SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Bagian Sarana dan Prasarana Universitas Esa Unggul, menerangkan bahwa; Nama
: Muhammad Satria Purnama
NIM
: 2011-66-135
Judul Skripsi
: Perbedaan Nilai Daya Tahan Kardiorespirasi Berdasarkan Status Aktivitas Fisik Pria Usia 18 – 21 Tahun
telah selesai melaksanakan penelitian skripsi di Lapangan Basket Universitas Esa Unggul Jakarta pada bulan Mei 2015. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 10 Juni 2015 Kepala Bagian Sarana dan Prasarana Universitas Esa Unggul
Herry Endang Ka. Bag Sarana Prasarana
KUISONER PENELITIAN AKTIVITAS FISIK DAN HARVARD STEP TEST PADA PRIA USIA 18-21 TAHUN DI FAKULTAS FISIOTERAPI JURUSAN FISIOTERAPI UNIVERSITAS ESA UNGGUL TAHUN 2015
Teman-teman mahasiswa Program Studi S1 Reguler Jurusan Fisioterapi Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul perkenalkan, nama saya Muhammad Satria Purnama, mahasiswa Program Studi S1 Reguler 2011 Jurusan Fisioterapi Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul. Saya sedang melakukan penelitian skripsi yang berjudul Perbedaan Nilai Daya Tahan Kardiorespirasi Berdasarkan Status Aktivitas Fisik Pria Usia 18-21 Tahun dan berkaitan dengan judul tersebut, saya akan melakukan penelitian terhadap aktivitas fisik dan serta tingkat daya tahan kardiorespirasi pada teman-teman. Oleh karena itu, saya mengharapkan bantuan dari teman-teman untuk menjalani proses penelitian yang terdiri dari pengisian kusioner aktivitas fisik dan serta tes daya tahan kardiorespirasi Harvard Step Test. Atas perhatian dan kerjasama teman-teman, saya ucapkan terimakasih.
Peneliti
A. DATA PRIBADI RESPONDEN No. Responden Nama NIM Tempat/Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Nomor Telepon
: : : : : : :
B. KUISONER AKTIVITAS FISIK
Silahkan mengingat-ingat mengenai aktivitas kerja Anda sehari-hari: •
Aktivitas/kerja berat adalah aktivitas yang membutuhkan kerja fisik yang berat sehingga membuat nafas berat atau ngos-ngosan serta jantung terasa berdebar.
•
Aktivitas/kerja sedang adalah aktivitas yang membutuhkan kerja fisik sedang sehingga membuat nafas sedikit lebih berat atau sedikit ngos-ngosan dan jantung sedikit terasa lebih berdebar.
Kategori Aktivitas Kelompok aktivitas Aktivitas ringan
Aktivitas sedang
Aktivitas berat
Jenis aktivitas 75% dari waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 25% untuk kegiatan berdiri dan berpindah 25% waktu yang digunakan adalah untuk duduk atau berdiri dan 75% adalah untuk kegiatan kerja khusus dalam bidang pekerjaannya 40% dari waktu digunakan adalah untuk atau berdiri dan 60% kegiatan kerja khusus bidang pekerjaannya
Contoh aktivitas Duduk, berdiri, mencuci piring, memasak, menyetrika, bermain musik, menonton tv, mengemudikan kendaraan, berjalan perlahan Menggosok lantai, mencuci mobil, menanam tanaman, bersepeda pergipulang beraktivitas, berjalan sedang dan cepat, bermain basket, bowling, golf, berkuda, bermain tenis meja, berenang
yang Membawa barang berat, berkebun, duduk bersepeda (16-22 km/jam), bermain untuk sepak bola, squash, bermain voli, dalam berlari
Sumber: WHO, 2006
No Pertanyaan Jawaban Kode Aktivitas saat belajar/bekerja (aktivitas termasuk kegiatan belajar, latihan, aktivitas rumah tangga, dll) Apakah pekerjaan sehari-hari anda anda 1. Ya (lanjut ke no. I2) I1 memerlukan kerja berat minimal 10 menit per 2. Tidak (langsung ke no. P1 hari ? I4) Berapa hari dalam seminggu anda melakukan I2 __ hari P2 kerja berat ? I3 Berapa lama dalam 1 hari biasanya anda __ jam:__menit P3 (a-b)
melakukan kerja berat ? I4
Apakah pekerjaan anda memerlukan aktivitas sedang minimal 10 menit per hari ?
1. Ya (lanjut ke no. I5) 2. Tidak (langsung ke no. I7)
P4 A/B
Berapa hari dalam seminggu anda melakukan __ hari P5 kerja sedang ? Berapa lama dalam 1 hari biasanya anda I6 __ jam:__menit P3 (a-b) melakukan kerja sedang ? Perjalanan ke dan dari tempat aktivitas (perjalanan ke tempat kerja, belanja, ke supermarket, dll) Apakah anda berjalan kaki atau bersepeda 1. Ya (lanjut ke no. I8) I7 minimal 10 menit setiap harinya untuk pergi 2. Tidak (langsung ke no. P7 ke suatu tempat ? I10) Berapa hari dalam seminggu anda berjalan I8 kaki atau bersepeda (minimal 10 menit) untuk __ hari P8 pergi ke suatu tempat ? Berapa lama dalam 1 hari biasanya anda I9 berjalan kaki atau bersepeda untuk pergi ke __ jam:__ menit P9 suatu tempat ? Aktivitas rekreasi (olahraga, fitness, dan rekreasi lainnya) Apakah anda melakukan olahraga, fitness, atau 1. Ya (lanjut ke no. I11) I10 rekreasi yang merupakan aktivitas berat 2. Tidak (langsung ke no. P10 minimal 10 menit per hari ? I13) Berapa hari dalam seminggu biasanya anda I11 melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang __ hari P11 merupakan aktivitas berat ? Berapa lama anda melakukan olahraga, fitness, I12 atau rekreasi yang merupakan aktivitas berat __ jam:__ menit P12 dalam 1 hari ? Apakah anda melakukan olahraga, fitness, atau 1. Ya (lanjut ke no. I14) I13 rekreasi yang merupakan aktivitas sedang 2. Tidak (langsung ke no. P13 minimal 10 menit per hari ? I16) Berapa hari dalam seminggu biasanya anda I14 melakukan olahraga, fitness, atau rekreasi yang __ hari P14 merupakan aktivitas sedang ? Berapa lama anda melakukan olahraga, fitness, I15 atau rekreasi yang merupakan aktivitas sedang __ jam:__ menit P15 dalam 1 hari ? I5
Aktivitas menetap (aktivitas yang tidak memerlukan banyak gerak seperti duduk saat bekerja, duduk saat di kendaraan, menonton televisi, atau berbaring, kecuali tidur) Berapa lama anda duduk atau berbaring dalam 1 I16 __ jam:__ menit P16 hari ?
C. DAYA TAHAN KARDIORESPIRASI (HARVARD STEP TEST) DN ke – 1
DN ke – 2
_________ kali
_________ kali
DN ke -3 _________ kali
Terima kasih banyak atas partisipasi dan kerjasama yang anda berikan dalam penelitian ini.
Aktivitas Fisik No. Res.
Umur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
18 20 18 18 19 20 19 19 18 18 19 18 20 18 19 18 18 19 20 20 19 19 20 18 18 19 19 18 18 19 20 20 19 20 19 20 20 18 19 19
Nilai AF P E R H I T U N G A N D A T A L A N G S U N G D I K A T E G O R I K A N
Daya Tahan Kardiorespirasi
Kategori AF
Status AF
*Kode AF
Rendah Tinggi Sedang Rendah Sedang Rendah Rendah Tinggi Rendah Rendah Sedang Rendah Tinggi Rendah Sedang Rendah Rendah Sedang Sedang Rendah Sedang Rendah Sedang Rendah Rendah Sedang Rendah Tinggi Sedang Tinggi Rendah Tinggi Tinggi Sedang Sedang Rendah Sedang Sedang Sedang Rendah
Tidak aktif Aktif Aktif Tidak aktif Aktif Tidak aktif Tidak aktif Aktif Tidak aktif Tidak aktif Aktif Tidak aktif Aktif Tidak aktif Aktif Tidak aktif Tidak aktif Aktif Aktif Tidak aktif Aktif Tidak aktif Aktif Tidak aktif Tidak aktif Aktif Tidak aktif Aktif Aktif Aktif Tidak aktif Aktif Aktif Aktif Aktif Tidak aktif Aktif Aktif Aktif Tidak aktif
1 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1
Denyut nadi (DN1/2/3) 110/95/66 75/65/54 107/96/70 102/87/64 83/74/59 117/100/75 113/97/70 98/85/65 94/84/63 98/84/62 75/66/57 87/77/60 99/86/65 113/98/74 106/93/73 109/84/65 79/70/56 105/90/68 90/76/61 98/72/62 90/75/59 108/94/69 90/81/59 107/95/65 99/85/65 74/65/55 105/89/68 74/65/53 100/86/64 80/70/58 115/100/75 100/89/71 85/75/60 81/73/59 95/80/63 112/96/73 77/69/59 101/87/65 72/64/53 102/89/65
Keterangan: *Kode analisis statistik aktivitas fisik (1 = Tidak aktif, 2 = Aktif)
Waktu
Nilai DTK
Kategori DTK
300 300 274 300 300 246 300 252 300 230 300 300 300 216 300 128 300 242 300 186 300 300 300 300 224 300 264 300 300 300 118 280 300 300 300 276 300 300 300 266
55,4 77,3 50,2 59,3 69,4 42,1 53,6 50,8 62,2 47,1 75,8 67,0 60,0 37,9 55,1 24,8 73,2 46,0 66,1 40,1 67,0 55,4 65,2 56,2 45,0 77,3 50,4 78,1 60,0 72,1 20,3 53,8 68,2 70,4 63,0 49,1 73,2 59,3 79,4 52,0
Di bawah rata-rata Rata-rata Rendah Di bawah rata-rata Rata-rata Rendah Rendah Rendah Di bawah rata-rata Rendah Rata-rata Rata-rata Di bawah rata-rata Rendah Di bawah rata-rata Rendah Rata-rata Rendah Rata-rata Rendah Rata-rata Di bawah rata-rata Rata-rata Di bawah rata-rata Rendah Rata-rata Rendah Rata-rata Di bawah rata-rata Rata-rata Rendah Rendah Rata-rata Rata-rata Di bawah rata-rata Rendah Rata-rata Di bawah rata-rata Rata-rata Rendah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Muhammad Satria Purnama
Tempat/ Tanggal lahir : Desa Pelawan, 21 Juli 1993 Agama
: Islam
Nama orangtua
Alamat
Ayah
: Mohd. Hafiz
Ibu
: Nurhasanah : Dusun Suko Mulyo RT 002/ Desa Pelawan Kecamatan Pelawan Kabupaten Sarolangun
Riwayat pendidikan : No 1 2 3 4
Riwayat Pendidikan SD N 48 PELAWAN/VII SMP N 1 SAROLANGUN SMA N 1 SAROLANGUN UNIVERSITAS ESA UNGGUL
Lulus Tahun 2002 2008 2011 2015
Jakarta,
Juli 2015
Peneliti,
Muhammad Satria Purnama
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Muhammad Satria Purnama
NIM
: 2011-66-135
Fakultas
: Fisioterapi
Menyatakan bahwa skripsi berjudul : PERBEDAAN
NILAI
DAYA
TAHAN
KARDIORESPIRASI
BERDASARKAN STATUS AKTIVITAS FISIK PRIA USIA 18-21 TAHUN
Merupakan hasil karya saya sendiri dan bukan hasil plagiat skripsi orang lain. Bila dikemudian hari skripsi saya dengan judul diatas terbukti merupakan hasil plagiat maka Rektor Universitas Esa Unggul berhak membatalkan gelar S.Ft yang telah saya terima. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Jakarta,
Juli 2015
Muhammad Satria Purnama
