SZAKTERÜLETI KÖRKÉP Véletlenszerűen felfedezett
Tóth Miklós
Mellékvese-daganatok
VÉLETLENSZERŰEN FELFEDEZETT MELLÉKVESE-DAGANATOK DR. TÓTH MIKLÓS Semmelweis Egyetem II. Sz. Belgyógyászati
KUnika,
Budapest
Véletlenszerűen felfedezett mellékvese-daganat (gyakran használt elnevezéssel: raeílékvese-incidentaloma) alatt olyan, l cm-nél nagyobb átinérőji'í mellékvese-daganatot ertünk, amelyet nem mellékvese-betegség gyanúja miatt kért képalkotó vizsgálat során fedezünk fel. Ily módon a mellckvesc-incidcntaloma az egyre nagyobb felbontóképességű képalkotó vizsgáló módszerek- ultrahang (Üli), komputertomográfia (CT), mágneses rezonancia vizsgálat (M Rí) - elterjedésével hozható össze függésbe.
A niellékvese-incidentalomákar két-három évtizeddel czelőttig csak a kórboncolás tárta fel. A mellékvesedaganatok prcvalcnciája természetesen nagymértékben függ a kritériumként használt daganarátmérő nagyságától, lobb, nagy esetszámot felölelő boncolási statisztika alapján megállapítható, hogy az első három cletévtizedben elhunytak boncolásakor a mellékvese-daganat gyakorisága kevesebb] mint l %. A negyedik életévtizedtŐl a gyakoriság fokozatosan növekszik; a 70 évesnél idősebb elhunytak boncolásakor - a méretbeli határvonal felállításától függően - 1,7-15,5%, a nagy boncolási tanulmányok alapján átlagosan 6,9%. Ezeknek az. eseteknek a túlnyomó többségében azonban a klinikopatológiai elemzést éppen a részletes endokrinológiai kivizsgálás hiánya hátráltatta. A mellékvesc-incidcntalomák gyakorisága függ még az alkalmazóit képalkotó eljárástól, az adott készülék felbontóképességétől, rétegvizsgálat esetén a rétegvastagságtól és a rétegek egymásról való távolságától. Hasi Cl-vizsgálatok során a mellékvcseincidentalomák gyakorisága a 20-29 év közötti egyénekben 0,2%, a 70 év felettiekben 7% volt. Napjainkban ismerkedünk a pozitronemissziós tomográfíás vizsgálatok során felfedezett mcllékvesc-incídenralomálíkal. A mellékvese-incidentaloma gyakorisága függ a vizsgált betegcsoport betegség szerinti összetételétől is: az incidentalomák gyakorisága nagyobb, ha hypcrtoniás, és még nagyobb, ha korábban rosszindulatú daganatos betegségben szenvedők körében történik a hasi képalkotó vizsgálat.
KLINÍKOPATOLÓGIAI HÁTTÉR Patológiai értelemben a mellékvese-incicjentaloma elnevezés nem szerencsés, hiszen ,\ név nem utal a daga-
nat hisztogenezisáre, nem jelzi várható biológiai viselkedését. Bár az elnevezés daganatos betegséget sugall, a mellékvese-incidcntalomák körébe számos nem daganatos kórkép (anatómiai variáció, fejlődési rendellenesség, gyulladás stb.) tartozik. A mcllékvesc-incidentalomák klinikai jelentősége három tényezővel írható le. Az első és talán legfontosabb, hogy a véletlenszerűen felfedezett mellékvese-daganatok jelentős része több-kevesebb hormonális aktivitással rendelkezik, aminek felismerése és igazolása után minden esetben mérlegelendő a műtéti megoldás szükségessége. A második tényező az, hogy a felismert daganat • korábban magát egészségesnek tudó egyének körében szerencsére csak nagyon ritkán - malignus lehet. A mellékvesekéreg-careinornák incidcnciája 0,5—2,0/miIlió/év, a malignus phaeochromocytomák gyakorisága ennél is kisebb. Amint azt az eddig elmondottak jelzik, a véletlenszerűen felfedezett mellékvese-daganatok klin i k a i jelentőségének megítélése komplex belgyógyászati feladat, aminek számos endokrinológiai, urológiai, gasztroenterológiai, onkológiai és radiológiai vetülete van. A daganatos lézió valódi rermészetének megismeréséhez pedig sokszor még ma is elengedhetetlen a hisztopatológiai vizsgálat. A véletlenszerűen felfedezett mellékvese-daganatok egyik lehetséges klinikopatológiai osztályozását az /. táblázfitban mutatjuk be. A mellékvcsc-incidentalomás betegek kivizsgálása során a következő kérdésekre keressük a választ: •
Valóban daganatos vág}' csak tumort utánzó elváltozásról van-e szó?
•
Valóban mellékvese eredetü-e a daganat?
2009/2
9 MAGYAR CSALÁDORVOSOK LAPJA
SZAKTERÜLETI KÖRKÉP Tóth Miklós
• •
eletlenszeríien felfedezett
Lehet-e a mellékvese-daganat ismeri vagy eddig
mellékvese-daganatok
ről való összekapaszkodás, inva/ív növekedésmód, át-
fel nem fedezett daganat metasztázísa?
tétképzödés stb.) mellett jelentős szerepe van a daganat
Ha a mellékvese-incidentaloma primer daganat,
átmérőjének: 4 cm-nél kisebb daganatok esetében az
mellékveséké reg vág)' -velő eredetű-e?
adrenocorrícalis carcinoma valószínűsége 2%, 4-6 cm
•
Van-e liormontermele.se a daganatnak?
között 6%, 6 cm-nél nagyobb daganatok esetében pe-
•
Jó- vagy rosszindulatú a daganat?
dig 25%.
•
Valóban véletlenül fedeztük-e fel a mellékvese-daganatot?
1. táblázat - A véletlenszerűen felfedezett
mellékve-
se-daganatok klinikopatológiai osztályozása Primer adrenalis nemfunkcionáló benignus daganatok
Szubklinikai hormontermelést okozó daganatok
Adcnoma Adenomatoid tumor Adrcnolipoma
Phaéochromocytoma Congenitalis adrenalis hyperplasia AndrogéniermelÖ tumorok Ös/.trogéiuermelő daganatok Macronodularís liyperplasia Primer hyperaldosteronisrnus Sex cord-stroma tumor Sziibklinikai Cushiiiüs/.rndróma
Amyloido.sis
Cy.sta, pseudocysta GangUqneuroma Granuloma Ham ártó m a Hacmatoma In&ctíosus mmorszerű daganatok (mycosis, tbc, echinococcosis stb.) Leíomyoma, lipoma, haemangioma I-vrnphangionia Myefölipoma Neurofibroma Oncocytoma Teratoma
MELLÉKVESE-INCIDENTALOMA FORMÁJÁBAN JELENTKEZŐ BETEGSÉGEK A véletlenszerűen felfedezett mellékvese-daganatok leggyakrabban - min t cg)' 80%-ban - hormonálisán inaktív mellékveséké reg-daganatok. Az endokrinológiai kivizsgálás során gyakori probléma a csak enyhe horniontúltermelést okozó, klasszikus endokrinológiai tünetegyütteshez (Cushing-szindróma, phaeochromocytormi, Conn-szindróma) nem vezető esetek felismerése. Glükokortikoid-túltermelés esetén ezeket gyakran s z u b k l i n i k a i (vagy prekliníkai, látens stb.) Cushingszindrómának
nevezzük.
A
phaeochromocytomák
mintegy 10-20%-a egyáltalán nem okoz hypcrtoniát, más részük pedig olyan ritkán szekretálja a raktározott kittecholaminokat, hogy az megnehezíti a laboratóriumi diagnózis idejekorán való lelállírását. Az Összes mellékvese-íncidentaloma 5—10%-ában tudunk enyhe glükokortíkoid-túltermelést, s/.ubklinikaí Cushing-szindrómát igazolni. Definíció szerint ezeknél a betegeknél a Cushing-szindróma klasszikus jelei hiányoznak, azonban gyakori az enyhe túlsúly, a hyperronia, a csökken t glükóz tolerancia vagy akár a diabetesmellit us. A szubklinikai Cushing-szindrómának nincs egységesen
Malignus, nem- funkcionál ó daganatok
Pseudoadrenalis tumorszerű képződmények
Adrenocorticalis carcinoma Angíosarcoma Ganglioneuroblastoma Leiomyosarcoma Liposarcoma Malignus perifériás idegluivcly tumor Metasztatíkus daganatok (emlő, vese, mclanoma stb.) Primer adrenalis raelanoma malignum l'rimitív neuroectodermalís tumor
Vese és máj alaki variációk Retroperitoncalis nyirokcsomó Paocféásííaganatofe Exophyticuü vesedaganatok I.obulált lép, melléklép Üyomordaganat, -diverticulum Rckcszszár fokális megvastaaodása Arrefactum ÍJ
elfogadott hormonális kritériumrendszere;
az endo-
krinológiai kivizsgálás során a hypophysís—mellékvese tengely általában két vág}' több rendellenességét t u d j u k igazolni (emelkedett 24 órás vízeletkorrizol-ürítés, máénv O sabb éjszakai szérum- és/vagy nyálkortizol-koncentráció, alacsony vagy szupprimált nyugalmi plazma ACTHszínt, kisdózisú dexamethasonna.1 nem szupprímálható plazmakortizol). Minden
mellékvese-incidentalomás
beteu
L?
eseté-
ben, aki hypertoniás is, vizsgálni kell a primer hyperaldosteronismus lehetőségét.
(Conn-szindróma)
Erre nemcsak
fennállásának
hypokalaemiás
betegek
esetében kell gondolni, hiszen számos vizsgálat azt igazolta, hogy a Conn-szindrómás betegek nagyobb része nem hypo-, hanem normokalaemiás. Ma a pri-
A mellékvese-daganat preoperati'v megítélésében a
mer
hyperaldosterinismus szűrésének
legmegbízha-
rosszindulatúig mérlegelésekor a hagyományos pato-
tóbb módszere a plazmaaldoszteron-konccntrácíó és a
lógiai kritériumok (ínhomogeniiás/necrosis, környezet-
plazmarenin-aktivitás arányának meghatározása. A vixs-
2009/2 M A G Y A R CSALÁDORVOSOK
LAJ'JA
SZAKTERÜLETI KÖRKÉP Véletlenszerűen felfedezett
Tóth Mik/éli;
gálát részleteinek^ a beteg előkészítésének, az eredmény értékelésének és a további kivizsgálás menetének ismertetése nem a jelen dolgozat felatl.ua. Az androgén-termelő mellékvese-daganatok az előzőeknél ritkábbak, felismerésükben döntő szereppel a klinikai tünetek megfelelő értékelése bír, amit gyanú esetén az androgén hormonok (tesztoszteron, dehidroepiandroszteron és szulfátja, androsztendion) szérumszint jenek meghatározása crősítbct meg. Az androgéntermelés legtöbbször a malignuá mellékvesekéreg-daganatok sajátossága. Több nagy vizsgálat egybehangzó adata szerint a műtétre kerülő meilékvese-incidemalomák mintegy 10%-a phaeochromocytoma. í.zek egy részénél csak a szövettani vizsgálat során kerül felismerésre a daganat valódi természete. Ez azzal m ág)-árazható, hogy a phaeochromocytomák egy része Í£*en tünetszegcny, és még a legérzékenyebb hormonvizsgálatok sem mindig alkalmasak kimutatásukra. A phaeochromocyfomák mintegy 50%-a stabil, 30%-a ingadozó hypertoniát okoz. A betegek 10-20%-a sosem tapasztal rosszullétet és normális a vérnyomása. A ma elérhető hormonvizsgálatok közül legérzékenyebbnek a szérumban vagy 24 óra alatt a vizeletben ürülő katecholamin metabolitok (metanephrin, normetancphrin) meghatározását tartjuk. A 24 órás gyűjtött vizeletben a vanilin-mandulasav (VMA) meghatározás a legkevésbé érzékeny. Célszerű mindhárom metabolitot vizsgálni* ez azonban Magyarországon kevés laboratóriumban lehetséges. Ujabban a neuroendokrin daganatok általános rumormarkerc, a chromogranin A plazmaszintjének meghatározása is segíti a phaeochromocytoma laboratóriumi diagnosztikáját. Laboratóriumi vizsgálatokkal nehezen eldönthető esetekben ''U-metajódbenzil-guanidin (MIBG) szcintigráfia, valamint az emelkedett chromogranin A kimutatása erősítheti meg a phaeochromocytoma gyanúját. A véletlenszerűen felfedezett mellékvese-daganatok mintegy 5-1 5%-ában kétoldali mellékvese-daganatról van szó. Ilyen esetekben Öröklődő kórképek ( m u l t i p l e x endokrin neoplasia 2-es típusa, von Hippel-Líndauszindrórna, neurofíbromatosis l-es típusa stb.) talaján k i a l a k u l t kétoldali phaeochromocytomára, congenitalis adrenalis hyperplasiára, metaszrarikus daganatos betegségre is kell gondolni. Kétoldali mellékvese-daganat formájában jelentkezhetnek fertőző betegségek (pl. tuberkulózis), illetve többnyire antikoagulált betegekben mellékvese-bevérzés.
meÍlékvese*daearuttok
A mellékvcsekéreg-carcinoma az esetek mintegy felében hormonálisán inaktív, ezeket a daganatokat korai (I.II.) stádiumban, általában mellékvese-incidentalomaként fedezzük lel. A mellékvesekéreg-carcinomák ötéves túlélése mindössze 16%, a korai stádiumban felismert daganatok ötéves túlélése azonban ennél jóval magasabb (cg}* nagy Összefoglaló szerint 42%). A hormonálisán inaktív mellékvesekéreg-daganatok malignitásának radiomorfológiai jelei közül fontosságánál fogva kiérnelendö a daganat mérete: a 3 cm-nél kisebb mcllékvesedaganai gyakorlatilag mindig benignus, a 6 cm-nél nagyobb daganatok 25%-a viszont malignus. A mellékvesecysták és a myelolípomák hormontúltermelésre csak kivételesen ritkán vezetnek, az összes mellékvese-incidentaloma 5-5%-át képezik. Terápiás konzekvenciájuk csak akkor van, ha méretük miatt a környező szervek kompressziója révén panaszt, fájdalmat okoznak. A KÉPALKOTÓ VT/SGÁIATOK
SZEREPE A MELLÉKVESE-DAGANATOK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN
A képalkotó vizsgálatok nemcsak azért bírnak kiemelt jelentőséggel a mellékvese-incidcntalomák diagnosztikájában, mert definíciószerűen ezen vizsgálatok egyikével kerülnek felismerésre. A radiológiai vizsgálatok a mellékvese-incidentalomás betegek további kivizsgálása során is sokszor járulnak hozzá döntően a véletlenül felfedezett mellékvese-daganat pontos jellemzéséhez, a kéreg és velő eredet elkülönítéséhez, a benignitás/malignitás preoperatív megítéléséhez. Ha a mellékvese-daganatot UH-vizsgálat során fedezzük fel, minden esetben ajánlatos további képalkotó vizsgálat végzése. Mivel a mellékvese-daganatok esetében a CT által nyújtott információtartalom rendszerint meghal a d j a az MRI-ét, UH-val történő felismerés esetén az a j á n l o t t következő vizsgálat a hasi CT. A mellékvesedaganatok jellemzésében nagyon fontos szempont a zsírtartalom (a kéregadenomák nagy zsírtartalmúak, ezért alacsony denzitásúak) és a vascularitás megítélése (kontrasztanyag adása utáni dcnzitásnövckedés). A phaeochromocytomák jellegzetes M Rí sajátossága a magas T2 jclintenzitás. MIBCi szcintigráfia végzendő, ha a laboratóriumi vizsgálatok phaeoehromocyromát igazolnak vág}' valószínűsítenek. Korszerű radiológiai eszközpark és megfelelő tapasztalat birtokában a képalkotó vizsgálatokkal olyan pontosan lehet a mellékve-
2009/2
11
MAGYAR C S A L Á D O R V O S O K LAPJA
SZAKTERÜLETI KÖRKÉP Véletlenszerűen felfedezni
Tóth
.se-daganat típusára következtetni, hogy egyesek már a
mellékvese-daganatok
Amennyiben a beteg hypertoniás is, szérumká-
„képalkotói fenorípus" megnevezést használják.
lium-szintet kell mérni, és meg kell határozni a plazmaaldoszteron-koncentráció/plazmareiiinakrivirás hányadost.
A VÉLETLENSZERŰEN FELFEDEZETT MELLÉKVESE-DAGANATOK KIVIZSGÁLÁSA ÉS
A CT-vizsgálattaJ homogén cs alacsony denzitású
KEZELÉSE
(< 10 I loLinsfield egység) daganat valószínűen
A mellékvese-incidentalomák kivizsgálásának nincs
benignus adenonia.
általánosan elfogadott algoritmusa. A különböző in-
Minden olyan mellékvese-daganat esetében,
tézmények, endokrinológiai munkacsoporrok a rendel-
amely klinikai tünetet okoz, mérlegelni kell a
kezésre álló módszerek és tapasztalatok alapján gyak-
daganat sebészi eltávolítását.
ran különböző részletességű és mélységű kivizsgálást
Minden olyan beteget meg kell operálni, akinél a
végeznek. 2002-ben a National InStitUtc of Health
laboratóriumi vizsgálatok pbaeochromocytomát
(Betbesda, Washington
jeleznek.
DC, USA) egy konszenzus
értekezletet hívott össze, amelyen vezető amerikai és európai endokrinológtisok, radiológusok vettek reszt.
A szubklinikai hormontúltermelést okozó mel-
Az ezen az értekezleten elfogadott konszenzusos állás-
közötti választás mind a mai napig vitatott terület,
foglalás képezi mindmáig a mellékvese-incidentalomák
tényeken és hosszú távú betegkövetésen alapuló
lékvese-daganatok műtéti és konzervatív kezelése
kivizsgálásának és kezelésének általános irányvonalát,
bizonyítékokkal sem pro, sem kontra nem rendel"
és a következőkben nagyrészt ennek alapján, pontok-
kezünk,
ba szedve, valamint az I. ábrán sémás algoritmusban
Malignitás gyanúját keltő radiológiai vizsgálati
összefoglalva ismertetjük a mellékvese-incidentalomák
eredmények esetén a mellékvese-daganat eltávolí-
kivizsgálását és kezelését.
tása indokolt.
•
A műtét, illetve konzervatív kezelés közötti
•
Minden mcllékvcse-incidentalomás betegnél el kell végezni a glükokortikoíd-tcrmelés vizsgálata céljából a kisdózisú dexamethason tesztet (l mg-
választás további szempontja a daganat mérete. A 4 cm-nél kisebb daganatok követése, a 6 cm-nél
ős un. overnight teszt).
nagyobb daganatok eltávolítása javasolt. 4-6 cm-
Minden meUékvesc-incidentalomás betegnél meg
es daganatméret esetén individuális szempontok
kell határozni a vizelettel ürülő vagy a plazma
alapján mérlegelünk.
szabad metanephrin koncentrációt. A.SPlRÁC fÓS Cl l 'ÖL ÓGL\ I VIZSGÁLAT
Endokrin kivizsgálás
kis d('iyiMi dexamethason ifs/i katekotamin-metabolil ijtíus vi/siyldi hypertonia esetén: aldoszteron / pl,i7ni,i rcnm .iktiut.t
1 11 lormonáJfsan in.iktK Képalkotói fcnotípus meghatározása (
1 (IciVit.ii
mák
túlnyomó
többségét
képező adrenocorricalis daIgazolt hormontermelés
kciiiiiii *,hifi MRI
ganatok között a benignus udenomár
és
a.
malignus
carcinomát aspirációs citoM.ilignü.is
1r
A mellékvese-incidentalo-
Tumorkeresés ilspir.il i(ft L if-ili l-,;:, 1
i
primer malignusí
Mellékvese daganat mérete >h ( 111
lógiai vizsgálattal biztonsággal elkülöníteni csak kivételesen sikerül, erre a célra a vizsgálat nem a j á n l o t t . Vlcllékvese-incidentalomák esetén az aspirációs citoló-
- -1 i m
BetegköVetés
giai vizsgálatnak elsősorban MM N.iN il líii' s, I.T.. e "!.)t.'rm.-(it. j no J
korábban
malignus daga-
nat miatt kezelt betegeknél
A ábra. -Az incidentalisan felfedezett mellékvese-daganatok diagnosztikus és te- van létjogosultsága, mert a rápiás algoritmusa
meuisztatikus daganat és a
12
2009/2 M A G Y A R CSALÁDORVOSOK L A P J A
SZAKTERÜLETI KÖRKÉP Tóth Mikiik
\ 'éltílenszerüen felfedezett
primer adrcoocorticalís daganat egymástól megfelelő érzékenységgel elkülöníthető. A pnaeochromocytomák aspirációja krízis provokációjának veszélyét hordozza magában, e/én a tervezett aspiráció előtt a phaeochromocytonia biokémiai kizárása szükséges.
BETEGKÖVETÉS Amennyiben a mellékvese-íncidentaJomás beteg követését választjuk, képalkotó és endokrinológiai vi/.sgálarokkal történő követés javasolt, l losszú távon a mellékvese-daganatok 5-2.0%-n (inkább az alsó érték a. valószínűbb) mutat növekedést, 1-Ví'o gyakorisággal azonban méret csökkenés \< bekövetkezhet. Növekedés esetén adrcnalectomia mérlegelendő. A/ cndokrinológiaí követés során a betegek néhány százalékában a kezdetben inaktív daganat szubklínikai Cushingszindrnmába. a szubklinikai Cushing-szindróma pedig manite^/r Cushing-szindrómába mehet ái. rermészetesen az utóbbi esetben adrenalcctomia indikál!. A menynyi ben négy év után sem észlelünk hormon túltermelést és legalább hathónapos időközzel elvégzett két képal-
mcüékveít~dagana.tok
kotó vizsgálat nem jelez daganatnövekedésr, a tovább! bctegkÖVCtés - a/ NIH állásfoglalása szerint - nem feltétlenül indokolt. IRODALOM: N l l l State-oK-thc-Scicnce Confcrcnoc Managancni öl ihe cllnlcfllly idiifpiirtnr udrenal mavi [incidenulonu}. 200^. http://coiucniuc.iiih. gn\7
liíilow H. j.in^son S, Juhlin C. Suvn 1„ Tliofi-n M, XVahrtrik'ri; 11, Vddcmarssofl S. WSngberg H, Ahrcn H: Adrcn.d inddcntafoma fulJow-iip rcsulrs fVuin ;i S>vi-tlish prospectlve siudy. l ' u r , J. Kndocrinol. 154; 419-423,2000 ("irunikk-h MM. BilliT BM, Braunsrdn í i l í , (jnipix-ll KK, CurnevJA. (lodlcy PA. í-l.trri'- M . J .tv JK. (.Vm-l YC IWncr MC.;. SdiIccliu-JA, Wlcsnd l IS: Managemeni ol'rhi' dinícally iiuippari-nt odreoaJ nwss [••iiK-iik-iiialnm;!"). A n n Inti-rn. Mcd. l.«: 4.Í-Í-421), ^OO.Í Mansmann ( í . I,au J: 'Ilic clinícalíy in^ppun-nt adrenal mass: updatc i j ) diagíiusis mid jihiiiagcincnt. Endocrín. Kcv. 2^: ,W)'\W, 2WI-I M.UÜCJM l-'Kr/nlü M. Aniiildií;. OH-H.IÍ;. Masini ÁM, Ali A. lii(iv,i<;ni'iti M- Opochcr Cí. Anpfli A: A siirvcy ön ailrniül IncidcntaJoma Ín Ii.ily. Stuoy (Irunp ön Adrcn.il Titmnrf nt tnc Italian ,Smii'iy ül lindocrinologv. J. (Jin. Rndocrinol. Mftah. H^: 637-64-1. 21)00 IÍ.ÍLÍ K. líl.í/ F. Sólyom I; A meltókvesckírcj bctcgs&el. ín: Ldivcy A is/crlv): A klinikai endokrinológia « :inynf;f.s<.Tf beicgs^ek kézikönyve. Mi-iiitiiw. Budapest. 2l)01 Vounf \\'^_)r: (lliniial pr.uik'f. 'Ilic intidfni.illy díscovered ndrt-nal mav.. N. l npL.I. Mcd. .íVv ftíl-610. JOir
