SUPRACLAVICULARIS NYIROKCSOMÓ DAGANATOK DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA CSAPDÁK Péter Ilona¹, Boér András² és Orosz Zsolt¹
Országos Onkológiai Intézet, Humán és Kísérletes Daganatpatológiai Osztály¹ és Fej-Nyak, Állcsont és Rekonstrukciós Sebészet, Onkológiai helyreállító Plasztikai Sebészet és Lézer Sebészeti Osztály², Budapest
BEVEZETÉS
Fej-Nyak Sebészeti Osztályunkon 2007. január 1-től napjainkig 24 esetben távolítottak ezen régióból diagnosztikai és / vagy terápiás céllal kóros nyirokcsomókat. A pontos diagnózis felállításához differenciáldiagnosztikai algoritmust kell követni, ami adott esetben számos immunhisztokémiai reakció elvégzését vonja maga után.
ANATÓMIA & FUNKCIÓ A supraclaviculáris nyirokcsomók a fej-nyaki régió nyirokér láncolatában helyezkednek el. A bal oldali nyirokcsomók különleges szerepet töltenek be, első leíróik után Virchow-féle illetve Troisier-féle signál „sentinel” csomóként kerültek be az irodalomba. A legnagyobb nyirokér vezeték (ductus thoracicus) tartalma a bal oldali vena subclavián keresztül jut be a vénás keringésbe.
KLINIKAI JELENTŐSÉGE Ezen nyirokcsomók szűrő / gyűjtő funkciót látnak el mind
a fej-nyak régió felől, mind a belső szervek felől érkező metasztatizáló sejtek esetében. A belső szervek előrehaladott stádiumban lévő malignus folyamatai még tünetmentesek, amikor már megjelenik a supraclaviculáris régióban a metasztázis.
A DIAGNÓZIS FELÁLLÍTÁSÁT ALÁTÁMASZTÓ PARAMÉTEREK
• anamnézis • szerológiai vizsgálatok • képalkotó vizsgálatok • vékonytű aspirációs citológia • intraoperatív fagyasztásos szövettani vizsgálat
A FELDOLGOZOTT ESETEK MEGOSZLÁSA SZÖVETTANI DIAGNÓZIS ESETSZÁM Primaer lymphoma 7 köpenysejtes lymphoma (1) lymphogranulomatosis (6) Pajzsmirigyrák metasztázis 3 Fej-Nyak régióból laphámrák metasztázis 8 Távoli szervekből (vastagbél, tüdő, here) metasztázis 6 MARKEREK AZ IMMUNFENOTÍPUS MEGHATÁROZÁSÁRA Malignus lymphoma markerek LCA, CD3, CD20, Ki67, bcl-2, CD15, CD30, MUM-1 Tüdő/pajzsmirigy daganatok CK7, TTF-1, TG Embryonalis carcinoma PLAP, AFP, CK Belső szervi carcinomák CK7, CK20, CEA, EMA, CA-125, elkülönítésére szolgáló markerek expresszióját vizsgáltuk
2007/8294 59 éves nő. Bal oldali supraclaviculáris lymphadenopathia miatt biopszia. Kórszövettani diagnózis: Klasszikus Hodgkin kór, kevert sejtes típus. CT felvétel: azonos oldalon a környező nyaki nyirokcsomók hasonló elváltozását találták Kezelés: kemoterápia. Utolsó kontroll alkalmával: teljes remisszió ( 2008. 09.)
CD-30
CD-15
MUM1
Ismeretlen eredetű metasztatizáló carcinomák azonosítására szolgáló antitestek • • • • • • • • • • • •
Keratin & Epithelial membrane antigen Prostate-specific antigen Thyroglobulin Thyroid transcription factor-1 Gross cystic disease fluid protein-15 S100 protein Carcinoembryonic antigen CA19.9 CA-125 Placental alkaline phosphatase CD15 Estrogen & Progesterone receptor proteins Wick MR. Immunohistochemical approaches to the diagnosis of undifferentiated malignant tumors. Ann Diagn Pathol, 12: 72-84, 2008.
2008/5681 57 éves nő. Jobb oldali supraclaviumban lymphadenopathia miatt biopszia. Kórszövettani diagnózis: Rosszul differenciált carcinoma metasztázisa. Laphám (p63) és adenocarcinoma (CEA) immunfenotípusos markerek és GLUT-1 pozitívak. Jelenleg fej-nyaki primer daganat keresése és CT-re előjegyzés PET?.
CEA
Glut-1
PAS
p63
D PAS
2007/9808 71 éves férfi. A nyak jobb oldalán a supraclaviculáris régióból core biopsia történt. Kórszövettani diagnózis: carcinoma papillare metasztázisa (Korábban a pajzsmirigyben terjedő daganatból aspirációs cytológia: malignus pajzsmirigy daganat., T4 N2 M1 stádium.) Jelenleg: Kombinált kezelés: irradiáció + gyógyszerek.
TTF-1
CK-19
HMBE-1
TPO
2008/348 és 2007/1485 33 éves férfi. 24 éves korában bal oldali supraclaviculáris és hasi nyirokcsomókba áttétet adó jobb oldali here csírasejtes daganata miatt kezelték. 9 évvel később két alkalommal szintén a Virchow-féle nyirokcsomóban kialakult áttét miatt történt nyirokcsomó eltávolítás. Kórszövettani diagnózis: Csírasejtes daganat (embryonalis carcinoma) metastasisai.
a
AFP CK AE1/AE3
c
d
b
2008/1243 68 éves nő. A jobb oldali supraclaviculáris régióban lymphadenopathia miatt biopszia. Kórszövettani diagnózis: Neuroendocrin carcinoma metasztazisa. TTF-1 negatív. Szérumban az NSE emelkedett (950,50 ng/ml (80 x) Mellkasi röntgen felvétel: jobb oldalon paramediastinalisan 7x5 cm egyenetlen kontúrú lágyrész árnyék, malignus folyamat). Koponya CT: Multiplex csont metasztázis. Két héttel később exitus lethalis.
LEU-7
2007/9398 52 éves nő. A bal oldali supraclaviculáris régióban lymphadenopathia miatt biopszia. Kórszövettani diagnózis: Adenocarcinoma metasztázisa. GCDFP-15-; CK20-; ER-; Primer tumor ? Emlő ? Tüdő ? Gastrointestinalis ? 7 évvel korábban Wertheim műtét a méhnyak endocervicalis típusú adenocarcinomája miatt, kettő nyirokcsomó áttéttel (pT2b N1 stádium) 52863-64.
CK-7
PÉLDÁK KÜLÖNFÉLE CARCINOMÁK JELLEGZETES IMMUNFENOTÍPUSÁRA Emlő: CK+; GCDFP15+; S100+/-; CEA-; ER+/-; CA125-; CA19.9-; PLAP-; EMA+; TTF-1Tüdő: CK+; GCDFP15-; S100-; CEA+; ER-; CA125-; CA19.9+/-; PLAP+/-; EMA+; TTF-1+ Vese: CK+; GCDFP15-; S100-; CEA-; ER-; CA125-; CA19.9-; PLAP+/-; EMA+; TTF-1Mellékvese: CK-; GCDFP15-; S100-; CEA-; ER-; CA125-; CA19.9-; PLAP-; EMA-; TTF-1Petefészek: CK+; GCDFP15-; S100+/-; CEA-; ER+/-; CA125+; CA19.9+/-; PLAP+/-; EMA+; TTF-1Csírasejt: CK+/-; GCDFP15-; S100-; CEA-; ER-; CA125-; CA19.9-; PLAP+; EMA-; TTF-1Wick MR. Immunohistochemical approaches to the diagnosis of undifferentiated malignant tumors. Ann Diagn Pathol, 12: 72-84, 2008.
ISMERETLEN KIINDULÁSÚ CARCINOMÁK IMMUNHISZTOKÉMIAI VIZSGÁLATA Either Either or orboth both
PSA+/TGB-/TTF1- Prostate CA PSA-/TGB+/TTF1- Thyroid CA PSA-/TGB+/TTF1+ Thyroid CA PSA-/TGB-/TTF1+ Lung CA
PSA/TGB/TTF1
+
All 3 (-)
+
B72.3/MOC-31 Both
KERATIN Mixture
GCDFP CEA-M S100 PLAP CA-125 CA19-9 CK20 ER
--
+ Mesothelioma
CALRET/CD141
NPC
+
HCC
--
---
VIM
--
PLAP
+
Seminoma (PLAP+; CD117+; VIM+) or Adrenocortical CA (VIM+; Inhibin+; PLAP-)
RCC or NPC Adrenocortical CA (Also Inhibin+)
-- EMA
EMA
+ --
-PLAP
+ Embryonal CA (Also CD30+)
+ Embryonal CA (Also CD30+)
Wick MR. Immunohistochemical approaches to the diagnosis of undifferentiated malignant tumors. Ann Diagn Pathol, 12: 72-84, 2008.
ÖSSZEFOGLALÁS & KÖVETKEZTETÉSEK Hisztológiai diagnózis felállítása / csapdák elkerülése A supraclaviculáris nyirokcsomók daganatainak szövettani vizsgálatakor fény derül az elváltozás elsődleges vagy áttéti természetére Klinikai jelentősége • Primer malignus lymphoma tipizálás adequat kezelés • Pajzsmirigy carcinoma metasztázisa primer (occult) pajzsmirigy daganat sebészi ellátása • Előrehaladott belső szervi malignus folyamat áttéte primer tumor keresése tipizálás adequat kezelés (a progresszív kezelést követően a kórlefolyás a vártnál kedvezőbb lehet) • Ismeretlen kiindulású carcinoma a daganat eredetének kutatása
