A táplálási célértékek biztosítása és optimális glükóz kontroll SPRINT/STAR protokollokkal kritikus állapotú betegek esetében Illyés Attila; Havas Attila; Szabó Némedi Noémi; J. Geoffrey Chase; Benyó Balázs Szeged, 2013. 11. 15.
Témák ► Stresszhiperglikémia
Patomechanizmus malnutrició ► Szervezet
energiaforgalma, anyagcsere ► Klinikai tapasztalatok SPRINT STAR
A stresszhiperglikémia mechanizmusa
►
David S. Warner-Anesthesiology - Volume 110, Issue 2 (February 2009)
A stresszhiperglikémia patomechanizmusa
►
Matthias Turina-Critical Care Medicine - Volume 34, Issue 9 Suppl (September 2006)
A felvett kémiai energia sorsa táplálék kémiai energiája széklettel távozik felszívott kémiai energia vizelet, szőr, bőr, szekréció metabolizálható energia növekedés, raktározás
alapanyagcsere
HŐ
külső munka
A szervezet energiaforgalma ► minden
átalakulás bizonyos hatásfokkal zajlik, az energia egy része hő formájában elvész, illetve biztosítja a testhőmérsékletet ► külső munka, emésztés és felszívás, felépítés és raktározás hiányában, és ha az élőlény termikus egyensúlyban van a környezettel, akkor az alapanyagcsere megmérhető a hőtermelés alapján, mert a raktárakból mozgósított kémiai energia teljes egészében hővé alakul, és ennek mennyisége független az útvonaltól – Hess-törvény
Alapanyagcsere direkt kalorimetria: a leadott hő mérése – körülményes, a párolgást is mérni kell ► alacsony metabolizmus esetén pontatlan ► indirekt kalorimetria: a raktárak csökkenését mérjük az O2 fogyasztás alapján ► respirációs hányados (RQ=CO2/O2) és N-ürítés mérésével meghatározható, mit éget a szervezet ► szénhidrát RQ=1, zsír RQ=0,7, fehérje RQ=0,8 ► az O2 energia-egyenérték azonban gyakorlatilag állandó, így RQ sem igazán szükséges ► a testtömeg növekedésével az anyagcsere sebessége nő, de nem lineárisan – MR=a*Mb ►
Problémák a táplálással ► ►
Nem látható azonnal, hogy kevés a bevitt energia – következménye időben eltolt A túltáplálás és az alultáplálás egyaránt kerülendő Túltáplálás ritkán fordul elő intenzív osztályon Oka: nem nutritív célú energiahordozók, túlbecsült az energiabevitel
► ►
Tápláltsági állapot mérésére nincs protokoll Cél elérését limitáló tényezők EN: gyakori beavatkozás miatti megszakítások; gyomormotilitási zavar; kontraindikációk (GI vérzés, ileus) PN: lipid és glukóz intolerancia jelentkezhet
Energiaigény mérése Ajánlások ellentmondásossága Becslés –nem korrelál a valósággal (indirekt kalorimetria) Mérés indirekt kalorimeterrel
Problémák a glukózkontrollal Mi a helyes célérték tartomány? Study design milyen legyen? – – – –
Milyen alapbetegsége van? Rizikócsoportja? Táplálási protokoll? (Parenterális vs enterális) Inzulin adagolási rendszer?
Általánosítható-e a szoros vércukor kontroll előnye? Hipoglikémia kockázat meddig vállalható? Vércukormérés algoritmusa? Vércukormérés standardizálása? Az abszolút vércukor érték, vagy a variabilitás a káros?
A mortalitás összehasonlítása intenzív inzulin terápia (IIT) és konvencionális glikémiás kontrol kezelés mellett
Grinsdale CMAJ • APRIL 14, 2009 • 180(8)
Gyula, KAITO: protokoll a mesterséges tápláláshoz (2004) minden betegnek névre szóló Excel dokumentum ► az osztályunkon rendelkezésre álló valamennyi parenteralis és enteralis tápoldat szerepel rajta ► számítja: a teljes energiabevitelt a CH-, fehérje-, lipidbevitelt mindezek testsúlyra kalkulált értékeit a lipid arányának alakulását a teljes energiabevitelben az energia-nitrogén arányt ► a táplálás fokozatos felépítésére törekszünk ►
Előzetes vizsgálat 9. éve fut az aktív inzulin kontroll vizsgálat G& = − p G .G − S I .G .
I& = −
Model equations Q P ( t ) + EGP MAX − CNS + 1 + α GQ VG (t )
u (t ) nI + ex + e − ( k I u ex ( t )) I B 1+αII VI
Q& = − kQ + kI
Megelőző vizsgálatok: ►Intenzív
és neonatológiai protokollok ►Stochastic TARgeting (STAR) az ITO számára ►SPRINT használata a Christchurch Hospital-ban
Insulin Brain
Insulin losses (liver, kidneys)
Plasma Insulin
Blood Glucose Effective insulin
Glucose n uli s n I
ity itiv s n se
Liver Liver
Other cells
Pancreas
Specialised Relative Insuline and Nutrition Titration
SPRINT
SPRINT: biztonságos és szoros vércukorkontroll ► több
száz beteg inzulin szenzitivitási adatainak felhasználásával ► az inzulin és a táplálási ütem módosításával ér el szoros cukorkontrollt ► két kerék – táplálás %-ban és inzulin NE-ben ► figyelembe veszi a korábbi terápiára adott választ is a módosításkor ► óránkénti kontroll labilis helyzetben
Eredmények-hiányosságok táplálási lap ►a
klinikus dönti el a cél energia bevitelt ► az enteralis - parenteralis bevitel a beteg klinikai állapotához adaptálható ► az energia-nitrogén arány betartható DE ► a beteg aktuális igényét önkényesen adjuk meg
SPRINT ►a
beteg aktuális metabolikus terhelhetőségéhez igazítja a táplálás ütemét ► megvalósítható az euglikémia DE: ► kombinált táplálás nem volt lehetséges
Egyesítsük a két módszert!! táplálási lap ►a
táplálási lapon a céltáplálást kiszámoljuk ► naponta módosítható a céltáplálás összetétele ► enteralis – parenteralis arány aktualizálható ► a táplálási lapon számoljuk a 100%-nak megfelelő adagolási ütemet
SPRINT ► két
táplálási „kerék”enteralis és parenteralis ► a SPRINT által meghatározott százalékban megy mindkét kerék ► a beteg metabolikus terhelhetősége szabja meg a bevitelt
napok testtömeg (kg) Aminoplasmal 10% Aminoplasmal XE 10% Aminoplasmal Hepa Lipofundin MCT 10% Lipofundin MCT 20% Clinomel N4 Clinomel N6 Nutriflex peri Nutriflex basal Nutriflex plus Nutriflex special Dipeptiven 40% glucos Nutrison multi fibre Nutrison energy Impact Fresubin Hepa Survimed OPD Isosource Pulmocare Survimed renal Peptisorb Nutrison advanced protison Nutrison protein plus Nutridrink CH bevitel g fehérje bevitel g zsírbevitel g energiabevitel kcal zsír aránya az energiában % energia/N arány CH testsúlyra g/ttkg fehérje testsúlyra g/ttkg zsír testsúlyra g/ttkg energia testsúlyra kcal/ttkg N bevitel g parenteralis 100% enteralis 100%
11.okt 100
12.okt 100
400
1000 1000
200
+ 1000
1500
301 344 112 100 97 25,5 2525 2005,5 34,57425743 11,44353 140,9040179 125,3438 3,01 3,44 1,12 1 0,97 0,255 25,25 20,055 17,92 16 67 42 42 63
ZS.E. 43 éves férfi ► ► ► ► ► ► ►
► ► ► ►
pancreatitis acuta necrotisans, MODS: APACHE score 28 41 napos ITO-s kezelés 32 napos gépi lélegeztetés 4. kezelési napon necrectomia, lavage, drainage 14. kezelési napon tracheostomia 28 napig 5 nmol/l feletti PCT, elhúzódó sepsis piperacillin-tazobactam, vancomycin, fluconasol, anidulafungin, meropenem, colhicin, ciprofloxacin, tigecyclin, amikin, caspofungin 19 napig septicus shock, NA igény 9 napig CO monitorozás (PiCCO) Sprint 10.12- 10.26. CGMS: 10.11.-10.18.
enteralis táplálás
parenteralis táplálás
SPRINT
Guardian
Trendösszefoglalás Guardian 2011.10.11. - 2011.10.18. mmol/l
>7,8 3,9-7,8 <3,9
mmol/l
11.okt 4% 96% 0%
12.okt 63% 37% 0%
13.okt 43% 57% 0%
14.okt 17% 83% 0%
15.okt 0% 100% 0%
16.okt 4% 95% 1%
17.okt 0% 100% 0%
18.okt 0% 100% 0%
A SPRINT vizsgálat összesített adatai Betegszám 12 APACHE II átlag ± szórás 24,25±5,42 Életkor átlag ± szórás 58,58±20,46 Férfi/nő arány 1 Mortalitás 0,17 Mért óraszám 1240 Mérésszám 815 Se glucose középérték (mmol/L): 6.50 [5.60 - 7.70] Se glucose átlag (geometriai) (mmol/L): 6,52 Se glucose SD (geometriai) (mmol/L): 1,29 Inzulin sebesség középérték (U/óra): 3.0 [3.0 - 5.0] Glucose sebesség középérték (g/hour): 7.4 [4.4 - 10.2]
A vércukorszintek százalékos megoszlása a SPRINT vizsgálatban %
Stochastic Targeted Control
STAR
A STAR előnyei ► magasabb
energiabevitelt engedélyez ► választható vércukor céltartomány ► beépítették a táplálási lapunkat, így naponta a gépben tervezzük a céltáplálást ► rugalmasan kezeli az enteralis és a parenteralis táplálás kombinációját ► stabilizálódó anyagcserénél akár 3 óránkénti mérés ► egyszerűbb használat, kevesebb nővérmunka
Többfajta kezelési lehetőség 8.0 mmol/l alatti vércukor esetén hosszabb mérési periódust is felajánl a rendszer
A legjobb kezelési lehetőség választható ki a felhasználó preferenciájának és a beteg stabilitásának figyelembe vételével
A kék vonalak 90%-s konfidencia intervallummal mutatják a várható vércukor szintet minden kezelési lehetőségnek megfelelően
Az inzulin és a táplálás szintjei
Ez a céltartomány, mely biztosítja, hogy a vércukorszint a legnagyobb valószínűséggel kerül a 4-6.5 mmol/l tartományba. Egyben biztosítja, hogy a kevesebb, mint 5%-s valószínűséggel kerül a következő vércukorszint 4.4 mmol/l alá, és így drámaian csökken a közepesen súlyos és a súlyos hypoglycaemia kockázata
K.J.-né, 66 éves nő ► pancreatitis
acuta necrotisans, MODS, hasi compartment syndroma ► 03.04.-én felvételAPACHE score 34 ► 03.05-04.06. gépi lélegeztetés, jelenleg stomás kanülön át jól légzik ► nyitott has kezelés 03.28. óta ► PiCCO 10 napon át ► CGMS 03.11-03.18. ► STAR 03.11-03.24.
Trendösszefoglalás Guardian 2012.03.11-03.18.
Parenterális táplálás a STAR protokollnak megfelelően ütemezve
Enterális táplálás a STAR protokollnak megfelelően ütemezve
STAR betegtörténet
A STAR vizsgálat összesített adatai Betegszám 41 APACHE II átlag ± szórás 31,71±7,67 Életkor átlag ± szórás 65,71±13,19 Férfi/nő arány 10/8 Mortalitás 0,28 Mért óraszám 4203 Mérésszám 1847 Se glucose középérték (mmol/L): 6,60 [5,60 - 8,30] Se glucose átlag (geometriai) (mmol/L): 6,77 Se glucose SD (geometriai) (mmol/L): 1,36 2,6[1,0-8,0] Inzulin sebesség középérték (U/óra): Glucose sebesség középérték (g/hour): 7,3 [5,8 - 9,1]
A vércukorszintek százalékos megoszlása a STAR vizsgálatban
„A hibás megoldás elvezet a helyeshez” (Paulo Coelho)
Köszönöm a figyelmet!
„Törekvés a tökéletességre” Roger Federer
