Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
Survei Terpadu Biologi dan Perilaku terkait Penularan HIV pada Pengguna Sabu (Crystal-Meth) di Indonesia
Panduan Wawancara
Blok 1. Pengenalan Tempat (Diisi oleh enumerator) 101 Kabupaten/Kota Jakarta (1) Batam (4) Medan (2) Denpasar (5) Makassar (3) Bandung (6) 102 Jenis Responden Seed (1) Bukan Seed (2) 103 Nomor Responden (RDS) (salin nomor dari kupon)
104
Kode Pewawancara
105 106
Tanggal wawancara LOKASI WAWANCARA
Kode Jawaban
Tgl/hari/tahun
DAFTAR PRASAYARAT KETERLIBATAN (bila ada satu saja kota “TIDAK” dipilih orang tersebut tidak masuk kriteria sebagai repsonden penelitian).
Sudah memahami prosedur penelitian dan bersedia terlibat sebagai peserta Lembar kesediaan sudah ditandatangani untuk melakukan wawancara Lembar kesediaan untuk kemungkinan wawancara lanjutan sudah ditandatangani Usia antara 18 – 59 tahun
Menggunakan sabu-sabu dalam satu minggu terakhir
Hasil urin positif crytal-ampthamine
YA
TIDAK
Page 1 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
Blok 2. Keterangan Pengumpul Data (Diisi oleh enumerator) Tanggal pemeriksaan dokumen Tanda tangan supervisor lapangan
Nama dan kode pewawancara
Kode Jawaban (dd/mm/yy)
(salin nomor dari kupon)
Tanggal wawancara (dd/mm/yy) Responden telah diberi penjelasan tentang survei ini dan telah diminta persetujuan untuk berpartisipasi dalam survei ini secara lisan oleh pewawancara dan responden telah menyetujuinya secara lisan Tanda tangan pewawancara
Kuesioner ini telah dicek kelengkapan dan konsistensi isial oleh petugas pengawas, Nama dan kode pengawas
Tanda tangan
Tanggal (dd/mm/yy)
DATA PEMERIKSAAN KLINIS Hasil Napza *) diisi oleh enumerator (- / +) Opiates Cannabis
Benzodiazepines Methamphetamine
Infeksi Blood-borne* Diisi oleh perawat (- / +) HIV antibody
Page 2 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
PEMBUKAAN: Terima kasih atas kesediaannya untuk terlibat dalam Survei Terpadu Perilaku dan Biologis terkait Transmisi HIV pada Pengguna Crystal-meth di Indonesia. Seperti yang diketahui survei ini dilakukan di enam kota di Indonesia. Wawancara akan berlangsung sekitar 60 menit. Saya akan menanyakan pertanyaan tentang pengalaman dan pendapat Anda terkait Sabu-sabu dan napza lain yang mungkin Anda gunakan. Harap diingat bahwa proses ini sepenuhnya bersifat anonimus dan konfidensial LINGKUP WAWANCARA: Sebelum kita mulai wawancara, saya akan menjelaskan bahwa pertanyaan akan meliputi beberapa lingkup waktu seperti
Seumur hidup 12 bulan terkahir/setahun 90 hari terakhir/3 bulan 30 hari terakhir/1 bulan
BLOK 3 – DEMOGRAFI No Pertanyaan 301
Jenis kelamin
302
Kapan Anda lahir?
303
Apakah pendidikan tertinggi yang pernah/sedang ditempuh?
304
Apakah status perkawinan Anda saat ini? (bacakan pilihan jawaban)
305
Berapa jumlah anak kandung hidup Anda?
306
Dengan siapa Anda tinggal sekarang? (bacakan pilihan jawaban)
Kode kategori
Lanjut ke
Kode Jawaban
Laki-laki 1 Perempuan 2 Bulan: ____________ Tahun: ___________ Tidak pernah sekolah SD/sederajat SMP/sederajat SMU/sederajat Akademi/Perguruan Tinggi Tidak menjawab Belum kawin Kawin Cerai hidup Cerai mati Tidak menjawab _________orang Tidak mempunya anak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Sendiri Dengan istri/suami/pasangan tetap Dengan saudara/keluarga Teman kos Dengan teman
0 1 2 3 4 9 1 2 3 4 9
306
00 97 99 1 2 3 4 5 Page 3 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
307
Dari mana sumber pendapatan utama Anda sebulan terakhir ini?
308
Berapa rupiah uang yang Anda peroleh sebulan terakhir? (dalam ribuan) Sudah berapa lama Anda tinggal di kota ini (nama kota)? (Bacakan pilihan jawaban)
309
Tidak punya tempat tetap (jalanan) Lainnya: ____________________ Tidak menjawab Tidak bekerja Gaji karyawan Pekerja bebas Menjual/kurir napza Uang saku pelajar Menjual seks Lainnya: ____________________ Tidak menjawab _______________ribu _____________________tahun Jika kurang dari 1 tahun Seumur hidup Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab
6 7 9 0 1 2 3 4 5 6 9
00 96 97 99
**tipe pekerjaan **berapa lama menganggur BLOK 4 – SEJARAH PENGGUNAAN SABU-SABU No Pertanyaan 401
402
403
Sudah berapa lama Anda menggunakan Napza (jenis apapun) *Jika terputus hitung tahun/bulan aktifnya secara kumulatif Selama setahun terakhir, jenis Napza apa saja yang pernah Anda gunakan atau suntikan? a. Heroin (Putaw)
Kode kategori
Lanjut ke
_____________ tahun _____________ bulan Tidak tahu/tidak ingat 98 Tidak menjawab 99 Pernah, Pernah, Tidak disuntikan tidak pernah disuntikan 1 2 0
404
b. Diazepam (valium)
1
2
0
405
c. Amphetamine (sabu-sabu)
1
2
0
406
d. Subutex (Buprenorphine)
1
2
0
407
e. Suboxone (Buprenorphine)
1
2
0
408
f.
1
2
0
409
g. Kodein
1
2
0
410
h. Opium/candu
1
2
0
411
i.
Ketamine
1
2
0
412
j.
Ekstasi
1
2
0
413
k. LSD
1
2
0
Metadon
Kode Jawaban
Page 4 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
415
1
2
0
1
2
0
417
Benzodiazepon (alprazolam; Xanax, alganak, zypra) m. Mariyuana (hasis, ganja/cimeng/gele/gelok) n. Minuman beralkohol
1
2
0
418
o. Jenis lain: ______________
1
2
0
419
Dalam setahun terakhir, jenis napza apa yang paling sering Anda gunakan?
416
420
421
422
423
424
425
426
l.
Pada umur berapa Anda pertama kali menggunakan Sabu?
Selama sebulan terakhir, berapa hari Anda menggunakan Sabu? Berapa jumlah Sabu-sabu terbanyak yang pernah Anda gunakan dalam waktu 24 jam? Dalam setahun terakhir, seberapa sering kamu menggunakan sabusabu?
Pada saat terakhir Anda menggunakan Sabu, berapa orang yang menggunakan bersama Anda Dalam seminggu terakhir, berapa orang yang menggunakan sabu bersama Anda? Dengan siapa Anda menggunakan Sabu bersama?
Commented [LN1]: Diganti dengan obat penenang
____________________ Tidak pernah Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab _____________ tahun _____________ bulan Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab _________hari Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab ___________Paket/Gram*)coret yang tidak perlu Tidak pernah 1-2 kali 3-5 kali 1 kali setiap 2 bulan 1 kali sebulan 2-3 kali sebulan 1 kali seminggu 2-3 kali seminggu 4-6 kali seminggu Setiap hari Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab ___________ orang Tidak pernah pakai dengan orang lain Tidak tahu/tidak ingat ___________ orang Tidak pernah pakai dengan orang lain Tidak tahu/tidak ingat Teman/sahabat sesama pengguna Anggota komunitas sabu Pasangan seks pengguna sabu Keluarga/saudara Orang tidak dikenal Lainnya:_________________
00 98 99
998 999 98 99
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 97 99 00 98 00 98 1 2 3 4 5 6 Page 5 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
407 408 409 410
Apakah kamu pernah menggunakan sabu dengan ekstasi Apakah kamu pernah menggunakan sabu dengan alkohol Apakah kamu pernah menggunakan sabu dengan obat kuat Dalam seminggu terakhir, berapa rupia Anda habiskan untuk membeli Sabu?
Tidak pernah pakai dengan orang lain Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Rp.____________________ Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak membeli Sabu Tidak pernah patungan Tidak pernah dalam seminggu ini Jarang/kadang-kadang Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Ya Tidak
411
Dalam seminggu terakhir, seberapa sering Anda membeli Sabu secara patungan
412
412.1
Selama seminggu terakhir di mana saja Anda menggunakan Sabu (pilihan jawaban dibacakan) a. Di rumah/Kos-kosan sendiri
1
2
412.2
b. Di rumah/Kos-kosan teman
1
2
412.3
c. Di jalan
1
2
412.4
d. Di toilet umum (restoran, mal)
1
2
412.5
e. Stasiun/terminal bus/kereta
1
2
412.6
f.
1
2
412.7
g. Di parkiran
1
2
412.8
h. Halte
1
2
412.9
i.
1
2
412.10
j.
1
2
412.11
k. Di gang-gang kampung
1
2
412.12
l.
1
2
412.13
m. Di tempat tertentu, sebutkan: _________________ n. Dari tempat-tempat yang Anda pilih, di mana Anda paling sering menggunakan napza suntik? (sebukan salah satu di atas yang terbanyak)
1
2
412.14
Di Mobil
Di rumah kosong yang tdk ditempati Di taman Di unit pelayanan kesehatan
7 1 0 1 0 1 0
306
98 99 00 0 1 2 3 4 8 9
__________________________
Page 6 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
BLOK 5 – KONTEKS DAN SITUASI SOSIAL No Pertanyaan 501 502 503 504
Apakah Anda saat ini memiliki pasangan? Apakah pasangan Anda menggunakan Sabu? Adakah anggota keluarga Anda yang menggunakan Sabu? Berapa banyak dari teman Anda yang menggunakan Sabu?
505
Berapa banyak dari teman Anda yang menggunakan estasy?
506
Berapa banyak dari teman Anda yang menggunakan Ganja?
507
Berapa banyak dari teman Anda yang menggunakan Heroin/Putau?
508
Berapa banyak dari teman Anda yang menggunakan Alkohol?
509
Berapa banyak dari teman Anda yang menggunakan Pil Benzodiazepam?
BLOK 6 - MASALAH HUKUM No Pertanyaan
Kode kategori Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Semuanya Lebih dari setengahnya Setengahnya Kurang dari setengah Tidak ada Semuanya Lebih dari setengahnya Setengahnya Kurang dari setengah Tidak ada Semuanya Lebih dari setengahnya Setengahnya Kurang dari setengah Tidak ada Semuanya Lebih dari setengahnya Setengahnya Kurang dari setengah Tidak ada Semuanya Lebih dari setengahnya Setengahnya Kurang dari setengah Tidak ada Semuanya Lebih dari setengahnya Setengahnya Kurang dari setengah Tidak ada
Kode kategori
Lanjut ke 1 0 1 0 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0
Kode Jawaban
506
Lanjut ke
Kode Jawaban
Page 7 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
601
Berapa kali anda pernah ditangkap/ditahan oleh aparat penegak hukum?
602
Adakah dari penangkapan tersebut yang berkaitan dengan napza? Berapa kali Anda menjadi terdakwa? Pernahkah Anda dipenjara?
603 604 605
606
607 608
609 610 611
612
Tidak pernah 1 kali 2-5 kali 6-10 kali 11-20 kali 21+ kali Ya Tidak ____________kali Tidak Ya _________ kali Tidak pernah Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab _________ kali Tidak pernah Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab ___________
Selama setahun terakhir, berapa kali Anda di penjara karena Sabu?
Selama setahun terakhir, berapa kali Anda di penjara bukan karena Sabu?
Jika YA, berapa usia Anda saat pertama kali dipenjara? Jika YA, berapa total waktu yang dihabiskan di penjara (dalam bulan – seluruh dakwaan) Apakah Anda pernah menggunakan Sabu selama di penjara? Apakah Anda pernah menyuntikan Sabu selama di penjara? Selama setahun terakhir, apakah Anda pernah memperoleh informasi tentang HIV/AIDS dan napza di penjara/tahanan? Selama setahun terakhir, apakah Anda pernah menerima kondom di penjara/tahanan?
613
Selama setahun terakhir, apakah Anda pernah menggunakan Sabu di kota lain?
614
Jika YA, di kota/kabupaten mana saja (sebutkan tiga kab/kota terakhir) a. Kab/kota: __________ b. Kab/kota: __________
0 1 2 3 4 5 1 0 0 1
baru
00 98 99 00 98 99
__________bulan
Tidak Ya Tidak Ya Tdk pernah dipenjara dlm setahun terakhir Ya Tidak Tidak menjawab Tdk pernah dipenjara dlm setahun terakhir Ya Tidak Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Nama kota
0 1 0 1 0
kota lain
1 2 9 0 1 2 9 1 2 8 9
Provinsi Provinsi Page 8 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
c. Kab/kota: __________ BLOK7 - KONDOM No 701
702 703 704
Pertanyaan
Apakah Anda mengetahui ini benda apa? (tunjukan kondom laki-laki, bila tidak tahu bilang ini “kondom”) Jika “Ya jawaban benar (701=1) apakah Anda memilikinya? Jika punya, apakah Anda dapat menunjukannya Berapa jumlah kondom laki-laki yang Anda miliki dalam seminggu terakhir?
Blok 8 - PERILAKU SEKS No Pertanyaan 801
Pada usia berapa Anda pertama kali melakukan hubungan seks (anal/vaginal)?
802
Selama setahun terakhir, apakah Anda pernah melakukan hubungan seks?
803
Selama setahun terakhir, berapa banyak jumlah pasangan seks Anda? a. Perempuan
804.1
Provinsi
Kode kategori Ya, jawaban benar Ya, jawab salah Tidak tahu/tidak ingat Ya Tidak Ya Tidak _______ buah Tidak punya Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab
_____tahun (termasuk perkosaan) Tidak pernah melakukan seks Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Ya Tidak Tidak menjawab
______________________ orang
803.3
c. Laki-laki
______________________ orang
805
806
Kode Jawaban
801
00 98 99
Lanjut ke
Kode Jawaban
00 97 99 1 0 805 9
Jumlah pasangan seks ______________________ orang
b. Waria
Selama sebulan terakhir, berapa kali Anda melakukan hubungan seks?
1 2 3 1 2 1 2
Kode kategori
803.2
804
Lanjut ke
____________ kali Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Hubungan seks dengan Pasangan TETAP Apakah Anda saat ini hidup bersama Ya dengan suami/istri atau seseorang yang Tidak Anda anggap sebagai pasangan seks Tidak tahu/tidak ingat tetap (pacar) Anda? Tidak menjawab Selama setahun terakhir apakah Anda Ya melakukan seks dengan pasangan seks Tidak tetap Anda? Tidak tahu/tidak ingat
A B C 98 99 1 0 8 9 1 0 8 Page 9 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
807
808
809
810
811
812
813
813.1
Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Selama sebulan terakhir, seberapa Tidak berhubungan seks sering Anda menggunakan kondom jika Tidak pernah melakukan hubungan seks dengan Jarang/kadang-kadang pasangan tetap Anda Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Apakah pasangan seks tetap Anda saat Ya ini juga seorang pengguna Sabu? Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Bila YA, seberapa sering Anda Tidak pernah mengggunakan Sabu bersama Jarang/kadang-kadang pasangan tetap Anda? Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Apakah pasangan seks tetap Anda saat Ya ini tahu bahwa Anda adalah pengguna Tidak Sabu? Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Hubungan seks dengan Pasangan TIDAK TETAP Selama setahun terakhir, pernahkah Ya Anda melakukan seks dengan Tidak seseorang yang bukan pasangan seks Tidak tahu/tidak ingat tetap Anda? (mohon jangan masukan Tidak menjawab pasangan seks yang Anda bayar) Selama setahun terakhir, berapa Jumlah pasangan seks (isikan 00 banyak jumlah pasangan seks tidak bila tidak punya “98” bila tidak tetap Anda yang tidak dibayar? tahu, “99” bila tidak menjawab) a. Perempuan ______________________ orang Apakah Anda/pasangan menggunakan kondom saat melakukan seks terakhir dengan pasangan seks tetap
813.2
b. Waria
______________________ orang
813.3
c. Laki-laki
______________________ orang
814
Apakah Anda/pasangan menggunakan kondom saat melakukan seks terakhir dengan pasangan seks tidak tetap?
815
Selama sebulan terakhir, seberapa sering Anda menggunakan kondom jika
Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak berhubungan seks Tidak pernah Jarang/kadang-kadang
9 1 0 8 9 0 1 2 3 4 8 9 1 0 8 9 1 2 3 4 8 9 1 0 8 9 1 0 8 9
819
A B C 1 0 8 9 0 1 2 Page 10 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
melakukan seks dengan pasangan tidak tetap Anda
816
Apakah pasangan seks tidak tetap Anda saat ini juga seorang pengguna Sabu?
817
Bila YA, seberapa sering Anda mengggunakan Sabu bersama pasangan tidak tetap Anda?
818
Apakah pasangan seks tidak tetap Anda saat ini tahu bahwa Anda adalah pengguna Sabu?
819
Selama setahun terakhir, pernahkah Anda membayar seseorang untuk melakukan hubungan seks dengan Anda? Selama setahun terakhir, berapa banyak jumlah pasangan seks Anda yang dibayar? a. Perempuan
820
820.1
Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Membeli Seks Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Jumlah pasangan seks (isikan 00 bila tidak punya “98” bila tidak tahu, “99” bila tidak menjawab) ______________________ orang
820.2
b. Waria
______________________ orang
820.3
c. Laki-laki
______________________ orang
821
Apakah Anda/pasangan menggunakan kondom saat melakukan seks terakhir dengan pasangan seks yang dibayar?
822
Selama sebulan terakhir, seberapa sering Anda menggunakan kondom jika melakukan seks dengan pasangan yang Anda bayar?
823
Selama setahun terakhir, seberapa sering Anda menggunakan kondom jika melakukan seks dengan pasangan yang Anda bayar?
Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak berhubungan seks Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat
3 4 8 9 1 0 8 9 1 2 3 4 8 9 1 0 8 9 1 0 8 9
825
A B C 1 0 8 9 0 1 2 3 4 8 9 1 2 3 4 8 Page 11 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
Apakah Anda pernah menggunakan Sabu dengan pasangan seks yang Anda bayar? 824
Bila YA, seberapa sering Anda mengggunakan Sabu bersama pasangan seks yang Anda bayar?
825
Selama setahun terakhir, pernahkah Anda dibayar atau diberi Sabu/barang oleh seseorang untuk melakukan hubungan seks dengan Anda? Selama setahun terakhir, berapa banyak orang yang memberi uang/Sabu/barang untuk melakukan hubungan seks dengan Anda? a. Perempuan
826
826.1
Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Menjual Seks Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Jumlah pasangan seks (isikan 00 bila tidak punya “98” bila tidak tahu, “99” bila tidak menjawab)
b. Waria
______________________ orang
826.3
c. Laki-laki
______________________ orang
828
Apakah Anda/pasangan seks yang memberi uang/Sabu/barang menggunakan kondom saat melakukan hubungan seks terakhir? Selama sebulan terakhir, seberapa sering Anda menggunakan kondom jika melakukan seks dengan pasangan yang memberi uang/Sabu/napza?
829
Selama setahun terakhir, seberapa sering Anda menggunakan kondom jika melakukan seks dengan pasangan yang memberi uang/Sabu/barang?
830
Seberapa sering Anda menggunakan sabu dengan pasangan seks yang memberi uang?
1 0 8 9
901
______________________ orang
826.2
827
9 1 0 8 9 1 2 3 4 8 9
Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak berhubungan seks Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak pernah Jarang/kadang-kadang Sering Selalu Tidak tahu/tidak ingat
A B C 1 0 8 9 0 1 2 3 4 8 9 1 2 3 4 8 9 1 2 3 4 8 Page 12 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
Tidak menjawab
9
BLOK 9 - PENGETAHUAN TENTANG HIV/AIDS, RISIKO DAN PENCEGAHANNYA No Pertanyaan Kode kategori 901
902
903
904
905
Dalam setahun terakhir, apakah Anda pernah mendapat informasi tentang HIV/ADS sebelum wawancara ini? Jika pernah, dari mana sumber informasinya? (boleh pilih lebih dari satu)
Dapatkah Anda mengetahui seseorang yang sudah terinfeksi HIV hanya dengan melihatnya saja? Bisakah seseorang mengurangi risiko tertular HIV dengan cara menggunakan kondom dengan benar setiap kali berhubungan seks? Apakah dengan saling setia pada pasangan dapat mengurangi risiko tertular HIV?
906
Bisakah seseorang tertular virus HIV melalui gigitan nyamuk/serangga?
907
Bisakah seseorang tertular virus HIV dengan cara menggunakan alat makan atau minum secara bersama dengan seseorang yang sudah terinfeksi HIV? Apakah dengan minum obat antibitik atau ramuan tradisional sebelum dan sesudah melakukan
908
Lanjut ke
Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Radio TV Koran/Majalah Poster/leaflet/booklet Petugas kesehatan Petugas lapangan Teman sebaya Konselor Manajer kasus Edutainment Lainnya: ____________________ Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab
1 2 baru 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab
1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 8 9
Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab
1 2 8 9
Kode Jawaban
1 2 8 9 1 2 8 9
baru
Page 13 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
909
seks dapat mengurangi risiko tertular HIV? Apakah dengan makan makanan yang bergizi dapat mengurangi risiko tertular HIV?
910
Bisakah orang tertular virus HIV melalui jarum suntik yang sudah digunakan dengan orang lain?
911
Dapatkah HIV ditularkan dari ibu ke anaknya selama masa menyusui?
912
Dapatkan ASI ekslusif mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke anak?
913
Bisakah seseorang mengurangi risiko tertural HIV dengan tidak melakukan seks anak?
914
Dapatkah orang yang terinfeksi HIV mendapatkan pengobatan yang memungkinkan mereka hidup lebih sehat untuk waktu yang lebih lama Jika ya, berapa lama pengobatan tersebut? a. Diobati seumur hidup b. Diobati sampai sembuh Apakah Anda tahu di mana bisa mendapatkan pengobatan tersebut di kota Anda?
915
916
917
918
Menurut pendapat Anda, dapatkan Anda memperoleh pengoabatan tersebut seandainya Anda membutuhkannya? Apakah Anda tahu tempat di mana orang bisa pergi melakukan tes secara rahasia untuk mengetahui dirinya terinfeksi HIV atau tidak? (rahasia maksudnya tidak seorang pun akan tahu hasil tes kecuali Anda menginginkannya?
Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya
Tidak
1 1
2 2
Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab
1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 8 9 Tidak tahu 8 8
Tidak menjawab 9 9 1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 8 9
Page 14 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
919
Apakah masih diperlukan usaha pencegahan pada pasangan seks yang keduanya HIV positif?
920
Apakah Anda merasa berisiko tertular HIV?
921
Jika YA, apakah alasan Anda merasa berisiko?
922
Apakah dengan mengurangi jumlah pasangan seks dapat mengurangi risiko tertular HIV?
923
Apakah Anda pernah melakukan upaya agar terhindar dari infeksi HIV/AIDS?
924
Jika YA, apa yang Anda lakukan untuk mengurangi risiko tertular HIV? Upaya yang dilakukan
924.1
a. Berhenti mengkonsumsi Napza
924.2
b. Mengurangi frekwensi meminjam/meminjamkan jarum suntik c. Mengurangi jumlah pasangan seks yang membayar d. Menggurangi jumlah pasangan seks dari teman yang dikenal e. Menggunakan kondom bila melakukan seks f. Menggunakan obat/antibiotic/odol
924.3 924.4 924.5 924.6
BLOK 10. CAKUPAN INTERVENSI No Pertanyaan
Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab _________________________ Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Pertanyaan ini mempunya dua jenis jawaban: (a) jawaban spontan dan (b) jawaban probing Spontan Probing Tidak Tidak Ya Ya menjawab 1 2 3 4 1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1 2 8 9 1 2 8 9 8 9 1 2 8 9 1 2 8 9
Kode kategori
Lanjut ke
Tes HIV 1001
Apakah Anda pernah ditawari untuk tes HIV?
Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab
1 2 8 9
1003 1003 1003 Page 15 of 20
Kode Jawaban
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
1002
Jika pernah siapa yang menawarkan/merujuk Anda untuk tes HIV?
1003
Dalam 3 bulan terakhir pernahkan Anda dirujuk oleh LSM atau teman untuk tes HIV?
1004
Apakah Anda pernah tes darah utuk mengetahui status HIV Anda?
1005
Kapan terakhir Anda tes HIV?
1006
Apakah alasan utama Anda untuk melakukan tes HIV yang terakhir?
1007
Pada tes HIV yang terakhir, apakah atas kemauan Anda sendiri (tidak dipaksa, sukarela) Berapa rupiah biaya yang harus Anda bayarkan pada tes HIV yang terakhir?
1008
1009
Di mana tempat tes HIV yang terakhir?
1010
Alasan utama memilih tempat tes HIV yang terakhir?
Petugas lapangan/LSM Petugas kesehatan di RS Petugas kesehatan di Puskesmas Petugas Lapas Teman Pasangan Lainnya: _____________________ Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu Tidak menjawab 1-12 bulan yang lalu Lebih dari setahun lalu Tidak pernah tes HIV? Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Untuk surat keterangan Untuk ijin menikah/tunangan Merasa beresiko Merasa sakit Diminta/disarankan petugas kes. Diminta disarankan PO Lainnya: ____________________ Tidak tahu Tidak menjawab Ya Tidak Tidak menjawab Rp ______________________ Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak membayar Puskesmas RS Klinik swasta LSM Mobile VCT Lainnya __________________ Tidak ingat Tidak menjawab Jauh dari keluarga/komunitas Layanan memahami kebutuhan Nyaman
1 2 3 4 5 6 7 1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 3 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 9
1006 1006 1006
1018 1018 1018
8 9 0 1 2 3 4 5 6 8 9 1 2 3 Page 16 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
1011
Berapa waktu yang dibutuhkan untuk menuju tempat tes terakhir?
1012
Apakah Anda diminta persetujuan ketika diambil darahnya untuk tes HIV yang terakhir?
1013
Pada tes yang terakhir, apakah Anda mendapat konseling sebelum mengetahui hasil tes?
1014
Pada tes HIV yang terakhir, apakah Anda menerima hasilnya?
1015
Pada tes HIV yang terakhir, apakah petugas kesehatan merujuk Anda?
1016
Pada tes HIV yang terakhir, apakah Anda memberitahu hasilnya kepada pasangan tetap, teman atau keluarga
1017
Bila menjawab tidak, apa alasannya?
(1)
Murah Terjaga kerahasiannya Lainnya ______________________ Tidak ingat Tidak menjawab Di bawah 1 jam 2 jam 3 jam atau lebih Tidak ingat Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Ya, rujuk ke layanan IMS Ya, rujuk untuk periksa TV Ya, rujuk ke layanan HIV lanjutan Tidak merujuk Tidak ingat Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Pertanyaan ini mempunyai dua jenis jawaban (a) Spontan dan (b) probing Spontan Probing Ya (2)
Ya (3)
Tidak (4)
Tdk jwb (5)
1017.1
a. Takut diskriminasi
1
2
3
9
1017.2
b. Takut kehilangan pekerjaan
1
2
3
9
1017.3
c. Takut kehilangan teman
1
2
3
9
1017.4
d. Takut kehilangan pasangan
1
2
3
9
1017.5
e. Takut dijauhi keluarga
1
2
3
9
1017.6
f.
Lainnya
4 5 6 8 9 1 2 3 8 9 1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 3 4 8 9 1 2 8 9
1018 1018 1018
_____________________________
Page 17 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
1018
Apakah pasangan tetap Anda pernah melakukan tes HIV
1019
Apakah Anda menyarankan tes HIV kepada pasangan tetap atau teman Anda?
1019
Dimakah tempat layanan pengobatan HIV lanjutan?
1020
Berapa lama waktu yang dibutuhkan ke sana?
1021
Berapa rupiah biaya yang harus Anda bayarkan pada pengobatan HIV lanjutan yang terakhir?
1022
1022.1 1022.2 1022.3 1022.4
1022.5 1022.6 1022.7 1022.8 1023
1024
Selama setahun terakhir, apakah Anda pernah mengalami gejala-gejala sebagai berikut: (bacakan) a. Sangat nyeri (seperti terbakar) ketika kencing b. Kutil di sekitar anus c. Luka atau koreng di sekitar kelamin d. Keluar cairan yang tidak normal dari penis (khusus laki2) e. Keluar carian yang tidak normal dari anus f. Benjolan/pembengkakan di sekitar anus g. Keluar duh vagina (khusus wanita) h. Nyeri perut bagian bawah Apakah Anda pernah berobat ke petugas kesehatan ketika mengalami gejala-gejala di Q1022? Jika pernah kemana Anda berobat?
Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Ya Tidak Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Klinik yang sama dengan tempat tes Klinik yang berbeda Tidak tahu Tidak menjawab Di bawah 1 jam 2 jam 3 jam atau lebih Tidak ingat Tidak menjawab Rp ______________________ Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak membayar IMS Ya Tidak Tidak Tidak tahu menjawab 1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
1
2
3
9
Ya Tidak Tidak ingat Tidak melakukan sesuatu/tidak diobati Melakukan pengobatan sendiri Berobat ke dukun/tabib
1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 8 9 1 2 3 8 9 8 9 0
1 2 8 1 2 3 Page 18 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
1025
Lainnya: ____________________ 6 Tidak ingat 8 Tidak menjawab 9 Pada pemeriksaan IMS yang terakhir, Ya 1 apakah Anda meminta pasangan Tidak 2 (suami, pacar atau pasangan tetap) Tidak ingat 8 Anda untuk melakukan IMS? Tidak menjawab 9 Layanan Kesehatan & Pencegahan
1026
Pernahkah Anda pernah batuk lebih dari 2 minggu dalam satu tahun terakhir
1027
Dalam setahun terakhir, apakah Anda pernah menghadiri pertemuan datau berdiskusi dengan petugas layanan yang berkaitan dengan penegahan penularan HIV dan IMS Jika pernah, siapa yang menyelenggarakannya? a. Dinkes/RS/Puskesmas
1029 1029.1
Ya Tidak Tidak ingat Tidak menjawab Ya Tidak Tidak ingat Tidak menjawab Ya
1 2 8 9 1 2 8 9 Tidak
1
2
1029.2
b. Dinas Sosial
1
2
1029.3
c. Dinas Pawirisata
1
2
1029.4
d. Institusi tempat bekerja
1
2
1029.5
e. LSM/perkumpulan sosial
1
2
1029.6
f.
1
2
1030
1031
1032
Lainnya: _________________
Apakah anda pernah bertemu atau mengetahui seorang petugas lapangan/penjangkauan (PO/PL) yang bekerja untuk program adiksi di kota ini? Apakah anda pernah bertemu atau mengetahui seorang petugas lapangan/penjangkauan (PO/PL) yang bekerja untuk program HIV di kota ini? Dalam sebulan terakhir berapa kali Anda dikontak oleh petugas lapangan
Ya Tidak Tidak ingat Tidak menjawab
1 2 8 9
Ya Tidak Tidak ingat Tidak menjawab
1 2 8 9
_________ kali Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab Tidak dikontal 1032
98 99 00
Apakah petugas tsb memberikan informasi?
1033
1034
Apakah petugas tsb merujuk Anda
Apakah Anda memanfataatkan
Page 19 of 20
Survei STBP Sabu © 2016
kode responden
Ya (1) Tidak (2)
Ya (1) Tidak (2)
layanan tersebut? Ya (1) Tidak (2)
a. Napza/shabu/dampak b. Penularan HIV/AIDS c. Tes HIV/AIDS d. Kondom e. Kesehatan dasar f.
Infeksi Menular seksual
g. ART
1035
1036
h. Institusi Wajib lapor pengguna Napza Apabila ada salah satu *kode nomor) yang dijawab Ya dan *kode nomor* dijawab tidak, apa yang menjadi hambatan Anda?
Selama setahun terakhir, berapa kali Anda mengikuti program rehabilitasi napza?
BLOK 11 - INFORMASI JEJARING No Pertanyaan 1101
1102
1103
Selama 3 bulan di kecamatan Anda berapa banyak pengguna Sabu yang Anda kenal dan juga kenal Anda, yang sudah berinteraksi? Siapa yang memberikan kupon kepada Anda untuk datang ke tempat wawancara?
Berapa jumlah anggota komunitas (pengguna Sabu) Anda di kota ini?
Belum membutuhkan Tidak ada biaya Jarak yang jauh Tidak ada waktu Tidak ada yang mengantar Takut ditangkap Takut ketahuan teman/keluarga/malu Prosedur pelayanan rumit Lainnya: ____________________ Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab ____ kali Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 98 99
Kode kategori
Lanjut ke
Kode Jawaban
___________ orang Tidak tahu/tidak ingat 98 Tidak menjawab 99 Teman/sahabat Seseorang tempat biasa membeli Sabu Pasangan seks Keluarga/saudara Orang tidak dikenal Lainnya: ___________________ ______________ orang
1 2 3 4 5 6
Page 20 of 20
