STHP06-PRIA
SURVEILANS TERPADU HIV-PERILAKU 2006 Badan Pusat Statistik bekerjasama dengan Departemen Kesehatan dengan dukungan
ASA-FHI dan Bank Dunia PENDATAAN UNTUK PRIA RAHASIA BLOK I. KETERANGAN TEMPAT 1
Provinsi
2
Kabupaten/Kota *)
3
Distrik
4
Desa/Kelurahan *)
5
Klasifikasi Desa/Kelurahan
6
Nomor Blok Sensus
7
Nomor Kode Responden
1. Perkotaan
2. Perdesaan
Tempel stiker di sini
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS 1
Nomor urut Tim
2
Nama dan Kode Pewawancara ........................................................
..........................................................................
Tanggal Wawancara
Tanda Tangan
...........................................................................
..................................
3
Wawancara dilakukan dengan menggunakan bahasa:
4.
Kelengkapan dan konsistensi jawaban dalam kuesioner ini telah diperiksa: Nama dan Kode Pewawancara/Pengawas
*) Coret yang tidak perlu
1. Bahasa Indonesia
Status Pewawancara II Pewawancara III Pengawas
1
2. Bahasa Daerah
Tanggal Pemeriksaan
Tanda Tangan
RINGKASAN PROSES WAWANCARA
1.
Ucapkan salam (misalnya: Selamat Pagi/Selamat Sore/Selamat Malam) dan perkenalkan diri anda. Contohnya: “Nama saya (sebutkan). Saya adalah salah seorang petugas yang sedang mengumpulkan data kesehatan”
2.
Bacakan formulir Informed Consent untuk proses wawancara kepada calon responden.
3.
Tanyakan apakah calon responden sudah mengerti tentang tujuan survei dan peran mereka, serta jawablah setiap pertanyaan yang diajukan mereka. Pastikan bahwa calon responden sudah benarbenar mengerti dengan menjelaskan ulang atau menanyakan apa yang diharapkan dari mereka.
4.
Setelah itu tanyakan apakah mereka bersedia untuk berpartisipasi. Jika setuju, tanda tangani informed consent dan mintalah seorang saksi atau pewawancara lain untuk menandatangani di bagian saksi sebelum memulai wawancara. Jika menolak, ucapkan terima kasih atas waktunya dan lakukan pencacahan pada calon responden berikutnya.
5.
Sebelum memulai wawancara ingatkan calon responden tentang pentingnya menjawab dengan jujur dan mereka boleh tidak menjawab pertanyaan yang tidak ingin mereka jawab serta menghentikan proses wawancara sewaktu-waktu.
6.
Setelah wawancara selesai, ucapkan terima kasih lalu bacakan informed consent untuk pemeriksaan serologi HIV.
7.
Setelah itu tanyakan apakah responden sudah mengerti tujuan dari pengambilan darah dan jawablah apabila ada pertanyaan dari mereka. Pastikan bahwa calon responden sudah benar-benar mengerti dengan menjelaskan ulang atau menanyakan apa yang diharapkan dari mereka. Tanyakan kesediaan responden untuk diambil darahnya dan jika mereka bersedia, tanda tangani informed consent serta mintalah seorang saksi atau pewawancara lain untuk menandatangani bagian saksi sebelum pengambilan darah dilakukan. Jika responden menolak, ucapkan terima kasih, berikan brosur HIV/AIDS dan souvenir atas partisipasi mereka dalam survei, lalu lakukan pencacahan pada calon responden berikutnya.
8.
Untuk responden yang bersedia diambil darahnya, lakukan pengambilan darah perifer sesuai prosedur, tempelkan nomor sriker pada tabung dan kuesioner serta simpanlah sample darah dan bahan habis pakai sesuai prosedur.
2
BLOK III. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Berapa usia Anda? 2. a. Pendidikan tertinggi apa yang pernah/ saat ini sedang Anda tempuh?
b. Tingkat pendidikan tertinggi apa yang telah/sedang Anda selesaikan? 3. Apa status perkawinan Anda saat ini?
1. Tidak sekolah [R.3] 2. SD/sederajat 3. SMP/sederajat 1
2
3
4
5
4. SMU/sederajat 5. Perguruan Tinggi/ Universitas
6
7
8 (tamat)
1. Belum kawin [R.6] 4. Cerai hidup [R.5] 2. Kawin negara 5. Cerai mati [R.5] 3. Kawin adat 6. Hidup bersama
4. Berapa jumlah istri/pasangan tetap Anda saat ini? 5. Apakah istri (mantan istri)/pasangan hidup (mantan pasangan hidup) Anda memiliki suami/pasangan lain?
........................ tahun
........................ orang
1. Ya 9. Tidak menjawab
2. Tidak
6. Apakah Anda berasal dari etnis Papua?
1. 2. 3. 4.
Ya, bapak dan ibu Papua Ya, bapak Papua Ya, ibu Papua Tidak
7. Jenis pekerjaan yang dilakukan:
1. 2. 3. 4.
Petani Nelayan Buruh/karyawan Pedagang
8. Besar rata-rata penghasilan Anda sebulan:
5. Lainnya: ............................... 6. Tidak punya
[dalam ribuan rupiah] Rp .......................................
3
BLOK IV. PENGETAHUAN TENTANG HIV/AIDS DAN PENCEGAHANNYA 1. Sebutkan tiga penyakit yang paling sering dialami masyarakat di sini?
2. Apakah Anda pernah mendapat informasi tentang penyakit yang disebut HIV/AIDS sebelum wawancara ini?
1. 2. 4. 8.
Malaria ISPA TBC AIDS
16. 32. 64. 98.
1. Ya 2. Tidak [Blok V]
a. Radio
1. Ya
2. Tidak
b. TV
1. Ya
2. Tidak
c. Surat kabar/brosur
1. Ya
2. Tidak
d. Petugas LSM
1. Ya
2. Tidak
e
1. Ya
2. Tidak
f. Tokoh adat
1. Ya
2. Tidak
g. Guru
1. Ya
2. Tidak
h. Petugas kesehatan
1. Ya
2. Tidak
i.
Teman
1. Ya
2. Tidak
j.
Anggota keluarga
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
k. Lain-lain (sebutkan): .............................. 4. Berapa kali Anda pernah menghadiri pertemuan yang berkaitan dengan HIV/AIDS pada setahun terakhir? 5. Apakah Anda pernah mendapatkan pamflet, buklet, komik, dll. tentang HIV/AIDS pada setahun terakhir?
......................... kali
1. Ya
2. Tidak
4
9. Tidak menjawab
3. Dari sumber mana saja Anda mendapatkan informasi tentang HIV/AIDS?
Tokoh agama
Diare Kulit Lainnya: .................. Tidak menjawab
b c d e f g h i j k a
BLOK IV. [LANJUTAN] 6. Apakah pernyataan-pernyataan ini menurut Anda benar atau salah?
b c d e f g h
a. AIDS disebabkan oleh virus yang disebut HIV:
1. Benar
2. Salah
8. Tidak tahu
b. Ada obat yang dapat menyembuhkan AIDS:
1. Benar
2. Salah
8. Tidak tahu
c. Orang dengan HIV terlihat sehat:
1. Benar
2. Salah
8. Tidak tahu
d. HIV dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk:
1. Benar
2. Salah
8. Tidak tahu
e. Orang yang suka berganti-ganti pasangan seks lebih mudah tertular HIV:
1. Benar
2. Salah
8. Tidak tahu
f. Pembuatan tato atau tanda pada kulit berisiko tertular HIV:
1. Benar
2. Salah
8. Tidak tahu
g. HIV/AIDS disebabkan oleh sihir (guna-guna, fui-fui):
1. Benar
2. Salah
8. Tidak tahu
h. Seseorang yang berhubungan seks dengan satu pasangan saja berisiko rendah tertular HIV:
1. Benar
2. Salah
8. Tidak tahu
i. Seseorang dapat tertular virus HIV walaupun hanya sekali berhubungan seks dengan orang tertentu:
1. Benar
2. Salah
8. Tidak tahu
i
j. Bayi dapat tertular HIV dari ibunya yang mengidap HIV:
1. Benar
2. Salah
8. Tidak tahu
j
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
a. Hanya berhubungan seks dengan wanita yang tampak bersih dan sehat?
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
b. Tidak pernah berhubungan seks dengan orang yang baru saja dikenal?
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
c. Saling setia kepada satu pasangan?
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
d. Selalu menggunakan kondom/sargo (sarung gosi)?
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
e. Meminum obat sebelum berhubungan seks?
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
f. Hanya makan makanan bergizi?
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
g. Tidak menggunakan alat makan dan minum secara bersama dengan orang yang mengidap HIV/AIDS? h. Tidak menggunakan alat suntik yang telah digunakan orang lain? i. Selalu mencuci/membasuh alat kelamin setelah berhubungan seks?
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
7. Menurut Anda, apakah Anda dapat mengetahui bahwa seseorang telah terinfeksi virus penyebab AIDS (HIV) dgn hanya melihat fisiknya saja? 8. Menurut pendapat Anda, apakah pernyataan yang saya bacakan ini dapat menghindari tertularnya HIV?
5
a
b c d e f g a
i
h
BLOK IV. [LANJUTAN] 9. Apakah secara pribadi Anda mengenal seseorang yang terinfeksi HIV atau yang mempunyai gejala AIDS? 10. Bagaimana sikap dan perlakuan Anda terhadapnya?
2. Tidak [R.11]
Menjauh darinya Memperlakukan sama seperti orang lain Merasa kasihan kepadanya Memberikan perhatian khusus kepadanya
1. Ya 1. 2. 3. 4.
11. Apakah Anda mengetahui adanya program pelayanan atau kelompok dukungan bagi orang-orang dengan HIV/AIDS?
1. Ya
2. Tidak
12. Apakah Anda mengetahui di mana dapat menjalani tes HIV?
1. Ya
2. Tidak [R.14]
a. Laboratorium Swasta
1. Ya
2. Tidak
b. Palang Merah Indonesia (PMI)
1. Ya
2. Tidak
c. Rumah Sakit (Laboratorium rumah sakit)
1. Ya
2. Tidak
d. Puskesmas
1. Ya
2. Tidak
e. Lembaga swadaya masyarakat (LSM)
1. Ya
2. Tidak
f. Lain-lain (sebutkan): _____________
1. Ya
2. Tidak
13. Jika “Ya” (R.12=1), di mana?
14. a. Pernahkah darah Anda diambil untuk dites? b. Apakah pengambilan darah tersebut untuk tes HIV? [Jelaskan bahwa pewawancara tidak ingin tahu hasil tesnya]
b c d e f a
1. Ya 2. Tidak [Blok V]
9. Tidak menjawab
1. Ya 2. Tidak [Blok V]
8. Tidak tahu 9. Tidak menjawab
Dalam setahun terakhir Lebih dari setahun lalu Tidak tahu/tidak ingat Tidak menjawab
15. Kapan Anda terakhir melakukan tes tersebut?
1. 2. 8. 9.
16. Apakah Anda melakukan tes atas kemauan Anda sendiri?
1. Ya 2. Tidak
17. Apakah Anda pernah mendapat konselling pada waktu mengikuti tes tersebut?
1. Ya 2. Tidak [R.19]
18. Apakah Anda mendapatkan konseling sebelum dan sesudah tes?
1. Hanya sebelum tes 9. Tidak menjawab 2. Hanya sesudah tes 3. Sebelum maupun sesudah tes
19. Apakah Anda menerima hasil tes?
1. Ya 2. Tidak
9. Tidak menjawab 9. Tidak menjawab [R.19]
9. Tidak menjawab
6
Instruksi untuk Pewawancara: Pewawancara memberitahukan kepada responden bahwa pertanyaan-pertanyaan selanjutnya bersifat sangat pribadi dan memohon kepada responden agar menjawab secara jujur setiap pertanyaan yang diajukan dan pewawancara menjamin kerahasiaan dari jawaban responden. Ungkapkan kalimat berikut kepada responden: Pertanyaan berikut bersifat sangat pribadi karena berkaitan dengan seks dan pemakaian kondom. Mohon agar Anda menjawab atau memberikan uraian sejujur mungkin atas beberapa pertanyaan yang akan saya ajukan. Anda tidak perlu khawatir karena kerahasiaan jawaban Anda akan kami jamin dan tidak akan pernah diketahui oleh orang lain.
BLOK V. PERILAKU SEKS 1. Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks? (Vaginal atau Anal)
1. Ya, pernah 2. Tidak pernah [R.3, Blok VI] 9. Tidak menjawab
2. a. Pada usia berapa Anda pertama kali melakukan hubungan seks?
.................... tahun
b. Dengan siapa?
3. Dengan berapa wanita yang berbeda Anda pernah melakukan hubungan seks (termasuk istri) pada setahun terakhir?
1. 2. 3. 4.
Istri Teman perempuan Teman laki-laki Saudara laki-laki 0
1 2 3 [R.3, Blok VI]
4. a. Berapa kali Anda melakukan hubungan seks vaginal dengan istri/pasangan tetap pada setahun terakhir?
5. 6. 7. 8. 4
5 orang (lebih dari 4)
..................... kali
5. a. Berapa kali Anda melakukan hubungan seks anal dengan istri/pasangan tetap pada setahun terakhir?
..................... kali
b. Dalam hubungan seks anal tersebut berapa kali Anda menggunakan kondom?
..................... kali
1. Ya
2. Tidak
7
Saudara perempuan Wanita Penjaja Seks Pria Penjaja Seks Lainnya: ...................
..................... kali
b. Dalam hubungan seks vaginal tersebut berapa kali Anda menggunakan kondom?
6. Dalam hubungan seks terakhir, apakah Anda menggunakan kondom?
98. Tidak ingat
9. Tidak menjawab
Mohon maaf, kami akan menanyakan hal-hal yang lebih sensitif tentang pasangan seks yang lain, mohon dijawab dengan jujur, semua jawaban akan kami rahasiakan! BLOK V. [LANJUTAN]
Hubungan seks dengan wanita lain 7. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan wanita lain (yang bukan istri/ pasangan tetap) pada setahun terakhir?
1. Ya
2. Tidak [Blok VI]
8. a. Berapa kali Anda melakukan hubungan seks vaginal dengan wanita lain (yang bukan istri/pasangan tetap) pada setahun terakhir?
..................... kali
b. Dalam hubungan seks vaginal tersebut berapa kali Anda menggunakan kondom?
..................... kali
9. a. Berapa kali Anda melakukan hubungan seks anal dengan wanita lain (yang bukan istri/pasangan tetap) pada setahun terakhir?
..................... kali
b. Dalam hubungan seks anal tersebut berapa kali Anda menggunakan kondom?
..................... kali
Hubungan seks sesama pria 10. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan sesama pria pada setahun terakhir?
1. Ya
2. Tidak
11. Dalam hubungan seks terakhir, apakah Anda menggunakan kondom?
1. Ya
2. Tidak
12. Apakah Anda mendapat imbalan/dibayar untuk berhubungan seks dengannya pada setahun terakhir?
1. Ya
2 . Tidak [R.14]
9. Tidak menjawab
Hubungan seks dengan imbalan/membayar 13. Jumlah wanita yang memberi imbalan/ membayar pada setahun terakhir?
.................... orang
14. Jumlah wanita yang tidak memberi imbalan apapun pada setahun terakhir?
.................... orang
15. Apakah Anda pernah memberi imbalan/ membayar wanita untuk berhubungan seks dengan Anda pada setahun terakhir?
1. Ya
16. Berapa kali Anda berhubungan seks dengan memberi imbalan/membayar pada setahun terakhir?
.................... kali
2. Tidak [R.18]
8
BLOK V. [LANJUTAN] 17. Pada hubungan seks terakhir dengan wanita yang diberi imbalan/dibayar, apakah Anda menggunakan kondom?
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
1. Ya
2. Tidak [R.21]
a. Air ludah
1. Ya
2. Tidak
b. KY Jelly
1. Ya
2. Tidak
c. Krim tubuh/rambut
1. Ya
2. Tidak
d. Minyak
1. Ya
2. Tidak
e. Lain-lain (sebutkan): .............................
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
18. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan menggunakan salah satu dari alat bantu seks ini? a. Penis buatan: b. Viagra atau pil atau obat kemasan serupa: c. Cara tradisional untuk membesarkan penis: d. Obat tradisional untuk menambah kekuatan ereksi: e. Suntikan minyak: 19. Apakah Anda pernah menggunakan pelumas seks? 20. Jika “Ya” (R.19=1), apa jenisnya?
21. Apakah Anda dikhitan/disunat?
b c d e a
b c d e a
8. Tidak tahu
Hubungan seks dalam pesta adat 22. a. Apakah Anda pernah menghadiri pesta adat pada setahun terakhir? b. Jika “Ya”, apa nama pesta tersebut?
1. Ya
2. Tidak [R.25]
................................................................................
23. Apakah pada pesta tersebut Anda berhubungan seks dengan bukan istri/ pasangan tetap?
1. Ya
2. Tidak [R.25]
24. Apakah Anda menggunakan kondom pada hubungan seks tersebut?
1. Ya
2. Tidak
8. Tidak tahu
Seks antri 25. Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks antri pada setahun terakhir?
1. Ya
2. Tidak [R.27]
26. Apakah Anda menggunakan kondom pada hubungan seks antri?
1. Ya
2. Tidak
9
Hubungan seks dalam perjalanan 27. Berapa kali Anda mengadakan perjalanan ke desa atau kota yang jauh (menginap lebih dari 2 hari) pada setahun terakhir? 28. Apakah Anda berhubungan seks dengan wanita lain dalam periode perjalanan tersebut?
....................... kali ( Jika jawabannya “00” [Blok VI] ) 1. Ya
2. Tidak [Blok VI]
29. Dengan berapa wanita Anda berhubungan seks selama melakukan perjalanan?
...................... orang
30. Dengan berapa wanita Anda berhubungan seks selama melakukan perjalanan?
...................... orang
BLOK VI. PENGGUNAAN NARKOBA DAN KEKERASAN SEKSUAL 1. Berapa sering Anda meminum miras sebelum berhubungan seks pada sebulan terakhir?
2. Pada hubungan seks yang terakhir (saat Anda minum miras), apakah pasangan seks Anda juga meminum miras? 3. Sebagian orang menggunakan narkoba untuk bersenang-senang, apakah Anda pernah menggunakan narkoba? 4. Jenis narkoba yang digunakan pada setahun terakhir?
1. 2. 3. 4. 9.
Tidak pernah [R.3] Jarang/kadang-kadang Biasanya/sering Selalu/setiap kali berhubungan seks Tidak menjawab
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak [R.7]
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak
e. Pil koplo/ekstasi
1. Ya
2. Tidak
f. Lain-lain (sebutkan): .............................
1. Ya
2. Tidak
5. Apakah Anda pernah menggunakan narkoba suntik pada setahun terakhir?
1. Ya
2. Tidak [R.7]
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak [Blok VII]
a. Shabu-shabu b. Kokain c. Putaw (heroin) d. Ganja (marijuana)
6. Apakah Anda menggunakan jarum suntik secara bersama? [sharing needle] 7. Apakah Anda pernah memaksa seseorang untuk melakukan hubungan seks dengan Anda pada setahun terakhir? 8. Apakah seks paksaan tersebut dilakukan sendiri atau bersama orang lain? 9. Dengan siapa Anda melakukan hubungan seks tersebut? 10. Berapa kali hal ini terjadi pada setahun terakhir?
1. 2. 1. 2. 4.
8. Tidak ingat
Sendiri 3. Pernah sendiri dan Berkelompok pernah berkelompok Istri/pasangan tetap Wanita lain Lainnya: ...........................................
......................... kali
10
b c d e f a
BLOK VII. PENGETAHUAN TENTANG IMS DAN PERILAKU MENCARI PENGOBATAN 1. Dalam setahun terakhir, apakah Anda pernah mengalami gejala-gejala sbb: a. Luka atau koreng di daerah kelamin
1. Ya
2. Tidak
b. Kencing nanah
1. Ya
2. Tidak
c. Nyeri, sakit/benjolan di sekitar kelamin
1. Ya
2. Tidak
Bila semua berkode 2 (Tidak) [R.8]
b c a
2. Apabila "Ya" (R.1.a/b/c = 1), apa yang Anda lakukan saat mengalami gejala tersebut?
1. 2. 3. 4.
Berobat ke petugas kesehatan Berobat ke dukun/tabib [R.5] Melakukan pengobatan sendiri [R.6] Tdk melakukan sesuatu/tdk diobati [R.8]
3. Jika berobat ke petugas kesehatan (R.2 = 1), ke mana Anda pergi?
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Rumah Sakit Puskesmas/Pustu Dokter praktek Mantri kesehatan/bidan/perawat Klinik: ................................................ Lainnya: ............................................
4. Apakah orang yang Anda temui saat berobat menyarankan kepada Anda untuk menggunakan kondom? 5. Apakah sebelumnya Anda pernah melakukan pengobatan sendiri untuk mengatasi gejalagejala tsb? 6. Kalau mengobati sendiri (R.2 = 3 atau R.5 = 1), obat apa yang dipakai?
7. Alasan Anda melakukan pengobatan sendiri?
1. Ya
2. Tidak
1. Ya
2. Tidak [R.8] 8. Tidak ingat [R.8]
1. 2. 4. 8. 1. 2. 4. 8. 98. 99.
Amoksilin Super Tetra Jamu Buah merah
16. Lainnya: .................................... 98. Tidak tahu 99. Tidak menjawab.
Merasa malu Tidak mendapat pelayanan yang baik Sarana kesehatan sulit dijangkau Lainnya: ............................................. Tidak tahu Tidak menjawab
8. Apakah Anda pernah melakukan pengobatan tradisional dengan cara menyayat bagian tubuh?
1. Ya
2. Tidak
9. a. Apakah kondom mudah didapat di tempat ini?
1. Ya
2. Tidak
b. Di mana Anda dapat memperoleh kondom?
10. Berapa harga sebuah kondom?
1. 2. 4. 8. 16. 88.
Klinik kesehatan/Puskesmas/Rumah Sakit Apotek/Toko Obat Toko/Kios setempat LSM Lain-lain (sebutkan): ....................................... Tidak tahu
Rp ......................................
11
8. Tidak tahu
BLOK VIII. CATATAN
Sebelum mengakhiri wawancara, tinjau kembali kuesioner/jawaban responden apakah sudah lengkap Terima kasih atas partisipasi Anda!
12
