Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2013-2014 1e examenperiode
SUPPRESSIE VERSUS MINDFULNESS BIJ PIJN: WELK DOEL HEILIGT DE MIDDELEN?
Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad Master in de psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Ann-Sofie Verkempynck 00903602
Promotor : Prof. Dr. Van Damme Stefaan Begeleider: Björn Prins
Dankwoord
Deze masterproef vormt een bekroning van vijf jaar intensieve opleiding aan de Universiteit Gent. Dit realiseren was niet mogelijk geweest zonder de steun van een aantal mensen. Allereerst wil ik Prof. Dr. Stefaan Van Damme bedanken voor zijn ondersteuning en de snelle, constructieve feedback tijdens het schrijven. Het was een aangename samenwerking. Als volgt zou ik graag Björn Prins bedanken om deel te mogen uit maken van dit interessante opzet. Ten slotte, bedank ik mijn ouders en mijn vriend, Maxim Van Meirhaeghe, voor de onbeperkte steun tijdens mijn studie.
Inhoudstafel
Abstract ..............................................................................................................................................2 Algemene Inleiding .............................................................................................................................4 Pijn .................................................................................................................................................7 Classificaties. ...............................................................................................................................7 Visies op pijn. ..............................................................................................................................8 Fear Avoidance Model............................................................................................................... 10 Coping .......................................................................................................................................... 13 Taxonomieën van coping........................................................................................................... 13 Het dual process model. ............................................................................................................ 14 Copingstrategieën. .................................................................................................................... 15 Conclusie................................................................................................................................... 19 Mindfulness .................................................................................................................................. 20 Het concept mindfulness. .......................................................................................................... 20 Historiek. .................................................................................................................................. 20 Mechanismen van mindfulness. ................................................................................................ 21 Incorporatie van mindfulness. ................................................................................................... 24 Huidig Onderzoek ............................................................................................................................. 29 Methode........................................................................................................................................... 31 Steekproef .................................................................................................................................... 31 Materiaal ...................................................................................................................................... 32 Procedure ..................................................................................................................................... 37 Resultaten ........................................................................................................................................ 40 Discussie ........................................................................................................................................... 47 Referenties ....................................................................................................................................... 57
1
Abstract
Onderzoek blijkt geen eenduidig antwoord te kunnen bieden op de vraag of afleiding en suppressie effectieve copingstrategieën zijn om pijn te controleren. Beide strategieën werken niet altijd en werken daarenboven ook niet voor iedereen. Een alternatieve benadering blijkt nodig te zijn, waarbij sommige onderzoekers mindfulness als alternatief naar voor schuiven. Deze studie ging het effect van drie groepen (mindfulness, suppressie en spontane coping) op pijn na in een bedreigende context, wanneer participanten werden blootgesteld aan thermische pijnprikkels. Daarnaast, werd er verwacht dat de participanten in de mindfulnessconditie minder pijn zullen rapporteren in vergelijking met de suppressiegroep, wanneer dispositionele mindfulness hoog is. Honderdnegenendertig studenten namen vrijwillig deel. De proefpersonen in de mindfulnessgroep rapporteerden evenveel pijn in vergelijking met de proefpersonen in de suppressieconditie, in een bedreigende context. Er werd enkel een randsignificant effect gevonden, waarbij de mindfulnessgroep meer aanvaarding rapporteerden in vergelijking met de suppressie -en spontane copingconditie. Betreffende de tweede hypothese tonen de resultaten aan dat het effect van mindfulness of suppressie op de pijnervaring niet gemodereerd wordt door de mate van dispositionele mindfulness. Mogelijke verklaringen worden besproken met bijhorende implicaties. In tegenstelling tot vorig onderzoek, missen deze resultaten voldoende evidentie ten voordele van de mindfulnessbenadering met betrekking tot pijn.
2
3
Algemene Inleiding Elk individu heeft zijn/haar manier om met pijn om te gaan, maar welke copingstrategie het meest effectief is, blijft de vraag. De literatuur blijkt hier geen eenduidig antwoord op te kunnen bieden. De moeilijkheid bevindt zich in de talrijke contextuele en individuele factoren die een rol spelen tijdens een pijnervaring. Centraal in deze verhandeling staan mindfulness en suppressie. Deze twee copingstrategieën worden hier tegenover elkaar gezet binnen een experimentele studie. Aan de hand van dit opzet wordt getracht enige verduidelijking te bekomen omtrent de effectiviteit van beide aandachtsstrategieën tijdens een pijnervaring met of zonder een dreigmanipulatie. In het eerste deel wordt nader stilgestaan bij de term ‘pijn’. Veel onderzoek baseert zich op individuen met chronische pijn, omdat de prevalentie tot en met vandaag een groot gezondheidsprobleem is. Chronische pijn heeft niet enkel betrekking op sensorische pijn (intensiteit), maar kan zich alsook vormen tot een affectief probleem. Doorgaans de scriptie wordt vooral stilgestaan bij onderzoek omtrent de sensorische pijn bij zowel chronische pijnpatiënten als bij korte experimentele pijn. In het tweede deel worden enkele copingstrategieën besproken. Deze strategieën worden toegelicht aan de hand van reeds gepubliceerd onderzoek. De focus ligt hier hoofdzakelijk op de (niet) werkende componenten en de effectiviteit van de verschillende copingstijlen; afleiding, suppressie en relaxatie. Deze strategieën hebben als doel de pijn onder controle te houden. In
het
derde
gedeelte
wordt
de
overschakeling
gemaakt
naar
de
acceptatiegebaseerde therapieën. Deze berusten niet zozeer op het verwerven van controle, maar eerder op het aanvaarden van de pijn (Eccleston, Williams, & Morley, 2009). Hier wordt de aandacht voornamelijk gelegd op de term ‘mindfulness’ en de bijhorende componenten. Vervolgens wordt er nader stilgestaan bij de effecten van dit construct ten aanzien van de voorafgaande benoemde copingstrategieën. In de literatuur vond men immers dat het aannemen van een accepterende houding effectiever is dan het onderdrukken van de pijn in situaties waar er sprake is van hoge dreiging. In deze scriptie wordt getracht deze stelling te bevestigen met enige nuance. Het betreft een studie naar de effectiviteit van suppressie en mindfulness in verschillende 4
dreigcondities op de sensorische pijn. Alsook wordt er nagegaan of dispositionele mindfulnesskenmerken een invloed hebben op het effect van conditie (mindfulness – suppressie) op de pijnervaring. Dit wordt in het laatste gedeelte besproken.
5
6
Iedereen krijgt vroeg of laat eens te maken met pijn. Hoewel dit complexe fenomeen algemeen bekend is, is er geen sprake van een eenduidige conceptualisatie. Een algemene beschrijving werd door de International Association for the Study of Pain (IASP, 1979) gedefinieerd als “een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen
van een dergelijke
beschadiging.” Deze definitie beklemtoont de subjectiviteit van pijn. Op deze manier vermijdt men enige twijfel over het bestaan van pijn, indien geen of weinig blijk is van anatomische of fysiologische dysfuncties (Crombez, Van den Broeck, & Vlaeyen, 1997).
Pijn Classificaties. Omdat “pijn” een ruim omvattende term is, heeft men deze onder andere op basis van de duur en de oorzaak geclassificeerd. Op basis van de duur onderscheiden we acute en chronische pijn. Acute pijn ontstaat plots en verdwijnt relatief snel, binnen de range van zes maanden (Crombez & Vlaeyen, 2001; Zuurmond, 2004). Hieruit volgt dat chronische pijn een tijdspanne kent van meer dan zes maanden, waarbij het oorspronkelijke verband met weefselschade en nociceptie uiteindelijk verloren gaat (Van Houdenhove & Crombez, 1997). Een andere mogelijkheid is de pijn onder te verdelen in functie van de locatie. Nociceptieve of somatische pijn kan zowel ontstaan in de spieren, huid, maar ook in de botten. Kleine pijnzenuwlichamen worden geprikkeld en worden via het ruggenmerg in de hersenschors waargenomen. De pijn die men voelt, wordt veroorzaakt door de activatie van perifere sensorische neuronen, waarbij de pijn als scherp en precies ervaren wordt (Kehlet, Jensen, & Woolf, 2006). Viscerale pijn verschilt kwalitatief van nociceptieve pijn, waarbij de pijn gelokaliseerd wordt in de inwendige organen, zoals de ingewanden. De pijn van de ingewanden wordt dan eerder oppervlakkig ervaren, maar op plaatsen ver van het oorspronkelijke orgaan (Wough & Grant, 2007). Tot slot wordt neuropathische pijn besproken. Bij deze pijn is er een combinatie van sensorisch verlies en een paradoxale hypersensitiviteit, ten gevolge van perifere of centrale zenuwbeschadiging. Deze combinatie kan er voor zorgen dat de pijn steeds aanwezig blijft, ondanks de verwonding reeds genezen is (Kehlet et al., 2006).
7
Chronische pijn heeft een negatieve invloed op zowel het psychologische als het fysiologische functioneren, wat op zijn beurt het uitvoeren van dagdagelijkse activiteiten belemmert
(Hunfeld,
Perquin,
Duivenvoorden,
Hazebroek-Kampschreur,
Passchier,
Suijlekom-Smit, et al., 2001). Naast absenteïsme van het werk en beperkingen in het sociale leven, melden sommige patiënten bijkomende emotionele, gedragsmatige en cognitieve problemen (Bowsher, Rigge, & Sopp, 1991). Deze moeilijkheden kunnen klinisch leiden tot onder andere depressie, angst, hulpeloosheid, machteloosheid en een persisterende hulpvraag naar medische hulpverleners (Keng, Smoske, & Robins, 2011). Zoals reeds vermeld, blijkt chronische pijn een enorm groot gezondheidsprobleem binnen Europa te zijn. Het is aan te raden deze problematiek ernstig te nemen, zodat patiënten niet in een uitzichtloze strijd verwikkeld raken om te bewijzen dat hun ziekte authentiek is (Breivik, Collet, Ventafridda, Cohen, & Gallacher, 2012). Visies op pijn. Ondanks de steeds ruimer wordende kennis, wordt een biomedische visie nog vaak toegepast. Dit perspectief kwam tot stand in de 17e eeuw door René Descartes. Hij steunde als eerste op anatomische bevindingen van Vesalius en Harvey en kwam tot een dualistische visie. Volgens hem werkt het lichaam als een machine, terwijl de rationale geest het geheel bemeestert. Op deze manier heeft hij de geneeskunde twee belangrijke premissen bezorgd. Enerzijds wordt er een een-op-een relatie gepostuleerd tussen de intensiteit van de lichamelijke beschadiging (nociceptie) en de pijnintensiteit. Anderzijds is er het sterk verankerde idee dat lichaam en geest twee afzonderlijke gegevens zijn (Van Hamme, Driesen, Van Zundert, & Vissers, 2004). Kortom, pijn wordt gereduceerd tot een probleem in biologische processen. Hierdoor schiet het model tekort om de verschillende types pijn te verklaren, aangezien er geen plaats is voor de psychologische beïnvloeding. Om de perceptie en het antwoord op pijn te kunnen begrijpen, moeten de relaties tussen biologische veranderingen, psychologische status en de socioculturele context in beschouwing genomen worden. Elk model dat focust op slechts één van deze dimensies zal incompleet zijn (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs, & Turk, 2007).
8
De poorttheorie gaf aan dat de mens wel degelijk enige invloed had op het ervaren van pijn. Deze stelde vast dat de relatie tussen weefselbeschadiging en de ervaring van pijn geen een-op-een relatie is (Melzack & Wall, 1965). Volgens Wall en Melzack kunnen individuen de pijn verzachten via poorten. Deze bevinden zich in de schakelstations, in het ruggenmerg en in de hersenstam. Onder invloed van dikke vezelstimulatie kan de poort geopend of gesloten worden om zo de impulsen zwakker, sterker of even sterk door te geven (Huygen, 2011). Men veronderstelde alsook dat er een aantal psychologische factoren konden inwerken op het poortmechanisme. Zo zag men dat aandacht richten naar de pijn of weg van de pijn, invloed had op de werking van de poort (Melzack & Wall, 1965). Dit leidt tot een belangrijke implicatie, waarin mensen geen passief slachtoffer meer zijn van hun lichaam. De patiënt kan op deze manier de nociceptieve informatie deels beïnvloeden. Via de poorttheorie kon men tot een vernieuwend, allesomvattend model komen. Het biopsychosociale model is momenteel geaccepteerd als de meest heuristische benadering voor chronische pijn (Gatchel et al., 2007). George Engel (1977) was degene die ziekte vanuit een veel ruimer perspectief bekeek. Het biopsychosociale model zorgde er voor dat het medische beter gelinkt kon worden aan de wetenschap. Engels model verschilt van het traditionele biomedische model, doordat hij zowel de psychosociale dimensies als de biologische aspecten samen brengt (Smith, 2002). Het biopsychosociale model focust zich zowel op de ‘ziekte’ als op ‘ziek zijn’, dit onderscheid is analoog met het onderscheid tussen nociceptie en pijn. ‘Ziekte’ wordt gedefinieerd als een objectieve biologische gebeurtenis, waarbij een specifieke lichaamsstructuur of organisch systeem verstoord is door anatomische, pathologische of fysiopathologische veranderingen. Vervolgens refereert ‘ziek zijn’ naar de subjectieve ervaring van de persoon of de zelf-attributie (Gatchel, 2004a, 2004b; Turk & Monarch, 2002). Het is alsook van fundamenteel belang om pijn en nociceptie van elkaar te onderscheiden. Nociceptie is het vermogen van een organisme om mogelijke weefselbeschadiging waar te nemen. Pijn daarentegen, is de perceptie van de nociceptie. De transitie tussen beiden wordt bepaald door emotionele, cognitieve, gedragsmatige en sociale factoren (Gatchel et al., 2007).
9
Fear Avoidance Model. Het Fear Avoidance Model (FMA), geformuleerd door Vlaeyen et al. (1995), is een onderdeel van het biopsychosociaal perspectief. Vlaeyen et al. ontwikkelden dit model om het ontstaan en de instandhouding van chronische pijn te verklaren. Het model start met het ervaren van een pijnepisode die men niet weet te lokaliseren. Het model veronderstelt dat de pijnepisode gevolgd wordt door een catastroferende of een adaptieve cognitie. Deze catastroferende gedachte versterkt de angst om te bewegen of pijn te veroorzaken. Vervolgens, leidt de angst voor de pijn tot meer aandacht voor bedreigende stimuli, ook wel hypervigilantie genoemd. Dit kan resulteren in vermijding van fysieke activiteit, dat op zijn beurt kan leiden tot een disuse en functionele beperkingen. Hierdoor wordt de pijndrempel enorm verlaagd en worden mensen nog kwetsbaarder. Vermijding leidt tot onder andere reductie van positieve ervaringen en sociale isolatie (Verbunt, Smeets, & Wittink, 2010; Lauwerier et al., 2012). Individuen blijven op deze manier vast zitten in een vicieuze cirkel. Individuen met adaptieve cognities vermijden de pijn niet, waardoor ze minder angst ervaren en sneller de confrontatie met activiteit aan gaan. Deze positieve cognities leiden sneller tot herstel (Lauwerier, Van Damme, Goubert, Paemleire, Devulder, & Crombez, 2012).
Hierboven worden een aantal belangrijke componenten van het FAM aangekaart. Eén van die componenten verwijst naar het persisterend op zoek gaan naar de bron van pijn, dit kan leiden tot hypervigilantie. Chronische pijnpatiënten gaan voortdurend zichzelf en de omgeving scannen om eventuele pijnprikkels op te vangen, wat kan leiden tot een nauwe aandachtsfocus (Van Damme & Crombez, 2006). Hypervigilantie lijkt voordelig te zijn op korte termijn, maar op langer termijn leidt dit tot onbekwaamheid, meer pijn en lijden (Lauwerier et al., 2012). In een aantal experimentele studies (Van Damme et al., 2004a, b) werd aangetoond dat eens de bedreigende stimulus gedetecteerd werd, de aandacht zich op een vertraagde manier van de pijninformatie ontdeed. Hoewel dit een mogelijke verklaring zou kunnen zijn voor de vernauwde aandacht, blijft het onduidelijk of hypervigilantie een directe invloed uitoefent op de pijnervaring. Een versterkte pijnervaring zou eerder het gevolg zijn van een herhaald aantal onsuccesvolle pogingen om de aandacht van de pijn weg te richten (Crombez, Van Damme & Eccleston, 2005). 10
Hypervigilantie kan op deze manier leiden tot catastroferen. Catastroferen wordt in het algemeen beschouwd als een overdreven negatieve interpretatie gedurende een pijnlijke ervaring (Sullivan, Bishop, Pivik, 1995). Heel wat literatuur toont aan dat de neiging tot catastroferen voor meer intense pijn en meer emotionele distress zorgt. Dit ontstaat meestal wanneer individuen proberen controle te krijgen over pijnlijke situaties, waar er uiteindelijk weinig mogelijkheid is tot controle (Van Damme, Crombez, & Eccleston, 2008). Verder, vonden onderzoekers drie factoren die onderliggend waren aan catastroferen: rumineren, magnificatie en hulpeloosheid. Rumineren verwijst naar overmatig focussen op pijnsensaties, wat leidt tot een passieve probleemoplossing. Magnificatie slaat op het amplificeren van de waarde van de pijnsensatie en hulpeloosheid verwijst naar zichzelf zien als iemand die de intensiteit van de pijn niet kan controleren (Sullivan et al., 1995). Verschillende studies hebben het bestaan van deze drie factorenstructuur bevestigd, zowel in klinische als niet-klinische populaties (Goubert, Eccleston, Vervoort, Jordan, & Crombez, 2006; Van Damme, Crombez, Bijttebier, Goubert, & Van Houdenhove, 2002). Op basis van deze drie factorenstructuur ontwikkelde Sullivan et al. (1995) de Pain Catastrophizing Scale (PCS), waarmee de mate van catastroferen gemeten kon worden. Catastroferen verwijst alsook naar de cognitieve route waarlangs de vrees voor pijn ontwikkeld wordt (Vlaeyen, Kole-Snijders, Boeren, & van Eek, 1995). In een eerste, acute fase is de omgang met pijn vaak instinctief, maar bij toenemende chroniciteit dreigt deze steeds meer door angst gestuurd te worden. Angst en depressie krijgen in vergelijking met andere pijngerelateerde componenten meer aandacht van chronische pijnpatiënten (Gatchel et al., 2007). Irrationele gedachten rond beschadiging kan leiden tot misvattingen omtrent situaties die zich in het dagelijkse leven voordoen. Zo kan een situatie onterecht als onveilig of gevaarlijk worden geïnterpreteerd, waardoor deze dreigt vermeden te worden. Deze angst-vermijdingsstrategie heeft op zijn beurt een negatief effect op het eerder beschreven disuse-syndroom (Van Hamme et al., 2004). De vrees voor pijn heeft een significante impact op het functioneren en pijntolerantie (Vlaeyen & Linton, 2000). Zo voorspelt reductie in pijngerelateerde vrees een verbetering in het functioneren, affectieve distress, pijn en zorgt voor een toename van de fysieke activiteit (McCracken & Gross, 1998). Uit onderzoek blijkt dat angst een affectieve status is dat enorm beïnvloed wordt door beoordelingsprocessen. Er is dus sprake van een wederkerige relatie tussen de affectieve toestand en de cognitieve processen. Denken beïnvloedt de stemming 11
en op zijn beurt beïnvloedt stemming de beoordelingen en de uiteindelijke ervaring van pijn (Boersma & Linton, 2006). De samenwerking van de eerder besproken componenten van het Fear Avoidance Model kunnen uiteindelijk leiden tot vermijdingsgedrag. Door de pijnklacht zal de patiënt zich meer richten op de zintuigelijke sensaties, minder gaan bewegen en zich onttrekken aan werk en sociale activiteiten. Uiteindelijk zal de fysieke conditie op een laag pitje komen te staan, waardoor de vermijding van pijn en beweging verder zullen toenemen. Op deze manier wordt vermijdingsgedrag in stand gehouden door het steeds reduceren van de onaangename stimulus (Vlaeyen & Linton, 2000). Individuen die hun pijn niet als bedreigend interpreteren, zullen de belastende activiteiten tegemoet komen en zullen zo langzamerhand herstellen (Vlaeyen & Linton, 2000). Derryberry en Reed (2002) beargumenteren dat er verschillende soorten van vermijding bestaan en dat deze adaptief kunnen zijn naargelang de situatie. Zo bespreekt men actieve vermijding, waarbij angstige personen de aandacht verleggen van een bedreigende naar een veilige stimulus. Zolang de angstige persoon gebruik kan maken van veiligheidssignalen en meer informatie kan bekomen over hoe om te gaan met de bedreiging, kan deze vorm adaptief zijn. Andere vormen hebben eerder een maladaptieve connotatie, zoals de situatie ontvluchten of passieve vermijding.
Verder, focust het model zich ook op de organisatiekracht van het individu en de zelfregulerende processen (Carver & Scheier, 1981; Karoly, 1993). Patiënten met chronische pijn worden vaak geconfronteerd met conflicten tussen gepersonaliseerde doelen die men alsnog wil behalen. De organisatiekracht wordt deels bepaald door de hoeveelheid aandacht dat gericht wordt naar de pijn. Volgens het evolutionair perspectief is interruptie van de aandacht belangrijk wanneer een individu geconfronteerd wordt met belangen van hogere orde (Van Damme & Crombez, 2006). Dit proces hoort men te zien als een dynamische wisselwerking tussen individuele pijn en omgevingsgerelateerde karakteristieken. Aan de hand van experimentele studies met primaire taakparadigma werd nagegaan welke variabelen de prioritaire verwerking van pijn kunnen beïnvloeden. Uit de resultaten blijkt dat intensiteit, onvoorspelbaarheid en de dreigwaarde van de pijn voor onderbreking kunnen zorgen (Crombez, Baeyens, & Eelen, 1994; Crombez, Eccleston, Baeyens, & Eelen, 1998b; Van Damme, Crombez, & Eccleston, 2004a). In deze masterproef wordt vooral de 12
dreigwaarde gehanteerd als manipulatie op de pijn. Deze variabele maakt het erg moeilijk voor het individu om zich los te maken van de pijn, wat gepaard gaat met verlies van andere cognitieve activiteiten.
Coping Coping verwijst naar elk observeerbaar gedrag dat een respons biedt op een aanwezige stressor (Tunks & Bellissimo, 1988). De bedoeling is om deze te elimineren of te reduceren. Langdurige pijn is een archetypische stressor; in het eerste opzicht is het aversief en bedreigend, maar daar bijkomend interfereert het ook vaak met dagdagelijkse activiteiten (Karoly & Ruehlman, 2007). Taxonomieën van coping. Net zoals pijn kan coping op verschillende manieren geclassificeerd worden aan de hand van een aantal dichotomieën. Het eerste onderscheid betreft actieve versus passieve coping. Actieve coping verwijst naar strategieën om de pijn onder controle te houden of om te blijven functioneren ondanks de pijn. Passieve coping is eerder gerelateerd aan terugtrekking en zich overgeven aan de pijn. Een gelijkaardige dichotomie is toenaderende versus vermijdende coping. Toenaderende coping beschrijft strategieën om met de pijn en de gevolgen te leren omgaan. Vermijdende coping daarentegen verwijst
naar de
inspanningen die geleverd worden om te vluchten van de pijn (Reid, Golbert, & McGrath, 1998). Een laatste classificatie houdt een onderscheid in tussen probleem-georiënteerde coping versus emotie- georiënteerde coping. Probleem-georiënteerde coping verwijst naar directe pogingen om de pijn te bestrijden en deze vervolgens op te lossen. Emotiegeoriënteerde coping wordt gehanteerd om leren om te gaan met de emotionele responsen en de bijkomende stress die de pijn teweeg brengt (Van Damme et al., 2008). In een groot deel van de literatuur bestempelt men actieve of probleem gefocuste coping als adaptief en passieve of emotie gefocuste coping als maladaptief (Carver et al., 1998; Karoly, 1993). Het grootste probleem met deze benadering is dat de classificaties vooral gebaseerd zijn op structurele verschillen in plaats van op gelijkenissen. Elke strategie moet namelijk bekeken worden in zijn context, daarom is het belangrijk om de motivationele
13
karakteristieken te begrijpen. Patiënten met chronische pijn hanteren coping voor een bepaalde reden; om een waardevol leven verder te zetten. Skinner et al. (2003) maakt op basis van deze assumptie drie adaptieve groepen van coping die onder te verdelen zijn in probleemoplossend gedrag (pogingen ondernemen om controle te krijgen), het opzoeken van sociale steun en doelen aanpassen (acceptatie). Deze benadering is informatief, omdat de doelen geclassificeerd worden in termen van motivatie. Het dual process model. Het dual process model, ontwikkeld door Brandstädter en Rothermund (2002), beschrijft de zelfregulerende processen tijdens het ouder worden. Wanneer individuen ouder worden, evolueren ook de doelen. Men heeft de keuze tussen twee routes: de accommodatie of assimilatie route.
De accommodatie route verwijst naar de
herbeoordeling van doelen. Mogelijke reacties hierop zijn acceptatie, het kiezen van prioriteiten en cognitieve herstructurering. De assimilatie route beschrijft hoe individuen die reeds eerder gefaald zijn om het probleem op te lossen, juist nog meer focus gaan leggen op het probleem (Crombez et al., 2005). Op welke wijze een individu handelt is afhankelijk van zijn gewoontes, overtuigingen en gevoel van controle. Daarnaast, blijkt dat veel pijnpatiënten assimilatieve coping toepassen. Wanneer men deze route probeert vol te houden, kan dit leiden tot angst, zorgen, catastroferen en hypervigilantie (Van Damme et al., 2008).
De meeste behandelingen zijn gericht op het verzachten van de pijn. Maar, men twijfelt of deze manier van werken wel bevorderlijk is in situaties waar er geen oplossing mogelijk is. Bij sommige individuen kunnen actieve pogingen op het verkrijgen van controle enige motivatie aanwakkeren om hun geblokkeerde doelen alsnog uit te voeren. In de klinische praktijk is men zich bewust van deze ineffectiviteit (Lauwerier, 2012). Er werd lang gedacht dat het onder controle houden van pijn, enerzijds leidt tot betere aanpassing. Sommige studies bevestigen dit (Jensen & Karoly, 1991). Maar, anderzijds kan meer focus op de pijn resulteren in meer lijden en een gevoel van hulpeloosheid creëren (Overmier & Seligman, 1967). Hier is er sprake van een paradox. Ondanks de negatieve effecten blijven patiënten vaak deze strategie uitvoeren (Eccleston & Crombez, 2007; Van Damme et al.,
14
2008). In plaats van de focus te leggen op de vraag welke copingstrategie het meest effectief is, moet men eerder de nadruk leggen op de vraag wanneer controle nu precies adaptief is. Copingstrategieën.
Afleiding. Aandachtsafleiding is een vaak gebruikte copingstrategie om pijn te controleren in alledaagse situaties. Deze techniek maakt dikwijls deel uit van de cognitieve gedragstherapie (Morley, Shapiro, & Biggs, 2004). De onderliggende assumptie is dat als aandacht toegekend wordt aan andere belangen, deze niet kan dienen voor de pijn, waardoor de pijnervaring afneemt (McCaul & Malott, 1984; Villemure & Bushnell, 2002). Hoewel afleiding effectief klinkt, blijkt deze aanpak betwistbaar. De resultaten van klinisch en experimenteel onderzoek brengen een aantal veronderstellingen naar voor. Ten eerste ondervinden onderzoekers
enkele
methodologische
problemen
en
moeilijkheden
met
het
standaardiseren van de procedure (Eccleston, 1995). Ten tweede zou afleiding slechts effectief zijn in sommige situaties. Zoals reeds vermeld, wordt pijn gekenmerkt door een sterk aandachtsopeisend karakter, vooral wanneer de pijn een hoge dreigwaarde kent. Zo is het mogelijk dat een hoge dreigwaarde interfereert met de effecten van de afleiding. Vervolgens, kan pijnafleiding eerder beschouwd worden als een gecontroleerd proces dan een automatisch proces. Deze vergt continue inspanning, met als gevolg dat dit kosten met zich mee brengt (Koster, Rossin, Crombez, & Naring, 2003; Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987).
Deze veronderstelling kan geïllustreerd worden aan de hand van een experimentele studie. Van Damme et al. (2008) onderzochten de effectiviteit van afleiding tijdens een koud watertaak. Proefpersonen worden gevraagd hun niet-dominante hand in een waterbak (6° à 7°) te plaatsen. Er werd zowel een afleidings- als een controleconditie opgesteld, maar enkel aan de afleidingsgroep werd gevraagd een aandachtstaak uit te voeren. Daarnaast werd ook de dreigwaarde van de pijn gemanipuleerd aan de hand van verbale informatie omtrent de koud watertaak. Een gelijkaardige verbale manipulatie staat ook centraal in deze scriptie. De hypothese in deze studie veronderstelde dat de dreigwaarde van de pijn de effectiviteit van 15
afleiding tijdens de koud watertaak zou beïnvloeden. Men verwacht in eerste instantie dat de afleidingsgroep minder pijn zal ervaren in vergelijking met de controlegroep en bovendien minder catastroferende gedachten zal hanteren (Van Damme, Crombez, Van Nieuwenborgh-De Wever, & Goubert, 2008). Een aantal opmerkelijke resultaten kwamen naar voor. Ten eerste rapporteerden de participanten minder pijn na de procedure, maar niet tijdens de procedure. Deze bevinding is in lijn met een aantal studies die faalden om het pijnstillend effect van afleiding weer te geven (Johnson, Breakwell, Douglas, & Humphries, 1998; Goubert, Crombez, Eccleston, & Devulder, 2004), maar is tegengesteld aan de resultaten van differente studies die paradoxale na-effecten van afleiding terugvonden, waarbij méér pijn en distress gerapporteerd werd (James & Hardardottir, 2000; Petrovic, Petersson, Ghatan, Stone Elander, & Ingvar 2000). Vervolgens, ondervonden de onderzoekers dat enkel de prestatie op de taak gemoduleerd werd door de dreigwaarde van de pijn en niet de doeltreffendheid van de afleiding op zich. Concluderend, suggereren deze bevindingen dat afleiding als copingstrategie niet steeds de beste keuze is wanneer de dreigwaarde hoog is, aangezien angst voor pijn geassocieerd is met minder betrokkenheid in afleidingstaken. Hoewel de studie niet ontworpen was om het effect te meten van tolerantietijd, geven de resultaten een aanwijzing dat minder proefpersonen hun hand terugtrokken wanneer ze afgeleid werden. Mogelijks heeft afleiding meer effect op gedragsmatige beslissingen (ontsnappen en vermijden) dan op de pijnervaring zelf (Van Damme et al., 2008).
Deze bevindingen leiden tot zowel theoretische als klinische implicaties. In eerste instantie verschijnen catastrofale en angstige gedachten wanneer pijn bedreigend is, waardoor minder cognitieve bronnen gestuurd worden naar de afleidingstaak (Crombez et al., 2005). Dit stelt beperkingen voorop omtrent het gebruik van afleiding als klinisch instrument bij patiënten met chronische pijn, die meestal gekenmerkt worden door catastrofale beoordelingen van hun symptomen (Sullivan et al., 2001; Vlaeyen and Linton, 2000). Ten tweede, suggereren deze bevindingen dat de hoeveelheid van aandacht die actief geleid wordt naar de afleidingstaak, niet het effect van de afleiding moduleert in termen van pijnintensiteit. Dit stelt een belangrijke implicatie voorop. Hoewel men vaststelt dat aandacht wordt weggericht van de pijn, kan dit niet zomaar gelijk gesteld worden aan een verwerkingsproces dat zorgt voor een daling in de pijnintensiteit (McCaul & Malott, 1984). 16
Deze bevindingen liggen in dezelfde lijn met de studie van Goubert et al. (2004) waar een klinische steekproef met chronische rugpijn patiënten gehanteerd werd. Ook hier werd gevonden dat catastrofale beoordeling van pijn gerelateerd is aan minder betrokkenheid in afleidingstaken. Suppressie. Wegner en Wenzlaff (1996) benadrukken dat er een onderscheid moet gemaakt worden tussen pure suppressie instructies en instructies waar afleiding gecombineerd wordt met suppressie (bvb.: “Denk aan iets/iemand anders.”), omdat beiden voor een verschillend effect kunnen zorgen. Wegner et al. (1987) besloten meer duidelijkheid te verkrijgen omtrent de volgende twee cognitieve strategieën om pijn te controleren, namelijk aandacht richten naar of weg van de pijn. Zij ontwikkelden een experiment rond gedachtensuppressie, waarbij proefpersonen werden gevraagd om geïnduceerde neutrale cognities te onderdrukken. De groep die de opdracht kreeg om hun gedachten te verdringen, rapporteerden dat de onderdrukte cognities frequenter terug keerden in vergelijking met de groep waar gevraagd werd om hun gedachten meteen te uiten. Daarnaast werd ook een rebound effect gevonden, waarbij diegene die eerst gevraagd werden om de gedachten te bedwingen en daarna te uiten, juist meer van dezelfde cognities rapporteerden in vergelijking met diegene die eerst hun gedachten uitten en daarna onderdrukten. Dit fenomeen kan verklaard worden aan de hand van de ‘Theory of Ironic Processes’. Deze theorie veronderstelt dat de frequentie van de toegenomen cognities kan worden verklaard op basis van twee mentale processen. In eerste instantie probeert het brein de gedachte bewust te verdringen, waar enige inspanning voor nodig is. De participant die de cognities poogt te onderdrukken, zal proberen zijn gedachten af te leiden. Vervolgens controleert het brein of de gedachte effectief verdrongen is. Dit is een onbewust proces. Echter, wanneer het controlecentrum fouten maakt door onder andere stress of een pijnervaring, kan de onderdrukte gedachte opnieuw ontsnappen (Wegner, 1992; 1994). Gelijkaardige resultaten werden gevonden bij Masedo en Esteve (2007). Het doel van deze studie was om de effecten van drie verschillende copingstrategieën te vergelijken met elkaar. De eerste gekozen strategie was suppressie aan de hand van een therapeutische techniek (gedachtenstop), een tweede was een acceptatiegebaseerde interventie en als laatste hanteerden men een spontane copingstrategie. De proefpersonen werden getraind 17
in één van deze condities en pasten hun aangeleerde strategie toe wanneer men blootgesteld werd aan de koud watertaak. In deze paragraaf wordt enkel de focus gelegd op de resultaten omtrent suppressie. Zoals voorspeld, vertoonde de suppressiegroep de kortste tolerantietijd. Op deze manier kan geconcludeerd worden dat suppressie, toegepast op pijngedachten en emoties, een strategie is die gedragsmatige vermijding promoot. Wanneer het suppressieproces beëindigd werd, vond men net als bij Wegner et al. (1994) een rebound effect, waarbij participanten meer pijn en distress rapporteerden. Deze manifestatie werd niet gevonden in de twee andere condities. Hiermee hoort men rekening te houden, aangezien vermijdende gedragingen vaak leiden tot onbekwaamheid en sociale isolatie. Alsook blijkt dat zowel afleiding als suppressie niet voldoende effectief zijn om de vicieuze cirkel binnen het FMA te doorbreken. Daar bovenop vond men in diverse studies dat het effect van suppressie een functie was van persoonlijke kenmerken zoals catastroferen, angst en de vrees voor pijn (Hadjistavropoulos, & Quine, 2000; Keogh & Mansoor, 2001; Roelofs, Peters, Van der Zijden, & Vlaeyen, 2004). Relaxatie. Om controle te krijgen over de pijn, kunnen individuen alsook relaxatie toepassen. Echter, relaxatie wordt vaak verward met meditatie. Dit laatste vinden we onder andere terug in mindfulnessinterventies wat in het volgende deel besproken zal worden. Relaxatie technieken kunnen onder andere de volgende activiteiten bevatten: ademhalingsoefeningen, Tai Chi, Yoga en progressieve spierrelaxatie. Hoewel deze technieken kunnen variëren, bevatten ze een viertal gemeenschappelijke kenmerken. In eerste instantie hoort een individu zich steeds op eenzelfde object te kunnen focussen, zoals een vlek op de muur. Een tweede kenmerk verwijst naar een passieve attitude; men moet distractoren kunnen negeren, terwijl men zich op het object focust. Een volgende vereiste heeft betrekking op de spiertonus, deze moet zo laag mogelijk zijn. Als laatste hoort dit alles te gebeuren in een rustige omgeving, zodat de distractie minimaal blijft (Benson, 1982). Zo kan relaxatie leiden tot een verlaging van de bloeddruk, hartslag, minder spierspanningen en betere gemoedstoestand (Kerr, 2000). Onderzoek omtrent relaxatie wordt in het volgende hoofdstuk uiteen gezet.
18
Conclusie. Wanneer men gedachten en gevoelens als oorzaak gaat aanwijzen en alsook willen elimineren en onderdrukken, zal men op een dwaalspoor geraken. Cognities onderdrukken, leidt immers enkel tot het versterken van gedachten, tot het vormen van nieuwe associaties en triggers die de gedachten in de toekomst nog vaker zullen oproepen (rebound effect). Alsook blijken afleiding en suppressie niet te werken wanneer de pijn gekenmerkt wordt door een hoge dreigwaarde. Een alternatieve benadering blijkt nodig te zijn, waardoor sommige onderzoekers de overschakeling maken naar de derde generatie gedragstherapie. Dit is een stroming binnen de gedragstherapie die zich onderscheidt van de eerste en de tweede generatie door de nadruk te leggen op het leren van mindfulnessvaardigheden, acceptatie en het effectiever leren omgaan met emoties en cognities zonder deze te willen veranderen (Hayes, 2004). Acceptatie is net zoals suppressie, afleiding en relaxatie een aandachtstechniek die een individu kan gebruiken om leren om te gaan met eventuele pijnen. Deze techniek zit onder andere opgenomen in mindfulnessinterventies, wat in het volgende deel besproken wordt.
19
Mindfulness
Het concept mindfulness. Mindfulness kan verwijzen naar een modus of toestand van bewustzijn. De huidige conceptualisaties in de klinische psychologie wijzen op twee essentiële elementen, namelijk leren om welbewust en op een niet veroordelende wijze aandacht te schenken aan alles wat zich in het hier en nu aandient (Keng et al., 2011). Het vermogen om iemand zijn aandacht te richten op deze manier kan ontwikkeld worden door het uitvoeren van meditatie, wat gedefinieerd wordt als de intentionele zelfregulatie. Toegepast op pijn, zou de therapie helpen de automatische verwerking van de mentale gebeurtenissen te bestrijden, wanneer deze overheerst worden door pijnperiodes. Zo worden individuen aangemoedigd om zich doelbewust te focussen op de pijn en deze zo objectief mogelijk te interpreteren. Historiek. Historisch gezien kent mindfulness zijn wortels in oude, spirituele tradities en is het meest systematisch benadrukt in het boeddhisme. Het is geen geloof of filosofie, maar eerder een manier om bewustzijn, emoties en het menselijke lijden te observeren door zich te oefenen in het cultiveren van een bepaalde soort aandacht die zich geleidelijk aan ontwikkelt in de gewaarwording van de persoon (Kabat-Zinn, 2003). Het boeddhisme kent verschillende scholen die elk hun visie hebben omtrent het bereiken van psychisch welzijn. Ondanks de verschillende perspectieven, hebben ze allemaal dezelfde doelstelling; het reduceren van pijn. De beoefening van meditatie bleef niet beperkt tot het Oosten, maar verspreidde zich over de hele wereld. Vanzelfsprekend werden de meditatieve technieken sterk beïnvloed door de Westerse psychologie, waardoor er enige uniciteit verloren ging. Toch blijft deze integratie de juiste richting uit gaan. Beiden focussen zich op een gezonde psychische instelling die adaptief is in het omgaan met problemen (Wallace & Shapiro, 2006).
20
Mechanismen van mindfulness. Kabat-Zinn (2003) veronderstelt dat mindfulness eigen is aan de mens. Elk individu is in een bepaalde mate mindful. Aan de hand van oefeningen zoals zittende meditatie, mindful bewegen, ademhalingsoefeningen kan men deze attitude bijschaven, zodat de capaciteit geïntegreerd geraakt in het dagelijkse leven. Om dit te kunnen bereiken, moet men rekening houden met een waaier van verschillende mechanismen die met elkaar interageren, om zo tot een betere zelfregulatie te komen (Carver & Scheier, 2011). In eerste instantie benadrukken veel meditatie tradities de noodzaak om vroeg in de training aandachtregulatie toe te passen. Het is de bedoeling dat de aandacht gericht blijft op het specifieke object. Wanneer men merkt dat de aandacht verzwakt, moet het individu zijn aandacht terug richten op het gekozen object. Dit is een noodzakelijke voorwaarde om geëngageerd te blijven in de meditatie (Barinaga, 2003). Een volgend mechanisme is het vermogen om subtiele lichaamssensaties op te merken (Mehling, Gopisetty, Daubenmier, Price, Hecht, & Stewart, 2009). Deze sensaties vormen meestal ook het object waar men zich moet op focussen. Lichaamsbewustzijn kan relevant zijn voor de affectregulatie en de empathische processen (Hölzel, Lazar, Gard, Schuman-Olivier, Vago, & Ott, 2011). Een derde mechanisme is de emotieregulatie, waar vooral twee strategieën naar voor geschoven worden: herevaluatie en extinctie. Een eerste vaststelling omtrent herevaluatie werd gemaakt door Garland et al. (2011). Zij vonden in hun studie dat mindfulness oefeningen leidden tot een betere positieve herbeoordeling van zaken en zorgde voor stressreductie. In een ander onderzoek rond extinctie, stelt Wolpe (1958) vast dat relaxatie het uitdovingsproces ondersteunt wanneer individuen geconfronteerd worden met bedreigende stimuli. Dit impliceert dat we het proces kunnen versnellen aan de hand van een relaxatiecomponent die vervat zit in de meditatie. Kortom, er bestaat reeds enige evidentie dat beide strategieën kunnen bekrachtigd worden door mindfulnesstrainingen, waardoor een individu veerkrachtiger kan worden. In het voorgaande deel werd reeds kort aangehaald dat de relatie tussen relaxatie en meditatie niet eenduidig geïnterpreteerd kon worden. Onderzoekers (Goldenberg, Kaplan, Nadeau, Brodeur, Smith, & Schmid, 1994; Kabat-Zinn, Wheeler, Light, Skillings, Scharf, Cropley, et al., 1998) menen dat meditatie vaak leidt tot relaxatie wat kan helpen bij het controleren van bepaalde stressgerelateerde problematieken zoals chronische pijnen. Echter, relaxatie is niet het einddoel van een mindfulness training. Integendeel, wanneer 21
men een niet veroordelende houding aanneemt, kan dit net leiden tot meer autonome arousal, spierspanningen en andere fenomenen die incompatibel zijn met relaxatie. Op basis van deze informatie zetten onderzoekers enkele studies uiteen, waar relaxatie en mindfulness tegenover elkaar gezet werden. De meest recente studie waar een mindfulnesstraining vergeleken wordt met relaxatie, werd ontwikkeld door Zeidan et al. (2010). De resultaten wezen uit dat ongeveer één uur mindfulnesstraining kon zorgen voor een significante daling in angst en pijnsensitiviteit, geassocieerd met experimentele pijn. Verder vonden Sharpe et al. (2010) gelijkaardige resultaten. Nadat participanten een kortdurende aandachtstraining kregen, vertoonde men een hogere pijndrempel in vergelijking met de relaxatie oefening. Hoewel de meditatiecomponent in mindfulness effectiever blijkt te zijn dan relaxatie, vond Sharpe et al. (2012) contrasterende bevindingen. Deze studie ging de effectiviteit na van een mindfulnesssessie in vergelijking met een relaxatiesessie. Zo verwachtten de onderzoekers dat mindfulness zou zorgen voor meer tolerantie van de pijn, een hogere pijndrempel en grotere effecten in een lage dreigwaardeconditie. Maar, geen enkele hypothese werd bevestigd. De onderzoekers vonden geen verschil tussen de mindfulness –en de relaxatiesessie.
Tevens
bleek
mindfulness
enkel effectief te
zijn in de
hoge
dreigwaardconditie. Het is mogelijk dat wanneer de dreigwaarde hoog is, strategieën met als doel af te leiden minder effectief zijn, omdat het moeilijk is als individu zichzelf af te leiden. Waarom vorige studies wel een effect aantoonden en deze recente studie niet, blijft onduidelijk. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat men in deze studie gebruikt maakte van een andere variant van mindfulness (Hofmann, Sawyer, Witt, & Oh, 2010). Om de repliceerbaarheid van dergelijke experimenten te faciliteren, zou men gebruik kunnen maken van gestandaardiseerde mindfulnessinterventie. In een studie van Kingston, Chadwick, Meron en Skinner (2007) onderzocht men het effect van een korte mindfulnesstraining aan de hand van een koud watertaak. Participanten in de mindfulnessconditie kregen zes mindfulnesssessies van één uur, twee keer per week, gegeven door een ervaren trainer. De andere helft van de participant kreeg twee sessies van één uur training in ‘guided visual imagery’, dit is een relaxatiestrategie dat men zelf hoorde toe te passen. Enkel de proefpersonen in de mindfulnessconditie hadden een significant verhoogde tolerantietijd
22
Deze resultaten suggereren niet dat mindfulness de belangrijkste rol speelt in het hanteren van pijn, maar veronderstellen enkel dat een aandachstraining (Sharpe et al., 2010) of een alternatieve (korte) mindfulnessvariant (Zeidan, Gorden, Merchant, & Goolkasian, 2010) effectiever zouden zijn bij korte experimentele pijn dan relaxatie.
Een laatste component verwijst naar veranderingen in het zelfperspectief. De boeddhistische literatuur heeft dit mechanisme reeds duidelijk uitgeschreven, maar moet nog getest worden in empirisch onderzoek. De essentie van de boeddhistische psychologie suggereert dat er niet zoiets bestaat als een permanent, onderliggend ‘zelf’ (Olendzki, 2010). Het is eerder zo dat de perceptie van zichzelf een product is van een continu mentaal proces. Aangezien deze perceptie snel gebeurt, kan dit de illusie opwekken dat het iets onveranderbaar is. Dit is niet het geval. In het proefopzet van MacLean et al. (2010) rapporteerden participanten na een aantal meditatiesessies dat men steeds bewuster werd van hun interne gewaarwordingen, waardoor men met een verhelderende blik hun eigen mentale processen kon beoordelen. Een volgende studie exploreerde de relatie tussen mindfulness en de belangrijkste variabelen van het FAM om te bepalen of mindfulness een belangrijke rol zou kunnen spelen in dit model. Dit onderzoek suggereerde dat mindfulness negatief gecorreleerd zou zijn met de componenten van het FAM en uniek het catastroferen zou voorspellen. Globaal toonden de resultaten aan dat mindfulness een significante rol speelt in het FAM, wat telt voor 1741% van de variantie in de sleutelconstructen. Zoals verwacht, ondersteunen de bevindingen de predictie dat mindfulness de relatie tussen pijnintensiteit en catastroferen modereert. Met andere woorden, de relatie tussen beide is minder sterk wanneer de mate van “mindful zijn” hoog is. De modererende rol van de mate van dispositionele mindfulness wordt alsook nagegaan in deze masterproef. Er bestaat dus een goede reden om aan te nemen dat mindfulness zich in een vroeg stadium van het FAM bevindt, namelijk in het stadium van interpreteren en evalueren van pijnsignalen. We horen weliswaar rekening te houden met de limieten van deze studie, aangezien men gebruik maakte van een cross-sectionele opzet en zich baseerde op zelfrapportering, waardoor de gevoeligheid voor responsbias toeneemt (Schütze, Reece, Preece, & Schütze, 2010).
23
We hebben reeds een basis, maar de kennis omtrent de onderliggende mechanismen van mindfulness staat nog steeds in de kinderschoenen (Hölzel et al., 2011). Het is noodzakelijk om elke component verder te differentiëren en te integreren in een comprehensief model, zodat mindfulness optimaal kan toegepast worden in de klinische praktijk.
Incorporatie van mindfulness. Dialectische gedragstherapie. Er bestaan reeds verschillende therapeutische interventies die mindfulness incorporeren. Een voorbeeld hiervan is de dialectische gedragstherapie (DBT; Linehan, 1993) dat een mengeling is van gedragstherapie en boeddhistische invloeden, specifiek voor borderlineproblematiek (Shearin & Linehan, 1994). Mindfulness-based stress reduction-program. Een tweede interventie werd ontwikkeld door Kabat-Zinn, namelijk het MindfulnessBased Stress Reduction-program (MBSR). De behandeling is bestemd voor mensen met chronische pijn en stressgerelateerde stoornissen (Kabat-Zinn, 1982; 1990). Hier ligt de nadruk voornamelijk op het leren accepteren van onvermijdelijk menselijk lijden. Dit moet met voldoende aandacht ervaren worden, zonder het gedrag er op af te stemmen. Het programma bestaat uit een 8 tot 10-weekse cursus voor groepen tot 30 deelnemers met wekelijkse sessies van 2 tot 2,5 uur. In de zesde week wordt er een intensieve mindfulnesssessie gehouden die 7 à 8 uur duurt (Baer, 2003). Uit allerlei onderzoeken met zowel klinische als niet-klinische populaties, vond men dat MBSR een significante impact vertoonde op het psychologische functioneren. Zo reduceerde MBSR onder andere het angstniveau (Shapiro, Schwartz, & Bonner, 1998; Anderson, Lau, Segal, & Bishop, 2007), ruminatie (Anderson et al. 2007; Jain et al., 2007) en algemeen psychologische distress (Bränström, Kvillemo, Brandberg & Moskowitz, 2010). Daarnaast, vond men ook dat deze interventie een invloed had op het positief affect (Bränström et al., 2010), vergevingsgezindheid (Oman, Shapiro, Thoresen, Plante, & Flinders, 2008) en de levenskwaliteit (Grossman et al., 2010).
24
Men weet ondertussen dat een 10-weekse cursus enige verandering kan teweeg brengen, toch is er een groot nadeel verbonden aan de duur van de training. Veel mensen kunnen de tijd niet opbrengen om deze therapie vol te houden. Daarom werd er gezocht naar alternatieven. Zo onderzochten Zeidan et al. (2010) het effect van een korte mindfulness meditatietraining op de ratings van pijnlijke elektrostimulatie. Er werd gebruik gemaakt van drie experimenten. In het eerste experiment hanteerde men een driedaagse mindfulnesstraining (20min/dag) en mat men de pijn voor en na de interventie. De numerieke scoring van de pijn op lage en hoge elektrostimulatie daalde significant na de meditatietraining, alsook de pijnsensitiviteit. In een tweede experiment onderzocht men hoe goed relaxatie en een afleidingstaak de experimentele pijn afzwakte. De afleiding had een significant effect op de pijnvermindering, maar relaxatie niet. In experiment drie maakte men de direct vergelijking van de effecten van meditatie met de reken –en relaxatieconditie. Zowel experiment één als drie toonden aan dat een korte mindfulnessinterventie de pijn en de pijnsensitiviteit significant verminderde, terwijl de mindfulnessvaardigheden toenamen. Experiment één en drie toonden aan dat een korte mindfulness meditatie interventie significant de subjectieve pijnrapportage en de pijnsensitiviteit verminderde, terwijl de mate van mindfulness toenam. De bevindingen gaven alsook enig significant effect aan van de rekenafleiding in de hoge dreigwaarde conditie, maar bleef nog steeds minder effectief dan de meditatiecondtie (Zeidan et al., 2010). Deze bevindingen zijn belangrijk voor een tweetal redenen. Ten eerste, korte meditatietraining kan effectief zijn om de pijnrespons te dempen. Aangezien eerder onderzoek omtrent het pijnstillend effect van meditatie vooral werd onderzocht aan de hand van ervaren mediteerders en/of met langdurige meditatie interventies (Grant & Rainville, 2009; Kabat-Zinn, 1985). Ten tweede, voegen deze bevindingen informatie toe over het relatieve voordeel van cognitieve technieken voor het controleren van pijn (Zeidan et al., 2010). Mindfulness-based cognitive therapy. Een aangepaste versie van MBSR betreft Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT). MBCT werd specifiek ontworpen voor patiënten die hersteld zijn van een depressie en die bepaalde vaardigheden willen aanleren om de kans op herval te reduceren (Teasdale, Segal, Williams, Ridgeway, Soulsby, & Lau, 2000). Uit onderzoek blijkt dat het aantal 25
doorgemaakte depressieve episodes leidt tot een verhoogde kwetsbaarheid voor een volgende depressie. Dit zou het gevolg zijn van de activering van depressogene gedachten die al bij een licht sombere stemming optreden (Segal, Williams, & Teasdal, 2004). Deze therapie bevat enerzijds technieken en interventies ontleend aan Kabbat-Zinns MBSR, anderzijds elementen uit de Cognitieve Therapie (CT; Teasdale, Moore, Hayhurst, Pope, Williams, & Segal, 2002). In MBCT leren deelnemers tijdens de periode van remissie of herstel zich bewust te worden van hun gedachtegang en er afstand van te nemen, zodat men uit de negatieve spiraal blijft. Een aantal Random Control Trials (RCT) hebben de effecten van MBCT op herval geëvalueerd. Consistent met de theorie, vond men dat MBCT herval reduceerde bij patiënten met drie of meer depressieve episodes, maar niet bij individuen met twee episodes of minder (Ma & Teasdale, 2004; Teasdal et al., 2000). Deze therapie bevordert alsook een aantal symptomatische en psychosociale aspecten bij individuen die zich in de remissie-fase bevinden, zoals een vermindering in depressieve symptomen en een betere levenskwaliteit (Godfrin & Heeringen, 2010). Acceptance and commitment therapy. Acceptance and Commitment Therapie (ACT) is zoals MBSR een alternatieve therapie van de Cognitieve Gedragstherapie (CGT) voor behandeling van chronische pijn patiënten. Deze therapie zoekt vermijdings -en maladaptieve copingstrategieën op en zorgt dat individuen zich in de situatie blijven vast bijten, ondanks de negativiteit. Zo kunnen we stellen dat negatieve gedachten en gevoelens eerder geassocieerd worden met exposure, dan het willen wijzigen van die gedachten (Keng et al., 2011). ACT richt zich niet zo zeer op de inhoud van het denken of de vorm van het gedrag, maar eerder op de context waarin dit denken en gedrag voorkomt. Het is een therapievorm gesitueerd in de wetenschapsfilosofie van het functioneel contextualisme (FC). De nadruk ligt hier vooral op het onderzoek naar de functie van het gedrag. Bij het vinden van een theorie over hoe cognities begrepen kunnen worden vanuit een functioneel contextueel gezichtspunt, ontwikkelde Hayes de Relational Frame Theory (RFT; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2006). Deze theorie richt zich op het definiëren van gedrag, dit gebeurt door associaties te leggen tussen gebeurtenissen waardoor de functie van deze gebeurtenissen verandert. De RFT gaat ervan uit dat menselijk lijden voortkomt uit het vermogen ons op een symbolische manier te verhouden tot onze omgeving (A-Tjak & De Groot, 2008; A-Tjak, 2010). Aan de hand van deze definitie wordt 26
verklaard hoe mensen in staat zijn om te lijden onder iets dat er niet (meer) of nog niet is (ATjak, 2010). ACT bestaat uit zes processen die bijdragen aan psychologische flexibiliteit: acceptatie, defusie, contact met het huidige moment, zelf-als-context, waarden en toegewijde actie (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). Mindfulness focust zich vooral op de eerste vier processen, waar een variëteit aan oefeningen gebruikt wordt om het bewustzijn te vergroten. Hoewel ACT geen mindfulness meditatie oefeningen bevat, is hun focus op het helpen van patiënten consistent met dat van de andere mindfulness gebaseerde benaderingen (Baer, 2003). Er is reeds enige evidentie dat ACT effectiever blijkt te zijn dan de Treatment As Usual (TAU) voor onder andere affectieve symptomen en het sociaal functioneren (Bach & Hayes, 2002).
Onderzoek ondersteunt de effectiviteit van al deze vormen van mindfulness georiënteerde interventies, maar toekomstig onderzoek blijft noodzakelijk om belangrijke onderzoeksvragen componenten
te
beantwoorden.
bevatten,
moet
men
Aangezien verder
deze
interventies
uitzoeken
hoe
de
verschillende individuele
behandelcomponenten bijdragen tot algemene behandeleffecten. Deze therapieën verschillen alsook in hoe mindfulness aangeleerd wordt. Dit hoort men verder uit te dokteren, zodat de meest efficiënte leermethode kan aangeleerd worden (Keng et al., 2011). Hoewel CGT door de relatief vele kwaliteitsstudies momenteel de standaardbehandeling is, produceren acceptatiegebaseerde interventies kleine, maar equivalente effecten ten aanzien van CGT.
27
28
Huidig Onderzoek Samengevat kan er gesteld worden dat er sprake is van verschillende en soms tegenstrijdige onderzoeksresultaten met betrekking tot de copingstrategieën om pijn te controleren. Dit betekent dat ze niet altijd werken en daarenboven niet voor iedereen even effectief zijn. Bijgevolg, is het belangrijk om na te gaan bij wie welke interventie het beste werkt. Onderzoek suggereert dat het toepassen van suppressie of afleiding in een bedreigende context niet aangewezen is. Mindfulness daarentegen zou volgens enkele studies wel een positief effect kunnen teweegbrengen in een bedreigende context. Onderzoek toont alsook aan dat gedragspatronen die gekenmerkt worden als ‘mindful’, significante voorspellers zijn van fysisch, sociaal, cognitief en emotioneel functioneren bij (chroniche) pijn (Chiesa & Serretti, 2011). Aansluitend aan deze bevinding, blijft onderzoek naar de modererende rol van dispositionele mindfulness bij het verschil op pijnscores tussen mindfulness en suppressie afwezig. De modererende rol van dispositionele mindfulness werd vervolgens nagegaan in deze studie. Rekening houdend met bovenstaande evidentie werden de volgende hypothesen onderzocht:
Hypothese één: De proefpersonen in de mindfulnessconditie zullen minder sensorisch pijn rapporteren in vergelijking met de proefpersonen in de suppressieconditie, wanneer de warmteprikkels een hoge dreigwaarde hebben. Ten tweede, wordt er verwacht dat participanten in de mindfulnessconditie minder pijn zullen rapporteren in vergelijking met de suppressieconditie, wanneer dispositionele mindfulness hoog is.
Hypothese twee: Het effect van coping (mindfulness en suppressie) op pijn wordt gemodereerd door dispositionele mindfulnesskenmerken. De proefpersonen in de mindfulnessconditie zullen minder sensorisch pijn rapporteren dan de proefpersonen in de suppressieconditie, wanneer dispositionele mindfulness hoog is.
29
30
Methode
Steekproef Aanvankelijk werden 139 respondenten (gemiddelde leeftijd = 21,52; SD= 2,86) van de Universiteit Gent gerekruteerd om deel te nemen aan het onderzoek, waarvan 108 vrouwen en 31 mannen met een leeftijdsbereik van 18 tot 38 jaar. Via experimetrix (een online-tool waarop studenten zich kunnen inschrijven om deel te nemen aan experimenten aan de Universiteit Gent) werd aan studenten gevraagd om deel te nemen. Het enige inclusiecriteria was dat enkel Nederlandstalige proefpersonen konden deelnemen, dit was ook meteen de enige vereiste. Voorafgaand de analyse werden de data van zes deelnemers geëxcludeerd wegens technische problemen met de Somedic. Dit kan er mogelijks voor zorgen dat de vrijheidsgraden in statistische toetsen variëren omwille van niet beschikbare data van sommige deelnemers. In dit onderzoek werd gebruikt gemaakt van een experimenteel design, waar de deelnemers vervolgens at random toegewezen werden aan een mindfulnessconditie (n= 45), suppressieconditie (n= 43), spontane copingconditie (n= 45), neutrale conditie (n = 69) en dreigconditie (n = 64). Aan de hand van een 2x3 design bekomen we uiteindelijk zes condities:
mindfulness/neutraal,
mindfulness/bedreigend,
suppressie/neutraal,
suppressie/bedreigend, controle/neutraal, controle/bedreigend. Aan alle participanten werd gevraagd een informed consent te onderteken waarin ze zich akkoord verklaarden om deel te nemen aan dit onderzoek. Op het einde van het experiment werden de participanten vergoed door middel van betaling. Het onderzoek werd goedgekeurd door het ethisch comité van de Universiteit Gent.
31
Materiaal Vragenlijsten. In wat volgt worden de vragenlijsten die gebruikt werden in deze studie toegelicht. Er is een demografische vragenlijst, drie vragenlijsten die dispositionele mindfulness meten, een vragenlijst voor de mate van catastroferen, een controlevragenlijst, een pijnvragenlijst en een vragenlijst die peilt naar de toegepast coping afgenomen.
Demografische vragenlijst. Een algemene vragenlijst werd gebruikt om de demografische informatie te verzamelen (studierichting, handdominantie, opleidingsniveau vader/moeder, etc.) en informatie te verkrijgen omtrent vroegere of recente fysieke pijnervaringen (intensiteit, duur, locatie). De pijn-items waren gebaseerd op het werk van Melzack en Torgerson (1971), waardoor een Nederlandse vertaling mogelijk werd (MPQ-DV, Vanderiet, Adriaensen, Carton, & Vertommen, 1987). Er werd alsook gepeild naar reeds enige meditatie ervaring (‘Beoefent u wekelijks een van de volgende activiteiten: meditatie, yoga, tai-chi, qi-gong, ademhalingsoefeningen of andere gerelateerde activiteiten?’). De betrouwbaarheid en validiteit werd bewezen aan de hand van eerder publicaties (Reading, 1983).
Dispositionele mindfulness. Er werden drie vragenlijsten afgenomen om mindfulness als persoonlijkheidstrek te meten; De Mindful Attention Awareness Scale, de Acceptance and Action Questionnaire-II en de Self as Context Scale.
De Mindful Attention Awareness Scale (MAAS; Brown & Ryan, 2003; Schroevers, Nycklicek & Topman, 2008) is een zelfrapporteringsschaal die peilt naar de algemene tendens om aandacht te hebben voor alledaagse ervaringen. De vragenlijst bestaat uit 15 items die beoordeeld moeten worden op een zes-puntenschaal (1 tot 6), waarbij de totaalscore varieert tussen 15 en 90. De totaalscore is onder meer positief gecorreleerd met persoonlijk welbevinden en is significant hoger bij beoefenaars van meditatie. De betrouwbaarheid en de validiteit van de MAAS werden aangetoond in een steekproef met kankerpatiënten. Brown en Carlson (2005) vergeleken de scores tussen tijdstip 1 en tijdstip 2 en vonden weinig verschil. Aan de hand van deze evidentie, kon men besluiten dat de vragenlijst betrouwbaar was. In de huidige studie was de betrouwbaard voldoende groot 32
(.84). Daarnaast, voldoet de MAAS aan convergente en divergente validiteit (Brown & Carlson, 2005).
De Acceptance and Action Questionnaire II (AAQ; Hayes, Strosahl, Wilson, Bisett, Pistorello, Toarmino, et al., 2004; Jacobs; Kleen, De Groot, & A-Tjak, 2008) meet de mate van psychologische flexibiliteit, experiëntiële vermijding en acceptatie (Jacobs, et al., 2008; Bond, Hayes, Baer, Carpenter, Guenole, Orcutt, et al., 2011). De AAQ heeft een goede interne betrouwbaarheid, construct -en convergente validiteit (Bond & Bunce, 2003; Hayes, Bissett et al., 2004). AAQ-II is ontstaan om de psychometrische kwaliteiten te verhogen en bestaat uit 10 items (‘Ik ben bang voor mijn gevoelens’) met een zeven-puntenschaal gaande van “nooit waar” tot “helemaal waar”. Op de AAQ-II kan een score worden behaald tussen de 10 en de 70. Hoe hoger de score, hoe groter de acceptatie en dus hoe minder experiëntiële vermijding. De Chronbach’s alpha bedraagt in de huidige studie .89.
De Self As Context Scale (SACS; Gird, Zettle, Webster, & Hardage-Bundy, 2012; Van Damme, Prins, & Leroy, 2012) is een ongepubliceerde zelfrapporteringsvragenlijst waarbij de participanten een duiding geven hoe ze zichzelf observeren binnen een dagdagelijkse context. De vragenlijst bestaat uit 11 items die beoordeeld wordt op basis van een zevenpuntenschaal (1 = “helemaal mee oneens”, 7 = “helemaal mee eens”). Voorbeelditems zijn: ‘Wanneer ik van streek ben, dan ben ik in staat een kalme plek in mezelf te vinden.’ en ‘Ik heb een visie op het leven die me toelaat om te gaan met teleurstellingen in het leven zonder erdoor overweldigd te worden.’
Catastroferen over pijn. De Pain Catastrophizing Scale (PCS; Sullivan et al., 1995 ; Crombez & Vlaeyen 1996) is een zelfbeoordelingsvragenlijst die een weergave biedt van catastroferen in zowel klinische, als niet-klinische populaties (α = .85 - .91). De PCS wordt gebruikt om de onderliggende relatie tussen catastroferen en affectieve ontreddering als reactie op pijn te bestuderen. Van Damme et al. (2002) concludeerden dat de PCS ook gebruikt kan worden als screeningsinstrument, aangezien catastroferen een risicofactor is voor het chronische worden van een pijnprobleem is. In het kader van het huidig onderzoek, wordt deze data niet verder geanalyseerd. 33
Controlevragenlijst. Na de kennismaking met de thermische prikkel werd deze beoordeeld aan de hand van een zelfrapportageschaal. Deze vragenlijst werd specifiek opgesteld voor deze studie. De meting bevatte vier vragen omtrent de graad van aangenaamheid, intensiteit, pijn en vrees rondom de warmteprikkel. De eerste vraag werd beoordeeld op een elf-puntenschaal ( -5 = zeer onaangenaam; +5 = zeer aangenaam) en de volgende drie vragen van 0 (helemaal niet intens) tot 10 (zeer intens). Deze vragen werden gesteld om na te gaan of de thermische prikkels wel degelijk onaangenaam, pijnlijk en intens ervaren werd.
Pijnvragenlijst. De zelfrapportagevragenlijst omtrent ‘reageren op pijn’ bestaande uit 20 items werd onderverdeeld in vier subschalen: sensorische pijn (‘Hoeveel pijn heeft u maximaal ervaren tijdens de thermische prikkels op uw hand?’), affectieve pijn (‘Ik vroeg mij af of er iets ernstig kon gebeuren’) de hoeveelheid aandacht gericht op de pijn (‘Ik kon aan niets anders meer denken dan aan de pijn’) en een subschaal die peilde naar de algemene angst (‘Ik voelde mij op pijn gemak’). Deze vragen werden beantwoord op een elfpuntenschaal, 0 verwees naar ‘helemaal niet’ en 10 verwees naar ‘zeer veel’ (Goubert et al., 2004). De betrouwbaarheid van deze subschalen werd reeds aangetoond in vorige studies (Goubert at al., 2004; Van Damme et al., 2008). In de huidige studie werden de volgende betrouwbaarheden gevonden: Chronbach’s alpha was .90 voor affectieve pijn, .61 voor de subschaal aandacht voor de pijn en .89 voor de subschaal algemene angst.
Toegepaste coping. Een laatste vragenlijst bevroeg de coping. Deze vragenlijst bevat vier gesloten vragen (e.g. ‘Ik was in staat om de onaangename prikkels te accepteren’) die beoordeeld werden op een 11-puntenschaal (0 tot 10). Er werd geëindigd met een open vraag die peilde naar de strategie die toegepast werd op het moment van de onaangename prikkel (‘De strategie die ik heb toegepast op het moment van de onaangename prikkel is…). Experimentele pijn. In deze studie maakte men gebruik van experimenteel geïnduceerde warmteprikkels om het effect van mindfulness en suppressie na te gaan op het ervaren van pijn. De participanten krijgen in eerste instantie een introductie van de pijnprikkel. De pijn werd geïnduceerd aan de hand van een Somedic Thermotest met een 34
thermode van 2,5 cm x 5,0 cm. Dit is een thermische stimulator die met behulp van een warmtesensor de prikkels uitzendt. Elke pijnprikkel had een starttemperatuur van 32°C en bereikte een maximum temperatuur van 46°C in vier seconden, de slope had een bereik van 7°C per seconde. Wanneer men zou gekozen hebben voor een hogere temperatuur, zou de prikkel voor de meeste participanten erg onaangenaam aangevoeld hebben. Dit zou mogelijks voor een vertekend beeld kunnen zorgen, doordat er geen differentiatie tussen de pijnprikkels mogelijk zou zijn. Een temperatuur tussen 44°C en 48°C wordt doorgaans als pijnlijk ervaren (Edwards, Ness, Weigent, & Fillingim, 2003a). Tijdens de introductiefase werd de prikkel driemaal op de linkerarm aangeboden. Tijdens de experimentele fase werd de pijnprikkel op de rechter arm aangeboden om habituatie tegen te gaan. Deze warmteprikkels werden gegenereerd door een hiervoor ontwikkeld software programma, zodat de stimuli in alle condities op precies hetzelfde tijdstip konden aangeboden worden.
Experimentele manipulaties Dreigmanipulatie. Er wordt gebruik gemaakt van een verbale dreigmanipulatie enkel in de bedreigende conditie. Deze werd uitgevoerd voor de aanbieding van de drie warmteprikkels aan de hand van een valse meting van de huidweerstand. Er werd gebruik gemaakt van een weerstandsmeter en twee elektrodes die op de linkerarm werden geplaatst. De bijhorende verbale informatie wordt beschreven in de procedure. In de neutrale conditie werd geen meting van de huidweerstand uitgevoerd en dus ook geen bijkomende informatie gegeven omtrent de warmteprikkels.
Aandachtsmanipulatie. Tijdens het toedienen van de warmteprikkels kregen de deelnemers in elke conditie audio-instructies te horen via een hoofdtelefoon. Participanten luisterden naar instructies die ofwel betrekking hadden tot mindfulness ofwel tot suppressie. Binnen de mindfulnessconditie werden de proefpersonen geadviseerd bewust te worden van hun lichamelijk sensaties, alsook de pijn rondom de pols op een niet veroordelende wijze te ervaren. In de suppressieconditie werd de nadruk gelegd op het weg richten van de aandacht, weg van de pijnprikkel. Met deze manipulatie wordt dan ook een toestand aangevraagd die volledig tegengesteld is van de mindfulnessconditie. De instructies werden op dezelfde manier opgebouwd. Dit is nodig om er voor te zorgen dat potentiële verschillen 35
in effect tussen de verschillende condities, niet verklaard kunnen worden door mogelijke verschillen in de instructies. Tot slot, werd er in de derde conditie geen instructies gegeven. Deze controleconditie was enerzijds nodig om de spontane coping na te gaan en anderzijds om er voor te zorgen dat de mindfulness –en de suppressie conditie met een neutrale conditie vergeleken konden worden. De instructies werden opgemaakt door eenzelfde persoon. Het inspreken van de instructies gebeurde gestandaardiseerd. De persoon hanteerde steeds dezelfde intonatie en stemvolume en dit in een omgeving waar er geen achtergrondgeluid mogelijk was. Dit is noodzakelijk om confounders uit te sluiten.
36
Procedure In eerste instantie werd de participant geïnformeerd dat deze deelname op vrijwillige basis was en dat men op elk ogenblik kon beslissen het experiment stop te zetten. Vervolgens, werden de proefpersonen geïnformeerd over het doel van de studie. Er werd verteld dat de effecten van aandacht op het ervaren van pijn onderzocht werden en dat men tijdens het beluisteren van een audiobestand warmteprikkels zou toegediend krijgen via de Somedic. Ondertussen waren de proefpersonen reeds at random toegewezen aan één van de zes condities. In de eerste fase werd er gevraagd aan de proefpersonen om enkele algemene vragenlijsten in te vullen (demografische vragenlijst, MAAS, AAQ, SACS en de PCS). Vervolgens, werd de dreigwaarde bij de proefpersonen in de bedreigende conditie gemanipuleerd aan de hand van een huidweerstandsmeting. Aan deze participanten werd meegedeeld dat een goede huidweerstand noodzakelijk was voor dit onderzoek. Een te lage weerstand zou immers leiden tot lichte brandwonden. De huidweerstand werd gemeten aan de hand van een weerstandsmeter, waarbij de meting op zich nep was. Na enkele seconden deelde de proefleider aan de proefpersoon mee dat de huidweerstand zich aan de lage kant bevond, maar net toelaatbaar was voor dit experiment. De participanten werden aangeraden om bij het ervaren van een ongewoon of pijnlijk gevoel dit te melden. Bij de proefpersonen in de neutrale conditie werd deze manipulatie niet uitgevoerd. In de volgende fase werd een korte kennismaking met de thermische pijnprikkel (drie maal op linkerarm) geïntroduceerd, zowel bij de participanten in de bedreigende als in de neutrale conditie. Na de demonstratie werden de proefpersonen gevraagd vier controlevragen te beantwoorden omtrent de ervaring van deze warmteprikkel. In een derde fase schakelde men over naar de experimentele fase. In elke conditie kregen de respondenten een audiobestand te horen terwijl de pijn van de warmteprikkels geïnduceerd werd. Afhankelijk van de conditie werden specifieke instructies aangeboden via de opname (mindfulness-suppressie-controle). Hierbij werd vermeld dat het de bedoeling was om de instructies gewoon te volgen en dat deze circa 15 minuten zouden duren, maar de thermische prikkels zouden nog niet in de eerste vijf minuten aangeboden worden. Vervolgens werd de thermode van de Somedic op de rechterpols geplaatst en werd de hoofdtelefoon opgezet. Het aantal aangeboden warmteprikkels waren gelijk over de zes 37
condities heen. Er werd gezorgd voor een onregelmatige patroon in het aanbieden van de stimuli, zodat men de volgende thermische prikkel niet kon voorspellen. In de vierde en laatste fase werd aan de participanten gevraagd om nog twee vragenlijsten in te vullen die betrekking hadden op de pijnervaring en de gehanteerde coping. Het experiment werd afgesloten aan de hand van een korte debriefing omtrent het onderzoek en de bijhorende hypothesen. Tot slot, werden de deelnemers vergoed en bedankt voor hun deelname.
38
39
Resultaten In deze studie wordt er gebruik gemaakt van een 2x3 design. De variabelen coping (mindfulness, suppressie en spontane coping) en de mate van dreiging (neutraal, bedreigend) worden beschouwd als onafhankelijke variabelen en sensorische pijn als afhankelijke variabele. Om de statistische analyse uit te voeren wordt er gebruik gemaakt van het programma SPSS 22. Aangezien, coping en de mate van dreiging categorische variabelen zijn en sensorische pijn een continue variabele, wordt een univariate variantie-analyse (ANOVA) gehanteerd. Aan de hand van de Kolmogorov-Smirnov test wordt nagegaan of de assumpties voor het uitvoeren van een ANOVA gerespecteerd worden. Hieruit bleek dat de residuen van de afhankelijke variabele sensorische pijn niet normaal verdeeld waren. Gezien de schending van de normaliteitsassumptie dient er non parametrisch getoetst te worden. Deze toets werd uitgevoerd, maar dezelfde resultaten werden alsook bekomen aan de hand van ANOVA. Er werd gekozen om de interpretatie via ANOVA weer te geven. Experimentele manipulaties Manipulatie van coping. Om de effectiviteit van de aandachtsmanipulatie na te gaan, wordt er een ANOVA uitgevoerd met aandacht als afhankelijke variabele en coping (mindfulness/suppressie/spontane coping) als tussen-subject factor. Het hoofdeffect van coping is niet significant, F (2, 127) = 0.25, p > 0.05. Hieruit kan afgeleid worden dat in de verschillende condities een zelfde mate van aandacht gegeven wordt aan de pijnprikkel. Dit blijkt ook uit de celgemiddelden van de aandachtsvariabele, die te zien zijn in onderstaande tabel. Tabel 1: Gemiddelde en standaarddeviatie (SD) voor de score op de aandachtsvariabele gekruist over de verschillende condities (mindfulness, suppressie, spontane coping en neutraal, bedreigend )
Mindfulness (N= 45)
Suppressie (N= 43)
Spontane coping (N=45)
Neutraal
9.29 (1.06)
8.82 (1.11)
8.74 (1.08)
Bedreigend
9.05 (1.12)
8.29 (1.14)
8.18 (1.11)
40
Een alternatieve manier om na te gaan of de manipulatie van aandacht effectief is, is door de toegepaste coping in de verschillende condities te gebruiken als manipulatiecheck. Er wordt in eerste instantie een nieuwe variabele copingcheck aangemaakt. Deze variabele werd aangemaakt op basis van de copingvragenlijst die afgenomen werd na de experimentele fase. De scores op de eerste twee vragen van deze vragenlijst peilen naar de mate van aanvaarding van de pijnprikkel. Deze scores worden samen genomen en vervolgens afgetrokken van de gesommeerde scores op de twee laatste vragen die de mate van verzet meten. De totale score op deze nieuwe variabele meet de mate van aanvaarding van de pijnprikkel. Met andere woorden, hoe hoger de score, hoe meer aanvaarding. Vervolgens, werd er een ANOVA uitgevoerd met copingcheck als afhankelijke variabele en coping en de mate van dreiging als tussen-subjectfactoren. Er werd geen significant hoofdeffect van de coping gevonden, F(2, 127) = 2.68, p > 0.05. Dit betekent dat de participanten in de mindfulnessconditie dezelfde mate van aanvaarding rapporteerden dan de participanten in de suppressieconditie. Echter, een p-waarde van 0.07 wijst op een bepaalde trend in de data. Wanneer gekeken wordt naar de gemiddelde scores van de variabele copingcheck, worden er duidelijke verschillen opgemerkt. Dit is terug te vinden in tabel 2 . Tabel 2: Gemiddelde en standaarddeviatie (SD) voor de score op de aandachtsvariabele en de variabele copingcheck van de mindfulnessconditie, suppressieconditie en spontane coping conditie.
Mindfulness (N= 45)
Suppressie (N= 43)
Spontane coping (N=45)
Post-aandacht
9.17 (0.78)
8.55 (0.79)
8.46 (0.78)
Copingcheck
2.42 (0.58)
0.56 (0.60)
1.05 (0.58)
Om deze verschillen te kunnen interpreteren wordt er een post-hoc test (LSD) uitgevoerd. Uit de test blijkt dat er een significant verschil (0.29) bestaat tussen de gemiddelde scores van de mindfulnessconditie en de suppressieconditie. Dit werd uitgevoerd aan de hand van een ANOVA met copingcheck als afhankelijke variabele en coping (mindfulness-suppressie) als tussen-subjectfactor. Dit significant resultaat betekent 41
dat de participanten in de suppressieconditie in vergelijk met de participanten van de mindfulnessconditie, in mindere mate aanvaarding rapporteren. Manipulatie dreiging. Om na te gaan of de manipulatie van de dreiging succesvol verlopen is, wordt een ANOVA gehanteerd met angst als afhankelijke variabele en coping (mindfulness/suppressie/spontane coping) en de mate van dreiging (neutraal/bedreigend) als tussen-subject factoren uitgevoerd. Het hoofdeffect van de mate van dreiging is niet significant, F(1, 127)= 0.28, p > 0.05. Dit betekent dat de manipulatie van de dreigwaarde geen significant effect heeft op de mate van angst. Met oog op de gemiddelde scores rapporteren proefpersonen in de hoge dreigconditie niet meer of minder angst dan de proefpersonen in de lage dreigconditie. Met andere woorden, de gemiddelde scores op de variabele post-angst liggen dan ook niet ver van elkaar. Tabel 3: Gemiddelde en standaarddeviatie (SD) voor de score op angstvariabele gekruist over de verschillende condities (mindfulnessconditie, suppressieconditie, spontane coping conditie en neutraal, bedreigend.
Mindfulness (N= 45)
Suppressie (N= 43)
Spontane coping (N=45)
Neutraal
13.75 (2.05)
13.45 (2.14)
17.30 (2.01)
Bedreigend
15.81 (2.19)
17.00 (2.19)
14.50 (2.14)
Hypothesetoetsing Hypothese één: De proefpersonen in de mindfulnessconditie zullen minder sensorisch pijn rapporteren in vergelijking met de proefpersonen in de suppressieconditie, wanneer de warmteprikkels een hoge dreigwaarde hebben. Om deze hypothese te toetsen wordt een univariate variantieanalyse (ANOVA) gehanteerd met sensorisch pijn als afhankelijke variabele en coping en de mate van dreiging als tussen-subject variabelen. Deze hypothese heeft betrekking op het interactie-effect tussen coping en de mate van dreiging op de ervaren sensorische pijn. De ANOVA geeft echter geen significant interactie-effect weer, F(2, 127) = 0.33, p > 0.05. De eerste hypothese moet verworpen worden. De mate waarin de proefpersonen sensorisch pijn rapporteren is 42
niet afhankelijk van de copingcondities en de context waaraan men toegewezen werd. De ANOVA laat ook geen significant hoofdeffect van de mate van dreiging zien, F(1,127)= 0.18, p > 0.05. Dit betekent dat de proefpersonen in de bedreigende conditie eenzelfde hoeveelheid sensorisch pijn ervaren als de proefpersonen in de neutrale conditie. Er werd alsook geen significant hoofdeffect van coping gevonden, F(2, 127) = 1.36, p > .05. Dit resultaat suggereert dat alle aandachtscondities evenveel pijn teweegbrachten bij het ervaren van de pijnprikkels. Hypothese twee: Het effect van coping op pijn wordt gemodereerd door dispositionele mindfulness. De proefpersonen in de mindfulnessconditie zullen minder sensorisch pijn rapporteren dan de proefpersonen in de suppressieconditie, wanneer dispositioneel mindfulness hoog is. Via SPSS wordt nagegaan of er eventueel nog modererende mechanismen spelen met betrekking tot dispositionele mindfulness: afzonderlijk worden de MAAS, SACS en AAQII opgenomen als covariaat, met als afhankelijke variabele sensorische pijn en coping en de mate van dreiging als tussen-subject factoren. Er wordt een univariate covariantieanalyse (ANCOVA) uitgevoerd.
MAAS. De ANCOVA laat geen significante effecten zien. Het interactie- effect tussen coping en de totale score op de MAAS op de sensorisch pijnvariabele is niet significant, met F(2, 121) = 0.87, p > 0.05. Het effect van coping (mindfulness/suppressie/neutraal) op de ervaren sensorisch pijn is niet verschillend voor de proefpersonen die dispositioneel hoog of laag mindful zijn. Ook het interactie-effect tussen de mate van dreiging en de totale score op de MAAS is niet significant met F(1, 121) = 0.04, p > 0.05. Dit betekent dat het effect van bedreigende/neutrale informatie op de ervaren sensorische pijn niet verschillend is voor de proefpersonen die laag of hoog scoren op de MAAS. Alsook de driewegsinteractie geeft een niet significant resultaat weer F(2, 121) = 0.21 p > 0.05. SACS. Er worden gelijkaardige bevindingen gevonden voor de SACS als covariaat. Het interactie-effect tussen coping en de SACS resulteert in niet significant resultaat met F(2, 121) = 1.2 p > 0.05. Hetzelfde geldt voor het interactie-effect tussen dreiging en de SACS, F(1, 121) = 0.59 p > 0.05. Wanneer er vervolgens gekeken wordt naar de 43
driewegsinteractie blijkt ook deze niet significant te zijn met F(2, 121) = 0.21 p > 0.05. De effecten van beide manipulaties verschillen niet tussen de personen die laag of hoog scoren op de SACS. AAQ-II. De ANCOVA laat een significant interactie-effect zien tussen de mate van dreiging en de totale score op de AAQ-II, F(1, 121) = 9.00, p < 0.05. Doordat er sprake is van een interactie-effect, kunnen hoofdeffecten niet goed geïnterpreteerd worden. Dit significante resultaat betekent dat het effect van de mate van dreiging verschillend is naargelang de score op de AAQ-II. Om deze uitkomst verder te analyseren, wordt er gekeken of er sprake is van een discrepantie tussen laag en hoog scoorders op de AAQ-II in deze steekproef. Met andere woorden, de variabele AAQ-II moet opgesplitst worden in twee groepen. Dit wordt bekomen met behulp van de mediaan (Mdn = 53). De participanten die hoger scoren dan 53 worden de hoog scoorders genoemd en de participanten die lager scoren, worden de laag scoorders genoemd. Echter, er zijn elf proefpersonen die de exacte score van 53 hebben behaald. Aangezien het moeilijk is om deze proefpersonen onder te verdelen in een van de twee groepen, worden deze geëxcludeerd bij de volgende analyse. Vervolgens, wordt de variabele AAQ-II getransformeerd tot een nieuwe categorische variabele (Med_AAQ), waar beide groepen (hoog –en laag scoorders) in vervat zitten. Aangezien er enkel gefocust wordt op deze subgroep, wordt er gebruik gemaakt van een split file op basis van de getransformeerde variabele. Op basis van deze split file wordt er een ANOVA uitgevoerd met sensorische pijn als afhankelijke variabele en coping en de mate van dreiging als tussen-subjectfactoren. Uit de analyse blijkt dat er geen significante resultaten gevonden werden voor de laag scoorders. Er is echter wel sprake van een significant hoofdeffect van de mate van dreiging bij de hoog scoorders, F(1, 60) = 5.96 p < 0.05. Dit betekent dat de mate van dreiging een significante invloed uitoefent op de sensorische pijn bij de proefpersonen die hoog scoren op de AAQ-II. Om hier een beter zicht op te krijgen, kan er gekeken worden naar de gemiddelden; 7.18 (SD = 0.63) voor de neutrale conditie en 9.44 (SD = 0.68) voor de bedreigende conditie. Hieruit kan afgeleid worden dat de proefpersonen die hoog scoren op de AAQ-II, meer pijn ervaren in de bedreigende conditie. Diezelfde ANOVA laat geen significant hoofdeffect zien van coping bij de hoog scoorders F(2, 60) = 2.00 p > 0.10. Maar, er kan wel gesproken worden van een bepaalde 44
trend in de data. Om een beter zicht te krijgen op deze trend wordt een post-hoc test (LSD) uitgevoerd. Uit deze post-hoc test blijkt dat er een significant verschil (2.39) bestaat tussen de gemiddelde scores van de mindfulnessconditie en de spontane coping conditie. Dit werd uitgevoerd aan de hand van een ANOVA met sensorische pijn als afhankelijke variabele en coping als tussen-subjectfactor. Het significante resultaat betekent dat de participanten met een hoge AAQ-II score in de mindfulnessconditie, in mindere mate sensorische pijn rapporteren dan de proefpersonen in de spontane coping conditie. Er werd alsook een significant verschil gevonden tussen de gemiddelde scores van de mindfulnessconditie en de suppressieconditie. Dit betekent dat de participanten in de mindfulnessconditie met een hoge score op de AAQ-II, minder sensorische pijn ervaren in vergelijking met de suppressieconditie.
45
46
Discussie Wanneer individuen geconfronteerd worden met pijn is aandachtsafleiding of suppressie meestal één van de eerste strategieën die men vaak spontaan gaat toepassen om de pijn onder controle te houden (Van Damme & Crombez, 2006). Men concentreert zich op de activiteit in de hoop dat men minder pijn zal opmerken. Deze benadering heeft alsook een plaats gekregen binnen de klinische praktijk, meer specifiek in cognitief gedragstherapeutische behandelingen (Morley, Eccleston & Williams, 1999). Toch bestaat er twijfel over het nut van aandachtsafleiding en suppressie als klinische instrumenten. Zo zijn er indicaties dat een verhoogde angst voor pijn ervoor kan zorgen dat men moeilijk de aandacht weg kan richten, waardoor de afleiding ineffectief wordt (Van Damme et al., 2010). Wetenschappelijke studies naar effectiviteit blijken tot paradoxale bevindingen te leiden en laten geen definitieve conclusies toe. Afleiding kan functioneel zijn, maar er zijn aanwijzingen dat de aandachtsafleiding in sterke mate verhinderd zal worden, wanneer individuen catastroferen of angstig zijn en wanneer de pijn als bedreigend ervaren wordt (Van Damme et al., 2008). Alsook de effectiviteit van suppressie blijft gelimiteerd. Zo vonden Cioffi en Holloway (2011) dat subjecten die experimentele pijn ervaarden een grotere pijnperceptie hadden met het onderdrukken van de pijn. De resultaten toonden aan dat het rebound effect van gedachtensuppressie analoog was aan het subjectief ervaren van sensorische pijn. Bij mindfulness wordt de aandacht niet afgeleid of onderdrukt, maar net naar het lichaam zelf gestuurd. Men oefent om op een intentionele en niet oordelende manier aandacht te geven aan het huidige moment (Schütze et al., 2010). Hoewel verschillende studies voordelige effecten van mindfulness hebben aangetoond (Kingston et al., 2007), leidt deze interventie niet altijd tot betere resultaten in vergelijking met andere copingstrategieën (Kohl, Rief & Glombiewski, 2012). Zo werden er in de studie van Zeidan et al. (2010) zowel effecten van een wiskundige afleidingstaak als van een korte mindfulnessinterventie op de pijnbeleving gevonden. Om het effect van mindfulness te vergroten, is het belangrijk na te gaan in welke condities mindfulness het meest effectief is. Zo werd de invloed van mindfulness aangetoond in een context van bedreigende pijn. Mindfulness reduceert negatieve cognities die gerelateerd zijn aan angst en catastroferen (Zeidan et al., 2012). Tot slot, suggereren resultaten van onderzoek dat mindfulness ook positieve effecten op de pijnervaring zou kunnen teweegbrengen in vergelijking met 47
suppressie, in een bedreigende context. Het is dus belangrijk na te gaan wanneer welke interventie het best werkt (Crombez et al., 1998b). Deze studie werd ontworpen om na te gaan of mindfulness een positief effect heeft op de sensorische pijn in vergelijking met het effect van suppressie, wanneer de pijn als bedreigend ervaren wordt. Hierbij aansluitend, werd zowel de dreigwaarde van de geïnduceerde pijn als de coping (mindfulness en suppressie) gemanipuleerd. Dit werd nagegaan aan de hand van zelfrapportagevragenlijsten. Twee hypothesen werden er getoetst. In eerste instantie werd nagegaan of de sensorische pijn minder zou zijn in de mindfulnessconditie dan in de suppressieconditie, wanneer de dreigwaarde hoog is. Ten tweede, werd verwacht dat het verschil in sensorische pijn tussen mindfulness en suppressie gemodereerd zou worden door de mate van dispositionele mindfulness, waarbij mindfulness voordeliger zou zijn dan suppressie bij een sterke mate van dispositionele mindfulness. De resultaten konden de hypothesen niet bevestigen. (1) Over het algemeen werd er geen verschil gevonden in de mate van sensorische pijn tussen de mindfulnessconditie en de suppressieconditie met de bijhorende dreigwaarde. (2) Het effect van conditie op de pijnbeleving werd tegen de verwachting in niet gemodereerd door de mate van dispositionele mindfulness: participanten in de mindfulnessconditie rapporteerden dezelfde hoeveelheid sensorische pijn als de suppressie –en spontane copingconditie, wanneer dispositionele mindfulness hoog was. In het volgende gedeelte worden verdere onderzoeksresultaten en mogelijke verklaringen met betrekking tot de hypothesen besproken. Zoals hierboven vermeld werd er geen verschil in pijnbeleving teruggevonden tussen de mindfulness –en suppressieconditie bij een hoge dreigwaarde. Deze bevinding is in tegenstelling tot ander onderzoek, waarin wel degelijk een effect gevonden werd, waar de mindfulnessgroep een significant langere tolerantietijd vertoonde in vergelijking met een suppressiegroep (Masedo & Esteve, 2007), placebogroep (Hayes et al., 1999), afleidingstaak en een relaxatieconditie (Zeidan et al., 2010). Dit resultaat ligt wel in lijn met het resultaat van Lui et al. (2012), waarin men het effect onderzocht van een korte mindfulnessinterventie in vergelijking met een afleidingsinterventie tijdens een koud watertaak. Men vond een vermindering in distress bij de mindfulnessgroep, maar wat pijntolerantie betreft, was er geen verschil tussen beide 48
interventies. Wetenschappelijk studies waarin het effect van de dreigwaarde wordt onderzocht, laten geen definitieve conclusies toe. Van Damme et al. (2008) onderzochten aan de hand van een koud watertaak het effect van de dreigwaarde op een afleidingstaak. Daar vond men dat een hoge dreigwaarde er voor zorgde dat de participanten in de bedreigende conditie de afleidingstaak trager uitvoerden. Met andere woorden, de angst voor intense pijn interfereerde met de prestatie, waardoor de afleidingstaak zijn effectiviteit kwijt raakte. Hoewel in deze masterproef een mindfulnessconditie tegenover een suppressieconditie wordt geplaatst, is het niet onbelangrijk te kijken naar het onderzoek van Sharpe et al. (2013). In deze studie werd een mindfulnessconditie tegenover een relaxatieconditie geplaatst, waarbij de dreigwaarde alsook gemanipuleerd werd. De participanten kregen een voorafgaande 12 minuten durende mindfulnesstraining (bodyscan) en hoorden dit vervolgens toe te passen tijdens het experiment. Er werden geen verschillen gevonden tussen beide interventies op pijntolerantie en de pijndrempel. Er was wel sprake van enige evidentie dat participanten in de mindfulnessconditie de experimentele pijn eerder over zich heen lieten komen in de bedreigende conditie, in vergelijking met de relaxatiegroep. Hierbij aansluitend, vond men dat participanten in de bedreigende conditie sneller gebruik maakten van de ingeoefende training. Maar, aangezien dit geen effect had op de sensorische pijn, betekent dit dat deze aspecten van mindfulness geen belangrijke rol spelen bij acute experimentele pijn. Er werden twee manipulatiechecks gebruikt om na te gaan of de copinginductie succesvol was: aandacht en aanvaarding. Uit de resultaten bleek dat de manipulatie van de coping (mindfulness – suppressie) geen significant effect had op de mate van aandacht van de geïnduceerde pijnprikkel. Er werd zowel in de mindfulnessconditie als in de suppressie – en spontane copingconditie dezelfde mate van aandacht gegeven aan de stressor. De manipulatie van de coping (mindfulness en suppressie) werd alsook onderzocht door de mate van aanvaarding voor de prikkel na te gaan. Hoewel uit de algemene analyse bleek dat er geen significant effect gevonden werd van aanvaarding, bleek deze wel randsignificant. Daarom werd er besloten om naar een post-hoc test te gaan kijken. Er was een aanwijzing voor de effectiviteit van de mindfulnessgroep, waarin participanten toch meer aanvaarding rapporteerden dan in de suppressiegroep. Dit resultaat is positief, aangezien het resultaat 49
aantoont dat een korte mindfulnessinstructie een effect had op de aanvaarding van de pijn. Alsook in het onderzoek van Zeidan et al. (2010) vond men dat een korte mindfulnessinterventie een bevorderend effect had op de mindfulnessvaardigheden, zoals de mate van acceptatie. Zo blijkt dat de copinginductie eerder effect had op de aanvaardingscomponent dan op de aandachtscomponent. Een mogelijke verklaring voor het falen van de manipulatie van aandacht zou kunnen te maken hebben met de betrouwbaarheid van de vragenlijst. De mate van aandacht werd gemeten aan de hand van een vragenlijst die de pijnervaring meet. Echter, de betrouwbaarheid van de schaal die aandacht mat, was in deze studie slechts 0.62. Verder, moet er ook afgevraagd worden of deze vragenlijst de mogelijkheid bood om aandacht op het huidige moment te bevragen. Aandacht is uiteindelijk een breed construct om te meten. Bijgevolg, heeft elke participant een eigen idee over wat ‘aandachtig zijn’ is, waardoor er sprake kan zijn van subjectiviteit. Een andere mogelijke verklaring voor deze bevinding zou kunnen zijn dat er in functie van dit experiment geen voorafgaande mindfulnesstraining aangeboden werd voordat de participanten geconfronteerd werden met de geïnduceerde pijn. Er werd in deze masterproef voor een ambitieus opzet geopteerd, waarbij participanten doorheen de pijn begeleid werden aan de hand van mindfulnessinstructies. Mogelijks interfereerde de pijninductie tijdens de instructies met de effectiviteit waarmee de instructies uitgevoerd konden worden. Uit de resultaten kan afgeleid worden dat een dergelijke periode (15 minuten) onvoldoende is om de kans op pijn te reduceren. In het onderzoek van Lui et al. (2012) werd er wel degelijk een effect gevonden van korte mindfulnessinstructies, deze instructies werden weliswaar voorafgaand aan de pijninductie aangeboden. Belangrijk hierbij op te merken is dat Lui et al. (2012) geen manipulatiecheck hanteerden. Met andere woorden, het is niet duidelijk of de participanten de instructies effectief gebruikt hebben. In een recente studie van Petter, Chambers &, Maclaren (2013) met kinderen als proefpersonen werden alsook mindfulnessinstructies gehanteerd tijdens een koude watertaak. In dit onderzoek werd onderzocht of een mindfulnessinterventie er kan voor zorgen dat kinderen de aandacht richting op de experimentele pijn zonder dat de pijnrapportage toeneemt. Dit werd vergeleken met een ‘guided imagery’ conditie, waarin kinderen hun aandacht moesten weg richten van de pijn. Er werd geen significant verschil gevonden op de pijnintensiteit –en tolerantie. Hoewel de hypothese in deze studie niet bevestigd kon worden, was er wel sprake van een interessante bevinding. De 50
mindfulnessinterventie was succesvol, in die mate dat deze er voor zorgde dat de proefpersonen zich konden focussen op de experimentele pijn zonder meer pijn te rapporteren in vergelijking met de ‘guided imagery’ conditie. Dit is een belangrijke bevinding voor zorgverstrekkers die mindfulness zouden willen incorporeren in de behandeling voor pijn bij kinderen, aangezien dezelfde effectiviteit wordt gevonden als een afleidingstaak.
Hypothese 1 verwachtte dat de mindfulnessconditie in vergelijking met de suppressieconditie een ander effect zou teweegbrengen in een bedreigende context. Dit was niet het geval. Uit analyses bleek dat de manipulatie van de dreigwaarde alsook ineffectief was. Met andere woorden, de proefpersonen in de dreigconditie rapporteerden evenveel angst voor de pijn als de proefpersonen in de neutrale conditie. Deze bevinding is in strijd met de studie van Sharpe et al. (2013) waar de verbale dreigmanipulatie zowel zorgde voor meer angst als meer negatieve verwachtingen over de pijn. In het onderzoek van Van Damme et al. (2008) zorgde de manipulatie van de dreigwaarde tot meer catastroferen. Een mogelijke verklaring voor het falen van de dreigmanipulatie is dat de verbale dreigmanipulatie niet geloofwaardig genoeg was. Echter, deze resultaten horen met enige nuance vergeleken te worden met de huidige studie, aangezien voorafgaand onderzoek gebruik maakte van een koud watertaak. De aard van de pijnprikkel is mogelijks anders dan in dit opzet gebruikte warmteprikkels. Verder, maakt de huidige studie gebruik van warmteprikkels die konden oplopen tot 46°C. Edwards, Ness, Weigent & Fillingim (2003a) toonde aan dat temperaturen tussen 44°C en 48°C meestal als pijnlijk ervaren moeten worden. Aangezien in elke conditie evenveel pijn ervaren werd, kan een te milde stressor een mogelijke verklaring vormen. Tot slot, werd de pijn retrospectief gemeten, wat kan leiden tot een geheugenbias. Geheugenbiasen in retrospectieve pijnrapportages zijn een reeds bewezen feit, ook al wordt de pijn kort na de activiteit bevraagd (Redelmeier, Katz & Kahneman, 2003). Betreffende de tweede hypothese tonen de resultaten aan dat het effect van mindfulness of suppressie op de pijnervaring niet gemodereerd wordt door de mate van dispositionele mindfulness: participanten in de mindfulnessconditie rapporteerden evenveel pijn als de participanten in de suppressieconditie wanneer dispositionele mindfulness hoog was. Dit is op zich een interessant resultaat. In onderzoek van Shütze et al. (2010) werd er 51
wel een effect gevonden van dispositionele mindfulness op catastroferen. Verder, toont dit onderzoek alsook aan dat gedragspatronen die gekenmerkt worden als ‘mindful’, significante voorspellers zijn van fysisch, sociaal, cognitief en emotioneel functioneren bij chronische pijn. Ook al werd deze hypothese niet bevestigd, blijft dit enerzijds een plausibele uitkomst, aangezien mindfulness zich eerder richt op een veranderende relatie met verschillende sensaties dan op het reduceren van pijn (Chiesa & Serretti, 2011). Hoewel de focus lag op het vinden van een significant interactie-effect tussen coping en de mate van dispositionele mindfulness (AAQ-II, MAAS en SACS), werd er onverwacht een significant interactie-effect gevonden tussen de dreigwaarde en de mate van dispositionele mindfulness, meer specifiek met de AAQ-II. AAQ-II is een vragenlijst die de mate van acceptatie en psychologische flexibiliteit in het dagelijkse leven meet (Bond et al., 2011). Om een onderscheid te maken tussen hoog en laag scoorders op de AAQ-II, werd de totale score op AAQ-II opgesplitst in twee groepen. Vervolgens werd er een algemene analyse uitgevoerd met de nieuwe opgesplitste variabele. Uit de analyse werd in eerste instantie duidelijk dat participanten die hoog scoorden op de AAQ-II, meer pijn ervaarden bij een hoge dreigwaarde. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat mensen die van nature uit mindful zijn, minder de neiging hebben om de pijn te onderdrukken en deze eerder over zich heen laten komen, waardoor ze meer pijn ervaren. De hierboven beschreven analyse verwees alsook naar een tweede onverwachte bevinding. Hoewel er geen significant interactie-effect werd gevonden tussen conditie en een hoge score op de AAQ-II, werd er wel een effect gevonden die randsignificant was. De post-hoc test suggereerde dat participanten in de mindfulnessconditie met een hoge AAQ-II score minder pijn ervaren in vergelijking met de suppressie –en spontane copinggroep. Dit is niet zo verrassend, aangezien het voor mensen die reeds mindful functioneren in het dagelijkse leven gemakkelijker is om de mindfulnessinstructies toe te passen. Met andere woorden, de mensen die van nature uit mindful zijn, ervaren het minst pijn in de mindfulnessconditie. Een mogelijke verklaring voor het feit dat participanten in de mindfulnessconditie enkel met een hoge AAQ-II score minder pijn ervaren in vergelijking met de suppressie –en controleconditie,
kan
gebaseerd
worden
op
onderzoek
naar
de
validiteit
en
betrouwbaarheid van de AAQ-II. Daarin vond men dat de correlatie tussen de AAQ-II en de 52
MAAS beperkt positief bleek te zijn. Dit betekent dat beiden een ander construct meten. Dit ligt alsook in de lijn met ACT-visie. Deze stelt dat de psychologische flexibiliteit samenhangt met verschillende processen, waaronder acceptatie (Jacobs et al., 2008). Mogelijks hangen de MAAS en SACS niet zozeer samen met acceptatie, maar met een ander aspect van mindfulness. Hierdoor werd er mogelijks geen effect van de MAAS en SACS teruggevonden op de mate van aanvaarding. In wat volgt worden beperkingen bij deze studie en aansluitend enkele richtlijnen voor toekomstig onderzoek besproken. Zoals hierboven vermeld werden de experimentele prikkels als mild beschouwd en was er weinige sprake van vrees voor de prikkel. In toekomstig onderzoek zou de prikkel kunnen aangepast worden aan de pijndrempel van de participant of zou de intensiteit van de prikkel verhoogd kunnen worden. Alsook werd deze studie uitgevoerd bij pijnvrije studenten. Hieruit volgt dat de resultaten moeilijk generaliseerbaar zijn naar populaties met klinische pijn. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen toespitsen op acute en procedurele pijn of chronische pijnpatiënten. Verder, konden proefpersonen onvoldoende de vooropgestelde mindfulnessinstructies inoefenen, aangezien men deze aangeboden kreeg tijdens de geïnduceerde pijn. Een alternatieve aanpak in toekomstig onderzoek zou kunnen zijn dat er een korte mindfulnesstraining gegeven wordt voorafgaand de thermische pijninductie. Net zoals bij Zeidan et al. (2010) zouden enkele korte mindfulnesstrainingen de participant de mogelijkheid geven om de instructies beter in te oefenen. Een volgende beperking heeft betrekking op de dreigmanipulatie. Deze had geen effect, aangezien alle condities evenveel angst rapporteerden. Misschien ligt het aan de thermische prikkels en zijn deze minder vatbaar voor dreigmanipulatie. Zo zou deze hypothese kunnen gerepliceerd door de thermische prikkels te vervangen door een koud watertaak. Tot slot, werd de pijn retrospectief gemeten. Aangezien, hierdoor mogelijks de manipulatie van de dreigwaarde niet succesvol verlopen is, kan er sprake zijn van vertekening in de antwoorden. Een beter alternatief zou kunnen zijn dat de gemiddelde pijn, de ergste pijn en de pijn op het einde van het experiment geëvalueerd worden. Deze combinatie zou leiden tot meer accurate pijnevaluatie bij retrospectieve bevraging (Kahneman, Fredrickson, Schreiber & Redelmeier, 1993). In de huidige studie werd een aanwijzing (trend) teruggevonden dat een korte mindfulnessinstructie invloed kan hebben op de mate van aanvaarding van een 53
geïnduceerde pijnprikkel. Dit effect is bemoedigend, aangezien dit een indicatie geeft dat mindfulness voordelig kan zijn bij het ondergaan van pijn. Toegepast op procedurele (acute) pijn, zou dit kunnen betekenen dat men aan de hand van een korte mindfulnesstraining sneller aanvaarding van de pijn zou kunnen bekomen. Er bestaat namelijk een kans dat individuen met pijn gaan catastroferen en meer angst zullen gaan vertonen voor de pijn, wat uiteindelijk kan leiden tot vermijdingsgedrag (Vlaeyen et al., 1995). Het gevaar hierbij is dat mensen kunnen vast raken in een vicieuze cirkel. Wanneer er bij deze individuen gebruik gemaakt kan worden van een vroege mindfulnessinterventie, zou dit er mogelijks voor kunnen zorgen dat individuen kunnen blijven functioneren, ondanks de pijn. Uiteraard kunnen we aan de hand van deze huidige steekproef hier weinig uitspraken over doen. Hoewel het moeilijk is om iets te generaliseren naar chronische pijnpatiënten, zou het misschien wel nuttig zijn om korte mindfulnessinducties te doen in de context van procedurele pijn. De moeilijkheid bevindt zich in het feit dat patiënten geëngageerd moeten blijven om oefenmomenten in te lassen. Uit onderzoek blijkt echter dat formele oefenmomenten een belangrijke voorspeller zijn voor de mate van mindfulness bij een individu en bijgevolg ook voorspellend is voor de mate van symptoomreductie (Carmody & Bear, 2008). Aangezien er toch enige evidentie gevonden werd van de rol van dispositionele mindfulnesskenmerken bij het effect van mindfulness op de pijnervaring (trend), is het aangeraken om de invloed van deze modererende factor in toekomstig onderzoek verder te onderzoeken. Indien de mate van dispositionele mindfulness binnen de populatie van procedurele pijnpatiënten een invloed zou kunnen hebben, zouden patiënten kunnen gescreend worden op mindfulnesskenmerken om vervolgens de meest voordelige copingstrategie te kunnen aanbevelen. Vooral bij personen die van nature uit meer mindful zijn, zou het interessant zijn om mindfulnessinterventies aan te raden. Er kan geconcludeerd worden dat in deze studie de hypothesen niet ondersteund worden door de gevonden resultaten. Het huidige onderzoek vond beperkte invloeden ten voordele van de mindfulnessinterventie. Er werd wel aangetoond dat individuen die meer mindful zijn, meer pijn ervaren in een bedreigende context. Hierbij aansluitend werd er alsook een aanwijzing gevonden, waarin personen die van nature uit meer mindful zijn, minder pijn ervaren bij een mindfulnessinterventie. Het is voor toekomstig onderzoek 54
aangeraden de modererende effecten van dispositionele mindfulness na te gaan, om zo het type interventie aan te passen aan de karakteristieken van het individu. Iemand die in het dagelijkse leven meer mindful is, heeft meer baat bij een mindfulnessinterventie tijdens een pijnlijke ervaring. Tot slot, zou het nuttig zijn om de rol van dispositionele mindfulness na te gaan bij individuen met chronische pijn, aangezien er reeds aangetoond werd dat mindfulness een effect kan teweegbrengen op de pijnbeleving (Veehof et al., 2011).
55
56
Referenties Anderson, N. D., Lau, M. A., Segal, Z. V., & Bishop, S. R. (2007). Mindfulness-based stress reduction and attentional control. Clinical Psychology and Psychotherapy, 14, 449463. A-Tjak, J. (2010). ACT: Een nieuwe vorm van cognitieve gedragstherapie. GZ-Psychologie, 2(1), 10-13. A-Tjak, J., & De Groot, F. (2008). Acceptance and commitment therapy: Een praktische inleiding voor hulpverleners. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Bach, P., & Hayes, S. C. (2002). The use of acceptance and commitment therapy to prevent the rehospitalization of psychotic patients: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 1129-1139. Baer, R. A. (2003). Mindfulness Training As a Clinical Intervention: A Conceptual and Empirical Review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125-143. Barinaga, M. (2003). Buddhism and neuroscience. Studying the welltrained mind. Science, 302, 44–46. Baumeister, R.F. (Eds.), Handbook of selfregulation. New York: Guilford. Benson, H. (1982). The relaxation response: history, physiological basis and clinical usefulness. Acta Med Scand Suppl, 660, 231-7. Boersma, K., & Linton, S.J. (2006). Expectancy, fear and pain in the prediction of chronic pain and disability: a prospective analysis. Eur J Pain, 10, 551–7. Bond, F.W. & Bunce, D. (2003). The Role of Acceptance and Job Control in Mental Health, Job Satisfaction, and Work Performance. Journal of applied psychology, 88(6), 10571066. Bond, F.W., Hayes, S.C., Baer, R.A., Carpenter, K.M., Guenole, N., Orcutt, H.K., Waltz, T., & Zettle, R.D. (2011). Preliminary Psychometric Properties of the Acceptance and Action Questionnaire–II: A Revised Measure of Psychological Inflexibility and Experiential Avoidance. Behavior Therapy, 42(4), 676–68. Bowsher, D., Rigge, M. & Sopp, L. (1991). Prevalence of chronic pain in the British. population: a telephone survey of 1037 households. Pain Clinic, 4, 223-230. Brandtsädter, J., & Rothermund, K. (2002). The life-course dynamics of goal pursuit and goal adjustment: a two-process framework. Dev Rev, 22, 117–50.
57
Bränström, R., Kvillemo, P., Brandberg, Y., & Moskowitz, J. T. (2010). Self-report mindfulness as a mediator of psychological well-being in a stress reduction intervention for cancer patients: A randomized study. Annals of Behavioral Medicine, 39, 151-161. Breivik, H., Collett, B., Ventafridda. V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2012). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10 (4), 287. Brown, K.W., & Ryan, R.M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 84, 822-848. Carlson, L.E., & Brown, K.W. (2005). Validation of the mindful attention awareness scale in a cancer population. Journal of Psychosomatic Research, 58, 29-33. Carmody, J. & Baer, R.A. (2008). Relationships between mindfulness practice and levels of mindfulness, medical and psychological symptoms and well-being in an mindfulness-based stress reduction program. Journal of Behavioral Medicine, 31, 23-33. Carver, C., & Scheier, M.F. (1998). On the self-regulation of behaviour. Cambridge, England: Cambridge University Press. Carver, C.S., & Scheier, M.F. (1981). Attention and Self-regulation: A Control Theory Approach to Human Behaviors. New York: Springer. Carver, C.S., & Scheier, M.F. (2011). Self-regulation of action and affect. In K.D. Vohs & Chiesa, A., & Serretti, A. (2011). Mindfulness-Based Interventioins for Chronic Pain: A Systematic Review of the Evidence. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 17(1), 83-93. Crombez, G., & Vlaeyen, J.W.S. (1996). De Pain Ctastrophizing Scale (PCS). Ongepubliceerde geautoriseerde Nederlandstalige bewerking. Crombez, G., & Vlaeyen, J.W.S. (2001). Chronische pijnstoornis. In Ph. Spinhoven, T.K. Bouman, & C.A.L. Hoogduin (Eds.). Behandelingsstrategieën bij somatoforme stoornissen. Cure & Care. Bohn, Stafleu, Van Loghum, 71-99. Crombez, G., Baeyens, F., & Eelen, P. (1994). Sensory and temporal information about impending pain: the influence of predictability on pain. Behaviour Research & Therapy, 32, 611-622. Crombez, G., Eccleston, C., Baeyens, F., & Eelen, P. (1998b). When somatic information threatens, catastrophic thinking enhances attentional interference. Pain, 75, 187– 198.
58
Crombez, G., Van Damme, S., & Eccleston, C. (2005). Hypervigilance to pain; an experimental and clinical analysis. Pain, 116, 4-7. Crombez, G., Van den Broeck, A., & Vlaeyen, J.W.S. (1997c). Objectief meten bij chronische pijn: een overzicht van Nederlandstalige instrumenten. Pijninformatorium, 23, 1–24. De Vlieger, P., Van den Bussche, E., Eccleston, C., & Crombez, G. (2006). Finding a solution to the problem of pain: conceptual formulation and the development of the pain solutions questionnaire (PaSol). Pain, 123, 285–93. Derryberry, D., & Reed, M.A. (2002). Anxiety-related attentional biases and their regulation by attentional control. Journal of Abnormal Psychology, 111, 225 – 236. Dowman, R., & Ben-Avraham, D. (2008). An artificial neural network model of orienting attention toward threatening somatosensory stimuli. Psychophysiology, 45, 229– 239. Eccleston, C. (1995b). The attentional control of pain: methodological and theoretical concerns. Pain, 63, 3–10. Eccleston, C., & Crombez, G. (2007). Worry and chronic pain: misdirected problem solving model. Pain, 132, 233–236. Eccleston, C., Williams, A.C.D.C., & Morley, S. (2009). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Systematic Reviews, issue 3. Doi: 10.1002/14651858.CD007407.pub2 Edwards, R. R., Ness, T. J., Weigent, D. A., & Fillingim R. B. (2003a). Individual differences in diffuse noxious inhibitory controls (DNIC) association with clinical variables. Pain, 106, 427-437.
Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136. Garland, E.L., Gaylord, S.A., & Fredrickson, B.L. (2011). Positive reappraisal mediates the stress-reductive effects of mindfulness: An upward spiral process. Mindfulness, 2, 59-67. Gatchel, R. J. (2004a). Award for Distinguished Professional Contributions to Applied Research. American Psychologist, 59, 794–805. Gatchel, R. J. (2004b). Comorbidity of chronic pain and mental health: The biopsychosocial perspective. American Psychologist, 59, 792–794. Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C. (2007). The Biopsychosocial Approach to Chronic Pain: Scientific Advances and Future Directions. Psychological Bulletin, 4, 581-624. 59
Gird, S., Zettle, R.D., Webster, B.K., & Hardage-Bundy, A. (2012). Developing a quantitative measure of self-as-context: Preliminary findings. In Zettle, R.D. (Chair), Sizing up selfing: Efforts to assess self-as-context. Symposium presented at the ACBS Annual World Conference, Washington, D.C.. Godfrin, K. A., & van Heeringen, C. (2010). The effects of mindfulness-based cognitive therapy on recurrence of depressive episodes, mental health and quality of life: a randomized controlled study. Behaviour Research and Therapy, 48, 738–746. Goldenberg, D. L., Kaplan, K. H., Nadeau, M. G., Brodeur, C., Smith, S., & Schmid, C. H. (1994). A controlled study of a stress-reduction, cognitive-behavioral treatment program in fibromyalgia. Journal of Musculoskeletal Pain, 2, 53–66. Goubert, L., Crombez, G., Eccleston, C., & Devulder, J. (2004). Distraction from chronic pain during a pain-inducing activity is associated with greater post-activity pain. Pain, 110, 220–227. Goubert, L., Eccleston, C., Vervoort, T., Jordan, A., & Crombez, G. (2006). Parental catastrophizing about their child’s pain. The parent version of the Pain Catastrophizing Scale (PCS-P): A preliminary validation. Pain, 123(3), 254-263. Grant, J.A., & Rainville, P. (2009). Sensitivity and analgesic effects of mindful states in Zen meditators: A cross-sectional study. Psychosom Med, 71, 106-114. Grossman, P., Kappos, L., Gensicke, H., D'Souza, M., Mohr, D. C., Penner, I. K., … Steiner, C. (2010). MS quality of life, depression, and fatigue improve after mindfulness training: A randomized trial. Neurology, 75, 1141-1149. Hadjistavropoulos, H.D., Hadjistavropoulos, T., & Quine, A. (2000). Health anxiety moderates the effects of distraction versus attention to pain. Behaviour Research and Therapy, 38, 425–438. Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the third wave of behavior therapy. Behavior Therapy, 35, 639-665. Hayes, S. C., Bissett, R., Roget, N., Padilla, M. Kohlenberg, B.S., Fisher, G., Masuda, A., Pistorello, J., Rye, A. K., Berry, K., & Niccolls, R. (2004). The impact of acceptance and commitment training and multicultural training on the stigmatizing attitudes and professional burnout of substance abuse counselors. Behavior Therapy, 35, 821-835. Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes, and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44, 1-25.
60
Hayes, S.C., Strosahl, K.D. Wilson, K.G., Bissett, R.T., Pistorello, J., Toarmino. D., Polusny, M.A., Dykstra, T. A., Batten, S. V., Bergan, J., Stewart, S. H., Zvolensky, M. J., Eifert, G. H., Bond, F. W., Forsyth J. P., Karekla, M., & McCurry, S. M. (2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record, 54, 553-578. Hayes, S.C., Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press. Hofmann, S.G., Sawyer, A.T., Witt, A.A., & Oh, D. (2010a). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. J consult Clin Psychol 78, 169-183. Hölzel, B.K., Lazar, S.W., Gard, T., Schuman-Olivier, Z., Vago, D.R. & Ott U. (2011). How Does Mindfulness Meditation Work? Proposing Mechanisms of Action From a Conceptual and Neural Perspective. Perspectives on Psychological Science , 6(6), 537–559. Hunfeld, J.A.M., Perquin, C.W., Duivenvoorden, H.J., Hazebroek-Kampschreur, A.A.J.M., Passchier, J., van Suijlekom-Smit, L.W.A., & van der Wouden J.C. (2001). Chronic pain and its impact on quality of life in adolescents and their families. Journal of Pediatric Psychology, 26, 145-153. Huygen, F.J. (2011). RePub: Pijn is van iedereen en van niemand. Erasmus MC. International Association for the Study of Pain (1979). Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Pain, 6, 249-252. Jacobs, N., Kleen, M., De Groot, F., & A-Tjak, A. (2008). Het meten van experiëntiële vermijding: De Nederlandstalige versie van de Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II). Gedragstherapie, 41, 349-361. Jain, S., Shapiro, S. L., Swanick, S., Roesch, S. C., Mills, P. J., Bell, I., & Schwartz, G. E. R. (2007). A randomized controlled trial of mindfulness meditation versus relaxationtraining: Effects on distress, positive states of mind, rumination, and distraction. Annals of Behavioral Medicine, 33, 11-21. James, J.E., & Hardardottir, D. (2000). Influence of attention focus and trait anxiety on tolerance of acute pain. Br J Health Psychol, 7, 149–62. Jensen, M.P., & Karoly, P. (1991). Control beliefs, coping efforts, and adjustment to chronic pain. J Consult Clin Psychol, 59, 431–438. Johnson, M.H., Breakwell, G., Douglas, W., & Humphries, S. (1998). The effects of imagery and sensory detection distractors on different measures of pain: how does distraction works? Br J Clin Psychol, 37, 141–54. 61
Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patient based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, 33-47. Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living: How to cope with stress, pain and illness using mindfulness meditation. New York: NY: Bantam Dell. Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 144-156. Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., & Burney, R. (1985). The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain. J Behav Med, 8, 163-190. Kabat-Zinn, J., Wheeler, E., Light, T., Skillings, Z., Scharf, M. J., Cropley, T. G., Hosmer, D., & Bernhard, J.D. (1998). Influence of a mindfulness meditation–based stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosomatic Medicine, 50, 625–632. Karoly, P. (1993). Mechanisms of self-regulation: a systems view. Ann Rev Psychol, 44, 23-52. Karoly. P., & Ruehlman, L.S. (2007). Psychosocial aspects of pain-related life task interference: an exploratory analysis in a general population sample. Pain Med, 8, 563–72. Kehlet, H., Jensen, T.S., & Woolf, C.J. (2006). Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. The Lancet, 367(9522), 1618-25. Keng, S.-L., Smoski, M.J., & Robins, C.J. (2011). Effects of mindfulness on psychological health: A review of empirical studies. Clinical Psychology, 31(6), 1041-1056. Keogh, E., & Mansoor, L. (2001). Investigating the effects of anxiety sensitivity and coping on the perception of cold pressor pain in healthy women. European Journal of Pain, 5, 11–22. Kerr, K. (2000). Relaxation techniques: a critical review. Critical Reviews in Physical and Rehabilitation Medicine, 12(1), 51-89. Kahneman, D., Fredrickson, B.L., Schreiber, C.A. &, Redelmeier, D.A. (1993). When more pain is preferred to less: adding a better end. Psychol Sci, 4, 401–5. Kingston, J., Chadwick, P., Meron, D., & Skinner, T. S. (2007). A pilot randomized control trial investigating the effect of mindfulness practice on pain tolerance, psychological wellbeing and physiological activity. Journal of Psychosomatic Research, 62, 297-300.
62
Kohl, A., Rief, W., & Glombiewski, J. A. (2012). How effective are acceptance strategies? A metaanalytic review of experimental results. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 43, 988-1001.
Koster, E.H.W., Rassin, E., Crombez, G., & Naring, G.W.B. (2003). The paradoxal effects of suppressing anxious thoughts during imminent threat. Behav Res Ther, 41, 1113–20. Kreyns, J.M. (2006). Tussen angst en pijn. TandartsPraktijk, 27 (6), 521-525. Lauwerier, E., Van Damme, S., Goubert, L., Paemleire, K., Devulder, J., & Crombez, G. (2012). To control or not? A motivational perspective on coping with pain. Acta Neurologica Belgica, 112(1), 3-7. Linehan, M. M. (1993). Cognitive behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Liu, X., Wang, S., Chang, S., Chen, W., & Si, M. (2012). Effect of Brief Mindfulness Intervention on Tolerance and Distress of Pain Induced by Cold-Pressor Task. Stress Health. doi: 10.1002/smi.2446. Ma, S. H., & Teasdale, J. D. (2004). Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31-40. Maclean, K.A., Ferrer, E., Aichele, S.R., Bridwell, D.A. Zanesco, A.P. Jacobs, T.L., King, B.G., Rosenverg, E.L., Sahdra, B.K., Shaver, P.R., Wallace, B .A., Mangun, G.R., & Saron, C.D. (2010). Intensive meditation training improves perceptual discrimination and sustained attention. Psychological Science, 21(6), 829-839. Mangun, C.D. (2010). Intensive meditation training improves perceptual discrimination and sustained attention. Psychological Science, 21, 829–839. Masedo, A. I., & Esteve, M. R. (2007). Effects of suppression, acceptance and spontaneous coping on pain tolerance, pain intensity and distress. Behaviour Research and Therapy, 45, 199-209. McCaul, K.D., Malott, J.M. (1984). Distraction and coping with pain. Psychol Bull, 5, 516–33. McCracken, L. M., & Gross, R.T. (1998). The role of pain-related anxiety reduction in the outcome of multidisciplinary treatment for chronic low back pain: Preliminary results. Journal of Occupational Rehabilitation , 8(3), 179-189. Mehling, W.E., Gopisetty, V., Daubenmier, J., Price, C.J., Hecht, F.M., & Stewart, A. (2009). Body awareness: Construct and selfreport measures. PLoS ONE, 4(5), e5614. Melzack, R., & Torgerson, W.S. (1971). On the language of pain. Anesthesiology, 34, 50-59. 63
Melzack, R., & Wall, P. (1965). Pain mechanisms: a new theory. Science, 150, 971-979. Morley, S., Eccleston, C., Williams, A. (1999). A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain, 80, 1-3. Morley, S., Shapiro, D.A., & Biggs, J. (2004). Developing a treatment manual for attention management in chronic pain. Cogn Behav Ther, 33, 1–11. Nicolls R. (2004). The impact of acceptance and commitment training on stigmatizing attitudes and professional burnout of substance abuse counselors. Behavior Therapy, 35, 821-836. Olendzki, A. (2010). Unlimiting mind: The radically experiential psychology of Buddhism. Somerville, MA: Wisdom Publications. Oman, D., Shapiro, S. L., Thoresen, C. E., Plante, T. G., & Flinders, T. (2008). Meditation lowers stress and supports forgiveness among college students. Journal of American College Health, 56, 569-578. Overmier, J.B., & Seligman, M.E.P. (1967). Effects of inescapable shock upon subsequent escape and avoidance learning. J Comp Physiol Psychol 63, 23–33. Petrovic, P., Petersson, K.M., Ghatan, P.H., Stone Elander, S., & Ingvar, M. (2000). Pain related cerebral activation is altered by a distracting cognitive task. Pain, 85, 19–30. Petter, M., Chambers, C.T., MacLaren, J.C. (2013). The effects of mindful attention on cold pressor pain in children. Pain Res Manag, 18(1), 39-45. Rachman, S. (2004). Anxiety (2nd ed). East Sussex: Psychology Press Ltd. Reading, A.E. (1983). The McGill Pain Questionnaire: An appraisal. In: Melzack, R. (eds), Pain Measurement and Assessment. New York: RavenPress. Redelmeier D.A., Katz, J. &, Kahneman, D. (2003). Memories of colonoscopy: a randomized trial. Pain, 104, 187–94. Reid, G.J., Golbert, C.A., & McGrath, P.J. (1998). The pain coping questionnaire: preliminary validation. Pain, 76, 83–96. Roelofs, J., Peters, M. L., Van der Zijden, M., & Vlaeyen, J. S. (2004). Does fear of pain moderate the effects of sensory focusing and distraction on cold pressor pain in pain-free individuals? Journal of Pain, 5, 250–256. Schroevers, M., Nyklicek, I., & Topman, R. (2008). Validatie van de Nederlandstalige versie van de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Gedragstherapie, 41(3), 225240. 64
Schütze, R., Rees, C., Preece, M., & Schütze M. (2010). Low mindfulness predicts pain catastrophizing in a fear-avoidance model of chronic pain. Pain, 148, 120-127. Segal, Z. S., Williams, J. M. G. & Teasdale, J. D. (2004). Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Shapiro, S. L., Schwartz, G., & Bonner, G. (1998). Effects of mindfulness-based stress reduction on medical and premedical students. Journal of Behavioral Medicine, 21, 581-599. Sharpe, L., Nicholson Perry, K., Rogers, P., Dear, B.F., Nicholas, M.K., Refshauge, K. (2010). A comparison of the effect of attention training and relaxation on responses to pain. Pain, 150, 469-476. Sharpe, L., Nicholson Perry, K., Rogers, P., Refshauge, K., Nicholas, M.K. (2013). A comparison of the effect of mindfulness and relaxation on responses to acute experimental pain. European Journal of Pain, 17, 742-752. Shearin, E.N., & Linehan, M.M. (1994). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: theoretical and empirical foundations. Acta Psychiatr Scand Suppl, 379, 61-8. Skinner, E.A., Edge, K., Altman, J., & Sherwood, H. (2003). Searching for the structure of coping: a review and critique of category systems for classifying ways of coping. Psychol Bull, 129, 69–316. Smith, R.C. (2002). The Biopsychosocial Revolution: Interviewing and Provider-patient Relationships Becoming Key Issues for Primary Care. J Gen Intern Med, 17 (4), 309310. Sullivan, M.J.L., Bishop, S.R., & Pivik, J. (1995). The pain catastrophizing scale: development and validation. Psychological Assessment, 7, 525-532. Teasdale, J. D., Moore, R. G., Hayhurst, H., Pope, M., Williams, S., & Segal, Z. V. (2002). Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: Empirical evidence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 275-287. Teasdale, J. D., Segal, Z.V., Williams, J. M. G., Ridgeway, V. A., Soulsby, J. M., & Lau, M. A. (2000). Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615-623. Tunks, E., & Bellissimo, A. (1988). Coping with the coping concept – a brief comment. Pain, 34, 171–4.
65
Turk, D. C., & Monarch, E. S. (2002). Biopsychosocial perspective on chronic pain. In D. C. Turk & R. J. Gatchel (Ed.), Psychologic approaches to pain management: A practitioner’s handbook. New York: Guilford Press. Van Damme, S., & Crombez, G. (2006). Aandacht en hypervigilantie voor pijn. Pijn info, 3-14. Van Damme, S., Crombez, G., & Eccleston, C. (2004a). Disengagement from pain: the role of catastrophic thinking about pain. Pain, 107, 70-76. Van Damme, S., Crombez, G., & Eccleston, C. (2004b). The anticipation of pain modulates spatial attention: evidence for pain-specificity in high-pain catastrophizers. Pain, 3, 392-399. Van Damme, S., Crombez, G., & Eccleston, C. (2008). Coping with pain: a motivational perspective. Pain, 139, 1–4. Van Damme, S., Crombez, G., Bijttebier, P., Goubert, L., & Van Houdenhove, B. (2002). A confirmatory factor analysis of the Pain Catastrophizing Scale: invariant factor structure across clinical and non-clinical populations. Pain, 96(3), 319-24. Van Damme, S., Crombez, G., Van Nieuwenborgh-De Wever, K., & Goubert, L. (2008). Is distraction less effective when pain is threatening? An experimental investigation with the cold pressor task. European Journal of Pain, 12, 60-67. Van Damme, S., Legrain, V., Vogt, J., & Crombez, G. (2010). Keeping pain in mind: A motivational account of attention to pain. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 34, 204-213.
Van Damme S., Prins B, Leroy H., 2012. The self-as-context-scale: Unpublished authorized Dutch translation. Van Hamme, G., Driesen, J., Van Zundert, & Vissers, K.C.P. (2004). Waarin schiet het biomedisch model tekort bij patiënten met chronische pijn? Pijn info. Doi: 10.1007/978-90-313-7316-1 Van Houdenhove, B., & Crombez, G. (1997). Psychoscociale, psychiatrische, en psychometrische aspecten van de diagnostiek bij chronische pijn. DiagnostiekWijzer, 1, 147-160. Vanderiet, K., Adriaensen, H., Carton, H., & Vertommen, H. (1987). McGill Pain Questionnaire constructed for the Dutch language (MPQ-DV): preliminary data concerning reliability and validity. Pain, 30, 395-408. Veehof, M. M., Oskam, M. –J., Schreurs, K. M. G., & Bohlmeijer, E. T. (2011). Acceptancebased interventions for the treatment of chronic pain: A systematic review and meta-analysis. Pain, 152, 533-542.
66
Verbunt, J.M., Smeets, R.J., & Wittink, H.J. (2010). Cause or effect? Deconditioning and chronic low back pain. Pain, 149, 428–430. Villemure, C., & Bushnell, M.C. Cognitive modulation of pain: how do attention and emotion influence pain processing? Pain, 95, 195–9. Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain : a state of the art. Pain, 85, 317-332. Vlaeyen, J.W., Kole-Snijders, A.M.J., Boeren, R.G.B., & van Eek, H. (1995). Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain, 62, 363–72. Wallace, B.A. & Shapiro, S.L. (2006). Mental ballance and well-being: building bridges between buddhism and western psychology. American Psychologist, 61, 690- 701. Wegner, D. M. (1992). You cannot always think what you want: Problems in the suppression of unwanted thoughts. San Diego, CA: Academic Press. Wegner, D. M. (1994). Ironic processes of mental control. Psychological Review, 101, 34–52. Wegner, D. M., & Wenzlaff, R. M. (1996). Mental control. In E. T. Higgins & A. Kruglanski (Eds.), Social psychology: Handbook of basic mechanisms and processes. New York: Guilford. Wegner, D., Schneider, D. J., Carter, S., & White, L. (1987). Paradoxical effects of thought suppression. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 409–418. Wiech, K., Lin, C., Brodersen, K. H., Bingel, U., Ploner, M., & Tracey, I. (2010). Anterior Insula Integrates Information about Salience into Perceptual Decisions about Pain. The Journal of Neuroscience, 30(48), 16324-16331. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press. Wough, A., & Grant, A. (2007). Roos & Wilson: anatomie en fysiologie in gezondheid en ziekte. Elsevier. Zeidan, F., Gordon, N. S., Merchant, J., & Goolkasian, P. (2010). The Effects of Brief Mindfulness Meditation Training on Experimentally Induced Pain. The Journal of Pain, 11, 199-209. Zeidan, F., Grant, J. A., Brown, C. A., McHaffie, J. G., & Coghill, R. C. (2012). Mindfulness mediation-related pan relief: Evidence for unique brain mechanisms in the regulation of pain. Neuroscience Letters, 520, 165-173.
67
Zuurmond, W. (2004). Chronische pijn: oorzaken en behandeling van langdurige pijn. Leuven: Davidsfonds.
68
