Kwaliteit in de Gezondheidszorg: Toekomstige organisatie en structuren in Vlaanderen

Kwaliteit in de Gezondheidszorg: Toekomstige organisatie en structuren in Vlaanderen

Rapport aan de Minister

Prof. Dr. Dirk Ramaekers In de hoedanigheid van Voorzitter Kwaliteitsindicatorenforum algemene ziekenhuizen Ondervoorzitter Flanders’ Care Zorgvernieuwingsplatform Ondervoorzitter Vlaamse Vereniging Hoofdartsen VIP2

juli 2014


Inhoud 1.

Inleiding ........................................................................................................................................... 3

2.

Internationale vergelijking en de Europese paradox ...................................................................... 7

3.

4.

2.1.

Wat kunnen we leren van anderen landen en van Europa? ................................................... 7

2.2.

Nederland ................................................................................................................................ 9

2.3.

Duitsland................................................................................................................................ 10

Kwaliteitsbeleid in Vlaanderen tot nu toe: bestaande bouwstenen............................................. 13 3.1.

Regelgeving ....................................................................................................................... 13

3.2.

Ziekenhuizen...................................................................................................................... 14

3.3.

Ouderenzorg ...................................................................................................................... 16

Stakeholders en hun toegevoegde waarde ................................................................................... 17 4.1.

Inleiding en methodologie .................................................................................................... 17

4.2.

Synthese van de input van de stakeholders .......................................................................... 18

5.

Een realistisch raamwerk voor een toekomstscenario gericht op resultaten .............................. 23

6.

Belangrijke randvoorwaarden van een Vlaams kwaliteitsbeleid .................................................. 25

7.

6.1.

Eén beleidsniveau? ............................................................................................................ 25

6.2.

Update regelgeving ........................................................................................................... 26

6.3.

Realistische capaciteit ....................................................................................................... 26

6.4.

Financiering ....................................................................................................................... 26

6.5.

Toekomstige Vlaamse advies- en overlegorganen ............................................................ 29

Conclusie en beleidsaanbevelingen: Wat zou in Vlaanderen kunnen werken?............................ 30 7.1.

Transparantie wordt de norm ............................................................................................... 30

7.2.

Beleidsaanbevelingen............................................................................................................ 31

2


1. Inleiding Om met de deur in huis te vallen, vooreerst een omschrijving van wat dit rapport niet is. Het is niet het zoveelste ‘wetenschappelijke’ rapport over kwaliteit. Het is hopelijk ook geen rapport dat tot langdurige debatten aanleiding zal geven waardoor het eigenlijke kwaliteitsbeleid op de lange baan wordt geschoven. Integendeel, een versneld en verder moedig beleid zoals de vorige Vlaamse regering heeft opgestart, lijkt imperatief. De afgelopen 30 jaar is er zowel in België als internationaal substantieel veel wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd over hoe de kwaliteit van zorg kan gemeten en verbeterd worden. Ondanks die vooruitgang, heeft de implementatie ervan in België maar mondjesmaat plaatsgevonden en persisteren de kwaliteits- en veiligheidsproblemen voor de patiënt en nemen ze mogelijks nog toe. De aandacht voor kwaliteit heeft ook te maken met de maatschappelijke evolutie waarbij het bewustzijn dat er heel wat kan mislopen in de gezondheidszorg het afgelopen decennium sterk is toegenomen. Onafgezien van het belang van evaluatie en wetenschappelijk onderzoek, is dit rapport dus geen pleidooi voor nog meer onderzoek of meer voorbereidend werk. Dit rapport wil het warm water ook niet opnieuw uitvinden door bestaande rapporten nog eens opnieuw herhalen of samenvatten. Alhoewel kritisch, is het geen ‘klaag en zaag’ rapport. Integendeel, in Vlaanderen hebben de evoluties van de afgelopen drie jaar duidelijk aangetoond dat de sector onder impuls van de vorige Minister zijn verantwoordelijk effectief begint op te nemen en dat het nu tijd is voor meer concrete acties en interventies die hopelijk impact hebben tot op de werkvloer. In het hoofdstuk over het toekomstige scenario wordt er dan ook verwezen naar de “do’s & don’ts” zoals die uit de eigen prille ervaring met kwaliteitsbeleid in Vlaanderen en uit eerdere ervaringen in andere landen zijn gebleken. De laatste 15 jaar toonden meerdere studies van het KCE en van het intermutualistisch agentschap IMA belangrijke en onverklaarde zorgvariabiliteit op het vlak van kwaliteit en kosten in België en in Vlaanderen. De variatie kon daarbij typisch tot een factor 2 of 4 oplopen. Internationaal blijft het moeilijk om Vlaanderen of België te vergelijken met andere landen. Uit de beschikbare gegevens van onder meer de OESO werkgroep over kwaliteitsindicatoren in de gezondheidszorg blijkt dat we kwaliteit nauwelijks meten. Een vergeten consequentie van uitgesproken zorgvariabiliteit is dat dit ook ongelijke toegankelijkheid tot hoogkwalitatieve gezondheidszorg impliceert. De politieke agenda toonde in Vlaanderen de afgelopen regeerperiode een duidelijke wil om voor elk patiënt, ambulant en in elk ziekenhuis, gelijksoortige en hoogkwalitatieve zorg aan te kunnen bieden. Er is de afgelopen jaren onmiskenbaar een belangrijke en begeesterende beweging binnen de sector zelf ontstaan in Vlaanderen onder impuls van ICURO, Zorgnet en de Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen. Toenemend worden gelijksoortige voorzichtig verkennende gesprekken gevoerd in Franstalige ziekenhuismiddens. Een kwaliteitsagenda 3


begint met de ontwikkeling en implementatie van kwaliteitsmetingen of –indicatoren om benchmarking met onderlinge vergelijking en opvolging van een kwaliteitsverbetering toe te laten. Die eerste stappen zijn gezet. Actief geïnformeerde patiënten vormen ook een belangrijke schakel in een hedendaags kwaliteitsbeleid en passen in de wet op de patiëntenrechten. Alle initiatieven van de afgelopen jaren - opstart van het VIP2 Kwaliteitsindicatorenforum en de beweging naar ziekenhuisaccreditering - werden in nauw overleg en goede samenwerking tussen de diverse initiatiefnemers inclusief de Vlaamse overheid genomen. Van de kant van de Vlaamse overheid werd het nieuwe toezichtmodel ook duidelijk geïntegreerd met en afgestemd op de andere kwaliteitsinitiatieven. In het kader van Flanders’ Care is de internationale valorisatie van onze gezondheidszorg en medische innovaties een prioritair speerpunt van Vlaanderen. De sterkte tot nu toe is het grote engagement van de sector zelf i.e. de ziekenhuiskoepels en de VVH, van het Vlaams patiëntenplatform en van de ziekenfondsen. Dit in nauwe samenwerking met het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid. De belangrijkste zwakte is de voorlopige onduidelijkheid van een structurele verankering en de - in een beginfase logische - afhankelijkheid van een handvol ‘vrijwilligers’ die met veel overgave de trekkersrol op zich hebben genomen. In dit inleidende hoofdstuk past een korte beschouwing van wat ‘Kwaliteit’ in de zorg is. De meest gekende definities van Donabedian en het Institute of Medicine van ondertussen enkele decennia geleden zijn gekend bij eenieder die om het even welk handboek over deze materie in de hand neemt. Wat misschien minder bekend is, is de evolutie in het gedachtengoed van Avedis Donabedian. Daar waar hij eerst vertrok van een eerder maximalistische visie in zijn definitie, evolueerde dat naar een ‘optimalistische’ visie waarbij ook rekening gehouden worden met de beschikbare middelen en de kostprijs. In die zin sluit deze definitie dan ook sterk aan bij het concept van ‘doelmatigheid’ of kosten-effectiviteit. Van daar is het een kleine stap naar de methodologie en de wereld van ‘health technology assessment’. Ook alle kwaliteitsinitiatieven op zich, zowel op niveau van een overheid als een individuele instelling of zorgverlener dienen tegen dat licht getoetst te worden. Behalve in de definitie van het IOM, bevatten zowat alle andere definities ook het concept ‘toegankelijkheid’. Dit impliceert dat onder meer de fysieke proximiteit van de zorgverlening en ook financiële drempels nauw verbonden zijn met het concept van kwaliteit van zorg. Welke definitie Vlaanderen in de toekomst zal hanteren is nog onduidelijk, maar zal belangrijke consequenties hebben. In het kader van het door de Vlaamse regering opgerichte Flanders’ Care werd in de beginfase heel wat aandacht besteed aan de IOM dimensies van kwaliteit, waaronder toegankelijkheid, doelmatigheid en patiëntgecentreerd werken. Deze concepten of dimensies zijn niet altijd eenvoudig te objectiveren. In een advies van de SARWGG1 is er sprake van een vrij ruime definitie van kwaliteit. Impliciet zou men er 1

http://www.flanderscare.be/sites/default/files/Uploads/SARWGG_ADV_20100928_Flanders_Care.pdf

4


dus van kunnen uitgaan dat men in Vlaanderen waarschijnlijk voor een vrij ruime definitie kiest. De consequenties hiervan – ingeval van toekomstige confirmatie – zijn verregaand. Dit betekent immers dat ook de financieringsmechanismen en het ganse regulerende kader omtrent toegankelijkheid (voorkeursregeling, MAF, regelgeving supplementen, wet op de patiëntenrechten, enz…) zullen moeten kunnen beïnvloed worden vanuit Vlaanderen, hetgeen geen evidentie zal zijn met de huidige bevoegdheidsverdeling. Zorgkwaliteit wordt immers sterk beïnvloed door andere sleutelkenmerken van een gezondheidszorgssysteem. Vooraan staat daar de financiëringswijze, waarbij we veilig kunnen stellen dat onze huidige financiering geen incentive naar doelmatige noch veilige zorg inhoudt. Een ‘bismarck’ versus ‘beveridge’ systeem – in de mate dat die nog in pure vorm bestaan – laat ook toe om op een mesoniveau van verzekeraars mee te responsabiliseren voor zorgkwaliteit, terwijl in een direct overheidsgestuurd systeem deze functie ook meer bij de overheid zelf zal berusten. Paradoxaal genoeg zal in een gezondheidssysteem dat de ambitie heeft om de een ruime (basis)verzekering aan al haar inwoners aan te beiden er doorgaans ook meer aandacht moeten gaan naar kwaliteitsbeleid. De zogenaamde privé geneeskunde via privé-verzekeraars zal haar eigen wetmatigheden ontwikkelen en daar zal de individuele verzekerde kiezen voor een pakket waarin al dan niet kwaliteitsgaranties zijn opgenomen. Uiteraard blijft een overheid verantwoordelijk voor de volksgezondheid van haar inwoners en zal ze minstens risicovolle medische praktijken moeten aanpakken. In dit verband ontbreekt er in België vooralsnog een regulerend kader en de vorige federale regering heeft haar aangekondigde plan niet in wetgeving omgezet. Een andere en daarmee verband houdende cruciale vraag is hoe en op welke niveaus Vlaanderen de kwaliteit van zorg wil reguleren en welk beheermodel ze daarop willen toepassen. Klassiek noemt men dit de regulatorische pyramide in het kwaliteits- en veiligheidsbeleid. Men onderscheidt daarbij een viertal niveau’s gaande van strikte overheidscontrole tot zelfregulatie en het toepassen van marktprincipes2. Onder het hoogste niveau verstaan we elementen als geven en intrekken van erkenningen van instellingen en zorgverleners, afdwingen van de toepassing van regelgeving en burgerlijk en strafrechtelijk vervolgingsbeleid. Metaregulatie houdt het toezicht op zelfregulatie in, naast elementen als verplichte bijscholing en kwaliteitsprogramma’s, externe klinische audits, verplichte incidentrapportering en ook ombudsdiensten. In het domein zelfregulatie zitten zaken als ziekenhuisaccreditering, kwaliteitsindicatoren en –doelstellingen, peer review, praktijkrichtlijnen en individuele voortgezette opleiding. Als we het hebben over marktwerking in zorgkwaliteit gaat het over ‘pay-for-quality’ incentives, contractuele kwaliteitsverplichtingen, vergelijkende publieke transparantie en ook de door Porter gepredikte ‘value based’ competitie. Om dit laatste domein te laten functioneren is een 2

Aangepast van : Braithwaite, J., Healy, J., Dwan, K., The Governance of Health Safety and Quality, Commonwealth of Australia, 2005

5


randvoorwaarde een strikte scheiding tussen verzekeraar (of inkoper) en zorgverlener zelf en dit binnen een door de overheid gereguleerd kader. Sturing & Controle

Meta-regulatie

Zelfregulatie & voluntariaat

Marktwerking

Figuur: vier niveau’s van kwalliteitsbeleid gaande van strikte overheidscontrole tot zelfregulatie en het toepassen van marktprincipes.

Uit de volgende hoofdstukken zal blijken welke niveau’s momenteel al ingevuld worden in Vlaanderen. Als transparantie inderdaad de norm moet worden, dan is het vermelden van mogelijke belangenconflicten bij het schrijven van rapporten en beleidsaanbevelingen obligaat. Naast de hoedanigheden vermeld op de titelpagina, dient hier vermeld dat ik de functie uitoefen van directeur gezondheidsbeleid bij de LCM en in die hoedanigheid zetel in diverse organen van het RIZIV zoals het verzekeringscomité en de Medicomut. Ik heb ook de eer en het genoegen om een deeltijds ZAP mandaat aan de KU Leuven te mogen bekleden, waarbij ik tracht jonge mensen op te leiden en doctoraten te begeleiden in het boeiende domein van de evidence-based healthcare. Een welgemeend dankwoord aan iedereen die heeft meegewerkt en een bijdrage leverde aan de inhoud van dit rapport. De vele gesprekken waren verhelderend en bijzonder inspirerend. Vele personen van de diverse betrokkenen in het Vlaamse kwaliteitsverhaal, zowel vanuit de sector als de overheid, verdienen ook een speciaal woord van dank voor hun tomeloze en grotendeels vrijwillige inzet om de afgelopen jaren het kwaliteitsverhaal in Vlaanderen op de rails te hebben gezet. Tot slot een woord van erkentelijkheid voor Prof. J. Kimpen en Prof. G. Ollenschläger. Van alle buitenlandse experten, zijn dit voor mij overduidelijk artsen die het adagium ‘geen woorden, maar daden’ in de praktijk hebben gebracht doorheen hun loopbaan. Resultaatsgericht werken aan kwaliteit en patiëntveiligheid, dat wil zeggen dat er op de werkvloer, in het contact tussen patiënt en zorgverleners iets moet veranderen. En dat lukt meestal niet met kleurrijke powerpoints en ronkende verklaringen. Kwaliteitsbeleid is hard labeur.

6


2. Internationale vergelijking en de Europese paradox 2.1. Wat kunnen we leren van anderen landen en van Europa? Een algemeen overzicht van de vele kwaliteitsinstituten en -structuren in diverse Europese landen is terug te vinden in het rapport ‘Assuring the quality of health care in the European Union. A case for action’ van het WHO European Observatory in het kader van het 6th framework programma van Europa3. Inhoudelijk is het rapport wat verbloemend, maar de beschrijvingen van de vaak multiple structuren en organisaties in elk land zijn erg leerrijk en tonen een spectrum van landen met uitgesproken overheidscontrole zoals bvb. het Verenigd Koninkrijk tot systemen waar de actoren zelf meer verantwoordelijkheid opnemen zoals in Duitsland. De meest invloedrijke organisaties zijn ongetwijfeld JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare) en het IOM (Institute of Medicine) uit de Verenigde Staten en de International Society for Quality in Health Care (ISQua). Bijkomend hebben de Cochrane Collaboration en diverse evidence-based organisaties een belangrijke rol gespeeld in het kwaliteitsbeleid de laatste decennia door steeds meer klinische evidence te produceren over hoogkwalitatieve, werkzame en veilige zorg en daardoor de medische praktijk trachten te veranderen. Uit het Europese MARQuIS project4 volgen een aantal interessante conclusies, die evenwel een lokale implementatie er niet gemakkelijker op maken. Er zijn op het vlak van wetgeving en reglementaire vereisten voor zorgkwaliteit enorme verschillen tussen de EU lidstaten. Sommige landen hebben hier een lange en uitgebreide ervaring in (UK, Nederland, Duitsland), terwijl anderen nog maar net starten (waaronder België). Het hebben van een duidelijke regelgeving impliceert evenwel niet dat dit ook zo op de werkvloer geïmplementeerd is geraakt. Op niveau van individuele zorgverleners of ziekenhuizen is er eveneens een grote variatie vast te stellen. De belangrijkste conclusie is vermoedelijk dat elk land vaak vrij conservatief vasthoud aan haar ‘eigen’ kwaliteitssysteem en -structuren en dat er moeizaam wordt geleerd uit de ervaringen in andere landen en uit de ‘evidence’ die bestaat over meer effectieve implementatie tot op de werkvloer en dus tot bij de patiënt. Een uniforme Europese implementatie van kwaliteit en patiëntveiligheid is dus nog niet voor morgen. Een klassieke bevinding uit de internationale vergelijking is dat een fragmentering van structuren en een sterk centralistische, bureaucratische aanpak dienen vermeden te worden als beleidsmakers een daadwerkelijke implementatie van kwaliteitsinitiatieven en van een patiëntenveiligheidscultuur willen beogen. Vertrouwen en respect zijn daarbij belangrijke 3 4

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98233/E91397.pdf http://ec.europa.eu/research/fp6/ssp/marquis_en.htm

7


waarden. Tegelijkertijd mag van de zorgverstrekkers zelf verwacht worden dat ze ook de nodige zelfregulering implementeren en rigoureus ernstige kwaliteitsproblemen aanpakken in nauwe samenwerking met de bevoegde overheidsdiensten. In zowat alle landen is er een samenwerking of soms zelf integratie aanwezig naar health technology assessments (HTA), in België voornamelijk bedreven door het KCE en de ziekenfondsen. Dit is te begrijpen gezien de evidente vragen over werkzaamheid, kwaliteit en veiligheid die bij medische innovaties opduiken. Meer dan waarschijnlijk zal ook Vlaanderen de volgende jaren meer en meer de noodzaak tot formele ‘health technology assessment’ ervaren, zoals al bleek uit de eerste ervaringen binnen Flanders’ Care, en hiertoe een instrumentarium ontwikkelen. Europa biedt voor de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid in een regio of lidstaat vooralsnog geen duidelijk kader5. Voor enkele deelgebieden met ook impact op patiëntveiligheid is de Europese regelgeving wel meer imperatief: bloed en bloedproducten, menselijk weefsel en –cellen, orgaantransplantatie, farmacovigilantie en vervalste medische producten, erkenningen medische kwalificaties en tot slot patiëntenrechten bij cross-border healthcare (maar niet in eigen lidstaat). Patiëntenrechten werden inderdaad nog niet uniform gedefinieerd voor de burgers van de lidstaten zelf in de EU. Tot nu toe werd de problematiek Europees vooral benaderd vanuit het standpunt van consumentenprotectie en dus ‘cross-border health care’. Dat leidt dat tot een beperkte verantwoordelijkheid van de lidstaten voor haar eigen burgers. In juni 2006 werden de algemene principes door de Europese Raad vastgelegd 5. Die houden in dat kwaliteit en veiligheid zouden moeten gegarandeerd zijn, waaronder bijvoorbeeld transparante klachtenprocedures [Article 4.2(c)], beroepsaansprakelijkheidsprocedures [Article 4.2(d)], bescherming van privacy en medische persoonsgegevens [Article 4.2(e)], en toegang tot het eigen medisch dossier [Article 4.2(f)]. In principe zijn deze verantwoordelijkheden van toepassing op minstens “cross-border care”. Men zou verwachten dat ook inwoners van een lidstaat zelf van dezelfde garanties moeten kunnen genieten. In haar oorspronkelijke voorstellen ging de Commissie verder dat in de uiteindelijk door de Raad en het Europese parlement aanvaarde tekst. Het idee dat er vanuit Europa kwaliteits- en veiligheidsstandaarden zouden worden opgelegd inclusief een mogelijke sanctionering ging hen te ver en werd beschouwd als een inbreuk op de vrijheid van iedere lidstaat om zelf te kiezen hoe ze hun gezondheidszorg organiseren. Wat overblijft, is louter de verplichting om de patiënt te informeren over de van toepassing zijnde standaarden en richtlijnen over kwaliteit en patiëntveiligheid. In de toepassing hiervan blijft dit erg oppervlakkig en zijn de consequenties ‘op de werkvloer’ nauwelijks merkbaar.

5

Eur J Public Health (2011) 21 (3):272-274.

8


Figuur: Beleidsniveau’s waarop de Europese regelgeving van kracht is. Voornamelijk op het macro-niveau worden een aantal algemene principes vooropgesteld. Op mesoniveau en op klinisch micro-niveau is er geen directe impact.

De ervaringen uit twee buurlanden lijken voor de Vlaamse context interessant, op de eerste plaats omdat hun gezondheidszorgsysteem een aantal gelijkenissen vertoont en ook omdat de medische cultuur en de onderliggende ‘evidence’ niet te sterk verschillend is van onze Vlaamse zorgcontext. Het betreft Nederland en Duitsland.

2.2. Nederland Het Nederlandse kwaliteitsbeleid is klassiek gekenmerkt door een veelvoud van structuren en instituten (op meso-niveau). Er werden vele middelen en resources geïnvesteerd in richtlijnen, standaarden, indicatoren, zorginspectie en multiple instellingen zoals CBO, TNO, Nivel, RIVM, GR enzovoort. Om de meest nuttige informatie uit de Nederlandse ervaring af te kunnen leiden waren er diverse contacten met zorgverzekeraars en wetenschappers en specifiek ook nog met Prof. J. Kimpen (Belg van afkomst en voorzitter van het recent opgerichte kwaliteitsinstituut). In tegenstelling tot België, was er in Nederland sinds 2005-2006 bijzonder veel relatief negatieve berichtgeving in de media over de kostprijs en de kwaliteitsproblematiek in de zorg. Het bekende rapport van Nivel over het aantal vermijdbare doden in de Nederlandse zorg deed veel stop opwaaien. Tegelijkertijd ontstond de vaststelling dat het kwaliteitsbeleid vrij ongecoördineerd en gefragmenteerd plaatsvond met een overdaad aan standaarden, registers, indicatoren en meetinstrumenten voor patiënt en zorgverzekeraar, Zichtbare zorg, inspectie, enz.

9


Onder impuls van minister Klink en na een jarenlang politiek debat, werd in december 2013 beslist tot de oprichting van één Kwaliteitsinstituut dat voor de integratiebeweging moet zorgen. De boutade 'remmende voorsprong' werd daarbij wel eens gehanteerd voor Nederland en in die zin zou Vlaanderen wel eens een betere uitgangspositie kunnen hebben, volgens een aantal van hun experten. Structureel werd het kwaliteitsinstituut ondergebracht in het Nederlandse zorginstituut, een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO). Dat instituut bestaat uit vier sectoren: zorgverzekering, basispakket, opleidingen in de zorg en het Kwaliteitsinstituut met een adviescommissie. Budgettair heeft het kwaliteitsinstituut rond de 7 miljoen euro werkingsmiddelen en een 30-40 VTE medewerkers. Er zijn op zich geen nieuwe middelen. Ze ontstaan uit de schrappen van en overheveling uit een viertal andere instellingen zoals Kies Beter en Zichtbare Zorg. De belangrijkste incentive om de diverse stakeholders erin te betrekken hoopt men te vinden door een afname van de huidige plethora aan indicatoren en aan andere kwaliteitsinstrumenten voorop te stellen. Mogelijks zal er ook een component betaling op basis van standaarden komen. Er is geen rechtstreekse link met de universiteiten. De acht UMC's zijn fusieinstellingen uit AMC, faculteit en de raad van commissarissen (van onderwijs, cultuur en wetenschap). De ziekenhuiskoepels zijn anders dan in Vlaanderen georganiseerd. Er is een federatie van de 8 UMC's en NVU, met een 'kwaliteitsconsortium' waarin zij zelf investeren. . De niet universitaire ziekenhuizen zijn verenigd in de NVZ (Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen). Zij vertegenwoordigen een 90-tal ziekenhuizen en daarbinnen bevinden er zich nog eens 2 andere koepels. o.a. stichting topklinische ziekenhuizen STZ en 8 supergrote 'Katholieke ziekenhuizen'. Hun betrokkenheid in het kwaliteitsbeleid is beperkter. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen basisspecialistische zorg, topklinische zorg (met vergunningsverplichting voor zorg zoals LVAD, dialyse, stamceltransplantatie, 2 centra voor levertransplantatie en kinderhartchirurgie), topreferente zorg waarin voornamelijk academische centra met landelijke verwijspatronen fungeren. Een contrast met onze zorgorganisatie. Welzijn behoort niet tot de scoop van het kwaliteitsinstituut en gaat naar de gemeentes (via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, WMO). Ook in Nederland zoekt men naar het evenwicht tussen sectorspecifiek dan wel sectoroverschrijdend werken. De manier van denken wordt ook als erg verschillend ervaren tussen curatieve en chronische of langdurige zorg. Mogelijks zal dit leiden tot twee aparte adviescommissies die wel kunnen interageren met elkaar. Van in het begin zijn wel de huisartsen erin betrokken. In de geestelijke gezondheidszorg ligt de nadruk meer op de klinische of ‘biologische psychiatrie’ en minder de ‘last van het leven’.

2.3. Duitsland Ook Duitsland heeft ondertussen een langere traditie in kwaliteitsbeleid. Het afgelopen decennium werden daar een aantal duidelijke structurele keuzes gemaakt en zijn ze ondertussen toe aan het “3e generatie” kwaliteitsindicatoren.6

6

Health Aff March/April 2009 vol. 28 no. 2 w294-w304

10


In Duitsland is sinds 2004 de Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) het hoogste orgaan in hun gezondheidszorgsysteem en draagt het de eindverantwoordelijkheid over het definiëren van kwaliteitsstandaarden en kwaliteitssystemen voor gezondheidszorg. De G-BA wordt beheerd door vertegenwoordigers van artsen, tandartsen, ziekenhuizen en de Duitse ziekenfondsen. Haar beslissingen worden gepubliceerd onder de vorm van bindende directieven. De overheid beperkt zich voornamelijk tot het wetgevend kader en controlefuncties. De G-BA stichtte (en financiert) sinds 2004 een instituut voor kwaliteit en doelmatigheid in de gezondheidszorg (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, of IQWiG7) IQWiG heeft een relatief onafhankelijke status en maakt health technology assessments en aanbevelingen voor het kwaliteitsbeleid, ziektemanagement, evaluaties van evidence-based guidelines en het verschaffen van patiënteninformatie over zorgkwaliteit. Vermeldenswaardig is dat ook vanuit artsen en hun groeperingen in samenwerking met de Krankenkassen al meer dan tien jaar zich verenigd hebben in het ÄZQ, het Ärtzliches Zentrum für Qualität in der Medizin en heel wat activiteiten ontwikkelden op het vlak van praktijkrichtlijnen, kritische incidentenmelding en EBM. ÄZQ heeft een financiering van een goede 3 miljoen €, voornamelijk uit bijdragen van de artsen. Er is een nauwe interactie met de AWMF, de Arbeidsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Midizinischen Fachgesellschaften, die een 160-tal professionele verenigingen verenigt. IQWIG mag rekenen op 80 miljoen €, voornamelijk uit ziekenfondsmiddelen. Daarnaast is er vanaf 2001 een specifieke structuur voor kwaliteitsmetingen opgericht, de Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung of BQS, die zich voornamelijk op het meten van kwaliteit in de ziekenhuizen toelegt, maar ondertussen ook gestart is voor ambulante praktijken. Dit externe systeem van kwaliteitsindicatoren wordt in alle ‘Länder’ ondersteunt door regionale structuren via de implementatie van een reeks verplichte modules met in totaal meer van 300 kwaliteitsindicatoren voor een uiteenlopende reeks van aandoeningen. Zo worden er in totaal in meer dan 1600 acute ziekenhuizen gegevens verzameld, waardoor dit de grootste database over de kwaliteit in ziekenhuizen inhoudt wereldwijd. Na primaire registratie en vervolgens DRG-gebaseerde administratieve data, worden ondertussen ook de ziekenfondsgegevens gebruikt om indicatoren te berekenen. Dit laat toe om een zorgepisode perspectief te gebruiken in de berekening van indicatoren en bij bijvoorbeeld een heupprothese ook complicaties en heropnames voor trombose en infecties of revisie te meten. In 2009 werd het BQS instituut omgevormd naar het Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (in de praktijk AQUA instituut8 genoemd, met een bedrijfsmatige structuur) waarbij de focus ook meer naar ambulante (artsen)praktijken verschuift.

7 8

https://www.iqwig.de/ http://www.aqua-institut.de/en/home/index.html

11


Vanaf 2007 werd het publiek maken van 27 kwaliteitsindicatoren uit BQS verplicht9. Deze indicatoren betroffen vooral procesindicatoren en geen uitkomstindicatoren. Bijkomend staat het de ziekenhuizen vrij om aanvullende informatie vrijwillig hieraan toe te voegen. Dit laatste zal nog verder moeten gestandaardiseerd worden om vergelijkingen toe te laten. De kwaliteitsrapporten zijn via diverse websites te benaderen, waarbij opvalt dat een Duits mediaconcern, Bertelsmann, hier sterk in investeert via www.weisseliste.de . Ondanks het ondertussen uitgebreide arsenaal aan indicatoren en het opzetten van een diverse structuren, blijft het kwaliteitsbeleid relatief ‘top-down’ en is de betrokkenheid en interesse van de kant van de zorgverstrekkers doorheen het laatste decennium eerder afgenomen. Uit een interview met G. Ollenschlaeger, stichter en jarenlange directeur van ÄZQ, blijkt dat de implementatie en het bekomen van de betrokkenheid van artsengroepen ook in Duitsland geen sinecure was en is. De betrokkenheid en de acceptatiegraad bij zorgverleners blijken zelfs te verminderen met de toenemende bureaucratisering en regelgeving. Hun betrokkenheid in de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren ligt ook beduidend lager dan in bijvoorbeeld richtlijnontwikkeling. De ziekenfondsen nemen een meer prominente rol in doorheen de tijd. Vooralsnog zijn er geen patiëntenverenigingen betrokken, maar deze zouden in de nabije toekomst wel een adviserende rol krijgen in het G-BA.

9

https://www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/qualitaetssicherung/qualitaetsbericht/suche/ en http://www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.de/de/19/proxy/dkv/comparison/results.html

12


3. Kwaliteitsbeleid in Vlaanderen tot nu toe: bestaande bouwstenen 3.1.

Regelgeving

Na de vijfde staatshervorming in de jaren ’90 begon Vlaanderen zijn eigen kwaliteitsbeleid te ontwikkelen10. Getuige hiervan was het eerste kwaliteitsdecreet van minister Wivina Demeester in de jaren negentig11. In de praktijk bleek dat er nu twee beleidsniveau’s, federaal en Vlaanderen, zich bevoegd achtten voor kwaliteitsbeleid en dat er naar de sector toe divergente of tegenstrijdige initiatieven werden genomen. Zo hechtte het kwaliteitsdecreet bijzonder veel waarde aan ziekenhuishygiëne en ziekenhuisinfecties, terwijl federaal dit als een expliciete (exclusieve?) bevoegdheid van haar federaal platform ziekenhuishygiëne onder DG1 van de FOD Volksgezondheid zag. Meer recent nog werd er in 2013 beslist dat Vlaanderen indicatoren ging ontwikkelen om de kwaliteit en veiligheid van de cardiologische zorg in de hartcentra te meten. Onmiddellijk volgde er federaal de opdracht aan het College voor cardiologie dat zij ook indicatoren moesten ontwikkelen. Dit zijn maar enkele voorbeelden. Gevolg hiervan was dat Vlaanderen en België één van de weinige Westerse landen bleef waar bijvoorbeeld er geen systematische meting van kwaliteit en veiligheid was via indicatoren. Ook ziekenhuisaccreditering vond relatief laat ingang en dan nog alleen langs Vlaamse kant. Het was dan ook niet verrassend dat deze contraproductieve toestand een agendapunt bleek bij de discussie over de 6de staatshervorming. In de bijzondere wet komt de volledige normeringsbevoegdheid – maar niet de programmatie – naar de gemeenschappen en werd de kwaliteitsevaluatie van instellingen als niet-organiek omschreven. In principe impliceert dit dat vanaf 2015 louter Vlaanderen nog bevoegd is voor kwaliteitsevaluatie van bijvoorbeeld ziekenhuizen. De individuele zorgverlener zoals artsen en verpleegkundigen, blijven evenwel federale bevoegdheid. Hoe de bijzondere wet de volgende jaren door de respectievelijke overheidsdiensten en in de te verwachten jurisprudentie zal geïnterpreteerd worden is afwachten. Hieronder wordt een kort overzicht geboden van de kwaliteitsinitiatieven die de voorbije regering reeds werden genomen en waarvan er al concrete resultaten zichtbaar zijn. Voor de eerstelijnszorgverlening, ambulante specialistische zorg en geestelijke gezondheidszorg en voor revalidatie dient het Vlaams kwaliteitsbeleid nog geoperationaliseerd te worden.

10

http://www.ordomedic.be/data/04%20-%20DD%20-%20Visie%20Vlaamse%20overheid.ppt https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Kwaliteitszorg-in-algemeneziekenhuizen/#Het decreet kwaliteitszorg 11

13


3.2.

Ziekenhuizen

3.2.1. Algemene ziekenhuizen Het vorige Vlaamse regeerakkoord contrasteerde met het federale regeerakkoord. Dat laatste stipuleerde dat ze ‘hoge kwaliteit en toegankelijkheid blijft garanderen’. Het Vlaamse regeerakkoord was hier blijkbaar niet zo zeker van en sprak van een dynamische visie op aanbod en kwaliteit in de curatieve gezondheidszorg. Er stond in het Vlaamse regeerakoord ook een duidelijk aanzet dat er diende gestart te worden met het ‘zichtbaar maken van de zorgkwaliteit in de ziekenhuissector’ met een focus op patiëntveiligheid en –tevredenheid. Als gevolg hiervan werd in 2011 in het VAZG een aantal experten rond de tafel gezet. Haalbaarheid en voortbouwen op prille initiatieven uit de sector waren daarbij belangrijke overwegingen. Het ontbreken van concrete, op de werkvloer tastbare, resultaten uit de beleidsoriëntaties en de bevoegdheidsproblematiek van de periode 2000-2010 was ook voor de sector – ziekenhuiskoepels, hoofdartsen, Vlaams patiëntenplatform – een reden om haar schouders mee onder een Vlaams project te willen zetten. Concreet ontstond er een Vlaams kwaliteitsbeleid bestaande uit 3 componenten: ziekenhuisaccreditering, kwaliteitsindicatoren en een nieuw inspectiemodel. Het nieuw inspectiemodel ging van start in 201312. Het vroegere inspectiemodel waarbij een ziekenhuis om de vijf jaar op een ruimschoots op voorhand gecommuniceerde datum werd gevisiteerd en waarbij het invullen van een ganse reeks ‘spiegels’ als basis diende, werd radicaal verlaten om plaats te maken voor een nieuw visitatiemodel met onaangekondigde en meer frequente controles waarbij telkens een zorgtraject van een bepaald type patiënt wordt gevolgd tijdens de visitatie. In 2013 werd er zo gestart met het zorgtraject voor de chirurgische patiënt en een bijhorende eisenkader op basis van normering en input van de betrokken beroepsgroepen. Dit jaar is de ‘internistische patiënt aan de beurt. De Zorginspectieverslagen zullen nu ook progressief openbaar gemaakt worden. Ziekenhuisaccreditering vond op bijzonder korte tijd zijn intrede in de Vlaamse ziekenhuizen. Het Jessa ziekenhuis in Hasselt haalde zijn eerste NIAZ-accreditatie in 2008. In 2010 haalde het UZ Leuven de JCI-accreditatie. AZ Groeninge in Kortrijk haalde als eerste niet-universitair ziekenhuis zijn JCI-accreditatie in 2013. De overgrote meerderheid van Vlaamse ziekenhuizen heeft zijn intentie officieel gemaakt om in de volgende jaren ook een ziekenhuisaccreditering te willen behalen en de voorbereidingen voor NIAZ of JCI lopen volop in de meeste ziekenhuizen. Het feit dat de ziekenhuizen die in een accrediteringstraject zijn gestapt, voorlopig in het nieuwe inspectiemodel gunstiger worden benaderd, betekende vermoedelijk een bijkomende stimulus. In Franstalig België wordt ziekenhuisaccreditering verkend door enkele ziekenhuizen. Ziekenhuisaccreditering is niet verplicht en blijft dus ook een vrijwillige keuze van elk individueel ziekenhuis. Uitgenomen een aangepaste zorginspectiemethodologie en de te verwachten gunstige effecten op interne

12

http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Toezicht-op-algemene-ziekenhuizen/

14


kwaliteitsdynamiek en op de reputatie van het ziekenhuis, zijn er geen onmiddellijke formele consequenties. Een regelgevend kader hiervoor ontbreekt nog. In 2011 werd het Kwaliteitsindicatorenforum voor de algemene ziekenhuizen officieel boven de doopvont gehouden13. Een lange reeks stakeholders ondertekenden een protocoltekst waarin ze zich engageerden om samen te werken in de ontwikkeling en implementatie van kwaliteitsindicatoren. De initiatiefnemende partijen waren de beide ziekenhuiskoepels, Zorgnet Vlaanderen en ICURO, de Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen VVH en VAGZ en Zorginspectie voor de Vlaamse overheid. Een heleboel medewerkende partners sloten zich aan: Het Vlaams Patiëntenplatform, Het Vlaams ziekenhuisnetwerk KU Leuven, de ziekenfondsen met IMA, de Vlaamse verpleegunie, het WIV, het Kankerregister en de FOD Volksgezondheid. Deze laatste partij wenste als enige het protocol niet te ondertekenen. Op een eerste studiedag in december 2012 werd de eerste basisset bekend gemaakt. Deze basisset bestaat uit een reeks ziekenhuisbrede indicatoren waaronder ook een eigen Vlaamse patiëntenpeiling en een aantal specifieke domeingroepen: oncologie, hartziekten, moeder en kind en orthopedie. Eind 2013 kon de implementatie starten van de eerste indicatoren over de kwaliteit van borstkankerzorg en maakten de eerste ziekenhuizen hun indicatoren publiek via hun website. De naam werd ondertussen verandert in het VIP2forum. Sinds 2013 neemt er ook een geïnteresseerde delegatie van enkele Franstalige ziekenhuizen deel aan de bijeenkomsten van het forum als observator. Deelname aan VIP2 en het al dan niet publiek maken van de resultaten van de indicatoren met de bijhorende duiding gebeurt op vrijwillige basis. Begin 2014 startte er een specifieke werkgroep met de voorbereiding van een ‘centrale website’ waar de burger informatie over de kwaliteitsindicatoren van elk vrijwillig deelnemend ziekenhuis zou moeten terugvinden. In een recent Besluit van de Vlaamse regering werd voor de Vlaamse hartcentra een reeks van indicatoren verband houdende met de kwaliteit van zorg bij acute en niet-acute coronaire syndromen verplicht gemaakt. De verdere implementatie hiervan wordt momenteel voorbereid. Om toezicht te houden op de validatie van de indicatoren en het volgen van de wettelijk bepaalde procedures inzake veiligheid van medische persoonsgegevens, werd het Quality Indicator Database (QID)-bestuur opgericht, waarin naast vertegenwoordigers van de Vlaamse overheid ook de diverse stakeholders hun experten in deze materie konden afvaardigen. 3.2.2. Andere ziekenhuizen: Psychiatrische ziekenhuizen Vooralsnog is er geen systematische opvolging van de zorgkwaliteit in psychiatrische ziekenhuizen, noch in revalidatieinstellingen. Er zijn wel enkele individuele initiatieven zoals bijvoorbeeld de meting van patiëntenervaringen in Kortrijk en de recente JCI accreditatie van UPC Kortenberg. In 2012 werd er ook een forum opgezet voor de ontwikkeling van 13

http://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenziekenhuizen/

15


kwaliteitsindicatoren in de Geestelijke gezondheidszorg. Vooralsnog zijn er geen indicatoren die in psychiatrische ziekenhuizen kunnen gebruikt worden.

3.3.

Ouderenzorg

Het Vlaams beleid heeft zich tot nu toe vooral toegelegd op de kwaliteit in de woonzorgcentra (WZC)14. Op dit ogenblik worden er een 21 tal zorginhoudelijke indicatoren door de WZC’s zelf geregistreerd, waarvan 16 verplicht zijn. Pas vanaf 2013 werden die indicatoren gemeten. Ondertussen is er voor elk woonzorgcentrum een rapport beschikbaar met de resultaten in het kader van de eerste oefening. De interpretatie daarvan en het concrete gebruik in kader van de verdere implementatie en een kwaliteitsbeleid in de instellingen zal nu verder plaatsvinden.

Parallel heeft Zorgnet Vlaanderen, dat een 40% van de instellingen onder haar leden telt het Prezo project ontwikkeld15, waarbij naast een reeks indicatoren ook aandacht is voor de implementatie van specifieke kwaliteitsprocessen. In tegenstelling tot de ziekenhuissector is het hier nog niet tot een integratie gekomen van de diverse initiatieven.

14 15

https://www.zorg-en-gezondheid.be/referentiekaderwzc/ http://www.zorgnetvlaanderen.be/PREZO/Pages/PREZO.aspx

16


4. Stakeholders en hun toegevoegde waarde 4.1. Inleiding en methodologie Zoals in de introductie al aangehaald, kan de implementatie van een kwaliteitsbeleid slechts slagen indien er voldoende draagvlak optreedt bij de rechtstreeks belanghebbenden die een daadwerkelijke impact hebben op het gedrag van zorgverleners. Alle implementatieonderzoek van de afgelopen 20 jaar toont aan dat er geen magische recepten zijn om de kwaliteit en patiëntveiligheid op de werkvloer te verbeteren. De meeste interventies resulteren in het beste geval in een duurzame wijziging van een 10% op kwaliteitsmetingen. Het blijft dus een gestage en aangehouden inspanning overheen vaak jaren. Uit zowat alle evaluaties blijkt niet alleen dat betrokkenheid van de belangrijkste belangengroepen essentieel is, maar dat telkens de betrokkenheid van artsen, ‘physician involvement’, vrijwel een conditio sine qua non is. Dit hoofdstuk ontstond methodologisch uit een hele reeks informele tot meer formele gesprekken met diverse vertegenwoordigers van stakeholders. Met sommigen vond zelfs een tweede gesprek plaats om concrete voorstellen af te toetsen. De doelstelling van de gesprekken was niet zozeer om een consensus na te streven, wel om de belangrijkste faciliterende en belemmerende factoren op te sporen. De inhoud van dit hoofdstuk is een samenvatting van die input, of althans de perceptie daarvan vanwege de auteur. Tijdens de vaak gemoedelijke gesprekken liet men al eens ‘het achterste van zijn tong’ zien, hetgeen het onderlinge vertrouwen illustreerde. De omschrijvingen in dit hoofdstuk zijn met de nodige discretie verwoord. De initiële start van het semi-gestructureerd interview vond plaats aan de hand van de volgende vragen: 1. Hoe zie je de verdere evolutie van het Vlaamse Q-verhaal? (denk daarbij ook aan de bijkomende bevoegdheden inzake kwaliteitsevaluatie zoals voorzien in de VIe staatshervorming) 2. Welke structuren en structurele verankering zijn daarvoor meest aangewezen? Nieuwe of bestaande structuren hervormen? 3. Hoe kunnen de diverse stakeholders daarin best betrokken worden? 4. Hoe zie je de aansturing daarvan? Wat is de relatie met de politiek? 5. Kan de financiering plaatsvinden uit bestaande middelen of zijn er bijkomende middelen nodig? (zoja, bronnen?) 6. Indien onderzoek en opleiding belangrijke facetten zijn, hoe kunnen die dan in de Vlaamse context best georganiseerd worden? 7. Hoe breed (of smal) dient de scoop van dergelijke kwaliteitsstructuren gezien te worden? Welke sectoren werken best goed afgestemd samen binnen de contouren van een Vlaams kwaliteitsbeleid of zijn er argumenten om voor bepaalde sectoren een specifieke aanpak te organiseren?

In de praktijk evolueerde het interview vaak naar een open gesprek, dat gezien de doelstelling van de gesprekken ook werd getolereerd. Als Vlaamse gesprekspartners werden 17


niet altijd de klassieke belangengroepen die vaak voor financiële of organisatorische discussies rond de tafel worden gezet, zoals syndicaten. De selectie gebeurde op de eerste plaats op basis van de bijdrage aan het Vlaamse kwaliteitsbeleid dat de betrokkenen (kunnen) leveren dan wel dat de onderlinge taakverdeling tussen diverse groepen al enigszins duidelijk was. Zo heeft de Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen zich bij de opstart van het Kwaliteitsindicatorenforum voor de ziekenhuizen sterk op de voorgrond geplaatst, waarbij er afgestemd werd met de klassieke artsensyndicaten en erop toegezien werd dat binnen zowel het bestuur als de binnen VIP2 actieve hoofdartsen artsen van beide syndicale geledingen aanwezig zijn. Een aantal maakt ook deel uit van een syndicale bestuur. De selectie van de gesprekspartners in dit hoofdstuk valt volledig onder de verantwoordelijkheid van de auteur.

4.2. Synthese van de input van de stakeholders Het gestructureerd kwaliteitsverhaal in de eerstelijn dient nog grotendeels op gang te komen. Rekening houdende met de uitgesproken beleidsmatige visie omtrent de centrale rol van de huisarts en de besluiten uit de eerstelijnsconferentie, werd vooreerst de focus gesteld op die organisatie die al enige expertise inzake kwaliteitsinstrumenten voor de klinische praktijk ontwikkelen of onderwijzen, i.e. Domus Medica en ICHO, de universitaire opleiders. In de eerstelijn begeven zich uiteraard ook andere zorgverleners zoals tandartsen, apothekers, kinesisten, thuisverpleegkundigen en toenemend beroepsgroepen als ergotherapeuten, psychologen e.a. Binnen al de organisaties van de vertegenwoordigers van deze beroepsgroepen zijn er uiteraard ook zorgverleners met interesse in kwaliteitsbeleid, denk maar aan het verkennende werkgroep en studiedagen van organisaties als VVT, Axxon e.a. Maar vooralsnog hebben zij geen gestructureerde initiatieven met toepassing op alle leden van hun beroepsgroep en is er nog geen sprake van een evolutie naar kwaliteitstransparantie voor de patiënt in de praktijk. Ten dele wordt dit ook bemoeilijkt doordat een deel zich expliciet en bewust richt op alternatieve geneeswijzen en andere commerciële activiteiten, waarop de reguliere kwaliteits- en patiëntveiligheidsparadigma’s niet van toepassing zijn. Historisch heeft Domus Medica, vertrekkende uit de vroegere Wetenschappelijke Vereniging voor Huisartsen WVVH, de langste traditie in het ontwikkelen en werken met kwaliteitsinstrumenten in Vlaanderen. Doorheen de jaren is Domus erin geslaagd om een uitgebreide reeks aan ‘evidence-based’ klinische praktijkrichtlijnen te ontwikkelen. Ze zijn ook betrokken in diverse nationale en internationale kwaliteitsprojecten en hun ‘POP’ kwaliteitsproject voor huisartsenpraktijken dient aangestipt. Binnen de organisatie is er zeker een belangrijke expertise aanwezig bij meerdere huisartsen in kwaliteitsmethodieken. De voorzitter van de vereniging, Dr. M. Vanoverloop, is zich sterk bewust van deze belangrijke historiek binnen haar vereniging en geeft duidelijk aan dat Domus Medica zijn 18


schouders wil zetten over het toekomstige Vlaamse kwaliteitsbeleid als centrale partner voor de eerste lijn. Een strikte scheiding met de syndicale werking is daarbij een prerogatief dat wordt erkend. In de praktijk zal dit vermoedelijk niet altijd een sinecure zijn of zal dit althans in de beeldvorming niet altijd strikt te scheiden zijn. Diverse huisartsen vanuit de academische centra werken ook actief mee aan de kwaliteitsprojecten van Domus Medica en vice versa. Toch blijkt de onderlinge relatie tussen de universitaire centra en Domus na de overgang vanuit WVVH nog steeds niet helemaal verteerd. Ook dat punt verdient nog verdere aandacht indien men er een inclusief verhaal van wil maken. Het gesprek met het bestuur van ICHO was inhoudelijk bijzonder interessant. Zij zijn zich sterk bewust van het feit dat kwaliteitsdenken ontstaat tijdens de basisopleiding van de huisarts en zij daarin een cruciale verantwoordelijkheid hebben. De ICHO opleiding werd voorheen al sterk op evidence based basis geschoeid en zij trachten – vaak persoonlijk – ook mee te werken aan innovaties via vooraanstaande huisartsenpraktijken. Vele van deze mensen zijn ook actief in projecten als POP en EBMPracticeNet. Ze onderstrepen ook het belang van leiderschap in deze materie. Concreet werden er meerdere suggesties gedaan: praktijkaccreditering zoals bij het NHG (voortbouwend op POP); het opstarten van de ontwikkeling van evidence-based klinische kwaliteitsindicatoren voor de eerstelijn waarbij de noemer wel erg divers kan zijn gaande van een praktijk tot een kring of soort arrondissement; de noodzaak tot een overkoepelende structuur met sterke nadruk op het voorkomen van fragmentering en overbodige uitgaven. Of en vooral hoe andere eerstelijnszorgverleners hierin betrokken moeten worden is niet zo duidelijk. De in het buitenland geïmplementeerde P4Q initiatieven voor huisartsen zijn welbekend en zouden bij ons in theorie ook kunnen toegepast worden. Voor de benutting van P4Q verwijzen ze naar een bijkomende financiering voor praktijkondersteuning onder vorm van bijvoorbeeld een praktijkassistent voor grotere praktijken of een soort van netwerken. De ziekenhuiskoepels Zorgnet Vlaanderen en ICURO waren van in het begin initiatiefnemers in het kwaliteitsindicatorenverhaal en speelden ook een determinerende rol in de uitrol van de ziekenhuisaccrediteringsbeweging in Vlaanderen. Onderling is er tussen de beide ziekenhuiskoepels een soort van taakverdeling ontstaan waarbij Zorgnet zich meer op belangenverdediging, financiering en juridische dossiers concentreert en ICURO meer op het kwaliteitsverhaal met onder meer een goed bijgewoonde ‘Q&S’ commissie waar ziekenhuizen vanuit beide koepels aan deelnemen. De afgesprongen fusiegesprekken tussen beide koepels in 2013 leverden wel wat onderlinge spanningen, met beperkte externe repercussies naar de evolutie van het kwaliteitsbeleid toe. Zorgnet Vlaanderen, bij monde van haar gedelegeerd bestuurder, P. Degadt, staat volmondig achter de evoluties in het Vlaamse kwaliteitsbeleid en Zorgnet wenst daarin zijn verantwoordelijkheid blijven opnemen, onder meer door diverse medewerkers in de diverse organen te laten participeren en dit ook naar hun leden te verdedigen. Op hun druk 19


bijgewoonde congres ‘Together we care’ in 2013’ werden organisatorische consequenties van de toenemende beleidsmatige nadruk op doelmatigheid en kwaliteit besproken. Zorgnet Vlaanderen vindt wel dat het kwaliteitsbeleid geen loutere zaak van ziekenhuiskoepels mag zijn, maar wel best verder evolueert naar een ‘kwaliteitsinstituut’ waar dan alle betrokkenen actief aan participeren en verantwoordelijkheid opnemen onder toezicht van de overheid. ICURO bij monde van J. Hellings (tot recent de gedelegeerd bestuurder) en V. De Troyer, leggen wat andere nuances. Een belangrijke bezorgdheid is dat het kwaliteitsverhaal verder gaat onder een volgende regering. Op dit ogenblik is er een platform gecreëerd van openheid, los van ideologie of affiliatie. Er dient een plaats te zijn waar best practices kunnen gedeeld worden. Hoofdartsen vormen de navelstreng. ICURO wenst niet te evolueren naar een instituut van de overheid, wel samenwerken met de overheid. ICURO ziet haar aandacht voor publieke context en openbaarheid als een onderdeel van goed bestuur. ICURO zou resoluut kiezen voor een complementaire benadering in een mogelijks fusiescenario. ICURO vzw zou daarbij een kwaliteitsstructuur kunnen worden. ICURO gelooft sterk in faciliteren en niet domineren. Positieve stappen in het kwaliteitsverhaal zouden voor een ziekenhuis wel gunstige consequenties moeten hebben in bijvoorbeeld het erkenningsbeleid. Zorginspectie kan nog meer een rol opnemen als validator. De financiering van het kwaliteitsverhaal zou in principe geen groot probleem mogen zijn. Het BFM kan aangepast (onderdeel B4) en kosten kan men halen uit een reductie van verkeerde financiële incentives. Op het vlak van onderzoek is er meer interuniversitaire afstemming nodig over de onderzoekskorf, ook met de sector zelf. Gezien beperkte activiteit in de onderzoekswereld is concurrentie hier niet aan de orde. De vraag is ook waarom er nog meer innovatiemiddelen naar kwaliteitsonderzoek kunnen gaan. Het overleg met vertegenwoordigers van het VAZG en het departement welzijn werd gevoerd met A. Doms, Chr. Vanderheyden, V. Vanderlinden en L. Potlood. Het was een wat assymmetisch gesprek vermits de eerste twee personen intens betrokken zijn in VIP2 van de ziekenhuizen en de anderen hier verder vanaf stonden of zich toeleggen op de ouderensector. Er is een duidelijk pleidooi om in de toekomst kwaliteit en erkenning meer te koppelen. Hiertoe is er nog een sluitend en afdwingbaar luik nodig, waarin ook accreditatie zijn plaats moet krijgen. In de ouderenzorg is er nu een referentiekader uitgetekend. Hoe dit voor de eerstelijn zal moeten is nog niet uitgekristalliseerd. De huidige structuren zullen zeker veranderen met de staatshervorming. Hoe dit intern zal gestructureerd worden zal dan blijken, maar er is toch een vraagteken bij de meerwaarde van een identieke, uniforme aanpak (‘eenheidsworst’) overheen alle sectoren binnen WVG. Anderzijds riskeert de beperkte expertise opgesplitst te geraken. Ouderenzorg is ook als enige voornamelijk welzijnszorg, met een duidelijke intentie om daar niet te medicaliseren. Een onafhankelijke structuur zonder overheid kan moeilijk het laatste woord hebben. Het gaat immers ook over de besteding van aanzienlijke overheidsmiddelen. De fragmentering van de ouderensector wordt ook erkend, zonder onmiddellijke oplossing. Hoever er zal 20


moeten gegaan worden in interne expertise-ontwikkeling bij de Vlaamse overheid is onduidelijk. Zeker op het vlak van de organisatie van de zorgfinanciëring zal dit nodig zijn en voor de ondersteuning van kwaliteitsindicatoren is er ook meer operationele capaciteit nodig. Voor dit soort van onderzoek zijn er rechtstreekse fondsen. Het heroriënteren van bestaande middelen naar beleidsondersteunend onderzoek, in samenwerking met overheid en stakeholders, is wel een mogelijkheid. Specifiek voor ouderenzorg vond er een bijkomend overleg plaats met Tarsi Windey en medewerkers van Zorgnet Vlaanderen omwille van hun Prezo project waarbij in 20 voorzieningen een piloot met indicatoren en toepassing van een ‘PDCA’-systeem plaatsvindt. Benchmarking is voorzien door Zorgnet zelf. Uit dit onderhoud blijkt een gebrek aan coherentie en zelfs enige divergentie in de visie binnen de sector. Ten dele heeft dit ermee te maken dat deze sector versnipperd is tussen Zorgnetleden, VVSG en een vijfde commerciële rusthuizen. Er is ook ongenoegen over nulmeting en onnauwkeurigheid van de recent door de overheid bekend gemaakte metingen, die een lage validiteit worden toegedicht. Er wordt op gewezen dat in tegenstelling tot de ziekenhuissector, de middelen en ook het middenkader in de sector beperkt zijn. Een meer onafhankelijk instituut die initiatieven als Prezo opneemt – met een valide meetlat - en waar iedereen gebruik van kan maken zien zij wel zitten. Op zich circuleren er in dit domein wel al heel wat Vlaamse overheidsmiddelen naar onderzoek en evaluaties die doelmatiger zouden kunnen aangewend worden. Hierbij wordt onder meer naar VIQ verwezen. Bestuurlijk nemen best de sector en ook de ouderenraad samen met de overheid hierin de verantwoordelijkheid. Hoe de zorgverstrekkers zelf (huisartsen, verpleegkundigen en anderen) hierin best worden geresponsabiliseerd is een openstaande vraag. Ook hier wordt ervoor gepleit dat een ‘goed rapport’ (op bijvoorbeeld ‘Prezo’) consequenties zou moeten hebben op erkennings- en toezichtsbeleid. De rol en concrete meerwaarde van het VCK - Vlaams centrum voor kwaliteit – en het mozaiekdecreet blijft vaag. De Vlaamse Vereniging van Hoofdartsen boog zich in een recente bestuursvergadering over bovenstaande vragen (nvdr. de auteur is zelf ondervoorzitter van de VHH en heeft in deze dus een belangenconflict). Zij wensen hun rol in het VIP 2 verhaal en het QID bestuur zeker verder blijven opnemen. Het vloeit ook vrij logisch voort uit de daadwerkelijk rol van een hoofdarts op het vlak van kwaliteit en patiëntveiligheid en is op die manier ook conform met de ziekenhuiswetgeving. In vele ziekenhuizen valt dit samen met de professionalisering van het profiel van de hoofdarts. Het VVH wenst wel als equivalente partner in de verdere discussies betrokken te worden. Werken met valide indicatoren en veilig werken met medische persoonsgegevens blijven prioritaire aandachtspunten. Het structureel overleg met de ziekenhuiskoepels verloopt op zich goed, maar kan nog structureler verlopen. De VVH vindt ook dat in de Raden van Bestuur van ziekenhuizen kwaliteit als quasi vast agendapunt aan bod zou moeten komen en dat de hoofdarts systematisch moet deelnemen aan de Raad van Bestuur (PS: deze eis werd recent in de ziekenhuiswetgeving ingebracht). Alhoewel dit in vele ziekenhuizen al goed verloopt, zijn er toch nog ziekenhuizen waar de 21


hoofdarts relatief weinig ondersteuning krijgt van bijvoorbeeld kwaliteitsmedewerkers of administratief. Een belangrijke bekommernis is de overlapping en dualiteit tussen de beide beleidsniveau’s, federaal en Vlaams. In de praktijk geeft dat in de ziekenhuizen vaak verwarring en geeft dit inefficiëntie. De aanpak vanuit de FOD is ook meer dirigistisch zonder dat de meerwaarde kan gemotiveerd worden. De VVH hoopt dat dit weldra tot een oplossing kan komen. In de geestelijke gezondheidszorg was prof. G. Dom, de voorzitter van het in 2012 gestarte bijhorende kwaliteitsindicatorenforum, het primaire aanspreekpunt. Binnen dat forum is de keuze gemaakt om transversaal te werken, transmuraal overheen de diverse deelsectoren gaande van centra geestelijke gezondheidszorg tot de psychiatrische ziekenhuizen. Er wordt gehoopt dat tegen eind 2014 er een eerste aantal gevalideerde concrete kwaliteitsindicatoren zullen zijn in het kader van het creëren van transparantie. Het proces verloopt moeizaam, hetgeen geweten wordt aan de specificiteit van de sector en ook de ambitie om transversaal te werken. De groepen werden in tegenstelling tot VIP 2 niet voorgezeten door een hoofdarts, maar wel telkens een psychiater. Er is de duidelijk intentie om goed samen te blijven werken met de algemene ziekenhuizen. Hoe dit best structureel verder verloopt de volgende jaren is nog wat onduidelijk.

22


5. Een realistisch raamwerk voor een toekomstscenario gericht op resultaten Bij het uittekenen van een toekomstscenario dient evident rekening gehouden met wat we uit (buitenlands) onderzoek en ervaringen, evenals de lokale context en voorkeuren van stakeholders kunnen leren. Kwaliteitsbeleid – omdat het een gedragsverandering bij zorgverleners impliceert - is vaak geen sinecure. De werkelijke impact van kwaliteitsverbeterende strategieën is veelal beperkt. Nochtans doen er zich in Vlaanderen momenteel een aantal duidelijke opportuniteiten voor. De voorbije jaren is er onder de vorige Vlaamse regering een relatief spontane dynamiek in vooral de ziekenhuissector op gang gekomen met initiatieven zoals ziekenhuisaccreditering, kwaliteitsindicatoren en patiëntpeiling, hetgeen een relatief ruim draagvlak impliceert. In de 6e staatshervorming is voorzien dat de bevoegdheid inzake normering en kwaliteitsevaluatie van instellingen naar de gemeenschappen komt. Wat zijn nu de kenmerken waaraan het toekomstig beleid zou moeten voldoen? Op het vlak van overheidsbeleid is een duidelijke politieke visie op zorgkwaliteit en patiëntveiligheid nodig. Zo zou in navolging van het vorige Vlaamse regeerakkoord best opnieuw een duidelijk ‘kwaliteitsparagraaf’ ingeschreven worden. Transparantie wordt daarbij de norm. Hieruit vloeien concrete beleidsdoelstellingen naar de sector toe inclusief een strategische planning voort. Een aantal reglementaire aanpassingen zullen noodwendig zijn. Zo is het Kwaliteitsdecreet duidelijk aan een update toe die rekening houdt met de huidige evoluties. Het ‘beheersmodel’ van het kwaliteitsbeleid incorporeert verder de participatie en de responsabilisering van de diverse actoren uit de sector. Het huidige samenwerkingsmodel met de (Vlaamse) overheid laat ook toe om met relatief beperkte inzet van middelen vertrouwen, draagvlak en dus resultaten te bereiken. Op organisatorisch niveau dient het duidelijk te zijn wat de verplichte dan wel vrijwillige doelstellingen zijn voor de deelnemende instellingen en praktijken. De juridische implicaties van bijvoorbeeld verplichte kwaliteitsindicatoren op het vlak van erkenning zijn op voorhand gedefinieerd. Kwaliteitsbeleid impliceert operationeel ook een infrastructuur, gaande van duidelijke verantwoordelijkheden, kwaliteitsmedewerkers en datamanagement in instellingen tot een operationele eenheid en bijhorend management in een centrale ondersteunende structuur of instelling met een bijhorend informatiesysteem (type Thrusted Thirth Party TTP). Hier horen ook opleidingen en meer pro-actieve communicatie bij. Het niveau van zorgverleners is het moeilijkst te beïnvloeden. Mits nauwe betrokkenheid kunnen wetenschappelijke en/of beroepsverenigingen wel een impact hebben. In een ziekenhuis bijvoorbeeld kunnen hoofdarts en Medische Raad impact hebben. Rekening houdende met de complexe bevoegdheidsverdeling waarbij de erkenning en inspectie van 23


individuele zorgverleners op federaal niveau (FOD Volksgezondheid) blijft, heeft Vlaanderen hier geen directe invloed op. Ook eventuele pay-for-quality mechanismen zullen zich moeten enten op de federale financieringssystemen van RIZIV en FOD. Ook individuele accreditering van artsen en kinesisten bijvoorbeeld vallen onder het RIZIV. Op patiëntenniveau zal vooral het begrijpelijk ter beschikking stellen van informatie via initiatieven als een ‘centrale website’ en via informatieverstrekking door de zorgverstrekkers zelf (bijvoorbeeld door middel van hun eigen website) nuttig zijn om de publieke transparantie te verhogen. Labelling via erkenningsbeleid en accreditering en consequente inspecties geven bijkomende garanties. Het primaire doel van elke kwaliteitsstructuur bestaat er ultiem in dat voor elke patiënt in elke omgeving en voor elk type van zorgverlening er een minimale kwaliteits- en veiligheidsgarantie zou moeten zijn. Mensen die zelf ‘werkvloer’ ervaring hebben, weten goed dat dit een utopische doelstelling, hetgeen niet inhoudt dat mits een multifacettair kwaliteitsbeleid dit ter hoogte van individuele zorgverleners en instellingen een belangrijke gedragswijziging kan induceren. Beleidsmatig zijn doelstellingen als kwaliteit en toegankelijkheid niet altijd eenvoudig te verzoenen, zeker niet in een zorgregio als Vlaanderen met een erg dens en uitgebreid zorgaanbod met slechts beperkte regulatie. Het consolideren van sommige – maar niet alle – soorten van vaak complexe of hoogtechnologische zorgverlening in een beperkte aantal specialistische diensten of referentiecentra kan een manier zijn om de zorgkwaliteit te verhogen, naast efficiëntiewinsten. Hier moeten dus keuzes gemaakt. Of zorg wordt verleend vanuit de social profit, op vrijwillige basis of met winstoogmerken kan ook een impact hebben op de kwaliteit van zorg. Hierover zijn objectief evenwel geen gefundeerde uitspraken mogelijk, door gebrek aan betrouwbare kwaliteitsmetingen die deze vergelijking toelaten. Uit buitenlandse ervaringen blijkt dat hoogkwalitatieve zorg mogelijk is in diverse systemen.

24


6. Belangrijke

randvoorwaarden

van

een

Vlaams

kwaliteitsbeleid 6.1.

Eén beleidsniveau?

Een duidelijke interpretatie van de bevoegdheden inzake kwaliteitsevaluatie zoals overgedragen met de 6e staatshervorming laat zich afwachten. Samenwerking tussen de beleidsniveau zal sowieso vooraan de politieke agenda blijven staan de volgende legislaturen en dit op een aantal evidente punten die ik hierbij even opsom. -

-

-

Kwaliteitsincentives zijn minder sterk dan financiële incentives. Vermits het leeuwendeel van de financieringsmechanismen zich op federaal niveau (RIZIV, FOD) situeren, zal dit de implementatie complexeren, behoudens dat er ook zwaar kan gewogen worden op de hervorming van financieringssystemen (zoals bijvoorbeeld de ziekenhuisfinanciering). Registers. In toenemende mate worden er ook in de Belgische terugbetaling van onder meer bepaalde implantaten (denk maar aan defibrillatoren en stents) verplichte registraties opgelegd als voorwaarde tot terugbetaling. In deze evolutie staat België niet alleen en volgt het eerder de internationale evolutie waar er een toenemend bewustzijn is ontstaan dat voor diverse chirurgische ingrepen en interventies er weinig tot geen evidence bestaat over hun werkzaamheid en er belangrijke bekommernissen zijn over de patiëntveiligheid. In deze internationale evolutie was Australië met hun uitgebreide registers voor chirurgische ingrepen vermoedelijk de koploper. Maar ook België neemt ondertussen deel aan een aantal internationale registraties zoals die voor de endovasculaire aorta-endoprotheses (EVAR). Objectief zijn er geen beletsels om deze gegevens te gebruiken in het kwaliteitsbeleid van een gemeenschap. De eerste ervaring met QERMID voor de berekening van cardiologische kwaliteitsindicatoren zal dit verder uitwijzen. Financiële consequenties horende bij de invoering van hogere kwaliteitseisen en normen. Het verhogen van de kwaliteit leidt op zich door verminderen van complicaties en heropnames tot mogelijke besparingen voor de ziekteverzekering. Anderzijds wordt van zorgverleners en instellingen die dit nog niet spontaan vanuit hun missie doen, een bijkomend inspanning verwacht. In de huidige financieringswet is er geen financiële bonus voorzien voor een gemeenschap die door normering en kwaliteitseisen doelmatiger met de middelen omspringt.

25


6.2.

Update regelgeving

Met de evoluties van de voorbije jaren binnen overheden en binnen bepaalde sectoren, is het bestaande Vlaamse Kwaliteitsdecreet aan een updating toe. Onderliggend rapport hoopt daarbij een inhoudelijke bijdrage te kunnen leveren.

6.3.

Realistische capaciteit

Op dit ogenblik is er een beperkte ondersteuning vanuit het VAZG voor de kwaliteitsinitiatieven van de algemene ziekenhuizen, de geestelijke gezondheidszorg en de ouderenzorg. Meestal is dit een financiering voor al dan niet gedetacheerde medewerkers of wetenschappelijke projecten, voor databases en ICT ondersteuning via bvb. Smals-MVM. Er zijn voldoende indicaties dat met de huidige ontwikkelingen deze capaciteit onvoldoende is en ook risico’s inhoudt. De data-analyse voor het ganse VIP2 project is bijvoorbeeld afhankelijk van één data-analist. Business continuïteit is dus op dit ogenblik al moeilijk. Realistisch bekeken is een capaciteit van een operationele cel in de schoot van een ondersteunend expertisecentrum van 5-tal VTE vaste staf en wetenschappelijke medewerkers een minimale capaciteit om expertise en continuïteit te kunnen voorzien. Eventuele wetenschappelijke ondersteuning kan wellicht eerder op projectbasis, mogelijks door reallocatie van een klein deeltje van de innovatiemiddelen die de vorige Vlaamse regering al iets meer in de richting van innovatie in de zorg heeft georiënteerd. Kwaliteitsverbeterende interventies zijn bij uitstek voorbeelden van procesinnovatie. Secretariële ondersteuning en communicatie dient verder zoals nu bekeken binnen het VAZG zelf, doch zal ook daar bijkomende inspanningen en prioriteitstelling vergen. Personeels- en ICT/databasekosten vormen de belangrijkste kostenposten, naast de klassieke meer marginale kostenposten.

6.4.

Financiering

6.4.1. Kwaliteitsstructuur Een mythe die hardnekkig de ronde blijft doen is het adagium dat meer kwaliteit meer geld moet kosten. Ondertussen is het inzicht gegroeid dat vooral slechte zorg en complicaties tot meeruitgaven leiden, in combinatie met een deel verspilling ten gevolge van nodeloze of verkeerde zorg allerhande. Maatschappelijk mag ook verwacht worden dat tegenover een aanzienlijke maatschappelijke investering in gezondheidszorg ook een garantie van geboden kwaliteit dient te staan. In het Vlaamse VIP2 project werden ook geen forse eisen gesteld en werd impliciet aangenomen dat een goed kwaliteitsbeleid inherent tot de taak van een ziekenhuis hoort. Uit de ervaring met diverse beroepsgroepen in de ontwikkeling van 26


indicatoren bleek ook dat hierbij de beroepseer en het engagement meestal domineerden op het louter financiële aspect. Het verder ontwikkelen van een nieuwe Vlaamse structuur zal op zich leiden tot enige meerkost, wat geen evidentie is in deze tijden. Primair dient er dan ook gezocht naar zoveel mogelijk reallocatie van middelen. Een bescheiden bedrag wordt nu reeds besteed aan ondersteunende functie zoals datamanagement, een aantal mandaten voor kwaliteitsprojecten, validaties enzovoort. In een aantal sectoren zoals de ziekenhuizen is er nu reeds vaak in functie van de grootte van het ziekenhuis een substantiële ondersteuning voor de aanwerving van kwaliteitsmedewerkers voorzien via het BFM en het onderdeel B4 (FOD Volkgezondheid). Dit zijn evenwel geen middelen waar Vlaanderen rechtstreekse bevoegdheid over heeft. Rekening houdende met eerdere ervaring, bovenstaande realistische inschatting van minimale capaciteit en de bestaande financiële middelen en inzet van personeel uit zowel Vlaamse overheid als Zorgnet/ICURO en de ziekenfondsen, lijkt een startbudget van 500 000 € realistisch om samen met alle partners een eerste aanzet tot een Vlaams expertisecentrum zorgkwaliteit op korte termijn (2014-2015) van start te geven. Ook in bijvoorbeeld het Duitse systeem is er zowel bestuurlijk als financieel een bijdrage vanuit stakeholders. In de hoop dat het volgend Vlaams regeerakkoord (en in uitvoering van de 6e staatshervorming) een dergelijk instituut verder consolideert en er mogelijks ook kan aangetoond worden dat een deel van de federale middelen voor kwaliteit en patiëntveiligheid meer efficiënt kunnen ingezet worden in Vlaanderen, is een stapsgewijs groeiscenario meer waarschijnlijk de volgende jaren. Er valt ook te verwachten dat zowel vanuit Flanders’ Care als ook vanuit bvb. Europese projecten bijkomende financiering kan verworven worden. Een goede wetenschappelijke onderbouwing via onder meer interuniversitaire samenwerking is daartoe een essentiële voorwaarde. 6.4.2. Positieve beloning van de zorginstellingen Voor instellingen en praktijken zal kwaliteitstransparantie op zich al een dynamiek induceren waarbij de kwalitatief gunstig geëvalueerde diensten vermoedelijk vlotter op ondersteuning binnen het ziekenhuis zullen mogen rekenen. Toenemend wordt er gepleit voor de invoering van een onderdeel Pay-for-Quality (P4Q) in de financiering. In vele Westerse landen bestaat er hier een of andere vorm van. De ervaringen hiermee zijn wisselend en de bestaande evidence kan niet overtuigend aantonen dat dit de kwaliteit effectief doet verbeteren. De invoering ervan leidt ook tot een mogelijke meerkost voor het gezondheidszorgsysteem. Er zijn ook ethische bedenkingen te maken, in die zin dat het kan leiden tot patiëntenselectie en ‘gaming’ bij de zorgverleners. Voor de instellingen zelf die intern veel moeite doen om de kwaliteit te verzekeren, zou dit wel een positieve tegemoetkoming betekenen waarmee onder meer kwaliteitsmedewerkers of bepaalde technologische investeringen in kwaliteitscontrole en patiëntveiligheid kunnen bekostigd worden.

27


Recent werd er op een studiedag van het Centrum van Ziekenhuis- en Verplegingswetenschappen KU Leuven een concreet voorstel gedaan over een eerste stap in P4Q voor op de eerste plaats de algemene ziekenhuizen. Praktisch zou dit in Vlaanderen op basis van de huidige verwezenlijkingen relatief snel kunnen geïmplementeerd worden. Het voorstel vertrekt vanuit een reallocatie van bestaande middelen uit enerzijds het BFM (onderdeel B4) tot een 0,5-1% van die middelen en een even groot bedrag uit de artsenhonoraria. Er wordt voor de ziekenhuizen een puntensyteem toegepast op basis van structuurkenmerken en procesindicatoren. In een tweede tijd en zodra voldoende gevalideerd, kunnen daar outcome indicatoren aan toegevoegd worden. Het puntenverdelingssysteem is conform het Hospital Value-Based Purchasing (VBP) Program CMS in de VSA. Puntensysteem obv structuurkenmerken  Deelname officiële registraties VIP  Accrediteringsstatus  HR artsenbeleid  Deelname publieke transparantie Puntensysteem obv eerste reeks procesindicatoren  Veralgemeend gebruik van safe surgery checklist  Voldoen aan criteria handhygiëne  Aantoonbaar bloedtransfusiebeleid  Correct geneesmiddelenvoorschrift Tabel: voorstel van haalbare structuur- en procesindicatoren voor P4Q

De combinatie van ‘Achievement’ met ‘Improvement’ punten is vanuit het standpunt van billijkheid sterk te prefereren. Concreet wordt voor elke indicator en voor een bepaalde referentieperiode de distributie van alle ziekenhuizen berekend. De ‘benchmark’ is de mediaan van de bovenste deciel van die distributie. De ziekenhuizen die op een indicator gelijk met of boven de benchmark scoren krijgen 10 punten. De mediaan van de volledige distributie wordt als ‘achievement’ gedefinieerd. De ziekenhuizen die daaronder scoren krijgen geen punt. Daarboven en minder dan de benchmark kan men 1-9 punten scoren. Men kan ook tot 9 punten verdienen als men tussen twee periodes sterk verbeterd. Boven of gelijk met de benchmark van verbetering geeft 9 punten. Geen verbetering of gelijk geeft 0 punten. En tussenin is er opnieuw een verdeling van 0-9 punten. Het gebruik van deze financiering zou aan een aantal voorwaarden onderhevig zijn. De allocatie zou plaatsvinden naar een paritair beheerd Q-fonds in elk ziekenhuis waarbij de besteding aantoonbaar moet gebruikt worden voor kwaliteitsinitiatieven in en rond het ziekenhuis.

28


6.5.

Toekomstige Vlaamse advies- en overlegorganen

Strictu sensu is het een gunstige evolutie dat de recent ontstane fora en initiatieven gebaseerd op voluntariaat en enthousiasme zich ontwikkelden buiten de klassieke formele organen van (verplichte) concertatie. Inhoudelijk gaat het daar immers meer over financiering en de organisatie van zorg en treden de klassieke belangengroepen op de voorgrond. Met de te verwachten evolutie in het kader van de staatshervorming en de duidelijke ambities van Vlaanderen op het vlak van zorgkwaliteit, zullen er evenwel progressief meer en meer raakpunten optreden. Duidelijke taakafspraken en opdrachten van de formele overlegorganen die de komende periode zullen gedefinieerd worden zowel als voor de kwaliteitsstructuren zullen daarbij noodwendig blijken om conflicten en immobilisme te voorkomen.

29


7. Conclusie en beleidsaanbevelingen: Wat zou in Vlaanderen kunnen werken? 7.1. Transparantie wordt de norm Het sterke engagement vanuit de diverse stakeholders die ook deel uitmaken van het huidige VIP2 Kwaliteitsindicatorenproject van de Vlaamse ziekenhuizen ttz. het Vlaams patiëntenplatform, ziekenhuiskoepels, hoofdartsen, Vlaamse overheid, ziekenfondsen e.a. en het daardoor tot stand gekomen vertrouwen vormen een belangrijke kritische succesfactor om een toekomstig Vlaams kwaliteitsinstituut onder een gunstig gesternte op te starten en om concrete resultaten te boeken. De diverse iniatiefnemende partners van het Vlaamse kwaliteitsindicatorenproject hechten groot belang aan de verderzetting van de positieve confirmatie van de vele kwaliteitsinitiatieven in de Vlaamse ziekenhuizen en van de ingeslagen weg naar meer transparantie en het bovenaan de agenda plaatsen van kwaliteit en patiëntveiligheid in elk Vlaams ziekenhuis. Vanuit de hierboven beschreven overwegingen lijkt het Duitse BQS/AQUA instituut - Institut für Qualität & Patientensicherheit – een interessant en, mits enkele aanpassingen, transponeerbaar model naar Vlaanderen te bieden (http://www.bqs-institut.de/ ). Het instituut werd gesticht door de Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., de Bundesärztekammer, en het Bundesverbände der Krankenkassen. BQS is een zogenaamde ‘Gesellschaft mit beschränkter Haftung’ en dus geen strikte overheidsinstelling. Het instituut levert wetenschappelijke onderbouwde benchmarking met een uitgebreide reeks aan kwaliteitsindicatoren, ondersteuning bij diverse ziekenhuiscertificeringen, expertise inzake patiëntenbevragingen, enzovoort. Toenemend worden ook een aantal registers zoals bvb. voor endoprotheses vanuit BQS beheerd, wat vertaald naar de Belgische situatie ook de noodwendige link naar het RIZIV en de financierende instanties duidelijk maakt. BQS/AQUA is ook internationaal verbonden aan een aantal gezaghebbende organisaties in dit domein zoals GIN, JCI, WHO e.a. en werkt vlot samen met universiteiten voor wetenschappelijk onderzoek. Juridisch zijn er een aantal mogelijke opties voor een Kwaliteitsinstituut gaande van parastatale of EVA tot een vzw waarin de overheid en instellingen van sociale zekerheid zoals de ziekenfondsen participeren. Dit laatste is juridisch niet onbelangrijk in het kader van het gebruik van medische persoonsgegevens via e-health. In die zin is er enige analogie met de oprichting van de vzw intermutualistisch agentschap IMA met de programmawet van 24/12/2002 waarmee toen ook het KCE werd opgericht.

30


Het politieke momentum lijkt nu aanwezig. De Vlaams Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin onder de vorige regering stimuleerde sterk zorgkwaliteit en patiënttevredenheid en in de discussies omtrent de 6e staatshervorming is de bevoegdheidsverdeling inzake zorgkwaliteit een belangrijk punt. In het kader van het in ontwikkeling zijnde ‘Groenboek’ is door diverse actoren gesproken van een toekomstig ‘kwaliteitsinstituut’ en ook in verkiezingsprogramma’s van Vlaamse partijen dook dit op. De ziekenhuiskoepels voeren existentiële gesprekken over integratie en fusie. De meeste ziekenhuizen toonden hun interesse voor een ziekenhuisaccreditering en velen werken nu al enthousiast mee aan de ontwikkeling en validatie van de eerste indicatorenset. De ziekenfondsen trekken expliciet de kaart voor inhoud en geleverde kwaliteit en zetten hun gegevensbanken in. Het Vlaams patiëntenplatform neemt een meer prominente rol in en de Vlaamse hoofdartsen nemen mee de trekkersrol in het kwaliteitsgebeuren op zich. Andere sectoren zoals de eerstelijn, geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg vertonen hoopgevende intenties en eerste, ontluikende initiatieven. Beleidsmatig is er in Vlaanderen een belangrijke bewustwording dat Zorgkwaliteit en Patiëntveiligheid bovenaan de agenda gezondheidszorgbeleid moet staan. Dit ontstond ten gevolge van toenemende illustraties van zorgvariabiliteit en suboptimale kwaliteit het afgelopen decennium en kadert ook in een Europese en internationale evolutie. Maatschappelijk is parallel met een toenemende financiële druk op de sociale zekerheid een toenemende vraag naar verantwoording en vermijden van ondoelmatige zorg en verspilling. Transparantie zal de norm worden.

7.2. Beleidsaanbevelingen Welke concrete beleidsaanbevelingen kunnen er vanuit de bevindingen in dit rapport geformuleerd worden? 

Het meer systematisch kwaliteitsbeleid ontstond tijdens de vorige Vlaamse regering en is in Vlaanderen ondertussen geen onbeschreven blad meer. De relatief spontane positieve beweging in een deel van de sector langs Vlaamse kant, de ambitie om onze gezondheidszorg meer te valoriseren via Flanders’ Care en de nieuwe bevoegdheden in de 6e staatshervorming bieden voor beleidsmakers belangrijke opportuniteiten waarvoor al enkele bestaande bouwstenen voorhanden zijn. De actueel al wat aanwezige tendens tot fragmentering en inefficiëntie dient daarbij sterk vermeden, zoals ook blijkt ook de buitenlandse voorbeelden. Een overkoepelende structuur onder vorm van een ondersteunend “expertisecentrum kwaliteit zorg & gezondheid” waarbinnen de diverse structuren hun kwaliteitsbeleid kunnen ontwikkelen en toelaten dat de overheid hierop toezicht houdt, is dan ook een sterke aanbeveling.

31


Algemene coördinatie Delegatie alle stakeholders

Wetenschappelijke adviesraad

Data-analyse

Experts-onderzoekers

TTP & toezichthoudende bestuur

Communicatie & secretariaat

Eerstelijn

Te bepalen

Algemene ziekenhuizen

GGZ

VIP2 forum

GGZ forum

Ouderenzorg

Integratie

Figuur: Ondersteunend expertisecentrum zorgkwaliteit van het Agentschap Zorg & Gezondheid met diverse ‘kamers’ en samenstelling waar mogelijk vanuit bestaande initiatieven



Een daadwerkelijke implementatie van kwaliteitsbeleid is geen sinecure. Het produceren van wetenschappelijke rapporten, regelgeving, beleidsplannen en conferenties zijn wat dat betreft weinig doeltreffend. Er is ruimschoots evidence dat naast een duidelijke politieke visie de creatie van draagvlak bij stakeholders als ziekenhuiskoepels, leidinggevende artsen, beroepsverenigingen, patiëntenverenigingen, ziekenfondsen en andere partners een cruciale succesfactor is. Het Ab initio hanteren van een wetenschappelijke ‘evidence-based’ methodologie en transparante validatie en procesmatig toezicht vanwege overheid en betrokken belangengroep leidt tot responsabilisering. Het decretaal verankeren van de bestaande platformen met incorporeren van duidelijke kwaliteitsdoelstellingen en maximaal integreren hiervan in de toekomstige normering is een aanvullende aanbeveling.



De scoop van het kwaliteitsbeleid mag ambitieus zijn, maar moet tegelijkertijd realistisch en vooral resultaatsgericht zijn. Per definitie wordt kwaliteit en veiligheid bepaalt door de zorgverleners zelf en hun rechtstreekse omgeving en moeten ze zichzelf ermee kunnen identificeren. De ‘noemer’ dient dus van toepassing te zijn op hun professionele context. In die zin is het dan ook een sterke aanbeveling om het kwaliteitsbeleid zeker in een eerste fase te richten op telkens een sector (algemene ziekenhuizen, psychiatrische ziekenhuizen, eerstelijnspraktijken, woonzorgcentra). Zoals al wat blijkt in de initiatieven in de geestelijke gezondheidszorg is sectorbreed werken eerder een zwakte dan een sterkte naar resultaten toe. In een volgende fase kan dan het niveau zorgregio of gemeenschap bekeken worden, vooropgesteld dat er sprake is van een attitude en resultaten die wijzen op een responsabilisering op het 32


laagste niveau. Een derde stap is dat een meer integratieve benadering met transmurale zorgtrajecten. Weinig landen zijn er tot nu in geslaagd om dit in de praktijk om te zetten. 

Een aanvullende overweging vanuit voornamelijk operationele redenen is om het kwaliteitsbeleid vooreerst te richten op die sectoren die al enige maturiteit inzake het ontwikkeling en toepassen van kwaliteitsinstrumenten vertonen. Concreet spreken we dan over de algemene ziekenhuizen, mogelijks de psychiatrische instellingen, de huisartsenpraktijken en de ouderenzorg wat het zorgluik betreft. In de eerstelijn lijkt vooral Domus Medica over de meeste inhoudelijke en methodologische expertise in kwaliteitsbeleid te beschikken. Er dient een formele oplossing gevonden voor hun dubbele rol als syndicaat zowel als wetenschappelijke vereniging. Ook VVT, Axxon en de Vlaamse apothekers beschikken over potentieel om hierin een verantwoordelijkheid op te nemen. Tegelijkertijd dienen de andere sectoren aangespoord om via opleidingen en aanspreken van hun beroepsverenigingen bottom-up hun kwaliteitsdiscours te ontwikkelen. In die zin vergt het ook een fundamentele keuze of het zorgkwaliteitsbeleid zich ook niet dient primair te concentreren op de ‘gezondheidszorg’ en niet op ‘welzijn’. Methodologisch heersen daar andere paradigma’s en vanuit een visie van vermaatschappelijking en de-medicalisering wordt dit best in een aparte structuur ingevuld. Voor de bepaling van dit raamwerk zal de volgende Vlaamse regering decisief moeten optreden (persoonlijke opinie).



De bevoegdheidsverdeling zoals opgenomen in de bijzondere wet van de staatshervorming plaats in principe kwaliteitsevaluatie van instellingen bij de gemeenschappen (niet-organieke bevoegdheid). Verdere interpretatiediscussies laten zich verwachten waardoor de sector met tegenstrijdige en contraproductieve beleidsvisies zal geconfronteerd worden. Nu reeds zijn er signalen vanuit de FOD Volksgezondheid dat het federale niveau haar bevoegdheid niet wenst af te bouwen. Ondanks de aangekondigde ‘Sokkelwet’, ontbreekt momenteel ook een federale regelgeving die voor ambulante praktijken en ‘privé klinieken’ een minimum aan kwaliteitsnormering oplegt. Toenemend ontwikkelen er zich risicovolle medische praktijken buiten de ziekenhuizen en buiten het reguliere medische circuit. Op relatief korte termijn wordt beide punten best aangekaart op een interministeriële conferentie tussen de verschillende beleidsniveau ten einde hier klaarheid in te scheppen. Voor de extramurale medische praktijken zouden op zijn minst dezelfde minimumnormen als voor de rest van de zorgsector gelden (persoonlijke opinie).



Voor de introductie van een ‘Pay-for-quality’ systeem ontbreken de beleidsmatige hefbomen op Vlaams niveau. In Franstalig België en Brussel worden momenteel een aantal kwaliteitsinitiatieven genomen, maar is men nog ver van het principe dat 33


transparantie de norm zal worden. Op dit vlak kunnen we dus spreken van een remmende voorsprong voor Vlaanderen en kunnen er geen concrete aanbevelingen geformuleerd worden. In dit rapport wordt terzake een eerste concreet voorstel geformuleerd. Indien er zich over eerste stappen in P4Q gesprekken plaatsvinden op federaal niveau, zou Vlaanderen op zijn minst moeten kunnen deelnemen hieraan omwille van haar kwaliteitsbevoegdheden (persoonlijke opinie). 

In vergelijking met een aantal andere Europese landen is in Vlaanderen/België patiëntveiligheid weinig prioritair. Er zijn geen argumenten dat er bij ons op dat vlak geen problemen zouden zijn. In andere landen van de EU is 1 op 10 van de in een ziekenhuis opgenomen patiënten slachtoffer van een complicatie, die vaak vermijdbaar is. Vele praktijkgetuigenissen tonen dat we op dit vlak het waarschijnlijk niet beter doen. Sommige gehanteerde strategieën zoals vrijwillige incidentenmeldingssystemen zijn weinig doeltreffend, onder meer omdat de juridische repercussies inzake beroepsaansprakelijkheid voor zorgverleners meer dwingend zijn. Een positief georiënteerd kwaliteitsbeleid gericht op verbetering en erkennen van best practices in nauwe samenwerking met de belanghebbenden is te vrijblijvend en zal weinig waarschijnlijk doeltreffend zijn om de eigen ‘outliers’ te kunnen bijsturen. Peer review is klassiek immers weinig performant in België. Een onderbouwde aanbeveling houdt dan ook in dat er voor het garanderen van minimale patiëntveiligheid een andere, gemengde aanpak noodwendig is. Op Vlaams niveau zou publieke transparantie over een minimum set van valide veiligheidsindicatoren kunnen verplicht worden. Het veel substantiëler inbouwen van de basisprincipes rond zorgkwaliteit en patiëntveiligheidsmanagement in het basiscurriculum van alle zorgverstrekkers (Vlaamse bevoegdheid onderwijs) is een tweede maatregel. Voor individuele zorgverleners blijft de FOD Volksgezondheid bevoegd. Over de efficiëntie van de Orde der geneesheren en andere tuchtcolleges zijn de meningen verdeeld. Zorginspectie zou op zijn minst binnen zijn bevoegdheid t.o.v. zorginstellingen een progressieve nultolerantie kunnen ontwikkelen voor onacceptabele dysfuncties binnen sommige instellingen.

34


“Willen moet bij heel veel partijen aanwezig zijn, ook bij hen die nu niet willen. Zodra men toestaat dat partijen zich onttrekken aan de standaarden, al dan niet officieel, werkt het niet meer.”

Jan Kimpen, voorzitter adviescommissie Nederlands Kwaliteitsinstituut

35

Kwaliteit in de Gezondheidszorg: Toekomstige organisatie en structuren in Vlaanderen

Recommend Documents