Start academisch huisartsennetwerk. Evidence based medicine is geen dogma. Congres ontwikkelingen in de geneeskunde. Nummer 1 oktober 2009

Augustijn

Tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde • Erasmus MC en huisartsen: bijzonder verbonden

Nummer 1 • oktober 2009

Start academisch huisartsennetwerk Congres ontwikkelingen in de geneeskunde

Evidence based medicine is geen dogma

Jaargang 1 • nummer 1 • oktober 2009

Verbinding tussen academie en werkveld Augustijn is het nieuwe tijdschrift van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC. Het bevat elk kwartaal nieuws en informatie voor onze relaties en in het bijzonder voor huisartsen die werkzaam zijn in de regio Groot Rotterdam en betrokken zijn bij het onderwijs of onderzoek van onze afdeling. Het doel van ons blad is om u periodiek op de hoogte te brengen van relevante ontwikkelingen binnen de afdeling huisartsgeneeskunde, binnen het Erasmus MC én binnen de eerste lijn. Wij streven ernaar het blad de verbinding te laten zijn tussen academie en werkveld.

Augustijn? De naam van ons blad symboliseert de relatie tussen de naamgever van onze instelling, het Erasmus MC, en de boekdrukkunst. Desiderius Erasmus werd geboren in Rotterdam, maar verbleef als jongvolwassene vijf jaar in het Augustijner klooster van Steyn, in de buurt van Gouda. Hij verdiepte er zich in het werk van de klassieke oudheid en de Italiaanse humanisten. Behalve een kloosterling is de augustijn (zonder hoofdletter) een typografische maat, gebruikt om de grootte van een lettertype aan te duiden.

Colofon Augustijn is een uitgave van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC en verschijnt vier keer per jaar. Het tijdschrift wordt geproduceerd door de sector Communicatie van het Erasmus MC. Hoofdredacteur: Pieter van Dam Redactieraad: Patrick Bindels, Thérèse Brans, Frans Groeneveld, Hans van der Wouden Redactie: Ron Alma (cartoon), Gert Jan van den Bemd (beeldredactie), Pieter van Dam (eindredacteur), Corina de Feijter, Els van Thiel, Gerben Stolk Fotografie: Levien Willemse Vormgeving: Ditems Media, Monnickendam Redactieadres: Redactie Augustijn, Thérèse Brans, afdeling Huisartsgeneeskunde Postbus 2040 3000 CA Rotterdam 010-70 44014 [email protected] Heeft u suggesties of vragen? Wilt u een adreswijziging doorgeven of stelt u geen prijs op dit magazine? Laat het ons weten via bovenstaand redactieadres.

Patrick Bindels, hoofd van de afdeling Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC 2

oktober 2009 • Augustijn

inhoud

6 Netwerk

18 Bavo van der Poel

Uitstekende kwaliteit van huisartsgeneeskunde. Nu en morgen. Volgens Patrick Bindels een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de beroepsgroep en het Erasmus MC. “We hebben elkaar nodig en kunnen nog veel meer mooie samenwerkingsverbanden aangaan.”

Bavo van der Poel nam afgelopen zomer afscheid als huisarts in Oostvoorne en straks op 1 januari als begeleider van huisartsopleiders binnen het Erasmus MC.

14 Human based medicine Vragen stellen is net zo belangrijk als de antwoorden leren. Dat moeten huisartsen in spe weten, zo stelt Janneke Belo. Ze is huisarts, onlangs gepromoveerd en coördinator wetenschappelijke vorming en vakinhoudelijk handelen van de huisartsenopleiding in Rotterdam. Augustijn • oktober 2009

Verder...

4 Kort Nieuws Beter klinisch redeneren, Opleiding op de huisartsenpost, Vaste terugkomdagen aios, Aftrap nieuwbouw, Gezocht: huisartsenopleiders.

13 Triage op huisartsenpost Opvallend onderzoek naar triage van kinderen met koorts op huisartsenposten

16 Berichten uit Erasmus MC

10 Multiculturele praktijk Hans Harmsen heeft samen met zijn vrouw Sylvie Lo Fo Wong een huisartsenpraktijk in Oud-Charlois in Rotterdam, een wijk waar mensen uit alle windstreken wonen. Dat is lang niet altijd gemakkelijk, voor sommige patiënten moet de huisarts meer moeite doen dan voor de doorsnee patiënt. “Je bent dokter voor een groep die je heel hard nodig heeft.”

z

Aftrap nieuwbouw, Academische coalitie ‘Gezonder Rotterdam’, KinderHaven succesformule, Geboortecentrum Sophia, Online afspraken boeken, Snel zekerheid bij pijn op de borst, Alerter op stoornissen bekkenbodem

19 Huisarts voor voetballers John van Ochten is huisarts in Berkel en Rodenrijs, docent huisartsgeneeskunde én clubarts van eredivisionist Excelsior.

26 Ontwikkelingen Wat doe ik als huisarts wanneer op mijn spreekuur een kind met overgewicht verschijnt? Of een man die een PSA-test verlangt met het oog op eventuele prostaatkanker? Stuk voor stuk kwesties die artsen van het Erasmus MC begin oktober aansneden tijdens de cursus ‘Ontwikkelingen in de Geneeskunde’.

22 Een betere dokter Huisartsopleider Leo van der Meer: “Als opleider moet je zelf ook leergierig zijn. Motiveren wat je doet, goed op de hoogte blijven van de nieuwste NHG-standaarden, je kennis up-to-date houden en je kritisch en scherp opstellen in het vak. Dat maakt je een betere dokter.”

30 Verwijsgedrag De afdeling Communicatie van het Erasmus MC deed onderzoek naar het verwijsgedrag van Rotterdamse huisartsen.

31 Accreditering De afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC gaat opleiders ondersteunen bij het accrediteringsproces.

32

Passies

Bart Mouthaan: huisarts, verzamelaar van moderne glasobjecten, bassist in een band en begeleider van co-assistenten De volgende Augustijn verschijnt in februari 2010

3

kort

Afspraken over opleiding op huisartsenpost Huisartsen in opleiding die op de huisartsenpost (HAP) te maken krijgen met een opleidingssituatie van hogere kwaliteit. In navolging van het landelijke project ‘Aios op de HAP’ heeft de afdeling Huisartsgeneeskunde daartoe afspraken gemaakt met bijna alle dienstenstructuren van huisartsen waar aios van het Erasmus MC werkzaam zijn. Het gaat om afspraken om een introductiecursus te bieden, een eigen inlogcode te hebben in het systeem voor patiëntencontacten, gebruik te maken van een feedback systeem, te beschikken over een eigen spreekkamer voor de aios en om te voorzien in andere faciliteiten die ten goede komen aan

zijn opleiding. Verder kunnen opleiders en docenten voortaan beter monitoren welke voortgang aios boeken bij hun dienstverlening. ‘Aios op de HAP’ is een initiatief van de Huisartsopleiding Nederland, de Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN) en de SBOH, de werkgever van

huisartsen in opleiding en specialisten ouderengeneeskunde in opleiding. De partijen formuleerden landelijke uitgangspunten in het document ‘Aios op de huisartsenpost. Leidraad voor het leren dienstdoen’. Dat is te downloaden via http://www.sboh.nl. De huisartsenposten ontvangen van de SBOH een vast bedrag per aios om faciliteiten te regelen en beschikbaar te stellen. De huisartsen die de introductiecursus verzorgen, ontvangen een financiële vergoeding van het opleidingsinstituut .

Aftrapterugkomdagen Vaste nieuwbouw aios Gemakkelijkere toetsafname. Onderwijsprogramma’s die roteren of gezamenlijk worden gevolgd door groepen aios. Docenten die zich beter specialiseren in een onderwijsprogramma. Plaatsing van aios na onderbrekingen of van aios met een deeltijdopleiding. De mogelijkheid voor aios om gemist onderwijs eventueel in te halen in een andere groep. Dat zijn de pluspunten van vaste terugkomdagen voor aios. Sinds maart werkt de afdeling Huisartsgeneeskunde daar stap voor stap naartoe. Het streven is dat de eerstejaarsgroepen op dinsdag hun terugkomdag hebben. De tweedejaarsgroepen zijn dan aan de beurt op woensdag en de derdejaarsgroepen op donderdag. Bij de implementatie wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met de knelpunten die zijn genoemd door aios, opleiders en docenten. Daarbij valt vooral te denken aan de afname aan flexibiliteit. Docenten en opleiders zijn op vaste weekdagen aanwezig in het Erasmus MC. Zij kunnen minder gemakkelijk overstappen naar begeleiding van aios uit andere studiejaren en er kan minder rekening worden gehouden met hun voorkeuren voor een terugkomdag.

Beter klinisch redeneren Artsen in opleiding tot specialist (aios) die beter leren klinisch te redeneren. Dat is het belangrijkste voordeel van de recente verandering in het eerste opleidingsjaar van de huisartsopleiding. Wat is er aan de hand? De huisartsopleiding werkt sinds 2007 met ‘Medisch Probleemoplossend Onderwijs’. Het doel: meer diepgang aanbrengen in het vakinhoudelijk onderwijs. De huisartsdocenten hebben nu het eerste opleidingsjaar uitgebreid met zes casus. Ter voorbereiding op het onderwijs op het instituut krijgen aios concrete huisartsgeneeskundige situaties voorgelegd. 4

Digitaal en stap voor stap worden ze aan de hand van opdrachten en aanvullende informatie door een casus geleid. Bij dit klinisch redeneren gaat het erom de aios te leren hun anamnestische vragen te motiveren, evenals items van het lichamelijk onderzoek en het aanvragen van aanvullend onderzoek. Het gaat niet direct om goede of foute antwoorden.


kort

Gezocht: huisartsopleiders Een jonge, frisse collega in de praktijk. Dankzij diens onbevangen vraagstelling terugkeren naar de basis van het vak en er weer vanuit een ander perspectief naar kijken. Eén keer in de maand kennis en ervaringen uitwisselen met andere huisartsen. Er zijn méér dan voldoende redenen om huisartsopleider te worden van aankomende huisartsen.

D

e maatschappij schreeuwt om meer huisartsen. Elk jaar stijgt het aantal studenten geneeskunde, en de politiek blijft die ontwikkeling voorlopig bevorderen. Consequentie is, dat ook het aantal huisartsen in opleiding toeneemt en dat dus eveneens meer praktijken nodig zijn die als voedingsbodem willen fungeren voor aanstormende collega’s. Het Erasmus MC zoekt naar huisartsen die zich verantwoordelijk voelen voor de kwaliteit van zorg in de toekomst en die bereid zijn de volgende lichting huisartsen in te wijden in het vak. Herman Bueving, hoofd van de Huisartsenopleiding, zegt: “Jaarlijks zijn in onze opleidingsregio iets meer dan 160 opleidingsplaatsen voor aios in een huisartspraktijk nodig. We hebben 200 huisartsopleiders, maar die zijn nooit allen tegelijk beschikbaar. Bovendien stimuleert de overheid de komst van meer huisartsen. In de toekomst zal dus behoefte zijn aan nog meer opleidingsplaatsen. Weet bovendien dat als gevolg van de vergrijzing binnen vijf tot tien jaar Augustijn • oktober 2009

Aftrap nieuwbouw Aftrap nieuwbouw Met een exclusief concert van Ilse DeLange voor medewerkers en externe relaties heeft het Erasmus MC op vrijdag 16 oktober de start gevierd van de nieuwbouw. Het nieuwe ziekenhuis wordt in twee fasen opgeleverd en zal begin 2017 volledig in gebruik zijn genomen. Vanaf dat moment vormt ook het oncologisch behandelcentrum Erasmus MC-Daniel den Hoed een onderdeel van het nieuwe ziekenhuis. Dit centrum is momenteel nog gehuisvest in Rotterdam-Zuid. Het nieuwbouwproject omvat ook de bouw van een nieuw onderwijscentrum.

het aantal opleidingspraktijken afneemt met vijftien procent.” Het is wenselijk dat meer vrouwelijke huisartsen zich beschikbaar stellen, vertelt Bueving. “Er zijn meer vrouwelijke dan mannelijke artsen in opleiding tot huisarts, terwijl de huisartsopleiders hoofdzakelijk man zijn. Wij willen graag dat een betere afspiegeling totstandkomt.” Maar leert de praktijk niet dat vrouwen vaker een deeltijdbaan hebben? Ontbreekt het dan niet aan tijd om een aios op te leiden? “Er zijn ook aios die parttime aan de slag willen. Verder kun je samen met een collega een aios onder je hoede nemen.” Het Erasmus MC is ook geïnteresseerd in nieuwe huisartsdocenten. Zij begeleiden aios en huisartsopleiders tijdens hun terugkomdagen in het Erasmus MC. “Het is heel interessant om dit te doen op basis van 0,2 of 0.3 fte per week”, aldus Bueving. “Samen met een gedragswetenschapper zorg je voor reflectie en verdieping in aansluiting op het leren in de praktijk.” •

5

Interview

‘Co-assistenten en aankomende huisartsen opleiden en patiëntgebonden onderzoeken ondersteunen’

6


Tekst: Gerben Stolk Beeld: Levien Willemse

Uitstekende kwaliteit van huisartsgeneeskunde. Nu en morgen.

“Meer schwung in Groot Rotterdam” Uitstekende kwaliteit van huisartsgeneeskunde. Nu en morgen. De beroepsgroep en het Erasmus MC zijn volgens afdelingshoofd Huisartsgeneeskunde Patrick Bindels gezamenlijk verantwoordelijk daar zorg voor te dragen. “We hebben elkaar nodig en kunnen nog veel meer mooie samenwerkingsverbanden aangaan.”

H

et beste bewijs dat huisartsgeneeskunde floreert? Misschien wel het huidige aantal van ruim 200 artsen die onder de vlag van het Erasmus MC een opleiding tot huisarts volgen. Daarmee is de opleiding een van de grootste - zo niet de grootste - opleidingen tot specialist binnen de organisatie. “Wij zijn dus een groot en belangrijk specialisme”, zegt afdelingshoofd Huisartsgeneeskunde Patrick Bindels. “Het is goed om de beroepsgroep daar nog eens van te doordringen. De rol van de huisarts zal in de toekomst alleen maar groeien. Het is niet voor niets dat gezondheidsminister Klink heeft gezegd dat de eerste lijn verder zal worden versterkt.”

Wittebroodsweken Bindels trad vorig jaar aan in het Erasmus MC. De man die nog altijd één dag per week als huisarts praktijk houdt in Amsterdam, was daarvoor hoogleraar Huisartsgeneeskunde aan het Academisch Medisch Centrum. Al gedurende zijn wittebroodsAugustijn • oktober 2009

weken in Rotterdam kondigde hij aan om namens zijn nieuwe werkgever met veel met huisartsen te gaan praten. Knelpunten en problemen in kaart brengen en die wegnemen, zo klonk het destijds. Ruim een jaar later neemt hij nog steeds met grote frequentie termen als ‘samenwerking’ en ‘gezamenlijk werkveld’ in de mond. Schetst zijn verhaal tegen de academische achtergrond van het Erasmus MC: “Kijk, een universitair medisch centrum heeft naast de patiëntenzorg drie academische taken: onderzoek, opleiding en onderwijs. Voor de andere klinische afdelingen in het Erasmus MC zijn deze verantwoordelijkheden letterlijk ter plekke met elkaar geïntegreerd in dit gebouw. Je hebt hier de ziekenbedden, je hebt hier de artsen die worden opgeleid en je hebt hier de studenten. Met Huisartsgeneeskunde is dat anders. Het werkveld dat we nodig hebben om onze academische taken uit te kunnen voeren, beslaat dan opeens Groot Rotterdam: die ruim 700 huisartsen met wie we samenwerken tot aan Tilburg, Zeeland en Delft toe.

Het belang van goede samenwerking en uitwisseling is daarmee evident.”

Coschappen Bindels verklaart zich nader: “Allereerst worden de patiënten niet in het Erasmus MC gezien, maar bij de huisarts. Verder lopen in het kader van onderwijs jaarlijks 200 studenten geneeskunde vier weken lang coschappen bij huisartsen en zijn er ook nog eens ruim 200 praktijken waar artsen in opleiding tot huisarts zich kunnen bekwamen in het specialisme. Tot slot noem ik de ongeveer veertig praktijken die met het Erasmus MC een overeenkomst hebben dat er wetenschappelijk onderzoek wordt verricht. Deze veertig zogeheten Honeur-praktijken vinden patiënten voor de onderzoekspopulatie, betrekken hen erbij en vervolgen ze ook, alhoewel bij dat laatste ons uitgangspunt is de taken van de drukke huisarts zoveel mogelijk te beperken.”

Gezamenlijk verantwoordelijk De contacten en het werkveld zijn er dus al. Huisartsen en Erasmus MC weten elkaar al te vinden. Bindels: “Het is niet alleen zo, dat wij die huisartsen nodig hebben. Wij denken dat het voor de beroepsgroep zelf ook van belang is samen met ons een rol te spelen in de patiëntenzorg en op het gebied van onderwijs en onderzoek. Waarom? Omdat we gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor de >

Van rugpijn tot artrose Waar legt de afdeling Huisartsgeneeskunde haar accenten bij het onderzoek? Afdelingshoofd Huisartsgeneeskunde Patrick Bindels: “Op het houding- en bewegingapparaat, dus van nekpijn tot rugpijn en artrose en op kinderaandoeningen. Bij dat laatste kun je denken aan luchtwegaandoeningen, zoals astma, en aan huidaandoeningen, zoals eczeem. De betreffende huisartsen komen het tegen in de praktijk, denken soms mee over de vraagstelling en helpen mee bij de recrutering van patiënten voor het onderzoek.”

7

Interview

Vacature coördinator academisch huisartsennetwerk De afdeling Huisartsgeneeskunde is op zoek naar iemand die samen met afdelingshoofd Patrick Bindels een academisch netwerk van huisartsenpraktijken opzet in de regio Rotterdam en omstreken. Het doel van het netwerk: via nauwe samenwerking tussen de huisartspraktijken, opleiding, onderwijs en onderzoek de kwaliteit van zorg, onderwijs en opleiding optimaliseren en een positieve invloed hebben richting de eerste lijn. De coördinator bouwt dit netwerk op en onderhoudt de contacten met huisartsen in het netwerk en met de andere academische huisartsennetwerken.

kwaliteit van zorg vandaag en ook voor goede dokters mórgen. Daarvoor leiden we op. Ik ben blij met elke huisarts die samenwerkt, maar denk soms: het zou van de kant van huisartsen soms best nog meer een vanzelfsprekendheid mogen zijn om mee te doen aan opleiding, onderwijs of onderzoek. We zouden we er met z’n allen nog wat meer schwung aan kunnen geven. Tenslotte is het enorm leuk en bovendien leerzaam om kennis over te dragen aan jonge artsen of studenten.” Daarom ambiëren Bindels en zijn 130 koppen tellende afdeling een uitbreiding en verfijning van de bestaande samenwerking. “Een onderdeel van dat streven is een academisch netwerk”, zegt het afdelingshoofd. “Er zijn zoals gezegd al veel praktijken nauw betrokken bij een van de drie academische taken. Soms is er zelfs een gedeeltelijke overlap van de cirkels. Dan is binnen een HOED bijvoorbeeld plaats voor zowel co-assistenten als wetenschap8

pelijk onderzoek. Wat ons voor ogen staat, zijn praktijken die zich identificeren met alle academische taken en die de status van een academisch gezondheidscentrum ambiëren. Met ingang van volgend jaar ga ik samen met een nog aan te stellen coördinator academisch huisartsennetwerk (zie kadertekst ‘Vacature’, red.) van start om dat netwerk gestalte te geven. Binnen ongeveer drie jaar zouden we tussen de tien en vijftien academische gezondheidscentra willen hebben.”

Sentiment Nee hè, krijgen we dit er óók nog eens bij? Het is wel het laatste sentiment dat de afdeling Huisartsgeneeskunde teweeg wil brengen met de plannen. Bindels: “Wij hopen dat huisartsen zelf de meerwaarde onderkennen, onder meer dat het de totale beroepsgroep versterkt en dat patiënten nog betere zorg krijgen. De introductie zal daarom ook

kleinschalig en laagdrempelig verlopen. We zullen niet ergens komen binnenlopen met een pakket van 35 eisen onder de arm. Je begint met een intentieverklaring en kijkt van daaruit naar een aantal afspraken waarmee je bijvoorbeeld binnen een jaar de zaken voor beide partijen naar wens kunt laten functioneren. Mijn ervaringen uit het afgelopen jaar hebben me overigens geleerd dat huisartsen het leuk en boeiend vinden, die wederzijdse betrokkenheid. Het is natuurlijk ook prachtig om mee te werken aan een nieuwe generatie huisartsen. Daar komt bij dat het Erasmus MC een van de weinige universitair medische centra is zonder een academisch netwerk van huisartsenpraktijken.”

Kwaliteit Een solist, een duopraktijk of een HOED die co-assistenten verwelkomt, die een deel van de opleiding verzorgt van aankomende huisartsen en die

De vacature staat op http://www.erasmusmc.nl/ huisartsgeneeskunde. Meer informatie: [email protected] en 010-7043747.

patiënten levert voor onderzoek. Die geaccrediteerd is en misschien zelfs meedoet aan kwaliteitsprojecten of een pilot op dat vlak. Zo ziet in grote lijnen een academisch gezondheidscentrum eruit. Bindels: “De doelstellingen mogen duidelijk zijn, maar laat ik benadrukken dat elke huisarts voor ons gelijk is. Het is logisch dat een solist minder snel al die taken in zijn pakket zal opnemen dan een HOED. Als jij bijvoorbeeld alleen praktijk houdt en coassistenten ontvangt, vinden we het ook prima. En als jij zwanger bent en even niet toekomt aan die academische bezigheden, is daar alle begrip voor. Het moet wel leuk blijven. Mijn boodschap is gewoon: we hebben elkaar nodig, ik hoop dat huisartsen de gedeelde verantwoordelijkheid ook voelen en dat ze daar naar zullen - blijven - handelen.” • oktober 2009 • Augustijn

cartoon

August

Augustijn • oktober 2009

9

praktijk

10


Tekst: Els van Thiel Beeld: Levien Willemse

De multiculturele huisartsenpraktijk van Hans Harmsen

“Dokter in probleemwijk is niet per se een tobber” Hans Harmsen heeft samen met zijn vrouw Sylvie Lo Fo Wong sinds 1980 een huisartsenpraktijk in Oud-Charlois in Rotterdam, een wijk waar mensen uit alle windstreken wonen. Dat is lang niet altijd gemakkelijk, voor sommige patiënten moet de huisarts meer moeite doen dan voor de doorsnee patiënt. “Inslapen is er niet bij”, zegt Harmsen. “Je bent dokter voor een groep die je heel hard nodig heeft.”

D

e duopraktijk van Hans Harmsen en zijn vrouw was achtentwintig jaar gevestigd op de Wolphaertsbocht en is begin vorig jaar verhuisd naar de overkant, de Boergoensestraat. De huidige locatie is groter en zakelijker dan het oude doktershuis uit 1903. Sommige patiënten missen de sfeervolle ambiance en de rustieke klok op de schouw. Harmsen, rustig formulerend, geen man Augustijn • oktober 2009

van grote woorden, ontvangt zijn patiënten in een frisse, moderne spreekkamer. De populatie is in de loop van de jaren veranderd. Ongeveer de helft van de patiënten is van allochtone komaf. Het is geen praktijk met overwegend Turkse of Marokkaanse patiënten. Meer dan veertig etniciteiten geven er kleur aan. De Nederlandse en niet-Nederlandse patiënten in Oud-Charlois, een achterstandswijk, een Vogelaarwijk ook, hebben met elkaar gemeen dat hun medische consumptie hoger ligt dan in ‘rijke’ wijken. In Oud-Charlois is het merendeel van de mensen afkomstig uit lagere sociaaleconomische klassen. Ze lopen meer gezondheidsrisico’s, leven minder gezond, doen vaker zwaar en ongezond werk en leven korter. Er komen ook meer psychiatrische en verslavingsproblemen voor. De verschillen beginnen zelfs al in de baarmoeder: baby’s ontwikkelen zich minder goed en kampen ook in hun eerste levensjaren vaker met gezondheidsproblemen. De etnisch-culturele factor komt daar bovenop: moeilijkheden met de taal, andere inzichten en opvattingen over ziekte en gezondheid en andere verwachtingen van de gezondheidszorg. “Lastig, uitdagend en betekenisvol werk”, vat Harmsen zijn werksituatie kort en bondig samen. “De diversiteit van patiënten heeft z’n charmes. Het is nooit saai en de soms ingewikkelde patiëntencontacten maken

mijn werk interessant. Patiënten hebben andere gewoonten, soms ook andere ziekten en soms reageren ze anders. Nederlandse mensen weten bijvoorbeeld dat het met koorts en verkoudheid meestal zo’n vaart niet loopt. Voor allochtone pati-

ënten kunnen die klachten een heel andere lading hebben, ze kunnen zich daar ernstige zorgen over maken. Dan moet je goed uitvragen: waarom ben je zo bang? Hoe zit dat?” >

11

praktijk

Verborgen codes Zijn patiënten reikten Harmsen het onderwerp aan voor zijn promotieonderzoek. In 2003 promoveerde hij. ‘When cultures meet in medical practice’ is de titel van zijn proefschrift. Taalproblemen worden op termijn wel opgelost, zo kwam uit zijn onderzoek naar voren, culturele verschillen zijn echter hardnekkiger, die werken veel langer door. Met de tweede generatie zijn er nauwelijks nog taalproblemen. Maar verrassend genoeg is het onderlinge begrip tussen arts en patiënt slechter dan bij de eerste generatie. “Dokters worden op een dwaalspoor gebracht doordat de tweede generatie er moderner uitziet en zich moderner gedraagt. Ze menen dat de cultuurverschillen kleiner zijn en dat ze hun patiënten wel begrijpen. Maar als het spannend wordt, en dat wordt het als je ziek bent, vallen mensen terug in bekende en vertrouwde cultuurpatronen.” Soms krijgt Harmsen vragen van patiënten waar hij moeite mee heeft. “Verzoeken om maagdelijkheidverklaringen komen tegenwoordig minder voor dan vroeger. Als de familie komt met een meisje dat onderzocht moet worden, zeg ik rustig en vriendelijk, maar wel met enig gezag: dat is mijn taak als dokter niet en dat wil ik ook niet.” Hij is geen voorstander van tolkende kinderen. “Ouders willen het vaak graag, want het is veilig. Maar als het om een precaire boodschap gaat, bij12

voorbeeld gynaecologische problemen van moeder of relatieproblemen, los ik het toch op met een echte tolk.” Harmsen, die twee dagen per week op de afdeling Huisartsgeneeskunde van Erasmus MC huisartsen in opleiding begeleidt, vraagt wel eens aan zijn Turkse en Marokkaanse studenten hoe ze dat tolken op jonge leeftijd hebben ervaren. “Allemaal intelligente mensen, die vroeger door de familie als tolk ingezet zijn. Soms gaf het ze enige status, maar vaker was het een last, vertellen ze.”

wat kleiner, waardoor de inkomsten beduidend lager zijn. Straks moeten we chronisch zieken zeer geprotocolleerd via ketenzorg behandelen. Ik ben bang dat we in de knel komen met onze patiënten die vaak toch wat minder therapietrouw zijn en die we meer moeten uitleggen en stimuleren.” Op de huisartsopleidingen begint het te dagen, ook wetenschappelijk is er een kentering gaande naar meer aandacht voor de specifieke moeilijkheden van huisartsen in achterstandsbuurten, zegt Harmsen. Nu de ondersteunende structuren nog, zoals de

overheid en de zorgverzekeraars. “Als het gaat om gezondheidsverbetering valt hier meer winst te behalen dan in een, zeg maar, meer welgestelde wijk als Kralingen.” Harmsen wil het beeld van de tobbende dokter in de probleemwijk graag nuanceren. “Al is de communicatie soms wat moeilijker, als huisarts ben je hier echt een vertrouwensfiguur. Dat is leuk, dat is een uitdaging. Wij bedrijven geen luxegeneeskunde, je bent dokter voor een groep die je heel hard nodig heeft.” •

Werkdruk hoger Het vereist moed om naar de dokter te gaan als je de taal niet goed spreekt, benadrukt Harmsen. Zeker in een gezondheidssysteem dat je misschien niet helemaal doorgrondt. “Dokteren doe je het liefst in je eigen cultuur. Tegenwoordig zie ik trouwens veel minder patiënten dan twintig jaar geleden terugkeren uit het thuisland met medicatie en vreemde adviezen.” Harmsen stemt zijn communicatie af op de patiënt. “Natuurlijk kun je met allochtone patiënten onderhandelen over wat er moet gaan gebeuren. Maar mensen uit meer traditionele culturen, sommige Nederlandse patiënten trouwens ook, kunnen danig in de war raken van vragen als: wat vindt u er zelf van? Daar bewijs je ze geen dienst mee en dan moet je die vraag ook niet stellen.” Onlangs heeft Harmsen samen met huisarts Clara Peters ‘Dokteren in de stad’ geschreven, een boek waarin veel casuïstiek is opgenomen. “Bewoners van achterstandswijken verdienen de allerbeste zorg die er te vinden is. Daar is veel tijd, geld en inzet voor nodig. Patiënten komen om allerlei redenen vaker, dat maakt de werkdruk hoger. En door de grote zorgvraag zijn de praktijken vaak

Hans Harmsen runt zijn praktijk samen met zijn partner Sylvie Lo Fo Wong. Naast de huisartsen praktijk is zij als onderzoeker verbonden aan de afdeling Vrouwenstudies Medische Wetenschappen van het UMC St.Radboud in Nijmegen. Door haar jarenlange ervaring als huisarts in Oud-Charlois is ze een deskundige geworden in de gezondheidszorg voor allochtone vrouwen. Lo Fo Wong is een autoriteit op het gebied van partnergeweld. Ze promoveerde in 2006 op het onderzoek The doctor and the woman “who fell down the stairs”, waarin ze aantoonde dat huisartsen partnergeweld aanmerkelijk beter herkennen na het volgen van een training. In maart 2009 ontving ze voor haar werk van de Nederlandse Vereniging van Nederlandse Vrouwelijke Artsen de Corrie Hermann Prijs.


Huisartsenpost

Tekst: Corina de Feijter Beeld: Levien Willemse

Opvallend onderzoek naar triage kinderen met koorts

Antibiotica voor schokkend hoog percentage kinderen Triagisten op de huisartsenpost houden zich goed aan de richtlijn wanneer een ouder belt over een kind met koorts. Opvallend is echter dat ruim zeventig procent van de kinderen voor een consult naar de post komt en nog opvallender is dat meer dan veertig procent antibiotica krijgt voorgeschreven. Dit blijkt uit een onderzoek naar de triage bij kinderen met koorts dat Rotterdamse huisartsenposten hebben uitgevoerd.

D

eze uitkomsten roepen volgens Marjolein Berger, huisarts en onderzoeker bij de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC, een groot aantal vragen op. Hoe is het mogelijk dat zoveel kinderen volgens de ouders alarmsignalen vertonen en dus gezien moeten worden? Stellen triagisten wel de goede vragen? Of zijn de kinderen zieker dan triagisten verwachten op basis van onze ervaringen uit de reguliere praktijk?


Schokkend noemt Berger het feit dat bijna de helft van de kinderen antibiotica voorgeschreven krijgt. “Waarom dat is, zijn we nu aan het uitzoeken. Neemt de arts het zekere voor het onzekere? Wil de arts onder druk van de ouders iets doen waarmee onnodige opname kan worden voorkomen?”

Alarmsignalen In het onderzoek is gekeken is hoe de triage op de post is verlopen, welke factoren bij de triage bepalen of het een telefonisch advies, een consult of een huisbezoek wordt en hoe het ziektebeloop is in de week na het bezoek aan de huisartsenpost. Assistenten op de huisartsenpost in Rotterdam-Zuid vulden een korte vragenlijst in wanneer ouders belden omdat hun kind (tussen drie maanden en zes jaar oud) koorts had. Ook gingen ze na hoe ongerust de ouders waren. De kinderen werden in twee leeftijdsgroepen verdeeld: jonger dan anderhalf en ouder dan anderhalf jaar.

suf was of een bleke, grauwe of gevlekte huid had. Kinderen die geen alarmsignalen hadden, werden vaker ingepland voor een consult wanneer de ouders zich zorgen maakten, ongeacht hun leeftijd. Bij alle kinderen verliep de triage conform de richtlijn. Berger: “Je verwacht dat weinig kinderen een consult krijgen, omdat koorts vaak vanzelf weer over gaat en je zelden complicaties ziet. Zouden deze kinderen echt allemaal alarmsymptomen hebben gehad? Hoe kunnen we die alarmsymptomen goed uitvragen? Vragen we niet naar de verkeerde dingen? Misschien moeten we de ouders beter uitleg-

gen wat we bedoelen. Ouders zeggen dat hun kind suf is, maar vindt de arts dat ook? Ander onderzoek toont aan dat ouders het lastig vinden het ziek-zijn van hun kind goed te interpreteren.”

Groeiende toeloop De grote drukte op de huisartsenpost is een actueel onderwerp. Betrokkenen denken na over hoe de groeiende toeloop een halt kan worden toegeroepen. Berger: “Wij steken de hand in eigen boezem en vragen onszelf af of het triëren verfijnd kan worden.” •

Op de huisartsenpost meldden zich 422 kinderen met koorts. Van hen kwam uiteindelijk ruim zeventig procent naar de post voor een consult. De jongste leeftijdsgroep maakte de grootste kans op een fysiek consult wanneer de ouders aangaven dat hun kind minder dronk en benauwd was. Bij de kinderen ouder dan anderhalf jaar was die kans het grootst op het moment dat de koorts langer dan twee dagen duurde, het kind volgens de ouders 13

Onderzoek

“Vragen stellen is net zo belangrijk als antwoorden leren”

Evidence based medicine is geen dogma 14



Vragen stellen is net zo belang rijk als de antwoorden leren. Dat moeten huisartsen in spe weten, zo stelt Janneke Belo. Ze is huis arts, onlangs gepromoveerd en coördinator wetenschappelijke vorming en vakinhoudelijk handelen van de huisartsen opleiding in Rotterdam.

A

ls je in de praktijk werkt als huisarts, blijf je jezelf altijd vragen stellen. Waarom vraag ik een bepaald onderzoek aan, hoe kom ik tot een diagnose, welke behandeling geef ik en wat is daarover eigenlijk bekend? Ik vind het plezierig om me met wetenschap bezig te houden”, zegt Janneke Belo, die een dag per week als hidha in een praktijk in Katwijk aan den Rijn werkt en daarnaast drie dagen bij de huisartsopleiding van het Erasmus MC. In 2002 begon ze met de huisartsopleiding en hoorde na een half jaar over de mogelijkheden van een aioto-schap (aioto staat voor Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker). Zo kon ze haar pas sie voor wetenschappelijk onderzoek uitleven. “Een kwestie van goed plannen”, zegt ze over de combi natie promoveren en de huisartsopleiding volgen. “Het wordt hier goed gefaciliteerd en er wordt nagedacht over hoe je zo efficiënt mogelijk kunt werken. Je doet bijvoorbeeld een blok opleiding van drie maanden en daarna drie maanden onderzoek. Het voordeel van deze aanpak is dat je goed kunt focussen. Ik vind dat het hier in Rotterdam goed geregeld is.” Om een goede huisarts te worden, hoef je niet per se gepromoveerd te zijn. “Maar voor de huisarts geneeskunde is goed wetenschappelijk onderzoek wel van belang”, zegt Belo. “Het vormt onder meer de basis van standaarden en richtlijnen. Huisartsen die gepromoveerd zijn kunnen een meerwaarde hebben. Ze kijken vanuit een klinisch perspectief


en vragen zich af wat de klinische relevantie van wetenschappelijk onderzoek is voor de huisartsge neeskunde.” Ze noemt nog een andere reden en dat is dat veel onderzoek plaatsvindt in de tweede lijn waarvan de uitkomsten lang niet altijd toepasbaar zijn in de eerste lijn.

Knieklachten Janneke Belo heeft onderzoek gedaan naar de prognose en het beloop van niet-traumatische knieklachten bij volwassenen in de huisartspraktijk. Daarvan is weinig kennis voorhanden. De vraag stelling van haar onderzoek was welke factoren het beloop voorspellen. Van de voorspellende factoren bleken de klachtkarakteristieken, zoals de duur van de klachten en een voorgeschiedenis van knie klachten, de sterkste voorspellers van knieklachten. “Onze bevindingen komen overeen met die van onderzoek naar knieklachten dat verricht is in Amsterdam en Engeland. Dat maakt het ook aanne melijk dat het goede voorspellers zijn en daardoor toepasbaar in een eerstelijnspopulatie.” Verder heeft het onderzoek aangetoond dat de kli nische classificatie van criteria van knieartrose van het American College of Rheumatism (ACR) geen prognostische waarde heeft voor het voorspellen van aanhoudende knieklachten of een verminderde kniefunctie na een jaar.

‘Voor de huisartsgenees kunde is goed wetenschappelijk onderzoek van belang’ Patiënten is gevraagd welke behandeling hen geadviseerd werd en dat werd vergeleken met de NHG-standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen. Ze kwamen gedeeltelijk overeen. Wel schreven huisartsen in tegenstelling tot de NHG-richtlijn eerder NSAID’s voor dan een ade quate dosis paracetamol. De medische consumptie

(bezoek aan huisarts, fysiotherapeut of orthopeed) gedurende een jaar follow-up was relatief hoog. “Misschien hadden de patiënten voor hun bezoek aan de huisarts al paracetamol geslikt. Of ze beschouwen ze paracetamol als een huis-, tuin- en keukenmiddel en dat maakt het voor huisartsen soms moeilijker om paracetamol te adviseren of voor te schrijven. Vervolgonderzoek naar het voorschrijfgedrag zou de precieze redenen moeten achterhalen.” Een ander verschil met de standaard noemt Belo dat een vijfde van de patiënten werd verwezen voor een röntgenfoto. “De overwegingen van de huisarts kennen we niet, omdat we daar niet naar gevraagd hebben. Maar het is een opmerkelij ke bevinding, omdat er geen verband bestaat tussen klinische klachten van artrose en afwijkingen die zichtbaar zijn op een röntgenfoto.”

Herziene standaard Wat kunnen we nu met de uitkomsten van haar onderzoek? Belo: “De belangrijkste bevindingen van mijn proefschrift zijn verwerkt in de herziene NHG-standaaard. Ik kan nu tijdens nascholingen ook meer zeggen over het beloop van knieklachten.” Voor Belo was de overstap naar haar huidige functie, coördinator wetenschappelijke vorming en vakinhoudelijk handelen bij de huisartsopleiding, een logisch vervolg. “Het is belangrijk dat je als huisarts wetenschappelijke literatuur goed kunt interpreteren en resultaten goed kunt beoordelen. En dat je weet welke stappen je zet en waarom. We streven ernaar dat huisartsen na hun opleiding ken nis en vaardigheden hebben om dit goed te kunnen. Het hele onderwijs is erop ingericht: huisartsen in opleiding leren kritisch lezen en beoordelen en relevante literatuur opzoeken op bijvoorbeeld PubMed. In hun eerste jaar moeten ze een Critically Appraised Topic (CAT) presenteren op basis van een onderwerp uit de praktijk. Ze geven daarin een wetenschappelijk onderbouwd antwoord op een klinische vraag. We zien de huisartsgeneeskunde als een dynamisch vak waarin het stellen van vragen net zo belangrijk is als het leren van antwoorden.” Voor Belo zijn vakinhoud en wetenschappelijke vorming nauw met elkaar verbonden. “Een goede

huisarts is in staat om evidence based medicine goed toe te passen, maar het is geen dogma. Daar heb je beschikbare kennis uit de literatuur en vaardigheden voor nodig, je persoonlijke ervaring en de ervaring en verwachtingen van de patiënt. Deze drie zaken (beschikbaar bewijs, persoonlijke ervaring en ervaring/verwachtingen van de patiënt) moet een huisarts integreren en dat leidt tot een op maat gesneden toepassing voor de patiënt die tegenover hem zit. Dan kom je uit op human based medicine.”

Mooie opsteker Onlangs werd Belo toegelaten tot het prestigieuze Brisbane Initiative van de Universiteit van Oxford. Jaarlijks mogen slechts acht personen uit de hele wereld aan dit programma deelnemen. Het richt zich op het ontwikkelen van leiderschapscompe tenties en het opzetten van internationale samen werkingsverbanden voor huisartsgeneeskundig wetenschappelijk onderzoek. “Het is voor onze afdeling een mooie opsteker. We krijgen hierdoor gemakkelijker toegang tot internationale samen werkingsverbanden en kunnen met andere institu ten allerlei zaken uitwisselen. Dat is het mooie van werken bij de huisartsopleiding: het is dynamisch en je krijgt de ruimte om te groeien.” •

Bewegingsapparaat en kinderen De afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC doet onderzoek naar aandoeningen van het bewegingsapparaat (bijvoorbeeld artrose en arm-, nek- en schouderklachten) en aandoeningen bij kinderen (obstipatie, huidaandoeningen en sublinguale immunotherapie bij kinderen allergisch voor huisstofmijt en graspollen).

15

kort

KinderHaven succesformule Steeds meer huisartsen verwijzen kinderen naar de polikliniek KinderHaven. Specialisten uit het Erasmus MC werken er nauw samen bij de zorg voor kinderen met astma, eczeem, allergie en neurologische aandoeningen.

Academische coalitie ‘Gezonder Rotterdam’ De gemeente Rotterdam en Erasmus MC slaan de handen ineen bij de bestrijding van gezondheidsachterstand van Rotterdammers. Dat is hard nodig, zo wijzen verschillende onderzoeken uit. In vergelijking met de rest van Nederland heeft Rotterdam een hoger sterftecijfer, met als belangrijkste oorzaken hart- en vaatziekten, kanker, aandoeningen aan de ademhalingswegen, diabetes en dementie. De academische coalitie heeft twee doelen. Het Erasmus MC kan wetenschappelijk onderzoek verbinden aan concrete activiteiten om de gezondheidsachterstand aan te pakken. De gemeente Rotterdam kan beschikken over de nieuwste 16

wetenschappelijke inzichten, die ondersteuning bieden aan de integrale aanpak van de gezondheidsverbetering. ‘Gezonder Rotterdam’ komt boven de al bestaande samenwerkingsverbanden op het gebied van infectieziekten en de

jeugdgezondheidszorg. De coalitie voegt drie nieuwe speerpunten toe: preventieve gezondheidszorg voor ouderen, versterking van de huisartsenzorg (eerstelijnsgezondheidszorg) en wijkgerichte aanpak van gezondheidsachterstanden.

De polikliniek KinderHaven werd begin vorig jaar geopend en is een samenwerking van Havenziekenhuis en het ErasmusMC. Steeds meer huisartsen of kinderartsen verwijzen kinderen naar de spreekuren. Zeker de multidisciplinaire spreekuren voorzien in een behoefte. Een groot voordeel is de flexibele, kleinschalige organisatie waarbij het vrijwel altijd mogelijk is direct alle nodige diagnostiek uit te voeren en bij het beleid te betrekken.

Dit jaar lijkt het aantal dagbehandelingen de duizend te gaan overtreffen. De hoeveelheid nieuwe verwijzingen zal plusminus 1.300 bedragen. Soms worden kinderen voor speciale onderzoeken gezien in het Erasmus MC-Sophia. Er is bijvoorbeeld grote vraag naar dubbelblinde, placebogecontroleerde voedselprovocaties om voedselallergie vast te stellen. Het Sophia is een van de weinige locaties in ons land waar die onderzoeken worden verricht.

Online afspraken boeken Nuttig om te weten: patiënten van vier afdelingen van het Erasmus MC kunnen aan het einde van het jaar via internet een afspraak maken voor een polikliniekbezoek. Oogheelkunde, Orthopaedie, Urologie en Radiologie bijten de spits af met dit online afsprakensysteem. Naar verwachting is het over een jaar ingevoerd is in het hele Erasmus MC. Na een afspraak te hebben gemaakt, ontvangen patiënten direct een e-mail met de afspraakbevestiging, een formulier met medische vragen en digitaal informatiemateriaal over eventuele onderzoeken en behandelingen. Via het online afsprakensysteem kan een patiënt ook een afspraak wijzigen of ongedaan maken.


kort

Geboortecentrum Sophia De kraamtijd doorbrengen in een rustige en huiselijke omgeving. Bevallen onder begeleiding van een verloskundige. Dat is in grote lijnen de service waarop vrouwen kunnen rekenen in het op donderdag 1 oktober geopende Geboortecentrum Sophia in het Erasmus MC. Vrouwen die niet thuis kunnen of willen bevallen, maar voor wie een bevalling in het ziekenhuis niet in eerste instantie nodig is, kunnen zich sinds mei inschrijven voor een bevalling in het geboortecentrum. Het eerstelijns geboortecentrum is een samenwerking tussen het Erasmus MC, Kraamzorg Rotterdam en omstreken, Verloskundige Maatschap West, Verloskundigenpraktijk Oost en Achmea. Het Geboortecentrum Sophia maakt deel uit van het gemeentelijke program-


ma Klaar voor een Kind (Aanvalsplan Perinatale Sterfte in Rotterdam). Daarmee moeten babysterfte en een slechte start bij de geboorte - in Rotterdam hoger dan elders in het land - worden teruggedrongen. De primaire doelstelling: verbetering van verloskundige uitkomsten, onder meer door te beginnen met de begeleiding vóór de zwangerschap en door de begeleiding te intensiveren tijdens de zwangerschap, de bevalling en het kraambed. Aan het programma werken ook huisartsen mee.

Alerter op stoornissen bekkenbodem Operaties van de bekkenbodem, bedoeld om bijvoorbeeld incontinentie of verzakkingen tegen te gaan, kunnen in de toekomst mogelijk worden voorkomen wanneer zorgverleners meer alert zijn en aandacht hebben voor preventie. Dat concludeert bekkenfysiotherapeut Marijke Sliekerten Hove in het proefschrift waarop zij in september promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. De belangrijkste risicofactoren zijn een voelbare of zichtbare vaginale uitstulping tijdens de zwangerschap, een moeder met een urogenitale verzakking en het verrichten van zwaar lichamelijk werk. Alleen de laatste risicofactor is beïnvloedbaar. Slieker: “Artsen zouden zich op deze risicofactoren moeten richten bij de anamnese van zwangeren en vrouwen met prolaps klachten en hen moeten informeren over de risico’s die zij en hun mogelijke dochters lopen.” Vervolgt: “De geregistreerde bekkenfysiotherapeut zal in het begeleiden van jonge vrouwen met de aangetoonde risicofactoren en vrouwen met verzakkingklachten een rol moeten spelen om de buikdrukverhoging, zoals bij hoesten en zwaar tillen, efficiënt op te vangen. Het effect hiervan zal in vervolgstudies moeten worden onderzocht.”

Snel zekerheid bij pijn op de borst Patiënten met pijn op de borst die nog op de dag van de onderzoeken de diagnose te horen krijgen. Dat is het sterke punt van de Fast Track polikliniek Angina Pectoris van het Erasmus MC. De jury van de Univé Paludanus Prijs heeft het project genomineerd voor de kwaliteitsprijs voor zorg. Wat voorheen gemiddeld 58 dagen duurde, vergt nu bij 95% van de patiën ten met pijn op de borst nog maar hooguit één dag. De diagnose komt er heel snel uitrollen, omdat binnen de Fast Track poli alle onderzoeken plaats

vinden op één dag. Uniek is het gebruik van de CT-scan om de kransslagaders af te beelden. Uit een enquête blijkt dat patiënten zeer tevreden zijn met de snelle duidelijkheid.

17

Huisartsopleiders

Dubbel afscheid Bavo van der Poel

“Wie onderwijs geeft, leert zelf het meest” ‘Never can say goodbye’, zo luidde een hit uit de jaren zeventig. Mocht Bavo van der Poel er ook moeite mee hebben afscheid te nemen, dan krijgt hij deze maanden voldoende gelegenheid te oefenen. Voor het eerst afgelopen zomer als huisarts in Oostvoorne en straks op 1 januari als begeleider van huisartsopleiders binnen het Erasmus MC.

B

avo van der Poel heeft op 1 juli afscheid genomen van zijn patiënten in Oostvoorne. Een warm afscheid na vijfendertig jaar. Geen cadeaus, geen enveloppen, had hij zijn patiënten op het hart gedrukt. In plaats daarvan kreeg hij vier boekwerken, waarin zijn patiënten kort maar krachtig vertellen hoe ze hem als huisarts ervaren hebben. “Als ik me nog eens een avond een beetje depri voel, neem ik gewoon een van die boeken ter hand en dan fleur ik vanzelf op.” Hij stuitte ook op verrassingen: een patiënt bijvoorbeeld, die hem omstandig bedankte omdat hij door één opmerking van zijn dokter was gestopt met roken. “Als je niet ophoudt, zoek je maar een andere huisarts”, zou hij de verstokte roker toegevoegd hebben. Van der Poel heeft dat nooit ofte nimmer gezegd. Het geeft te denken over de communicatie tussen huisarts en patiënt en de perceptie van de patiënt, zegt hij grinnikend.

18

Sinds Van der Poel in 1985 bij de huisartsopleiding begon, is er veel veranderd. “Destijds begon je een groep met de vraag: waar gaan we het vandaag over hebben? Nu weten de artsen in opleiding wat ze bij wijze van spreken op 15 december en 14 januari gaan doen. Gelukkig ligt niet alles vast en blijft er ruimte om eigen belangstelling in te voeren in het programma. De opleiding is veel professioneler geworden met een sterk en goed uitgewerkt onderwijsprogramma en een curriculum dat voor een groot deel vaststaat.” Van der Poel heeft zich de afgelopen vijftien jaar vooral ingezet voor verbetering van de kwaliteit van de huisartsopleiders in het veld. “Vergeet niet dat een huisarts in opleiding één dag op het opleidingsinstituut is en vier dagen in de praktijk. Dáár leert hij of zij het meest. Ons instituut heeft er dus alle belang bij om energie en mankracht te richten op de opleiders zélf.”

Plezier en voldoening Van der Poel verheugt zich erover dat de afdelingen huisartsgeneeskunde steeds vaker samen optrekken om tot kwaliteitsverbetering te komen. “Als we in de jaren tachtig een zogenoemde interstavendag hadden, hing er naijver in de lucht, we probeerden elkaar af te troeven. Ik ben blij dat die barrières geslecht zijn, dat er veel gezamenlijke commissies en programma’s zijn gekomen en dat de curricula steeds beter op elkaar aansluiten.” > oktober 2009 • Augustijn



19

Huisartsopleiders De toenadering tussen huisartsen en specialisten is een andere verheugende ontwikkeling. “Vijftien jaar geleden keken huisartsen op tegen specialisten en deden specialisten graag wat neerbuigend over huisartsen. Dat is door de professionalisering van het huisartsenberoep en door de verbetering van de opleiding verdwenen. Binnen onze faculteit zijn we een belangrijke club geworden. We leiden tweehonderd huisartsen op en hebben een grote staf. Ook door de Raad van Bestuur en de specialisten met wie we samenwerken, worden we steeds meer gewaardeerd.”

‘Energie en mankracht steken in de opleiders’ Van der Poel richt zich deze laatste maanden op een wervingscampagne voor huisartsopleiders, want er dreigt landelijk een tekort. Natuurlijk is er de maatschappelijke verantwoordelijkheid voor goede Nachwuchs, maar plezier en voldoening staan in de campagne voorop. “Wat is er leuker dan in je eigen praktijk een jonge dokter met jouw hulp uit te zien groeien tot een zelfstandig opererende huisarts? Kennis en ervaring overdragen aan een jonge collega geeft voldoening en werkt stimulerend om zelf ook goed bij te blijven. Er wordt kritisch naar je handelen gekeken en daar word je alleen maar beter van.” Ook jonge vrouwelijke huisartsen die parttime werken, nodigt hij nadrukkelijk uit om opleider te worden. “We gaan het zo in het vat gieten, dat twee vrouwen die samen een praktijk hebben, heel goed opleider kunnen zijn. Er zijn constructies denkbaar waarbij de ene hoofdopleider is en de andere coopleider of tandemopleider.”

Geweldige mensen Vijfentwintig jaar huisartsopleiding en élke dag met plezier gewerkt, zegt Van der Poel stellig. “Toen ik begon lag de nadruk op communicatie en consultvoering. Gedragswetenschappers drukten toen meer dan nu hun stempel op de opleiding. Net voor de eeuwwisseling, met de komst van de 20

NHG-standaarden, kwam het accent op de somatiek te liggen. En dat was nodig, want in de ogen van veel zittende huisartsen en specialisten had de huisartsopleiding een geitenwollensokken-imago gekregen. Nu constateer ik dat het weer wat te veel naar het somatische neigt, in combinatie met veel nadruk op management en financieel beheer. De communicatieve en emotionele aspecten komen er wat stiefmoederlijk af.” Logisch dat het zo gaat, zegt Van der Poel, want de huisartsopleiding is altijd een afspiegeling van wat er in de huisartsenpraktijk gebeurt. Gedwongen door de overheid en door maatschappelijke ontwikkelingen hebben huisartsen het op het ogenblik druk met coöperaties, ketenzorg en financiering. “Ik hoop dat er vanuit de overheid en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) weer meer aandacht komt voor consultvoering en communicatie.” En voor contextuele geneeskunde, door Van der Poel beschouwd als het wezenskenmerk van de huisartsgeneeskunde. “Inzicht hebben in en kunnen omgaan met de context waarin de patiënt leeft. Weten hoe hij geworden is wie hij is en het consult als het ware kleuren in de schakering van de patiënt.” De werkkamer van Van der Poel op de elfde verdieping van het voormalige UWV-gebouw op het terrein van het Erasmus MC waar de afdeling Huisartsgeneeskunde sinds kort gevestigd is, biedt een grandioze blik op de stad Rotterdam en op de haven in de verte. Zal hij straks in Oostvoorne dat weidse uitzicht missen? “Wat ik écht zal missen, is dat ik mijn enthousiasme voor kwaliteitsverbetering van huisartsopleiders niet meer met vakgenoten kan delen. Want mijn hart ligt bij huisartsopleiders: zien waar deze geweldige mensen mee worstelen en ze daarbij helpen.” Van der Poel vreest het spreekwoordelijke zwarte gat na zijn pensionering niet. Hij blijft actief, onder andere als SCEN-arts (SCEN staat voor Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland, red.). Verder verheugt hij zich op meer tijd voor zijn kleinkinderen: een tweeling en een derde op komst. •


“Opleiderschap maakt een betere dokter van je”

Leo van der Meer: vijf groentjes klaargestoomd Soms komen de huisartsen in opleiding tamelijk ‘groen’ hun opleidingspraktijk binnen. Ze willen nog weleens verzuchten: wat een moeilijk vak toch en waar je allemaal niet aan moet denken… Maar na een jaar blijken ze het doorgaans al aardig in de vingers te hebben. Het is die groei die het opleiderschap zo leuk en lonend maakt, vindt Leo van der Meer, huisarts in Middelburg. Hij heeft intussen vijf jonge collega’s opgeleid.

Leo van der Meer heeft nog een leestip voor ervaren en beginnende huisartsen: Mijnheer Doktoor, een bundeling interviews met oudere huisartsen van de Vlaamse journalist Peter Vandekerckhove. “De huisarts in de jaren dertig van de vorige eeuw moest zich behelpen met twee medicijnen: jodium en aspirine. ‘Daar kwam ik goed mee uit’, zegt een van de geïnterviewden. Een flinke dosis folklore dus, maar het aardige is dat de kern van het huisartsenberoep onveranderd is gebleven: er oprecht zijn voor je patiënten.”


H

uisartsopleider Leo van der Meer, zelf vijftien jaar huisarts, vindt het leuk om les te geven en onderwijs te organiseren. Denk aan ‘Ontwikkelingen in de Geneeskunde’. Een tweedaagse cursus voor huisartsen, die hij samen met Bavo van der Poel en andere huisartsen organiseert en die elk najaar in de Doelen wordt gegeven. Als opleider voelt hij zich als een vis in het water. “Ik vind het gezellig om met iemand samen te werken, in dit geval iemand die nog middenin een leerproces zit. Vaak zijn het uiterst gemotiveerde en leergierige mensen. Zelf moet je als opleider ook leergierig zijn. Motiveren wat je doet, goed op de hoogte blijven van de nieuwste NHG-standaarden, je kennis up-to-date houden en je kritisch en scherp opstellen in het vak. Dat maakt je een betere dokter.”

De maandelijkse terugkomdag op de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC ervaart Van der Meer haast als een ‘uitje’. “Met een begeleider praten we in een groep van ervaren huisartsen. En jazeker, óók de opleiders worden kritisch onder de loep genomen.” Van der Meer heeft in zijn Middelburgse praktijk vijf jonge huisartsen opgeleid. “Volgens mij zijn het vijf goede dokters aan het worden. Natuurlijk kun je het met de ene beter vinden dan met de andere, maar het gros bestaat uit leuke, enthousiaste mensen die geknipt zijn voor het vak en die bij je komen om patiënten te zien en zo veel mogelijk ervaring op te doen.”

Tekort Van der Meer heeft een oplossing voor het verwachte tekort aan opleiders. “Als iedere opleider in zijn eigen omgeving nu eens op bezoek gaat bij een collega die hij of zij geschikt acht voor het opleiderschap. Zo’n persoonlijke benadering leidt volgens mij tot een redelijke ‘pakkans’.” Hij schetst de ideale huisartsopleider als iemand die van mensen houdt, oprecht geïnteresseerd is in het wel en wee van jonge dokters en die niet ‘kriegel’ wordt als het niet meteen de eerste keer goed gaat. “Einzelgängers zijn ongeschikt, want je bent een groot deel van de dag samen. Soms doe je het spreekuur of de visites met z’n tweeën en er gaat geen dag voorbij of je bespreekt wat er voorgevallen is.” • 21

Huisartsopleiders

“Jonge collega in praktijk geeft leven en gezelligheid”

Opleider Joost Dopper wil geen kopieën van zichzelf Huisartsopleider Joop Dopper vindt het elk jaar weer een belevenis om mee te maken hoe een jonge collega in zijn Vlaardingse praktijk de vleugels uitslaat. Er moet in dat jaar heel wat gebeuren. “Een flinke dosis inzet, aandacht, enthousiasme en deskundigheid is nodig om de huisarts in wording te geven wat hij of zij nodig heeft.” Dopper doet het al vier jaar met veel plezier.

J

oop Dopper, die meer dan vijfentwintig jaar huisarts is, geniet ervan zijn ervaring en zijn enthousiasme te kunnen inzetten als opleider. “Het is een leuke en andere manier om met je vak bezig te zijn. Het contact met de opleiding prikkelt je om na te denken over hoe je bijvoorbeeld consulten doet en waarom. En ik vind het leuk om op de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC collega’s te ontmoeten die het ook belangrijk vinden om opleider te zijn.” Jonge collega’s opleiden houdt je fris en alert, merkt Dopper. In zekere zin functioneer je als rolmodel, maar hij relativeert dat onmiddellijk. “In ons vak zijn veel rollen mogelijk. Ben je een ‘gemakkelijke’ dokter of stel je strikt je grenzen? Geef je zonder omhaal verwijskaarten of juist niet? Schrijf je betrekkelijk gemakkelijk tranquilizers voor of stel 22

je je op dit punt niet meegaand op? Al vervul je een voorbeeldfunctie, het is niet de bedoeling dat de huisarts in opleiding jouw handelwijze kopieert, maar dat hij leert zijn eigen weg te kiezen. Daarom is het zo belangrijk goed te bespreken wat je doet en vooral waaróm je het zo doet.”

Stof tot praten Dopper merkt dat de aanwezigheid van een jonge dokter leidt tot gezelligheid en vrolijkheid in de praktijk. “Ik vind dat prettig, want ons werk als huisarts kan heftig zijn. Een plezierige werkomgeving is daarom goud waard. De huisarts in opleiding moet daarin passen en ook daarin wíllen passen. Het komt natuurlijk voor dat het als ‘koppel’ niet klikt, maar zelf heb ik dat gelukkig nog niet meegemaakt.” Voor de huisarts, maar ook voor de andere

medewerkers is het elk jaar wel even wennen, zo’n nieuwe huisarts in opleiding met zijn eigen achtergrond en karakter. “Soms kijken ze anders tegen dingen aan en dat geeft heel wat stof tot praten. Ook in praktisch opzicht doe je er soms je voordeel mee. Ik was bijvoorbeeld gewend om de elektronische berichten die binnenkomen door mijn assistente te laten verwerken. Zij schreef dan voor mij op wat ze in het systeem had ingevoerd. ‘Waarom doe je het niet gewoon zelf?’, vroeg de huisarts in opleiding. En warempel, dat gaat een stuk sneller! Ik krijg de berichten nu meteen onder ogen en zet ze direct in de kaart. Dat kost me nauwelijks meer werk. En de assistente wint tijd. Zou ik zelf niet opgekomen zijn…” Opleiders moeten enthousiast en deskundig zijn en de huisarts in opleiding willen geven wat hij of zij nodig heeft. “Daarover moet je samen goed communiceren: hoe kun je mij het beste gebruiken? En wat moet ik vooral niet doen? Want het gaat om volwassen mensen die leren hun eigen keuzen te maken.” •




23

Bijzondere huisartsen

‘Met jonge, fanatieke sporters werken aan teamprestatie’

24



Duizendpoot John van Ochten

‘Huisarts voor voetballers’ De overeenkomst tussen Chelseaaanvaller Salomon Kalou en de Nederlandse topscorer van vorig seizoen Mounir El Hamdaoui? Beide voetballers speelden in hun Rotterdamse tijd bij Excelsior en hadden te maken met clubarts John van Ochten. De 54-jarige kijkt overigens verder dan de groene mat. Hij is in de eerste plaats huisarts in Berkel en Rodenrijs, maar geldt ook als docent Huisartsgeneeskunde in het Erasmus MC.

K

omende vrijdag zit hij niet in de dug-out, zo weet John van Ochten tijdens het interview. Dan treedt Excelsior aan voor een uitwedstrijd en de afspraak is dat bij die gelegenheden de orthopeed van de eerstedivisionist zich ontfermt over eventuele geblesseerde spelers. Maar bij de laatste thuiswedstrijd in stadion Woudestein was clubarts John van Ochten wél van de partij. Net als op elke zaterdagochtend en een doordeweekse dag, meestal woensdag of donderdag. “Ik houd twee keer per week spreekuur”, zegt hij. “Gemiddeld zie ik vijf tot tien spelers met klachten. Je kunt mij ook beschouwen als een soort huisarts


voor spelers. Ze melden zich bijvoorbeeld evengoed bij me wanneer ze een griepje hebben.”

Snelle geneeskunde Van Ochten neemt de term snelle geneeskunde in de mond. “Zowel club als speler wil dat een speler na een kwetsuur zo snel mogelijk herstelt en inzetbaar is voor een wedstrijd. Ik streef daar eveneens naar, maar zie er wel op toe dat het verantwoord is voor de speler. Daar ben ik consequent in. Mijn belangrijkste taak is de follow-up bij een blessure en het bepalen van iemands inzetbaarheid in de wedstrijd. Is er verder ook nog aanvullend onderzoek nodig?”

Roemrucht Feyenoord en Ajax die in hetzelfde seizoen beide de tanden stuk beten op Excelsior. Titelpretendent AZ dat op de laatste speeldag van de competitie het kampioenschap misliep op Woudestein. Van Ochtens ogen lichten op wanneer hij eraan terugdenkt. Sinds 1993 loopt hij alweer rond bij de kleinste betaald voetbalclub uit Rotterdam, maar daarvoor diende hij NEC en SVV als clubarts. Met eerstgenoemd gezelschap reisde hij in de jaren tachtig zelfs naar het roemruchte FC Barcelona voor een Europees treffen. “In 1981 moest ik wachten voor de huisartsopleiding. In de tussentijd was ik chirurgisch assistent in een ziekenhuis in Nijmegen. Daar werkte mijn baas als clubarts van NEC. In 1983 ben ik hem opgevolgd. Daarna ben ik bijna onafgebroken actief geweest in het betaald voetbal. Het is mooi om met je medische staf onder meer samen met jonge,

fanatieke sporters een bijdrage te mogen leveren aan een teamprestatie.”

Boeiend In 1985 kreeg Van Ochten de gelegenheid te beginnen met een huisartsenpraktijk, een gesteunde vrije vestiging. In Berkel en Rodenrijs zou hij een florerend bedrijf uit de grond stampen. “Ik begon ook artsen in opleiding tot huisarts op te leiden. Heel boeiend. De laatste die ik opleidde in 2001, Edith van Driel, doet sinds 2002 samen met mij de praktijk. In 2001 ben ik ook docent Huisartsgeneeskunde geworden. Eén keer per week geef ik in het Erasmus MC bijvoorbeeld onderwijs aan

een groep aios en één keer in de maand organiseer ik een workshop voor hun praktijkbegeleiders. Daarnaast ben ik verantwoordelijk voor andere nascholingen en cursussen.”

Marathon Rotterdam Het mag duidelijk zijn: bij Van Ochten zal niet gauw sleur optreden in zijn werk. “Die activiteiten naast je praktijk moeten je positieve energie geven. Nou, dat is bij mij het geval. Om die reden ben ik ook sinds 1993 betrokken bij de Marathon Rotter dam. Eerst als actieve hulpverlener bij de eerste opvang en sinds 2001 als hoofd van de medische commissie.” • 25

Cursus

“Efficiëntere verwerking van stroom kinderen met obesitas”

26



Alert bij overgewicht, samenwerking bij stervensfase, honorering bij aanvraag PSA-test

Cursus ‘Ontwikkelingen in de geneeskunde’ Wat doe ik als huisarts wanneer op mijn spreekuur een kind met overgewicht verschijnt? Of een man die een PSA-test verlangt met het oog op eventuele prostaatkanker? En hoe ga ik om met iemand die spoedig overlijdt? Stuk voor stuk kwesties die artsen van het Erasmus MC aansneden tijdens de cursus ‘Ontwikkelingen in de Geneeskunde’ op donderdag 8 en vrijdag 9 oktober in De Doelen.

V

erwarring troef in maart. Twee onderzoeken naar hetzelfde onderwerp, twee publicaties in The New England Journal of Medicine en twee verschillende conclusies. Volgens de ene studie kan sterfte als gevolg van prostaatkanker met twintig procent dalen als om de vier jaar alle mannen boven de vijftig zouden worden opgeroepen het gehalte prostaat specifiek antigen, ofwel PSA, in hun bloed te laten meten. De slotsom van het andere onderzoek luidt juist dat screening geenszins tot reductie leidt. Welke koers moet de huisarts nu volgen? Wat staat hem te doen wanneer bijvoorbeeld op zijn spreekuur een man verschijnt die naar aanleiding van het eerste onderzoek een PSA-test eist? Dr. Monique Roobol-Bouts sprak erover op 9 oktober. Logisch, want de onderzoekscoördinator Urologie is namens Erasmus MC, de coördinerende partij, betrokken bij Augustijn • oktober 2009

eerstgenoemde studie: de European Randomised study of Screening for Prostate Cancer, kortweg ERSPC. Het onderzoek loopt in zeven Europese landen, omvat 182.00 mannen tussen 50 en 74 jaar en voor de publicatie in maart werd geput uit data van ruim 160.000 personen.

Reductie mortaliteit De titel van Roobol-Bouts’ toespraak was: Vroegdiagnostiek prostaatcarcinoom: zinloos? Zij zegt: “Uit ons onderzoek is klip en klaar gebleken dat screening onder de algemene mannelijke bevolking zou leiden tot twintig procent reductie van de mortaliteit. Maar dat is op dit moment nog geen reden de overheid te adviseren een bevolkingsonderzoek naar prostaatkanker op te zetten, zoals je bij vrouwen ziet op het vlak van borst- en baarmoederhalskanker.”

Prostaatcarcinoom is in ons land de meest voorkomende vorm van kanker onder mannen. Jaarlijks worden er 9.000 door getroffen en heeft dat 2.300 keer overlijden tot gevolg. Waarom wijst Erasmus MC op dit moment dan toch algemene screening van de hand? “Om één sterfgeval te voorkomen, moeten 1.410 mannen worden gescreend op PSA en krijgen, ten opzichte van een situatie zonder bevolkingsonderzoek, 48 mannen extra de diagnose prostaatkanker en de daaropvolgende behandeling, die vaak vervelend is. Screening met PSA leidt in driekwart van de gevallen tot het nemen van zes prostaatbiopten die achteraf gezien onnodig waren. Wij zeggen: die prijs is te hoog, qua fysieke en mentale belasting welteverstaan. Daar komt bij dat vijftig procent van de bij de screening ontdekte prostaattumoren nooit leidt tot klachten of de dood. Met vroegdetectie dreigt overbehandeling: toepassen van ingrijpende therapie, met het risico van bijwerkingen, terwijl dit dus eigenlijk overbodig is. Dat alles brengt ons tot het inzicht dat bevolkingsonderzoek op dit moment geen realistische optie is totdat een oplossing is gevonden voor de keerzijde van de medaille.”

Niet weigeren En wat staat de huisarts te doen? Roobol-Bouts: “Een huisarts blijft sowieso een PSA-test en een

rectaal onderzoek verrichten wanneer hij vermoedt dat er sprake zou kunnen zijn van prostaatkanker. Afhankelijk van de uitslag laat hij biopten afnemen in een medisch centrum.” Maar wat te doen als er geen aanwijzingen zijn, maar iemand toch een PSA-test verlangt? “Ons standpunt is: een man die zich bijvoorbeeld via www.prostaatwijzer.nl goed heeft geïnformeerd over de voor- en nadelen van prostaatkanker screening, kunnen een PSA-test en eventuele vervolgonderzoeken niet worden geweigerd.” >

Goede traditie De cursus ‘Ontwikkelingen in de Geneeskunde’ kan worden beschouwd als een goede traditie. Huisartsen (in opleiding) worden door Erasmus MC-medewerkers bijgepraat over medische ontwikkelingen en ook maatschappelijke en organisatorische onderwerpen. Dit jaar ging het bijvoorbeeld over EPD, marktwerking en ketenzorg. De bijeenkomst werd op donderdag 8 en vrijdag 9 oktober gehouden in De Doelen.>

27

Cursus Groot schip dikke kinderen Het is een open deur intrappen om te stellen dat in ons land veel te veel kinderen kampen met - ernstig - overgewicht. Maar hoe omvangrijk is precies het probleem? Kinderarts-endocrinoloog Erica van den Akker van Erasmus MC-Sophia: “Eén op de vijf kinderen is te dik en één op de twintig is ernstig te dik en heeft dus obesitas. In de afgelopen twintig jaar zijn die aantallen verdubbeld en de ontwikkeling versnelt alleen maar.” Van den Akker sprak op 9 oktober huisartsen toe

onder de titel Obesitas bij kinderen. Gen diagnostiek of geen diagnostiek. “Er komt een groot schip te dikke kinderen op u af, maar eigenlijk weet niemand wat hij ermee aan moet. Het is een relatief recent probleem, een nieuwe ziekte in de huisartsenpraktijk. Er zijn nog geen protocollen voor diagnostiek of behandeling en er zijn nog nauwelijks behandelprogramma’s. Wel is de Landelijke Werkgroep Obesitas van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde bezig landelijke protocollen op te stellen.”

Van den Akker is betrokken bij de coördinatie van de werkgroep. Als het aan haar ligt, zou het gezelschap in de protocollen het algoritme verweven dat de afdeling Kindergeneeskunde heeft ontworpen. Vertelt: “Binnen het Erasmus MC stemt dat flow diagram tot tevredenheid. Dit flow diagram is ook handzaam voor huisartsen, zodat ze meer grip kunnen krijgen op de grote groep kinderen met obesitas waarmee ze worden geconfronteerd.” Genoemd algoritme en flow diagram zijn eigenlijk niet meer en niet minder dan een stappenplan op

een A4’tje dat de huisarts helpt zijn weg te vinden in de diagnostiek naar onderliggende ziekten bij de patiëntenstroom en er efficiënt mee aan de slag te gaan. Van den Akker: “Slechts vijf procent van de kinderen met obesitas heeft een onderliggende ziekte. Maar gezien de grote aantallen van kinderen met overgewicht komt het toch voor in elke huisartsenpraktijk. Het is de uitdaging juist die eruit te pikken. Daar helpt dat A4’tje bij. De basis is: een goede anamnese plus lichamelijk onderzoek plús aandacht voor de groeicurve. Levert dat geen aanwijzingen op voor een onderliggende somatische ziekte? Dan is geen aanvullend onderzoek nodig, wat dus meestal het geval is. Vind je wel bijzonderheden, bijvoorbeeld qua medicatie, groei en extreme vraatzucht, dan ga je als huisarts zelf verder of verwijs je naar de tweede of derde lijn. Een traag werkende schildklier pak je bijvoorbeeld zelf aan, terwijl je bij een syndroom verwijst. Vandaar de term gen diagnostiek in mijn rede. Is het een aangeboren ziekte?” Binnen het kader van nascholing heeft Van den Akker al een aantal kinderartsen laten kennismaken met de methode. “Zij toonden zich enthousiast over de helderheid. Ze wisten precies wanneer ze wel of geen verdere diagnostiek hoefden te verrichten. Dat bespaart tijd.”

Zorgpad stervensfase Gezien de vergrijzing krijgen steeds meer huisartsen te maken met mensen die toe zijn aan het slotakkoord van hun leven. Op 8 oktober vroeg internist-oncoloog Lia van Zuylen van het Erasmus MC de aanwezigen in De Doelen om aandacht voor het naderende Zorgpad Stervensfase in de eerste lijn. “Beschouw het als een hulpmiddel om de kwaliteit van zorg in de stervensfase te waarborgen”, aldus Van Zuylen. “Het heeft ook als doel optimaal te communiceren met de patiënt en zijn naasten én uitstekende samenwerking tussen zorgverleners te realiseren. Voor huisartsen gaat het dan vooral om de samenwerking met medewerkers van thuiszorgorganisaties.” Het Zorgpad Stervensfase gaat alle medische en 28


Cursus


verpleegkundige dossiers tijdens de stervensfase vervangen. De landelijke introductie verloopt sinds begint dit jaar. Dat gebeurt in fasen. Er wordt bijvoorbeeld al mee gewerkt door huisartsen en medewerkers van thuiszorgorganisaties in delen van Goeree-Overflakkee en Zeeuws Vlaanderen. Maar wat is het precies?

Onnodige medicatie Van Zuylen: “Het is ongeveer tien jaar geleden als ziekenhuisdocument ontwikkeld in Liverpool. Het doel: de kwaliteit van zorg in hospices vertalen naar het ziekenhuis. De ervaringen waren zó goed, dat de zorg in het hospice ook werd aangepast. Voorbeelden van werkwijzen? Dat in de laatste levensfase alle onnodige medicatie wordt stopgezet. Als iemand binnen een week zal overlijden, hoef je geen anticholesterol middelen meer toe te dienen. Aan de andere kant ben je met het voorschrijven van medicatie, als het althans nodig is, goed voorbereid op het bestrijden van mogelijke of mogelijk optredende pijn, angst, onrust en kortademigheid. Het Erasmus MC en het IKR, het Integraal Kankercentrum Rotterdam, hebben dit zorgpad in 2001 vertaald naar de Nederlandse situatie. Onderzoek bij thuiszorginstellingen, verpleeghuizen en ziekenhuizen wees uit dat dankzij het Zorgpad de symptoomlast bij patiënten afnam. Het leidt ook tot betere rouwverwerking bij nabestaanden.” Van Zuylen coördineert de acties rondom het Zorgpad in ons land al sinds het prille begin. Ze mag dan internist-oncoloog zijn, dat betekent niet dat het Zorgpad is voorbehouden aan kankerpatiënten. “Huisartsen en verpleegkundigen in verpleeghuizen zijn er bijvoorbeeld ook over te spreken wanneer het gaat om dementerenden. Het goede van het Zorgpad is, dat aandacht wordt besteed aan de lichamelijke, psychosociale en spirituele dimensie. De patiënt moet zo goed zijn leven kunnen afronden en de naasten moeten er binnen de gegeven omstandigheden een goed gevoel aan overhouden.” In de volgende uitgave gaan opnieuw drie sprekers in op de relevantie van hun toespraak voor de huisartsenpraktijk. • Augustijn • oktober 2009

29

Verwijsgedrag

Tekst: Pieter van Dam Beeld: Levien Willemse

Onderzoek verwijsgedrag Rotterdamse huisartsen Het Sint Franciscus Gasthuis is onder Rotterdamse huisartsen het meest populaire ziekenhuis als het gaat om doorverwijzingen naar medisch specialistische basiszorg. Dat blijkt uit een onderzoek van de afdeling Com municatie van het Erasmus MC naar het verwijsgedrag van huisartsen in Rotterdam en omliggende plaatsen.

H

et Sint Franciscus Gasthuis is voor de meeste poortspecialismen aan te merken als marktleider. Het Maasstad Ziekenhuis is een goede tweede op de ranglijst van populaire ziekenhuizen. Het Vlietland Ziekenhuis en het Ruwaard van Putten danken hun marktpositie op de ranglijst voornamelijk aan hun geografische ligging en de oriëntatie van de huisartsen buiten Rotterdam op hun regionale ziekenhuis.

Hogere leeftijd Uit het onderzoek, waaraan ruim 150 huisartsen deelnamen, blijkt dat de kenmerken van de Rot terdamse huisartsen op twee onderdelen verschil len van het landelijk gemiddelde. De gemiddelde leeftijd ligt vier jaar hoger (51 jaar versus 47 jaar) en het aantal huisartsen dat werkzaam is in een solopraktijk ligt twee keer zo hoog als het landelijk gemiddelde (40% versus 20%). Ruim 38% van de huisartsen werkt in een groepspraktijk of gezond 30

heidscentrum. Landelijk is dat percentage ruim 50%. Het merendeel van de huisartsen (59%) heeft zijn opleiding genoten aan het Erasmus MC. UMC Utrecht en het Leidse LUMC hebben ieder ongeveer 12% van de huisartsen ‘afgeleverd’.

Invloed patiënt Het onderzoek laat zien dat de invloed van de huisarts op de keuze van een ziekenhuis bij een doorverwijzing nog behoorlijk groot is, maar dat de stem van de patiënten steeds belangrijker wordt. Bij een eerste doorverwijzing bepaalt ruim vijftig pro cent van de patiënten de keuze van het ziekenhuis, maar bij een tweede en volgende verwijzing loopt dat percentage al op tot bijna zeventig procent. Een groot aantal factoren bepaalt het verwijsgedrag van huisartsen. Ook in dit onderzoek voeren de geografische afstand voor de patiënt, de ervaring van een huisarts met een bepaald ziekenhuis, de positieve ervaringen van patiënten, de deskundig heid van een specialist en het collegiaal contact met die specialist de ranglijst aan met de belangrijkste verwijsfactoren. Factoren die vrijwel geen invloed hebben op het verwijsgedrag zijn de algemene informatievoorziening door een ziekenhuis, de bereikbaarheid van een specialist per email en de berichtgeving over een ziekenhuis in de media. Opvallend is ook dat de mogelijkheid om een patiënt digitaal te verwijzen naar een ziekenhuis vrijwel geen rol van betekenis speelt. Het digitale verwijssysteem Verwijskompas mag zich nog niet verheugen in een grote populariteit onder de Rot terdamse huisartsen. •


Accreditatie


Duwtje in de rug bij accreditering

“Kroon op het werk” Opleiders helpen bij het accrediteringsproces. Dat voornemen van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Erasmus MC moet aanko mende huisartsen in een vroeg stadium vertrouwd maken met het meten van kwaliteit en het benoemen en invoeren van verbeteringen. Huisarts Thom Enneking is projectleider. “We gaan de opleiders een duwtje in de rug geven.”

I

n april van dit jaar gaf Huisartsenopleiding Nederland, de netwerkorganisatie van de acht opleidingsinstituten en 1.700 opleiders, het startsein voor de accreditering van de opleidings praktijken. Doelstelling: in 2011 is 70% van deze praktijken voor het eerst geaccrediteerd. Het gaat dan om circa 560 praktijken. De werkgever van de aankomende huisartsen, de SBOH, betaalt dit project. Enneking: “We hebben een nulmeting gehouden onder de 225 opleiders van onze afdeling. Bijna zeventig procent heeft gereageerd en het blijkt dat ongeveer een kwart daarvan al geaccrediteerd is en zes procent ermee bezig is. Bijna dertig procent heeft aangegeven het nog niet nodig te vinden. Ze zien kennelijk niet in waarom accreditering nodig is en wat de meerwaarde ervan is.” Werk aan de winkel dus voor de projectleider. Die moet de opleiders ervan zien te overtuigen dat accreditering belangrijk is om zich ervan te verge wissen dat ze de zorgkwaliteit en de veiligheid voor hun patiënten goed geregeld hebben. De praktijken van huisartsopleiders zijn immers modelpraktijken. “Je doet het bovendien met het hele team en de accreditering is een kroon op het werk. Het keurmerk levert winst op. De praktijk gaat beter functioneren, je werkt met een gemotiveerd team en je hebt zelf ook plezier in je werk.”


Verbeterplannen Samen met goed getrainde praktijkconsulenten gaat Enneking praktijken bezoeken en zijn steun aanbieden. “Het is de bedoeling dat we dit jaar nog starten met 35 praktijken en in 2010 nog eens 35. Inmiddels hebben 31 praktijken toegezegd te willen beginnen met de accreditering.” Het traject van accreditering wordt groepsgewijs aangepakt. “Dat wil zeggen dat het op terugkom dagen aan de orde zal komen. De onderwijs programma’s van het instituut gaan we erop afstemmen, zodat onze huisartsen in opleiding er optimaal bij betrokken worden.” De huisarts en praktijkmedewerkers verzamelen eerst gegevens over de praktijk, die de praktijkcon sulent vervolgens voor ze in een feedbackrapport verwerkt. In het rapport worden de resultaten van de praktijk afgezet tegen resultaten van vergelijk bare praktijken in Nederland. Op grond hiervan stellen de huisarts en zijn medewerkers onder begeleiding van de eigen praktijkconsulent een ver beterplan op. Enneking verklaart dat de opleiders kunnen rekenen op hulp bij het bewerken van de gegevens uit het HIS. “Daarna kunnen de verbe terplannen een onderwerp zijn van de workshops die we gaan organiseren. Op die manier kunnen de opleiders elkaar enthousiasmeren en stimuleren.” •

31

Portret


Huisarts: specialist in veelzijdigheid

De passies van Bart Mouthaan Huisarts Bart Mouthaan is een enthousiast mens, zowel in zijn beroep dat hij al negentwintig jaar met veel plezier uitoefent als privé. Hij koestert een passie voor modern glas - “We hebben in Nederland geweldige kunstenaars op dat gebied!” - zijn Frans georiënteerde ovenschotels zijn vermaard en hij speelt de sterren van de hemel als bassist in een popband. Alleen jammer dat hij er zo laat mee begonnen is.

M

outhaan heeft tot op de dag van vandaag ongeveer vijfentachtig co-assistenten wegwijs gemaakt in het huisartsenvak. “Je kennis delen is zó leuk! Uitstralen wat een mooi vak het is.” Hoopt hij dat de vonk overslaat? “Ik hoop dat ze een goede arts worden. Sommigen zijn geknipt voor huisarts. En dat vertel ik ze natuurlijk ook. Maar - het is een extreem voorbeeld - ik heb ook weleens iemand aangeraden patholoog-anatoom te worden. Het lukte niet met de communicatie. Het huisartsenvak drijft op een combinatie van kennis en kunde. De kennis kun je verwerven, de kunde heeft ook met ‘kunst’ te maken, met gevoel voor mensen, je moet een goede antenne hebben.” Mouthaan geniet van de originele vragen die co-assistenten in hun onbevangenheid stellen. “In de tijd dat we nog met de groene kaart werkten, vroeg een co-assistent me een keer: ‘Weet je hoe jij uitstraalt dat het consult ten einde loopt?’ Ik ben helemaal niet zo sturend naar patiënten, zei ik naar eer en geweten. ‘Je vouwt de kaart dubbel en legt die links van je op een stapeltje.’” Het schaamrood op de kaken? “Ik vond het een compliment! We hebben het contactueel goed voor elkaar, dacht ik, er is vertrouwdheid en ruimte om te zeggen wat je denkt.” •

32


Start academisch huisartsennetwerk. Evidence based medicine is geen dogma. Congres ontwikkelingen in de geneeskunde. Nummer 1 oktober 2009

Recommend Documents