Stageopdracht Verpleegbeleid Academisch Medisch Centrum H7 Zuid Zuigelingen
Naam: Cindy Groot Afdeling: zuigelingen H7 Zuid Studentnummer: 500531835 Werkbegeleiders: Trea Hof en Wilma Groenendaal SLB-docent: Ton van den Broek Klas: VL11-4AMC2 Datum: 3-3-2012
Inhoudsopgave Pagina: 3 4 5 6 8 9
1. Inleiding 2. Analyse risicogroep 3. Diagnose 4. Interventies 5. Evaluatie 6. Literatuurlijst
2
1. Inleiding Dit verslag is geschreven naar aanleiding van een stageopdracht met als doel het verlenen van effectieve en efficiënte zorgverlening. Door gebruik te maken van een verpleegbeleid wordt ervoor gezorgd dat de verpleegkundige afwegingen die gemaakt worden verantwoord zijn. Een verpleegbeleid zorgt voor vuistregels voor het nemen van beslissingen door verpleegkundigen om zodoende de verpleegkundige zorg zo efficiënt en effectief mogelijk te verlenen. In dit verpleegbeleid wordt een risicogroep besproken naar aanleiding van een casus. Er is een diagnose vastgesteld passende bij de risicogroep. Vervolgens zijn er interventies/vuistregels voor de verpleegkundige zorgverlening geformuleerd om deze zo effectief en efficiënt mogelijk te maken. De interventies zijn onderbouwd met evidence based practice. Ter afsluiting wordt de effectiviteit van de interventies geëvalueerd. Het verpleegbeleid is gebaseerd op een casus die voorgekomen is op de afdeling zuigelingen in het Academisch Medisch Centrum.
3
2. Analyse risicogroep Als zuigeling heb je meer risico op bepaalde ziektebeelden. Er wordt van een zuigeling gesproken als het kind tussen de 10 dagen en 1 jaar oud is. Het lichaam van een zuigeling bestaat voor 70 à 80% uit vocht, dat van een volwassene voor ± 60%. Ook het lichaamsoppervlak en dus het verdampingsoppervlak is bij zuigelingen relatief veel groter. Daarbij kunnen de nieren van zuigelingen het vocht nog niet goed concentreren. De nierrijping is pas voltooid op een leeftijd van ongeveer vier jaar oud.1 Door bovenstaande drie feiten heeft een zuigeling veel meer risico op dehydratie dan een ouder kind of volwassene. Daarbij zijn er ook nog beïnvloedende factoren die samen met de risicofactoren(het zijn van een zuigeling) kunnen leiden tot dehydratie. Zo is er meer risico op dehydratie wanneer er sprake is van brandwonden. De capillaire permeabiliteit en vochtverlies door verdamping is dan toegenomen. Hetzelfde geldt voor als er sprake is van koorts, diarree, braken of verminderde intake. Zodoende zijn er nog een aantal beïnvloedende factoren die het risico op dehydratie vergroten.2 Onderstaand is, ter illustratie van het risico dat zuigelingen op dehydratie hebben, een casus weergegeven. Naam: Geslacht: Leeftijd: Gezin:
baby A vrouwelijk 8 maanden Papa, mama en baby A
Baby A is geboren op 21-3-2011 bij een zwangerschapsduur van 37 weken. Baby A had een truncus arteriosis met onderbroken aortaboog waarvoor ze in oktober 2011 geopereerd is. Haar eerste flesvoeding ging niet voorspoedig. Ze verslikte zich flink waardoor ze in ademnood kwam. Vanaf toen kreeg ze sondevoeding tot aan de operatie. Na de operatie werd zo nu en dan flesvoeding aangeboden, maar deze neemt ze tot op heden niet graag. Baby A drinkt maximaal 20 ml zelf. De rest wordt aangeboden via sondevoeding. Op de eerste vakantie van baby A werd ze ziek. Sinds 4 dagen braakt ze alles uit na de sondevoeding en heeft ze vier keer daags waterdunne diarree. Doordat het steeds slechter ging met baby A zijn ouders naar het ziekenhuis gekomen. Op de eerste hulp werden de volgende constateringen gedaan bij baby A: licht verhoogde en weke pols, versnelde ademhaling en een verlengde capillaire refill(1,5 seconde). De indruk van baby A is dat ze een niet cyanotisch meisje met een helder bewustzijn is. Ze huilt zonder tranen en heeft vochtige slijmvliezen. Mia werd opgenomen op de afdeling zuigelingen. Overige informatie: Voeding: 6 x 125 ml nutrilon 2 Niet bekend met allergie Weegt 8250 (een week geleden 8670) Thuismedicatie: Spironolacton 2 x daags 1,5 mg Furosemide 2 x daags 1,5 mg
4
2. Diagnose In de review van den Berg et al.3 wordt geopperd dat er geen eenduidige standaard/richtlijn bestaat omtrent het diagnosticeren en behandelen van dehydratie door o.a. ongelijkheid tussen aanbevelingen, gebrek aan bewijs en gebrek aan generaliseerbaarheid van de aanbevelingen naar de algemene praktijk. Verschillende onderzoekers en organisaties geven aanbevelingen over hoe dehydratie gediagnosticeerd en behandeld zou moeten worden. Door de Centers for Disease Control and Prevention(CDC) en de America Academy of Pediatrics(AAP)4 wordt dehydratie geclassificeerd middels de aanwezige symptomen in milde dehydratie(3-5%), dehydratie(6-9%) en ernstige dehydratie(≥10%). De classificatie aan de hand van symptomen door van den Berg et al.3, CDC en AAP komen over het algemeen overeen en zijn hieronder weergegeven. Symptoom
Milde dehyratie
Gemiddelde dehydratie
Ernstige dehydratie
Algemene indruk
Dorstig, rusteloos
Slaperig, slap, zweterig
Bewustzijn
Alert
Dorstig, slaperig, verminderde bewegingen Verminderd
Pols Ademhaling Fontanel Huid turgor
Normale frequentie en sterkte Normaal Normaal Normaliseert direct
Ogen Tranen Slijmvliezen Capillaire refill Extremiteiten
Normaal Aanwezig Vochtig Normaal Warm tot koud
Snel en week Diep, soms versneld Gezonken Vertraagde normalisatie Ingevallen Afwezig Droog Verlengd Warm tot koud
Verminderd tot comateus Snel, stokkerig, soms onvoelbaar Diep en versneld Diep gezonken Zeer vertraagde normalisatie Zeer ingevallen Afwezig Zeer droog Verlengd Koud, gemarmerd, cyanotisch
Wanneer gekeken wordt naar de aanwezige symptomen van baby A kan gezegd worden dat ze gedehydreerd is. Baby A heeft de volgende symptomen: 5 maal daags waterdunne diarree, braken, licht verhoogde en weke pols, versnelde ademhaling en een verlengde capillaire refill(1,5 seconde). Conclusie: baby A is gedehydreerd.
5
4. Interventies Onderstaand wordt ten eerste algemene verpleegkundige interventies weergegeven ten aanzien van rehydreren. Daarna worden de interventies afgestemd op baby A. 1. Rehydreren middels orale rehydratie solution 1.1. Rehydratie Gedurende de eerste 2-4 uur 50-100 ml ORS/kg lichaamsgewicht toedienen totdat het verlies aan vocht is gecompenseerd5,6 1.2. Onderhouden Gebruikelijke voedingsdieet hervatten en verliezen compenseren met ORS volgens een van de volgende standaarden:6 1 ml ORS voor elke gram vochtverlies(gewicht gebruikte luier – gewicht schone luier) 10 ml/kg lichaamsgewicht per waterdunne ontlasting 2 ml/kg lichaamsgewicht per keer dat er gebraakt wordt Alternatief: kinderen < 10 kg krijgen 60-120 ml ORS bij elke waterdunne ontlasting of elke keer dat er gebraakt wordt.5 Uit het onderzoek van Spandorfer et al.7 blijkt dat orale rehydratie therapie(ORT) even effectief is als intraveneuze(IV) rehydratie therapie. ORT is tijd- en kostenbesparend, rehydreert het kind sneller, vergt minder ziekenhuisopnamen en gaat gepaard met minder complicaties ten opzichte van IV therapie. Daarbij zijn ouders meer tevreden over de zorg wanneer ORT is toegepast dan wanneer IV therapie wordt toegepast. ORS dient in kleine, frequentie hoeveelheden te worden aangeboden middels een theelepel, speen of spuit. De hoeveelheden kunnen aangepast worden aan de tolerantie van het kind. In een ziekenhuissetting wordt geadviseerd om de gebruikte luiers te wegen(daar het gewicht van een schone luier af te halen) en aan de hand daarvan te bepalen hoeveel ORS het kind zou moeten krijgen. Wanneer het vochtverlies niet nauwkeurig bijgehouden kan worden wordt aangeraden om 10 ml ORS/kg lichaamsgewicht per waterdunne ontlasting aan te bieden. Het toedienen van ORS middels een voedingssonde wordt geadviseerd bij kinderen die aanhoudend braken. Ook wanneer een kind aanhoudend braakt dient ORS aangeboden te worden. ORS wordt in de darmen snel opgenomen waardoor er netto meer achterblijft in het lichaam van het kind dan wat er uitgebraakt wordt. Bij sommige kinderen verbeterd hun hydratie toestand niet na gebruik van ORS, controle is dus noodzakelijk.7 Interventie bij baby A: 1. Rehydreren middels orale rehydratie solution 1.1. Rehydreren: Gedurende 4 uur 450 ml ORS via de sonde toedienen. 1.2. Onderhouden: Gebruikelijke voedingsdieet hervatten en verliezen compenseren o 85 ml ORS per waterdunne ontlasting o 20 ml ORS per keer dat er gebraakt wordt 2. Vochtbalans bijhouden Iedere luier wegen en noteren Vocht- en voedingsintake noteren Het vochtverlies bij iedere ontlasting kan variëren van 5 ml/kg lichaamsgewicht/dag(normaal) tot ≥200 ml/kg lichaamsgewicht/dag.5 Om te weten hoeveel vocht een kind verloren heeft is het van belang om de luiers te wegen en te noteren. Door daarbij ook nauwkeurig de vocht- en voedingsintake bij te houden en te noteren kan er een
6
vochtbalans opgesteld worden. Het vochtverlies wordt vergeleken met de intake. Aan de hand van deze uitkomst kan bepaald worden of de behandeling aanslaat of niet. Interventie bij baby A: 2. Vochtbalans bijhouden á 6 uur o Luiers wegen en noteren o Vocht- en voedingsintake noteren o Á 6 uur de vochtbalans afsluiten en evalueren 3. Dagelijks wegen Door het kind dagelijks te wegen wordt er tevens een indruk verkregen van de vochtbalans.8 Wanneer het bijhouden van de vochtbalans om wat voor reden dan ook niet goed is gegaan, kan er altijd nog gekeken worden naar het gewichtsverloop. Het dagelijks wegen is als extra zekerheid. Daarbij zegt het gewicht wat over de voedingstoestand van het kind. Het kind is door de dehydratie afgevallen, het is dus van belang om het gewichtsverloop in de gaten te houden. Interventie bij baby A: 3. Dagelijks wegen 4. Leeftijdsgebonden dieet aanbieden Zodra het kind gerehydreerd is in de eerste 2 - 4 uur, wordt er aanbevolen om de gebruikelijke leeftijdsgebonden voeding te hervatten. Deze voeding wordt naast de benodigde hoeveelheid ORS aangeboden. Geadviseerd wordt om het kind frequentere en kleinere hoeveelheden borst- dan wel flesvoeding aan te bieden. Daarbij mag er meer voeding dan normaal aangeboden worden om zodoende het verhoogde energieverbruik te compenseren. Geadviseerd wordt om dit alleen te doen wanneer het kind dit ook wilt.9 Het aanbieden van voeding met een hoog suikergehalte wordt afgeraden doordat dit de diarree kan verergeren.5 Interventie bij baby A: 4. Gebruikelijke voedingsdieet hervatten na de eerste compensatie van 4 uur o 6 keer daags 125 ml nutrilon 2 o Flesvoeding oraal aanbieden waarna de restvoeding toegediend wordt via de voedingssonde 5. Gebruik van diuretica stoppen Gezien de werking van diuretica, het verhogen van de uitscheiding van natriumchloride en water door vermindering van de terugresorptie in de nieren, is het noodzakelijk dat het gebruik van deze medicatie gestopt wordt.10 Indien geïndiceerd dient de diuretica weer gestart te worden zodra het kind gerehydreerd is. Interventie bij baby A: 5. Gebruik van diuretica(spironolacton en furosemide) tijdelijk stoppen
7
5. Evaluatie Een frequente evaluatie van het kind is noodzakelijk om te bepalen of de behandeling aanslaat. Elke 6 uur wordt het vochtbalans afgesloten en kan er bepaald worden of het kind voldoende vloeistoffen binnen houdt en dus wel of niet rehydreerd. Dit is voornamelijk van belang doordat ORS niet bij ieder kind aanslaat.5 Zodra het kind gerehydreerd is, wordt het onderhouden door de verliezen te compenseren. Hierbij is het tevens van belang dat middels een vochtbalans wordt bijgehouden of het kind genoeg vocht binnen krijgt. Dit om uit te sluiten dat het kind opnieuw gedehydreerd raakt of juist overvuld wordt. Zodra een kind naar huis gaat zullen ouders goed geïnformeerd worden over de symptomen waar ze op moeten letten en in welke gevallen ze een arts moeten raadplegen. Dit om te voorkomen dat een kind opnieuw zodanig gedehydreerd raakt dat het opgenomen moet worden in het ziekenhuis. Ouders zullen een arts moeten raadplegen in onder andere de volgende gevallen: o Wanneer het kind niet in staat is om te drinken o Wanneer het kind zieker wordt o Wanneer het kind koorts heeft o Wanneer het kind geen longontsteking heeft of verkouden is maar wel snel ademt of hier moeite mee heeft o Wanneer het kind bloed bij de ontlasting heeft o Wanneer het kind diarree heeft en weinig drinkt Afhankelijk van de situatie wordt het kind na ontslag nogmaals ter evaluatie gezien op de polikliniek door een kinderarts.
8
7. Literatuurlijst
Hamilton PM. Kinderverpleegkunde en kindergeneeskunde. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 1999. 2 Carpenito-Moyet LJ. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen/Houten: WoltersNoordhoff; 2008. 3 Berg van den J, Berger M. Guidelines on acute gastroenteritis in children: a critical appraisal of their quality and applicability in primary care. BMC Family Practice 2011;12:1-34 4 Steiner, M, Walt D de, Byerley J. Is this child dehydrated? JAMA 2004; 291: 2746-2754. 5 King K, Glass R, Bresee J, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR 2003; 52: 1-16 6 Diggins K. Treatement of mild to moderate dehydration in children with oral rehydration therapy. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2008; 20;402-406. 7 Spandorfer P, Alessandrini E, Joffe M, Localio R, Shaw K. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized controlled trial. Pediatrics 2005; 115: 295301. 8 Bolt A, Gans R, Sauerwein H, Levi H. Handboek voor de co-assistent: algemene interne geneeskunde. 2003. 9 World Gastroenterology Organisation. Practice Guideline: acute diarrhea. 2008. 10 College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas: diuretica. 2012. Url: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/Inleidendeteksten/I/inl%20diuretica.asp?bl Print=True (geraadpleegd 2012 maart 2) 1
9
