FORMULIR SURVEILANS PTM
Form PTM utk laboratorium Lampiran 4
Form 4
SURVEILANS FAKTOR RISIKO PTM DARI LABORATORIUM Tahun Bulan Jumlah Kunjungan
Propinsi : Kabupaten/Kota : GOLONGAN UMUR No
HASIL PEMERIKSAAN MENURUT GOLONGAN UMUR
JENIS PEMERIKSAAN <1 th N L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Gula darah sewaktu Gula darah puasa Gula darah 2 jam PP Kolesterol total HDL LDL Trigliserida Ureum darah Kreatinin darah T3 T4 TSH Protein urin Sitologi Histologi jaringan metastasis Histologi jaringan primer Tumor marker
JUMLAH
1-4 TN
P
L
N P
L
5-9 TN
P
L
10-14
N P
L
TN P
L
N P
L
15-19 TN
P
L
N P L
20-44 TN
P
L
N P
L
TN P
L
TOTAL 45-54
N P
L
55-59 TN
P
L
N P
L
60-69 TN
P
L
N P
L
70+ TN
P
L
N P
L
TN P
L
N P
L
TN P
L
P
Form Rekap Faktor Risiko PTM Lampiran 3
PENCATATAN DAN PELAPORAN FAKTOR RISIKO PTM Golongan Umur No
Tipe
Pengukuran
Faktor Risiko
<20 L
2
TB dan BB (IMT)
Dasar
1
Lingkar perut Tekanan Darah
4
Gula darah
5
Cholesterol darah
6
Trigliserida darah
7
Uji Paru
8
Utama
3
IVA
9
Pemeriksaan payudara (CBE)
10
Kadar alkohol pernafasan
11
Kadar amfetamin urin
Obesitas umum Normal Obesitas sentral Normal Hipertensi Normal Hiperglikemia Normal Hipercholesterolemia Normal Hipertrigliseridemia Normal Terganggu Normal Positif Negatif benjolan payudara Normal Positif Negatif Positif Negatif
20-44 P
L
45-54 P
L
55+ P
L
Rujukan Puskesmas
TOTAL P
L
P
L
P
Form rekap kasus PTM Puskesmas SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS
Tahun Bulan
Propinsi : Kabupaten/Kota : Puskesmas :
: :
Jumlah Kunjungan NO
NAMA PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Hipertensi Penyakit jantung koroner Gagal jantung Diabetes Melitus Obesitas Penyakit Tiroid Stroke Asma bronchiale SLE Thalassemia PPOK Osteoporosis Ginjal Kronik Tumor payudara Retinoblastoma Leukemia Kanker serviks Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas Cedera akibat Kekerasan dalam rumah tangga Cedera akibat lain
ICD X
<1 th L
16 17 18 19 20
1-4 P
L
5-9 P
L
10-14 P
L
P
15-19 L
20-44 P
L
45-54 P
L
55-59 P
L
60-69 P
L
Kasus Baru
70+ P
L
P
L
P
Meninggal L
I10 I24.0 I50 E11 E66 E00 I64 J45 M32 D56 J44 M81 N00-N19 C50 C69 C91-C95 C53 V01-V99 X60-Y09 W00-X59
JUMLAH ………./…………/………….. Kepala Puskesmas
NIP : …………………………
P
Form rekap PTM utk RS rawat jalan SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT RAWAT JALAN Propinsi : Kabupaten/Kota : Rumah Sakit :
Tahun Bulan Jumlah Kunjungan Jumlah kasus Rawat Jalan Golongan Umur
No
NAMA PENYAKIT
< 1 tahun L
1 Hipertensi 2 Penyakit jantung koroner 3 Diabetes Melitus (kencing manis)
4 5
6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
a. DM Tipe I b. DM Tipe II c. DM Gestasional Obesitas Penyakit tiroid a. Hipotiroid b. Hipertiroid Stroke a. Stroke Haemorragik b. Stroke Non Haemorragik Asma Bronkiale PPOK Osteoporosis Penyakit Ginjal Kronik Kanker payudara (Ca mammae) Kanker retina mata (Retinoblastoma) Kanker serviks (Ca cervix) Kanker paru Kanker kolorektal Leukemia Kanker Prostat kanker Nasopharink Kanker Kulit Kanker hati Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas Cedera akibat Kekerasan dalam rumah tangga Cedera akibat lain
Kasus Baru menurut Seks
ICD X P
1-4 th L
5-14 th P
L
15-24 th P
L
P
25-44 th L
P
45-64 th L
P
>65 th L
P
L
Jumlah Kasus Baru
Jumlah Kunjungan
Meninggal
P
I10 I24.0 E10 E11 O24 E66 E05 E03 I60-I62 I63 J45 J44 M81 N00-N19 C50 C69 C53 C34 C18-C20 C91-C95 C61 C11 C43-C44 C22 V01-V99 X60-Y09 W00-X59
JUMLAH
………./…………/………….. Direktur RS
NIP : …………………………
Form rekap PTM utk RS rawat inap SURVEILANS KASUS PTM DARI RUMAH SAKIT RAWAT INAP Propinsi Kabupaten/Kota Rumah Sakit
No
:
Tahun Bulan Jumlah Kunjungan
: :
NAMA PENYAKIT
<1 tahun L
1 2 3
4 5
6
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Hipertensi Penyakit jantung koroner Diabetes Melitus (kencing manis) a. DM Tipe I b. DM Tipe II c. DM Gestasional Obesitas Penyakit tiroid a. Hipotiroid b. Hipertiroid Stroke a. Stroke Haemorragik b. Stroke Non Haemorragik Asma Bronkiale PPOK Osteoporosis Gagal Ginjal Kronik Kanker payudara (Ca mammae) Kanker retina mata (Retinoblastoma) Kanker serviks (Ca cervix) Kanker paru Kanker kolorektal Leukemia Kanker Prostat kanker Nasopharink Kanker Kulit Kanker hati Cedera akibat Kecelakaan lalu lintas Cedera akibat Kekerasan dalam rumah tangga Cedera akibat lain
Kasus Baru menurut Seks
ICD X P
1-4 th L
5-14 th P
L
P
15-24 th L
P
25-44 th L
P
45-64 th L
P
>65 th L
P
L
Jumlah Kasus Baru
Jumlah Kunjungan
Meninggal
P
I10 I24.0 E10 E11 O24 E66 E05 E03 I60-I62 I63 J45 J44 M81 N00-N19 C50 C69 C53 C34 C18-C20 C91-C95 C61 C11 C43-C44 C22 V01-V99 X60-Y09 W00-X59
JUMLAH
Catatan : Mengacu ke SIRS disesuaikan dengan kebutuhan
………./…………/………….. Direktur RS
NIP : …………………………
Form IVA CBE Puskemas/Kab/Prov REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS/KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/NASIONAL Puskesmas
………………………
Kabupaten/Kota :
………………………
Bulan :
..........................
Provinsi
………………………
Tahun :
.........................
:
Hasil Pemeriksaan PAYUDARA No
Kelompok Umur
Puskesmas
Diperiksa Tumor / benjolan
[1]
[2]
1
Usia <30 thn
2
Usia 30- 39 thn
3
Usia 40- 50 thn
4
Usia > 50 thn
[3]
Curiga Kanker
[4]
[5]
Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Puskesmas
RS
Kelainan Payudara Lainnya [6]
Krioterapi
RS
Kanker Payudara
IVA Positif
Curiga Kanker
Kelainan Ginekologi Lainnya
[7]
[8]
[9]
[10]
Kanker Leher Rahim
Hari yg sama
Hari yg berbeda
[11]
[12]
[13]
Total
Keterangan :
………………,………………………….
Target 5 tahun (30-50 tahun) :
……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) :
……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) :
…….. Orang (…....% dari target 1 tahun)
Kepala .................
………………………………… NIP. …………………………..
Keterangan
[14]
Form rekap IVA utk RS Form G
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM RUMAH SAKIT RS : …………………….. Kabupaten/Kota : ……………… Propinsi :……………………
Bulan : ………………………. Tahun : ………………………
Rujukan Puskesmas
Non Rujukan PEMERIKSAAN
NO
[1]
KELOMPOK UMUR
[2]
Σ Diperiksa
[3]
HASIL
TINDAKAN Krioterapi
Kolposko pi
IVA
Papsmear
Displasia/lesi prakanker/IVA positif
[4]
[5]
[6]
[7]
Kanker
[8]
Kel. Gin Lain
[9]
Hari yg sama
Hari yg berbeda
[10]
[11]
Keterangan LEEP
Operasi
[13]
[14]
Usia <30 thn Usia 30- 39 thn Usia 40- 50 thn Usia > 50 thn Total Catatan : Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini
………………, ……………………….. Kepala Bagian ………………………..
………………………………… NIP. …………………………..
[15]
Form rekap CBE utk RS Form H
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA RUMAH SAKIT RS : …………………….. Kabupaten/Kota : ……………… Propinsi :…………………..
Bulan : ………………………. Tahun : ………………………
Rujukan
Non Rujukan PEMERIKSAAN
NO
[1]
KELOMPOK UMUR
SDIPERIKSA
[2]
[3]
HASIL
Tindakan KETERANGAN
USG
Mammog rafi
Tumor
Kanker payudara
Kelainan payudara lainnya
Operasi
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
Usia <30 thn Usia 30- 39 thn Usia 40- 50 thn Usia > 50 thn Total Catatan : Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini
………………, ……………………….. Kepala Bagian ………………………..
………………………………… NIP. …………………………..
[10]
