2
3
4
5
6 7
8
9 10
Dawson JE, Anderson BE, Fishbein DB, Sanchez JL, Goldsmith CS, Wilson KH, et al. Isolation and characterization of an Ehrlichia sp. from a patient diagnosed with human ehrlichiosis. J Clin Microbiol 1991;29:2741-5. Anderson BE, Dawson JE, Jones DC, Wilson KH. Ehrlichia chaffeensis, a new species associated with human ehrlichiosis. J Clin Microbiol 1991;29:2838-42. Bakken JS, Dumler JS, Chen SM, Eckman MR, Van Etta LL, Walker DH. Human granulocytic ehrlichiosis in the upper Midwest United States. A new species emerging? JAMA 1994;272:2128. Chen SM, Dumler JS, Bakken JS, Walker DH. Identification of a granulocytotropic Ehrlichia species as the etiologic agent of human disease. J Clin Microbiol 1994;32:589-95. Dumler JS, Bakken JS. Ehrlichial diseases of humans: emerging tick-borne infections. Clin Infect Dis 1995;20:1102-10. Buscher G, Gandras R, Apel G, Friedhoff KT. Der erste Fall von Ehrlichiosis beim Pferd in Deutschland. DTW Dtsch Tierarztl Wochenschr 1984;91:408-9. Petrovec M, Lotric Furlan S, Zupanc TA, Strle F, Brouqui P, Roux U, et al. Human disease in Europe caused by a granulocytic Ehrlichia species. J Clin Microbiol 1997;35:1556-9. Schaffner W, Standaert SM. Ehrlichiosis – in pursuit of an emerging infection. N Engl J Med 1996;334:262-3. Cinco M, Padovan D, Murgia R, Maroli M, Frusteri L, Heldtander M, et al. Coexistence of Ehrlichia phagocytophila and Borrelia burgdorferi sensu lato in Ixodes ricinus ticks from Italy as determined by 16S rRNA gene sequencing [letter]. J Clin Microbiol 1997; 35:3365-6.
11
12 13 14 15
16
17
18
19
Fingerle V, Goodman JL, Johnson RC, Kurtti TJ, Munderloh UG, Wilske B. Human granulocytic ehrlichiosis in southern Germany: increased seroprevalence in high-risk groups. J Clin Microbiol 1997; 35:3244-7. Brouqui P, Dumler JS, Lienhard R, Brossard M, Raoult D. Human granulocytic ehrlichiosis in Europe [letter]. Lancet 1995;346:782-3. Sumption KJ, Wright DJM, Cutler SJ, Dale BAS. Human ehrlichiosis in the UK [letter]. Lancet 1995;346:1487-8. Pierard D, Levtchenko E, Dawson JE, Lauwers S. Ehrlichiosis in Belgium [letter]. Lancet 1995;346:1233-4. Magnarelli LA, Dumler JS, Anderson JF, Johnson RC, Fikrig E. Coexistence of antibodies to tick-borne pathogens of babesiosis, ehrlichiosis, and Lyme borreliosis in human sera. J Clin Microbiol 1995;33:3054-7. IJdo JW, Zhang Y, Hodzic E, Magnarelli LA, Wilson ML, Telford 3rd SR, et al. The early humoral response in human granulocytic ehrlichiosis. J Infect Dis 1997;176:687-92. Goodman JL, Nelson C, Vitale B, Madigan JE, Dumler JS, Kurtti TJ, et al. Direct cultivation of the causative agent of human granulocytic ehrlichiosis. N Engl J Med 1996;334:209-15. Buitrago MI, IJdo JW, Rinaudo P, Simon H, Copel J, Gadbaw J, et al. Human granulocytic ehrlichiosis successfully treated during pregnancy with rifampin. Clin Infect Dis [ter perse]. Klein MB, Nelson CM, Goodman JL. Antibiotic susceptibility of the newly cultivated agent of human granulocytic ehrlichiosis: promising activity of quinolones and rifamycins. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:76-9. Aanvaard op 2 april 1998
Feuilleton
Sudan, door de achterdeur h.veeken ‘Maak je geen zorgen, ze overleeft het wel; ze heeft hersenvliesontsteking en wordt behandeld. Je kunt haar morgen zien als het licht is.’ William lacht zelfverzekerd, hangt zijn stethoscoop weer met een zwaai om de nek en kruipt de hut uit. Ik vertrouw het toch niet helemaal. Het is pikdonker in de hut, vaag onderscheid ik de contouren van een vijftal familieleden die in hetzelfde vertrek koken en slapen. Ik ben blij dat ik mijn zaklantaarn heb meegebracht en onderzoek het meisje nogmaals. Ze ligt buiten bewustzijn naakt in het zand, is nekstijf en ademt oppervlakkig. Behalve eventueel een neussonde heb ik weinig meer te bieden. Ik besluit de gezondheidswerker te volgen en het meisje morgenochtend als eerste patiënt opnieuw te onderzoeken. William heeft alleen lagere school gehad en zichzelf tot medisch assistent opgewerkt door een aantal jaren mee te draaien met onze artsen. Ik ben trots, maar kan toch een zekere gêne niet onderdrukken wanneer ik het gemak zie waarmee hij de ernstige ziekten diagnosticeert die in Nederland nauwelijks meer voorkomen.
Artsen zonder Grenzen, Medische afdeling, Postbus 10.014, 1001 EA Amsterdam. H.Veeken.
samenvatting Zuid-Sudan heeft ongeveer 5 miljoen inwoners en is vanaf 1959 in een vrijheidsoorlog met Noord-Sudan gewikkeld. De gevechten hebben de maatschappij totaal ontwricht en Sudan is het ontoegankelijkste land van Afrika. Voor de hulpverlening werken de internationale non-gouvernementele organisaties samen in de ‘Operation Life Line’. De bevolking in ZuidSudan bestaat uit semi-nomadische herdersstammen. Artsen zonder Grenzen heeft geholpen bij de bestrijding van een ernstige kala-azarepidemie eind jaren tachtig, die aan ongeveer 200.000 inwoners het leven kostte, en verzorgt nog steeds medische ondersteuning in dit land.
het ontoegankelijkste land van afrika Het dorp heet Lankien en het ligt in Zuid-Sudan; een ‘land’ met een bevolking van 5 miljoen zwarte Afrikanen die op alle fronten zwaar op de proef worden gesteld: door de natuur, door voortdurende uitbuiting en door een nooit eindigende vrijheidsoorlog (die uitbrak in 1959) tegen het Noorden (figuur 1). Dit jaar zijn John Garang en zijn soldaten aan een nieuw offensief begonnen. Zij noemen zichzelf vrijheidsstrijders; in de ogen van de regering in Khartoum, die nog steeds de garnizoenssteden in het Zuiden in handen heeft, zijn ze naNed Tijdschr Geneeskd 1998 1 augustus;142(31)
1781
Vanuit Lokochokio zijn we vanochtend onze reis naar Zuid-Sudan begonnen. We zijn vroeg vertrokken, toen de zon net boven de bergen uitkwam. Een rij vliegtuigjes stond te wachten op vertrek om hulpverleners en hulpgoederen op verschillende plekken in Zuid-Sudan te droppen. Dit alles gebeurt met de uitdrukkelijke toestemming van de regering in Khartoum. Eén van de vliegtuigjes heeft ons afgezet in Lankien, een dorpje in het gebied dat wordt bewoond door de Nuer-stam. Bij het landen zag ik een vliegtuigwrak aan het eind van de landingsbaan. ‘De piloot vergat de vleugelkleppen omhoog te zetten toen hij wilde opstijgen’, zei onze piloot achteloos.
figuur 1. Ligging van Zuid-Sudan.
tuurlijk gewoon opstandelingen. Garang wordt gesteund door de Oegandese president Museveni en heimelijk door de Verenigde Staten. Het gerucht doet de ronde dat Juba, de hoofdstad van het Zuiden, dat nog steeds in handen van de regering is, op het punt staat te vallen. Met het vertrek van de Britse bestuurders kwam de ontwikkeling van Zuid-Sudan volledig tot stilstand. Het onderwijs, de gezondheidszorg en het transport zijn al tientallen jaren geleden ingestort. Onderlinge gevechten tussen verschillende stammen in Zuid-Sudan hebben de maatschappij verder ontwricht. Hele gebieden zijn al jarenlang van de buitenwereld afgesneden, waardoor het land het ontoegankelijkste gebied van Afrika is geworden. Gedurende mijn reis heb ik één auto gezien – met pech langs de weg. Nergens heb ik iemand met geld zien betalen; de gehele economie drijft op ruilhandel. Lopen is de enige manier om ergens te komen en ijlboden te voet zijn nog steeds heel gewoon. Vee is van essentieel belang voor het overleven van deze semi-nomaden, maar ik ben in dorpen geweest waar geen enkele koe meer over was, al het vee was geroofd. Voor de hulpverlening aan de geplaagde bevolking van Zuid-Sudan opereren internationale non-gouvernementele organisaties in een samenwerkingsverband genaamd Operation Life Line. De navelstreng hiervan loopt vanuit Lokichokio, een plaats in het uiterste noordoosten van Kenia. Vroeger bestond dit plaatsje uit een paar hutten in de rimboe, maar nu is het een uitgestrekte basis van Operation Life Line met een verharde airstrip. Het kamp doet me een beetje aan het decor van de oorlogsfilm MASH denken: eenvoudige slaaphutten, douchecabines in de open lucht voor gezamenlijk gebruik en een kantine. Het is de plek waar zowel hulpverleners als vliegtuigen bijtanken. 1782
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 1 augustus;142(31)
overleven in de woestijn De stammen in Zuid-Sudan, onder wie de Nuers en de Dinka’s, zijn semi-nomadische herdersvolken die een karig bestaan leiden in een omgeving die de meeste mensen als vijandig zouden betitelen. Zij kunnen alleen bestaan door in symbiose met hun vee te leven, zij hebben het vee nodig om te overleven (figuur 2): ze drinken het bloed als voedingssupplement, verbranden de mest om de muskieten op een afstand te houden en gebruiken zelfs de urine van de koeien om hun haar mee te wassen. Voor mijn vertrek had ik een fotoboek bekeken over het stamleven in deze streek en de pracht van deze wereld had een overweldigende indruk op mij gemaakt;1 tijdens mijn verblijf herkende ik het gevoel dat zo treffend onder woorden was gebracht in de inleiding van het boek: ‘het is moeilijk om het decor van hun leven te beschrijven zonder een oordeel uit te spreken over hun levensstijl, die in niets voor de onze onderdoet; men hoede zich ervoor zichzelf een houding van superioriteit aan te meten’.1 Ik ervaarde dezelfde moeilijkheden toen ik mijn indrukken op papier wilde zetten. Deze mensen hebben duidelijk een ander idee van hygiëne, iets wat ook niet anders kan gezien de eisen die dit leven aan hen stelt, in een gebied met grote schaarste aan drinkwater en het dagelijkse nauwe contact met het vee. In deze uiterst moeilijke omstandigheden slagen zij erin te overleven, een prestatie waardoor ik mij heel klein voel. spreekuur onder de acaciaboom In Lankien en omgeving komen zeker veel ziekten voor. Ik bezoek een ‘kliniek onder de boom’ (figuur 3). Er worden mensen op brancards aangedragen, een zieke vrouw wordt in een kruiwagen vervoerd. Anderen, te ziek om zich iets van privacy aan te trekken, liggen naakt op de zanderige grond. Er heerst chaos, er is weinig of geen structuur. Toch neemt William de tijd, blijft kalm en pikt zonder aarzelen mogelijke kala-azar- en brucellosispatiënten uit de wachtenden voor nader onderzoek (figuur 4). De screening is niet gemakkelijk, want de meeste mensen zijn normaal al broodmager; de stamleden staan bekend om hun slanke gestalte en grote lengte, gemiddeld zo’n 1,85 m. ’s Middags zie ik verschillende patiënten die aan longontsteking lijden; dat patiënten zo ernstig ziek zijn van een pneumonie ben ik in Nederland nooit tegengekomen. Alle dorpelingen zijn samengestroomd om het publieke optreden van de art-
figuur 2. Dinka-jongens met hun favoriete koeien in ZuidSudan (foto: Teun Voeten).
sen bij te wonen. Als de patiënten niet zo ernstig ziek waren, zou het tafereel zonder meer prachtig genoemd kunnen worden. Patiënten, moeders met kinderen in lompen gehuld op schoot (het ene ziek, het andere niet, maar hoe kom je dat aan de weet zonder ze van hun lappen te ontdoen?), omstanders, familieleden, patiënten die al geholpen zijn, allen drommen om ons heen om te zien wat we doen. Hevig geschraap van kelen herinnert mij eraan dat er veel tuberculose heerst. Spugen is cultureel geaccepteerd. Op z’n best wordt de fluim snel met zand bedekt. Elke onverwachte beweging kan mij tot een hulpeloos doelwit maken. Tenslotte besluit ik mezelf aan de menigte te onttrekken en ‘mijn praktijk’ onder een andere acaciaboom voort te zetten. Dat biedt slechts zeer tijdelijk soelaas. Als bezoeker kun je beter de dingen op hun beloop laten. Ik onderzoek een vrouw die op de grond ligt en te verzwakt is om te hoesten. ‘TB’, zegt William, ‘ik zal je vanavond de AFB [zuurvaste staven] onder de microscoop laten zien’. Een jongen schreeuwt als een bezetene. Hij lijkt een insult te hebben. Ik onderzoek hem, maar kan niets bijzonders vinden en vermoed een psychose. Bang om een ziekte over het hoofd te zien, onderzoek ik hem twee keer. Maar tussen de aanvallen door gedraagt hij zich normaal en ik schrijf hem diazepam voor. Hij
figuur 3. Spreekuur onder een boom in Zuid-Sudan (foto: Hans Severens).
weigert weg te gaan en blijft het gehele spreekuur door schreeuwen en razen, waardoor ik mij genoodzaakt voel hem een derde maal te onderzoeken. In de schemering wordt er een vrouw bij ons gebracht met een stinkend, door een mensenbeet veroorzaakt abces aan haar hand. Onder lokale anesthesie met ketamine snijden we het abces open. Na het spreekuur lopen William en ik in het donker naar ons kamp terug en doen ons te goed aan pasta met tonijn, een waar feestmaal. Het team heeft vanmiddag 70 patiënten onderzocht. Sommigen zouden eigenlijk moeten worden opgenomen, maar er is in de wijde omtrek geen ziekenhuis te bekennen. Het kamp wordt verlicht door de sterren, de maan is nog niet opgekomen. Een ton die dienstdoet om afval in te verbranden straalt wat licht en warmte uit. Vlammetjes lekken boven de rand en we horen onverwachte ploffende geluiden. ‘Dat zijn de lege ampullen Pentostam, dat we gebruiken bij de behandeling van kala-azar’, zegt William. Buiten de omheining horen we nog kinderen jammeren, maar ik maak me meer zorgen over kinderen die niet huilen. James, een andere gezondheidswerker, die in het donker nog steeds bezig is met het kleuren van de sputumpreparaten, zegt: ‘Twee van ons team zijn op verkenning in een aangrenzend gebied zo’n 60 kilometer hier vandaan. Daar schijnen zich veel gevallen van kala-azar voor te doen. Ze brengen bloedmonsters mee die ik moet testen om te zien of het inderdaad om kala-azar gaat.’ James en William hebben mij hun tent ter beschikking gesteld zodat ik van een goede nachtrust kan genieten; zelf zijn zij van plan zich te ruste te leggen op de vloer van de hut die als keuken dienstdoet. Ik maak hun duidelijk dat één van hen in het tweede (lege) bed in de tent kan slapen. Het is een beetje vreemd hun één van hun eigen bedden aan te bieden. Lachend antwoorden zij: ‘We kunnen alletwee wel in dat andere bed slapen’, en voor ik mijn klamboe heb geïnstalleerd, liggen zij al een eind weg te snurken. de nuer, de woestijn en kala-azar De volgende dag vliegen we naar een andere locatie. We maken een korte tussenstop in Duar, waar Artsen zonder Grenzen eind jaren tachtig een ernstige kala-azar-
figuur 4. Kala-azarpatiënt wacht op behandeling (foto: Peter Slavenburg). Ned Tijdschr Geneeskd 1998 1 augustus;142(31)
1783
epidemie heeft bestreden die in het land van de Nuers heerste. In vijf jaar tijd is naar schatting de helft van de 400.000 Nuer-inwoners van het westelijk BovenNijlgebied gestorven. Uiteindelijk nam de epidemie in kracht af, zoals bij epidemieën uiteindelijk altijd het geval is. Ondersteuning van Duar blijft evenwel noodzakelijk. De piloot geeft ons één uur de tijd om het een en ander in ogenschouw te nemen terwijl de vracht uit het vliegtuig wordt geladen. Duar ligt in een woestijnachtig gebied. Een droge harde wind waait over de vlakke zandgrond. Een paar hutten doen dienst als behandelcentrum voor de zieken en als onderkomen voor het personeel. Het is haast niet voor te stellen dat Artsen zonder Grenzen hier, onder de bomen, meer dan 20.000 gevallen van kala-azar heeft behandeld, waarbij alle patiënten gemiddeld 30 dagen lang injecties met het giftige antimoon natriumstibogluconaat (Pentostam) kregen toegediend. Nu wordt de basisgezondheidszorg, zoals vaccinaties en poliklinische behandelingen, vanuit een ‘heuse kliniek’ verzorgd. We gaan een lemen hut binnen en praten met de gezondheidswerkers die patiënten aan het onderzoeken zijn. Sommigen zijn al 10 jaar voor Artsen zonder Grenzen werkzaam en allen herinneren zich de dodelijke kala-azarepidemie nog maar al te goed. ‘We werkten tot diep in de nacht, overal lagen patiënten. Er was toen nog helemaal niets hier, niet eens een dorp. Dat ontstond pas nadat de kliniek was opgericht; de patiënten en hun families gingen hier gewoon wonen.’ In een hoek staat wat eenvoudige laboratoriumapparatuur. Licht voor de microscoop wordt geleverd door zonne-energie. De piloot gebaart ongeduldig: we moeten verder naar Panyagor, in de Dinka-streek. moerassen, dinka’s en panyagor We vliegen over de Sud, een moeras zo groot als Engeland, met wuivende papyrus en andere waterplanten. In het droge seizoen komen de Dinka’s hier om te vissen en hun vee te laten grazen. De vrouwen en ouden van dagen blijven alleen in de dorpen achter. ‘Daar is het Jonglei-kanaal’, wijst de piloot, kennelijk opgelucht. We waren duidelijk verdwaald, maar tenslotte heeft hij een oriëntatiepunt gevonden. De graafwerkzaamheden voor de aanleg van het kanaal, dat een vaarweg langs ’s werelds grootste moeras had moeten worden, zijn stopgezet. Vanuit de lucht biedt het kanaal zonder water een surrealistische aanblik. Ik maakte me al danig zorgen. Donkere wolkenpartijen vullen de hemel en zonder goed zicht zou het moeilijk zijn ergens te landen. ‘Ze hebben me de verkeerde coördinaten opgegeven’, zegt de piloot. Zeer laag vliegend volgen we de onverharde weg langs het kanaal totdat we mensen op de weg zien die met een laken staan te zwaaien. ‘Hier gaan we landen’, deelt de piloot mee en we scheren over de hoofden van de kinderen om ze van de landingsbaan te verjagen. Haastig worden we het vliegtuig uitgewerkt en de piloot is alweer opgestegen voordat de eerste regendruppels uit de lucht vallen. Kinderen verdringen elkaar om onze bagage te dragen. De uitverkorenen zullen later beloond worden met suiker. Zij zetten de tassen op hun hoofd en het hele gezelschap zet zich in beweging. 1784
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 1 augustus;142(31)
Zelf springen we op de fiets om naar de kliniek te rijden, een tochtje van een uur. Na een paar minuten al heeft één van ons een lekke band. De doornen kennen geen genade. Ronnie, een Keniaan die enige jongens opleidt tot laboratoriumassistent, toont me zijn laboratorium. ‘Ik ben trots op wat ik doe’, zegt hij. ‘Ik moet mijn kennis overdragen en mijn broeders alles leren wat ik weet. Dat beschouw ik als niets meer of minder dan mijn plicht. Misschien zullen zij later op hun beurt mijn kinderen weer helpen.’ Hij toont mij het lesmateriaal en de examenvragen die hij heeft opgesteld. Tot mijn verrassing zie ik Hymenolepis nana, een beestje dat ik nooit in de praktijk ben tegengekomen, maar dat ik nog uit mijn eigen opleiding ken. Het programma is erg uitgebreid en ik vraag me heimelijk af of ik wel voor zijn examen zou slagen. ‘De studenten zien er soms uit alsof ze elk moment in slaap kunnen vallen’, zegt Ronnie, ‘maar ik ben er achter gekomen dat ze niet slaperig zijn maar honger hebben, dus geef ik ze een kopje thee en dan krijgen ze weer fut. Kunnen wij niet wat voedsel krijgen?’ vraagt hij met een brede glimlach. Het ziekenhuis is gehuisvest in een voormalig veterinair centrum. Ronnie laat me zijn klaslokaal zien, vroeger de stal waar vee werd gehouden voor onderzoeksdoeleinden. Het ziekenhuis is klein, maar voldoet. Die middag worden er drie patiënten met hersenmalaria opgenomen. Dit komt veel voor en de dokter schrijft routineus medicijnen voor zonder verder onderzoek te doen. Verder zijn er veel tuberculosepatiënten. ’s Avonds willen wij de plaatselijke Dinka-dansen op het dorpsplein niet missen. Op weg naar het dorp passeren we soldaten met hun AK47-geweren op de schouders. Maar de echte strijders verzamelen zich op een open plek in het dorp. Onder het stof, ingewreven met as en met veren getooid, dansen ze op het ritme van de trom en maken daarbij hoge sprongen om indruk op de vrouwen te maken. We ontmoeten een paar van Ronnies studenten. Er doet zich een klein incident voor wanneer één van hen de vrouw in het oog krijgt die onlangs had geweigerd met hem te trouwen. ‘Ze wilde me niet’, zegt hij, ‘omdat ze me niet mooi genoeg vond’. Zijn vrienden brullen van het lachen. ‘Ze zegt dat ze mooier is dan ik. Wat vinden jullie ervan?’ Zijn vrienden slaan me op de schouder; de student lijkt zich geenszins te generen en lacht vrolijk mee. Later op de avond zitten we buiten in een ‘muskietenwerende kooi’. Die ziet er wat vreemd uit, maar toch is deze ‘zitkamer’ een groot succes: we worden niet gestoken. We bespreken de mogelijkheden onze activiteiten in Zuid-Sudan uit te breiden. De moerassen, het gebied waar de Dinka’s heengaan om te vissen en water te vinden voor hun vee in het droge seizoen, vormen een mogelijke locatie. Tegenwoordig gaan er steeds meer mensen naar de moerassen vanwege de voedseltekorten en de onveiligheid elders. Naar men zegt, zijn de levensomstandigheden daar moeilijk en is malaria in opmars. ‘Als je praat, vliegen de muskieten zo je mond binnen’, wordt er gezegd. ‘Ze steken dwars door je jeans heen; je moet zo eten, kijk’: en Sammy zwaait met z’n linker hand
voor zijn open mond om een denkbeeldige zwerm muskieten te verjagen. Ik betwijfel of iemand van onze groep het onder deze omstandigheden lang kan uithouden. Het is moeilijk om te beslissen waar we in Zuid-Sudan kunnen werken. Misschien moesten we maar gewoon een pijltje op de kaart van de Sudan gooien en gaan werken waar het terechtkomt. Rond zeven uur ’s avonds rollen we in onze hut onder een muskietennet in slaap. abstract The Sudan, by back door. – South Sudan has five million inhabitants and has been fighting a war of independence with North
Sudan since 1959. The hostilities have totally disrupted society and the country is the most inaccessible of Africa. International non-government organizations co-operate in relief activities in the ‘Operation Life Line’. Semi-nomadic pastoral tribes populate South Sudan. Doctors Without Borders assisted in fighting a major epidemic of kala azar in the late eighties which cost some 200,000 lives; the organization still provides medical aid in the country.
1
literatuur Nomachi K, Moorhouse G. The Nile. Hong Kong: Odyssey, 1989. Aanvaard op 30 maart 1998
Nederlands onderzoek in buitenlandse tijdschriften (Deze rubriek is samengesteld door dr.W.Hart uit artikelen van tijdschriften die vermeld staan in Current Contents Life Sciences en die geschreven zijn door uitsluitend Nederlandse auteurs uit Nederlandse ziekenhuizen en onderzoeksinstellingen.)
Zuurremming (1): als behandeling van cystische fibrose Ondanks hoge doseringen pancreasenzymen en hoogcalorische voeding slaagt men er meestal niet in om bij kinderen met cystische fibrose de steatorroe en de ondervoeding tot verdwijnen te brengen. Het is niet onmogelijk dat de steatorroe mede wordt veroorzaakt door een lage pH in het duodenum als gevolg van een verminderde bicarbonaatsecretie door het pancreas. Om die reden behandelden Tran et al. in een open onderzoek 15 patiënten met cystische fibrose (in de leeftijd van 3,1 tot 22,6 jaar) gedurende 3 maanden met de protonpompremmer lansoprazol, naast de gebruikelijke suppletie van pancreasenzymen. Inderdaad verminderde in deze periode de steatorroe en namen gewicht, lengte, vetmassa en botdensiteit toe. Na het staken van de zuurremmende therapie namen gewicht en vetmassa echter weer af. Tran TMD, Neucker A van den, Hendriks JJE, Forget P, Forget P-Ph. Effects of a proton-pump inhibitor in cystic fibrosis. Acta Paediatr 1998;87:553-8.
Zuurremming (2): bij hyperreactiviteit van de luchtwegen In een gerandomiseerd en dubbelblind onderzoek behandelden Boeree et al. 36 patiënten met obstructieverschijnselen en ernstige hyperreactiviteit van de luchtwegen (ondanks behandeling met inhalatiecorticosteroïden) en tevens gastro-oesofageale reflux gedurende 3 maanden met een hoge dosis omeprazol (een protonpompremmer) of placebo. Deze behandeling had geen enkel effect op de hyperreactiviteit van de luchtwegen, de piekuitstroomsnelheid, de geforceerde uitademingssnelheid in 1 s of de vitale capaciteit, hoewel de perioden van zure reflux aanzienlijk verminderden, in vergelijking met placebo.
Cytomegalovirus: uit het oog, niet uit het hart Bij 13 patiënten met aids en een retinitis door een infectie met het cytomegalovirus (CMV) onderzochten Verbraak et al. of de DNA-structuur van het virus verkregen uit het glasvocht van het oog verschilde van het CMV-DNA in de leukocyten in het perifere bloed. Bij 7 van de 10 patiënten bij wie men er uiteindelijk in slaagde om zowel het CMV-DNA uit het bloed als dat uit het glasvocht te isoleren bleek dat de DNA’s van elkaar verschilden. Hoewel een CMV-infectie zich hematogeen verbreidt, is het oog toch kennelijk zodanig afgekapseld van de bloedbaan dat het mogelijk is dat zich in bloed en ogen verschillende CMV-stammen nestelen. Verbraak FD, Bruinenberg M , Horn GJ van den, Meenken C, Lelij A van der, Hoyng CB, et al. Cytomegalovirus (CMV) strain differences between the eye and blood in AIDS patients with CMV retinitis. AIDS 1998;12:713-8.
En ’s ochtends alleen een crackertje Bij een onderzoek onder 2079 mannen en 2467 vrouwen vonden Braam et al. aanwijzingen dat naarmate iemand dikker is, deze het aantal calorieën dat hij (of zij) zegt dagelijks in te nemen lager inschat. Dit gold voor mannen nog meer dan voor vrouwen. Hiermee dient rekening gehouden te worden bij publicaties over mogelijke relaties tussen voedingsgewoonten, Quetelet-index en ziekten. Braam LAJLM, Ocké MC, Bueno-de-Mesquita HB, Seidell JC. Determinants of obesity-related underreporting of energy intake. Am J Epidemiol 1998;147:1081-6.
Budesonide: eenmaal daags is genoeg Wanneer patiënten met astma en chronische bronchitis worden behandeld met een inhalatiecorticosteroïd, moeten zij dit middel tenminste tweemaal daags gebruiken. In een gerandomiseerd en dubbelblind onderzoek bij 76 volwassen patiënten met astma vonden Chisholm et al. echter aanwijzingen dat het eenmaal daags inhaleren van 0,2 mg budesonide even werkzaam is als de inhalatie van 0,1 mg budesonide tweemaal daags.
Lichaamsgewicht en volume van de schildklier Bij mannen is de schildklier groter dan bij vrouwen. Algemeen werd aangenomen dat dit wordt veroorzaakt doordat mannen gemiddeld meer wegen dan vrouwen. Bij 44 gezonde mannen en vrouwen met een normaal lichaamsgewicht en 20 adipeuze (maar verder gezonde) volwassenen bepaalden Wesche et al. het lichaamsgewicht, het volume van de schildklier (echografisch) en tevens het vetvrije lichaamsgewicht (met behulp van impedantieplethysmografie). Daarbij stelden zij vast dat niet het verschil in lichaamsgewicht samenhangt met de verschillen in schildkliervolume tussen mannen en vrouwen (en tussen adipeuze volwassenen en volwassenen met een normaal gewicht), maar dat het volume van de schildklier vooral gecorreleerd is met het vetvrije lichaamsgewicht.
Chisholm SL, Dekker FW, Neven AK, Petri H. Once-daily budesonide in mild asthma. Respir Med 1998;92:421-5.
Wesche MFT, Wiersinga WM, Smits NJ. Lean body mass as a determinant of thyroid size. Clin Endocrinol (Oxf) 1998;48:701-6.
Boeree MJ, Peters FTM, Postma DS, Kleibeuker JH. No effects of high-dose omeprazole in patients with severe airway hyperresponsiveness and (a)symptomatic gastro-oesophageal reflux. Eur Respir J 1998;11:1070-4.
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 1 augustus;142(31)
1785
