Certificaat vernieuwing Rapport voor:
stichting RIBW Zaanstreek Waterland en West Friesland
LRQA referentie: Assessment datum: Assessment locatie: Assessment criteria: Assessment team: LRQA kantoor:
RQA 0632693/ 0021 6,7,8 maart 2016 Purmerend HKZ Geestelijke Gezondheidszorg (2009) Hans Franken Han Heuzen Rotterdam
Inhoud 1.
Management samenvatting ....................................................................................... 3
2.
Assessment samenvatting ........................................................................................ 4
3. Constateringentabel - HKZ Geestelijke Gezondheidszorg (2009) inclusief addendum .......................................................................................................................... 13 4.
Audit Programma/Plan ............................................................................................ 14
5.
Volgend bezoek details ........................................................................................... 16
6.
Assessment plan ..................................................................................................... 18
7.
Certificaat gegevens................................................................................................ 18
8.
Certificaatgegevens van meerdere vestigingen ...................................................... 20
Bijlagen
Dit rapport is besproken met en geaccepteerd door: Naam:
Dhr. H. Jetten
Functie:
Bestuurder
Lloyd's Register Quality Assurance Limited, its affiliates and subsidiaries and their respective officers, employees or agents are, individually and collectively, referred to in this clause as "LRQA". LRQA assumes no responsibility and shall not be liable to any person for any loss, damage or expense caused by reliance on the information or advice in this document or howsoever provided, unless that person has signed a contract with the relevant LRQA entity for the provision of this information or advice and in that case any responsibility or liability is exclusively on the terms and conditions set out in that contract. Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 2 van 20
1. Management samenvatting De organisatie is tijdens deze hercertificatie steekproefsgewijs getoetst op het certificatieschema HKZ GGZ 2009 inclusief addendum cliëntveiligheid. De organisatie is gericht op continu verbeteren om te kunnen voldoen aan de eisen en wensen die klanten stellen. Er zijn in deze audit 1 minor NC geconstateerd, waarvan een plan van aanpak is geaccordeerd. Toetsing vindt plaats op 16 juni per mail.
Continu verbeteren:
De organisatie is in staat om te voldoen aan de eisen die door de cliënten en wet- en regelgeving worden gesteld. De organisatie werkt aan de realisatie van haar beleid, doelstellingen en relevante prestatie indicatoren. Business risico’s worden zodanig afgedekt dat de organisatie in staat is om ononderbroken levering van producten en diensten te garanderen. Het managementsysteem genereert zinvolle en betrouwbare informatie die de organisatie in staat stelt op feiten gebaseerde beslissingen te nemen. Positieve punten van de bedrijfsvoering en voorbeelden van klantgerichte verbeteringen zijn: o Zeer innovatieve organisatie met een herkenbare herstelmethodiek, die zich vertaalt in een visie binnen de hele organisatie als Proflex 2.0. Ook vooruitstrevende ideeën over ICT, zoals werken met I-pads en vlogs. o Veel aandacht voor risico’s en veiligheid: overal risicotaxaties als basis voor besluitvorming en ambitie voor NEN 7510 o Transparante organisatie waarbij cliënten, medewerkers, maar ook de gemeente inzage hebben in processen en verantwoording, maar ook mee beslissen over relevante zaken (cliënten schrijven deels eigen dossier). o Realistische groei naar zelforganisatie, de organisatie neemt geen grotere stappen dan op dat moment verantwoord is. o Goed acteren op maatschappelijke ontwikkelingen.
Aandachtsgebieden voor het senior management:
Van bekeken dossiers van vóór Cura zijn intakes niet meer terug te halen. Hoofden zijn niet getraind in herstelgericht werken. Vastgelegde afspraken lopen achter op de verbeteringen in het werk van alledag minor NC: o Visie op informed consent o Vormgeving van cliëntbesprekingen Cura geeft geen signaal af over termijnbewakingen. 1 team ambulant heeft hier nu zelf een oplossing voor bedacht, maar dit wordt niet gedeeld met andere teams. Zelfredzaamheidsmatrix in het ECD geeft dubbel werk en risico op verschillende informatie. In het werken met jaarplannen kan een verbeterslag gemaakt worden door aan alle doelen prestatie-indicatoren te koppelen om zo ook kwalitatief geformuleerde doelstellingen meetbaar te maken.
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 3 van 20
2. Assessment samenvatting Introductie: Het doel van deze audit is het beoordelen van de mate van de doelmatigheid en de geschiktheid van het kwaliteitsmanagementsysteem op basis van het HKZ schema GGZ 2009 inclusief addendum De rubriek 6.6 van het certificatieschema is uitgesloten van certificatie ( zie planningstabel) Bij deze audit is gebruik gemaakt van diverse werkvormen: individuele interviews, groepsinterviews, meelopen met een medewerkeer en patiënttracing. Uiterlijke ingangsdatum van het nieuwe schema is september 2018 Logogebruik / verwijzing naar het ‘gecertificeerd zijn’: geen bijzonderheden Het auditprogramma is uitgevoerd als van te voren is opgesteld. De rapportage is opgesteld op hoofdlijnen. Uit interviews op diverse locaties is gebleken dat de primaire processen worden beheerst en op professionele wijze door betreffende medewerkers worden uitgevoerd conform de geldende afspraken en regelgeving. Cliëntendossiers werden op locatie met toestemming van de cliënten ingekeken Dit bezoek is tevens gebruikt om concreet de vervolgafspraak te plannen De vervolgafspraak is een verplicht opvolgbezoek/moment naar aanleiding van bevindingen zoals deze zijn opgenomen in de constateringtabel. Op basis van de contractuele afspraken worden hier meerkosten voor in rekening gebracht, te weten: 2 uur Aanwezigen bij de openingsvergadering: Bestuurder Manager bedrijfsvoering Manager zorg Manager P&O Ambulant begeleider Beleidsondersteuner Scope van de audit is besproken. Aanwezigen bij de sluitingsvergadering: Bestuurder Manager zorg Beleidsondersteuner Geïnteresseerden Resultaten van de audit zijn besproken.
Assessor: Hans Franken / Han Heuzen
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 4 van 20
Assessment van:
Management en Kwaliteit
Auditee(s): Bestuurder Manager bedrijfsvoering Manager zorg Manager P&O Ambulant begeleider Beleidsondersteuner Voorzitter RvT Lid RvT
Onderwerpen en informatiebronnen: Bronnen en Onderwerpen Taken en verantwoordelijkheden, beleid, PRI, doelen, plannen, monitoring, risico’s, evaluatie, PDCA, ontwikkelingen, management review, nieuwe bestuurder, decentralisatie, spiegelgesprek, dagbesteding, strategische projecten, Proflex 2.0, Dannenberg, financiële positie, kwaliteitsagenda, ZZP’s, participatie, wijkteams, zelfredzaamheidsmatrix, maatwerkvragen, samensturen, ICT, NEN 7510, concurrentie, strategiediscussie, stakeholderanalyse, traject aanname bestuurder, locatiebezoeken RvT, commissie kwaliteit en veiligheid, beoordeling bestuurder, zelfevaluatie
Evaluatie en conclusies: Op basis van steekproefsgewijze toetsing is een afwijking geconstateerd op het gebied van documentatie. Overige onderzochte processen worden planmatig en beheerst uitgevoerd. Voldoen aan eisen De organisatie is in staat om te voldoen aan de eisen die door de cliënten/belanghebbenden en wet- en regelgeving worden gesteld. Cliënttevredenheid scores zijn iets gedaald ten opzichte van de vorige meting (nu 7,56), de organisatie is nu bezig met een analyse hiervan De organisatie werkt aan verbetering van de klanttevredenheid. Realisatie beleid. De organisatie werkt aan de realisatie van haar beleid, doelstellingen en relevante prestatie indicatoren, zoals vastgelegd in het jaarplan. De strategische meerjarenbeleidsplanning wordt momenteel definitief beschreven, deze was tijdelijk opgezet tot de komst van de nieuwe bestuurder. Business risico’s Deze worden zodanig afgedekt dat de organisatie in staat is om ononderbroken levering van producten en diensten te garanderen. PRI Is een belangrijk onderdeel in de beleidscyclus. Is basis voor de interne audits. Ook vanuit de commissie kwaliteit en veiligheid van de RvT is een dashboard aanwezig met een duidelijke score van risico’s. in het veiligheidsplan bedrijfsvoering is ook een uitgebreide risicoanalyse opgenomen; hierin is geen systematische weging van de ernst van de risico’s. Genereren managementinformatie. Het managementsysteem genereert zinvolle en betrouwbare informatie die de organisatie in staat stelt op feiten gebaseerde beslissingen te nemen. Directiebeoordeling systeembeoordeling managementreview Wordt in het kader van vernieuwing en de komst van de nieuwe bestuurder dit jaar volledig herzien in opzet. Interne audits Worden systematisch uitgevoerd en zijn bron voor verbeteracties, zijn direct gekoppeld aan de risicoinventarisatie. Toezicht Met de nieuwe bestuurder wordt ook een stap gezet naar een nieuwere vorm van toezicht houden. Dit zal onder meer zichtbaar worden in de beoordeling bestuurder en de evaluatie RvT, waar meer transparantie in gebracht zal worden.
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 5 van 20
Assessment van:
Ondersteunende processen
Auditee(s): Manager bedrijfsvoering Medewerker servicedesk Methodiekondersteuner Manager P&O
Onderwerpen en informatiebronnen: Bronnen en Onderwerpen Taken en verantwoordelijkheden, beleid, PRI, doelen, plannen, monitoring, risico’s, evaluatie, PDCA, NEN 7510, informatiebeveiliging, autorisatiematrices, hardware, servers, SAAS, authenticatie, wachtwoordbeleid, single sign on, awareness, cliëntenportal, gebruik I-Pads, risico-inventarisatie, vertaalslag naar beheersing, BI-tool, synchronisatiefrequentie, restore tests, wet datalekken, privacy, plan van aanpak, handboek servicedesk, veiligheidsplan, rechtmatigheidsverklaring, prospectieve risicoinventarisaties, begroting, scenarioberekeningen, overheadpercentage, relatie met gemeente, Facit, methodiekondersteuning, ECD, ROPI, scholing en training, modules, zelfredzaamheidsmatrix, feedback, assessment, cliëntenraad, SLA, digitale gesprekscyclus, Raad van Toezicht, Proflex 2.0, teamscans, monitoring, projectopzet, kernwaarden PAKT, strategisch beleidsplan, Vlogs, 4 pijlers, medewerkertevredenheid, benchmark, Proflex selfie actie.
Evaluatie en conclusies: Op basis van steekproefsgewijze toetsing zijn geen kritische afwijkingen geconstateerd op dit gebied Onderzochte processen worden planmatig en beheerst uitgevoerd. Algemeen beeld De ondersteuning van het primair proces wordt parallel vormgegeven aan de inhoudelijk herstelondersteunende visie in de vorm van Proflex 2.0. Ook in de relatie naar gemeenten wordt een transparante visie gehanteerd. De BI-tool is daarin een belangrijk instrument. Daarmee kunnen leidinggevenden altijd sturingsinformatie ophalen maar kunnen medewerkers ook zelf hun productiviteit nauwkeurig volgen. De mate waarin en de wijze waarop medewerkers kunnen rekenen op de ondersteuning is nog niet overal goed vastgelegd. Zo hebben de methodiekondersteuners geen prestatie-indicatoren ten opzichte van het management, maar ook niet ten opzichte van hun interne klanten, de medewerkers. Een vorm van SLA zou hier een oplossing voor kunnen zijn.
Aandachtsgebieden:
Er zijn geen prestatie-indicatoren vastgesteld voor de methodiekondersteuners (SLA?) De hoofden zijn niet getraind in de herstelondersteundende methodiek Er wordt een formulier gebruikt voor kwaliteitscontrole dat geen check op methodiek of kwaliteit oplevert.
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 6 van 20
Assessment van:
Primaire processen Meeloopdag in Andijk Patiënt trace bij ambulant team.
Auditee(s): Afdelingshoofden Diverse medewerkers Diverse cliënten
Onderwerpen en informatiebronnen: Bronnen en onderwerpen Taken en verantwoordelijkheden, beleid, doelen, plannen, monitoring, risico’s, evaluatie, PDCA, rondleiding, medicatie, samenstelling team en cliëntengroep, ziektebeelden, somatische benadering, insuline, welzijn, beweging, dagbesteding, moestuin, crowdfunding, participatiewerk, ervaringsdeskundigen, herstelgerichte benadering, decompensaties, aansturing, teamscan, historie afdeling, functioneringsgesprekken, teamdoelen, jaarplan, overlegvormen, tevredenheidsmeting, speerpunten, informatievoorziening aan cliënten, rookbeleid, BHV, herstelmap, woonsituatie, takenlijsten, vervoer, gebruik Ipad, privacy, zelfzorg, huisartsbezoek, registratie, opiatenregistratie, cliëntendossiers, Cura Web, persoonsbeeld, levensgebieden, signaleringsplan, kwaliteitshandboek, krachten en ontwikkelgebieden, methodiekondersteuner, gedragsdeskundige, informed consent, cliëntbespreking Reorganisatie teams, functiedifferentiatie, caseload, flexpool, reguliere vlogs, medewerkertevredenheid,
Evaluatie en conclusies: Op basis van steekproefsgewijze toetsing zijn geen kritische afwijkingen geconstateerd op dit gebied. Onderzochte processen worden planmatig en beheerst uitgevoerd. Algemeen beeld De herstelondersteundende visie is herkenbaar in het dagelijkse omgaan met cliënten, maar ook in de manier waarop gerapporteerd wordt. De cliënten worden steeds betrokken bij hun eigen ontwikkeling, en zijn daarin , waar mogelijk, in de lead. Ze worden voortdurend aangesproken op wat ze zelf kunnen en waar ze zich in kunnen ontwikkelen. Locatie Andijk leent zich daar heel goed voor, omdat de cliënten de ruimte krijgen dat te doen wat past bij hun eigen mogelijkheden binnen een fraaie huisvesting. Er zijn mogelijkheden voor dagbesteding buiten het complex, maar ook op het terrein zelf door de aanleg van een mooie moestuin met kas (verkregen via crowdfunding). Ook de omschrijvingen in het ECD sluiten daar bij aan: krachten en ontwikkelingsmogelijkheden worden beschreven in plaats van problemen en ziektebeelden. Het gebruik van de I-pad en Facetime biedt de ambulant werkers de ruimte om veel cliënten te kunnen spreken zonder reistijden kwijt te zijn. op de locatie Andijk wordt hier minder mee gewerkt, omdat zij (natuurlijk) al geen reistijden hebben, maar ook het niveau van de bewoners is niet altijd geschikt voor deze werkwijze. De bezochte locatie heeft een strikt regime op medicatieverantwoording, die ook goed nageleefd wordt. Zij doen dit al geheel zelfstandig, de leidinggevende kan hier al toe met sporadische bezoekjes. Het ECD is gebruiksvriendelijk en werkt intuïtief. Informatie is gemakkelijk terug te vinden, zolang de cliënt niet opgenomen is vóór de datum van invoering van het ECD.
Aandachtsgebieden:
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 7 van 20
In de dossiers zijn 2 onvolledige signaleringsplannen gezien en 1 waar continuïteit van handelen ontbrak, Informed consent is op dit moment niet aantoonbaar De beschrijving van het werkproces in het ECD is op een aantal gebieden niet meer conform de dagelijkse realiteit, zoals de manier van cliëntenbespreking en de invulling van de informed consent. minor NC Volgens auditee wordt op de Timpaan onvoldoende aandacht besteed aan de medicatieregistratie De verstrekte I-pads worden vrijwel niet gebruikt op de afdeling Andijk Cura geeft geen signalering bij overschrijden van termijn, wat medewerkers extra werk bezorgt en risico op fouten vergroot. 1 team ambulant heeft hier nu zelf een oplossing voor bedacht, maar dit wordt niet gedeeld met andere teams Van de bekeken dossiers van vóór Cura zijn de intakes niet terug te vinden. Zelfredzaamheidsmatrix in het ECD geeft dubbel werk en risico op verschillende informatie. Het openen van een nieuw begeleidingsplan vereist een extra handeling van opslaan op de vorige dag, omdat anders het nieuwe plan samengevoegd wordt met het oude, waardoor het lijkt dat de gegevens in het dossier verouderd zijn.
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 8 van 20
Assessment van:
Medezeggenschap
Auditee(s): Voorzitter OR, 2 OR-leden, voorzitter CCR, lid dagelijks bestuur CCR, coach CCR.
Onderwerpen en informatiebronnen: Bronnen en Onderwerpen Doelen, jaarplannen, jaarverslag, werkwijze, overlegstructuur, OR-reglement, huishoudelijk regelement CCR, samenwerkingsovereenkomst, onafhankelijkheidsverklaring coach CCR, communicatie achterban, informatievoorziening, facilitering, Alliantie RIBW, jaarplanning, veiligheid, commissie-Dannenberg, scholing/deskundigheidsbevordering.
Evaluatie en conclusies: Op basis van steekproefsgewijze toetsing zijn geen kritische afwijkingen geconstateerd op dit gebied. De medezeggenschap is goed geborgd in de organisatie wat onder andere blijkt uit het volgende:
Zowel OR als CCR zijn actief betrokken geweest bij de sollicitatieprocedure voor de nieuwe bestuurder. Beide organen zijn positief over de start met de bestuurder: zij voelen zich gehoord en serieus genomen en hebben goede afspraken kunnen maken met betrekking tot onderlinge communicatie en afstemming. Voor de OR lijkt er met de komst van de nieuwe bestuurder een kanteling te komen van een reactieve naar een ‘participerende’ werkwijze. Beide organen hebben hun doelen en speerpunten voor 2016 bepaald en leggen verantwoording af in een jaarverslag. Zij voelen zich goed gefaciliteerd door de organisatie. De OR bestaat uit medewerkers van verschillende afdelingen waardoor een brede vertegenwoordiging is ontstaan. Zij werkt met een aantal commissies die zich met specifieke onderwerpen bezighouden zoals ARBO, strategisch, sociaal en financieel beleid. Belangrijke thema’s voor de OR zijn het realiseren van een nazorgtraject voor medewerkers ( eerder ingediend als initiatiefvoorstel), ‘Bewust belonen’ en het aanbieden van forensische zorg. De OR onderhoudt een goede relatie met de CCR en de Raad van Toezicht. De CCR bestaat uit 8 leden die een afvaardiging vormen van een aantal locale cliëntenraden. Afspraken met de bestuurder zijn vastgelegd in een samenwerkingsovereenkomst en de onafhankelijke positie van de coach, die medewerker is van de RIBW, is geborgd met een onafhankelijkheidsverklaring. Er wordt gewerkt met een CCR team dat gedurende drie dagen per week aanwezig is op de hoofdlocatie. Dominante thema’s voor de CCR zijn het contact met de achterban, de ontwikkeling van forensische zorg en de veiligheid op locaties. Tijdens het interview met leden van de CCR worden verschillende aandachtspunten voor de organisatie naar voren gebracht waaronder het vasthouden van de ‘rode draad’ van de begeleiding bij wisseling van begeleiders en het aanpassen van de intonatie van begeleiders aan het niveau van de cliënt. Deze kan soms als kinderachtig overkomen.
Aandachtsgebieden:
Het tijdig betrekken van de OR en CCR bij de verdere ontwikkelingen van de forensische zorg. Het aanbrengen van een snelkoppeling op de Ipad’s/PC’s naar de Facebook-pagina van de CCR kan de communicatie met de achterban ( m.n. met cliënten BZW) versterken. Het ontwikkelen van een toekomstvisie op medezeggenschap van cliënten bij een toenemende complexe problematiek.
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 9 van 20
Assessment van:
Aansturing en uitvoering primaire processen: zorgbemiddeling
Auditee(s): Manager zorg, leidinggevende Service en Bemiddeling, zorgbemiddelaar
Onderwerpen en informatiebronnen: Bronnen en onderwerpen Taken en verantwoordelijkheden, visie, beleid, doelen, plannen, KPI’s, monitoring, maand- en kwartaalrapportages, BI-tool, Cura, risicomanagement, cliënttevredenheid, klachten, incidentmeldingen, meldcultuur, strategische projecten, drang&dwang, forensische zorg, teamscans, Careware, matching, instroomproces, wachtlijstbeheer, stakeholdersanalyse, relatiebeheer, instroomgegevens, professioneel handelen, functioneringsgesprekken, MTO
Evaluatie en conclusies: Op basis van steekproefsgewijze toetsing zijn geen kritische afwijkingen geconstateerd op dit gebied. Onderzochte processen worden planmatig en beheerst uitgevoerd. Uit interviews met uitvoerend medewerkers en door inzage in documenten, registraties en cliëntendossiers is inzage verkregen in het primaire proces. De steekproef laat zien dat auditees werken conform de vastgestelde procedures en met de benodigde instemming en betrokkenheid van de cliënt. Algemeen beeld Op geleide van de veranderende maatschappelijke context wordt de visie op wonen herijkt. Ontwikkelingslijnen zijn vertaald naar strategische projecten waarvan het begeleiden van cliënten vanuit een forensisch kader er één is. Binnen het project zijn op verschillende domeinen (medewerkers, financieel, omgeving) de risico’s in beeld gebracht en hierop zijn verschillende acties uitgezet. Er is veel geïnvesteerd in het creëren van een veilige meldingscultuur. Een toename in het aantal medicatie-incidenten heeft geleid tot verbetermaatregelen. Ook het aantal meldingen m.b.t. grensoverschrijdend gedrag laat een stijgende tendens zien. Optimalisatie van de systematiek van managementrapportages is in ontwikkeling. Zorgbemiddeling is zich goed bewust van de veranderende rol als gevolg van de transitie van de zorg. Relatiebeheer is een belangrijke toevoeging aan het takenpakket. Daarnaast is het instroomproces gewijzigd om tegemoet te kunnen komen aan de eisen die gemeenten stellen. Targets voor zorgbemiddeling zijn bepaald en de voortgang wordt systematisch gemonitord. Leidinggevenden hebben zicht op het professioneel handelen van professionals onder andere via teamoverleggen, bilateraal overleg en de digitale gesprekscyclus. Het risicomanagement op cliëntniveau is goed geborgd. Door de zorgbemiddelaar worden de risico’s op verschillende leefgebieden in kaart gebracht die mede gebruikt worden om een passend begeleidingsaanbod voor de cliënt samen te stellen.
Aandachtsgebieden:
Het systematisch blijven bespreken van het melden van agressie-incidenten. Wat zou je moeten melden, waar liggen grenzen?
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 10 van 20
Assessment van:
Primaire processen: Participatie formule Corantijn, Training Centrum Zwaag
Auditee(s): Hoofd Participatie Formule, werkbegeleider, hoofd Trainingscentrum, persoonlijk begeleider.
Onderwerpen en informatiebronnen: Bronnen en Onderwerpen Taken en verantwoordelijkheden, visie, beleid, Jaarplan Participatie formule 2016, doelen, monitoring, cliënttevredenheid, incidentmeldingen, analyse incidentmeldingen Q4 2015, ECD, begeleidingsplan, risicoanalyse op cliëntniveau, signaleringsplan, rapportage, informed consent, overlegstructuur, professioneel handelen, Proflex 2.0, handleidingen werkprocessen, veiligheid, BHV organisatie, onderhoud, inspectiecertificaten elektrische apparaten (2015), moduleboek ‘Stoelen met Kansen, verslag plaatsingsgesprek, medicatie, medicatieprotocol, overzicht risicovolle medicatie, ZRM, procesbeschrijving begeleiding, protocol nazorg. rondgang locaties.
Evaluatie en conclusies: Op basis van steekproefsgewijze toetsing is er een afwijking geconstateerd op dit gebied en zijn er aandachtspunten geformuleerd. Overige onderzochte processen worden planmatig en beheerst uitgevoerd. Uit interviews, door meelopen met uitvoerend medewerkers en inzage in cliëntendossiers is inzage verkregen in het primaire proces. De steekproef laat zien dat auditees overwegend werken conform de vastgestelde procedures en met de benodigde betrokkenheid van de cliënt. Algemeen beeld De werksoorten werken aan de hand van een jaarplan dat systematisch gemonitord wordt. De werksoort Participatie heeft belangrijke visiewijzigingen doorgevoerd onder invloed van de veranderde maatschappelijke context. Er wordt veel geïnvesteerd in het meenemen van collega’s van andere werksoorten in deze visie. Participatie is nadrukkelijk de doelstelling en de wens van de cliënt, diens mogelijkheden en het leveren van maatwerk zijn belangrijke uitgangspunten. Er wordt zeer gestructureerd gewerkt waardoor er veel rus heerst op de locatie. Werkoverleggen vinden structureel plaats. Werkprocessen zijn goed gedocumenteerd en de locatie oogt opgeruimd en netjes. De BHV-organisatie is goed op orde en 3 á 4 keer per jaar wordt er een calamiteitenweek georganiseerd waarin met cliënten over brandveiligheid gesproken wordt en er oefeningen worden gehouden. Het Trainingscentrum is ruim van opzet en ziet er netjes en verzorgd uit. Auditees zijn open en enthousiast en zich goed bewust van de specifieke functie van het TC ten opzichte van woonvormen. Wensen en mogelijkheden van de cliënt zijn nadrukkelijk uitgangspunten voor begeleiding waarbij cliënten aangesproken worden op hun eigen verantwoordelijkheid. Medezeggenschap van cliënten krijgt o.a. vorm in het kwartaaloverleg tussen LCR en Hoofd en in de Spiegelgesprekken. Er is veel oog voor veiligheid van cliënten en medewerkers en de BHVorganisatie is goed geborgd.
Aandachtsgebieden:
Op locatie Corantijn worden risicoanalyses op cliëntniveau niet jaarlijks geactualiseerd. Uit het ECD blijkt niet dat begeleidingsplannen met instemming van de cliënt worden vastgesteld ( zie minor NC). In de procesbeschrijving begeleiding is opgenomen dat het hoofd van het TC (BZW) maandelijks een overzicht van de cliëntadministratie krijgt met betrekking tot maximale zorgbehoefte. Dit blijkt in de praktijk niet zo te zijn ( relatie minor NC). Uit het ECD blijkt dat doelen geëvalueerd en bijgesteld worden maar is niet navolgbaar dat de evaluatiecyclus van de begeleidingsplannen plaatsvindt conform interne afspraak. Het bevoegd en bekwaam zijn voor het geven van medicatie is protocollair vastgelegd: medewerkers volgen éénmalig een medicatiecursus. Het is de vraag of dit voldoende is wat betreft ‘bekwaam zijn’ als de situatie zich voor kan doen dat er lange tijd geen medicatie gegeven hoeft te worden.
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 11 van 20
Ten aanzien van medicatie in eigen beheer kan overwogen worden de BEM-lijst (een screeningsinstrument) te gebruiken. Het is aan te bevelen uniform een systematische werkwijze te gebruiken bij het opzetten van projecten waarin o.a. (tussen)doelen, risicomanagement, evaluatiemomenten en criteria en borging zijn vastgelegd. Bij één van de twee onderzochte dossiers van het TC ontbreekt het verslag van net plaatsingsgesprek. Het ‘persoonsbeeld’ geeft in één oogopslag een beeld van de cliënt. Een Flex-medewerker geeft aan hier niet van op de hoogte te zijn. Het is de vraag of dit voor meerdere Flex-medewerkers geldt. Op het TC Zwaag worden geen baxters maar medicatiedozen gebruikt. Het is te overwegen om dit op te nemen in het medicatieprotocol. Het overzicht risicovolle medicatie waarnaar verwezen wordt in het medicatieprotocol dateert uit 2013 en wordt ‘medicatie, dubbel paraferen’ genoemd.
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 12 van 20
3. Constateringentabel - HKZ Geestelijke Gezondheidszorg (2009) inclusief addendum Gradatie 1
Status 2
Minor NC
new
Constatering (inclusief locatie indien van toepassing) 3 Tekortkoming: Het proces van actualiseren procesbeschrijvingen wordt onvoldoende beheerst Norm eis:
De organisatie heeft een kwaliteitshandboek opgezet en bijgehouden Bewijs: Enkele beschrijvingen komen niet meer overeen met de verbeterde handelswijzen in de praktijk, zoals de cliëntenbespreking en de informed consent
1. Gradatie van de bevinding * 6. Datum van de bevinding * Major NC = Major non conformity Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
2. New, Open, Closed 7. YYMM
seq.# Minor NC = Minor non conformity
Correctie, oorzaak analyse & correctieve maatregel review 4 Plan van aanpak: Wordt opgesteld door de beleidsondersteuner Correctie korte termijn: Aanpassen procesbeschrijvingen Oorzaakanalyse: Via interne analyse Corrigerende maatregel:
Proces / aspect 5 Kwaliteitshandboek.
Datum 6
Referentie Norm § 7 8
8-3-2016
1603HAF/0 01
9.2.1
Verificatie: Interne audit, remote follow up op 17 juni 2016
3. Beschrijving van de LRQA bevinding 8. Norm paragraaf van toepassing
4. Review door LRQA
Rapport: RQA0632693/0021 - 10-mrt-16
5. Proces, aspect, afdeling of thema
Pagina 13 van 20
4. Audit Programma/Plan Bezoek Type Verloop Datum
Datum Audit Dagen Verandering in het effectieve aantal medewerkers (zo ja geef nieuwe aantal) Proces / aspect / locatie
hercertifica tie 5 juni 2016 7,8,9 maart 2016 6 N
Remote follow up 17 juni 2016 0,25
SV 1
SV 2
20 en 21 maart 2017 4
26 en 27 maart 2018 2
J/N
J/N
Certificaat vernieuwing 5 juni 2019
focus
8 oktober 2018
Maart 2019
1 J/N
J/N
J/N
J/N
Definitieve selectie zal bepaald worden na toetsing van de directiebeoordeling en de actuele prestaties
Informatie over de doelstelling van de verschillende bezoeken kan worden gevonden in de Klantentoelichting die in dit rapport is opgenomen of op onze website www.lrqa.nl. Verder zijn er voor de verschillende bezoeksoorten Client information Notes beschikbaar. De auditcriteria en het auditteam zijn vermeld op de voorpagina van dit rapport. Wanneer tijdens de audits begeleiders of trainees aanwezig zijn wordt de klant hierover separaat geïnformeerd. Directiebeoordeling X X X X Interne Audits X X X X Continu Verbeteren X X X X X Management van wijzigingen X X X X X Correctieve maatregelen X X X X X Preventieve maatregelen X X X X Klachten Management X X X X Logo gebruik X X X X Doeltreffendheid van het management systeem met betrekking tot het realiseren X X X X van de doelstellingen Beschermd wonen X X Begeleid wonen X X Ambulant X X Participatie X X
Thema
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 14 van 20
Bezoek Type Locaties Hoofdkantoor Andijk Paardenweide participatie ambulant Ondersteuning
X X X X X X
Constateringen 1603HAF/001
New
Scope Uitsluitingen
Form: MSBSF43000/1.1 - 0506
hercertifica tie
Remote follow up
SV 1
SV 2
focus
Certificaat vernieuwing
Mensen met langdurige psychiatrische en/of psychosociale problemen begeleiden en ondersteunen in hun streven op hun eigen manier in de samenleving te wonen, te participeren en relaties te hebben. 6.6
Report: RQA0632693/0021 - 10-Mar-16
Pagina 15 van 20
5. Volgend bezoek details
Bezoek type
Remote follow up
Thema(s) voor volgend bezoek Verloop datum
Bezoek start / eind datums
Audit dagen
0,25
Locatie
Per email
Activiteiten codes
092117 RvA SHKZ Healthcare scheme - Mental health care
Team
Hans Franken
Norm(en) / Schema(s)
HKZ GGZ 2009, inclusief addendum cliëntveiligheid
17 juni 2016
Opmerkingen en instructies Organisatie mailt vóór 17 juni een plan van aanpak, stand van zaken en oorzaakanalyse van de minor NC.
Formulier: MSBS43002n/0 - 0605
Rapport: RQA0632693/0021 - 10-mrt-16
Pagina 16 van 20
Bezoek type
surveillance
Thema(s) voor volgend bezoek Verloop datum
Bezoek start / eind datums
Audit dagen
4
Locatie
Purmerend
Activiteiten codes
092117 RvA SHKZ Healthcare scheme - Mental health care
Team
Hans Franken / Han Heuzen
Norm(en) / Schema(s)
HKZ GGZ 2009, inclusief addendum cliëntveiligheid
20 en 21 maart 2017
Opmerkingen en instructies Organisatie mailt 1 maand voor de audit een voorstel thema en bijpassend concept programma ter beoordeling aan auditor.
Formulier: MSBS43002n/0 - 0605
Rapport: RQA0632693/0021 - 10-mrt-16
Pagina 17 van 20
6. Assessment plan Assessment type hercertificatie
Assessment criteria HKZ Geestelijke Gezondheidszorg (2009) inclusief addendum
Assessment team Hans Franken / Han Heuzen
Assessment datum(s) 7,8,9 maart 2016
7. Certificaat gegevens
CONCEPT CERTIFICAAT Hiermede wordt verklaard dat het managementsysteem van:
stichting RIBW Zaanstreek Waterland en West Friesland Slenkstraat 201, Purmerend door Lloyd's Register Quality Assurance is geëvalueerd en goedgekeurd volgens de volgende normen:
HKZ Geestelijke Gezondheidszorg (2009)inclusief addendum clientveiligheid Het managementsysteem is van toepassing op: Mensen met langdurige psychiatrische en/of psychosociale problemen begeleiden en ondersteunen in hun streven op hun eigen manier in de samenleving te wonen, te participeren en relaties te hebben.
Certificaat vervaldatum: 5 juni 2019
Soort certificaat: Enkel certificaat (Vul dit formulier in)
Formulier: MSBS43002n/0 - 0605
Certificaat per locatie (Vul dit formulier in per locatie)
x
Multi-site certificaat
(Vul tevens formulier voor meerdere vestigingen in)
Rapport: RQA0632693/0021 - 10-mrt-16
Meerdere talen (Vul per taal de vereiste formulieren in) Pagina 18 van 20
Accreditatie / Aantal Certificaten: UKAS /
x
RvA /
/
Niet geaccrediteerd /
Reden van het certificaat: Initiële audit
Certificaatwijziging
x
Certificaatvernieuwing
Nadere instructies: Actueel aantal FTE’s: 239 (alleen voor HKZ)
QA Register entry (alleen voor UKAS accreditatie)
Formulier: MSBS43002n/0 - 0605
Vereist
Rapport: RQA0632693/0021 - 10-mrt-16
Niet vereist
Pagina 19 van 20
8. Certificaatgegevens van meerdere vestigingen
CERTIFICAATAANHANGSEL Hoofdvestiging:
Activiteiten:
Slenkstraat 201 Purmerend
hoofdlocatie
Vestigingen:
Activiteiten:
Formulier: MSBS43004n/0.1 – 0605
Rapport: 0632693/0021 - 10/03/2016
Pagina 20 van 20
