Management en organisatie in de gezondheidszorg

&

Management en organisatie in de gezondheidszorg OVERZICHT

EN REFLECTIE J a n d e Vr i e s , H a r r y C o m m a n d e u r e n R o b b e r t H u i j s m a n

De zorgsector is momenteel heftig in beweging. Als gevolg van sterk gewijzigde verhoudingen tussen zorgaanbieders en zorgvragers in combinatie met een terugtredende overheid zijn veel zorginstellingen geconfronteerd met uiterst weerbarstige managementen organisatievraagstukken op strategisch, tactisch en operationeel niveau. In dit artikel geven we een overzicht van enkele belangrijke actuele managementvraagstukken in de gezondheidszorg. Uitgangspunt hierbij is de notie dat veel managementen organisatievraagstukken binnen de zorgsector nauw gerelateerd zijn aan de noodzaak om de prestatie te verbeteren. Prestatieverbeteringen in de zorg hangen evenwel sterk samen met de vormgeving van zorgprocessen, de planning en beheersing van deze zorgprocessen en de organisatorische context. In deze inleidende bijdrage worden deze drie aspecten verder toegelicht en uitgewerkt. We sluiten het artikel af met een onderzoeksagenda en met de constatering dat zowel de theorie als de praktijk gebaat lijkt te zijn met een meer interdisciplinaire benadering van managementen organisatievraagstukken in de zorg.

Dr. J. de Vries is universitair hoofddocent aan de Rijksuniversiteit Groningen. Prof. dr. H.R. Commandeur

Inleiding Het leidt geen enkele twijfel dat de zorgsector in Nederland momenteel heftig in beweging is. Hoewel hier veel verschillende redenen aan ten grondslag liggen, hebben met name de verschuiving van aanbod- naar vraaggestuurde zorg, de overgang naar gereguleerde marktwerking en de toenemende noodzaak tot het leveren van effectieve, efficiënte en klantgerichte zorg geleid tot een indrukwekkende dynamiek in de zorgsector. In dit verband kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de invoering van de diagnose-behandelcombinaties (DBC’s) in de ziekenhuizen, de zorgzwaartefinanciering in de langdurige zorg (AWBZ), de ontwikkeling van zorgpaden en ketenzorgtrajecten voor bijvoorbeeld CVA (beroerte), diabetes, COPD (longziekte) en hartfalen, en de talrijke projecten op het gebied van patiëntenlogistiek. Zo hebben landelijke ondersteuningsprogramma’s van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voor systematische kwaliteitsverbetering in zowel de ziekenhuissector (‘Sneller Beter’) als de langdu-

is hoogleraar aan Nyenrode Business Universiteit en aan de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR). Ook is hij gelieerd aan het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van het Erasmus MC / EUR. Prof. dr. R. Huijsman MBA is directeur van Zorg Consult Nederland te Bilthoven en deeltijdhoogleraar integraal zorgmanagement bij het iBMG van het Erasmus MC / EUR.

5

&

N U M M E R 2 - M A A RT / A P R I L - 2 0 0 7

M A N A G E M E N T E N O R G A N I S AT I E I N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

J a n d e Vr i e s , H a r r y C o m m a n d e u r e n R o b b e r t H u i j s m a n

rige AWBZ-zorg (‘Zorg voor Beter’) geleid tot diverse projecten en initiatieven om de doelmatigheid, kwaliteit en innovatie binnen zorginstellingen te stimuleren. Tot slot mag ook de versterkte positie van zorgconsumenten niet onvermeld blijven. Voorbeelden daarvan zijn het aanbieden van keuzeondersteunende informatie, het versterken van de onderhandelingspositie ten opzichte van zorgverzekeraars en zorgaanbieders, een grotere medezeggenschap in strategische besluitvorming (onder andere door verplichte cliëntenraden bij zorginstellingen) en persoonsgebonden budgetten als alternatief voor verstrekkingen in natura (waarvan inmiddels ruim 100.000 zorgconsumenten met name in de langdurige zorg gebruikmaken wat goed is voor circa 1 miljard euro van het totale zorgbudget van circa 47 miljard euro). Ondanks alle stimuleringsmaatregelen en ondersteuningsprogramma’s dient helaas geconstateerd te worden dat talrijke implementatietrajecten en verbeterinitiatieven binnen de gezondheidszorg tamelijk problematisch verlopen. Zo heeft de invoering van de diagnose-behandelcombinaties tot een storm van protest geleid bij het medisch personeel en lijkt de administratieve beheerslast van DBC’s op een aantal punten disproportioneel te zijn ten opzichte van de verwachte opbrengsten. Ook de invoering van zorgpaden is niet zonder problemen gebleken. In het algemeen heerst binnen de zorgsector de opvatting dat hier vooralsnog sprake is van een braakliggend terrein en dat er nog aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen te behalen zijn door zorgprocessen en hieraan gerelateerde ondersteunende processen meer nauwkeurig op elkaar af te stemmen. Afstemmingsvraagstukken binnen de zorgsector, met name als deze een organisatieoverstijgend karakter hebben, zijn echter uiterst weerbarstig en het denken in termen van integralezorgprocessen en -zorgketens lijkt in de praktijk slechts moeizaam van de grond te komen. Niet alleen in praktisch, maar ook in theoretisch opzicht is het zorgdomein volop in ontwikkeling. Zo begint zich zowel nationaal als internationaal in toenemende mate een vakgebied af te tekenen met een eigenstandig kennisdomein en een eigen karakter in termen van benadering, invalshoek en kenobject van studie. De inrichting, besturing en organisatie van zorgprocessen kenmerken zich evenwel door een hoge mate van complexiteit die vanuit zeer uiteenlopende gezichtpunten bestudeerd wordt. In wetenschapstheoretisch opzicht is de discussie over de plaats van het vakgebied ‘zorgmanagement’ geenszins uitgekristalliseerd en lijkt er vooralsnog sprake te zijn van een grote diversiteit aan inzichten die nog slechts in beperkte mate met elkaar samenhangen. Bovenstaande observaties zijn voor de redactie van M&O aanleiding geweest om toonaangevende onderzoekers en practitioners in de zorgsector te benaderen voor het leveren van een bijdrage aan een themanummer over actuele managementen organisatievraagstukken in de gezondheidszorg. Met het uitbrengen van dit themanummer hebben we drie doelstellingen voor ogen gehad: • het geven van inzicht in een aantal belangrijke ontwikkelingen op het gebied van de inrichting, besturing en organisatie van de zorg 6

&




Weliswaar is er veel bekend over de inrichting, besturing en organisatie van processen in het algemeen, maar vooralsnog is er nog geen sprake van gesystematiseerd inzicht in deze elementen voor de zorgsector. Met deze themabundel willen we in de eerste plaats een aantal actuele ontwikkelingen rond de thematiek van management en organisatie in de gezondheidszorg beschrijven en analyseren. De complexiteit en de dynamiek van de gezondheidszorg nopen ons overigens tot een zekere bescheidenheid over de compleetheid en de houdbaarheid van dit overzicht. Ontwikkelingen volgen elkaar snel op en de bijdragen in deze bundel vormen dan ook slechts een boeiende momentopname van de managementproblematiek in de zorgsector; • het stimuleren van integratie en het aanbrengen van dwarsverbanden in de organisatiekundige kennis over zorgmanagement Vraagstukken op het gebied van zorgmanagement laten zich moeilijk vanuit een enkele invalshoek benaderen. In het algemeen lijken de kennisexploratie en -exploitatie op het gebied van zorgmanagement gebaat te zijn bij het in onderlinge samenhang beschouwen van praktijkverschijnselen en bij het aan elkaar relateren van kennis uit verschillende vakgebieden. Dit themanummer poogt bij te dragen aan het tot stand brengen van meer integratie voor wat betreft de ons ter beschikking staande kennis over de inrichting, besturing en organisatie van zorgprocessen. Door onderzoekers uit verschillende vakgebieden en disciplines te benaderen voor het leveren van een bijdrage en door het hanteren van een integratief raamwerk voor zorgmanagement hopen we een debat te entameren dat zowel de kennisontwikkeling als de kennistoepassing met betrekking tot zorgmanagement ten goede komt. • het reflecteren op praktijkontwikkelingen en het stimuleren van doordachte interventies in de zorgsector Uitgangspunt bij dit themanummer is geweest dat een nauwe interactie tussen theorie en praktijk gewenst is. Enerzijds is theorieontwikkeling rond het fenomeen ‘zorgmanagement’ per definitie geworteld in verschijnselen zoals die zich in de praktijk manifesteren. Het kritisch reflecteren op en theoretisch inbedden van deze verschijnselen zijn op hun beurt weer een noodzakelijke voorwaarde om te komen tot doordachte handelingsvoorschriften en methodes voor interventies binnen de zorgsector. Analoog aan het streven naar evidence-based medicine in de medische zorg, proberen wij bij te dragen aan de ontwikkeling van evidencebased management van zorgorganisaties. Elke bijdrage in dit themanummer legt daarom op enigerlei wijze een relatie tussen theoretische inzichten en de consequenties in termen van handelingsvoorschriften die hieruit voortvloeien. We hebben met andere woorden gestreefd naar een themabundel waarin theoretische bijdragen uitdrukkelijk gekoppeld worden aan praktisch handelen. Dit inleidend artikel is als volgt opgebouwd. In de volgende paragraaf wordt allereerst een kader geschetst waarbinnen de uiteenlopende vraagstukken op het gebied van zorgmanagement geplaatst kunnen worden. Dit kader heeft mede als leidraad gediend voor de selectie van bijdragen van de verschillende auteurs. In paragraaf 2 worden de bijdragen op basis van dit raamwerk gepositioneerd en 7

&



aan elkaar gerelateerd. Paragraaf 3 ten slotte geeft een overzicht van een aantal belangrijke observaties die op basis van deze themabundel kunnen worden gedaan.

1. Managementvraagstukken binnen de zorg


Nadere bestudering van de zorgsector leert dat er binnen dit veld een verschuiving van aandacht valt waar te nemen langs twee dimensies. Zo is er in toenemende mate aandacht voor integratie- en afstemmingsvraagstukken en lijkt naast aandacht voor tamelijk klassieke aspecten als financiële, organisatorisch-structurele en zorginhoudelijke vraagstukken het besef groeiende dat substantiële verbeteringen te realiseren zijn door het beter afstemmen van zorgprocessen in de gehele zorgketen. De zorgsector vertoont in dit opzicht sterke parallellen met de industriële dienstverlening waar sinds de jaren zeventig een verschuiving van aandacht heeft plaatsgevonden van optimalisatie van de afzonderlijke onderdelen van goederen- en materiaalstromen naar ketenintegratie en supply chain management. Ook een tweede ontwikkeling in de zorgsector vertoont sterke overeenkomsten met de industriële sector. Zo is er vanuit verschillende richtingen op gewezen dat de industriële sector zich de afgelopen decennia gekenmerkt heeft door een ontwikkeling waarbij, naast een aandacht voor productietechnische vraagstukken, ook in toenemende mate aandacht besteed wordt aan het ontwikkelen van methoden en technieken die kunnen bijdragen tot een meer adequate beheersing van productieprocessen. Binnen de industriële dienstverlening is hier het laatste decennium een sterke aandacht voor organisatorische vraagstukken aan toegevoegd. Ook de zorgsector lijkt een vergelijkbare ontwikkeling door te maken. Naast de vanzelfsprekende aandacht voor zorginhoudelijke vraagstukken is in de zorgsector de laatste jaren in steeds sterkere mate een behoefte te constateren naar beheersinstrumenten en methoden en technieken ter ondersteuning van planningsbeslissingen. In het verlengde hiervan lijkt ook in de zorgsector het besef te groeien dat de inrichting en besturing van zorgprocessen in hoge mate afhankelijk zijn van de organisatorische inbedding en context. Zo wordt bij kwaliteitsvisitaties in de zorg nadrukkelijk gekeken naar elementen als taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden, communicatiekanalen en gehanteerde afstemmingsmechanismen, en hebben veel verbeterinitiatieven binnen de zorgsector betrekking op het doorvoeren van organisatorische maatregelen en veranderingen. Managementvraagstukken op het gebied van zorg laten zich afhankelijk van doel en invalshoek op uiteenlopende wijzen classificeren. Het zal dan ook geen verwondering wekken dat er een grote diversiteit aan indelingen en typologieën beschikbaar is. Zo kunnen vraagstukken ingedeeld worden naar aggregatieniveau (micro, meso, macro), disciplinaire invalshoek (bijvoorbeeld financiële, personele en logistieke vraagstukken) en zorginhoudelijk gezichtspunt (bijvoorbeeld care versus cure, of electieve versus acute zorg). Veel managementvraagstukken binnen de gezondheidszorg zijn echter direct gekoppeld aan de nood8

&




zaak om een bepaalde performance te bereiken. Performance moet hierbij breed worden opgevat en is niet alleen gerelateerd aan economische doelstellingen (efficiency en effectiviteit), maar ook aan kwaliteitsdoelstellingen (kwaliteit van de zorg, prestatie-indicatoren) en beheersdoelstellingen (transparantie, voldoen aan maatschappelijke normen, health care governance). In het verlengde hiervan kunnen zowel interne als externe performancecriteria onderscheiden worden. Bij interne performancecriteria gaat het vooral om het behalen van doelstellingen die door de verschillende zorgorganisaties zelf gedefinieerd en opgesteld worden. Bij externe performancecriteria is het vooral de omgeving die de gestelde doelen definieert en bepaalt. In dit verband valt te denken aan het toenemende belang dat toegekend wordt aan de satisfactie van patiënten en cliënten. Hiervoor worden inmiddels generieke meetinstrumenten doorgevoerd in diverse deelsectoren van de gezondheidszorg (CQ-index, een meetinstrument voor cliëntsatisfactie), naast de meer traditionele aandacht voor het managen van relaties met verwijzers, zorgverzekeraars en overheden. In veel gevallen zal er overigens een duidelijke wisselwerking bestaan tussen interne en externe doelstellingen. Dat deze relatie echter niet altijd even duidelijk en transparant is, wordt onmiskenbaar blootgelegd door de discussie over diagnose-behandelcombinaties. Voor wat betreft belangrijke determinanten die de performance binnen de gezondheidszorg beïnvloeden, is het nuttig een onderscheid aan te brengen tussen: • factoren die betrekking hebben op de inrichting van zorgprocessen; • factoren die gerelateerd zijn aan de beheersing van deze zorgprocessen; en • organisatorische factoren. Bij de eerste categorie staat vooral de vraag centraal op welke wijze de inrichting van het primaire zorgproces bijdraagt aan het leveren van een bepaalde performance. Zorgprocessen kenmerken zich vaak door een hoge mate van complexiteit en dynamiek, en binnen veel zorginstellingen is de invulling van het primaire zorgproces een weerbarstige problematiek. Ook de afhankelijkheid tussen de diverse zorgprocessen is in de praktijk vaak weinig transparant, wat de roep om heldere inrichtingconcepten heeft versterkt. De discussies rond zorgpaden en patiëntenlogistiek bijvoorbeeld zijn voor een belangrijk deel gekoppeld aan de vraag op welke wijze het primaire zorgproces ingericht moet worden. Onder de noemer ‘zorgprocessen’ zijn daarom verschillende actuele thema’s te plaatsen. Naast inrichtingsvraagstukken is een groot deel van de managementproblematiek binnen de gezondheidszorg gerelateerd aan de beheersing van zorgprocessen. Bij beheersing gaat het zowel om strategische, tactische als operationele besturingsvraagstukken. Gegeven de complexiteit van de uiteenlopende zorgprocessen zal het geen verwondering wekken dat ook de beheersing van zorgprocessen in de praktijk vaak uiterst complex van aard is. Naast logistieke beheersingsvraagstukken kan in dit verband gedacht worden aan vraagstukken rond budgettering, financiering, kwaliteitsbeoordeling en -borging, en het inzetten van personele middelen (bijvoorbeeld roosterproblematiek, taakdifferentiatie en -delegatie). Een derde belangrijke categorie managementvraagstukken ten slotte betreft de 9

&



organisatorische vormgeving van en binnen de gezondheidszorg. De rol en invloed van professionals, regievraagstukken, interface- en coördinatievraagstukken binnen zorgnetwerken en de invloed van de diverse stakeholders (machtsvraagstukken) zijn voorbeelden van thema’s die uitdrukkelijk gerelateerd zijn aan de performance binnen de gezondheidszorg, en die onder de noemer van ‘de organisatorische inbedding’ van de zorg geplaatst kunnen worden. Figuur 1. Performance-invloeden


binnen de zorg

Organisatorische structuren

Performance van het zorgsysteem

Primaire zorgprocessen

Planning- en beheersingssystemen

Bovenstaand onderscheid maakt het mogelijk managementvraagstukken binnen de zorg meer gesystematiseerd te bestuderen. Het raamwerk zoals dat schematisch weergegeven is in figuur 1, is dan ook het vertrekpunt voor dit themanummer geweest. Uitgaande van de gedachte dat aan veel managementvraagstukken een procesmatige, beheersmatige en/of een organisatorisch aspect is verbonden, hebben we ons daarbij toegespitst op de volgende thema’s: • Integrale beïnvloeding van de performance De gerealiseerde performance binnen en tussen zorginstellingen wordt bepaald door een complex samenstel aan factoren en interacties die gerelateerd zijn aan de inrichting van zorgprocessen, de planning en beheersing van de zorgprocessen en de organisatorische invulling hiervan. Het zal duidelijk zijn dat de inrichting, besturing en organisatie van zorgprocessen ieder afzonderlijk, maar vooral ook in onderlinge samenhang, de uiteindelijke performance beïnvloeden. Het ontbreken van adequate organisatorische afstemmingsmechanismen bijvoorbeeld (zoals het ont10

&




breken van een proceseigenaar) kan gemakkelijk leiden tot het hanteren van onduidelijke systematieken voor planning en beheersing. De vraag lijkt daarom opportuun op welke wijze de performance binnen de zorg door deze aspecten (procesmatig, beheersmatig of organisatorisch) wordt bepaald, en welk samenstel aan factoren verantwoordelijk gesteld kan worden voor een tekortschietende prestatie. • Diagnose- versus ontwerpkader Vanuit verschillende richtingen is er op gewezen dat de gezondheidszorg zich kenmerkt door een hoge graad van complexiteit en dat er vooralsnog een gebrek is aan adequate instrumenten die enerzijds de praktijk behulpzaam kunnen zijn bij het vinden van verklaringen voor een tekortschietende performance en die anderzijds een leidraad kunnen bieden bij het genereren en implementeren van verbetervoorstellen. Het is een intrigerende vraag in welke volgorde vorm en inhoud gegeven moet worden aan de inrichting, besturing en organisatie van zorgprocessen. Binnen verschillende ontwerpfilosofieën wordt bijvoorbeeld nadrukkelijk beargumenteerd dat de inrichting van het primaire zorgproces het vertrekpunt moet zijn van verbetertrajecten en dat de invulling van beheersinstrumenten en de organisatorische invulling van zorgprocessen hiervan een afgeleide moeten zijn. In het verlengde hiervan wordt met het raamwerk zoals weergegeven in figuur 1, tevens de vraag opgeroepen in hoeverre wijzigingen in een of meer structuren invloed hebben op de overige structuren of welk effect dit heeft op de performance van de betreffende zorgprocessen. • Toepassing op verschillende aggregatieniveaus Vraagstukken omtrent de inrichting, besturing en organisatie van de zorg spelen in verschillende hoedanigheden en op uiteenlopende aggregatieniveaus. Het is evenwel interessant om te constateren dat, onafhankelijk van het aggregatieniveau, veel vraagstukken in de zorgsector zijn te herleiden tot het hiervoor geschetste raamwerk. Onderzoek op het gebied van de bezetting van operatiekamers bijvoorbeeld laat zien dat zowel procesmatige als beheersmatige en organisatorische maatregelen significante effecten kunnen hebben op de gerealiseerde performance. Ook aan vraagstukken op macroniveau zijn in veel gevallen procesinhoudelijke, beheersmatige en organisatorische dimensies te onderscheiden. Illustratief in dit verband is de afstemmingsproblematiek binnen zorgketens. Zo heeft recent onderzoek enkele duidelijke indicaties opgeleverd dat procesmatige, beheersmatige en organisatorische oorzaken ten grondslag liggen aan afstemmingsvraagstukken binnen zorgnetwerken. In het verlengde hiervan lijkt de gerealiseerde (lees: tekortschietende) performance van zorgnetwerken niet alleen door ieder van de aspecten afzonderlijk, maar vooral ook door interactie-effecten tussen procesmatige, beheersmatige en organisatorische aspecten bewerkstelligd te worden. Uitgaande van bovenstaande indeling en thema’s wordt in de volgende paragraaf allereerst een samenvattend overzicht en een korte positionering van de verschillende bijdragen gegeven. We besluiten de inleiding van deze themabundel met enkele observaties en voorlopige conclusies.

11

&




Tabel 1.

Nr

Titel

Auteurs

Niveau

Aandachtsgebied

1

Management en organisatie in de gezondheid: overzicht en reflectie

Jan de Vries Harry Commandeur Robbert Huijsman

micro meso macro

focus: sectoroverzicht oriëntatie: multidisciplinair aard: conceptueel, reflectief

2

Normering als instrument voor processturing: meet- en regeltechniek in de zorglogistiek

Guus de Vries

micro

focus: proces en besturing oriëntatie: bedrijfskundig aard: theoretisch, conceptueel

3

‘Lean’ in Nederlandse ziekenhuizen: een overzicht van eerste ervaringen

Jos Benders Sam Santbergen

micro

focus: proces en besturing oriëntatie: (technisch) bedrijfskundig aard: theoretisch, exploratief

4

Systemen, stakeholders en sturing: de toenemende invloed van financiële prikkels in het management van de zorg

Ben Crom

micro

focus: besturing en organisatie oriëntatie: bedrijfskundig aard: theoretisch, multiple casestudie

5

Invoering van interorganisatorische ICT in de gezondheidszorg: analyse van een case vanuit een belangengroepenperspectief

Albert Boonstra

meso

focus: besturing en organisatie oriëntatie: bedrijfskundig aard: theoretisch, casestudie

6

Bruikbaarheid en effectiviteit van kwaliteitsmodellen in de zorg: een beoordeling van verschillende kwaliteitsmodellen

Kees Ahaus Manda Broekhuis

micro

focus: besturing en organisatie oriëntatie: bedrijfskundig aard: theoretisch, review van literatuur

7

Governance van de gezondheidszorg: private, publieke en professionele invloeden op bestuur, toezicht en verantwoording van zorgaanbieders

Hans Hoek

micro macro

focus: besturing en organisatie oriëntatie: bestuurskundig aard: theoretisch, multiple casestudie

8

De tweeledige bijdrage van nurse practitioners: mogelijkheden en beperkingen van deze functie in ziekenhuizen

Marjolein van Offenbeek

micro

focus: organisatie oriëntatie: organisatiekundig aard: conceptueel, review van cases

9

Zorgmanagers en hun gereedschapskist: de toepassing van de SWOT in de gezondheidszorg

Gerard Scholten Jeroen van Wijngaarden Kees van Wijk

micro

focus: organisatie oriëntatie: bedrijfskundig aard: conceptueel, multiple casestudie

10

Onzichtbaar zorgmanagement: verbinden als vak

Gerard Scholten Lenno Jacques

micro

focus: management(competenties) oriëntatie: organisatiekundig aard: reflectief

11

‘Value for money’ in de zorg: geen woorden maar daden

Frans Rutten Werner Brouwer

macro

focus: markten en stelsel oriëntatie: economisch aard: reflectief

12

Marktwerking in de zorg: vier voorwaarden voor succes

Marc Pomp

macro


12

&



13

Wordt de zorg een markt? Terugblik en vooruitblik na één jaar Zorgverzekeringswet

Erik Schut

macro


14

Markt en consument in de gezondheidszorg: enkele valkuilen in de transitie naar meer marktwerking in de gezondheidszorg

Maarten Janssen

macro


15

Ondernemen voor de zorg: kansen en voorwaarden

Tom van der Grinten

macro

focus: ondernemerschap oriëntatie: bestuurskundig / organisatiekundig aard: reflectief J a n d e Vr i e s , H a r r y C o m m a n d e u r e n R o b b e r t H u i j s m a n

2. Inhoud van het themanummer Naast deze inleiding bestaat dit themanummer uit veertien bijdragen die op enigerlei wijze aandacht besteden aan actuele managementen organisatievraagstukken in de gezondheidszorg (zie tabel 1). Deze bijdragen zijn gegroepeerd op basis van het raamwerk zoals dat is weergegeven in figuur 1. Zoals uit tabel 1 valt op te maken besteedt het merendeel van de artikelen aandacht aan meerdere aspecten (procesmatige, beheersmatige en organisatorische dimensie). Wat verder opvalt is, dat het niveau van analyse van de verschillende bijdragen varieert van micro- tot macroniveau. Zo zijn in deze themabundel bijdragen opgenomen op het niveau van individuele zorginstellingen (micro), het niveau van samenwerkende instellingen (meso) en sector- of nationaal niveau (macro). AANDACHTSGEBIED ‘PROCES EN BESTURING’

Het beheersen van zorgprocessen is onlosmakelijk verbonden met normstelling. Het opstellen en toepassen van normen veronderstelt echter een managementbenadering die in de gezondheidszorg vooralsnog minder vanzelfsprekend wordt geacht dan binnen industriële omgevingen. De bijdrage van Guus de Vries gaat vanuit een zorglogistieke invalshoek nader in op de besturing van (operationele) zorgprocessen en de rol van normen hierbij. Naast een uitwerking van de besturing van zorglogistieke processen geeft De Vries door middel van twee cases een illustratie van de problematiek van sturing en normstelling binnen de gezondheidszorg. Ook de bijdrage van Jos Benders en Sam Santbergen neemt het primaire zorgproces als uitgangspunt. De vraag die zij zich stellen, is welk potentieel het concept lean production heeft binnen Nederlandse ziekenhuizen. Op basis van een exploratieve studie beschrijven zij de wijze waarop binnen ziekenhuizen aan dit organisatieconcept vorm en inhoud wordt gegeven. Vooralsnog lijken de toepassing en verspreiding van lean-inzichten binnen Nederlandse ziekenhuizen beperkt te zijn, ondanks de constatering van de auteurs dat het toepassen van ideeën rondom lean production in de gezondheidszorg mogelijk moet zijn.

13

&



A A N D A C H T S G E B I E D ‘ B E S T U R I N G E N O R G A N I S AT I E ’


In de themabundel zijn vier bijdragen opgenomen die zich op het raakvlak van besturing en organisatie bevinden. De gezondheidssector kenmerkt zich door een groot aantal stakeholders, die vanuit verschillende invalshoeken, benaderingen en posities, invloed uitoefenen op de inrichting, besturing en organisatie van zorginstellingen. Het wekt dan ook geen verwondering dat de invloed van stakeholders op de vormgeving en het functioneren van besturingssystemen binnen de gezondheidszorg in twee van deze bijdragen centraal staat. Ben Crom concentreert zich hierbij onder meer op de vraag welke factoren de toepassing van externe budgetparameters in de interne budgettering van universitair medische centra beïnvloeden. Vanuit een contingentieperspectief en gebaseerd op een empirische studie bij acht universitaire medische centra trekt hij de conclusie dat de Raden van Bestuur zich bij het budgetteren van afdelingen laten beïnvloeden door een complex van factoren. Opvallend is dat de aard van het primaire zorgproces slechts een geringe invloed uitoefent op de interne budgettering. Verder maakt de studie van Crom duidelijk dat de verschillende stakeholders binnen universitaire medische centra uiteindelijk bepalen op welke wijze de sturing en beheersing binnen ziekenhuizen plaatsvinden. Ook Albert Boonstra toont in zijn studie aan dat de verschillende stakeholders binnen de gezondheidszorg een dominante invloed uitoefenen op de invoering van besturingssystemen. Op basis van het stakeholder salience model analyseert Boonstra de invoering van een gemeenschappelijk elektronisch patiëntendossier. Zowel de macht als de belangen van de uiteenlopende groeperingen blijken belangrijke factoren te zijn die in hoge mate de interpretatie en houding van de verschillende belanghebbenden bepalen. Uit de studie van Boonstra komt dan ook naar voren dat de politieke dimensie bij de invoering van besturingssystemen (in casu informatiesystemen) met een organisatieoverstijgend karakter, een belangrijke rol speelt in de gezondheidszorg. Zoals in paragraaf 1 is beargumenteerd, wordt de performance binnen de zorg bepaald door een complex samenstel aan factoren. De vormgeving van zorgprocessen, de planning en besturing van deze processen en de organisatorische inbedding bepalen uiteindelijk gezamenlijk de gerealiseerde prestaties, zowel in kwalitatief als kwantitatief opzicht. Vanuit dit perspectief bezien is het daarom uitermate zinvol om te onderzoeken in hoeverre managementmodellen zoals die in de praktijk worden toegepast, daadwerkelijk een bijdrage leveren aan het verbeteren van prestaties. Kees Ahaus en Manda Broekhuis werken in hun bijdrage deze vraag verder uit door de bruikbaarheid en effectiviteit van kwaliteitsmodellen in de zorg aan een nader onderzoek te onderwerpen. In het algemeen is het volgens deze auteurs lastig vast te stellen in hoeverre de verschillende kwaliteitsmodellen daadwerkelijk een bijdrage leveren aan prestatieverbeteringen binnen zorginstellingen. De toegevoegde waarde van de verschillende managementmodellen lijkt vooral gelegen te zijn in de richting die gegeven wordt aan het managementhandelen. Niet zozeer de effecten op het verbeteren van de prestaties, maar vooral het bieden van een handvat om de complexiteit van managementvraagstukken in de zorg hanteerbaar te maken, kan als een belangrijke toegevoegde waarde van de verschillende kwaliteitsmodellen beschouwd worden. 14

&



Ook de bijdrage van Hans Hoek gaat nader in op het vraagstuk van besturing en organisatie van zorginstellingen. In tegenstelling tot de bijdrage van Ahaus en Broekhuis is bij Hoek niet zozeer het gebruik van managementmodellen het vertrekpunt, maar is het aspect van ‘governance’ het centrale Leitmotiv. Zorgorganisaties onderscheiden zich immers op belangrijke punten van industriële ondernemingen, wat de vraag oproept op welke wijze governance van de gezondheidszorg vorm te geven is. Door middel van casestudies beschrijft en analyseert Hoek het governancesysteem van een aantal zorginstellingen en benoemt hij enkele implicaties voor het besturen van zorgorganisaties. J a n d e Vr i e s , H a r r y C o m m a n d e u r e n R o b b e r t H u i j s m a n

A A N D A C H T S G E B I E D ‘ O R G A N I S AT I E ’

Marjolein van Offenbeek beschrijft in haar bijdrage de rol van nurse practitioners bij het organiseren van zorgprocessen. Op basis van een aantal casestudies onderscheidt Van Offenbeek verschillende rollen van nurse practitioners. In het verlengde hiervan trekt ze de conclusie dat de functie van nurse practitioners vooral geschikt is in die situaties waar de psychosociale begeleiding van en informatie-uitwisseling met patiënten en andere zorgverleners geen routine is. Daarnaast lijkt de functie van nurse practitioners vooral van toepassing in die situaties waarbij integratie van verpleegkundige en medische taken binnen een functie mogelijk en wenselijk is. In de bijdrage van Van Offenbeek worden echter ook enkele spanningsvelden benoemd. Vooralsnog lijkt de invoering van de functie van nurse practitioner als organisatorische maatregel dan ook niet geheel zonder problemen. Gerard Scholten, Jeroen van Wijngaarden en Kees van Wijk concentreren zich in hun bijdrage vooral op de vraag op welke wijze binnen de gezondheidszorg vorm en inhoud wordt gegeven aan SWOT-analyses als ondersteuning van strategischebesluitvormingsprocessen. De toepassing van SWOT is door de auteurs onderzocht door middel van vier casestudies. Belangrijke conclusie is dat managers in de gezondheidszorg in het merendeel van de gevallen opteren voor een ‘milde’ SWOT waarbij vooral het richting geven aan het denken over de toekomst van de betreffende instelling centraal staat. SWOT-analyses lijken in de onderzochte organisaties vooral gebruikt te worden als procedureel ordeningskader en niet zozeer als inhoudelijk instrument. REFLECTIE: HUIDIGE EN TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN

Deze themabundel wordt afgesloten met zes bijdragen waarin vanuit verschillende invalshoeken gereflecteerd wordt op managementen organisatievraagstukken in de gezondheidszorg. Zo constateren Gerard Scholten en Lenno Jacques in hun bijdrage dat zorgmanagement vooralsnog geen echte identiteit heeft. Belangrijkste uitdaging volgens deze auteurs is dat zorgmanagers weten om te gaan met verschillende stakeholders en met verschillende politieke werelden. Voor zover zorgmanagement een legitimiteit heeft, dient deze gevonden te worden in het leggen van verbanden tussen de verschillende stakeholders en tussen de uiteenlopende domeinen, aldus Scholten en Jacques. Dat deze opgave geen sinecure is, wordt elders in deze themabundel treffend geïllustreerd (zie onder meer de bijdrage van 15

&




Crom en Boonstra). Frans Rutten en Werner Brouwer besteden in hun reflectieartikel aandacht aan het concept value for money. Veel beslissingen binnen de gezondheidszorg veronderstellen de mogelijkheid tot het maken van een adequate kosten-batenafweging. Vanuit de discipline ‘gezondheidseconomie’ wordt de laatste jaren daarom in toenemende mate aandacht besteed aan het ontwikkelen van economische evaluatie-instrumenten. De operationalisering en de toepassing van het concept value for money evenals het gebruik van economische evaluatie-instrumenten in de zorg zijn echter vooralsnog niet geheel zonder problemen. Desalniettemin hebben economische evaluatie-instrumenten volgens Rutten en Brouwer een duidelijk toegevoegde waarde, mits deze op een systematische en onafhankelijke wijze worden ingezet. Ook de bijdragen van Pomp, Schut en Janssen gaan nader in op een uiterst actueel thema, namelijk marktwerking in de zorg. Marc Pomp concentreert zich hierbij op de verschillende risico’s die aan marktwerking in de zorgsector zijn verbonden, terwijl Erik Schut dieper ingaat op de ervaringen met één jaar Zorgverzekeringswet. Op basis van een nauwgezette analyse concludeert hij onder meer dat er weliswaar sprake is van sterkere prijsconcurrentie op de zorgverzekeringsmarkt, maar dat één jaar Zorgverzekeringswet nog niet heeft geleid tot een effectieve concurrentie tussen zorgaanbieders. De bijdrage van Maarten Janssen sluit het drieluik over marktwerking af met de duiding van vijf probleemaspecten die een transitie van meer overheid naar marktwerking binnen de zorg mogelijkerwijs met zich meebrengt. Tom van der Grinten besluit dit themanummer met een boeiend essay over ondernemerschap in de zorg. Uiteindelijk, aldus Van der Grinten, gaat het binnen de zorg vooral om het vinden van de juiste vorm en inhoud van het concept ‘maatschappelijk ondernemen’. Voor veel zorginstellingen zullen de invulling en toepassing van dit concept in de nabije toekomst een belangrijke uitdaging vormen.

3. Enkele eerste observaties en conclusies Het hoeft geen verder betoog dat de praktijk in het algemeen gebaat is bij adequate theorievorming en gesystematiseerd onderzoek. Zo dienen handelingsvoorschriften in de vorm van diagnose-instrumenten, ontwerpmethodieken en interventiestrategieën gebaseerd te zijn op degelijk en zorgvuldig onderbouwd onderzoek. Wetenschapsbeoefening op het terrein van management en gezondheidszorg heeft aan de andere kant de praktijk ook uitdrukkelijk nodig. Uiteindelijk gaat het bij wetenschappelijk onderzoek immers om het zoeken naar verklaringen voor praktijkfenomenen en het kunnen doorgronden van de empirie. Het leidt geen enkele twijfel dat binnen de zorgsector zowel het begrip van de praktijk als de ontwikkeling van methoden en technieken vooralsnog een aantal braakliggende gebieden kent. Alhoewel in dit themanummer slechts een beperkt aantal onderwerpen en thema’s de revue passeert, illustreren de verschillende bijdragen de complexiteit van de zorgsector en de diversiteit aan ontwikkelingen die er in deze sector op managementgebied plaatsvinden. Het is dan ook verleidelijk om op basis van de uiteenlopende artikelen uitgebreid conclusies te trekken. Het weinig representatieve karakter, het relatief gering aantal bijdragen en de speci16

&



fieke insteek die gekozen is voor dit themanummer, dwingen ons echter tot een zekere bescheidenheid bij het doen van generaliserende uitspraken. Desalniettemin kunnen op basis van de voorliggende bijdragen uit de theorie en praktijk van de gezondheidszorg enkele observaties gedaan worden. Zo is er de vraag of, en zo ja welke tendens er zichtbaar is in de kennisontwikkeling op het gebied van management en gezondheidszorg. Een tweede vraag die op basis van het hiervoor geschetste raamwerk wordt opgeroepen, is of er in de praktijk patronen zichtbaar zijn in het vormgeven van procesmatige, bestuurlijke en organisatorische structuren in de gezondheidszorg. Ten slotte is er de vraag welke agenda voor onderzoek naar het management in de gezondheidszorg dienstig lijkt. J a n d e Vr i e s , H a r r y C o m m a n d e u r e n R o b b e r t H u i j s m a n

K E N N I S O N T W I K K E L I N G R O N D M A N A G E M E N T VA N D E G E Z O N D H E I D S Z O R G

De bijdragen in dit themanummer maken duidelijk dat vraagstukken op het gebied van management en gezondheidszorg vanuit zeer uiteenlopende invalshoeken en met verschillende oogmerken worden bestudeerd. In dit verband is het interessant om de vraag te stellen, welke plaats ‘management van gezondheidszorg’ als veld van wetenschapsbeoefening inneemt en welke kenmerken aan het onderzoek op dit gebied toegedicht kunnen worden. Enkele eerste voorlopige observaties die in dit verband gedaan kunnen worden, laten zich als volgt samenvatten: • Grote mate van diversiteit in benadering, oogmerk en uitgangspunt Het wekt geen verwondering dat het veld van onderzoek zich kenmerkt door een grote mate van pluriformiteit. Managementvraagstukken binnen de gezondheidszorg zijn zeer divers van aard en laten zich vanuit verschillende invalshoeken bestuderen. In het algemeen lijkt het terrein rond gezondheidszorg en management gebaat te zijn bij dit theoretisch pluralisme. In het verleden is er vanuit verschillende richtingen al op gewezen dat organisatievraagstukken dermate complex van aard zijn dat het niet alleen onmogelijk, maar vermoedelijk ook onwenselijk is om deze vanuit één gezichtspunt te beschouwen. Ook bij het oplossen van praktijkvraagstukken in de gezondheidszorg lijkt een pluriforme en multidisciplinaire benadering nuttig; al was het maar om eenzijdige schijnoplossingen te vermijden. De uiteenlopende bijdragen aan dit themanummer doen echter ook vermoeden dat er slechts in geringe mate sprake is van het contrasteren en het vergelijken of combineren van verschillende theoretische invalshoeken bij het bestuderen van de praktijk van de gezondheidszorg. • Ontbreken van consistentie en coherentie Een van de gevaren van (theoretisch) pluralisme is het ontbreken van coherentie en consistentie tussen de verschillende inzichten en benaderingen. In dit verband is het interessant om te zien dat de verschillende artikelen meerdere aanduidingen voor een zelfde fenomeen opleveren en dat er weinig consistentie lijkt te bestaan in gehanteerde begrippenkaders. Aanduidingen als ‘processen’, ‘netwerken’, en ‘systemen’ bijvoorbeeld dekken verschillende ladingen, terwijl ook de in de praktijk gehanteerde methodieken inconsistenties en een geringe mate van samenhang lijken te vertonen. • Aftekenen van een eigen kennisgebied Van der Bij et al. (1994) hebben er op gewezen dat een wetenschappelijke disci17


&



pline wordt gekenmerkt door onder meer de aanwezigheid van georganiseerde kennis over het onderwerp van studie, door het feit dat de beoefenaren van de wetenschappelijke discipline in een beroepsgroep verenigd zijn, en door de aanwezigheid van een maatschappelijk draagvlak dat de beroepsgroep onderhoudt. Vanuit dit gezichtspunt bezien lijkt de stelling verdedigbaar dat met betrekking tot het gebied ‘gezondheidszorg en management’ zich de contouren van een min of meer zelfstandig wetenschappelijk kennisgebied beginnen af te tekenen. De instelling van specifieke leerstoelen, de oprichting en het uitbouwen van onderzoeksgroepen op het gebied van gezondheidszorg en management en een sterke interactie tussen theorie en praktijk suggereren dat dit gebied steeds meer een eigen identiteit gaat vertonen. De bijdragen in dit themanummer lijken dit beeld te bevestigen. Weliswaar is het onderzoek waarvan in dit themanummer verslag wordt gedaan, nog sterk verankerd in wetenschapsdisciplines als de bedrijfskunde, economie, psychologie, bestuurskunde en sociologie, maar in toenemende mate lijkt er een bundeling van kennis te ontstaan rond managementvraagstukken in de gezondheidszorg. Deze zou verder bevorderd kunnen worden door (inter)nationale onderzoeksfondsen die fundamenteel en toegepast onderzoek naar managementvraagstukken in de zorg een gerichte impuls kunnen geven. I N H O U D E L I J K E O B S E R VAT I E S E N C O N C L U S I E S

De diversiteit van de bijdragen aan dit themanummer maakt het moeilijk, zo niet onmogelijk, om generieke conclusies te trekken over de inhoudelijke aanpak van managementvraagstukken in de zorgsector. Op het gevaar af onderzoek dat niet in dit themanummer is opgenomen, tekort te doen, valt na bestudering van de artikelen evenwel het volgende op: • Verreweg het merendeel van de auteurs beperkt zich tot het beschrijven en analyseren van empirische verschijnselen. Of anders geformuleerd: het merendeel van de studies waarvan verslag wordt gedaan, heeft vooralsnog meer een descriptieve en analytische dan een normatieve invalshoek. De vraag hoe zorgprocessen ingericht, bestuurd en georganiseerd moeten worden en welke handelingsvoorschriften daarbij gebruikt kunnen worden of welke typen interventies hiertoe noodzakelijk zijn, komt slechts zijdelings aan de orde in de verschillende bijdragen. Naar de oorzaak hiervoor kan slechts gegist worden. Wellicht dat er nog onvoldoende ontwerpmethodieken specifiek voor de zorgsector beschikbaar zijn? Misschien ook dat de zorgsector zich kenmerkt door een proces van muddling through, waarbij er op een aanzienlijk minder gesystematiseerde manier vorm en inhoud gegeven wordt aan structuren dan in de industriële sector? • Interessant is de observatie dat slechts in een beperkt aantal artikelen een directe relatie gelegd wordt tussen gerealiseerde performance en de inrichting, besturing en organisatie van de zorg. Weliswaar wordt in welhaast iedere bijdrage betoogd dat er in toenemende mate een noodzaak is binnen zorginstellingen om aandacht te besteden aan efficiency- en effectiviteitsdoelstellingen c.q. doelstellingen in termen van kwaliteit van de zorg, het benoemen en achterhalen van de exacte relatie tussen genomen maatregelen en de gerealiseerde 18

&




performance blijft grotendeels achterwege. Slechts hier en daar zien we indicaties van de effecten van structuurwijzigingen of worden de gevolgen van toepassing van beheersinstrumenten voor aan zorg gerealiseerde doelstellingen benoemd. Meestal beperken de auteurs zich echter tot het leggen van kwalitatieve verbanden, die vooral een indicatief karakter hebben. • Aan de hand van het hiervoor gepresenteerde raamwerk en de drie structureringsvraagstukken die we hierbij onderscheiden hebben, valt te constateren dat in de verschillende bijdragen slechts op een enkele plaats gedetailleerd en nauwgezet gekeken wordt naar de kenmerken en karakteristieken van de zorgprocessen en de invloed die daarvan uitgaat op de besturing en organisatie van de zorg. Dit roept de intrigerende vraag op of er in de zorgsector wellicht sprake is van een zekere loskoppeling van de uitvoerende zorgprocessen en ondersteunende structuren. Waar bij de industriële dienstverlening sprake is van een directe relatie tussen fabricageprocessen en de wijze waarop deze beheerst en ingebed zijn in de organisatie, geven de bijdragen in dit themanummer alle aanleiding om te veronderstellen dat deze relatie binnen de zorg minder direct en aanzienlijk gecompliceerder is. • Een laatste inhoudelijke observatie hangt nauw met het bovenstaande samen en heeft te maken met de sterke focus die er in de zorgsector is voor de constructie van structuren, zoals budgetteringssystemen, intra- en interorganisationele informatiesystemen, of geavanceerde kwaliteitssystemen. De vraag is echter in hoeverre hierbij sprake is van het creëren van metastructuren, dan wel in hoeverre er bij de vormgeving van deze structuren sprake is van een rechtstreekse relatie met het primaire zorgproces. In verschillende bijdragen wordt bijvoorbeeld gewezen op de dominante invloed van de aanwezige stakeholders bij de totstandkoming en effectuering van beheersstructuren in de zorgsector. De artikelen in deze bundel suggereren dat er in de zorgsector, meer dan bij de industriële dienstverlening, in dit verband sprake is van een uiterst gecompliceerd en vaak politiek gedreven proces. AGENDA VOOR ONDERZOEK NAAR ZORGMANAGEMENT

Deze observaties vragen duidelijk om meer onderzoek. De verschuivingen en veranderingen in het besturingsvraagstuk in de Nederlandse gezondheidszorg van stelsel- naar instellingsniveau vereisen nieuwe organisatieprincipes op strategisch, tactisch en operationeel niveau, ingebed in een internationaal perspectief. Zorgorganisaties staan voor de maatschappelijke opdracht om in een gereguleerde marktomgeving effectieve prestaties te leveren en daarover verantwoording af te leggen. Wetenschappelijk onderzoek kan hieraan bijdragen door kennis op te bouwen over (verbetering van) de benaderingen en instrumenten, en over de context waarin zorgorganisaties tot optimaal presteren komen. Ter ondersteuning van de externe positionering van zorgorganisaties lijkt ook onderzoek naar het optimaliseren van de koppeling tussen de interne bedrijfsstrategie en externe strategie in termen van kwaliteit, klantgerichtheid, efficiency en effectiviteit opportuun. De interne bedrijfsvoering en het innovatievermogen van zorgorganisaties zijn gebaat bij ontwerp, evaluatie en benchmarking van bedrijfsvoering van zorg19

&




organisaties, waarin deelterreinen van het management zoals logistiek, performancemanagement, humanresourcesmanagement en financieel management worden gekoppeld. De innovatie en verbetering van zorgprocessen zijn te bevorderen met evidence-based modellen en instrumenten voor logistiek, communicatie en besluitvorming, terwijl performancemanagement vraagt om systematische resultaatsturing en evaluatie van de bedrijfsvoering van zorgorganisaties. Zorglogistieke bedrijfsvoering moet antwoord geven op de behoeften van klanten van zorginstellingen (klantgerichte zorg), de zorgverzekeraars (goede prijs-prestatieverhouding), zorgprofessionals (goede organisatie van het werk), het management (mogelijkheden voor sturing) en de leiding van de instelling (concurrentiepositie). De vraag is dan of logistieke benaderingen als focused factory en supply chain management inderdaad de beloofde opbrengsten in doorlooptijd, kwaliteit en kosten opleveren. In het verlengde hiervan is er de vraag hoe de planningseffectiviteit van zorginstellingen verbeterd kan worden. En leidt een betere koppeling tussen het primaire zorgproces en de planning van fysieke capaciteiten en personeel daadwerkelijk tot een efficiënter zorgaanbod? Niet alleen de verschuivingen en veranderingen in het besturingsvraagstuk in de Nederlandse gezondheidszorg van stelsel- naar instellingsniveau impliceren een noodzaak tot meer studie, ook het feit dat bij het ontwikkelen van kwalitatief hoogwaardige zorg de belangen van zorgprofessionals, patiënten en management bij elkaar komen, levert talrijke onderzoeksvragen op. Maatschappelijk ondernemen op het snijvlak van private, publieke, professionele en patiëntendoelen vergt meer evidence over tal van zorginhoudelijke, managementen besturingsvraagstukken op het terrein van onder andere strategie en marketing, stakeholders- of relatiemanagement, logistieke bedrijfsvoering, procesbesturing, performancemanagement en humanresourcesmanagement. Wat werkt wel en wat werkt niet in professionele zorgorganisaties? Hoe kunnen risico’s van bureaucratisering van bijvoorbeeld procesmanagement, kwaliteitssystemen en toezicht worden beteugeld? Bestaande kwaliteitssystemen zijn vaak nog instrumenteel en procedureel van aard, zonder cyclische terugkoppeling naar de teams van professionals zelf. Welke concepten kunnen leiden tot een lerende organisatie waarin excelleren wordt gecombineerd met een verbeteren leercultuur? Motivatie- en leertheorieën zijn weliswaar voldoende uitgewerkt, maar nog niet veelvuldig toegepast in de gezondheidszorg. Welke dilemma’s ontstaan bijvoorbeeld bij de introductie van nieuwe (ICT-)systemen? Het ligt dan ook voor de hand dat toekomstig onderzoek zich onder meer dient te richten op het ontwerpen en onderzoeken van methodieken, middelen en instrumenten die bruikbaar zijn voor evaluaties van de inrichting, werking en verbetering van kwaliteits- en beheersingsmaatregelen van zorgorganisaties. Verschillende bijdragen in dit themanummer geven aan dat door marktwerking en publieke belangstelling de druk op zorgorganisaties de afgelopen jaren sterk is toegenomen. Zorginstellingen moeten zich daarom adequaat verantwoorden over resultaten in termen van geleverde kwaliteit, doelmatigheid en toegevoegde waarde richting verschillende stakeholders in het publieke en private domein. Ook dit roept talrijke onderzoeksvragen op. Zo is er de vraag op welke wijze zorginstellingen de interne (financiële) bedrijfsvoering moeten inrichten en aansturen en welke 20

&



Figuur 2.

De praktijk van de gezondheidszorg

(Inter)disciplinaire benadering van de gezondheidszorg

(inter)disciplinaire benadering van managementen organisatievraagstukken in de gezondheidszorg

sociologie en bestuurstechnische psychologie wetenschappen wetenschappen


economie

overige

pijlerdisciplines vormen van interne en externe verslaglegging hierbij het meest toereikend worden geacht (planning & control, business accounting and accountability). Dit themanummer heeft vooralsnog misschien wel meer vragen opgeroepen dan beantwoord en is daarmee ook eerder een start dan een afronding. M&O zal de komende tijd daarom frequent aandacht besteden aan managementvraagstukken op het gebied van de gezondheidszorg. Auteurs vanuit zowel de theorie als de praktijk worden uitdrukkelijk uitgedaagd om in de toekomst bijdragen te leveren die zijn toegesneden op de specifieke managementproblematiek van de zorgsector. Gelet op de diversiteit aan vraagstukken ligt het daarbij voor de hand dat de inrichting en besturing van zorgpraktijken niet alleen vanuit de pijlerdisciplines bestudeerd worden, maar vooral ook vanuit een interdisciplinair perspectief worden onderzocht (onder andere organisatiekunde, bedrijfskunde, kwaliteitskunde en gezondheidswetenschappen). Het bestendigen van de interactie tussen praktijk en wetenschapsbeoefening vanuit verschillende disciplines lijkt hierbij een noodzakelijke voorwaarde voor het verspreiden van (nieuwe) kennis en het ontwikkelen van doordachte en op de praktijk van de zorg toegesneden onderbouwde methodieken. Hopelijk is dit themanummer hiervoor een vertrekpunt.

Literatuur Bij, J.D. van der, en F.A. Mulder – Over het wetenschappelijk gehalte van het begrip kwaliteit. – In: Bedrijfskunde 66 (1994) 1, p. 70-74. 21

Management en organisatie in de gezondheidszorg

Recommend Documents