1. DEPRESSIE: OORZAKEN Biopsychosociaal / stress-kwetsbaarheidsmodel Kwetsbaarheid Het biopsychosociaal substraat Het concept kwetsbaarheid wordt bekeken vanuit psychologisch (geest) en biologisch (hersenen en lichaam) oogpunt: beide systemen zijn essentieel en onlosmakelijk met elkaar verweven. Genen, biologie, psychologie en stressoren dienen ‘in harmonie’ te werken om een depressieve episode op te wekken. Genetische factoren beïnvloeden de sensitiviteit of kwetsbaarheid van personen voor het depressie-inducerende effect van stressvolle levensgebeurtenissen. Het risico om een depressieve stoornis te ontwikkelen bij vrouwen is het resultaat van drie brede interagerende ‘pathways’ die staan voor internaliserende symptomen (neuroticisme en vroeg ontstane angststoornissen), externaliserende symptomen (gedragsstoornissen en middelenmisbruik) en tegenslagen op psychosociaal vlak in de verschillende levensfasen. Genetische risicofactoren voor majeure depressie blijken bij te dragen tot de drie paden. Dit illustreert de complexe verwevenheid van en interacties tussen psychosociale en genetische factoren. Psychotherapeuten weten reeds lang dat ernstige traumatische ervaringen in de kindertijd (zoals misbruik, verwaarlozing of mishandeling) desastreuze effecten kunnen hebben op de meeste vlakken van het volwassen functioneren en de kwetsbaarheid voor depressie verhogen. Onderzoek toont aan dat dergelijke psychologisch traumatische ervaringen ook belangrijke en dikwijls permanente verstoring tot gevolg hebben van verschillende aspecten van het biologische functioneren (HPA as, stress parameters, hartritme, neurotransmitters en hormonale en immunologische parameters). Een verdere illustratie van de verwevenheid van het psychologische en biologische is de vaststelling dat wanneer psychotherapeutische cognitieve gedragstherapeutische, interpersoonlijke en psychodynamische - interventies effectief zijn, men meetbare effecten kan terugvinden op verschillende aspecten van het biologische functioneren. We beschouwen het concept kwetsbaarheid vanuit dit psychobiologisch standpunt waarbij biologische en psychologische factoren continu in een (dis)harmonieus samenspel optreden en de kwetsbaarheid voor depressie bepalen.
Risicofactoren en beschermende factoren Fig.1 Biogenetische risicofactoren Genetische factoren Temperamentele predisposities Geslacht
Biologische kwetsbaarheid Psychologische kwetsbaarheid
Somatische risicofactoren Somatiek Middelengebruik Geslacht
Psychologische risicofactoren Vroeger(e) traumata; schema Gedragsrepertoires: copingstijl Intergenerationele factoren Geslacht
Protectieve factoren
Sociale en maatschappelijke risicofactoren Veranderingen en onveiligheid Geslacht Milieufactoren
De psychobiologische kwetsbaarheid voor depressie: risico- en protectieve factoren Biogenetische risicofactoren Bij het concept biologische kwetsbaarheid wordt vaak verwezen naar genetische factoren. Uit familieonderzoek blijkt inderdaad dat unipolair depressieve stoornissen beduidend frequenter voorkomen bij familieleden van depressieve patiënten. Alhoewel er tot op heden bij moleculair biologisch onderzoek geen genetische factor gevonden werd die met zekerheid in verband kan gebracht worden met een aanleg voor stemmingsstoornissen, kan men toch veronderstellen dat biologische disregulaties die met depressie in verband gebracht worden, mede het gevolg kunnen zijn van genetische variaties. Eveneens kan men veronderstellen dat bepaalde temperament karakteristieken zoals ‘vermijden van gekwetst worden’ en ‘afhankelijkheid van beloning’ die geassocieerd worden met specifieke biologische functies (beïnvloed door genetische factoren), de kwetsbaarheid voor depressie verhogen. Psychologische risicofactoren Psychologische risicofactoren voor depressie worden beschouwd in de cognitieve gedragstherapeutische aanpak van therapie, die stelt dat cognitieve fenomenen zoals schema’s en automatische gedachten depressieve emoties en gedrag mediëren. Schema’s vertegenwoordigen de fundamentele opvattingen over de eigen persoon, over anderen en over de wereld en worden gedefinieerd als georganiseerde representaties van vroegere levenservaringen die de huidige informatieverwerking sturen. Disfunctionele schema’s zijn immatuur, absolutistisch en representeren vb. thema’s zoals hulpeloosheid of niet-geliefd-zijn. Stresserende levensgebeurtenissen kunnen deze disfunctionele schema’s activeren, faciliteren cognitieve distorties en automatische gedachten. De inhoud van depressieve automatische gedachten reflecteren de negatieve cognitieve triade over het zelf, de wereld en de toekomst. Basiselementen van de therapie omvatten het opsporen en uitdagen van de automatische gedachten en schema’s. (vb) Daarbij komt dat
disfunctionele schema’s en gedragsrepertoires zichzelf steeds weer bevestigen en de problemen die ermee geassocieerd zijn zich steeds weer herhalen: ze zijn bijgevolg sterk geassocieerd met chronische stress en belasten voortdurend het psychobiologisch substraat. Het is een feit dat het voorkomen van depressie in de familie de psychobiologische kwetsbaarheid om depressie te ontwikkelen verhoogt. Naast de genetische risicofactoren zijn er ‘intergenerationele’ aspecten. Het kan zijn dat het meemaken van een depressie bij één van de ouders voor de kinderen een leerervaring is die de psychobiologische kwetsbaarheid voor een latere depressie verhoogt. Vanuit de interpersoonlijke context worden drie domeinen voor kwetsbaarheid onderscheiden. Verminderde sociale vaardigheden, uitgesproken interpersoonlijke afhankelijkheid en uitgesproken interpersoonlijke remming kunnen mensen kwetsbaar maken om in de toekomst een depressie te ontwikkelen. Somatische risicofactoren Depressie komt vaak voor bij somatische stoornissen (comorbiditeit met pijn, schildklieraandoeningen, immuniteitsproblemen, kanker, virale infecties, cardiovasculaire stoornissen, huidziekten..). Bij lichamelijke ziekten neemt de kans op depressie sterk toe, vooral bij ouderen. Het omgekeerde kan ook: depressie leidt tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij een aantal somatische ziektebeelden (gevoeligheid voor hartziekte, verhoogd risico voor borstkanker bij vrouwen). De kwetsbaarheid voor depressie wordt ook in verband gebracht met misbruik, intoxicatie of onthouding van middelen zoals alcohol, amfetamines en kalmeermiddelen. Socioculturele risicofactoren In de economisch welvarende landen wordt enerzijds een economische groei geobserveerd, aan de andere kant ziet men een toename in indicatoren voor ‘sociale recessie’ zoals sterke vermindering van de sociale verbondenheid en toenemende echtscheiding, suïcide, geweld en depressiecijfers. De nucleaire familiale en extrafamiliale structuren worden afgebroken en er wordt minder belang gehecht aan familiewaarden. Sociale netwerken zijn belangrijk en beschermen het individu: sociale desintegratie of zwakke sociale netwerken leiden tot allerlei problemen zoals middelenmisbruik, geweld binnen gezinnen, verwaarlozing, suïcide en psychopathologie. Voor velen in het westen worden sociale structuren onzeker en onduidelijk, terwijl het belangrijk is voor mensen om zich bewust te zijn van hun afkomst (wortels) en deel uit te maken van sociale netwerken. Een goed voorbeeld hiervan is het immense succes van nieuwe sociale netwerken zoals GSM, sms-jes, chatten via internet, facebook,.. Door in te schakelen in een elektronisch netwerk, heeft men het gevoel er bij te horen en deel uit te maken van een groot maar in vele gevallen artificieel sociaal netwerk. Sinds de vrije markt economie en ‘globalisering’ worden ethische en sociale waarden ondergeschikt gemaakt aan winst en winstneming. Onze leef-, sociale en ideologische wereld veranderen razendsnel. Mensen ervaren hun leefwereld als instabiel, onvoorspelbaar, onduidelijk en onveilig. De (post)moderne mens heeft het moeilijk met het vinden van een eigen plaats, identiteit en rol: deze onzekerheid is stresserend en ondermijnt de kwaliteit van het leven. Verder is er een verband tussen armoede en verhoogde kwetsbaarheid voor depressie. Verder kunnen we ons afvragen of de verhoogde prevalentie van depressieve klachten en uitputtingsklachten in verband kunnen gebracht worden met
milieufactoren zoals blootstelling aan contaminaties of schadelijke stoffen in water, lucht, bodem, voedsel of veranderingen in de dagelijkse voeding. Geslacht als een risicofactor voor psychobiologische kwetsbaarheid Het is een vrij constant epidemiologisch gegeven dat de prevalentie van depressieve stoornissen bij vrouwen ongeveer dubbel zo hoog is dan bij mannen. Zoals reeds geschetst in fig. 1 dient men in elk van de verschillende risicogroepen het geslacht als factor te weerhouden. Socioculturele opvattingen over vrouwelijke en mannelijke identiteit hebben zo een impact op de ontwikkeling van het zelfbeeld dat vrouwen meer internaliserende stoornissen vertonen, zoals depressie en angst, en mannen meer externaliserende problemen zoals antisociaal gedrag en middelenmisbruik. Vrouwen hebben een sterkere identificatie met de gevoelens van anderen , meer inter-persoonlijke afhankelijkheid en meer behoefte aan emotionele steun. Vergeleken met mannen ervaren vrouwen het welzijn van hun familieleden als een grote bron van zorgen; stresserende levensgebeurtenissen bij belangrijke anderen zijn geassocieerd met meer stress bij vrouwen dan mannen. Vrouwen hebben een rol die meer stress met zich meebrengt en waarbij de persoonlijke autonomie en toegang tot middelen beperkter zijn en de onzekerheid groter is. Zo worden werkende moeders bvb blootgesteld aan hoge druk en dikwijls tegengestelde verwachtingen tussen de rol op het werk en in de familie. Dus de verantwoordelijkheden en verplichtingen geassocieerd met de vrouwelijke rol maken vrouwen kwetsbaarder en geven een hoger risico op depressie wanneer ze geconfronteerd worden met gebeurtenissen die het vervullen van hun taken in gedrang brengen. Op een meer somatisch vlak zijn er talrijke psychologische en lichamelijke problemen geassocieerd aan de vrouwelijke reproductieve cyclus en spelen geslachtsgebonden hormonen bij depressie zeker een rol. Beschermende factoren Beschermende factoren zoals materiële welstand, onthaasting, een goede gezondheid, opgegroeid zijn in een warm en liefdevol gezin, geliefden hebben, een goed functionerend en ondersteunend sociaal netwerk, sociale verbondenheid, goed ontwikkelde sociale vaardigheden en het hebben van zinvolle bezigheden kunnen een buffer bieden tegen of de kwetsbaarheid voor depressie verminderen. Verder zijn beschermende factoren fysieke activiteit en sport, een langdurige intieme relatie of getrouwd zijn, een gezonde voeding..
Distress: gevolg van interacties tussen stressoren en kwetsbaarheid De pathogenese van depressie ligt in dynamische interacties tussen psychobiologische kwetsbaarheid en stressoren of levensgebeurtenissen. Tussen 66 en 90% van de depressieve episodes bij volwassenen worden voorafgegaan door één of meer levensgebeurtenissen die een langdurig of bedreigend impact hebben. De depressogene kwaliteit van de levensgebeurtenissen is erg afhankelijk van de persoonlijke interpretatie en betekenisverlening aan deze levensgebeurtenissen. De distress ervaren door een levensgebeurtenis wordt in grote mate bepaald door persoonlijke en omgevingsfactoren; de graad van intrinsieke stress is misschien minder van belang. Het is dus iets te simplistisch om te spreken van positieve en negatieve levensgebeurtenissen; de levensgebeurtenissen moeten bekeken worden binnen de individuele context van de patiënt en zijn cognitieve schema’s en geïnterpreteerd worden in termen van samenhang met psychobiologische kwetsbaarheid. Een levensgebeurtenis zoals een scheiding, een verlies of promotie op het werk kan de ene persoon diep raken terwijl een ander hier nauwelijks door geraakt wordt. De waarschijnlijkheid op een depressieve reactie neemt toe wanneer het individu het gevoel heeft geen controle over de situatie te hebben of onbereikbare doelen na te streven. Karakteristiek is het ontwikkelen van een gevoel van hopeloosheid, van gevangen te zitten in een uitzichtloze situatie waar men zich blijft tegen verzetten en weigert te accepteren wat de krachten aantast en leidt tot een verminderde stemming en uiteindelijk uitputting. Naast acute levensgebeurtenissen vinden we bij mensen met een depressie dikwijls chronische stresserende factoren terug waarbij de druk van deze stressoren geleidelijk aan de psychobiologische weerbaarheid, de veerkracht sloopt. Depressie: ontwikkelen van een negatieve spiraal Ernstige, bedreigende levensgebeurtenissen zetten een stressreactie in gang of een emotionele toestand met verlaagde stemming wat een signaal is dat ingrijpen nodig is. Maar indien de toestand van distress te lang duurt, leidt dit tot een ontregeling van het stress feedbacksysteem, waarbij op een psychobiologisch niveau het individu ‘vast’ komt te zitten in een continue toestand van hyperarousal. Deze hyperarousal zorgt voor belangrijke veranderingen in het centraal zenuwstelsel en de rest van het lichaam. Kenmerkend voor deze onaangepaste toestand is dat de ‘normale’ flexibele coping mechanismen om stress te verminderen niet langer effectief zijn. De emotionele uitputting zet een negatieve spiraal in gang waarbij interacties tussen cognitieve factoren, biologische processen, depressieve symptomen en gedragingen en interactionele factoren elkaar versterken en het individu verder duwen naar een depressie. Op gedragsmatig vlak merken we dus dat mensen bij wie zich een depressie ontwikkelt vaak niet meer tot een adequate stresshantering kunnen komen: alhoewel men zich slecht voelt, ernstig gestresseerd en uitgeput, blijft men proberen de depressie te overwinnen en controle over de situatie te houden en kan men de klachten niet aanvaarden. Mensen verwaarlozen zichzelf dikwijls, ontzeggen zich de rust en ontspanning die ze nodig hebben en geraken vast in een depressieve toestand gekarakteriseerd door de combinatie van cognitieve hyperactiviteit – eindeloze, angstige ruminatie – en fysieke uitputting. Verschillende factoren beïnvloeden het ontsporen van distress of verlaagde stemming naar depressie: de ernst van psychobiologische kwetsbaarheid, de ernst van de levensgebeurtenissen, de copingvaardigheden van het individu, het aantal
voorgaande depressieve episodes, de mate waarin men het gevoel heeft in een uitzichtloze situatie vast te zitten, de ondersteuningsmogelijkheden van het sociale netwerk en een overgang tussen levensfases. Elke fase in het leven heeft zijn eigen specifieke ontwikkelingstaken met bijhorende sociale, psychologische en biologische aspecten. Vb in het midden van het leven wordt men verwacht een gezin te hebben gesticht, een duidelijke richting gevonden te hebben naar professionele carrière en verantwoordelijkheid te nemen naar hun kinderen en hun ouder wordende ouders en soms ook de gemeenschap. Dikwijls is er een ongelukkige samenloop van omstandigheden: te veel stress in verschillende gebieden van het leven op het verkeerde moment. Persoonlijkheidsfactoren zoals afhankelijkheid, perfectionisme, en de mogelijkheid zich aan te passen aan doelen en waarden zijn belangrijke mediërende factoren. Tot slot is de duur van de depressieve episode belangrijk: hoe langer een persoon geconfronteerd wordt met ernstige distress, zoveel te groter is de belasting op de psychologische en biologische veerkracht en zoveel te groter de kans op een lichamelijke en geestelijke uitputtingsslag resulterend in een depressief beeld dat moeilijker te behandelen zal zijn.
Fig. 2 Biogenetische risicofactoren Somatische risicofactoren Psychologische risicofactoren Sociale en maatschappelijke risicofactoren
Protectieve factoren
Biologische kwetsbaarheid Psychologische kwetsbaarheid
Distress Depressieve stemming
Idiosyncratische stressoren
Depressie
Recidiverende depressie Bij chronische, recidiverende depressies blijkt dat episoden kunnen ontstaan in afwezigheid van duidelijke levensgebeurtenissen. De verklaring voor dit endogene karakter ligt in het feit dat hoe groter het aantal depressieve episodes iemand doorgemaakt heeft, des te waarschijnlijker nieuwe episodes zullen ontstaan onafhankelijk van externe stressfactoren en des te hoger het risico op nieuwe episodes. Partiële remissie en residuele symptomen na een depressieve episode lijken sterk geassocieerd met herval. Herhaaldelijke depressieve episodes zijn een belasting voor het psychobiologische substraat en verhogen de kwetsbaarheid voor depressie. Het is mogelijk dat het substraat zo overgevoelig of kwetsbaar wordt dat stressoren die oorspronkelijk een redelijk lage depressie-inducerende kracht hebben een depressie kunnen doen ontstaan. Het herhaaldelijk ondergaan van depressieve episodes vormt op zich een zeer ernstige psychosociale stressfactor: chronische psychiatrische problemen brengen vanzelfsprekend een ernstige, chronische stress mee op individuele, relationele, sociale, professionele en financiële vlakken. Behandelingsimplicaties van het depressiemodel Bij de behandeling worden realistische verwachtingen voor herstel geformuleerd en korte (symptoomreductie) en lange (profylactisch) termijnstrategieën om de depressieve symptomen aan te pakken en de psychobiologische kwetsbaarheid van de patiënt te verminderen – beschermende factoren verhogen en risicofactoren verminderen – en het schadelijke effect van levensgebeurtenissen verminderen. Het doel van een behandeling voor ernstige depressie, zoals beschreven in het biopsychosociale model is niet enkel het verminderen van symptomen en het voorkomen van volgende episodes maar ook het optimaliseren van de levenskwaliteit, sociale (re)integratie en engagement in de gemeenschap. Het therapeutisch plan zou dus moeten gericht zijn op zowel symptoomvermindering als preventieve maatregelen en daarbij zowel de psychobiologische kwetsbaarheid en de stresserende, traumatische levensomstandigheden beïnvloeden. De combinatie van psychotherapeutische en farmacologische interventies lijken betere resultaten te geven in ernstige depressies over langere periodes dan monotherapie; en dit op het vlak van verbeterd herstel en een vermindering van het hervalrisico.
