Surveillance septicemieën in Belgische ziekenhuizen

Surveillance septicemieën in Belgische ziekenhuizen Jaarrapport 2013 Gegevens 2000 - 2013

OD Volksgezondheid en Surveillance Infecties geassocieerd aan de zorg en antimicrobiële resistentie Dr Naïma Hammami [email protected] J. Wytsmanstraat 14 |1050 Brussel | België www.wiv-isp.be

1

Infecties geassocieerd aan de zorg en antimicrobiële resistentie | April 2014 | Brussel, België Verantwoordelijk editor: Dr Johan Peeters, Directeur général | J. Wytsmanstraat 14 | 1050 Brussel N° interne referentie : PHS/2014/021 N° depot: D/2014/2505/38 ISSN: 2295-8703

Auteurs : Dr Naïma Hammami Dr Marie-Laurence Lambert Contact : [email protected]

Het project is financieel ondersteund door Federale overheidsdienst volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, De Vlaamse Gemeenschap (ikv Vlaams Indicatoren Project – VIP2), de Waalse Gemeenschap – ‘Bruxelles Santé’.

2 La Science au service de la Santé Publique, de la Sécurité de la chaîne alimentaire et de l'Environnement.

Dankbetuiging De auteurs wensen de leden van de werkgroep voor « septicemieën in het ziekenhuis » en Sylvanus Fonguh te bedanken voor hun bijdrage in de ontwikkeling van de herzieningen in het nieuwe protocol en de website voor data collectie, die hebben bijgedragen tot het goede verloop van de surveillance van septicemieën in het ziekenhuis.

© Institut Scientifique de Santé Publique | Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV-ISP), Brussel 2011. Dit rapport mag niet worden gereproduceerd, gepublicieerd of verdeeld zonder akkoord van WIV-ISP.

3

Lijst afkortingen AB BMR BSI CAR C3G CNS CLA-BSI CVC CR-BSI d EARS-Net ECDC

E. coli

ESBLE ET G-BAC gly HC I IZ LOS meti mo MRSA NSIH opn. pd. PPS-HAI & AB Q R SEP SSI STRHCG VRE WIV-ISP ZH

Antibioca behandeling Multi-resistente bacteriën Bloodstream infection (septicemie) Carbapenem Cephalosporine 3de generatie coagulase negatieve staphylokokken Central Line-Associated Blood Stream Infection (septicemie geassocieerd met centraal veneuze katheter)

Centraal veneuze katheter Central line Related Blood Stream Infection (septicemie gerelateerd aan CVC) dagen European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (ECDC) European Centre for Disease Control, Stockholm, SE Escherichia coli Extended-Spectrum beta-lactamase producerende Enterobacteriaceae endo-tracheale tube Gram-negatieve bacilli Glycopeptide Hemokultuur Intermediair (resistent) intensieve zorgen Lenght of stay (hospitalisatie duur) Met(h)icilline Microorganisme Meticilline resistente Staphylococcus aureus National Surveillance of Infections in Hospitals (www.nsih.be), Belgium Aantal opnames patiëntdagen, hospitalisatie dagen Point Prevalence Survey of Healthcare-associated infections and Antimicrobial use in European acute care hospitals Quarter = trimester (3 maanden) Resistent (Surveillance van) Septicemieën (in ziekenhuis) Surgical Site Infections (Postoperatieve wondinfecties) Andere hemolytische streptokokken (C, G) Vancomycine resistente enterokokken (Vancomycine resistant Enterococcus) Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid-Institut Scientifique de Santé Publique ziekenhuis

4

Samenvatting In 2013 hebben 109 ziekenhuissites minstens 3 maanden (minimum vereiste per jaar) aan de surveillance voor septicemieën (SEP) in ziekenhuizen deelgenomen. Dit aantal wijst op een duidelijke toename in vergelijking met de voorgaande jaren en kan worden toegeschreven aan een revisie van het protocol in 2013, maar ook aan een politieke beslissing die deelname aan de surveillance in de toekomst zal verplichten in het kader van het project van de kwaliteitsindicatoren. Dit benadrukt de prioriteit die wordt gegeven aan de preventie van infecties verworven in ziekenhuizen en de haalbaarheid van de surveillance. In 2013 werden in totaal 5.316 episoden gerapporteerd van SEP verworven in ziekenhuizen. De gemiddelde incidentie bedroeg 5,9 SEP/1.000 opnames en 8,2/10.000 patiëntdagen (pd). De incidentie van SEP verworven op Intensieve Zorgen (IZ) bedroeg 17,2/1.000 IZ opnames en 39,1/10.000 pd IZ. Hoewel de incidentie hoger lag in IZ, werd 79% van de episodes in een andere dienst verworven. Deze incidenties lijken stabiel van 2000 tot 2013, maar de variabiliteit in het aantal deelnemende ziekenhuizen per jaar bemoeilijkte de interpretatie van de jaarlijkse trends op nationaal niveau. Een pathogeen micro-organisme (mo) werd geïsoleerd in 85% van de SEP episodes, en het aandeel van huidcontaminanten daalde over de periode 2000 tot 2013. De specifieke incidentie van SEP met E. coli verworven in ziekenhuizen steeg van 1,2 in 2000 tot 2,0/10.000 pd in 2013. Voor Klebsiella pneumoniae kende de incidentie ook een toename van respectievelijk 0,3 naar 0,6/10.000 pd. De jaarlijkse gemiddelde dichtheid van septicemieën geassocieerd met een centraal veneuze katheter (CLABSI) bedroeg 2,2/10.000 pd in 2013. De vermoedelijke oorsprong voor septicemieën verworven in ziekenhuizen was een centraal veneuze katheter in 27% van de episodes, terwijl 54% wordt beschouwd als secundair aan een andere infectie (21% is toegeschreven aan een urinaire en 11% aan een pulmonaire infectie). Een associatie met een invasief hulpmiddel werd gerapporteerd voor 51% van deze urinaire en 39% van deze pulmonaire infecties. In totaal werd er een associatie met een invasief hulpmiddel gerapporteerd in 44% van de SEP verworven in ziekenhuizen. Microbiologische documentatie was beschikbaar in 55% van deze SEP gevallen die geassocieerd werden met een invasief hulpmiddel (zelfde mo hemokultuur/ingangspoort). De frequentste micro-organismen in septicemieën verworven in ziekenhuizen waren E. coli (22%), coagulase-negatieve stafylokokken (13%) en Staphylococcus aureus (11%). De resistentie van deze geïsoleerde S. aureus tegenover methicilline bedroeg 21%, deze van Enterococcus faecalis en E. faecium tegenover glycopeptiden (vancomycine en teicoplanine; VRE) 1,6%, de resistentie van E. coli tegenover cefalosporinen van de 3e generatie (C3G) en carbapenems (CAR; imipenems, meropenems, doripenems) respectievelijk 12% en 0,3%. Tenslotte bedroeg de resistentie tegenover carbapenems bij P. aeruginosa 17% en bij Acinetobacter sp. 5%. Er zijn weinig gegevens voorhanden die internationale vergelijkingen mogelijk maakten. De incidenties van SEP verworven in ziekenhuizen, en op IZ, berekend voor België lagen hoger dan die gerapporteerd door Quebec (Canada). De proportie van antibioticaresistentie van de SEP surveillance stemde overeen met die gerapporteerd door Canada, Frankrijk en EARS-Net netwerk voor Europa. Onze resultaten met betrekking tot de resistentieprofielen lagen iets hoger dan die gerapporteerd door het EARS-Net voor België in 2012 (nosocomiale en andere infecties, enkel invasieve isolaten).

5

De resultaten wijzen op het belang van een versterking van preventie voor SEP verworven in ziekenhuizen, in het bijzonder van SEP geassocieerd met invasieve hulpmiddelen. Bovendien is het een performant instrument voor de opvolging van de antibioticaresistentie. Executive summary In 2013, 109 hospital sites participated for at least 3 months (minimum required per year) to the surveillance program for bloodstream infections (BSI) in hospitals. This indicates a clear increase compared with previous years and could be attributed to a revision of the protocol in 2013, but also to a political decision which will make the reporting of certain indicators mandatory for the quality indicator project. This emphasizes the priority that is given to the prevention of infections acquired in hospitals and the feasibility of this surveillance. In 2013, a total of 5.316 episodes of BSI acquired in hospitals were reported. The mean incidence was 5.9 BSI/1,000 admissions and 8.2/10,000 patient days (pd). The incidence of SEP acquired in intensive care (ICU) was 17.2/1,000 ICU admissions and 39.1/10,000 ICU pd. Although the incidence was higher in ICU, 79% of episodes were acquired in another service. These incidences seemed stable from 2000 to 2013, but the variability in the number of hospitals that participated per year complicated the interpretation of the annual trends at the national level. A pathogen was isolated in 85% of the BSI episodes, and the proportion of skin contaminants decreased from 2000 to 2013. The specific incidence of BSI with E. coli acquired in hospitals increased from 1.2 in 2000 to 2.0/10,000 pd in 2013. For Klebsiella pneumoniae it rose from 0.3 to 0.6/10,000 pd, respectively. The annual mean incidence density of BSI associated with a central line (CLABSI) was 2.2/10,000 pd in 2013. The suspected origin of BSI acquired in the hospital was a central line in 27% of the episodes and 54% was considered to be secondary to another infection site (21% was attributed to a urinary and 11% to pulmonary infection). An association with an invasive device was reported for 51% of these urinary and 39% of these pulmonary infections. In total there was an association with an invasive device reported in 44% of the BSI acquired in hospitals. Microbiological documentation was available for 55% of these BSI associated with an invasive device (same microorganism in blood culture/suspected origin). The most frequent micro-organisms in BSI acquired in the hospital were E. coli (22%), coagulasenegative staphylococci (13%) and Staphylococcus aureus (11%). Antibiotic resistance of these S. aureus strains to methicillin was 21%, this of Enterococcus faecalis and faecium against glycopeptides (vancomycin, teicoplanin; VRE) 1.6%, the antibiotic resistance of E. coli against 3rd generation cephalosporins (C3G) and carbapenems (CAR; imipenems, meropenems, doripenems) respectively 12% and 0.3%. Finally, the resistance of P. aeruginosa and Acinetobacter sp. against carbapenems was respectively 17% and 5%. Little data was available for international comparisons. The incidences of BSI acquired in hospitals and ICU for Belgium were higher than those reported by Quebec (Canada). The proportion of antibiotic resistance of the SEP surveillance were in line with those reported by Canada, France and the EARS-Net network for Europe. Our results linked to the antibiotic resistance were slightly higher than those reported by the EARS-Net for Belgium in 2012 (nosocomial and other infections, invasive isolates only). The results highlight the importance of strengthening prevention measures against BSI acquired in hospitals, particularly against BSI associated with invasive devices. In addition, it is a well performing tool for the monitoring of antibiotic resistance. 6

Inhoud 1. 2.

3.

4. 5. 6. 7. 8.

INLEIDING .......................................................................................................................... 10 METHODE ........................................................................................................................... 10 2.1. Surveillance gegevens .................................................................................................. 10 2.1.1. Deelnemende ziekenhuizen en verzameling van gegevens ........................................... 10 2.1.2. Analyse van de gegevens ............................................................................................. 10 RESULTATEN ....................................................................................................................... 12 3.1. Tendensen 2000-2013 ................................................................................................. 12 3.1.1. Deelname .................................................................................................................... 12 3.1.2. Incidenties................................................................................................................... 12 3.1.2.1. Aantal ziekenhuizen, trimesters en episodes opgenomen in de berekening van de jaarlijkse incidenties van SEP verworven in ziekenhuizen en op intensieve zorgen (IZ) ....... 12 3.1.2.2. Jaarlijkse incidenties van SEP verworven in ziekenhuis en op IZ ....................... 13 3.1.2.3. Distributie van de incidenties tussen de ziekenhuizen ........................................ 14 3.1.2.4. Specifieke incidenties voor CVC-geassocieerde septicemieën (CLABSI) ........ 15 3.1.2.5. Specifieke incidenties per micro-organisme .................................................... 15 3.1.3. Beschrijving episodes .................................................................................................. 16 3.1.3.1. Evolutie in proporties per gevalsdefinitie ....................................................... 16 3.2. Gegevens 2013 ............................................................................................................ 17 3.2.1. Beschrijving episodes .................................................................................................. 17 3.2.1.1. Per case definitie ............................................................................................ 17 3.2.1.2. Per specialiteit van de dienst waar de diagnose is gesteld ................................ 17 3.2.1.3. Per vermoedelijke oorsprong ......................................................................... 18 3.2.1.4. Per invasief hulpmiddel.................................................................................. 19 3.2.1.5. Termijn waarin de septicemie optreedt (datum infectie – datum opname) ...... 20 3.2.1.6. Beschrijving van de patiënten en status op het einde van follow-up (FU) ....... 20 3.2.2. Microbiologisch luik en antibioticaresistentie .............................................................. 21 3.2.2.1. Micro-organismen .......................................................................................... 21 3.2.2.2. Antibioticaresistentie fenotypes voor « marker » micro-organismen ............... 22 INTERNATIONALE VERGELIJKING........................................................................................ 24 VERGELIJKING MET ANDERE BELGISCHE GEGEVENSBRONNEN .......................................... 26 DISCUSSIE ........................................................................................................................... 27 BESLUIT EN AANBEVELINGEN ............................................................................................. 29 BIJLAGEN ............................................................................................................................ 30 8.1. Berekening van de incidenties ..................................................................................... 30 8.2. Verdeling van de incidenties volgens het aantal bedden en de opnameduur................. 31 8.3. Aantal micro-organismen, episodes en patiënten met septicemie ................................. 32 8.4. Oorsprong 2013 .......................................................................................................... 32 8.5. Septicemieën met invasief hulpmiddel ......................................................................... 33 8.6. Micro-organismen 2013 .............................................................................................. 35 8.7. Micro-organismen per oorsprong - 2013 ..................................................................... 38 8.8. Afkomst van septicemieën niet verworven in het ziekenhuis ....................................... 39 8.9. Kwaliteit van de gegevens ........................................................................................... 39

7

Lijst van tabellen Tabel 1 : Deelnemende ziekenhuizen (ZH) volgens aantal trimesters van deelname, 2000-2013 ................... 12 Tabel 2 : Aantal ziekenhuizen, trimesters en episodes opgenomen in berekening van ..................................... 13 Tabel 3 : Incidenties van septicemieën verworven in ziekenhuis en IZ, 2000-2013 .......................................... 13 Tabel 4 : Septicemieën verworven in ziekenhuis en IZ, per casedefinitie en per jaar, 2000 - 2013 ................ 16 Tabel 5 : Septicemieën per case definitie – 2013 ..................................................................................................... 17 Tabel 6 : Septicemieën verworven in ziekenhuis, per specialiteit van de dienst– 2013 ..................................... 17 Tabel 7 : Vermoedelijke oorsprong van septicemieën verworven in ziekenhuis - 2013 .................................. 18 Tabel 8 : Septicemieën verworven in ziekenhuis met invasief hulpmiddel - 2013 ............................................. 20 Tabel 9 : Microorganismen geïsoleerd bij de septicemieën – 2013 ....................................................................... 21 Tabel 10 : Resistentie aan antibiotica – 2013 ............................................................................................................ 22 Tabel 11 : Incidentie densiteit van antibioticaresistente SEP, 2013...................................................................... 23 Tabel 12: Incidentie en oorsprong van septicemieeën in het ziekenhuis ............................................................. 24 Tabel 13: Micro-organismen en antibiotica resistentie – septicemieën in het ziekenhuis ................................. 25 Tabel 14: Proportie van antibiotica resistentie – vergelijking gegevens België ................................................... 26 Tabel 15 : Berekening van de gemiddelde incidentie en het gemiddelde van de incidentie ............................. 30 Tabel 16 : Aantal mo, episodes en patiënten met septicemie, Belgische ziekenhuizen 2013 ........................... 32 Tabel 17 : Septicemieën verworven (≥2d) in ziekenhuis, per oorsprong en specialiteit van de dienst, België 2013 ................................................................................................................................................................................. 32 Tabel 18 : Septicemieën verworven buiten ziekenhuis(<2d), per oorsprong en specialiteit van de dienst, België - 2013 .................................................................................................................................................................. 33 Tabel 19 : Septicemieën met invasief hulpmiddel- 2013 ........................................................................................ 33 Tabel 20 : CLABSI (central line associated blood stream infection) per case definitie en microbiologische documentatie - 2013 ..................................................................................................................................................... 34 Tabel 21 : Microorganismen geïsoleerd in septicemieën, Belgische ziekenhuizen 2013 .................................. 35 Tabel 22 : Microorganismen, per vermoedelijke oorsprong van septicemieën verworven in het ziekenhuis, België 2013 ..................................................................................................................................................................... 38 Tabel 23 : Afkomst van septicemieën niet verworven in het ziekenhuis, 2013 .................................................. 39 Tabel 24 : Ontbrekende of onbekende gegevens, ziekenhuis en IZ, 2013 .......................................................... 39

8

Lijst van figuren Figuur 1 : Incidentie densiteit SEP verworven in ziekenhuis, België 2000-2013 ............................................... 14 Figuur 2 : Incidentie densiteit SEP verworven op IZ, België 2000-2013 ............................................................ 14 Figuur 3: Gemiddelde incidentie densiteit van SEP verworven in ziekenhuis en geassocieerd aan CVC (CLABSI) - België 2013 .............................................................................................................................................. 15 Figuur 4 : Incidentie densiteit van SEP verworven in ziekenhuis per micro-organisme, België 2000-2013 .. 16 Figuur 5 : Vermoedelijke oorsprong van septicemieën verworven op IZ versus andere diensten - 2013 ..... 19 Figuur 6 : Incidentiedensiteit van septicemieën verworven in het ziekenhuis volgens het bedden aantal 2013 .......................................................................................................................................................................................... 31 Figuur 7 : Incidentie densiteit van septicemieën verworven in het ziekenhuis volgens gemiddelde opnameduur, 2013 ........................................................................................................................................................ 31

9

1. INLEIDING Septicemieën verworven in ziekenhuizen zijn ernstig. Bovendien is er een belangrijk potentieel voor preventie in het bijzonder voor septicemieën geassocieerd met een invasief hulpmiddel. Om deze redenen bestaat het nationale surveillanceprogramma voor septicemieën sinds 1992. Het programma voor de surveillance van ‘nosocomiale’ septicemieën (ziekenhuis-breed) in België reikt een gestandaardiseerd meetinstrument aan de ziekenhuizen, dat de opvolging van hun eigen tendensen evenals de berekening van de incidenties op nationaal niveau mogelijk maakt. Dit rapport beschrijft de incidenties van de septicemieën verworven in ziekenhuizen van 2000 tot 2013 en analyseert op een meer gedetailleerde manier de surveillancegegevens van 2013, in het bijzonder de betrokken kiemen en hun resistentieprofiel. Sinds 2013 is er een gereviseerd protocol (1) (http://www.nsih.be/download/SEP/SEP_protocol_v4%201_NL.pdf) en werd een nieuwe website voor de data-invoer (http://nsihweb.wiv-isp.be/) in gebruik genomen. Dit is het eerste rapport met de gegevens die na de revisies (o.a. met veranderingen in de gevalsdefinities) werden verzameld.

2. METHODE 2.1. Surveillance gegevens 2.1.1. Deelnemende ziekenhuizen en verzameling van gegevens De criteria voor de deelname en de modaliteiten voor de gegevensverzameling staan vermeld in het nieuwe protocol. Ter herinnering, een septicemie verworven in het ziekenhuis wordt gedefinieerd als een septicemie die optreedt vanaf de tweede dag (≥ 2 d) na opname in een deelnemend ziekenhuis (positieve hemokulturen). Een septicemie verworven op Intensieve Zorgen (IZ) is een septicemie die optreedt vanaf de tweede dag (≥ 2 d) na opname op IZ. De andere septicemieën (optredend < 2 d na opname, bijvoorbeeld gevallen opgetreden binnen de gemeenschap of verworven in een ander ziekenhuis, een rusthuis, enz.) worden optioneel geregistreerd. Septicemieën worden geregistreerd op basis van de positieve hemokulturen (HC) van een patiënt. 2.1.2. Analyse van de gegevens Dit rapport analyseert de surveillancegegevens van septicemieën in ziekenhuizen vanaf het eerste trimester van 2000 tot het laatste trimester van 2013 zoals geactualiseerd in de databank van het WIV-ISP op 2 april 2014. Het concentreert zich hoofdzakelijk op septicemieën verworven in ziekenhuizen (≥ 2 d). De geaggregeerde jaarlijkse gemiddelde percentages zijn uitgedrukt onder de vorm van:

10

 

Gemiddelde incidentie1 per 1.000 opnames (cumulatieve incidentie) of 10.000 patiëntdagen (pd) (incidentiedichtheid) Gemiddelde en mediaan van de incidenties2 per 1.000 opnames of 10.000 pd

(zie bijlage 8.1 voor de details betreffende de berekening van de incidenties) Septicemieën die minder dan 2 dagen na een opname worden verworven, zijn niet in de berekening van de incidenties opgenomen. De verschillen met de resultaten van het vorige rapport (2000-2011) (2) zijn het gevolg van 1/ een nieuwe berekeningsmethode (weging voor het aantal trimesters in de berekening van de gemiddelde incidenties, zie bijlage 8.1) en 2/ bijkomende gegevens van voorgaande jaren doorgestuurd door de ziekenhuizen, vóór de afsluiting van de NSIHwin software (‘stand-alone’ applicatie) voor deze surveillance.

1

gemiddelde incidenties: totaal gevallen/totaal noemers (alle deelnemende ziekenhuizen) gemiddelde van de incidenties: totaal incidenties/ totaal ziekenhuizen met beschikbare noemers (per trimester en per jaar) 2

11

3. RESULTATEN 3.1. Tendensen 2000-2013 3.1.1. Deelname Het aantal ziekenhuizen (ZH) dat minstens één trimester aan het programma voor de surveillance van septicemieën deelneemt, varieert in de tijd en is in 2013 duidelijk toegenomen. Zo varieert ook het aantal trimesters van deelname per ziekenhuis. De proportie (42% in 2013) die data registreren voor een volledig jaar is niet toegenomen. Tabel 1 : Deelnemende ziekenhuizen (ZH) volgens aantal trimesters van deelname, 2000-2013 Aantal trimesters van deelname per ziekenhuis 1 trimester

2 trimesters

3 trimesters

4 trimesters

Totaal ZH met ≥1 trim. deelname % N ZH

Jaar

N ZH

%

N ZH

%

N ZH

%

N ZH

%

2000

22

22

39

38

17

17

24

23

102

100

2001

24

37

9

14

8

12

24

37

65

100 100

2002

19

33

7

12

5

9

27

46

58

2003

28

30

34

36

7

7

25

27

94

100

2004

30

43

9

13

4

6

27

38

70

100

2005

32

43

10

14

6

8

26

35

74

100 100

2006

31

37

13

15

7

8

34

40

85

2007

35

39

9

10

5

6

41

45

90

100

2008

35

39

11

12

6

7

38

42

90

100

2009

35

42

7

8

3

4

38

46

83

100 100

2010

30

38

12

15

4

5

33

42

79

2011

24

37

6

9

5

8

30

46

65

100

2012

34

43

16

20

4

5

26

32

80

100

2013

36

33

18

17

9

8

46

42

109

100

3.1.2. Incidenties

3.1.2.1.Aantal ziekenhuizen, trimesters en episodes opgenomen in de berekening van de jaarlijkse incidenties van SEP verworven in ziekenhuizen en op intensieve zorgen (IZ) Alleen ziekenhuizen met vervolledigde noemers per trimester voor het hele ziekenhuis of voor IZ zijn in de berekening van de incidenties opgenomen.

12

Tabel 2 : Aantal ziekenhuizen, trimesters en episodes opgenomen in berekening van incidenties van septicemieën verworven in ziekenhuis en IZ, 2000-2013 Jaar

N ZH

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

101 65 58 94 70 73 85 90 90 83 79 65 77 100

SEP verworven in ziekenhuis N trimester N episodes verworven ZH

245 162 156 215 168 173 214 232 227 210 198 171 190 246

4.830 3.658 3.381 5.075 3.987 4.239 4.997 4.847 4.468 4.039 3.700 3.224 3.523 4.880

N ZH

79 59 49 75 55 60 61 58 53 51 50 42 46 53

SEP verworven op IZ N trimester N episodes verworven IZ

165 130 124 161 124 139 150 139 133 131 137 101 104 200

731 634 527 926 667 797 872 716 307 595 544 465 501 615

ZH=ziekenhuis; IZ=intensieve zorgen; SEP=septicemie; N=aantal

3.1.2.2.Jaarlijkse incidenties van SEP verworven in ziekenhuis en op IZ De incidentiedichtheid lijkt in de afgelopen 14 jaar stabiel te blijven (7,5-9,1/10.000 pd). Om de gemiddelde jaarlijkse incidenties te kunnen vergelijken, werden dezelfde case definities behouden (case definitie o.b.v. 1 hemocultuur met huidcontaminant werd uitgesloten). Het blijft echter moeilijk om de tendensen te interpreteren, omdat er een variabiliteit is in de ziekenhuizen die deelnemen over de jaren. In 2013 bedraagt de mediaan (P25-P75) van SEP verworven in ziekenhuizen 14 episodes (627) per ziekenhuis-trimester. De gemiddelde incidentiedichtheid van SEP verworven op IZ ligt 5 keer hoger dan die voor heel het ziekenhuis. Echter, in absolute aantallen treedt de meerderheid van de SEP verworven in ziekenhuizen op buiten IZ (zie tabel 5). Tabel 3 : Incidenties van septicemieën verworven in ziekenhuis en IZ, 2000-2013 Jaar

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

SEP verworven in ziekenhuis Gemiddelde incidentie * /1.000 opn /10.000 pd

6,1 6,6 6,8 6,8 7,1 7,0 6,9 6,6 6,3 6,2 5,9 5,9 5,4 5,9

7,8 8,3 8,5 8,3 8,8 9,0 9,1 8,6 8,1 8,2 7,9 7,5 7,5 8,2

SEP verworven op IZ Gemiddelde incidentie * /1.000 opn /10.000 pd

16,6 18,3 17,9 20,4 21,2 20,3 20,4 19,1 18,3 16,3 14,5 17,8 14,5 17,2

47,2 45,7 42,5 47,5 48,4 44,4 45,4 42,3 41,3 37,0 35,1 39,1 32,2 39,1

Opn=opnames; pd= patiëntdagen; IZ=intensieve zorgen; *gemiddelde incidentie: totaal episodes verworven in ziekenhuis of IZ/totaal noemers (alle ziekenhuizen of IZ met volledige noemers per trimester van een jaar)

13

Slechts 4 ziekenhuizen hebben in 2013 volledige gegevens ingevoerd voor de neonatale intensieve zorgen (12 trimesters). De gemiddelde incidentie densiteit is 13/10.000 pd. De gemiddelde incidenties voor de IZ zijn berekend met in de teller het aantal SEP verworven op IZ (≥ 2 dagen op IZ) en in de noemer het totale aantal opnamen of patiëntdagen op IZ (inclusief patiënten die < 2 dagen op een IZ zijn gebleven).

3.1.2.3.Distributie van de incidenties tussen de ziekenhuizen Tussen de ziekenhuizen, is er een belangrijke variatie in de incidentie van septicemieën verworven in ziekenhuizen en op IZ. Die verschillen kunnen hoogstwaarschijnlijk niet alleen worden toegeschreven aan de verschillen in de patiëntenpopulatie (case-mix, zie bijlage 8.2, figuur 6 en 7; verdeling in functie van het aantal bedden en opnameduur) en suggereren dus een belangrijk preventiepotentieel.

16.0

14.0 12.6

12.0 10.0

7.8 7.1

8.0 6.0

Percentile 10 Median Percentile 90

4.0

3.0

2.0

Mean

0.0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

SEP verworven in ziekenhuis/10.000 pd

Figuur 1 : Incidentie densiteit SEP verworven in ziekenhuis, België 2000-2013

Jaar

Figuur 2 : Incidentie densiteit SEP verworven op IZ, België 2000-2013

120 109.0

100

80

Percentile 10

60 43.9

40 35.5

20

Median Percentile 90 Mean

11.7

0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

SEP verworven op IZ /10.000 pd

140

Jaar

14

3.1.2.4.Specifieke incidenties voor CVC-geassocieerde septicemieën (CLABSI) De gemiddelde incidentie van CLABSI per 10.000 pd is van 2000 tot 2013 gestegen. Ook hier blijft de interpretatie moeilijk ten gevolge van de schommelende deelname van de ziekenhuizen in de tijd. Bovendien is er ook een verandering geweest in de definitie van een CLABSI (teller), waardoor er proportioneel minder “onbekende” als oorzaak voorkomen (15% versus 24-32% vóór 2013). Deze infecties zijn ernstig maar komen zelden voor: de mediaan (P25-P75) van het aantal CLABSI en CRBSI verworven in het ziekenhuis bedraagt respectievelijk 2 (0-7) en 1 (0-4) per trimester.

CLABSI verworven in ziekenhuis/10.000 pd

Figuur 3: Gemiddelde incidentie densiteit van SEP verworven in ziekenhuis en geassocieerd aan CVC (CLABSI) - België 2013 3.0 2.5

2.5

2.1

2.0

2.0 1.5

2.3 1.8

2.2 1.7

1.8

2.2

2.0

1.9

1.9

2.0 1.7

1.0 0.5 0.0

Jaar CLABSI=septicemie geassocieerd aan centraal veneuze katheter (CVC); pd=patiëntendagen; CVC=Centraal veneuze katheter : groepeert septicemieën met oorsprong « CVC » EN septicemieën met « onbekende » oorsprong maar CVC aanwezig in de 2 dagen vóór de infectie

3.1.2.5.Specifieke incidenties per micro-organisme Figuur 4 toont de incidenties van septicemieën verworven in ziekenhuizen voor de 5 meest frequente ziekteverwekkers (zie tabel 9). Wij stellen een toename vast van E. coli van 1,2/10.000 pd in 2000 tot 2,0/10.000 pd in 2013 en van K. pneumonia van 0,3/10.000 pd in 2000 tot 0,6/10.000 pd in 2013. Septicemieën met E. coli worden vooral in verband gebracht met urinaire infecties [47% (604/1281), waarvan 45% (207/604) met een urinaire sonde] en bij patiënten opgenomen op geriatrie (21%) of IZ (15%).

15

2.5 2.0

2.0

Staphylococus aureus Esherichia coli

1.5 1.2

1.0

1.1

1.0

0.5

0.4

0.6 0.5 0.4

0.3

Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis

0.0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

SEP verworven in ziekenhuis /10.000 pd

Figuur 4 : Incidentie densiteit van SEP verworven in ziekenhuis per micro-organisme, België 2000-2013

Jaar

3.1.3. Beschrijving episodes

3.1.3.1.Evolutie in proporties per gevalsdefinitie Een pathogene kiem wordt geïsoleerd in de meerderheid van de episoden van septicemieën verworven in ziekenhuizen. Het aandeel van gevallen veroorzaakt door huidcontaminanten daalt van 2000 tot 2013. Tabel 4 : Septicemieën verworven in ziekenhuis en IZ, per casedefinitie en per jaar, 2000 - 2013 SEP verworven in ziekenhuis 1HC pathogeen

Jaar 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

N 3.815 2.987 2.840 4.257 3.365 3.649 4.295 4.232 3.862 3.520 3.286 2.842 3.058 4.605

% 79 82 84 84 84 86 86 87 86 87 89 88 86 87

2HC cut. microbiota

N 1.016 671 541 818 622 597 702 615 606 519 414 382 479* 711*

% 21 18 16 16 16 14 14 13 14 13 11 12 13 13

Totaal

N 4.831 3.658 3.381 5.075 3.987 4.246 4.997 4.847 4.468 4.039 3.700 3.224 3.537 5.316

SEP verworven op IZ 1 HC pathogeen

N 580 543 480 776 572 709 797 719 686 589 567 463 515 950

% 74 81 81 79 83 83 85 86 89 82 89 88 85 85

2HC cut. microbiota

N 200 126 114 202 116 144 140 116 89 128 67 66 91* 165*

% 26 19 19 21 17 17 15 14 11 18 11 12 15 15

Totaal

N 780 669 594 978 688 853 937 835 775 717 634 529 516 1.115

IZ=intensieve zorgen; HC=hemokultuur; cut. microbiota=cutane microbiota; *omvat neonatale SEP (≥1 HC coagulase negatieve staphylokokken)

16

3.2. Gegevens 2013 3.2.1. Beschrijving episodes 3.2.1.1.Per case definitie In 2013 hebben 109 ziekenhuissites gedurende minstens 1 trimester aan de surveillance deelgenomen (zie tabel 1). Dit is een toename in vergelijking met de voorgaande jaren. Van de 7.742 geanalyseerde episoden in 2013, zijn er 5.316 septicemieën verworven in ziekenhuizen (69%), daarvan zijn er 1.115 (21%) verworven op IZ. De meerderheid van de episodes wordt veroorzaakt door pathogene kiemen. Tabel 5 : Septicemieën per case definitie – 2013 Episode septicemie SEP met ≥1 HC pathogeen SEP met ≥2 HC huidcontaminant SEP neonatologie met ≥1 HC CNS Totaal geanalyseerde SEP (onbekende case definitie uitgesloten)

SEP verworven in ziekenhuis verworven IZ verworven niet-IZ N (%) N (%) 950 (85) 3.655 (87) 143 (13) 534 (13) 22 (2) 12 (0) 1.115 (100)

Andere (<2d)

4.201 (100)

N (%) 2.302 (95) 124 (5) 0 (0) 2.426 (100)

SEP= septicemieën; HC=hemokultuur; CNS= coagulase negatieve staphylokokken; IZ = intensieve zorgen

3.2.1.2.Per specialiteit van de dienst waar de diagnose is gesteld Ongeveer een kwart van de episoden van septicemieën verworven in ziekenhuizen worden op IZ gediagnosticeerd. De episoden verworven in het ziekenhuis en gediagnosticeerd op IZ, zijn niet steeds verworven op IZ. Tabel 6 : Septicemieën verworven in ziekenhuis, per specialiteit van de dienst– 2013 Specialiteit N Intensieve zorgen (IZ) 1.142 Geriatrie 771 Interne geneeskunde andere* 649 Hemato/Oncologie/Beenmergtransplantatie 553 Gastro-enterologie 342 Chirurgie andere* 294 Andere 272 Chirurgie ; abdominale 205 Cardiologie 193 Pneumologie 153 Neurologie 140 Urologie 129 Nefrologie 120 Orthopedie 116 Chirurgie ; cardiovasculaire 90 Neonatale IZ 83 Pediatrie 64 Total 5.316

% 22 15 12 10 6 5 5 4 4 3 3 2 2 2 2 2 1 100

*groepeert specialiteiten < 50 episodes/jaar

17

3.2.1.3.Per vermoedelijke oorsprong Voor septicemieën verworven in het ziekenhuis is de vermoedelijke oorsprong voornamelijk een CVC (27%) of een urinaire infectie (21%). In alle ziekenhuisdiensten is de meest voorkomende vermoedelijke oorsprong een CVC (21-50%), behalve op geriatrie waar infecties van urinaire oorsprong het meest voorkomend zijn (39%) (zie bijlage 8.4, tabel 17). Het is interessant te onderlijnen dat 67% van de CVC-geassocieerde septicemieën niet op IZ zijn verworven. Van de vermoede oorzaken zijn er 47% gedocumenteerd (d.w.z. micro-organisme aangetroffen in één of meerdere hemokulturen en ter hoogte van de vermoedelijke oorsprong). Voor CVCgeassocieerde septicemieën (CLABSI) is 42% gedocumenteerd door een katheterkweek (CVCgerelateerde septicemie, CR-BSI). Tabel 7 : Vermoedelijke oorsprong van septicemieën verworven in ziekenhuis - 2013 SEP verworven in ziekenhuis Oorsprong CVC* Urinaire infectie Gastro-intestinale/abdo. infectie

Pleuro-pulmonaire infectie Andere secondaire infectie ** Andere katheters/ procedures*** Infectie operatiesite Onbekend Totaal

N gedocumenteerd (%) 595 (42) 925 (83) 137 (22) 342 (59) 181 (48)

N nietgedocumenteerd (%)

Totaal (%)

813 (58) 196 (17) 473 (78) 238 (41) 198 (52)

1.408 (27) 1.121 (21) 610 (11) 580 (11) 379 (7)

87 (38)

139 (62)

226 (4)

134 (68) 72 (9)

63 (32) 723 (91) 2.843 (53)

197 (4) 795 (15)

2.473 (47)

5.316 (100)

*CVC=Centraal veneuze katheter : groepeert septicemieën met oorsprong « CVC » EN septicemieën met « onbekende » oorsprong maar CVC aanwezig in de 2 dagen vóór de infectie; ** huid/weke weefsels en andere; *** perifere/ andere katheters en niet-chirurgische invasieve procedures; Gedocumenteerd= zelfde micro-organisme is teruggevonden in hemokultu(u)r(en) en vermoedelijke oorsprong

Voor septicemieën verworven op IZ ligt het aandeel van CVC en van pulmonaire oorsprongen hoger (39% en 23%). Buiten IZ zijn urinaire infecties (24%) en CVC-geassocieerde infecties (23%) de meest frequent vermoede oorzaken. Zie bijlage 8.4, tabel 18 voor de oorsprong van SEP die niet in ziekenhuizen zijn verworven.

18

Figuur 5 : Vermoedelijke oorsprong van septicemieën verworven op IZ versus andere diensten - 2013 Onbekend 7% Andere katheters/ procedures 3%

SEP verworven op IZ

Pulmonaire 23% Secondaire infectie 51% CVC 39%

Gastro 11%

Urinaire 9% Andere 4% Operatiesite 4%

SEP verworven op niet-IZ

Andere katheters/ procedures 5%

Pulmonaire 8%

Onbekend 17%

Gastro 12% Secondaire infectie 55%

CVC 23%

Urinaire 24% Andere 8% Operatiesite 3%

*CVC=Centraal veneuze katheter : groepeert septicemieën met oorsprong « CVC » EN septicemieën met « onbekende » oorsprong maar CVC aanwezig in de 2 dagen vóór de infectie

3.2.1.4.Per invasief hulpmiddel Een invasief hulpmiddel is aanwezig in 2.359/5.316 (44%) van de septicemieën verworven in het ziekenhuis. Er is microbiologische documentatie beschikbaar voor 1.308/2.359 (55%) van deze episodes.

19

Tabel 8 : Septicemieën verworven in ziekenhuis met invasief hulpmiddel - 2013

Invasief hulpmiddel CVC <2d Urinaire infectie met urinaire sonde <7d Pulmonaire infectie met ET/canule Andere katheter Total

Gedocumenteerd

Nietgedocumenteerd

N (%) 579 (41) 466 (81) 184 (81) 79 (53) 1.308 (55)

N (%) 829 (59) 108 (19) 44 (19) 70 (47) 1.051 (45)

Totaal verworven ziekenhuis N (%) 1.408 (100) 574 (100) 228 (100) 149 (100) 2.359 (100)

CVC=centraal veneuze katheter; ET= endo-tracheale tube; Gedocumenteerd=zelfde micro-organisme is teruggevonden in hemokultu(u)r(en) en vermoedelijke oorsprong

3.2.1.5.Termijn waarin de septicemie optreedt (datum infectie – datum opname) Voor septicemieën verworven in het ziekenhuis is de mediane verwervingstermijn (P25-P75) 13 dagen (6-26) na opname in het ziekenhuis. Voor septicemieën verworven op IZ is deze mediaan (P25-P75) 11 dagen (5-22) na opname op IZ. Het is moeilijk om zich uit te spreken over de termijn waarin een CVC-geassocieerde septicemie optreedt ten gevolge van het grote aantal ontbrekende gegevens (> 80%) voor de ‘datum waarop een CVC is ingebracht’ (optioneel gegeven).

3.2.1.6.Beschrijving van de patiënten en status op het einde van follow-up (FU) Tweeënveertig percent van de 4.958 patiënten met een septicemie verworven in het ziekenhuis zijn vrouwen. De mediane leeftijd (P25-P75) is 73 jaar (59-82) bij vrouwen, en 71 jaar (60-80) bij mannen. De meerderheid van de patiënten heeft één episode van septicemie verworven in het ziekenhuis veroorzaakt door één micro-organisme (zie bijlage 8.3, tabel 16). Onder de 5.316 episoden van septicemieën tellen we 20% sterfte, maar voor 24% ontbreekt de status op het einde van de FU. De sterfte ligt hoger bij patiënten met een septicemie verworven op IZ (32%). De gegevens laten niet toe om een oorzakelijk verband tussen het overlijden en de septicemie te bepalen.

20

3.2.2. Microbiologisch luik en antibioticaresistentie

3.2.2.1.Micro-organismen In 2013 zijn er in totaal 5.836 micro-organismen (mo) geregistreerd als etiologische agentia van 5.316 septicemieën in het ziekenhuis, waarvan 1.254 mo op IZ. Tabel 9 : Microorganismen geïsoleerd bij de septicemieën – 2013 SEP verworven in ziekenhuis

Familie en micro-organisme

SEP verworven op IZ Andere (<2d) N % N %

N

%

Enterobacteriaceae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Klebsiella oxytoca Enterobacter aerogenes Serratia marescens Andere/niet geidentifieerd*

2.477

42

473

38

1.377

53

1.281

22

167

13

1.029

40

360

6

66

5

108

4

203

3

74

6

34

1

133

2

25

2

63

2

119

2

27

2

43

1

97

2

29

2

16

0,5

94

2

41

3

17

0,5

190

3

44

4

67

4

Gram + kokken coag-neg. staphylococci Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Streptococcus sp., other Streptococcus pneumoniae Andere/niet geidentifieerd*

2.320

40

533

43

929

36

770

13

187

15

124

5

661

11

141

11

264

10

314

6

83

7

81

3

188

3

55

4

9

0,5

140

3

20

2

114

4

72

1

3

0

189

7

175

3

44

4

148

6

502

8

117

9

118

4,5

Pseudomonas aeruginosa Morganella sp. Andere/niet geidentifieerd*

308

5

81

6

68

3

57

1

11

1

19

0,5

137

2

25

2

31

1

Fungi Candida albicans Candida glabrata Andere/niet geidentifieerd*

320

5

91

7

19

0,5

165

3

51

4

11

0,5

66

1

16

1

3

0

89

1

24

2

5

0

Anaerobic bacilli

151

3

29

2

96

3,5

Bacteroides fragilis

57

1

7

1

25

1

Autres Gram + bacilli

45

1

9

1

22

1

Autres Gram – cocci

10

0,5

0

0

28

1

Andere/niet geïdentifieerd

11

0,5

2

0

15

0,5

5.836

100

1.254

100

2.604

100

Gram - bacillen enterobacteriaceae)

Totaal

(non

*micro-organismen met <50 SEP episodes/jaar (alle deelnemende ziekenhuizen); SEP = septicemie; IZ= intensieve zorgen

21

De enterobacteriën blijven de meest frequente mo, gevolgd door de gram-positieven. Voor een gedetailleerde lijst van de mo die geïsoleerd werden in de hemokulturen, zie annex 8.6 – tabel 21. De enterobacteriën zijn het frequentst in de septicemieën die secundair zijn aan urinaire infecties (E. coli 51%), gastro-intestinale infecties (E. coli 31%) en pulmonaire infecties. De Grampositieve kokken zijn het meest betrokken bij kathetergeassocieerde septicemieën (coagulase negatieve stafylokokken 34%) en chirurgische infecties (S. aureus 21%), zie bijlage 8.7, tabel 22. Een huidcontaminant was het unieke mo in 490 van de 1.408 episoden van CLABSI (35%) en 233 van de 490 gevallen (48%) zijn bevestigd door een katheterkweek, zie bijlage 8.5, tabel 20.

3.2.2.2.Antibioticaresistentie fenotypes voor « marker » micro-organismen Het aandeel van MRSA onder de septicemieën verworven in ziekenhuizen is 21%. De resistentie ligt lager bij septicemieën die niet verworven zijn in het ziekenhuis. Zie tabel 12-14 voor de vergelijking van de resistentie van S. aureus, E. coli, K. pneumonia en P. aeruginosa met de surveillancegegevens van nationale en internationale bronnen. Tabel 10 : Resistentie aan antibiotica – 2013 Verworven in ziekenhuis

Micro-organisme Resistentie Gram + kokken S. aureus

Meti-R Gly-R Gly-R Gly-R

E. faecalis E. faecium Enterobacteriaceae E. coli

C3G-R CAR-(I&R) C3G-R CAR-(I&R) C3G-R CAR-(I&R) C3G-R CAR-(I&R) C3G-R CAR-(I&R) C3G-R CAR-(I&R) C3G-R CAR-(I&R)

K. pneumoniae E. cloacae P. mirabilis K. oxytoca E. aerogenes Serratia spp Gram bacillen enterobacteriaceae) P. aeruginosa Acinobacter sp.

Andere (<2d)

N

%

N

%

141/661 2/661 2/314 6/188

21 0,3 0,6 3,2

35/264 0/264 0/81 0/9

13 0 0 0

156/1.281 4/1.281 77/360 8/360 82/203 3/203 3/133 0/133 19/119 3/119 57/97 (4)/97 18/98 (2)/98

12 0,3 21 2 40 1,5 2 0 16 2,5 59 4 18 2

72/1.029 3/1.029 11/108 0/108 6/34 0/34 0/63 0/63 2/43 0/43 9/16 0/16 2/18 0/18

7 0,3 10 0 18 0 0 0 5 0 59 0 11 0

(non CAR-(I&R) CAR-(I&R)

52/308 17 5/68 7 5/104 5 5/104 5 Meti=Meticilline; Gly=glycopeptides (vancomycine, teicoplanine); CAR=carbapenem (Imipenem, meropenem, doripenem); C3G=3de generatie cephalosporines (cefotoxime, ceftriaxone, ceftazidime) *R-CAR omvat (intermediair en resistent)

22

3.2.2.3.Specifieke incidentiedensiteit van septicemieën met antibioticaresistente kiemen Tabel 11 toont de verdeling van de incidentiedensiteit en de gemiddelde incidentiedensiteit (/10.000 pd) voor de 3 meest frequente pathogene kiemen. Voor MRSA-SEP rapporteert 50% van de ziekenhuizen een incidentie lager dan 0,08/10.000 pd, m.a.w. een absoluut mediaan aantal (min.-max.) van 0 MRSA-SEP (0-6) per ziekenhuis-trimester. Voor E. coli resistent tegen C3G bedraagt de gemiddelde incidentie 0,16/10.000 pd of een absolute mediaan (min.-max.) 0 (0-8) per ziekenhuis-trimester. De meerderheid van de ziekenhuizen rapporteert geen enkele episode met deze specifieke resistentie profielen per deelgenomen trimester. Zie tabel 14 voor vergelijkingen van de gemiddelde incidenties met de surveillancegegevens van nationale bronnen. Tabel 11 : Incidentie densiteit van antibioticaresistente SEP, 2013 Gram +

Gram -

S. aureus Fenotype N episodes Ziekenhuis-trimesters (N=246) zonder specifieke episodes ( %) Incidentie / 10.000 pd. Gemiddelde incidentie P25 P50 (mediaan) P75

E. coli

K. pneumoniae

Meti-R

C3-G R

CAR I_R

C3-G R

CAR I_R

141

156

4*

77

8**

169 (69)

158 (64)

243 (99)

200 (81)

241 (98)

0,22 0 0,08

0,23 0 0,16

0,004 0 0

0,14 0 0

0,008 0 0

0,30 0,33 0 0,19 0 Meti=Meticilline; CAR=carbapenem (Imipenem, meropenem, doripenem); C3G=3de generatie cephalosporines (cefotoxime, ceftriaxone, ceftazidime); *R-CAR omvat (intermediair en resistent) * allemaal resistent aan C3G, ** waarvan 1 gevoelig aan C3G

23

4. INTERNATIONALE VERGELIJKING De incidenties van SEP verworven in het ziekenhuis en IZ berekend voor de ziekenhuisbrede surveillance in België liggen hoger dan die in Quebec. (3) De vergelijking met Frankrijk is moeilijker aangezien deze IZ-surveillance uitsluitend gegevens registreert over patiënten die langer dan 2 dagen zijn opgenomen. (4) De noemer includeert dus de patiënten die effectief risico lopen om een infectie op IZ op te lopen (zij die er langer dan 2 dagen verblijven). Ter vergelijking, de incidenties op IZ afkomstig van de SEP surveillance zullen dus hoger liggen als de noemers alleen rekening houden met deze risicovolle patiënten. Tabel 12: Incidentie en oorsprong van septicemieeën in het ziekenhuis België 2013 Vrijwillig, ziekenhuisbreed 109 246

Quebec (3) 04/2011 – 03/2012 Vrijwillig, ziekenhuisbreed 60 239

Frankrijk (4) 2012 IZ 174 (196 reanimatie diensten)

Laatste beschikbaar jaar Surveillance N ziekenhuizen N trimesters Gemiddelde incidenties 5,9 / /  SEP verworven in ziekenhuis / 1.000 opn. 8,2 5,9 (5,6-6,2) /  SEP verworven in ziekenhuis / 10.000 pd. 38,6 14,7 (13,1-16,4) 34,7  SEP verworven op IZ / 10.000 pd.** 5,6/ 10.000 pd (4,7-6,7) 6,8/10.000 katheterdagen 14,4/ 10.000 pd  SEP geassocieerd aan CVC en verworven op IZ Bloostelling invasief hulpmiddel SEP met CVC 1.408/5.316 (27%) 475/2.322 (21%) 18% SEP met perif./andere katheter 71/2.322 (3%) 8% SEP – urinaire oorsprong met urinaire sonde 574/1.121 (51%) 279/482 (58%) SEP- pulmonaire oorsprong met ET/canule 228/580 (39%) 67/198 (34%) IZ= intensieve zorgen; opn=opnames; pd=patiëntdagen; ET= endotracheale tube; ** in Frankrijk gegevens van patiënten gehospitaliseerd > 2 d in reanimatie, in Quebec (CA) & België omvatten de noemers alle IZ patiënten

24

De resultaten van de SEP surveillance stemmen overeen met die van het Canadese, Franse en Pan-Europese (EARS-Net) surveillancesysteem dat gegevens includeert van hemokulturen. Deze gegevens wijzen op de daling van het aandeel van MRSA bij S. aureus en de stijging van het aandeel van E. coli en K. pneumoniae resistent tegen cefalosporinen van de 3e generatie in de septicemieën. Tabel 13: Micro-organismen en antibiotica resistentie – septicemieën in het ziekenhuis

Laatste beschikbaar jaar Surveillance Microbiologie Top 3 mo Antibioticaresistentie

MRSA

België

Quebec (3)

Frankrijk - BMR (5)

2013 Vrijwillig, ziekenhuisbreed

04/2011 – 03/2012 Vrijwillig, ziekenhuisbreed

933 ziekenhuizen –BMR data

Europa -EARS-Net (6) £ %R (95% IC) 2012 Multi-country –BMR data

E. coli (22%), CNS (13%), S. aureus (11%) % (gesteste stalen) 21 (661)

S. aureus (19%), E. coli (19%) CNS (9%) % (gesteste stalen) - trend 23 (489) – daling

/

/

% (gesteste stalen )- trend

% (trend) 17,8 (daling)

E. coli C3G

12 (1.281)

CAR

0,3 (1.281)

C3G CAR

21 (360) 2 (360) 17 (308) 3,2 (188) 0,6 (314)

K. pneumoniae P. aeruginosa E. faecium E. faecalis

CAR Gly Gly

E. coli & Kleb. sp. & Proteus sp. C3G : 8 (NA) - stijging Enterobacter ou Citrobacter

2011

alle sites / episodes

21,4 (31.979) – daling Enterobacteriacea E. coli ESBL : 59,2- stijging

11,8 (stijging)

/

<0,1%

K. pneu. ESBL : 19,8- stijging

13 (114)- stijging

/ /

5,7 (279)- stijging

/ /

25,7 (stijging) 6,2 (stijging) 17,1 (stabiel) VRE 8,1(stijging) high-level aminogly 26,5(stabiel) /

Uitsluitend SEP

/

sp. CAR : 4

( NA) - stijging

Incidence mo /10.000 pd

S. aureus : 1,0 - E.coli : 2,0 K. pneumonia : 0,6

/

Incidence mo résistant /10.000 pd

MRSA 0,22 E.coli C3G-R 0,23 K. pneumoniae C3G-R 0,14

/

MRSA 0,45 - daling E. coli ESBL 2,7- stijging K. pneu. ESBL 0,9- stijging

mo=microorganismen; IZ=intensieve zorgen; CNS=coagulase negatieve Staphylokokken; BMR=multi-resistente bacteriën; ESBL=Extended-Spectrum bêtalactamase producerende Enterobacteriaceae ; £ hemokulturen en cerebrospinaal vocht van nosocomiale en andere infecties; CAR=carbapenem; C3G=3de generatie cephalosporines; MRSA=Meticilline resistente staphylococcus aureus, VRE= Vancomycine resistente enterococci

25

5. VERGELIJKING MET ANDERE BELGISCHE GEGEVENSBRONNEN De gegevens van de antibioticaresistentie afkomstig van verschillende gegevensbronnen voor België kunnen moeilijk met elkaar worden vergeleken ten gevolge van de verschillen in de definities van de resistentie en in de oorsprong van de stammen. Onze resultaten met betrekking tot het resistentiepercentage liggen iets hoger dan die gerapporteerd voor 2012 door het netwerk EARS-Net (inclusief culturen van cerebrospinaal vocht verband houdend met nosocomiale en andere infecties). EARS-Net rapporteert voor België een toename van E. coli en K. pneumoniae resistent ten opzichte van C3G van 2009 tot 2012. De vergelijking met de “surveillance van de antibioticaresistente bacteriën” in België is moeilijk. De schatting van het aandeel van MRSA is gebaseerd op klinische stalen, ongeacht hun site (7,5% hemokulturen), voor nosocomiale of andere infecties en ligt hoger. De definitie van de resistentie tegen carbapenems is verschillend en omvat de meropenems I/R of carbapenemase producerende op klinische en screeningsstalen. Tabel 14: Proportie van antibiotica resistentie – vergelijking gegevens België Surveillance SEP - 2013

Antibioticaresistentie S. aureus MRSA E. coli C3-G Carbapenem K. pneumoniae C3-G Carbapenem

Surveillance antibioticaresistente bacteriën – 2012 (7)

EARS-Net (België)– 2012 (6)

Geteste stalenΩ

% RΩ

Geteste stalen

%R

Gesteste stalen

925

19,0

35.292¥

16,9 ¥

2.310

9,9

/

/

2.310

0,3*

34.339

468 468

18,8 1,7*

/

6.255

**

0,06

**

/ **

3,8

**

% R£

Evolutie

2077

16,1 (15-18)

Daling

4097

6,9 (6-5)

Stijging

4119

<0,1 (0-0)

zeldzaam

540 545

16,5 (13-20) 0,7 (0-2)

stijging stijging

£

P. aeruginosa Carbapenem 376 15,1* / / 391 9,7 (7-13) stijging mo=microorganismen; pd=patiëntdagen; % R=percentage resistentie; *CAR (imipenem, meropenem, doripenem) intermediair / resistent, **Meropenem I/R of carbapenemase producerende, omvat klinische/screeningsstalen; Ω omvat hemokulturen (nosocomiaal / andere); £ omvat hemoculturen en cerebrospinaal vocht (nosocomiaal / andere); ¥ omvat klinische stalen van alle sites (nosocomiaal/ andere) voor acute/chronische ziekenhuissites

26

6. DISCUSSIE Deelname Het aantal Belgische ziekenhuizen die ten minste drie maanden aan de SEP surveillance deelnemen is in 2013 duidelijk toegenomen. Dit is waarschijnlijk het gevolg van de veranderingen en vereenvoudiging van het nationale protocol sinds 2013, de sensibilisatie tijdens een nationaal seminarie, maar ook van een politieke beslissing waarbij deelname aan deze surveillance in de toekomst zal verplicht worden in het kader van het project van de kwaliteitsindicatoren. Er moet worden opgemerkt dat de werklast relatief klein is voor de ziekenhuizen (de mediaan van de gevallen gerapporteerd per ziekenhuis en per trimester is 14). De rapportering van elk geval vereist echter een niet te verwaarlozen inspanning. Wij trachten de rapportering dan ook steeds meer te vereenvoudigen, in overleg met de werkgroep voor septicemieën in ziekenhuizen. Incidenties De incidenties van de septicemieën -in ziekenhuizen of op IZ- lijken relatief stabiel in de periode 2000-2013. Het blijft moeilijk om de trends van de incidenties in de tijd te interpreteren door de grote variatie in de deelname, waardoor men niet dezelfde ziekenhuizen vergelijkt over de jaren. In 2013 bedroeg de gemiddelde incidentie 8,2/10.000 pd voor septicemieën verworven in het ziekenhuis. Er zijn weinig gegevens voorhanden die op internationaal vlak vergelijkbaar zijn (zie tabel 12) maar onze resultaten liggen hoger dan die in Quebec (ziekenhuisbrede surveillance). (3) De gemiddelde incidentie van septicemieën verworven op IZ bedroeg 39,1/10.000 pd. Ter vergelijking, de gemiddelde incidentie berekend voor 33 IZ (17 ziekenhuizen) die in 2011 aan de “IZ surveillance” (NSIH-ICU) in België hebben deelgenomen bedroeg 31/10.000 pd.(8) In de noemer zijn echter alleen de risicopatiënten opgenomen, met andere woorden zij die ten minste 2 dagen op IZ zijn gebleven, in tegenstelling tot de surveillance van septicemieën waar de verplichte noemer (ter vereenvoudiging zijn andere noemers optioneel) alle patiënten omvat opgenomen op IZ. De incidenties op IZ zullen in de surveillance van septicemieën dus hoger liggen als de noemers dezelfde waren als die in de “IZ surveillance”. De gegevens van deze 2 bronnen zijn dus sterk uiteenlopend. De incidentie van septicemieën ligt dan wel veel hoger op IZ maar er moet worden onderlijnt dat 79% van de septicemieën buiten IZ optreden. Ten slotte, suggereert de grote variabiliteit van de incidenties tussen de ziekenhuizen en IZ een groot potentieel voor preventieve maatregelen. (9) De gemiddelde incidentie van septicemieën met E. coli per 10.000 pd is gestegen van 1,2 tot 2,0 tussen 2000 en 2013; voor K. pneumoniae bedragen de cijfers respectievelijk 0,3 en 0,6. Deze toename van de incidentie van Gramnegatieve septicemieën wordt ook elders gemeld. In Engeland is deelname aan de surveillance van septicemieën met E. coli verplicht sinds 2011 ten gevolge van een stijging van E. coli septicemieën met 43% van 2004 tot 2010 (http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1296687698607). Septicemieën met E. coli worden vooral in verband gebracht met infecties van urinaire oorsprong en hierbij blijft een urinaire sonde een risicofactor die kan worden bijgestuurd. In 2013 bedroeg de gemiddelde incidentie van CVC-geassocieerde septicemieën 2,2 in ziekenhuizen en 14,4/10.000 pd op IZ. Dit houdt een toename in sinds 2011 maar met een variatie in de deelname van de ziekenhuizen in de tijd, alsook een verandering in de definitie van CLABSI die een vermindering in de proportie van onbekende oorsprong tot gevolg had vergeleken met de vorige jaren (bij 8% van de SEP met onbekende oorsprong was er een CVC aanwezig, waardoor deze corresponderen aan de definitie van CLABSI).

Door de werklast die de telling van de katheterdagen vormt, worden deze gegevens optioneel verzameld. In de praktijk worden deze gegevens nauwelijks verzameld en kunnen wij daardoor niet ‘adjusteren’ voor de blootstellingratio (“device utilisation ratio”, dit is het aandeel van de opnamedagen waarop patiënten aan een CVC zijn blootgesteld). Beschrijving van de episodes Voor 85% van de gerapporteerde episoden is een pathogeen mo geïsoleerd. Er zijn weinig gevallen op neonatologie gerapporteerd (2%). Dit kan voortvloeien uit het feit dat de septicemieën op neonatologie die enkel berusten op de kliniek (zonder hemokulturen) niet zijn opgenomen in deze surveillance. (10)

Oorsprong en associatie met een invasief instrument

Centrale veneuze katheters vormen de meest frequente oorzaak van septicemieën verworven in het ziekenhuis (27%) en op IZ (39%). Secundaire septicemieën aan urinaire of pulmonaire infecties komen op de tweede (21%) en de derde plaats (11%). Een invasief hulpmiddel was aanwezig in respectievelijk 51% (urinaire sonde) en 39% (endotracheale sonde/canule) van de episodes. In totaal is er een associatie met een invasief hulpmiddel gerapporteerd in 2.359/5.316 (44%) septicemieën verworven in ziekenhuizen. Voor 1.308/2.359 (55%) gevallen was er een microbiologische documentatie beschikbaar. Deze gegevens onderstrepen het belang van preventieve maatregelen in het kader van invasieve hulpmiddelen. Meerdere studies hebben aangetoond dat preventieve acties, voornamelijk de beperking van de blootstellingstermijn, het mogelijk maken om de frequentie van vooral CVCgeassocieerde septicemieën te verminderen. (11-13) In 2014 zal België de incidentie van CLABSI als kwaliteitsindicator voor de ziekenhuiszorg opnemen (http://www.nsih.be/surv_iq/Introduction_nl.html). Andere nationale rapporten over de surveillance van septicemieën rapporteren dat 55-58% van de septicemieën met urinaire oorsprong geassocieerd zijn met een urinaire sonde en 34-45% van de septicemieën met pulmonaire oorsprong met een intubatie of een tracheostomie. (3;14)

Micro-organismen en hun antibiotica-resistentie

De enterobacteriën blijven de meest frequent geïsoleerde familie van pathogenen en veroorzaken vooral urinaire en pulmonaire infecties. Coagulase-negatieve stafylokokken (CNS) blijven in de top drie staan van de frequentst geïsoleerde micro-organismen en veroorzaken vooral CVCgeassocieerde septicemieën (34%). Eenentwintig procent (21%) van de S. aureus geïsoleerd in SEP verworven in het ziekenhuis, is methicilline-resistent. De resistentie van Enterococcus (faecalis en faecium) voor glycopeptiden (Vancomycine) bedraagt 1,6%. De resistentie van E. coli voor cefalosporinen van de 3e generatie (C3G) en carbapenem (CAR; imipenem, meropenem, doripenem) is respectievelijk 12% en 0,3%. Tenslotte zijn respectievelijk 17% en 5%. van P. aeruginosa en van Acinobacter sp. resistent tegen carbapenems. Het is moeilijk om de verschillende bronnen die gegevens rapporteren over antibioticaresistentie in België ter vergelijken vanwege de verschillen enerzijds in de gehanteerde definities voor resistentie alsook de oorsprong van de stalen. De cijfers liggen iets hoger dan die gerapporteerd voor 2012 door EARS-Net voor België (includeert culturen van communautaire infecties alsook van cerebrospinaal vocht). (6) EARS-Net rapporteert een toename van E. coli en K. pneumoniae resistent tegen C3G voor België van 2009 tot 2012. Deze surveillance van septicemieën zal de evoluties van de antibioticaresistentie vanaf volgend jaar kunnen opvolgen.

28

7. BESLUIT EN AANBEVELINGEN De deelname aan de surveillance is toegenomen ten opzichte van de voorgaande jaren, wat wijst op het nut en de haalbaarheid van de surveillance. De incidenties van septicemieën verworven in ziekenhuizen en op IZ zijn niet gedaald van 2000 tot 2013 maar de interpretatie blijft moeilijk door de fluctuerende deelname van de ziekenhuizen. De incidentie van septicemieën met E. coli en K. pneumoniae is in dezelfde waarnemingsperiode toegenomen. Hoewel de incidentie van septicemieën verworven in het ziekenhuis veel hoger ligt op IZ, mag men niet vergeten dat de meerderheid van de septicemieën verworven in het ziekenhuis buiten IZ optreden. De surveillance van SEP levert interessante data voor de opvolging van antibioticaresistenties. De resistentieprofielen van de micro-organismen stemmen overeen met de gegevens van EARS-Net: dalende trend van MRSA, toename van de resistentie tegen C3G voor E. coli en K. pneumoniae en toename van de resistentie tegen carbapenems voor P. aeruginosa en Acinobacter sp. De resultaten onderstrepen het belang van preventieve maatregelen in ziekenhuizen. De preventie van septicemieën geassocieerd aan invasieve hulpmiddelen moet een prioriteit zijn. Het is belangrijk dat de verbetering aan de website voor de verzameling van gegevens en de reflectie over de variabelen die moeten worden verzameld in het kader van de objectieven verder gebeurt in coördinatie met de ‘werkgroep voor septicemieën’ opdat de opvolging wordt bevorderd en op lokaal vlak wordt verbeterd.

29

8. BIJLAGEN 8.1. Berekening van de incidenties Tabel 15 : Berekening van de gemiddelde incidentie en het gemiddelde van de incidentie Incidenties

TELLER

NOEMER

ZIEKENHUIS (Alle diensten) Gemiddelde cumulatieve incidentie van SEP verworven in ziekenhuis / 1.000 opnames Gemiddelde incidentie densiteit van SEP verworven in ziekenhuis / 10.000 patiëntdagen Gemiddelde van de cumulatieve incidenties van SEP verworven in ziekenhuis / 1.000 opnames Gemiddelde van de incidentie densiteit SEP verworven in ziekenhuis / 10.000 patiëntdagen

∑ Totaal opnames* (£) ∑ N SEP ≥2 dagen in ziekenhuis

∑ Totaal patiëntdagen * (£)

∑ (cumulatieve incidenties SEP ≥2 d in ziekenhuis / 1.000 opnames) Totaal N deelnemende ziekenhuizen met beschikbare ∑ (incidentie densiteit SEP ≥2 d noemergegevens in ziekenhuis/ 10.000 patiëntdagen)

Intensieve zorgen Gemiddelde cumulatieve ∑ Totaal opnames IZ (£) incidentie van SEP verworven op IZ / 1000 opnames IZ ∑ N SEP ≥2 dagen op IZ Gemiddelde incidentie ∑ Totaal patiëntdagen IZ(£) densiteit van SEP verworven op IZ / 10.000 patiëntdagen Gemiddelde van de ∑ cumulatieve incidenties SEP cumulatieve incidenties van ≥2 d op IZ SEP verworven op IZ / 1.000 Totaal N deelnemende opnames ziekenhuizen met beschikbare Gemiddelde van de incidentie ∑ incidentie densiteit SEP ≥2 d noemergegevens voor IZ densiteit SEP verworven op IZ/ op IZ 10.000 patiëntdagen SEP=septicemie, IZ=intensieve zorgen, *zie protocol voor opgenomen diensten (£) Voor de berekening van de gemiddelde incidenties hebben wij een weging uitgevoerd voor het aantal trimesters waaraan de ziekenhuizen deelnemen. Wanneer een ziekenhuis meer dan een trimester heeft bijgedragen, hebben wij het gemiddelde van de tellers en de noemers berekend, rekening houdend met het aantal deelgenomen trimesters (voor elk ziekenhuis per jaar). De gemiddelde incidenties voor IZ zijn berekend met behulp van het aantal SEP verworven op een IZ (≥ 2 dagen op IZ) in de teller en het totale aantal opnamen en patiëntdagen op een IZ in de noemers (inclusief patiënten < 2 dagen op IZ). Deze telt dus veel patiënten die geen risico lopen op een SEP verworven op IZ.

30

8.2. Verdeling van de incidenties volgens het aantal bedden en de opnameduur

25

De variabiliteit van de incidenties blijft groot in de verschillende categorieën van ziekenhuizen (ingedeeld volgens het aantal bedden), wat doet vermoeden dat de verschillen in de case-mix niet volledig aan de basis van de variabiliteit tussen de ziekenhuizen liggen. Voor de incidentie densiteit gestratificeerd volgens de gemiddelde duur van de opname in het ziekenhuis is er een verschil tussen de categorieën van ziekenhuizen met een incidentie die significant lager ligt voor ziekenhuizen met een opname die gemiddeld langer dan 11 dagen duurt (ANOVA, F test=0,009). Figuur 6 : Incidentiedensiteit van septicemieën verworven in het ziekenhuis volgens het bedden aantal 2013

mean 7,8 mean 7,6

mean 8,9

)

(1 3 ds

(2 0 s

(3 8

0 >= 60

9 059 40

be

be d

ds be 99 -3 0 20

ho

ho sp

p) ho s

sp ) ho (2 9 d be 20 0 <

sp )

0

5

10

15

Incidence / 10.000 pd

20

mean 7,2

25

Figuur 7 : Incidentie densiteit van septicemieën verworven in het ziekenhuis volgens gemiddelde opnameduur, 2013

15

20

mean 2,5

0

5

10

Incidence rate /10.000 pd

mean 8,2

los <11d (87 hosp)

los>=11d (13 hsop)

Boxplot généré avec les commandes de base de STATA (95%) 31

8.3. Aantal micro-organismen, episodes en patiënten met septicemie Tabel 16 : Aantal mo, episodes en patiënten met septicemie, Belgische ziekenhuizen 2013 SEP verworven in ziekenhuis % N 5.836 100 5.316 100 4.853 91 406 8 57 1 4.958 100 4.643 93 282 6 33 1

Aantal microorganismen (mo) Aantal mo per episode episodes met 1 mo episodes met 2 mo episodes met 3mo Aantal episodes per patiënt patiënten met 1 episode patiënten met 2 episodes patiënten met ≥ 2 episodes

SEP verworven op IZ % N 1.254 100 1.115 100 989 89 113 10 13 1 1.030 100 956 93 67 6 7 1

8.4. Oorsprong 2013 Septicemieën verworven in het ziekenhuis Tabel 17 : Septicemieën verworven (≥2d) in ziekenhuis, per oorsprong en specialiteit van de dienst, België - 2013 Chirurgie Oorsprong CVC* Urinaire infectie Gastro-intestinale infectie Pulmonaire infectie

Andere secundaire infectie

%

Geriatrie %

Intensieve zorgen£ % N 460 38 108 9

N 173 105

29 18

N 75 303

10 39

98

17

58

8

143

26

4

64

8

129

22

179

23

Oncologie

%

Interne geneeskunde % N 356 21 390 23

N 264 82

48 15

12

57

10

226

276

23

25

4

154

12

70

Andere katheter/ 21 4 29 4 39 3 9 procedure Postoperatieve 18 3 22 3 20 1 31 wondinfectie Onbekend 19 3 41 5 25 2 15 Totaal 589 100 771 100 1.225 100 553 *Als oorsprong « onbekend », maar CVC (centraal veneuze katheter) geanalyseerd; £ omvat neonatale IZ (intensieve zorgen)

Pediatrie

%

Onbekend/ andere % N 48 12 131 34

N 32 2

50 3

13

3

5

25

163

9

2

3

13

341

20

19

1

118

7

6

59

3

Totaal

%

N 1.408 1.121

26 21

6

610

11

24

24

580

11

30

100

3

992

19

0

0

10

3

226

4

4

6

24

6

178

3

3 73 4 2 3 26 7 201 4 100 1.726 100 64 100 388 95 5.316 100 aanwezig binnen 2 d voor infectie, werd oorsprong als CVC

32

Septicemieën verworven buiten het ziekenhuis Tabel 18 : Septicemieën verworven buiten ziekenhuis(<2d), per oorsprong en specialiteit van de dienst, België - 2013 Intensive Interne Onbekend/ Chirurgie Geriatrie Oncologie geneeskunde Pediatrie andere Totaal zorgen£ Origine % % % % % % % % N N N N N N N N CVC* 3 2 5 2 13 7 54 31 70 8 9 9 21 3 175 7 Urinaire infectie 53 31 167 51 46 24 46 27 293 34 16 16 204 33 825 34 Gastro-intestinale infectie Pulmonaire infectie Andere secundaire infectie

45

27

32

10

33

17

12

7

142

17

2

2

83

14

349

14

14

8

34

10

35

18

18

10

100

12

21

22

71

12

293

12

26

15

58

17

31

16

23

13

93

11

19

20

112

18

362

15

Andere katheter/ 3 2 1 0 4 2 3 2 52 6 1 1 13 2 77 3 procedure Postoperatieve 9 5 15 5 20 11 8 5 54 6 20 21 66 11 192 8 wondinfectie Onbekend 17 10 18 5 10 5 8 5 48 6 9 9 43 7 153 6 Totaal 170 100 330 100 192 100 172 100 852 100 97 100 613 100 2.426 100 *Als oorsprong « onbekend », maar CVC (centraal veneuze katheter) aanwezig binnen 2 d voor infectie, werd oorsprong als CVC geanalyseerd £ omvat neonatale IZ (intensieve zorgen)

8.5. Septicemieën met invasief hulpmiddel Bij de septicemieën verworven in het ziekenhuis secundair aan een urinaire of pulmonaire infectie, waren respectievelijk 51 % en 39% van deze episodes geassocieerd aan een invasief hulpmiddel. Bij de septicemieën verworven IZ, verhoogd deze associatie respectievelijk tot 71% en 75%. Tabel 19 : Septicemieën met invasief hulpmiddel- 2013

SEP met invasief hulpmiddel CLABSI, totaal CVC <2d en gedocumenteerd (CRBSI) Urinaire infectie Urinaire sonde <7d Urinaire sonde onbekend Urinaire sonde en gedocumenteerd Pulmonaire infectie ET/canule onbekend ET/canule en gedocumenteerd

Verworven op IZ

Andere

N (%) 437 (100) 171 (39) 92 (100) 65 (71) 16 (17) 58 (63) 259 (100) 193 (75) 25 (10) 156 (60)

N (%) 971 (100) 408 (42) 1.029 (100) 509 (49) 169 (16) 408 (40) 321 (100) 35 (11) 27 (8) 28 (8)

Totaal verworven in ziekenhuis N (%) 1.408 (100) 579 (42) 1.121 (100) 574 (51) 185 (17) 466 (42) 580 (100) 228 (39) 52 (9) 184 (32)

*CVC= Centraal veneuze katheter : groepeert septicemieën met oorsprong « CVC » EN septicemieën met « onbekende » oorsprong maar CVC aanwezig in de 2 dagen vóór de infectie; Gedocumenteerd=zelfde micro-organisme is teruggevonden in hemokultu(u)r(en) en vermoedelijke oorsprong; ET= endo-tracheale tube

33

Een huidcontaminant werd als uniek micro-organisme geïsoleerd bij 490/1.408 (35 %) van de CLABSI ; waarvan 233 (48%) bevestigd door een katheter-kultuur. Tabel 20 : CLABSI (central line associated blood stream infection ) per case definitie en microbiologische documentatie - 2013 Case definitie

SEP neonataal SEP met SEP met met pathogeen huidcontaminant huidcontaminant

Microbio. bevestiging Bevestigd 362 Niet bevestigd / onbekend 556

918 (64)

228 236

5 21

595 (42) 813 (58)

464 (33)

26 (2)

1.408 (100)

*CVC= Centraal veneuze katheter : groepeert septicemieën met oorsprong « CVC » EN septicemieën met « onbekende » oorsprong maar CVC aanwezig in de 2 dagen vóór de infectie; Gedocumenteerd=zelfde micro-organisme is teruggevonden in hemokultu(u)r(en) en vermoedelijke oorsprong

34

8.6. Micro-organismen 2013 Tabel 21 : Microorganismen geïsoleerd in septicemieën, Belgische ziekenhuizen 2013 SEP verworven SEP verworven SEP <2d ziekenhuis IZ ziekenhuis Micro-organisme N % N % N % Escherichia coli 1.281 22,0 167 13,3 1.029 39,5 Staphylococcus aureus 661 11,3 141 11,2 264 10,1 Staphylococcus epidermidis 534 9,2 127 10,1 88 3,4 Klebsiella pneumonia 360 6,2 66 5,3 108 4,2 Enterococcus faecalis 314 5,4 83 6,6 81 3,1 Pseudomonas aeruginosa 308 5,3 81 6,5 68 2,6 Enterobacter cloaca 203 3,5 74 5,9 34 1,3 Enterococcus faecium 188 3,2 55 4,4 9 0,4 Candida albicans 165 2,8 51 4,1 11 0,4 Streptococcus other 140 2,4 20 1,6 114 4,4 Coag-neg staphylokokken 137 2,4 38 3,0 23 0,9 Proteus mirabilis 133 2,3 25 2,0 63 2,4 Klebsiella oxytans 119 2,0 27 2,2 43 1,7 Staphylococcus other 99 1,7 22 1,8 13 0,5 Enterobacter aerogenes 97 1,7 29 2,3 16 0,6 Serratia marescens 94 1,6 41 3,3 17 0,7 Streptococcus pneumonia 72 1,2 3 0,2 189 7,3 Candida glabrata 66 1,1 16 1,3 3 0,1 Bacteroïdes fragilis 57 1,0 7 0,6 25 1,0 Morganella sp. 57 1,0 11 0,9 19 0,7 Staphylococcus haemolyticus 50 0,9 16 1,3 3 0,1 Stenotrophomonas maltophilia 40 0,7 13 1,0 3 0,1 Acinotobacter baumannii 38 0,7 5 0,4 2 0,1 Clostridium other 37 0,6 4 0,3 31 1,2 Candida parapsilosis 31 0,5 8 0,6 1 0,0 Citrobacter freundii 30 0,5 7 0,6 10 0,4 Acinetobacter sp, not specified 29 0,5 2 0,2 2 0,1 Staphylococcus, not specified 24 0,4 8 0,6 3 0,1 Bacteroides sp., other 23 0,4 7 0,6 14 0,5 Citrobacter diversus 23 0,4 9 0,7 7 0,3 Streptococcus agalactiae 23 0,4 8 0,6 37 1,4 Acinetobacter other 20 0,3 3 0,2 4 0,2 Candida other 17 0,3 4 0,3 0 0 HCG streptokokken 17 0,3 0 0,0 32 1,2 Bacteroïdes sp. 14 0,2 4 0,3 2 0,1 Corynebacterium sp. 14 0,2 1 0,1 3 0,1 Enterococcus sp, not specified 14 0,2 4 0,3 1 0,1 Enterococcus sp., other 14 0,2 3 0,2 15 0,6 Gram positive cocci, other 14 0,2 2 0,2 10 0,4 Pseudomonadaceae family, other 14 0,2 4 0,3 4 0,2

35

Proteus vulgaris

Candida tropicalis Streptococcus sp., not specified Acinetobacter lwoffi Anaerobes, other Enterobacter sp., not specified Lactobacillus sp. Bacteroides sp., not specified Bacillus sp. Candida krusei Haemophilus influenzae Providencia sp. Yeast, other Acinetobacter haemolyticus Candida sp., not specified Klebsiella sp., not specified Listeria monocytogenes Prevotella sp. Streptococcus pyogenes Anaerobes, not specified G-BAC, non enterobacteriaceae, other Bacteroides sp., other Fungi sp., other Aeromonas sp. Enterobacter sp., other Enterobacteriaceae sp., other Klebsiella sp., other Proteus sp., other Achromobacter sp. Actinomyces sp. Campylobacter sp. Citrobacter sp., other G-BAC, non enterobacteriaceae, not spec. Moraxella catharralis Pseudomonas sp., not specified Salmonella sp., not specified Serratia liquefaciens Enterobacter agglomerans Flavobacterium sp. Gram negative cocci, other Neisseria meningitidis Neisseria sp., other parasites, undefined

13 0,2 SEP verworven ziekenhuis 11 0,2 11 0,2 10 0,2 10 0,2 10 0,2 10 0,2 9 0,2 9 0,2 8 0,1 8 0,1 8 0,1 8 0,1 7 0,1 7 0,1 7 0,1 7 0,1 7 0,1 7 0,1 6 0,1

1 0,1 SEP verworven IZ 3 0,2 3 0,2 1 0,1 2 0,2 3 0,2 3 0,2 3 0,2 3 0,2 3 0,2 3 0,2 2 0,4 2 0,2 1 0,1 2 0,2 2 0,2 1 0,1 3 0,2 0 0,2 2 0,2

5 0,2 SEP <2d ziekenhuis 0 0,0 4 0,2 3 0,1 18 0,7 1 0,0 3 0,1 0 0,0 5 0,2 0 0,0 13 0,5 4 0,2 2 0,1 1 0,0 1 0,0 0 0 8 0,3 2 0,1 42 1,6 2 0,1

6 5 5 4 4 4 4 4 3 3 3 3

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0

1 5 0 5 1 1 1 0 10 0 9 0

0,0 0,2 0 0,2 0,0 0,0 0,0 0 0,4 0,2 0,4 0

3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2

0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0

0,1 0,0 0,2 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,2 0,1 0,0

0 2 0 3 1 1 0 1 19 1 1

0 0,1 0 0,1 0,0 0,0 0 0,0 0,7 0,0 0,0 36

Pasteurella sp. Agrobacterium sp. Other bacteria sp., not specified Burkholderia cepacia Citrobacter sp., not specified Clostridium difficile Enterobacteriaceae, not specified Gram positive cocci, not specified Morganella sp., not specified Propionibacterium sp. Proteus sp., not specified Salmonella Typhimurium Serratia sp., not specified Yersinia sp. Salmonella entiritidis Gram+bacilli, not specified Gardnerella sp. Totaal

SEP verworven ziekenhuis 2 0,0 1 0,0 3 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 5.836 100

SEP verworven IZ 0 0,0 0 0,0 1 0,0 1 0,1 0 0,0 1 0,1 1 0,1 0 0,0 0 0,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 463 100

SEP <2d ziekenhuis 2 0,1 0 0,1 0 0 0 0 1 0,0 1 0,0 2 0,1 1 0,0 5 0,2 3 0,1 0 0 1 0,0 0 0,0 0 0 4 0,2 6 0,2 1 0,0 1.126 100

onder voorbehoud van wijzigingen van de bacteriologische nomenclatuur; G -=gram negatieve; G+=gram positieve; G-BAC= Gram bacilli; HCG streptokokken=Andere hemolytische streptokokken (C, G); sp.=species

37

8.7. Micro-organismen per oorsprong - 2013 De enterobacteriaceae blijven de meest frequente geïsoleerde familie en veroorzaken vooral urinaire en pulmonaire infecties. De coagulase negatieve staphylococci (CNS) (en S. aureus) blijven in de top 3 van de micro-organismes geïsoleerd in hemokulturen en veroorzaken vooral septicemieën geassocieerd aan katheters. Tabel 22 : Microorganismen, per vermoedelijke oorsprong van septicemieën verworven in het ziekenhuis, België 2013 Perif & art. Oorsprong CVC* kath./proced Urinaire Pulmonaire Chirurgie Gastro-int. Andere Microorganismen N % N % N % N % N % N % N % Enterobacteriaceae 278 18 82 33 912 76 288 45 78 35 378 54 117 28 Escherichia coli 93 6 39 14 604 51 89 14 37 17 216 31 48 12 Klebsiella pneumoniae 56 4 11 4 104 9 59 9 3 1 52 7 19 5 Enterobacter cloacae 48 3 11 5 26 2 36 6 9 4 29 4 14 3 Proteus mirabilis 5 0 5 2 73 6 12 2 5 2 7 1 9 2 Klebsiella oxytoca 22 1 1 0 15 1 22 3 5 2 24 3 6 1 Gram + kokken 965 62 141 57 170 14 195 30 93 42 171 24 231 56 Staphylococcus aureus 198 13 54 21 34 3 95 15 47 21 9 1 119 29 Coag-neg. Staphylococi 526 34 55 22 18 2 18 3 17 8 10 1 30 7 Enterococcus faecalis 71 5 14 5 89 7 21 3 6 3 44 6 20 5 Enterococcus faecium 48 3 4 2 22 2 11 2 8 4 59 8 8 2 Fungi 163 11 7 3 23 2 21 3 13 6 37 5 12 3 Candida albicans 82 5 4 1 13 1 15 2 7 3 20 3 6 2 Gram - bacillen (non enterobacteriaceae) 104 7 13 5 83 7 123 19 20 9 40 6 34 8 Pseudomonas aeruginosa 51 3 6 3 71 6 84 13 15 7 19 3 23 6 Anaerobic bacillen 16 1 2 1 3 0 8 1 14 6 72 10 13 3 Gram - kokken 3 0 0 0 0 0 3 0 0 0 1 0 2 0 15 3 1 Gram + bacillen 1 1 0 5 1 3 1 3 0 4 1 Andere/onbekend 2 0 0 0 2 0 1 0 0 0 1 0 2 0 Totaal 1546 100 248 100 1194 100 644 100 221 100 703 100 415 100 * Als oorsprong « onbekend », maar CVC (centraal veneuze katheter) aanwezig binnen 2 d voor infectie, werd oorsprong als CVC geanalyseerd

Onbekend N %

Totaal N %

344 155 56 30 17 24 354 105 96 49 28 44 18

40 18 6 3 2 3 41 12 11 6 3 5 2

2477 1281 360 203 133 119 2320 661 770 314 188 320 165

42 22 6 3 2 2 40 11 13 5 3 5 3

85 39 23 1 11 3 865

10 5 3 0 1 0 100

502 308 151 10 45 11 5836

9 5 3 0 1 0 100

8.8. Afkomst van septicemieën niet verworven in het ziekenhuis Tabel 23 : Afkomst van septicemieën niet verworven in het ziekenhuis, 2013 Oorsprong septicemieën niet verworven in ziekenhuis Septicemie verworven tijdens daghospitalisatie in deelnemend ziekenhuis Iatrogene septicemie verworven tijdens ambulante zorgen in het deelnemend ziekenhuis Iatrogene septicemie verworven tijdens ambulante zorgen buiten het ziekenhuis Septicemie verworven in een ander ziekenhuis Septicemie verworven in een (andere) chronische instelling (inclusief rusthuis) Gemeenschapsverworven septicemie - niet-iatrogene Andere Total Ontbrekende gegevens (1.525 / 2.426 SEP verworven buiten het ziekenhuis=63%)

N (%) 71 (8) 26 (3) 19 (2) 12 (1) 69 (8) 650 (72) 54 (6) 901 (100)

8.9. Kwaliteit van de gegevens Tabel 24 : Ontbrekende of onbekende gegevens, ziekenhuis en IZ, 2013 Periode NIVEAU: ZIEKENHUIS Noemer gegevens (1 eenheid= 1 trimester) Totaal vervolledigde trimesters Opnames Patiëntdagen CVC-dagen Gegevens SEP episodes (1 eenheid= 1 episode) Totaal SEP episodes verworven in ziekenhuis Datum opname dienst Case definitie Oorsprong Microbiologische documentatie CVC aanwezig NIVEAU: Intensieve zorgen (IZ) Noemer (1 unité= 1 trimester) Totaal vervolledigde trimesters Opnames Opnames >=2d Patiëntdagen Patiëntdagen >=2d cvc-dagen Données épisodes SEP (1 unité=1 épisode) Totaal SEP episodes verworven in IZ Datum opname dienst Case definitie Oorsprong Microbiologische documentatie CVC aanwezig

Q1 2013-Q4 2013

319 Ontbrekende (trimester) gegevens 0 (0%) 0 (0%) 307 (96%) 7.770 Onbekende gegevens 4.552 (59%) 28 (0,4) 10 (0,1% 9 (0,1%) 1.204 (16%)

298 Ontbrekende (trimester) gegevens 6 (2%) 218 (75%) 0 (0%) 219 (76%) 193 (67%) 1.122 Onbekende gegevens 626 (56%) 7 (0,6%) 246 (22%) 165 (15) 158 (14)

Referenties (1) Hammami N, Lambert ML. Septicémies à l'hôpital (SEP)- protocole de surveillance / Septicemieeën in het ziekenhuis (SEP) - surveillance protocol. Brussel-Bruxelles: WIV-ISP; 2013 Jan 1. (2) Hammami N, Lambert ML, Catry B. Surveillanceprogramma van septicemieën in ziekenhuizen in België - Gegevens 2000-2011 / Programme de surveillance des septicémies à l'hôpital en Belgique - Données 2000-2011. Brussel - Bruxelles: WIVISP; 2013 Apr 1. (3) Institut National de Santé Publique du Québec. Surveillance des bactériémies nosocomiales panhospitalières - Avril 2011-Mars 2012. 2012 Nov. (4) Réseau REA-Raisin F. Surveillance des infections nosocomiales en réanimation adulte - Résultats 2012. 2013 Nov. (5) Réseau BMR-RAISIN. Surveillance des bactéries multirésistantes dans les établissements de santé en France - Résultats 2011. 2013 Mar. (6) European Centre for Disease Prevention and Control, EARS-Net. Antimicrobial resistance surveillance in Europe - 2012. 2013. (7) Jans B, Glupczynski Y, Denis O. Surveillance des bactéries résistantes aux antibiotiques dans les hôpitaux belges: rapport annuel 2012. Brussels: Scientific Institute of Public Health (WIV-ISP); 2013 Dec 1. (8) Mertens K. Surveillance national acquises dans les unités de soins intensifs - Rapport annuel 2011. 2012. (9) Lambert ML, Silversmit G, Savey A, Palomar M, Hiesmayr M, Agodi A, et al. Preventable proportion of severe infections acquired in intensive care units: case-mix adjusted estimations from patient-based surveillance data. Infect Control Hosp Epidemiol 2014 May;35(5):494-501. (10) Krankenhaus Infections Surveillance System. Protocol NEOKISS: Nosocomial infection surveillance for preterm inants with birthweight<1500g. 2010 Feb 24. (11) Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006 Dec 28;355(26):2725-32. (12) Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E, Watson S, Lubomski LH, Berenholtz SM, et al. Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. BMJ 2010;340:c309. (13) Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, Hobson D, Earsing K, Farley JE, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med 2004 Oct;32(10):2014-20.

40

(14) groupe de travail BN-Raisin. surveillance des bactériemies nosocomiales en France. Réseau BN-Raisin. Résultats 2004. 2011.

41