Staatssecretaris Van Rijn komt voor een deel tegemoet aan gesignaleerde knelpunten rond (trauma)behandeling misbruikte en mishandelde kinderen Dit voorjaar ondertekenden bijna 3000 mensen het manifest ‘Overheid laat mishandelde en misbruikte kinderen in de steek’. Directe aanleiding was de aanscherping van de voorwaarden voor (trauma)behandeling. Misbruikte en mishandelde kinderen werden de dupe van deze aanscherping. Staatssecretaris zet een stap in de goede richting Naar aanleiding van het manifest heeft staatssecretaris Van Rijn de voorwaarden om in aanmerking te komen voor (trauma)behandeling voor mishandelde en misbruikte kinderen verruimd. Kinderen hoeven vanaf 1-1-2014 niet meer te voldoen aan de strikte criteria van de DSM-IV-TR. Voor kinderen mogen de ruimere criteria van de ICD-10 worden gebruikt. Zie bijlage posttraumatische stressstoornis volgens ICD-10. Noodzaak om zorg voor m ishandelde en m isbruikte kinderen verder te verbeteren De transities bieden kansen om de huidige knelpunten in de zorg aan mishandelde en misbruikte kinderen op te lossen en te verbeteren. Een belangrijk knelpunt is nog steeds dat behandeling pas mag worden ingezet als er sprake is van een ziekte of stoornis. Behandeling mag echter niet worden ingezet als er ‘alleen nog maar’ sprake is van kindermishandeling, ondanks het feit dat geweld tegen kinderen een ernstige bedreiging vormt voor hun ontwikkeling. We moeten dus wachten met behandelen totdat er sprake is van een ‘full blown’ stoornis (volgens de ICD-10). Traumadeskundigen zijn het er over eens dat de problemen en klachten die mishandelde en misbruikte kinderen ontwikkelen, vaak over het hoofd worden gezien of niet worden herkend. Hierdoor krijgen deze kinderen geen behandeling of een verkeerde behandeling. Hoewel kindermishandeling geen ziekte of stoornis is, pleiten wij voor een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) Kindermishandeling omdat geweld tegen kinderen een zeer hoog risico met zich meebrengt op ziekten en stoornissen later in het leven. Bij kinderen kunnen we niet wachten met behandelen totdat ze een ziekte of stoornis hebben maar moeten we behandeling inzetten om te voorkomen dat ze een ziekte of stoornis ontwikkelen. We moeten de mogelijkheid hebben een kind te helpen ervaringen te verwerken die zijn leven op korte en langere termijn diepgaand kunnen beïnvloeden. Het is onverantwoord af te wachten of een kind daar zonder een helpende hand in slaagt. We kunnen het niet zonder grote risico's aan zijn lot overlaten. Een tweede knelpunt is dat het College van Zorgverzekeringen aangeeft dat problemen zoals kindermishandeling, seksueel misbruik en huiselijk geweld in het domein van de jeugdzorg en de WMO thuishoren. Kindermishandeling is echter niet alleen een kind-probleem maar vooral een gezinsprobleem. Gezinnen waarin kinderen worden mishandeld worden (onder meer) gekenmerkt door psychiatrische stoornissen van ouders, verslaving van ouders en 1
ouders die zelf als kind misbruik en mishandeling hebben meegemaakt (intergenerationele overdracht). Kindermishandeling vraagt daarom, naast de noodzakelijke behandeling van kinderen, om gezinsdiagnostiek en gezinsbehandeling. Daarom pleiten wij voor het invoeren van een gezins-DBC bij kindermishandeling en huiselijk geweld. Een derde knelpunt is de financiering van de gespecialiseerde zorg. Gespecialiseerde zorg wordt uitsluitend gefinancierd als er een verwijzing is van de huisarts en er een ziekte of stoornis is vastgesteld door een gedragswetenschapper of psychiater. Bij huiselijk geweld, seksueel geweld en kindermishandeling melden ouders en kinderen zich zelden uit zichzelf bij de hulpverlening. De meeste gezinnen krijgen met de hulpverlening te maken omdat ze gemeld zijn bij een instantie: AMK, ASHG, SEH1 of de politie bijvoorbeeld. Als gezinnen bij één van deze instanties worden gemeld, is er vaak sprake van complexe problematiek en is de inzet van de gespecialiseerde GGZ geëigend. Hoewel ouders en kinderen in crisissituaties vaak wel open staan voor hulp, zijn zij lang niet altijd bereid om een verwijsbriefje voor gespecialiseerde GGZ te halen bij hun huisarts of zichzelf of hun kind te laten diagnosticeren. Zoals een vader zei: “Ik geef geen toestemming voor diagnostiek bij mijn dochter; straks komt er van alles naar buiten en zit ik in de bajes!” Wij pleiten er dan ook voor om het mogelijk te maken om bij ernstige vormen van geweld in afhankelijkheidsrelaties – in eerste instantie - de inzet van gespecialiseerde GGZ mogelijk te maken zonder verwijsbrief van een (huis)arts of een diagnose; bijvoorbeeld voor een periode van drie maanden. DBC Kinderm ishandeling / DBC Bedreigde ontwikkeling kind De Nederlandse Zorg Autoriteit (NZA) heeft de afgelopen tijd de toegang tot de (gespecialiseerde) GGZ flink aangescherpt. Verschillende ‘diagnoses’ uit de DSM-IV-TR worden sinds kort niet meer gefinancierd, zoals problemen die een reden voor zorg kunnen zijn. Hieronder vallen bijvoorbeeld ook de categorieën die in de DSM worden gebruikt als ‘de reden voor zorg een zeer slechte behandeling van het ene individu door het andere is, waarbij lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik of verwaarlozing [van een kind] voorkomen’. Volgens de richtlijnen van de NZA komt iemand alleen nog maar in aanmerking voor behandeling als er sprake is van een ‘ziekte’ of ‘stoornis’. ‘Problemen die een reden voor zorg kunnen zijn’, zoals bij kindermishandeling zijn nadrukkelijk uitgesloten van financiering. Hiervoor hebben we al aangegeven dat de strikte criteria van de NZA naar onze mening niet houdbaar zijn voor diagnostiek en behandeling van kinderen. Bovendien zijn er uitzonderingen in de (geestelijke) gezondheidszorg op deze strikte regels. Als voorbeeld noemen we een crisis DBC. Bij deze DBC moet er sprake zijn van een situatie waarin een patiënt spoedeisende hulp nodig heeft, reguliere behandeling niet mogelijk is en een patiënt zo snel mogelijk stabiel moet worden. Verder moet er sprake zijn van dreigende suïcide, ernstige gedragsproblemen, problemen met de openbare orde et cetera. Een ander voorbeeld komt uit de kindergeneeskunde. Bij vermoedens van kindermishandeling kan een ziekenhuis onderzoek en behandeling registreren en factureren via de DOT ‘Bedreigde ontwikkeling kind’. Tot voor kort heette deze productgroep ‘(verdenking)
1
Advies en Meldpunt Kindermishandeling, Steunpunt Huiselijk Geweld, Spoed Eisende Hulp ziekenhuis
2
kindermishandeling’. De naam is gewijzigd omdat het tot pijnlijke situaties leidde als ouders op de factuur van het ziekenhuis ‘verdenking kindermishandeling’ zagen staan. Kortom, de overheid heeft al eerder mogelijkheden gecreëerd voor de inzet van diagnostiek en behandeling terwijl er geen sprake is van een ziekte of stoornis volgens een classificatiesysteem. In het geval van een crisis DBC is de crisis voldoende aanleiding om gespecialiseerde GGZ in te zetten. Bij de DOT Bedreigde Ontwikkeling Kind is het vermoeden van kindermishandeling voldoende om een kinderarts in te zetten. Beide voorbeelden maken duidelijk dat er Diagnose Behandel Combinaties ontwikkeld kunnen worden die niet de ziekte of stoornis als uitgangspunt nemen maar de crisis of de bedreigde ontwikkeling van het kind. Juist bij kindermishandeling zouden er geen barrières opgeworpen moeten worden maar mogelijkheden gecreëerd moeten worden. Oplossingsrichtingen Het kan en mag niet zo zijn, dat mishandelde en misbruikte kinderen verstoken blijven van behandeling omdat hun problematiek niet past in een systeem dat niet voor hen ontworpen is. In een DBC Kindermishandeling c.q. een DBC Bedreigde ontwikkeling kind: •
wordt niet de ziekte als uitgangspunt genomen maar de omstandigheden waardoor het kind een hoog risico loopt om de ziekte te ontwikkelen;
•
wordt niet het individu als uitgangspunt genomen maar het gezinssysteem omdat behandeling op alle gezinsleden gericht moet zijn en op de interacties binnen het gezin;
•
worden er andere criteria gesteld voor verwijzing omdat ouders en kinderen doorgaans zelf niet om behandeling vragen.
Dit alles naar analogie van de crisis DBC’s in de GGz, de DOT Bedreigde Ontwikkeling Kind en bevolkingsonderzoeken, zoals het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Deze brief is een oproep aan de staatssecretaris en de minister van VWS en aan de tweede kamer om de positie van mishandelde en misbruikte kinderen te versterken zodat zij toegang hebben tot de voor hen noodzakelijke gespecialiseerde zorg. Deze kinderen hebben niets aan geformaliseerde standpunten. Het vraagt moed, volhardendheid en doorzettingsvermogen om het mishandelde en misbruikte kind als uitgangspunt te nemen en niet de bestaande bureaucratische systemen die dicteren wie wel en wie niet in aanmerking komen voor gespecialiseerde zorg. Juist de kinderen die deze zorg het hardst nodig hebben, krijgen deze in het huidige systeem niet of te laat. De ruimere criteria van de ICD-10 zijn een eerste stap. We hopen dat de staatssecretaris, de minister en de tweede kamer bereid zijn nog een aantal forse stappen te zetten.
Oktober 2013 Linda Terpstra
Directie / Raad van Bestuur Fier Fryslân
Anke van Dijke
Directie / Raad van Bestuur Fier Fryslân 3
Francien Lamers-Winkelman Emeritus hoogleraar Preventie en Hulpverlening inzake Kindermishandeling, Vrije Universiteit Amsterdam Herman Baartman
Emeritus hoogleraar Preventie en Hulpverlening inzake Kindermishandeling, Vrije Universiteit Amsterdam
Catrin Finkenauer
Hoogleraar Kindermishandeling en Interpersoonlijke Relaties, Vrije Universiteit Amsterdam
Janet van Bavel
Manager Kinder- en Jeugdtraumacentrum Haarlem
4
Bijlage posttraumatische stressstoornis volgens ICD-10 De ICD-10 verschilt op twee belangrijke punten met DSM-IV. Allereerst is de beschrijving van een PTSS in de ICD-10 in algemene termen verwoord en hoeft er niet te worden gescoord aan de hand van strikte criteria waarvan een gespecificeerd aantal aanwezig moet zijn. Ten tweede is het tijdscriterium minder scherp afgebakend. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft de regels voor de gespecialiseerde GGZ beschreven in de beleidsregel NR/CU-532: ‘In sommige gevallen worden problemen ervaren bij de declaratie van zorg voor de behandeling van stoornissen bij kinderen die samenhangen met kindermishandeling en/of seksueel misbruik. Om deze problemen op te lossen mag bij kinderen tot 18 jaar de DSM-diagnose PTSS worden geregistreerd (acuut, chronisch of verlaat begin), indien aan de ICD-10 omschrijving van PTSS wordt voldaan. Het is hierbij dus niet noodzakelijk om te voldoen aan de PTSS criteria van de DSM-IV-TR.’ [http://www.nza.nl/141224/193327/NR-CU-532.pdf] In de ICD-10 wordt een PTSS alsvolgt omschreven: Ontstaat als een verlate of verlengde reactie op een stressveroorzakende gebeurtenis of situatie (van korte of lange duur) van een buitengewoon bedreigende of catastrofale aard, die bij vrijwel iedereen grote angst zou veroorzaken. Predisponerende factoren, zoals persoonlijkheidstrekken (b.v. compulsieve, asthene) of een voorgeschiedenis van neurotische ziekte, kunnen de drempel voor de ontwikkeling van het syndroom verlagen of zijn verloop verergeren, maar zijn noodzakelijk noch voldoende om het optreden ervan te verklaren. Typische kenmerken zijn onder meer episoden van herhaald herleven van het trauma in zich opdringende gedachten (‘flashbacks’), dromen of nachtmerries, die optreden tegen de onveranderlijke achtergrond van een gevoel van ‘verdoving’ en emotionele afstomping, onverschilligheid voor andere mensen, ongevoeligheid voor de omgeving, anhedonie en vermijding van activiteiten en situaties die aan het trauma herinneren. Er bestaat doorgaans een toestand van autonome overprikkelbaarheid met verhoogde alertheid, een toegenomen schrikreactie en slapeloosheid. De bovengenoemde symptomen gaan gewoonlijk samen met angst en depressiviteit en gedachten aan zelfdoding zijn niet uitzonderlijk. Het begin volgt het trauma met een latentie die kan variëren van enige weken tot maanden. Het beloop is wisselend, maar herstel kan in de meeste gevallen verwacht worden. Bij een klein deel van de betrokkenen kan de aandoening een chronisch verloop vertonen gedurende vele jaren en een overgang naar een blijvende persoonlijkheidsverandering (F62.0).
5
