Manifest: Overheid laat mishandelde en misbruikte kinderen in de steek Eén van de meest desastreuze dingen die een kind kan overkomen is gebrek aan liefde en veiligheid. Kinderen die opgroeien met machtsmisbruik, seksueel misbruik, mishandeling of verwaarlozing kunnen grote schade oplopen. Hun ontwikkeling stagneert, ze hebben moeite zich te hechten en lopen een hoog risico op het ontwikkelen van trauma’s en traumagerelateerde klachten. Nachtmerries, depressie, ongecontroleerde woede-uitbarstingen… het zijn slechts enkele voorbeelden. Even zo erg als de mishandeling, de verwaarlozing en het misbruik zelf, is misschien wel het feit dat deze kinderen niet de hulp krijgen die ze zo hard nodig hebben. Deze kinderen worden de dupe van overheidsmaatregelen. Opnieuw. Eerder al (per 1 januari 2012) werden ‘aanpassingsstoornissen’ geschrapt uit het basispakket van de zorgverzekeraars. Het Kinder- en Jeugdtraumacentrum Haarlem luidde de noodklok: veel getraumatiseerde kinderen konden niet langer worden behandeld door de korting die, als gevolg van deze maatregel, aan het Kinder- en Jeugdtraumacentrum werd opgelegd. Dit bracht grote ophef met zich mee en staatssecretaris Veldhuijzen-Van Zanten deed een oproep aan de zorgverzekeraars om deze korting terug te draaien. Nu, precies een jaar later, worden deze kinderen wéér slachtoffer van het overheidsbeleid. Deze keer schrapt het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) per 1 januari 2013 de behandeling van ‘andere aandoeningen en problemen van een kind die een reden voor zorg kunnen zijn’, dit zijn de zogeheten V-codes. Denk hierbij aan de behandeling van de gevolgen van lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik, verwaarlozing en huiselijk geweld. In dit manifest roepen we de staatssecretaris van VWS, het College van Zorgverzekeringen, Zorgverzekeraars Nederland, Jeugdzorg Nederland en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten op om adequate maatregelen te nemen zodat deze kinderen de complexe, multidisciplinaire en gespecialiseerde zorg krijgen die noodzakelijk is. Classificatiesysteem voor kinderen Eén van de grote knelpunten in deze kwestie is het ontbreken van een classificatiesysteem voor kinderen. Volwassenen met een psychiatrische aandoening worden getoetst volgens de DSM-IV, een internationaal systeem met criteria voor psychiatrische aandoeningen. Een diagnose op basis van de criteria van DSM-IV geeft recht op verzekerde zorg. Bij gebrek aan een classificatiesysteem voor kinderen, worden kinderen vaak langs de meetlat van deze DSM-IV voor volwassenen gelegd. Echter: de gevolgen van
1
traumatisering uiten zich bij kinderen en jongeren (voor een deel) anders dan bij volwassenen. Daarom passen de klachten en problemen van kinderen vaak niet (geheel) in de criteria van de DSM-IV. En geen classificatie betekent: geen financiering! Daarom is het noodzakelijk dat de V-codes, die wél aansluiten op de problematiek van deze kinderen, gehandhaafd blijven als verzekerde zorg. Belangrijk hierin is het feit dat ‘psychiatrie’ bij kinderen altijd een tweeledig karakter heeft. Het gaat vaak niet alleen om de kwetsbaarheid, stoornissen en scheefgroei bij het kind zelf, maar ook over de kwetsbaarheid, eventuele stoornissen en persoonlijkheidsproblematiek bij ouders. Een kind dat in een ‘gezond’ gezin tot een evenwichtige persoonlijkheid uitgroeit, kan in een ‘ongezond’ gezin uitgroeien tot een volwassene met klachten, problemen en stoornissen in het psychiatrisch spectrum. Daarom zijn de V-codes ‘ouder-kind relatieprobleem’ en ‘partner-relatieprobleem’ zo belangrijk voor de behandeling van getraumatiseerde kinderen. Kinder en jeugdpsychiatrie bij complexe zaken noodzakelijk Waarom heeft het College voor Zorgverzekeringen de V-codes eigenlijk geschrapt? Volgens het college mag medische behandeling (jeugd-ggz) pas worden ingezet als er sprake is van een ziekte of stoornis, en niet als er alleen nog maar sprake is van ernstige en complexe problemen - zoals kindermishandeling - die risico geven op ziekten en stoornissen. In de redenering van het college horen dergelijke problemen thuis in het domein van de jeugdzorg en de Wmo. Soms zijn er gevallen van kindermishandeling waar jeugdzorg toereikend is, maar uit onderzoek en in de praktijk blijkt dat jeugdzorg doorgaans niet toereikend is bij vroegkinderlijke chronische traumatisering en complexe kindermishandelingzaken. Vanuit onze ervaring met mishandelde, misbruikte en verwaarloosde kinderen weten we dat de kennis en kunde van de kinder- en jeugdpsychiatrie dan noodzakelijk is: of een kind nu wel of niet een stoornis heeft die matcht met de classificaties in de DSM-IV. Het gaat om matched care: een goede match tussen de ernst en zwaarte van de problematiek en de specifieke competenties van de professional. Als kinderen de behandeling onthouden wordt die ze nodig hebben omdat ze (nog) geen ‘full blown’ stoornis hebben volgens de DSM-IV-criteria, dan kan de schade in hun verdere leven groot zijn. Veenbrand Het tweede grote knelpunt: ernstig misbruikte, verwaarloosde en mishandelde kinderen moeten wachten op gespecialiseerde zorg tot de echte ziekten en stoornissen komen bovendrijven. Een trauma is te vergelijken met een veenbrand. Je ziet het niet, maar ondergronds smeult het verder. Veel kinderen en jongeren die te maken krijgen met kindermishandeling of getuige zijn van huiselijk geweld, ontwikkelen psychi(atri)sche problemen waarvoor behandeling noodzakelijk is. Worden deze problemen niet behandeld, dan kunnen ze uitgroeien tot gedragsstoornissen bij minderjarigen en persoonlijkheidsstoornissen in de volwassenheid. Cynisch gezegd moeten we nu wachten tot de ‘veenbrand’ voldoende schade heeft aangericht en het
2
kind ‘scoort’ op alle criteria van de DSM-IV voordat we mogen behandelen. Inderdaad: als je maar lang genoeg wacht met de hulp, komen de stoornissen vanzelf. Kwalijk, want juist bij kinderen lijkt het ons zonneklaar dat aandoeningen, ernstige problemen en risicovolle situaties die een reden voor zorg zijn, ‘recht’ zouden moeten geven op verzekerde zorg. Oók als ze volgens de DSM-IV (nog) geen (volledige) stoornis zijn. Want juist voor complexe problematiek en complexe zorg geldt: hoe eerder kinderen en hun ouders de juiste zorg krijgen hoe beter. In de kindertijd en de vroege puberteit is de kans op succesvolle behandeling aanzienlijk groter dan in de (jonge) volwassenheid. Het inzetten van de bezuiniging door het College voor Zorgverzekeringen rondom de behandeling van getraumatiseerde kinderen is onbegrijpelijk, niet in de laatste plaats omdat de Rijksoverheid kindermishandeling tot speerpunt maakt en een Taskforce
Kindermishandeling heeft geïnstalleerd. In het Actieplan aanpak kindermishandeling 2012 -2016, Kinderen Veilig wordt gesteld dat de aanpak van kindermishandeling gericht is ‘op het voorkomen, signaleren, stoppen en het beperken van de schadelijke gevolgen van kindermishandeling’. Eén van de drie pijlers van dit plan is het doorbreken van intergenerationele overdracht van geweld, geweld dat van generatie op generatie wordt ‘doorgegeven’. Een beleid dat gericht is op het doorbreken van intergenerationele overdracht is ongeloofwaardig als het niet voorziet in die daartoe noodzakelijke tijdige en adequate hulp. Het risico op intergenerationele overdracht van geweld is zelfs groter bij personen die niet tijdig de juiste hulp krijgen. Vroegkinderlijke chronische traumatisering kan uitgroeien tot een persoonlijkheidsstoornis en zo’n stoornis poets je niet zomaar weg met behandeling. Behandeling van dergelijke stoornissen is meestal gericht op het verminderen en leren omgaan met de bijbehorende klachten. Tegelijkertijd weten we dat psychiatrische problematiek bij ouders een risico vormt voor de opvoeding van kinderen. En zo is de cirkel weer rond. Ook belangrijk: er wordt met deze bezuiniging voorbij gegaan aan artikel 39 van het Internationale Verdrag van de Rechten van de Mens: ‘It is the duty of the Government to provide rehabilitative care for victims of violence.’ De kinderen worden vergeten De transitie en de transformatie van de zorg voor jeugd zijn in volle gang. Het gaat over stelsels, de schaal waarop de zorg voor jeugd georganiseerd moet worden, budgetten, preventie en het versterken van de eigen kracht van ouders en andere opvoeders. Mooi, maar datgene waar het écht om draait, wordt bijna vergeten: de kinderen die ernstig beschadigd zijn door mishandeling, misbruik en verwaarlozing. We denken aan het meisje dat direct na haar geboorte weggehaald werd bij haar verslaafde moeder en op haar veertiende in vijftien pleeggezinnen en tehuizen had gezeten. Ze kon zich niet meer hechten aan mensen, alleen nog aan haar konijn. We denken aan het meisje dat als peuter al begluurd en betast werd door haar vader en op de basisschool opnieuw, door haar stiefvader. In de war over intimiteit, liefde en
3
seksualiteit stuurt dit meisje op haar elfde naaktfoto’s van zichzelf rond op school en valt in handen van een loverboy. We denken aan de jongen die jarenlang seksueel misbruikt werd en een roofoverval pleegde, omdat hij niets anders kon bedenken om aan het misbruik thuis te ontsnappen: hij had geld nodig om op zichzelf te kunnen gaan wonen. We denken aan de Afghaanse zusjes die na jarenlang van misbruik en mishandeling gevlucht zijn voor hun familie en vervolgens verstoten zijn. Ze zijn dood verklaard en hebben geen familie meer om op terug te vallen. Een oplossing Het kan en mag niet zo zijn, dat deze beschadigde kinderen verstoken blijven van behandeling omdat hun problematiek niet past in een systeem dat niet voor hen ontworpen is. Wij vragen u daarom om een oplossing te vinden voor de problematiek die wij in dit manifest schetsen.
Wij vragen om voor minderjarigen de V-codes weer op te nemen in het basispakket van de verzekerde zorg.
Wij vragen het stelsel voor de zorg voor jeugd zo in te richten dat complexe specialistische zorg direct is in te zetten (matched care).
Wij vragen de deskundigheid van specialisten in te kunnen zetten bij ernstige problemen die een reden voor zorg zijn en een hoog risico met zich meebrengen op het ontwikkelen van gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen.
Februari 2013 Linda Terpstra
Directie / Raad van Bestuur Fier Fryslân
Anke van Dijke
Directie / Raad van Bestuur Fier Fryslân
Francien Lamers-Winkelman Emeritus hoogleraar Preventie en Hulpverlening inzake Kindermishandeling, Vrije Universiteit Amsterdam Herman Baartman
Emeritus hoogleraar Preventie en Hulpverlening inzake Kindermishandeling, Vrije Universiteit Amsterdam
Catrin Finkenauer
Hoogleraar Kindermishandeling en Interpersoonlijke Relaties, Vrije Universiteit Amsterdam
Janet van Bavel
Manager Kinder- en Jeugdtraumacentrum Haarlem
4
Bijlagen
Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn
Nut en noodzaak gespecialiseerde behandeling bij kindermishandeling
The Hidden Epidemic
De internationale verdragen
Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn (V-codes) Enkele voorbeelden van andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn. - V61.21 (Z61.6) Lichamelijke mishandeling van een kind - Deze categorie moet gebruikt worden als de lichamelijke mishandeling van een kind de reden voor zorg is. - V61.21 (Z61.4) Seksueel misbruik van een kind, binnen de familie - Deze categorie moet worden gebruikt als het seksueel misbruik van een kind de reden voor zorg is. - V61.21 (Z61.5) Seksueel misbruik van een kind, buiten de familie - Deze categorie moet worden gebruikt als het seksueel misbruik van een kind de reden voor zorg is. - V61.21 (T74.0) Verwaarlozing van een kind - Deze categorie moet worden gebruikt als de reden voor zorg de verwaarlozing van een kind is. - V61.1 (T74.1) Lichamelijke mishandeling van een volwassene - Deze categorie moet worden gebruikt als de lichamelijke mishandeling van een volwassene de reden voor zorg is [bv. slaan van een echtgenoot, mishandeling van bejaarde ouder]. - V61.1 (T74.2) Seksueel misbruik van een volwassene: Deze categorie moet worden gebruikt als het seksueel misbruik van een volwassene de reden voor zorg is [bv. seksuele handelingen onder dwang, verkrachting]. - V61.9 (Z63.7) Relationeel probleem gebonden aan een psychische stoornis of een somatische aandoening - Deze categorie moet gebruikt worden als de reden voor zorg een patroon van verstoorde interactie is dat verband houdt met een psychische stoornis of een somatische aandoening. - V61.20 (Z63.8) Ouder-kind relatieprobleem - Deze categorie moet gebruikt worden als de reden voor zorg een patroon van een verstoorde interactie tussen ouder en kind [bv. verstoorde communicatie, overprotectie, inadequate discipline] die samengaat met significante beperkingen in het functioneren van het individu of het gezin of het ontstaan van significante symptomen bij ouder of kind. - V61.10 (Z63.0) Partner-relatieprobleem - Deze categorie moet gebruikt worden als de reden voor zorg een patroon van een verstoorde interactie is tussen echtelieden of partners, gekarakteriseerd door negatieve communicatie [bv. afkeurende kritiek], verstoorde communicatie [bv. onrealistische verwachtingen] of afwezigheid van communicatie [bv. zich terugtrekken] dat samengaat met significante beperkingen in het functioneren van het gezin of het ontstaan van symptomen bij één of beide partners.
5
Nut en noodzaak gespecialiseerde behandeling bij kindermishandeling Een zeer complexe vorm van traumatisering is vroegkinderlijke (chronische) traumatisering. Deze kinderen zijn vaak langdurig blootgesteld aan een combinatie van diverse vormen van kindermishandeling waaronder seksueel misbruik, huiselijk geweld, verwaarlozing en psychische mishandeling. Die gevolgen worden nu vaak als aparte symptomen en ziektebeelden gezien. Het probleem bij veel van deze kinderen is dat hun klachten niet herkend worden als mogelijke gevolgen van traumatisering. ‘Ze worden gediagnosticeerd met ADHD of een leerstoornis en krijgen onterecht medicatie voorgeschreven om hun concentratie te verbeteren. Ook wordt de gebrekkige emotieregulatie, het beperkte mentaliserend vermogen, de sociale problemen en verstoorde gehechtheid regelmatig toegeschreven aan een stoornis in het autistisch spectrum. Dit heeft tot gevolg dat deze kinderen vanuit een handicapmodel worden onder-gestimuleerd, met onderbehandeling tot gevolg. Dissociatie kan onverklaarbare gedragsproblemen veroorzaken en kinderen worden getypeerd als pathologische leugenaars, gedragsgestoord, lui, gemeen, stiekem. Helaas is er nog weinig bekend over dissociatieve stoornissen bij kinderen. Daardoor wordt de oorzaak van deze problemen vaak niet onderkend.’ 1 Om de complexiteit van de problematiek te vatten, hebben Amerikaanse traumadeskundigen voor deze problematiek de diagnose Developmental Trauma Disorder voorgesteld. Die de volgende clusters van samenhangende problemen omvat 2: - Direct ervaren van herhaaldelijk en ernstig interpersoonlijk geweld en significante onderbrekingen in de hechting. - Affectieve en fysiologische disregulatie, waaronder problemen in affectregulatie, regulatie van lichaamsfuncties zoals slapen, eten, over/onder reactiviteit op geluid en aanraking, verminderd bewustzijn/dissociatie van lichaamssensaties, emoties en lichaamstoestand. - Disregulatie van aandacht en gedrag, zoals preoccupatie met gevaar, zichzelf niet kunnen beschermen, zichzelf geruststellen door hoofdbonken of obsessieve masturbatie, zichzelf beschadigen, zich niet doelgericht kunnen gedragen. - Disregulatie van zichzelf en relaties, waaronder preoccupatie met veiligheid van verzorger, negatief zelfbeeld, wantrouwen, agressie ten opzichte van anderen, niet passende manieren van intimiteit zoeken zoals erotiserend gedrag, onvermogen om empathie te reguleren zoals geen of teveel empathie tonen. - Posttraumatisch spectrum symptomen. - Er is sprake van een verstoring in het functioneren op één of meerdere van de volgende gebieden: op school, in het gezin, met leeftijdsgenoten, met justitie, lichamelijk en op het werk. Een belangrijk kenmerk van een Developmental Trauma Disorder is dat ‘de gebeurtenissen plaatsvinden binnen het systeem waarin het kind opgroeit, de sociale 1 2
http://www.ariannestruik.com/pdf/gz2011_traumatisering_kinderen.pdf http://www.ariannestruik.com/pdf/gz2011_traumatisering_kinderen.pdf
6
omgeving, die verondersteld wordt juist de bron van veiligheid en stabiliteit te zijn. De gebeurtenissen treden tegelijkertijd of opeenvolgend op en impliceren verschillende vormen van kindermishandeling: affectieve en pedagogische verwaarlozing, seksueel misbruik, lichamelijke mishandeling, getuige zijn van huiselijk geweld. De gebeurtenissen zijn chronisch en beginnen in de vroege jeugd.’ ‘De gevolgen zijn divers en vergroten de kans op volgende traumatisering. De eerste reeks ervaringen leidt tot: emotionele ontregeling, verlies van een veilige thuisbasis, verlies van richting, onvermogen om gevaar te herkennen of er adequaat op te reageren. Een volgende reeks van traumatiserende ervaringen betreft doorgaans opnieuw een opeenstapeling van verschillende vormen van geweld en verwaarlozing.’ Doorgaans hebben deze kinderen en jongeren, vanwege hun complexe problematiek, al een hele hulpverleningsgeschiedenis achter de rug, die niet of onvoldoende tot resultaat heeft geleid of waarin zij en hun ouders zijn vastgelopen. De symptomen en (gedrags)problemen van deze kinderen en jongeren doen zich voor op de volgende gebieden: hechting, fysieke problemen, dissociatie, affect- en emotieregulatie, dissociatie, gedragscontrole, cognitie en zelfconcept. Complex trauma gaat verder samen met stagnatie in de ontwikkeling, hechtingsproblemen en achterstanden en/of scheefgroei op alle essentiële ontwikkelingsgebieden. De problemen en symptomen zijn in eerdere hulpverlenings- en behandeltrajecten - al dan niet formeel – ondergebracht in één of meerdere ‘losstaande’ diagnoses en/of classificaties. Het (grote) probleem bij deze jongeren is het ‘onder diagnosticeren' en ‘onder behandelen’ of juist dat de veelheid van diagnoses aanleiding is om ieder stukje, ieder ‘probleem’, apart aan te pakken in plaats van integraal of samenhangend. Omdat in eerdere hulpverleningstrajecten de essentie van het probleem niet is aangepakt zijn de problemen niet opgelost en vaak zelfs erger geworden. Bij veel van deze kinderen gaat het mis in de vroege puberteit: aan het eind van de basisschool of het begin van de middelbare school ontstaan ernstige gedragsproblemen. Je ziet dan meisjes die slachtoffer worden van een loverboy of jongens die bijvoorbeeld afglijden naar criminaliteit.
7
The Hidden Epidemic Wetenschappers die bij een grootschalig onderzoek betrokken zijn naar de relatie tussen traumatische gebeurtenissen in de kindertijd en problemen, gezondheid en welbevinden bij volwassenen, noemen (vroegkinderlijke) traumatisering ‘The hidden epidemic’. (Lanius, Vermetten & Pain 2010)3 The Adverse Childhood Experiences (ACE) Studies is een onderzoek onder 17.000 volwassen Amerikanen uit de middenklasse. Het onderzoek toont dat kinderen die geconfronteerd zijn met potentieel traumatische gebeurtenissen geconfronteerd zijn – zoals misbruik, mishandeling, verwaarlozing en een disfunctionerende gezin – als volwassene aanzienlijk meer kans hebben op lichamelijke ziekten en op sociale en andere problemen. Er is een aantoonbaar verband tussen het aantal traumatiserende gebeurtenissen dat iemand als kind meemaakt en: ‘the prevalence of the more common causes of adult death in the US, like cardiovascular disease, chronic lung disease, chronic liver disease and autoimmune disease; -
the basis for some of the more difficult public health problems including smoking, obesity, alcohol and drug abuse;
-
states of adult well-being including depression, other mental illness and suicide attempts;
-
job performance;
-
healthcare costs.’
‘The ACE Study indicates that many common adult public health, biomedical, and mental health problems are the results of events and experiences present but typically not recognized in childhood.’ Naarmate mensen in hun kindertijd meer potentieel traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, is er vaker sprake van ziekten en problemen als ze volwassen zijn. TNO deed in opdracht van de Augeo Foundation in Nederland een vergelijkbaar onderzoek naar het voorkomen van potentieel traumatische gebeurtenissen in de kindertijd (Kuiper, Dusseldorp en Vogels 2010) 4. Het is een van de eerste Nederlandse onderzoeken waarin volwassenen rapporteren over mishandeling in hun jeugd. TNO ondervroeg 2.200 mensen van 18 tot 74 jaar. In onderstaand overzicht is het percentage volwassenen te zien dat als kind te maken heeft gehad met: 1.
Emotional abuse
19%
2.
Physical abuse
17%
3.
Sexual abuse
10%
4.
Emotional neglect
21%
5.
Physical Neglect
3
5%
Lanius, Ruth A., Eric Vermetten en Klare Pain. The Impact of Early Life Trauma on Health and Disease. The
Hidden Epidemic. Cambridge Medicine. 2010 4
Kuiper, Rebecca M., Elise Dusseldorp en Antonius G.C. Vogels
A First hypothetical estimate of the Dutch burden of disease with respect to negative experiences during childhood. TNO, 2010
8
6.
Parental Separation or Divorce 15%
7.
Mother treated violently
8%
8.
Household Substance Abuse
8%
9.
Household Mental Illness
10%
10. Incarcerated Household Member 2% Een op de zes Nederlanders zegt in zijn jeugd fysiek te zijn mishandeld door zijn ouders of andere volwassenen. Bijna een op de vijf zegt bovendien emotioneel te zijn mishandeld door zijn ouders. Fysieke mishandeling houdt volgens het onderzoek in dat kinderen in hun gezin vaak werden geduwd en geslagen door een volwassene of dingen naar hun hoofd gegooid kregen. Bijna 10 procent zei wel eens zo hard te zijn geslagen door hun ouders dat ze blauwe plekken opliepen of gewond raakten. Emotionele mishandeling houdt in dat mensen in hun gezin zeer vaak werden uitgescholden, gekleineerd of vernederd door een ouder of een andere volwassene. TNO heeft berekend wat de risico’s op ziekten en andere problemen zouden zijn voor mensen die als Op basis van de resultaten van de ACE Study heeft TNO berekend hoe groot het risico is op specifieke ziekten en problemen onder Nederlanders die een, twee, drie of vier of meer traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt als kind. Tabel 1 ‘summarizes the disease burden in the Netherlands relative to the number of persons with a certain ACE score. The table presents the prevalence of each medical condition or risk factor per ACE score. If our assumptions are valid, it would mean that 40% of the persons with an ACE score of four or higher smokes, while the overall prevalence of smoking is 27% in the Netherlands. Similarly, 16% of the people with an ACE score of four or higher has a depressed mood, whereas the overall prevalence is 6%. The analogue holds for the other health problems.’
Table 1: A hypothetical estimate of percentages of people with a certain ACE score having certain health problems with respect to the number of persons within an certain ACE score Ace
Risk factors
Disease
score
conditions smoking
Severe
Physical
Depressed
COPD
diabetes
obesity
inactivity
mood
%
%
%
%
%
%
%
%
0
23
11
40
4
5
11
1
4
1
25
12
44
6
10
17
2
4
2
31
14
44
9
18
25
2
3
3
38
14
48
10
21
30
3
4
4 or higher
40
16
46
16
29
36
5
6
reference
27
12
42
6
11
17
2
4
9
Alcoholism
Cannabis use
‘Based on the same assumptions we could calculate the distribution of risk factors and medical conditions bij Ace scores (table 2). Most people with such conditions can be found among people with an ACE score of 0 is by far the pargest group. The table, however, also shows that the relatively small group with an ACE score of four or higher contains more than 25% of all people with depressed mood, alcoholism and COPD. Assuming some causal relationships, this could imply that, when adverse childhood experiences would be treated effectively, the number of people with depressed mood or alcoholism could drop significantly.’
Table 2: A hypothetical estimate of distribution of medical conditions by ACE score Ace
Risk factors
Disease
score
conditions smoking
Severe
Physical;
Depressed
obesity
inactivity
mood
%
%
%
%
%
0
48
50
53
34
1
16
17
18
2
11
11
3
9
4 or
alcoholism
Cannabis
COPD
diabetes
%
%
%
37
35
36
53
16
16
17
18
16
10
13
16
14
9
8
7
7
10
12
11
9
7
17
15
12
28
30
24
27
17
100
100
100
100
100
100
100
100
use
higher reference
Op grond van bovenstaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat traumatisering in de kindertijd verstrekkende gevolgen heeft; en dat iedere euro die geïnvesteerd wordt in het voorkomen, het stoppen en het behandelen van de gevolgen van trauma bij kinderen een veelvoud bespaart aan kosten als deze kinderen later volwassen zijn.
10
De internationale verdragen De verantwoordelijkheid van de overheid gaat volgens de internationale wetgeving 5 verder dan alleen reageren op (vermoedens van) kindermishandeling [internationale verplichtingen die vastgelegd zijn in internationale verdragen, aanbevelingen van de Verenigde Naties, het Comité van Ministeries van de Raad van Europa en de nieuwste inzichten uit onderzoek.] De overheid heeft het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind (IVRK) in 1995 geratificeerd en hiermee de verplichting op zich genomen om de rechten van kinderen, die in dit verdrag zijn vastgelegd, te realiseren (artikel 19, IVRK). Het IVRK schrijft de Nederlandse overheid in artikel 19 het volgende voor: 1. De Staten die partij zijn, nemen alle passende wettelijke en bestuurlijke maatregelen en maatregelen op sociaal en opvoedkundig gebied om het kind te beschermen tegen alle vormen van lichamelijk of geestelijk geweld, letsel of misbruik, lichamelijke of geestelijke verwaarlozing of nalatige behandeling, mishandeling of exploitatie, met inbegrip van seksueel misbruik, terwijl het kind onder de hoede is van de ouder(s), wettige voogd(en) of iemand anders die de zorg voor het kind heeft. 2. Deze maatregelen ter bescherming dienen, indien van toepassing, doeltreffende procedures te omvatten voor de invoering van sociale programma’s om te voorzien in de nodige ondersteuning van het kind en van degenen die de zorg voor het kind hebben, alsmede procedures voor andere vormen van voorkoming van en voor opsporing, melding, verwijzing, onderzoek, behandeling en follow-up van voorvallen van kindermishandeling zoals hierboven beschreven, en, indien van toepassing, voor inschakeling van rechterlijke instanties. Ook in het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens staat in artikel 3: ‘niemand mag worden onderworpen aan vernederende behandelingen’. Uit dit artikel vloeit de verplichting voort er alert op te zijn of een kind zich in een onveilige situatie bevindt en kinderen actief te beschermen. Het General Committee van de Verenigde Naties heeft de volgende uitgangspunten vastgelegd: -
Geen enkele vorm van geweld tegen kinderen is gerechtvaardigd;
-
Het belang van het kind is een eerste overweging en de veiligheid van het kind staat voorop;
-
Er moet sprake zijn van een samenhangend, interdisciplinair en gecoördineerd systeem voor de aanpak van kindermishandeling;
-
De participatie van kinderen is van essentieel belang;
-
Preventie is van primair belang;
-
Zorg voor kindvriendelijke procedures;
5
Vóór Veilig en Veilig Verder. Blijvende aandacht voor een zeer ernstige en hardnekkige problematiek.
Advies aan de kinderombudsman over de aanpak van kindermishandeling in Nederland. Augeo Foundation, Bernard van Leer Foundation, Fier Fryslân, Landelijk programma Huiselijk Geweld en de Politietaak, MOVISIE, Nederlands jeugd Instituut. NJI, Utrecht, november 2011
11
-
Zorg voor professionele en kwalitatief goede zorg.
12
