Daganatok sebészi szemmel Dr Bánfi András; Dr Zsoldos László Primavet Kisállat-Rendelőintézet 1152 Bp. Rákos út 60. www.primavetrendelo.hu T.: 306-1364
Korai diagnózis Senior care vizsgálatok 6 havonta Korai tumor diagnózis- nagyobb esély a gyógyulásra
Daganat diagnosztika Fizikális vizsgálat Citológia Vérvizsgálat Röntgen Ultrahang Scintigráfia Endoscopos vizsgálat (CT; MRI; érfestés) =Stádium besorolás meghatározás
Fizikális vizsgálat
Adenocarcinoma
Lipoma
B- sejtes lymphoma
Carcinoma planocellulare
Citológia Köszönettel tartozom a képekért Dr Vajdovich Péternek
Basalioma Hystiocytoma •Gyulladás, vagy daganat? •Rosszindulatúság-jóindulatúság •Résztvevő sejtek növekedésének üteme •Daganattípus (?) •Könnyű és gyors eljárás •Képzett szakember kell hozzá
Mastocytoma
Vérparaméterek Vérképeltolódás Alkp Ck Ldh Ca Tumormarkerek Hormonvizsgálatok, stb.…
Röntgen Lép-haemangiosarc.
A stádium besoroláshoz- prognózishoz nélkülözhetetlen Rabdomyosarcoma Áttétek-kiterjedés Semiinvaziv Tüdő
Fibrosarcoma
Chondrosarcoma
Osteosarcoma
Ultrahang Teljes testüreg „szkennelés” Szervrendszerek áttekintése Szervek fizikai jellemzőinek és működésének leírása Nagyon hasznos diagn.elj. Non invazív
Hólyag carcinoma Uh képe
Scintigráfia
Köszönettel tartozom Dr. Balogh Lajosnak a képekért
Osteosarcoma a combcsont proximális végdarabján lágyszöveti terheléssel és kismedencei áttéttel
Osteosarcoma
Diagnosztikai hiba volt!
Scintigráfia Köszönettel tartozom Dr. Balogh Lajosnak a képekért
Recidiva 6 héttel a műtét után
WHO szerinti TNM (Tumor, Nyirokcsomó, Metasztázis) klasszifikáció A kutya bőrdaganatainak stádium meghatározása T primer tumor Tis: preinvazív carcinoma (carc. in situ), T0: nincs látható tumor, T1: tumor < 2 cm (superficialis, exophyt.), T2: tumor 2-5 cm (minimális invázió), T3: > 5 cm vagy invázió a subcutisba, T4: tumor éri a környező szöveteket pl. izomfascia, izom, csont, porc (több tumor esetén mindegyiknél külön megítélendő, az adott típus után a darabszámot zárójelbe tesszük, pl. T2(5) ) N regionális nyirokcsomók N0: nincs reg. nycs metast., N1: elmozdítható ipsilateralis csomók (N1a: nem nagyobb nycs., N1b: növekvő nycs), N2: mozdítható kontralaterális vagy bilaterális csomók (N2a: nem nagyobb nycs, N2a: növekvő nycs), N3: nem mozdítható nycs M távoli metasztázis M0: nincs látható metast., M1: távoli metast. jelentkezik Stádiumok: I.: T0, vagy T1, N0, M0 II.: T1 vagy T2, N0, vagy N1, M0 III.: T2 vagy T3, N0, N1 vagy N2, M1
Lélektan és őszinteség
Empátia
Legnehezebb kérdések Meddig él ? Mikortól szenved ? Megnyugtatni: felvázolni a teendőket: Együtt fogunk dolgozni, mindent meg fogunk tenni, amit lehet, segítséget kérni tőle és nyújtani, „bevonni a munkába”, kiutat mutatni mindig Empátia kell!
Onco-sebészeti ajánlások általánosságban 1. Radikalitás! 1-3 cm es ép széllel való kimetszés Regionális nyirokcsomó eltávolítása Őrszem nyirokcsomó felkutatásaeltávolítása 2. Szövetek kímélése Nem ellentétes, de: anatómiai határok ! (pl.: fascia, izomlemez, szalag, ín, ér, ideg)
Onco-sebészeti ajánlások általánosságban 3. Gondos varrástechnika Réteges sebzárás, üregeket ne hagyjunk vissza, drénezés, jó minőségű, a szövet típusának megfelelő varróanyagok alkalmazása
Onco-sebészeti ajánlások általánosságban 4. Plasztikai megfontolások: seb iránya, alakja Cél az optimális heg kialakulása
Optimális sebmetszés iránya testtájanként
A műtéti eltávolítás megtervezése Sebkészítés: Milyen irányú és mekkora metszés legyen? Milyen szöveteket érinthet? Primeren zárható lesz-e a seb? Testtáj alapján milyen sebgyógyulásra lehet számítani? Milyen szerveket érinthet? Kiemelhető hasűri képlet-e? Vérnyomás?
Sokszor csak műtét közben derül ki Legfontosabb: egyértelműen lehet-e követni a tumor–ép szövet határát? Megvalósítható-e a 1-3 cm-es ép szövettel együtt való kimetszés? Felkereshetők-e, eltávolíthatók-e az érintett nyirokcsomók?
Tipikus helyek
karomágy, pigmentes szemhéjszél, nj. horpasz haemangio-sarcoma, stb.
Karomágy sarcoma
Bőrdaganatok
Basalioma Mastocytoma recidiva
Hystiocytoma
Melanoma malignum
•Sokszínű kép- sok tévedésre adhat okot •Egyértelmű határok •Nem egyértelmű a nyirokkeringés •Korai diagnózis lehetséges •Eltávolításnál az síkban és térben is tartani kell az ép szövet határt! Plasztikai sebészeti megfontolásokat is figyelembe venni!
Emlő daganatok
Intraductalis adenocarcinoma •A radikális eltávolítás a jó megoldás •Az ép szövet határ így egyértelmű – nem „vágjuk el” a mirigyállományt •Lágyéki – hónalji nycs. eltávolítással •Blokk kimetszés is lehet eredményes •Ivartalanítással együtt javasolt •Két oldal 4-6 hét különbséggel
Anusdaganatok
Hepatoidsejtes adenoma
•Feltűnő, korai diagnózist lehetővé tevő, a circumanalis mirigyekből kiinduló, kifekélyesedésre hajlamos daganatok •Eltávolítás nehézkes, nincs egyértelmű határa •Jelentős vérzések lehetnek •Sérülhet a sphincter ani externus= részleges és időleges tátongás lehetséges •Javasolt a cauter használata (lézer, cryo) •Minél kisebb, annál jobb eredmény •Varratszedés már 7 nap után lehet, irritál!
Szervek : Lép •Korai perforáció veszélye miatt Cepod szerint sürgős műtét •Erek lekötése a hylusnál egyenként! Először ……. •Áttétek keresése a serosán •Vér adása!?
Serosa áttétek
Haemangio-pericytoma
Heamangiosarcoma
Hasi szervek: Prostata •Total exstirpatio rendkívül nehézkes, sok komplikációval jár -pecten osteotomia -húgyphlegmone- uraemia- uroperitoneum -utóvérzés -szöveti necrosis •Nagycysták marsupializálása; peritonizálása (castratioval) •Daganatfüggelékek elektrocauteres eltávolítása •Lézersebészet terepe: laparotomiás seben át, húgycsövön át •Gyakori a húgyhólyag érintettsége! •Ágyéki gerinc áttétek!
Prostatacysta
Adenocarcinoma
Szervek : Máj
Soliter haemangiosarcoma áttét
•Második leggyakrabban érintett áttétek megtelepedésére alkalmas szerv a tüdő után •Ritka az önálló lebenydaganat •Műtéti indikáció csak UH vizsgálati lelet alapján •Lebeny eltávolítás a reális •Megnyugtatóan nem tudunk kisebb egységet eltávolítani
Hasi szervek: Petefészek, Méh, Here •Hormon tünetek alapján korai felismerés lehetséges •Könnyű UH diagnózis •Gyakori más méhelváltozásokkal= cave: altatás! •Általában komplikáció mentes eltávolítás •Nagy hasűri képlet esetén óvatos kiemelés! •Vny. ellenőrzés, két nagyvéna kanül! Sokktalanítás! •Protrahált sokk lehetősége!
Seminoma
Sertoli sejtes tumor Petefészek daganat + cysta
Méhmyoma + mucometra
Hasi szervek : Here •Cryptorchyd (néma) here gyakran késői diagnózis miatt hatalmas nagyságú lehet! •Eltávolítás előtt 2 kanül, vagy centrális kanül, vny. mérés műtét közben, lassan kiemelni! •Nagy képlet = nagy vesztett vérmennyiség!
•Hatalmas képletek dezinficiálása nehéz •Nehéz a megfelelő babérlevelet kialakítani
Hasi szervek : Gyomor és bél
•Nagyobb kiterjedésű bélresectio is indokolt lehet •Minden eret lekötni, amit kell, de eggyel sem többet! •Mesenterium sebét is egyesíteni kell – lefűződések! •Eltávolíthatatlanság esetén shunt készítése jav. • Mérlegelni: életminőség és várható élettartam Invazív, átmeneti sejtes carcinoma
Hasi szervek : Húgyhólyag
•Daganateltávolítás a teljes hólyagfallal! •Nyálkahártya képletek „kifordított hólyag technikája” -babérlevél alakú metszéssel •Partialis resectio: max. 2/3-át (egyik oldal-mindkét oldalhólyagtest) cave: trigonum, ureterek beszájadzása Uretero-neocystotomia max. egyoldali! Speciális varrástechnika!
•Carcinoma, sarcoma, papilloma •Diff. diagnózis: Poliposus cystitis (nyeles képletek) chr.cystitis (vastag egyenletes hólyagfal)
Hólyag teljes resectiója: kétes kimenetel -agresszív recidivák (besugarazás, kemoth.)
Hasi szervek : Vese
•Eltávolítás nagy csonkkal, két lekötéssel: erek, ureter, nehogy lecsússzon a csomó! •Vesetokon túláradó daganat= letapadás, átterjedés a környező szövetekre •Mindig UH diagnózis, és/vagy IVU előzze meg a műtétét! Egyoldaliságot bizonyítani! Vesesarcoma
Szervek : Mellékvese •A diagnózis felállítása nehezebb, mint az eltávolítás 1. Gyanú 2. Tesztek 3. Ultrahang 4.Egyoldaliság 5.Műtét •Műtét: óvatos manipulációk a lekötésnél! •Aorta abdominalis elvérzés veszélye!
Invazív ductalis adenocarconoma
Szervek : Pancreas
Mix-adenoma
•Általában túl késői diagnózis -rendkívül agresszív növekedés -áttétek -önemésztés Feji végi kisméretű tumor eltávolítható Cave: ductus pancreaticus sérülését elkerülni •Csak a tankönyvekben látható, varrható pancreas tok! •Az önemésztés szövődmény
Hasi szervek : Mesenterialis nyirokcsomók
•Eltávolításnál alapvető: ép maradhat-e a nyirokkeringés? •Soliter, vagy „láncdaganat”? •A soliter eltávolítható, de recidiva lehet •Cave: erek sérülése, lekötése esetén kötelező bélresectio! Lymphoma
Szövet : Csont •Sántaság csak később jelentkezik •Nagyon gyors áttétek-alapos keresés kell •Amputáció, részleges amp; perfúzió •Önállóan nem elégséges a sebészi út!
Produktív osteochondrosarc .
Gigantocell. osteosarc.
Fém indukált os.
Szövet : Zsír •A zsírdaganatok ép szövet határát gyakran nem lehet jól látni, ezért is a tokkal való eltávolításra kell törekedni •Nagy, akár 1000 g-nál is nagyobb képletek komplikációmentesen távolíthatók el •Gondos vérzéscsillapítás, réteges sebzárás - (seroma)
Lipoma
A sebészet határai Teljes amputáció (vállöv is) = inoperábilis?
Inoperabilitás
•Anatómiai akadály a daganat eltávolításban •A szövetek funkciója sérülne •Ín, ér, ideg, szalag eltávolítást mérlegelni •Nem látható az ép szél •Radikalitás = amputáció •A tulajdonossal előre ilyen esetet is megbeszélni, engedélyt kérni
Osteo-chondrosarcoma
Összefoglalás
A daganatok sebészete mindennapos, de távlatilag nem mindig eredményes tevékenység Összetett diagnosztikai eljárásokat és a kombinált kezeléseket kell preferálni Minél precízebb a diagnózis, annál jobban fel tudunk készülni a megfelelő ellátásra Legtöbbször a daganatos beteg gazdájával is kifejezetten tapintatosan kell bánnunk Ne felejtsd el: nem tudhatod, mit akar a gazda, ha nem ajánlod fel az összes lehetőséget a diagnosztikában és a terápiában is!
Köszönöm a figyelmet! Dr Bánfi András Dr Zsoldos László Primavet Kisállat-Rendelőintézet www.primavetrendelo.hu T.:306-1364
