Srdeční selhání – hit nového století Ondřej Šmíd
Komplexní kardiocentrum 1. LF UK a VFN Praha
????
Co je srdeční selhání ....
60 + 70´s • The Beatles • Rolling Stones • Revmatická horečka • Arteriální hypertense
80´s + 90´s • Michael Jackson • Madonna • Akutní infarkt myokardu • Koronární jednotky • Léčba koronární angioplastikou
21.století
- srdeční selhání
Epidemiologie • Velmi vysoká incidence – chronické srdeční selhání v 1.5% populace EU – odhad 1500 - 2000 / 100 000 obyvatel – v ČR cca 200 000 nemocných se srdečním selháním a 200 000 němé a nediagnostikované formy
• Stoupá v závislosti na věku – 10 - 20% nad 60 let
• Trvalý vzestup prevalence během posledních 20 let
Ekonomika • Náklady na léčbu – 5 bilionů USD ročně
• Přetížení nemocnic a ambulancí – 50% nemocných s pokročilou formou SS je rehospitalizováno do 1 roku od dg.
• Významný faktor makroekonomických dat - globální mortality, invalidity, pracovní neschopnosti …
Efektivita léčby
• Astronomické výdaje do výzkumu a léčby • Léčba obecně neúspěšná !? • Trvalé vyléčení je zcela výjimečné • Úspěchem je prodloužení doby přežití, zmírnění klinických obtíží a zvýšení kvality života
Prognóza
• Obecně špatná • 50% mortalita do 4 let od diagnózy pro systolické srdeční selhání • 50% mortalita do 1 roku pro srdeční selhání ve stadiu NYHA IV • 50% mortalita či rehospitalizace u nemocných přijatých do nemocnice pro srdeční selhání
Dlouhodobá prognóza srdečního selhání 1.0
Přežití (%)
0.9
1.0
Ženy
0.9
0.8
0.8
0.7
0.7
Mamma
0.6 0.5
IM
0.4
Kolon Ovarium
0.3 0.2
0.6 0.5
IM Moč. měchýř
0.4
Prostata
0.3
Kolon
0.2
S. selhání
0.1
S.selhání 0.1
0.0
0.0
Plíce 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Měsíce sledování
Stewart S et al. Eur J Heart Fail. 2001;3:315-22.
Muži
Plíce 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Měsíce sledování
• Srdeční selhání je tedy hit, který musí zajímat všechny lékaře, všechny kardiology a internisty, všechny managery a ředitele ve zdravotnictví, podnikatele a farmaceutické firmy …
Srdeční selhání definice
• Srdeční selhání je syndrom, kdy nemocné srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání.
Klasifikace srdečního selhání
• levostranné vs. pravostranné
• systolické vs. diastolické • akutní vs. chronické
Levostranné vs pravostranné
• Selhání pravé komory – nemoci plic, plicního oběhu
• Selhání levé komory – ICHS, hypertense, kardiomyopatie Forward vs backward failure
Systolické vs diastolické selhání LK
• Systola srdeční - kontraktilita (stažlivost) • Diastola srdeční - relaxace (poddajnost)
• Energeticky náročný proces • Art hypertense vs. akutní IM
Akutní vs chronické selhání • Akutní – náhlé vzniklé (bez možnosti adaptace )
• Chronické srdeční selhání
• Akutní dekompenzace chronického SS
Akutní srdeční selhání
Klasifikace srdečního selhání
• levostranné vs. pravostranné
• systolické vs. diastolické • akutní vs. chronické • nově vniklé vs akutní dekompenzace
Akutní srdeční selhání & čas • život ohrožující stav • odlišuje akutní a chronického selhání • akutní selhání nově vzniklé vs náhle zhoršené (dekompenzace chronického selhání) • nedostatek času na kompenzační mechanismy Léčba akutního srdečního selhání musí být rychle aplikovaná, rychle účinná a rychle adaptovatelná
Akutní srdeční selhání & variabilita • pestré spektrum klinických obrazů • mnoho vlivných faktorů (proměnných) • věk, pohlaví, komorbidity, předchozí léčba • rezervy organismu, reakce na léčbu • etiologie srd. selhání a vyvolávající příčiny Léčba akutního srdečního selhání musí být „na míru“
Akutní srdeční selhání & komplexita • velký význam nefarmakologické léčby • mezioborová problematika • komplexní přístup, týmová práce • léčba srdečního selhání, léčba vyvolávající příčiny, léčba dekompenzujících faktorů, léčba komplikací
Léčba akutního srdečního selhání musí být komplexní
Diagnostika
Diagnostika srdečního selhání
• Klinické příznaky a symptomy • Zobrazovací a speciální vyšetření • Laboratorní vyšetření
Klinické příznaky a symptomy
Klinické příznaky a symptomy • Dušnost, tachypnoe – klidová, ortopnoe • Kašel, hypoxemie • Vlhké fenomeny • Tachykardie cval • Úzkost, strach • Hypotense, šok • Bezvědomí, zástava
Plicní edém
• Urgentní dramatický stav • extrémní klidová dušnost • strach, úzkost • • • •
poloha vsedě, opřené paže distanční chropy, cyanosa, pocení tachykardie, tachypnoe, hypoxie hypertense či hypotense
Plicní edém
• městnání v plicním řečišti • intersticiální resp. alveolární edém • kardiální vs. nekardiální plicní edém
Plicní edém
KARDIOGENNÍ ŠOK
• • • • •
Hypotense (relativní) Tachykardie, cval Studená akra, pot Orgánová dysfunkce (oligurie) Zmatenost, bezvědomí
Náhlá srdeční zástava
• Hluboké bezvědomí • Apnoe • Puls-less-activity
Zobrazovací diagnostika • • • • • • •
Echokardiografie Skiagram hrudníku EKG Zátěžové testy (EKG, Echo, scinti) MRI CT / angio CT Katetrizační vyšetření
Přístrojová diagnostika • Skiagram hrudníku
• Bedside echokardiografie
Zvýšení plnících tlaků LK - plicní městnání Plicní kongesce
Intersticiální edém
A
B
Redistribuce proudu do horních polí
Zmnožení cévní kresby. Septální linie (Kerley). Intersticiální a peribronchiální edém
Alveolární edém
C Neostrá kresba. Parahilosní prosáknutí (motýlí křídla)
Echokardiografie • potvrzení diagnózy srdečního selhání • rychlé posouzení hemodynamiky • kvantifikace systolické (diastolické) funkce LK • zhodnocení funkce PK a plicní hypertenze • chlopenní vady a mechanické komplikace • orientační vyšetření dalších orgánů hrudníku (plíce, perikard, aorta, pleurální výpotky, tromby atd.)
Dekompenzace chronického systolického srdečního selhání LK při pokročilé ICHS
Akutní diastolické selhání levé komory při nekorigované arteriální hypertensi
Laboratorní diagnostika
• zejména pro chronické SS • vyšetření krevních plynů • vnitřní prostředí • kardiomarkery • hladina BNP (pro-BNP)
Léčba srdečního selhání
Analgosedace
EV + PEV
CRRT
Katecholaminy Krystaloidy/koloidy Ventilace Insulin
ATB
Antikoagulace Hemodynamické a metabolické monitorování
IABK
Léčba srdečního selhání
• léčba farmakologická a nefarmakologická • léčba základní - symptomatická • léčby příčiny - kauzální • léčba rozšířená - rescue
Farmakoterapie Diuretika - thiazidy, talidon - Kalium šetřící - Kličková
Inotropika – Katecholaminy – Inhibitory PDE – digoxin – levosimendan
Vasodilatancia a hypotensiva – kalc.blokátory, betablokátory – ACE – I, AT2 blokátory – Antagonisté reninu – Nitráty – Nesiritide – Nitropruside sodný – Urapidil + symptomatická léčba (O2,opiáty) + cílená léčba základního onemocnění či vyvolávající příčiny
Farmakoterapie Diuretika
- FUROSEMID
+ experimentální diuretika (serelaxin ??) Inotropika – katecholaminy – levosimendan
Vasodilatancia a hypotensiva
– NITRÁTY – Nitropruside sodný – Urapidil
+-
+ symptomatická léčba (O2,opiáty) + cílená léčba základního onemocnění či vyvolávající příčiny
Symptomatická léčba • zklidnění pacienta - opiáty (morphine) • zlepšení oxygenace - koncentr. kyslík • zmírnění městnání
-
diuretika (furosemide)
• odlehčení LK
-
vasodilatace(nitráty)
Kauzální léčba – léčba příčiny
• korekce hypertense • léčba arytmie – antiarytmika – kardioverse, kardiostimulace
• revaskularizace – chirurgická (3VD, mechanické komplikace) – katetrizační – urgentní angioplastika
Koronarografie nemocného s akutním IM a srdečním selháním RD
RIA RCX RMS
ACD
Po PTCA
Před PTCA
Rozšířená léčba (rescue) – orgánové podpory
• podpora ventilace • podpora diurézy • podpora oběhu
Ventilační podpora • Umělá (mechanická) plicní ventilace – invazivní ventilace (intubace + sedace) – ventilační přístroj – tlaková podpora, koncentrace kyslíku
Ventilační podpora • Neinvazivní ventilace – bez intubace, bez tlumení – obličejovou (nosní) maskou – zlepšuje komfort i prognózu
Neinvazivní ventilace v léčbě plicního edému
Ultrafiltrace • kontinuální hemoeliminační terapie (CRRT) • léčba hypervolémie • nedostatečný efekt diuretické léčby • renální insuficience
Oběhová podpora - léčba kardiogenního šoku • Farmakologická podpora = inotropní a vasopresorické léky – – – –
katecholaminy (dobutamin, noradrenalin) inhibitory fosfodiesterázy digitalis kalciové sensitizátory (levosimendan)
• Mechanické oběhové podpory
Intraaortální balónková kontrapulzace
• zlepšuje prokrvení kritických orgánů • snižuje zatížení LK
• relativně slabá podpora • nezlepšuje prognózu
Umělé srdeční podpory (Ventricular assist devices) • systémy mechanické podpory funkce levé či pravé komory srdeční • doplňují (nahrazují) nedostatečný srdeční výdej • • • • •
pneumatické či elektromagnetické pumpy pulsativní vs kontinuální tok intra / extrakorporální krátko / středně / dlouhodobé implantace chirurgická / katetrizační
Umělé srdeční podpory
pro neodkladnou léčbu akutního srdečního selhání jsou vhodné podpory: • krátkodobé • snadno tj. perkutánně implantovatelné • rychle dostupné
VAD Recover® LP 2.5 / 5.0 Impella
Recover® LP 2.5 (12F)
Recover® LP 5.0 (21F)
Impella Recover® LP 2.5 / 5.0 Pump
Blood outlet
Blood inlet
VAD TandemHeart™
• • • •
perkutánní implantace vysoká účinnost nutnost transseptální punkce vysoká cena
ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) – PLS/Cardiohelp (Maquet)
oxygenátor rotaflow řídící jednotka a pumpa rotaflow konzole
Ohřívač/chladič
Periferní V-A ECMO V-A Femoro-femorální
O2 pumpa
oxygenátor
ddž
a. fem
Profil pacientů léčených ECMO. Bělohlávek et al. Interv Akut Kardiol 2010; 9(3): 121–128
děkuji za pozornost ...
