Stelping en NSAID's ; stolling en antistolling Het hemostaseproces bestaat uit 5 stappen. -
Vasoconstrictie/retractie van vaten
-
Adhesie van bloedplaatjes aan de collagene vezels van de vaatwand bij laesies door tussenkomst van de von Willebrandfactor (schema 1)..
-
Bloedplaatjesaggregatie. Voor dit proces zijn geïoniseerd calcium en enzymen essentieel. Eén van deze enzymen is het cyclo-oxygenase. Na inname van Cyclo-oxygenaseremmers treedt irreversibele blokkade op (tabel 1).
-
Vorming van de hemostatische plug. In deze fase staat de opeen volgende activering van het stollingssysteem centraal.
-
De doorgankelijkheid van het bloedvat wordt tenslotte hersteld door het fibrinolytische systeem.
Bloedplaatjes problemen uiten zich bij ingrepen aan het slijmvlies van de mond (tandsteen verwijderen) door 'oozen' (diffuus rood opwellen zonder zichtbare bron). Het is lastig werken bij een groot rood glanzend oppervlak, maar niet bedreigend voor de patiënt.. De stolling blijft bij al deze producten onaangetast.
Richtlijn bij Cyclo-oxygenaseremmers gebruik: 1. In het geval van acetylsalicylzuur en derivaten maar ook bij gebruik van NSAID’s behoeft de tandarts geen bijzondere actie te ondernemen. In de overweging staken of niet staken: Heeft het staken van de medicatie voor de patiënt meer nadelen dan het voordelen voor de tandarts oplevert". 2. Profylactische toediening van antibiotica is niet nodig. In de vierde fase van de bloedstelping staat de activering van het stollingssysteem centraal. Onder bloedstolling verstaat men de omzetting van een opgeloste eiwitfractie in een draadvormige structuur. (afb. 1). Wanneer grotere vaten dan capillairen worden geopend, is fibrinevorming nodig om de hemostatische plug (primaire hemostase) te versterken. De grotere diameter maakt dat het bloed anders langs de hemostatische plug blijft stromen en deze keer op keer wegspoelt (nabloeding). Vier van de stollingsfactoren worden pas actief als zij bij de vorming in de lever onder invloed van vitamine K een ombouw ondergaan (schema 2). Deze factoren: II, VII, IX en X zijn afhankelijk van gamma-carboxyglutaminezuren. Bij gebrek aan vitamine K of gebruik van vitamine K-antagonisten (anticoagulantia; in Nederland meest toegepast zijn acenocoumarol (Sintrom®) en fenprocoumon (Marcoumar®) worden deze stollingsfactoren in onafgewerkte, en dus niet-actieve vorm, afgescheiden. Zo ontstaan stollingsstoornissen. Het therapeutisch effect van vitamine- K-antagonisten begint na 6-12 uur. De werkingsduur bedraagt 4 tot 10 dagen. Het optimale medisch toegepaste therapeutisch niveau van de INR (International Normalized Ratio) ligt tussen de 4,4 en 2,6 en wordt na 2 tot 3 dagen bereikt. Bij een zogenaamde "doorgeschoten" antistollingsbehandeling (INR > 4.8) kunnen spontane haematomen optreden (tabel 2).
Richtlijn bij antistolling: -
Indien tijdelijk herstel van de stolling wordt gewenst, regelt de trombosedienst op verzoek van de tandarts de begeleiding van de patiënt, uiteraard alleen als de antistolling medisch gezien onderbroken mag worden.
-
Op de avond van de behandeling kan bij het ontbreken van complicaties de therapie met cumarinederivaten worden herstart.
-
Indien slechts een beperkte periode antistolling geïndiceerd is (trombosebeen of longembolie) electieve bloedige ingrepen 3 tot 6 maanden uitgestellen.
-
Alle tandheelkundige handelingen kunnen bij een INR tussen de 2,6 en 1,7 worden uitgevoerd.
-
Bij een stollingsprobleem zonder mogelijkheid tot verbetering niet meer dan 2 elementen in dezelfde zitting, atraumatisch chirurgisch verwijderen. Het aantal is mede afhankelijk van de toestand van de gingiva.
-
De patiënt mag naar huis als de hemostase is bereikt. Bij heftige pijn kan paracetamol-codeïne worden voorgeschreven.
Bij iedere stoornis in de hemostase komt de wondgenezing trager op gang. Het voortijdig oplossen van de fibrineprop door de fibrinolytische activiteit van het speeksel verklaart waarom patiënten met stollingsstoornissen soms nabloeden op de derde of vierde dag na de ingreep. Lokale of systemische toegediende anti-fibrinolytica verminderen de fibrinolytische werking van het speeksel. De dosering van tranexaminezuur (CyclokapronR) ligt tussen de 500 en 1000 mg per 6 uur gedurende 10 dagen per os, te beginnen enkele uren voor de extractie. Ook een mondspoeling op basis van tranexaminezuur blijkt effectief. Voorbeschiktheid voor trombo-embolische complicaties vormt een contraindicatie voor het systemisch gebruik. Bij nierfunctiestoornissen moet de dosis aangepast worden.
Tabel 1 Cyclo-oxygenaseremmers Salicylaten: Aspirine, Aspro, Coldrex Carbasalaat calcium: Ascal Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs =NSAID’s: Azijnzuurderivaten: diclofenac (Voltaren), indometacine (Indocid) Oxicamderivaten: –piroxicam (Feldene) Propionzuurderivaten: naproxen, ketoprofen(Orudis), ibuprofen (Brufen, Nurofen, Advil) Pyrazolinonderivaten: fenylbutazon (Butazolidine) Restgroep: : rofecoxib (Vioxx) Antidepressiva SSRI’s: serotonineheropname remmers
Tabel 2 Samenvatting antistollingsinstelling Doorgeschoten antistolling Medische antistolling Conserverende Tandheelkunde Alle chirurgische ingrepen
TT <5 5,0-10,0 10,0-20,0 > 40
INR > 4,5 2,5-4,5 1,5-2,5 < 1,2 –4,3
Actie Geen tandheelkundige benadering Beperkte mogelijkheden Alle ingrepen algemeen practicus Chirurgische ingrepen.
Antibiotica profylaxe bij patiënten met kunstgewrichten en bloedige tandheelkundige ingrepen
In het algemeen geen profylaxe meer, behalve bij de totale heupvervanging in combinatie met
••reumatoïde artritis • systemische lupus erythematodes • afwijkingen door drugs of straling • insuline-afhankelijke diabetes • twee jaar na gewrichtsvervanging • vroegere lokale infecties • ondervoeding • hemofilie . ventriculo-atriale drain
Antibiotica beleid
•Antibioticumprofylaxe Gedurende 6-24 uur bescherming, Minder dan 1 uur voor de ingreep Alleen gericht
•Antibioticumscherm Emperisch, beperkt aantal dagen In de tandheelkunde bij extractie in therapeutisch bestraald gebied ter voorkoming van osteoradionecrose
•Antibioticatherapie Bekende verwekker met of zonder kweek Behandelduur 5-10 dagen Na 48 uur blijkt werkzaamheid Niet meer dan 2 middelen tegelijk Smalst dekkende spectrum
67
Stollingschema
