Soa Aids Soa AidsNederland Nederland
Soa Aids Nederland
Onder Controle
Strategie voor de aanpak van soa’s en hiv onder MSM in Nederland 2013 – 2018
Inhoud Woord van dank Samenvatting 1. Introductie 1.1 Aanleiding 1.2 Achtergrond: aard en omvang 1.2.1 MSM met hiv in Nederland 1.2.2 Soa’s bij MSM in Nederland 1.3 Gezondheidsbeleid in Nederland 1.4 Relevante ontwikkelingen 1.5 Totstandkoming van deze meerjarenstrategie 1.6 Vervolgstappen 1.7 Leeswijzer en gebruikte terminologie 1.7.1 Leeswijzer 1.7.2 Terminologie 2. Waar staan we voor? 2.1 Opdracht 2.2 Werkveld 2.3 Uitgangspunten 2.3.1 Organisatiestrategie 2.3.2 Leren van onderzoek en praktijk 3. Waar gaan we voor? 3.1 Ambitie 3.2 Visie op de aanpak 3.2.1 Cascade van zorg 3.2.2 Combinatiepreventie 4. De drie pijlers 4.1 Pijler 1. Meer en makkelijker testen 4.2 Pijler 2. Eerder behandelen 4.3 Pijler 3. ‘Stay Safe’ 5. Prioriteiten 5.1 Acute infecties 5.2 Jongeren, etnische minderheden en andere groepen met verhoogd risico 5.3 Focus op vindplaatsen, beroepsgroepen en settings 5.4 Landelijke samenwerking 5.5 Betrokkenheid van de doelgroep 5.6 Onderzoek en monitoring 5.6.1 Landelijke surveillance en monitoring 5.6.2 Landelijke LHBT-survey over determinanten en gedrag 5.6.3 Evaluatieonderzoek 5.7 Aansprekende initiatieven in het buitenland 6. Samenwerking, onderzoek en interne organisatie 6.1 Samenwerking externe werkveld 6.2 Onderzoek en monitoring 6.3 Eigen organisatie 7. Referenties
2
4 5 11 11 11 11 11 12 13 13 13 14 14 14 16 16 16 17 17 17 19 19 19 19 22 23 23 25 27 30 30 30 31 31 32 33 33 33 34 34 37 37 37 38 39
3
Woord van dank Bij de totstandkoming van deze meerjarenstrategie zijn de volgende personen geraadpleegd: Bouko Bakker (Rutgers WPF) Jan van Bergen (Universiteit van Amsterdam) Janhuib Blans (Homo Zorgtafel) Kees Brinkman (Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam) Laurens Buijs (Universiteit van Amsterdam) Silke David (RIVM) Udi Davidovich (GGD Amsterdam) Koen van Dijk (COC Nederland) Harm Hospers (Universiteit Maastricht) Gerjo Kok (Universiteit Maastricht) Ard van Sighem (Stichting HIV Monitoring) Mark Sergeant (Sensoa Antwerpen) Fred Verdult (Volle Maan) Robert Witlox (Hiv Vereniging Nederland) Met elk van deze experts hebben we verkennende gesprekken gevoerd. Zij hebben meegepraat in klankbordbijeenkomsten of op andere wijze input geleverd bij deze strategie. Ik dank iedereen hartelijk voor hun waardevolle adviezen. Daarnaast organiseerden we twee focusgroepbijeenkomsten met MSM, om mee te denken over de nieuwe koers. Ik ben de mannen die er hun tijd aan gaven hier zeer erkentelijk voor. Het leverde belangrijke feedback op.
Ton Coenen directeur Soa Aids Nederland november 2013
4
Samenvatting Kern Soa Aids Nederland heeft een strategie ontwikkeld voor de periode 2013-2018 om het aantal hiv- en soa-infecties onder MSM (mannen die seks hebben met mannen) omlaag te brengen. Deze meerjarenstrategie is gestoeld op het inzicht dat het promoten van condoomgebruik alleen niet afdoende is om een daling van het aantal nieuwe infecties te realiseren. Sinds 2009 worden jaarlijks zo’n 700 hiv-diagnoses vastgesteld bij MSM. Dit aantal neemt niet toe, maar het neemt ook niet af. Alleen al bij de soa-poli’s worden bij MSM jaarlijks zo’n 6.000 andere soa’s vastgesteld. Er valt volgens Soa Aids Nederland winst te behalen als meer Nederlandse MSM zich tijdig laten testen op hiv en andere soa’s en als MSM zich eerder laten behandelen. Naast testen en behandelen blijven veilig vrijen en vaccinatie tegen hepatitis B belangrijke onderdelen van een succesvolle aanpak. Deze strategie rust daarom op drie ‘pijlers’: meer en makkelijker testen, eerder behandelen en Stay Safe. Soa Aids Nederland denkt dat met deze gecombineerde aanpak het aantal nieuwe soa- en hiv-infecties onder MSM de komende jaren drastisch kan dalen. Aanleiding Ondanks alle inspanningen van de afgelopen jaren neemt in Nederland het aantal nieuwe soa- en hiv-diagnosen bij MSM niet substantieel af. Toch zouden we met de kwaliteit van zorg en de mogelijkheden voor preventie anno 2013 nieuwe infecties onder MSM drastisch omlaag moeten kunnen brengen. Maar er zijn meer redenen om de strategie te herzien: er zijn nieuwe wetenschappelijke inzichten op het gebied van hiv-preventie en nieuwe kansen op het terrein van online media dienen zich aan. Deze meerjarenstrategie past in een economisch en politiek klimaat dat tot keuzen dwingt. Hieronder volgt een korte uitleg. MSM als doelgroep bij Soa Aids Nederland Soa Aids Nederland is een landelijk thema-instituut dat zich richt op de bestrijding van hiv en andere soa’s. Het levert hiermee een belangrijke bijdrage aan de seksuele gezondheid van Nederlanders. Soa Aids Nederland richt zich op professionals, op de overheid en op doelgroepen zelf. Uitgangspunt is het seksuele gezondheidsbeleid van de Nederlandse overheid. Na het faillissement van Schorer zijn in 2012 MSM als doelgroep bij Soa Aids Nederland ondergebracht. Aantal soa- en hiv-diagnosen neemt niet substantieel af MSM vormen nog steeds de grootste risicogroep voor hiv en soa’s in Nederland. Cijfers van Stichting HIV Monitoring laten zien dat bijna tweederde van de nieuwe hiv-diagnosen gesteld wordt bij MSM (tussen 700 en 750 diagnosen per jaar). In de soa-poliklinieken wordt bij 20 procent van de consulten van MSM minstens één soa gevonden, tegenover 12-13 procent bij vrouwen en heteroseksuele mannen. De laatste jaren zijn de aantallen gevonden soa’s en hiv-infecties redelijk stabiel en neemt het aantal testconsulten toe. In de laatste Schorer Monitor rapporteert 70 procent van de MSM consequent condoomgebruik bij losse sekspartners. De cijfers gaan de goede kant op, maar veel infecties worden nog steeds niet gevonden. Pas wanneer deze infecties opgespoord en behandeld worden, dan is een verdere daling van het aantal nieuwe hiv- en soa-infecties mogelijk. Ontwikkelingen in het wetenschappelijk onderzoek naar preventie van hiv Recente ontwikkelingen in de behandel- en preventiemogelijkheden van hiv nopen tot een aanscherping van de strategie voor de hiv-bestrijding. Hiv-remmers worden steeds beter (makkelijker in te nemen, minder bijwerkingen) en het bewijs voor de effectiviteit van hiv5
remmers als preventiemiddel neemt toe. Preventie en behandeling zijn dichter bij elkaar komen te liggen. Online media: nieuwe kansen Online media worden nu al succesvol ingezet om MSM te informeren over soa’s, hiv en veilige seks. De ontwikkelingen in de nieuwe media gaan echter snel, investeren in innovatie en samenwerking met aanbieders bieden nieuwe kansen. Economisch en politiek klimaat Het huidige economische klimaat noodzaakt tot het maken van slimme keuzen. Op lokaal niveau (gemeenten, GGD’en) krijgen vooral algemene voorlichting en educatie aandacht, met een sterk accent op jongeren en seksuele gezondheid. Specifieke doelgroepen, waaronder de groep MSM en specifieke subgroepen binnen die groep, raken op de achtergrond. Het overheidsbeleid benadrukt de eigen verantwoordelijkheid van de burger. De keuze voor veilige seks is een keuze in de persoonlijke leefsfeer. Voor MSM kan deze keuze makkelijker gemaakt worden door betrouwbare en toegankelijke informatie en voorzieningen aan te bieden. Deze informatie en voorzieningen moeten goed aansluiten bij de behoeften van MSM. Hoe is de strategie ontwikkeld? Deze meerjarenstrategie is tot stand gekomen op basis van deskresearch van epidemiologische gegevens en data uit determinantenonderzoek, een verkenning naar succesvolle en/of aansprekende interventies uit binnen- en buitenland, individuele gesprekken en klankbordgroep-bijeenkomsten met experts in het veld en ten slotte focusgroep-discussies met MSM. Deze gezamenlijke aanpak creëert betrokkenheid en transparantie over de keuzen die we maken. Zo bereiken we draagvlak en bouwen we aan partnerschap en samenwerkingsverbanden. Reflectie, discussie en het betrekken van de doelgroep blijven ook bij de uitwerking van deze meerjarenstrategie centraal staan. Waar staan we voor? De ambitie is om binnen de context van de infectieziektebestrijding en gezondheidsbevordering tot een strategisch kader te komen voor de aanpak van soa’s en hiv onder MSM in Nederland. De overheid (VWS), het RIVM-CIb en de gemeenten hebben ieder hun taken rondom seksuele gezondheid en preventie van soa’s en hiv. GGD’en spelen een belangrijke rol als uitvoerder van de gemeentelijke taken. Eerste- en tweedelijns zorginstellingen zijn verantwoordelijk voor de curatieve soa- en hiv-bestrijding. Kernwaarden Soa Aids Nederland staat voor een homovriendelijke benadering die de verschillende (sub)doelgroepen aanspreekt. Onze taak ligt binnen het publieke domein en is primair gericht op de collectieve gezondheid. Het individu maakt persoonlijke keuzen. Wij ondersteunen MSM door hen te voorzien van betrouwbare informatie op basis waarvan zij gemakkelijker gezonde keuzen maken. Onderzoek en praktijk Wetenschappelijk onderzoek vormt de basis voor de aanpak van soa’s en hiv. Wetenschappelijke inzichten vertalen we naar beleid en zetten we om in praktische toepassingen. Daarnaast blijven we leren van Nederlandse en buitenlandse praktijkervaringen. We zullen stimuleren dat deze geëvalueerd worden.
6
Waar gaan we voor? Ambitie Onze ambitie voor 2018 is een stelselmatige en significante daling van de soa- en hivincidentie onder MSM in Nederland. Een van de eerste stappen bij de implementatie van deze meerjarenstrategie is het vaststellen wat onder stelselmatige en significante daling moet worden verstaan. Visie op aanpak Met hiv-remmers neemt de hoeveelheid virus in het bloed af totdat deze niet meer meetbaar is (ondetecteerbaar). Een onmeetbare hoeveelheid virus is niet alleen goed voor de gezondheid van het individu, het heeft als bijkomend voordeel dat de persoon in kwestie nauwelijks nog hiv kan overdragen. Dat biedt mogelijkheden voor collectieve preventie: hoe meer mensen in een hiv-geïnfecteerde populatie succesvol worden behandeld, hoe kleiner de kans dat hiv overgedragen wordt, en hoe lager op den duur de incidentie in die populatie zal zijn. We kiezen voor twee samenhangende benaderingen om soa’s en hiv onder MSM in Nederland terug te dringen. De eerste gebruikt de ‘cascade van zorg’ om aanknopingspunten voor een effectieve aanpak vast te stellen. De tweede gaat uit van ‘combinatiepreventie’. 1. Cascade van zorg Een ‘cascade van zorg’ biedt inzicht in het aantal hiv-geïnfecteerden, het aantal gediagnosticeerde mensen aan zorg, hetbelangrijk aantal model mensen blijvend in zorg, het Voor het bepalen van onze visie opgekoppeld de aanpak, starten we bij een van de SHM, de zogenaamde v an Zor g. Dit model biedt voor het aantal mensen datCascade hiv-remmers gebruikt en aangrijpingspunten het aantal mensen met een onmeetbare bepalen van de aanpak. Deze cascade is te zien in figuur 1. hoeveelheid virus in het bloed. Stichting HIV Monitoring heeft deze cascade op verzoek van 1 Soa Aids Nederland Nederlandse MSMHivvoor 2012 [ Figuur 1 Cascade van zorg vanvoor MSM met hiv in Nederland, Stichting Monitoring, 2013 ]ingevuld. (Zie figuur.)
81%
71%
96%
85%
96%
Volgens schattingen leven er in Nederland 14.000 MSM met hiv. Van hen is 71% bekend met
zijn hiv status en is gekoppeld zorg. Datde wil meeste zeggen datwinst iemandte tenminste ééniskeer eenMSM met hiv te vinden Bovenstaande figuur laataan zien dat behalen door hiv-behandelcentrum heeft bezocht. Hoeveel mensen exact op de hoogte zijn van hun hivdie nog niet weten dat ze het virus hebben en niet gekoppeld zijn aan zorg. Ons doel is te status weten we niet doordat mensen bijvoorbeeld een thuistest doen en vervolgens (nog) bevorderen MSM hun hiv-status leren kennen niet gekoppelddat aan zoveel zorg zijn.mogelijk Van alle MSM met hiv is 68% blijvend in zorg en 58% in en dat hiv-positieven aan behandeling met cART (hivremmers). Van de MSM met hiv heeft uiteindelijk 55% een ondetecteerbare viral load. 1 Wanneer we kijken welk percentage van de MSM een volgende stap in de cascade v an zorg Een actualisering van de cascade van zorg voor MSM vindt voor het eerst plaats bereikt, zien we dat vooral winst te halen is door het vinden van mensen met hiv bij wie de te vinden op www.soaaids.nl/professionals diagnose nog niet vastgesteld is of wel de diagnose hebben maar (nog) niet aan zorg gekoppeld zijn. Van de MSM die een diagnose hebben gekregen en gekoppeld zijn aan zorg, is 96% blijvend in zorg (onder klinische observatie). Van de MSM met hiv die in zorg zijn, wordt 85% behandeld met hivremmers en uiteindelijk heeft 96% van hen een ondetecteerbare viral load (SHM, 2013).
in januari 2014 en is
7
zorg gekoppeld worden. Dat zou al enorme winst betekenen. De praktijk wijst namelijk uit dat veruit de meeste mensen die zich eenmaal bij een hiv-behandelingscentrum melden, daarna in zorg blijven (96 procent). Bij de MSM die behandeld worden lukt het in 96 procent van de gevallen om een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed te krijgen. Winst valt er dus ook te behalen als meer MSM die in zorg zijn eerder beginnen met hiv-remmers. Ambitie cascade van zorg op basis van huidige cijfers
Ons strategische doel is om ervoor te zorgen dat 75 procent van alle hiv-positieve MSM in Nederland een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed heeft. Op dit moment is dat nog maar 55 procent. Hiertoe moet het percentage MSM dat: zijn positieve status kent en gekoppeld is aan zorg stijgen van 71 procent naar 90 procent in zorg is en met hiv-remmers is gestart stijgen van 85 procent naar 90 procent Om deze strategie te laten slagen blijft het bevorderen van veilige seks cruciaal. De meerjarenstrategie rust op drie pijlers: Pijler 1: Meer en makkelijker testen Doel: Vroeg opsporen van (acute) hiv-infecties en andere soa’s Pijler 2: Doel:
Eerder behandelen Het zo vroeg mogelijk na diagnose behandelen van hiv-infecties en andere soa’s
Pijler 3: Doel:
‘Stay Safe’ Het bevorderen van veilige seks en hepatitis B-vaccinatie
2. Combinatiepreventie Het combineren van verschillende interventies heeft een versterkend effect op het terugdringen van soa’s en hiv op populatieniveau. Bij deze gecombineerde aanpak worden in dit document biomedische interventies, gedrag beïnvloedende interventies, interventies op
8
het niveau van wet- en regelgeving en beleid, interventies op het niveau van voorzieningen en fysieke omgeving en sociaal-culturele interventies afzonderlijk benoemd. De drie pijlers Pijler 1. Meer en makkelijker testen Meer en makkelijker testen leidt tot het vroeg opsporen van (acute) hiv-infecties en andere soa’s onder MSM. De meeste hiv-infecties worden veroorzaakt door mannen met hiv die niet op de hoogte zijn van hun hiv-status. Mannen die gediagnosticeerd worden met hiv of een soa, kunnen op basis van deze kennis een keuze maken over de eigen gezondheid en bescherming van hun sekspartners. Het is dus cruciaal om de eigen hiv- of soa-status te kennen. We willen testen op hiv en soa’s voor MSM zo makkelijk en toegankelijk mogelijk maken. De sleutelindicatoren inclusief streefwaarden zijn: 85 procent van alle seksueel actieve MSM kent zijn actuele hiv-status 90 procent van MSM met hiv is op de hoogte van zijn hiv-infectie 60 procent van de nieuwe hiv-diagnosen betreft recente infecties, dat wil zeggen dat de tijd tussen de hiv-positieve test en de laatste hiv-negatieve test niet meer dan 1,5 jaar is Pijler 2. Eerder behandelen Het doel van eerder behandelen is dat mensen zo snel mogelijk een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed hebben. Dit levert voor het individu gezondheidswinst op en verlaagt tevens op collectief niveau de hoeveelheid hiv (community viral load), waardoor minder transmissie kan plaatsvinden. Precies om deze twee redenen adviseert de Nederlandse Vereniging van Hiv-Behandelaren (NVHB) om meteen met hiv-remmers te starten, ongeacht de afweer gemeten in CD4-aantallen. Voorwaarde is dat de patiënt goed geïnformeerd is over de behandeling en het belang van vroeg behandelen. Ook dient de patiënt goed de noodzaak van therapietrouw te begrijpen. Ook voor andere soa’s is het relevant om zo snel mogelijk na diagnose met behandeling te beginnen. Het minimaliseert de ziektelast voor het individu en verkleint de transmissie van soa’s (en hiv) op collectief niveau. We willen dat MSM bij wie hiv en soa’s gevonden worden zich zo snel mogelijk laten behandelen. De sleutelindicatoren inclusief streefwaarden zijn: 96 procent van alle gediagnosticeerde MSM met hiv meldt zich tijdig bij de zorg en blijft in zorg 90 procent van MSM met hiv in zorg wordt behandeld 96 procent van alle MSM die behandeld worden heeft een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed 75 procent van alle MSM met hiv komt in zorg met een CD4>350 cellen/mm3 Pijler 3. Stay Safe gaat ook over veilige seks en voorzorgmaatregelen zoals de hepatitis B-vaccinatie. We streven ernaar dat alle MSM risicoreductiestrategieën toepassen om transmissie van hiv en andere soa’s zoveel mogelijk tegen te gaan. Hierbij gaat het in de eerste plaats over condoomgebruik: de goedkoopste en meest effectieve manier om hiv en andere soa’s te voorkomen. Daarnaast gaat het over PEP (en in de toekomst wellicht ook PrEP), het voorkomen en behandelen van hepatitis C, de eerder genoemde hepatitis B-vaccinatie en 9
risicoreductiemaatregelen als ‘serosorteren’, ‘viral load-sorteren’ en negotiated safety. Essentieel voor het toepassen van risicoreductiestrategieën is dat MSM met elkaar in gesprek gaan over elkaars hiv- en soa-status. Alleen zo kunnen MSM goed met elkaar afstemmen hoe ze de seks zo veilig mogelijk kunnen houden. We willen dat MSM de seks zo veilig mogelijk houden door condoomgebruik of door toepassing van een valide risicoreductiestrategie uit het seksueel gedragsadvies. De sleutelindicatoren inclusief streefwaarden zijn: 80 procent van de MSM volgt het seksueel gedragsadvies voor MSM op met betrekking tot condoomgebruik of andere risicoreductiestrategieën 80 procent van de MSM is tegen hepatitis B gevaccineerd Tot slot Binnen de drie pijlers gaat specifieke aandacht uit naar: het aanbod: betrouwbaar en toegankelijk basisaanbod van informatie, consultatie en training voor alle groepen MSM en professionals. Speciale aandacht voor informatie over acute infecties. subdoelgroepen van MSM: met name jongeren en etnische minderheden directe benadering doelgroep: proactief on- en offline benaderen van de groepen, daar waar ze zich ophouden samenwerking: gerichte samenwerking en allianties met MSM zelf, uitvoerende professionals, experts, beleidsmakers en wetenschappers (onderzoeksprogrammering) Onderzoek, monitoring en evaluatie Onderzoek en monitoring zijn essentieel om te weten of we ons werk goed doen. Hierbij gaat het om landelijk surveillance en monitoring van aantallen soa’s en hiv, gedrag en determinanten daarvan. Daarnaast is het belangrijk om interventies te evalueren, zowel op proces als op effect. Aansprekende initiatieven We laten ons zeker ook inspireren door aansprekende voorbeelden uit het buitenland. We volgen de internationale ontwikkelingen op de voet en werken waar mogelijk samen met professionals in andere landen. Implementatie Deze meerjarenstrategie omvat een samenhangend pakket aan maatregelen, waarmee we de gestelde sleutelindicatoren behalen. Dit kunnen we niet alleen; we willen samen met onze huidige en nieuwe samenwerkingspartners komen tot implementatie en uitvoering van dit beleid. Samenwerking met de doelgroep is hierbij cruciaal.
10
1.
Introductie
1.1
Aanleiding
Ondanks alle inspanningen van de afgelopen jaren neemt het aantal nieuwe soa- en hivdiagnosen onder MSM (mannen die seks hebben met mannen) in Nederland niet substantieel af. Toch zouden we met de kwaliteit van zorg en de mogelijkheden voor preventie anno 2013 het aantal soa’s en hiv-infecties onder MSM drastisch omlaag moeten kunnen brengen. Het aantal nieuwe soa- en hiv-diagnosen is de afgelopen jaren stabiel gebleven. Het aantal testconsulten is gestegen en ongeveer 7 op de 10 MSM met wisselende partners rapporteren consequent condoomgebruik. (Schorer monitor, 2011). Dat is hoopvol, maar het is niet genoeg. Er moet meer gebeuren. MSM vormen de grootste risicogroep voor hiv in Nederland. Ook soa’s komen onevenredig veel voor bij MSM. Sinds 2012 is de soa- en hiv-preventie gericht op MSM bij Soa Aids Nederland ondergebracht. We benutten dit moment om scherpe keuzen te maken in de aanpak voor de komende vijf jaar. We willen een substantiële afname van soa’s en hiv-infecties onder MSM bewerkstelligen. Deze afname bereiken we door (acute) soa- en hiv-infecties eerder op te sporen, soa’s en hiv tijdig te behandelen en veilige seks als norm vast te houden. Dit plan beschrijft voor de komende vijf jaar de strategische kaders van het werk van Soa Aids Nederland op het gebied van de preventie van soa’s en hiv onder MSM in Nederland. In de werkplannen van Soa Aids Nederland zullen de jaarlijkse activiteiten en de kosten nader worden uitgewerkt.
1.2
Achtergrond: aard en omvang
1.2.1
MSM met hiv in Nederland
Jaarlijks worden er in Nederland ongeveer 1.100-1.200 nieuwe hiv-diagnosen gesteld. De meeste van de nieuw gediagnosticeerde infecties worden gevonden bij MSM; tussen de 700 en 750 gevallen per jaar. Eind 2012 hadden naar schatting 14.000 MSM hiv (bron: Stichting HIV Monitoring). Daaronder vallen ook de mannen die niet op de hoogte zijn van hun hivinfectie (naar schatting 29 procent van het totaal). Hoofdstuk 3 geeft aan de hand van de ‘cascade van zorg’ een nadere uitwerking van het aantal MSM met hiv die - na diagnose - in zorg komen, zich laten behandelen en een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed hebben.
1.2.2
Soa’s bij MSM in Nederland
Huisartsen hebben geen soa-gegevens over MSM omdat zij de seksuele oriëntatie niet systematisch vastleggen. Wij baseren ons hier daarom op de cijfers van de soa-centra van de GGD’en. Deze centra vonden in 2012 onder MSM 5.977 andere soa’s dan hiv (bron: RIVM). Het aantal consulten van MSM bij de soa-centra van de GGD laat in de periode 2004-2012 een stijgende trend zien. Het vindpercentage voor de vijf meest gediagnosticeerde soa’s (chlamydia, gonorroe, syfilis, hiv en acute hepatitis B) laat tot 2010 een licht dalende trend zien, maar is sinds 2011 weer aan het stijgen. Het vindpercentage bij MSM ligt beduidend hoger dan onder heteroseksuele mannen en vrouwen. Ten opzichte van 2011 verdubbelde het aantal LGV-infecties naar 184 infecties in 2012, waarvan driekwart bij MSM met hiv. Het vindpercentage van soa’s is überhaupt het hoogst bij MSM met hiv. Sinds 2007 worden jaarlijks ook meer soa’s gevonden bij jonge MSM (<25 jaar).Verder zijn de vindpercentages
11
bij allochtone MSM hoger dan bij autochtone MSM. Dit speelt vooral bij MSM afkomstig uit Oost-Europa, Latijns-Amerika, de Nederlandse Antillen en Aruba en Sub-Saharisch-Afrika. Samengevat: de belangrijkste soa-risicogroepen zijn: MSM met hiv, jonge MSM en MSM met een niet-Westerse etnische achtergrond. Hepatitis B (HBV) en hepatitis C (HCV) zijn virale leverinfecties die vaker voorkomen bij MSM en bij hen vooral door seks worden overgedragen. Het aantal hepatitis B-diagnosen onder MSM is de laatste jaren licht gedaald. Tot op heden zien we in Nederland seksueel overgedragen hepatitis C vrijwel uitsluitend bij hiv-geïnfecteerde MSM. Het aantal hepatitis C-diagnosen bij mensen met hiv is sinds 2000 gestegen van één diagnose in 2000 naar 52 in 2011. In 2012 was er een afname tot 36 diagnoses. Net als bij hiv zijn er MSM die niet weten dat ze met hepatitis C geïnfecteerd zijn. Hoe groot deze groep is, is niet bekend. Optimale behandeling van HBV en HCV is van groot belang om de progressie naar ernstige leverziekten te beperken. Voor HBV bestaat een vaccinatieprogramma, waarin MSM zich met drie vaccinaties gratis kunnen beschermen tegen HBV. Een van de meest voorkomende virale soa’s bij MSM is het Humaan Papilloma Virus (HPV). Als iemand hiv heeft, dan leidt dit mogelijk tot een verhoging van HPV in het anogenitale gebied. Een aantal varianten van HPV is carcinogeen en veroorzaakt (voornamelijk bij MSM met hiv) anuskanker. Er is een vaccin beschikbaar ter preventie van een aantal veelvoorkomende varianten van HPV, inclusief de varianten die kanker veroorzaken. Dit vaccin wordt in Nederland gegeven aan meisjes voordat ze seksueel actief worden. Inzetten van HPV-vaccins bij jongens voordat ze seksueel actief worden zou ook bij hen de kans op kanker kunnen verlagen.
1.3
Gezondheidsbeleid in Nederland
Nederland heeft een open houding ten aanzien van seksualiteit. De overheid stelt zich met haar nationale gezondheidsbeleid ten doel bij te dragen aan de seksuele en relationele vorming van haar burgers. Volwassenen zijn echter zelf verantwoordelijk voor het maken van gezonde leefstijlkeuzen (Beleidsbrief Seksuele Gezondheid, 2009; Gezondheid Dichtbij, 2011). De overheid draagt eraan bij dat burgers dit kunnen doen. De middelen die daarbij ingezet worden zijn betrouwbare en toegankelijke informatie en herkenbare voorzieningen op het gebied van preventie en basiszorg. Voor jongeren geldt nog wel dat de overheid actief werkt aan het bevorderen van een gezonde leefstijl. Het tijdig signaleren en aanpakken van collectieve gezondheidsrisico’s en ziektelast is een verantwoordelijkheid binnen het publieke domein. Dit houdt in dat dat mensen met risicogedrag toegang hebben tot laagdrempelige voorzieningen opdat zij zich kunnen laten behandelen. Het Nederlandse soa- en hiv-beleid maakt onderdeel uit van het bredere beleid gericht op de bevordering van seksuele gezondheid. Het uiteindelijke doel van het soa-en hiv-beleid is het verminderen van de infectielast van soa’s en hiv en daarmee het bevorderen van de seksuele gezondheid (Nationaal Plan Soa en hiv, 2011). Voor het behalen van doelen met betrekking tot soa- en hiv-preventie, worden er verbindingen gelegd met relevante beleidsterreinen, zoals seksuele gezondheid (het vergroten van weerbaarheid en het tegengaan van grensoverschrijdingen), psychosociale zorg (voorkomen van psychosociale klachten, depressie en middelenmisbruik) en seksuele diversiteit (bevorderen van sociale acceptatie). De uitgangspunten en maatregelen in het Nederlandse gezondheidsbeleid en meer specifiek in het soa- en hiv-beleid, zijn onverkort van toepassing op deze meerjarenstrategie voor de aanpak van soa’s en hiv onder MSM in Nederland. 12
1.4
Relevante ontwikkelingen
Anno 2013 zijn er mogelijkheden die nog niet optimaal worden benut. Als we beter van deze kansen gebruik maken dan kan dit leiden tot een significante en stelselmatige daling van de incidentie van soa’s en hiv onder MSM in Nederland. Zo zijn er kansen op het gebied van biomedische behandelingen. De behandelingsmogelijkheden zijn goed en worden steeds beter. Er is inmiddels inzicht verkregen in het preventieve effect van hiv-remmers. Succesvolle behandeling voorkomt ook overdracht van hiv. Preventie en zorg komen steeds dichter bij elkaar te liggen en raken meer en meer verweven. Online media kunnen ingezet worden om specifieke doelgroepen te bereiken en informatie te delen. Met online informatie, ‘adviestools’ en services op het gebied van testen (bijv. Man tot Man Testlab) en vaccineren kunnen MSM beter worden ondersteund in het maken van gezonde keuzen. De uitdaging is om slimme keuzen te maken. De middelen zijn beperkt en de doelgroep zelf speelt een bepalende rol in het realiseren van de ambities. We moeten op zoek naar effectieve manieren om MSM te laten kiezen voor gezond gedrag. We moeten aansluiten bij de behoeften en de leefwereld van MSM. Dat betekent onder andere het aanbieden van een betrouwbaar basisaanbod van informatie en het vinden van groepen MSM op de plekken waar ze zijn, on- en offline. In het huidige economische klimaat brokkelt de inzet op specifieke groepen af. De overheid verlaat het ‘doelgroepenbeleid’ dat jarenlang door haar gevolgd is. Dit betekent dat etnische en culturele verschillen niet meer meewegen. Er blijft wel aandacht voor sociaaleconomische achterstand en verschillen in gezondheid tussen bevolkingsgroepen. Dit is terug te lezen in het nationale soa- en hiv-plan. Als we kijken naar de uitvoering van de gezondheidsbevordering, dan zien we echter een verschraling van de soa- en hiv-preventie gericht op specifieke groepen. Ook op gemeentelijk niveau worden bezuinigingen doorgevoerd. Dit dwingt GGD’en tot het maken van scherpere keuzen. We zien dat GGD’en steeds meer inzetten op algemene voorlichting en educatie (onder andere via scholenprogramma’s) met het accent op seksuele gezondheid van jongeren.
1.5
Totstandkoming van deze meerjarenstrategie
Deze meerjarenstrategie is tot stand gekomen op basis van deskresearch waarbij gezocht is naar epidemiologische gegevens en data uit determinantenonderzoek. Daarnaast zijn succesvolle en/of aansprekende interventies uit binnen- en buitenland verkend. Er zijn individuele gesprekken en klankbordgroepbijeenkomsten met experts in het veld gehouden. Tot slot zijn er focusgroepdiscussies met MSM gehouden. We hebben er bewust voor gekozen om de ideeën over de aanpak te vormen op basis van de input van experts en de doelgroep. We willen weten wat er leeft in de praktijk. We willen gegevens uit onderzoek interpreteren en deze kennis vertalen naar de praktijk. Maar bovenal willen we helder en transparant zijn over de keuzen die we maken. Keuzen waar ook onze samenwerkingspartners en de MSM op wie wij ons richten zich aan kunnen committeren. Het bouwen aan partnerschap en allianties, het organiseren van reflectie en tegenspraak en het betrekken van de doelgroep(en) staan centraal in ons werk.
1.6
Vervolgstappen
Deze meerjarenstrategie is niet statisch. De doelen, maatregelen en concrete uitkomsten zijn in evenwicht met elkaar opgezet en dienen steeds in samenhang uitgewerkt en bijgesteld te 13
worden. Allereerst wordt dit beleidsdocument omgezet in handzame documenten en presentaties waarmee mogelijke partners worden geïnformeerd en geconsulteerd. Deze meerjarenstrategie zal verder worden verrijkt met input uit de praktijk, succesvolle en aansprekende initiatieven uit binnen- en buitenland en vernieuwende inzichten uit onderzoek. Er vindt een uitwerking plaats in plannen met concrete activiteiten per jaar en een heldere verdeling van taken en rollen. Nadere keuzen worden gemaakt op basis van beschikbaar budget en andere randvoorwaarden. Voor de implementatie van deze meerjarenstrategie werken we samen met veel verschillende partners. Om succesvol te kunnen zijn zetten we in op dialoog, eensgezindheid (over de gezamenlijke doelen) en daadkracht. We zoeken naar allianties die ons helpen bij het monitoren van de effecten van onze gezamenlijke inzet. We staan open voor inzichten uit praktijk, beleid en wetenschap en we sturen aan op een samenhangende onderzoeksprogrammering om de inzichten binnen onze inspanningen te vergroten.
1.7
Leeswijzer en gebruikte terminologie
1.7.1
Leeswijzer
In hoofdstuk 2 gaan we in op de vraag ‘Waar staan we voor?’ Het hoofdstuk schetst de voorliggende opdracht, de kernwaarden en uitgangspunten, en ten slotte de context waarbinnen we werken. In hoofdstuk 3 gaan we in op de vraag ‘Waar gaan we voor?’ Dit hoofdstuk beschrijft de ambitie en de visie op de aanpak. In hoofdstuk 4 gaan we in op de doelen en concrete maatregelen in de aanpak van soa’s en hiv onder MSM in Nederland voor de komende drie jaar. In hoofdstuk 5 benoemen we de belangrijkste zaken waar we aandacht aan moeten besteden om succesvol te zijn. In hoofdstuk 6 geven we aanbevelingen voor de implementatie van deze meerjarenstrategie.
1.7.2
Terminologie
De vraag hoeveel homoseksuele mannen en andere mannen die seks hebben met mannen (MSM) er zijn in Nederland, is niet eenvoudig te beantwoorden. Er zijn verschillende manieren om seksuele oriëntatie te benaderen. Je kunt kijken naar seksuele identiteit, seksueel gedrag en seksuele aantrekkingskracht. Deze indelingen kunnen al dan niet met elkaar overlappen (Bakker & Vanwesenbeeck, 2006). Omdat onbeschermde anale seks een groot risico met zich meebrengt voor de overdracht van hiv, en omdat bij seks tussen mannen vaker soa’s worden overgedragen, is voor de soa- en hiv-bestrijding het seksuele gedrag een leidend criterium (op de Coul, 2010). Geconstateerd kan worden dat in Nederland onder de categorie mannen die seks hebben met mannen de ziektelast van soa’s en hiv hoog is (Trienekens et al., 2012). Omdat seksueel gedrag het leidende criterium is, gebruiken we in dit document de beleidsmatige term ‘mannen die seks hebben met mannen’ (MSM). We bedoelen daarmee alle mannen die seks hebben met mannen. Hieronder vallen mannen die zich identificeren als homo- of biseksueel, en mannen die zichzelf niet zo benoemen maar wel seks hebben met mannen. We sluiten aan bij de definitie van het Global Forum on MSM and HIV (MSMGF) die deze term als volgt definieert: ‘Mannen die seks hebben met mannen’ en de bijbehorende afkorting ‘MSM’ refereert aan alle mannen die zich bezighouden met homoseksueel gedrag, inclusief de grote diversiteit aan settingen en contexten waarbinnen man-tot-man seks plaats kan vinden, dwars door de verschillende motivaties voor seks, seksuele identiteiten, genderidentiteiten en gemeenschappen waartoe men zich rekent, heen (MSMGF, 2011).
14
We realiseren ons dat het belangrijk is rekening te houden met de diversiteit van deze groep. De behoeften van subgroepen als MSM met hiv, MSM die drugs gebruiken, jonge MSM, oudere MSM, MSM met een niet-Westerse etnische achtergrond en MSM die sekswerker zijn, kunnen behoorlijk verschillen. Waar we in deze meerjarenstrategie spreken van ‘alle MSM’ of MSM in zijn algemeenheid, is het zaak om in de uitwerkingen eventueel te differentiëren naar subgroepen. Uit het onderzoek ‘Seksuele Gezondheid in Nederland in 2011’ is bekend dat 9 procent van de mannen (in de leeftijd van 15–71 jaar) ooit seks heeft gehad met andere mannen en dat 5 procent van de mannen dat de voorgaande 6 maanden had (de Graaf, 2012). In eerder onderzoek uit 2009 lagen deze percentages op respectievelijk 11 procent en 6 procent (Bakker et al., 2009).
15
2.
Waar staan we voor?
2.1
Opdracht
In maart 2012 werd het faillissement van Schorer uitgesproken. Deze organisatie was tot dat moment verantwoordelijk voor het landelijke programma voor de preventie van hiv en soa’s bij MSM. Op verzoek van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieu, het Centrum voor Infectieziektebestrijding (RIVM-CIb) hebben de thema-instituten Rutgers WPF en Soa Aids Nederland een plan opgesteld voor het continueren van de activiteiten. Rutgers WPF doet sindsdien onderzoek naar en monitoring van seksuele en psychosociale gezondheid van LHBT (lesbo’s, homo’s, bi’s en transgenders). Soa Aids Nederland richt zich op de soa- en hiv-preventie en -bestrijding voor MSM, met daarbinnen specifieke aandacht voor jongeren en etnische minderheden. Rutgers WPF en Soa Aids Nederland hebben een gezamenlijk programma om de seksuele gezondheid (inclusief weerbaarheid) te bevorderen van jongeren tot en met 25 jaar. Belangrijke doelgroepen binnen dit programma zijn LHBTjongeren. Inmiddels heeft Soa Aids Nederland het programma MSM ingericht. Het MSM-team richt zich op soa- en hiv-preventie voor MSM. De totstandkoming van deze meerjarenstrategie met daarin de koers voor de komende vijf jaar is een van de eerste projecten van dit team.
2.2
Werkveld
Soa Aids Nederland werkt binnen de context van infectieziektebestrijding en gezondheidsbevordering. Het nationale gezondheidsbeleid en het specifieke soa- en hivbeleid beschrijven de beleidskaders en uitgangspunten (Beleidsbrief Seksuele Gezondheid 2009, Gezond Dichtbij 2011; Nationaal Plan Soa en hiv 2011). Het Ministerie van VWS is verantwoordelijk voor het nationale beleid en de randvoorwaarden. Het RIVM/CIb voert de regie op de uitvoering. De gemeenten hebben de taak preventie te voeren op het gebied van soa’s en hiv. Dit is bepaald in de Wet publieke gezondheid. Gemeenten delegeren deze verantwoordelijkheid over het algemeen aan de GGD’en. De eerste- en tweedelijns zorginstellingen zijn verantwoordelijk voor de curatieve soa- en hiv-bestrijding. Soa Aids Nederland geeft als landelijke thema-instituut uitvoering aan gezondheidsbevordering op het brede terrein van seksuele gezondheid en specifiek op het terrein van de preventie van soa’s en hiv. Dit doet Soa Aids Nederland onder meer door: betrouwbare en toegankelijke informatie over soa’s, hiv en seksuele gezondheid beschikbaar te stellen kwaliteitsinstrumenten en een opleidingsaanbod voor professionals te ontwikkelen interventies voor specifieke doelgroepen (risicogroepen) te ontwikkelen onderzoek te stimuleren en bij te dragen aan onderzoeken Soa Aids Nederland heeft programma’s gericht op specifieke doel- en risicogroepen: jongeren, prostituees, etnische minderheden, maar ook voor beleidsmakers en uitvoerende professionals. Met het nieuwe programma MSM zijn vanaf 2012 alle ‘key populations’ vertegenwoordigd in het werk van Soa Aids Nederland. Soa Aids Nederland vormt samen met het Aids Fonds en STOP AIDS NOW één organisatie.
16
2.3
Uitgangspunten
2.3.1
Organisatiestrategie
De organisatie waartoe Soa Aids Nederland behoort (Aids Fonds – STOP AIDS NOW! - Soa Aids Nederland) heeft in 2013 een nieuwe strategie ontwikkeld voor de gehele organisatie. Deze is in het Engels opgesteld. Hieronder kort achtereenvolgens de visie, de missie en de waarden van die strategie. Our vision is the end of AIDS and a world where all people affected by HIV and STIs access prevention, treatment, care and support Our mission in the Netherlands and internationally is to: Fund, kick-start and develop innovative approaches and programmes Support civil society, especially the most affected populations and their human rights Implement national programmes in the Netherlands on HIV/STIs and sexual health Advocate for governments and multilateral institutions to end AIDS and achieve universal access Mobilise communities, the general public and the private sector to help us realize our vision Our values are: Greater involvement (of people with HIV and other affected communities) Human rights Engagement and partnerships Activism Being entrepreneurial Transparency Impact De volledige versie van deze organisatiestrategie is te vinden op onze websites. In het kader van deze meerjarenstrategie betekent het concreet dat we oog hebben voor de noodzaak tot differentiatie in het benaderen van de doelgroep. Dat moet tot uitdrukking komen in de uitwerking van specifieke interventies. De basis is een homovriendelijke benadering die aansluit en aanspreekt bij de verschillende subdoelgroepen. We hebben een taak in het publieke domein, een taak die primair gericht is op de collectieve gezondheid. Persoonlijke keuzen en overwegingen worden uiteindelijk gemaakt door het individu zelf, al dan niet in samenspraak met een (gespecialiseerde) professional. Wij zorgen ervoor dat de informatie om weloverwogen keuzen te maken betrouwbaar en toegankelijk is, dat MSM de weg goed kunnen vinden naar de zorg en dat barrières die een gezonde en veilige seksuele leefstijlkeuze in de weg staan, weggenomen worden.
2.3.2
Leren van onderzoek en praktijk
Wetenschappelijk onderzoek is een belangrijke basis voor de aanpak van soa’s en hiv bij MSM in Nederland. De inzichten uit onderzoek vertalen we naar de praktijk. Omgekeerd is de praktijk ook een belangrijke basis, omdat daar waardevolle ervaringen worden opgedaan met betrekking tot het ontwikkelen, implementeren en evalueren van interventies. We gaan dus actief op zoek naar praktijkervaringen. We kijken naar aansprekende voorbeelden. Hierbij maken we ook gebruik van kennis en ervaringen binnen onze eigen organisatie. Zo financiert het Aids Fonds diverse projecten die bijdragen aan de soa- en hiv-preventie onder MSM in Nederland. Lopende of recent afgeronde projecten zijn: verspreiding van condooms
17
in homohoreca (Condomerie, 2009-2014), preventie gericht op MSM die net een hivdiagnose hebben gekregen (GGD Amsterdam, 2010-2013), partnerwaarschuwing gericht op MSM (GGD Rotterdam, 2010–2012), bewustwording en perceptiediscussie op Facebook (Schorer 2009–2011), en MantotMan 2.0: door middel van sociale media informatie geven over viral load en het faciliteren van discussies onder MSM over dit onderwerp (GGD Rotterdam, 2013–2014). Verder financiert het Aids Fonds wetenschappelijk onderzoek, waaronder onderzoek naar de gevolgen van hepatitis C bij hiv positieve MSM (GGD Amsterdam, 2008–2013), onderzoek naar gerichte test- en behandelstrategieën voor preventie van hiv-infecties (Erasmus Medisch Centrum, 2010-2014) en onderzoek naar HPV bij hiv-positieve en hiv-negatieve MSM (GGD Amsterdam 2010–2014). Leren van onderzoek en praktijk betekent ook: over eigen landgrenzen heen kijken. De Nederlandse situatie staat niet op zichzelf. Ook in andere landen worden interventies ontwikkeld en maatregelen ingevoerd om de hiv-epidemie te keren en de ziektelast van soa’s onder MSM terug te dringen. In het buitenland kijken we naar aansprekende voorbeelden in onder meer British Columbia (Canada), San Francisco (VS), Frankrijk, Groot-Brittannië en New South Wales (Australië) waar al meer ervaring is opgedaan met het strategisch toepassen van ‘treatment as prevention’.
18
3.
Waar gaan we voor?
3.1
Ambitie
We willen de incidentie van hiv en andere soa’s onder MSM in Nederland terugdringen. De vraag met welke boodschap de doelgroep het best gemobiliseerd en geëngageerd kan worden, moet nog worden beantwoord. Dit vergt nadere uitwerking en wordt onderdeel van een communicatiestrategie richting de doelgroep. Onze ambitie voor 2013 – 2018: een stelselmatige en significante daling van de soa- en hiv-incidentie onder MSM in Nederland
De begrippen ‘stelselmatig’ en ‘significant’ zijn met zorg gekozen maar vragen om uitwerking om ze uiteindelijk te kunnen uitdrukken in cijfers. Dit zal een van de eerste stappen zijn in de implementatie van de strategie. We ambiëren een dalende trend, waarbij de soa- en hiv-incidentie in 2018 een stuk lager is dan nu. Daarvoor is nodig dat het percentage MSM: dat condooms gebruikt ten minste gelijk blijft dat zich laat testen, stijgt dat bekend is met zijn actuele soa- en hiv-status stijgt waarbij de hiv-infectie al in de acute fase wordt vastgesteld, stijgt met hiv die een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed hebben, stijgt Naast hiv komen andere soa’s in verhouding meer voor onder MSM. Soa’s vergroten het risico op een hiv-infectie en/of de overdracht daarvan. Er komen steeds ‘nieuwe’, veelal jonge, mannen bij die seks hebben met mannen en voor wie het van belang is om betrouwbare informatie te krijgen over het voorkomen van soa’s en hiv en de behandelmogelijkheden daarvan.
3.2
Visie op de aanpak
We kiezen voor twee samenhangende benaderingen in de aanpak van soa’s en hiv onder MSM in Nederland. De eerste gaat uit van de ‘cascade van zorg’. De tweede gaat uit van combinatiepreventie.
3.2.1
Cascade van zorg
Voor het bepalen van onze ambities, baseren we ons op een belangrijk model van de Stichting HIV Monitoring (SHM), de Cascade van Zorg. Dit model, dat jaarlijks geactualiseerd zal worden2, biedt aangrijpingspunten. De cascade voor 2012 is te zien in figuur 1.
2
Een actualisering van de cascade van zorg voor MSM vindt voor het eerst plaats in januari 2014 en is
te vinden op www.soaaids.nl/professionals
19
Voor het bepalen van onze visie op de aanpak, starten we bij een belangrijk model van de SHM, de zogenaamde Cascade v an Zor g. Dit model biedt aangrijpingspunten voor het bepalen van de aanpak. Deze cascade is te zien in figuur 1.
[[ Figuur Figuur 1 cascade vanvan zorg - 2012 1 Cascade van zorg MSMMSM met hivininNederland Nederland, Stichting Hiv]Monitoring, 2013 ]
81%
71%
96%
85%
96%
Volgens schattingen leven er in Nederland 14.000 MSM met hiv. Van hen is 71% bekend met
zijn hivjaar statusmaakt en is gekoppeld aan HIV zorg. Monitoring Dat wil zeggeneen dat iemand tenminste een mensen met hiv in Ieder Stichting schatting vanéén hetkeer aantal hiv-behandelcentrum heeft bezocht. Hoeveel mensen exact op de hoogte zijn van hun hivNederland, waaronder MSM. Per juni 2012 leven geschat dat er in Nederland 14.000 MSM status weten we niet doordat mensen bijvoorbeeld een thuistest doen en vervolgens (nog) met hiv. Van hen is 71 procent bekend met zijn hiv-status en gekoppeld aan zorg. Dat wil niet gekoppeld aan zorg zijn. Van alle MSM met hiv is 68% blijvend in zorg en 58% in 3 zeggen datmet iemand minstens één keer hiv-behandelcentrum behandeling cART (hivremmers). Van de MSM een met hiv heeft uiteindelijk 55% eenheeft bezocht. Van alle ondetecteerbare viral load. MSM met hiv is 68 procent blijvend in zorg en 58 procent in behandeling met cART (hivWanneer we kijken welk percentage van de MSM een volgende stap in de cascade v an zorg remmers). Van alle MSM met hiv in Nederland heeft uiteindelijk maar 55 procent een bereikt, zien we dat vooral winst te halen is door het vinden van mensen met hiv bij wie de ondetecteerbare viral load 2013). hebben maar (nog) niet aan zorg diagnose nog niet vastgesteld is of (SHM wel de diagnose gekoppeld zijn. Van de MSM die een diagnose gekregen gekoppeld zijn aan zorg, Wanneer we kijken welk percentagehebben van de MSM en een volgende stap in de cascade van zorg is 96% blijvend in zorg (onder klinische observatie). Van de MSM met hiv die in zorg zijn, bereikt, zien we dat vooral winst te halen is door het vinden van mannen met hiv bij wie de wordt 85% behandeld met hivremmers en uiteindelijk heeft 96% van hen een diagnose nog viral nietload gesteld is. Of bij MSM die wel de diagnose weten, maar (nog) niet aan ondetecteerbare (SHM, 2013). zorg gekoppeld zijn. De cascade van zorg laat zien dat het essentieel is om op doelgroep niveau MSM te blijven Van de MSM die een diagnose hebben gekregen en gekoppeld zijn aan zorg, is 96 procent oproepen zich regelmatig te laten testen op hiv. Zo kan het percentage mannen met hiv dat blijvend zorg klinische observatie). Vanvan dede MSM hiv hiv diedieblijvend in zorg zijn, zijn status in weet en in(onder zorg komt verder worden vergroot. Want 29% met MSM met niet gekoppeld is aan zorg is een groot gedeelte onbekend metVan zijn positieve hiv status. Van wordt 85 procent behandeld met hiv-remmers. deze groep heeft 96 procent een de MSM met hiv die eenmaal in zorg zijn, heeft 81% een ondetecteerbare viral load. Dit onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed (SHM, 2013).
De cascade van zorg laat zien dat het essentieel is om MSM te blijven 13 oproepen zich regelmatig te laten testen op hiv. Zo kan het percentage mannen met hiv dat zijn status weet en in zorg komt verder worden vergroot. Van de 29 procent MSM met hiv die niet gekoppeld is aan zorg is een groot gedeelte onbekend met zijn positieve hiv-status. Van de MSM met hiv die eenmaal in zorg zijn, heeft 81 procent een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed. Ook hier is winst te behalen door het aandeel mannen dat met hiv-remmers wordt behandeld verder te vergroten.
3
Er zullen ook MSM zijn die wel hun hiv-status kennen, maar niet gekoppeld zijn aan zorg, bijvoorbeeld
omdat ze een thuistest hebben gedaan of zich in het buitenland hebben laten testen. Hoeveel dat er zijn weten we niet. 20
Ons doel is dat 75 procent van alle hiv-positieve MSM in Nederland een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed heeft. Om dit te bereiken zetten we in op: Toename van het percentage MSM dat zijn positieve hiv-status weet en gekoppeld is aan zorg van 71 procent naar 90 procent Toename van het percentage MSM dat in zorg is en met hiv-remmers gestart is van 85 procent naar 90 procent Deze ambitie is weergegeven in figuur 2
[ Figuur 2 Ambitie cascade van zorg op basis van huidige cijfers ]
In de literatuur wordt deze denkwijze en aanpak ook wel testen & behandelen (Test & Treat) genoemd. Deze wint de laatste jaren terrein (Birrell et al, 2013; Montaner, 2013; Wilson, 2012; HRSA, 2012). Er worden echter ook kanttekeningen geplaatst bij de implementatie en het uiteindelijke succes ervan. Zo bestaat er bezorgdheid over een mogelijke opleving van onveilig seksueel gedrag als gevolg van de positieve effecten van medicatie op onderdrukking van het virus (Birrell et al, 2013; Wilson, 2012; HRSA, 2012) waardoor een negatief effect kan ontstaan op de overdracht van hiv. De meerwaarde van testen en behandelen voor de preventie van hiv en soa’s is daarom gelegen in een samenhangende aanpak waarvan ook de promotie van veilig seksueel gedrag onderdeel uitmaakt. Hieruit volgen de drie pijlers voor de strategie van soa- en hiv-preventie onder MSM in Nederland, te weten: meer en makkelijker testen, eerder behandelen en Stay Safe. In hoofdstuk 4 werken we de te nemen maatregelen van deze drie pijlers verder uit. Samenvattend betekent dit dat we willen bereiken dat: MSM zich regelmatig , in ieder geval iedere 6 maanden, laten testen op soa’s en hiv Hoog-risicogroepen MSM krijgen het advies zich iedere drie maanden te laten testen; wie tot hoog-risicogroepen behoort wordt nog gespecificeerd MSM met wisselende contacten die risico hebben gelopen op een hiv-infectie zich zo snel mogelijk laten testen en niet wachten tot de volgende reguliere testafspraak MSM gediagnosticeerd met hiv blijvend in de zorg komen, zich zo vroeg mogelijk laten behandelen en zo snel een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed bereiken
21
MSM bijdragen aan het behouden of verbeteren van veilig seksueel gedrag en/of het minimaliseren van seksuele risico’s en overdracht van hiv en andere soa’s.
3.2.2
Combinatiepreventie
In het afgelopen decennium kende de preventie van hiv en soa’s bij MSM de volgende onderdelen: -
promotie van veilige seks testen op hiv testen op soa’s en het behandelen van soa’s
Behandeling van hiv is tot nu toe niet strategisch ingezet. Ondanks de inspanningen bleef het jaarlijks aantal nieuwe hiv- en soa-infecties hoog. We constateren dat betere samenhang tussen preventie en zorg binnen een gezamenlijke strategie veel winst kan opleveren. Met andere woorden, het combineren van verschillende beschermende strategieën kan aanvullende of synergetische effecten hebben op het terugdringen van de soa- en hivincidentie op populatieniveau en zo de effectiviteit van soa- en hiv-preventie verbeteren (Kurth, 2011; UNAIDS, 2010; Sullivan, 2012). Voor dit strategisch kader betekent combinatiepreventie dat gedragsbeïnvloeding en biomedische interventies gecombineerd worden met structurele interventies, zoals:
verandering op het niveau van wetten, regelgeving en beleid verbetering op het gebied van voorzieningen verandering in sociaal- culturele zin.
We menen dat er winst te behalen valt op het gebied van samenwerking en afstemming in de preventie en zorg. De focus ligt daarbij op de drie eerder genoemde pijlers. Overigens betekent dit niet dat alles bij het oude blijft. De afstemming en doorgeleiding tussen de drie pijlers vraagt om innovaties in:
22
de advisering aan de doelgroep MSM de professionele samenwerkingsverbanden die worden aangegaan de services en het zorgaanbod voor MSM
4.
De drie pijlers
Om de in hoofdstuk 3 geformuleerde ambitie te realiseren richten we ons de komende vijf jaar op de volgende pijlers Pijler 1 Doel:
Meer en makkelijker testen het vroeg opsporen van (acute) hiv-infectie en andere soa’s
Pijler 2 Doel:
Eerder behandelen het zo vroeg mogelijk na diagnose behandelen van hiv en andere soa’s
Pijler 3 Doel:
‘Stay Safe’ het bevorderen van veilige seks en hepatitis B-vaccinatie
Bij elk van deze pijlers formuleren we een maatregel waarop we de komende vijf jaar inzetten. De maatregel is nodig om het doel te realiseren.
4.1
Pijler 1. Meer en makkelijker testen
Het doel van meer en makkelijker testen is het vroeg opsporen van (acute) hiv-infectie en andere soa’s onder MSM. Het merendeel van de nieuwe hiv-infecties wordt veroorzaakt door mannen met hiv die nog niet op de hoogte zijn van hun status. Als meer MSM zich vaker laten testen dan kunnen hiv en andere soa-infecties eerder worden opgespoord. Mannen die gediagnosticeerd worden met hiv of een andere soa, kunnen op basis van die kennis keuzen maken over de eigen gezondheid en de bescherming van hun sekspartners. Zo vroeg mogelijk bekend zijn met de positieve hiv- of soa-status is een voorwaarde voor tijdige behandeling. Op dit moment adviseren we dat alle MSM die seksueel actief zijn zich ieder half jaar laten testen. Om het opsporen van acute infecties te bevorderen, scherpen we het gedragsadvies aan op de volgende onderdelen:
MSM die risico hebben gelopen op een hiv-infectie laten zich zo snel mogelijk testen en wachten niet tot een volgende reguliere testafspraak MSM met hiv die losse partners hebben laten zich om de drie maanden testen op soa’s Hoogrisicogroepen MSM krijgen het advies zich om de drie maanden te laten testen op hiv en andere soa’s. Samen met het uitvoerende veld stellen we in 2014 vast wat de hoog-risicogroepen zijn Eventuele symptomen van acute hiv-infecties (2-6 weken na onbeschermde seks, waaronder griepverschijnselen, huiduitslag en gezwollen klieren) worden benoemd in het gedragsadvies, zodat MSM de symptomen leren herkennen en zich direct laten testen
In de volgende tabel worden de gewenste uitkomsten bij deze pijler toegelicht.
23
Pijler 1. Meer en makkelijker testen
Sleutelindicatoren inclusief streefwaarden
Doel: Het vroeg opsporen van (acute) hiv-infectie en andere soa’s
85 procent van alle seksueel actieve MSM kent zijn actuele hiv-status 90 procent van MSM met hiv is op de hoogte van zijn hiv-infectie 60 procent van de nieuwe hiv-diagnosen zijn recente infecties, dat wil zeggen dat de tijd tussen de positieve hiv-test en de laatste negatieve hiv-test niet meer dan 1,5 jaar beslaat
Maatregel Op tijd testen op hiv en soa’s voor MSM zo gemakkelijk en goedkoop mogelijk maken
Biomedische uitkomsten 1. Betrouwbare testmogelijkheden zijn beschikbaar om (acute) infecties op te sporen 2. Er worden meer acute hiv-infecties gevonden Gedrag beïnvloedende uitkomsten 3. MSM kennen en accepteren het aangescherpte seksueel gedragsadvies voor MSM met betrekking tot testen op hiv en soa’s en volgen dit op. Zij kennen de mogelijkheden om zich te laten testen 4. MSM die hiv of een andere soa hebben, waarschuwen hun sekspartners en roepen deze op zich ook te laten testen 5. MSM die gewaarschuwd worden door hun sekspartners laten zich testen 6. MSM kennen de voordelen van het weten van hun hiv- en soa-status. Ze weten dat tijdige behandeling van hiv en soa’s goed is voor de eigen gezondheid en bovendien de kans op overdracht van hiv zeer klein maakt 7. MSM herkennen de klachten van een acute hiv-infectie en laten zich testen indien ze risicovolle seks hebben gehad en deze symptomen zich voordoen Uitkomsten op het niveau van wet- en regelgeving en beleid 8. De testadviezen voor MSM worden aangescherpt 9. De kosten voor thuis- en laboratoriumtesten zijn voor MSM geen belemmering om zich te laten testen 10. Het seksueel gedragsadvies voor MSM is bekend bij professionals en opgenomen in relevante richtlijnen 11. Vernieuwde richtlijnen (2013) met betrekking tot proactief testen zijn landelijke geïmplementeerd 12. Regelgeving maakt het mogelijk dat betrouwbare hiv-thuistesten breed worden aangeboden 13. Er is een eenduidig standpunt over soa-thuistesten met betrekking tot de betrouwbaarheid, de kwaliteit en het gebruik ervan 14. Partnerwaarschuwing en contactopsporing zijn op basis van de uitkomsten van de huidige pilotprojecten omgezet in een landelijk geïmplementeerde richtlijn voor professionals. Hiertoe is een aanvullend scholingsaanbod beschikbaar Uitkomsten op het niveau van voorzieningen en fysieke omgeving 15. Over de kwaliteit, het gebruik en de betrouwbaarheid van diverse vormen van testen is juiste informatie beschikbaar 16. Instructies over het gebruik van betrouwbare en gevalideerde hiv-thuistesten zijn 24
beschikbaar. Counseling met betrekking tot deze testen is ook beschikbaar. 17. Thuis, outreach- en online testvoorzieningen zijn opgeschaald en landelijk beschikbaar 18. De hiv-testen die worden ingezet maken eerdere detectie van hiv mogelijk 19. Er is een monitoring- en rappelleringsysteem voor herhaald testen door MSM bij alle testvoorzieningen en dit wordt consequent toegepast 20. Professionals in de eerste en tweede lijn: herkennen indicatorziekten die samenhangen met een mogelijke hiv-infectie en testen hier proactief op herkennen symptomen die samenhangen met een mogelijke acute hiv-infectie en testen hier proactief op stimuleren partnerwaarschuwing en faciliteren dit waar mogelijk beschikken over voorzieningen om partnerwaarschuwing te stimuleren counselen consequent bij elke testuitslag (positief en negatief) en zien geen barrières om testen en seksueel gedrag te bespreken 21. Hiv-behandelcentra testen mensen met hiv 1 keer per jaar op soa’s, de andere keren gaan MSM met hiv naar de soa-poli’s, hun huisarts of doen het via Man tot Man Testlab Uitkomsten op het niveau van sociale en culturele omgeving 22. In homohoreca en op sekslocaties wordt informatie over testen verspreid en wordt gelegenheid geboden voor outreachactiviteiten (waaronder testen op locatie) 23. MSM zijn ervan overtuigd dat het goed is om je eigen hiv- en soa-status te weten, die van je sekspartner(s) en deze met elkaar te bespreken 24. MSM ervaren minder barrières om zich te laten testen 25. MSM met hiv voelen zich ondersteund en gewaardeerd als zij open zijn over hun hivstatus
4.2
Pijler 2. Eerder behandelen
Het doel van de pijler eerder behandelen is het in een zo vroeg mogelijk stadium van de infectie behandelen van hiv en andere soa’s bij MSM. Voor de individuele gezondheid heeft dit als voordeel dat er geen daling plaatsvindt van het aantal CD4-cellen. De immunologische winst die daarmee wordt behaald draagt bij aan langer leven in goede gezondheid. Vaak wordt nog gedacht dat vroeger starten met behandelen voor de gebruiker op de langere termijn negatieve bijwerkingen heeft. Nieuwere hiv-remmers kennen echter veel minder van deze bijwerkingen en de verwachting is dat op dit punt in de toekomst nog verdere verbeteringen worden bereikt. De hiv-behandelaren in Nederland volgen in principe de Amerikaanse richtlijnen voor behandeling van hiv. Inmiddels bevelen deze aan de behandeling meteen aan te bieden aan iedereen met hiv, ongeacht hun CD4-getal, om zodoende het risico op progressie van de infectie te beperken. De aanbeveling om met medicijnen te starten wordt sterker naarmate de afweer van de patiënt verder zakt . De uiteindelijke keuze voor het moment van starten van behandeling met hiv-remmers is er een van het individu, in overleg met de behandelaar. Het juiste moment om te starten is afhankelijk van meerdere factoren, waaronder de aanwezigheid van comorbiditeiten en de bereidheid van de patiënt om behandeld te worden. De Amerikaanse richtlijnen benoemen ook de mogelijkheid om vanuit het oogpunt van preventie hiv-remmers aan te bieden. Bij een ondetecteerbare viral load is de kans op transmissie van hiv zeer sterk verlaagd. Gebeurt dit effectief behandelen van individuen op grote schaal dan wordt zo de çommunity viral load, de hoeveelheid overdraagbaar virus binnen een bepaalde gemeenschap, verlaagd en dat kan bijdragen aan de collectieve preventie van hiv. Deze treatment as prevention-strategie kan een grote meerwaarde hebben (Cohen, 2011; Das, 2010; Montaner, 2010). 25
Vanuit het oogpunt van collectieve preventie is dus winst te behalen uit het eerder behandelen van MSM met hiv. Ook voor de patiënt kan de verlaging van het risico anderen te infecteren een belangrijke reden zijn om te willen beginnen met medicatie. We pleiten ervoor dat dit gegeven snel na de hiv-diagnose wordt meegenomen in de dialoog tussen patiënt en behandelaar. Daarbij kan ook counseling met betrekking tot condoomgebruik en andere risicoreductiestrategieën meegenomen worden. Daarnaast moet er aandacht blijven voor therapietrouw. Alleen trouw slikken van medicatie kan ervoor zorgen dat hiv blijvend onderdrukt wordt. We onderscheiden twee groepen MSM met hiv die eerder behandeld dienen te worden: MSM met hiv die nog niet gekoppeld zijn aan zorg (29 procent): Een zeer groot deel van deze groep weet niet dat het hiv-geïnfecteerd is. De mannen die tot deze groep behoren, moeten gevonden worden, zo snel mogelijk worden getest en vervolgens direct in zorg komen MSM met hiv die wel in zorg zijn maar nog niet gestart zijn met behandeling. We moeten weten wat hen tegenhoudt om behandeling te starten. Deze barrières moeten waar mogelijk worden weggenomen Ook voor andere soa’s is het belangrijk zo snel mogelijk na diagnose te beginnen met behandeling. Door behandeling van een soa neemt de ziektelast af. Op collectief niveau draagt eerder behandelen eraan bij dat er minder soa’s overdragen worden. Bijkomend voordeel is dat hiv minder gemakkelijk opgelopen en overgedragen wordt bij afwezigheid van soa’s.
Pijler 2. Eerder behandelen Doel: Het in een zo vroeg mogelijk stadium van de infectie behandelen van hiv en andere soa’s bij MSM
Sleutelindicatoren inclusief streefcijfers
96 procent van alle gediagnosticeerde MSM met hiv meldt zich tijdig in zorg en blijft in zorg 90 procent van de MSM met hiv die in zorg zijn wordt behandeld (cART) 96 procent van alle MSM met hiv onder behandeling heeft een onmeetbare hoeveelheid virus in het bloed 75 procent van alle MSM met hiv heeft bij diagnose CD4>350 cellen/mm3
Maatregel MSM bij wie een hiv- of soa-infectie gevonden wordt, aanmoedigen zich zo vroeg mogelijk te laten behandelen Biomedische uitkomsten 1. Aan MSM wordt direct na de hiv-diagnose behandeling aangeboden 2. Er worden meer acute hiv-infecties behandeld Gedrag beïnvloedende uitkomsten 3. MSM met hiv gaan tijdig in zorg, zo vroeg mogelijk in behandeling en zijn therapietrouw 4. MSM zijn op de hoogte van de voordelen van behandelen van hiv en soa’s voor henzelf en voor anderen (partner, netwerk, gemeenschap). 5. MSM met een acute hiv-infectie hebben de kennis, houding en vaardigheden om direct na de diagnose, zorg te zoeken en met behandeling te beginnen 26
Uitkomsten op het niveau van wet- en regelgeving en beleid 6. Hiv-behandelaren voeren eenduidig beleid ten aanzien van het starten van behandeling van MSM met (acute) hiv, conform de richtlijn voor hiv-behandeling Uitkomsten op het niveau van voorzieningen en fysieke omgeving 7. Hiv-behandelaren hebben actuele kennis over de voordelen van vroege behandeling van hiv en het effect daarvan op de overdraagbaarheid. Zij bespreken dit met de MSM die in hun zorg zijn en eventueel met de partners van deze MSM 8. Beleidsmakers en gezondheidsprofessionals handhaven en verbeteren voorzieningen die het mogelijk maken andere soa’s tijdig te behandelen Uitkomsten op het niveau van sociale en culturele omgeving 9. MSM waarderen het om (vroeg) onder behandeling te zijn tegen hiv
4.3
Pijler 3. ‘Stay Safe’
De pijler Stay Safe wordt bedoeld dat alle MSM op een goede manier veilige seks of risicoreductiestrategieën toepassen om transmissie van hiv en andere soa’s tegen te gaan. Vaccinatie tegen hepatitis B maakt ook onderdeel uit van Stay Safe. Condoomgebruik is nog altijd de meest effectieve manier om hiv-infecties te voorkomen en maakt de kans op andere soa’s beduidend kleiner. Interventies gericht op correct en consequent gebruik van condooms en glijmiddel en op verstrekking van condooms en glijmiddel in homogelegenheden of op feesten waar MSM seks hebben blijven dan ook onverminderd relevant. Testen op hiv en behandelen van een hiv-infectie zijn geen alternatief voor condooms. Condooms blijven kortom de norm. Dit moet zeker ook met het oog op jonge MSM die nog maar net seksueel actief zijn geworden. Er zijn signalen dat deze groep niet goed op de hoogte is van veilige seks, soa’s en hiv en risicoreductiestrategieën. Naast condoomgebruik passen MSM ook andere risico-reductiestrategieën toe. Kennis van de eigen hiv- en soa-status en die van sekspartners en deze bespreken voorafgaand aan seks is voorwaardelijk voor het kunnen toepassen van een risicoreductie-strategie . Het huidige seksueel gedragsadvies voor MSM omvat de volgende onderdelen: condoomgebruik, testgedrag, serosorteren, ‘negotiated safety’, PEP en hepatitis B vaccinatie. Het seksueel gedragsadvies wordt waar nodig aangescherpt en zal terug te vinden zijn op bijvoorbeeld de Man tot Man-website.
27
Pijler 3. ‘Stay safe’ Doel: MSM houden de seks zo veilig mogelijk door condoomgebruik of door toepassing van een valide risico-reductiestrategie uit het seksueel gedragsadvies
Sleutelindicatoren inclusief streefcijfers
80 procent van de MSM volgt het seksueel gedragsadvies voor MSM op met betrekking tot condoomgebruik of andere valide risicoreductiestrategieën 80 procent van de MSM is tegen hepatitis B gevaccineerd
Maatregelen a. Het bevorderen van seks met zo min mogelijk risico op overdracht van hiv en andere soa’s, waaronder hepatitis C b. Het bevorderen van vaccinatie tegen hepatitis B Biomedische uitkomsten 1. De volgende biomedische interventies zijn goed beschikbaar: HBV-vaccinatie, Treatment as Prevention, PEP en mochten de ontwikkelingen daartoe aanleiding geven: PrEP voor bepaalde groepen MSM Gedrag beïnvloedende uitkomsten 2. MSM zijn bekend met het seksuele gedragsadvies en onderschrijven dit. Ze zijn in staat dit gedragsadvies in hun eigen seksleven adequaat toe te passen 3. MSM weten hoe hiv en soa’s worden overgedragen en kunnen een inschatting maken of ze zich moeten laten testen 4. MSM die risico hebben gelopen op een hiv-infectie zijn in staat om zo snel mogelijk (en in ieder geval binnen 72 uur) om PEP te vragen 5. MSM die risico hebben gelopen op (het krijgen en overdragen van) een soa of hivinfectie waarschuwen hun sekspartner en/of seksuele netwerken en informeren hen over de preventie- en behandelmogelijkheden (waaronder PEP) 6. MSM (h)erkennen (bij zichzelf) de invloed van alcohol en drugs op hun onveilige seksueel gedrag en nemen maatregelen om deze invloed zoveel mogelijk te beperken Uitkomsten op het niveau van wet- en regelgeving en beleid 7. HPV-vaccinatie voor jonge MSM, dan wel alle jongens wordt landelijk ingevoerd Uitkomsten op het niveau van voorzieningen en fysieke omgeving 8. Het gedragsadvies voor MSM is uitgebreid met risicoreductiestrategieën ten aanzien van hepatitis C. Indien overgegaan wordt tot gratis vaccinatie van jonge MSM tegen het Humaan Papiloma Virus (HPV) dan wordt deze ook in het gedragsadvies opgenomen 9. Condooms, glijmiddel en desinfectiemiddelen zijn laagdrempelig beschikbaar in homogelegenheden waar seks plaats vindt en op seksfeesten 10. Professionals kennen en onderschrijven het seksueel gedragsadvies voor MSM en bespreken dit tijdens contactmomenten consequent met alle MSM: algemeen en op basis van maatwerk 11. Barrières op voorzieningenniveau om het seksuele gedragsadvies voor MSM op te volgen zijn zoveel mogelijk weggenomen 12. Relevante professionals (h)erkennen de risico’s van alcohol, drugs en psychische klachten die van invloed zijn op onveilig seksueel gedrag en nemen maatregelen (doorverwijzing naar GGZ of verslavingszorg) 13. MSM die risico hebben gelopen op een hiv-infectie kunnen binnen 72 uur starten met PEP Uitkomsten op het niveau van sociale en culturele omgeving
28
14. Risico’s op (het krijgen en overdragen van) soa’s en hiv-infecties worden consequent besproken 15. Het opvolgen van het seksueel gedragsadvies voor MSM is de norm en de opvolging ervan wordt binnen de doelgroep positief gewaardeerd 16. MSM die zonder condoom neuken informeren eerst naar elkaars hiv-status, viral load en wanneer de laatste soa-check was, zodat beiden een goed beeld hebben van de risico’s die ze lopen
29
5.
Prioriteiten
We zetten in op de drie pijlers waarvan we verwachten dat ze in synergie met elkaar meer opleveren: meer en makkelijker testen, eerder behandelen en ’Stay Safe’. Binnen die pijlers kiezen we ervoor om onze inzet niet dun te spreiden maar toe te spitsen op: Aanbod: een betrouwbaar en toegankelijk basisaanbod van informatie, consultatie en training voor alle groepen MSM en professionals, met speciale aandacht voor acute infecties Subdoelgroepen: binnen de MSM erkennen we een aantal doelgroepen die specifieke aandacht behoeven: jongeren, etnische minderheden en MSM met hiv Directe benadering doelgroep: het zelf proactief benaderen van groepen MSM op de plekken waar ze zijn, on- en offline Samenwerking: gerichte samenwerking en allianties met de doelgroep MSM, met uitvoerende professionals, experts, beleidsmakers en wetenschappers (onderzoeksprogrammering)
5.1
Acute infecties
Acute hiv-infecties die niet gediagnosticeerd en behandeld worden, vormen het grootste risico op een snelle verspreiding van hiv. Een van de grootste uitdagingen is het vroegtijdig opsporen van deze acute infecties. Het belang van bekendheid met de hiv-status, aanpassing van het seksueel gedrag, het waarschuwen van sekspartners en het tijdig starten met behandelen om verspreiding van het virus te voorkomen is in deze fase van de infectie urgent. Dit is met name relevant voor MSM die veel wisselende seksuele contacten hebben en onbeschermd neuken. Van zowel MSM als professionals vraagt dit om een grotere alertheid op de symptomen van een acute infectie. Doelen Er is meer alertheid op mogelijke aanwezigheid van acute hiv-infecties en de kennis over de lichamelijke symptomen daarvan is onder zowel MSM als professionals toegenomen Er worden meer acute hiv-infecties gevonden en behandeld
5.2
Jongeren, etnische minderheden en andere groepen met verhoogd risico
Binnen de doelgroep MSM zijn meerdere subgroepen te onderscheiden die een verhoogd risico lopen op zowel soa’s als hiv. We besteden extra aandacht aan twee groepen: MSM jonger dan 25 jaar en MSM behorend tot een etnische minderheid. Het percentage positieve soa-tests is bij deze groepen het hoogst. Zowel uit onderzoek als uit de praktijk blijkt dat beide groepen maar beperkt op de hoogte zijn van informatie over veilige seks, soa’s, hiv, risico’s en behandelmogelijkheden. Het bereiken van deze groepen met toegankelijke en betrouwbare informatie verdient bijzondere aandacht. Activiteiten gericht op deze doelgroepen zijn reeds door Soa Aids Nederland en haar samenwerkingspartners in gang gezet. Bijvoorbeeld door mantotman.nl te ‘verjongen’, door het aanvullen van Sense.info met content gericht op de LHBT-doelgroep en door informatie te geven op websites die zich richten op etnische minderheden. Jongeren en etnische minderheden zijn dus geïdentificeerd als belangrijke subgroepen binnen de MSM-gemeenschap als geheel. Het is van belang om mogelijke andere groepen met een verhoogd risico op een soa en/of hiv-infectie eveneens in beeld te krijgen.
30
Doelen MSM jonger dan 25 jaar en MSM met een niet-Westerse etnische achtergrond worden beter bereikt Eventuele andere subgroepen die een verhoogd risico lopen op soa’s en/of hiv-infectie zijn in kaart gebracht
5.3
Focus op vindplaatsen, beroepsgroepen en settings
We zetten ons werk in op de plekken waar de doelgroepen te vinden zijn. Op ontmoetingsplekken zoals homosauna’s of andere sekslocaties en online. We ontwikkelen interventies lokaal, samen met de professionals ter plaatse, bijvoorbeeld partners in de homohoreca en met MSM zelf. Bij bewezen succes stellen we de interventies landelijk beschikbaar. Daarnaast ontwikkelen we online interventies om MSM landelijk te bereiken. Een goed voorbeeld hiervan is Man tot Man Testlab, een online test-applicatie. Testlab is ontwikkeld in samenwerking met de GGD’en Amsterdam en Rotterdam. Het wordt inmiddels ook door GGD Haaglanden gebruikt. Testlab wordt de komende periode in minimaal twee andere regio’s ingevoerd. Ten aanzien van professionals focussen we op de beroepsgroepen die met MSM in contact staan: preventiemedewerkers, verpleegkundigen, hiv-consulenten en artsen. De GGD’en worden bediend via de acht Soa-Sense regio’s. Het aanbod bestaat uit informatiemateriaal (voorlichtings)interventies, good practices uit binnen- en buitenland, trainingen en opleidingen, richtlijnen en ondersteuning bij het opzetten van projecten voor MSM. Doelen Er is inzicht in de noodzaak en de mogelijkheden om op fysieke ontmoetingsplekken van MSM te interveniëren. Op plekken waar seks tussen mannen plaatsvindt is informatie over het voorkomen van risicoseks aanwezig en worden omgevingsinterventies ingezet. Soa Aids Nederland en haar samenwerkingspartners beheren een samenhangend online aanbod met interventies die testen, vroege behandeling en veilige seks stimuleren.
5.4
Landelijke samenwerking
De doelen en maatregelen die we in dit document formuleren vormen het fundament voor de aanpak van soa’s en hiv bij MSM in Nederland voor de komende vijf jaar. Het realiseren van de doelen vraagt een inzet van vele partijen, zowel landelijk als lokaal. De werkwijze en de rollen van de partijen zijn uiteengezet in hoofdstuk 2 (paragraaf 2.2. Werkveld). Het landelijke samenwerkingsmodel is ingericht volgens een gelaagd principe. De landelijke overheid zorgt voor afspraken over gezamenlijke doelstellingen en randvoorwaarden van de uitvoering op regionaal en lokaal niveau. De landelijke thema-instituten zorgen voor ondersteuning aan het uitvoerende werkveld. Dit model is weergegeven in figuur 3.
31
[ Figuur 3 Samenwerkingsmodel]
Om daadwerkelijk synergie te bereiken bij combinatiepreventie zijn goede afstemming en samenwerking van groot belang. Mede daarom is een aantal spelers in het veld betrokken geweest bij het ontwikkelen van deze strategie. We zullen goed in de gaten moeten houden of de afstemming en samenwerking op dit moment voldoende zijn of dat er aanpassingen gewenst zijn. Soa Aids Nederland vervult als landelijk thema-instituut een voortrekkersrol in het ontwikkelen en implementeren van dit strategisch kader en de aanpassingen van het samenwerkingsmodel. Andere partijen zullen hun rol moeten definiëren en onderdelen voor hun rekening moeten nemen. Het uitwerken van rollen, taken en verantwoordelijkheden is een voorwaarde om tot een succesvolle implementatie van deze meerjarenstrategie te komen. We willen met partners en relevante partijen afspraken maken over: rollen, taken, en verantwoordelijkheden beschikbare middelen en prioriteiten een samenhangende monitorings- en onderzoeksprogrammering communicatiestrategieën Samenvattend: Het realiseren van de ambitie en het behalen van de gestelde doelen kan en wil Soa Aids Nederland niet alleen doen. Daar hebben wij onze partners en experts in het professionele werkveld bij nodig. Maar vooral ook de doelgroep zelf. De omgeving waarbinnen wij ons werk uitvoeren is voortdurend in beweging. Nieuwe beleidsmaatregelen, nieuwe inzichten over behandelmogelijkheden, trends in de epidemie en veranderingen in het gedrag van MSM zullen we op de voet moeten volgen. Alleen dan kunnen we adequaat handelen. Zie verder 6.1. Doel Soa Aids Nederland en haar partners werken samen in een goed werkende aanpak waarin combinatiepreventie centraal staat.
5.5
Betrokkenheid van de doelgroep
Om tot een succesvolle aanpak van soa’s en hiv bij MSM in Nederland te komen is actieve betrokkenheid van de doelgroep zelf doorslaggevend. We proberen zoveel mogelijk rekening te houden met de verschillende netwerken, circuits en subgroepen binnen de MSM32
gemeenschap. De boodschap aan alle MSM luidt: ‘ken je actuele soa- en hiv-status en handel daarnaar; bescherm jezelf en anderen, neem geen onnodige risico’s en houd seks leuk’. De doelgroep zelf moet overtuigd zijn van deze waarden en de voordelen ervan inzien. De doelgroep moet bovendien betrokken worden bij het formuleren en communiceren van deze boodschap. Dit is een belangrijke voorwaarde om tot verandering van sociale normen en gedrag te komen. Het betrekken van de doelgroep betekent dat we actief allianties moeten aangaan. We investeren in ‘peer-education’ en co-creatie als vormen van samenwerking met de doelgroep. Ook voor de ontwikkeling van deze meerjarenstrategie hebben we input gevraagd van actieve vrijwilligers (outreachwerkers) en MSM die (betaald) werkzaam zijn in het werkveld. Deze werkwijze zetten we door bij het ontwikkelen van interventies gericht op de subgroepen, maar ook in de wijze waarop we communiceren met de doelgroep. Doelen Soa aids Nederland heeft inzicht in actuele ontwikkelingen die zich voordoen bij de subgroepen binnen de MSM-gemeenschap Soa Aids Nederland gaat met diverse subgroepen de dialoog aan over haar adviezen en strategieën Mannen uit de doelgroep zijn actief betrokken bij de ontwikkeling, het uitrollen en evalueren van interventies van Soa Aids Nederland en haar partners
5.6
Onderzoek en monitoring
5.6.1
Landelijke surveillance en monitoring
De epidemiologische surveillance en monitoring is belegd bij het RIVM-CIb en bij de SHM. Het RIVM-CIb verzamelt en analyseert kwantitatieve gegevens over soa’s, afkomstig van de soa-centra van de GGD’en. Gegevens over testen op soa’s en hiv door huisartsen zijn beperkt beschikbaar. Gegevens over soa’s zijn gebaseerd op anonieme consulten bij de GGD’en. Hierdoor weten we wel het aantal consulten, maar niet om hoeveel unieke individuen het gaat. Om een goed inzicht te hebben in testgedrag en testresultaten, is het van belang dat we de juiste en betrouwbare data generen. Wellicht is hier aanvullende analyse mogelijk van gegevens met betrekking tot de doelgroep MSM, bijvoorbeeld ten aanzien van unieke testen, testfrequentie en mogelijke veranderingen in testgedrag. De Stichting HIV Monitoring verzamelt en analyseert kwantitatieve gegevens over gediagnosticeerde hiv-infecties en behandeling daarvan, op basis van gegevens van de hivbehandelcentra. Extra analyses kunnen meer inzicht geven die relevant zijn voor de behandeling en preventie van soa’s en hiv. Zo heeft de Stichting HIV Monitoring ten behoeve van de ontwikkeling van deze meerjarenstrategie een ‘cascade van zorg’ uitgewerkt, specifiek voor MSM . Dergelijke verdiepende inzichten zijn wellicht ook te verkrijgen ten aanzien van onder meer acute infecties en therapietrouw.
5.6.2
Landelijke LHBT-survey over determinanten en gedrag
Naast epidemiologische surveillance en monitoring, blijft gedragsonderzoek op basis van zelfrapportage een belangrijk middel. Dit biedt inzicht in sociale normen, de toepassing van risicoreductiestrategieën, testgedrag en inzet van behandelmethoden.
33
Het gaat erom dat we de determinanten en barrières in beeld hebben die een rol spelen in veilig en gezond seksueel gedrag en de beleving van MSM. Het laatste stelselmatig uitgevoerde onderzoek dat zich daar op toelegde was de Schorer Monitor (2011). Vanaf 2013 wordt gedragsonderzoek opgenomen in een landelijke survey, de zogenaamde ‘LHBT survey’. Deze gaat breed in op het thema seksuele gezondheid van LHBT, inclusief soa’s en hiv. Rutgers WPF heeft inmiddels de eerste survey gehouden. De resultaten hiervan worden in de eerste helft van 2014 gepubliceerd. Rutgers WPF neemt als uitgangspunt voor de het soa- en hiv-deel van de survey de onderzoeksthema’s die in deze meerjarenstrategie zijn geformuleerd (zie bijlage onderzoeksthema’s). Een brede survey geeft helaas geen specifieke inzichten in wat je werkelijk wilt weten om trends en ontwikkelingen in hoogrisicogroepen te monitoren en de effecten van maatregelen in beeld te krijgen. Daarvoor is aanvullend onderzoek nodig, gericht op specifieke (sub)groepen en vraagstukken. Naast de genoemde onderzoeksfunctie van de landelijke partijen, zijn ook andere onderzoekplaatsen interessant. Bijvoorbeeld de hiv-cohortstudies van de GGD-Amsterdam in samenwerking met Amsterdamse ziekenhuizen en universiteiten. Deze studies hebben een multidisciplinaire onderzoekbenadering (epidemiologie, sociale gedragswetenschap, virologie, immunologie en klinische geneeskunde) en geven in belangrijke mate inzichten in de prevalentie en incidentie van hiv, het natuurlijk beloop van de hiv-infectie, risicofactoren en de effecten van interventies. De aanpak van soa’s en hiv onder MSM in Nederland is gebaat bij een samenhangende en multidisciplinaire onderzoeksprogramma’s. Bij systematische rapportages die een betrouwbare weerspiegeling geven van de werkelijkheid en het inzicht vergroten in waar en waarom de grootste risico’s zich voordoen. Zodat met het oog op preventie, adequaat gereageerd kan worden.
5.6.3
Evaluatieonderzoek
Ten slotte is het evalueren van de eigen inspanningen integraal onderdeel van de werkwijze van Soa Aids Nederland. We hechten waarde aan een planmatige, goed beschreven en solide implementatie van interventies. In 2013-2014 benoemen we op basis van de doelen en de maatregelen beschreven in deze meerjarenstrategie, indicatoren voor evaluatie en monitoring. Doelen - zie 6.2
5.7
Aansprekende initiatieven in het buitenland
Soa Aids Nederland vormt samen met het Aids Fonds en STOP AIDS NOW! één organisatie. Aids Fonds en STOP AIDS NOW! steunen overal ter wereld aansprekende projecten. De ervaringen en inzichten uit deze projecten kunnen ons verder helpen. Soa Aids Nederland beschikt daarnaast over een breed netwerk van internationale allianties met uitvoerende partijen, beleidsmakers en wetenschappers. Bij het ontwikkelen van dit strategisch kader hebben we ook gebruik gemaakt van inzichten en ervaringen in het buitenland. Dit gebeurde op basis van deskresearch, gesprekken met experts in Nederland en via input van onze Belgische partnerorganisatie in klankbordbijeenkomsten.
34
Wereldwijd is er groeiend draagvlak voor de inzet van treatment as prevention om transmissie van hiv-infecties te voorkomen. In diverse studies worden goede resultaten beschreven. Verschillende studies tonen aan dat in een onderzoeksetting:
seksuele transmissie tussen serodiscordante koppels verlaagd wordt door behandeling er een verband is tussen gerichte behandelprogramma’s en een afname in markers voor incidentie er verbanden zijn tussen een gereduceerde viral load en verminderde infectiositeit
Dergelijke bevindingen uit onderzoekssettings zijn niet zondermeer te vertalen naar de dagelijkse praktijk. Met andere woorden: het is niet zeker dat het op grotere schaal inzetten van treatment as prevention de incidentie van hiv op populatieniveau daadwerkelijk vermindert. Op dit moment worden in Afrika onderzoeken uitgevoerd om het effect van op grotere schaal behandelen op populatieniveau te bepalen. Daarnaast zijn er voorbeelden van landen, steden en regio’s, waarbij treatment as prevention is toegepast: In British Columbia (Canada) zijn successen geboekt bij drugsgebruikers. Hiv-positieven, ook de mensen met een acute hiv-infectie, werden ongeacht het aantal CD4-cellen behandeld met hiv-remmers. Er is een reductie van hiv-incidentie aangetoond, maar het is onduidelijk of dit volledig toe te schrijven is aan eerder behandelen. In San Francisco (Verenigde Staten) heeft meer en makkelijker testen in combinatie met eerder behandelen effect laten zien. Het aantal MSM dat zich liet testen steeg. Als gevolg daarvan, daalde het aantal MSM dat niet op de hoogte is van zijn hiv-status significant. De community viral load daalde evenredig. Deze uitkomsten duiden erop dat een hoge mate van testen en eerder behandelen bijdraagt aan de reductie van hiv-transmissie op populatieniveau. Frankrijk boekte successen door de promotie van testen en behandelen op populatieniveau. Dit leidde tot een stijgend aantal mensen dat zich liet testen, een dalend aantal mensen dat niet bekend was met zijn of haar hiv-status en een stijgend aantal mensen dat startte met behandeling met hiv-remmers. Toch steeg de hivincidentie en het aantal co-infecties (met name syfilis). Een mogelijke verklaring hiervoor is een toename van risicogedrag. Verder bestaat het vermoeden dat MSM met hiv die niet behandeld worden met hiv-remmers, meer risicogedrag vertonen. MSM in New South Wales (Australië) zijn over het algemeen goed geïnformeerd over hiv en andere soa’s, laten zich consequent testen en zijn in hoge mate actief betrokken bij de preventie. Australië zet in op eerder behandelen, vanaf een aantal van 500 CD4cellen. Hierdoor is het aantal MSM in behandeling gestegen en het aantal MSM met een onmeetbare viral load significant toegenomen. Toch neemt het aantal nieuwe hivdiagnosen niet af. Ook hier wordt als verklaring genoemd dat het risicogedrag onder MSM waarschijnlijk hoog is. Treatment as prevention-strategieën lijken vooral succesvol te kunnen zijn in landen met:
een geconcentreerde hiv-epidemie goede toegang tot test- en zorgvoorzieningen een goede infrastructuur voor preventie en zorg heldere richtlijnen voor het inzetten van behandeling.
Het heeft meerwaarde om de ontwikkelingen hieromtrent in andere landen op de voet te volgen en te bezien of interventies van elders in Nederland kunnen worden ingezet.
35
Doelen Soa Aids Nederland heeft actueel inzicht in internationaal onderzoek naar treatment as prevention Op het gebied van treatment as prevention neemt Soa Aids Nederland deel aan relevante internationale samenwerkingsverbanden
36
6.
Samenwerking, onderzoek en interne organisatie
Voor de implementatie van deze meerjarenstrategie zijn enkele cruciale randvoorwaarden te benoemen ten aanzien van samenwerking, onderzoek en de eigen organisatie.
6.1
Samenwerking externe werkveld
Soa Aids Nederland kan haar strategie alleen uitvoeren in goede samenwerking met gezondheidsinstellingen, onderzoeksinstellingen, landelijke thema-instituten, de homogemeenschap, de overheid en andere financiers. Van alle partners zijn prestaties nodig om optimaal invulling te geven aan dit strategisch kader. Samenwerking vraagt om: heldere sturing op het proces inzicht in de gezamenlijke visie van de betrokken organisaties inzicht in de gezamenlijke belangen inzicht in financieringsstromen Voor structurele samenwerking binnen deze strategie zijn samenwerkingspartners afhankelijk van beleid en wet- en regelgeving. De landelijke nota’s ‘Gezondheid dichtbij’ (2011) en het nationale soa- en hiv-beleid (2011) geven de beleidskaders weer. Dit strategisch kader voor de aanpak van soa’s en hiv bij MSM past binnen de beleidskaders. Schaarste van middelen, financieringsschotten en prioriteiten op lokaal niveau kunnen partijen echter tot keuzen dwingen, die ten koste gaan van de invulling van deze meerjarenstrategie. Voor de verdere uitrol van de strategie zijn de volgende partijen essentieel: VWS, het RIVMCIb, de soa-centra, GGD’en, huisartsen, hiv-behandelcentra en Rutgers WPF. Deze organisaties hebben een formele taak en verantwoordelijkheid in de bestrijding van hiv en soa’s en de bevordering van seksuele gezondheid. Tussen hen bestaan vaak al samenwerkingsrelaties. De doelgroep van MSM is de belangrijkste partner. Er zijn organisaties, waaronder het COC, de Hiv Vereniging Nederland en Expreszo, waarmee een structurele relatie van belang blijft. Niet alleen voor het bereiken van doelgroepen, maar ook voor het verkrijgen van inzicht in bepaalde ontwikkelingen. Commerciële partijen als Outmedia, Gaygroup en GayRomeo kunnen eveneens een waardevolle rol spelen in het bereiken van MSM. Ook buiten de homogemeenschap zijn er commerciële partijen waarmee publiek-private samenwerking relevant is. Bijvoorbeeld: de farmaceutische industrie, condoomfabrikanten of bedrijven die MSM in hun MVO-beleid hebben opgenomen. Doelen We geven zoveel mogelijk samen met onze samenwerkingspartners invulling aan deze meerjarenstrategie. Zij onderschrijven de visie die aan de basis ligt van deze meerjarenstrategie en nemen hun eigen aandeel daarin. Soa Aids Nederland brengt duurzame samenwerkingsrelaties en structuren tot stand waarin belangrijke community-ambassadeurs en community-organisaties vertegenwoordigd zijn.
6.2
Onderzoek en monitoring
In paragraaf 5.6 is beschreven we welke elementen van onderzoek en monitoring van belang zijn. Bij de implementatie van deze meerjarenstrategie dient een samenhangende en multidisciplinaire onderzoeksprogrammering te worden opgenomen.
37
Doelen Voorafgaand aan het implementatietraject worden gegevens verzameld die inzicht geven in alle sleutelindicatoren en uitkomsten gericht op de doelgroep MSM Gedurende de implementatie wordt zo mogelijk in dezelfde frequentie als de reguliere monitoringsinstrumenten (RIVM-CIb surveillance en Stichting Hiv Monitoring) ontwikkelingen in gedrag en beleving van de doelgroep MSM gemonitord Interventies worden op zijn minst op proces geëvalueerd en bij voorkeur ook op effect Soa Aids Nederland signaleert thema’s voor verdiepend onderzoek en analyse
6.3
Eigen organisatie
Zowel intern als in het externe werkveld vervult Soa Aids Nederland een voortrekkersrol bij de invulling van dit strategisch kader. Binnen de eigen organisatie, waarin Soa Aids Nederland samenwerkt met het Aids Fonds en STOP AIDS NOW!, zoekt het programma MSM verbinding met andere programma’s. Een overkoepelende visie van de organisatie op Test & Treat plus Stay Safe is daarbij van wezenlijk belang. Doel Dit strategisch kader stemt overeen met de overkoepelende visie van Soa Aids Nederland, het Aids Fonds en STOP AIDS NOW!
38
7.
Referenties
Bakker F, Vanwesenbeeck I, Wijsen C, et al., Seksuele gezondheid in Nederland in 2006. Utrecht: Rutgers Nisso Groep, 2006 Bakker F, Graaf H de, Haas S de, Kedde H, Kruijer H, Wijsen C. Seksuele gezondheid in Nederland 2009. Utrecht: Rutgers Nisso Groep, 2009 Birrell PJ, Gill ON, Delpech VC, Brown AE, Desai S, Chadborn TR, Rice BD, Angelis D de. HIV incidence in men who have sex with men in England and Wales 2001–10: a nationwide population study. Lancet 2013;13(4):313-318 Bussemaker J. Seksuele gezondheid. Brief van de staatssecretaris van VWS. Den Haag: Tweede Kamer der Staten Generaal, 2009. Vergaderjaar 2009-2010, PG/CI-2965226 Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine 2011;365:493-505 Coul E op de, Welke factoren beïnvloeden de kans op hiv-infectie en aids? [online] 2010 [cited 2013 Jan 9] Available from: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-enziekte/ziekten-en-aandoeningen/infectieziekten-en-parasitaire-ziekten/soa/aids-en-hivinfectie/welke-factoren-beinvloeden-de-kans-op-hiv-infectie-en-aids/ Das M, Chu PL, Santos GM, et al. Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PLoS One 2010;5:e11068. Empelen P van, Berkel M van, Roos E, Zuilhof W, Schorer Monitor 2011. Amsterdam: Schorer, 2011 Graaf H de, Kruijer H, Acker J van, Meijer S, Seks onder je 25e. Seksuele gezondheid van jongeren in Nederland anno 2012. Amsterdam, Utrecht: Soa Aids Nederland & Rutgers WPF, 2012. Heiligenberg M, Rijnders B, Schim van der Loeff MF, et al. High prevalence of sexually transmitted infections in HIV-infected men during routine outpatient visits in the Netherlands. Sex Transm Dis 2011;39:8-15. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), Combination HIV prevention: tailoring and coordinating biomedical, behavioural and structural strategies to reduce new HIV infections. A UNAIDS discussion paper. Geneva: UNAIDS, 2010 Kurth A, Celum C, Baeten J, Vermund S. & Wasserheit J. Combination HIV prevention: significance, challenges, and opportunities. Current HIV/AIDS Reports 2011;8(1):62-72 Ministerie van VWS. Gezondheid Dichtbij. Landelijke nota gezondheidsbeleid. Den Haag: Ministerie van VWS, 2011 Montaner JS, Lima VD, Barrios R, et al. Association of highly active antiretroviral therapy coverage, population viral load, and yearly new HIV-diagnoses in British Columbia, Canada: a population-based study. Lancet 2010;376:532-9. Montaner JS. Treatment as Prevention: The key to an AIDS free generation. [Presentation] Amsterdam: Academische Club January 23, 2013 39
RIVM Nationaal Soa/Hiv-plan 2012-2016, Bestendigen en Versterken. Bilthoven: RIVM, 2011 Sighem A van, Gras L, Kesselring A. et al. Monitoring report 2013 : Human Immunodeficiency Virus (HIV) Infection in the Netherlands. Amsterdam, Stichting HIV Monitoring, 2013 Soa Aids Nederland. Stroomopwaarts. Strategisch Meerjarenbeleid Soa Aids Nederland 20112015, Amsterdam: Soa Aids Nederland, 2010 Soetens LC, Koedijk FDH, Broek IVF van den, et al. Sexually tansmitted infections including HIV, in the Netherlands in 2012. Bilthoven: National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), 2013 Stichting HIV Monitoring (SHM). Cascade van zorg MSM. [personal communication], 2013 Sullivan P, Carballo-Diéguez A, Coates T, Goodreau SM, McGowan I, Sanders EJ, Smith A, Goswami P and Sanchez J. Successes and challenges of HIV prevention in men who have sex with men. Lancet 2012;380:388-399 The Global Forum on MSM & HIV (MSMGF). MSMGF Strategic Plan 2012-2016. Oakland: MSMGF, 2011 UNAIDS. Combination HIV Prevention: Tailoring and Coordinating Biomedical, Behavioural and Structural Strategies to Reduce New HIV Infections. A UNAIDS Discussion Paper. Geneva: UNAIDS, 2010. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration (HRSA). Test and Treat: a new paradigm for slowing the spread of HIV. Washington: HRSA Care Action, January 2012 Wijsen C. Haas, S. de . Seksuele gezondheid in Nederland 2011: achtergronden en samenstelling van een representatieve steekproef voor bevolkingsonderzoek Tijdschrift voor seksuologie 2012;36(2):83-86 Wilson DP. HIV treatment as prevention: natural experiments highlight limits of antiretroviral treatment as HIV prevention. PLoS Medicine 2012;9(7):1-6
40
Bijlage. Eerste opzet van thema’s ten behoeve van onderzoek en monitoring. Hieronder staat een lijst van onderwerpen die Soa Aids Nederland van belang acht voor monitoring en onderzoek. Om tot een succesvolle realisatie van die doelen en maatregelen te komen, is het relevant om te weten hoe MSM zich gedragen en welke beleving zij hebben voor wat betreft seksualiteit, veilige seks, testen en behandelen. Deze opzet kan desgewenst aangevuld worden met thema’s en indicatoren die eerder bevraagd werden in de Schorermonitor. Demografie Leeftijd, geslacht, opleiding, etniciteit, postcodegebied Baseline kenmerken Seksuele ervaring en huidig seksgedrag (voorkeur, vaste en losse partners, duur vaste relatie) Openheid, uit de kast, welke leeftijd, seksuele identiteit HBV-gevaccineerd Soa- en hiv-status inclusief HBV en HCV, indien hiv positief: gebruik hiv-remmers, behandeling, soa-check etc. Testen Soa, hiv-status bekend Testgedrag (hoe vaak, waar) Kennis over gedragsadvies m.b.t. (thuis)testen Partnerwaarschuwing (individueel en netwerken), relatie met testen Percentage hiv, percentage recente infecties, CD4 bij diagnose (SHM) Kennis over voordelen van weten hiv-status m.b.t. eigen gezondheid en transmissie Kennis over herkennen van acute infecties Normen MSM over kennen van eigen soa- en hiv-status en die van seksuele partners Barrières om te testen Percentage Soa’s en hiv en testen daarop Eerder behandelen
-
Percentage tijdig in zorg, percentage blijvend in zorg, percentage op behandeling, percentage ondetecteerbare viral load, percentage getest en niet in zorg Therapietrouw MSM met hiv passen risicoreductiestrategieen correct toe (d.w.z. inclusief communicatie, zie onder ‘Veilig houden van seks’’’ Kennis over voordelen eerder behandelen voor eigen gezondheid en m.b.t. transmissie Kennis over / vaardigheden t.a.v. hiv, zoeken van hiv-zorg en starten behandeling Waardering voor behandeling Uitsluiting o.b.v. hiv-status
Veilig houden van seks Seksgedrag volgens gedragsadvies (vaste partners, losse partners, condoomgebruik, andere strategieën) Communicatie met sekspartner over status, condoomgebruik (met vaste en losse partners) Kennis over gedragsadvies en risico’s Ervaring barrières t.a.v. opvolgen gedragsadvies Kennis over beschikbaarheid en gebruik PEP bij gelopen risico Inzetten partnerwaarschuwing (incl. wijzen op PEP) Kennis over / herkennen van risico’s van alcohol, drugs en psychische klachten op onveilige seks Kennis over nut HBV-vaccinatie Normsetting rondom gedragsadvies Elementen uit gedragsadvies zijn bespreekbaar en worden positief gewaardeerd Verantwoordelijkheid voor beperken verspreiding soa’s en hiv ligt bij alle MSM
41
