Kórboncolással felfedezett Whipple-kór Esetbemutatás Orlik Brigitta, Deák Attila, Gerzon Tamás, Tölgyesi Katalin, Francz Mónika Jósa András Oktatókórház Egészségügyi Szolgáltató Nonprofit Kft. Pathológiai Osztály FiPaT 2012.
Esetismertetés 1.
• 57 éves férfibeteg • Első jelentkezése kórházunkban • Anamnézis: néhány napos hasmenés, collapsus, gyengeség • Felvételi státusz: • • • • • •
hypotonia, bradycardia, cachexia, thrombocytopenia, bronchitises szörtyzörejek, meteorisztikus has.
Esetismertetés 2. Elvégzett vizsgálatok:
• Sebészeti konzílium (akut teendőt nem tartott szükségesnek)
• Széklettenyésztése negatív. • Felső panendoszkópos vizsgálat történt, de szövettani mintát nem vettek. („A bulbus redőzete durva, gyulladt. A leszálló szár nyh. ép”)
• Mellkas rtg.: kétoldali tüdőgyulladás • Procalcitonin teszt szepszist véleményezett
Esetismertetés 3. • Terápia: antibiotikum (Gentamycin, Augmentin), H2 blokkoló, bronchodilatator, antiemeticum.
• Veseelégtelenség alakult ki. • Bennfekvése 11. napján exitált • Klinikai diagnózisok: Tüdőgyulladás, Septicaemia, Anaemia, Alultápláltság.
Esetismertetés 4. (bonclelet)
• Nyirokcsomó elváltozások: mellkasi és mesenterialis • • • • •
lymphadenomegalia (homogén, palaszínű metszlap). Bélnyálkahártya elváltozások: vizenyős, sárgásan csíkozott redőzet a vékonybélben. Heveny hörghurut, tüdőgyulladás Közepesen súlyos érelmeszesedés Disseminált szívizomfibrosis, szívelégtelenségre utaló kamratágulatok. Egyéb leletek: szerecsendió-máj
Esetismertetés 5. (elsődleges kórbonctani diagnózisok)
• Alapbetegség: hörghurut, tüdőgyulladás • Halál közvetlen oka: szepszis • Kísérőbetegség: vékony- és vastagbélhurut.
Postmortem szövettani vizsgálat 1. (vékonybél)
• •
A vékonybél lamina propriájában nagytömegű habos makrofág PAS pozitív szemcsék (diastase resistens PAS +), ZN negatív PAS
ZN
Postmortem szövettani vizsgálat 2. (nyirokcsomó)
•
Lyukacsos szerkezet, szemcsés histiocytákkal
•
Sajtos necroticus gócok PAS pozitív szemcsékkel (ZN negatív)
Postmortem szövettani vizsgálat 3. Tüdőgyulladás HE
Szívizom fibrosis HE
Egyéb vizsgálatok (PCR) •
A T. whippelii 16S-23S rDNS régiójának amplifikálásához használt PCR teszt (Hinrikson et al 1999.)
•500 bp •250 bp 1. kör: tws1 és tws2 primerek. Minta: metszetből izolált DNS. 2. kör (nested): tws3 és tws4 primerek. Minta: 1. kör PCR terméke. Végtermék: 489 bp (lásd jobb oldalon).
Végleges kórbonctani diagnózis
• Alapbetegség: • •
Whipple-kór következményes
cachexiával Halálok: tüdőgyulladás Kísérő betegség: szívizom fibrosis
Whipple kór felfedezése • • •
1907-ben George Hoyt Whipple írta le, „lipodystrophia intestinalis” néven 1961-ben EM-mel baktériumokat írtak le a macrophagokban. 1991-ben sorolták be a kórokozót az Actinomycesek családjába
(1)
Tropheryma whippelii (2)
Epidemiológia
(3)
• Pontos előfordulási adatok nem ismertek • • • • •
(1987: metaanalízis, 698 eset) 86%-os férfi dominancia Kaukázusi rassz Foglalkozás: földművelés Járványok, emberről-emberre terjedés nem ismert T.whippelii DNS édesvizekben, és az emberi normál flórában.
(4)
A Whipple-kór pathogenesise • Idült, több szervrendszerre kiterjedő gyulladás. • Az oralis terjedés tűnik a legvalószínűbbnek, de a
•
fertőzés behatolási kapuja a mai napig ismeretlen Immunrendszer: • IL-12 defektus, • Gamma-interferon defektus, • Csökkent IgA termelés jellemzi, • Specifikus genetikai eltérés jelenleg nem ismert
Kórlefolyás 1. • A kezeletlen Whipple-kór 3 kórlefolyási stádiumra •
• •
osztható Nonspecifikus stádium (akár 5 év) • Migráló polyarthralgia • Hasi diszkomfort-érzés • Hőemelkedés • Étvágytalanság • Köhögés Abdominális stádium ( 10-20 év) Generalizált stádium (kb.5 év)
Kórlefolyás 2. Abdominalis (10-20 év): • Súlyvesztés • Gyengeség • Krónikus hasmenés • Hasi fájdalom
Generalizált (5 év): • Zsírszékelés • Cachexia • Lymphadenopathia • Hiperpigmentáció • Cardiovascularis, pulmonaris, neurológiai, ocularis eltérések
Diagnosztikai lehetőségek • Endoscopia, biopszia • Szövettani vizsgálat • E-PAS pozitív •
macrophagok EM: lysosomák, bennük a kórokozók
• PCR biopsziából, • •
liquorból Liquorcytológia – PAS (Tenyésztés: csak humán fibroblastokon)
(5,6)
Klinikai differenciáldiagnosztika (4)
• coeliakia • tropusi sprue • malabsorptio • hasi angina • sarcoidosis • AIDS betegek MAC
• Idegrenszeri tünetekkel rendelkező Whipple-kór esetén: • Alzheimer-kór • HIV enchephalopathia • Lyme-kór • Neurosarcoidosis • Neuroszifilisz • Prion betegségek • Wegener granulomatosis
Szövettani differenciáldiagnosztika
• E-PAS pozitív macrophagok jelenléte a
•
bélnyálkahártyában: • Akut gyulladás után • Diverticulumok közelében • Mucinosus tumorok közelében • Fehérjevesztő enteropathia mellett • Lysosomális betegségek (gyermekek) Kérdéses, vagy gyanús esetben EM, PCR
Irodalomjegyzék 1) Whipple GH. A hitherto undescribed disease characterized anatomically by deposits of fat and fatty acids in the intestinal and mesenteric lymphatic tissues. Johns Hopkins Hosp Bull. 1907;18:382-391. 2) Dobbins WO III, Kawanashi H (1981). Bacillary characteristics in Whipple´s disease: an electron microscopic study. Gastroenterology 80 1468-1465 3) Dobbins WO III (1987). Epidemiology. In: Whipple´s disease. CC Thomas, Springfield IL, 1987. 23-35 4) Neurologic Manifestations of Whipple Disease Differential Diagnoses George C Bobustuc, MD; Chief Editor: Karen L Roos, MD 5) www.endoatlas.sk 6) Gabriele Schoedon felvétele. http://cmr.asm.org/content/14/3/561/F1.expansion?ck=nck
Köszönetnyilvánítás DNS izolálás: DE-OEC Pathológiai Intézet Dr. Méhes Gábor Nested PCR: DE-OEC Laboratóriumi Medicína Intézet Dr. Balogh István
Köszönöm a figyelmet!
