Studie in het kader van de TIAS-leergang Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg

DE FUNCTIE MEDISCHE BEHANDELING IN DE OUDERENZORG Evaluatie van strategische opties voor verpleeghuizen

Studie in het kader van de TIAS-leergang “Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg” Jan Maarten Nuijens Paul Schoof Jitse Smid April 2004 De functie medische behandeling in de ouderenzorg

1

DE FUNCTIE MEDISCHE BEHANDELING IN DE OUDERENZORG Evaluatie van strategische opties voor verpleeghuizen

Jan Maarten Nuijens Paul Schoof Jitse Smid April 2004 De functie medische behandeling in de ouderenzorg

2

INHOUDSOPGAVE

PAGINA

VOORWOORD

4

SAMENVATTING

5

1. 1.1 1.2 1.3 2.

PROBLEEMSTELLING, VRAAGSTELLING EN ONDERZOEKSOPZET Algemene context Speelveld en probleemstelling Vraagstelling en onderzoeksopzet

6 7

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

DE INVULLING VAN DE MEDISCHE BEHANDELING IN HET VERPLEEGHUIS Het doel van de verpleeghuisgeneeskunde De activiteiten van de verpleeghuisarts De relatie met interne en externe zorgprocessen Voorwaarden voor een succesvolle invulling van de medische behandelfunctie Invloed van professionals

3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

VERANDERINGEN IN DE OUDERENZORG Historie van de verpleeghuiszorg De effecten van de modernisering van de AWBZ op de medische behandelfunctie De invloed van algemene trends op de medische zorg voor ouderen Invloed van stakeholders op strategisch beleid rond medische zorg De medische behandelfunctie in relatie tot het krachtenveld in de branche

4. 4.1 4.2 4.3 4.4

NAAR EEN HERONTWERP VAN MEDISCHE ZORG VOOR OUDEREN Nieuwe bedrijfsconcepten en concurrentievoordeel Regionaal zorgmanagement bij de Zorggroep Rivas Lokale geriatrische netwerken bij de Zorggroep Almere Naar een geïntegreerd model voor eerstelijnszorg

5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

STRATEGISCHE OPTIES VOOR DE FUNCTIE MEDISCHE BEHANDELING IN DE OUDERENZORG Begrippenkader Terugtrekken Consolidatie Productmarktontwikkeling Diversificatie

22 23 25 27 29

6. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

EVALUATIE VAN STRATEGISCHE OPTIES Begrippenkader Evaluatie van de optie terugtrekken Evaluatie van de optie consolideren Evaluatie van de optie productmarktontwikkeling Evaluatie van de optie diversificatie

34 35 37 40 42

9 10 11 12 13 14 16 18 19

7. SLOTBESCHOUWING 7.1 Conclusie 7.2 Keuze voor diversificatie van de medische behandelfunctie 7.3 Implicaties Geraadpleegde literatuur Bronnen veldwerkonderzoek Bijlage 1 analyseoverzicht oplossingsrichtingen De functie medische behandeling in de ouderenzorg

46 47 49 52

3

VOORWOORD Deze scriptie in het kader van de TIAS-leergang “Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg” is het eindresultaat van enkele maanden verdieping in een intrigerend onderwerp: de plaats en functie van de medische behandeling in een zich sterk ontwikkelende ouderenzorg. Als bestuurders van verpleeghuisorganisaties worden wij uitgedaagd om in een veranderend speelveld met een toenemende vraag naar zorg de kwaliteit en de continuïteit van de medische dienstverlening aan ouderen te bewaken en te bevorderen. De functie (medische) behandeling maakt een integraal onderdeel uit van de dienstverlening door verpleeghuizen en is één van de functies in het kader van de AWBZ die vooralsnog enkel in combinatie met de functie verblijf kan worden uitgeoefend. Om potentiële ontwikkelingsrichtingen voor de functie medische behandeling te verkennen, hebben wij ons verdiept in literatuur en enkele actuele beleidsnota’s. Daarnaast zijn diverse spelers in het veld geïnterviewd om hun zienswijze op veranderingen in de ouderenzorg en de plaats en functie van de medische behandeling daarbinnen te achterhalen. Enquêtes onder verpleeghuiscliënten en verpleeghuisartsen waren nodig om het ervaringsbeeld met betrekking tot de genoemde functie te achterhalen. Ten slotte zijn een aantal voorbeeldprojecten voor herontwerp van medische zorg aan ouderen bezocht. Onze inzichten zijn nader uitgewerkt in een viertal mogelijke oplossingsrichtingen voor de functie medische behandeling in de ouderenzorg, die door ons worden geëvalueerd. Op basis van deze evaluatie presenteren wij een keuze voor een oplossingsrichting en schetsen wij de implicaties hiervan. Voor de thematische bespreking van ons onderwerp hebben wij diverse achtergrondstudies verricht, die soms direct, soms zijdelings ons vraagstuk raken. Deze studies zijn opgenomen in een aparte rapportage en kunnen geraadpleegd worden voor de inhoudelijke uitwerking van een aantal deelaspecten. Wij zijn onze gesprekpartners uit het veldwerkonderzoek buitengewoon erkentelijk voor hun bereidheid tot het verschaffen van informatie. Niet onvermeld willen wij laten, dat mevrouw G.Plette, beleidsmedewerker bij de stichting Zorgcentra Twente Noord te Almelo en mevrouw A. Dalenberg, beleidsmedewerker bij de stichting Bosch en Duin te Den Haag een waardevolle bijdrage hebben geleverd aan de verwerking van gegevens uit het onderzoek onder verpleeghuisbewoners en verpleeghuisartsen. Bijzondere dank gaat ten slotte uit naar onze scriptiebegeleider, prof. dr. Aad de Roo, die ons met zijn heldere reflecties uiteindelijk in de teugels heeft weten te houden en ons denkwerk beduidend meer reliëf en diepgang heeft gegeven.

De functie medische behandeling in de ouderenzorg

4

SAMENVATTING De aanleiding voor deze scriptie vormt het snel veranderend speelveld in de ouderenzorg. De dubbele vergrijzing, de modernisering van de AWBZ, de sterke focus op kostenontwikkeling en veranderende visies op marktwerking in de zorg hebben implicaties voor de organisatie en uitvoering voor de AWBZ-functies, zoals deze traditioneel vanuit verpleeghuizen worden aangeboden. Deze scriptie richt zich op de functie medische behandeling vanuit deze organisaties. In de scriptie staan drie vragen centraal: welke veranderingen tekenen zich af in het bedrijfsconcept van verpleeghuiszorg, welke opties zijn te onderkennen voor de functie medische behandeling en hoe zijn deze opties vanuit het perspectief van maatschappelijk ondernemen te waarderen? Om een antwoord te vinden op de gestelde vragen is literatuurstudie verricht, zijn werkbezoeken afgelegd aan een aantal voorbeeldprojecten, zijn interviews met belangrijke stakeholders gehouden en zijn enquêtes onder verpleeghuisartsen en verpleeghuiscliënten uitgezet. Deze onderzoeken en verkenningen hebben geresulteerd in vier mogelijke oplossingsrichtingen, die voortkomen uit een strategisch marketingmodel. Deze worden vervolgens uitgewerkt en geanalyseerd op basis van een bedrijfskundig model. Aan het slot doen we een aanbeveling voor een richting, waarin de verpleeghuisarts zich doorontwikkelt tot ouderenarts in het perspectief van de medische as met huisarts en ziekenhuisspecialist. De meerwaarde van deze optie is gelegen in optimalisering van medische zorg voor de cliënt, doelmatige inzet van medische deskundigheid en ervaring en versterking van de strategische positie van het verpleeghuis in het externe krachtenveld. De implicaties van dit nieuwe model voor integrale gezondheidszorg voor ouderen worden beschreven.


5

1. PROBLEEMSTELLING, VRAAGSTELLING EN ONDERZOEKSOPZET 1.1 Algemene context Zorgorganisaties binnen de sector Verpleging en Verzorging opereren in een complexe en turbulente markt van zorg, arbeid en geld met verschillende stakeholders en uiteenlopende belangen. Op grond van vergrijzing en stijgende zorgvraag heeft de bedrijfstak veel groeipotentieel, maar binnen de arbeids- en geldmarkt is er sprake van toenemende druk. Veranderingen in weten regelgeving leiden tot veranderingen in het speelveld; het exclusieve domein van de AWBZ met een nu nog dominante rol voor het Zorgkantoor wordt uitgebreid met het domein van de maatschappelijke (welzijns)zorg (gemeente) en verzekerbare zorg uit het tweede compartiment (zorgverzekeraar). Dit leidt tot aanpassingen in de regieverantwoordelijkheid op verschillende niveaus, met alle bestuurlijke drukte van dien. De inhoudelijke discussie over de gewenste richting van een integrale ouderenzorg wordt mede beïnvloed door het overheidsbeleid, gericht op vermindering van collectieve lastendruk. De dubbele vergrijzing, die zich binnen nu en 20 jaar in rap tempo aftekent, zal de samenleving confronteren met geheel nieuwe thema’s, die om een fundamentele en anticiperende reactie vragen. Het gaat daarbij niet alleen om de (financiële) houdbaarheid van de AWBZ, maar veel meer om de kwaliteit van (samen)leven in algemene zin, in een context van afnemende mantelzorg en vooral een afgeslankt aanbod aan arbeidspotentieel. Dit werpt een geheel nieuw licht op de thematiek van maatschappelijk ondernemen. In het licht van veranderende klantenpreferenties, negatieve beeldvorming in de samenleving, toenemende marktwerking en veranderende regelgeving evolueert de verpleeghuissector thans in hoog tempo. Verpleeghuiszorg valt al lang niet meer exclusief samen met multidisciplinaire zorg in een intramurale verblijfscontext; feitelijk is met de invoering van de modernisering van de AWBZ het traditionele concept van verpleeghuiszorg als intramurale entiteit aan het verdampen. Het zorgaanbod verlegt zich naar vroegere fasen van de zorgvraagontwikkeling, en ontwikkelt zich in samenhang met andere aanbieders, in omvang, in bandbreedte en in vorm. Deze veranderingen grijpen diep in o.a. in de cultuur van de zorgorganisatie, in de bedrijfsvoering en in de positie van de instelling in het krachtenveld om haar heen. Maatschappelijke roep om transparantie en doelmatigheid vragen om een meer bedrijfsmatige benadering van zorgen dienstverlening. Productie op basis van feitelijke zorgrealisatie (“boter bij de vis”) stelt strikte eisen aan beheersing van operationele bedrijfsprocessen. Naast deze beheersingsopgave gaat het ook om het anticiperen op te verwachten toekomstige ontwikkelingen binnen de samenleving. Strategische visie en daarmee samenhangende keuzen met betrekking tot richting van dienstverlening hebben vaak grote gevolgen voor de organisatie, het ontwerp en de aansturing van de bestaande dienstverlening. Heroriëntatie op klantengroepen, dienstenaanbod en plaats en functie binnen de keten van ouderenzorg leiden tot fundamentele aanpassingen in traditionele bedrijfsconcepten. In een context van gereguleerde marktwerking is voor het overleven als zorginstelling primair de vraag aan de orde, hoe zodanig in te spelen op vragen en voorkeuren van de klant, dat toegevoegde waarde gecreëerd wordt in de ogen van de afnemer van die dienstverlening. 1.2 Speelveld en probleemstelling Deze scriptie spitst zich toe op de functie medische behandeling in de ouderenzorg. Voor de zorgvrager is continuïteit in (para)medische behandeling van groot belang met het oog op preventie van gezondheidsklachten, bestrijding van lichamelijke en psychische klachten als pijn en depressie, herstel bij ziekte of handicaps en behoud dan wel herwinnen van zelfstandig functioneren. De medische behandeling in de ouderenzorg vindt plaats in uiteenlopende contexten. Het speelveld is als volgt te typeren: voor thuiswonende ouderen is de huisarts de medische behandelaar. In een aantal ziekenhuizen fungeert de klinisch geriater; deze medisch specialist is gespecialiseerd in acute, complexe diagnostiek en behandeling. Binnen de geestelijke gezondheidszorg is vanuit de afdelingen ouderenzorg van RIAGG’s de functie van sociaal geriater tot ontwikkeling gekomen. Ten slotte zijn in De functie medische behandeling in de ouderenzorg

6

verpleeghuizen verpleeghuisartsen verantwoordelijk voor de medische zorg. De verpleeghuisarts is medebehandelaar of consulent in verzorgingshuizen, waar de huisarts traditiegetrouw de rol van hoofdbehandelaar vervult. In deze scriptie wordt het thema van de medische behandeling in de ouderenzorg voornamelijk bezien vanuit de context van de verpleeghuisgeneeskunde. De medische dienstverlening vanuit verpleeghuizen geldt traditioneel als haar handelsmerk; multidisciplinaire zorg onder regie en coördinatie van de verpleeghuisarts heeft zich ontwikkeld tot een eigenstandige competentie. De functie medische behandeling heeft zich de afgelopen jaren sterk ontwikkeld in de context van intramuraal verblijf. Veranderingen in marktoriëntatie op basis van strategische keuzen in de portfolio van diensten en markten vragen om een herbezinning op de functie medische behandeling. Een belangrijke vraag is wat haar positie is in een gemoderniseerde ouderenzorg, welke ontwikkelingsrichtingen te onderkennen zijn en hoe de intramuraal opgebouwde expertise zodanig gekoppeld zou kunnen worden, dat zij een integraal onderdeel uitmaakt van de dienstverlening aan ouderen, los van de context waarbinnen zich de zorgvraag manifesteert. De oplossing zou kunnen gaan in de vorming van een nieuw specialisme, te weten de ouderenarts of algemeen geriater. 1.3 Vraagstelling en onderzoeksopzet In het kader van ons afstudeeronderzoek ten behoeve van de opleiding “Strategie en management van organisaties in de gezondheidszorg” aan het TIAS-instituut te Tilburg staan de volgende onderzoeksvragen centraal: 1. 2. 3.

welke veranderingen zijn te onderkennen in het bedrijfsconcept van de verpleeghuiszorg? wat zijn de strategische opties voor verandering van de medische behandelfunctie voor ouderen? hoe kunnen de strategische opties tegen elkaar worden afgewogen en met welk resultaat?

Het traditionele medische model heeft lang haar stempel gedrukt op het beeld en de profilering van verpleeghuiszorg. De positie van de verpleeghuisarts, een overigens typisch Nederlandse vondst, was evident. Naast professionals met een eigen beroepsinhoudelijke verantwoordelijkheid was de verpleeghuisarts als “geneesheer-directeur” niet zelden tevens belast met de directievoering binnen de instelling. Ook al zijn de zorgvisies en organisatieprocessen in de loop der tijd minder gemedicaliseerd geraakt en in die zin “genormaliseerd”, de regierol van de medicus staat nauwelijks ter discussie. De beroepsgroep heeft zich goed georganiseerd (NVVa). De opleiding verpleeghuisarts is erkend als medisch specialisme. Bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn wettelijk geregeld. Verpleeghuisartsen werken onder invloed van socialisatie (opleiding en bij- en nascholing) op basis van beproefde werkmethoden. Arbeidsmarktkrapte onder medici laat zich in toenemende mate ook voelen binnen de verpleeghuissector; voor de medische zorg zijn de zorgorganisaties sterk afhankelijk van een beperkt aantal professionals. De instellingsoverstijgende samenwerking in de medische as met huisartsen en medisch specialisten tegen de achtergrond van het realiseren van vraaggerichte zorgketens, roept discussies op over afstemming van domeinen en taakherschikking. Dit roept eigen spanningsvelden op: er is niet alleen een capaciteitsvraagstuk, maar ook een configuratievraagstuk. Voor het management is de opgave er in gelegen de medische zorg aan mensen met een complexe, multiple zorgvraag zo efficiënt, doelmatig, en transparant mogelijk te organiseren. Zijn hier mogelijkheden voor? Deze rapportage probeert een antwoord te geven op de gestelde vragen op basis van een beschouwing over de verpleeghuisgeneeskunde (hoofdstuk 2), een schets op hoofdlijnen van veranderingen in de ouderenzorg (hoofdstuk 3), en een verkenning van De functie medische behandeling in de ouderenzorg

7

oplossingsrichtingen voor medische zorg aan ouderen op grond van veldstudies (hoofdstuk 4). Deze analyses leveren de bouwstenen voor een viertal oplossingsrichtingen voor de functie medische behandeling in de ouderenzorg (hoofdstuk 5). Deze worden geëvalueerd naar geschiktheid, aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid (hoofdstuk 6). De notitie eindigt met een keuze voor een strategische oplossingsrichting en schetst daarbij enkele implicaties (hoofdstuk 7).


8

2. DE INVULLING VAN DE MEDISCHE BEHANDELING IN HET VERPLEEGHUIS 2.1 Het doel van de verpleeghuisgeneeskunde De ontwikkeling van verpleeghuiszorg vanaf de tweede helft van de vorige eeuw is mede de resultante van een professionaliseringsproces, dat voor de verpleeghuisgeneeskunde in 1990 uitmondde in de erkenning van dit vakgebied als medisch specialisme (College voor Huisartsengeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 1997). Momenteel zijn er ca. 1100 verpleeghuisartsen, 96 verpleeghuisartsen in opleiding en 100 (basis)artsen werkzaam (Frijns & Kruit, 2002). De verpleeghuisarts is gericht op het behouden of bereiken van een optimaal niveau van functionele autonomie en kwaliteit van leven van de cliënt (Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, 2003). Bij dit laatste gaat het onder meer om het voorkomen en beperken van negatieve gevolgen van ziekte. De doelgroep bestaat uit kwetsbare ouderen en chronisch zieken. De methodiek van integraal handelen gaat uit van diagnostiek, prognostiek en zorgmanagement (systeembenadering of contextuele geneeskunde). Het medisch handelen bestaat uit het uitvoeren van voorbehouden medische taken en de daaruit voortvloeiende activiteiten op het niveau van zorgregie. Hierbij wordt samengewerkt met paramedische disciplines. 2.2 De activiteiten van de verpleeghuisarts Het huidige zorgstelsel kenmerkt zich door een strikte scheiding tussen beslissing tot aankoop en betaling van zorg (zorgverzekeraar) en ontvangst of afname van zorg (zorgvrager). In een dergelijk systeem zal de klant de aantrekkelijkheid van een dienst eerder beoordelen op kwaliteit dan op prijs. Veel afnemers van gezondheidszorg zijn echter onvoldoende in staat de kwaliteit van gezondheidszorg te beoordelen (Erp, 1999, Poiesz en van Raay, 2000, De Kam & Nijpels, 2001). Het is moeilijk om achter klantenpreferenties te komen. Op grond van algemene ervaringen mag verondersteld worden, dat de cliënt van de verpleeghuisarts in geval van gezondheidsklachten minimaal het volgende verwacht: informatie over ziektebeelden en ziektegevolgen adequate behandeling van klachten (o.a. pijn) behoud of herstel van zelfredzaamheid tijdige beschikbaarheid in geval van klachten of vragen De volgende aspecten dragen o.i. bij aan ervaren meerwaarde: medische zorg op afroep ervaring en inzicht van professional maatwerk in bejegening nazorg als serviceverlening (bij ontslag of overlijden) mantelzorgondersteuning medische zorg in het perspectief van kwaliteit van leven De opgave van de verpleeghuisarts is zo adequaat mogelijk te beantwoorden aan dit verwachtingspatroon. In dit verband kan het takenprofiel van de beroepsgroep op basis van Porter’s waardeketen (in Johnson & Scholes, 2002) als volgt getypeerd worden: Inkomende logistiek: beoordelen van aanvragen voor het in zorg nemen, opnemen of behandelen verwerken van gegevens van klanten voorbereiden en plannen van nieuwe opnamen Uitvoerende activiteiten: uitvoeren van diagnostiek en prognostiek van ziektebeelden en bijbehorende stoornissen, beperkingen en handicaps aan de hand van (hetero)anamnese, specifiek onderzoek, laboratoriumonderzoek informeren en begeleiden van patiënt en zijn relaties en instemming vragen met de behandeling behandelen aan de hand van medicamenteuze therapie, medisch technische ingrepen, aanvragen voor paramedische en / of psychosociale interventies of consultatie van medisch specialist De functie medische behandeling in de ouderenzorg

9

ondersteunen, adviseren en geven van aanwijzingen aan andere disciplines Uitgaande logistiek: aanvragen van (her)indicaties (her)opnemen in het ziekenhuis (verwijzing naar medisch specialist) ontslaan naar andere zorgvormen schouwen van overledenen overdragen van patiëntengegevens Marketing en P.R.: verstrekken van informatie (consultatie en advisering) investeren en opbouwen van een relatienetwerk (transmurale samenwerking) geven van informatie aan potentiële klanten en patiëntenverenigingen Service: verrichten van primaire preventie activiteiten verzorgen van advies- en informatie aan ouderen verzorgen van medische follow up na ontslag 2.3 De relatie met interne en externe zorgprocessen De waardeactiviteiten van de verpleeghuisarts hangen samen met de waardeactiviteiten, die door andere professionals worden verricht (multidisciplinair zorgverlenen): samen geven zij vorm en inhoud aan zorgprogramma’s voor verschillende doelgroepen in uiteenlopende contexten. De mate van succes van medische zorg hangt daardoor mede af van de mate, waarin haar activiteiten verbonden zijn met andere (kern)competenties binnen de organisatie of te lijden hebben onder tekortschietende drempelcompetenties. Drempelcompetenties verwijzen naar minimaal vereiste kennis en vaardigheden voor het uitoefenen van bepaalde functies of activiteiten. Het succes van de dienstverlening door verpleeghuisartsen hangt ook af van de koppeling met ondersteunende bedrijfsprocessen: de aard en mate, waarin medische kerncompetenties worden waargemaakt hangen samen met adequaat management rond de bedrijfsvoering. Naast de koppeling met interne waardeactiviteiten speelt de koppeling met externe waardeactiviteiten in toenemende mate een rol. In de medische as zijn huisartsen en medisch specialisten (interne geneeskunde, neurologie en klinische geriatrie) van oudsher belangrijke toeleveranciers van nieuwe patiënten. Op hun beurt ontslaan verpleeghuisartsen patiënten naar huis of vinden (her)opnames plaats in ziekenhuizen, soms in psychiatrische ziekenhuizen. De verpleeghuisarts neemt voor zorgaanbieders een cruciale positie in als het gaat om toestroom en behoud van klanten. De strategische positie kan versterkt worden door vanuit de zorginstelling zelf koppelingen tot stand te brengen in de medische as (Schefman, 2003, Weinberg, 2003, Verschuur, 2003). De verpleeghuisarts komt daarmee eerder in de fase van zorgvraagontwikkeling in beeld als medisch deskundige op het vlak van chronische en complexe zorgvragen. Bij de belichting van ontwikkelingsrichtingen rond medische zorg voor ouderen komen wij hierop terug. 2.4 Voorwaarden voor een succesvolle invulling van de medische behandelfunctie Het niet beschikken over personele, (im)materiële en organisatorische middelen (drempelbronnen) en drempelcompetenties op het vlak van medische dienstverlening betekent het “out of business” raken van de zorgorganisatie op dit bedrijfsonderdeel. Unieke middelen en kerncompetenties stellen de organisatie in staat te beantwoorden aan kritische succesfactoren in de ogen van de klant, nieuwe klanten te voorzien van aanbod of nieuwe domeinen te betreden, bijv. door de spelregels te veranderen. In dit perspectief kan voor de medische behandeling de volgende uitwerking gegeven worden: Drempelbronnen: (medische) kennis en vaardigheden faciliteiten voor medische zorg (“fysiek”: materieel, ruimtelijk) normatieve formatie voor medische zorg (financiële bronnen)


10

logistieke regelingen voor onder meer laboratoriumonderzoek medicatievoorziening regeling voor 7 x 24 uur bereikbaarheid en beschikbaarheid multidisciplinaire methoden rond organisatie van verpleeghuiszorg Unieke middelen: individuele, bijzondere talenten specialistische kennis extra financiële marges Inadequate bronnen: (negatief) imago inadequate beschikbaarheidfunctie gebrek aan expertise Basiscompetenties: integrale zorgverlening volgens standaard beroepsgroep koppeling aan (integraal, multidisciplinair) en regie van zorgproces communicatie met zorgvrager of vertegenwoordiger (onderhouden persoonlijke relatie) Kerncompetenties: mate van bewustzijn rond cliëntenpreferenties (flexibiliteit in attitude) focus op deelspecialisaties mate van synergie met strategisch beleid rond vernieuwing transmurale verbindingen / zorgprogrammering netwerkvorming met huisartsen en specialisten mate van teamwork -

en

van

2.5 Invloed van professionals Op grond van zijn specifieke bijdrage is de verpleeghuisarts een belangrijke succesfactor voor de (door)ontwikkeling van medische zorg voor ouderen. Ingrijpende strategische heroriëntaties kunnen worden tegengegaan door de invloed van professionals. Mintzberg (2002) geeft enkele aanwijzingen, die ook van toepassing zijn op de beroepsgroep verpleeghuisartsen: de coördinatie van de dienstverlening is gebaseerd op standaardisatie van bekwaamheden, die de professional veel zeggenschap over eigen werk geeft (professionele autonomie); vakinhoudelijke procedures worden geïnternaliseerd op basis van indoctrinatie tijdens intensieve en langdurige opleiding (professionele bureaucratie); de beroepsvereniging stelt universele normen vast en zorgt voor gezag met een professioneel karakter (deskundigheidsmacht); de professional categoriseert zelf het (zorg)proces, op basis van een inschatting van de behoeften van de cliënt (“diagnosticeren”); het bepalen van welke diensten aan wie worden aangeboden is in operationele zin voorbehouden aan de professional (“professioneel oordeel”). In de ontwikkeling van de verpleeghuiszorg heeft de beleidscoördinerende rol met bestuurlijke zeggenschap aan kracht ingeboet: in tegenstelling tot het verleden, waarbij de verpleeghuisarts vaak tevens een rol vervulde als geneesheer-directeur, maken verpleeghuisartsen steeds minder deel uit van het instellingsbestuur. Volgens Mintzberg bestaat er vanuit de professionele invloedsfeer risico op machtsdiscussies en conflicten, risico van onvoldoende focus op de klant en gebrek aan loyaliteit naar de organisatie, en risico op verzet tegen innovatie, voortkomend uit huiver rond samenwerking en complexiteit van instellingsoverstijgende processen. In de uitwerking van oplossingsrichtingen spelen genoemde elementen een niet te verwaarlozen rol.


11

3. VERANDERINGEN IN DE OUDERENZORG 3.1 Historie van de verpleeghuiszorg Nederland telt 333 verpleeghuizen met een capaciteit van 59610 klinische bedden en 5263 dagbehandelingplaatsen (CBS, 2003). Het verpleeghuiswezen kent een relatief korte historie (Oostvogel, 1989, Boot & Knapen, 2001). De effectuering van het Ziekenfondsbesluit in de Tweede Wereldoorlog, waarbij ziekenhuisopname voortaan beperkt werd tot patiënten met een medisch-specialistische indicatie, betekende een eerste stimulans. Krachtige groei kwam tot stand met de invoering van de AWBZ in 1968. Vanaf dat moment kwam de betaling van de dagprijs voortaan geheel ten laste van deze volksverzekering, de tariefstelling onder het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (thans College Tarieven Gezondheidszorg), en bouwinitiatieven in het kader van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen onder de Kamer Verpleeghuizen van de Ziekenhuiscommissie (thans College Bouw). De ontwikkeling van de psychogeriatrische verpleeghuizen kwam pas na de invoering van de AWBZ goed op gang. In 1977 werd dagbehandeling opgenomen in het AWBZ-verstrekkingenpakket en in de jaren negentig volgde de consultatiefunctie; verpleeghuisdeskundigheid kan voor het eerst formeel buiten haar muren worden aangeboden. Als gevolg van plaatsingsgebrek bieden verpleeghuizen vanaf die periode ook substitutiezorg aan verzorgingshuisbewoners met een verpleeghuisindicatie. Eind jaren ’90 ontstaan vanuit de verpleeghuizen de zgn. transmurale projecten, gericht op ligduurverkorting in ziekenhuizen en vermindering van de verkeerde beddenproblematiek. Ter bestrijding van wachtlijsten worden vanaf 2000 volumemiddelen beschikbaar gesteld en kunnen onorthodoxe plannen worden ingediend (VWS, 2002). Een prikkel vormt het recent ingevoerde “boter bij de vis”beleid, waarbij verpleeghuizen worden afgerekend op basis van geleverde productie. Initiatieven rond “scheiden van wonen en zorg” maken duidelijk, dat de automatische koppeling van zorg en verblijf ter discussie staat. Het verpleeghuis wordt steeds meer gepositioneerd als integraal onderdeel van een zorgketen, waarbij zorg op geleide van de zorgvraag wordt gearrangeerd, los van de verblijfscontext waarin de zorgvrager zich bevindt (Singelenberg, 2003, NVVa, 2003). 3.2 De effecten van de modernisering AWBZ op de medische behandelfunctie De modernisering AWBZ (1998) heeft ingrijpende consequenties voor de organisatie en financiering van de dienstverlening in de ouderenzorg. De overheid beoogt de wetgeving en de uitvoering ervan beter te laten aansluiten bij de vraag naar zorg (Julius & Tazelaar, 1999, VWS, 2003, Arcares, 2003). Ook zorgaanbieders en in het verlengde daarvan professionals moeten een meer cliëntvolgende strategie gaan hanteren. In plaats van producten staan functiegerichte aanspraken centraal: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf. Om aanspraak te kunnen maken op één of meerdere functies, moet de cliënt beschikken over een besluit van een regionaal indicatieorgaan (RIO), ingesteld onder gemeentelijke regie. De cliënt kan kiezen voor een persoonsgebonden budget (PGB) of zorg in natura. De functies behandeling en verblijf kunnen alleen in natura (en niet via een PGB) worden verstrekt. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor het sluiten van voldoende overeenkomsten met zorgaanbieders voor het leveren van één of meer functies. De aanbieder moet beschikken over een toelating voor te leveren zorgfuncties. Vooralsnog wordt de contracteerplicht gehandhaafd. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de rechtmatigheidtoets, de zorgtoewijzing ingeval van zorg in natura, en de zorgregistratie. Voor de bekostiging van de functies gelden door het College Tarieven Gezondheidszorg vastgestelde maximumtarieven. De bekostiging van zorg in natura vindt nog plaats op basis van productieafspraken en CTGtarieven. Naar verwachting worden alle functies, dus ook de medische behandelfunctie, t.z.t. bekostigd via een systeem van outputpricing dat wil zeggen budgettering volgens het principe van boter bij de vis (VWS, 2003).


12

3.3 De invloed van algemene trends op de medische zorg voor ouderen Tot aan 2040 is in Nederland sprake van een dubbele vergrijzing (een toename van het aantal 65-plussers, met daarbinnen een groei van het aantal 75-plussers). Het aantal alleenstaanden neemt fors toe. De potentiële vraag naar zorg zal explosief stijgen. Er ontstaan meer, gevarieerde en complexe ouderdomsziekten, die een toenemende ziektelast voor de maatschappij zullen vormen. Als gevolg van ontgroening neemt het beschikbare arbeidspotentieel af, ook bij medische beroepsgroepen (Stuurgroep Toekomstscenario’s Gezondheidszorg, 2002, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2002, Activa, 2003, VWS, 2003, Le Grand e.a., 2003, IVA, 2003). Met de herstructurering van verzekeringsstelsels stuurt de overheid meer aan op concurrentie en gereguleerde marktwerking, die van invloed zijn op het marktgedrag van zorgaanbieders en zorgverzekeraars (Boot & Knapen, 2001). Deze ontwikkelingen hebben gevolgen voor profilering, productontwikkeling, en oriëntatie op doelgroepen. In het licht van de vanuit economische motieven ingegeven discussie over de houdbaarheid van de AWBZ stuurt de overheid bovendien aan op verschuiving van collectieve naar individuele verantwoordelijkheid (VWS, 2003). De Wet Maatschappelijke Ondersteuning zal fungeren als gemeentelijk vangnet voor welzijnsactiviteiten. De functie behandeling zal mogelijk uit de AWBZ worden overgeheveld naar de basisverzekering. De ongunstige economische vooruitzichten stellen meer eisen aan efficiëntie en doelgerichtheid van zorginstellingen en vragen om meer transparantie in de bedrijfsvoering, ook van de zijde van professionals. De burger wordt kritischer en assertiever in een proces van individualisering, bewustwording en zelfontplooiing. De samenleving stelt andere eisen aan professionals (Meyboom e.a., 2002, Kösters e.a., 2003, Commissie Implementatie Opeidingscontinuüm en Taakherschikking, 2003) met een roep om maatgerichte zorg en respect voor de eigen uniciteit van de zorgvrager. De kritische burger positioneert zich als zodanig ook als werknemer in de arbeidsmarkt. Werkgevers moeten rekening houden met de noodzaak van gedifferentieerde arbeidsinzet, flexibele werktijden, en concurrerende arbeidsvoorwaarden. Technologische mogelijkheden op het vlak van medische zorg zullen verder voortschrijden. Medische behandeling in de thuissituatie maakt cliënten locatieonafhankelijker. Zelfzorg wordt bevorderd door technologische hulpmiddelen (o.a. telemedicine, breedbeeldtechnieken bij zorgalarmering, en slimme (domotica)technologie in woningen). Ook op het gebied van elektronische zorgregistratie biedt de technologie steeds meer mogelijkheden. Intranet en Internet bieden veel mogelijkheden voor zowel de zorgvrager als de zorgaanbieder, als het gaat om advies en voorlichting. 3.4 Invloed van stakeholders op strategisch beleid rond medische zorg De markt van de ouderenzorg is als gevolg van geconstateerde trek- en duwbewegingen fundamenteel in beweging. Strategisch beleidsvorming vindt plaats in een context van voortdurende beïnvloeding door belanghebbende partijen, die in onderlinge wisselwerking ten opzichte van elkaar functioneren. Voor de sector verpleging en verzorging kunnen als externe stakeholders benoemd worden: - cliënten(platforms) - overheden: landelijk (VWS), provinciaal en gemeentelijk - inkopers van zorg (zorgverzekeraar / zorgkantoor) - brancheen koepelorganisaties (Arcares, Zorgverzekeraars Nederland, beroepsorganisatie van verpleeghuisartsen (NVVa)) - (lokale) aanbieders in de keten van cure resp. care - uitvoeringsorganen (Inspectie Gezondheidszorg, College Tarieven Gezondheidszorg, College Bouw) - opleidingscentra - banken - media - werknemersorganisaties Voor de functie medische behandeling binnen de sector verpleging en verzorging zijn de landelijke overheid en -als uitvoerend orgaan- de Inspectie, de beroepsgroep, de inkopers van zorg en de brancheorganisatie medebepalend voor alternatieve keuzes met betrekking De functie medische behandeling in de ouderenzorg

13

tot de medische zorg voor ouderen. Op lokaal niveau hangt de doelmatigheid en de efficiency van deze zorg in sterke mate af van de vraag in hoeverre synergie bereikt kan worden door de spelers in de medische as (huisarts, verpleeghuisarts en medisch specialist). 3.5 De medische behandelfunctie in relatie tot het krachtenveld in de branche Rivaliteit Klanten prefereren aanbieders, die een vol gesorteerd aanbod kunnen leveren. In plaats van ontwikkeling in eigen beheer zal er een neiging zijn tot samengaan met aanbieders in dezelfde bedrijfskolom (opschaling); dit vraagt om het vinden van een nieuw evenwicht bij gewijzigde concurrentieverhoudingen. De mogelijke overheveling van de functie behandeling uit de AWBZ naar de basisverzekering impliceert kansen voor koppeling met het curesegment en zal rivaliteit oproepen in het dingen naar de gunst van huisartsen en ziekenhuis. De ontschotting in de AWBZ-sector in het kader van de moderniseringsoperatie, waarbij elke zorgaanbieder in elk segment zorg mag gaan leveren, roept ongetwijfeld meer rivaliteit op; gerichte inzet van de functie behandeling kan daarbij van onderscheidende waarde zijn. Nieuwe spelers Nieuwe toetreders in de markt kunnen de verhoudingen in de markt veranderen. Voor het leveren van verpleeghuiszorg in combinatie met verblijf gelden wettelijke toelatingsregiems (WTG, WZV), die toetreding op het intramurale segment belemmeren. Op het vlak van medische behandeling is het voor nieuwe toetreders moeilijk de specifieke verpleeghuisgeneeskundige zorg, intrinsiek verbonden aan intramurale verpleeghuiszorg, te kopiëren. Contracteervrijheid voor medische zorg in het tweede compartiment zou bij overheveling van de functie van behandeling naar de basisverzekering nieuwe deuren voor toetreders kunnen openen. De kwetsbaarheid van de verpleeghuizen wordt vergroot door de krapte aan verpleeghuisartsen. Substituten De PGB-regeling staat gebruik van de functie behandeling in het kader van verpleeghuiszorg niet toe. De concurrentie van kleinere (niche)spelers speelt zich vooral af binnen het extramurale segment. Steeds vaker rekenen revalidatiecentra (CVA-zorg) en instellingen voor Geestelijke Gezondheidszorg (diagnostiek en voorlichting), beiden voorzien van medische expertise, de oudere zorgvrager tot hun doelgroep. Het concurrentierisico kan beperkt worden door het realiseren van een gediversifieerd aanbod (terminale zorg, verpleeghuiszorg thuis, particuliere verpleeghuiszorg, ziekenhuisverplaatste zorg). De medische behandelfunctie speelt daarbij telkens een cruciale rol. Vanuit een bestaande (kennis)infrastructuur kunnen nieuwe arrangementen tot stand gebracht worden. Veel nieuwe toetreders ontberen de vereiste kennis. Zorginstellingen kunnen in hun marktgedrag profiteren van de reputatie en het netwerkgedrag van professionals. Zorgverlening aan huis is langer mogelijk als effectieve vormen worden gevonden voor herontwerp van eerstelijnszorg. In de huidige situatie bestaan vooralsnog forse knelpunten in de continuïteit en de kwaliteit van de medische zorg, deels als gevolg van het structureel verdampen van huisartsenzorg en het onvoldoende ingespeeld zijn op complexe problematiek. Macht van kopers Het Zorgkantoor maakt integrale productieafspraken met zorgaanbieders, waarvan de behandelcomponent een integraal onderdeel uitmaakt. In geval van overheveling uit de AWBZ, komt de zorgverzekeraar als inkoopmacht in beeld voor het contracteren van medische zorg. Met het wegvallen van de contracteerplicht voor huisartsenzorg kunnen ook tweedelijnsinstellingen zich aanbieden als marktpartij. Positie van leveranciers De RIO heeft als toeleverancier van klanten te maken met forse werkvoorraden. In het licht van de vereenvoudiging van de indicatiestelling zal het beroep op de expertise vanuit de De functie medische behandeling in de ouderenzorg

14

behandelfunctie toenemen. Knelpunten in de huisartsenzorg openen perspectieven voor neerwaartse integratie van de behandelfunctie (bedrijfsmatige en professioneel-inhoudelijke ondersteuning). Verkorting van ligduur in ziekenhuizen biedt kansen voor het transponeren van de functie behandeling naar transmurale (keten)activiteiten.


15

4. NAAR EEN HERONTWERP VAN MEDISCHE ZORG VOOR OUDEREN 4.1 Nieuwe bedrijfsconcepten en concurrentievoordeel De waardeketen van verpleeghuiszorg kenmerkte zich tot voor kort als een gesloten systeem. Zij was ingebed in een verzuild waardesysteem, waarin nauwkeurig gedefinieerd was, welke activiteiten in het cure- en welke activiteiten in het caresegment verricht werden. Veranderingen in de architectuur van waardesystemen treden op als gevolg van veranderingen in weten regelgeving, strategische keuzen rond ketenzorg, veranderende klantenpreferenties en toegenomen technologische mogelijkheden. Als gevolg hiervan verandert het speelveld van aanbieders en professionals, ontstaan nieuwe bedrijfsmodellen en verandert het bedrijfsconcept van verpleeghuiszorg naar zorgverlening op maat in uiteenlopende contexten. De focus verschuift naar wonen, welzijn en zorg voor klanten met complexe zorgvragen. De modernisering van de AWBZ impliceert het ontkoppelen van (ook medische) zorg aan de functie verblijf en biedt mogelijkheden de behandelfunctie zelfs over de grenzen van de eigen sector (ziekenhuiszorg, GGZ, verstandelijk gehandicaptenzorg) uit te zetten. Of de middelen en competenties rond de medische dienstverlening in nieuwe contexten van dienstverlening ook tot strategisch concurrentievoordeel voor zorgaanbieders leiden, hangt volgens Johnson & Scholes (2002) af van de volgende factoren: 1. Mate van kostenefficiëntie Wordt er schaalvoordeel bereikt door concentratie van cliëntenzorg en capaciteiten? Hoe verhouden de kosten van improductieve uren zich tot de prijs van de totale dienstverlening? Is er (kosten)voordeel te behalen op basis van herontwerp van zorgprocessen? Wordt optimaal gebruik gemaakt van opgedane kennis en ervaring (leercurve)? 2. Mate van effectiviteit Wat zijn klantenpreferenties? Hoe evolueren deze in de tijd? Wat betekent dit voor de prijs voor, de communicatie met en de service naar de klant? In hoeverre spoort de dienstverlening met de vigerende opvattingen in de branche? 3. Mate van robuustheid (imitatierisico door derden) In hoeverre bestaat er een risico van het opkopen van professionals door concurrenten? Wat is de bedrijfstakethiek rond het delen van kennis? Bestaat er concurrentievoordeel door verticale integratie en unieke configuraties van waardeketens? Beschikt de concurrent over het vermogen om succesvolle, ambachtelijke strategieën te kopiëren? Hoe hecht zijn bepaalde waardeactiviteiten verankerd in de cultuur van de organisatie? De geschetste ontwikkelingen in de markt van zorg, arbeid en geld met wijzigende concurrentieverhoudingen hebben consequenties voor het arrangeren van de medische zorg voor ouderen en de rolvervulling door verpleeghuisartsen. Een uiteindelijke keuze dient gelegitimeerd te kunnen worden vanuit de gezichtspunten kostenefficiëntie, effectiviteit en robuustheid. Als opmaat voor de bespreking van alternatieven (hoofdstuk 5) presenteren wij eerst enkele actuele voorbeeldprojecten rond herontwerp van medische zorg. 4.2 Regionaal zorgmanagement bij de Zorggroep RIVAS De Rivas Zorggroep is een grote regionale zorgorganisatie in de regio Gorinchem. Thuiszorg, 4 verzorgingshuizen, 3 verpleeghuizen en een streekziekenhuis maken er deel van uit. De zorggroep werkt samen met huisartsen, de geestelijke gezondheidszorg, de gehandicaptensector en een aantal autonome verzorgingshuizen. Het jaarbudget van de ketenorganisatie bedraagt 135 miljoen euro, het adherentiegebied telt 300.000 inwoners en er werken 5000 medewerkers. Het (monopolie)concern is via fusies tot stand gekomen in een periode van 10 jaar. De gezamenlijke zorgaanbieders in de regio vormen het bestuur van de stichting RIO / ketenzorg. Rivas hanteert bij de organisatie van haar dienstverlening de volgende uitgangspunten:


16

-

-

trajectbegeleiding (vroegtijdige signalering en interventie) ter ondersteuning van zorg aan huis op basis van dagelijkse coördinatie door eerstverantwoordelijken, coördinatie (casemanegement) door trajectbegeleiders en ondersteuning vanuit de tweedelijn via inzet van deskundigheden en capaciteiten; organisatorische kleinschaligheid op basis van een indeling in 6 subregio’s op geleide van werkgebieden van huisartsen en thuiszorgregio’s; centrale aansturing van een integraal aanbod van cure en care door regiomanagers.

Opvallende aspecten van de organisatie van de ouderenzorg In de ouderenzorg heeft het Geriatrisch Onderzoek en Advies Centrum (GOAC) een belangrijke uitvoerende taak op het gebied van diagnostiek, behandeling en begeleiding. Het GOAC komt op verzoek van de huisarts in actie en bestaat uit verpleeghuisartsen en geriatrisch verpleegkundigen. De verpleeghuisarts (9 in totaal, excl. 2 verpleeghuisartsen-inopleiding) fungeert als diagnosticus, vroegsignaleerder en praktijkondersteuner van de huisarts. Hiertoe zijn de volgende maatregelen genomen: verdeling van verpleeghuisartsen over (sub)regio’s; verpleeghuis resp. ziekenhuis (schakelafdeling) als uitvalbasis; vaste koppeling van verpleeghuisartsen aan huisartsengroepen; medische rol variërend van hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent; inzet van geriatrisch verpleegkundigen in het kader van transmurale praktijkondersteuning. Het GOAC is goed bekend bij de hulpverleners in de regio’s en fungeert als vraagbaak voor geriatrische, chronische en palliatieve terminale problematiek. In het ziekenhuis is een schakelafdeling voor verpleeghuiszorg (28 bedden) ter bestrijding van de verkeerde bedproblematiek. De verpleeghuisbedden worden gebruikt voor crisiszorg en tijdelijke opname van patiënten met chronische problematiek. Het hoofdbehandelaarschap van de verpleeghuisarts binnen deze afdeling heeft een duidelijke spin-off richting het consulentschap bij internisten, neurologen, orthopeden, dermatologen, reumatologen en chirurgen. Binnen het ziekenhuis is het aantal specialisten met een afwijzende houding ten opzichte van verpleeghuisartsen een afnemende minderheid, hoewel de verpleeghuisarts niet als de gelijke ervaren wordt van de (nog niet aangestelde) klinisch geriater. De veranderde positie van de verpleeghuisarts De verpleeghuisarts heeft uitvoerende werkzaamheden gekregen in het ziekenhuis, het verzorgingshuis, de kliniek ouderenpsychiatrie en de eerste lijn. De functie is ontwikkeld in de richting van algemeen geriater. Deze fungeert als vooruitgeschoven post van het ziekenhuis en het verpleeghuis en beschikt over opnamefaciliteiten in het verzorgingshuis, het verpleeghuis en de schakelafdeling van het ziekenhuis. Een aantal toegepaste varianten bij de organisatie van de verpleeghuisgeneeskundige zorg: in het verpleeghuis vervult de verpleeghuisarts de traditionele rol van hoofdbehandelaar, waarbij paramedici handelen op basis van verwijzing of op geleide van protocollaire afspraken; in overleg met huisartsen is de verpleeghuisarts in een aantal verzorgingshuizen de hoofdbehandelaar geworden van patiënten met complexe problematiek; voor thuiswonende patiënten met complexe zorgvragen ligt de verantwoordelijkheid voor de primaire zorg bij de huisarts en vervult de verpleeghuisarts de rol van consulent of medebehandelaar; in het ziekenhuis is de verpleeghuisarts de hoofdbehandelaar binnen de schakelafdeling en is hij medebehandelaar voor specifieke patiëntengroepen (delier, orthopedische klachten, of interne geneeskundige problematiek). Traditionele zorgmethodieken uit het verpleeghuis (individueel zorgplan, integraal zorgdossier, multidisciplinair overleg) zijn in de nieuwe werkterreinen geïntroduceerd. Overlap tussen gerontopsychiatrie en psychogeriatrie wordt overbrugd door het elkaar consulteren van GGZ- en GOAC-medewerkers.


17

Ervaringen De verpleeghuisarts heeft in de medische as met huisarts en medisch specialist een centrale coördinerende rol gekregen; hij vormt de continue factor om de samenhang en de voortgang in de ouderenzorg in de regio’s, de relatie met het ziekenhuis en de benutting van intramurale capaciteit te bewaken. De expertise op het vlak van de behandelfunctie is sterker aan de man gebracht. De verpleeghuisarts profileert zich sterker dan voorheen als expert in de keten van ouderenzorg. De verbreding van inzetbaarheid van de verpleeghuisarts vraagt om taakdelegatie van medisch-verpleegkundige activiteiten naar geriatrisch verpleegkundigen. Het opnieuw aanstellen van verpleegkundigen op niveau 4 en 5 in het verpleeghuis wordt als noodzakelijk beschouwd; de verpleeghuisarts kan daardoor meer op afstand gaan staan. Voor de financiering van de extramurale werkzaamheden van de verpleeghuisartsen kan geen beroep worden gedaan op extern budget. De huisarts ontvangt nog steeds de standaardvergoeding voor patiënten, van wie de medische (hoofd)behandeling inmiddels is overgenomen door de verpleeghuisarts. Bredere inzetbaarheid van de verpleeghuisarts is vooralsnog alleen mogelijk dankzij efficiencyvoordeel op grond van schaalgrootte en gerichte managementkeuzes (centrale regie op organisatie, capaciteit en budget). Binnen de beroepsgroep ligt de verbrede inzet van de verpleeghuisarts gevoelig en is het commitment voor managementparticipatie op het vlak van organisatie van medische zorg (kwaliteit en doelmatigheid) laag. Verbinding met de huisartsenzorg en de medisch-specialistische zorg in het ziekenhuis vanuit een sterke, gedreven vakgroep verpleeghuisgeneeskunde biedt volgens de Rivasgroep kansen tot groter onderscheidend vermogen en behoud van strategische positie. 4.3 Lokale geriatrische netwerken bij de Zorggroep Almere De Zorggroep Almere heeft een adherentiegebied van 160.000 inwoners. Het exploitatiebudget bedraagt op jaarbasis 74 miljoen euro, waarvan 35 miljoen euro voor cure. Bij de organisatie werken 2500 medewerkers. De zorggroep Almere biedt integrale diensten op het gebied van cure en care. Er zijn 20 eerstelijns gezondheidscentra, waarin huisartsenzorg, maatschappelijk werk, fysiotherapie, apotheekvoorzieningen en verloskunde functioneel zijn ondergebracht. Elk stadsdeel heeft bovendien één integrale zorgorganisatie voor thuiszorg en intramurale verzorging. Gezondheidscentra en zorgorganisaties werken samen in zgn. wijkzorgnetwerken. Het verpleeghuis geldt in het concept als stedelijk expertisecentrum. Bij het bovenlokale geriatrisch steunpunt kunnen huisartsen terecht voor poliklinische diagnostiek en advisering door verpleeghuisartsen en verpleeghuispsychologen. Bedrijfsfilosofie De Zorggroep Almere is sterk gefocused op modernisering van zorgen dienstverlening. Men wil de bedrijfsvoering sturen vanuit klantprocessen in plaats vanuit organisatorische eenheden. De plaats waar de cliënt verblijft, vormt het punt, van waaruit de zorg moet worden georganiseerd. Strategisch zoomt men in op verbetering van zorgen klantinformatie (ICT), op ontwikkeling van de functie van zorgbemiddeling voor AWBZ-geïndiceerden, op vergroting van de toegang tot zorg door de oprichting van een centraal servicebureau, en op functionele omschrijving van zorgarrangementen, voorzien van specificaties mede met het oog op kostprijsberekening. Trajecten rond klantgericht werken en sturing op basis van resultaten moeten dienstig zijn bij het operationeel vertalen van de visie op zorgen dienstverlening naar de praktijk van alledag. Gezondheidscentra kennen elk een manager voor de bedrijfsvoering. De zorgorganisaties per stadsdeel hebben een manager, die integraal verantwoordelijk is voor het intra- en extramurale dienstenaanbod. Binnen de zorggroep fungeren vakgroepen, waarbinnen professionals van één kleur inhoudelijk beleid afstemmen en ontwikkelen. Verpleeghuisartsen participeren in de vakgroep behandeling, gelieerd aan de V&V vanuit de wens het multidisciplinaire V&V-aanbod inhoudelijk verder te ontwikkelen. De zorggroep Almere vervult voor het merendeel van de professionals de rol als werkgever.


18

Samenwerking in de medische as Binnen de Zorggroep Almere zijn ongeveer 120 huisartsen werkzaam en 9 verpleeghuisartsen. Ontschotting tussen cure en care impliceert, dat de exclusieve koppeling van de verpleeghuisarts als behandelaar aan het verpleeghuis ter discussie komt te staan. Het vraagstuk naar herontwerp van medische zorg betreft evenzeer de huisarts. De traditionele behandelfunctie vraagt in deze context om een moderniseringsslag, waarbij 3 opgaven spelen: het vinden van een weg in structurele samenwerking tussen verpleeghuisarts en huisarts; een omslag in het denken van “kwaliteit van medische zorg” naar “kwaliteit van leven” als vertrekpunt voor medisch handelen; een verandering in werkwijzen van huisartsen en verpleeghuisartsen, mede tegen de achtergrond van toenemende druk op transparantie en verantwoording. Rond het vraagstuk zijn enkele projecten uitgezet, waarbij de verpleeghuisarts gekoppeld is aan gezondheidscentra en in situaties van complexe problematiek de rol van behandelaar vervult. Management van veranderingen Naar de mening van het management van de Zorggroep zijn de veranderingen in het kader van de moderniseringsoperatie onomkeerbaar. Het proces zal leiden tot rolverandering bij de verpleeghuisarts (minder als behandelaar en meer als consulterend specialist ten behoeve van de eerstelijn). Dit vraagt om een forse mentaliteitsverandering binnen de beroepsgroep. De handelingswereld van de huisarts verschilt nog (te) fundamenteel van de handelingswereld van de verpleeghuisarts, o.a. qua setting, behandelmethodiek en praktijkomvang (1:2300 voor de huisarts en 1:100 voor de verpleeghuisarts). De verpleeghuisarts moet in de arena van de thuiszorg en de gezondheidscentra zijn meerwaarde gaan bewijzen vanuit het perspectief “noblesse oblige”. Geen betrokkenheid zal uiteindelijk leiden tot overname van activiteiten door andere spelers in de medische as. Het is denkbaar, dat er uiteindelijk vanuit de huisartsenzorg en de verpleeghuisgeneeskundige zorg een integratie zal plaatsvinden in een nieuw medisch specialisme voor ouderen. Door de spreiding van zorg in lokale zorgorganisaties per stadsdeel zijn verpleeghuisartsen decentraler gaan werken en opereren zij niet langer in en vanuit het verpleeghuis. Elke lokale zorgorganisatie heeft een eigen team van behandelaars, waarvan de verpleeghuisarts deel uitmaakt. Dit centrum werkt intensief samen met de lokaal georganiseerde gezondheidscentra. Toekomstbeeld In de toekomst zal het integratieproces rond gezondheidscentra leiden tot de vorming van praktijken met een gemiddelde omvang van 10 à 12 duizend patiënten, waaraan een beperkt aantal huisartsen (minder dan bij de huidige normatieve praktijkomvang) verbonden is. De koppeling van de verpleeghuisarts aan zo’n centrum heeft als voordeel, dat kennis en expertise wordt ingebracht op het vlak van diagnostiek, multidisciplinaire dienstverlening en systeembenadering (klant binnen de context van zijn sociale systeem). Het is aan professionals zelf om meer samenhang te brengen in het takengebied binnen de medische as. De discussie hierover moet niet ingevuld worden vanuit domeinstrijd, maar vanuit het handelingsperspectief “wat is nodig voor de klant”. Het omzetten van klantenwensen in zorgarrangementen, waarbij functionele prestaties gespecificeerd worden, kan dienstig zijn voor het bereiken van een cultuuromslag in het denken van professionals. Het management benut vanuit een pragmatische insteek zo veel mogelijk natuurlijke momenten om tot implementatie van het strategisch gedachtegoed te komen. 4.4 Naar een geïntegreerd model voor eerstelijnszorg In een vraaggestuurd systeem ligt het voor de hand, dat zorgverzekeraars bepalen hoe de poortwachterfunctie wordt uitgevoerd. Voor Menzis Care is het de vraag, of de huisarts die rol bij ongewijzigd beleid kan waar blijven maken. Veranderingen in arbeidsethos als gevolg De functie medische behandeling in de ouderenzorg

19

van veranderende leefstijlen en andere opvattingen vanuit de beroepsgroep zelf over de organisatie van de 7 x 24 uur medische zorg (centrale huisartsenposten) zijn hier mede debet aan. De flexibiliteit vanuit de beroepsgroep om tot aanpassing van professionele paradigma’s te komen laat nog te wensen over. Binnen de huisartsenzorg is opschaling van praktijkomvang noodzakelijk vanwege het dreigende tekort aan huisartsen. In de toekomst moet met minder huisartsen in de zorg voor meer patiënten worden voorzien. De vergrote mogelijkheden tot het aanstellen van praktijkbegeleiders in het kader van taakherschikking passen in de lijn om tot schaalvergroting te komen. Vanuit haar verantwoordelijkheid voor het verzilveren van de rechten van patiënten op medische zorg wil de zorgverzekeraar een sterkere regierol in de organisatie van de huisartsenzorg. De zorgverzekeraar wil zich daarin profileren als facilitair bedrijf: huisartsenpraktijken, bij voorkeur onderdeel van breed gesorteerde gezondheidscentra, kopen modules voor praktijkondersteuning (op het vlak van administratie, personeelszaken, informatisering, administratie en advanced nurse practitioners) in bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar fungeert als call center (front office) en contracteert onderaannemers voor het leveren van ondersteunende diensten (back office). De zorgverzekeraar schrikt er niet voor terug om in gebieden, waar modernisering van de huisartsenzorg in overleg met de beroepsgroep niet lukt, zelf huisartsen aan te stellen. Verzekeraar Menzis heeft een model ontwikkeld voor herontwerp van de eerstelijnszorg. Hierbij wordt uitgegaan van ruimtelijke integratie van huisartsenzorg met fysiotherapie, tandartsenzorg, apotheek, maatschappelijk werk, verloskunde, sociaal psychiatrisch verpleegkundige en thuiszorg. Het model volgt het concept van “one stop shopping”. Uitgaande van 5 normpraktijken met een caseload van 11.750 patiënten, ziet het 24-uurs centrum voor eerstelijnszorg er als volgt uit: één frontoffice voor triage (diagnostiek), dossierbeheer en centrale administratie 3 doktersassistenten een aantal op Hbo-niveau opgeleide professionals voor praktijkondersteuning (praktijkverpleegkundige, practical nurse, fysiotherapeut, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige) 2 huisartsen in opleiding, 2 junior en 1 senior huisarts 1 apotheek met het oog op kostenbewaking 1 loket voor kunst- en hulpmiddelen centrale facilitaire ondersteuning door of namens de zorgverzekeraar Implementatie van dit model in Groningen en Tiel toont de volgende problemen: de zorgverzekeraar wordt nog te zeer beschouwd als tegenpartij; bij veel huisartsen bestaat koud water vrees om in te stappen; er is discussie rond zeggenschapsverhoudingen (de verzekeraar als facilitator, als deelnemer in een maatschap of als werkgever voor huisartsen); de afbakening van wat tot medisch-professionele taken gerekend moet worden en wat tot randvoorwaardelijke ondersteuning; onvoldoende besef bij huisartsen van financieringscomponenten van huisartsenzorg (inkomsten vs. middelen voor bedrijfsvoering). Volgens de zorgverzekeraar zijn er in het model kansen voor zorgaanbieders uit de tweede lijn. Tweedelijnsactiviteiten kunnen als vooruitgeschoven post aan het centrum verbonden worden. In de medische triage liggen er kansen voor participatie door de verpleeghuisarts, terwijl in de praktijkondersteuning een geriatrisch opgeleide verpleegkundige een rol kan spelen. Voor zorgorganisaties wordt het mogelijk om zich als onderaannemer voor huisartsenzorg op de markt te profileren. De verzekeraar wil ter versterking van haar eigen countervailing power zelfs zo ver gaan, dat ook AWBZ-aanbieders huisartsenzorg kunnen contracteren en in de gelegenheid worden gesteld zelf huisartsen in dienst te nemen. Een bijkomend voordeel van deze constructie is, dat de medische as van huisarts en specialist versterkt kan worden. De zorgverzekeraar is er van overtuigd, dat er met dit model in de De functie medische behandeling in de ouderenzorg

20

toekomst geen tekort aan huisartsen zal zijn. Menzis Care is bereid om AWBZ-aanbieders, die dergelijke voorbeeldprojecten willen uitvoeren, te contracteren als “preferred provider” en gelden voor zorgvernieuwing in deze ter beschikking te stellen.


21

5. STRATEGISCHE OPTIES VOOR DE FUNCTIE MEDISCHE BEHANDELING 5.1 Begrippenkader Organisaties kunnen strategieën ontwikkelen in uiteenlopende richtingen op basis van hun inschatting van marktontwikkelingen (kansen en bedreigingen) en beoordeling van de eigen positie daarbinnen (sterktes en zwaktes). In dit hoofdstuk zoomen wij in op vier mogelijke oplossingsrichtingen voor de functie medische behandeling in de ouderenzorg. Wij geven daarbij aan welke alternatieven beschikbaar zijn voor het management van zorginstellingen bij het maken van strategische keuzen. Motieven voor het volgen van een bepaalde strategie kunnen zeer divers zijn. Externe ontwikkelingen in de omgeving kunnen aanleiding zijn strategieën te wijzigen of te vernieuwen om daarna weer in de pas te lopen met veranderingen in de bedrijfsomgeving (“fit”). Redenerend vanuit interne competenties kan strategiekeuze ook voortkomen uit een behoefte om de eigen sterktes van de organisatie verder uit te buiten en door te ontwikkelen, om daarmee de spelregels in de bedrijfstak en de onderlinge spelverhoudingen te wijzigen of zelfs naar eigen hand te zetten (“stretch”). Motieven kunnen ook gelegen zijn in het willen voldoen aan verwachtingen van stakeholders, aan ethische uitgangspunten, aan culturele normen en aan zich wijzigende weten regelgeving. De vier oplossingsrichtingen voor de medische behandelfunctie in de ouderenzorg baseren we op het strategische keuzemenu, zoals uitgewerkt bij Johnson en Scholes. Richtinggevend daarbij is de zgn. productmarkt matrix, waarbij een strategierichting tot stand kan komen door combinaties van bestaande en nieuwe markten met bestaande en nieuwe diensten. Op grond van deze matrix kunnen de volgende hoofdrichtingen benoemd worden: 1. Terugtrekken: het opofferen van activiteiten en het terugtrekken van diensten uit de markt, op basis van heroverwegingen ten aanzien van de intrinsieke waarde respectievelijk de vitaliteit van de dienst. Johnson en Scholes beschouwen terugtrekken van activiteiten als een mogelijke keuze in het perspectief van consolidatie van behoud van marktpositie. Wij beschouwen het terugtrekken van de kerncompetentie medische behandeling als zo fundamenteel, dat wij deze optie hier nader analyseren; 2. Handhaven (consolidatie): het beschermen en versterken van de positie in de bestaande markt met bestaande producten of diensten, i.c. de verpleeghuisgeneeskundige behandeling vanuit intramuraal perspectief; 3. Productmarktontwikkeling: productontwikkeling heeft betrekking op het leveren van gewijzigde of nieuwe producten in bestaande markten en marktontwikkeling gaat over het leveren van bestaande diensten in nieuwe markten (nieuwe marktsegmenten). Volgens Johnson en Scholes gaat marktontwikkeling dikwijls gepaard met een zekere mate van producten competentieontwikkeling. Om deze reden presenteren wij beide opties als een gezamenlijke strategie, hoewel het strikt genomen twee te onderscheiden strategische varianten zijn. 4. Diversificatie: in zuivere vorm gaat het hier om het toepassen van strategieën, die de organisatie wegvoeren van zijn huidige markt, diensten en competenties. Diversificatie kan worden toegepast in situaties van (fundamentele) veranderingen in de bedrijfsomgeving, die nieuwe kansen creëren. Voortschrijdende inzichten om middelen en competenties in nieuwe arena’s uit te zetten en wijzigende verwachtingen van stakeholders kunnen stimuleren tot het gaan bewandelen van nieuwe wegen. Het gaat bij diversificatie om overstijgende inzichten, voorbij de bestaande ordening, op basis waarvan nieuw concurrentievoordeel kan worden bereikt. Voor de uitwerking en de analyse werken wij voor elke strategische optie een vast aantal parameters uit: kern (de essentie van de strategische optie voor de richting van de medische behandelfunctie); De functie medische behandeling in de ouderenzorg

22

-

-

marktsituatie (mate van groei, positie aan de hand van marktaandeel, concurrentiegraad in de bedrijfstak); status van de dienst (samenhang met de levensloop van de dienst, de intrinsieke waarde van de dienst, en de positie binnen de leercurve); het verwachtingspatroon van derden (klanten en andere stakeholders); de opgave van het management in het licht van de bedrijfsvoering (verhouding prijs en kwaliteit, aard en mate van bemoeienis met de positionering van de dienst, de motieven voor de aansturing van het primaire proces (op basis van efficiëntie of ondernemerschap)); de status van de professional (de machtspositie van de arts, de waardering van de toegevoegde waarde van medische expertise en de bijdrage aan de realisatie van organisatiedoelen).

De marktsituatie wordt als parameter opgevoerd, omdat marktverhoudingen en marktontwikkelingen medebepalend zijn voor de positionering en de richting van de behandelfunctie. Met de status van de dienst wordt hier bedoeld de betekenis die de functie medische behandeling in strategisch opzicht voor de organisatie vervult. Het verwachtingspatroon van derden vormt een belangrijke externe beinvloedingsfactor voor de positionering en de (door)ontwikkeling van de medische behandelfunctie. Met betrekking tot de opgave van het management voor een doelmatige en doelgerichte bedrijfsvoering besteden wij in de analyse aandacht aan de kosten en baten van de medische functie. De status van de professional vormt als zodanig punt van aandacht in het licht van verandermanagement (Weggeman, 1998, Mintzberg, 2002); hier speelt de vraag, in hoeverre professionals een bijdrage leveren aan de realisatie van organisatiedoelstellingen (Weggeman, 2003). Elke oplossingsrichting zal aan de hand van bovengenoemde parameters geëvalueerd worden. In bijlage 1 hebben wij een samenvattend overzicht van deze analyse opgenomen, waarbij de oplossingsrichtingen per beoordelingsaspect nog eens tegen elkaar worden afgezet. 5.2 Terugtrekken Kern: De kern van deze optie is, dat de verpleeghuisgeneeskundige functie strategisch ontmanteld wordt vanwege een veronderstelde beperkte toegevoegde waarde in de medische zorg voor ouderen; deze wordt feitelijk overgelaten aan de huisarts en de ziekenhuisspecialist. Marktsituatie De omgeving kenmerkt zich door een hoge concurrentiegraad. Door daling van wachtlijsten, in sommige delen van het land momenteel actueel, worden factoren als marktmacht en schaalgrootte van toenemend belang. De concentratiegraad neemt onder invloed van deze ontwikkelingen toe ten einde de markt beter te kunnen bespelen. Er ontstaan (monopolie)concerns die complete zorgketens vanuit de eigen zorgorganisatie bedienen. Hierdoor kan een betere greep verkregen worden op cliëntenstromen. Grotere concerns beschikken over een pluriform dienstenaanbod en zijn zo doorgaans als werkomgeving aantrekkelijk voor professionals. Door een groter aantal formatie-eenheden zijn er grotere vrijheidsgraden voor de organisatie van de medische behandelfunctie. Grotere concerns hebben daarnaast als voordeel, dat zij doorgaans meer mogelijkheden hebben om budgetten te re-alloceren. Hierdoor kan meer ruimte vrijgemaakt worden voor onderzoek, innovatie, opleiding en zorg voor specifieke cliëntencategorieën. Dit is van belang in het licht van de dubbele vergrijzing, en de daarmee samenhangende toename van nieuwe en complexe ouderdomsziekten (co-morbiditeit), die om een adequate behandeling vragen.


23

Het risico op discontinuïteit in de medische behandeling is naar verwachting vooral groot voor de kleinere marktspeler. In een verzadigde intramurale markt met beperkte onderscheidingsmogelijkheden op basis van schaalgrootte kan de functie behandeling als competentie bewust worden teruggetrokken. Voortdurend tekort aan artsen als gevolg van arbeidsmarktkrapte kan een bepalende factor zijn om onder omstandigheden, waarin onvoldoende garantie kan worden geboden op een aantrekkelijke werkomgeving, de functie terug te trekken. De strategische focus verschuift onder deze druk naar de deelsegmenten wonen, zorg en welzijn. Marktpartijen kunnen er voor kiezen om in lijn hiermee de bestaande klinische capaciteit te ontmantelen. Intramurale zorg met verblijf wordt daarmee ingewisseld voor (kleinschalige) vormen van scheiden van wonen en zorg. Het verwachtingspatroon van derden De strategische keuze kan mede ingegeven worden vanuit overwegingen, voortkomend uit zich wijzigende klantenpreferenties. Cliënten vertonen voorkeur voor zorg thuis, waarbij de eigen huisarts optreedt als hoofdbehandelaar. Andere oorzakelijke factoren liggen op het vlak van het negatieve imago van de verpleeghuissector (een verwacht schraal zorgaanbod), eigentijdse opvattingen over kwaliteit van leven en vergrote keuzevrijheid op geleide van de modernisering van de AWBZ (PGB of PVB). Ook andere stakeholders kunnen van invloed zijn op de keuze voor deze richting. Het Zorgkantoor zal bij sturing op toenemende marktwerking nadrukkelijker toezien op de organisatie van zorgen dienstverlening door zorginstellingen. Efficiency, reputatie, systematische aandacht voor kwaliteitszorg, toegevoegde waarde in de zorgketen, en financiële positie gaan zwaarder wegen in het licht van contracteervrijheid van Zorgkantoren. De Inspectie Gezondheidszorg zal in een marktomgeving met toenemende aandacht voor kostenbeheersing nadrukkelijker willen toezien op de kwaliteit van de (medische) dienstverlening. De repressieve macht van de Inspectie is overigens beperkt. In een sterk concurrerende omgeving zal de zorgaanbieder trachten medische expertise aan zich te binden, of bij onvermogen hiertoe de strategische focus willen verleggen om meerwaarde voor de klant te blijven genereren. Status van de dienst De keuze voor deze optie impliceert het opgeven van het traditionele medisch (behandel)model. De instelling hecht verhoudingsgewijs veel waarde aan een hoge kwaliteit van welzijn, wonen en verpleging. Daaraan wordt de functie medische behandeling ondergeschikt gemaakt. De gepercipieerde waarde van de medische zorg vanuit de eigen instelling wordt als gering beschouwd. Men beschouwt de medische zorg niet als een kerncompetentie, maar als randvoorwaarde voor de zorg. De opgave van het management in het licht van de bedrijfsvoering Het procesontwerp vanuit het strategisch management is gericht op efficiencyverbetering van dienstverlening, vanuit een focus op de markt van wonen, welzijn en zorg. Het model luidt de deconfiture van de traditionele verpleeghuiszorg in, met uitsluiting van de competentie vanuit de functie behandeling. De herstructurering van primaire activiteiten resulteert in uitbesteding van de medische behandeling. Het is een functie geworden met een dermate lage attractiviteit en een lage effectiviteitgraad, dat de toegevoegde waarde binnen de medische as met huisarts en medisch specialist verwaarloosbaar is geworden. Deze optie draagt een reëel risico in zich van uitholling van het specialisme van verpleeghuisarts; daar waar het gaat om de medische behandelfunctie zal deze volledig opgaan in de huisartsgeneeskundige zorg. De status van de professional De machtspositie van de medicus kenmerkt zich in dit model door een lage status. In dit model wordt naar Weggeman (2003) de medische deskundigheid van de professional als overbodig beschouwd. Het strategische belang van de medische behandelfunctie is laag en de ontwikkeling van de gespecialiseerde kennis vanuit de verpleeghuisgeneeskunde staat De functie medische behandeling in de ouderenzorg

24

stil. De beleving van de medische kennis kenmerkt zich binnen de zorgorganisatie door apathie en on(der)geschiktheid. De medicus komt terecht in de rol van “verteller” (Weggeman), met een lage mate van performance en een lage verwachte bijdrage aan de organisatiedoelen. Box 1: casus terugtrekken

Verpleeghuis 1 is een middelgrote instelling voor somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg. Het dienstenaanbod omvat 150 plaatsen klinische zorg en 15 plaatsen dagbehandeling. Het verpleeghuis is 25 jaar oud en bevat hoofdzakelijk 3, 4 en 5 persoonskamers. Functioneel onderhoud heeft de laatste 10 jaar niet plaatsgevonden. Een nabijgelegen verpleeghuis, gemoderniseerd naar nieuwste privacy inzichten, onderhoudt als expertisecentrum nauwe relaties met het streekziekenhuis. In tegenstelling tot dit verpleeghuis heeft deze instelling vrijwel geen wachtlijst. De directie zet in op extramuralisering van verpleeghuiszorg, is in fusiebespreking met een regionale instelling voor thuiszorg en zoekt naar samenwerking met een lokale woningstichting. De directie gelooft niet langer in de meerwaarde van intramurale verpleeghuiszorg en heeft haar nieuwe geloof gevonden rond het thema wonen, welzijn en zorg. De opzet is te komen tot volledige scheiding van wonen en zorg via realisatie van kleinschalige, decentrale eenheden. De directie ziet weinig meerwaarde in de traditionele behandelfunctie, wil af van het “medisch model” en spreekt dit als zodanig uit. Er is dientengevolge grote onmin tussen management en verpleeghuisartsen. Naar hun mening zet de directie zich niet krachtig genoeg in voor invulling van vacatures in de medische dienst. Zij beklagen zich over het verlies aan 7 x 24 uur deskundigheid. De nog aanwezige verpleeghuisartsen zoeken hun heil uiteindelijk bij andere zorgorganisaties. De Inspectie maakt zich grote zorgen over de continuïteit van de medische zorg en dringt bij de directie aan op passende maatregelen. Op grond van ontstane beeldvorming blijkt dit geen gemakkelijke opgave te zijn. Familieleden beklagen zich over het gebrek aan contact met de verpleeghuisarts bij verslechtering van gezondheid van cliënten. De zorgorganisatie is in gesprek met de lokale huisartsengroep over invulling van de functie medische behandeling.

5.3 Consolidatie Kern Het handhaven van routine en ervaring van de verpleeghuisarts vanuit een sterke intramurale oriëntatie, zonder dat sprake is van een verdere strategische ontwikkeling van de medische as met huisarts en ziekenhuisspecialist. Marktsituatie Deze optie ligt voor de hand in een stabiele marktsituatie en een geringe concurrentiegraad binnen de branche, maar kan ook in geval van toenemende marktwerking een bewust gekozen strategie zijn. Onder druk van toenemende marktwerking, zal de zorginstelling trachten kerncompetenties te verzilveren en verder te optimaliseren, om daarmee het eigen onderscheidende vermogen uit te buiten. In dergelijke marktomgevingen kan consolidatie een bewust gekozen strategie zijn, om marktaandeel te behouden. Al met al is onze inschatting, dat consolidatiestrategieën naar verwachting vooral voor komen bij zorgaanbieders met een traditioneel aanbod, een sterk geloof in de waarde van het kernproduct en een hoge mate van “naar binnen gerichtheid”. Het verwachtingspatroon van derden In een aantal regio’s zijn de wachtlijsten de laatste twee jaar teruggelopen als gevolg van de open eind financiering in de zorgmarkt. Potentiële cliënten hebben daarmee alternatieven voor reguliere verpleeghuiszorg gekregen. Behoud van marktaandeel kan onder deze omstandigheden van levensbelang zijn. In plaats van een gerichtheid op zorginnovatie met een focus op nieuwe marktsegmenten of nieuwe vormen van dienstverlening kunnen de inspanningen ook gericht worden op het optimaliseren van de dienstverlening ten einde het historisch marktaandeel en de opgebouwde reputatie te behouden. Vooral de huidige klanten van de aanbieder profiteren in eerste instantie van deze inspanningen. Behoud van marktaandeel, waar de concurrent deze verliest, door optimalisering van de dienstverlening De functie medische behandeling in de ouderenzorg

25

(volgens het principe van “schoenmaker, blijf bij je leest”) kan dan een succesfactor gaan vormen en uiteindelijk een spin off hebben op de toestroom van nieuwe klanten. Status van de dienst Het traditionele concept van verpleeghuiszorg, bestaande uit zorg met verblijf wordt beschouwd als een volwassen dienst, waarvan de behandelfunctie een onlosmakelijk onderdeel uitmaakt en zelfs beschouwd wordt als de core business. Feitelijk kan deze variant beschouwd worden als een melkkoe. Als zodanig is sprake van een doelmatige organisatie van (medische) dienstverlening, maar de mate van publieke support voor de traditionele concepten van intramurale zorg neemt af: het aanbod kenmerkt zich door weinig keuzevrijheid voor de klant (standaardzorg met een vaste medische behandelaar). De onderscheidende waarde van de medische behandelfunctie is niet zo zeer gelegen in de uniciteit van de dienstverlening, maar beantwoordt als zodanig aan de “state of art”, zoals die binnen de branche gehanteerd wordt. De positie op de leercurve op het vlak van de medische kennis en expertise komt overeen met de gemiddelde als normatief veronderstelde kennis van de beroepsgroep. De attractiviteit vanuit cliëntenperspectief bezien is vooral gelegen in factoren als basisvertrouwen, reputatie en bejegening. De opgave van het management in het licht van de bedrijfsvoering Verschillende factoren kunnen van invloed zijn op de afwegingen om de strategie te richten op consolidatie. Het streven naar behoud en optimalisatie van de dienstverlening kan samenhangen met opgelegde doelmatigheidskortingen, waardoor de aandacht wordt gericht op verbetering van efficiency en het behalen van kostenvoordelen. Nieuwe ontwikkelingen op het vlak van informatietechnologie en ergonomische hulpmiddelen ondersteunen het proces van optimalisatie van de dienstverlening. Wat betreft de behandelcompetentie kan de instelling bogen op routine en ervaring, hetgeen bijdraagt aan een gunstige prijs–kwaliteit verhouding. De status van de professional De statuspositie van de medicus is in deze optie als neutraal te typeren. Om in termen van Weggeman te spreken, beschikt de medische professional over de vereiste basiskennis, zoals die binnen de beroepsgroep als algemeen geldend wordt beschouwd. Deze basiskennis is in het licht van de strategische agenda van het instellingsmanagement als zodanig aan te merken als een waarde van hoog strategisch belang, de ontwikkelingssnelheid van de medische expertise is echter als laag te typeren. Weggeman zou de professional in dit licht typeren als een “productietijger”: de verpleeghuisarts levert een hoge bijdrage aan organisatiedoelen voornamelijk aan de hand van routinematige productie, maar de groei in de eigen performance als bijdrage aan organisatiedoelen is als laag in te schatten. De positie van de verpleeghuisarts in de medische as is relatief afgehecht en sterk structuur- en contextgebonden. Op grond van deze afgebakende rolopvatting (intramurale oriëntatie) ligt het niet voor de hand te veronderstellen, dat de verpleeghuisarts actief investeert in het opbouwen van een professioneel netwerk met huisartsen en medische specialisten, anders dan op basis van vragen vanuit deze beroepsgroepen (consultatie) of op grond van verwijzing van patiënten. Box 2: casus consolidatie

De zorginstelling in deze casus is een gecombineerd verpleeghuis in een agrarisch gebied in centraal Nederland. De instelling heeft in de afgelopen 30 jaar een goede naam opgebouwd en kan inmiddels buigen op veel ervaring en kennis met betrekking tot intramuraal zorgverlenen. Het vertrouwen van de klant in de dienstverlening is hoog. Het management investeert veel in het bestendigen van het goede en in behoud van de kwaliteit van de bestaande diensten uit de portfolio. Op strategisch niveau worden de beleidsveranderingen in het kader van de modernisering van de AWBZ met de nodige terughoudendheid gadegeslagen. Ook het middenkader is sterk gefocused op tevredenheid van het cliëntenbestand, wat sterk aansluit bij het ambitieniveau van het uitvoerende personeel. De langetermijnvisie gaat dan ook niet verder dan het actualiseren van de verblijfsfunctie en het verbreden van de bestaande zorgfuncties in het eigen adherentiegebied. De subregio, waarbinnen de


26

zorginstelling opereert is qua aantal zorgaanbieders dun gezaaid; het verpleeghuis ervaart geen directe concurrentie en heeft min of meer een monopoliepositie. De cultuur van de organisatie en de attitude van het management is te omschrijven als hoogbetrokken, hoog gemotiveerd en dienstverlenend, laag veranderingsgericht en weinig ondernemend. Er is sprake van sterk risicomijdend gedrag met een hoge mate van commitment tussen de diverse interne stakeholders. De verpleeghuisartsen opereren nog sterk solitair in de regio en richten zich vooral op de traditionele taken met betrekking tot reguliere verpleeghuisfuncties. Van een intensivering van de samenwerking met huisartsen en medisch specialisten in de medische as is geen sprake. De rol van het Zorgkantoor is weinig regisserend. Haar handelen is weinig prikkelend als het gaat om kostprijsbeheersing of kostenreductie en stimuleert niet tot innovatieve ontwikkelingen.

5.4 Productmarktontwikkeling Kern Het benutten van de ervaring en kennis van de verpleeghuisarts bij het doorontwikkelen van diensten en het aanboren van nieuwe marktsegmenten. De toegevoegde waarde van de verpleeghuisarts wordt vergroot zonder dat deze tot fundamentele aanpassingen leidt in de verhoudingen binnen de medische as. Marktsituatie Deze oplossingsrichting gaat uit van versterking van strategische marktpositie door verbreding van de portfolio naar nieuwe marktsegmenten en productgroepen. In groeimarkten zijn er kansen voor het doorontwikkelen van producten of diensten en het vanuit al ontwikkelde competenties aanboren van nieuwe marktsegmenten. Doorgaans is sprake van een basale rust in de organisatie van waaruit energie gegenereerd wordt om deze producten en/of diensten te ontwikkelen en op bestaande of nieuwe markten aan te bieden. Belangrijke randvoorwaarden zijn voldoende vraag in relatie tot aanbod en bekostigingsmogelijkheden bij voorkeur op basis van stabiele financiële regelgeving. In regio’s zonder groei, waar het aanbod groter is dan de vraag, kan deze oplossingsrichting ook een overlevingsstrategie zijn: in situaties van toenemende rivaliteit is er meer drang om (nieuwe) klanten te binden, de continuïteit van de organisatie veilig te stellen en het eigen onderscheidende vermogen nadrukkelijk te manifesteren. Als de reguliere vraag afneemt, zal de organisatie zich zonder meer moeten beraden op haar traditionele aanbod en doelgroepen. Deze strategie doet een groot appèl op de energiehuishouding van de organisatie, omdat men ook gericht moet blijven op het consolideren van bestaand marktaandeel. Het verwachtingspatroon van derden De oriëntatie op de klant is gerichter (differentiatie), omdat het aanbod op maat wordt ontwikkeld en sterk op de specifieke vraag van de cliënt ingaat. Het nieuwe aanbod onderscheidt zich door in een lacune te voorzien in het bestaande aanbod of doordat het een meerwaarde oplevert ten opzichte van eerder geleverd aanbod. Nieuw ontwikkelde producten en diensten zijn meer gestoeld op marketingprincipes, waarbij meer vanuit cliëntenperspectief ingestoken wordt. Aan de verwachtingen van andere stakeholders, zoals zorgkantoor/zorgverzekeraar (ondernemerschap), koepelorganisaties (brancheprofilering), beroepsverenigingen (kennismacht) en de media die de publieke opinie vertegenwoordigen (keuzevrijheid), wordt in deze oplossingsrichting recht gedaan. Status van de dienst De portfoliomatrix van de aanbieder krijgt een steviger basis. Schaalgrootte op basis van (relatief) marktaandeel en groeiende cumulatieve kennis (stijgende leercurve) bieden effectief voordeel om tot nieuwe productmarktcombinaties te komen. Concreet valt te denken aan psychogeriatrische zorg aan verstandelijk gehandicapten (van oudsher begeleid en


27

behandeld in de zwakzinnigenzorg) en aan groepsverpleging en behandeling van oudere daklozen. De behandelcomponent wordt in deze oplossingsvariant als onderscheidend element ingebracht en benut als kerncompetentie, om tot versterking van marktpositie te komen. Het is de kracht van de multidisciplinaire behandelkwaliteit met korte geïntegreerde communicatielijnen (vgl. ontwikkelingen rond elektronische cliëntendossiers), die als doorontwikkelde functie kan uitgroeien tot een ster, een hoge effectiviteitgraad tegen een hoge mate van attractiviteit. Wat betreft de verhouding prijs – kwaliteit wordt tegenover een (gemiddelde) standaardprijs een hogere toegevoegde waarde bereikt. De opgave van het management in het licht van de bedrijfsvoering De rol van het strategisch management is gericht op het complementeren van nieuwe activiteiten aan bestaande activiteiten en daarmee op het optimaliseren van de bedrijfsdoelstellingen. Vaardigheden en competenties in bestaande productmarktcombinaties worden doorontwikkeld naar nieuwe deelterreinen (innovatie). De onderhandelingspositie vanuit de zorginstelling naar de kopers (zorgkantoor) wordt sterker, gezien het bredere en grotere aanbod (continuïteit van zorgen dienstverlening). Sterkere focus op nieuwe productmarktcombinaties stelt eisen aan het ontwerp van het primaire proces, waarbij professionals in de gelegenheid worden gesteld hun basiscompetenties aan te wenden, opdat de instelling daadwerkelijk een sterkere marktpositie kan verwerven. Efficiencykortingen verleggen de aandacht naar behoud van basale dienstverlening, en belemmeren innovatieve voortgang. De status van de professional Voor de professional is in dit model een relatief hoge machtspositie en status weggelegd; zonder zijn (kennis)inbreng worden de groeidoelstellingen van de organisatie niet gerealiseerd. Om bij Weggeman te blijven, is er sprake van ervaringsgerichte kennis en neemt de deskundigheid van de professional een belangrijke positie binnen de (kennis)portfolio in. De professional valt te typeren als een “trainee”: deze draagt bij aan innovatie en ontwikkeling, en levert daarmee een substantiële bijdrage aan de doelen van de organisatie. De kennisbeleving staat in het teken van risico’s nemen en op geleide daarvan stapsgewijs leren. In tegenstelling tot het eerste oplossingsmodel is de positie van de behandelaar sterk verankerd. De oriëntatie op de kwaliteit van leven van de cliënt behoeft niet declassering of eliminatie van de medische behandelfunctie in te houden. Deze wordt juist als elementair beschouwd voor het realiseren van deze kwaliteit van leven en is sterk verbonden met de integrale zorg-en behandelvraag van de cliënt. Box 3: casus productmarktcombinaties

Zorginstelling 3 is een middelgroot verpleeghuis met ca. 200 plaatsen. De modernisering van de AWBZ brengt voor dit verpleeghuis veel uitdagingen om een grotere diversiteit aan zorgproducten te realiseren. Interessante perspectieven zijn gevonden in het opzetten van een extramuraal zorgteam (EVZ), extramurale ergotherapie, somatische en psychogeriatrische dagbehandeling, casemanagement voor klanten op de wachtlijst, extramurale fysiotherapie (via contracten met zorgverzekeraars) en consultatie van de verpleeghuisarts in de eerste lijn (via overleg met de lokale huisartsenvereniging). Het verpleeghuis is intensief gaan samenwerken met twee lokale verzorgingshuizen, wat moet resulteren in een juridische verankering. Functies als dagverzorging en nachtopvang, zorgabonnementen voor (500) thuiswonende ouderen en maaltijdverstrekking aan ouderen in de wijk vormen een belangrijke aanvulling op het zorgaanbod. De waaier van dienstverlening kan worden uitgebreid met extramurale zorgverlening en de realisatie van een ouderenhotel voor tijdelijk verblijf in het verzorgingshuis. Financieel oriënteert men zich op derde geldstromen op basis van medische keuringen voor senioren uit de wijk in combinatie met fitnessprogramma’s voor ouderen, een valpreventiepoli in een nabijgelegen HOED (huisartsen onder een dak), en het ter beschikking stellen van een werkruimte aan een wijkcoördinator “mantelzorgondersteuning”. De inkomsten uit het plaatsen van communicatiezenders op het verpleeghuis genereert extra inkomsten voor de stichting “Vrienden van Huis 3”. Met de directie van


28

een instelling voor verstandelijk gehandicapten vindt overleg plaats over het bieden van onderdak en aanvullende zorg aan gehandicapten met geriatrische problematiek. Met de woningcorporatie wordt overlegd om in appartementencomplexen woningen te verhuren aan meer en minder vermogende ouderen, waarbij het verpleeghuis de zorg zal ontsluiten.

5.5 Diversificatie Kern Het doorbreken van bestaande paradigma’s over medische zorg voor ouderen waarbij de functie van verpleeghuisarts doorontwikkeld wordt naar die van ouderenarts met consequenties voor het speelveld van huisarts, medisch specialist en gelieerde beroepsgroepen. De ouderenarts richt zich op medische behandeling van zorgvragers met complexe problematiek ongeacht hun verblijfsomgeving. Marktsituatie In deze strategische optie wordt een unieke (instellingsoverstijgende) marktpositie bereikt met een sterk kenniscentrum, van waaruit kerncompetenties gekoppeld worden aan de medische as op het vlak van ouderenzorg en nieuwe organisatievormen ontstaan. Het diversificatiescenario luidt een geheel nieuwe fase in de ontwikkeling van de medische zorg voor ouderen in, voorbij de aanbodgerichte organisatie van traditionele verpleeghuiszorg en aanpalende voorzieningen. De muren van de organisatie worden virtueel; de organisatie raakt hecht verankerd in een nieuwe lokale structuur van gezondheidszorg voor ouderen (zie schema 1). Kenmerkend hierbij is, dat de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg in organisatorische zin aan elkaar gekoppeld worden in een lokaal gezondheidscentrum door het samenbrengen van huisarts en ouderenarts, het toepassen van taakherschikking met gebruikmaking van Hbo-professionals, het gericht inzetten van aanvullende diensten en bedrijfsmatige ondersteuning vanuit een (tweedelijns) kenniscentrum V&V, eventueel uit te breiden met andere dienstverleners, bijvoorbeeld het ziekenhuis. In een verzadigde markt waarin het aanbod groter is dan de vraag en de rivaliteit naar verwachting groot zal zijn, wordt het (collectief gefinancierde) aanbod buiten traditionele kaders ingezet en op maat van de klant gesneden. Deze richting valt daarom te typeren als een creatieve vorm van maatschappelijk ondernemen. De mogelijkheden om invulling aan de zorgketen vanuit meerdere zorgaanbieders in hetzelfde marktsegment te geven, staan in deze variant onder druk; de onderlinge rivaliteit, voortkomende uit drang tot overleving zal pregnanter in beeld komen. In een groeimarkt waarin de vraag groter is dan het aanbod (wachtlijsten) is deze oplossingsrichting als adequaat aan te merken; vanuit de triage in lokale gezondheidscentra wordt naar het best passende aanbod gezocht en is ook alternatieve overbruggingszorg onderwerp van het aanbod. Onder deze marktomstandigheden zullen de te onderscheiden zorgaanbieders zich inschikkelijker kunnen positioneren, voor zover er geen directe bedreigingen zijn voor het traditionele marktaandeel. De rivaliteit zal echter toenemen, als de strategische focus van marktpartijen zich op dezelfde doelstellingen richt. Het verwachtingspatroon van derden De zorgvraag gerelateerd aan de kwaliteit van leven van de individuele klant geldt als centraal aangrijpingspunt voor handelen, los van de (verblijfs)context waarbinnen deze functioneert. Rondom die zorgvraag worden arrangementen gerealiseerd, die qua aard, inhoud en intensiteit kunnen variëren naar gelang de fase in het zorgproces. Deze arrangementen worden gevormd en samengesteld in lokale gezondheidscentra, die een centrale loketfunctie vervullen voor vragen op het gebied van gezondheidsproblematiek. Partners in de keten van dienstverlening leveren elk een eigen bijdrage op basis van onderscheiden (kern)competenties. De definiëring van de problematiek van de klant verloopt in deze nieuwe lokale gezondheidscentra wezenlijk anders dan in traditionele settingen: na (multidisciplinaire) triage wordt pas bepaald welk zorgaanbod benodigd is, welke condities


29

daaraan verbonden zijn en wie dat gaat leveren (zie schema 2). De vraag van de cliënt kan rechtstreeks door hem zelf worden kenbaar gemaakt of op basis van signalering door derden bij het triageteam binnenkomen. In dit model beperkt de huisarts zich vooral tot behandeling van enkelvoudige problematiek, terwijl de focus van de ouderenarts gericht is op behandeling van meervoudige, complexe problematiek. In de uitvoering kunnen op basis van protocollering voorbehouden handelingen worden verricht door Hbo-professionals. Afhankelijk van de zorgvraagontwikkeling kan de vraag door gesluisd worden naar het ziekenhuis voor aanvullend onderzoek of behandeling, het verpleeghuis voor kortdurende interventie of chronische zorg, of naar het GGZ-circuit voor tijdelijke behandeling. In al deze contexten kan de ouderenarts zijn expertise inbrengen, soms als consulent, soms als medebehandelaar of soms zelfs als hoofdbehandelaar. Het begrip “klant” wordt in dit model breder gedefinieerd: naast de zorgvrager worden huisarts en medisch specialist beschouwd worden als directe klant van de verpleeghuisarts. Status van de dienst Het medisch specialisme “verpleeghuisarts” is in de context van verdampte scheidslijnen tussen cure en care gedateerd en ontwikkelt zich door als specialisme “ouderenarts”. Deze ouderenarts is er niet langer exclusief voor verpleeghuiscliënten, maar voor alle ouderen met complexe, langdurige problematiek, ongeacht hun verblijfssituatie. Toepassing van dit scenario vergroot het onderscheidend vermogen van een verpleeghuisorganisatie door de behandelfunctie deels buiten de eigen instelling te “vermarkten”. Het specialisme staat in dit model zowel de huisarts als de medisch specialist uit het ziekenhuis ten dienste met een optimaal gebruik van aanwezige expertise. Het bedrijfsconcept van verpleeghuiszorg verandert op geleide van participatie in de zorgketen mee: naast behandeling gaat het ook om advisering, consultatie, medebehandelaarschap, preventie en onderzoek. De verpleeghuisorganisatie groeit in dit scenario naar een expertisecentrum, waarbij via onderzoek en onderwijs de ruim aanwezige cumulatieve ervaring zich verder ontwikkelt. De opgave van het management in het licht van de bedrijfsvoering Een diversificatiescenario biedt mits goed gearrangeerd differentiatie in het aanbod (keuzevrijheid) en vergrote kwaliteit van medisch handelen door integratie van diensten en onderlinge afstemming tussen professionals. De druk op de arbeidsmarkt, ook ten aanzien van verpleeghuisartsen, vraagt om taakherschikking. Door taken tussen artsen en Hboopgeleide professionals te herverdelen, ontstaat een neerwaartse druk op de caseload van verpleeghuisartsen. Hierdoor is een geheel andere opzet van de waardeketen mogelijk. Binnen deze context kan het takenpakket van de ouderenarts verbreed worden. Een belangrijke randvoorwaarde is, dat voldoende Hbo-opgeleiden voorhanden zijn om gedelegeerde taken daadwerkelijk te kunnen uitvoeren. Het strategisch management ziet zichzelf als een “doorontwikkelaar van diensten”, en benut haar eigen competenties (onderhandelingsmacht, financiële armslag, netwerken, marketingdeskundigheid) om de positie van de ouderenarts in de medische as te versterken en de ouderenzorg als zodanig verder te innoveren. De positie van de eigen organisatie kan (afhankelijk van schaalgrootte) verder versterkt worden door ondersteunende functies in te zetten voor de (facilitaire) bedrijfsvoering van lokale gezondheidscentra. Deze oplossingsrichting vraagt een instellingsoverstijgende visie, en kost veel tijd en inspanning: het gaat om een geheel nieuwe ontwikkelingsvariant. Wat betreft de verhouding prijs– kwaliteit kan een hogere toegevoegde waarde bereikt worden op voorwaarde, dat blijvend geïnvesteerd wordt in de doorontwikkeling van de medische expertise. De status van de professional De ouderenarts heeft in deze optie zijn scope verbreed, zijn kerncompetentie geherdefinieerd en zijn collegiale samenwerking in de medische as verbreed. Hij draagt bij aan de realisatie van transmurale bedrijfsdoelstellingen en heeft grote invloed op cliëntenstromen. De status van de ouderenarts is derhalve als hoog aan te merken; de hiërarchische positie in de medische as wordt er één van gelijkwaardigheid. Weggeman zou De functie medische behandeling in de ouderenzorg

30

de geriatrische deskundigheid in de kennisportfolio van dit scenario wellicht omschrijven als kritische sleutelkennis: de inbreng van de professioneel is van hoog strategisch belang, en kenmerkt zich door een hoge ontwikkelingssnelheid. De professional valt te typeren als een ster, met een hoge bijdrage aan de organisatiedoelen en een hoge verwachte groei in eigen performance. De aldus doorontwikkelde medische kennis wordt beleefd als een zeer te koesteren vorm van meesterschap. Box 4: casusbeschrijving diversificatie

Verpleeghuis 4 is een middelgrote zorgorganisatie met 300 bedden. Het is een modern zorgcentrum, op basis van creatief omgaan met trekkingsrechten gerealiseerd voorbij de bouwnormen van de overheid. Als reactie op het doorgeschoten geloof rond scheiden van wonen en zorg en een overaccentuering van het beleid richting welzijn (dus geen AWBZ-zorg), maakt de instelling zich sterk voor koppeling van de eigen behandelfunctie aan de medische as met ziekenhuisspecialisten en huisartsen. Het verpleeghuis beschikt over een ruime formatie aan verpleeghuisartsen. De instelling beschouwt zichzelf als expertisecentrum binnen een subregionaal geriatrisch netwerk. Via een schakelafdeling voor verkeerde bed-patiënten investeert de verpleeghuisarts in het relatienetwerk met medisch specialisten, o.a. door consultatie bij ziekenhuispatiënten met complexe problematiek en bijdrage aan poliklinisch onderzoek. Op bestuurlijk niveau is sprake van periodiek overleg tussen ziekenhuisdirectie en verpleeghuisdirectie. Op basis van natuurlijke momenten, forse knelpunten in de continuïteit van de huisartsenzorg, is de instelling in gesprek met lokale huisartsengroepen. Het overleg is gecentreerd rond facilitaire ondersteuning, professionele binding tussen huisartsen en verpleeghuisartsen en vorming van multifunctionele gezondheidscentra. Inmiddels houden twee huisartsen praktijk in het zorgcentrum. Met de zorgverzekeraar vindt overleg plaats om aan te sluiten bij stimuleringsinitiatieven rond integrale eerstelijnszorg. De koppeling van verpleeghuisartsen aan dit model wordt als een meerwaarde beschouwd. De verzekeraar is bereid met de instelling tot afspraken te komen over contractering van huisartsenzorg; voor paramedische behandeling zijn op basis van financiering uit het tweede compartiment productieafspraken gemaakt. Via een steunstichting is met de gemeente overeenstemming bereikt over de bouw van een lokaal gezondheidscentrum naast het verpleeghuis. De doorontwikkeling van de medische zorg voor ouderen vormt integraal onderdeel van planvorming rond integrale zorgen dienstverlening op wijkniveau.


31

Schema 1: een nieuwe structuur van lokale gezondheidscentra voor ouderen Coördinatie en hoofdbehandeling

Uitvoering

Zorg ondersteuning

Huisarts / Ouderenarts

Geriatrisch verpleegkundige

Paramedici

Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO)

Apotheek

Laboratoriumonderzoek / prikpost

Uitleenservice

Management

Bedrijfsondersteuning

ICT

Huisvesting & Inkoop

Administratie en Medisch secretariaat

Personeel & Organisatie / werkgeverschap

Kunst- en hulpmiddelen

PR & Marketing

Onderzoek

Expertisecentrum V&V


32

Schema 2: logistieke routing cliënt

Vraag cliënt

Huisarts

Triage

Ouderenarts (Geronto-) psycholoog

(Ambulante) Behandeling

Enkelvoudig

Meervoudig

Huisarts

Ouderenarts



Paramedicus

Paramedicus

Vervolgrouting

Ziekenhuis

Extramuraal

Zorg met verblijf / deeltijd zorg (V&V)

Zorg met verblijf / deeltijd zorg (GGZ)

Ouderenarts als consulent / mede behandelaar

Huisarts / Ouderenarts (rolverdeling na triage)

Ouderenarts Hoofdbehandelaar

Ouderenarts als medebehandelaar / consulent


33

6. EVALUATIE VAN STRATEGISCHE OPTIES 6.1 Begrippenkader In het voorgaande hoofdstuk hebben wij beschreven, welke ontwikkelingsmogelijkheden er vanuit de verpleeghuissector zijn voor de functie medische behandeling in de ouderenzorg. Nu de oplossingsrichtingen verkend zijn, leggen wij ons toe op de vraag, hoe het eventuele succes van de beschreven strategische opties beoordeeld zou kunnen worden in de context van het speelveld van de onderhavige zorgmarkt. Voor deze analyse maken wij gebruik van het evaluatiemodel van Johnson en Scholes. Zij onderscheiden drie succescriteria: geschiktheid, aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid. Deze criteria vormen de rode draad bij de beschouwing van de geschetste ontwikkelingslijnen. Geschiktheid Geschiktheid heeft betrekking op de vraag, in hoeverre een strategische keuze beantwoordt aan de omstandigheden, waarbinnen de organisatie opereert. Dit criterium refereert dus aan de strategische positie van de organisatie. Geschiktheid heeft te maken met de houdbaarheid van de ratio achter de strategie in relatie tot de strategische positie van een organisatie en zegt daarmee iets over de zinvolheid van de strategische keuze: “waarom is dit een goed idee?”. Volgens Johnson en Scholes kan het criterium geschiktheid beoordeeld worden vanuit drie perspectieven: draagt de strategische keuze bij aan het benutten van kansen in de omgeving en het vermijden van bedreigingen? worden als gevolg van de strategische keuze de sterkten van de organisatie voldoende benut resp. worden zwakten vermeden dan wel versterkt? aan welke verwachtingen wordt door het hanteren van de strategische keuze tegemoet gekomen, sluiten deze aan bij de ontwikkelingslijn van de organisatie en bij te verwachten trends in de markt? Een evenwichtige beoordeling van dit criterium maakt ook duidelijk, op grond van welke argumenten een strategische keuze als ongeschikt aangemerkt zou kunnen worden. Relevante vragen, die in deze context gesteld kunnen worden, zijn onder meer, of de strategische keuze bijdraagt aan de levensvatbaarheid van de organisatie, of de keuze passend is in de “life cycle” van de bedrijfstak en wat de keuze oplevert in termen van de Porter’s waardeketen. Bij dit laatste gaat het om de vraag, of er meerwaarde gecreëerd wordt voor de klant, of kerncompetenties benut worden en of de kostenstructuur verbetert. Daarnaast dient beoordeeld te worden, of de portfolio van diensten versterkt wordt of een meer evenwichtige opbouw krijgt. Aanvaardbaarheid Aanvaardbaarheid heeft te maken met de vraag, of de strategische keuze verdedigbaar is in termen van opbrengsten, risico’s en reacties van stakeholders. Bij opbrengsten gaat het om de beoordeling van winstgevendheid en de mate van kosteneffectiviteit. Bij de inschatting van risico’s gaat het om financiële risico’s met betrekking tot kapitaalstructuur en liquiditeitspositie. Wij zullen in onze beschrijving vooral stilstaan bij de zgn. gevoeligheidsanalyse op basis van vooronderstellingen met betrekking tot trends en ontwikkelingen in de ouderenzorg. Bij de beoordeling van de aanvaardbaarheid van de strategische keuze vanuit het perspectief van stakeholders spelen vragen naar de legitimiteit van bepaalde keuzen: hoe reageert het publiek op gekozen ontwikkelingsrichtingen i.c. wat is de reactie van kernspelers rond de medische behandeling en hoe spoort de keuze met de cultuur van de beroepsgroep? Uitvoerbaarheid Bij deze dimensie gaat het om de inschatting van de vraag, of de organisatie in staat is om de strategische opgave op zich te nemen. Anders gesteld: beschikt de organisatie over de noodzakelijke middelen om de keuze ook werkelijk waar te maken. Bij de beoordeling van dit De functie medische behandeling in de ouderenzorg

34

criterium gaat het om de beoordeling van financiële flexibiliteit (welke vrijheidsgraden zijn er om geldstromen te verleggen?) en in welke mate bronnen en competenties op het vlak van o.a. ondersteuning, innovatie en netwerken daadwerkelijk inzetbaar zijn. 6.2 Evaluatie van de optie “terugtrekken” Geschiktheid Bijdrage aan vitaliteit van de organisatie Het terugtrekken van de functie medische behandeling draagt niet positief bij aan de bevordering van de vitaliteit van de organisatie. De verwachte toename in de complexiteit van zorgvragen vraagt om gerichte investeringen om medische deskundigheid te vergroten. De toestroom van 75-plussers, waarbij deze hoogcomplexe zorgproblematiek speelt, vraagt om anticiperend optreden. De medische deskundigheid is van oudsher en bij uitstek te typeren als de waardedrager van de verpleeghuiszorg. Niet investeren in expertise betekent op den duur verlies van marktaandeel in de medische zorg voor ouderen. Passend bij de life cycle van de bedrijfstak Het traditionele verpleeghuisconcept met een sterke nadruk op intramuraal verblijf staat in toenemende mate ter discussie. De negatieve beeldvorming heeft vooral betrekking op een gebrek aan privacy, een onvoldoende persoonlijke benadering van de zorgvrager en een overwaardering van het medische model. Het bedrijfstakconcept verandert van een medisch georiënteerd behandelconcept naar een integraal concept van wonen, welzijn en zorg. Alternatieven worden gezocht in kleinschalige, decentrale wooneenheden met een grotere aandacht voor de menselijke maat. Ontwikkelingen rond scheiden van wonen en zorg passen eveneens in deze lijn. In veel situaties wordt de huisarts en niet de verpleeghuisarts beschouwd als de hoofdbehandelaar voor medische zorg. De sterke focus van de verpleeghuisarts op intramurale zorgverlening draagt hier overigens mede toe bij. Het groeiende appèl, dat op de bedrijfstak wordt gedaan om de gespecialiseerde, professionele medische kennis met het oog op de verwachte stijging van multipele gezondheidsproblematiek adequaat in te zetten, maakt eigenlijk dat de keuze voor afstoting niet voor de hand ligt. Meerwaarde voor de klant Het opgeven van de functie medische behandeling vanuit de verpleeghuissector verhoogt de druk op de eerstelijnsgezondheidszorg, die onvoldoende is ingespeeld op complexe, langdurige problematiek. De huisartsenzorg kan nu al onvoldoende compensatie bieden als gevolg van discontinuïteit door onderbezetting en meer part time werken. De klinische geriatrie is alleen gericht op medische diagnostiek en kortdurende (ziekenhuis)behandeling. Het gevolg van de strategische keuze wordt voelbaar voor de klant: de toegang tot zorg wordt verengd en de kwaliteit van de algemene medische dienstverlening neemt af. Uitbuiting van kerncompetenties Deze strategische optie vormt de tegenhanger van het uitnutten van kerncompetenties op het gebied van de medische zorg voor ouderen. De verpleeghuisarts wordt een overbodige professional, van wie de meerwaarde betwijfeld wordt. Kostenstructuur De functie medische behandeling legitimeert investeringen in het kader van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. Zij telt daarnaast mee als directe parameter in het huidige tarief voor verpleeghuiszorg. Ook bij een nieuwe financieringssystematiek, waarbij uitgegaan wordt van kostprijzen van arrangementen op basis van functies zal de medische behandeling een onderscheiden component vormen. Het opgeven van de functie zet de kostenstructuur onder druk.


35

Portfolio De functie medische behandeling maakt een integraal onderdeel uit van de dienstverlening van verpleeghuizen. De verpleeghuisarts is als regisseur van de zorg betrokken bij de totstandkoming, uitvoering, evaluatie en bijstelling van zorgplannen voor reactivering, dagbehandeling, kortdurende zorg en chronische zorg. De multidisciplinaire, integrale benadering is een belangrijke kracht van het verpleeghuis en doet het meeste recht aan een klantbenadering vanuit een holistisch perspectief. Het opgeven van de functie medische behandeling haalt de basis van de portfolio feitelijk onderuit. Aanvaardbaarheid Opbrengsten Inleveren van de functie medische behandeling impliceert, dat de continuïteit van de bedrijfsvoering onder druk komt te staan als alleen nog productieafspraken gemaakt kunnen worden voor AWBZ-functies exclusief behandeling. Het zorgaanbod versnippert met negatieve consequenties voor de continuïteit van de paramedische dienstverlening. De toestroming van klanten wordt afgedamd, als de instelling niet langer kan profiteren van de netwerkcontacten van de verpleeghuisarts in de medische as. Afhechten van maatschappelijke risico’s De verbeterde technologische mogelijkheden voor zelfzorg thuis, die nog een verdere vlucht zullen nemen, laten onverlet, dat er behoefte blijft aan continuïteit in de medische zorg voor ouderen met complexe zorgvragen. Demografische druk zal zorgen voor een grotere ziektelast, waarbij de medische expertise niet alleen benut zal moeten worden voor behandeling, maar ook voor preventie en voorlichting. Een grotere mate van activiteit op deze deelgebieden van public health is te duiden als een positieve invulling van de maatschappelijke betrokkenheid bij de zorg voor ouderen. Legitimiteit volgens stakeholders Cliënten Uit eigen onderzoek blijkt, dat de meerwaarde van de verpleeghuisarts door relatief veel cliënten wordt betwijfeld. Van de ondervraagden vindt 33%, dat de verpleeghuisarts voor hen geen belangrijke steun of toeverlaat is. Een even groot aantal verkiest voortzetting van de behandelrelatie met de huisarts bij verblijf in het verpleeghuis. Door hen wordt de overgang naar de verpleeghuisarts als hoofdbehandelaar niet als vanzelfsprekend ervaren. VWS Medische behandeling is een AWBZ-functie, waarvan de meerwaarde niet in twijfel wordt getrokken, wel de wijze van financiering (eerste of tweede compartiment). De modernisering van de AWBZ brengt klanten eerder in beeld en maakt complexe zorgverlening buiten de context van de verblijfsfunctie van het verpleeghuis mogelijk. Veranderingen in het speelveld vragen om een herbezinning op de rol, die de verpleeghuisarts speelt, buiten de muren van de instelling. Arcares Arcares benadrukt vooral de totstandkoming van arrangementen op het vlak van wonen, welzijn en zorg. De expertise van de verpleeghuisarts dient benut te worden bij de ontwikkeling van deze arrangementen. De (eenzijdige) beeldvorming van de koepelorganisatie over het medische model in de verpleeghuissector is opvallend. Zorgverzekeraars Nederland De modernisering van de AWBZ is te eenzijdig gericht op de functies wonen, zorg en welzijn. Onderschat wordt, dat voor veel ouderen de behandelfunctie van veel betekenis is in het perspectief van gezond ouder worden en de kwaliteit van leven in de laatste levensfase. De verpleeghuisarts heeft een toegevoegde waarde, maar moet kritischer zijn op zijn eigen bedrijfsvoering.


36

Inspectie Gezondheidszorg De verpleeghuisgeneeskunde is een belangrijk specialisme, dat sterk georiënteerd is op multidisciplinaire samenwerking en op grond daarvan toegevoegde waarde heeft voor de ouderenzorg. Verpleeghuisartsen De strategische optie zal tot veel weerstand leiden bij de professional. Diagnostiek, behandeling, begeleiding, overleg rond cliëntenzorg, besluitvorming over het in zorg nemen, administratie en zorgmanagement worden door verpleeghuisartsen in ons onderzoek als onlosmakelijk verbonden beschouwd met de eigen kerncompetentie en als noodzakelijke voorwaarden voor verpleeghuiszorg. NVVa De strategische optie kan op veel weerstand rekenen van de beroepsorganisatie. De NVVa ziet voor de verpleeghuisarts in het continuüm van de medische as een rol weggelegd als hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent. De verpleeghuisarts is vooral in beeld, als de vraag naar zorgregie speelt. Uitvoerbaarheid Financiële flexibiliteit Het opgeven van de functie medische behandeling beperkt het aantal vrijheidsgraden om financieringsstromen te verleggen of te verbreden. Inzetbaarheid van middelen en competenties Onvermogen tot het invullen van vacatures kan een drijfveer vormen in de keuze voor deze optie. Uit eigen onderzoek blijkt, dat volgens een derde van de ondervraagde verpleeghuisartsen een vacature voor de functie verpleeghuisarts bestaat vanwege vertrek of uitbreiding van zorg. Een derde voorziet binnen de instelling op korte termijn problemen rond de continuïteit van de medische zorg. De consequentie is, dat de functie medische behandeling niet bestendigd wordt, hetgeen weer een negatief effect heeft op de continuïteit van de paramedische dienstverlening. De kerncompetentie van het verpleeghuis wordt ondermijnd, met een substantieel risico op verlies van clientèle en financiële discontinuïteit. 6.3 Evaluatie van de optie “consolideren” Geschiktheid Bijdrage aan vitaliteit van de organisatie Het bestendigen van de medische behandelfunctie door het management van verpleeghuizen is een geschikte focus bij een strategische keuze voor het consolideren van marktaandeel voor bestaande doelgroepen in een sterk concurrerende omgeving. Het behoud van marktaandeel op basis van een bekwame medische behandelcompetentie is dan van grote waarde in het licht van continuïteit van bedrijfsprocessen. Voor de verpleeghuissector gaat het om continue, langdurige, systematische en multidisciplinaire zorgverlening aan veelal oudere mensen met een complexe zorgvraag. Wil de zorgaanbieder in beeld blijven als aantrekkelijke marktpartij, dan zal zij voortdurend moeten investeren in het hervormen en innoveren van kwaliteit van haar dienstverlening, opdat minimaal beantwoord kan worden aan “the state of art” binnen de bedrijfstak. De verpleeghuisarts heeft daarbinnen op grond van zijn (academische) expertise een eigen inbreng. Passend bij de life cycle van de bedrijfstak De focus binnen de bedrijfstak verschuift van louter intramurale dienstverlening naar nieuwe varianten van verblijfscontexten, met een nadruk op kleinschaligheid en decentralisatie van voorzieningen in de nabijheid van de vertrouwde omgeving van de klant. De modernisering van de AWBZ stimuleert het realiseren van cliënt volgende strategieën, waarbij de automatische koppeling van zorg met intramuraal verblijf vervalt. De traditionele rol van de verpleeghuisarts als coördinator en regisseur van sec intramurale verpleeghuiszorg raakt in dit perspectief gedateerd. De functie medische behandeling in de ouderenzorg

37

Meerwaarde voor de klant De klant is in het traditionele concept van verpleeghuiszorg na zorgtoewijzing verzekerd van medische zorg van hoogwaardig niveau. De verpleeghuisarts zet zijn specifieke deskundigheid op het vlak van complexe en langdurige zorgvragen in, waarmee tevens de toegang tot (para)medische behandeling gegarandeerd is. Uitbuiting van kerncompetenties De verpleeghuisarts vormt de spil in de operationele uitvoering van de verpleeghuiszorg. Naast diagnostiek en behandeling vervult hij ook een rol in de coördinatie en regie van het totale zorgplan. De verwijzingen naar paramedici verlopen via de verpleeghuisarts. De kerncompetenties worden in dit scenario vanuit traditioneel medisch perspectief weliswaar waargemaakt, maar zijn onvoldoende gericht op ontwikkeling en toepassing in een extern speelveld, waarbinnen als gevolg van vergrijzing complexe ziektebeelden toenemen. De rol in de medische as is minder pregnant gepositioneerd, terwijl nauwelijks bijdragen worden geleverd aan activiteiten op het vlak van public health. Kostenstructuur Er ontstaat in toenemende mate druk op transparante bedrijfsvoering en verantwoording van professioneel handelen. Efficiency maatregelen vragen om een kritische bezinning op het ontwerp en de organisatie van primaire processen. In dit perspectief dient ook de taakinvulling van de verpleeghuisarts kritisch onder de loep genomen te worden. Vooralsnog is veelal sprake van het afschermen van het eigen domein op grond van professionele autonomie en deskundigheidsmacht, terwijl toenemend behoefte is aan afbakening van taken, mede in het licht van kostenoverwegingen en arbeidsmarktkrapte. Taakherschikking wordt inmiddels (vrijwel) algemeen aanvaard als legitiem instrument om de toegang tot zorg te behouden. Portfolio De functie medische behandeling geldt als een noodzakelijk ingrediënt voor de traditionele verpleeghuiszorg en heeft als zodanig een toegevoegde waarde voor behoud van consistentie in de portfolio van diensten. Ervaring en inzichten vanuit de zijde van de verpleeghuisarts dragen bij aan de status van het verpleeghuis als bovenlokaal expertisecentrum voor geriatrische zorgvragen. In dit expertisecentrum is voor de verpleeghuisarts een blijvende rol weggelegd in de regie van behandelprocessen. Aanvaardbaarheid Opbrengsten De behandelfunctie vormt een integraal onderdeel van de dienstverlening door verpleeghuizen, waarover productieafspraken worden gemaakt met het zorgkantoor. Als poortwachter voor verpleeghuiszorg bepaalt de verpleeghuisarts op basis van professioneel oordeel in belangrijke mate welke diensten worden aangeboden aan de klant. De verpleeghuisarts genereert “acquisitieopbrengsten” op grond van activiteiten rond het opnamebeleid, de zorgbemiddeling, de externe consultatie en advisering rond screening en indicatiestelling. Afhechten van maatschappelijke risico’s De te verwachten groei in complexe, langdurige zorgvragen stijgt als gevolg van dubbele vergrijzing. Op grond van wijzigende klantenpreferenties en kapitaalskosten, gemoeid met bouwinitiatieven, is het reëel te veronderstellen, dat een belangrijk deel van de zorgvragen extramuraal zal worden opgevangen. Eenzijdige paradigma’s, gericht op bestendiging van een traditioneel intramuraal aanbod dragen het risico in zich, dat veel klanten verstoken blijven van adequate medische zorg en de druk op de eerstelijnszorg alleen maar toeneemt.


38

Legitimiteit volgens stakeholders Cliënten De legitimiteit van de verpleeghuisarts wordt door de klant afgemeten naar de mate, waarin gezondheidswinst geboekt wordt en een persoonlijke relatie met de professional ervaren wordt. In het algemeen wordt door cliënten uit ons onderzoek positief geoordeeld over de aandacht en de begeleiding door de verpleeghuisarts en zijn reactie bij pijn en lichamelijke ongemakken. De verpleeghuisarts is naar hun mening goed op de hoogte van de gezondheidstoestand. Er is onvrede over de contactfrequentie en het overleg over de voortgang van zorg en behandeling. VWS De functie van het verpleeghuis heeft niet afgedaan, maar is wel aan verandering onderhevig. Nieuwe concepten rond kleinschalige en gedecentraliseerde voorzieningen met een groter accent op de woonfunctie moeten meer aandacht krijgen. Mede in het licht van positionele belangen van andere medische beroepsgroepen dient de reikwijdte van het professioneel handelen van verpleeghuisartsen heroverwogen te worden. Arcares Verpleeghuiszorg in de klassieke zin van het woord (combinatie van zorg met verblijf) staat onder druk als gevolg van negatieve beeldvorming (het verpleeghuis als “last ressort”). De huidige intramurale capaciteit is nodig om in de toekomstige vraag naar zorg te blijven voorzien. De verpleeghuissector is te zeer geënt op het medisch model. Een nieuw paradigma, gebaseerd op een sociaal model, vraagt van verpleeghuisartsen een cultuuromslag in denken en doen. Zorgverzekeraars Nederland De traditionele opvatting over verpleeghuiszorg met een eenzijdige focus op langdurige zorg vanuit een naar binnen gekeerde blik spoort niet met de gedachten van Zorgverzekeraars Nederland over een nieuw bedrijfsmodel voor geriatrische netwerken op lokaal niveau. Het verpleeghuis zou in dit geriatrische netwerk haar expertisefunctie moeten inbrengen. Inspectie Gezondheidszorg De medische behandelcomponent is een niet te verwaarlozen voorwaarde voor het kwaliteitsniveau van de dienstverlening in verpleeghuizen. Verpleeghuisartsen De strategische keuze spoort met de visie van verpleeghuisartsen op de medische zorg als core business van de onderneming en de positionering van de medicus daarbinnen. Uit eigen onderzoek blijkt, dat bij een verschuiving van focus op welzijn in plaats van behandeling het oordeel van de verpleeghuisartsen over het management ongunstig wordt. NVVa Zorgregie blijft een integraal element binnen de professionele standaard van verpleeghuisartsen. De verpleeghuisarts blijft organisatorisch verbonden aan het verpleeghuis, maar zal onder invloed van marktontwikkelingen zijn diensten aan moeten bieden, ongeacht de verblijfplaats van de klant. Uitvoerbaarheid Financiële flexibiliteit De optie van consolideren van de behandelfunctie impliceert, dat deze als parameter een integraal deel blijft uitmaken van de bekostiging van arrangementen op basis van AWBZfuncties. Landelijk is er discussie over de plaats van de medische behandelfunctie in het verzekeringsstelsel. Inzetbaarheid van middelen en competenties Realisatie van de strategische opgave tot consolideren hangt in sterke mate af van de beschikbaarheid van voldoende verpleeghuisartsen. De jaarlijkse instroom van verpleeghuisartsen is naar verwachting voldoende, als uitgegaan wordt van een taakinvulling door verpleeghuisartsen volgens een conservatief, intramuraal georiënteerd paradigma (“1:100”). De functie medische behandeling in de ouderenzorg

39

6.4 Evaluatie van de optie “productmarktontwikkeling” Geschiktheid Bijdrage aan vitaliteit van de organisatie Productmarktontwikkeling draagt bij aan een positievere inkleuring van het imago van de organisatie en aan een strategische versterking van de instelling in de keten van de ouderenzorg. Professionals worden uitgedaagd hun kennis en evaring toe te passen en te ontwikkelen voor nieuwe diensten en marktsegmenten. Een focus op aanbodverbreding op basis van doorontwikkeling van huidige bedrijfsconcepten kan op nieuwe verpleeghuisartsen een specifieke aantrekkingskracht hebben en is gunstig uit oogpunt van binding van professionals. Al met al worden positieve impulsen gegeven aan de vitaliteit van de onderneming. Passend bij de life cycle van de bedrijfstak Het doordenken van bestaande diensten naar eigentijdse varianten en nieuwe marktsegmenten past in het huidige tijdsbeeld, waarin toenemend een beroep wordt gedaan op maatschappelijk ondernemerschap en modificatie van het dienstenaanbod, waarbij de vraag van de cliënt leidend is. De modernisering van de AWBZ biedt kansen om op basis van toelating het aanbod te verleggen naar nieuwe verblijfscontexten, bijvoorbeeld bij cliënten thuis. Deze richting kan een antwoord zijn op het tanende imago van de bedrijfstak, waarbij het beeld over het verpleeghuis verschuift van “last ressort” naar “lost ressort”. Meerwaarde voor de klant Grotere groepen cliënten kunnen profiteren van de expertise van de medische behandelfunctie, zoals die ontwikkeld is vanuit de verpleeghuissector. De toegankelijkheid van de medische dienstverlening wordt vergroot, en de continuïteit in dienstverlening (voorlichting, begeleiding, controle) kan voor grotere groepen afnemers worden gewaarborgd. De serviceverlening naar aanpalende voorzieningen en (para)medische professionals in de keten wordt dientengevolge verbeterd en is daardoor van meerwaarde voor de cliënt. Uitbuiting van kerncompetenties De expertise van de verpleeghuisarts wordt in deze strategische optie benut voor het ontwikkelen van nieuwe diensten en / of het aanboren van nieuwe doelgroepen. De ervaring leert, dat op grond van productmarktontwikkeling vooral zorgintensieve patiënten bereikt worden (terminale patiënten, medisch uitbehandelde ziekenhuispatiënten, patiënten met ernstige gedragsstoornissen en beademingspatiënten). Het toenemende beroep op medische kernkwaliteiten (diagnostiek, behandeling, consultatie) verhoudt zich niet tot indirecte activiteiten van verpleeghuisartsen (overleg, administratie, verwijzing), zoals blijkt uit het eigen onderzoek onder verpleeghuisartsen. Kostenstructuur De verpleeghuisarts heeft in zijn rol als poortwachter grote invloed op te behandelen doelgroepen en daarmee op differentiatie in de kostenstructuur. In de toekomst is er voor lichtere doelgroepen minder budget beschikbaar dan voor zwaardere. Voor een (beperkt) aantal doelgroepen kan vanwege zorgintensiviteit gerekend worden op CTG-toeslagen (terminale palliatieve zorg, kortdurende reactivering van CVA-patienten, HIV/Aids). Portfolio Verbreding van diensten naar nieuwe doelgroepen of nieuwe markten impliceert de totstandkoming van een volgesorteerd aanbod. De keuzevrijheid voor de klant wordt vergroot en de kracht van de organisatie als aantrekkelijke marktspeler voor cliënt, medewerker, verzekeraar en verwijzer wordt vergroot. Een mix van producten is dienstig bij het realiseren van een evenwichtige opbouw van de portfolio, waarbij kostenintensieve diensten en diensten met een lage kostprijs tot elkaar in verhouding staan als communicerende vaten. De functie medische behandeling in de ouderenzorg

40

De medische behandelfunctie krijgt bij de verbreding van de portfolio een flinke opwaardering. Aanvaardbaarheid Opbrengsten Productmarktontwikkeling genereert toestroom van klanten en draagt bij aan een positieve profilering vanuit marketingoptiek. Het opereren op nieuwe markten voor nieuwe doelgroepen opent soms aanvullende mogelijkheden voor extra financiering van dienstverlening. Overheveling van de functie behandeling vanuit het eerste naar het tweede compartiment biedt nieuwe mogelijkheden voor het inkopen van de medische behandelfunctie ten behoeve van andere marktsegmenten of verblijfscontexten. Het genereren van derde geldstromen door vanuit het AWBZ-segment activiteiten met winstoogmerk op de markt weg te zetten, wordt vooralsnog als onaanvaardbaar beschouwd. Afhechten van maatschappelijke risico’s Deze strategische optie speelt adequaat in op een toenemende vraag naar (medisch) complexe zorgverlening aan ouderen door de ontwikkeling van een gevarieerd aanbod. Marktgedrag vanuit een eigentijdse visie op maatschappelijk ondernemen scoort goed bij het publiek. In het perspectief van de publiek-collectieve functie van de AWBZ, zullen politiek, media en de publieke opinie het aanwenden van maatschappelijk kapitaal kritisch volgen. Innovatie brengt ook risico’s met zich mee van mislukking en daardoor verspilling van kapitaal. Legitimiteit volgens stakeholders Cliënten Productmarktontwikkeling vergroot toegang tot zorg en bevordert keuzevrijheid. Vanuit deze optie wordt een pluriformer aanbod aangeboden. De gestandaardiseerde zorgvraag van subgroepen cliënten vormen uitgangspunt. Door de mogelijkheid medische zorg te ontvangen vanuit bijvoorbeeld de dagbehandeling of het verpleeghuis waar het aanbod voordien alleen door andere aanbieders mogelijk was (GGZ, ziekenhuis) wordt de keuzemogelijkheid voor de cliënt vergroot. VWS De strategische optie spoort met de opvatting van VWS, dat de verpleeghuissector zich mede vanuit haar behandelfunctie moet beraden op nieuwe doelgroepen in nieuwe verblijfsomgevingen. Cliënten zullen toenemend zorg ontvangen in hun eigen woonmilieu en dat vraagt om een heroriëntatie op de organisatie van de bestaande dienstverlening. De rol van de verpleeghuisarts is nog te zeer toegespitst op zorg binnen de verpleeghuismuren. Arcares Productmarktontwikkeling is te beschouwen als een nadere invulling van het door Arcares beoogde maatschappelijk ondernemerschap. De koepelorganisatie streeft naar een pluriform aanbod, dat in uiteenlopende contexten van zorgverlening mogelijk moet zijn, variërend van dienstverlening thuis tot aan intramuraal verblijf toe. Het verantwoordelijkheidsdomein van de verpleeghuisarts moet verschuiven van kwaliteit van zorg naar kwaliteit van leven. Zorgverzekeraars Nederland Het accent in de productmarktontwikkeling vanuit de verpleeghuissector zou volgens Zorgverzekeraars Nederland moeten liggen bij de ontwikkeling van expertisecentra voor multidisciplinaire observatie en diagnostiek en bij het ontwikkelen van een behandelaanbod op het snijvlak van cure en care. Bij dit laatste gaat het om (DBC)arrangementen van kortdurende behandeling, gericht op herstel of genezing. Inspectie Gezondheidszorg De rol van de verpleeghuisarts verandert mede onder invloed van de modernisering van de AWBZ. Het toenemende beroep op de behandelfunctie vraagt om heroverweging van de regiefunctie en het verkennen van mogelijkheden rond taakherschikking.


41

Verpleeghuisartsen Verpleeghuisartsen in ons onderzoek geven aan, dat naast gebruikelijke vormen als klinisch verblijf en deeltijdzorg, diensten als observatie en diagnostiek, verpleeghuiszorg thuis en consultatie worden aangeboden. De modernisering van de AWBZ biedt volgens de meerderheid (66%) interessante perspectieven voor beroepsinhoudelijke verdieping. Gewezen wordt op het werken buiten de muren, het bredere spectrum van zorgvragen en de intensievere samenwerking met andere disciplines. NVVa De strategische optie spoort met de definitie van speelveld voor verpleeghuisartsen, zoals gedefinieerd door de beroepsgroep. De medisch-geriatrische deskundigheid en de zorgregie kunnen worden aangeboden bij klanten thuis, in het verpleeg- of verzorgingshuis, in woonzorgcomplexen, in het ziekenhuis en in instellingen voor geestelijke gezondheidszorg. Uitvoerbaarheid Financiële flexibiliteit Voor productmarktcombinaties, gericht op kortdurende behandeling met een perspectief op herstel of genezing, zal contractering naar alle waarschijnlijkheid mogelijk worden vanuit het tweede compartiment op basis van DBC-afspraken. Het is onduidelijk, of dit leidt tot kostendekkende tarieven. Inzetbaarheid van middelen en competenties Het toenemende beroep op de medische expertise vraagt om een doelmatige organisatie van de behandelfunctie, mede tegen het licht van schaarste op de arbeidsmarkt. Het brede takenpakket, zoals geclaimd door de beroepsgroep, vraagt om een onderscheid in hoofd- en bijzaken. Taakherschikking met verpleegkundigen en paramedici, zoals ondermeer bepleit door VWS, de Inspectie, Arcares en landelijke adviesorganen (Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking, 2003, Stuurgroep toekomstscenario’s Gezondheidszorg, 2003, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2003, Meyboom e.a., 2002, Bussemakers, 2003) dragen bij aan behoud van toegang tot medische zorg. Zonder fundamentele heroriëntatie op de functie medische behandeling, zal dit scenario sterk onder druk staan en een onevenredig appèl op de financiële spankracht van het verpleeghuis doen. 6.5 Evaluatie van de optie “diversificatie” Geschiktheid Bijdrage aan vitaliteit van de organisatie Het verpleeghuis groeit door naar een gespecialiseerd kenniscentrum voor preventie, diagnostiek, behandeling en consultatie met hechte vertakkingen in de keten van care en cure. Het centrum vervult een regisserende rol in de lokale ouderenzorg met ondersteuning op het vlak van medische behandeling richting ziekenhuiszorg en eerstelijnsgezondheidszorg. De medicus is de waardedrager van de behandelfunctie bij uitstek en vervult als hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent een spilfunctie in de medische as met huisarts en ziekenhuisspecialist. Passend bij de life cycle van de bedrijfstak Met de modernisering van de AWBZ is het traditionele concept van verpleeghuiszorg bezig te verdampen. De functie medische behandeling zal behalve voor de kortdurende herstelzorg (tweede compartiment) ook voor de chronisch complexe zorg vanuit de AWBZ een belangrijke component blijven vormen. In de heroriëntatie op wonen, welzijn en zorg is de functie medische behandeling, waarmee de verpleeghuisbranche een unieke (integrale en multidisciplinaire) expertise heeft opgebouwd, van onderscheidende waarde. Meerwaarde voor de klant De zorgvrager en het mantelzorgsysteem om haar heen zijn gegarandeerd van adequate medische behandeling en begeleiding in de vroege fase van zorgvraagontwikkeling en de De functie medische behandeling in de ouderenzorg

42

vervolgfasen. De toegankelijkheid tot de medische zorg vanuit de thuissituatie wordt vergroot. De bereikbaarheid van de verpleeghuisarts voor de huisarts en de ziekenhuisspecialist is afgehecht. In het lokale gezondheidscentrum, dat fungeert als één loket voor gezondheidsvragen, kan de klant terecht voor aanvullend medisch onderzoek en gezondheidsvoorlichting en opvoeding. Uitbuiting van kencompetenties De nieuwe rolinvulling vraagt om een kritische bezinning op de kerncompetenties, die vereist zijn voor het functioneren in ketens van integrale ouderenzorg. De verpleeghuisarts wordt in dit model ouderenarts. Accentverschuivingen richtingen diagnostiek, behandeling en netwerkbegeleiding in de zorg voor ouderen zijn mogelijk onder gelijktijdige herschikking van taken richting professionals op Hbo-niveau en vergroting van directe toegang tot paramedische beroepsbeoefenaren. Protocollering van afspraken in het verkeer tussen ouderenarts en Hbo-beroepsbeoefenaren past in deze lijn. De ouderenarts kan als hoofdbehandelaar actief zijn in lokale gezondheidscentra en het verpleeghuis en fungeren als medebehandelaar of consulent ten behoeve van huisartsen en medisch specialisten. Daar waar bij complexe, langdurige problematiek sprake is van hoofdbehandelaarschap is het evident, dat de ouderenarts de regierol in de behandeling vervult. Kostenstructuur Als gevolg van voortschrijdend inzicht worden “oneigenlijke” taken van de ouderenarts gedelegeerd naar andere professionals binnen de organisatie, wat positief bijdraagt aan verbetering van de kostenstructuur. Portfolio De portfolio krijgt met de positionering van het verpleeghuis als expertisecentrum een stevige en evenwichtige basis. De strategische focus is multidimensioneel: consolidatie van het behandelaanbod voor bestaande doelgroepen (care), ontwikkeling van een behandelaanbod voor nieuwe doelgroepen en nieuwe marktsegmenten (care en cure), en koppeling van de behandelfunctie aan eerstelijnsgezondheidszorg resp. ziekenhuiszorg (cure). Aanvaardbaarheid Opbrengsten Het verpleeghuis kan de behandelfunctie contracteren in het eerste en tweede compartiment. In geval van contracteervrijheid voor de zorgverzekeraar kan de verpleeghuisorganisatie op grond van haar behandelfunctie medische zorg inkopen op het vlak van huisartsenzorg en paramedische behandelfuncties. Daarmee komen budgettaire middelen vrij voor kapitaalsinvesteringen, gemoeid met de realisatie van lokale gezondheidscentra. De beroepsbeoefenaren in dit gezondheidscentrum kunnen in dienst komen van de zorgaanbieder, die de rol vervult van werkgever en zorg draagt voor de continuïteit in de bedrijfsvoering. Dergelijke koppelingen dragen bij aan het veiligstellen van klantenstromen en versterking van de werkgeversfunctie. Afhechten van maatschappelijke risico’s Deze optie draagt bij aan behoud van toegang tot medische zorg, rekening houdend met een stijging van zorgvragen in het licht van de dubbele vergrijzing. Het alternatief draagt in het bijzonder bij aan de realisatie van achtervang voor medische zorg bij verkorting van ligduur in ziekenhuizen en toenemende discontinuïteit in de huisartsenzorg. In het perspectief van arbeidsmarktkrapte is er een inspanningsverplichting om taken van beroepsbeoefenaren in de zorg te verrijken; het alternatief biedt perspectieven voor loopbaanontwikkeling van verpleegkundigen en paramedici. Een bijzonder punt van aandacht vormt de acceptatie door huisartsen en verpleeghuisartsen van een nieuwe integrale werkwijze.


43

Legitimiteit volgens stakeholders Cliënten Voornoemde optie is een legitieme keuze uit oogpunt van verbetering van toegang tot en kwaliteitsbehoud van medische zorg. Door de professionele, complementaire afstemming onder medici wordt zeer doelbewust aangestuurd op behandeling op maat van de cliënt. Door een adequate inzet van de functie behandeling is deze in tijd van schaarste ook meer toegankelijk en beschikbaar voor de cliënt. Doublures worden zowel vanuit cliëntenperspectief als vanuit het perspectief van de behandelaar teruggedrongen. VWS De strategische keuze spoort met de beleidsvoorkeur van VWS voor taakherschikking, zorgcoördinatie door geriatrisch verpleegkundigen en samenwerking tussen huisarts en verpleeghuisarts. Het alternatief draagt bij aan het vinden van een evenwichtige balans tussen recht op zorg en zorgplicht van zorgverzekeraars doordat optimaal gebruik wordt gemaakt van de kennisinfrastructuur en het ontwikkelingspotentieel van verpleeghuisorganisaties. Arcares De oplossingsrichting sluit aan bij de gedachten van Arcares rond omvorming van het verpleeghuis naar een bovenlokaal expertisecentrum voor de eerstelijnszorg, waarbinnen de verpleeghuisarts een kernfunctie vervult op medisch-inhoudelijk vlak en waarbij coördinerende en medisch-verpleegkundige taken worden gedelegeerd aan praktijkverpleegkundigen op Hbo-niveau. De verpleeghuisarts ontwikkelt zich in de richting van ouderenarts, met kennis van geriatrie, neurologie en interne geneeskunde. Zorgverzekeraars Nederland De strategische optie sluit zeer goed aan bij de gedachten van Zorgverzekeraars Nederland voor een nieuw bedrijfsmodel voor geriatrische netwerken op lokaal niveau, waarbinnen huisarts, ziekenhuisspecialist en verpleeghuisarts nauw samenwerken in de medische as. Voor de verpleeghuisarts is in dit model een plaats weggelegd in het kader van diagnostiek, advisering en consultatie, hoofdbehandelaarschap van complexe, langdurige problematiek en coördinatie van de vervolgrouting van de patiënt bij behoefte aan langdurige 7 x 24 uur zorg. Inspectie Gezondheidszorg De Inspectie ziet binnen het veranderende speelveld van de ouderenzorg een rol weggelegd voor de verpleeghuisarts in lokale gezondheidscentra en in de medische behandeling van thuiswonende geriatrische cliënten met complexe problematiek. Huisartsen kunnen in het licht van contracteervrijheid voor zorgverzekeraars overigens ook hoofdbehandelaar blijven in geval van (kortdurend) intramuraal verblijf. De Inspectie bepleit een ondogmatische, functionele discussie tussen huisartsen en verpleeghuisartsen rond taakafstemming. Verpleeghuisartsen Verpleeghuisartsen in ons onderzoek zeggen als zodanig niet afwijzend te staan tegen taakherschikking met verpleegkundige en paramedische disciplines, taakafstemming binnen de medische as en zelfs, zij het beperkt, eventuele integratie van huisartsenzorg met verpleeghuisartsenzorg als mogelijkheden voor oplossing van het artsentekort. NVVa De optie sluit aan bij de gedachte van de NVVa voor een algemeen geriater, die in de medische as de functie vervult van hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent. De claim van de NVVa op behoud van de regierol draagt het risico in zich, dat domeindiscussies de realisatie van een nieuw bedrijfsmodel voor geriatrische netwerken blokkeren. Uitvoerbaarheid Financiële flexibiliteit Contractering in het curesegment genereert een tweede financieringsstroom en draagt als zodanig bij aan het vergroten van financiële vrijheidsgraden. De feitelijke mogelijkheden hiertoe zijn vooralsnog uitermate beperkt. Bouwkundige investeringen in de benodigde


44

infrastructuur ten behoeve van gezondheidscentra kunnen met tweede geldstromen mogelijk worden gemaakt. Inzetbaarheid van middelen en competenties Deze strategische optie stelt hoge eisen aan creativiteit van management rond herontwerp van medische zorg, met speciale aandacht voor taakherschikking en koppeling van expertise aan de eerstelijnszorg en vraagt een overstijgende meer maatschappelijke strategische focus dan een instellingsgerichte blik. Voorwaarden voor realisatie zijn het zorgvuldig opbouwen van een relatienetwerk in de medische as en het subtiel omgaan met beroepscultuur en weerstanden van professionals rond innovatie van primaire processen. Er zullen de nodige financiële barrières geslecht moeten worden, daar waar het gaat om investeringen in infrastructuren van lokale gezondheidscentra.


45

7. SLOTBESCHOUWING 7.1 Conclusie Voor dit onderzoek zijn de volgende vragen geformuleerd (paragraaf 1.3): 1. Welke veranderingen zijn te onderkennen in het bedrijfsconcept van de verpleeghuiszorg? 2. Wat zijn de strategische opties voor verandering van de medische behandelfunctie voor ouderen 3. Hoe kunnen de strategische opties tegen elkaar worden afgewogen en met welk resultaat? In het licht van het verrichte onderzoek en de uitgevoerde analyses kunnen deze als volgt beantwoord worden. Veranderingen in het bedrijfsconcept Het bedrijfsconcept van verpleeghuiszorg verandert in rap tempo. Verpleeghuiszorg wordt niet langer uitsluitend intramuraal aangeboden, maar vindt haar weg in nieuwe contexten van zorgverlening, zoals het ziekenhuis en in thuissituaties. Het dienstenaanbod wordt uitgebreid en aangewend voor nieuwe doelgroepen. Het verleggen van deze strategische focus hangt samen met veranderende klantenpreferenties en toenemende technologische mogelijkheden en wordt bovendien gestimuleerd door veranderingen in weten regelgeving. Niet zelden draagt het strategisch marktgedrag van managers bij aan het doorontwikkelen en nuanceren van traditionele bedrijfsconcepten. Strategische opties voor de medische behandelfunctie In het veranderend speelveld van de ouderenzorg, met een nadrukkelijker accent op wonen, welzijn en zorg, is de vraag aan de orde, wat de toegevoegde waarde is van de medische behandelfunctie. In deze studie zijn op basis van het strategisch keuzemenu van Johnson & Scholes vier opties uitgewerkt voor de functie medische behandeling in de ouderenzorg: terugtrekken, consolideren, productmarkt-ontwikkeling en diversificatie. Weging van strategische opties Toepassing van het evaluatieschema op basis van Johnson en Scholes maakt inzichtelijk, dat het terugtrekken van de medische behandelfunctie door verpleeghuizen weliswaar uitvoerbaar is, maar als strategische optie kan worden afgedaan als ongeschikt en onaanvaardbaar. Consolideren van de behandelfunctie vanuit een conservatief paradigma is uitvoerbaar, maar kan op een aantal onderdelen als ongeschikt en onaanvaardbaar worden omschreven. De algemene teneur hierbij is, dat onvoldoende aansluiting wordt gevonden bij een veranderend tijdsbeeld, bij een roep om maatschappelijk ondernemen, bij een toenemende individualisering van de zorgvraag, en bij strategische veranderingen in het speelveld van de ouderenzorg, waarbij traditionele scheidslijnen verdwijnen. Op deze dimensies scoort het alternatief van de productmarktontwikkeling, waarbij een expertiserol is weggelegd voor de verpleeghuisarts beduidend beter. Deze strategische ontwikkelingslijn, die de laatste jaren vanuit de verpleeghuissector sterk is geïnitieerd, kan beschouwd worden als opmaat voor het door ons bepleite diversificatiemodel, waarbij grenzen tussen care en cure vervallen en de medische behandelfunctie vanuit de verpleeghuissector wordt doorontwikkeld in de richting van ouderenarts als nieuw specialisme voor zorgvragers met complexe, langdurige gezondheidsproblematiek. Wat dat betreft kunnen de laatste drie oplossingsrichtingen volgtijdelijk worden weggezet in een tijdsas, waarin het verpleeghuis in haar traditionele vorm als entiteit verdampt, maar de in de loop der tijd verworven expertise binnen de medische behandeling uitgroeit als kernexpertise binnen de ouderenzorg. De mate en de snelheid, waarbinnen e.e.a. realiseerbaar is, hangt mede af van lokale omstandigheden en concurrerende krachten vanuit stakeholders in het lokale krachtenveld.


46

7.2 Keuze voor diversificatie van de medische behandelfunctie Het hier gepresenteerde diversificatiemodel is een nadere uitwerking van een nieuw bedrijfsconcept van verpleeghuiszorg, gebaseerd op herontwerp van medische zorg voor ouderen. De contouren hiervan zijn terug te vinden in de eerder beschreven voorbeeldprojecten. Van de door ons benaderde stakeholders is de architectuur voor het herontwerp van de functie medische behandeling in de ouderenzorg het verst doorontwikkeld bij Zorgverzekeraars Nederland. In het licht van de opgaven voor herontwerp van medische zorg (paragraaf 4.1) biedt toepassing van deze oplossingsrichting strategisch concurrentievoordeel voor zorgaanbieders op het vlak van: 1. Kostenefficiëntie Schaalvoordeel op grond van concentratie van cliëntenzorg wordt benut, doordat het verpleeghuis in een lokaal geriatrisch netwerk fungeert als bovenlokaal expertisecentrum en gekoppeld is aan een infrastructuur met decentrale satellieten in de vorm van lokale, integrale gezondheidscentra. Kostenvoordeel wordt bereikt op basis van procesredesign, waarbij taken geprotocolleerd worden gedelegeerd aan Hbo-professionals op basis van taakherschikking. Voordeel wordt bovendien bereikt door optimaal gebruik te maken van de leercurve en kennis wordt doorontwikkeld voorbij traditionele scheidslijnen in de ouderenzorg. 2. Effectiviteit Aangesloten wordt bij klantenpreferenties voor continuïteit in medische zorg, afgestemd op individuele zorgvragen en gedefinieerd vanuit het perspectief “kwaliteit van leven”. Tevens wordt aansluiting gevonden bij huidige ontwikkelingen met betrekking tot kostprijzen voor arrangementen, waarbinnen de behandelfunctie als integrale component wordt opgevoerd. Doelmatigheid wordt gevonden door in het licht van vigerende opvattingen in de branche over integrale dienstverlening, voorbij traditionele scheidslijnen afstemming en samenhang te bereiken. In het perspectief van arbeidsmarktproblematiek worden aantrekkelijke functies gecreëerd voor medici, paramedici en verpleegkundigen. 3. Robuustheid: Het imitatierisico wordt beperkt door de opvoering van een nieuw specialisme van ouderenarts. Deze functie krijgt een unieke positie in de medische as van de ouderenzorg (verticale integratie). De samenwerking tussen huisarts, medische specialist en ouderenarts in dit model is te beschouwen als een unieke configuratie van waardeketens, die als zodanig moeilijk te kopiëren is door derden. 7.3 Implicaties De behoefte aan medische zorg voor ouderen neemt toe als gevolg van vergrijzing. De toename van het aantal 75-plussers vraagt om gespecialiseerde kennis met het oog op de verwachte toename van complexe en chronische gezondheidsproblematiek. De ontkoppeling van zorg en verblijf dwingt aanbieders er toe om behandelmogelijkheden voor geriatrische patiënten te ontwikkelen in uiteenlopende verblijfscontexten, gebruikmakend van nieuwe mogelijkheden op het vlak van zorgtechnologie. De deconfiture van de traditionele huisartsenzorg biedt kansen om op het extramurale veld een actieve speler te worden. In het herontwerp van de eerstelijnsgezondheidszorg vervult de huisarts niet langer de rol van poortwachter, maar is hij generalist voor het beoordelen van de vraag “pluis, niet pluis” (triage), de behandeling van primaire klachten en de doorverwijzing naar derden. Voor ouderen met complexe zorgvragen komt de ouderenarts als hoofdbehandelaar in beeld. Als functionaris werkzaam binnen lokale gezondheidscentra en vanuit deze centra diensten verlenend aan klanten in het verpleeghuis, is de ouderenarts betrokken bij triage van medische problematiek en treedt hij op als adviseur / consulent van de huisarts en van Hboprofessionals. De ouderenarts vervult daarnaast de rol van medebehandelaar van ziekenhuispatiënten en van consulent van de medisch specialist. Het herontwerp van de medische zorg voor ouderen op geleide van deze visie heeft aldus verstrekkende implicaties voor de posities van professionals in het speelveld van de medische dienstverlening aan ouderen. De doorontwikkeling van de functie verpleeghuisarts De functie medische behandeling in de ouderenzorg

47

naar die van ouderenarts heeft verdringing tot gevolg daar waar het gaat om klantenstromen richting huisarts, maar ook richting de klinisch geriater in het ziekenhuis. Daar waar het gaat om carrièrekeuzen (arbeidsmarkt), zou een nieuw medisch specialisme ouderenarts een aanzuigende werking kunnen hebben op basisartsen, die nu nog kiezen voor het vak van huisarts of klinisch geriater. Het demografische gegeven, dat rond 2040 bijna 25% van de bevolking ouder zal zijn dan 65 jaar en tot de meest zorgintensieve doelgroep van medici zal behoren, zal de machtsverhoudingen binnen de medische beroepsgroepen aanzienlijk veranderen. De haalbaarheid van deze optie hangt sterk af van de vraag, in hoeverre het domeindenken binnen medische beroepsgroepen geslecht kan worden. Financiële overwegingen, samenhangend met bekostigingsstructuren van medische dienstverlening, spelen een niet te verwaarlozen rol. Outputfinanciering van huisartsenzorg (betaling naar verrichting) zou drempels kunnen opwerpen voor het hier voorgestane herontwerp van medische zorg aan ouderen, waarbij door ons een prominente rol aan de ouderenarts is toebedeeld. Tenslotte spelen strategische overwegingen (wens tot autonomie of samengaan) een belangrijke rol. Realisatie van deze oplossingsrichting vraagt in ieder geval veel stuurmanskracht van het management van verpleeghuisorganisaties, waarbij de meerwaarde van de expertise binnen de medische behandelfunctie goed “vermarkt” wordt en de samenhang en afstemming in de medische as met stakeholders gezamenlijk verkend wordt. Niet in het laatst is specifieke aandacht vereist voor het realiseren van een cultuuromslag bij de beroepsgroep van verpleeghuisartsen. Experts op het vlak van leidinggeven aan professionele organisaties wijzen hierbij op het belang van de coöperatie van de professional. Rechtstreeks toezicht en standaardisatie van resultaten door formalisering van regels, voorschriften en maatregelen van bovenaf werken bij hen contraproductief. In plaats daarvan gaat het vooral om de erkenning van het eigen karakter van professioneel werk en het appelleren aan het bij professionals aanwezige gevoel van verantwoordelijkheid (“noblesse oblige”). De professional wordt vooral gemotiveerd, als hij zich kan identificeren met de doelen en achterliggende waarden van de organisatie. Het succes van de door ons geschetste oplossingsrichting hangt dus sterk af van de vraag, in hoeverre het management er in slaagt de professional te winnen voor de nieuwe visie op de medische zorg aan ouderen. Op grotere schaal liggen er opgaven voor de koepelorganisatie (Arcares), de beroepsorganisatie (NVVa) en de opleidingsinstituten (universiteiten) om de ontwikkeling van het medisch specialisme ouderenarts krachtig ter hand te nemen.


48

GERAADPLEEGDE LITERATUUR Activa-Onderzoek en Werkgeversvereniging Zorgsector Twente / Oost-Achterhoek. Artsentekort in Oost-Nederland?, een verkennend onderzoek. Enschede, juni 2003. Arcares. Modernisering AWBZ, Utrecht, 2003. Arcares. Juridische aspecten van verantwoordelijkheidsverdeling. Utrecht, november 2003. Boot J.M. & Knapen M.H.J.M. Handboek Nederlandse gezondheidszorg. Utrecht, Het Spectrum, 2001. Bussemakers, H. De bijdrage van taakherschikking aan flexibilisering van het zorgaanbod, ZM Magazine, 10, 2003, 8 – 12. Centraal Bureau voor de Statistiek. Vademecum Gezondheidsstatistiek Nederland. Den Haag, 2003. College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde. Besluit inzake eisen voor de opleiding tot verpleeghuisarts; uitvoeringsregeling verpleeghuisartsopleiding en toelatingsprocedure voor de opleiding tot verpleeghuisarts. Utrecht, 1997. Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking. De zorg van morgen; flexibiliteit en samenhang. Den Haag, 2003. Elsinga E. & Montfort A.P.W.P. van (red). Zorg voor geld, financieel beleid en toezicht bij zorginstellingen. Utrecht, NZi, 1998. Erp, L.G. van. Zorg voor de markt; marketing voor gezondheidszorgorganisaties. Maarssen, Elsevier / De Tijdstroom. Frijns, P.D.F. en Kruit, A. Inventarisatie van formatiebehoefte van verpleeghuisartsen. Tijdschrift voor verpleeghuisgeneeskunde, 2002, 1. ING Medinet. Brancherapport Gezondheidszorg ‘structuur en beweging’. Utrecht, 2002. IVA. Ontwikkelingen in de zorg en effecten op de vraag naar arbeid. Tilburg, (brainstormnotitie), 2003. Johnsons, G. & Scholes, K. Exploring Corporate Stategy. Harlow, Pearson Education Limited, 6e editie, 2002. Julius S.G.R. & Tazelaar M.C. De modernisering van de AWBZ; de stand van zaken en perspectieven in 1999. Tilburg, Tias, 1999, 15-22. Kam, F. de & Nypels, F. De zorg van Nederland; waarom de gezondheidszorg te kort schiet, Amsterdam, Uitgeverij Contact, 2001. Kösters, Snijders & Kasten. Themastudie huisartsenzorg in transformatie. Utrecht, ING Medinet, juni 2003,10-31. Kotter, J.P. Leiderschap bij verandering. Schoonhoven, Academic Service, 1997.


49

Le Grand-van den Bogaard, M.J.M. & Raas, G.P.M. Taakherschikking: een kwestie van durven kiezen. ZM Magazine, 2003, 10, 2 – 6. Meij-de Leur, A.P.M. van der. Van olie en wijn; geschiedenis van verpleegkundige, geneeskundige en sociale zorg. Agon Elsevier, Amsterdam. Meyboom-de Jong, Schmidt Jongbloed, L.J. & Willemsen, M.C. De arts van straks; een nieuw opleidingscontinuüm. Utrecht, KNMG, 2002. Ministerie van VWS. Stappen naar een toegankelijke, betaalbare, solidaire en doelmatige AWBZ. Den Haag, 2003. Ministerie van VWS. Beleidsagenda 2004, keuzes voor een houdbare en beter presterende zorg. Den Haag, 2003. Ministerie van VWS. Besluit zorgaanspraken AWBZ. Den Haag, 2002. Ministerie van VWS. Vereenvoudiging indicatiestelling. Den Haag, brief van 30 januari 2004. Ministerie van VWS. Zorg voor opleiden en beroepen noodzaak voor toekomst; kabinetsstandpunt inzake rapporten over opleiden en taakherschikking. Den Haag, 2003. Ministerie van VWS. Derde voortgangsrapportage modernisering AWBZ, 2002, 3-16. Mintzberg, H. Mintzberg over management. Amsterdam/Antwerpen, Business Contact, 2002. Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen en Nederlandse Vereniging voor Sociale Geriatrie. Nota Takenpakket verpleeghuisarts/sociaal geriater. Utrecht, 2003. Oostvogel, F.J.G. De historische ontwikkeling van het verpleeghuis. In: Capita selecta van de verpleeghuisgeneeskunde (Trommel, Ribbe en Stoop, red.). Utrecht/Antwerpen, Bohn, Scheltema & Holkema, 1989. Poiesz, T.B.C. & Van Raaij, W.F. Synergetische marketing; een visie op oorzaken en gevolgen van veranderend consumentengedrag. New York, Prentice Hall. Raad van State. Advies besluit zorgaanspraken AWBZ. Den Haag, 2002, 1-7. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Taakherschikking in de gezondheidszorg, advies aan de Minister van VWS. Zoetermeer, 2002. Reenen, G.J. van & Waisfisz, B. Organisatiecultuur als beleidsinstrument, 1995. Roo, A.A. de. Organisatie en financiering; beschouwingen over bekostiging als strategische factor. Tilburg, Tias, 2003, 1-12. Schefman, A. Is er plaats voor de verpleeghuisarts in het ziekenhuis? Scriptie in het kader van de verpleeghuisartsenopleiding. Nijmegen, Katholieke Universiteit, 2003. Singelenberg, J.P.J. Van verpleeghuis naar tweedelijns zorgcentrum. Utrecht, Aedes / Arcares, 2003. Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Ketenzorg bij chronisch zieken. Den Haag, Inspectie voor de gezondheidszorg, november 2003. De functie medische behandeling in de ouderenzorg

50

Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg. Beroep op flexibiliteit; een toekomstverkenning voor de beroepskrachtenvoorziening in de zorgsector. Leiden, 2002. Verkleij, H. & Verheij, R.A. Zorg in de grote steden. RIVM / NIVEL. Bilthoven, Bohn Stafleu van Loghum, 2003. Verschuur, A. Verpleeghuisarts trekt de wijde wereld in. Ouderenzorg, augustus 2003,10-31. Weggeman, M. Leidinggeven aan professionals; het verzilveren van creativiteit. Deventer, Kluwer Bedrijfswetenschappen, 1998. Weggeman, M. Kennismanagement: de praktijk. Schiedam, Scriptum, 2000 Weinberg, A. Kleinschalig integraal casemanegement na vroegtijdige signalering, diagnostiek en behandeling door een multidisciplinair team. Congres Ambulante zorg en begeleiding in de psychogeriatrie,17 april 2003.


51

BRONNEN VELDWERKONDERZOEK Menzis Care, de heer Tjassink en de heer G.J. ter Braak, Zwolle, 12 en resp. 25 november 2003 NVVA Jaarcongres: “Modernisering AWBZ; uitdaging of gemiste kans?”, mevrouw M. Rompa, Utrecht, 20 november 2003 NVVA, de heer R. Wiewel en mevrouw Rúhl, Utrecht, 21 november 2003 Arcares, mevrouw A. Mulder en mevrouw W. Vink, Utrecht, 21 november 2003 Ministerie van VWS, mevrouw J. Lauxterman, mevrouw A. Donker en de heer G. Dekker, Den Haag, 19 december 2003 RIVAS zorggroep, de heer A. Weinberg, Gorinchem, 19 december 2003 Avans Hogeschool, mevrouw E. Schipper en mevrouw J. van Loon, Breda, 13 januari 2004 Zorgverzekeraars Nederland, de heer J. Coolen, Zeist, 23 januari 2004 Hoofdinspectie Gezondheidszorg, mevrouw J. van Veen en de heer A. Melchior, Utrecht, 12 februari 2004 Zorggroep Almere, de heer S. Bless, Almere, 20 februari 2004


52

Bijlage 1: Samenvattend analyseoverzicht van oplossingsrichtingen voor de functie medische behandeling in de ouderenzorg TERUGTREKKEN

HANDHAVEN

PRODUCTMARKT ONTWIKKELING

DIVERSIFICAT

verzadiging dreigend verlies sterk

stabiel vasthouden gering of sterk

verzadiging of groei uitbreiden sterk

verzadiging of g uitbreiden sterk

Klantenwaardering

veranderende klantenpreferenties

focus op eigen klanten

dienstverlening aan segmenten

Stakeholders

wijzigende voorkeuren voor prijs en kwaliteit

afnemende steun

Inspelen op zich wijzigende voorkeuren

individuele dienstverlening wijzigende voor voor prijs en kw naar integratie

Levensloop van de dienst

over hoogtepunt (verval)

volwassenheid

volwassenheid

Intrinsieke waarde

geringe waarde

core business

core business

Leercurve

geringe cumulatieve ervaring

gemiddelde (standaard)kennis

stijgende leercurve

Verhouding prijs/kwaliteit (“strategische klok”)

Lage of standaardwaarde met standaard- of hogere prijs

lage prijs of prijsvechterstrategie

meer waar voor geld

Meer waar voor meer kwaliteit te hogere prijs

Toegevoegde waardevanuit de top

hervormen

beheren

ontwikkelen

doorontwikkelen diensten

Procesontwerp

efficiëntie

efficiëntie

ondernemen vanuit groeikansen

ondernemen va creativiteit en vi

Machtspositie

lage status

status op basis van standaardkennis

hoge status (kennisinbreng)

hoge status (medeontwerpe

Beeldende typologie

“verteller”

“productietijger”

“trainee”

“ster”

Kennisbeleving

apathie en afkeer (onthechting)

op peil houden (consolideren)

risico’s nemen (incrementeel leren)

Marksituatie Mate van groei Marktaandeel Concurrentiegraad Verwachtingspatroon van derden

Status van de dienst

Bedrijfsvoering

Status van professional

herboren

DE FUNCTIE MEDISCHE BEHANDELING IN DE OUDERENZORG

ACHTERGRONDSTUDIES


53

Organisatie overstijgende w unieke cumulati ervaring

meesterschap

Studie in het kader van de TIAS-leergang “Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg” Jan Maarten Nuijens Paul Schoof Jitse Smid April 2004 DE FUNCTIE MEDISCHE BEHANDELING IN DE OUDERENZORG

ACHTERGRONDSTUDIES

achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

54

Jan Maarten Nuijens Paul Schoof Jitse Smid April 2004


55

INHOUDSOPGAVE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kerngegevens 1.1. Demografische prognose 1.2. Capaciteitsgebruik verpleeghuizen Historische ontwikkeling van verpleeghuizen Modernisering van de AWBZ Trendanalyse Ontwikkelingen in de verpleeghuisgeneeskunde Enquêtes onder cliënten Enquêtes onder verpleeghuisartsen Gesprekken met stakeholders Landelijke adviezen over verbetering van toegang tot zorg


Pagina

3 3 4 8 11 14 17 21 31 40

56

1. KERNGEGEVENS 1.1 Demografische prognose Prognose(-interval): Prognose Perioden 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 Onderwerpen Bevolkingsomvang absoluut 16356552 16667122 16955698 17211923 17436141 17606563 17701403 17714591 17673359 Leeftijdsgroepen 0-19 jaar 4012116 4008926 3939501 3895586 3851458 3889837 3956715 3986049 3968562 20-64 jaar 10055480 10170947 10138929 10126504 10080974 9893844 9685185 9601257 9692796 65 jaar en ouder 2288956 2487258 2877272 3189830 3503710 3822882 4059500 4127281 4012005 % 0-19 jaar % 24,5 24,1 23,2 22,6 22,1 22,1 22,4 22,5 22,5 % 20-64 jaar 61,5 61 59,8 58,8 57,8 56,2 54,7 54,2 54,8 % 65 jaar en ouder 14 14,9 17 18,5 20,1 21,7 22,9 23,3 22,7 Demografische druk CBS-bevolkingsprognose, 2005-2050

62,66

63,87

67,23

69,96

72,96

77,95

82,76

84,5

20

176152 39357 97910 38884 2 5 2

82,33

79

1.2 CAPACITEITSGEBRUIK VAN VERPLEEGHUIZEN (2001) Aantal instellingen Klinisch deel Gemiddeld aantal toegelaten bedden

333 -

Patiënten per 31 december Verpleegdagen Bezettingsgraad

56.922 20.805 95,6

Voor somatisch zieken Voor psychogeriatrische patiënten Gemiddeld feitelijk aantal bedden Voor somatisch zieken Voor psychogeriatrische patiënten

59.610 26.536 33.074

Dagbehandeling Gemiddeld aantal toegelaten plaatsen Gemiddeld feitelijk aantal plaatsen Voor somatisch zieken Voor psychogeriatrische patiënten

5.263 2.257 3.006

Patiënten per 1 januari Opnamen w.o. eerste opnamen Ontslagen (excl. overledenen) Overleden patiënten

56.168 56.287 46.380 30.023 25.510

Behandelingsdagen

1.445


57

2. HISTORISCHE ONTWIKKELING VAN VERPLEEGHUIZEN Ontwikkelingen tot 1960 De verpleeghuizen in Nederland hebben nog maar een korte geschiedenis die startte met de ingebruikneming van het “eerste ziekenhuis voor chronisch zieken”, “Het Zonnehuis” te Beekbergen in 1929. Daarvoor kunnen de charitatieve Gods- en Gasthuizen als de voorlopers niet alleen van het ziekenhuis, maar wellicht nog meer van het verpleeghuis genoemd worden: in de Gasthuizen werden veel chronisch zieken en ouderen verpleegd. Eerst na de Tweede Wereldoorlog is het verpleeghuis zich verder gaan ontwikkelen. Ziekenhuizen ontwikkelden zich vanaf deze tijd tot sterk gespecialiseerde instituten gericht op kortdurend verblijf en onder gebruikmaking van toegenomen diagnostische en therapeutische mogelijkheden. Voor chronische zorg, veelal gericht op ouderen, was in de ziekenhuizen minder aandacht. Vergrijzing, verdergaande urbanisatie, veranderde woonaccommodatie, afnemende bereidheid tot hulp van gezinsleden, toename van arbeidsparticipatie door vrouwen en een veranderende mentaliteit veroorzaakten een toenemend appèl op instituten die de zorg voor de ouderen op zich namen. Een eerste stimulans voor de ontwikkeling van het verpleeghuis was de effectuering van het Ziekenfondsbesluit in de Tweede Wereldoorlog: voor opname in een ziekenhuis was voortaan een medisch-specialistische indicatie noodzakelijk. Voor de ouderen met een chronische indicatie moest een (nood)oplossing gevonden worden. Destijds werden deze gevonden in particuliere (vaak winstbeogende) verpleeghuizen en rijksnoodverpleeghuizen. De verpleegprijs moest worden opgebracht door toepassing van de Armenwet, kerkelijke instanties of particulieren. In 1953 werd de “Federatie van Verpleeginrichtingen voor langdurig zieken” opgericht, in 1957 gevolgd door de “Katholieke Vereniging van Verpleegtehuizen” (KVV). Daarmee werden krachten gebundeld en kwam er meer aandacht voor de verzorging en verpleging van ouderen. In de troonrede van 1959 werd voor het eerst aangegeven, dat “het noodzakelijk zal zijn in de nabije toekomst te beschikken over een groot aantal doelmatige verpleeginrichtingen voor langdurig zieken”. Muntendam, de toenmalige Directeur voor de Volksgezondheid, was van mening dat een zeer groot deel van de langdurig zieken thuis zou kunnen worden behandeld en verpleegd. Ten gevolge van het ontbreken van de juiste randvoorwaarden echter bepleitte hij het tot stand komen van verpleeghuizen. De jaren zestig Volgens de koepelorganisaties moesten de verpleeghuizen zijn ingesteld op langdurige zorg met een huiselijke sfeer. Voor een goede exploitatie zou de capaciteit ten minste 200 bedden moeten zijn. In het verstrekkingenpakket van de Ziekenfondsen werd ten aanzien van het verpleeghuis het volgende bepaald: 1. 50% van de opnamekosten worden vergoed; 2. Opname kan slechts op medische indicatie en niet voor “geesteszieke patiënten” (psychogeriatrie); 3. Het Verpleeghuis dient erkend te zijn door de Ziekenfondsraad. Het verpleeghuis werd in die tijd gedefinieerd als: “een inrichting, waar patiënten kunnen worden behandeld en verpleegd, die thuis niet of niet langer adequaat kunnen worden verpleegd of behandeld en voor wie ziekenhuisopneming niet (meer) aangewezen is, daar een dagelijkse specialistische behandeling in een ziekenhuis met zijn uitgebreide outillage voor hen niet (meer) nodig is…” De eerste professionaliseringstendensen kondigden zich aan. Gepleit werd voor een behandelend medicus, goed verplegend en verzorgend personeel, een goede functionele relatie met het ziekenhuis (specialist als consulent voor het verpleeghuis) en een noodzakelijke inbreng van fysiotherapeuten, arbeids- en bezigheidstherapie, geestelijke verzorging en maatschappelijk werk. De functie medische behandeling in de ouderenzorg

58

In 1961 bedroeg het aantal verpleeghuizen negentig met een capaciteit van ruim 6300 bedden; het gemiddelde van 70 patiënten per verpleeghuis lag dus nog ver onder de door de koepels gewenste capaciteit van 200. De verpleeghuizen hebben zich vanaf de zestiger jaren los van de ziekenhuizen ontwikkeld, waardoor er weinig op elkaar afgestemde plannen gerealiseerd werden. Vooral de ziekenhuizen hadden weinig bereidheid tot functionele samenwerking. Naast het Ziekenfondsbesluit uit de tweede wereldoorlog was de totstandkoming van de AWBZ een tweede stimulerende factor. Op 1 april 1968 kreeg de AWBZ wettelijke bekrachtiging en kende als grondslag maatschappelijke solidariteit en persoonlijke verantwoordelijkheid. De AWBZ ontwikkelde zich tot een volksverzekering voor risico’s die op zichzelf niet groot zijn, maar soms hoge kosten met zich meebrengen; daarom spreken we van ‘bijzondere ziektekosten’. Tegenover het recht op verzorging en behandeling kwam de plicht tot premiebetaling. Indien men een verpleeghuisindicatie bezat kwam men in aanmerking voor de “verstrekking”. Een indicatie wordt geacht aanwezig te zijn “indien en zolang voor de verzekerde de verpleging en geneeskundige behandeling in een verpleeginrichting redelijkerwijze zijn aangegeven”. De betaling van de all-in dagprijs kwam geheel ten laste van deze volksverzekering. De wet regelde behalve de financiering ook de erkenning van het verpleeghuis. Voor de tariefstelling viel het verpleeghuis vanaf die tijd onder het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven. De Kamer Verpleeghuizen van de Ziekenhuiscommissie (thans het College Bouw) beoordeelde bouwplannen en adviseerde de overheid. De jaren zeventig Na de realisatie van de AWBZ nam het aantal bouwplannen sterk toe en groeide dientengevolge het totale beddenbestand. Er werden vijf categorieën patiënten opgenomen: • Chronisch zieken • Reactiveerbare patiënten • Psychisch gestoorde bejaarden • Patiënten in een terminale fase • Patiënten (tijdelijk) zonder mantelzorg De medische, paramedische en ook de psychosociale zorgverlening begonnen zich verder te ontwikkelen. Het verpleeghuis begon zich te ontwikkelen van opvangcentrum tot reactiveringscentrum. In 1970 bracht de Nationale Ziekenhuisraad het rapport “Dagverpleeghuizen” uit. De Centrale Raad voor de Volksgezondheid volgde in 1971 met het rapport “Tweede Advies Verpleeghuizen” waarin dagbehandeling werd aangemerkt als een tussenoplossing tussen volledige opname van de patiënt en volledig verblijf in het eigen milieu. In 1977 werd dagbehandeling opgenomen in het AWBZ-verstrekkingenpakket. Als indicatie gold dat verpleging, paramedische en geneeskundige behandeling in een verpleeginrichting gedurende (een deel van) de dag “redelijkerwijze” bijdroegen tot handhaving in het eigen milieu. Als voordelen van dagbehandeling werden aangemerkt: • Eerder ontslag uit ziekenhuis of verpleegtehuis; • Patiënten kunnen langer in het eigen milieu blijven alvorens opname noodzakelijk wordt geacht; • Door nabehandeling, controle en evaluatie kan heropname worden voorkomen; • Ontlasting voor verzorgende familieleden; • Kostenbesparing t.o.v. opname in verpleeg- of ziekenhuis. De ontwikkeling van de psychogeriatrische verpleeghuizen kwam pas na de invoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten in 1969 goed op gang. Daarvoor was het lange tijd een strijdvraag of “psychisch gestoorde bejaarden” tot het domein van de psychiatrie of tot dat van achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

59

de verpleegtehuizen hoorden. De zorg aan psychogeriatrische patiënten liep daarmee een achterstand op. Eind zeventiger jaren ontstond de driedeling van somatische huizen, psychogeriatrische huizen en gecombineerde huizen. In de NZr nota’s “Voorziening voor psychogeriatrische patiënten” (1977) en “De observatie van geestelijk gestoorde bejaarden” (1980) werd aandacht besteed aan het belang van goed diagnostisch onderzoek. Ontwikkelingen na 1980 In de jaren tachtig heeft men geprobeerd om de achterstand in de zorg voor psychogeriatrische patiënten weg te werken door somatische plaatsen om te labelen tot psychogeriatrische plaatsen en door uitbreiding van capaciteit door nieuwbouw. Vanuit de oriëntatie op diagnostische centra en reactivering werd de multidisciplinaire samenwerking steeds belangrijker. De zorg werd geboden aan de hand van individueel opgestelde behandelplannen, het handelsmerk van het verpleeghuis. De continue, veelal langdurige, systematische en multidisciplinaire zorgverlening (CSLM zorg) groeide uit tot een belangrijk kenmerk van het verpleeghuis. Er ontstaat aandacht voor het vraagstuk van efficiency en effectiviteit: het project “Kwaliteit en Doelmatigheid” (Kwaldo), ingesteld door de sectie verpleeghuizen van de NZr, had ten doel de verpleeghuiszorg verder te professionaliseren. Omdat het aantal chronisch zieken in de loop van de jaren aanzienlijk was gestegen, ontstond er toenemend aandacht voor het leefmilieu in verpleeghuizen. Discussies spitsten zich toe op kwaliteit van leven, privacy van de patiënten, het sociale leven van de patiënten en “warme zorg”, zoals menselijke warmte en genegenheid. Ook ontstonden discussies over schaalgrootte; de wenselijkheid van kleinschaligheid en nevenvestigingen werd onder de aandacht gebracht. Van de hand van de sectie verpleeghuizen van de NZr verscheen in 1985 een discussienota “Verpleeghuis, meer thuis”, waarin gesproken werd over overbehandeling en overconsumptie, van deprofessionalisering en ontdoktering. Men wijst op het geleidelijke spanningsveld dat is ontstaan tussen de functies “behandelen” en “wonen”. Ontwikkelingen na 1990 Vanaf begin negentiger jaren wordt ook de consultatiefunctie in de AWBZ verstrekking opgenomen; de deskundigheid vanuit de verpleeghuiszorg kan voor het eerst formeel buiten haar muren worden aangeboden. De aan het verpleeghuis toegekende consultatiefunctie heeft de relatie tussen verpleeghuisarts (en andere behandelfuncties) en huisarts bevorderd. Parallel aan deze ontwikkeling nam de substitutie verpleeghuiszorg in verzorgingshuizen vaste vorm aan, feitelijk voortkomend uit een capaciteitsgebrek in de verpleeghuissector. Ook werd de regeling reikwijdtegelden van kracht. Door groepsverzorging en individuele meerzorg in verzorgingshuizen aan cliënten met een zorgbehoefte op het grensgebied tussen verzorgings- en verpleeghuiszorg werd deels een verschuiving bewerkstelligd van zorg in het verpleeghuis naar zorg in het verzorgingshuis. Door de regeling intensieve thuiszorg die in 1994 werd ingevoerd vindt een verschuiving plaats van zorgintensieve cliënten uit de ziekenhuizen naar de thuiszorg, waar deze voorheen veelal naar verpleeghuizen werden overgeplaatst. Eind jaren ’90 zien we het ontstaan van transmurale projecten; de beperking van het aantal ziekenhuisbedden, ligduurverkorting in de ziekenhuizen en de verkeerde beddenproblematiek lagen daaraan ten grondslag. Ontwikkelingen na 2000 Ten gevolge van lange wachtlijsten werden volumemiddelen beschikbaar gesteld. Binnen de V&V sector werd het mogelijk om op grond van de wachtlijsten middelen aan te wenden om de capaciteit uit te breiden. Onorthodoxe plannen werden aangemoedigd. Een en ander heeft extramuralisering van de zorg door verzorgings- en verpleeghuizen bevorderd, wat onder meer gevolgen had voor huisartsen die met een groep intensieve zorgbehoevenden werd geconfronteerd. Ook treedt het fenomeen “scheiden van wonen en zorg” in deze jaren steeds meer op de voorgrond. Cliënten huren van een woningbouwcorporatie of particulier woningverhuurbedrijf een appartement en betrekken de zorg van reguliere of particuliere zorgverleners. achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

60

Hierdoor staan de intramurale capaciteit en functie van verzorgings- en verpleeghuizen ter discussie, wat een spanningsveld oplevert door de dubbele vergrijzing van deze jaren en de daarmee samenhangende vraag naar zorg. Het verpleeghuis wordt steeds meer beschouwd als een integraal onderdeel van een zorgketen. Begrippen als woonzorgzones doen hun intrede, verpleeghuizen moeten decentraler functioneren en hun aanbod thuis of in kleinschalige eenheden wegzetten. Begin 2002 is de “intensieve thuiszorgregeling” weer komen te vervallen en daarmee de vergoeding voor huisartsen uit de AWBZ voor zorgintensieve cliënten. Ten slotte zijn het Persoon Gebonden Budget (PGB) en het Persoon Volgend Budget (PVB) door de politiek omarmd, waardoor een extra impuls is opgetreden voor de eerder genoemde extramuralisatie.


61

3. MODERNISERING VAN DE AWBZ De aanleiding voor de modernisering van de AWBZ is dat het huidige aanbodgerichte zorgsysteem onvoldoende tegemoet komt aan de behoeften van de burger. Deze wil zelf inhoud en vorm kunnen geven aan zijn leven, ook als sprake is van ziekte of handicap. Met de modernisering van de AWBZ beoogt de overheid de wetgeving en de uitvoering ervan beter te laten aansluiten bij de vraag naar zorg. De introductie van een persoonsgebonden budgetregeling voor de gehele AWBZ-zorg en de herinrichting van het naturastelsel voorzien in principe in de mogelijkheid een zorgpakket zo samen te stellen dat in de individuele zorgbehoeften wordt voorzien. Zorgaanbieders worden geacht hun aanbodgerichte instelling om te buigen naar een meer cliënt volgende strategie. Het zelfbeschikkingsrecht en de autonomie van de zorgvrager krijgen zodoende een krachtige impuls. Uitgangspunt bij de modernisering was in eerste instantie gelegen in handhaving van het huidige pakket verzekerde zorg, dat wil zeggen beperking noch uitbreiding van de AWBZ. Het jaar 2003 zou een sleuteljaar moeten worden in het lopende project dat voortkomt uit het regeerakkoord van het tweede Paarse Kabinet (1998). De voorgestane veranderingen in de AWBZ zijn in essentie ingrijpend en brengen de verschillende partijen in de zorgketen ertoe zich te bezinnen op hun eigen rol en positie. Optimalisering van de kennis en verdieping van het inzicht in de AWBZ is noodzakelijk om de juiste beslissingen te kunnen nemen ten aanzien van de strategie van V & V- organisaties. Functiegerichte aanspraken Centraal staan de functiegerichte aanspraken. Er zijn 7 functies te onderscheiden waarvoor de burgers op grond van de AWBZ verzekerd zijn: 1. huishoudelijke verzorging 2. persoonlijke verzorging 3. verpleging 4. ondersteunende begeleiding 5. activerende begeleiding 6. behandeling 7. verblijf De omvang zal omschreven worden in klassen (1 t/m 5), gebaseerd op uren en voor de begeleidingsfuncties op uren en dagdelen. De schotten tussen de huidige instellingsgerichte aanspraken vallen weg, zorginstellingen kunnen AWBZ-breed toegelaten worden. Hierdoor kunnen er meer spelers op de markt komen met als doel een grotere flexibiliteit en een beter inspelen op de behoeften van de cliënt. Tevens zouden hierdoor de wachtlijsten tot ‘normale’ proporties teruggebracht moeten worden. Indicatiestelling Om aanspraak te kunnen maken op zorg, moet de cliënt beschikken over een indicatiebesluit. Hiervoor moet hij zich wenden tot een regionaal indicatieorgaan (RIO). Dit zijn door de gemeenten opgerichte onafhankelijke organen. De toegang tot zorg wordt daarmee uitgevoerd onder gemeentelijke verantwoordelijkheid. Passend bij de ontschotting en de zorgketenvorming is de beoogde uitbreiding van het indicatiedomein van het RIO met de indicatiestelling voor de WVG, de gehandicaptenzorg en de langdurige geestelijke gezondheidszorg. Ten aanzien van de setting waar de zorg geboden wordt, kunnen kosten een rol spelen. In het algemeen geldt dat hoe meer zorg van verschillende functies een cliënt nodig heeft des te eerder het doelmatiger is om deze zorg intramuraal of in een geclusterde setting te verstrekken. In tegenstelling tot de aanvankelijke intentie zullen hiertoe omslagpunten vastgesteld worden. Daarom is in het Besluit achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

62

zorgaanspraken aan de aanspraak het doelmatigheidscriterium verbonden. Op grond daarvan moet bij indicatiestelling en zorgtoewijzing rekening gehouden worden met doelmatige zorg en zo veel mogelijk recht worden gedaan aan de ‘doelstelling van het hanteren van omslagpunten’. RIO’s kunnen het indiceren mandateren aan zorginstellingen, maar houden altijd zelf de regie en eindverantwoordelijkheid. Als door het RIO is vastgesteld dat de cliënt aanspraak kan maken op één of meer functies, kan hij kiezen uit een persoonsgebonden budget of kan hij zich wenden tot een zorginstelling die de functie in natura levert. Anders dan tot op heden het geval is komt er een AWBZ-brede PGB-regeling. Voor verstrekking in natura moet een aanbieder een toelating hebben voor één of meer functies. Wordt er gebruik gemaakt van een PGB, dan is deze toelating niet vereist. Wettelijke kwaliteitseisen gelden zowel voor toegelaten als niet-toegelaten zorgaanbieders. De functies behandeling en verblijf kunnen alleen in natura (en niet via een PGB) worden verstrekt. Daarvoor is dus altijd een toelating nodig. Relatie zorgaanbieder en zorgverzekeraar De verzekeraar c.q. het zorgkantoor is verantwoordelijk voor het sluiten van voldoende overeenkomsten met zorgaanbieders die één of meer functies kunnen leveren, om aan de zorgvraag te kunnen voldoen. De contracteerplicht van het zorgkantoor wordt op termijn omgezet in een contracteervrijheid. Voor de zorgaanbieders zou dit een prikkel moeten zijn om zich als een organisatie te afficheren die kwaliteit van zorg en degelijk (financieel) beleid hoog in het vaandel heeft staan. Zorgaanbieders moeten, om een overeenkomst te kunnen sluiten met zorgverzekeraars cq. het zorgkantoor, een toelating hebben of aanvragen voor de diverse zorgfuncties die zij willen leveren. Behalve voor de functie verblijf is deze toelating niet langer gekoppeld aan de doelgroepen ouderen, mensen met een handicap of met psychiatrische problemen. Kiest de cliënt voor een PGB, dan is hij zelf verantwoordelijk voor het verkrijgen van de gewenste zorg. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de zorgtoewijzing ingeval het zorg in natura betreft. Tevens is het zorgkantoor verantwoordelijk voor de rechtmatigheidtoets en de zorgregistratie (t.b.v. de match van zorgvraag en zorgaanbod). Tot slot wordt het zorgkantoor geacht cliënten te informeren over het bestaande zorgaanbod en eventuele alternatieven. Bekostiging De bekostiging van de instellingen zal geënt gaan worden op de zeven functies. Het College Tarieven Gezondheidszorg (waarvan eind 2003 bekend werd, dat het op termijn op zal gaan in de Nederlandse MededingingsAutoriteit) berekent maximale tarieven voor de diverse functies. Aanbieders kunnen uit deze functies in overleg met cliënten en zorgkantoren, zelf producten op maat samenstellen. Hiermee komt een einde aan het huidige beleid, waarbij op landelijk niveau productprijzen worden gehanteerd. Vooralsnog zullen de huidige tarieven (PGB 75% van de maximale CTG tarieven) het vertrekpunt vormen. De ontwikkeling van nieuwe tarieven op basis van normatieve benadering, vergt meer tijd. Voor zorg in natura is de tarifering in 2003 nog gekoppeld aan de bestaande BIOproducten. De functies worden door middel van een conversie omgezet in de BIO-produkten. De bekostiging van zorg in natura blijft ook in 2004 nog plaatsvinden volgens de huidige systematiek, dus op basis van productie- en bestedingsafspraken rond de bestaande producten. Dit betekent tevens dat slechts een gedeelte van de producten door middel van outputpricing wordt afgerekend. Uiteindelijk zullen naar verwachting alle functies bekostigd worden via het outputpricing systeem. Contracteerplicht Vooralsnog wordt de contracteerplicht gehandhaafd, opdat alle nieuwe aanbieders een kans op de markt kunnen krijgen. In de praktijk verlenen intramurale instellingen thans ook extramurale zorg; er worden echter (nog) geen nieuwe intramurale zorgaanbieders toegelaten in het licht van achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

63

de planningsregelgeving binnen de WZV. Nieuwe zorgaanbieders krijgen een open contract met het zorgkantoor waarbij wordt afgesproken wat de prijs is per functie en wat betaald wordt voor daadwerkelijk geleverde zorg. Er is nog geen sprake van volledig marktwerking. Eigen bijdrage Met de modernisering verandert er ook het een en ander aan de eigen bijdrage regelingen, en dan vooral op het gebied van de extramurale zorg. De maximale eigen bijdrage voor intramurale zorg is geharmoniseerd voor alle AWBZ-instellingen. De bijdrage voor extramurale zorg verandert per 2004. De eigen bijdrage is dan niet langer meer afhankelijk van de daadwerkelijk hoeveelheid geleverde zorg. De bijdrage wordt gebaseerd op het inkomen en de bij de indicatie vastgestelde, benodigde hoeveelheid zorg. De uitvoering van de regeling komt bij het zorgkantoor te liggen.


64

4. TRENDANALYSE Demografische en epidemiologische ontwikkelingen De komende jaren zal het aantal jongeren afnemen en het aantal ouderen toenemen. Daardoor wordt een aanzienlijke toename van de zorgvraag verwacht zowel qua volume als qua zorgzwaarte. Het appèl wordt dus groter, terwijl het beschikbare arbeidspotentieel afneemt. De complexiteit van aandoeningen zal toenemen. Gezien de hogere leeftijdsverwachting zullen ook meer aandoeningen tegelijkertijd optreden (comorbiditeit), hetgeen meer specialistisch personeel vereist vanuit meerdere deelsectoren. Dit laatste zal van invloed zijn op samenwerking tussen de 1e en 2e lijns gezondheidszorg. Ook zal er een verandering optreden in ziektepatronen. Door preventie komen bepaalde ziekten minder voor. Andere chronische ziekten komen vaker voor zoals diabetes mellitus, dementie, hart en vaatziekten, astma, stoornissen van de zintuigen en het bewegingsapparaat en kanker. Naast somatische ziekten vormen psychische problemen een belangrijke ziektelast. Ook is de verwachting dat zich in toenemende mate ‘nieuwe’ complexe ziekten zullen voordoen, zoals beroepsziekten, ME, virussen, anorexia nervosa en boelemia en adipositas. Vooralsnog is er opvallend weinig aandacht voor (nieuwe) virale infecties (Sars, vogelgriep) en de gevolgen van bacteriële en chemische oorlogsvoering die op wereldschaal desastreuze effecten kunnen hebben op samenstelling en omvang van de wereldbevolking. De zorg voor ouderen zal in de toekomst steeds minder gericht zijn op volledige genezing (afhankelijk van de medische mogelijkheden; denk aan preventie en behandeling van Alzheimer). De zorg zal steeds meer gericht zijn op verbetering van de kwaliteit van leven en het draaglijk maken van de gevolgen voor patiënten, ten einde hen zoveel mogelijk in de gelegenheid te stellen te kunnen blijven participeren aan de samenleving. Politiek-juridische ontwikkelingen Met de modernisering van de AWBZ en nieuwe wetgeving (Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst, Wet Klachtrecht, Wet Medezeggenschap Cliënten Zorgsector, regelgeving rond Persoons Gebonden Budget) heeft de politiek duidelijk gekozen voor een sterkere positie van de client. Men stuurt aan op vraaggerichte zorgverlening en concurrentie vanuit gereguleerde marktwerking. Deze marktwerking moet niet alleen van invloed zijn op de zorgaanbieders, maar ook op de zorgverzekeraars. In 2006 zou de stelselherziening gerealiseerd moeten zijn, waardoor het onderscheid tussen particuliere zorgverzekeraars en ziekenfondsen opgeheven is; men zal elkaar beconcurreren op het basispakket om de gunst van de verzekerde te winnen. Zorgaanbieders zullen elkaar beconcurreren om de gunst van de zorgverzekeraar te winnen. Deze concurrentie zal gevolgen hebben voor de profilering op bepaalde producten en doelgroepen (en daarmee tevens op de vraag naar arbeid). Ook ontstaat er ruimte voor nieuwe zorgaanbieders. Ook wil men een impuls geven aan verbetering van de kwaliteit van de zorg (Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Beroepsuitoefening Individuele Gezondheidszorg) en verbetering van arbeidsomstandigheden (ARBO wetgeving en Wet Poortwachter). Recentelijk is de politiek-maatschappelijke discussie over de houdbaarheid van de AWBZ in zijn volle omvang gaande (hierbij spelen sterk economische motieven een rol mede tegen de achtergrond van de vergrijzing). Men wil de AWBZ weer vooral richten op de chronische onverzekerbare zorg, waarvoor de AWBZ ooit in het leven was geroepen. In dit kader is de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in voorbereiding. Behandelingsfuncties die doorgaans van kortere duur zijn, zullen mogelijk uit de AWBZ worden gestoten. Het is ook zeer aannemelijk dat de Europese weten regelgeving steeds meer van invloed wordt op de zorgsector. Economische ontwikkelingen De recessie waarin Nederland zich thans bevindt, heeft veel invloed op de ontwikkelingen in de zorgsector. Het overheidsbeleid wordt kosten gestuurder dan de aanvankelijk nog visiegestuurde modernisering van de AWBZ die in tijd van hoogconjunctuur ontwikkeld is. achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

65

De nu aan de sector opgelegde kostenbeheersingmaatregelen (efficiencykorting) vereisen meer efficiëntie en doelgerichtheid van de instellingen; doelmatigheid en productiviteitsverhoging komen centraler te staan in het instellingsbeleid dan in het verleden (outputpricing). Dit vraagt weer om transparantie in het handelen van professionals (verantwoording afleggen, administratieve taken) en om (wetenschappelijke) onderbouwing van het handelen. Het effect van toegenomen inzichten kan leiden tot reorganisaties, herinrichting van bedrijfsprocessen, functiedifferentiatie en taakherschikking tussen beroepsgroepen. Een en ander vraagt overstijgende bedrijfsmatige inzichten waarbij het ‘team’ en niet de ‘speler’ centraal staat; professionals krijgen in toenemende mate mede verantwoordelijkheid voor de organisatie en afstemming van zorg en voor de bedrijfsvoering. Bezuinigingen op subsidiefondsen voor arbeidsmarktbeleid door de overheid hebben ook hun invloed op het te voeren arbeidsbeleid van instellingen. De neiging bestaat om het arbeidsvoorwaardenpakket meer dan in het verleden te decentraliseren naar de instellingen. Hierdoor zal men ook onderling gaan concurreren op arbeidsvoorwaarden. De verwachting is dat er in de toekomst meer koopkrachtige ouderen zijn, die waarschijnlijk bereid zijn om meer te betalen voor kwaliteit van zorg. Behalve dat instellingen ‘servicepakketten’ zullen gaan aanbieden waarvoor extra betaald moet worden, is het niet ondenkbeeldig dat men zich ook meer op particuliere zorg zal gaan richten. Sociaal-culturele ontwikkelingen Door emancipatoire processen wordt de Nederlandse burger en daarmee dus ook de Nederlandse zorgvrager kritischer en assertiever. Men is minder afwachtend, wil adequaat geïnformeerd worden, kiest voor verwachte kwaliteit en is meer gericht op eigen individuele belangen (autonomie en keuzevrijheid). De samenleving stelt andere eisen aan de professionele vaardigheden van de medewerkenden; men verwacht een integrale benadering en maatgerichte zorg waarin de eigen uniciteit erkend wordt. De samenleving wordt multicultureler hetgeen taal- en cultuurverschillen met zich meebrengt, m.n. in de grote steden. Er zijn cultureel bepaalde verschillen in ziekte, ziektebeloop en ziektebeleving tussen allochtonen en autochtonen. De Nederlandse gezondheidszorg is hier nog onvoldoende op afgestemd, hetgeen in veel gevallen leidt tot onvoldoende herkenning van klachten en daarmee tot onjuiste diagnosen en behandelingen. Ook de zorg vermaatschappelijkt; iedereen moet zichzelf kunnen ontplooien, zo zelfstandig mogelijk kunnen functioneren. Zelfzorg en mantelzorg worden steeds meer deel van het zorgverleningsproces. Vrijwilligers krijgen een belangrijker rol in het zorgen dienstenaanbod. M.n. tegen de achtergrond van de vergrijzing en ontgroening zullen vrijwilligers een zeer welkome aanvulling vormen op het arbeidspotentieel. Een en ander vraagt een professionele aansturing. De verschuiving van intra- naar extramuraal vraagt een ander zorgaanbod dan het geïnstitutionaliseerde aanbod vanaf begin zestiger jaren. Medewerkers dienen hun aanbodgerichte attitude drastisch om te buigen naar een vraaggerichte houding, hetgeen een grote mentaliteitsverandering betekent. De zorg wordt steeds meer regionaal in zorgketens georganiseerd. Dit vraagt een goede samenwerking en zorgcoördinatie. Ook de CAO in de zorg wordt meer geënt op de belangen van individuele medewerkers. Deze zal veel meer dan voorheen rekening moeten houden met een gedifferentieerde arbeidsinzet, flexibele werktijden, secundaire en tertiaire arbeidsvoorwaarden, die concurrerend met het bedrijfsleven moeten zijn. Daarbij gaat het niet alleen om een goed salaris, maar ook om zingeving, arbeidsinhoud, werksfeer en carrièreperspectief. Technologische ontwikkelingen Door technologische ontwikkelingen op het gebied van medische zorg worden extramuralisatie en transmuralisatie bevorderd; behandeling in de thuissituatie maakt cliënten locatie onafhankelijker. Ook wordt zelfzorg bevorderd door technologische hulpmiddelen. achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

66

Te denken is aan zelfmedicatie of zelfbewaking en “intelligente woningen” (domotica).Een en ander komt de autonomie van de cliënt ten goede. Op het gebied van administratie, automatisering en communicatie biedt de technologie steeds meer mogelijkheden. Met elektronische cliëntendossiers en “palmtops” in de thuissituatie is de kwaliteit van de rapportage aanzienlijk te verbeteren. Intranet en Internet bieden veel mogelijkheden voor zowel de zorgvrager als de zorgaanbieder.


67

5. ONTWIKKELINGEN IN DE VERPLEEGHUISGENEESKUNDE Op 24 juni 1964 werd in Rotterdam de Sectie geneesheren van de Katholieke Vereniging van Verpleeghuizen opgericht. Dit initiatief werd spoedig gevolgd door een soortgelijke organisatie van de artsen ressorterend onder de Federatie van Verpleeghuisinrichtingen. In 1967 werden de Federatie en de KVV samengevoegd tot de sectie Verpleeghuizen van de Nationale Ziekenhuisraad. Eén van de eerste zaken die de sectie aanpakte, was de vergroting van de deskundigheden van de verpleeghuisartsen, waarover in 1970 een rapport verscheen. Om de gewenste deskundigheden te kunnen verwerven, stelde de commissie destijds een cursorische opleiding voor. De basis werd gelegd voor samenwerking tussen de sectie Verpleeghuizen van de NZR en de Hogere School voor Gezondheidszorg in Utrecht; in 1972 werd daar begonnen met een bijscholingscursus voor verpleeghuisartsen. In 1969 was binnen de Geneeskundige Vereniging ter Bevordering van het Ziekenhuiswezen een sectie Geneesheer-directeuren van Verpleeghuizen opgericht, die een belangrijk rapport schreef over de samenwerking tussen ziekenhuis en verpleeghuis. Ook de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) stelde samen met de NZr een commissie in die in 1977 het rapport “Relatie ziekenhuis-verpleegtehuis” publiceerde. Ondanks dat hieruit blijkt hoeveel waarde gehecht werd aan taakafbakening en samenwerking, hielden de ziekenhuizen en vooral de medisch specialisten zich op de vlakte wanneer het over de concretisering van samenwerking ging. In 1972 werd de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuis Artsen (NVVa) opgericht uit het samengaan van de beide secties artsen van de KVV en de Federatie. Er waren toen 150 fulltime verpleeghuisartsen en een aantal kleine 200 parttimers werkzaam in de verpleeghuizen. De KNMG en NVVa stelden een commissie in, die het rapport “Positie verpleeghuisarts” uitbracht met aanbevelingen over erkenning en registratie van verpleeghuisartsen. In 1978 nam de KNMG deze aanbevelingen over. De NVVa riep ook een Commissie Opleiding Verpleeghuisartsen in het leven, die in 1982 rapporteerde. Men stelde een tweejarige beroepsopleiding met een cursorisch en een praktisch deel voor. Het cursorisch deel zou worden ondergebracht bij de universitaire huisartsinstituten, terwijl het praktische deel in het verpleeghuis zou moeten worden doorgebracht. Opleidingsbeleid Het College voor Huisartsgeneeskunde ging in 1984 akkoord met de gekozen opzet. Sinds 1990 is de verpleeghuisgeneeskunde een erkend medisch specialisme. De medische vervolgopleiding tot verpleeghuisarts kan gevolgd worden bij vakgroepen Verpleeghuisgeneeskunde van drie universiteiten (Vrije Universiteit van Amsterdam, Katholieke Universiteit van Nijmegen en Rijksuniversiteit Leiden). Verpleeghuizen, die in aanmerking willen komen als opleidingsplaats, dienen erkend te worden door de Huisartsen- en Verpleeghuisartsen Registratie Commissie (HVRC) te Utrecht. Tijdens een visitatie worden de vereisten rond minimale artsenformatie, patiëntenmix, doorstroming, structuur van het zorgproces en organisatie van ondersteunende activiteiten onderzocht. Verpleeghuizen zijn zelf verantwoordelijk voor de selectie en werving van verpleeghuisartsen-in-opleiding. Kandidaten dienen formeel voorgeleid te worden aan de vakgroep verpleeghuisgeneeskunde van één van de universiteiten, waarmee het verpleeghuis in het kader van de opleiding een samenwerkingsovereenkomst heeft afgesloten. Verpleeghuizen, die door de HVRC erkend zijn als opleidingsinstelling, ontvangen voor een opleidingsplaats jaarlijks een CTG tarief van 38.500. De verpleeghuisarts-in-opleiding is in loondienst bij het opleidingsverpleeghuis gedurende het opleidingstraject. De opleidingscapaciteit van jaarlijks 84 plaatsen wordt voldoende benut. De belangstellingsgraad is recent toegenomen volgens de NVVa en de groepen starten met voldoende kandidaten. De omstandigheden om te fungeren als verpleeghuisartsopleider (VAO) worden in een kraptemarkt moeilijker: de VAO moet 0,2 fte vrijgesteld worden voor opleidingstaken, waarbij opleidingsontwikkelingen o.a. via het bijwonen van terugkomdagen aan het verpleeghuisartseninstituut achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

68

gevolgd moeten worden. Momenteel zijn er circa 1100 verpleeghuisartsen werkzaam en 96 in opleiding. Het aantal (basis)artsen, dat zonder registratie werkt in en vanuit het verpleeghuis, bedraagt circa 100. De verpleeghuisarts in een nieuwe rol Door de NVVa en de Nederlandse Vereniging voor Sociale Geriatrie is in 2003 de ‘Nota Takenpakket verpleeghuisarts – sociaal geriater’ uitgebracht. Gepleit wordt voor het samengaan van de medisch specialismen verpleeghuisgeneeskunde en sociale geriatrie in een generalistisch specialisme van “algemeen geriater”; daarbinnen zouden geen nieuwe deelspecialismen moeten ontstaan. Het pleidooi past bij een breder wordend werkterrein in het pallet van het geriatrisch netwerk; in toenemende mate is sprake van transmurale samenwerking en extramurale zorgverlening. De cliënt wordt meer gezien als een kwetsbare oudere, die tijdens het gehele zorgproces, ongeacht de verblijfsplaats, trajectbegeleiding behoeft. Het doel van de algemeen geriater is het behouden of bereiken van het optimale niveau van functionele autonomie en kwaliteit van leven. De doelgroep bestaat uit kwetsbare ouderen en chronisch zieken, ongeacht de plaats waar zij verblijven. Het handelen is gericht op het voorkomen en beperken van negatieve gevolgen van ziekte. Om dit te bereiken zijn zowel diagnostiek en behandeling (cure) als zorg (care) aangewezen. De methodiek van integraal handelen gaat uit van diagnostiek, prognostiek en zorgmanagement (systeembenadering of contextuele geneeskunde). Het medisch handelen bestaat uit het uitvoeren van voorbehouden medische taken en de daaruit voortvloeiende activiteiten op het niveau van zorgregie. Hierbij wordt samengewerkt met paramedische disciplines waarbij de eindverantwoordelijkheid voor de totale zorgverlening bij de arts ligt. De nota onderscheidt de volgende drie rollen: • Hoofdbehandelaar • Medebehandelaar • Consulent Voor patiënten met uitgesproken complexe problematiek is het wenselijk dat de algemeen geriater de hoofdbehandelaar is. Vrijwel alle verpleeghuiszorg-geïndiceerden vallen onder deze categorie. Multidisciplinaire zorgplannen worden opgesteld onder regie en eindverantwoordelijkheid van de arts. De coördinatie van de zorgverlening kan door een andere functionaris, bijv. een verpleegkundige uitgevoerd worden. Een en ander stelt eisen aan onderlinge communicatie, professionele standaarden en interne regelgeving op basis van de wet BIG. In sommige extramurale situaties zou de algemeen geriater de 24-uurs medische zorg van de huisarts kunnen overnemen. Bij patiënten met complexe maar enigszins stabiele problematiek, waarbij er sprake is van enige regie over het eigen leven kan de algemeen geriater de rol van medebehandelaar invullen. Veelal verblijven deze patiënten thuis en kan de huisarts de rol van hoofdbehandelaar behouden. Advisering richt zich vooral op de multidisciplinaire inzet en afstemming binnen de zorg. De rol van consulent kan transmuraal ingezet worden. Het gaat doorgaans om eenmalige consulten. De inzet wordt reactief verzorgd, op basis van verzoeken van de huisarts. Volgens de nota heeft de algemeen geriater een rol als ontwikkelaar van nieuwe zorgarrangementen en draagt hij medeverantwoordelijkheid voor het creëren van randvoorwaarden; directe of indirecte participatie in het management en de beleidsontwikkeling van de zorginstelling worden bepleit. Niet-patiëntgerichte taken bevinden zich ook op het vlak van onderwijs, scholing en onderzoek, en netwerkparticipatie. Om het spanningsveld als gevolg van arbeidsmarktkrapte op te lossen, moet de algemeen geriater meer gaan samenwerken met ondersteunende disciplines: taakdelegatie kan plaatsvinden op voorwaarde van behoud van de regierol. In een markt van vraagsturing kan de achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

69

arts zijn dienstverband verruilen voor een vrij ondernemerschap in maatschap verband of zich verbinden aan een huisartsenpraktijk of een ziekenhuis.


70

6. ENQUETES ONDER CLIENTEN In het kader van ons onderzoek zijn vragenlijsten voor cliënten opgesteld, om hun mening over de zorgverlening door verpleeghuisartsen te achterhalen. Deze vragenlijsten zijn verstuurd aan 165 somatische cliënten. Een aantal viel af vanwege functionele beperkingen in de communicatie. Dit leverde een uiteindelijke respons op van 124. De vragenlijsten zijn afgenomen door Eerst Verantwoordelijk Ziekenverzorgenden. Het betreft cliënten van drie verschillende verpleeghuizen uit de regio’s Den Haag, Twente en Noordoost Veluwe. Brief aan cliënten Geachte heer, mevrouw, Goede medische zorg is belangrijk voor uw gezondheid en welbevinden. In verpleeghuizen als zijn verpleeghuisartsen verantwoordelijk voor de medische zorg aan mensen zoals u. Vreemd genoeg is er weinig bekend over de vraag, hoe patiënten zelf de medische zorg in het verpleeghuis ervaren. De mening van patiënten is belangrijk om in onze verpleeghuiszorg tot verbeteringen te kunnen komen. Ik benieuwd naar uw ervaringen met de medische behandeling in het verpleeghuis. Wilt u samen met uw Eerst Verantwoordelijk Ziekenverzorgende, desgewenst in het bijzijn van een familielid, deze korte vragenlijst doornemen? Zo´n gesprek zal ongeveer 10 minuten in beslag nemen. Uw mening zal verwerkt worden in een rapport over de medische zorg in verpleeghuizen. Dit rapport schrijf ik voor mijn opleiding bedrijfskunde aan de Universiteit van Tilburg. U kunt er van op aan, dat uw gegevens anoniem verwerkt worden. Mag ik rekenen op uw medewerking? U uiteraard dankend voor uw medewerking, Met vriendelijke groet, naam / instelling

RESULTATEN CLIENTENONDERZOEK N = 124 ALGEMEEN 1. Wat is de reden voor uw verblijf ? • Opname verpleeghuiszorg somatiek langdurend • Opname verpleeghuiszorg PG langdurend • Kortdurende opname • Dagbehandeling achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

Aantal 74 1 37 0

71

• Anders

5

2. Wat is de opnameduur? • minder dan 1 maand • 3 maanden • 3 - 6 maanden • meer dan 6 maanden

6 13 23 73

ERVARINGEN MET MEDISCHE ZORG 3. Heeft een een vaste verpleeghuisarts die verantwoordelijk is voor uw medische zorg? • Ja 105 • Nee 18 4. Wanneer heeft u de verpleeghuisarts voor het laatst gesproken? • ongeveer een week geleden • ongeveer twee weken geleden • langer geleden

46 19 40

5. Hoe vaak per week heeft u gemiddeld contact met de verpleeghuisarts? 65 • 0-1 keer per week • 1-2 keer per week 3 • meer dan 2 keer per week 10 6. Hoe lang duurt dit contact met de verpleeghuisarts gemiddeld? • 0 - 5 minuten • 6 - 10 minuten • 11 - 15 minuten • meer dan 15 minuten

37 43 25 4

7. Heeft de verpleeghuisarts u bij opname algemeen lichamelijk onderzocht? • Ja 64 achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

72

• Nee

47

8. Is de verpleeghuisarts over het algemeen tijdig beschikbaar wanneer u ergens mee zit? 97 • Ja • Nee 20 9. De verpleeghuisarts reageert goed wanneer ik pijn heb of lichamelijke klachten heb 89 • Ja • Nee 10 10. De verpleeghuisarts is doorgaans goed op de hoogte van mijn situatie 107 • Ja • Nee 9


73

11. De verpleeghuisarts is voor mij een belangrijke steun en toeverlaat • Ja 77 • Nee 34 12. De verpleeghuisarts informeert mij met regelmaat over het verloop van de medische zorg • Ja 64 • Nee 52 13. De verpleeghuisarts overlegt regelmatig met mij over het verloop van de totale zorgverlening, geboden door overige disciplines • Ja 54 • Nee 63 14. Ik had graag ook nu, na opname in het verpleeghuis, mijn eigen huisarts als hoofdbehandelaar voor mijn medische zorg gehouden • Ja 41 • Nee 74 15. Over het algemeen ben ik tevreden over de aandacht en begeleiding van de verpleeghuisarts • Ja 102 • Nee 14

Opmerkingen * buiten de MDO zou ik het vriendelijk vinden om af en toe formeel/informeel gesprek te * Hebben met de afdelingsarts, in plaats van alleen bij calamiteiten * na verzoek komt arts pas na geruime tijd * zeer tevreden! achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

74

* * * * *

medische zorg in het verpleeghuis is slecht, de verpleeghuisarts is niet bekend met patiënts medische situatie dankbaar voor de zorg, tevreden over de verpleeghuisarts ben zeer tevreden over het contact met de arts. De betrokkenheid is dusdanig dat ik me niet in de steek gelaten voel, hetzelfde geldt voor de evv er.

* *

ik heb de arts weinig nodig, alleen bij problemen. Ik voel me niet serieus genomen, antwoorden als u bent resistent daarvoor, maar ik hou wel pijn

* *

er moet door alle disciplines rekening gehouden worden met beperkingen van de cliënt er zou meer aandacht voor de individuele zorgvrager moeten zijn

*

ik vind dat ik te weinig aandacht krijg van de artsen, je ziet ze nooit

* *

De contacten met verpleeghuisarts zijn niet regelmatig. Alleen bij calamiteiten. Contact huisarts is bekender dan met de verpleeghuisarts, maar deze is wel net zo aardig. Als ik ergens mee zit, zou ik dit wel met de verpleeghuisarts bespreken. Als je de dokter nodig hebt, komt hij ook snel. Mevrouw is erg tevreden maar gaat binnen 3 weken weer met ontslag. Mevrouw heeft gelukkig weinig met arts te doen gehad, kwam voor reactivering. Alles oké! Arts is niet altijd persoonlijk gekomen, maar had indirect wel aandacht/tijd voor mij. De arts loopt vaak langs maar maakt bijna nooit een praatje. Hij komt alleen als het nodig is. Vraagt nooit zomaar hoe het is. Goede uitleg van de verpleeghuisarts ook namens de familie, zijn erg tevreden over de uitleg van het ziektebeeld. Het is belangrijk voor de bewoner en familie dat de arts van verpleeghuis langdurig op dezelfde afdeling aanwezig is. Mevrouw en familie is tevreden over de zorg van de verpleeghuisarts. Dhr. heeft weinig medische ' problemen' , waardoor hij minimaal contact heeft met de arts. Heb de arts nog niet veel nodig gehad voor medische zorg. De zusters zorgen overal voor. Ben tevreden. Via de zusters komt de dokter langs. Steun en toeverlaat meestal de zusters. Huisarts ken je al jaren nu moet je naar een ander.

* * * * * * * * * * * * * * *


75

* *

Zusters vertellen meestal wat er gaat gebeuren, dokter heeft weinig tijd, wisselen vaak. Ik zou graag meer contact willen hebben met de verpleeghuisarts, met name om me te informeren. Gegevensbeschrijving Het merendeel van de ondervraagde cliënten is aangewezen op langdurig verblijf; voor eenderde geldt kortdurende opname als reden voor verblijf. De meeste cliënten verblijven inmiddels langer dan 6 maanden in het verpleeghuis. Een ruime meerderheid beschikt over een vaste verpleeghuisarts als behandelend arts. Gemiddeld twee van de vijf heeft de arts een week geleden gesproken; voor 3 van de 5 is dat twee weken of langer geleden. Volgens de cliënten is er gemiddeld eens per week contact met de verpleeghuisarts met een maximale duur van 10 minuten. Twee op de vijf cliënten geeft aan, dat de verpleeghuisarts bij opname geen algemeen lichamelijk onderzoek heeft verricht. De meeste ondervraagden vinden, dat de verpleeghuisarts goed reageert bij pijn en lichamelijke klachten en doorgaans goed op de hoogte is van de gezondheidssituatie. Voor tweederde is hij een belangrijke steun en toeverlaat, voor eenderde niet. Bijna de helft vindt, dat de verpleeghuisarts hen niet regelmatig informeert over het verloop van de medische zorg; meer dan de helft vindt, dat de verpleeghuisarts niet regelmatig overleg met hen voert over het verloop van de multidisciplinaire zorg. Eenderde had liever bij opname de huisarts als behandelend arts behouden, tweederde echter niet. Het merendeel oordeelt in het algemeen positief over de aandacht en de begeleiding van de verpleeghuisarts.


76

7. ENQUETES ONDER VERPLEEGHUISARTSEN Aan 100 verpleeghuisartsen, merendeels werkzaam in de gezondheidsregio’s Den Haag, Twente en Noordoost Veluwe, werden vragenlijsten verstuurd over activiteiten, tijdsindeling, formatie en vacatures, en beeldvorming over ondersteuning van instellingsmanagement, Arcares en NVVa evenals over kansen en bedreigingen vanwege de modernisering van de AWBZ. In totaal reageerden 46 verpleeghuisartsen. Brief aan verpleeghuisartsen TIAS studiegroep: Jan Maarten Nuijens, directie Zorgcentra Twente Noord, Almelo Paul Schoof, directie Bosch en Duin, Den Haag Jitse Smid, directie de Voord, Elburg

(0546 – 874000) (070 – 3069100) (0525 – 680402)

Almelo, 13 november 2003 Betreft: MHA afstudeeronderzoek Geachte verpleeghuisarts, De verpleeghuissector is, mede onder invloed van de modernisering van de AWBZ, sterk in beweging. Het zorgaanbod ontwikkelt zich naar eerdere momenten in het zorgproces, in samenhang met andere aanbieders, in omvang, in bandbreedte en in vorm. Strategische keuzen van het management hebben vaak grote gevolgen voor de organisatie en voor de inrichting en aansturing van de bestaande dienstverlening. In het licht van de kerncompetenties van verpleeghuiszorg neemt de verpleeghuisgeneeskunde een eigen plaats in. Een belangrijke vraag is wat haar positie in een gemoderniseerde ouderenzorg is, welke mogelijke ontwikkelingsrichtingen daarbij te onderkennen zijn en hoe de medische zorg georganiseerd zou kunnen worden als integraal onderdeel van de medische zorgverlening aan ouderen. Deze vraag staat centraal in ons afstudeeronderzoek ten behoeve van de opleiding Health Care Management aan het TIAS-instituut te Tilburg. Naast de meningen van enkele stakeholders vanuit het verzekeringswezen, de Inspectie Gezondheidszorg, Arcares en de landelijke overheid willen wij nadrukkelijk ook de mening peilen van zorgvragers en verpleeghuisartsen. Wij zijn benieuwd naar uw ervaringen met en meningen over voornoemde ontwikkelingen en willen deze meenemen in ons onderzoek. Zou u daartoe bijgaande enquête in willen vullen en in de reeds gefrankeerde enveloppe retourneren? Het invullen van de enquête kost weinig tijd (maximaal 15 minuten). Bij de verwerking van de gegevens is anonimiteit uiteraard volledig gewaarborgd. Mocht u prijs stellen op toezending van het eindrapport, dan kunt u dit kenbaar maken door middel van het separaat insturen van bijgevoegde antwoordkaart. Heeft u vragen naar aanleiding van het voorgaande, dan kunt u uiteraard altijd contact opnemen met één van ons. Wij hopen dat u in dezen uw medewerking wilt verlenen en zien uw ingevulde enquêteformulier met belangstelling tegemoet. Met vriendelijke groet, achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

77

namens de TIAS studiegroep Drs. J.M. Nuijens


78

RESULTATEN VRAGENLIJST VERPLEEGHUISARTSEN N = 46 ALGEMEEN 1. Welke diensten biedt uw verpleeghuis aan? Aantal • Opname verpleeghuis somatiek (langdurend) 42 • Opname verpleeghuis psychogeriatrie (langdurend) 45 • Kortdurende opname 39 • revalidatie 39 • observatie en diagnostiek 29 • palliatieve, terminale zorg 35 • crisisinterventie 35 • Dagbehandeling somatiek 33 • Dagbehandeling psychogeriatrie 37 • Nachtverpleging 12 • Aanvullende verpleeghuiszorg 34 • Verpleeghuiszorg thuis 15 • Overig namelijk: * consultatie eerste lijn + ziekenhuis * advisering RIO & urgentieaanvragen woningzoekenden * Niet Aangeboren Hersenletsel (NAH) * schakelafdeling, medisch specialistisch, uitbehandelde cliënten, wachtend op een plaats in het huis van voorkeur * observatie + diagnostiek via OB-PG * VSU: Verpleeghuis Stroke Unit * consultatie t.b.v. huisarts, VZH, door verpleeghuisarts of paramedici * meerzorg, substitutie extra-/semimuraal, screening advies * meerzorgprojecten in verzorgingshuizen, schakelafdeling ziekenhuis 2. Vervult uw verpleeghuis een (regionale) functie voor bijzondere doelgroepen? • Ja, te weten 22 • Korsakov 9 • beademingspatiënten 11 • gedragsproblematiek 13 • Nee 16 achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

79

• Overig namelijk:

* uitbehandelde psychiatriepatiënt * NAH * antroposofische verpleeghuiszorg * CVA revalidatie, orthopedie post operatief * HIV/Aids (3x) * jong dementerenden, * palliatieve zorg in hospice (2x) * gerontopsychiatrie (3x genoemd) * Huntington (2x) PTU

3. Welke beleidsonderwerpen zijn op dit moment voor het management van het verpleeghuis actueel? (meerdere antwoorden mogelijk) • Uitbreiding van de klinische capaciteit via nieuwbouw (groei) 15 • Decentralisatie van de toegelaten capaciteit in kleinschalige eenheden 25 • Netwerkvorming d.m.v. samenwerking met: 35 • het algemeen ziekenhuis 31 • de thuiszorg 23 • verzorgingshuizen 27 • de GGZ 9 • de huisartsenzorg 12 • woningcorporaties 17 • Anders namelijk: * belevingsgerichte zorg * stroke-unit, 2004 nazorg orthopedische ok. * fusieproces * inhoudelijk beleid (implementatie richtlijnen NVVA/Arcares/Inspectie * collega-instellingen Rijswijk (Holding), Robert de Fleurystichting, samenwerkingsproject t.b.v. specifieke doelgroep psychiatrische patiënten met dementieel syndroom * ander verpleeghuis+verzorgingshuizen. Ziekenhuis samen reeds 1 stichting * meer verpleegunits in VZH en palliatieve bedden. achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

80

PERSONELE BEZETTING 4. Hoe groot is de bruto-formatie aan artsen binnen uw instelling? • 0 - 1 FTE • 1 - 2 FTE • 2 - 3 FTE • 3 - 4 FTE • 4 - 5 FTE • 5 - 6 FTE • 6 - 7 FTE • Meer dan 6 FTE

2 1 7 10 7 6 5 0

5. Hoeveel artsen zijn er werkzaam binnen uw instelling? Geregistreerde verpleeghuisarts(en) •0-1 •1-2 •2-3 •3-4 •4-5 •5-6 •6-7 •7-8 • meer dan 8 - 9

Aantal 0 5 8 12 11 5 2 1 0

Verpleeghuisarts(en) in opleiding •0-1 •1-2 •2-3 • meer dan 3 - 4

17 13 5 0

Basisartsen achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

81

•0-1 •1-2 •2-3 •3-4 • meer dan 4

10 4 5 1 0

6. Hanteert uw verpleeghuis een norm voor de formatie aan (verpleeghuis) artsen? • Ja 18 • Nee 15 toelichtingen: * 1 VPHA op 100 klinische plaatsen, VAIO voor 70% van fte inzetbaar. Opleiden: 8 uur per week voor opleidingspraktijken vrijgesteld. 20 dagbehandelingsplaatsen komt overeen met 50 klinische plaatsen * 1 op 100 PG, 1 op 80 somatiek * 1:100 (4x genoemd) * 1 per 100 bedden PG, 1 per 200 stoelen PG * 0,8 fte op 75 * mij onbekend * niet duidelijk * oude norm uit verleden, niet in relatie tot geleverde productie * 100 intramuraal, 150 voor dagbehandeling, 100 voor meerzorg * PG: 1:100, somatiek: 1:80 * 1 per 120 patiënten * geen algemene norm, maar gekoppeld aan omvang van diverse taken * de norm van 30 jaar terug * conform NVVA 7. Is er naar uw mening een tekort aan artsen in uw instelling? • Ja • Nee

18 25

8 . Is er op dit moment binnen uw instelling sprake van een vacature verpleeghuisarts? • Ja 12 • Nee 31 achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

82

9. Hoeveel bruto-formatie bedraagt de vacatureruimte? • 0 - 1 FTE • 1 - 2 FTE • meer dan 2

8 4 0

10. Houdt de vacature verband met: • Vervanging wegens ziekte • Vervanging wegens vertrek • Uitbreiding van zorg • Opleiding

1 10 5 3

11. Hoe lang loopt de wervingsprocedure voor het opvullen van de vacatureruimte? • minder dan 1 maand 0 • 2 tot 3 maanden 8 • 4 tot 6 maanden 3 • meer dan 6 maanden 3 12. Voorziet u vanuit uw instelling op korte termijn problemen rond de continuiteit van de medische zorg aan mensen met een verpleeghuisindicatie? • Ja 6 • Nee 15 14. Met hoeveel cliënten heeft u de afgelopen week direct contact gehad? • 0 - 5 cliënten • 6 - 10 cliënten • 11 - 15 cliënten • 16 - 20 cliënten • 21 - 25 cliënten • meer dan 25 cliënten

2 3 7 9 1 19

15. Hoelang duurt dit contact gemiddeld? • 0 - 5 minuten • 6 - 10 minuten

8 20


83

• 11 - 15 minuten • meer dan 15 minuten

8 4

OPVATTINGEN OVER DE ONTWIKKELING VAN VERPLEEGHUISZORG 16. Zet het management van uw zorgorganisatie zich voldoende in voor behoud en versterking van de medische zorg aan mensen met een verpleeghuisindicatie? • Ja 34 • Nee 10 Toelichtingen "Ja": * positionering medische zorg, extramurale gerichtheid, randvoorwaardelijke steun * er wordt voortdurend gezocht naar uitbreiding van zorg dus ook de medische * actief beleid * echter vacature is er al enkele maanden * levert inspanningen voor behoud formatie en schept goede voorwaarden * ontwikkeling extramurale zorg * 1e verpleeghuisarts in managementteam * ik weet dit niet goed, het lijkt geen prioriteit te hebben * Raad van Bestuur ziet mede medische zorg + innovatie als de core business * vinden allerlei nieuwe doelgroepen * bij extra taken direct overleg m.b.t. medische consequenties * versterking medische as/medische oriëntatie * bijvoorbeeld uitbreiding PG-capaciteit, overbruggingsafdeling in ziekenhuis * zonder arts ben je nergens * voldoende aandacht voor het op peil houden van formatie en kennis verpleeghuisartsen * de medische dienst wordt door het hoofd MD vertegenwoordigd in het MT * wordt aan gewerkt, inzet nurse practionering * zorg voor voldoende FTE-artsen, aandacht voor medische autonomie * zorgvisie medisch georiënteerd * werving nieuwe verpleeghuisartsen, ruimte voor scholing praktijkassistenten

Toelichtingen "Nee": * de neiging bestaat accent vooral op wonen en verzorgen te leggen * geen zorgmanager aanwezig, deze is recent aangenomen achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

84

* verhuizing management buiten de locatie, inzetten lager geschoold personeel * intensieve zorg (stroke/OK nazorg etc) wordt niet gesteund door (extra) kwalitatief goed personeel * beseffen niet wie die zorg moet leveren. * medisch management laat te wensen over. Weinig aandacht voor methodisch werken, infectiepreventie, acute zorg, voorkomen van incidenten etc. Men richt zich vooral op "wonen" als hoofdfunctie, waar ik het overigens mee eens ben, maar vergeet de basiszorgfuncties goed te regelen * buiten de muren van het verpleeghuis nog onvoldoende * beperkte faciliteiten (para-) medische zorg * ze zijn wel bezig met formatie-uitbreiding+ vacatures invullen, hebben echter niet door dat we op allerlei gebied achter liggen bij collega' s:protocollen, kwaliteitsprojecten e.d. 17. Zet de NVVA zich voldoende in voor behoud en versterking van de medische zorg aan mensen met een verpleeghuisindicatie? • Ja 30 • Nee 9 Toelichtingen "Ja": * actief in positionering verpleeghuisgeneeskunde * m.n. t.a.v. cliënten in verzorgingshuis * protocollair werken, regio bijeenkomsten, beleidsplannen enz. * zijn erg bezig met veranderingen binnen het vak en discussie wordt gestimuleerd over hoe het vak in de toekomst vorm moet krijgen * o.a. richtlijnontwikkeling, contacten andere organisaties, overheid, pers * ontwikkeling handreikingen, gesprek met VWS, betrokkenheid bij regelgeving e.d. * zie takenpakket * samenwerking geriaters, opleiding verpleeghuisarts, kwalitatief goede cursussen * Timmeren aan de weg, handreikingen * NVVA zet duidelijk in op een paradigmashift, andere doelgroepen en andere activiteitenaanbod. Koppeling functie VPHA en instelling wordt losgelaten * profileert zich aan de hand van beleidsstukken * komt op voor de belangen van verpleeghuisartsen * via publicaties en Arcares verband * verstrekken beroepsprofiel, geeft handvatten richting MT achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

85

Toelichtingen "Nee": * te weinig concrete uitwerking samenwerking in ouderenzorg * te weinig inzet voor creëren randvoorwaarden * moet zich duidelijker uitspreken wat de plaats van de arts is bij nieuwe AWBZ * ik heb het gevoel dat ze achter de feiten aanlopen * verkwanseling verpleeghuisgeneeskunde, te weinig weerwoord aan Arcares 18. Zet Arcares zich voldoende in voor behoud en versterking van de medische zorg aan mensen met een verpleeghuisindicatie? • Ja 10 • Nee 17 Toelichtingen "Ja": * onderkent belang van goede medische zorg, algemeen * het mag iets genuanceerder worden gebracht Toelichtingen "Nee": * m.i. te weinig stellingname t.a.v. behoefte aan complexe multidisciplinaire zorg * gaan meer naar zorg en welzijn * althans: niet eerder merkbaar * is mij niet gebleken uit recente uitspraken op T.V. noch haar toespraak recent NVVA congres van mevr. Rompa * negatieve beeld verpleeghuis als noodzakelijk kwaad meer bestrijden/ombuigen. * ik heb het gevoel dat ze dat niet doen, de zorg komt als eerste. Voorzitter Rompa heeft het over het medisch model (wat dat dan ook is) in negatieve zin. Helaas heeft ze het niet over de multidisciplinaire samenwerking. * moet zich meer uitspreken voor plaats arts in nieuwe AWBZ en ervoor vechten. * Arcares zet vooral in op wonen en zorg. (preventieve) behandeling en/of preventie is niet populair. M.a.w. de meerwaarde van de VPH-geneeskunde wordt niet erkend * doet weinig voor de intramurale zorg * "loslaten medisch model?" * te zeer gericht op welzijn * blijft steken in 70-er jaren discussie over medisch model 19. De modernisering van de AWBZ heft naar mijn mening gevolgen voor: achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

86

• De wijze van medische zorgverlening door verpleeghuisartsen • De caseload van verpleeghuisartsen • De plaats waar medische zorg door verpleeghuisartsen wordt geboden • De doelgroepen voor medische zorg door verpleeghuisartsen • De samenwerking met disciplines in de medische as (huisarts, specialist) • Geen mening Toelichtingen:

30 28 36 29 31 1

* de caseload zal veranderen als gebruik gemaakt wordt van praktijkverpleegkundigen * het wordt alleen maar slechter

20. Welke activiteiten, genoemd in het overzicht bij vraag 13, acht u onlosmakelijk verbonden met de kerncompetentie van de verpleeghuisarts? • Medische diagnostiek 42 • Behandeling 42 • Begeleiding 38 • Overleg rondom cliëntenzorg 40 • Besluitvorming rond in zorg nemen, opname en ontslag van cliënten 40 • Administratie, correspondentie en dossiervorming 33 • Niet-cliënt gerichte activiteiten 21 • Managementtaken 21 • Overige activiteiten (onderwijs, scholing, intervisie, onderzoek) 33 Toelichtingen * managementtaken: op micro-mesoniveau cliënt/afdeling - beleidsvoorbereidend d.m.v. werkgroepen/commissies * zeker bij extramuraal werken moet er meer secretariële ondersteuning komen 21. Welke oplossingen zouden volgens u toegepast moeten worden voor het dreigende tekort aan verpleeghuisartsen (meerdere antwoorden mogelijk) • Vergroten opleidingscapaciteit 24 • Taakdifferentiatie binnen de eigen medische zorg (bijv. door aanname en supervisie van basisartsen) 20 • Taakafstemming in de medische as (hoofdbehandelaar, medebehandelaar, consulent) 14 achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

87

• Taakherschikking met verpleegkundige en paramedische disciplines 27 • Integratie van huisartsenzorg en verpleeghuisartsen in een nieuw specialisme voor ouderenarts 11 Toelichtingen * huisarts zal taken in het verzorgingshuis delegeren aan verpleeghuisarts en die zullen dus meer samen moeten werken door bijvoorbeeld beide in een praktijk te zitten * praktijkass./verpleegkundige. Algemeen geriater = verpleeghuisarts+ sociaal geriater = generalist in ouderenzorg naast huisarts * belangrijk is dat personeel rondom verpleeghuisarts zodanig opgeleid en vaardig is dat taken * gedelegeerd kunnen worden (en dat er kwalitatieve zorg wordt geboden). Nu is teveel oneigenlijk * werk voor de verpleeghuisarts door gebrek aan kwaliteit van de medewerkers (een enkele ZV-er * op de afdeling is natuurlijk onvoldoende) * informatie behoefte zorgkantoor/AWBZ afslanken en inhoudelijk (medisch) zinvoller maken * aantrekkelijker maken van het vak met goede randvoorwaarden * inzetten van speciaal opgeleide verpleegkundigen praktijkondersteuner + nurse practitioner. Doel m.i. bewaken van kwaliteit van zorg + zorgafspraken en aansturen verzorgend personeel/ * administratieve ondersteuning * ondersteuning medische zorg b.v. door nurse practitioners. Ondersteuning medische administratie * door automatisering * het aantrekkelijk maken van het vak: werkomstandigheden (kwantiteit + kwaliteit verpleging/ * verzorging laat regelmatig te wensen over, hierdoor stijgt de werklast van de arts. * Werklast bereikbaarheidsdiensten op oudere leeftijd + toegenomen zorgzwaarte (vaker ’s nachts * gestoord, meer visites) in relatie tot opnemen vrije tijd verbeteren, wel compensatie maar dagelijks werk blijft liggen, hoopt zich op waardoor de totale werklast stijgt. Meer PR in de aantrekkelijke kanten van het vak, waardoor het specialisme aantrekkelijk wordt integratie verpleeghuisarts – huisarts tot nieuw soort ouderenarts lijkt mij uit den boze 22. De modernisering van de AWBZ biedt interessante perspectieven voor de beroepsinhoudelijke ontwikkeling van de verpleeghuiskunde: 21 • Ja 11 • Nee Toelichtingen: * kans: werken buiten de muren. Bedreiging: 1. effectiviteit van de verpleeghuisarts daalt, doordat de communicatietijd stijgt. 2. daardoor verminderen levensverwachting individuele klant * kansen: extramurale activiteiten (o.a. werkterrein sociale geriatrie), groter spectrum zorgvragen (o.a. diagnostisch), ketenzorg – zorgcontinuüm. Uitdagingen: samenwerking met andere achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

88

medische disciplines (o.a.huisarts, taakdifferentiatie / complementair), samenwerking met verpleegkundige disciplines o.a. praktijkverpleegkundigen (begeleidingstaken, controletaken), werken in minder omschreven context: “professionaliteit versus privacy en autonomie externe cliënt, omgaan met mindere beschikbaarheid menskracht (en middelen?) *

de “modernisering” AWBZ is slechts een politieke beslissing. Het werkt bureaucratisering in de hand. Vrees dat patiënten/cliënten tekort komen en in latere instantie verpleeghuisartsen dan (te laat) moeten redden wat er te redden valt

Gegevensbeschrijving De verpleeghuizen, waar de ondervraagde verpleeghuisartsen werkzaam zijn, bieden naar hun oordeel pluriforme diensten aan, waarbij naast gebruikelijke vormen als klinisch verblijf en deeltijdzorg ook observatie en diagnostiek, verpleeghuiszorg thuis en consultatie worden aangeboden. De verpleeghuizen vervullen ook vaak een regionale functie voor bijzondere doelgroepen. Actuele beleidsonderwerpen vanuit het management betreffen decentralisatie van capaciteit in kleinschalige eenheden en netwerkvorming met vooral het ziekenhuis, de verzorgingshuizen en de thuiszorg. Samenwerking met huisartsen, woningcorporaties en GGZ worden minder vaak genoemd. De bruto artsenformatie per instelling verschilt sterk, maar ligt gemiddeld rond de 3 à 5 artsen. Het aantal geregistreerde verpleeghuisartsen per instelling varieert sterk. Binnen de bruto-formatie zijn in een aantal situaties is ook verpleeghuisartsen-in-opleiding opgenomen en, zij het in mindere mate, basisartsen. Bijna de helft van de verpleeghuisartsen geeft aan, dat de instelling geen norm voor de formatie aan (verpleeghuis)artsen hanteert; de rest wijst vaak naar “de norm van 1:100”. Volgens 3 op de 5 artsen is er geen formatietekort, volgens 2 op de 5 wel. Bijna een derde van de ondervraagden geeft aan, dat er momenteel een vacature is voor 1, maximaal 2 f.t.e vanwege vertrek of uitbreiding van zorg. De periode van vacaturestelling duurt in bijna de helft van de gevallen inmiddels 4 maanden of langer. Eenderde van de ondervraagden artsen voorziet binnen de instelling op korte termijn problemen rond de continuïteit van de medische zorg. Als oplossingen voor het dreigende artsentekort worden genoemd taakherschikking met verpleegkundige en paramedische disciplines (27x), vergroting van opleidingscapaciteit (24x), taakdifferentiatie binnen de medische zorg door aanname van basisartsen met supervisie van de verpleeghuisarts (20x), taakafstemming in de medische as (14x) en integratie van huisartsenzorg en verpleeghuisartsenzorg in een nieuw specialisme (11x). De hoofdactiviteiten van de verpleeghuisartsen concentreren zich rond diagnostiek, behandeling en overleg rond de cliëntenzorg. Relatief weinig tijd wordt geïnvesteerd in begeleiding, en relatief veel tijd in administratieve handelingen. Er is veelal sprake van kortstondige cliëntencontacten; de meeste ondervraagden geven aan wekelijks contact te hebben met 10 tot 20 cliënten (40%) of meer dan 25 cliënten (50%). Activiteiten rond diagnostiek, behandeling, begeleiding, overleg rondom cliëntenzorg, besluitvorming rond in zorg nemen, administratie en onderwijs en onderzoek worden als onlosmakelijk verbonden beschouwd met de eigen kerncompetentie. Management en niet-cliëntgerichte activiteiten worden, zij het minder frequent, ook genoemd. Van de ondervraagde artsen geeft driekwart aan, dat het instellingsmanagement zich voldoende inzet voor behoud en versterking van de medische zorg aan mensen met een verpleeghuisindicatie. In de toelichting hierop wordt gewezen op de visie op medische zorg als core achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

89

business van de onderneming, de aanwezigheid van goede randvoorwaarden voor medische zorg en de ontwikkeling van initiatieven rond de positionering van de medische zorg in de omgeving. Een kwart is minder te spreken over de inzet van het management en wijst daarbij vooral op onvoldoende zorg voor kwaliteit in algemene zin en een managementfocus op welzijn in plaats van behandeling. De NVVa spant zich volgens driekwart voldoende in voor behoud en versterking van de medische zorg aan mensen met een verpleeghuisindicatie, waarbij genoemd worden richtlijnontwikkeling, beroepsontwikkeling, belangenbehartiging en strategische positionering. Een kwart is echter ontevreden. Drie op de vijf artsen is niet te spreken over de inzet van Arcares op het vlak van behoud en versterking van de medische zorg aan hun doelgroep; men stoort zich vooral aan het beleidsaccent op wonen en zorg, de negatieve beelden over het medisch model en het onvoldoende koesteren van opgebouwde multidisciplinaire kennis. De modernisering van de AWBZ heeft volgens de ondervraagden gevolgen voor de plaats waar medische zorg door verpleeghuisartsen wordt geboden (36x), de samenwerking met disciplines in de medische as (31x), de wijze van medische zorgverlening door verpleeghuisartsen (30x), de doelgroepen voor medische zorg door verpleeghuisartsen (29x), en de caseload van verpleeghuisartsen (28x). Tweederde is van mening, dat de modernisering van de AWBZ interessante perspectieven beidt voor de beroepsinhoudelijke verdieping van de verpleeghuisgeneeskunde, zoals werken buiten de muren, een breder spectrum van zorgvragen en intensievere samenwerking met andere disciplines. Eenderde ziet die interessante perspectieven niet en wijst onder meer op afnemende effectiviteit en toenemende bureaucratisering.


90

8. GESPREKKEN MET STAKEHOLDERS MINISTERIE VAN VWS Modernisering AWBZ Het beleidsdenken van het Ministerie van VWS gaat richting overheveling van financiering van op cure gerichte zorg vanuit de AWBZ naar het 2e compartiment (ziekenfondsen en verzekeraars). Hieraan liggen vooral ten grondslag vernieuwde politieke motieven: in essentie wil men de AWBZ weer bestemmen voor de onverzekerbare, langdurige zorg, waar deze destijds ook voor ingesteld is. In de AWBZ-modernisering is gekozen voor handhaving van bestaande wetgeving tot discussies zijn uitgekristalliseerd en regelgeving in de basis is geïmplementeerd. Het gedachtegoed komt voort uit langer lopende discussies van de GGZ binnen de verzekeringscompartimenten (plan Simons) en sluit aan op het regeerakkoord. In het licht van de actuele discussie over de houdbaarheid van de AWBZ (hogere uitgaven dan begroot) zou de GGZ moeten worden overgeheveld. In deze overhevelingdiscussie speelt de jurisprudentie aangaande “recht op zorg” zonder beperking (plafond) een belangrijke rol. Hoewel men de criteria t.a.v. doelgroep, periode zorgconsumptie, gemak voor de cliënt voor de GGZ en V&V sector gelijk wil stellen, blijft de functie “behandeling” (de op curatie gerichte zorg) van de V&V-sector vooralsnog binnen het 1e compartiment. De discussie hierover is binnen het Ministerie van VWS nog niet afgerond. De positie, taken en verantwoordelijkheden van het Zorgkantoor zijn in discussie. Zorgkantoren worden in de context van de vorming van een basisverzekering positioneel zwakker; de positie van verzekeraars echter wordt sterker. De ontwikkelingen voor zorgaanbieders gaan sterker in de richting van maatschappelijk ondernemerschap en risicodragerschap. Consequenties voor verpleeghuizen Het huidige beleid heeft vooralsnog weinig consequenties voor plaats en functie van verpleeghuizen; de functie van het verpleeghuis is wel aan verandering onderhevig, maar niet passé. Nieuwe concepten moeten meer aandacht krijgen, zoals kleinschalige en gedecentraliseerde voorzieningen met een groter accent op de woonfunctie. Er dient een herbezinning plaats te vinden op doelgroepen tegen de achtergrond van behoud van centrale behandelfuncties en realisatie van nieuwe decentrale woonfuncties (satellieten), ook in relatie tot het bouwbeleid. Door een veranderende, sterkere positie van de cliënt zal deze een nog prominentere plaats innemen t.a.v. de uiteindelijke strategische keuzes van aanbieders. Zo worden thuiszorgproducten (24 uur zorg) belangrijker voor cliënten die de zorg toenemend in hun eigen woonmilieu willen ontvangen. Zorginnovatie op basis van marketing zal meer en meer de kracht van het verpleeghuis moeten bevestigen. Het zoeken naar een zuivere balans tussen samenwerken en concurreren wordt een strategisch issue voor zorgaanbieders. E.e.a. vraagt nadrukkelijk ook om het aanpassen van organisatieculturen. Het recht op zorg in het licht van de huidige AWBZ verzekering legt de samenleving de plicht op dat daadwerkelijk voorzien wordt in zorg. Er bestaat tegelijk een toenemend spanningsveld m.b.t. de (politiek bepaalde) financiële afspraken met de zorgkantoren en zorgverzekeraars tegenover de zorgplicht van de aanbieders. Verpleeghuizen moeten zich in de nabije toekomst mogelijk een positie verwerven in de onderhandelingen met verzekeraars. De Gemeente wordt een belangrijker gesprekspartner voor zorgaanbieders op basis van de ontwikkelingen rond de in voorbereiding zijnde Wet Maatschappelijke Ondersteuning: welzijnsfuncties gaan uit de AWBZ en komen onder gemeentelijke verantwoordelijkheid.


91


92

Bij de uitvoering van maatschappelijk ondernemerschap moet vraagsturing het leidende principe zijn. Het verantwoordelijkheidsdomein verschuift van kwaliteit van zorg naar kwaliteit van leven. Zorgaanbieders worden ondernemers, die de persoonlijke levenssituatie van de klant als uitgangspunt nemen. Dit nieuwe paradigma vraagt om een investeringsplan.

Arcares beoogt integrale arrangementen op het vlak van wonen, zorg en welzijn te faciliteren en te organiseren, ongeacht de wijze van financiering. Voor realisatie wil de branchevereniging niet uitsluitend afhankelijk zijn van collectieve financiering via de AWBZ. Aanvullende bronnen liggen op het vlak van fiscaliteiten, aanvullende verzekeringen, eigen bijdragen en / of privaat geld. Financieringsrichting van ouderenzorg (privaat of collectief) is uiteindelijk een kwestie van politieke besluitvorming.

Vraagsturing en maatschappelijk ondernemen De verpleeghuissector bevindt zich volgens Arcares in een dynamische en turbulente levensfase. Het belang van de sector is evident, gelet op toenemende vergrijzing en afnemende mantelzorg. Functiegerichte bekostiging, dreigende onbetaalbaarheid van de AWBZ, discussies over private financiering, mogelijke introductie van een Wet Maatschappelijke Ondersteuning en Europese eenwording vormen bedreigingen, maar bieden ook kansen in het kader van maatschappelijk ondernemerschap. Organisaties voor verpleging en verzorging kunnen hun speelveld verruimen en putten uit een breder palet aan (financierings)mogelijkheden. Maatschappelijk ondernemerschap vraagt wel om een sterkere focus op transparantie en efficiëntie van bedrijfsvoering in het licht van verantwoording en toezicht.

BRANCHE ORGANISATIE ARCARES

Beleidsvoorkeur van de overheid VWS kan discussies entameren, maar niet eenzijdig zorgdragen voor oplossingen. Men geeft partijen in het veld de volgende overwegingen mee: • De functie van de arts zou meer gericht moeten worden op sec medische behandeling; • Coördinatie van zorg zou meer aan Hbo-opgeleide verpleegkundigen overgedragen kunnen worden; in de ouderenzorg zou een opleiding verpleging niveau 5 rond geriatrische zorg daarvoor noodzakelijk zijn; • Samenwerking met huisartsen is een goede keuze om ketenzorg verder te kunnen ontwikkelen; de positioneringdiscussie tussen de huis- en verpleeghuisartsen moet verder uitkristalliseren; • Taakherschikking is een manier om capaciteitsproblemen op te lossen.

Consequenties voor verpleeghuisgeneeskundige zorg In essentie heeft VWS geen rol in de inhoudelijke beroepsontwikkeling; de discussie over reikwijdte van professioneel handelen moet binnen de beroepsgroep zelf gevoerd worden. Men heeft wel een beeld van de beroepsgroep: de toegevoegde waarde van de verpleeghuisarts wordt bepaald door de rol die men heeft in de coördinatie van de zorg. De arts voert doorgaans de regie over zorg en behandeling. De rol van de verpleeghuisarts verandert in het licht van positionele belangen van ook andere (medische) beroepsgroepen. Men moet zich beraden op de rol buiten de verpleeghuismuren en deze relateren aan cliëntenbelangen. De BIG-wet regelt de status van beroepsgroepen als huisartsen en verpleeghuisartsen. Deze wet moet meer beschouwd gaan worden in het licht van de extramuralisering van zorg. Helderheid dient gecreëerd over juridische aspecten van hoofdbehandelaarschap, medebehandelaarschap en de consultatiefunctie.

Dit plan behelst een verdere diversificatie van de dienstverlening (“naar een regenboog van het aanbod”); het pluriforme aanbod moet in uiteenlopende contexten van zorgverlening mogelijk zijn, variërend van dienstverlening thuis tot aan intramuraal verblijf toe. Het verpleeghuis van de toekomst Verpleeghuiszorg in de klassieke zin van het woord (de combinatie van zorg met verblijf) staat onder druk. Het negatieve imago van de verpleeghuissector, zoals gepercipieerd door de klant, speelt een dominante rol: velen zien de voorziening als een “last resort”, met een te laag niveau aan privacy. De sterke kanten van het verpleeghuis, de expertise van de verpleeghuisarts en de integrale, multidisciplinaire benadering van zorgvragen, dienen benut te worden bij de ontwikkeling van integrale arrangementen. De huidige intramurale capaciteit is hard nodig om in de toekomstige vraag naar zorg te kunnen voorzien. Maar wil de sector bij de klant in beeld blijven, dan dient een vernieuwingsslag gemaakt te worden. In de toekomst voorziet Arcares met het oog hierop drie functies van verpleeghuiszorg: een bovenregionaal expertisecentrum voor ouderenzorg ten behoeve van de eerstelijn, een verpleeghotel voor kortdurend, intensief verblijf, o.a. met het oog op reactivering, en kleinschalige woonvormen voor langdurige, chronische zorgverlening. Arrangementen dienen zo nauw mogelijk aan te sluiten bij de wens van de klant in zijn keuze voor zorg thuis. Bij vernieuwing en uitbreiding van verpleeghuiscapaciteit dient deze vraag richtinggevend te zijn. De positie van de verpleeghuisgeneeskunde Deze moderniseringsslag impliceert het einde van de verzuiling van zorg en in het verlengde daarvan een ontzuiling van beroepsgroepen. Bedrijfsfilosofieën moeten worden aangepast aan de eisen van deze tijd. Hulpverleners kunnen zich niet (langer) exclusief verschuilen achter hun eigen professionele autonomie; als werknemer zijn zij gehouden zich te committeren aan de nieuwe visie van de zorgorganisatie. Dit geldt ook voor verpleeghuisartsen. Volgens Arcares moet de verpleeghuissector uit het medische model naar een sociaal model (“de verpleeghuissector is nog te veel geënt op het medische model”). De verpleeghuisgeneeskunde blijft als zodanig een belangrijk onderdeel van de zorgverlening. Uitgaande van de wens van de klant, geldt a-priori niet, dat coördinatie en aansturing van gecombineerde arrangementen op het vlak van zorg en behandeling vanuit deze beroepsgroep plaats dienen te vinden (“de verpleeghuisarts gaat niet over de kwaliteit van zorg”, “verpleeghuisartsen claimen ten onrechte de regie over de functie behandeling”). Coördinatie van zorg kan plaatsvinden door andere disciplines (o.a. de door Arcares bepleite verpleegkundige op Hbo-niveau). De opzet van de organisatie van medische zorg is aan vernieuwing toe. Veranderingen in de beroepsuitoefening op geleide van taakherschikking, actueel binnen de cure, dienen ook een vertaling te krijgen binnen de verpleeghuissector. De expertise van de verpleeghuisarts zou beter uitgenut kunnen worden door het aanstellen van “general nurse practitioners”; hiermee zou ook adequater voorzien kunnen worden in het dreigende tekort aan verpleeghuisartsen. Volgens Arcares vraagt een dergelijk nieuw paradigma om een fundamentele cultuuromslag, ook bij verpleeghuisartsen. De verpleeghuisarts heeft vooral een functie op medisch-inhoudelijk vlak. In de toekomst zou het specialisme zich moeten ontwikkelen naar de functie van ouderenarts voor diagnostiek, behandeling en advisering, die met kennis van geriatrie, neurologie en interne geneeskunde zowel intramuraal als extramuraal zijn diensten aanbiedt. Vooral binnen het kenniscentrum is er voor deze beroepsgroep een dominante rol weggelegd. Het exclusief claimen van de behandelfunctie in verzorgingshuizen door verpleeghuisartsen gaat volgens Arcares te ver; voorkomen moet worden, dat daar het medisch model geïntroduceerd wordt. Richtinggevend zou moeten zijn de keuzevrijheid van de klant voor de huisarts.


93

Uitsluitend in geval van (lokale) tekorten aan huisartsen, zou de verpleeghuisarts als hoofdbehandelaar in beeld kunnen komen; het is aan regionale spelers om de organisatorische vorm van medische zorg te bepalen. ZORGVERZEKERAARS NEDERLAND Naar een bekostigingsregel voor assessment De verpleeghuissector richt zich vanouds op langdurige zorg op basis van financiering vanuit het AWBZ-compartiment. De strategische focus kan verlegd worden naar nieuwe domeinen. Nieuwe kansen doen zich voor op het vlak van assessment (onderzoek en diagnostiek). Volgens ZN is er behoefte aan expertisecentra voor ouderen met een focus op multidisciplinaire assessment. In het kader van de ZFW is assessment als zodanig erkend en onderdeel van DBC-vorming. Binnen de AWBZ-zorg voor langdurige problematiek is echter sprake van een lacune. Er zijn wel multidisciplinaire verpleeghuisteams, die fungeren in een grijs gebied, vaak als backoffice voor de RIO. Soms wordt dagbehandeling ingezet als afgeleid instrument in het kader van observatie en diagnostiek. De diagnostische rol moet helder geformuleerd worden en vraagt om een aparte bekostigingsregel binnen de AWBZ, op grond waarvan het veld kan worden afgerekend op geleverde prestaties. Hierbij is afstemming nodig tussen de taken van de eerste lijn (huisartsen), (de decentrale poliklinieken van) het ziekenhuis (medisch specialist) en het verpleeghuis (de verpleeghuisarts). Diffuse onderlinge taakverdeling, waarbij iedere professional het domein rond diagnostiek claimt (“wij kunnen ook alles”) draagt niet bij aan de totstandkoming van een nieuw bedrijfsmodel voor een geriatrisch netwerk: zonder taakafbakening geen geslaagde samenwerking. Ketenzorg Een tweede strategisch aandachtspunt voor de verpleeghuissector betreft de ketenzorg op het snijvlak van cure en care. ZN veronderstelt, dat binnen een jaar de op genezing gerichte zorg (kortdurende behandeling gericht op herstel) onderdeel uitmaakt van de standaardverzekering. Momenteel is nog ondoorzichtig hoe e.e.a. geoperationaliseerd moet worden. In praktische zin zal vermoedelijk de zorgduur (korter of langer dan een jaar) de knip tussen cure en care (ZFW en AWBZ) gaan bepalen. Voorbeelden van overheveling naar het tweede compartiment zijn CVA-revalidatie en heup- en knierevalidatie. Bij gebrek aan initiatieven in het veld ontwikkelt ZN een eigen kenniscentrum, waarbij de inhoud van DBC’s naar de “state of art” wordt gedefinieerd, op grond waarvan wordt gecontracteerd. De verpleeghuissector krijgt dan te maken met bijv. een DBC voor CVA-zorg. Community nursing model voor ouderenzorg De modernisering van de AWBZ is te eenzijdig gericht op de functies wonen, zorg en welzijn, met een te sterke fixatie op de nieuwe (regie)rol van gemeenten. De doordenking van de behandelfunctie naar de koppeling aan het curesegment vindt onvoldoende plaats. Onderschat wordt, dat voor veel ouderen deze koppeling van veel betekenis is, in het perspectief van gezond ouder worden en de kwaliteit van leven in de laatste levensfase. In de toekomst voorziet ZN de totstandkoming van geïntegreerde eerstelijnszorg op lokaal niveau, waarbij huisartsen onder één dak ondersteund worden door praktijkverpleegkundigen. In de backoffice is plaats voor de verpleeghuisarts, in het kader van consultatie, advisering en mogelijk overname van het hoofdbehandelaarschap bij complexe, langdurige problematiek. ZN pleit er overigens voor deze betrokkenheid niet op te nemen in het bekostigingsmodel van de eerstelijnszorg. De verpleeghuisarts fungeert tegelijk als frontoffice voor de vervolgrouting van de patiënt, indien deze is aangewezen op langdurige zorg, ongeacht de (verblijf)context. Dit communitymodel dient nog verder uitgewerkt te worden. Voor het verzorgingshuis ziet ZN overigens geen rol weggelegd op het vlak van behandeling: een adequate infrastructuur ontbreekt, de gewenste deskundigheid kan ook afgenomen worden van bestaande aanbieders. achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

94

ZN wil in afstemming met het College Bouw forse drempels opwerpen voor de ontwikkeling van de behandelfunctie vanuit het verzorgingshuis (m.a.w. geen WZV-procedures in het kader van behandeling). De verpleeghuisarts heeft in het communitymodel een goed verhaal, indien hij zelf werkt aan een verbetering van de eigen bedrijfsvoering. Vooralsnog slaagt de beroepsgroep er niet in een zakelijke bedrijfsvoering neer te zetten. De vanaf 1 januari 2004 geldende bekostigingsregel voor extramurale behandeling à 20,= geldt als stimulans om het buiten de muren werken te bevorderen. Voor de verpleeghuisarts geldt in het communitymodel een minder sterke focus op de behandelrol bij langdurige zorg tegenover een sterkere focus op assessment en inhoudelijke bijdrage aan ketenzorg. Dit vraagt intern om taakherschikking met beroepsgroepen op een ander deskundigheidsniveau, zoals die thans binnen de huisartsenzorg al verder vorm krijgt. Bekostiging van langdurige zorg Binnen de huidige (AWBZ)structuur zijn RIO’s feitelijk bepalend voor de kosten van AWBZ-zorg, terwijl zij onvoldoende zijn toegerust voor het bepalen van de gewenste zorginhoud. De RIO’s zouden door de inkoper van zorg nadrukkelijker moeten worden aangesproken op hun verantwoordelijkheid in het kader van claimbeoordeling. Functies als zodanig bieden onvoldoende houvast om tot een transparant systeem van bekostiging te komen. ZN is voorstander van de ontwikkeling van arrangementen, waarbij de nu onderscheiden 7 functies als bouwstenen kunnen gelden. Voor veel voorkomende cliëntprofielen kunnen zorgarrangementen gedefinieerd worden met een bepaalde bandbreedte en een voor aanbieders van zorg zekere mate van substitutievrijheid tussen functies. Per arrangement moet worden aangegeven, hoe de personele parameter naar deskundigheidsdomein is opgebouwd (gemiddelde behandeltijd per casus voor verpleeghuisarts, etc.). Naar de mening van ZN zijn de aanbieders aan zet om het uitwerken van arrangementen naar de “state of the art” ter hand te nemen. ZN is momenteel in overleg met het CTG om voor de AWBZ-sector verdere lijnen uit te zetten voor de bekostiging van arrangementen. HOOFDINSPECTIE GEZONDHEIDSZORG De toegevoegde waarde van de verpleeghuisgeneeskunde De Inspectie vindt de verpleeghuisgeneeskunde een belangrijk specialisme, dat sterk georiënteerd is op multidisciplinaire samenwerking. Dit is een kracht, maar kent als valkuil, dat de verpleeghuisgeneeskundige een te grote stempel drukt op deze multidisciplinaire zorgverlening. Dit is in dit tijdvak niet ondenkbeeldig: de druk op de verpleeghuisartsen is de afgelopen jaren toegenomen, door de problemen op de arbeidsmarkt en afgenomen deskundigheidsniveau’s in de verpleeghuizen. Zo heeft de reductie van het aantal verpleegkundigen en VIG-ers en de intrede van niveau 2 in de verpleeghuiszorg ontegenzeglijk invloed gehad op de taakopvatting en taakuitvoering van de verpleeghuisarts. Deze tracht uit kwaliteitsoogmerk met regelmaat in het ontstane deskundigheidsgat te stappen. In het kader van deze verandering valt bijvoorbeeld op, dat de 24 uurs verpleegkundige continuïteit geen wettelijk verankerde basis meer heeft. De Kwaliteitswet Zorginstellingen laat organisaties daarin vrij. Gelukkig, zo meent de Inspectie, is deze norm nog wel in het MIK-V kwaliteitssysteem door de sector zelf opgenomen. Wanneer toekomstige scenario’s -onder meer ten gevolge van de modernisering van de AWBZ- worden uitgewerkt, is het niet ondenkbeeldig dat de rol van de verpleeghuisarts verandert. Vanuit het perspectief van taakherschikking zal nadrukkelijker ingezoomd worden op dit thema. De Inspectie vindt, dat de sector zich daarbij moet afvragen of er daadwerkelijk sprake is van taakherschikking of dat het er uiteindelijk om gaat, dat professionals weer hun reguliere taken uitvoeren in het licht van de vorengeschetste ontwikkeling.


95

De invloed van de Inspectie bij het bewaken van de kwaliteit van zorg In het licht van het huidige tekort aan verpleeghuisartsen is het de vraag, welke sancties de Inspectie feitelijk heeft om de kwaliteit van zorg te bewaken. De Inspectie meent, dat beslist ook het imago van de afzonderlijke instellingen een rol speelt. Het tekort aan verpleeghuisartsen vindt de Inspectie zorgelijk. Er worden echter niet vaak sancties als “een aanwijzing” of “een bevel” afgegeven. De Inspectie zou graag willen beschikken over een breder sanctie-instrumentarium; zo zou in situaties van mismanagement een bestuurlijke boete opgelegd moeten kunnen worden. De rol van de verpleeghuisarts in de medische as Wat betreft de rol van de verpleeghuisarts in de medische as zou het volgens de Inspectie moeten gaan om een functionele discussie, die niet gevoerd moet worden vanuit domeindenken. Er zijn voorbeelden waarin verpleeghuisartsen in de medische staf van ziekenhuizen participeren, wat men een goede zaak vindt. Wat betreft de relatie met huisartsen, acht men het zinvol deze in te vullen op basis van een inhoudelijke discussie over rollen en taken. Een ondogmatische benadering van het vraagstuk wie hoofd- en wie nevenbehandelaar zou moeten zijn, is wenselijk. Zo zouden verpleeghuisartsen ook deel kunnen uitmaken van bijvoorbeeld gezondheidscentra en hoofdbehandelaar kunnen zijn van thuiswonende geriatrische cliënten met complexe problematiek. Hierbij moeten goede regelingen worden afgesproken in het licht van gescheiden financiering (huisartsenzorg: 2e compartiment, AWBZ: 1e compartiment). In Scandinavische landen verricht de huisarts medische zorg zowel intra- als extramuraal. In dat geval wordt de zorgregie (waaronder multidisciplinair overleg) nadrukkelijk gevoerd door verpleegkundigen die intramuraal werken. Omgedraaid kunnen huisartsen bij een functiegerichte indicering ook hoofdbehandelaar blijven bij verpleeghuisopnames. De Inspectie vindt, dat de verpleeghuisgeneeskundigen hun specialisme in beide richtingen zou moeten kunnen ontwikkelen om vanuit complementariteit medische antwoorden te kunnen genereren. Gaat daarmee de ontwikkeling in de richting van de verpleeghuisarts naar die van algemeen geriater? In essentie, zo geeft de Inspectie aan, gaat het om best practice ervaringen. De ketenzorg zou zoveel mogelijk op de thuissituatie gericht moeten zijn; soms is specialistische zorg geïndiceerd. Het gaat juist dan om onderlinge –medische- verbindingen. Ontwikkelingen rond kostprijzen en tarifering In de regelgeving met betrekking tot extramuraal behandelen zijn recent wijzigingen aangebracht, waardoor alleen de inzet van de verpleeghuisarts binnen de functiegerichte indicering nog wordt vergoed. Het multidisciplinaire karakter van de zorgverlening staat daarmee erg onder druk, terwijl de Inspectie dit juist belangrijk acht. Ook valt op dat de Zorgkantoren (in navolging van de Overheid) in grote mate een kostenstrategie lijken te voeren en nauwelijks geïnteresseerd lijken in kwaliteitscomponenten van de zorg. Een ander voorbeeld is dat verzorgingshuizen nu zelf substitutiegelden mogen beheren en daarmee vrij lijken in hetgeen zij contracteren aan verpleeghuisprofessionals. Wie ziet dan toe op de inhoud van de zorg? Volgens de Inspectie bestaat er nog weinig zicht in de praktische consequenties van de nieuwe regelgeving. Men meent dat het nog verschillende richtingen op kan met de AWBZ. Zorg om kwaliteit De rol van de Inspectie als toezichthouder op de kwaliteit van zorg is nadrukkelijk aan de orde in het licht van het voorgaande. De Inspectie acht het van belang, dat de aandacht voor de care levend gehouden wordt. Men meent dat er nog onvoldoende kwaliteitstransparantie is in het veld resp. de branche. Het imago van de sector is niet goed, zeker in vergelijking met het imago van de verstandelijk gehandicaptensector. De V&V sector zou veel meer moeten investeren in keurmerken en kwaliteit. Zo zou Arcares eigenlijk een toelatingsbeleid moeten voeren, waarbij men alleen leden toelaat, die aan bepaalde keurmerken voldoen als garantie voor een bepaalde basiskwaliteit, uitgaande van kwaliteit van leven van de cliënt. De LVT is volgens de Inspectie in dat opzicht verder. Om de kwaliteit een impuls te geven, zouden directies er voor moeten achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

96

kiezen om cliëntenraden professioneel te laten ondersteunen. Feitelijk zou een goed kwaliteitsbeleid ook beloond moeten worden; niet alleen vanuit het perspectief van een goede clientèle, maar ook vanuit het perspectief van de zorgcontractant. Ook beroepsbeoefenaren zelf hebben een eigen verantwoordelijkheid voor kwaliteit. De Inspectie ontwikkelt nieuwe instrumenten in het kader van Gefaseerd Toezicht, waarbij men streeft naar een werkbare set van kritische kwaliteitsindicatoren. Met het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording wordt er naar gestreefd om de administratieve lastendruk te verlagen, de kwaliteit te verhogen en vergelijking mogelijk te maken met andere zorgaanbieders. Kwaliteitsgecertificeerde zorgaanbieders zouden in de toekomst nadrukkelijker in de markt moeten staan. NEDERLANDSE VERENIGING VAN VERPLEEGHUISARTSEN De kerncompetentie van de verpleeghuisarts in de medische as Mensen met een complexe zorgvraag (in het bijzonder kwetsbare ouderen en chronisch zieken) vormen de doelgroep voor de verpleeghuisarts. De verpleeghuisarts biedt zijn diensten aan, ongeacht de verblijfsplaats van de klant (thuis, verpleeghuis, verzorgingshuis, woonzorgcomplex, ziekenhuis, geestelijke gezondheidszorg). De verpleeghuisarts is vooral gericht op ziektegevolgen en beoogt de functionele autonomie en de kwaliteit van leven van de zorgvrager te optimaliseren. De verpleeghuisarts biedt hiervoor een integratie van medisch-geriatrische deskundigheid en zorgregie. In het continuüm van de medische as kan de verpleeghuisarts de functie vervullen van hoofdbehandelaar, medebehandelaar en consulent. De 7 x 24 uur zorg is in principe voorbehouden aan de huisarts; als in geval van complexe zorg de specialistische kennis en bekwaamheden van de verpleeghuisarts vereist zijn, kan sprake zijn van het overnemen van de rol van hoofdbehandelaar. De NVVa bepleit echter vooral een goede samenwerkingsrelatie met de huisarts. Ten opzichte van de klinisch geriater, die zich vooral bezighoudt met (ziekenhuis)diagnostiek van ziektebeelden bij geriatrische patiënten, komt de verpleeghuisarts volgens de NVVa vooral in beeld, als de vraag naar zorgregie / vervolgzorg speelt. Kansen en bedreigingen door de modernisering van de AWBZ De NVVa ziet de volgende kansen voor de verpleeghuisgeneeskunde in het perspectief van de modernisering van de AWBZ: 1. De aanspraak op behandeling kan los bestaan van andere functies en vooral los van de functie verblijf. Volgens de NVVa is dit een veel steviger basis voor een aanbod aan extramurale behandeling, dat flexibel in combinatie met andere functies, disciplines of zorgaanbieders kan worden gerealiseerd. 2. De doelgroep van verzorgingshuisbewoners kan beter bereikbaar worden voor behandeling door verpleeghuisartsen. Volgens de NVVa is het voor veel bewoners, die voor een behandelfunctie in aanmerking komen, wenselijk, dat de verpleeghuisarts hoofdbehandelaar is en de gehele 24 uur medische zorg aanbiedt. 3. De modernisering van de AWBZ heeft in het algemeen als voordeel, dat de verpleeghuisarts een meer zelfstandige positie in het zorgveld krijgt en de verpleeghuisgeneeskunde in bredere zin een duidelijker gezicht krijgt. Volgens de NVVa staat de verbreding van aandacht naar andere werkvelden nog aan het begin van haar ontwikkeling. De feitelijke activiteiten op dit terrein zijn nog beperkt en nauwelijks zichtbaar. Sommige verpleeghuisartsen leggen een defensieve houding aan de dag en zijn vooralsnog sterk traditioneel (intramuraal) georiënteerd. Het merendeel van de verpleeghuisartsen zou de gedachte van “het volgen van de doelgroep, ongeacht de verblijfsplaats” inmiddels omarmen. achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

97

De NVVa verwelkomt in dit perspectief de nieuwe beleidsregel extramurale zorg per 1 januari 2004 ( 20.98 per 15 minuten consultatie door een verpleeghuisarts), maar betreurt het dat deze niet verbreed is naar de para- en perimedische behandeling. In het Besluit Zorgaanspraken van het College voor Zorgverzekeringen zijn wat betreft de AWBZ-functie behandeling naar de mening van de NVVa ziektegevolgen onvoldoende geëxpliciteerd als onderwerp van behandeling. Zorgregie als onderdeel van behandeling van de doelgroep van de verpleeghuisarts is eveneens onvoldoende gegarandeerd in de AWBZ-regels. Volgens de NVVa kan dit negatieve gevolgen hebben voor de indicatiestelling voor de functie behandeling en uiteindelijk voor de bekostiging van de verpleeghuisgeneeskunde. In tegenstelling tot Arcares (“forse discussie”) hecht de NVVa belang aan behoud van de regiefunctie; het niet omschrijven van regiefunctie in de verzekeringswetgeving, houdt niet in, dat hier voor de verpleeghuisarts geen rol meer zou zijn weggelegd; zorgregie blijft een integraal element van de professionele standaard voor verpleeghuisartsen. De coördinatie van zorg kan wel bij andere disciplines liggen. De NVVa stoort zich aan het oprakelen van de discussie over het medisch model door Arcares en stelt, dat de verpleeghuisarts als medicus de patiënt in zijn context beziet vanuit het perspectief van kwaliteit van leven. De toegevoegde waarde van dit medisch specialisme wordt naar de mening van de NVVa onvoldoende onderkend. De voorgenomen plannen om de op genezing gerichte zorg over te hevelen vanuit de AWBZ naar de Ziekenfondswet en later de basisverzekering zijn onduidelijk: gaat het eerste jaar er uit, alleen de extramurale behandeling, of de hele behandeling? De verzekeringsvorm heeft volgens de NVVa als zodanig weinig te maken met zelfstandig ondernemerschap; de verpleeghuisarts moet zijn werk flexibel in beide compartimenten (cure en care) kunnen uitvoeren. Bekostiging via het tweede compartiment draagt wel het risico in zich, dat de totale kwaliteit van een samenhangend, integraal aanbod moeilijker houdbaar wordt. Taakherschikking en taakdelegatie Voor realisatie van deze kansen zijn extra verpleeghuisartsen nodig: een schatting van 25% extra verpleeghuisartsen voor de medische zorg in verzorgingshuizen en een nog niet gedefinieerd aantal voor het extramurale aanbod in de thuissituatie. Schaarste aan artsen en toenemende zorgvraag dwingen tot taakherschikking. Met een projectsubsidie van VWS worden als mogelijkheden verkend: • het teruggeven van taken, die vroeger door verpleegkundigen in verpleeghuizen werden verricht (vormen van taakdelegatie, zoals werkvoorbereiding onder supervisie van de verpleeghuisarts ); • het aanstellen van nurse practitioners in het kader van taakherschikking; • het delegeren van taken aan huisartsen (neerwaartse taakdelegatie). Wat betreft de organisatorische positie van de verpleeghuisarts (zelfstandig ondernemer, lid van maatschap, onderdeel van Hoedconstructie of in loondienst) heeft de NVVA nog geen definitief standpunt ingenomen. Een duidelijkere positionering van de verpleeghuisarts houdt naar de mening van de beroepsvereniging niet op voorhand in, dat de verpleeghuisarts in organisatorische zin los komt te staan van de (verpleeghuis)organisatie. Volgens de NVVA is een omslag in denken bij verpleeghuisartsen (investeren in het bereiken van de doelgroep, ongeacht de verblijfplaats) een noodzakelijke voorwaarde voor het versterken van de positie van de verpleeghuisarts in de medische as.


98

AVANS HOGESCHOOL BREDA De Avans Hogeschool in Breda (voorheen Hogeschool Brabant) is de eerste Hbo-instelling, die verpleegkundigen (BIG geregistreerd) opleidt tot “verpleegkundige in de verpleeghuisartsenpraktijk”. Deze eenjarige postbachelor opleiding is gericht op ondersteuning van de praktijkvoering van verpleeghuisartsen. Een verpleeghuisarts, voormalig bestuurslid van de NVVa en lid van het Capaciteitsorgaan voor medische vervolgopleidingen, was één van de initiators. Volgens hem dwingen capaciteitstekorten onder verpleeghuisartsen tegen de achtergrond van vergrijzing tot alternatieven in de medische zorg voor ouderen. Deelnemers van de opleiding tot praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk, werkzaam in verpleeghuizen, vroegen bovendien om toepassing in hun werkveld. Avans Hogeschool heeft op basis van landelijke tendensen rond capaciteitstekorten en taakherschikking de opleiding ontwikkeld. Er is vooralsnog geen strategische koppeling aan verpleeghuisartsenopleidingen, noch aan de NVVa en Arcares. Wel is op basis van een peiling onder regionale verpleeghuisartsen de mogelijkheid tot taakherschikking verkend. De inhoud is sterk gebaseerd op de opleiding van “verpleegkundige in de huisartsenpraktijk” en opgebouwd rond somatische, psychiatrische en psychogeriatrische modulen. Cursorische onderdelen betreffen onder meer coaching en consultvoering, methodische werkprocessen, communicatieve en medisch-technische vaardigheden, en voorlichting en educatie. De verpleegkundige vervolgopleiding is nog volop in ontwikkeling. De verwachting is, dat de opleiding bijdraagt aan een betere beheersing van incidenten in de zorg, meer ruimte biedt voor de medische kerntaken van de verpleeghuisarts en van instrumentele waarde is voor differentiatie in de regie en coördinatie van zorgen behandelplannen. In april 2004 wordt de eerste groep van verpleegkundigen opgeleid.


99

9. LANDELIJKE ADVIEZEN OVER VERBETERING VAN TOEGANG TOT ZORG STUURGROEP TOEKOMSTSCENARIO’S GEZONDHEIDSZORG Volgens de Stuurgroep Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG) is de arbeidsmarkt in de zorg weinig flexibel als gevolg van de aanwezigheid van vakdeelmarkten, waartussen geen of beperkte uitwisselingsmogelijkheden bestaan. De structuur van het onderwijs bevordert een fixatie op erkende beroepsopleidingen, waar voortdurend de professionele eisen worden opgevoerd. Door tekorten in deelmarkten kunnen niet alleen bepaalde functies moeilijk worden ingevuld, maar ook zorgketens worden verstoord. Beroepsverenigingen stellen hoge eisen aan verdere professionalisering, waardoor opleidingsinstituten en zorgaanbieders onvoldoende vrijheid hebben om op wijzigende arbeidsmarktverhoudingen in te spelen. Functiestructuren in instellingen sluiten onvoldoende aan bij kwalificatieniveaus voor opleidingen, waardoor inefficiënties worden bevorderd. Volgens de STG zijn een aantal niet beleidsmatig te beïnvloeden ontwikkelingen voorspelbaar: de veroudering van de (beroeps)bevolking, de toenemende arbeidsparticipatie van vrouwen, de toename van deeltijdwerk ook bij artsen, snelle technologische ontwikkelingen en kritischer zorgvragers. Deze ontwikkelingen versterken de vraag naar medici en verpleegkundigen. De STG onderkent voor de arbeidsmarkt 2 onzekerheden, die doorslaggevend zijn voor de arbeidsmarktontwikkelingen in de komende 15 jaar. Deze behelzen het al of niet wegnemen van belemmeringen voor de beroepsuitoefening en de mate van aanbodsturing door de overheid. Op grond van deze onzekerheden schetst de STG vier toekomstscenario’s. Scenario 1 (“closed shop”) gaat uit van aanbodbeheersing door de overheid en handhaving van huidige eindtermen voor medische, verpleegkundige en verzorgende beroepen. Scenario 2 (“restricted business”) gaat uit van vrijwel volledige vraagsturing in combinatie met een vasthouden aan strikte domeinafbakening in de beroepsuitoefening. Scenario 3 (“more business than usual”) kenmerkt zich door strakke beheersing van collectieve uitgaven in combinatie met een verdere liberalisering van de arbeidsmarkt. In scenario 4 (“booming business”) ligt de focus op afwezigheid van aanbod- en prijsregulering door de overheid, en verregaande taakherschikking tussen beroepen. Met een pleidooi voor het “booming business”-scenario moeten volgens de STG bestaande bestuurlijke verhoudingen worden aangepast: een verder terugtredende overheid, meer ruimte voor afzonderlijke instellingen om hun arbeidsmarktvoorwaarden vast te stellen, een grote vrijheid van zorginstellingen om hun opleidingscapaciteit te bepalen en een versterking van de rol van professionele organisaties van verpleegkundigen en verzorgenden. Daarnaast pleit de STG krachtig voor een herziening van de bestaande beroepsdomeinen op basis van verticale functiedifferentiatie in combinatie met horizontale differentiatie (specialisatie). Integratie van vakgebieden, die aan elkaar verwant zijn of veelvuldig tegelijkertijd van toepassing zijn bij de zorg aan een bepaalde categorie patiënten (bijv. ouderen), dient verder doordacht te worden. RAAD VOOR DE VOLKSGEZONDHEID EN ZORG Volgens de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) is de bestaande taakverdeling in de gezondheidszorg vooral te verklaren vanuit historie en traditie. Knelpunten rond kwaliteit, beschikbaarheid en toegankelijkheid, personele capaciteit en kostenbeheersing in de gezondheidszorg dwingen tot taakherschikking, het structureel en formeel (her)structureren van taken tussen beroepen. Volgens de RVZ draagt taakherschikking bij aan efficiencyverbetering van zorg (procesredesign), grotere toegankelijkheid van zorg en differentiatie in het aanbod. Gepleit wordt o.a. voor 7 x 24 uur zorgadvieslijnen, walk-in-centra met nurse practitioners, diagnostische centra en rechtstreekse toegankelijkheid van paramedici.


100

Belemmeringen voor taakherschikking bevinden zich vooral op het niveau van weten regelgeving: titelbescherming en deskundigheidsomschrijvingen in de wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), nauwkeurige omschrijving van het toepassingsbereik van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg volgens de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO), bepalingen betreffende het voorschrijven van medicatie op grond van de Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG) en het ontbreken van tarieven voor beroepsbeoefenaren in de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). Taakherschikking is ook in hoge mate afhankelijk van de opvattingen van individuele beroepsbeoefenaren (domeinenstrijd) en de creativiteit van het management van instellingen. De RVZ pleit voor aanpassing van wetgeving om meer ruimte en flexibiliteit te creëren voor taakherschikking, roept het management op om taakherschikking aan te grijpen om tot herstructurering van zorgen dienstverlening te komen en vraagt beroepsgroepen om de kennis en competenties van aanpalende vakgebieden te erkennen en te accepteren. KNMG De arts van straks moet volgens de KNMG leren om taken of rechten over te dragen aan verpleegkundigen en paramedici met het oog op verbetering van kwaliteit, vergroting van efficiency en verlichting van het capaciteitsprobleem. Welomschreven taken, die frequent voorkomen en protocollair kunnen worden uitgevoerd, lenen zich goed voor (verticale) substitutie. Nieuwe voorbeelden op het gebied van de mondzorg, de oogzorg en de farmaceutische patiëntenzorg zijn beroepen als mondkundige, technisch oogheelkundig assistent resp. pharmakundige; binnen de huisartsenzorg gaat het om nurse practitioners en physician assistants. Substitutie binnen de medische zorg kan verder gestimuleerd worden als voldaan wordt aan een aantal voorwaarden. Gewezen wordt ondermeer op het creëren van volwaardige en aantrekkelijke functies, onder het gelijktijdig regelen van de (medische) eindverantwoordelijkheid, en het functioneel omschrijven van de geleverde zorg uitgaande van taken en competenties van beroepsbeoefenaren. Volgens de KNMG is het ook van belang het draagvlak onder patiënten(verenigingen) te vergroten door hen te informeren over nieuwe werkwijzen en verantwoordelijkheidsverdeling. Het domeindenken bij professionals moet doorbroken worden (mentaliteitsomslag, gericht op het herdefiniëren van samenwerkingspatronen en werkverdeling). Gewezen wordt op de noodzaak om juridische regelingen rond verantwoordelijkheidsverdeling, titelbescherming en voorbehouden handelingen aan te passen. ARCARES Redesign van zorgprocessen, met een oriëntatie op externe samenwerking, kan volgens Arcares spanningsvelden oproepen tussen de professionele autonomie van de beroepsbeoefenaar en de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder. Arcares heeft een verkenning uitgevoerd rond juridische bepalingen, die de verantwoordelijkheidsverdeling tussen verpleeghuisarts en zorgaanbieder raken. Volgens Arcares kent de AWBZ niet langer bepalingen, waarin aan de arts de regie voor het geneeskundige gedeelte van het zorgaanbod wordt toegekend. Het begrip medische eindverantwoordelijkheid heeft als zodanig geen juridische betekenis in het aansprakelijkheidsrecht, aangezien in principe iedere professional slechts aansprakelijk is voor zijn eigen handelen. De zorgaanbieder heeft de vrijheid om te bepalen welke beroepsbeoefenaar het zorgplan opstelt; wel dient rekening gehouden te worden met wettelijke regelingen, waarin bepaalde taken aan de medicus zijn voorbehouden (voorschrijven van geneesmiddelen, medewerking aan euthanasie, toepassing van middelen en maatregelen op grond van de BOPZ en bevoegdheidsregelingen ten aanzien van voorbehouden handelingen in de wet BIG. In (extramurale) samenwerkingsrelaties geldt, dat iedere bij de behandeling betrokken arts een eigen verantwoordelijkheid heeft om te handelen in overeenstemming met zijn professionele inzichten; voor de patiënt moet duidelijk zijn, hoe de verantwoordelijkheden verdeeld zijn over de behandelende artsen. achtergrondstudies functie medische behandeling ouderenzorg

101

Ter voorkoming van meningsverschillen over professionele verantwoordelijkheden kan volgens Arcares een professioneel statuut, waarin de onderscheiden verantwoordelijkheden van beroepsbeoefenaren en zorgaanbieders op elkaar worden afgestemd en vastgesteld, uitkomst bieden. COMMISSIE LEGRAND De door de bewindslieden van VWS in 2003 ingestelde Commissie Implementatie Opleidingscontinuüm en Taakherschikking (zgn. commissie LeGrand) zoomt vooral in op vernieuwing van het stelsel van opleidingen en beroepen in de gezondheidszorg. Volgens de commissie vraagt gereguleerde marktwerking in de zorg om een (licht) overschot van professionals om eenzijdige marktmacht en dreigende onbetaalbaarheid in te dammen. Demografische ontwikkelingen zullen volgens haar een volstrekt onrealistisch aantal zorgverleners noodzakelijk maken, indien de huidige organisatie van het zorgproces ongewijzigd blijft. De krappe arbeidsmarkt dwingt tot creatief omgaan met de deskundigheid van (schaarse) professionals. De commissie is voorstander van het efficiënter inrichten van medische opleidingen en snellere doorlooptijden van vervolgopleidingen (kortere opleidingsduur). Gepleit wordt voor de mogelijkheid tot zij-instroom voor paramedici en Hbo-verpleegkundigen in de basisopleiding geneeskunde en voor de uitbouw van (Hbo-master) opleidingen voor nieuwe professionals (Nurse Practitioner en Advanced Practitioner). De eigenstandige bevoegdheid van deze nieuwe professionals moet via de wet BIG worden gewaarborgd (eigen beschermde beroepstitel met het recht op het uitvoeren van voorbehouden handelingen). In zgn. opleidingsregio’s, bestaande uit een universitair medisch centrum, de omliggende opleidingsziekenhuizen en de omliggende Hbo-instellingen, moeten in samenhang zorgopleidingen worden aangeboden. De nieuwe zorgprofessionals (nurse practitioners en physician assistants) moeten worden opgenomen in het (opleidings)capaciteitsplan van het Capaciteitsorgaan. Op geleide van ervaringen in de cure kunnen de voorgestane herzieningen rond nieuwe beroepsgroepen uitgerold worden in de care. De commissie pleit voor een Stuurgroep Modernisering Opleidingen Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg (Stuurgroep MOBG), die de komende vijf jaar een ontwikkeltraject moet aansturen en begeleiden voor een samenhangend stelsel van opleidingen en beroepen.


102

Studie in het kader van de TIAS-leergang Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg

Recommend Documents