Stroke betegek (interdisciplinaris) gondozása
Dr. Horváth Sándor Pest megyei Flór Ferenc Kórház 2013. november 25.
„A stroke utáni állapot krónikus betegségként kezelendő, ami multifaktoriális és többszintű gondozást igényel.”
Brainin M et al, Poststroke chronic disease management: towards improved identification and interventions for poststroke spasticity-related complications. Int J Stroke. 2011 Feb; 6:42-6.
A Framingham study-ban az ischaemiás stroke-ot túlélő 65 év feletti betegeknél, 6 hónappal a stroke-ot követően a következő maradványtüneteket lehetett megfigyelni: — 50%-uknak valamilyen súlyosságú hemiparese volt — 35%-uknak depressziós tünetei voltak — 30%-uk járásához valamilyen segédeszközt vagy emberi segítséget igényelt — 26%-uk napi aktivitásukhoz külső segítséget igényeltek — 26%-uk ápolási otthonba került — 19%-uk aphasiás volt
Kelly-Hayes M, et al, The influence of gender and age on disability following ischemic stroke: the Framingham study. J Stroke Cerebrovasc Dis . 2003;12:119–126.
Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia
71 %
Alkoholfogyasztás
36 %
Korábbi stroke
22 %
Diabetes mellitus
18 %
Dohányzás
17 %
Korábbi TIA
13 %
Pitvarfibrilláció
13 %
Szívizom infarctus
7% Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S
Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia
71 %
Alkoholfogyasztás
36 %
Korábbi stroke
22 %
Diabetes mellitus
18 %
Dohányzás
17 %
Korábbi TIA
13 %
Pitvarfibrilláció
13 %
Szívizom infarctus
7% Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S
Mindenkinek vérnyomáscsökkentés javasolt stroke után. Célérték a társbetegségtől függ (pl. diabetes) Életmódváltás elengedhetetlen! ACE-I és vízhajtók preferálandók, de társbetegségek individuális beállítást igényelnek Gyakorlati tanácsok: • individuális tenzió-beállítás (szubjektív tünetek: bizonytalanság-érzések, közérzet-romlás, stb.?) • vérnyomás-napló napi vezettetése • vizit előtti héten napi 5x vérnyomásmérés történjen, naplózva • minden kontroll-vizitre hozza az összes gyógyszerét
Furie et al, Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart : Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42: 227-276
Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia
71 %
Alkoholfogyasztás
36 %
Korábbi stroke
22 %
Diabetes mellitus
18 %
Dohányzás
17 %
Korábbi TIA
13 %
Pitvarfibrilláció
13 %
Szívizom infarctus
7% Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S
ALKOHOLFOGYASZTÁS 1. Stroke vagy TIA után az alkoholfogyasztás csökkentendő (Class I; Level of Evidence C). 2. Enyhe alkoholfogyasztás jó hatású (max 2 dl bor), de az alkoholt nem fogyasztókat ne biztassuk ivásra!! (Class IIb; Level of Evidence B).
Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia
71 %
Alkoholfogyasztás
36 %
Korábbi stroke
22 %
Diabetes mellitus
18 %
Dohányzás
17 %
Korábbi TIA
13 %
Pitvarfibrilláció
13 %
Szívizom infarctus
7% Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S
Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia
71 %
Alkoholfogyasztás
36 %
Korábbi stroke
22 %
Diabetes mellitus
18 %
Dohányzás
17 %
Korábbi TIA
13 %
Pitvarfibrilláció
13 %
Szívizom infarctus
7% Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S
DIABETES Nincs stroke-prevencióra kihegyezett diabetes-terápia; az általános guideline-ok szerint kezelendő. Terápia: diéta, testmozgás, fogyás, + oralis antidiabetikumok, inzulin Kontrollnál: Ha a HbA1c szint >= 7%, az nem megfelelő hyperglikémiás kontrollt jelent. Ellenőrízzük a korábbi értékeket! Diétás tanácsadás a legprimitívebb szinten is hasznos.
Diabeteses neuropathia tünetei?
Diabetológiai ellenőrzést tanácsoljunk!
Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia
71 %
Alkoholfogyasztás
36 %
Korábbi stroke
22 %
Diabetes mellitus
18 %
Dohányzás
17 %
Korábbi TIA
13 %
Pitvarfibrilláció
13 %
Szívizom infarctus
7% Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S
DOHÁNYZÁS
az ischaemiás stroke ( 2x-es kockázat) és a SAV (3x-os kockázat) gyakoriságát emeli Aki dohányzik, azt folyamatosan és állandóan le kell beszélni róla! A passzív dohányzás is káros!!
Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia
71 %
Alkoholfogyasztás
36 %
Korábbi stroke
22 %
Diabetes mellitus
18 %
Dohányzás
17 %
Korábbi TIA
13 %
Pitvarfibrilláció
13 %
Szívizom infarctus
7% Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S
Rizikófaktorok gyakorisága 8473 stroke-betegnél Hypertonia
71 %
Alkoholfogyasztás
36 %
Korábbi stroke
22 %
Diabetes mellitus
18 %
Dohányzás
17 %
Korábbi TIA
13 %
Pitvarfibrilláció
13 %
Szívizom infarctus
7% Nagy Z és mtsai, Agyérbetegségek, 2000; 6: S
Pitvarfibrilláló beteget kardiológusnak meg kell vizsgálnia - vagy akkor, amikor először észlelik, - vagy stroke kapcsán a pitvarfibrilláció kiváltó oka tisztázandó legalább annyira, hogy az valvularis, vagy nem-valvularis eredetű (NOAC)
PITVARFIBRILLÁCIÓ Stroke-on átesett pitvarfibrilláló beteg antikoagulálandó! K-vitamin antagonisták minden esetben adhatók.
NOAC-ok (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) csak nem-valvuláris pitvarfibrillációban. Kizáró okok: • műbillentyű • haemodynamikai zavart okozó billentyű-betegség • krónikus veseelégtelenség (GFR < 30) • alvadási zavart okozó májbetegség
PITVARFIBRILLÁCIÓ (folytatás) Ha nem adható AC, aspirin javasolt. KVA helyett clopidogrel + aspirin nem adható. Ha az AC terápia átmenetileg felfüggesztendő, áthidaló (bridging) terápia javaslolt LMWH-val a nagy rizikójú ischaemiás stroke-betegeknek.
PITVARFIBRILLÁCIÓ (folytatás) Ha nem adható AC, aspirin javasolt. KVA helyett clopidogrel + aspirin nem adható. Ha az AC terápia átmenetileg felfüggesztendő, áthidaló (bridging) terápia javaslolt LMWH-val a nagy rizikójú ischaemiás stroke-betegeknek.
PITVARFIBRILLÁCIÓ JAVASOLT A GONDOZÁS SORÁN: 1) CHADS2 score, HASBLED score 2) K-vitamin antagonisták: 1) INR ellenőrzés? – az összes laboreredmény kell, hogy fel lehessen jegyezni – látszik, hogy kb. mennyit van időablakon belül 2) diéta – mi az, ami befolyásolja az INR-szintet? – elkészített nyomtatvány 3) ellenőrízni kell a gyógyszereit (rutinból aspirin?) 3) NOAC: 1) vesefunkció ellenőrzés 6 havonta 2) májfunctio ellenőrzés 6 havonta 3) egyéb gyógyszerek? (gombaellenes szerek, verapamil, stb.)
Stroke-betegek esetében •
fogászati beavatkozás – rutinszerűen folytatandó az aspirin, illetve a KVA kezelés (A-szintű evidencia)
•
invazív szemészeti beavatkozás, katarakta-műtét, bőrgyógyászati műtét, ultrahang-vezérelt transrectalis prostatabiopsia, spinalis-epiduralis beavatkozás, karpalis alagút-műtét – valószínűleg folytatható az aspirin-terápia (B-szintű evidencia)
•
vitroretinealis sebészeti beavatkozás, EMG, transbronchialis tüdőbiopsia, colonoscopiás polypectomia, felső endoscopos biopsia / sphincterectomia, UH-vezérelt hasi biopsia – valószínűleg folytatható az aspirin terápia (C-szintű evidencia)
•
bőrgyógyászati beavatkozásnál valószínűleg folytatható a warfarin-kezelés (B-szintű evidencia)
•
EMG, prostata-beavatkozás, inguinalis herniorrhaphia, v. saphena magna endothermalis ablatioja esetén valószínűleg folytatható a warfarin-kezelés (C-szintű evidencia)
•
Szemműtéteknél a neurológusok azt az álláspontot képviseljék, hogy véleményük szerint a warfarin valószínűleg nem fogja fokozni a klinikailag lényeges vérzés-veszélyt (B-szintű evidencia), azonban ophthalmológiai vizsgálatok nem tudnak statisztikailag precíz javaslatot tenni (U-szintű evidencia)
•
Colonoscopiás polypectomia során a neurológusok azt az álláspontot képviseljék, hogy szerintük a warfarin fokozza a vérzés veszélyét (C-szintű evidencia)
•
Nem tudjuk, hogy műtéti beavatkozás idején, periproceduralisan a heparin-bridging csökkenti-e a thromboemboliás események számát krónikusan antikoagulált betegeknél (U-szintű evidencia)
•
Neurológusok azt az álláspontot képviseljék, hogy a bridging terápia a warfarin elhagyásához képest valószínűleg fokozott vérzési kockázattal jár (B-szintű evidencia). Ugyanakkor a warfarin-kezelés folytatásához képest a kockázatkülönbség nem ismert (U-szintű evidencia)
Neurology 2013;80: 2065 –2069
• az aspirin vagy a clopidogrel-kezelést az elektív műtét előtt 7-10 nappal kell elhagyni, • a warfarin-kezelést az elektív műtét előtt 5 nappal kell abbahagyni DE: a vérzéses szövődmény maradványtünete / mortalitása általában alacsony, az ischaemiás következménye általában súlyos
Douketis JD et al, The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines ( 8th ed). Chest 2008; 133: 299S –339S .
PITVARFIBRILLÁCIÓ JAVASOLT A GONDOZÁS SORÁN: 1) CHADS2 score, HASBLED score 2) K-vitamin antagonisták: 1) INR ellenőrzés? – az összes laboreredmény kell, hogy fel lehessen jegyezni – látszik, hogy kb. mennyit van időablakon belül 2) diéta – mi az, ami befolyásolja az INR-szintet? – elkészített nyomtatvány 3) ellenőrízni kell a gyógyszereit (rutinból aspirin?) 3) NOAC: 1) vesefunkció ellenőrzés 6 havonta 2) májfunctio ellenőrzés 6 havonta 3) egyéb gyógyszerek? (gombaellenes szerek, verapamil, stb.)
Egyéb rizikófaktorok hyperlipidaemia alvási apnoe
fizikai inaktivitás elhízás
LIPIDEK
• Statin ajánlott ischaemiás stroke után. • LDL-C célérték: 1,8 mmol/l • életmód- és étrend módosítás javasolt
• izomfájdalom? • rutinszerűen ellenőrzendő az SGOT, SGPT, panasz esetén a CK
Egyéb rizikófaktorok hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia alvási apnoe
fizikai inaktivitás elhízás
ALVÁSI APNOE A stroke független kockázati tényezője, a stroke vagy halálozást kockázatát 2x-re emeli, súlyos alvási apnoe 3-4x-es stroke-kockázat növekedéssel jár. Stroke után az alvási apnoe gyakorisága és súlyossága nő; előfordulása 60% - 96% közé tehető! Akut CPAP-használat javítja az akut stroke kimenetelét is. CPAP használata stroke-betegeknél az ismétlődő vascularis esemény kockázatát 81,4%-kal csökkenti (NNT 3,4)
Martinez-Garcia M et al, Continuous positive airway pressure treatment in sleep apnea prevents new vascular events after ischemic stroke. Chest. 2005;128:2123–2129.
ALVÁSI APNOE GONDOZÁSNÁL: Horkolás, légzéskimaradás, nappali fáradtság, napközbeni elalvás van-e? JAVASLAT: Alváslaboratóriumi vizsgálat ADDIG: • esti alkoholfogyasztás kerülése • dohányzás kerülése • nyugtatók, izomrelaxánsok kerülése • fogyás a túlsúlyosaknál • fizikai aktivitás napközben • magasabb fejtámasz (legalább 30 foknyi felsőtest-emelés)
Egyéb rizikófaktorok hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia alvási apnoe
fizikai inaktivitás elhízás
FIZIKAI INAKTIVITÁS (1,6x)
• Fel kell hívni a figyelmet a mozgás fontosságára. • Gyógytornász-segítség igénybevétele
Egyéb rizikófaktorok hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia alvási apnoe
fizikai inaktivitás elhízás
ELHÍZÁS Eddig nincs olyan vizsgálat, ami a súlycsökkentés és a stroke ismétlődése között direkt összefüggést kimutatta volna.
Egyéb problémák, panaszok, melyek előfordulnak a gondozás során spasticitás (10%) fizioterápia, gyógytorna, izomrelaxáns. Egyéb (intrathecalis baclofen v. botox) nem terjedt el
beszédzavar logopaediai kezelés
depresszió, szorongás kezelni kell! (psychiater; SSRI, óvatos ataracticum)
fájdalom (1-12%) Első vonalbeli szerek: amitriptyline (Teperin), lamotrigine (Lamictal) (OL) (class IIB) Második vonalbeli szerek: mexiletine (Ritalmex) , fluvoxamine (Fevarin), gabapentin (Gordius) Farmakorezisztens betegeknél ismételt transcranialis mágneses stimuláció vagy DBS lehet hatásos. (Kumar B et al, Central poststroke pain: a review of pathophysiology and treatment. Anesth Analg. 2009 May;108(5):1645-57)
demencia gingko biloba, piracetam, vinpocetin, játékok, stb. biztosan nem áll fenn Alzheimer betegség? – acetylcholinesterase gátlók, stb.
PRAKTIKÁK, gyakorlati tanácsok • hozza magával az összes gyógyszerét – időnként nagy meglepetések vannak
• egyéb kórházi kezelés? • vérnyomás-napló – 1) bemondás nem ér semmit; 2) fokozza a compliance-et • pulzus mindig ellenőrzendő – ritmuszavar? – ha PF-gyanú – azonnal EKG! • testsúly-változás? • carotis szűkület – 4-6 havonta / évente duplex UH kontroll, szűkülettől függően • labor fél évente: • vérkép (thrombocyta-szám? anaemia? minőségi vérkép?) • vesefunctio (GFR) – NOAC, ill. stroke-kockázat nagyobb – folyadékfogyasztás! • májfunctio – alkohol? statin? NOAC? • se-cholesterin, se-triglycerid, HDL-cholesterin – LDL-cholesterint ki kell számolni! KORREKCIÓ! • vérsejt-süllyedés (évekig ellenőrízzük a beteget – bármilyen egyéb betegsége kialakulhat • egyszer egy TSH-érték kell • új panasz vagy tünet? széklet-habitus? • fizikai aktivitás? séta?
Carotis szűkületek 1 . 6 hónapon belüli TIA vagy ischaemiás stroke esetén tünetes, 70-99%-os carotis szűkület operálandó, ha a perioperatív morbiditás és mortalitás <6% (Class I; Level of Evidence A) . 2. Tünetes enyhe (50% - 69%) carotis szűkület esetén CEA betegspecifikus faktoroktól (kor, nem, komorbiditás) függően javasolt, ha a perioperatív morbiditás és mortalitás <6% (Class I; Level of Evidence B) . 3. Ha a szűkület < 50%, nem indokolt sem CEA, sem CAS (Class III; Level of Evidence A). 4 . Akut stroke után, CEA-val operálandó szűkület esetén a beavatkozásnak 2 héten belül ésszerű megtörténnie, hacsak nincs ellenjavallata a korai revascularisationak (Class IIa; Level of Evidence B).
Carotis szűkületek (folytatás) 5. A CAS a CEA alternatívájaként jön szóba tünetes szűkületnél, ha noninvasiv vizsgálattal a szűkület > 70%, vagy katéteres angiográfiával > 50%, és ha a katéteres tágítás kockázata átlagos vagy alacsony (Class I; Level of Evidence B). 6. Tünetes, >70%-os szűkületnél, ahol a szűkületet műtéttel nehéz elérni, vagy a beteg állapota miatt a CEA kockázata fokozott, vagy egyéb specifikus körülmények állnak fenn (pl. besugárzás-indukálta szűkület, CEA utáni restenosis, a CAS elvégzése mérlehelhető (Class IIb; Level of Evidence B). 7. Ha CAS a fenti körülmények mellett végezhető, olyan operátor végezze,
akinek a morbiditási-mortalitási mutatója nem nagyobb, mint 4-6% (Class IIa; Level of Evidence B). 8. Tünetes extracranialis carotis elzáródásnál az EC-IC bypass nem
rutinszerűen ajánlott (Class III; Level of Evidence A).
9. Optimális gyógyszeres terápia (TAG, statin, kockázati tényezők
módosítása) minden tünetes carotis szűkület esetén szükséges (Class I; Level of Evidence B).
Vertebralis szűkületek 1. Optimális gyógyszeres terápia (TAG, statin, kockázati tényezők módosítása) minden tünetes a. vertebralis szűkület esetén szükséges (Class I; Level of Evidence B). 2. Extracranialis a. vertebralis szűkület esetén endovascularis vagy sebészi beavatkozás akkor jön szóba, ha a betegnek az optimális gyógyszeres terápia mellett is tünetei vannak (Class IIb; Level of Evidence C).
Intracranialis artériák atheroscleroticus szűkülete 1. Ha a stroke vagy TIA nagy intracranialis artéria 50% - 99%-os szűkülete miatt alakul ki, az aspirin előnyben részesítendő a warfarinnal szemben, 50-325 mg-os dózisban (Class I; Level of Evidence B). 2. Ha a stroke vagy TIA nagy intracranialis artéria 50% - 99%-os szűkülete miatt alakul ki, a vérnyomást hosszú távon 140/90 Hgmm alatt, az összcholesterin szintet 5,2 mmol/l alatt javasolt tartani (Class IIb; Level of Evidence B). 3. Ha a stroke vagy TIA nagy intracranialis artéria 50% - 99%-os szűkülete miatt alakul ki, az angioplastika vagy stentbehelyezés hasznossága nem ismert, a beavatkozás vizsgálati (investigational) beavatkozásnak tekintendő (Class IIb; Level of Evidence C). 4. Ha a stroke vagy TIA nagy intracranialis artéria 50% - 99%-os szűkülete miatt alakul ki, EC-IC bypass nem javasolt (Class III; Level of Evidence B).
Cardiomyopathia 1. Stroke-on vagy TIA-on átesett, sinus ritmusban lévő cardiomyopathiás beteg (LVEF < 35%) esetében nem igazolták a warfarin használatának előnyét. (Class IIb; Level of Evidence B). 2. Cardiomyopathiás, előzőleg stroke-on vagy TIA-on átesett betegnél a stroke-ismétlődés veszélyének csökkentésére alkalmazható a warfarin (INR 2.0 to 3.0), aspirin (81 mg daily), clopidogrel (75 mg daily), vagy az Asasantin (2x 25/200mg) (Class IIb; Level of Evidence B).
Billentyűbetegségek 1. Rheumás billentyűbetegségnél, akár van pitvarfibrilláció, akár nincs, stroke után KVA javasolt (INR 2,5 (2,0 – 3,0) (Class IIa; Level of Evidence C). 2. A vérzésveszély csökkentése érdekében aspirint nem célszerű a KVA mellé adni (Class III; Level of Evidence C).
3. Aortabillentyű- vagy non-valvularis mitralis billentyű-betegség esetén, stroke után, ha nincs PF, aspirin javasolt (Class IIb; Level of Evidence C). 4. Mitralis gyűrű meszesedésnél, stroke után, TAG megfontolható (Class IIb; Level of Evidence C). 5. Mitralis billentyű prolapsus esetén, stroke után, hosszútávú TAG kezelés megfontolandó (Class IIb; Level of Evidence C).
Extracranialis nagyér disszekció 1. Ischaemiás stroke-ot vagy TIA-ot okozó extracranialis carotis vagy vertebralis dissectio esetén 3-6 hónapon át antithrombotikus kezelés javasolt (Class IIa; Level of Evidence B). 2. Ischaemiás stroke-ot vagy TIA-ot okozó extracranialis carotis vagy vertebralis dissectio esetén a TAG kezelés anticoagulációhoz viszonyított hatékonysága nem ismert (Class IIb; Level of Evidence B). 3 . Ischaemiás stroke-ot vagy TIA-ot okozó extracranialis carotis vagy vertebralis dissectio esetén, ha optimális gyógyszeres kezelés ellenére definitív, ismétlődő agyi ischaemiás eseményei folytatódnak, endovascularis terápia (stent) jön szóba (Class IIb; Level of Evidence C). 4. Ischaemiás stroke-ot vagy TIA-ot okozó extracranialis carotis vagy vertebralis dissectio esetén, ha endovascularis terápia nem jön szóba, sebészi kezelés mérlegelendő (Class IIb; Level of Evidence C).
Agyi vénás- és sinus thrombosis 1. Az anticoagulatio valószínűleg hatásos akut agyi vénás thrombosis esetén (Class IIa; Level of Evidence B). 2. Azt, hogy meddig antikoaguláljunk CVT után, klinikai vizsgálatok hiányában nem lehet pontosan megmondani. Ésszerű legalább 3 hónapon át antikoagulálni, amit TAG terápia kövessen (Class IIa; Level of Evidence C).