza. Dysfunkce kosterního svalstva je často limitujícím faktorem pro toleranci fyzické námahy. Na dysfunci kosterního svalstva se podílí redukce svalové hmoty i špatná funkce související s poruchami výměny plynů u těžkých forem CHOPN. Hodnota BMI je nyní většinou tvořena softwarem počítače, který používáme při spirometrickém vyšetření metodou smyčky průtok-objem. Pokud tomu tak není, dá se hodnota BMI vypočítat nebo získat pomocí mechanického nomogramu. Klinické posouzení hodnoty BMI je v rukou lékaře, ale v rukou sestry je správné získání a zadání do počítače údajů o hmotnosti a výšce pacienta. Tyto údaje nejsou stacionární a v každodenní praxi a shonu se často spoléháme na jejich neměnnost. Pokud se spolehneme jen na údaje získané od pacienta a sami je nezměříme, dojde ke zkreslení nejen údajů plicní ventilace, ale i BMI. Nezapomínejme pravidelně aktualizovat momentální hodnoty výšky a váhy našich pacientů, získáme tím nejen přesné hodnoty BMI, ale i celého spirometrického vyšetření. Vyhledávání dosud nediagnostikovaných nemocných s CHOPN MUDr. Jan Kervitzer, plicní oddělení Nemocnice Znojmo Ve dnech 8.6.2009 až 25.3.2010 probíhal v bývalém okrese Znojmo pilotní projekt k vyhledávání nemocných s dosud nepoznanou a nediagnostikovanou chronickou obstrukční plicní nemocí. Kladli jsme si otázku, zda v našem regionu existují ještě nemocní s touto diagnózou, kteří nejsou léčení či sledováni. Nejednalo se o epidemiologickou studii, ale pouze projekt, jehož hlavním cílem byla odpověď ano či ne.Co nás k této úvaze či otázce vedlo? Náš region nepatří bohužel mezi prosperující regiony, dochází spíše k odlivu obyvatel a pracují zde již dlouhodobě 3 pneumologická ambulantní pracoviště. Z těchto důvodů jsme se k této otázce zprvu stavěli pesimisticky. O problematice onemocnění byl zpracován jednoduchý leták o příznacích CHOPN a kouření, který byl umístěn v čekárnách praktických lékařů, 1x měsíčně vycházel v regionálním tisku a byly pravidelné relace v regionálním rozhlase. Iniciativu a objednání k vyšetření pneumologem jsme ponechali plně na vůli zájemců o vyšetření. Celkem bylo vyšetřeno 265 zájemců. U 27 pacientů byla stanovena diagnóza prostá chronická bronchitida. CHOPN byla zjištěna u 83 (31%), I.stadium u 47, II.stadium u 32, III.stadium u 4 osob. Tyto údaje jsou zatíženy chybou výběru a relativně intenzivní kampaní. Závěr: projekt vyhledávání nediagnostikovaných nemocných s CHOPN měl smysl; potvrdili jsme, že kvalitně provedená spirometrie má základní význam pro stanovení nových případů CHOPN; mezi laickou veřejností stále malé povědomí o závažnosti CHOPN; úzká spolupráce praktických lékařů a pneumologů je pro zjištění dosud nediagnostikovaných nemocných s CHOPN nezbytná, i když není vždy ideální Varující vzrůst úmrtnosti na CHOPN v České republice Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je závažným společenským problémem, který se stává hrozivým pro stoupající úmrtnost u žen v mnoha zemích světa, včetně ČR. Dokladem stoupající úmrtnosti žen na CHOPN jsou údaje uvedené v tabulce 1.
7
Tab.1
Nepříznivý vývoj úmrtnosti na CHOPN u žen (poměr muži / ženy, N / 100 000 obyvatel) ČR
2,28
1,69
ÚZIS
(r. 1980)
(r. 2009)
Anglie, Wales
4,41
1,13
(Office Nacional Statistics)
(r. 1980)
r. 2009)
USA
3,14
1,35
(American Lung Association)
(r. 1980)
(r. 2006)
Z tab.1 vyplývá, jak nepříznivě se vyvinula úmrtnost u žen proti situaci u mužů. V Anglii a Walesu bude pravděpodobně brzy umírat na CHOPN stejný počet žen jako mužů, zatímco počet zemřelých mužů byl v r. 1980 zhruba 4,5krát vyšší než u žen (1). V USA převažovali zemřelí muži na CHOPN v r. 2006 již jen 1,35krát (2), v r. 2006 v ČR 1,76krát (3) a 1,69krát v r. 2009. Tabulka 2 ukazuje, že v ČR došlo k dvojnásobnému stoupnutí počtu zemřelých v r. 2009 proti r. 1996. Toto je smutnou skutečností. Vzestup do r. 2009 je v absolutním počtu 2,2krát vyšší a v počtu na 100 000 obyvatel vyšší 2,1krát. Tab.2
ÚMRTNOST NA CHOPN v ČR 1996 / 2009 (J40 – 44) Počty zemřelých
r. 1996
r. 2009
1 062
2 334
Absolutní počet muži
687
1 448
Absolutní počet ženy
375
886
Počet na 100 000 obyvatel celkem
10,3
22,0
Počet na 100 000 obyvatel muži
13,7
28,1
Počet na 100 000 obyvatel ženy
7,1
16,6
Absolutní počet celkem
Tabulka 3 detailně znázorňuje vývoj úmrtnosti od r. 1996. Od r. 2005 již čtyřikrát přesáhl roční počet zemřelých číslo 2000 a stoupnutí v r. 2009 proti r. 2008 je o 238 osob. 8
Tab.3
ÚMRTNOST NA CHOPN (J40 – 44) v ČR od roku 1996 narůstá N - ABSOLUTNĚ
N / 100.000
N / 100.000 (EVROPSKÝ STANDARD)
ROK
MUŽI
ŽENY
CELKEM
MUŽI
ŽENY
MUŽI
ŽENY
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
687
375
13,7
7,1
15,4
5,0
776
415
15,6
7,8
17,2
5,6
957
452
19,1
8,6
20,8
5,9
967
557
19,4
10,6
20,8
7,0
1092
621
21,8
11,7
23,0
7,8
1064
602
21,4
11,6
22,3
7,5
1045
581
21,1
11,1
21,6
7,3
1127
684
22,7
13,2
22,8
8,5
1043
597
21,0
11,4
20,6
7,1
1351
839
27,1
16,0
27,0
9,9
1116
667
22,3
12,7
21,0
7,6
1312
747
26,0
14,2
24,2
8,5
1275
821
24,9
15,4
23,0
9,2
1448
886
1062 1191 1409 1524 1713 1666 1626 1811 1640 2190 1783 2059 2096 2334
28,1
16,6
25,5
9,6
Závěr Listopadové akce pořádané ke Světovému dni chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) zvyšují povědomí veřejnosti o této nemoci a znalosti zdravotnických pracovníků ve světě i u nás. Problémy CHOPN narůstají. V ČR to potvrzuje hlavně dvojnásobný absolutní i relativní počet zemřelých na CHOPN při srovnání let 2005 – 2009 s léty 1995 – 1997. Malý počet dispenzarizovaných nemocných s CHOPN ukazuje, že mnoho občanů v ČR není zatím diagnostikováno (zvláště mezi kuřáky). Patologické změny při CHOPN jsou totiž trvalé, bronchiální obstrukce, plicní změny, systémové postižení a komorbidity při CHOPN často významně progredují. Omezení progrese spočívá v kombinaci prevence, farmakoterapie a plicní rehabilitace. Ve všech třech léčebných činnostech lze něco zlepšit. Péče o nemocné s CHOPN musí být pravidelná, trvalá, stupňovaná a individuální. Ke zlepšení „boje“ s CHOPN v ČR je nutný celospolečenský program koordinovaný organizátory zdravotnictví s několika odbornými společnostmi a občanskými iniciativami. Světový den CHOPN byl významnou součástí aktivit mnoha společností respirační medicíny, neboť rok 2010 byl prohlášen rokem plic. Literatura 1. Mortality statistics. Office for National Statistics UK, Oct 26,2010 2. American Lung Association, Epidemiology and Statistics Unit, Febr 2010 3. Vondra V, Malý M. Vývoj úmrtnosti na CHOPN v ČR do r. 2006. Studia Pneumol Phtiseol 2008;68:73-74 Ostatní literatura u autorů abstraktů uvedených v tomto sdělení Prof. MUDr. Vladimír Vondra,DrSc Pneumologické a alergologické oddělení, Kartouzská 6, 150 98 Praha 5, tel, fax: +420 257322705, e-mail:
[email protected]
9
