Struikelblokken en aandachtspunten bij het invoeren van een EPD

HET INVOEREN VAN EEN ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER Struikelblokken en aandachtspunten bij het invoeren van een EPD

Rob Mies Open Universiteit Nederland faculteiten Managementwetenschappen en Informatica Masteropleiding Business Processes Management and IT Studentnummer 850257282 Commissie: Examinator 1 : prof. dr. ir. K. Takkenberg Examinator 2 : dr.. E. Roubtsova Bedrijfsbegeleider: Franciscus Ziekenhuis Roosendaal Status: definitief Versie: 6 Datum: 20-11-2009

Het invoeren van een EPD


2

I N T RODUCTION OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS Obstacles and points of interest on introducing EHRs

Rob Mies Open Universiteit Nederland faculteiten Managementwetenschappen en Informatica (Science of Management) Master Business Processes Management and IT OU number 850257282 Commisssion: Inspector 1 : prof. dr. ir. K. Takkenberg Inspector 2 : dr.. E. Roubtsova Stakeholders: Franciscus Ziekenhuis Roosendaal Status: definitive Version: 6 Datum: 11-20-2209


3

Voorwoord Voor u ligt het eindresultaat van mijn studie Business Processes and Management of ICT aan de Open Universiteit. In deze scriptie wordt verslag gedaan van een onderzoek hoe de verschillende actoren de implementatie van een EPD in een algemeen ziekenhuis bekijken en hoe men vanuit die verschillende gezichtspunten inzicht kan krijgen in (organisatorische) aandachtspunten en struikelblokken. Door mijn werk als applicatiebeheerder en -ontwikkelaar bij het Franciscus Ziekenhuis in Roosendaal was mijn interesse bij voorbaat al gewekt. Door dit onderwerp kon ik de gevonden resultaten bijna meteen verwerken in de dagelijkse praktijk.

Dit voorwoord wil ik graag gebruiken om ook een aantal mensen te bedanken. Allereerst wil ik alle zorgprofessionals bedanken die dit onderzoek mogelijk hebben gemaakt door mee te werken aan mijn interviews en enquêtes. Zonder hen had ik dit onderzoek nooit kunnen uitvoeren en ik ben ze dan ook zeer dankbaar voor alle medewerking en nuttige opmerkingen en het beantwoorden van mijn vaak ongewone vragen. Ik kan mij geen betere werkomgeving als het Franciscus Ziekenhuis wensen en ik rijd elke dag met veel plezier naar kantoor in de wetenschap dat wij een elektronisch patiëntendossier aan het ontwikkelen zijn dat bijdraagt aan betere patiëntenzorg. Want daar doen we het tenslotte allemaal voor. Of zoals Albert Einstein zei: “Concern for man and his fate must always form the chief interest of a" technical endeavours. Never forget this in the midst of your diagrams and equations”. Ten tweede wil ik mijn begeleider aan de Open Universiteit, Kees Takkenberg bedanken. Mijn hartelijke dank voor de waardevolle adviezen en begeleiding. Vaak werden met een enkele zin of woorden een heleboel zaken ineens verduidelijkt. Ik kijk zeker met een goed gevoel terug op de samenwerking. Tot slot wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor hun interesse en afleiding tijdens mijn afstudeerperiode. Van mijn medestudenten wil ik in het bijzonder Anke de Swart bedanken voor de vele prettige (en ook vaak totaal niet ter zaken doende) discussies en gesprekken. Met deze scriptie sluit ik de periode af van het student zijn maar ik kijk nu uit naar de toekomst en de nieuwe uitdagingen die ongetwijfeld komen gaan. Rest mij niets anders dan u veel leesplezier te wensen.

Roosendaal, augustus 2009


4

Inhoudsopgave Lijst van tabe"en

7

Lijst van figuren

7

Samenvatting

9

Abstract

11

1. Onderzoeksopbouw

12

1.1 Inleiding

12

1.1.1 De voordelen van een elektronisch dossier

13

1.1.2 De nadelen van een elektronisch dossier

14

1.2 Doelstelling

15

1.3 Onderzoeksvragen

15

1.3.1 Theoriegerichte onderzoeksvragen

15

1.3.2. Deelvragen

16

1.4 Praktijkgerichte onderzoeksvragen

16

1.5 Structuur van het onderzoek

17

1.7 Onderzoekmethodologie

17

2. Definities

19

2.1 Inleiding

19

2.2 Gebruikte definities

19

2.2.1. De definitie volgens Gartner

21

2.2.2. Het EHR HL7 referentiemodel

23

2.2.3. Definitie van een ERP systeem

25

2.2.4. Definities in een EPD systeem

26

2.5. Samenvatting hoofdstuk 2

27

3. Succes- en faalfactoren

28

3.1 Inleiding

28

3.2 Succesfactoren vanuit de literatuur

28

3.2.1. Wat is een succesfactor ?

28

3.2.2 Wat betekent succes?

28


5

3.2.3. De organisatie en succes

30

3.2.4. De zorgverleners en succes

34

3.2.5. Invloeden op de succesfactoren

35

3.2.6. Succesfactoren van ERP implementaties

38

3.3 Samenvatting hoofdstuk 3

40

4. Actoren bij een EPD

41

4.1. Inleiding

41

4.2. Het EPD en de actoren

41


47

5. Methodologie

48

5.1. Inleiding

48

5.2. Gebruikte methodologie

48

5.2.1. Diffusion of Innovation

50

5.2.2. Technology Acceptance Model

52

5.2.3. Het DeLone en McLean Model voor het meten van informatiesysteem succes

53


58

6. Opste"en enquête

59

6.1. Inleiding

59

6.2. Toetsen en uitwerken van methodologie

59

6.3. Resultaten

61

6.3.1. Respondenten

61

6.3.2. Statistieken

63

6.3.3. De data nader bekeken

68


72

7. Conclusies

73

7.1. Inleiding

73

7.2. Conclusies en aanbevelingen

73

7.3 Persoonlijke reflectie

75

Literatuurlijst

79

Bijlage A. Definitie HL7 EHR

82


6

Bijlage B. Afkortingen om EPD’s aan te duiden

90

Bijlage C. Kritieke succesfactoren voor invoering EPD

91

Bijlage D. Kritieke succesfactoren voor ERP-implementaties (en hun betekenis t.a.v. het EPD) 93 Bijlage E. Enquête vragenlijst

96

Bijlage F. Toelichting bij enquête

102

Lijst van tabellen Tabel 5.1

Eigenschappen van EPD-succesfactoren volgens DeLone en Mclean

53

Tabel 6.1

Indeling respondenten

Tabel 6.2

Indeling naar specialisme/afdeling

Tabel 6.3

Indeling naar zorgverlener en niet-zorgverlener

Tabel 6.4

Betrouwbaarheidsanalyse vraaggroepen onderzoeksmodel

61

61

61

61

Tabel 6.5a

Controle op normaal-distributie van de groep zorgverleners

63

Tabel 6.5b

Controle op normaal-distributie van de groep niet-zorgverleners

63

Tabel 6.6

Test op homogeniteit van de variantie

64

Tabel 6.7

Vergelijking gemiddelden tussen de groepen zorgverleners en niet-zorgverleners

65

Tabel 6.8

Vergelijking gemiddelden tussen de groepen zorgverleners en niet-zorgverleners voor kleine dataset

65

Tabel 6.9

Overzicht gemiddelden van vraaggroepen

Tabel 6.10

Overzicht gemiddelden van afzonderlijke vragen

68

70

Lijst van figuren Figuur 1.1

Overzicht scriptie

17

Figuur 1.2

Onderzoeksmodel

18

Figuur 2.1

Functioneel model van een EPD (beperkt tot algemene ziekenhuizen)

20


7

Figuur 2.2

Het generatiemodel van Gartner

22

Figuur 2.3

Structuur van de HL7 EHR standaard

24

Figuur 3.1

Interacting Spheres Model

33

Figuur 3.2

Invloeden op succesfactoren

36

Figuur 3.3

Plaats van de succesfactoren

39

Figuur 4.1

EPD actoren

42

Figuur 4.2

Communicatiekanalen

45

Figuur 4.3

Bottom-middle-up model van informatie uitwisseling

46

Figuur 5.1

Het DOI model

50

Figuur 5.2

De S-curve van de groepen binnen het DOI model

52

Figuur 5.3

Het TAM model

53

Figuur 5.4

DeLone en McLean IS success model

54

Figuur 5.5

Conceptueel model

57

Figuur 6.1

Enquêtevragen ingedeeld naar conceptueel model

60

Figuur 6.2

Uitkomsten van vraag 17 en 18

68

Figuur 7.1

Vrouw met weegschaal, Johannes Vermeer, ca. 1664

77


8

Samenvatting ICT wordt in algemene ziekenhuizen steeds meer ingezet om de zorg efficiënter en beter te kunnen verlenen. Eén van de speerpunten van het ICT-beleid de laatste jaren is het vervangen van het papieren dossier door een elektronisch patiëntendossier (EPD). Het invoeren van een dergelijk uitgebreid technisch systeem dat het primaire proces moet ondersteunen, is meer complex dan de meeste ziekenhuizen hebben vermoed. Veel algemene ziekenhuizen hebben moeite met de implementatie van een EPD, voornamelijk door het feit dat er nog weinig praktijkervaring bestaat of kennis met welke factoren bij een implementatie rekening gehouden moet worden. Uit deze situatie is de onderzoeksvraag gerezen: Hoe bekijken de verschillende actoren de implementatie van een EPD in een algemeen ziekenhuis en hoe kan men vanuit die verschillende gezichtspunten inzicht kan krijgen in (de organisatorische) aandachtspunten en struikelblokken? De eerste hoofdstukken behandelen de theoretische kaders van deze scriptie om achtergrond informatie te geven over de stand van zaken inzake het EPD in Nederlandse ziekenhuizen. Als een organisatie al bezig is met het implementeren van een EPD, dan kan er afgevraagd worden hoe ver men af is van het “doel”. De HL7 EHR standaard is op dit moment de beste manier om te meten wat de vooruitgang is van de implementatie. Behalve dat de HL7 EHR standaard een definitie biedt, biedt het ook manieren voor een organisatie om een zelftoetsing te houden om te zien hoe ver men staat. De verschillende actoren zien bij de implementatie van een EPD elk andere aandachtspunten en struikelblokken. Om deze te kunnen onderscheiden worden deze naar de bedrijfskundige termen van succesfactoren vertaald. Over wat er onder een succesfactor wordt verstaan heerst onenigheid en er moet gekeken worden voor wie of wat succes als doorslaggevende factor kan worden beschouwd. In deze scriptie wordt een onderscheid gemaakt tussen factoren die bijdragen aan het succesvol implementeren van een EPD. Met succesvol wordt hier bedoeld dat het EPD voldoet aan de wensen van de eindgebruiker en het doel van het EPD: betere en efficiëntere zorg, patiënttevredenheid en patiëntveiligheid. De actoren(groepen) die belang hebben bij het EPD zijn: managers/projectleiders, zorgverleners, ICT en beheerders van het EPD. De acceptatie van de eindgebruikers is één van de belangrijkste graadmeters voor succes. De actoren stellen allen andere eisen aan het informatiesysteem en vullen de succesfactoren anders in. Duidelijke doelstellingen, toekomstvisie, verwachtingsmanagement en business case worden als belangrijkste succesfactoren genoemd. De meeste hindernissen bij de invoering zijn niet van technische of organisatorische aard maar liggen op het gebied van de domeinbescherming van de verschillende actoren.


9

De gebruikers kunnen de stap van traditioneel werken naar een EPD aan, mits zij de belangrijkheid hiervan inzien. Het is vaak dat gebruikers het eindproduct niet hebben gezien (daar zijn zij overigens niet de enigen in; de ontwikkelaars zelf ook niet) en het vereist meer abstract denken om een duidelijk beeld te kunnen vormen. Daarom is het belangrijk dat de organisatie duidelijk maakt wat de voordelen zijn, en dus ook de redenen om te veranderen. Het gebrek aan communicatie is één van de belangrijkste faalfactoren bij de invoering van een EPD. Als er een goed plan is opgesteld om ervoor te zorgen dat de communicatie met alle belanghebbenden is geregeld dan kan deze faalfactor in een succesfactor omslaan. In de praktijk is niet iedereen evenveel gemotiveerd om de nodige veranderingen binnen de organisatie ook werkelijk tot een succes te maken. Wanneer de stuurgroep eenmaal in het leven is geroepen is het zaak te zorgen dat alle medewerkers voldoende gemotiveerd zijn (en blijven). Het is belangrijk dat iedereen de toegevoegde waarde van een EPD vanuit zijn of haar perspectief blijft zien. Op deze manier zien zij de voordelen daarvan in hun dagelijkse werk en niet omdat ze geen andere keuze hebben. Het raamwerk dat sociaal-technologische en individuele factoren kan herkennen, die kunnen bijdragen tot een betere invoering van een EPD, is gebaseerd op achtereenvolgens het Technology Acceptance Model, Diffusion of Innovation en het model van DeLone en MClean. Een enquête is verstuurd naar 107 medewerkers verdeeld onder drie algemene ziekenhuizen. Hiervan bleven 47 bruikbare reacties over. Hieruit is naar voren gekomen dat de respondenten positief tegenover de implementatie van een EPD staan en dat zijn ook allen ongeveer dezelfde mening hebben aangaande verwachtingen die een EPD moet gaan waarmaken. Er was slechts op één punt een verschil in de perceptie tussen de actoren en dat lag op het gebied van de bevonden gebruiksvriendelijkheid van het EPD. Uit de enquête kwam naar voren dat de respondenten de kritieke succesfactoren als belangrijk beschouwen maar ook aangaven dat ze niet alle goed vorm gegeven werden. Zelfs respondenten die dagelijks met het EPD werkten gaven aan dat ze bepaalde zaken niet in konden vullen, omdat ze (in hun beleving) nog niet met een EPD werken. De enquête kan ingezet worden om in de organisatie te bezien waar de verschillende aandachtspunten tijdens de implementatie bij de verschillende actoren(groepen) liggen. In dit onderzoek is duidelijk naar voren gekomen dat alle actoren ontevreden zijn met het huidige papieren dossier en zo snel mogelijk digitaal willen. Hoe dit echter vorm moet worden gegeven is niet bij iedereen even duidelijk.


10

Abstract Over the last couple of years, one of the main objectives has become the replacement of the traditional paper patient records with an electronic patient record. The implementation of such a complex, technical system which has to support the primary processes inside a hospital is more daunting than the majority of hospital management has suspected. The domain of application of EHR needs some more investigation and the answer on the question: How do the different stakeholders within a general hospital experience the implementation of an EHR and how can we gain knowledge from these different experiences to better understand the (organizational) points of interest and obstacles? The different stakeholders all have different points of view towards the implementation of an EHR. These different points of view are translated into critical success factors. What exactly constitutes as ‘success’ is a matter of debate and first and foremost one has to determine for whom of for what success can be seen as a decisive factor. The stakeholders regarding an EHR are: managers/project leaders, care providers, IT and the administrators of the EHR. The acceptance from the end-users is one of the most important measures to determine success. Clear goals, a vision for the future and management of expectations are the most important critical success factors. Most of the obstacles are not of the technological or organizational kind, but concern with the knowledge and the protection of the various domains of different stakeholders. The framework which is able to recognize socio-technical and individual factors is based upon the Technology Acceptance Model, Diffusion of Innovation and the IS-model of DeLone en Mclean. A set of questions based on this framework has been send to three general hospitals. The results of this survey have shown that the respondents had a positive inclination towards the implementation of an EHR and they all had more or less the same expectations regarding an EHR. They did acknowledge the importance of the critical success factors but they stated that they were not sure how these factors could take shape. Not knowing what an EHR exactly brings about is one of the more confounding aspects for the respondents so it was difficult for them to envision certain aspects pertaining to their job. Even respondents who already used an EHR stated the unfamiliarity with the subject. Our conclusion is that top management have to make clear to all involved the pros and cons of the new system. The lack of clear communication is one of the most important reasons why implementations of this type can fail.


11

1. Onderzoeksopbouw 1.1 Inleiding In de afgelopen jaren is veel werk verricht om een optimale inzet van ICT in de zorg te vergemakkelijken. Het landelijk EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) wordt langzaam opgebouwd uit verschillende toepassingen die via een landelijke infrastructuur met elkaar zijn verbonden. Stapsgewijs is een aantal pilotprojecten begonnen met het elektronisch uitwisselen van medicatiegegevens (EMD) en huisartswaarneemgegevens. Ook is er vanuit de wet een belangrijke stap genomen omdat alle zorgverleners vanaf 1 juni 2009 met het Burger Service Nummer gaan werken. Een landelijk uniek identificerend nummer, voor de onderlinge communicatie over patiënten. Om de privacy van de patiënt te waarborgen moet vastgesteld kunnen worden wie toegang tot de informatie van een patiënt zoekt. Het UZI-register (Unieke Zorgverleners Identificatie) introduceert hiervoor voor alle zorgaanbieders een elektronisch paspoort. De NICTIZ (Nationaal ICT Instituut in de Zorg) coördineert het invoeren van het landelijke EPD en heeft hiervoor ook een stappenplan opgesteld. Inhoudelijk echter, wordt er niet ingegaan op de opbouw van een EPD en hoe die het zorgproces moet ondersteunen. Het NICTIZ legt de verantwoordelijkheid van de aanpassing rond ICT en organisatie bij de zorginstellingen zelf. Veel instellingen worstelen met de vraag wat een EPD in feite is[60]. Over het algemeen leidt dit tot ellenlange discussies over definities en begrippen welke het acceptatie- en implementatieproces vertragen. In de praktijk wordt in de zorginstelling een projectgroep opgericht die bekijkt welk systeem het beste is. De wensen van de gebruikers worden in kaart gebracht en de koppelingen met andere systemen worden onder de loep genomen. Het zwaartepunt van dit alles in kaart brengen ligt dan bij de ICT. De software echter, is niet hetgeen wat het grootste knelpunt of struikelblok vormt. Het organisatiekundige gedeelte van de invoering is waar de focus van de aandacht naar verlegd dient te worden. Het EPD gaat over mensen en de manier waarop die met elkaar samenwerken. Elke zorginstelling heeft een andere kijk op zaken en het is misschien beter de vraag te stellen wat de instelling zelf onder een EPD verstaat of beter nog, welk probleem de instelling met de invoering van een EPD wil oplossen of welke ambities men waargemaakt wil hebben. Een tegenstrijdig punt bij het ontwikkelen van het landelijke EPD is het gegeven dat de zorg meer marktgericht, concurrerend moet gaan opereren en tegelijkertijd meer transparantie naar elkaar toe moet krijgen. Terwijl er belangrijke eerste stappen zijn gezet om te komen tot een aantal eerste onderdelen van een werkend EPD heerst er nog een sceptische houding over de slagingskans bij zowel de Het invoeren van een EPD

12

werkvloer als bij het management van (onder andere) ziekenhuizen. Enkele belangrijke problemen veroorzaken twijfels of de invoering van een landelijk werkend, breed EPD succesvol wordt:

• Het EPD is technisch complex door de uiteenlopende systemen, veelal verouderde infrastructuur bij zorginstellingen en benodigde koppelingen, • De huidige applicaties blinken nog niet altijd uit in gebruiksvriendelijkheid en bieden te weinig toegevoegde waarde voor de eindgebruiker (het EPD wordt vanuit een technische invalshoek ingestoken en is onherkenbaar voor de gebruikers), • De implementatie vereist dat instellingen meer procesgericht gaan werken, • De vele betrokkenen met tegengestelde belangen maken het proces erg ingewikkeld, • Er is geen evenwicht tussen de benodigde investeringen en opbrengsten (deels onzichtbaar), • Er ontbreekt impliciet vertrouwen in de veiligheid en werking van het EPD, • De juridische implicaties van het EPD zijn niet altijd duidelijk, • Best practices ontbreken of zijn onzichtbaar, • Door het werken aan diverse deeloplossingen ontbreekt het overzicht van het geheel.

Bovenstaande punten gelden ook voor de lokale (binnen een zorginstelling) EPD’s.

1.1.1 De voordelen van een elektronisch dossier Op papier gebaseerde dossiers hebben een negatieve impact op de optimalisatie van informatiemanagement in de zorg. Hieruit vloeit voort dat de productiviteit en de kwaliteit van de zorg afneemt (of in ieder geval niet toeneemt). Productiviteit kan afnemen omdat het papieren dossier niet beschikbaar is op het moment dat het nodig is. Belangrijke informatie staat niet daar waar het moet staan, of ontbreekt totaal. Of het handschrift van de medisch specialist is onleesbaar. Ook wordt er veel tijd verspild met het zoeken naar het dossier, omdat papieren dossiers maar fysiek op één plaats tegelijkertijd kunnen zijn. En het dossier kan niet gelijktijdig gedeeld worden tussen twee of meer specialisten of verpleegkundigen. Het papieren dossier kan de kwaliteit van de zorg aantasten die aan de patiënt gegeven wordt. Artsen en verpleegkundigen moeten informatie naslaan aangaande medicatie of preventieve maatregelen. Deze informatie moet vaak overgeschreven worden en gegevens kunnen zelfs in tegenspraak zijn op verschillende lijsten. Patiënten worden vaak meerdere malen dezelfde vraag gesteld. Elke afdeling gebruikt zijn eigen dossier van een patiënt en in veel gevallen zijn er twee verschillende dossiers binnen een afdeling. Het poliklinisch dossier bevat alle bekende informatie over een patiënt, voordat deze werd opgenomen in het ziekenhuis. Het klinisch dossier bevat de informatie van de patiënt vanaf het moment van opname tot en met ontslag. Beide dossiers bevatten gegevens zoals medische (voor)geschiedenis, lichamelijk onderzoek, laboratorium gegevens, röntgen foto’s en brieven, interne en externe correspondentie. Een ander nadeel van het papieren dossier is dat er geen waarschuwingen of herinneringen aan


13

de arts, paramedici of verpleegkundige gestuurd kunnen worden over preventieve maatregelen of over het monitoren van ziektes. Ze kunnen ook geen beslissingsondersteunende taken verrichten, waarschuwingen geven voor medicatie bijwerkingen, het geven van protocol aanwijzingen, etc. Een van de belangrijkste voordelen van een elektronisch dossier is de beschikbaarheid van informatie. Het zoeken naar en het toegankelijk hebben van medische informatie binnen een EPD wordt stukken makkelijker en minder tijdsintensief. Wanneer de informatie eenmaal beschikbaar is binnen het systeem, kan het ook door meerdere gebruikers tegelijkertijd benaderd worden. De kwaliteit van de informatie is beter omdat er geen ontbrekende stukken meer hoeven te bestaan, of het niet kunnen lezen van handschriften. Specialisten en zorgverleners vinden de mogelijkheid om altijd en overal de patiënteninformatie te kunnen benaderen op nummer 1 staan van voordelen van een elektronisch dossier. Op de voet gevolgd door verbeterde kwaliteit van zorg, verbeterde klinische werkprocessen en de vermindering van medische fouten [12][18]. De productiviteit wordt ook verhoogd door het gebruik van het EPD. Artsen kunnen de informatie aangaande de medische anamnese raadplegen voordat de patiënt op consult komt. Informatie kan sneller en gemakkelijker gevonden worden omdat deze gerangschikt kunnen worden volgens andere wensen: chronologisch, op indicatie, op probleem, op arts, etc. Laboratoriumgegevens kunnen tekstueel, in tabellen of grafisch weergegeven worden. Gegevens invoer kan drastisch versneld worden. Medicatievoorschrijfsystemen kunnen de tijd die nodig is om een herhaalrecept uit te schrijven versimpelen. Deze tijdwinst is dan zeker te halen bij patiënten die meerdere medicijnen gedurende een langere tijd gebruiken. 1.1.2 De nadelen van een elektronisch dossier Enkele belangrijke nadelen van een EPD zijn de hoge opstartkosten. Zeker in een tijd waarin zorginstellingen steeds meer op de kosten moeten letten, wordt het moeilijker voldoende financiële middelen aan informatiesystemen toe te kennen. De return of investment van het EPD is nu nog moeilijk te berekenen en men gaat ervan uit dat de resultaten van het hebben van een EPD veel meer in patiëntveiligheid en efficiëntie gemeten moet worden, dan in kwantitatieve, financiële termen [29]. Een ander nadeel van het EPD is, dat er een aanzienlijke leercurve zit in het gebruik hiervan. Het is een voordeel als de gebruikers al wat technisch onderlegd zijn. De artsen worden behalve raadplegers van het systeem, ook invoerders (bijvoorbeeld orders, aantekeningen over voortgang). De ontwerpers van EPD’s beginnen nu pas te begrijpen wat gebruikersvriendelijkheid betekent voor artsen en verpleegkundigen. Doordat de artsen nu zelf gegevens moeten invoeren heeft dit tot gevolg dat het consult meer tijd gaat kosten. Hierdoor is de kans groot dat er in de planning meer uitlooptijd zal verschijnen. Dit gegeven wordt door de artsen als een groot nadeel gezien. Veiligheid en privacy zijn aspecten die zowel het elektronische- als het papieren dossier betreffen. Maar in het elektronische domein is de misbruik hiervan grootschaliger en kan onzichtbaar plaatsvinden.


14

1.2 Doelstelling In de doelstelling wordt aangegeven welk probleem wordt uitgewerkt, ook wel het ‘waarom’ genoemd. De doelstelling van dit onderzoek bestaat uit een aantal delen en kan geformuleerd worden als het volgende: Het opstellen van een checklist, model of raamwerk waarmee algemene ziekenhuizen inzicht kunnen verkrijgen in de verschillende zienswijzen die er zijn op de organisatorische aandachtspunten en struikelblokken bij de invoering van een EPD. De mate van werkbaarheid van deze checklist, dit model of raamwerk wordt vervolgens getest bij een aantal algemene ziekenhuizen.

1.3 Onderzoeksvragen Uit de doelstelling kan afgeleid worden wat er benodigd is om deze te kunnen beantwoorden. Het gaat hier dan om het ‘wat’. Om hierop antwoord te kunnen geven wordt er vanuit de theorie, een model opgezet. Dit model wordt in de praktijk getest op toepasbaarheid. 1.3.1 Theoriegerichte onderzoeksvragen De theoriegerichte vragen worden beantwoord vanuit de literatuurstudie. De literatuurstudie is uitgevoerd op verschillende academische zoekmachines (Pubmed, British Medical Journal, IEEE Computer Society) met de zoektermen: Enterprise Resource Planning (ERP), Electronic Health Record, Electronic Patient Record, Clinical Information System, success factors, technology acceptance en healthcare. Daarnaast zijn medische zorg tijdschriften en websites gebruikt om de meest recente Nederlandse informatie te verkrijgen (ICTZorg, NICTIZ, RVZ, WVS, Medisch contact). In de ziekenhuizen zijn ook (ongestructureerde) gesprekken gevoerd met medewerkers om te verkennen hoe zij tegen een EPD aan kijken en wat zij belangrijke elementen vinden bij het implementeren van een EPD. Na beantwoording van deze (onderstaande) vragen is er een conceptueel model tot stand gekomen. Hoe bekijken de verschillende actoren de implementatie van een EPD in een algemeen ziekenhuis en hoe kan men vanuit die verschillende gezichtspunten inzicht verkrijgen in (de organisatorische) aandachtspunten en struikelblokken? De bovenstaande onderzoeksvraag kan beantwoord worden door antwoord te geven op de volgende vragen:

• inzicht verkrijgen in de manier waarop verschillende ziekenhuizen een EPD implementeren, • inzicht verkrijgen welke theoretische modellen er beschikbaar zijn voor het implementeren van een EPD en onderzoeken welk model (of een combinatie van modellen) het meest voldoet aan de gestelde eisen,


15

• inzicht verkrijgen in de manier waarop gelijksoortige systemen (te weten ERP’s) worden geïmplementeerd en onderzoeken of deze implementatiemethodieken te gebruiken zijn voor de invoer van een EPD, • inzicht verkrijgen in de manier waarop verschillende zorgverleners (eventueel vanuit bestaande theoretische modellen) best practices en pitfa"s hebben verkregen.

1.3.2. Deelvragen De theoretische onderzoeksvragen zijn verder opgedeeld met als doel om het kunnen beantwoorden van de vraagstelling te structuren. Tevens is deze onderverdeling van de vragen bedoeld om definities te bepalen (zodat we het allemaal over hetzelfde hebben). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

wat wordt verstaan onder implementatie? wat zijn de kenmerken van een EPD? waaraan moet een EPD voldoen? wie zijn de belanghebbenden? (actoren) hoe gaan zorgverleners om met de implementatie van een EPD? welke theoretische modellen zijn er beschikbaar? welk model (of een combinatie van) voldoet het meest aan de gestelde eisen? kan dit model (of een combinatie van) algemeen toepasbaar zijn?

1.4 Praktijkgerichte onderzoeksvragen Het verkregen model wordt in de praktijk getoetst aan de hand van een aantal enquêtes met gebruikers(groepen) vanuit de praktijk. De toetsing geeft antwoord op de volgende onderzoeksvraag: Is het raamwerk in staat te achterhalen hoe de verschillende actoren de implementatie van een EPD in een algemeen ziekenhuis bekijken en hoe kan men vanuit die verschillende gezichtspunten inzicht verkrijgen in (de organisatorische) aandachtspunten en struikelblokken?

1. in hoeverre is de geënquêteerde organisatie bekend met de kritieke succesfactoren? 2. biedt het raamwerk het algemene ziekenhuis ondersteuning in het bepalen van hun positie voor het succesvol(ler) invoeren van een EPD? 3. welke cultuur-, actoren technologische variabelen bepalen de slagingskans? 4. ontbreken er variabelen in het model of zijn er wellicht sommige overbodig?


16

1.5 Structuur van het onderzoek In figuur 1.1 is de opzet van deze scriptie weergegeven. Het eindverslag begint met diverse algemene onderdelen zoals titelpagina, voorwoord en samenvatting. Vervolgens start het verslag een inleiding waarin de volgende onderdelen aan bod komen: aanleiding, doel van het onderzoek, de onderzoeksvragen, onderzoeksstrategie en de structuur van het onderzoek. Na de inleiding volgen de hoofdstukken waarin de theorie is beschreven, gevolgd door een beschrijving van het theoretische model.

fig. 1.1. Overzicht scriptie

1.7 Onderzoekmethodologie Onderzoekmethoden kunnen worden ingedeeld op verschillende manieren. De keuze hiervan bepaalt op wat voor manier de onderzoeker zijn of haar data verzameld. Het meest gebruikte onderscheid is die tussen kwalitatieve- en kwantitatieve onderzoek. Kwantitatieve onderzoek worden van oudsher gebruikt bij de natuurwetenschappen zoals natuurkunde, scheikunde, etc. Een kwalitatieve studie wordt aangevangen wanneer de onderzoeker een breder of groter begrip wenst van een bepaald gebied of een bepaalde situatie. De kwalitatieve aanpak is ontwikkeld onder de paraplu van de sociale wetenschappen om de onderzoeker te ondersteunen in onderzoeken die culturele of sociale fenomenen bevatten [65]. Typische bronnen die in een kwalitatief onderzoek gebruikt kunnen worden zijn enquêtes, interviews, observatie, documenten en de indrukken en reacties die de onderzoeker zelf ervaart. Omdat het doel van dit onderzoek is inzicht te verkrijgen bij het het implementeren van een EPD, vanuit de actoren- en socio-technologische kant, en het analyseren hoe andere organisaties de implementatie hebben beleefd, is hier gekozen voor een kwalitatief onderzoek. Het invoeren van een EPD

17

De empirisch gevonden uitkomsten komen vanuit enquêtes die uitgevoerd zijn op een kwalitatieve manier. De opgestelde onderzoeksvragen lijken te passen bij een exploratieve onderzoeksmethode. De methode van het exploratief onderzoek wordt gebruikt als men (nog) niet genoeg weet van het onderzoeksterrein om een intelligente hypothese op te stellen. Het exploratief onderzoek wordt hier gebruikt om hypothesen op te stellen en deze in een vervolgonderzoek te toetsen. Bij een methodisch goed uitgevoerd toetsend onderzoek levert dit bruikbare resultaten op waarbij generalisatie tot buiten het onderzochte geval verantwoord is.

fig. 1.2. Onderzoeksmodel (Verschuren, Doorewaard, 1998)

Het onderzoeksmodel in figuur 1.2. toont de vier stappen van het onderzoek; bronnen: het bestuderen van de theorieën over het EPD, ERP’s, kritieke succesfactoren en bedrijfskundige modellen uit het vakgebied, kennis: resulteert in conceptueel model voor het onderzoeken van de verschillende actoren. Ook zijn hierin de verschillende actoren onderscheiden, validiteit: het model wordt getest door het in kleine kring afnemen van de enquête en de mening van enkele sleutelactoren te bevragen, conclusies: resulteert uiteindelijk in aanbevelingen voor het kunnen anticiperen op aandachtspunten en knelpunten bij de implementatie van een EPD.


18

2. Definities 2.1 Inleiding Veelal lijkt een opsomming van definities een noodzakelijke stap voordat met het vuurwerk kan worden begonnen. In dit geval wil ik echter de belangrijkheid van definities extra onderstrepen. Ieder woord dat we gebruiken heeft een bepaalde betekenis, die de weg wijst naar het gebruik van dat woord. Hoe alledaagser het woord, des te meer associaties men heeft met dat woord en des te dieper zijn betekenis geworteld is. Als iemand een definitie geeft voor een gewoon woord, in de hoop dat wij ons aan die definitie houden, is het bijna een uitgemaakte zaak dat we dat niet zullen doen, maar ons in plaats daarvan zullen laten leiden (en dit gebeurt voor het grootste gedeelte onbewust), door wat onze geest opduikelt uit zijn associatieschatkamer. Het probleem schuilt zich erin hoe is iets duidelijk te definiëren valt terwijl het voor velen al een duidelijke betekenis heeft? Een manier om dat te kunnen doen is duidelijk te maken dat de definitie niet een alledaags woord, maar een technische term betreft die niet te verwarren is met het alledaagse woord. Sterker zelfs, er moet aangenomen worden dat de band met het alledaagse woord slechts suggestie is. Dit is niet zo erg mits men dezelfde definities gebruikt en er dezelfde betekenis aan geeft. Moeilijker wordt het indien een onderzoek wordt gedaan waarin uitkomsten gegeven worden waarvan niet zeker is of de geënquêteerde ook hetzelfde begrippenkader hanteert. De problematiek om dit te vermijden is een vraagstuk waar het draait om de invoering van een EPD. En dan niet alleen over de betekenis van het EPD, maar zelfs over de inhoud hiervan. Dit is een van de redenen dat bij de aanvang van de invoering erg lange discussies worden gehouden over de definitie van een EPD. Deze discussies zijn erg nuttig maar vaak blijkt men daarna zelfs nog verschillende ideeën te blijven hanteren over de definities en gebruikte terminologie.

2.2 Gebruikte definities Een heldere definitie van wat precies een EPD is, is een absolute noodzaak. Het probleem echter is, dat zo’n beetje elke organisatie zijn eigen begrippenkader hanteert en ook daar zijn eigen invulling aan geeft naar mate men wenst wat het EPD voor de eigen organisatie oplevert [32]. Als men het er niet over eens is wat precies een EPD inhoudt, dan is het erg moeilijk daar mijlpalen, eisen en voorwaarden (of meer in het kader van deze scriptie: succesfactoren) aan te hangen. Er wordt over een EPD gesproken zonder dat het duidelijk is wat het EPD op moet leveren [32]. Kortom, het antwoord op de vraag: “Wat is klaar als het EPD-project klaar is?” en “Wat kunnen we met het EPD als deze eenmaal is ingevoerd?”.


19

Een definitie echter geeft in abstracte lijnen weer wat onder een EPD valt maar geeft geen inhoudelijke invulling (uitgezonderd van de definitie van de HL7 EHR standaard en bijbehorend model). Vandaar dat er veel “wildgroei” en discussie plaats vindt over de functionaliteit van een EPD. Een algemene definitie, die in Nederland wordt gebruikt is de volgende: “Het elektronisch patiëntendossier (EPD) is een software toepassing waarin medische patiënten gegevens in digitale vorm bewaard en beschikbaar gemaakt worden. Het doel van een EPD is meestal het huidige of toekomstige zorgproces rondom een patiënt te ondersteunen. De meeste EPD-systemen bevatten de patiëntengegevens a)omstig van één enkele organisatie (of organisatiedeel), bijvoorbeeld een ziekenhuis of een huisartsenpraktijk. Sommige EPD's bevatten de patiëntengegevens a)omstig uit een regio of een land.”

Hiermee wordt echter niet beschreven waaruit een EPD precies moet bestaan en blijft iets te vaag en abstract om er werkelijk mee uit de voeten te kunnen. Wat verstaan we precies onder patiëntgegevens? Hoe worden die beschikbaar gemaakt? En aan wie allemaal? Figuur 2.1 geeft een beknopt overzicht van de functionaliteiten van een EPD en de applicaties waaruit het kan bestaan. Deze applicaties kunnen daarentegen los van elkaar bestaan en hoeven zelfs niet van dezelfde leverancier te zijn.

fig. 2.1. Functioneel model van een EPD (beperkt tot algemene ziekenhuizen)


20

Omdat een EPD vaak niet één pakket is, maar uit verschillende delen bestaat is het lastig spreken over wat men nu onder een implementatie verstaat. Dit kan betekenen alleen de vervanging van het ZIS (Ziekenhuis InformatieSysteem). Dit is het deel dat als leidende, primaire bron geldt voor de patiëntgegevens. De andere systeemdelen halen hier hun brongegevens en kunnen deze in bepaalde gevallen ook muteren. Een groot deel van de gebruikers (die alleen te maken hebben met de presentatielaag van het model) werken met een subonderdeel van het EPD, dus voor hen betekent implementatie vervanging of vernieuwing van het deel dat door hen wordt gebruikt. Dit geldt ook voor de andere gebruikersgroepen die in hoofdstuk 4 besproken zullen worden. Een EPD maakt het mogelijk om gegevens elektronisch uit te wisselen en dit kan leiden tot een standaardisatie van medische documentatie en betere informatiemanagement. Een van de grootste oorzaken van medische fouten is de (on)leesbaarheid van handgeschreven materiaal. Echter, de belangrijkste reden voor het introduceren van een EPD is het stroomlijnen van de werkprocessen. De meest succesvolle EPD’s verbeteren de werkflow en efficiëntie. Hierdoor kan het zorgproces voor de patiënt verbeterd en beheerd worden. Er worden nogal wat termen en begrippen door elkaar gebruikt om de elektronische hulpmiddelen aan te duiden die de papieren dossiers kunnen vervangen [28][33][35]. De Engelstalige term EHR is het meest wijdverbreid. Helaas wordt bijvoorbeeld de term CPR (computer-based patient record) ook veel gebruikt en dit voegt toe aan de verwarring. Het grootste verschil tussen EHR en CPR is dat de eerste niet noodzakelijkerwijs alle informatie over de patiënt, van begin tot einde bevat, (van pre-nataal tot post-mortem) maar de nadruk ligt meer op relevante informatie voor de huidige of toekomstige zorg. Een EHR is bekend onder verschillende namen, waar elke naam een andere kijk op de zorg weergeeft. In bijlage B staan de meest gebruikte a)ortingen en hun betekenis.

2.2.1. De definitie volgens Gartner Gartner gebruikt de term Computer-based Patient Record, wat gelijk staat aan de Nederlandse term EPD [75]. De definitie luidt: “Een CPR systeem bevat patiëntgerichte, elektronisch onderhouden informatie over de gezondheid van een individu en diens zorg, toegespitst op taken en gebeurtenissen direct gerelateerd aan patiëntenzorg en is geoptimaliseerd voor gebruik bij zorgverleners. Een CPR systeem verzorgt ondersteuning voor alle activiteiten en processen betrokken bij het mogelijk maken van de zorg.”

In het model van Gartner wordt, in grote lijnen, aangegeven welke onderdelen deel uit maken bij welke generatie. Een derde generatie EPD heeft, als voorbeeld, in ieder geval zorgpaden en ordermanagement in zich. Zo zijn voor elke generatie de functionaliteiten opgesteld [75]. De Het invoeren van een EPD

21

precieze eisen waaraan de functionaliteiten moeten voldoen zijn minder goed uitgewerkt. De definitie van Gartner is een van de meest aangehaalde, maar het blijkt ook het minst werkelijk gelezen document te zijn, tijdens discussies over het elektronisch patiënten dossier.

fig. 2.2. Het generatiemodel van Gartner (http://www.gartner.com/it/content/504500/504569/ks_hc_jun.pdf)

Het complete model van Gartner met de 5 generaties van EPD’s ziet er als volgt uit [75]: Generatie

Vereisten

1. (Verzamelaar)

Geen

2. (Documentator)

Traditionele ordermanagement mogelijkheden (bijvoorbeeld de mogelijkheid voor verpleegkundigen om orders van de specialist (mondeling of schriftelijk) door te geven naar de apotheek). Mogelijkheid om te kunnen koppelen aan een apotheek systeem van een andere leverancier.


22

Generatie 3. (Assistent)

Vereisten Systemen die verder gaan dan inzage en vastlegging. Ze ondersteunen de zorgverleners bij onder andere ordermanagement, verpleegplannen en activiteitenlijsten, zorgpaden, etc. Ordermanagement moet geïntegreerd zijn met de klinische medicatie. Alle verpleegkundige orders worden volledig ondersteund. Specialisten kunnen direct orders ingeven (bijvoorbeeld medicatie en non-medicatie, diagnoses en consulten). Deze systemen zijn redelijk nieuw op de Nederlandse markt.

4. (Collega)

Systemen die beslissingsondersteunende functionaliteiten en afwijkingssignaleringen bevatten.

5. (Mentor)

Complexe en geïntegreerde systemen die oplossingen bieden voor het hele spectrum aan zorgfuncties (lange termijn zorg, thuiszorg, intensive care en spoedeisende hulp) en kunnen, indien noodzakelijk, de artsen inhoudelijk begeleiden.

2.2.2. Het EHR HL7 referentiemodel Het EHR staat voor Electronic Health Care System. Het Health Level Seven (HL7) instituut geeft hiervoor een set van definities:

• Longitudinal co"ection of electronic health information for and about persons, where health information is defined as information pertaining to the health of an individual or healthcare provided to an individual, • Immediate electronic access to person- and population-level information by authorized, and only authorized users, • Provision of knowledge and decision-support that enhance the quality, safety, and efficiency of patient care, • Support of efficient processes for healthcare delivery.

Voor elk van bovenstaande punten zijn ook de minimale eisen opgesteld. Nemen we als voorbeeld het laatste punt: “Support of efficient processes for healthcare delivery”, dan zijn hiervoor de eisen:


23

• Provides tools, including access audit trails, to guarantee patient health, • information confidentiality and security, • Available and reliable 24/7, • Responsive enough to integrate with the clinician workflow, • Accessible where needed—inpatient and ambulatory care sites, remote access. Evidence that an implemented EHR possesses these attributes: • 99.9% availability, • Response time appropriate to task completion and user acceptance, • Clinicians can access where and when needed for patient care, • Access audit trails.

De definitie van een EPD die de HL7 levert geeft een duidelijke uitleg en vergelijking voor het complementeren van een EPD door leveranciers en gebruikers (de complete definitie is te vinden in Bijlage A). Deze duidelijke uitleg verkleint de kans op ambiguïteiten bij de implementatie van het EPD omdat eenduidig is vastgelegd wat gebruikte begrippen, kenmerken en eisen van het EPD (behoren te) zijn [36]. Een EPD hoeft, in deze visie, niet noodzakelijkerwijs gezien te worden als een enkel systeem maar meer als een vrij brede set functionaliteiten die -a*ankelijk van de organisatie- door meerdere systemen geleverd wordt, door één of meerdere leveranciers (vergelijk dit ook met figuur 2.1.). Het HL7 model kan in delen gebruikt worden en de beschrijving van die delen kan als definitie dienen voor het deelproduct. Om te bezien hoe ver een organisatie functioneel staat in zijn invoering van een EPD, kan dit als raamwerk dienen. Helaas is het HL7 model niet bij veel organisaties bekend, ondanks dat het bijna de status van een ANSI standaard heeft bereikt. De relatieve onbekendheid hiermee kan gelegen liggen in het feit dat het vooral de Amerikaanse markt is, waar dit model zijn intrede heeft gedaan. En het gegeven dat de tekst vergezeld wordt van uitgebreide documentatie alleen al hoe de standaard te lezen is, kan het enthousiasme om hierin verder te verdiepen nogal temperen.


24

fig. 2.3. Structuur van de HL7 EHR standaard {Miller, 2005]

2.2.3. Definitie van een ERP systeem Bij de implementatie van ERP-systemen is er veel en diepgaand onderzoek gedaan naar de succesfactoren en risico’s [47][48][53]. De vraag rijst dan natuurlijk of gevonden resultaten in dit gebied wellicht te gebruiken zijn bij de implementatie van EPD’s. Voordat op die vraag antwoord gegeven kan worden moet ook duidelijk gesteld worden wat een ERP-systeem is. Vervolgens kan gekeken worden of er, op punten, overeenkomst bestaat die het toelaten gevonden resultaten over te nemen in het domein van de EPD implementatie. ERP staat voor Enterprise Resource Planning en komt voort uit MRP-pakketten. MRP staat voor Material Requirement Planning en Manufacturing Resources Planning. Deze worden achtereenvolgens ook wel MRP-I en MRP-II genoemd. ERP is ontstaan door deze besturing van de materialen (goederen) te integreren met de geldstroom voor de bedrijfsvoering in groothandel/productiebedrijven. Sinds de eeuwwisseling is de term vervaagd tot het brede gebied van bedrijfssoftware ongeacht de sector. Vandaag wordt de term ERP dan ook gebruikt voor de bedrijfssoftware die gemeenten, zorginstellingen, banken en professionele dienstverleners gebruiken. [66].


25

Ernst&Young geeft de volgende definitie: [...] is een geïntegreerd geheel van modules die aan de onderneming de nodige informatie verschaffen voor een optimaal gebruik van haar middelen (financiën, human resources, productiecapaciteiten, voorraden, tijd, …).

Het begrip gegevensintegratie is de kern van het ERP-concept. Het betekent dat de door een ERP beheerde gegevens slechts één keer hoeven worden ingevoerd, zonder nodeloze herhaling dus, en dat ze potentieel beschikbaar zijn voor alle actoren van de onderneming, ongeacht hun rol. Hierin wordt ook een groot deel van de toegevoegde waarde van een EPD mee beantwoord.

2.2.4. Definities in een EPD systeem Mochten er al twijfels bestaan over wat men precies onder de beschrijving van een EPD verstaat, dan zijn er die in ieder geval wel wat betreft een eenduidige verslaglegging van medische gegevens. Een kernbegrip bij het ontwikkelen en invoeren van een EPD is de zogenaamde semantische interoperabiliteit. De gegevens in het dossier moeten niet alleen uitwisselbaar (interoperabel) zijn, maar de verschillende deelsystemen (zie figuur 2.1.) moeten ook dezelfde betekenis (semantiek) geven aan deze gegevens. Er zijn op dit gebied al initiatieven waarbij SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms), een internationaal stelsel van medische begrippen, één der belangrijkste en bekendste is. Dit is echter maar een eerste stap om te komen tot een oplossing van uitwisselbare gegevensvoering. Hypertensie is in SNOMED CT bijvoorbeeld gedefinieerd als een systematische aandoening van de arteriën die zich openbaart door een abnormaal verhoogde bloeddruk. Maar het systeem geeft geen antwoord onder wat nu precies ‘abnormaal verhoogd‘ betekent. De zorgverleners zelf moeten afspraken maken over criteria en operationele definities. Er zijn definities in omloop, maar deze hoeven niet alle (zeker in internationaal verband) hetzelfde te zijn. Standaardisatie is ook hierbij een kwestie van lange adem en een vooruitziende blik. Als het echter lukt om de juiste gegevens op de juiste manier vast te leggen, dan kan het EPD een betrouwbare bron van informatie worden en garant staan voor kwalitatief hoogstaande zorg.


26

2.5. Samenvatting hoofdstuk 2 Het bestaan van vele definities over wat het EPD inhoudt en zou moeten moeten bewerkstelligen vergemakkelijkt niet bepaald het proces om organisaties op één lijn te krijgen wat betreft de implementatie van het elektronische patiënten dossier. Het gebruiken en het vinden van overeenstemming van de juiste definities is erg belangrijk om bij de actoren de voorstelling en de werkelijkheid van het EPD op één lijn te brengen. Een poging moet gedaan worden om een objectief standpunt in te kunnen nemen van waaruit ‘ware’ uitspraken over een EPD gedaan kunnen worden. In de context van een scriptie is het eenvoudig om consensus te vinden over het gebruik van definities. In organisaties echter ligt dit moeilijker en het ontbreken van overeenstemming over gebruikte terminologie zal het implementatieproces vertragen. Bovendien worden door verschillende gebruikersgroepen het begrip ‘implementatie’ vaak verschillend begrepen. De definitie van Gartner wordt in de literatuur en discussies het meest aangehaald, maar is in de praktijk niet de meest bruikbare omdat er aan de gebruikte begrippen veel persoonlijke invulling gegeven kan worden. Het HL7 EHR model is goed te gebruiken bij de begripsbepaling en de eisen die aan het EPD gesteld moeten worden. Als toetsingsinstrument is dit definitiemodel erg geschikt maar tevens erg onbekend en wordt er (tot op heden) geen gebruik van gemaakt bij de algemene ziekenhuizen die zijn onderzocht in het kader van deze scriptie. Zonder duidelijke overeenstemming waar het EPD uit bestaat en wat het doel is, is het erg moeilijk na te gaan waar aandachtspunten en struikelblokken precies liggen.


27

3. Succes- en faalfactoren 3.1 Inleiding Zaken die gemeten kunnen worden worden vaker gedaan, dan zaken die niet gemeten kunnen worden. Om erachter te komen wat de organisatorische knelpunten en struikelblokken bij de implementatie van het EPD zijn, moeten die knelpunten en struikelblokken benoembaar en (zover mogelijk) meetbaar gemaakt worden. Vertalen we dit in bedrijfskundige termen dan komen we terecht bij succes- en faalfactoren. Er zijn al meerdere kwalitatieve studies gedaan naar de implementatie van EPD’s en de kritieke succesfactor benadering is de meest populaire. Maar deze benadering kan niet geheel het succes of het falen van een implementatie verklaren. Vaak komt dit omdat succes- en faalfactoren slechts aan een bepaald deel van de implementatie worden toegekend. De verschillende fasen die in deze scriptie worden onderkend zijn de opstart-, implementatie, en beheersfase.

3.2 Succesfactoren vanuit de literatuur 3.2.1. Wat is een succesfactor ? Voor dit onderzoek wordt het volgende uitgangspunt gehanteerd voor het begrip succesfactor: Een kritieke succesfactor kan gedefinieerd worden als een kenmerk van het project of van de omgeving, dat essentieel is voor de levensvatbaarheid en het succes van het project. Dat kan zowel positief als negatief zijn. In hoofdzaak gaat het erom dat iets zo belangrijk is dat we er extra aandacht aan moeten besteden: lees het moeten besturen op strategisch niveau.

3.2.2 Wat betekent succes? Het EPD kan economisch succesvol zijn, met andere woorden: het implementatie gedeelte kan binnen budget zijn gebleven. Het kan ook betekenen dat het systeem op tijd “in de lucht is”. Of het kan betekenen dat de gebruikers tevreden zijn dat het systeem werkt (wellicht zonder er zelf gebruik van te maken). Om een EPD als succesvol te kunnen beschouwen kunnen we vanuit een aantal gezichtspunten de zaak bezien: • succes zoals het ervaren wordt door patiënten, • succes zoals het ervaren wordt door projectleiders, managers en werknemers, • succes gezien in termen van een betere operationele ondersteuning, Het invoeren van een EPD

28

• succes gemeten in financiële, economische of strategische opzichten, • succes gemeten in technische termen. Succes is een dynamisch begrip. Dit begrip veranderd in de loop der tijd. Tijdens en na de invoering van een EPD kan men andere meningen krijgen over waar een succesvolle invoering uit bestaat. Succes heeft dus meerdere dimensies; effectiviteit, efficiëntie, cultuura*ankelijke waarden en normen, de toewijding van de organisatie en gebruikerstevredenheid [23][31][34]. En elke dimensie kent eigenschappen die niet in steen gebeiteld staan. Deze eigenschappen zijn specifiek tijd-, plaats-, en persoonsgebonden. Daarom is men er in de literatuur niet over eens welke dimensie nu precies relevant is. En niet iedereen is het er over eens wat de beste manier om effectiviteit te meten is, of welke kosten en baten in de evaluatie van de invoering meegenomen moeten worden [30]. De hamvraag wordt dan uiteindelijk: succes, maar voor wie? Er zijn enkele eigenschappen bij EPD implementaties die in de literatuur keer op keer worden genoemd[[13][14][15][16][18][28][33][34]: • Implementaties hebben een nauwe samenhang met mensen, processen en als laatste techniek, • Implementaties hebben grotere kans op mislukken als er slecht leiding wordt gegeven, of als er geen duidelijk leiderschap in de organisatie aanwezig is, • De dialoog tussen verschillende gebruikers onderling en de gebruikers en de technologie is erg belangrijk, • Een EPD implementatie is een dynamisch geheel en veranderd constant omdat nieuwe aspecten, vragen en wensen zich aandienen en kansen worden gecreëerd, • De betrouwbaarheid en bruikbaarheid van de techniek is voor de gebruikers onontbeerlijk. Als gebruikers weigeren een systeem te gebruiken kan dat redelijkerwijs gezien worden als een mislukking. De perceptie van succes, vanuit gebruikers, is een gegeven dat moeilijk te definiëren blijkt. Dit omdat er wederom erg veel associaties mee verbonden zijn. Het bepalen van succes hangt af van de omgeving, de doelen en doelstellingen en de belanghebbende(n) [23]. Alleen een grondige evaluatie kan aantonen of een systeem succesvol was in een bepaalde omgeving, etc. Uit het oogpunt van menselijk bevattingsvermogen, complexiteit en kostenoverwegingen kunnen slechts een beperkt aantal doorslaggevende succesfactoren worden gehanteerd. In de literatuur bestaat weinig overeenstemming over het juiste aantal kritieke succesfactoren. De ene keer gaat men uit van één, twee of hooguit drie werkelijk belangrijke factoren. Elders geeft men aan dat drie tot zes factoren het succes daadwerkelijk bepalen, terwijl ook wel zes tot acht factoren worden genoemd. De meeste publicaties komen uit op ongeveer zes. [8] Welke variabele precies verantwoordelijk is voor een succes of een mislukking is moeilijk te


29

zeggen, wat wel bijna zeker is, is dat één enkele factor niet verantwoordelijk kan zijn voor het gehele succes of het gehele mislukken van het informatiesysteem [34]. Door onderzoekers worden verschillende manieren voorgesteld om ICT in de zorg te kunnen evalueren. Hieronder wordt specifiek verstaan het onderzoeken van de technische, sociologische en de organisatorische invloeden. In deze scriptie worden deze drie gebieden Personen, Processen en Techniek genoemd. Uit literatuurstudie is gebleken dat studies die gedaan zijn om een inzicht te krijgen in de mate van succes van informatiesystemen in de zorg erg veel verschillende evaluatiemethoden laten zien [67]. Niet al te verbazingwekkend was de conclusie dat de evaluatie methoden en de effecten die gemeten werden a*ankelijk waren van de karakteristieken van het te onderzoeken informatiesysteem. De variabelen die gemeten werden bestonden onder andere uit: kosten, veranderingen in tijdsbesteding door het personeel en de patiënten, veranderingen in het patiëntenproces, database gebruik, performance van gebruikers of het systeem, diagnoses, arbeidstevredenheid en het aantal medische testen dat was verzonden [8].

De meeste evaluaties die succesfactoren meten, doen dit binnen een half jaar na introductie van een ICT-systeem. En deze tijdsspanne is vermoedelijk te kort om alle invloeden op de organisatie goed te kunnen meten. De definitie, die in de hoofden van de belanghebbende zit, fluctueert, zoals gezegd, door de tijd heen. Wat nu succesvol is kan, door technologische achterstanden of door veranderingen in de organisatie, na een aantal jaren als een fiasco worden gezien. De invoering en het meten van succes van het EPD wordt bovendien bemoeilijkt door het feit dat de gebruikers van het systeem niet-getrainde ICT-ers zijn, maar artsen, paramedici en verpleegkundigen van divers pluimage [3][32]. Deze gebruikers moeten niet alleen geschoold worden in het gebruik van het systeem, ze gebruiken het op verschillende (en verrassende) manieren. Elke gebruiker heeft zijn eigen visie op het overzetten van de papieren structuur (data, lijsten en grafieken) in het nieuwe systeem. Om een scheiding te maken in het wel of niet succesvol zijn van de invoering kan gekeken worden naar aan de ene kant de organisatie (het ziekenhuis, managers) en aan de andere kant de gebruikers (artsen, verpleegkundigen, administratief personeel, beheerders). 3.2.3. De organisatie en succes Een zorgorganisatie kan omschreven worden als een professional organization [68]. Enkele kenmerken van een dergelijke professionele bureaucratie zijn: • bureaucratie, • decentralisatie, • professionals georganiseerd volgens vakgebied, • professional heeft grote autonomie over zijn werk,


30

• minimum aan technische structuren, • minimum aan hiërarchische structuren, • grote, ondersteunende staf, • strategie volgt het oordeel van de professional, • besluiten worden collectief genomen, • coördinatie problemen tussen de verschillende professionalgroepen, • mogelijk misbruik van de macht van de professionele autonomie, • staat aarzelend tegenover innovatie.

Knelpunten tussen de organisatie en de professionals uiten zich dan via: Professionals

Organisatie

Neiging tot solipsisme

Accent op collectiviteit

Emotionele binding met de patiënt

Loyaal aan de organisatie

Nadruk op professionele identiteit

Accent op de marktpositie

Accent op de kwaliteit van de geleverde diensten

Nadruk op de efficiëntie van de geleverde diensten

De organisatie zal een informatiesysteem willen invoeren dat zo veel mogelijk standaard is met zo min mogelijk maatwerk. De professional daarentegen zal een op zijn werk toegesneden pakket willen. Een efficiënter werkproces kan vanuit de organisatie als succesvol gezien worden, terwijl de professional het gevoel kan krijgen dat de kwaliteit die hij kan leveren door deze efficiëntieslag er op achteruit gaat [34]. Verandering in een professionele bureaucratie zal niet plotseling zijn. De verandering sijpelt langzaam in de organisatie door, en veranderingsmanagement is een belangrijk punt bij het invoeren van een EPD. De organisatie kan dit proberen te bereiken door [69]: • vestig een gevoel van urgentie, • creëer een coalitie, • ontwikkel een duidelijke visie, • deel de visie, • stel mensen in staat om obstakels uit de weg te ruimen, • stel korte termijn winsten veilig, Het invoeren van een EPD

31

• consolideer en blijf bewegen, • veranker de verandering. In bovenstaande punten komt duidelijk de kritieke succesfactor van communicatie naar voren. Ook het hebben van een duidelijke visie wordt hier genoemd. Om een coalitie te kunnen creëren is het vanaf het begin van het project belangrijk dat er een EPD stuurgroep, of commissie, wordt benoemd en de juiste mensen daarin een belangrijke rol spelen. Een arts of (sector)manager zou de rol van voorzitter op zich moeten nemen. Onder de juiste personen wordt verstaan degenen die open staan voor verandering, enthousiasme voor het project hebben en hun sporen hebben verdiend in de organisatie. Deze ‘juiste personen’ moeten ook namens hun achterban spreken, en niet in plaats van. Het oprichten van een stuurgroep, of commissie, is tweeledig; enthousiasme kweken in en voor de onderliggende werkgroepen zodat dit zich kan uitbreiden in de gehele organisatie en ten tweede voor het opstellen van een duidelijk en realistisch projectplan. In de praktijk is niet iedereen evenveel gemotiveerd om de nodige veranderingen binnen de organisatie ook werkelijk tot een succes te maken. Wanneer de stuurgroep eenmaal in het leven is geroepen is het zaak te zorgen dat alle medewerkers voldoende gemotiveerd zijn (en blijven). Het is belangrijk dat iedereen de toegevoegde waarde van het EPD vanuit zijn of haar perspectief blijft zien. Op deze manier zien zij de voordelen daarvan in hun dagelijkse werk en niet omdat ze geen andere keuze hebben [61]. Het EPD wordt door de organisatie vaak als een technisch project gezien. De IT afdeling krijgt vaak de leiding over de implementatie. Dit geeft strubbelingen tussen de IT afdeling en de zorgverleners/professionals. Sturing geven aan ICT-ers en zorgverleners is niet eenvoudig. Zij zijn bij uitstek professionals en enkele eigenschappen van professionals zijn [37] : • weet zelf het best hoe hij zijn vak moet uitoefenen, • bepaalt zelf hoe hij met “klanten” omgaat, • elk is zeer geleerd/heeft veel geleerd, • identificeert zich meer met zijn beroep en vakbroeders dan met de organisatie, • leert door zelf te doen en geeft daar zelf richting aan. Ze hebben, kort gezegd, een hoge mate van zelfstandigheid in hun werk en ontwikkeling en over de manier waarop ze omgaan met patiënten, collega’s en klanten. Op welke manier de organisatie de professionals zou kunnen managen is men meestal sceptisch ingesteld. Beide groepen verloochenen niet graag hun ona*ankelijke en eigenwijze aard. Solisme wordt door hen algemeen aanvaard waardoor meestal de kans groot is dat gemeenschappelijkheid in werkwijzen ver te zoeken is. Goede professionele kwaliteit wordt belangrijker geacht dan wat dan ook. Commercieel denken en resultaatgerichtheid ontbreekt daardoor meestal. Bovendien Het invoeren van een EPD

32

worden professionals het moeilijk eens over de huidige of gewenste kwaliteit. Het gevaar dat op de hoek ligt bestaat uit drie delen: versnippering omdat ieder zijn richting volgt, middelmatigheid omdat er niet van elkaar geleerd wordt en vrijblijvendheid omdat resultaatgerichtheid ontbreekt.

fig. 3.1. Interacting Spheres Model [Hanson, 1996]

De organisatie (managers), ICT en de zorgverleners hebben elk hun eigen domein waarin ze beslissingen nemen [10]. Probeert een partij op het domein van de ander te komen dan gaat deze heftig te keer en ontstaan er disfunctionele verschijnselen. Geen situatie die de kwaliteit van het geleverde werk zou kunnen verhogen. Het ‘grijze’ gebied tussen de domeinen is de plaats waar beide partijen elkaar nodig hebben. Een oplossing om disfunctionerende zaken te vermijden en wat men moet zien te realiseren is het scheiden van de domeinen. In het grijze gebied moet samenhang gevormd zien te worden op de gebieden die elkaar raken: strategievorming, opleiding, outputafspraken, etc. Hier moet de communicatie uitstekend op orde zijn [37]. De meeste hindernissen bij de invoering zijn niet van technische of organisatorische aard, maar liggen op het gebied van de domeinbescherming van de verschillende actoren. Eén van de hindernissen bij de invoering van een EPD is het gebrek van een goede procesbeschrijving. Welke gegevens worden vastgelegd wanneer een patiënt binnenkomt? [38] De stuurgroep en de verschillende werkgroepen moeten een uitermate goed beeld hebben van de huidige werkprocessen en de workflow. Men moet iedere functie van elke werknemer kennen om te weten hoe werk wordt verricht, vóór de invoering van het EPD. De medisch specialisten weten dat de werkprocessen van de verschillende maatschappen niet met elkaar overeen (hoeven) te komen. Men kan dus niet aannemen dat de werkprocessen op de ene maatschap, of afdeling, hetzelfde zal zijn als op andere. Als de werkgroepen de processen bestuderen die reeds bestaan, en deze koppelen aan toekomstige verwachtingen, dan kunnen ze hun doelstellingen beter onder woorden brengen. Elk hoofd van een werkgroep moet specifieke doelstellingen voor zijn of haar aandachtsgebied hebben, voordat de invoering begint. Succes moet van te voren bepaald kunnen worden. De


33

organisatie moet niet de vergissing maken dat het slechts een kwestie is van de juiste software aanzetten en een scholing aankondigen. De scholing in het gebruik van het EPD moet opgenomen zijn in het totaalplan. Niet slechts een dag plannen om de gebruikers uit te leggen wat men denkt dat zij nodig hebben. De gebruikers moeten een kort overzicht krijgen, het complete plaatje als het ware en de meest belangrijke functionaliteiten moeten uitgelegd worden. Daarna moeten ze los gelaten worden om met het systeem te spelen. Eén van de tekenen dat het systeem aanslaat (en dus succesvol is voor de gebruikers) is dat de gebruikers bekend zijn met waar dingen zijn te vinden in het systeem. Dit kan alleen verkregen worden door individuele hands-on experience van de gebruikers met het systeem. Goede scholing is cruciaal voor het slagen van de implementatie. 3.2.4. De zorgverleners en succes Het invoeren van een EPD heeft veranderingen tot gevolg. Veranderingen op elk niveau in de organisatie. Dit geldt voor individuen en hun werk, afdelingen en de kwaliteit van het werk van die afdelingen. Het zal ook van invloed zijn op de structuur en het functioneren van de organisatie in het algemeen. Belangrijk voor de zorgverleners is om te beseffen dat het EPD geen toevoeging is aan bestaande processen, maar een daadwerkelijke complete verandering. En dat vergt meer adaptief inlevingsvermogen van de gebruikers. Eén van de grootste struikelblokken voor het invoeren van een EPD is de weerstand vanuit het kamp der medisch specialisten. Zij noemen als redenen voor hun weerstand ondermeer het niet geheel comfortabel overweg kunnen met een computer, meer tijd die gaat zitten in het opstellen van orders en minder direct contact kunnen hebben met de patiënt en tenslotte het niet goed integreren van het systeem met de workflow van de arts. De acceptatiegraad van de artsen speelt een belangrijke rol in succesvolle implementatie van het EPD. De verwachte voordelen van het EPD voor de medische staf moeten duidelijk voor ogen staan en gecommuniceerd worden: betere kwaliteit van de zorg, betere managementinformatie, hogere efficiëntie, en meer standaardisatie van werkprocessen. De medisch specialist wil betrokken zijn bij een project dat van hen verwacht dat ze hun werkwijze aanpassen en waar zij moeite voor moeten doen. Zij willen daadwerkelijk voordeel halen uit het feit dat zij energie steken in dit project. Als persoonlijke voordelen maar klein zijn vergeleken met het grotere geheel, dan moeten ze tenminste kunnen geloven dat er ook werkelijk een hele, hele goede reden is om te veranderen van papieren dossier naar elektronisch dossier. Het managementteam en de projectleiders moeten de behoeften en verwachtingen van de medische staf aanvoelen en er daadwerkelijk op reageren. Zij moeten bovenal begrijpen wat de veranderingsbereidheid ten aanzien van het EPD is, en sowieso de algehele veranderingsbereidheid en -behoefte van de organisatie. Geloofwaardigheid en steun vanuit de gebruikers moeten continu worden verkregen gedurende de gehele implementatieperiode. Allereerst moet het systeem stabiel zijn en betrouwbaar functioneren. Daarnaast moet er de mogelijkheid geschapen zijn om terugkoppeling vanuit de gebruikers continu te kunnen ontvangen en daarop te kunnen reageren. De medisch Het invoeren van een EPD

34

specialisten willen gehoord worden, begrepen worden, serieus genomen worden, zij willen zich bevestigd zien, en er moet snel op hun vragen, opmerkingen en twijfels gereageerd kunnen worden. Continu en directe ondersteuning van de arts is essentieel. Wanneer de arts tot over zijn oren in de patiënten zit, dan lopen ze meestal achter op hun schema, zijn er afspraken dubbel geboekt en staan ze onder flinke druk. Zelfs het tijdelijk niet beschikbaar zijn van het systeem, of een gedeelte hiervan is niet acceptabel. Als zij hulp nodig hebben bij een hardware probleem, of hoe een bepaalde taak te verrichten, dan moeten ze onmiddellijk hulp kunnen verwachten. Een paar minuten later is vaak al te laat omdat ze dan al met een volgende taak bezig (willen) zijn. Storingen en vragen die het medisch personeel betreft moeten dus als productieverstorend worden gezien en er moet onmiddellijk op gereageerd worden. De organisatie moet ervoor zorgen dat er voldoende ondersteuning voor de artsen en verplegend personeel aanwezig is vanuit de ICT, of vanuit de beheerskant.

3.2.5. Invloeden op de succesfactoren Uit literatuuronderzoek is gebleken dat succesfactoren in 5 categorieën ingedeeld kunnen worden [8][33][47]. In figuur 3.2. is dit schematisch weergegeven.

fig. 3.2. Invloeden op succesfactoren


35

1. Organisatie: ondersteuning van het topmanagement, goed projectmanagement, meetbare doelen, analyse van werkprocessen, communicatie en motivatie. Studies tonen aan dat de belangrijkheid van de ondersteuning van het topmanagement een belangrijk ingrediënt voor het slagen van de implementatie. Een EPD is een complex systeem waar vele functies in zijn geïntegreerd. Het ontwerp, de implementatie en de exploitatie vereist de ondersteuning van de gehele lijnen stafmedewerkers van alle afdelingen in het ziekenhuis. Het management kan een duidelijke rol spelen in het slechten van geschillen en het geven van duidelijke signalen in gevallen van twijfel. Het management moet dus, in het kort, leiding geven aan het project en de benodigde middelen (personeel, financiën, materiaal) regelen.

2. Actoren: training en opleiding, en de betrokkenheid bij zowel de implementatie- als de definitiefase vergroten. Trainen en opleiden slaat op het uitleggen aan het management en de werknemers van het globale plaatje van het EPD en de nieuwe begrippen. Zodoende kunnen werknemers beter hun eigen taken positioneren ten opzichte van het EPD. De eindgebruikers zijn diegenen die het echte werk met het systeem gaan doen en deze zijn verantwoordelijk voor het feit of het systeem wel of niet goed aan de verwachtingen beantwoordt. De belangrijkste reden voor de scholing is de expertise van de gebruikers met het systeem en de kennis hiervan uit te breiden. De angst om met een computer te gaan werken moet in ieder geval overwonnen zien te worden. De betrokkenheid van de gebruikers bestaat uit het actief meedenken in zowel de definitie- als de implementatiefase [61]. Dit meedenken wordt dan voornamelijk gedaan door sleutelgebruikers uit de gebruikersgroepen. De implementatie van het systeem kan door de gebruikers als bedreigend worden ervaren omdat zij in hun visie de controle over hun werk denken te verliezen. Door de gebruikers vroegtijdig te betrekken kan dit beeld bijgesteld worden [13]. Het kiezen van de juiste sleutelfiguren uit de organisatie met de juiste kwaliteiten is uiterst belangrijk en mag niet onderschat worden. Zij moeten niet alleen kennis hebben van de werkprocessen in het ziekenhuis maar ook de mogelijkheden van een informatiesysteem in kunnen schatten. Als de gebruikers hun zegje hebben kunnen doen in de definitie- en implementatiefase, dan zal de weerstand tegen het systeem minder zijn omdat zij het gevoel hebben dat zij het systeem hebben gekozen en de juiste beslissingen hebben genomen. Menselijkerwijs zal het zelden voorkomen dat iemand van zichzelf zegt dat hij een foute beslissing heeft genomen.

3. Techniek: de keuze van de juiste hard- en software en betrouwbaarheid van de gegevens. Veel ziekenhuizen hebben niet de ervaring en kennis die nodig is om een EPD te ontwikkelen. Daarom geven ze de voorkeur aan commerciële off-the-shelf systemen om de implementatietijdsduur te verkorten. Deze systemen hebben wel het nadeel dat ze wellicht niet helemaal kunnen voldoen aan de vragen vanuit de organisatie. Om de kans van slagen te verhogen moet software gekozen worden welke zo goed als mogelijk voldoet aan de eisen van Het invoeren van een EPD

36

het ziekenhuis en tegelijkertijd aanpasbaar moet zijn om tegemoet te komen aan de specifieke eisen van de eindgebruikers. Leveranciers van EPD’s gebruiken verschillende hardwareplatformen, databases en besturingssystemen. Het ziekenhuis behoeft allereerst een analyse om te zien welke behoeften, welke problemen oplossen (requirement analysis). De hardware wordt gekozen op basis van wat de leverancier van het EPD als eis stelt. Een andere kritieke succesfactor is een plan om de huidige data in het systeem in te kunnen voeren. Welke delen van tabellen, tekst en grafieken worden overgenomen in het elektronische dossier? En hoever neemt men de historie van de data mee? Wanneer hierover consensus is bereikt kan er pas een plan worden opgesteld om de oude data in het nieuwe systeem te krijgen.

4. Leverancier: ondersteuning van de leverancier en betrokkenheid bij het project. De consultanten moeten goede sociale eigenschappen bezitten om met mensen van divers pluimage te kunnen omgaan. De softwareleverancier moet goed gekozen worden omdat deze een cruciale rol speelt in de totale uitkomst van het EPD project.

5. Cultuur: de impact op de cultuur van de organisatie. Onder de cultuur van een organisatie wordt verstaan de gemeenschappelijke waarden en normen van een organisatie en het daaruit voortvloeiende gedrag. Bij gemeenschappelijke waarden kan men denken aan integriteit, respect of betrouwbaarheid. Vaak blijft cultuur impliciet. Waarden en normen kunnen zodanig niet worden waargenomen. Ze worden zichtbaar in gedragspatronen, de wijze waarop omgegaan wordt met collega’s, managers, klanten, aandeelhouders en maatschappelijke instellingen. Ook rituelen als de wekelijkse borrel, bedrijfsuitjes, mail- en vergadergedrag zijn uitingen van de bedrijfscultuur. Twee zaken die te maken hebben met de cultuur van de organisatie en de invoering van een EPD zijn de volgende: • de cultuur van het EPD pakket kan conflicteren met de cultuur van de organisatie (zeker als de software op internationale leest is geschoeid), • mate van collectivisme binnen de organisatie (de mate waarin het stellen van het belang van de gemeenschap boven dat van het individu staat).

De mate waarin de software aan sluit bij de organisatie wordt organizational fit genoemd. Bij de implementatie van ERP pakketten is dit een gegeven waar rekening mee wordt gehouden. Belangrijk om in het achterhoofd te houden is, is dat de best practices van ERP-pakketten gebaseerd zijn op Westerse bedrijfsprocessen. Dit zou betekenen dat de organizational fit van bijvoorbeeld Aziatische bedrijven minder zou kunnen zijn. Omdat iedere maatschap iets andere werkprocessen heeft, moet de software kunnen voorzien Het invoeren van een EPD

37

in het flexibel om kunnen gaan hiermee. Niet elke arts zal zijn werkprocessen willen aanpassen aan het grotere geheel. De invloeden op de succesfactoren resulteren uiteindelijk in de mate van EPD implementatie succes. De drie belangrijkste graadmeters zijn daarbij: gebruikerstevredenheid, patiënttevredenheid en patiëntveiligheid. Deze drie zijn gekozen omdat zij aansluiten bij de in hoofdstuk 2 genoemde definities van het EPD en het doel van het implementeren van een EPD. De 5 categorieën genoemd in figuur 3.2. zijn belangrijke voorwaarden voor het welslagen van de implementatie maar zijn geen garantie voor succes.

3.2.6. Succesfactoren van ERP implementaties In bijlage D staan de succesfactoren voor de invoering van ERP systemen. Vergelijken we deze met de kritieke succesfactoren die specifiek zijn voor de invoering van een EPD, dan zien we grote overeenkomsten. Voornamelijk komt dit omdat de invoering van beide systemen vergelijkbare veranderingen in de organisatie eisen. In bijlage D worden tevens bij de factoren voor een ERP implementatie in het kort aangegeven hoe deze zich verhouden t.o.v. het EPD. Om de invoering van beide systemen te kunnen vergelijken gaat men ervan uit dat men minstens een derde generatie EPD wil invoeren om dezelfde kritieke succesfactoren en methodieken uit de ERP-wereld te kunnen gebruiken. Meta-analytisch onderzoek van ERP implementaties hebben vijf gebieden aangetoond waar de succesfactoren zich bevinden [76]. Deze zijn: • organisatorische factoren, • management factoren, • proces factoren, • faciliterende factoren, • systeemfactoren. Ook hier komen de drie gebieden Personen, Processen en Techniek naar voren. Deze gebieden zijn niet gedurende de gehele implementatie even belangrijk. Daarom kan er ook gekeken worden naar de tijdsaspecten. Daarin kunnen we de opstart/initiërende fase, de uitvoerende/ implementatie fase en de beheer/onderhoud fase onderkennen. Nemen we dit geheel samen en betrekken we dit op de kritieke succesfactoren die specifiek voor de invoering van het EPD bedoeld zijn, dan komen we op de uitwerking in bijlage C.


38

fig. 3.3. Plaats van succesfactoren (Keshavjee,

Bosomworth, Copen, 2007)

In figuur 3.3 is de uitwerking van de succesfactoren grafisch weergegeven. Voor elk van de verschillende gebieden van de succesfactoren (resp. management-, proces-, faciliterend- en systeemfactoren) zijn de vier belangrijkste factoren weggezet. Dit om twee redenen; alle factoren in een schema weergeven wordt erg onoverzichtelijk en het gemiddelde van vier factoren per deelgebied wordt vanuit de literatuur aangeraden. Het nummer in de pijlkop geeft de plaats aan van de succesfactor in bijlage C. De verticale pijlen geven aan dat er tussen de factoren een sterke relatie bestaat. Deze relatie kan bestaan uit onderhandeling, kennis, of uit sociale aspecten. Deze verticale pijlen geven, voor deze factoren, alleen de meest in het oog springende verbanden aan. Gaat men steeds dieper op de factoren inzoomen dan zal men zien dat er overal verbanden en relaties kunnen bestaan, alleen niet alle tellen even zwaar mee. Ook niet elke succesfactor telt even zwaar maar ze kunnen ook niet los van elkaar gezien worden. Zij zullen elkaar beïnvloeden in de mate waarin ze verwezenlijkt worden gedurende de implementatie. Het is dus niet zo dat geredeneerd kan worden dat indien factor één goed geborgd is bijvoorbeeld factor twee dan minder goed ingevuld hoeft te zijn. Bovendien moeten kritieke succesfactoren als voorwaarden voor succes gezien worden, en niet als de oorzaak voor succes.


39

3.3 Samenvatting hoofdstuk 3 Succes- en faalfactoren worden als instrument vaak ingezet bij de implementatie van informatiesystemen. Over wat nu precies onder een succesfactor wordt verstaan heerst onenigheid en er moet gekeken worden voor wie of wat succes als doorslaggevende factor kan worden beschouwd. Voor het EPD worden de succesvolle factoren afgeleid vanuit de doelstelling en de definitie en bestaan uit: gebruikerstevredenheid, patiënttevredenheid en patiëntveiligheid. De andere succesfactoren behoren tot voorwaarde scheppend voor het slagen van de implementatie maar bieden geen garantie dat de eindgebruikers het EPD ook naar tevredenheid zullen gebruiken. Door de zeer verschillende actoren die gebruik maken van het EPD, is het lastig eenduidige succes- en faalfactoren te benoemen. Hoe de verschillende actoren(groepen) succes- en faalfactoren bezien kan leiden tot meer prioriteit geven bij de aandachtspunten en struikelblokken die er rijzen bij de implementatie van een EPD.


40

4. Actoren bij een EPD 4.1. Inleiding Ervaringen uit het verleden hebben aangetoond dat de moeite die in de implementatie van een EPD worden gestoken teniet kunnen worden gedaan als de technische aspecten van het systeem te veel benadrukt worden en sociale- en organisatorische factoren (zoals gebruikersacceptatie en -communicatie) naar de achtergrond worden gedrongen [61][70][71][72]. Bij de invoering van het EPD is de acceptatie door de gebruikers één van de belangrijkste graadmeters voor het slagen van de invoering. De gebruikers zijn degenen die de primaire taken in de organisatie vervullen. Als eindgebruikers het systeem niet gebruiken, of niet ten volle kunnen benutten in hun taken, dan kan het niet als succes gezien worden. De gebruikers moeten betrokken worden bij de implementatie van het EPD en zij hebben ruimte en tijd nodig om te kunnen wennen aan een andere manier van werken. Vanuit deze groep bekeken is het zelfs zo dat de kritieke succesfactoren zoals zij die ervaren, gezien moeten worden als kritische kritieke succesfactoren. Met andere woorden: hun eisen en wensen ten aanzien van het EPD moeten bovenaan de ranglijst staan. De gebruikerswensen bepalen uiteindelijk iedere verdere stap van het project. Aan het einde van de dag is het de gebruiker die bepaalt of het product aan zijn of haar wensen voldoet. Is een gebruiker niet tevreden over het afgeleverde product dan blijken behaalde doelstellingen, budgetten, correcte planningen en metrieken van nul en generlei waarde te zijn. Hoezeer een gebruikersgroep ook beweert dat zij precies weten wat ze willen, continu terugkoppeling is een absolute vereiste om zeker te weten of bij ontwikkelaars (ICT, leveranciers) en gebruikers de neuzen dezelfde kant op wijzen. De in hoofdstuk 3 gevonden factoren zijn geen garantie voor succes. Succesfactoren als “topmanagement ondersteuning”, “duidelijke doelstellingen”, “opleiding en scholing”, etc. zijn geen doelen op zich. Zij dragen bij tot het doel van het project (in dit geval het in werking laten treden van een EPD). Er zou dus een scheiding gemaakt kunnen worden in succes factoren en succesvolle factoren. Succesfactoren dragen bij het succesvol zijn van het project. En succesvolle factoren zijn die factoren die direct bijdragen aan het doel van het project. Deze zienswijze kwam al tot uiting in figuur 3.2. waarbij het succesvol zijn van een EPD a*angt van de bevindingen van de gebruikers van het systeem (gebruikerstevredenheid, patiënttevredenheid en patiëntveiligheid).

4.2. Het EPD en de actoren De actoren zijn de personen die belang hebben, direct of indirect, bij de invoering van een EPD [81]. Deze actoren zitten in verschillende groepen en hebben allen, behalve een andere kijk op het EPD, ook een andere perceptie van succes [16][30][33]. In hoofdstuk 3 is gekeken Het invoeren van een EPD

41

naar de vijf categorieën waaruit succesfactoren kunnen bestaan en werden al enkele actoren genoemd. In dit hoofdstuk worden deze actoren gedetailleerder besproken [33].

fig. 4.1. EPD actoren

● Het management en de projectleiders kijken bij de invoering van een EPD vooral naar het binnen tijd en budget houden van het systeem. Voor hen geldt dan ook dat wanneer het EPD op tijd en binnen de gestelde kosten is voltooid, het een succes kan worden genoemd. Voor de managers is het voorts een middel om meer betrouwbare informatie te kunnen vergaren. Maar die informatie moet wel ingevoerd worden door de gebruikers, dus voor de managers zou het ook als een succes moeten gelden wanneer het de gebruikers efficiënter laat werken en, daaraan gekoppeld, zij een hogere kwaliteit van werk kunnen leveren. Voor het management en de projectleiders zijn het behalen van de organisatiedoelen door middel van het EPD belangrijk. ● De gehele keten van ontwerp, bouw en implementatie vereist een actieve inbreng en invloed van de (eind)gebruikers. Omdat het introduceren van een EPD de werkprocessen van de gebruikers veranderd, is het tijdig en adequaat beheersen van deze veranderingen een voorwaarde voor het slagen van de invoering. De werkelijke waarde van het EPD wordt door eindgebruikers pas ervaren als ze toegang hebben tot gegevens waar en wanneer ze het maar willen. Als dit het geval blijkt, dan zal het moeilijk zijn om de efficiëntieslag die het systeem maakt niet te erkennen. De voordelen van oude data in het nieuwe systeem zijn dat deze oude gegevens snel op te zoeken en op te roepen zijn. Bovendien hoeft men niet heen en weer te schakelen tussen papieren- en elektronisch dossiers. Het invoeren van een EPD

42

Onder medisch specialisten worden nieuwe ontwikkelingen beoordeeld puur op hun toegevoegde waarde voor de patiëntenzorg. Systemen die een praktisch nut hebben voor de patiëntenzorg, of de diagnostische procedures worden relatief gemakkelijker geaccepteerd. Hieruit volgt dat systemen die niet meteen het patiëntenproces ondersteunen minder makkelijk geaccepteerd worden. Vooral systemen die van de artsen verwachten dat ze zelf veel data moeten invoeren zijn niet altijd succesvol gebleken. Dit geldt ook voor systemen die een drastische andere werkwijze van de arts vragen [30]. Voor de arts zijn snelheid en gebruikersgemak (handig in gebruik) de belangrijkste succesvolle factoren. De werkprocessen van de arts moeten tijdens het implementeren nauwgezet onder de loep worden genomen. De leercurve van het systeem moet zo kort mogelijk gehouden worden. Het systeem moet gebouwd kunnen worden, en ook veranderd naar gelang de vragen van de arts. Het ICT team moet deze vragen zo snel als kan in uitvoer brengen anders loopt men het risico dat het systeem (en de daarbij behorende ICT afdeling) als rigide en star wordt ervaren [24]. Een ander aspect ten aanzien van het gebruik van een EPD door de medisch specialisten is die van autoriteit en autonomie. Als de arts het gevoel krijgt dat hij gecontroleerd kan worden door de gegevens die hij in het EPD stopt, dan zal voor zijn gevoel een verschuiving plaatsvinden in de machtsbalans tussen management en de arts. Een verschuiving in de verhouding tussen uitvoerend arts en de organisatie [34]. Voor verpleegkundigen geldt dat zij vooral minder administratief werk te doen hebben en zich (weer) meer kunnen richten op het directe patiëntencontact. Voor eindgebruikers zijn 4 gebieden erg belangrijk voor het, naar hun gevoel, succesvol zijn van een EPD [13][30]: • de kwaliteit van de informatie, • gebruiksgemak, • training en ondersteuning, • communicatie. Een succesvol EPD moet de klinische werkprocessen ondersteunen. De besturing moet overzichtelijk zijn waarin het gemakkelijk te navigeren is. Uit studies is gebleken dat artsen het gevoel krijgen dat ze het overzicht verliezen als ze naar veel verschillende velden of naar compleet andere schermen moeten bij het invullen van gegevens. Het systeem moet tijdbesparend zijn (of anders geen tijd kosten) door het makkelijker maken van het uitdraaien van brieven, orders en protocollen. Het systeem moet het gehele werkproces ondersteunen, met alle variëteiten en niet alleen de taak waar men op dat moment mee bezig is. Er moet dus direct omgeschakeld kunnen worden naar andere taken, binnen het systeem. Artsen verwachten van een EPD snelheid en kwaliteit. Wanneer een arts te veel moet wachten op het systeem (vertragingen langer dan 2-3 seconden zijn al niet acceptabel) dan zullen zij het werken met het systeem al niet-productief ervaren. De artsen moeten het gevoel krijgen dat het EPD hen in hun werk ondersteunt, in plaats van dat zij het als een horde zien die genomen Het invoeren van een EPD

43

moet worden om aan hun werk toe te komen [13]. Specialisten hebben niet altijd tijd om zich met de implementatie van een EPD of EMD bezig te houden en worden hier door de organisatie vaak ook niet voor vrijgesteld. Andere redenen, buiten gebrekkige communicatie en verwachtingsmanagement voor een lage participatiedrang ligt gelegen in het feit dat zorgverleners hun werkwijzen niet graag aan de automatisering wensen aan te passen. Artsen denken vaak dat dicteren de snelste manier van werken is. Zij zien dus niet de noodzaak om (sneller) te leren typen. Vaak ook ontbreekt bij deze partijen het vertrouwen in de techniek. Dit kan komen door het ontbreken van technische kennis en zeker de schroom om dit toe te geven. Als laatste kan nog gezegd worden dat veel artsen de voordelen van een EPD niet inzien. Veelal werken zij met eigen zoeken opbergsystemen. Een computer kan hier -volgens hen- nooit aan tippen.

● De ICT moet proberen te voldoen aan de eisen en wensen van de gebruikers dit wel vanuit de kaders die door het ICT-beleid worden gegeven. De relatie tussen de ICT en de rest van de organisatie is een belangrijk gegeven. Automatiseerders staan meestal ietwat positiever tegenover nieuwe technologieën en hierdoor wordt niet stilgestaan bij problemen die juist door de (nieuwe) ICT worden gecreëerd. De ICT wordt te vaak aangeduid als het hoofdelement dat leidend is bij de invoering van het EPD. Daarnaast wordt er vaak een relatie gelegd tussen de organisatiestructuur en de structuur van de technologie zonder dat daarbij wordt uitgewerkt welke rol door deze technologie in de organisatiecontext wordt gespeeld. Belangrijk vanuit het organisatieperspectief is echter de bijdrage die werkelijk door de technologie wordt geleverd en niet de technologie die daarbij wordt ingezet. De automatisering vindt het project een succes als het een werkend systeem opleverd. Wederom, wat als ‘werkend systeem’ wordt ervaren is dan ook gezien vanuit de ICT, en niet zo zeer vanuit de gebruikers- of organisatiekant. ● De beheerders zijn die gebruikers die de taken van het dagelijks functioneren van het EPD tot en met het verder ontwikkelen en uitbouwen van het systeem op zich hebben genomen. Beheerders zijn onder ter verdelen in drie smaken, hoewel scherpe scheidslijnen moeilijk te trekken zijn. De eerste groep betreft die van de technische beheerders. Vanuit de ICT wordt deze groep aangesteld om, zoals de naam al doet vermoeden, zich bezig te houden met problemen in de organisatie met betrekkingen tot technische zaken. Zij zien een succesvol systeem als zij problemen binnen een redelijk gestelde tijd kunnen oplossen. De tweede groep is die van de informatiebeheerders. Zij houden zich bezig met de inrichting van het systeem en inhoudelijke zaken op het gebied van het EPD. Denk hierbij aan het aanpassen van tabellen, het maken van brieven en formulieren of het instellen van bevoegdheden. Voor hen is een EPD een succes als het beheer niet als bovenmatig moeilijk en ingewikkeld wordt ervaren. Het invoeren van een EPD

44

De laatste groep is die van de functionele (applicatie)beheerders. Zij dienen als een soort vraagbaak of servicedesk en zitten meer tegen de organisatie aan dan de technisch beheerders. Ook leiden zij vaak nieuwe gebruikers op.

Hierbij missen we in dit overzicht de patiënten. Uiteraard zijn zij ook gebruikers van het systeem, maar hebben (vooralsnog) weinig inbreng in het gebruik van het systeem. Het is ook een zeer heterogene groep die erg moeilijk valt te ondervragen over tevredenheid van een EPD. Hun blik is veel meer gericht op de intermenselijke behandeling door artsen en verpleegkundigen dan door het wel of niet aanwezig zijn van een elektronisch systeem. Patiënttevredenheid is een factor die wel te meten is maar moeilijk specifiek aan het elektronisch zijn van het dossier te hangen. De verstandhouding tussen de verschillende actoren is belangrijk. Hoe goed kunnen zij met elkaar overweg? Voor een goede invoering van een EPD is iedereen even hard nodig. Er moet wel gekeken worden naar het ambitie niveau van de verschillende actoren. Dit vergroot de complexiteit van de implementatie en brengt het gevaar met zich mee dat degenen met het meeste politieke gewicht het draaiboek gaan bepalen waardoor persoonlijke doelen hoog op de agenda komen en het grotere geheel naar de achtergrond wordt gedwongen. In het ontwikkel- of implementatieteam kan men redelijk overeenstemming bereiken over de gebruikte definities en de te volgen strategie. Als echter het aantal mensen in het implementatietraject groeit, dan zal het aantal (en de manier van) communiceren ook toenemen, zie figuur 4.2. Het aantal communicatiekanalen zal explosief toenemen in de uitrolfase. Hoe meer communicatiekanalen er bestaan, des te meer tijd men kwijt is aan het communiceren en des te meer kansen er zijn om fouten in de communicatie te laten ontstaan. Deze communicatie is cruciaal om gedeelde denkbeelden te blijven behouden. Als het project en/of het team in grootte toeneemt, dan zullen er ook meer formele communicatiekanalen nodig zijn. Met het vergroten van de teams en het gaandeweg meer betrekken van actoren zullen ook meer (en dus andere) belangen mee gaan spelen. Vooral de communicatie naar de organisatie toe moet gesynchroniseerd worden. Hierdoor blijft men een groot draagvlak houden en voorkomt men dat men verkeerde verwachtingen van een nieuw EPD geschapen kunnen worden.

fig. 4.2. Communicatiekanalen

De organisatie zal in de loop van de implementatie en het gebruik van een EPD nieuwe informatie en kennis creëren. Over het algemeen is dit een willekeurig en onvoorspelbaar Het invoeren van een EPD

45

proces. Kennis en informatie wordt gewoonlijk in een top-down model gecreëerd. Informatie wordt verwerkt door het verdelen van de arbeid; het topmanagement genereert de basis concepten die door de lagere regionen geïmplementeerd kunnen worden. Deze topmanagement-concepten zijn de operationele randvoorwaarden voor het middenkader en afdelingshoofden. Deze structuur heeft de vorm van een piramide. Bottom-up kennis overdracht is de gespiegelde versie van de top-down structuur. De vorm echter is vlak en horizontaal. De organisatie heeft misschien maar drie of vier lagen tussen de onder- en de bovenkant. Kennis wordt gecreëerd door die actoren die ona*ankelijk werken en dit ook prefereren. Autonomie, en niet samenwerking is hier het sleutelwoord. Bepaalde individuen, en dus niet groepen van individuen die samenwerken, creëren kennis en informatie.

fig. 4.3. Bottom-middle-up model van informatie uitwisseling Werkelijk nieuwe kennis in een organisatie creëren zal op groepsniveau moeten gebeuren. De dialoog moet aangegaan worden. Te vaak blijkt dat in algemene ziekenhuizen er niet ‘over de muur‘ van de eigen afdeling of sector gekeken wordt om te zien of daar expliciete kennis of informatie al aanwezig is. Kijken we terug naar figuur 2.1. dan zien we daar de versnippering als het ware al ingebed zijn in het model van een EPD. Hierdoor worden dezelfde gegevens vaak dubbel ingevoerd en kan er moeilijk sprake zijn van effectieve process redesign omdat het grotere plaatje en de samenhang ontbreekt. Het bottom-middle-up model zegt dat kennis wordt gecreëerd door de middenlaag, door de medewerkers, afdelingshoofden of teamleiders. Zij dienen zelf als verbindende schakel tussen verschillende groepen.


46

Omdat een EPD nieuwe en onverwachte kennis en informatie zal genereren is het van belang dat de verschillende groepen van elkaar leren en in dialoog blijven om het gedeelde beeld van wat het EPD is niet te verliezen. Actoren verkrijgen nieuwe kennis niet passief. Zij interpreteren dit zodat het voldoet aan hun eigen situatie en perspectieven. Iets wat dus logisch is in een bepaalde context kan veranderen of zelfs zijn betekenis verliezen wanneer het aan actoren in een andere context wordt gecommuniceerd. De belangrijkste taak van het middenkader, medisch specialisten en verpleegkundigen (en van en naar de patiënt toe) is om dit redelijk chaotisch proces te sturen naar een bruikbare situatie die de juiste informatie en kennis deelt en beschikbaar stelt. De groepen moeten tijdens en na de implementatie op een lijn blijven staan in hun verwachtingen en ervaringen met het EPD.

4.3. Samenvatting hoofdstuk 4 De verschillende actoren die belang hebben bij een EPD zijn: management/projectleiders, ICT, beheerders en (eind)gebruikers. De acceptatie van de eindgebruikers is een van de belangrijkste graadmeters voor succes bij het invoeren van het EPD. Er zijn echter meer belanghebbenden en zij stellen allen andere eisen aan het informatiesysteem en vullen de succesfactoren anders in. Duidelijke doelstellingen, verwachtingsmanagement, business case en een toekomstvisie worden als belangrijkste succesfactoren genoemd. Factoren die bijdragen aan het opleveren van een werkend EPD worden succesfactoren genoemd. De factoren die bijdragen aan het verwezenlijken van het doel van het EPD worden succesvolle factoren genoemd. Het (h)erkennen van de verschillende zienswijzen van alle actoren zal kunnen bijdragen aan het optimaliseren van de eisen die aan het EPD worden gesteld.


47

5. Methodologie 5.1. Inleiding Mensen kunnen maar een beperkte hoeveelheid complexiteit bevatten aangaande hun omgeving. Daarom gebruiken we abstracties van de omgeving, met andere woorden: modellen. Deze kunnen ons helpen meer inzicht te krijgen, onderzoek doen naar en handelen naar fenomenen in de werkelijkheid. Een model kan over het algemeen drie dingen belangrijke dingen voor ons doen; het is beschrijvend, voorspellend en verklaard in het gunstigste geval een bepaald systeem. Modellen worden gekenmerkt door het hebben van variabelen en de verbanden tussen variabelen. Een variabele kan gezien worden als een brug tussen de werkelijkheid en het theoretisch kader. Er zal altijd discrepantie bestaan tussen het model en de werkelijkheid die beschreven wordt. Dit hoeft niet erg te zijn, maar het kan vervelend worden als een belangrijke variabele in de werkelijkheid niet mee is genomen in het model. Het doel zal dus altijd zijn om een model te ontwerpen (of gebruiken) dat het systeem als geheel zo dicht mogelijk nadert. Maar een model gebruiken heeft ook zijn nadelen. Omdat de werkelijkheid gekanaliseerd wordt door de trechter van het model, kunnen belangrijke dingen (die niet in het gebruikte model aan bod komen) uit het oog verloren worden. Sterker zelfs, het model kan gebruikt worden om gevonden data uit alle macht te verklaren. Omdat het model en de data een erg sterk verband hebben, mag niet zomaar aangenomen worden dat het dus vanzelfsprekend is dat er ook een (causaal) verband is. Het is erg moeilijk om menselijk gedrag in een model te plaatsen en van daaruit voorspellingen te willen doen. Theorieën als het functionalisme en het structuralisme hebben dit geprobeerd maar deze zijn weer stilletjes verdwenen. Het proberen te verklaren van menselijk gedrag is buitengewoon complex. Het is het resultaat van veel verschillende factoren: instinctief, fysiologisch, rationeel en emotioneel. Menselijk gedrag voorspellen wordt hierdoor bijna onmogelijk. De chaostheorie heeft ons geleerd dat kleine veranderingen in startwaarden van een systeem een grote verandering aan het einde kunnen veroorzaken. En dit geldt zowel voor de fysieke wereld als voor menselijk gedrag. Het is zo goed als onmogelijk om ons gedrag te modelleren omdat er te veel factoren zijn waar rekening mee gehouden dient te worden. Dat een bepaald model, via onderzoek, op een bepaalde plaats goed heeft gefunctioneerd is geen garantie dat dit altijd en overal het geval zal zijn. 5.2. Gebruikte methodologie In deze scriptie is gekozen om een drietal modellen te gebruiken die een zo breed mogelijk gebied bestrijken om te voorkomen dat belangrijke variabelen gemist zouden kunnen worden. Er is gekeken naar de technologische en socio-technologische aspecten die een rol spelen bij het invoeren van een (nieuw) informatiesysteem. Het benoemde probleem is in dit geval inzicht te verkrijgen via een actoren-benadering in de Het invoeren van een EPD

48

manier waarop algemene ziekenhuizen aandachtspunten en struikelblokken kunnen herkennen bij de invoering van een EPD. Vastgesteld is dat gebruikers de grootste invloed hebben bij de succesvolle invoering. Welke gebruikersfactoren zijn dus van grote invloed op de slagingskans? Vanuit een technologisch standpunt kan een EPD gezien worden als een systeem dat verwacht wordt precies te doen waar het voor ontworpen is. De organisatie kan op dezelfde manier bezien worden als een informatieverwerking systeem. De organisatie als een systeem dat informatie uitwisselt en verwerkt, gebaseerd op strikte regels. Dit is een idee dat zijn grondslagen heeft in de notie dat de wereld zich gedraagt volgens Newtoniaanse, mechanistische regels. Er wordt veel waarde gehecht aan rationaliteit en formaliteit. In deze gedachtegang kunnen alle processen en aspecten van een werkend EPD worden vertaald in formele en mathematische modellen. Hieruit zou moeten volgen dat een organisatie duidelijke en strak omlijnde eisen heeft ten aanzien van een EPD. Aan de andere kant zijn er ook geluiden die pleiten voor een zachtere aanpak bij het modelleren van informatiesystemen [26]. Informatiesystemen hebben dan wel objectieve elementen in zich, zoals opslag, processors en invoerapparatuur, zij bezitten ook een subjectieve kant. Dit subjectieve gedeelte uit zich in, zoals eerder aangegeven, in de onduidelijkheid van definities oftewel over de subjectieve waarneming in gebruik van een EPD. De “zachtere” aanpak van de kijk op technologie en de socio-technologische aspecten verruimen het blikveld en kunnen een verklaring geven voor fenomenen die buiten het gebied van alleen het harde, technologische deelgebied blijven [6][15][20]. Techniek alleen kan niet bestaan zonder gebruikers. Technologie en informatiesystemen zullen niet alleen de regels weerspiegelen van de mensen die het hebben ontworpen en ingericht maar ook hun interpretaties van het gehele systeem. Er zit een grote ruimte tussen het ontwerp van het systeem en het gebruik hiervan. Daardoor zullen verschillende gebruikers het systeem op verschillende manieren gebruiken (niet iedere gebruiker heeft tenslotte de ontwerp fase meegemaakt). Dit betekent dat dezelfde technologie voor verschillende gebruikers en gebruikersgroepen een ander effect zal sorteren [61]. Enkele modellen die bekend zijn uit onderzoeken naar de interactie tussen informatiesystemen en de gebruikers zijn het DOI model, het TAM model en het model van Delone en Mclean. Diffusion of Innovation (DOI) onderzoekt hoe nieuwe innovaties, sociale veranderingen te weeg brengen binnen de organisatie. Dit raamwerk kan dienen om verklaringen te vinden wat de redenen zouden kunnen zijn om een EPD systeem te accepteren of juist niet. Dit model is door E.M. Rogers in zijn boek Diffusion of innovations geïntroduceerd (1962, 1964, 2005). Technology Acceptance (TAM) richt zich meer op de factoren die de houding van de gebruikers bepaalt ten opzichte van een nieuw systeem. Met name hoe de gebruiker de bruikbaarheid ervaart en het gebruiksgemak. Dit model gebruikt puur technische factoren om verklaringen voor acceptatie te geven. Het model van Delone en McLean is, behalve voor het bepalen van de succesfactoren voor management informatiesystemen, ook erg geschikt voor informatiesystemen in de Het invoeren van een EPD

49

patiëntenzorg. Dit model is verdeeld in zes categorieën en elke bevat eigenschappen die een steentje kunnen bijdragen aan succes.

5.2.1. Diffusion of Innovation Het DOI model is niet speciaal bedoeld voor informatiesystemen, maar het probeert meer in het bijzonder de sociale processen te onderzoeken en te beschrijven die optreden wanneer een nieuwe entiteit in de organisatie wordt geplaatst (een entiteit kan dan zijn een nieuw idee, een manier van werken of een nieuw product). Een EPD zal zeer zeker alle drie voornoemde zaken met zich meebrengen [14]. Het zal diepgewortelde en vertrouwde zaken zodanig beïnvloeden dat niet veel bij het oude kan blijven.

fig. 5.1. Het DOI model (Rogers, 1995)

Het hele systeem van de zorg is behoorlijk sociaal complex en is opgebouwd uit medewerkers van verschillende achtergronden, ervaringen, kennis en waarden. Het DOI model probeert een antwoord te vinden op de vraag hoe individuen met bepaalde sociale eigenschappen een nieuwe entiteit accepteren of afwijzen.


50

De individuen worden vervolgens ingedeeld in de 5 klassen: • innovators - Deze groep mensen zijn de eersten die het product willen hebben. Ze zijn op zoek naar het nieuwste van het nieuwste. Hun interesse in nieuwe ideeën zorgt ervoor dat ze uit hun kleinere cirkel van collega’s stappen en zich meer richten op sociale contacten buiten deze groep. Kort gezegd, de innovator speelt een soort portier voor de stroom van nieuwe ideeën binnen de organisatie, • early adopters - Net na de innovators bestaat de groep van early adopters uit mensen die ook uit zijn op nieuwe dingen. Deze groep maakt meer deel uit van het sociale systeem dan de innovators, en hun stem weegt het zwaarst bij het introduceren van nieuwe entiteiten. Personen die willen aansluiten wenden zich het meest naar deze groep voor advies en informatie. De early adopter zal de onzekerheid over een nieuwe innovatie verminderen door het overnemen van het idee en het dan evalueren/bespreken met zijn gelijken uit zijn sociale netwerk, • early majority - Dit is de eerste grote groep mensen die de innovatie aanneemt. De entiteit wordt door de massa opgenomen en bereikt zijn volwassenheidsfase. Deze groep ligt net iets voor op het gemiddelde lid van het systeem maar ze bestaan uit meer dan eenderde van het geheel van gebruikers. Deze groep aarzelt voordat een innovatie wordt aangenomen. Zij willen graag iets nieuws uitproberen maar zullen slechts zelden de leiding daarin nemen, • late majority -De entiteit is volwassen, het overgrote deel van de organisatie is ermee bekend. Zij nemen een innovatie aan, net na de meerderheid van het gemiddelde lid van het systeem. Nieuwigheden worden met enige scepsis en voorzichtigheid ontvangen, en zij zullen zich pas ergens bij aansluiten als de overgrote meerderheid dit heeft gedaan. Het systeem moet zeer zeker hun goedkeuring hebben gegeven voordat de late majority overtuigd is, • la.ards - De laatste groep. Zij nemen zo goed als geen leiding als het gaat over het geven van meningen over innovaties. Deze groep bestaat uit leden die erg geïsoleerd staan in het sociale systeem. De la.ard zal alleen maar kunnen denken in begrippen die te maken hebben met het verleden. Zij zijn erg wantrouwend ten opzichte van nieuwe ideeën en degenen die zich hier sterk voor maken. Deze groep zal pas een entiteit aannemen als ze er zeker van zijn dat dit echt niet mis kan lopen.

De kromme in figuur 5.2 heeft de theoretische, standaardvorm. In een algemeen ziekenhuis zal de kromme meer naar rechts toe hellen. Zoals in 3.2.3 is aangegeven is dit één van de kenmerken van een professionele bureaucratie (men staat aarzelend tegenover innovatie). Op het gebied van een EPD geeft men de voorkeur aan reeds uitgekristalliseerde technologieën (proven technology of best-of-breed). Dit vermindert de onzekerheid over de haalbaarheid van het product.


51

fig. 5.2. De S-curve van de groepen binnen het DOI model

Om te zien hoe een individu reageert op nieuwe omstandigheden wordt gekeken naar de personality characteristics van de receiver variables uit het DOI model. Enkele typische karakteristieken waar naar gekeken kan worden bij deze variabelen zijn: inlevingsvermogen, rationaliteit, intelligentie, attitude (ten opzichte van veranderingen), fatalisme en ambitieniveau.

5.2.2. Technology Acceptance Model Door F. D. Davis in 1989 voor het eerst genoemd in een artikel met de naam Perceived usefulness, perceived ease of use, and user acceptance of information technology genoemd. Dit model is een verdere uitwerking van het theorie van de beredeneerde actie (Theory of Reasoned Action) en is gebaseerd op het idee dat de belangrijkste determinant van gedrag de gedragsintentie is van een persoon; wat een persoon geneigd is om te doen. De theorie veronderstelt dat de intentie om een bepaald gedrag wel of niet uit te voeren a*angt van twee factoren: de attitude van een individu ten opzichte van het gedrag en de 'subjectieve norm' van het individu. De subjectieve norm is de perceptie van hoe hiërarchisch belangrijke anderen het gedrag evalueren. Deze twee factoren bepalen niet altijd in gelijke mate de gedragsintentie. Het TAM model heeft deze theorie specifiek losgelaten op de acceptatie van nieuwe technologieën. Vervolgens is het breder getrokken om verschillende computersystemen en verschillende gebruikerspopulaties erbij te betrekken. Dit model wordt veelvuldig in de literatuur aangehaald en heeft ook betrouwbare en voorspelbare resultaten opgeleverd. Het model gaat uit van twee belangrijke eigenschappen die de acceptatie van een nieuw Het invoeren van een EPD

52

systeem beïnvloeden: de bevonden bruikbaarheid (perceived usefulness) en het bevonden gebruiksgemak (perceived ease of use).

fig. 5.3. Technology Acceptance model (Davis 1989, Venkatesh 2003)

Onder perceived usefulness verstaat Davis: “de mate waarin een persoon gelooft dat het gebruik van een systeem zijn arbeidsprestaties zal verbeteren.” Het begrip perceived ease of use wordt omschreven als: “de mate van moeite die de gebruiker denkt te hebben met het gebruik van het systeem.” Deze twee determinanten leiden tot een bepaalde houding ten opzichte van het gebruik van het systeem en beïnvloeden de intentie om het systeem te gebruiken. Het is gebleken dat perceived usefulness een sterkere invloed had op attitude towards using dan de perceived ease of use maar deze relatie is nog wel significant. In onderzoek werd hierbij een onderscheid in korte termijn perceived usefulness en lange termijn perceived usefulness gemaakt [73]. Het bleek dat de korte termijn perceived usefulness de meeste significante invloed had op de intentie om het systeem te gebruiken. Toch had de lange termijn perceived usefulness ook wel degelijk een invloed, alleen in mindere mate. Het opvallende daarentegen was dat perceived ease of use geen invloed had op de intentie. Dit onderzoek is gedaan onder zorgprofessionals en die zijn over het algemeen hoog opgeleid en hebben ook voldoende personeel die kunnen helpen wanneer er problemen zijn met het systeem. Zij zullen dus sneller met een nieuw systeem aan de slag kunnen dan bijvoorbeeld verpleegkundigen. Vandaar dat de perceived ease of usevan minder invloed was. Het TAM model kent zijn beperkingen; het model onderzoekt wel waarom een systeem aanvankelijk wel of niet geaccepteerd wordt, maar neemt niet in overweging waarom een gebruiker, op een later tijdstip, ineens een andere mening kan zijn toegedaan. Tevens gaat het model er van uit dat de intentie om het systeem te gebruiken ook leidt werkelijk gedrag. 5.2.3. Het DeLone en McLean Model voor het meten van informatiesysteem succes Dit model is specifiek bedoeld om het succes te kunnen meten van een informatiesysteem. Het bevat zes dimensies om succesfactoren te meten: system quality, information quality, usage, user satisfaction, individual impact en organizational impact. Het invoeren van een EPD

53

Het model is, behalve voor het bepalen van de succesfactoren voor management informatiesystemen, ook erg geschikt voor informatiesystemen in de patiëntenzorg. Elk van de zes categorieën bevat eigenschappen die aan succes een steentje bijdragen. Deze eigenschappen hoeven niet alleen op het technische vlak te liggen, maar strekken zich uit tot de effecten die optreden bij veelvuldig en grootschalig gebruik binnen de organisatie. DeLone en McLean gaan er van uit dat succes, behalve moeilijk te definiëren, ook een erg dynamisch proces is. Het is een proces waarbij de zes categorieën van elkaar a*ankelijk zijn, in relatie tot elkaar maar ook in de tijd. Verder stellen zij dat hun model system quality en information quality afzonderlijk en tezamen zowel het gebruik (use) en de gebruikerstevredenheid (user satisfaction) beïnvloeden.

fig. 5.4. DeLone en McLean IS succes model (DeLone, McLean, 1992)

De tabel hieronder bevat een lijst met eigenschappen van het DeLone en McLean model, van verschillende succesfactoren, die in literatuuronderzoek zijn gevonden, specifiek voor EPD systemen [30]:


54

System Quality

Information Quality

Usage

User Satisfaction

Individual Impact

Organizational Impact

1. Easy of use

1. Completeness

1. Number of entries

1. User Satisfaction

1. Changed clinical work patterns

1. Communication and collaboration

2. Response time

2. Accuracy of data

2. Frequency of use

2. Attitude

2. Direct benefits

2. Impact on patient care

3. Time savings

3. Legibility

3. Duration of use

3. User friendliness

Changed documentation habits:

Costs:

4. Intrinsic features creating extra work

4. Timeliness

4. Self-reported usage

4. Expectations

3. More administrative tasks

3. Time savings

5. Perceived ease of use

5. Perceived usefulness

5. Location of data entry

5. Competence (computers)

4. Time of day for documenting

4. Reduction of staff

6. Usability

6. Availability

6. Frequency of use of specific functions

5. Documentation frequency

5. Number of procedures reduced

7. Availability (uptime)

7. Comprehensiveness

Information use:

8. Ease of learning

8. Consistency

6. Information recall

9. Rigidity of system; built in rules

9. Reliability

7. Accurate interpretation

10. Reliability

10. Format

8.Integration of information/ overview

11. Security

9. Information awareness

12. Easy access to help

10. Efficiency and effectiveness of work

13. Data accuracy

11. Job satisfaction

Personen Processen Techniek tabel 5.1. Eigenschappen van EPD-succesfactoren volgens DeLone en McLean

Duidelijk is hierin te zien dat er een groot aantal variabelen bestaan die informatiesystemen kunnen beoordelen. Welke het meest bruikbaar zijn, en welke precies beoordeeld moeten worden voor verschillende soorten EPDs is stof voor nader onderzoek [30]. Door bovenstaande tabel is een duidelijkere omschrijving gegeven van welke aspecten onder wat voor categorie vallen. Vergelijken we dit met figuur 3.3 waarbij dezelfde kleuren de Het invoeren van een EPD

55

verschillende categorieën van personen, processen en techniek weergeven, dan kunnen we stellen dat de gebruikersfactoren, die niet specifiek terug zijn te vinden in de algemene kritieke succesfactoren voor het grootste gedeelte onder gebracht zouden moeten worden onder de succesvolle factoren “duidelijke doelstellingen (2)”, “verwachtingsmanagement (3)” en “business case en toekomstvisie (4)”. Deze procesmatige kritieke succesvolle factoren zijn de plaats waar de gebruikerswensen en -eisen geïnventariseerd en waar de vinger aan de pols gehouden dient te worden. Het is verwonderlijk te noemen dat in de gevonden kritieke succesfactoren het punt “gebruikers en proceseigenaren betrekken” pas op de negende plaats komt. Kijkend naar de onderdelen in tabel 5.1 dan zien we dat gebruikersaspecten een prominente plaats innemen en dat gebruikers hele andere eisen hebben ten aanzien van het welslagen van een EPD. In deze scriptie wordt het gebied Techniek niet als belangrijkste gezien. Als we kijken naar bijvoorbeeld hoe huisartsen hun gegevens uitwisselen dat zien we dat de huisarts al een digitaal dossier heeft en hij wisselt deze gegevens uit met regionale zorgverleners. Momenteel kunnen via regionale netwerken de professionele samenvattingen van vijf miljoen huisartsendossiers op huisartsenposten worden gebruikt. Er bestaat dus al een aanzienlijk elektronisch dossier netwerk. Zij gebruiken nagenoeg dezelfde (beschikbare) technieken als algemene ziekenhuizen. Huisartsen hebben echter het voordeel dat zij minder versnipperd samenwerken dan medisch specialisten. Techniek is dus niet de beperkende factor.

5.3. Invoering EPD De factoren die uit de literatuur zijn genomen, in bijlage C, zijn dan ook succesfactoren die meer bezien zijn vanuit de organisatie en de projectkant dan vanuit de gebruikers. Maar deze beïnvloeden elkaar. De succesvolle factoren die doorslaggevend zijn voor de gebruikers hebben meer te maken met het uiteindelijke gebruik van een EPD en zijn meer tijda*ankelijk. De succesfactoren vanuit de organisatie hebben betrekking op het tot stand kunnen komen van een EPD (die dan vervolgens wel of niet geaccepteerd wordt door de gebruikers). Om beter te begrijpen hoe sociale en individuele factoren een invloed kunnen hebben op het invoeren van een EPD worden de individuele karakteristieken, zoals gegeven door het DOI model gecombineerd met mate waarin nieuwe innovaties worden opgenomen in de organisatie vanuit het TAM model. Het model van Delone en McLean levert, specifiek voor EPDs, de succesfactoren van het informatiesysteem. Nemen we deze alle tezamen, dan ontstaat een raamwerk waarmee we aannames kunnen controleren welke succesfactoren beïnvloedbaar zijn door het type gebruikers en de omgeving waarin zij zich bevinden. Figuur 5.5 toont het conceptueel model dat hiervoor gebruikt zou kunnen worden.


56

fig. 5.5. Conceptueel model

De termen onder de “Technische factoren” komen vanuit het TAM model en hebben te maken met de snelheid waarmee een nieuwe entiteit in de organisatie wordt opgenomen. • relative advantage is de mate waarin een entiteit als beter wordt gezien vergeleken met hetgeen hieraan vooraf ging. Dit kan dan gemeten worden in economische begrippen maar sociaal prestige, gemak, en gebruikerstevredenheid zijn ook erg belangrijk factoren. Hierin staat centraal hoe een eindgebruiker de entiteit aanvoelt als een verbetering. Hoe meer de eindgebruiker de relatieve voordelen inziet, hoe sneller de mate van adoptie binnen de organisatie zal zijn, • compatability is de mate waarin een entiteit wordt waargenomen als zijnde consistent met bestaande waarde en normen, ervaringen vanuit het verleden en de behoefte van de potentiële gebruikers. Een entiteit die niet goed aansluit bij de waarden en normen van een sociaal systeem zal niet zo snel opgenomen worden, • complexity geeft aan in hoeverre een innovatie als moeilijk te begrijpen en te gebruiken is. Sommige entiteiten zijn gemakkelijk te begrijpen door de meeste gebruikers in het sociale systeem. Andere zijn complexer en zullen dus moeilijker aanvaard worden, • trialability is de mate waarin met een nieuwe innovatie, op beperkte schaal, geëxperimenteerd kan worden. Nieuwe ideeën waarmee een tijd, voorafgaande aan de invoering, ‘gespeeld’ kan


57

worden worden sneller geaccepteerd. Een entiteit die deze experimenteerruimte heeft gekregen heeft zodoende minder onzekerheid voor de gebruiker en is zichtbaarder geworden, • observability is de mate waarin de entiteit, of de resultaten hiervan, zichtbaar zijn voor de eindgebruikers. Zichtbare resultaten stellen de eindgebruikers in staat om hierover met elkaar in discussie te gaan , het te bespreken, en dit zal de snelheid van adoptie ten goede komen. Kort gezegd kan gesteld worden dat hoe meer winstgevend, begrijpbaar, bestudeerbaar en testbaar een systeem is, des te hoger de kans op adoptie zal zijn.

De grijze pijlen en blokken in figuur 5.5 vallen buiten dit onderzoek, hoewel ze wel onderdeel zijn van alledrie de modellen. De terugkoppeling van uit het blok “Werkelijk gebruik van het systeem” impliceert dat individuen door het succesvol ervaren van een systeem van klasse kunnen veranderen die het DOI-model aangeeft. Dit conceptueel model is niet helemaal een procesmodel maar heeft ook weg van een causaal model. Hierbij wordt niet uitgegaan dat variabele A opgevolgd wordt door variabele B, maar dat A een verandering veroorzaakt in B. Dit geldt vooral voor het gedeelte, rechts van de “Kritieke succesfactoren”.

5.4. Samenvatting hoofdstuk 5 Uit literatuuronderzoek blijkt dat de acceptatie van een EPD essentieel is voor het succesvol zijn hiervan. Het meten van de houding van gebruikers ten opzichte van een informatiesysteem kan aannames maken op het gebied van individuele reacties ten opzichte van een nieuw systeem. Voorgaande onderzoeken laten gemengde resultaten zien ten aanzien van voorspellende variabelen. De meeste onderzoeken worden verricht na afloop van de implementatie van een EPD. Hieruit is wel naar voren gekomen dat de organisatie voorbereid moet zijn en kunnen reageren op de veranderingen die een EPD met zich mee brengen. Het hier voorgestelde model dat bestaat uit onderdelen van de Diffusion of Innovation theorie, het Technology Acceptance Model en het IS-model van DeLone en McLean probeert individuele eigenschappen en contextuele factoren te vinden die de houding van gebruikers ten opzichte van een EPD beïnvloedt. Dit model zou kunnen dienen als een raamwerk om de aandachtspunten en struikelblokken die de slagingskans voor een succesvolle implementatie van een EPD bepalen bij de juiste actoren te plaatsen om zodoende als maatstaf te kunnen dienen. Het afnemen van een enquête zou het algemene ziekenhuis ondersteuning kunnen bieden in het bepalen van hun positie voor het succesvol(ler) invoeren van een EPD.


58

6. Opstellen enquête 6.1. Inleiding Het doel van deze studie is te komen tot een raamwerk waarmee algemene ziekenhuizen de invoering van hun EPD een grotere slagingskans kunnen geven. Specifiek wordt er gekeken hoe de eindgebruiker het systeem accepteert en beziet en hoe de verschillende actoren op het systeem reageren. Om de relaties tussen de verschillende factoren en de verschillende gebruikers te onderzoeken wordt vanuit het volgende stappenplan gewerkt: • selecteren van de onderzoekspopulatie, • selecteren en aanpassen van het manier waarop de case study wordt aangepakt, • kleinschalige test doen met onderzoeksmanier en eventueel aanpassen, mocht dit nodig zijn, • verspreiden en terugontvangen van de vragen en analyse van de resultaten maken. 6.2. Toetsen en uitwerken van methodologie Het onderzoek richt zich naar de actoren die belang hebben bij het invoeren van een EPD. Als meetinstrument is gekozen voor een vragenlijst. Er zijn een aantal algemene richtlijnen voor een vragenlijst, waar rekening mee moet worden gehouden bij het maken van de enquête. Bij elke vraag moet worden nagegaan of alle mogelijke antwoorden eenduidig en gemakkelijk te begrijpen waren. Tevens moet er voor gehoed worden voor de mate van sociale wenselijkheid (de neiging van respondenten om bij het geven van antwoorden te conformeren aan bestaande waarden en normen, of om antwoorden te geven waarvan hij veronderstelt dat ze de onderzoeker tevreden stellen). [63] De vragenlijst is opgebouwd uit de organisme (subject) variabelen gevolgd door de constructen bestaande uit de technische factoren, perceived usefulness (bevonden nuttigheid), perceived ease of use (bevonden gebruiksvriendelijkheid), information quality, usage (gebruik) en tenslotte de kritieke succes(volle) factoren. In figuur 6.1 is de onderverdeling van de vragen naar het onderzoeksmodel te zien. De gehele vragenlijst is terug te vinden onder bijlage E.


59

fig. 6.1. Enquêtevragen ingedeeld naar conceptueel model

De enquête is eerst voorgelegd aan een kleine groep proefpersonen, die representatief was voor de verschillende actoren binnen een algemeen ziekenhuis. De vragen zijn aangepast naar aanleiding van onduidelijkheden en onvolkomenheden die zij bij het invullen tegenkwamen. In de email of schriftelijke brief die de respondenten ontvingen werd kort uitgelegd waarom het onderzoek uitgevoerd werd, waar het over ging en er werd vermeld hoeveel tijd het ongeveer zou kosten de vragenlijst in te vullen (15 minuten). Deze begeleidende tekst is terug te vinden in bijlage F. De mogelijkheid werd ook geboden om de enquête via het Internet in te vullen (http:// www.thesistools.com/?qid=85154&ln=ned). Tevens werd gevraagd of ze de mail aan collega’s wilden doorsturen. Respondenten konden door het aan klikken van de bolletjes, of keuzelijsten het antwoord van hun keuze opgeven. Aan het einde van de vragenlijst konden de respondenten eventuele aanvullende opmerkingen vermelden en hun email adres opgeven als men informatie wenste te ontvangen over de gepubliceerde resultaten van het onderzoek. Aan het einde van de vragenlijst werden de respondenten nogmaals bedankt voor hun medewerking.


60

6.3. Resultaten Het doel van dit toetsende onderzoek is om het hypothetische model in fig. 5.5. te testen om te bezien welke factoren kunnen bijdragen aan de acceptatie van een EPD. De opgestelde statistische hypothesen, voortvloeiend uit de praktijkgerichte onderzoeksvragen (paragraaf 1.4) zijn als volgt: H1: Er is een relatie tussen de soort actor en de belangrijkheid van de gevonden kritieke succesfactoren. H2: Er is een relatie tussen de soort actor en de mate van bevonden gebruiksvriendelijkheid van een EPD H3: Er is een relatie tussen de soort actor en de mate van bevonden nuttigheid van een EPD H4: Er is een relatie tussen de soort actor en de houding tegenover een EPD

In dit hoofdstuk zullen de resultaten van het onderzoek naar determinanten die de houding t.o.v. een EPD zouden kunnen verklaren, worden beschreven. Eerst worden de respondenten (de actoren) besproken. Daarna zullen de factoren besproken worden die betrouwbaar en valide bevonden zijn voor de daaropvolgende analyses. Vervolgens de resultaten van de verschillende constructen die in de vragenlijst naar voren kwamen. De verschillen tussen de verschillende groepen, mannen en vrouwen, leeftijd en de verschillende zorgverleners en hoe zij tegenover het EPD staan [60]. 6.3.1. Respondenten De data is verzameld in drie algemene ziekenhuizen. Zij hadden alle nagenoeg hetzelfde softwaresysteem van de firma iSoft en waren ongeveer op gelijk niveau qua implementatie van hun EPD. In totaal zijn van de 107 verstuurde enquêtes uiteindelijk 47 bruikbare reacties overgebleven (een percentage van 44%). Een van de ziekenhuizen heeft besloten niet aan de enquêtes deel te nemen omdat ze het onderwerp voor hun organisatie te beladen vonden. De subject variabelen bestonden uit: geslacht, leeftijd, duur die men in de zorg werkzaam was, functie en het specialisme. Deze zijn terug te vinden in tabel 6.1 en 6.2. De meerderheid van de respondenten was vrouwelijk (57.4%) vergeleken met 42.6% mannelijk. Deze verdeling komt niet helemaal overeen met de werkelijke verdeling van de populatie van een algemeen ziekenhuis, waar het percentage vrouwelijke medewerkers vaak boven de 70% ligt. Van de respondenten vond het merendeel (48.9%) dat ze gemiddelde computerkennis hadden. Omdat het hier een vrij kleine dataset betreft, is er in het verdere onderzoek ervoor gekozen niet naar de verschillende actoren te kijken en te zien wat daar de karakteristieke eigenschappen van kunnen zijn maar is er voor gekozen de respondenten te verdelen in twee groepen: zorgverleners en niet-zorgverleners. De verdeling van deze groepen is te vinden in tabel 6.3.


61

Van de respondenten is 53.2% zorgverlener en 46.8% geen zorgverlener. Van de zorgverleners is 80% jonger dan 49 jaar en bij de niet-zorgverleners is dit 63.6%.

Naam

Frequentie

Percentage

Geslacht Vraag 1

Man Vrouw

20 27

42.6 57.4

6 10 18 10 3

12.8 21.3 38.3 21.3 6.4

7 4 9 26

14.9 8.5 19.1 55.3

5 4 2 6 1 14 3 11

10.6 8.5 4.3 12.8 2.1 29.8 6.4 23.4

Leeftijd

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

jonger dan 30 jaar 30 - 39 jaar 40 - 49 jaar 50 - 59 jaar 60 jaar en ouder Werkzaam in de zorg minder dan 5 jaar 5 - 10 jaar 11 - 15 jaar meer dan 15 jaar Functie management medisch specialist ICT afdelingshoofd projectleiding verpleegkundige beheer/ontwikkeling anders

tabel 6.1. Indeling respondenten

Specialisme Longgeneeskunde Nefrologie Radiologie Reumatologie Cardiologie Chirurgie Geriatrie Gynaecologie Interne geneeskunde Anders Bureau Planning & Opname Diëtetiek en maatschappelijk werk HRM


Frequentie

Percentage

1 1 1 3 4 8 1 2 2

2.1 2.1 2.1 6.4 8.5 17.0 2.1 4.3 4.3

1

2.1

1

2.1

1

2.1

62

IC/CC/Cardiologie Kindergeneeskunde Klinische fysica Logopedie Medisch maatschappelijk werk OK en BPO Paramedisch Urologie / Kort verblijf Verloskunde en Gynaecologie Ziekenhuisfarmacie

1 1 1 2 1

2.1 2.1 2.1 4.3 2.1

1 1 2 1

2.1 2.1 4.2 2.1

1

2.1

tabel 6.2. Indeling naar specialisme/afdeling

Indeling

Frequentie

Zorgverlener Geen zorgverlener

Percentage 25 22

53.2 46.8

tabel 6.3. Indeling naar zorgverlener en niet-zorgverlener

6.3.2. Statistieken Om te bezien of de verschillende vraaggroepen, zoals weergegeven in figuur 6.1. daadwerkelijk een geschikt beeld geven, kan een betrouwbaarheidsanalyse worden uitgevoerd. De betrouwbaarheidscoëfficiënt alfa, wordt getoond in tabel 6.4. voor de vraaggroepen die de technische factoren, perceived ease of use, perceived usefulness en de kritieke succesfactoren meten. Als vuistregel wordt vaak gehanteerd dat een onderzoeksvragenlijst kan worden gebruikt bij een alfa van 0,70 of hoger, hoewel de gebruiken kunnen verschillen per onderzoeksdiscipline. De perceived usefulness scoort duidelijk lager dan de andere vraaggroepen, met een α van net onder de 0,60 wat twijfelachtig is. De volgende vuistregels worden gegeven: α > 0.9 – buitengewoon, α > 0.8 – goed, α > 0.7 – acceptabel, α > 0.6 – twijfelachtig , α > 0.5 – slecht, en α < 0.5 – onacceptabel [74].

Vraaggroep Technische factoren Perceived ease of use Perceived usefulness Kritieke succesfactoren

Cronbach’s alfa 0.872 0.820 0.595 0.845

Aantal vragen 12 4 4 31

tabel 6.4. Betrouwbaarheidsanalyse vraaggroepen onderzoeksmodel


63

Indien conclusies aan statistische waarden gekoppeld willen worden, dan moet gekeken worden of aan de voorwaarden voor een parametrische test is voldaan. Deze vier voorwaarden, of aannames zijn: • de data is normaal-gedistribueerd, • voldoet aan homogeniteit van variantie, • de data is gemeten op dezelfde interval afstanden, • ona*ankelijkheid van de respondenten. Aan de voorwaarden van interval en ona*ankelijkheid is beide voldaan. Voor de interval afstanden betekent dit concreet dat voor de vragen de afstanden van de Likert-schaal gelijk zijn. Een verandering van score van bijvoorbeeld twee naar drie is dezelfde als de verandering van de score van vier naar vijf. De ona*ankelijkheid van de respondenten is gewaarborgd door deze bijna gelijkmatig te benaderen, over verschillende afdelingen en organisaties, zodat het (invul)gedrag van de ene respondent de andere nagenoeg niet beïnvloed. Rest alleen nog te bezien of de data normaal gedistribueerd is en de homogeniteit van variantie is gewaarborgd. De data kan gecontroleerd worden op de mate waarin deze voldoet aan een normale distributie door te kijken naar de vorm van de kromme. Met een grote dataset kan dit al redelijk ‘op het oog’ gedaan worden. Voor een kleine dataset (zoals hier gebruikt) kunnen beter enkele berekeningen worden gebruikt. Twee belangrijke waarden daarin zijn de skewness en kurtosis. Voor een perfecte normale distributie zouden deze beide 0 moeten zijn. Hoe verder van 0, hoe meer de data niet overeenkomt met een normale distributie. Dit zou inhouden dat er geen parametrische test op deze data uitgevoerd zou moeten worden. Een absolute waarde voor skewness en kurtosis groter dan 1.96 is significant voor p < 0.05. Boven de 2.58 significant voor p < 0.01 en waarden boven 3.29 zijn significant voor p < 0.001. In deze kleine dataset is het verstandiger om naar de waarde van 2.58 te kijken (grotere datasets hebben kleinere standard errors (SE), dus de significantie neemt toe, zelfs bij kleine afwijkingen van de normaal). In tabel 6.5a en 6.5b staan de waarden voor de twee groepen van respectievelijk zorgverleners en niet-zorgverleners. Deze scheiding is nu reeds gemaakt omdat het belangrijk is dat de groepen onderling een normaal verdeling hebben en niet de populatie als geheel. De vraaggroepen “Technische factoren”, “Perceived ease of use”, “Perceived usefulness” en de “Kritieke succesfactoren” zijn in de onderstaande tabellen vernoemd als respectievelijk: Technisch, EaseOfUse, Usefulness, KSF_1 en KSF_2. De vraaggroep betreffende de kritieke succesfactoren is gesplitst waarbij de groep KSF_2 de succesfactoren bevatten die uit de literatuur zijn gevonden (vraag 16a-16p uit de enquête) en de groep KSF_1 bevat die opmerkingen die naar voren zijn gekomen uit de gesprekken met medewerkers uit de ziekenhuizen (vragen 8-10 uit de enquête). Het invoeren van een EPD

64

Technisch EaseOfUse Usefulness Nb

Valid Missing Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Deviation Variance Skewness Std. Error of Skewness Kurtosis Std. Error of Kurtosis Range Minimum Maximum

19 3 22.6316 1.51447 22.0000 18.00a 6.60144 43.579 -0.150 0.524 0.373 1.014 28.00 8.00 36.00

21 1 7.7143 0.74368 9.0000 9.00 3.40797 11.614 -0.986 0.501 0.858 0.972 13.00 0.00 13.00

20 2 7.7500 0.50719 8.0000 10.00 2.26820 5.145 -0.558 0.512 -1.184 0.992 6.00 4.00 10.00

KSF_1 21 1 33.0476 2.10382 35.0000 25.00a 9.64093 92.948 0.107 0.501 -0.212 0.972 38.00 17.00 55.00

KSF_2 18 4 27.7222 1.49029 28.5000 25.00a 6.32275 39.977 -0.082 0.536 -0.412 1.038 24.00 16.00 40.00

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown b. Zorg = Zorgverlener

tabel 6.5a. Controle op normaal-distributie van de groep zorgverleners

Technisch Nb

Valid Missing Mean Std. Error of Mean Median Mode Std. Deviation Variance Skewness Std. Error of Skewness Kurtosis Std. Error of Kurtosis Range Minimum Maximum

21 0 21.1905 2.30695 23.0000 29.00 10.57175 111.762 -0.464 0.501 0.025 0.972 40.00 0.00 40.00

EaseOfUse 21 0 5.6190 0.89036 5.0000 .00a 4.08015 16.648 0.499 0.501 -0.410 0.972 14.00 0.00 14.00

Usefulness 21 0 7.8095 0.99909 8.0000 12.00 4.57842 20.962 0.388 0.501 -0.231 0.972 18.00 0.00 18.00

KSF_1 21 0 34.1905 3.11572 39.0000 26.00a 14.27802 203.862 -0.575 0.501 -0.532 0.972 51.00 3.00 54.00

KSF_2 21 0 27.4762 1.99836 29.0000 29.00 9.15761 83.862 -1.209 0.501 3.246 0.972 44.00 0.00 44.00

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown b. Zorg = Geen zorgverlener

tabel 6.5b. Controle op normaal-distributie van de groep niet-zorgverleners

De waarden voor de skewness en kurtosis zijn op zichzelf niet zo heel erg verduidelijkend omdat ze verschillende eenheden meten binnen elke vraaggroep. Ze moeten daarom teruggerekend Het invoeren van een EPD

65

worden naar een z-score, zodat de eenheden gestandaardiseerd zijn en met elkaar vergeleken kunnen worden. De formules hiervoor zijn: zskewness = S-0/SEskewness en zkurtozis = K-0/SEkurtozis. De waarden voor de S en K en hun standard errors zijn terug te vinden in tabel 6.5a en tabel 6.5b. Voor de z-score van de skewness zijn deze voor de vier vraaggroepen voor de zorgverleners achtereenvolgens: -0.150/0.524=0.286, -0.986/0,501=1.968, -0.558/0.512=1.090, 0.107/0.501=0.213 en -0.082/0.536=0.152. De z-score van de kurtosis voor de niet-zorgverleners komen dan uit op respectievelijk: 0.368, 0.882, 1.193, 0.218 en 0.396. De waarden blijven onder de 2.58, dus zijn voor de zorgverleners acceptabel. Doen we dit ook voor de skewness en kurtosis van de niet-zorgverleners, dan blijkt dat deze ook onder de 2.58 blijven. Alleen de kurtosis voor de KSF_2 heeft een uitschieter naar 3.36. De laatste aanname die getest moet worden is de homogeniteit van variantie. Dit betekent dat de variantie van de gemeten waarden ruwweg gelijk zou moeten zijn in beide groepen. In tabel 6.6 staan de waarden voor Levene’s test. Als Levene’s test niet significant is (p > 0.05) dan is het verschil tussen de varianties van beide groepen nul.

Levene Statistic Technisch EaseOfUse Usefulness KSF_1 KSF_2

0.511 1.806 -0.052 -0.034 0.096

Sig. 0.105 0.363 0.012 0.057 0.556

tabel 6.6. Test op homogeniteit van de variantie

Uit de tabel blijkt dat de homogeniteit bij de groep Usefulness niet voldoet bij een significantie van p ≤ 0.05. Omdat er bij twee verschillende groepen niet aan de voorwaarde wordt voldaan van, of de normaal-distributie, of de homogeniteit van variantie, moet worden afgezien van een parametrische test. Daarom wordt, om de gestelde hypotheses te testen, verder uitgegaan van de Wilcoxon rank-sum test. Deze test vergelijkt de gemiddelden van verschillende respondenten die elke vraaggroep hebben beantwoord. De uitkomsten staan in tabel 6.7. Omdat de gestelde hypothesen niets zeggen over hoe de houding van de verschillende actoren verschillen kunnen we uitgaan van een 2-tailed significance. Uit deze tabel blijkt dat er geen verschil bestaat in de uitkomsten van de verschillende vraaggroepen, daar de rij met de aanduiding Asymp. Sig. (2-tailed) een waarde van minder dan 0.05 moet hebben. Een waarde van minder dan 0.05 houdt specifiek in dat de gemiddelden van de twee groepen zouden verschillen. Alleen bij de groep EaseOfUse is dat het geval. Het invoeren van een EPD

66

Technisch Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)

EaseOfUse Usefulness

230.000 483.000 -0.523 0.601

162.500 415.500 -2.408 0.016

KSF_1

231.000 484.000 -0.732 0.464

192.000 423.000 -0.718 0.473

KSF_2 182.000 353.000 -0.198 0.843

b. Grouping Variable: Zorg

tabel 6.7. Vergelijking gemiddelden tussen de groepen zorgverleners en niet-zorgverleners

Voor kleinere datasets (minder dan 28 respondenten per groep) is het raadzaam naar de Kolmogorov-Smirnov Z resultaten te kijken [64]. In tabel 6.8. staan hier de resultaten van. Maar ook hier zijn dan dezelfde verschillen tussen de twee groepen te zien. Alleen bij de groep EaseOfUse is de significantie onder de 0.05.

Technisch EaseOfUse Most Extreme Differences

Absolute Positive Negative Kolmogorov-Smirnov Z Asymp. Sig. (2-tailed)

0.192 0.136 -0.192 0.643 0.803

0.407 0.051 -0.407 1.393 0.041

Usefulness 0.231 0.231 -0.227 0.783 0.572

KSF_1 0.286 0.286 -0.143 0.926 0.358

KSF_2 0.159 0.111 -0.159 0.494 0.968

a. Grouping Variable: Zorg

tabel 6.8. Vergelijking gemiddelden tussen de groepen zorgverleners en niet-zorgverleners voor kleine dataset

Dit levert uiteindelijk de statistische uitkomst dat de verschillende actoren (in de statistische hypotheses H1 t/m H4 zijn de actoren omgevormd tot de groep van zorgverleners en nietzorgverleners) niet in houding verschillen tegenover het EPD, behalve voor de vraaggroep Perceived ease of Use. H1: Er is een relatie tussen de soort actor en de belangrijkheid van de gevonden kritieke succesfactoren Hypothese H1 wordt verworpen. Op basis van deze dataset is er geen verschil in het soort actor en de mate van belangrijkheid van de gevonden kritieke succesfactoren. H2: Er is een relatie tussen de soort actor en de mate van bevonden gebruiksvriendelijkheid van het EPD Hypothese H2 wordt bevestigd. Op basis van deze dataset is er verschil in het soort actor en de mate van bevonden gebruiksvriendelijkheid van een EPD. H3: Er is een relatie tussen de soort actor en de mate van bevonden nuttigheid van een EPD Hypothese H3 wordt verworpen. Op basis van deze dataset is er geen verschil in het soort actor en de mate van de mate van bevonden nuttigheid van een EPD. Het invoeren van een EPD

67

H4: Er is een relatie tussen de soort actor en de houding tegenover een EPD Hypothese H4 wordt verworpen. Op basis van deze dataset is er geen verschil in het soort actor en de houding tegenover een EPD. Wellicht ten overvloede: in de statistische hypotheses H1 t/m H4 zijn, door de kleine dataset, de verschillende actoren gewijzigd in twee groepen: zorgverleners en niet-zorgverleners. Wat de getallen niet vertellen is hoe de respondenten tegen een EPD aankijken, ofwel wat de houding van de respondenten tegenover een EPD is.

6.3.3. De data nader bekeken Kijken we naar de vragen die betrekking hebben tot de communicatie en samenwerking (vraag 8a t/m 8d) en de vragen die betrekking hebben tot de betrokkenheid bij een EPD (vraag 9a t/m 9g), dan zien we grote verschillen. In tabel 6.9 is te zien dat aan de ene kant men vindt dat het management de stand van zaken niet voldoende communiceert. Aan de andere kant wordt gezegd dat de betrokkenheid van hetzelfde management erg belangrijk is. Dus, hoewel de statistiek ons zegt dat men eensgezind tegen de implementatie van een EPD aan kijkt, zijn dit in het geval van voorgaande vragen niet noodzakelijkerwijs positieve houdingen. Ook blijkt uit de enquête dat men erg onzeker is over wat nu precies een EPD inhoudt. Dit heeft dan zijn weerslag op zowel de perceived ease of use en de perceived usefulness. Zelfs respondenten die dagelijks met een EPD werken geven aan dat ze bepaalde zaken niet in konden vullen omdat ze (in hun beleving) nog niet met een EPD werkten. Zijn artsen het eens over implementatie Is het management het eens over implementatie

4

Ja 12 24

Nee 16 18

Weet het niet 18

0

4

8

13

17

21

25

fig. 6.2. Uitkomsten van vraag 17 en 18

Twee vragen die het meest gevoelig waren voor een invulling die kon leiden tot een sociaal wenselijke uitkomst zijn vragen 17 en 18. Hier werd gevraagd of de artsen onderling en de managers onderling het eens waren over de implementatie van een EPD. In vragen die sociaal Het invoeren van een EPD

68

wenselijke antwoorden op kunnen leveren moet met enige scepsis naar de gevallen gekeken worden die het antwoord “Weet het niet” hebben ingevuld. Uit bovenstaande figuur blijkt dat perceptie van de overeenstemming over de implementatie verre van ideaal is. Koppelen we deze informatie aan de kritieke succesvolle factoren “duidelijke doelen en doelstellingen” en “duidelijke toekomstvisie m.b.t. gebruik EPD is een must” dan zien we dat de respondenten dit inderdaad kritieke succesvolle factoren vinden maar dat er naar hun inziens nog geen invulling aan is gegeven. Op deze manier kunnen we de belangrijkheid die de respondenten aan de kritieke factoren geven koppelen aan de mate waarin deze zijn vorm gegeven. Voor de vragen 8 t/m 16 is gebruik gemaakt van een Likert-schaal met waarden van 1 (=helemaal mee eens) tot 5 (=helemaal mee oneens). In tabel 6.9 zijn de gemiddelden gegeven voor de vragen, wederom verdeeld in zorgverlener en niet-zorgverlener. Een gemiddelde van kleiner dan 3 betekent dat de respondent het eens is met de vraagstelling. De gemiddelden vallen alle tussen “helemaal mee eens” en “mee eens noch mee oneens”, behalve de vragen over de autonomie van de zorgverleners. Een hoge score betekent hier dat men niet eens is met de beweringen uit de enquête dat men autonomie dreigt te verliezen met de invoering van een EPD.


69

Vraag

Groep

8. Management en EPD

zorgverlener niet-zorgverlener totaal

Likert gemiddelde 2.46 2.67 2.57

Likert variantie 1.25 1.23 1.24

9. Betrokkenheid bij het EPD


2.17 2.35 2.26

0.51 1.19 0.85

10. Opleiding en scholing


2.00 1.77 1.89

0.65 1.01 0.83

11. Autonomie zorgverleners


3.12 3.44 3.28

0.65 0.74 0.70

12. Gebruiksgemak/gebruik EPD


2.16 1.79 1.98

0.22 0.47 0.35

13. Kwaliteit huidige systemen

zorgverlener niet-zorgverlener

2.83 2.65

0.68 1.75

totaal

2.74

1.22

14. Huidige systeeminformatie


1.52 1.79 1.66

1.21 1.65 1.43

15. Opvattingen over EPD


1.51 1.62 1.57

0.29 0.93 0.61

16. Kritieke succesfactoren


1.73 1.72 1.73

0.16 0.33 0.25

tabel 6.9. Overzicht gemiddelden van vraaggroepen

Kijken we in tabel 6.9 naar de gemiddelden van de autonomie vergeleken tussen de zorgverleners en de niet-zorgverleners dan zien we een verschil in perceptie. Een hoger gemiddelde geeft aan dat de respondenten het minder eens waren met de vraagstelling. Hoewel de statistieken ons vertellen dat er geen significant verschil is tussen de groepen, kan dit verschil toch een punt van aandacht zijn bij de implementatie. Tabel 6.10 toont de resultaten van de afzonderlijke vragen. Het gemiddelde van deze vragen ligt op 2.10. Dit betekent dat het gemiddelde in de categorie “mee eens” valt. De respondenten hebben overwegend positief gereageerd op de enquête. Gemiddelden van vragen die erg naar boven afwijken, zijn de moeite van het nader bekijken tijdens de implementatie waard. In deze enquête zijn dat achtereenvolgens de vragen 8b-c, 9f, 10b, 12g, 16h en 16m.


70

Vraaggroep

Vraag

8. Management en het EPD

Het EPD is erg belangrijk voor het management Het management communiceert de stand van zaken voldoende Het management betrekt me voldoende bij de implementatie

1.94 3.23 2.64

1.15 2.01 2.54

Ik heb voldoende toegang tot hulpmiddelen die me helpen het EPD te begrijpen

2.19

2.46

Mijn betrokkenheid gedurende de implementatie is een must Mijn betrokkenheid gedurende de implementatie zal effectief blijken te zijn Mijn betrokkenheid gedurende de implementatie betekent dat het EPD

2.04 1.87

2.26 1.68

bruikbaarder voor mij zal zijn Mijn betrokkenheid gedurende de implementatie betekent dat ik het EPD makkelijker zal kunnen gebruiken Door mijn betrokkenheid bij de implementatie zal het mijn houding tegenover het EPD positief beïnvloeden Ik heb voldoende met het EPD kunnen testen Ik weet wat er van mij verwacht wordt bij het gebruik van het EPD

2.06

1.80

1.81

1.59

2.11 3.09 2.60

1.45 3.21 2.68

De training die ik krijg over het EPD zal voldoende zijn Ik ben voldoende ingelicht over de mogelijkheden van het EPD De training zorgt ervoor dat het EPD bruikbaarder voor mij wordt

1.62 2.64 1.53

2.24 2.41 1.65

Ik weet wat het EPD inhoudt

2.11

1.36

2.46

1.81

3.57

1.55

4.26

1.28

9. Betrokkenheid bij het EPD

10. Opleiding en scholing

11. Autonomie Door het EPD zal het ziekenhuis de artsen beter kunnen monitoren en sturen na implementatie Door het gebruik van het EPD kan de persoonlijk en professionele privacy van de zorgverleners in gevaar komen Het EPD zal de verhouding tussen de zorgverlener en de patiënt negatief beïnvloeden De mogelijkheid om de artsen te controleren kan de houding van de artsen t.o.v het EPD negatief beïnvloeden

Gemiddelde Variantie

2.96

2.48

Omgaan met het EPD zal mij gemakkelijk afgaan Het EPD laten doen wat ik wil, gaat mij goed af Ik zal het gebruik van het EPD niet moeilijk vinden Ik denk dat de zorgverleners snel en goed met het EPD kunnen werken De ontwikkeling en de invoering van het EPD zal de zorgverleners helpen met betere zorg Ik zal het gebruik van het EPD promoten onder mijn collega’s Ik ben tevreden met het huidige papieren dossier Door het gebruik van het EPD zal mijn productiviteit verhogen Door het gebruik van het EPD zal het werk sneller gaan Mijn houding tegenover het EPD is positief

1.60 1.40 1.64 2.23

1.20 1.90 1.24 1.44

1.87 1.62 3.45 2.06 2.49 1.38

0.72 1.07 3.17 2.02 1.30 0.37

Accuraat Volledig Actueel Voldoende Begrijpbaar Gestandaardiseerd Veilig Overzichtelijk op het scherm

2.53 2.93 2.77 2.91 2.51 2.91 2.83 2.64

2.17 1.89 1.57 1.34 1.43 1.99 2.19 1.85

14. Huidige systeem- De gebruikte terminologie sluit goed aan bij het dagelijks werk informatie De informatie en de berichten uit het EPD zijn goed te begrijpen Foutmeldingen zijn duidelijk en verhelderen de opgetreden problemen Het systeem is aan mijn wensen aan te passen

1.38 1.28 1.98 2.09

1.72 1.47 2.93 3.21

15. Opvattingen het EPD

Het EPD is fantastisch Het EPD is gemakkelijk te gebruiken Het EPD is flexibel Het opzetten van het EPD is een goed idee Ik ben van plan het EPD in mij werk te gebruiken Ik ben van plan het EPD elke dag te gebruiken

1.83 1.50 1.74 1.44 1.65 1.70

1.53 1.32 1.98 0.39 1.70 1.82

16. Kritieke succes-

Management ondersteuning tijdens de implementatie is belangrijk

1.48

0.57

Duidelijke doelstellingen m.b.t. het EPD zijn belangrijk Duidelijke toekomstvisie m.b.t. gebruik EPD is een must

1.52 1.53

0.52 0.94

12. Gebruiksgemak en gebruik EPD

13. Kwaliteit huidige informatiesystemen

factoren


71

17. Perceptie 18. Perceptie

Samenwerking tussen afdeling/sectoren is belangrijk Opleiding en scholing voor gebruikers is belangrijk Projectmatig werken om het EPD te kunnen implementeren is belangrijk Samenwerking met de leverancier is belangrijk Zo min mogelijk maatwerk en dus EPD standaardiseren is belangrijk Gebruikersvriendelijkheid van het systeem is belangrijk Werkprocessen moeten worden veranderd om het EPD te kunnen invoeren Communicatie en samenwerking zijn belangrijk om het EPD voor iedereen

1.26 1.37 1.54 1.83 2.67 1.09 2.24

0.33 0.37 0.74 0.90 1.34 0.17 1.56

werkend te krijgen Tijdsbesparing door het gebruik van het EPD is belangrijk Reduceren van personeel door het gebruik van het EPD is belangrijk De tijd die ik met het EPD doorbreng is lang Het EPD moet makkelijk te leren zijn Informatie zal overal en altijd oproepbaar zijn dankzij het EPD

1.35 2.28 3.54 1.73 1.39 1.57

0.365 1.50 1.50 2.97 0.42 0.74

Vindt u dat de artsen het eens zijn over gebruik en implementatie van het EPD Vindt u dat het management het eens is over het gebruik en implementatie

2.30

0.39

2.13

0.65

van het EPD

tabel 6.10. Overzicht gemiddelden van afzonderlijke vragen

6.4. Samenvatting hoofdstuk 6 Het onderzoeken van de ingevulde enquêtes heeft aangetoond dat er hoegenaamd geen verschil zit in de houding van de zorgverleners en de niet-zorgverleners t.o.v. de implementatie van het EPD. Alleen bij de mate van bevonden gebruiksvriendelijkheid van het EPD is er sprake van een statistisch significant verschil. Uit de enquête blijkt dat de houding t.o.v. het EPD gemiddeld genomen positief te noemen is. De vragen die betrekking hebben op aspecten uit de TAM, Diffusion of Innovation en Delone en McLean modellen zijn alle gescoord op een Likert-schaal van één tot vijf. Vragen die een relatief hoge gemiddelde Likert waarde geven, zijn aandachtspunten voor de organisatie. De vragen uit de enquête kunnen gebruikt worden om te zien welke kritieke factoren belangrijk gevonden worden door de organisatie en welke van die factoren daadwerkelijk goed aangepakt lijken te worden. Het model zou eventueel gebruikt kunnen worden om prognoses te kunnen maken naar aanleiding van de verschillende actoren en hun houding t.o.v. het EPD, maar uit dit onderzoek is dat (mede door het kleine aantal respondenten) niet aannemelijk te maken. Wel hebben de respondenten over het algemeen positief geantwoord op de vragen uit de enquête. Gemiddelden van de vragen die erg naar boven afwijken, zijn de moeite van het nader bekijken tijdens de implementatie waard. In deze enquête zijn dat achtereenvolgens de vragen 8b-c, 9f, 10b, 12g, 16h en 16m.


72

7. Conclusies 7.1. Inleiding Een algemene definitie van een EPD is niet gemakkelijk te geven. Behalve dat er verscheidene van in de omloop zijn, met elk een andere invalshoek, is het lastiger om te zorgen dat de medewerkers in algemene ziekenhuizen dezelfde definities gebruiken. Laat staan dat zij hetzelfde beeld hebben van wat er uiteindelijk op de werkvloer terecht komt. Het EPD is behalve een informatiesysteem ook een systeem dat de huidige en vertrouwde manier van werken veranderd. Dit vraagt van de medewerkers aanpassingsvermogen. En zij kunnen zich alleen aanpassen aan nieuwe ontwikkelingen als zij weten wat hen te wachten staat. 7.2. Conclusies en aanbevelingen Het hier gehouden onderzoek kent zijn beperkingen doordat het raamwerk slechts in 3 algemene ziekenhuizen empirisch is getest. Deze ziekenhuizen kunnen, maar hoeven niet, representatief te zijn. De medewerkers van deze ziekenhuizen die gereageerd hebben op de enquête zijn echter wel uit alle lagen van de organisatie gekomen. Het feit dat zeer veel verschillende werknemers op dezelfde manier tegen een EPD aan kijken, kan als pluspunt gezien worden bij de implementatie. Duidelijk is dat men eensgezind is in het onzeker zijn wat een EPD precies inhoudt. Waarom de implementaties niet succesvol afgerond worden of dat de verwachtingen niet geheel worden waargemaakt kan liggen aan het niet juist vorm geven van de kritieke succesfactoren. In de literatuur worden vaak ellenlange lijsten gegeven welke factoren doorslaggevend zijn. Het moge duidelijk zijn dat niet alle factoren even zwaar kunnen meetellen (of zelfs allemaal meetellen) en het moge ook duidelijk zijn dat succesfactoren a*ankelijk zijn van de organisatie. Het is daarom een eerste stap om de succesfactoren te benoemen (zoals in dit onderzoek is gedaan) om vervolgens te controleren of er ook daadwerkelijk vorm aan wordt gegeven. Hoe de invulling van de factoren tot stand komt, is aan de organisatie zelf. Het feit dat er geen of slechts zeer weinig bronnen zijn op basis van best-practices, specifiek op het gebied van EPD implementaties, maakt meer empirisch onderzoek belangrijk voordat een algemene implementatie strategie voor ziekenhuizen kan worden geformuleerd. Omdat dit onderzoek een vrij kleine dataset heeft gebruikt, konden er geen conclusies worden getrokken op basis van de subjectvariabelen en hun houding t.o.v. het EPD. Om dergelijke uitspraken met enige zekerheid te kunnen maken, zou elk van de onderzochte groepen werknemers uit tenminste 28 respondenten moeten bestaan. Toekomstig onderzoek zou kunnen aantonen of er dan inderdaad correlaties zijn te leggen. Desalniettemin is de hier gepresenteerde enquête bruikbaar als instrument om de aandachtspunten en struikelblokken die actoren in een in een algemeen ziekenhuis ervaren, meetbaar en benoembaar te maken.


73

De verschillende actoren hebben verschillend belang bij de invoering van een EPD. De acceptatie van de eindgebruikers is één van de belangrijkste graadmeters voor het succesvol zijn van het systeem. Er zijn echter meer belanghebbenden en zij stellen allen andere eisen aan het informatiesysteem en vullen de succesfactoren anders in [30]. Duidelijke doelstellingen, toekomstvisie, verwachtingsmanagement en business case worden als belangrijkste succesfactoren genoemd. De gebruikers moeten dezelfde denkbeelden over het EPD hebben en deze moeten ze blijven behouden door middel van zoveel mogelijk kennisuitwisseling. De theoretische deelvragen die gesteld zijn in hoofdstuk 1.3.2 zijn in de loop van deze scriptie beantwoord. Hier volgt een samenvatting van deze vragen; 1. wat wordt verstaan onder implementatie?

Onder implementatie wordt verstaan het invoeren van een informatiesysteem dat

gericht is op het huidige of toekomstige zorgproces rondom een patiënt. Het blijkt erg

moeilijk te zijn overeenstemming te vinden binnen organisaties over het implementeren

van een EPD. Temeer omdat een duidelijk beeld van wat het EPD is of moet

bewerkstelligen ontbreekt. De vormgeving aan de implementatie van een EPD (evenals

het EPD zelf) is meestal erg gericht op specifieke -lokale- behoeften. 2. wat zijn de kenmerken van een EPD?

Wat de kenmerken van een EPD zijn is niet geheel duidelijk door het ontbreken van

een eenduidige definitie. Wel is duidelijk dat EPDs in verschillende stadia van

implementatie en volwassenheid kunnen bestaan. Ze bevatten in ieder geval de

patiëntengegevens a)omstig van één enkele organisatie (of organisatiedeel). 3. waaraan moet een EPD voldoen?

Waar een EPD aan moet voldoen is geheel a*ankelijk van het doel die de

implementerende organisatie en zijn verschillende actoren er aan stelt. Een EPD moet

in ieder geval de patiëntveiligheid, patiënttevredenheid en de gebruikerstevredenheid

bevorderen. 4. wie zijn de belanghebbenden? (actoren)

De belanghebbenden binnen de organisatie die een EPD implementeert zijn

achtereenvolgens: managers/projectleiders, medici, paramedici, verpleegkundigen,

beheerders en de ICT. In mindere mate zijn patiënten ook belanghebbenden, maar zij

zijn in deze scriptie buiten beschouwing gelaten. 5. hoe gaan zorgverleners om met de implementatie van een EPD?

Zorgverleners verschillen niet zo veel in hun houding ten opzichte van niet zorgverleners. De houding tegenover het invoeren van een drastisch andere manier van

werken worden beschreven (en in meer of mindere mate verklaard) door het Diffusion

Of Innovation model met zijn vijf klassen van individuen. De mate waarin een individu

in een klasse wordt ingedeeld geeft een waarschijnlijke verklaring voor de houding t.o.v. Het invoeren van een EPD

74

een EPD. Uit de enquête blijkt dat zorgverleners welwillend staan tegenover het EPD, maar (nog) niet voldoende informatie hebben om te kunnen beoordelen wat een EPD voor hen gaat betekenen.

6. welke theoretische modellen zijn er beschikbaar?

In deze scriptie is gekozen voor modellen die bekend zijn uit onderzoeken naar de

interactie tussen informatiesystemen en gebruikers. Deze zijn het DOI model, het

TAM model en het model van Delone en Mclean. Enkele andere modellen die onder de

loep werden genomen zijn: Cognitive Dissonance Theory model, Social Judgment model en

het Complex Adaptive Systems model. 7. welk model (of een combinatie van) voldoet het meest aan de gestelde eisen?

Er is gekozen voor een combinatie van deze modellen om een zo compleet mogelijk

beeld te krijgen van de houding die de actoren hebben t.o.v. een te implementeren EPD.

Er zijn in de enquête vragen toegevoegd die betrekking hebben op een EPD zodat de

modellen (die uitgaan van een generiek informatiesysteem) hier specifiek toepasbaarder

door worden. 8. kan dit model (of een combinatie van) algemeen toepasbaar zijn?

De combinatie van de drie voornoemde modellen heeft zich bewezen, tijdens deze

scriptie, door het kunnen peilen van de houding van de actoren binnen de organisaties

t.o.v. een EPD. De enquête is afgenomen in drie algemene ziekenhuizen en verder

onderzoek moet uitwijzen of dit model ook elders toepasbaar kan zijn.

7.3 Persoonlijke reflectie Deze scriptie is begonnen met het onderzoeken van definities. Tenslotte, waar hebben we het precies over? En juist deze fase bleek moeilijker te zijn dan verwacht. Het vinden van definities is niet zo moeilijk. Maar zodra deze gebruikt gaan worden bleken er discrepanties te bestaan tussen wat ik dacht wat een definitie betekende en wat anderen hierin zagen. Dan rijst meteen de vraag: ligt dit aan mij, of aan het niet nauwkeurig genoeg omschreven zijn van de definitie? Ik heb dat probleem even gelaten voor wat het was en bekeken wat er nu in de algemene ziekenhuizen dan als set van definities gebruikt werd. Het antwoord was beduidend weinig. En daar schrok ik toch wel van. Hoe kan men een EPD invoeren terwijl men het over de basis nog niet eens is? Er leefden kortom te veel definities in te veel hoofden. Net zoals bij veel onderzoeken begon ik in den beginne lichtelijk af te wijken van mijn onderzoeksdoelstelling en worstelde geruime tijd met de vraag dat er verschillende zienswijzen op wezenlijk hetzelfde object zijn. En welke is nu waar? Kan er sowieso een algemeen geldende ‘waarheid’ bestaan en een objectief standpunt van waaruit de waarheid van een uitspraak beoordeeld kan worden? Want alleen ware uitspraken kunnen kunnen worden beschouwd als rationeel en objectief en dat is iets dat een wetenschappelijk onderzoek dient na te streven. Het invoeren van een EPD

75

Ik begon erg te twijfelen of een dergelijk ‘objectief ’ standpunt wel kon bestaan, of dat ieder er op zijn eigen manier over oordeelde. Het blijkt eigenlijk (en niet alleen in het kader van dit onderzoek) moeilijk te zijn onderscheid te maken tussen werkelijkheid en eigen perceptie. Als voorbeeld wil ik nemen het feit dat nieuwjaar op 1 januari valt. Maar wat is de waarde van dit feit? Is er sprake van een feit of een perceptuele fantasie? Bestaat er in de werkelijkheid wel zoiets als ‘nieuwjaar’ of ‘1 januari’? Zintuigelijk kunnen deze concepten niet worden waargenomen en er valt ook niet te bewijzen dat ‘nieuwjaar’ echt bestaat. Toch accepteert iedereen een dergelijk concept als waarheid. Dan verschuift het probleem of het acceptabel is dat we dergelijke verzonnen afspraken als feiten aanvaarden. Want er bestaat blijkbaar geen relatie tussen de afspraak en dat wat werkelijk bestaat. Dergelijke verzinsels werken alleen als iedereen binnen een bepaalde gemeenschap deze voor waar aanneemt. Omdat iedereen binnen die bepaalde gemeenschap deze verzinsels voor waar moet aannemen en ze ook constant aan elkaar bevestigt, krijgen deze verzinsels de status van universele geldigheid. Want anders is het niet echt mogelijk binnen deze gemeenschap met elkaar te communiceren. Wat onder een gemeenschap verstaan wordt is in de kader van dit onderzoek erg uiteenlopend: een sector, een maatschap, een afdeling of zelfs een andere organisatie. En begrippen als ‘nieuwjaar‘ of ‘landsgrenzen‘ of ‘rijkdom‘ zijn verzinsels die redelijk te kwantificeren zijn. Maar begrippen als ‘vrede’, ‘rechtvaardigheid’, ‘kwaliteit van zorg’, ‘privacy‘, ‘gebruikerstevredenheid’ zijn alle veel abstracter en dus veel gevoeliger voor verschillen in afspraken. Door deze vragen werd het onderzoeken van een EPD, die per definitie zintuigelijk niet waar te nemen is, er voor mij niet makkelijker op. Gelukkig werd ik door een fraai staaltje serendipiteit van dit dilemma bevrijd. In het Rijksmuseum te Amsterdam werd in 2009 het schilderij “Vrouw met weegschaal” van Johannes Vermeer getoond. En waarom haalde nu net dit schilderij mij uit mijn impasse? Simpelweg door de uitleg die aan het schilderij gegeven wordt. Er kan tegen kunst op veel verschillende manieren gekeken worden en, zeker voor genre schilderijen uit de 17e eeuw, wordt er een symboliek en betekenis aan gegeven. De zogenaamde iconografische perceptie. Met deze ‘bril‘ zien we een vrouw met een serene blik en een blauw gewaad die vergelijkingen oproept met de Maagd Maria. De weegschaal symboliseert gerechtigheid en de parels op de tafel staan voor ijdelheid en wereldse zaken. Ze kunnen overigens ook reinheid representeren maar het één lijkt de ander uit te sluiten, lijkt mij. Het schilderij achter de vrouw stelt het Laatste Oordeel voor. Zoals Christus zielen weegt, zo lijkt de dagelijkse handeling van het wegen van de vrouw hier paralellen mee op te roepen.


76

fig. 7.1. Vrouw met weegschaal, Johannes Vermeer, ca. 1664.

Aan de andere kant kan Vermeer ook zijn vrouw Katrien Bols hebben uitgebeeld, terwijl zij zwanger was (aangezien zij vijftien kinderen hebben gekregen zou het verwonderlijk zijn als ze niet zwanger afgebeeld zou zijn). Zonder de iconografische uitleg zien we wellicht slechts een mooie a/eelding die puur om esthetische redenen is gemaakt. Wat is nu waar? Twee zienswijzen op hetzelfde object. Dit speelde mij niet alleen parten in de definitiefase, maar ook bij het kiezen van het DOI-, TAM en DeLone en McLean model en de kritieke succesfactoren. Welke laat het juiste plaatje zien? Een aanhanger van het postmodernisme zou roepen dat er maar een waarheid is en die luidt dat er geen absolute waarheden zijn. De wetenschapper Ernst Mach zei al: “A piece of knowledge is never false or true - but only more or less biologica"y and evolutionary useful. A" dogmatic creeds are approximations: these approximations form a humus 0om which better approximations grow.” Een citaat kan natuurlijk ook nooit helemaal goed of fout te zijn. Maar ze klinken vaak wel mooi. Uiteindelijk loste ik dit op door, net als bij het schilderij van Vermeer, te bedenken wat nu precies het doel is van het object. Nu is dit bij kunst moeilijker te plaatsen want wat is nu de functie, het praktische nut van kunst? Bij de kritieke succesfactoren en de definitie van een EPD probeerde ik het doel van beide op de eerste plaats te zetten. Daarom ook de scheiding tussen succes- en succesvolle factoren en de invloeden op deze factoren die het doel van een EPD beïnvloeden (gebruikerstevredenheid, patiënttevredenheid en patiëntveiligheid). Voor het DOI, TAM en het DeLone en McLean model kwam ik tot de conclusie dat geen enkel model de gehele waarheid kan tonen, dus de keuze om meer dan een model te gebruiken was daarna snel gemaakt. De modellen die in mijn perceptie(!) het dichtst de werkelijkheid kunnen verklaren en in meerdere onderzoeken succesvol zijn gebleken lijken de beste Het invoeren van een EPD

77

kandidaten. Beter een overdaad aan informatie dan dat cruciale gegevens buiten beeld zouden kunnen vallen. Door contact met andere ziekenhuizen merkte ik ook dat we allen met ongeveer dezelfde problemen worstelen. En dat kennis en informatie maar mondjesmaat worden uitgewisseld. Niet omdat we dat niet willen, maar blijkbaar heerst er in de zorg een cultuur van het wiel eerst zelf willen uitvinden voordat verder wordt gekeken. Vaak wordt er ook niet gesproken over kritieke succesfactoren of zijn de doelstellingen echt scherp omschreven. Pragmatisme kenmerkt de invoering van EPDs in algemene ziekenhuizen. Om het mogelijk te maken voor algemene ziekenhuizen om gemakkelijker met elkaar in contact te komen heb ik, mede aangespoord door deze scriptie, een website met een forum opgesteld (www.ziekenhuisvragen.nl.) waar ik hoop dat degenen die bezig zijn met het invoeren van EPDs elkaar kunnen vinden en elkaars kennis en kunde kunnen gebruiken. Deze scriptie moest in mijn ogen dan behalve een wetenschappelijk onderzoek ook een praktische kant in zich hebben doordat het een bruikbaar concept zou opleveren voor andere organisaties tijdens de implementatie van hun EPD. Ik heb positieve geluiden gehoord dat de enquête als hulpmiddel erg bruikbaar kan zijn om de stemming onder de actoren te meten. Of het ook voorspellende eigenschappen heeft is nu nog niet zeker omdat het op redelijk bescheiden schaal is uitgevoerd. Na het voltooien van deze scriptie ben ik er ook ten volle van overtuigd dat de juiste volgorde voor het implementeren van een dergelijk complex geheel moet zijn: mensen, processen, en dan pas techniek. De techniek echter is duidelijker te definiëren en te kwantificeren dus verleidelijk om hiermee te starten. Dit is de valkuil die uit de literatuur en uit de praktijk blijkt. Vandaar dat mijn insteek voor deze scriptie die veel meer de menselijke kant en de menselijk maat heeft proberen te benadrukken.


78

Literatuurlijst [1] R. Stegwee, L. DeMoulin, Implementatie EPD in Europa, 2005. [2] NICTIZ, Elektronisch patiëntendossier (EPD); Meest gestelde vragen en antwoorden, 2007. [3] N. Chesi, H. de Vreugd, G. v.d. Welle, D. Wesselman, C. v. Zijl, Verpleegkundigen en EPD; trend of toekomst, Haagse Hogeschool, 2004. [4] D. Gordon, G. Geiger, Strategic Management of an Electronic Patient Record Project; Using the Balanced Scorecard, Journal of Healthcare Informationmanagement, vol.13, no.3, 1999 [5] A. Saeed, Adopting the Talk? Drifting visions of the Electronic Health Record, Ivey School of Business, 2007 [6] E. Coiera, Putting the technical back in socio-technical systems research, Elsevier, 2006 [7] J. van Dalen, R. Stegwee, Generatiekloof dreig bij invoering EPD, ZorgManagement, no. 11, 2006 [8] M.F.C.M. Wijn, W.A. Hofenk, R.W. Hoekstra, M.B. Hengeveld, Kritische succesfactoren aan een nadere analyse onderworpen, VU Amsterdam, 1996 [9] Stichting SURF, Succesfactoren voor instellingsbrede implementatie van ICT in het onderwijs, Hogeschool van Utrecht, 2005 [10] W. Steenbakker, A. Oosterhaven, Organisatie of ICT, wat komt eerst?, Tiem, no. 11, 2006 [11] Ernst & Young, Een ERP in een KMO: een utopie of realiteit?, Studie Ernst & Young, 2006 [12] C. M. DesRochet et al, Electronic Health Records in Ambulatory Care - A National survey of physicians, The New England journal of Medicine, vol.359, no. 1, 2008 [13] M. H. Triverdi et al, Barriers to implementation of a computerized decision support system for depression: an observational report on lessons learned in “real world” clinical settings, BMC Medical Informatics an Decision Making, ISSN 1472-6947, 2009 [14] T. Greenhalgh et al, Introduction of shared electronic records: multi-site case study using diffusion of innovation theory, British Medical Journal, vol. 337:a1786, 2008 [15] S.H. Walsh, The clinician’s perspective on electronic health care records and how they can affect patient care, British Medical Journal, vol. 328:1184-7, 2004 [16] J. T. Scott, T. G. Rundall, T.M. Vogt, J. Hsu, Kaiser Permanente’s experience of implementing an electronic medical record: a qualitative study, British Medical Journal, vol. 331:1313-6, 2005 [17] H. Lærum, G. Ellingsen, A. Faxvaag, Doctors’ use of electronic medical records systems in hospital: cross sectional survey, British Medical Journal, vol. 323:1344-8, 2001 [18] T. Benson, Why general practitioners use computers and hospital doctors do not - Part 1: incentives, British Medical Journal, vol. 325:1086-9, 2002 [19] J. C. Wyatt, Hospital Information management: the need for clinical leadership, British Medical Journal, vol. 311:175-178, 2005 [20] E. Coeira, Four rules for reinvention of health care, British Medical Journal, vol. 328:1197-1199, 2004 [21] R. Smith, What clinical information do doctors need?, British Medical Journal, vol. 313:1062-8, 1996 [22] E. Mitchell, F. Sullivan, A descriptive feast but an evaluative famine: systematic review of published articles on primary care computing during 1980-97, British Medical Journal, vol. 322:279-282, 2001 [23] A. L. Terry et al, Implementing electronic health records, Canadian Family Physician, vol. 54, 2008 [24] C. Fullerton et al, Lessons learned from pilot site implementation of an ambulatory electronic health record, Baylor University Medical Center, vol. 19, no. 4, 2006 [25] M. N. Cantor, B. G. Raucher, Measuring clinician’s expectations prior to EHR implementation, AIMA, 2005


79

[26] S. H. Fenton, K. Giannangelo, M. Stanfill, Essential people skills for EHR implementation success, Journal of AHIMA, vol. 77, no. 6, 2006 [27] AHIMA work group, The strategic importance of Electronic Health Records Management: checklist for transition to the EHR, Journal of AHIMA, vol. 75, no. 9, 2004 [28] M. C. Tooke, DOQ-IT EHR Roadmap to success, Delmarva Foundation, 2006 [29] B. Chaudhry et al, Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care, American College of Physicians, 2006 [30] M. J. van de Meijden, H. J. Tange, J. Troost, A. Hasman, Determinants of success of inpatient clinical information systems, Journal of AHIMA, vol. 10, no. 10, 2003 [31] M. J. van de Meijden, H. J. Tange, J. Troost, I. Solen, A. Hasman, Two patient care information systems in the same hospital: beyond technical aspects, Methods Inf Med, vol. 4, 2003 [32] ECRI, The electronic Medical Record: the future of health information, Health Devices, vol. 33, no. 12, 2004 [33] M. Boll, Kritische succesfactoren bij de implementatie van een electronisch patientendossier, Universiteit van Tilburg, 2006 [34] R. Schimmel, Veranderkundige interventies bij ERP-implementaties: veranderen als collectief leerproces, ISBN 978-90-365-2589-3, 2007 [35] R. Stap, J. Verhoosel, De Europese norm EN 13606, TNO 34449, 2007 [36] J. Miller, Implementing the Electronic Health Record, HIMSS, ISBN 0-9761277-1-7, 2005. [37] L. de Caluwe, Leren Veranderen, Kluwer, ISBN 90-13-01654-5, 2007. [38] G. Reed, Barriers to Successful EHR Implementation, EHR Scope, 2007. [39] R. Bal, A. de Bont, Taakherschikking en ICT in de zorg, Jaarboek ICT en Samenleving 2005: 113-126 [40] P. den Hertog, C. Holland, S. Maltha, Naar een vernieuwde, probleemgerichte en vraaggestuurde ICT-agenda, Dialoog innovatie & interactie, 2005 [41] S. Arnold et al, Electronic Health Records: A Global Perspective, HIMSS, 2007 [42] D. T. Mon, HL7 EHR Behavioral Health Functional Profile, Release 1, ANSI/HL7 EHR BHFP, R1-2008, 2008 [43] NICTIZ, Factsheet invoering EPD, www.infoEPD.nl, 2008 [44] NICTIZ, Werkprocessen landelijk EPD, www.infoEPD.nl, 2008 [45] NICTIZ, Stappenplan landelijke invoering EPD, www.infoEPD.nl, 2008 [46] Twynstra Work Innovation, Een zorg minder met een EPD, Twynstra Work GGZ-NL, 2003 [47] C. P. Holland, B. Light, A critical success factors model for ERP implementation, IEEE software May 1999, pp 30-35 [48] M-L. Andersson, Securing an ERP Implementation, Växjö University, Report 8004, ISSN 1650-2647, 2008 [49] L. Fischetti et al, Electronic Health Record-System Functional Model, Release 1 Reader’s Guide, HL7 EHR TC, 2007 [50] A. D. G. de Roos, Implementing an electronic health record in the Netherlands: pitfalls and challenges, www.albertderoos.nl, 2007 [51] InnovatiePlatform, Advies Aanpak Zorg: drie verbetervoorstellen, InnovatiePlatformVoorstel, 2008 [52] J. P. Glaser, Lessons Learned: Implementing a clinical information system can offer a rich education, Healthcare Informatics, september 2002 [53] X. T. Thavapragasam, Cultural influences on ERP implementation success, School of Computing and Information Technology, Griffith University, 2003 [54] T. M. van Zanten, Institutionalisering van ERP; een insteek vanuit de neo-institutionele sociologie, Open Universiteit, 2008


80

[55] H. den Hollander, Invoering EPD in een algemeen ziekenhuis, congres Diaconessenhuis Leiden, 2007 [56] VWS, EZ, SenterNovem, OCW, LNV, Probleemanalyse Innovatie in de zorg , KenI, 2008 [57] J. H. M. Zwetsloot-Schonk, De wonderlijke wereld van ICT in de zorg, Rede bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar op het gebied van de klinische informatiekunde, 2003 [58] W. H. Delone, E. R. Mclean, The DeLone and McLean Model of Information Systems Success: A Ten-Year Update, Journal of Management Information Systems, vol. 19, no. 4, 2003 [59] K. Keshavjee, J. Bosomworth , J. Copen, et. al, Best Practices in EMR Implementation: A Systematic Review, Proceedings of the 11th International Symposium on Health Information Management Research, 2007 [60] N. Menachemi, R.G. Brooks, EHR and other IT adoption Amon physicians: results of a large-scale statewide analysis, Journal of healthcare information management, vol. 20, no. 3, 2005 [61] A. Voss et al., Configuring user-designer relations, Springer-Verlag London Limited 2009, ISBN: 978-1-84628-925-5 [62] H. Mohd, S. M. S. Mohammed, Acceptance model of Electronic Medical Record, Journal of advancing information and management studies, 2(1), 2005 [63] A.M. Graziano, M.L. Paulien, Research Methods: a process of inquiry, Person Education Group 2004, ISBN: 0-205-36065-3 [64] A. Field, Discovering statistics using SPSS second edition, Sage Publications 2005, ISBN: 10-0-7619-4451-6 [65] Myers, M.D. Qualitative Research in Business & Management. Sage Publications, London, 2009 [66] Summer, M., Risk Factors in enterprise wide ERP projects, 2000. [67] van der Loo, R.P., Gennip E.M.S.J., Bakker A.R., Hasman, A., Rutten F.F.H., Evaluation of automated information systems in health care: An approach to classify evaluative studies. Comput Methods Programs Biomed 1995;48:45-52 [68] Mintzberg, H. The Structuring of Organizations: A Synthesis of the Research, 1979 [69] Kotter, J.P., A Force for Change: How Leadership Differs from Management, 1990 [70] Moore, M. B. The Acceptance of Information Technology by Health Care Professionals, ACM Digital Library, http:// portal.acm.org/citation.cfm?id=238358 [71] Anderson, J.G. Clearing the way of physician’s use of clinical information systems, Communication of the ACM, 40(8), 83-902 [72] Gene, D. IT acceptance: managing user - IT group boundaries, The DataBase for advances in information systems, 34(3), 25-40 [73] Chau, P.Y.K. (1996). An emperical assessment of a modified technology acceptance model. Journal of Management Information Systems, 13 (2), 185-204. [74] George, D., & Mallery, P. (2003). SPSS for Windows step by step: A simple guide and reference. 11.0 update (4th ed.). Boston: Allyn & Bacon. [75] Handler, T.J. Assessing Computer-Based Patient Record Systemen, Gartner, Inc. [76] Mustafa, A. Critical success factors that affect the implementation of innovation, Leiden University 2000, ISBN: 9051815522


81

Bijlage A. Definitie HL7 EHR HIMSS Electronic Health Record EHR Definition, Attributes and Essential Requirements Version 1.1 Definition: The Electronic Health Record (EHR) is a secure, real-time, point-of-care, patientcentric information resource for clinicians. The EHR aids clinicians’ decisionmaking by providing access to patient health record information where and when they need it and by incorporating evidence-based decision support. The EHR automates and streamlines the clinician’s workflow, closing loops in communication and response that result in delays or gaps in care. The EHR also supports the collection of data for uses other than direct clinical care, such as billing, quality management, outcomes reporting, resource planning, and public health disease surveillance and reporting. Attributes, Essential Requirements, and Evidence 1. Provides secure, reliable, real-time access to patient health record information where and when it is needed to support care. Essential Requirements: • Provides tools, including access audit trails, to guarantee patient health information confidentiality and security. • Available and reliable 24/7. • Responsive enough to integrate with the clinician workflow. • Accessible where needed—inpatient and ambulatory care sites, remote access.

Evidence that an implemented EHR possesses these attributes: • Meets HIPAA requirements. • 99.9% availability • Response time appropriate to task completion and user acceptance. • Clinicians can access where and when needed for patient care. • Access audit trails.


82

2. Captures and manages episodic and longitudinal electronic health record information. Essential Requirements: • Checks information captured or imported for reasonableness and provides time stamps, information source, and amendment audit trail. • Complies with approved industry standards for message and vocabulary / content. • Accepts information from external systems and automated data capture devices such as patient monitors, laboratory analysis equipment, and bar code scanners. • Ideally accepts and integrates health record information from outside of the immediate organization, including medication dispensing information from community pharmacies. • Provides tools for unique patient identification and information integration across systems and settings without a common patient identifier. • Permits efficient data entry of all orders and documentation by authorized clinicians. This includes prescription writing and refill management. Ideally supports various means of clinician entry (e.g., keyboard, voice, pointer device, or handwriting recognition). Ideally documentation includes clinical reasoning and rationale. • Supports electronic signature where permitted by law. • Accepts patient self-reported health information. • Ideally differentiates between patient historical data (applicable across visits and across continuum of care, e.g. allergies) versus episodic data (applicable with one visit, e.g. breath sounds from last respiratory assessment) and supports copying data forward as appropriate to support continuity of care, accuracy of ordering, and efficiency of clinical documentation.

Evidence that implemented EHR possesses these attributes: • Supports government endorsed message and content standards (DICOM, HL7, LOINC, RxNorm). • Accepts and integrates information from a range of external systems covering more than one setting of care. • A high percent (81-99%) of physician orders and documentation is done by physicians directly using the system. • A high percent (81-99%) of care team member documentation (patient observations and results, orders, interventions, problems, care delivered, and patient outcomes) is done directly using the system.


83

• Patients report satisfaction with communication of their pertinent health data between the members of the healthcare team across settings. • Clinicians report satisfaction with the continuity of care supported. • Clinicians report time savings, increased accuracy and compliance with the entry of orders and clinical documentation.

3. Functions as clinicians’ primary information resource during the provision of patient care. Essential Requirements: • Includes patient problem list, patient history and physical exam, allergies, immunizations, medications dispensed and administered, orders, diagnostic results and images (at least in ED and ICU, OR), most recent vital signs and Input/Output. • Facilitates access to the patient information needed with integrated views, specialty specific forms, and flagging of information outside of normal limits. • Provides access tools and displays that can be tailored to role or specialty and customized to end user preferences. Ideally provides problem, disease, and situation specific (i.e. ED, NICU) integrated patient views. • Provides access to knowledge sources at any point within the clinical workflow. • For subsequent episodes or encounters, provides access to relevant information from the prior care. • Organizes and prioritizes patient-related communications such as messages and diagnostic results and supports management of communications until resolution. • Ideally EHR information also includes progress/nursing/visit note/consult documentation and patient functional status in coded form. • Ideally electronic health information accessible includes information from outside of the organization.

Evidence that implemented EHR possesses these attributes: • Organization policy is that the EHR is the source of patient information to use in delivery of care. • Ideally the information is complete enough that it is also the official medical record as permitted under law.


84

• Physicians and other clinicians routinely access Integrated views of patient information for a high percent (81-99%) of patients as they provide care. • Paper medical records are no longer routinely pulled for every patient interaction.

4. Assists with the work of planning and delivering evidence-based care to individual and groups of patients. Essential Requirements: • Supports assessment and ordering appropriate to the clinical situation. • Supports interdisciplinary care planning, delivery, and monitoring of time based plans and patient outcomes (care plans, disease management). • Provides tools to support the work of the physician / clinician for individual patients: patient lists, task lists, and task completion. • Provides tools for planning and organizing the clinicians’ work, today, this shift, this clinic session, during offices hours, etc. • Provides tools to facilitate teamwork and coordination process: coverage, handoffs, escalation, and delegation. • Provides tools for monitoring policy compliance, quick notification of changes in patient status, and potential adverse events. • Provides tools to facilitate and manage order communication to diagnostic • and therapeutic areas and monitor completion process. • For hospital-based care, gathers data and performs checking to support regulatory and accreditation requirements (e.g., JCAHO safe care standards, Leapfrog standards for medication error prevention, Medicare scope of work). • For ambulatory care, gathers data and performs checking to support regulatory and accreditation requirements (e.g., HEDIS, Medicare scope of work). • Includes decision support tools to guide and critique medication administration—right patient, right drug, right dose, right time, right route. • Includes basic decision support tools such as order sets, interdisciplinary • treatment plans, and rules based documentation templates, as well as • complex tools such as care paths and rules-based prompting, to reduce • practice variance in the ordering and care delivery process.


85

• Ideally provides recommendations and alerts tailored to the individual patient condition, situation, and preferences and supports clinicians in directing the course of care, e.g., suggests potential and time relevant problems to care providers to consider for a specific patient based on automated scanning of pertinent patient data documented by all members of the care team. • Ideally includes evidence of patient outcomes related to patient condition and treatment and care delivery processes.

Evidence that implemented EHR possesses these attributes: • Evidence of medication error rate reduction. • Evidence of reduction in adverse outcomes sensitive to Nurse Staffing (i.e. Length of stay. patient falls, urinary tract infection, pressure ulcers, hospital acquired pneumonia, wound infection, hospital death, etc.) • Consistent significant (greater that 40%) reduction in nurse documentation time as compared to the previous manual processes. • Over 90% compliance with electronic documentation requirements. • More than 75% of care team site EHR as one of the top reasons for job satisfaction. Reasons include enhanced interdisciplinary communication, enhanced coordination of care, reduction of duplicate work, enhanced communication of patient information, and enhanced patient safety. • Clinical decision support has been applied to physician / clinician order entry process to address potential problems with high-risk medications identified in the organization’s safety program. • Clinical decision support has been applied to the care delivery process to address potential problems with high-risk areas of adverse outcomes. • The organization has evidence that incorporated decision support reminders and alerts are closing identified gaps in patient safety, quality, and cost.

5. Captures data used for continuous quality improvement, utilization review, riskmanagement, resource planning, and performance management. Essential Requirements: • Supports reporting to evaluate processes and outcomes of care. • Supports reporting regarding compliance with care and process standards.


86

• Integrates EHR information with financial information and other external data such as patient satisfaction and industry comparative data for purposes of analyzing process and practice performance. • Supports data modeling tools for evaluation of potential changes. • Captures patient health related data needed to identify intensity of service for predictive resource allocation. • Ideally supports real-time surveillance and alerting of potential adverse events. • Ideally provides concurrent care, management-level, on-line displays enabling easy access to summary views of pertinent information for groups (cohorts) of patients (e.g., all patients on a specific care unit, all patients assigned to a particular case manager, all patients associated with a specific physician / group practice, all patients with specific symptoms and demographics, etc.) to support managers’ detection and resolution of potential quality, staffing, and risk management issues.

Evidence that implemented EHR possesses these attributes: • Data captured in the EHR is the source used by the organization’s quality and safety program to assess, measure, and manage quality. • On last audit visit (e.g., JCAHO, CMS, HEDIS, etc.), auditor relied on EHR documentation to conduct review rather the pull the paper medical record. • The organization has multiple examples of where the EHR helped in meeting regulatory, safe practice, and quality initiatives. • The organization uses EHR data for resource planning. • Supervisory personnel, case managers, physicians report decreased incidence of undetected signs and symptoms of impending deterioration of patient’s condition and increased incidence of timely intervention.

6. Captures the patient health-related information needed for medical records and reimbursement. Essential Requirements: • Captures the episode and encounter information to pass to billing (e.g., triggers transmissions of charge transactions as by-product of on-line interaction including order entry, order statusing, result entry, documentation entry, medication administration charting). Het invoeren van een EPD

87

• Automatically retrieves information needed to verify coverage and medical necessity. • As a byproduct of care delivery and documentation, captures and presents all patient information needed to support coding. Ideally performs coding based on documentation.

Evidence that implemented EHR possesses these attributes: • Clinically automated revenue cycle – examples of reduced error rate on claims. • Clinical information needed for billing is available on the date of service. • Physicians and clinical teams perform no extra tasks exclusively for medical record coding and reimbursement.

7. Provides longitudinal, appropriately masked information to support clinical research, public health reporting, and population health initiatives. Essential Requirements: • Identifies populations of patients who can benefit from health management initiatives. • Identifies and tracks patients who are enrolled in health management programs. • Provides integrated disease management support for education, outreach, and care to enrolled patients. • Supports mandatory reporting, state health, product liability reporting, social welfare reporting.

Evidence that implemented EHR supports these attributes: • Organization has a specific program when EHR is used to identify and track patients in health management and / or disease management program. • Clinicians do not perform additional data entry to support health management programs and reporting. • Organization has history and examples of using EHR for clinical research and responding to public health requirements.


88

8. Supports clinical trials and evidenced-based research. Essential requirements: • Supports the identification of patients for recruitment. • Ideally supports the protocols and additional documentation and reporting needed for clinical trials.

Evidence that implemented EHR supports these attributes: • Organization shows increase in participation in clinical trials. • Organization shows development of own evidence.


89

Bijlage B. A)ortingen om EPD’s aan te duiden EHR (electronic health record) - Algemene term voor alle elektronische systemen in de zorg. CPR (computer-based patient record) - Patiëntenbestand de alle informatie bevat van alle specialismen (zelfs tandarts, psychiatry, huisarts) en die volledig gekoppeld is met andere systemen (in de toekomst zelfs internationaal). PCR (patient-carried record) - Alle informatie van de patiënt op een token of een kaart die de patient bij zich draagt. CMR (computerized medical record) - Elke document imaging systeem EPR/EPD (electronic patient record/elektronisch patiëntendossier) - Hetzelfde als een CPR maar deze bevat niet noodzakelijkerwijs alle levenslange informatie van de patiënt. Een EPR kijkt voornamelijk naar relevante informatie. EMR (electronic medical record) - Een elektronisch dossier dat geheel gekoppeld is binnen een organisatie (ziekenhuis, kliniek, praktijk) DMR (digital medical record) - Een web-gebaseerd patiëntendossier, die gebruik maakt van "pull" technieken (minimum aan communicatie). PHR (personal health record) - Word beheerd door de patiënt, meestal web-based. ICRS (integrated care record services) - Term wordt alleen in England gebruikt.


90

Bijlage C. Kritieke succesfactoren voor invoering EPD Gebieden

Tijdsfase Opstart

Management

Proces

1. Topmanagement ondersteuning

✓

2. Duidelijke doelstellingen

✓

3. Verwachtingsmanagement

✓

4. Overtuigende business case en toekomstvisie

✓

5. Samenwerking tussen verschillende afdelingen/

✓

Implementatie

Beheer

✓

✓

✓ ✓ ✓

✓

✓

✓ ✓

sectoren 6. Opleiding en scholing 7. Projectteam bekwaamheid

✓

✓

8. Projectmanagement

✓

✓

9. Gebruikers en proceseigenaren betrekken

✓

✓

✓

10. Interdepartementale communicatie

✓

✓

✓

11. Verander gerichte communicatie

✓

✓ ✓

12. Geïntegreerd veranderplan 13. Toegewijde middelen/capaciteit

✓

14. Sponsoring voor verandering, politiek en macht

✓

15. Business alignment

✓

✓

✓ ✓

16. Training gebruik van software

Faciliterend

✓

✓

17. Training over nieuwe bedrijfsprocessen

✓

✓

18. Business Process Reengineering

✓

✓

19. Architectuur keuzen

✓

20. Project champion

✓

21. Pilot

✓

22. Samenwerkingsverband met de leverancier

✓

✓

23. Leveranciersondersteuning

✓

✓

✓

24. Gebruik van leveranciershulpmiddelen

✓

✓

✓

25. Externe consultant(s)

✓

✓

26. Gebruik van sturingscommissie


✓

91

Gebieden

Tijdsfase 27. Selectie van personeel

✓

Opstart Systeem

28. Zorgvuldige pakketselectie

✓

Implementatie

Beheer

✓ ✓

29. Zo min mogelijk maatwerk 30. Data analyse en conversie

✓

✓

✓

De punten die per gebied zijn aangegeven, zijn in volgorde van belangrijkheid opgesomd. Een vinkje (✓) betekent dat dit punt belangrijk is in deze tijdsfase.


92

Bijlage D. Kritieke succesfactoren voor ERP-implementaties (en hun betekenis t.a.v. het EPD) EPR factor

Uitleg t.a.v. EPD

1. Sponsorschap van het top management teneinde de benodigde financiële en human resources vrij te kunnen maken en strategic alignment te bewerkstelligen.

Deze factor ondersteunt en geeft de richting aan voor de belanghebbenden. Het is belangrijk om de motieven voor het invoeren van een EPD duidelijk te maken om de acceptatiegraad te verhogen. Dit geeft bevlogenheid en het prioriteren van het EPD binnen de organisatie aan.

2. Het sturen op concrete resultaten (projectdoelstellingen, operationele doelstellingen).

Door het hoger management en de medische staf. Zit ook in de eerste factor.

3. De aanwezigheid van multidisciplinaire ontwerpen implementatieteams.

Om om te kunnen gaan met de verschillende werkwijzen en belanghebbenden binnen de organisatie, moet het team opgebouwd zijn uit werknemers met verschillend achtergronden, en alle groepen moeten gerepresenteerd worden in het team.

4. De aanwezigheid van een change management programma en een veranderingsgerichte bedrijfscultuur.

De implementatie van het EPD moet niet gezien worden als een technisch project, maar als een project dat zeer grote invloed heeft op organisatorische- en sociale veranderingen.

5. Het minimaliseren van het aantal aanpassingen aan de ERP-software en het toepassen van Business Process Redesign.

Het invoeren van een EPD zorgt ervoor dat de werkprocessen veranderd moeten worden om elektronisch ingebed te kunnen worden. Bevoegdhedenstructuur, rollen en verantwoordelijkheden veranderen. Elke afdeling van een ziekenhuis heeft specifieke werkwijzen en formulieren. Het is daarom schier onmogelijk om een algemeen (one-size-fits-a") EPD te ontwikkelen. Daarom moeten specifieke, afwijkende delen in nauwe samenwerking met de eindgebruiker geïmplementeerd worden om weerstand tegen het EPD te verminderen.

6. De aanwezigheid van zogenaamde ‘project champions’ die veranderingen kunnen legitimeren.

De implementatie van het EPD kan alleen maar succesvol verlopen als er enthousiaste medisch specialisten het voortouw nemen en hun collega’s kunnen motiveren. Deze ‘kartrekkers’ moeten bij de scholing betrokken zijn alsmede bij belangrijke beslissingen.


93

EPR factor

Uitleg t.a.v. EPD

7. De aanwezigheid van een business plan en een heldere toekomstvisie (=benoemen van de rol van ERP-systemen in de ondernemingsstrategie).

Zie ook eerste en tweede factor.

8. Effectieve communicatie met alle belanghebbenden.

Communicatie en samenwerking zorgt ervoor dat de belanghebbenden weten wat er van hen verwacht wordt, en tevens wat hen te wachten staat. Dit creëert vertrouwen en begrip wat de kans op weerstand als gevolg van miscommunicatie verminderd.

9. Excellent projectmanagement.

Leren van gemaakte fouten en het uitwisselen van best practices en het constant evalueren en terugkoppelen van de stand van zaken van de implementatie.

10. Voldoende tijd en aandacht voor architectuurontwikkeling, testen en troubleshooting.

Door een stap-voor-stap aanpak (dus klein beginnen en dan het aantal functionaliteiten langzaamaan verhogen tijdens het project) kunnen de eindgebruikers beter omgaan met de hoeveelheid aan veranderingen. Afspraken over geboden functionaliteiten nakomen, anders worden de eindgebruikers ongeduldig en neemt weerstand tegen het EPD toe.

11. De aanwezigheid van een stabiele bedrijfsvoering en niet vervuilde legacysystemen.

Belangrijke subsystemen (zoals laboratorium, PACS, CTG, etc.) moeten in het EPD geïntegreerd zijn zodat de eindgebruiker vanuit een punt alle relevante informatie kan benaderen.

12. Training en scholing van gebruikers.

Veel gebruikers hebben weinig of geen kennis van het werken met een elektronisch dossier. Dit maakt het opstellen van een opleidingsplan, en het trainen tijdens de implementatie cruciaal voor het slagen van het EPD.

13. Goede samenwerking, tijdens de implementatie, met de leveranciers

Het EPD is een systeem wat het primaire proces ondersteund. De ICT afdeling alleen kan dit systeem niet implementeren omdat er meer komt kijken dan alleen techniek. Omdat er een compleet pakket wordt gekocht kan ook de kennis hiervan niet in een keer overgedragen worden aan de organisatie. Overigens bestaat er nog geen enkel EPD dat voor 100% goed in de organisatie zal passen zonder aanpassingen. Deze worden dan veelal door de leverancier uitgevoerd.

14. Monitoren en evalueren van de voortgang

Zie ook negende punt.


94


95

Bijlage E. Enquête vragenlijst 1.

Geslacht

 Man  Vrouw

2.

Leeftijd

 jonger dan 30 jaar  30 - 39 jaar  40 - 49 jaar  50 - 59 jaar  60 jaar en ouder

3.

Functie

 Management  Projectleiding  Medisch specialist  Verpleegkundige  ICT  Beheer/Ontwikkeling  Afdelingshoofd  Anders:____________________________________

4.

Hoe lang werkt u in de zorg?  minder dan 5 jaar  5 -10 jaar  11 - 15 jaar  meer dan 15 jaar

5.

Welk specialisme bent u werkzaam?  Anesthesiologie  Longgeneeskunde  Cardiologie  Neurologie  Chirurgie  Nefrologie  Dermatologie  Maag-Darm-Lever  Geriatrie  Oogheelkunde  Gynaecologie  Pathologie  Hematologie/Oncologie  Psychiatrie  Interne geneeskunde  Radiologie  KNO  Reumatologie  Lab (KCHL)  Niet van toepassing  Anders:_____________________________________

6.

Gebruikt u op het werk een PC om de volgende zaken te raadplegen?  Medische informatie over patiënten  E-mail  Medische bronnen (onderzoek/journals etc.)  Anders:_____________________________________

7. Hoe ervaren schat u uzelf in bij het gebruik van computers?  erg hoog  hoog  gemiddeld  laag  erg laag


96

8.

Het management en het EPD

a) Het EPD is erg belangrijk voor het management b) Het management communiceert de stand van zaken voldoende c) Het management betrekt me voldoende bij de implementatie d) Ik heb voldoende toegang tot middelen die me helpen het EPD te begrijpen (helpdesk, documentatie, collega’s) 9.

Helemaal mee eens

Mee eens

Mee eens, noch mee oneens

Oneens

Helemaal mee oneens

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Helemaal mee eens

Mee eens


1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Betrokkenheid m.b.t. het EPD

a) Mijn betrokkenheid gedurende de implementatie is een must b) Mijn betrokkenheid gedurende de implementatie zal effectief blijken te zijn c) Mijn betrokkenheid gedurende de implementatie betekent dat het EPD bruikbaarder voor mij zal zijn d) Mijn betrokkenheid gedurende de implementatie betekent dat ik het EPD makkelijker zal kunnen gebruiken e) Door mijn betrokkenheid bij de implementatie zal het mijn houding tegenover het EPD positief beïnvloeden f) Ik heb voldoende met het EPD kunnen testen g) Ik weet wat er van mij verwacht bij het gebruik van het EPD


Oneens

Helemaal mee oneens

97

10. Opleiding en scholing voor het EPD Helemaal mee eens

Mee eens


1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

a) De training die ik krijg over het EPD zal voldoende zijn b) Ik ben voldoende ingelicht over de mogelijkheden van het EPD c) De training zorgt ervoor dat het EPD bruikbaarder voor mij wordt d) Ik weet wat het EPD inhoudt

Oneens

Helemaal mee oneens

11. Autonomie na implementatie EPD

a) Door het EPD zal het ziekenhuis de zorgverleners beter kunnen monitoren en sturen b) Door het gebruik van het EPD kan de persoonlijke en professionele privacy van de zorgverleners in gevaar komen c) Het EPD zal de verhouding tussen de zorgverleners en de patiënt negatief beïnvloeden d) De mogelijkheid om de artsen te kunnen controleren kan de houding van de artsen t.o.v. het EPD negatief beïnvloeden

Helemaal mee eens

Mee eens


Oneens

Helemaal mee oneens

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Helemaal mee eens

Mee eens


1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

12. Gebruiksgemak/Gebruik van het EPD

a) Omgaan met het EPD zal mij gemakkelijk afgaan b) Het EPD laten doen wat ik wil, gaat mij goed af c) Ik zal het gebruik van het EPD niet moeilijk vinden d) Ik denk dat zorgverleners snel en goed met het EPD kunnen werken


Oneens

Helemaal mee oneens

98

e) De ontwikkeling en de invoering van het EPD zal de zorgverleners helpen met betere zorg f) Ik zal het gebruik van het EPD promoten onder mijn collega's g) Ik ben tevreden met het huidige papieren dossier h) Door het gebruik van het EPD zal mijn productiviteit verhogen i) Door het gebruik van het EPD zal het werk sneller gaan j) Mijn houding tegenover het EPD is positief

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

13. Kwaliteit van de informatie van de huidige patiënten-gerelateerde informatiesystemen a) Accuraat b) Volledig c) Actueel d) Voldoende e) Begrijpbaar f) Gestandaardiseerd g) Veilig h) Overzichtelijk (op scherm)

Erg slecht

Slecht

Neutraal

Goed

Uitstekend

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5

14. Systeem informatie

a) De gebruikte terminologie van het systeem sluit goed aan bij het dagelijks werk b) De informatie en de berichten uit het EPD zijn goed te begrijpen c) Foutmeldingen zijn duidelijk en verhelderen de opgetreden problemen d) Het systeem is aan mijn wensen aan te passen


Helemaal mee eens

Mee eens


Oneens

Helemaal mee oneens

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

99

15. Uw opvattingen over het EPD Helemaal mee eens

Mee eens


Oneens

Helemaal mee oneens

a) Het EPD is fantastisch

1

2

3

4

5

b) Het EPD is gemakkelijk te gebruiken c) Het EPD is flexibel

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

d) Het opzetten van het EPD is een goed idee e) Ik ben van plan het EPD in mijn werk te gebruiken f) Ik ben van plan het EPD elke dag te gebruiken

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Helemaal mee eens

Mee eens


1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

16. Belangrijke factoren bij de invoering van het EPD

a) Management ondersteuning tijdens de implementatie is belangrijk b) Duidelijke doelstellingen m.b.t. gebruik van EPD zijn belangrijk c) Duidelijke toekomstvisie m.b.t. gebruik EPD is een must d) Samenwerking tussen afdelingen/sectoren is belangrijk e) Opleiding en scholing voor gebruikers is belangrijk f) Projectmatig werken om het EPD te kunnen implementeren is belangrijk g) Samenwerking met de leverancier is belangrijk h) Zo min mogelijk maatwerk en dus EPD standaardiseren is belangrijk i) Gebruikersvriendelijkheid van het systeem is belangrijk j) Werkprocessen moeten worden veranderd om het EPD te kunnen invoeren k) Communicatie en samenwerking zijn belangrijk om het EPD voor iedereen werkend te krijgen


Oneens

Helemaal mee oneens

100

l) Tijdsbesparing door het gebruik van het EPD is belangrijk m) Reduceren van personeel door het gebruik van het EPD is belangrijk n) De tijd die ik met het EPD doorbreng is lang o) Het EPD moet makkelijk te leren zijn p) Informatie zal overal en altijd oproepbaar zijn dankzij het EPD

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

17. Vindt u dat de artsen het eens zijn over het gebruik en de implementatie van het EPD?  Ja  Nee  Weet het niet 18. Vindt u dat het management het eens is over het gebruik en de implementatie van het EPD?  Ja  Nee  Weet het niet 19. Wilt u op de hoogte worden gehouden van de resultaten van dit onderzoek?  Ja, email: _____________________  Nee

Nogmaals hartelijk dank voor de genomen moeite voor het invullen van dit onderzoek!

vriendelijke groet, Rob Mies


101

Bijlage F. Toelichting bij enquête Geachte lezer, ik ben een student aan de Open Universiteit in de studierichting “Bedrijfsprocessen en Management van ICT”. Op dit moment ben ik bezig met mijn afstudeeronderzoek dat zich bezig houdt met de implementaties van het elektronische patiënten dossier. Hierin probeer ik de houding t.o.v. het EPD in kaart te brengen onder degenen die belang hebben bij het EPD. In uw organisatie is de implementatie van het EPD reeds in gang gezet. Ik ben erg geïnteresseerd in uw mening naar de huidige informatiesystemen voor de zorg aan patiënten en uw mening en ervaringen ten aanzien van het (toekomstige) EPD. Over het EPD kunnen veel onduidelijkheden bestaan en zeker wat men nu precies onder een EPD verstaat. Dit onderzoek is bedoelt om te kijken hoe u tegenover het EPD staat, los van algemene begrippen of definities van een elektronisch patiënten dossier. Het meewerken aan deze enquête is geheel vrijwillig en anoniem. Alle informatie die verzameld wordt in dit onderzoek zal vertrouwelijk worden behandeld. Slechts de samengevoegde gegevens zullen gepubliceerd worden. De tijd voor het invullen van deze enquête bedraagt ongeveer 15 minuten. Ik zou het erg op prijs stellen als u de enquête binnen 14 dagen zou kunnen invullen. U kunt de enquête benaderen via http://www.thesistools.com/?qid=85154&ln=end Als u niet direct via bovenstaande link kunt doorklikken, dat kunt u deze kopiëren en plakken in de adresbalk van uw browser. Bij het openen van deze pagina wordt u gevraagd om een e-mail adres, of een unieke inlognaam. Dit is om te voorkomen dat respondenten dubbel voorkomen. Deze gegevens zullen verder niet gebruikt noch gepubliceerd worden. Als u vragen hebt over dit onderzoek, dan kunt u mij bereiken via: [email protected].

met vriendelijke groet, Rob Mies


102

Struikelblokken en aandachtspunten bij het invoeren van een EPD

Recommend Documents