supl ročník 18. výroční konference Společnosti popáleninové medicíny abstrakta přednášek zprávy z oboru kapitoly z historie ISSN

2013

supl. 2 7. ročník ISSN 1802-6400

ISBN 978-80-86256-97-9

18. výroční konference Společnosti popáleninové medicíny abstrakta přednášek 

zprávy z oboru



kapitoly z historie

úvodní slovo

2013

2

Nezávislý, recenzovaný časopis Vychází s podporou České společnosti pro léčbu rány Ročník 7. (2013) ISSN 1802-6400 ISBN 97-80-86256-97-9

Popáleninová medicína je v České republice medicínským oborem, který bez jakýchkoliv pochybností dosahuje ve svých výsledcích i kvalitě našich lékařů

Vychází současně jako neperiodická publikace – Sborník příspěvků z konference

světové úrovně. Personálně nevelký obor, reprezentovaný u nás především spe-

Registrační číslo MK E 17588

velmi vřelým společenstvím prodchnutým duchem spolupráce a kolegiality.

Vydává: Nakladatelství GEUM, s.r.o. IČO: 27520218

Obor reprezentují nejen zkušení doyeni, ale vyrůstá i odborně velmi zdatná

Šéfredaktor: Mgr. Karel Vízner e-mail: [email protected] Odborná redaktorka: Klára Krupičková e-mail: [email protected] Redakční rada: prim. MUDr. Ludomír Brož prim. MUDr. Ivo Bureš prim. MUDr. Dominika Diamantová MUDr. Vladimíra Fejfarová prim. MUDr. Milada Franců, Ph.D. Božena Jelínková Mgr. Markéta Koutná Bc. Anna Kulakovská prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA Marie Melicharová PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. prof. MUDr. Luboš Sobotka, Ph.D. prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D. MUDr. Jan Stryja Bc. Lenka Šeflová Zdeňka Šemberová doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.

cializovanými pracovišti, jež by se dala spočítat na prstech jedné ruky, je také

generace mladých specialistů, která naši medicínu reprezentuje svými odbornými příspěvky v zahraničních impaktovaných časopisech i za přednáškovým pultem významných konferencí. Potřebou národní spolupráce, výměny zkušeností a společné diskuse, ale i snahou o vzájemné společenské styky je motivována každoroční příprava výroční konference Společnosti popáleninové medicíny. Ta se letos uskutečnila v Praze, pod organizačním vedením prim. MUDr. Ludomíra Brože a jeho kolektivu z Kliniky popáleninové medicíny. Věnována byla památce nedávno zesnulé výjimečné lékařky, která zasvětila svůj život péči o popálené, profesorce MUDr. Radaně Königové, CSc. Jsem velmi potěšen, že naše nakladatelství, reprezentované časopisem Hojení ran, mohlo být mediálním partnerem této konference a že můžeme v tomto suplementu přinést také abstrakta přednášek z této odborné akce. Abstrakta jsme doplnili vzpomínkou na prof. Radanu Königovou a několika dalšími texty, které spojuje problematika popálenin a plastické chirurgie. Suplementum bude k dispozici jak předplatitelům našeho časopisu, tak také všem účastníkům konference. Karel Vízner

Vydavatel – poštovní kontakt: (autorské příspěvky a předplatné) Nakladatelství GEUM, s.r.o. Nádražní 66 513 01 Semily

šéfredaktor

tel./fax: +420 481 312 858 e-mail: [email protected] internet: www.geum.org /hojeni Inzertní oddělení: Dagmar Kaprálová tel.: +420 604 935 365 e-mail: [email protected] Zástupce vydavatele: Mgr. Kamila Víznerová

Poděkování Nakladatelství GEUM, s.r.o. i redakce časopisu Hojení ran děkuje za spolupráci přípravnému výboru konference a zvláště pak prim. MUDr. Ludomíru Brožovi.

Typografie a sazba: Bc. Jan Murdych e-mail: [email protected] Tisk: Tiskárna Glos Semily, s.r.o. e-mail: [email protected] Fotografie na obálce: Klára Krupičková © Nakladatelství GEUM, s.r.o.

© 2013 GEUM  www.geum.org /hojeni

obsah

1

Obsah Úvodní slovo 18. výroční konference Společnosti popáleninové medicíny abstrakta přednášek............................................................................................................2 Ludomír Brož, Monika Tokarik Profesorka MUDr. Radana Konigová, CSc....................................................................18 Břetislav Lipový American Burn Association: 45th Annual Meeting, Palm Springs, California.........19 Josef Švejnoha Kapitoly z historie Gaspare Tagliacozzi (2. 3. 1545 – 7. 11. 1599) ................................................................22

HOJENÍ RAN  suplementum 2/2013


18. výroční konference Společnosti popáleninové medicíny na téma: Multidisciplinární přístup v léčbě termických úrazů (infekce, resuscitace, nutrice, chirurgická terapie), kožních defektů a terapie netermických ztrát kožního krytu Praha, 3. – 4. října. 2013 Pořadatelé:

Společnost popáleninové medicíny ČLS JEP Klinika popáleninové medicíny 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Konference je pořádána při příležitosti 60. výročí vzniku popáleninového pracoviště v Praze a věnována památce prof. MUDr. Radany Königové, CSc.

Organizační výbor: prim. MUDr. Ludomír Brož MUDr. Hubert Šuca MUDr. Robert Zajíček Mgr. Lenka Šetelíková Bc. Agáta Píbilová

Vědecký přípravný výbor: prim. MUDr. Ludomír Brož MUDr. Robert Zajíček Mgr. Lenka Šetelíková Sekretariát konference: Ing. Anahit Pehrizyan

Klinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Čestné předsednictvo: prof. MUDr. Michal Anděl, DrSc.

doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.

děkan 3. LF UK v Praze

radní Hlavního města Prahy

prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc.

předseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně

prof. MUDr. Pavel Brychta, CSc.

předseda Společnosti popáleninové medicíny ČLS JEP

prof. MUDr. Eva Syková, DrSc. senátorka

doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

vedoucí Traumacentra, FN Královské Vinohrady, Praha

doc. MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie a traumatologie, 3. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha

18. výroční konference Společnosti popáleniové medicíny abstrakta

3

Program 3. října 2013 9.00–15.30 10.00–10.30 10.30–11.00 11.00–11.15

registrace účastníků slavnostní zahájení konference (L. Brož) prof. MUDr. Radana Königová, CSc. (P. Brychta) projevy čestných hostů Hranice našich možností v léčbě termických úrazů (E. Syková, L. Brož)

11.30–13.00

Sekce I (předsedající: P. Brychta, I. Pafčuga, M. Kačmarčíková)

Koloidy – máme je ještě používat? (V. Černý) Použití dermální náhrady Integra u rozsáhlého poleptání pacientky směsí kyselin a louhů (I. Pafčuga, H. Šuca, R. Zajíček, M. Tokarik, L. Brož) Heterotopické paraartikulární osifikace (M. Tokarik, V. Džupa, I. Pafčuga, H. Šuca, L. Brož) Možnosti rehabilitace u pacientů po poleptání s komplikacemi v podobě osifikátů (T. Křížek, P. Doubravská, J. Banýr) Komplexní psychologická péče o pacienta se ztrátovým poraněním obličeje (D. Doležal) Integra – histologie přestavby neodermis (R. Zajíček, E. Sticová, V. Mandys, L. Brož) Těžké chemické poranění očí – strategie terapie (J. Krásný) 13.00–14.00

přestávka na oběd

14.00–15.30

Sekce II (předsedající: R. Zajíček, I. Suchánek, L. Šetelíková)

Hromadný příjem u pacientů s popáleninovým traumatem (L. Růžička, M. Kročilová) Popálení 90 % III. stupně osmiletého dítěte, posthospitalizační průběh, rekonstrukční výkony a spolupráce s rodinou (R. Kubok, E. Matoušková, R. Zajíček, L. Brož) Vliv Xe-Dermy na snížení ztrát tělesných tekutin z otevřených ranných ploch u dětí (Z. Crkvenjaš Němečková, H. Klosová, D. Toman, R. Vrátná) Mutilující poranění šestiletého chlapce (R. Čáp, I. Slaninka, L. Klein) Řešení rozsáhlého névu pomocí Integry (E. Leamerová, R. Zajíček, M. Večeřová) Specifika ošetřovatelské péče o pacienta s diagnózou epilepsie a popáleninovým úrazem (M. Vápeníková, L. Svobodová, M. Jůzková) Ošetřovatelská kazuistika u popáleného pacienta se závislostí (H. Švidrnochová, V. Sečaná) 15.30–15.45

přestávka

15.45–17.00

Sekce III (předsedající: V. Štolbová, H. Klosová, J. Severová)

Využití Xe-Dermy v léčbě Lyellova syndromu (R. Vrátná, H. Klosová) Xe-Derma v léčbě rozsáhlých popálenin a srovnávací vyhodnocení biologické podpory keratinocytů in vitro (E. Matoušková, R. Kubok, R. Zajíček)




4

Patří léčení pacientů s rozsáhlou toxickou epidermální nekrolýzou na popáleninové centrum? (kazuistika) (H. Šuca, I. Pafčuga, M. Tokarik, R. Zajíček) Klinické zkušenosti s užíváním biologického krytu Xe-Derma u nerozsáhlých popálenin (Y. Kaloudová, M. Melicharová, Z. Chaloupková, Z. Jelínková, B. Lipový, S. Bezrouková, M. Fiamoli, R. Mager, J. Vokurková, I. Suchánek, P. Brychta) Význam časné enterální imunomodulace v prevenci rozvoje infekčních komplikací u popálených pacientů (B. Lipový, H. Řihová, I. Suchánek) Sepsa u popáleného (M. Kačmarčíková, Ľ. Bodnárová) Význam ošetřovatelské péče v komplexním přístupu k popálenému pacientovi s deliriem (P. Brablecová, D. Buryšková, L. Čuperová, D. Vítková) 19.00–23.00

recepce v reprezentačních sálech Magistrátu hl. m. Prahy

4. října 2013 09.00–10.30

registrace účastníků

09.00–10.30

Sekce IV (předsedající: M. Tokarik, B. Lipový, R. Vrátná)

Má použití kultivovaných kožních krytů pro léčbu popálených v České republice perspektivu? (P. Měřička, H. Straková, L. Klein, F. Hošek, Z. Talábová, D. Šubrtová, J. Preis) Rekoštrukčné operácie v oblasti hlavy (P. Lengyel) Laserterapie jizev po termickém traumatu (H. Klosová, J. Štětinský, L. Petráš, Z. Němečková Crkvenjaš) Hojení ran pomocí kyseliny hyaluronové a sulfadiazinu stříbrného (M. Marešová, P. Vlasáková) Kompresivní terapie po termických úrazech (S. Mikšlová, A. Píbilová) 10.30–10.45

přestávka

10.45–13.00

Sekce V (předsedající: H. Šuca, Y. Kaloudová, A. Píbilová)

Vliv hypotermie na dětský organismus (V. Vobruba) Hyperbarická oxygenoterapie – vliv na hojení a perfuzi ran (M. Hájek) Nutričná výživa u pacientov s rozsiahlym termickým úrazom (A. Tótová, K. Kolesárová, K. Sopko) Endokarditida u rozsáhlého popáleninového traumatu (J. Štětinský, M. Kolek, H. Klosová, Z. Němečková Crkvenjaš, L. Petráš) Bariérové ošetrovanie – prevencia nozokomiálnych nákaz (H. Kapturová, Ľ. Bodnárová, D. Mulitová) Celkové a lokální účinky kyseliny dusičné na organismus – kazuistika (I. Zámečníková) Kazuistika pacienta s rozsáhlým popáleninovým traumatem – Specifika ošetřovatelské péče (J. Uhrová, L. Joudlová)




5

Abstrakta

Abstrakta jsou řazena podle programu.

Sekce I Koloidy – máme je ještě používat? V. Černý Abstrakt není k dispozici.

Použití dermální náhrady Integra u rozsáhlého poleptání pacientky směsí kyselin a louhů I. Pafčuga, H. Šuca, R. Zajíček, M. Tokarik, L. Brož Klinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Popisujeme případ 38leté pacientky poleptané směsí kyselin a louhů při autonehodě v únoru 2013, kdy byla poleptána na 40 % povrchu těla s hlubokým postižením oblasti obličeje, krku a horních končetin, III. stupně TBSA. Pacientka byla postupně oběhově stabilizována, na umělé plicní ventilaci, provedeny časné nekrektomie obličeje, krku a horních končetin. Vzhledem k hloubce poleptání a lokalizaci jsme se rozhodli k možnosti využití dermální náhrady Integra k dosažení předpokládaného lepšího kosmetického a funkčního výsledku po autotransplanta-

ci kožních štěpů v obličeji. Přihojení Integry a následná autotransplantace bylo úspěšné s dobrým funkčním a kosmetickým výsledkem. Pacientka je nadále hospitalizována na Klinice popáleninové medicíny FN Královské Vinohrady, pokračuje v intenzivní rehabilitaci pro omezení hybnosti v loketních a kyčelních kloubech, nutné je dořešení očních komplikací ve spolupráci s oftalmologem – bilaterální katarakty s výrazným omezením visu. Po dořešení katarakty a zlepšení mobility plánujeme propuštění do lázeňské a následné ambulantní péče.

Heterotopické paraartikulární osifikace M. Tokarik1, V. Džupa2, I. Pafčuga1, H. Šuca1, L. Brož1 1 Klinika popáleninové medicíny; 2Ortopedicko-traumatologická klinika, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Heterotopické osifikace (HO) jsou formace ektopické kosti v měkkých tkáních v okolí periferních kloubů. Dle závažnosti jsou klasifikovány do čtyř stadií podle Brookera. Může se jednat o lineární osifikáty úponů šlach a vazů, periostální osifikáty pod popálenými plochami, osteofyty a exostózy, popř. extenzívní kalcifikace, vedoucí k ankylóze. Vyskytují se až v 50 % u pacientů


s transverzální míšní lézí, u pacientů po operacích kyčlí, traumatech acetabula. Jako komplikace rozsáhlého termického úrazu se vyskytují až v 20 %, preferenčně v kyčelních a loketních kloubech, při popáleninách III. stupně a TBSA ≥30 %. Klinicky se HO projevují omezením hybnosti v postiženém kloubu, jeho bolestivostí, otokem,



6

periartikulárním erytémem. Osifikace maturují 6–18 měsíců. Mezi rizikové faktory vzniku HO u popálených pacientů patří imobilizace, traumatizace měkkých tkání, perzistující infekční fokus, hypermetabolismus a dysregulace autonomního nervového systému. Zlatým standardem v diagnostice HO je třífázová scintigrafie skeletu, která předchází o tři týdny diagnostiku skiagrafickou. Dále se vyšetřuje dynamika osteomarkerů resorpce a formace kosti, především kostního izoenzymu ALP. Jeho zvýšená hladina předchází 7 týdnů manifestaci HO, kulminuje tři týdny po jejich manifestaci. Přetrvávající zvýšená hladina ALP spolu s hyperfosfatemií je markerem aktivity procesu.

V prevenci vzniku a v léčbě HO se uplatňuje ošetřovatelská péče – polohování, prevence dekubitů a kontraktur, dále fyzioterapie s využitím reflexní lokomoce. Z farmakoterapie se používají bisfosfonáty (analoga pyrofosfátů bránící ukládání kalcia) a nesteroidní antirevmatika (supresory diferenciace mezenchymálních buněk v osteoblasty). Dále se využívá radiační léčba, většinou adjuvantně s chirurgickou léčbou. Ta je indikována v případě výrazného omezení mobility kloubu a v případě kompartment syndromu nervově-cévního svazku. Timing chirurgického řešení většinou bývá po ukončení prvních 12–18 měsíců, po maturaci osifikátů. Dále je nutná sanace infekčních fokusů a úprava nutričních parametrů.

Možnosti rehabilitace u pacientů po poleptání s komplikacemi v podobě osifikátů T. Křížek, P. Doubravská, J. Banýr Klinika rehabilitačního lékařství, FN Královské Vinohrady, Praha Rehabilitace je nedílnou součástí léčby popálenin, která výrazně ovlivňuje poúrazovou kvalitu života popálených pacientů. Následkem hlubokých popálenin je vznik hypertrofických jizev, které mají tendenci ke kontrakci. Důležitou složkou této rehabilitace je i vzhled popálených, především u poranění lokalizovaných v oblasti obličeje. Jednou z komplikací léčby popálenin je vznik

osifikátů, které způsobují funkční omezení rozsahu pohybu takto postiženého kloubu, nejčastěji loktů. Takto postižené klouby ztěžují sebeobsluhu a možnosti lokomoce. Příspěvek přináší škálu možností rehabilitační péče o poleptané pacienty v oblasti obličeje od počátku do ukončení léčby a shrnuje přístup k osifikacím z pohledu rehabilitace.

Komplexní psychologická péče o pacienta se ztrátovým poraněním obličeje D. Doležal Klinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Příspěvek pojednává o komplexní psychologické péči o pacienty se ztrátovým poraněním obličeje, jak obecně, tak i na příkladu konkrétní kazuistiky. Zabývá se sociálním a rodinným kontextem osob s traumatickým zraněním a osobní, psychologickou, rovinou této problematiky (změny


psychiky, PTSD, deprese, úzkost, trauma, bolest, kvalita života, sociální vyloučení, změna tělového schématu, identita, sebevnímání, self-efficacy, dezintegrace, DF syndrom, atp.). Příspěvek dále demonstruje konkrétní případ pacientky, u níž došlo k poleptání hlavy a těla



kyselinami. Popisuje kontext celého případu a zaměřuje se na základní faktory ovlivňující psychologickou péči o pacientku. Uvádí specifika péče a popisuje užité psychologické metody. Zabývá se průběhem léčby, pravděpodobným budoucím

7

vývojem stavu pacientky a také možnými scénáři znovuzačleňování pacientky do rodiny a společnosti. Rozebírá také péči o ostatní členy rodiny pacientky a týmovou spolupráci, jež ke komplexní psychologické péči nedílně patří.

Integra – histologie přestavby neodermis R. Zajíček1, E. Sticová2, V. Mandys2, L. Brož1 1 Klinika popáleninové medicíny; 2Ústav patologie, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Integra je trvalá dermální náhrada kožního krytu používaná na Klinice popáleninové medicíny FN Královské Vinohrady v Praze od roku 2003. Po aplikaci Integry do lůžka rány dochází k přestavbě původního hovězího kolagenu na neodermis, která se v intervalu cca tří týdnů uzavírá kožními transplantáty. Na případu poleptané pacientky se ztrátou kožního krytu na obličeji a krku autoři prezentují histologické a imunohistochemické vyšetře-

ní přestavby neodermis od okamžiku přiložení až k pevnému přichycení kožního štěpu. Remodelace tkáně po aplikaci Integry je dynamický proces, zahrnující novotvorbu autologního kolagenu, angioinvazi a přestavbu původní hovězí matrix. Po přihojení kožního štěpu vykazuje neodermis odlišné histologické i klinické vlastnosti v porovnání se standardním způsobem transplantace dermopeidermálním štěpem.

Těžké chemické poranění očí – strategie terapie J. Krásný Abstrakt není k dispozici.

Sekce II Hromadný příjem u pacientů s popáleninovým traumatem L. Růžička, M. Kročilová Popáleninové centrum FN Ostrava, Ostravská univerzita Výbuch v panelovém domě a následná tlaková vlna a požár měly za následek mnoho zraněných lidí, mezi nimiž byli i lidé, kteří utrpěli rozsáhlé


popáleninové trauma. Tito pacienti byli převezeni, ošetřeni a následně hospitalizováni v Popáleninovém centru ve Fakultní nemocnici v Ostravě.



8

Popálení 90 % III. stupně osmiletého dítěte, posthospitalizační průběh, rekonstrukční výkony a spolupráce s rodinou R. Kubok, E. Matoušková, R. Zajíček, L. Brož Klinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha V naší práci představujeme kazuistiku léčby popálení 90 % TBSA III. stupně u osmiletého dítěte v průběhu hospitalizace na naší Klinice popáleninové medicíny a další postup léčby a rehabilitace po propuštění do lázní Košumberk,

obtížnou spolupráci s rodinou a tímto limitované rekonstrukční výkony, které by byly indikované především z důvodu zvětšení rozsahu pohybů končetin a hlavy.

Vliv Xe-Dermy na snížení ztrát tělesných tekutin z otevřených ranných ploch u dětí Z. Crkvenjaš Němečková, H. Klosová, D. Toman, R. Vrátná Popáleninové centrum FN Ostrava, Ostravská univerzita Bezbuněčný dočasný biologický kryt Xe-Derma je na našem pracovišti používán od ledna 2008. Stěžejní indikací jsou popáleniny II. stupně u pacientů dětského věku. Kromě nezpochybnitelných výhod podpory nerušeného průběhu epitelizace jsme rovněž pozorovali příznivý vliv na

snížení ztrát tělesných tekutin z ranných ploch. Tento fakt jsme si ověřili na souboru 40 dětských pacientů hospitalizovaných na JIP Popáleninového centra FN Ostrava. Výsledky prezentované komparativní studie jsou pozoruhodné.

Mutilující poranění šestiletého chlapce R. Čáp, I. Slaninka, L. Klein Chirurgická klinika, LF UK a FN Hradec Králové Autoři prezentují rozbor případu poranění šestiletého chlapce. Jednalo se o úplnou skalpaci, mnohočetná poranění trupu a končetin po napa-

dení dvěma psy. Léčba byla dlouhodobá, náročná a vyžadovala mezioborovou spolupráci.

Řešení rozsáhlého névu pomocí Integry E. Leamerová, R. Zajíček, M. Večeřová Abstrakt není k dispozici.




9

Specifika ošetřovatelské péče o pacienta s diagnózou epilepsie a popáleninovým úrazem M. Vápeníková, L. Svobodová, M. Jůzková Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha Naše práce pojednává o pacientce s popáleninovým úrazem a diagnózou epilepsie. Tuto práci jsme rozdělily na několik částí, které se dělí do období, jejichž mezníky jsou přiložení Integry a autotransplantace. Každé toto období je dále

členěno na chirurgická ošetření, klinický obraz a psychický stav. Na závěr přednášky se věnujeme specifikům ošetřovatelské péče a psychosociálním aspektům adaptace na trauma.

Ošetřovatelská kazuistika u popáleného pacienta se závislostí H. Švidrnochová, V. Sečaná Popáleninové centrum FN Ostrava, Ostravská univerzita Pacientů se závislostmi v současné době neustále přibývá. Ošetřovatelská kazuistika je zaměřena na problematiku ošetřovatelské péče

u hospitalizovaných pacientů s popáleninovým traumatem.

Sekce III Využití Xe-Dermy v léčbě Lyellova syndromu R. Vrátná, H. Klosová Popáleninové centrum FN Ostrava, Ostravská univerzita Toxická epidermální nekrolýza neboli Lyellův syndrom je závažné onemocnění postihující kůži a sliznice. Typickým projevem je vznik puchýřů s výrazným olupováním velkých ploch kůže. Obvykle onemocnění vzniká jako nežádoucí reakce na některé léky (nejčastěji antibiotika, antikonvulziva, nesteroidní antirevmatika). Výskyt Lyellova syndromu je vzácný, syndrom je spojen s vy-


sokou mortalitou. Léčba postižených ploch je stejná jako u popálenin. V Popáleninovém centru ve Fakultní nemocnici v Ostravě bylo od roku 2000 hospitalizováno celkem 21 pacientů s tímto onemocněním. V březnu 2013 byla poprvé použita Xe-Derma v léčbě postižených ploch na 9 % TBSA u devítiletého chlapce s celkovým postižením na 95 % TBSA.



10

Xe-Derma v léčbě rozsáhlých popálenin a srovnávací vyhodnocení biologické podpory keratinocytů in vitro E. Matoušková, R. Kubok, R. Zajíček Klinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Za použití techniky kultivace in vitro bylo porovnáno pět na trhu dostupných inovativních krytů ran (Biobrane, Suprathel, Veloderm, Xe-Derma a Xenoderm) z hlediska jejich schopnosti stimulovat růst a stratifikaci keratinocytů testováním v organotypické kultuře in vitro. Kultivace Byly provedeny tři cykly nezávislých experimentů s využitím stejného postupu. Vzorky obvazů přiměřené velikosti byly inkubovány v kultivačním médiu o teplotě 37 °C. Primární lidské keratinocyty byly vypěstovány metodou kokultivace s ozářenými 3T3 buňkami v médiu pro růst keratinocytů. Následně v druhém kroku byla kultura keratinocytů (5x104 buněk/cm2) i s podpůrnými 3T3 buňkami nasazena na vzorky krytů. Po jednom týdnu ponořené kultivace byly vzorky krytů vyzdviženy pomocí nerezové mřížky na rozhraní kapalina (medium)-vzduch a kultivovány dalších 7 dní.

kryt

výrobce

Histologie Vzorky krytů byly barveny hematoxylin-eosinem a imunohistochemicky na expresi involukrinu (marker pro hodnocení diferenciace keratinocytů). Vyhodnocení Z každého experimentu a pro každý z testovaných krytů bylo vybráno zobrazení vzorku s nejvyšším počtem narostlých buněk. Tento obraz byl vertikálně rozdělen na devět stejně velkých sloupců a v každém z nich byl následně hodnocen: (a) růst populace keratinocytů, vyjádřený jako počet jader keratinocytů a (b) stupeň stratifikace, vyjádřený jako počet vrstev keratinocytů. Výsledky Průměrné hodnoty ze všech tří pokusů pro každý z testovaných krytů jsou zobrazeny v následující tabulce:

počet vrstev keratinocytů počet jader keratinocytů na standardní řez (průměr) (průměr)

Biobrane

UDL Laboratories Inc., USA

27

1,0

Suprathel

Polymedics Innovations GmbH, Germany

170

2,1

Veloderm

BT C srl, Italy

168

1,9

Xe-Derma

Medicem Technology, Czech Republic

490

7,1

Xenoderm

MBP GmbH, Germany

272

3,8

Závěry Mezi testovanými kryty byly pozorovány významné rozdíly. Biologický kryt Xe-Derma prokázal nejlepší populační růst keratinocytů jakož i stratifikaci in vitro. Výsledky biologického krytu Xe-Derma v tomto testu jsou o 80 % lepší než výsledky druhého nejlepšího krytu (Xenoderm). Vý-


sledky tohoto hodnocení in vitro vyjadřují biologickou aktivitu jednotlivých krytů a naznačují jejich klinickou účinnost v léčbě popálenin. Přednáška je doplněna klinickými výsledky a přehledem možností využití biologického krytu Xe-Derma (i s přidáním čerstvě izolovaných autologních kožních buněk) v léčbě rozsáhlých popálenin.



11

Patří léčení pacientů s rozsáhlou toxickou epidermální nekrolýzou na popáleninové centrum? (kazuistika) H. Šuca, I. Pafčuga, M. Tokarik, R. Zajíček Klinika popáleninové medicíny, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha Toxická epidermální nekrolýza (incidence v ČR 5–9 případů na 1 milion obyvatel), bulózní onemocnění na autoimunitním podkladě, je charakterizovaná nekrózou v oblasti bazální membrány epidermis s následnou epidermolýzou různě rozsáhlého povrchu těla, včetně postižení sliznic. Vzhledem k charakteru postižení – kožní ztrá-

tou téměř identickou s povrchním popálením – pacienti profitují z komplexní péče poskytované zkušeným popáleninovým týmem. Kazuistika popisuje typický průběh onemocnění a léčby na Klinice popálenin FN Královské Vinohrady v Praze.

Klinické zkušenosti s užíváním biologického krytu Xe-Derma u nerozsáhlých popálenin Y. Kaloudová, M. Melicharová, Z. Chaloupková, Z. Jelínková, B. Lipový, S. Bezrouková, M. Fiamoli, R. Mager, J. Vokurková, I. Suchánek, P. Brychta Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno, Masarykova univerzita Brno Hluboké dermální postižení II.b stupně se hojí několik týdnů. Konzervativní léčba spočívá v zábraně prohloubení poškození kůže, zábraně infekce, odstranění nekrotických hmot, omezení bolesti a podpoře zhojení kvalitní jizvou. Obecně platí, že čím déle trvá reepitelizace, tím je větší pravděpodobnost vzniku funkčně i kosmeticky nekvalitních jizev. Proto je důležité zajistit co nejlepší podmínky pro hojení popálených ploch. Dočasný biologický kryt Xe-Derma jsme začali s úspěchem používat jako jednu z možností léčby nerozsáhlých popálených ploch II. stupně. Později jsme rozšířili jeho indikační spektrum. Odborné sdělení je zaměřeno na praktické zkušenosti léčení akutních i chronických ran. Xe-Derma, bezbuněčný sterilní biologický kryt vyrobený z prasečí kůže, byl použit v indikacích:


1. Popáleniny II. stupně (II.b/II.a) – nejčastěji. 2. Nerozsáhlé defekty III. stupně, u kterých lze předpokládat reepitelizaci z okrajů, např. ztrát části dermoepidermálních štěpů mechanickým inzultem nebo po proběhlé infekci. 3. Krytí meshovaných autologních dermoepidermálních štěpů (sandwich autotransplantace). 4. Kontaktní omrzliny II.b stupně – v jednom případě. 5. Chronické rány u diabetiků. 6. Epidermolysis bullosa, Lyellův syndrom. 7. K léčbě ploch po odběru dermoepidermálních štěpů – t.č. neužíváme. Kryt Xe-Derma aplikujeme za hospitalizace nebo ambulantně.



12

Význam časné enterální imunomodulace v prevenci rozvoje infekčních komplikací u popálených pacientů B. Lipový, H. Řihová, I. Suchánek Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno, Masarykova univerzita Brno Časná enterální imunomodulace může za určitých okolností přinést výhodu pro pacienty s těžkým nebo kritickým popáleninovým traumatem. Primární modulace SIRS vede jistě k méně vý-

raznější kompenzatorní odpovědi v CARS a tedy může dojít i k redukci počtu infekčních komplikací u právě takto postižených pacientů.

Sepsa u popáleného

M. Kačmarčíková, Ľ. Bodnárová Abstrakt není k dispozici.

Význam ošetřovatelské péče v komplexním přístupu k popálenému pacientovi s deliriem P. Brablecová, D. Buryšková, L. Čuperová, D. Vítková Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, Masarykova univerzita a FN Brno Delirium je definováno jako přechodná mozková dysfunkce projevující se širokým spektrem neuropsychiatrických poruch. Může se vyvinout v každém věku, nicméně vnímavější skupinou

jsou starší pacienti. V přednášce budou zdůrazněny základní možnosti prevence rozvoje deliria u popálených pacientů, zejména jeho ovlivnění z pohledu ošetřovatelské péče.

Sekce IV Má použití kultivovaných kožních krytů pro léčbu popálených v České republice perspektivu? P. Měřička, H. Straková, L. Klein, F. Hošek, Z. Talábová, D. Šubrtová, J. Preis Tkáňová ústředna; Chirurgická klinika; Oddělení dětské chirurgie a traumatologie; Ústav histologie a embryologie, LF UK a FN Hradec Králové Od počátku 90. let minulého století až do konce roku 2008 měla v ČR pracoviště specializovaná na léčbu popálenin možnost používat kultivované kožní kryty připravované tkáňovými, resp. kožními bankami, které je měly na seznamu bio-


logického materiálu hrazeného zdravotnickými pojišťovnami na neziskovém principu a bez daně z přidané hodnoty (DPH), nebo jejich přípravu hradily z grantových prostředků. Na Chirurgické klinice a na Oddělení dětské chirurgie



a traumatologie Fakultní nemocnice Hradec Králové byly tyto kryty úspěšně používány v letech 1993–1999. Na základě Nařízení Evropského parlamentu a rady z roku 2007 platného od 1. 9. 2008 však již kultivované kryty nepatří mezi tzv. minimálně manipulované tkáně (jako jsou např. alogenní dermoepidermální štěpy) regulované zákonem č. 296/2008 Sb. (Zákon o lidských tkáních a buňkách), nýbrž do kategorie léčivých přípravků pro moderní terapii, na něž se v plném rozsahu vztahuje zákon o léčivech. Tyto přípravky jsou použitelné pouze v rámci schválených klinických studií a jejich registrace je možná pouze u Evropské lékové agentury (EMA) v Londýně. V součas-

13

né době je třeba mít pro realizaci výroby a použití těchto přípravků následujících povolení: 1. Pro odběr kožní tkáně pro výrobu léčivých přípravků pro moderní terapii; 2. K výrobě léčivých přípravků pro moderní terapii a certifikát správné výrobní praxe; 3. Pro klinickou studii s použitím těchto přípravků. Všechna tato povolení vydává Státní ústav pro kontrolu léčiv. Přípravky použité v rámci studií nejsou osvobozeny od DPH a nelze je již hradit z prostředků zdravotního pojištění. Autoři rekapitulují svoje dřívější zkušenosti s těmito přípravky a diskutují podmínky získání uvedených povolení, včetně finančních.

Rekoštrukčné operácie v oblasti hlavy P. Lengyel Abstrakt není k dispozici.

Laserterapie jizev po termickém traumatu H. Klosová, J. Štětinský, L. Petráš, Z. Němečková Crkvenjaš Popáleninové centrum FN Ostrava, Ostravská univerzita Laserterapie jizev po popálení je léčba s objektivně prokázanou účinností v kontrolovaných klinických studiích. V Popáleninovém centru FN Ostrava jsou pro laserterapii k dispozici dva výkonové lasery. Jednak cévní laser Candela Vbeam Perfecta, jednak Erb:YAG laser Fotona Dynamis. Oba tyto lasery byly pro naše Popáleninové centrum získány z nadačních prostředků, cévní laser máme k dispozici dva roky, erbiový laser pak nově od ledna roku 2013. Candela Vbeam Perfecta je pulzní barvivový laser s vlnovou délkou laserového paprsku 595 nm, aktivním médiem laseru je organické barvivo rhodamin. Mechanismem účinku je selektivní fototermolýza, cílovým chromoforem je krevní barvivo hemoglobin a pigment melanin. Ošetření je prakticky nebolestivé díky speciálnímu systému chlazení, kterým je laser opatřen. Díky tomu je


aplikace laserového impulzu subjektivně vnímána u naprosté většiny pacientů pouze jako lehké štípnutí. Laserterapie nemá věkové omezení, nutná je spolupráce pacienta, při intoleranci laserterapie či váznoucí spolupráci provádíme ošetření v analgosedaci. Léčbu je nutno opakovat v intervalech 5–6 týdnů, celkový počet ošetření pro dosažení žádoucího efektu je individuální, zpravidla je potřeba 4–6 cyklů laserterapie. Erb:YAG laser Fotona Dynamis je infračervený laser s vlnovou délkou laserového paprsku 2 940 nm. Tento laser má nejvyšší míru absorpce ve vodě a je primárně předurčen pro precizní ablaci tkáně. Umožňuje odstranění epidermis s maximální citlivostí a přesností na mikrony. Efektivitu laserterapie jizev po popálení hodnotíme na základě doposud dosažených výsledků



14

jako výbornou. Výsledky léčby budou prezentovány prostřednictvím vybraných kazuistik pacientů

ošetřených laserterapií v Popáleninovém centru FN Ostrava.

Hojení ran pomocí kyseliny hyaluronové a sulfadiazinu stříbrného M. Marešová, P. Vlasáková IBI Group, Praha Hojení rány je komplex procesů, při kterých dochází k obnově porušené struktury a funkce kůže. Cílem léčby je urychlení procesu obnovy co nejvhodnější terapií. V terapii hojení ran se již po mnoho let osvědčuje kombinace kyseliny hyaluronové a sulfadiazinu stříbrného. Sulfadiazin stříbrný je protibakteriální látka (účinkující vůči grampozitivním i gramnegativním bakteriím), která je rovněž účinná proti některým druhům houbových infekcí (plísním). Kyselina hyaluronová (HA) je přírodní polymer s širokým zastoupením v mnoha tělesných tkáních, především v kůži a pojivových tkáních.

HA se podílí na všech fázích hojení ran, od iniciální migrace buněk přes zánětlivou a granulační fázi až po finální re-epitelizaci. Aplikace exogenního hyaluronátu stimuluje regenerační procesy v případě těžko se hojících ran a popálenin. Kombinaci výše zmíněných účinných látek obsahuje Ialugen Plus, který je dostupný ve všech lékárnách na lékařský předpis. Pokud je předepsán dermatologem či chirurgem, je téměř plně hrazen zdravotní pojišťovnou (bez nutnosti schvalování revizním lékařem). Ialugen Plus je k dispozici ve formě krému (20 nebo 60 g) nebo gázových polštářků (5 nebo 10 ks).

Kompresivní terapie po termických úrazech S. Mikšlová, A. Píbilová Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha Léčba popálených vyžaduje multidisciplinární péči, která je důležitá nejen v průběhu léčby, ale také po zahojení pacienta. Pro úspěšnost péče je


nezbytná spolupráce pacienta, důsledná rehabilitace a používání kompresivní terapie.



15

Sekce V Vliv hypotermie na dětský organismus V. Vobruba Abstrakt není k dispozici.

Hyperbarická oxygenoterapie – vliv na hojení a perfuzi ran M. Hájek Abstrakt není k dispozici.

Nutričná výživa u pacientov s rozsiahlym termickým úrazom A. Tótová, K. Kolesárová, K. Sopko Abstrakt není k dispozici.

Endokarditida u rozsáhlého popáleninového traumatu J. Štětinský, M. Kolek, H. Klosová, Z. Němečková Crkvenjaš, L. Petráš Popáleninové centrum FN Ostrava, Ostravská univerzita Infekční endokarditida srdečních chlopní je i přes značný pokrok v diagnostice a v možnostech antibiotické a chirurgické léčby stále závažným onemocněním spojeným s vysokou morbiditou i mortalitou (10–30 %). Predispozicí jsou především srdeční vady a cizorodý materiál umístěný v srdečních dutinách a cévním řečišti. Častěji než dříve je postižena aortální a trikuspidální chlopeň. Klinické projevy jsou různorodé. Výrazně obtížnější je diagnostika endokarditidy u kritických nemocných v intenzívní péči. Popáleninové trauma s velkou rannou plochou s sebou

přináší vysoké riziko rozvoje infekční endokarditidy (u predisponovaných nemocných). Potřeba zajištění invazivních vstupů do cévního řečiště toto riziko ještě umocňuje. Přesto se s endokarditidou v rámci popáleninové medicíny nesetkáváme příliš často. Jednou z příčin může být insuficientní diagnostika. V naší prezentaci popisujeme tři případy akutní infekční endokarditidy u nemocných s popáleninovým traumatem, kdy u jednoho nemocného měl časný kardiochirurgický výkon život zachraňující charakter.

Bariérové ošetrovanie – prevencia nozokomiálnych nákaz H. Kapturová, Ľ. Bodnárová, D. Mulitová Abstrakt není k dispozici.




16

Celkové a lokální účinky kyseliny dusičné na organismus – kazuistika I. Zámečníková Popáleninové centrum FN Ostrava, Ostravská univerzita Kyselina dusičná je silná žíravina, destrukční účinek se připisuje jejím oxidačním a nitračním vlastnostem. Působí dráždivě a korozivně na všechny tkáně, se kterými přichází do styku. Závažnost poškození je závislá na koncentraci kyseliny a délce expozice. Při inhalaci par dochází akutně k podráždění sliznic dýchacích cest, jejich poleptání a se zpožděním 24–48 hodin k rozvoji plicního edému. Při požití způsobuje kyselina dusičná těžké poleptání, hrozí nebezpečí perforace jícnu a žaludku, může dojít k rozvoji metabolické acidózy, šoku, renálního selhání či DIC. Při kontaktu s kůží způsobuje vážné poleptání. V důsledku oxidačních vlastností kyseliny dusičné je organismus po expozici ohrožen i závažnou methemoglobinemií. Methemoglobin vzniká oxidací dvojmocného železa v hemoglobinu na trojmocné, čímž hemoglobin ztrácí svou schopnost reverzibilně vázat kyslík. Methemoglobinemie se projevuje cyanózou s charakteristickým šedohnědým odstínem a hypoxií. V malém množství se methemoglobin tvoří v erytrocytech, jeho normální hodnota se pohybuje v rozmezí do 1,5 %. Lehká methemoglobinemie (do 15–20 %) je dobře tolerována a mizí spontánně. Velmi těžká cyanóza se spolu se závažnými příznaky objevuje při koncentracích methemoglobinu 45–70 %. Koncentrace nad 70 % bývají obvykle smrtelné. V terapii provádíme symptomatickou neodkladnou péči a farmakoterapii. Antidoty jsou metylénová modř (Metylenblau), toluidinová modř (Toluidinblau), jejich podání je indikováno u pacientů s vyvinutými příznaky a s methemoglobinemií nad 20 %. Možné je i podání kyseliny askorbové. U pacientů s těžkou intoxikací může být nutná i výměnná transfuze či hyperbaroxie. V přednášce prezentujeme případ 40letého muže, který utrpěl pracovní úraz při likvidaci úni-


ku kyseliny dusičné, došlo k inhalaci zplodin a potřísnění aerosolem. Při příjezdu RZP byl v bezvědomí, na místě intubován. Při primárním ošetření na našem pracovišti proběhla neutralizace ploch omytím vodou, pacient byl přijat na JIP. Lokální nález při přijetí byl 39,5 % ploch II.–III. stupně. Oxygenační parametry byly zpočátku velmi neuspokojivé, pacient byl na řízené ventilaci, FiO2 1,0, PEEP +8, hodnoty SpO2 zpočátku 80 %, přetrvávalo šedavé zabarvení kůže. Vstupní hodnota methemoglobinu byla 52 %. Telefonicky jsme konzultovali toxikologické centrum, jako specifické antidotum byla doporučena Toluidinblau, k dispozici v konsignačním skladu ve FN Olomouc. Doporučeno bylo i možné podání kyseliny askorbové, kterou jsme aplikovali v dávce 2x1 g i.v. Následně došlo k poklesu methemoglobinu na 20 %, celkovému zlepšení stavu, FiO2 se postupně snížil na 0,4, SpO2 stoupl na 97 % při zachovaných ostatních parametrech ventilátoru, hodnoty methemoglobinu se normalizovaly. Následující den nastala výrazná elevace kardiálních enzymů, doplněné echokardiografické vyšetření bylo bez patologického nálezu. Byla nasazena plná antikoagulační terapie, kardiální enzymy spontánně klesly – kardiologem hodnoceno v.s. jako důsledek protrahované hypoxie. Provedená bronchoskopie nepotvrdila poleptání dýchacích cest, byl zahájen weaning a pacient byl 5. den hospitalizace extubován. Lokálně byly plochy léčeny zpočátku konzervativně, převazy v 1–3denních intervalech, po demarkaci nekróz doplněna nekrektomie a dermoepidermální transplantace v rozsahu 3 % povrchu tělního. Hojení proběhlo bez komplikací a pacient byl 45. den od úrazu propuštěn do ambulantní péče.



17

Kazuistika pacienta s rozsáhlým popáleninovým traumatem Specifika ošetřovatelské péče J. Uhrová, L. Joudlová Klinika popáleninové medicíny, FN Královské Vinohrady, Praha Rozsáhlé popáleninové trauma znamená pro pacienta závažný a často život ohrožující stav, který vyžaduje multidisciplinární péči. S rozvojem intenzivní medicíny se stále zvyšuje počet pacientů, kteří přežívají i velmi rozsáhlé a závažné úrazy. Pacienti jsou ohroženi rozvojem infekce nejen z popálených ploch, ale také z invazivních přístupů, které jsou však nutné pro monitoraci a léč-


bu. Ošetřovatelská péče o tyto pacienty je velice náročná. Od sester se očekává schopnost rychlého a přesného rozhodování, důslednost, přesnost a empatické cítění. Specifika ošetřovatelské péče autorky demonstrují na kazuistice pacienta s popáleninami II. a III. stupně na 60 % BSA komplikované inhalačním traumatem.


zpráva

18

Zemřela profesorka MUDr. Radana Königová, CSc. Zemřela výjimečná a charizmatická žena pevných zásad, která zasvětila život péči o popálené pacienty – profesorka MUDr. Radana Königová, CSc. O volbě své profese paní profesorka Radana Königová nikdy nepochybovala. Jak sama říkala: „Narodila jsem se v lékařském prostředí, vůně ordinace byla pro mne vůní domova. O jiném povolání jsem nikdy neuvažovala.“ To se také odráželo v jejím každodenním počínání – v nezpochybnitelnosti práva na život a povinnosti zachraňovat, v respektu k životu a zároveň pokoře. Po promoci v roce 1955 nastoupila na chirurgii, traumatologii do Podbořan a Karlových Varů. V roce 1962 byla přijata na Kliniku plastické chirurgie pod vedením prof. Františka Buriana, zakladatele československé plastické chirurgie a je právem považována za završitelku jeho díla. Po stážích v Edinburghu, Uppsale a Stockholmu byla v roce 1969 pověřena založením jednotky intenzivní péče pro popálené pacienty v Legerově ulici. V letech 1978–1990 působila jako primářka oddělení pro léčbu popálenin kliniky plastické chirurgie. Pod jejím vedením oddělení vzkvétalo a roku 1990 se stalo nezávislou klinikou, v jejímž čele stála profesorka Königová do roku 1996. Habilitovala se v roce 1990, po dvou letech byla jmenována profesorkou v oboru plastické chirurgie a popáleninové medicíny. Profesorka Königová významně přispěla k rozvoji oboru popáleninová medicína a zásadně se zasloužila o založení Kliniky popáleninové medicíny ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady. S touto nemocnicí byla profesně spjata padesát let. Za tuto dobu ošetřila a zachránila tisíce popálených pacientů s rozličnými životními osudy. Od počátku léčby každého pacienta měla jasnou vizi, kterou směřovala nejen k záchraně lidského života, ale i k maximálnímu návratu pacienta do plnohodnotného života. Razila koncept multidisciplinární, kontinuální péče. O své pacienty pečovala desítky let. V posledních letech se převážně věnovala etické stránce popáleninového úrazu. Její kazuistiky byly zdrojem jedinečné pregraduální i postgraduální výuky, zároveň i elixírem jejího života. Na své kolegy kladla vysoké nároky, největší nároky však kladla sama na sebe.


Během svého života získala řadu ocenění. Z těch nejvýznamnějších je třeba jmenovat: James Laing Memorial Essay Prize, udělenou British Burn Association v roce 1987, G. Whitaker International Burns Prize, udělenou v Palermu v roce 1993 za spojení vědeckého výzkumu a pedagogických schopností s originálními myšlenkami, nominaci na titul „Žena Evropy” za Českou republiku v roce 1994, Pamětní medaili k 650. výročí založení Univerzity Karlovy v roce 1998. V roce 1999 jí bylo přiznáno trvalé členství v Tord Skoog Society of Plastic Surgeons v Akademiska Sjukhuset v Uppsale, ve stejném roce se stala členkou Board of Regents of the International Association for Humanitarian Medicine „Brock Chisholm” – při Světové zdravotnické organizaci. V roce 2000 jí byla udělena Pamětní zlatá medaile Univerzity Karlovy, v roce 2004 byla Českou lékařskou komorou jmenována Rytířkou českého lékařského stavu, ve stejném roce pak obdržela od prezidenta republiky Medaili za zásluhy o stát v oblasti vědy. V roce 2005 získala Zvláštní uznání za mimořádný přínos pro české zdravotnictví od MZ ČR, v roce 2011 Medaili Josefa Hlávky, v roce 2012 ji MZ ČR vyznamenalo za celoživotní přínos medicíně v rámci ankety Lékař roku 2011. Letos v červnu obdržela od předsednictva České lékařské společnosti JEP za významné zásluhy v oblasti rozvoje popáleninové medicíny nejvyšší ocenění – Cenu J. E. Purkyně. Zemřela náhle v pooperačním období. Pro operaci se rozhodla, protože ve svém osobním životě nedělala kompromisy. Chtěla i nadále každodenně docházet do práce, plně se věnovat výuce studentů a mladých lékařů v předatestační přípravě, školit doktorandy. Byla spjatá s přírodou v Podještědí, kde její rodina vlastnila dům. Chtěla dál chodit po zahradě, věnovat se svým vnoučatům. Žít život naplno.

Čest její památce

prim. MUDr. Ludomír Brož odb.as. MUDr. Monika Tokarik


zpráva z kongresu

19

American Burn Association: 45th Annual Meeting Palm Springs, California Břetislav Lipový

Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Ve dnech 23.–26. dubna 2013 se v Palm Springs v Kalifornii konal již 45. ročník setkání početné skupiny zástupců Americké popáleninové asociace. Netřeba zmiňovat, že se jedná o celosvětově nejprestižnější organizaci shromažďující prakticky všechny přední a špičkové odborníky v léčbě všech forem termického traumatu. Bylo mi tedy velkou ctí, že jsem se mohl tohoto ročníku aktivně zúčastnit i já. Dostat se pro neameričana na takovou akci není úplně jednoduché a tento fakt potvrzovala i samotná účast zástupců zemí mimo severní Ameriku. Z Evropy přijeli celkem tři zástupci, mimo mě ještě dva Angličané, byli přítomni také tři zástupci černého kontinentu a poté asi tucet Asiatů spolu se dvěma Australany. Očekávání byla z mé strany obrovská, nejen po odborné stránce, ale také po stránce společenské. Přeci jenom jedná se o destinaci, u které se dá očekávat mnoho „supersportů“, ještě víc velmi bohatých lidí a v neposlední řadě také velké množství silikonem „prošpikovaných“ paniček. Musím říct, že ani moje nejbujnější fantazie nemohla obsáhnout vše, co se během toho týdne stalo. Od prostého nákupu zdánlivě běžné americké důchodkyně, která následně odjela ve Ferrari, až po neuvěřitelně obézní obsluhu jednoho celosvětově velmi proslulého restauračního řetězce. Chvílemi jsem měl pocit, že mě obsluhují dva někdy dokonce čtyři lidé, přesto šlo stále o jednoho člověka (většinou ženu). Nicméně musím říct, že geograficky se jedná o naprosto úžasné místo uprostřed hor a pouští. Nemohl jsem si odpustit řadu komentářů na sociální síti v tom duchu, že v Palm Springs se musí mít i bezdomovci lépe než já v ČR, což byla pochopitelně nadsázka.


Celkem bylo během kongresového maratónu prezentováno 268 příspěvků, z nichž alespoň ta část, kterou jsem měl možnost shlédnout, patřila v drtivé většině k tomu nejkvalitnějšímu v oblasti preklinického a klinického výzkumu, observačně-epidemiologických prací a také pochopitelně hodnocení velmi početného zastoupení preventivních akcí s plánováním dalších. Je pozoruhodné, jak takto obrovský kolos dokáže na řadě projektů velmi jednolitě spolupracovat ku prospěchu věci. Monocentrické studie byly sice zastoupeny, ale troufám si říci, že zcela minoritně. Řada právě z těch nejkvalitnějších prací byla právě výsledkem velmi úzké spolupráce několika mnohdy i desítek popáleninových center napříč USA. V této souvislosti jsem si musel povzdychnout „ó Evropo, toliko se toho ještě musíš učit.“ Hlavně ve vzájemné spolupráci, vypracování jednotlivých postupů, které jsou závazné pro všechny a usnadňují a koneckonců také zkvalitňují péči o popálené pacienty. V tomto máme my z Evropy stále relativně velké mezery. Ale abych se dostal k odbornému programu. Byla prezentována prakticky všechna klíčová témata dnešní doby, přesto vzhledem k zaměření časopisu pominu jistě atraktivní témata týkající se celkové péče o kriticky nemocné, nutrice, mikrobiologie, inhalačního traumatu a dalších a zaměřím se na podle mě nejzajímavější příspěvky z pohledu wound-managementu a péče o jizvy. První z příspěvků, které zasluhují pozornost, patří kolektivu autorů z U.S. Army Institute of Surgical Research, Fort Sam Houston, Texas. Lairet et al. prezentovali výsledky studie s krytím OxyBand, což je nové krytí usnadňující difůzi kyslíku do oblasti donorské plochy. Autoři srovnávali rychlost reepitelizace a bolestivost při


zpráva z kongresu

20

výměně krytů. Jako komparátor byl použit Xenoform. V obou sledovaných parametrech došlo ke zlepšení. V případě zhojení defektů byla průměrná doba ve skupině s OxyBandem 9,3±1,7 dní, Xenoform 12,4±2,7 dní (p<0,001). V případě bolestivosti došlo u pacientů s OxyBandem ke statisticky signifikantnímu snížení (p<0,05). Další ze zajímavých přednášek patřila skupině kolem Vlieta z University of Southern California, Los Angeles, California. Ve své práci se zaměřili na srovnání ceny-efektivity u topických krytí obsahujících stříbro. Srovnání bylo prováděno na skupině pacientů, jejichž povrchní popálenina byla léčena Mepilex Ag nebo Aquacel Ag a skupinou pacientů se silver-sulfadiazinem (SSD). Ve všech provedených srovnáních, včetně (QALYs) quality-adjusted life years, byly kryty určené pro uzavřenou metodu hojení daleko lepší. Nutno podotknout, že toto respektuje celosvětový trend v naprosté redukci používání SSD právě ve prospěch Mepilex Ag nebo Aquacel Ag. Další velká skupina přednášek se týkala problematiky hypertrofických jizev a možností jejich včasné detekce. Jako velmi inspirativní hodnotím příspěvek Kwana et al. z University of Alberta, Edmonton, Canada. Jejich studie byla zaměřena na časnou detekci sérových koncentrací transformujícího růstového faktoru β (TGF-β), decorinu a interleukinu-1β (IL-1β) právě na následné riziko rozvoje hypertrofických jizev u popálených pacientů. Výsledkem bylo, že zejména decorin a IL-1β v časné fázi a zvýšené sérové koncentrace TGF-β v pozdní fází jsou nezávislými rizikovými faktory pro hypertrofický typ hojení. Hned v následující přednášce zazněla nová možnost terapie již zrajících hypertrofických jizev. Ghahary et al. z University of British Columbia, Vancouver, Canada, zkoušeli efektivitu nového anti-fibroproliferativního faktoru s názvem FibroStop 1. Základem celé studie byl předpoklad, že tento faktor ovlivňuje klíčovou extracelulární matrixovou komponentu – matrix-metalloproteinázu (MMP). Výsledkem byla výrazná stimulace MMP-1 a MMP-3 po podání 25 mcg/ml


FibroStop 1. Nicméně šlo pouze o preklinickou studii, účinek na lidech bude muset být dále zkoumán. Naopak mezi neustále skloňovanou problematiku patří samotná hladina plazmatického stříbra při lokálním použití preparátů obsahující právě stříbro. Této skutečnosti si byl vědom také Barillo se svým týmem z University of Scranton, Pensylvania a University of San Antonio, Texas. Prezentována byla experimentální práce na animálním modelu, ve kterém byla zkoumána úroveň přestupu koloidního a nanokrystalického stříbra přes hluboce popálenou plochu. Plocha byla infikována před použitím stříbra kmeny Pseudomonas aeruginosa v koncentraci 106 CFU/ ml. V případě koloidního stříbra nebyla detekována žádná plazmatická koncentrace ve dnech 4, 6, 8 a 10. U nanokrystalického stříbra byly dny 4 a 6 bez detekce plazmatické koncentrace, ale u jednoho zvířete došlo k elevaci plazmatických hodnot na 25 ppb 8. den používání a u druhého zvířete byly hodnoty dokonce 51 ppb 10. den používání krytů se stříbrem. Nicméně obě hodnoty byly pod doporučenou plazmatickou koncentrací, která je brána jako neškodná (50–100 ppb). Nicméně jakkoliv tady velebím kvalitu péče, která je poskytována v USA, myslím si, že není o nic kvalitnější než ta, kterou dostávají naši pacienti. Zásadní rozdíl, promiňte mi ten komentář, je ale v tom, že tu českou kvalitní popáleninovou školu z drtivé většiny reprezentují extrémisté, nadšenci a nejsou výjimkou i šílenci (snad mi toto kolegové odpustí), kteří mnohdy za hranicí sebeobětování čelí nepřízni osudu těžce a kriticky popálených pacientů a velmi zodpovědně přistupují také k léčbě minoritních popálenin. Přesto se jejich hmotné požitky nedají s kolegy v zahraničí srovnávat. O naší kvalitě svědčí také skutečnost, že řada z účastníků kongresu znala relativně velké množství českých „popáleninářů“. Závěrem bych chtěl říct, jakkoliv zdánlivě velebím USA, jsem rád, že jsem Čech a na úprk zatím nemyslím. Jak říká jeden můj kolega „Ona i ta česká kotlina má něco do sebe“.


zpráva z kongresu

21

1

3

2

K dokreslení celé situace a lepší názornost mi dovolte pár fotografií.

4

Obr. č. 1: Příletový prostor v Palm Springs Obr. č. 2: Místní „řeka“ Obr. č. 3: Hlavní místo konání, Palm Springs Convention Centre Obr. č. 4: Vstup do hlavního sálu Obr. č. 5: Západ slunce nad Palm Springs

MUDr. Břetislav Lipový [email protected] 5



kapitoly z historie

22

Gaspare Tagliacozzi

2. 3. 1545–7. 11. 1599


Tagliacozzi tedy sice nebyl jejím objevitelem, nicméně ji jako první publikoval a současně též uvedl, jakým způsobem ji zdokonalil. Jeho modifikace rinoplastiky spočívala v použití kožního laloku z kůže na paži, který byl částečně oddělen a ponechán, aby se stal samostatně životaschopnou tkání. Poté byl kožní lalok – stále ještě připojený k místu své původní lokalizace – potřebným způsobem vytvarován a přišit na své nové místo na nose. Pacient zůstal s paží připojenou kožním lalokem k nosu po dobu 14 dnů, teprve poté byl lalok oddělen od svého původního místa. V další fázi pak byl lalok vytvarován tak, aby se zformovala nová podoba nosu. Celá procedura trvala od

Obrázek: De Curtorum Chirurgia per insitionem

Italský lékař Gaspare Tagliacozzi se do historie světové medicíny zapsal v 16. století novátorskými operacemi, jež byly předchůdkyněmi plastické a rekonstrukční chirurgie. V mládí se zajímal spíše o literární studia. Lékařskou vědu začal studovat v roce 1565 a mezi jeho učiteli jsou uváděni především tři – Jeroným Cardano v medicíně, Ulisse Aldrovandi v přírodních vědách a Julius Caesar Aranza v anatomii. Studoval v době, kdy se praktické ukázky z anatomie a pitvy mrtvol prováděly většinou v bytech profesorů. Aranzovi se podařilo v roce 1570 díky vyhlášce podepsané kardinálem Carlo Sforzou prosadit alespoň jednu povinnou veřejnou pitvu ročně a další veřejné demonstrace vždy, kdykoli o ně někdo požádal. V roce 1568, dva roky před závěrem svého medicínského studia, začal Tagliacozzi navštěvovat tzv. „nemocnici smrti“. Nacházela se nedaleko vězení a její personál měl za úkol ve vězení uklidňovat odsouzence k trestu smrti. Díky těmto kontaktům si mohl Tagliacozzi později obstarávat mrtvoly popravených zločinců pro své pitvy. V roce 1570 zakončil Tagliacozzi úspěšně svá lékařská studia. Byl jmenován asistentem s platem 100 liber ročně a začal přednášet na univerzitě. Chirurg Gaspare Tagliacozzi byl zároveň profesorem anatomie a profesorem všeobecného lékařství na univerzitě v italské Bologni. V roce 1576 získal ještě doktorát filosofie. V roce 1589 po smrti svého učitele Aranzy se stal přednostou katedry anatomie. Ve svém díle „O chirurgické nápravě zohyzdění pomocí kožních štěpů“ z roku 1597 popisuje metodu rinoplastiky čili rekonstrukce nosu, která v době značného rozšíření syfilidy musela nutně být značně atraktivní. Prováděl ji již v roce 1586. Uvádí to známý anglický historik medicíny Roy Porter ve své obsáhlé publikaci nazvané „Největší dobrodiní lidstva“. Je však třeba připomenout, že rinoplastika byla známa již ve starověké Indii a na jihu Itálie ji prováděli nejrůznější empirikové již dříve.

Obr. č. 1: Originální ilustrace pacienta s plastikou nosu, dnes zvanou italská metoda


kapitoly z historie

tří do pěti měsíců a Tagliacozzi ji velmi podrobně popsal ve svém slavném dopise z 22. února 1586, který adresoval svému kolegovi lékaři Girolamu Mercurialimu (ten jej později otiskl ve své knize). Profesor Ivan Lesný ve své knize „Slavní lékaři“ zdůrazňuje, že Gaspare Tagliacozzi bývá považován za zakladatele plastické chirurgie, která byla v jeho době nazývána „nápravnou chirurgií“ (decurtorum chirurgiae). Neměl to vůbec jednoduché, protože v 16. století byla jeho práce církevními kruhy považována za vměšování do božího díla. Nenávist náboženských fanatiků vůči němu šla tak daleko, že když Tagliacozzi zemřel, bylo jeho tělo vykopáno z hrobu a pohřbeno mimo hřbitov. Připojme opět malý historický doplněk. Již zmíněný profesor Ivan Lesný připomíná, že vývoj plastické chirurgie se osudem Tagliacozziho značně zdržel a její nový rozvoj nastal až v 19. století. V roce 1829 vyšla v Berlíně kniha J. Diefenbacha o obnovování zničených částí těla. A po dalších více než 30 letech prováděl ve Vídni významný německý chirurg Maxmilián A. Langenbeck (1813–1877) plastické operace obličeje, rtů, ale také operace kloubů bez postižení okostice. Pro nás je velmi potěšující, že do historie plastické chirurgie se významně zapsal také český profesor František Burian (1881–1965), autor slavné publikace „Plastická chirurgie“ z roku 1924. A chlubit se můžeme i tím, že klinika plastické chirurgie byla v Praze otevřena ve Vinohradské nemocnici v roce 1937 – jejím přednostou byl pochopitelně profesor František Burian. Ale vraťme se ještě k Tagliacozzimu. Nabízel své služby šlechticům a knížatům své doby, mj. toskánskému velkovévodovi Ferdinandu Medicimu, mantovskému vévodovi Vincenzo Gonzagovi nebo vévodovi z Parmy Ranuccio Farnesemu. Jeho věhlas daleko přesáhl hranice města Bologni a v roce 1594 byl k několika operacím významných pacientů pozván i do Vídně. Americký historik medicíny Sherwin B. Nuland ve své knize „Lékařství v průběhu staletí“ uvádí, že po Tagliacozziho smrti v roce 1599 otcové města Bologni věnovali jeho památce sochu,


23

kterou umístili do anatomického sálu místní univerzity. A aby naznačili nejtrvalejší objev zesnulého, nechali jej vytesat s lidským nosem v ruce. Jen to potvrdilo skutečnost, že v době, kdy amputace nosu byl poměrně rozšířený způsob trestu, jak legálního, tak zločinného, musel být takový muž opravdu vysoce ceněným občanem. Tagliacozziho metoda rekonstrukce nosu měla vysokou míru úspěšnosti a byla dobře použitelná také pro rekonstrukci rtů a uší. Z různých příčin ztratila v Evropě popularitu, třebaže se prý v 18. a 19. století těšila velké oblibě mezi některými praktiky v Indii. Pro další vývoj plastické chirurgie bylo velmi důležité Tagliacozziho pochopení odlišnosti masa každého člověka od masa všech ostatních lidí. Věnoval hodně úvah otázce použití kůže dárce, ale nakonec tento nápad zavrhl, především proto, že není možné držet požadovanou dobu 12 až 14 dnů dva lidi pohromadě. Již zmíněný Sherwin B. Nuland připomíná, že měl ještě jiný důvod, který v několika větách vyjadřuje tajemství transplantace: „Osobitý charakter jednotlivce nás zcela odrazuje od zkoušení této práce na druhém člověku. Protože individualita má takovou moc a sílu, že pokud by snad někdo věřil, že tak může urychlit nebo zvýšit krásu srůstu, nikdy úspěšně neprovede ani tu nejmenší část operace a považujeme ho za velmi povrchního s nedostatečnými vědomostmi z tělovědy“. Byla to tedy tehdy „moc a síla individuality“, která stála v cestě spolehlivě úspěšné transplantaci tkání z jedné dospělé lidské bytosti na druhou. Třebaže se o tom nedochovaly žádné písemné zprávy, Tagliacozzi určitě zkoušel transplantovat kůži získanou od dárců, a jeho úsilí muselo pokaždé selhat. Nějak došel k pochopení toho, že lidské tělo určitým způsobem rozezná tkáně, které jsou jeho částí, a odvrhuje tkáně, které jí nejsou. Připomeňme, že Gaspare Tagliacozzi zastával také některé veřejné funkce. V roce 1578 byl jedním z tribunů lidu v okolí Porta Procula a byl čtyřikrát zvolen starostou města Gabella Grossa. Zastával také veřejnou funkci, která se zabývala dohledem nad obchodem a proclíváním zboží.


kapitoly z historie

24

Gaspare Tagliacozzi zemřel v Bologni 7. listopadu 1599 a byl pochován v kostele sester sv. Jana Baptisty. Dne 26. listopadu téhož měsíce se v tomto kostele konala slavnost, při níž kolegové nad jeho hrobem vyslovovali mnohá slova chvály. Později se začaly šířit zvěsti, které jej obviňovali z magických praktik a kacířství. Tagliacozziho ostatky byly vykopány a pohřbeny mimo zdi kláštera v neposvěcené půdě. To dalo vznik i legendám o jakémsi posmrtném inkvizičním soudu nad Gasparem Tagliacozzim, který vytýkal lékaři jeho plastické operace jako narušování díla Božího. Tyto skutečnosti vedly jeho dědice a kolegy k tomu, aby zahájili proces o životě a díle slavného lékaře. V něm se naopak prokázalo, že Tagliacozzi byl vždy věrný katolík, který mj. přispěl fi-


nančními prostředky na stavbu kaple v kostele sv. Jana Baptisty. Jeho dcera Lucrezia se stala jeptiškou a později vynikající matkou představenou. A tak v roce 1603 byl Tagliacozzi znovu pohřben v kostele sv. Jana Baptisty a po dvě století byla každoročně na jeho počest zde sloužena slavná mše. Bohužel později byl klášter s kostelem používán jako kasárna pro vojáky a následně se stal součástí místní psychiatrické léčebny. Během let došlo k řadě přestaveb a rekonstrukcí, jež měly za následek, že po Tagliacozziho hrobce zmizely jakékoli stopy.

Mgr. Josef Švejnoha U kombinátu 39 100 00 Praha 10


REPETITORIUM HOJENÍ RAN 2 MUDr. Jan Stryja et al. populární monografie pro pregraduální i postgraduální vzdělávání lékařů i sester-specialistek

praktický přehled problematiky hojení ran

formát A5, 370 stran barevná, vázaná

cena: 390 Kč

při objednání knihy přímo v nakladatelství neplatíte poštovné ani balné

VÝZNAMNĚ ROZŠÍŘENÉ VYDÁNÍ

Nakladatelství GEUM, s. r. o. Nádražní 66, 513 01 Semily Tel.: 481 312 858 E-mail: [email protected]

Více o nabídce knih a časopisů naleznete na:

supl ročník 18. výroční konference Společnosti popáleninové medicíny abstrakta přednášek zprávy z oboru kapitoly z historie ISSN

Recommend Documents