Srdeční selhání chronické Ondřej Šmíd
Komplexní kardiocentrum 1. LF UK a VFN Praha
21.století
- srdeční selhání
Epidemiologie • Velmi vysoká incidence – chronické srdeční selhání v 1.5% populace EU – odhad 1500 - 2000 / 100 000 obyvatel – v ČR cca 200 000 nemocných se srdečním selháním a 200 000 němé a nediagnostikované formy
• Stoupá v závislosti na věku – 10 - 20% nad 60 let
• Trvalý vzestup prevalence během posledních 20 let
Ekonomika • Náklady na léčbu – 5 bilionů USD ročně
• Přetížení nemocnic a ambulancí – 50% nemocných s pokročilou formou SS je rehospitalizováno do 1 roku od dg.
• Významný faktor makroekonomických dat - globální mortality, invalidity, pracovní neschopnosti …
Efektivita léčby
• Astronomické výdaje do výzkumu a léčby • Léčba obecně neúspěšná !? • Trvalé vyléčení je zcela výjimečné • Úspěchem je prodloužení doby přežití, zmírnění klinických obtíží a zvýšení kvality života
Prognóza
• Obecně špatná • 50% mortalita do 4 let od diagnózy pro systolické srdeční selhání • 50% mortalita do 1 roku pro srdeční selhání ve stadiu NYHA IV • 50% mortalita či rehospitalizace u nemocných přijatých do nemocnice pro srdeční selhání
Srdeční selhání definice
• Srdeční selhání je syndrom, kdy nemocné srdce není schopno krýt metabolické potřeby tkání.
Klasifikace srdečního selhání
• levostranné vs. pravostranné
• systolické vs. diastolické • akutní vs. chronické
Akutní srdeční selhání
• Plicní edém • Kardiogenní šok • Srdeční zástava
• Léčba akutního srdečního selhání
Chronické srdeční selhání
Chronické srdeční selhání
• Odlišuje se faktorem času – pozvolný nástup – adaptace – RAAS, neuroendokrinní osa
• Odlišný průběh, příznaky • Odlišný přístup, léčba
Epidemiologie
• Narůstající incidence/prevalence • Stejné věkové skupiny • Nejčastější etiologie – ICHS, KMP, hypertense, diabetes – Ventilační poruchy, TEN,
Patofyziologie
• Primární insult – Ischemický, toxický, zánětlivý, arytmogenní
• Dlouhodobé přetížení • Aktivace kompenzačních mechanismů – RAAS – Neuroendokrinní – Hypertrofie a dilatace LK(PK)
Klasifikace srdečního selhání
• levostranné vs. pravostranné
• systolické vs. diastolické
Diagnostika srdečního selhání
• Klinické příznaky a symptomy • Zobrazovací a speciální vyšetření • Laboratorní vyšetření
Klinické příznaky a symptomy
• Dušnost (námahová, noční, ortopnoe) • Únavnost, nevýkonnost • Periferní otoky – otoky končetin, krční žíly, hepatomegalie, pleurální výpotek, ascites, anasarka
• Nykturie • Palpitace, závratě • Nechutenství, kachexie
Zobrazovací diagnostika • • • • • • •
Echokardiografie Skiagram hrudníku EKG Zátěžové testy (EKG, Echo, scinti) MRI CT / angio CT Katetrizační vyšetření
Skiagram hrudníku
Normální obraz srdce a plic
Dilatace srdce, plicní edém
Elektrokardiogram • diagnostika příčiny srdečního selhání • arytmie (tachyarytmie)
subakutní ischemie
Echokardiografie • potvrzení diagnózy srdečního selhání • Posouzení progrese, reserv • kvantifikace systolické (diastolické) funkce LK • zhodnocení funkce PK a plicní hypertenze • chlopenní vady a mechanické komplikace • orientační vyšetření dalších orgánů hrudníku (plíce, perikard, aorta, pleurální výpotky, tromby atd.)
Laboratorní diagnostika
•vnitřní prostředí •orgánové funkce •hladina BNP (NT pro-BNP) •Dg příčiny srd. selhání
ANP a BNP
BNP LV
LV
ANP
LA LA
ANP
Normální stav
BNP ANP
ANP
Dysfunkce LK
Diagnostika v praxi
• Pacient s dušností, únavou • Anamneza, fyz vyšetření • EKG, RTG, ECHO • Lab + BNP • Klasifikace, příčina, dispenzarizace …..
Léčba srdečního selhání
Léčba srdečního selhání Nefarmakologická • kauzální léčba – revaskularizace – remodelační operace – korekce chlopenních vad
• režimová opatření • oxygenoterapie • cvičení a rehabilitace • • • •
resynchronizace ICD mechanické podpory oběhu srdeční transplantace
Farmakologická – ACE inhibitory – blokátory receptorů pro angiotenzin II – betablokátory – digoxin – antagonické aldosteronových rec. – diuretika – pozitivně inotropní léky – katecholaminy, milrinon – Levosimendan – experimentální léky
Péče o nemocné se srd. selháním
• Organizace péče • Komplexní přístup • Ambulantní poradny • Režimová opatření, rehabilitace, • Aktivní a edukovaný přístup pacientů • Mezioborová spolupráce
Režimová opatření • • • •
zátěž podle stavu nemocného monitorace příjmu a výdeje tekutin / váhy restrikce příjmu solí a tekutin dodržování dávkových intervalů a předepsané léčby • fyzická rehabilitace pod odborným vedením • vyloučení léků s negativně inotropním účinkem (verapamil, diltiazem, antiarytmika I. tř.), • vyloučení / omezení NSAID
Význam aerobního tréninku u nemocných se srdečním selháním
• Tréninku schopno 90% nemocných . • zlepšení kard kompenzace, tolerance zátěže výkonu (6MWT), diuretik, rehospitalizací • 3-5x týdně, 60% V O2 max Bellardineli et al. Circulation. 1999;99:1173-1182
Biventrikulární stimulace
MIRACLE trial
AICD
Mechanické srdeční podpory + transplantace
Léčba srdečního selhání Nefarmakologická • kauzální léčba – revaskularizace – remodelační operace – korekce chlopenních vad
• režimová opatření • oxygenoterapie • cvičení a rehabilitace • • • •
resynchronizace ICD mechanické podpory oběhu srdeční transplantace
Farmakologická – ACE inhibitory – blokátory receptorů pro angiotenzin II, reninu – betablokátory – digoxin – antagonické aldosteronových rec. – diuretika – pozitivně inotropní léky – katecholaminy, milrinon – Levosimendan – experimentální léky
Farmakoterapie systému renin - angiotensin Uvolnění
Angiotensinogen Renin
b - blokátory
Inhibitory reninu
Angiotensin I
ACE inhibitory
Angiotensin II
ACE
AT1 blokátory
Receptory: AT1
AT2
ACEI/AT2 u srdečního selhání • Léčba u všech nemocných se srd selháním • Léčba u nemocných po IM s dysfunkcí i bez dysfunkce LK • Brání remodelaci, dilataci LK • Titrace dávky ad max • Kontrola iontů a renálních funkcí
CONSENSUS
CONSENSUS Enalapril u nemocných se srdečním selháním NYHA IV s EF pod 35% 0.8 0.7
Placebo
MORTALITA
0.6 p< p< 0.001 0.001
0.5 0.4
p< p< 0.002 0.002
0.3
Enalapril
0.2 0.1 0 0
1
2
N N Engl Engl JJ Med Med 1987;316:1429 1987;316:1429
3
4
5
6
7
Měsíce
8
9
10
11 12
Val-HeFT Kombinovaná mortalita ze všech příčin + morbidita
Mortalita ze všech příčin 1.0
Pravděpodobnost přežití
1.0
13.3% snížení rizika P= 0.009
P = 0.8 0.9 0.9 0.8
0.8
0.7
0.7
PLACEBO
VALSARTAN 0
3
6
9
12
15
18
Doba od randomizace (měsíce)
21
24
27
PLACEBO
VALSARTAN
0.6 0
3
6
9
12
15
18
Doba od randomizace (měsíce)
21
24
27
Aldosteron Zvýšení Aldosteronu
Zvýšení Na +
Zvýšení hmoty LK Fibrosa
Sníž.K+ + Mg 2+ Fibrosa Sníž. Nor.- vychytávání
Snížení:Arteriální poddajnost Fce barorcp Nor.- vychytávání Endotel.dysfce
edém
hypertrofie LK
Arytmie
Ischemie
Kompetitivní anatagonisté aldosteronu Spironolacton
Eplerenon
RALES Randomized Aldactone Evaluation Study Trial
NYHA III- IV, EF 35% přidání ke konvenční léčbě diuretika, RR 30%(ACEI, (p<0,001) digitalis, BB)
25 mg Spironolactonu (n =822) placebo (n= 841)
prim.cíl: celková mortalita
Betablokátory
Betablokátory u srdečního selhání • Ochrana myokardu – před zvýšeným tonem sympatiku – spotřeby O2
• Snížení srdeční frekvence – zlepšení kontraktility – zlepšení plnění komor – doby koronární perfuse
• Antiarytmický efekt • Obnova fyziologických reflexů
Přežívání
% Přežvání
US Carvedilol Programme
100
Carvedilol (n=696)
90
Copernicus
1.0 0.9
80
Placebo (n=398)
0.8
Carvedilol Placebo
70 0.7
RR = 65% 60
p<0.001
0.6
RR = 35% p=0.00014
50
0.5 0
0
50 100 150 200 250 300 350 400 Dny
4
8
12
16
20
24
28
Měsíce
Přežívání
Mortalita (%)
1.0
CIBIS-II
20
MERIT-HF Placebo
Bisoprolol
15
0.8
Metoprolol CR/XL
10
Placebo
RR = 34% 0.6
p<0.0001
p=0.0062
0 0
RR = 34%
5
200
400 Dny
600
800
0
0
3
6
9 12 Měsíce
15
18
21
Betablokátory u srdečního selhání
• Výrazné zlepšení prognózy
• Zahajovací dávka malá • Postupné zvyšování dávek
• U všech nemocných po IM • Kombinace s ACEI vhodná
Diuretika u srdečního selhání
• Nejsou data o zlepšení prognózy
• Symptomatické zlepšení jednoznačné • Léky skupiny první volby u hypertenze
Mechanismus účinku diuretik Osmotická diuretika Snížení prox. Reabsorbce H2O a Na+-
Thiazidy – inhibice NaCl kontransportu K+ šetřící Inhibice Na+/K+ pumpy
Antagonisté aldosteronu Blokáda účinku aldo na kortikální sběrný kanálek (CCD)
Inhibitory karboanhydrázy Snížení prox. Reabsorbce HCO3Kličková diuretika Inhibice Na+/K+/2Cl- kotransportu
Digoxin
DIG - digoxin vs. placebo Mortalita a hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání Placebo Digoxin
Celková mortalita (%)
50 40
30 20 10 0 0
4
8 12 16 24 28 32 36 40 44 48 52 měsíce
Hospitalizace a úmrtnost Smrt nebo hospitalizace pro zhoršující se srdeční selhání (%)
Úmrtnost 50 40 30 20 10
p < 0.001
0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 měsíce
Farmakoterapie srdečního selhání • Vždy – ACEI - netoleruje-li sartan – betablokátor
• U symptomatických – diuretika
• U NYHA III-IV – přidat spironolacton
• U fibrilace síní s tendencí k rychlé akci – digoxin
kombinovaná farmakoterapie
mortalita - 60 %
děkuji za pozornost
