Prof. MUDr. Miroslav Engli, DrSc., katedra klinické biochemie IPVZ, MUDr. Jan ochman, CSc., klinika kardiologie, IKEM, Praha
Srdeèní troponiny 2004 K mimoøádnému pokroku v diagnostice a léèbì onemocnìní myokardu, ke kterému dolo v minulých létech, pøispìla v nemalé míøe i nová biochemická vyetøení, pøedevím stanovení srdeèních troponinù (cTn) a natriuretických peptidù (NP). Nekróza myokardu (náhlá nebo postupnì se vyvíjející, uni- nebo multifokální, ischémické nebo neischémické etiologie) nemusí být provázena akutní nebo pozdìji se rozvíjející srdeèní dysfunkcí nebo selháním a naopak: srdeèní dysfunkce a selhání se mohou vyvíjet bez pøedchozí prokazatelné nekrózy myokardu. Tyto skuteènosti vysvìtlují, proè se souèasné stanovení cTn a NP stává v øadì situací metodou volby pøi výbìrù biochemických markerù pokození myokardu. Vyetøování srdeèních troponinù pøineslo - ve srovnání se zlatým standardem devadesátých let, tj. se stanovením CK-MB (mass) - pøedevím orgánovì absolutnì specifický a navíc diagnosticky øádovì citlivìjí prùkaz pokození myokardu. U ischémické choroby srdeèní tak umonilo poznávat malé ischémické léze, jejich patogeneza je stejná jako u klasického CK-MB (mass) pozitivního akutního infarktu myokardu (AIM), a významnì pøispìlo ke stratifikaci jejich prognostického rizika a k rozhodování o optimalizaci jejich invazivní nebo medikamentózní léèby. Dalím významným - dosud ne vdy docenìným - pøínosem stanovení srdeèních troponinù jsou monosti diagnostiky pokození myokardu u neischémických lézí myokardu (tupá poranìní hrudníku, popáleniny, vysokodávková léèba maligních nádorù, poranìní a cévní léze CNS, sepse aj., viz) a hodnocení rozsahu iatrogenního pokození myokardu u kardiochirurgických operací a invazívních léèebných postupù. Tyto skuteènosti byly jedním z rozhodujícících impulsù k zásadní redefinici
AIM, (European Society of Cardiology/ American College of Cardiology, dále jen ESC/ACC 2000) a nestabilní anginy pectoris (NAP, American College of Cardiology/American Heart Association, dále jen ACC/AHA 2000). V pøedkládané práci chceme pøehledným zpùsobem zdùraznit nìkteré recentní poznatky o monostech a významu stanovení srdeèních troponinù (cTn). l kardiospecifita cTn: oba cTn jsou absolutnì kardiospecifické. Od asi 9 mìsíce ivota obsahuje myokard jen adolescentní izoformu cTnI, za ádných dosud známých patologických situací nedochází v dospìlosti v kosterním svalstvu k reexpresi syntézy embryonálních izoforem cTnI, které by mohly interferovat pøi stanovení cTnI u dospìlých osob. Mimo jakoukoliv pochybnost dochází k reexpresi syntézy embryonálních izoforem cTnT v kosterním svalstvu pøi øadì onemocnìní (zánìtlivì degeneratívních svalových dystrofiích, denervaci a regeneraci kosterního svalu, pøi uremické myopatii u nemocných v chronickém renálním selhání aj.). Monoklonální protilátky, které jsou pouívány v analytické soupravì monopolního producenta cTnT (Roche Diagnostics) vak s tìmito embryonálními izoformami cTnT nereagují; cTnT (Roche Diagnostics) je proto rovnì absolutnì kardiospecifický. l cTn jsou markery nekrózy kardiomyo-
cytù: vzestup koncentrace cTn nad doporuèenou hodnotu cut-off je konsensuálnì
(ESC/ ACC 2000) hodnocen jako projev nekrózy kardiomyocytù. Uvádí se, e za urèitých podmínek (náhlý vznik nekrózy, vhodný èasový odstup mìøení) mùe být vzestup cTn podmínìn nekrózou ji jen 1g tkánì myokardu. l cTnT a cTnI: monopolním producentem
cTnT je Roche Diagnostics, výsledky stanovení jsou proto srovnatelné. Tè. existuje asi 15 producentù rozdílných metod ke stanovení cTnI (rozdílné protilátky, kalibrátory). Pøes nepochybnou snahu o harmonizaci tìchto metod jsou rozdíly nìkterých parametrù metod a øádovì rozdílné. Výsledky stanovení cTnI jsou proto srovnatelné jen v rámci tée metody.
l cTn pøi reversibilním pokození myo-
kardu: uvolnìní solubilního cTn z cytosolu pøi reversibilním pokození kardiomyocytù nebylo dosud prokázáno. Nìkteré studie u zvíøat (Feng a spol.1998) a jen nìkolik hodin trvající hranièní vzestup cTn v krvi po extrémní fyzické námaze (Rifai a spol. 1999, Siegel a spol. 2001, Chapelle a spol. 2003), chybìjící známky nekrózy v myokardu nemocných se sepsí, kteøí zemøeli, takovou monost sice naznaèují, experimentálnì vyvolaná ischémie myokardu u nemocných s ICHS ji vak neprokázala (Kruger a spol. 1999). l uvolòování cTn pøi nekrobióze kardio-
myocytu: k vzestupu koncentrace cTn v krvi dochází pøi nekróze myokardu závisle na jejím rozsahu a dobì vývoje (náhlá, unifokální nekróza pøi STE AIM, poLabor Aktuell
15
stupnì vznikající multifokální nekrózy pøi NSTE AIM). Na vzestupu se nejprve podílí uvolòování solubilního cTn z cytosolu, pozdìji dochází k postupnému uvolòování strukturnì vázaného cTn; pøi sériovém vyetøování cTn (u neléèených nemocných) tomu mùe odpovídat bifázický prùbìh hodnot cTn (pøedevím u cTnT), který vak mùe být ovlivnìn spontánní fibrinolýzou. l dlouhé diagnostické okno cTn, tj.
øadu dní trvající zvýení koncentrace cTn v krvi je podmínìno postupným uvolòováním strukturnì vázaných cTn z myofibril ji nekrotických kardiomyocytù (Kragten a spol. 1997).
l molekulární formy cTn v krvi: z kardio-
myocytu uvolnìný cTnT je v krvi prakticky výluènì ve formì volného cTnT, molekula volného cTnT je hydrofilní a v ECT stabilní; jen v malé míøe je cTnT v krvi ve formì ternárního komplexu cTnT-I-C a ve formì blíe neurèených fragmentù volného cTnT, které by mohly pøispívat k vysvìtlení rozdílù v koncentracích cTnT a cTnI u nemocných v chronické renální insuficienci. Volný cTnI je hydrofóbní, nestabilní a po uvolnìní z kardiomyocytu se snadno a pevnì váe na jiné proteiny, pøedevím na sTnC a cTnC, se kterými vytváøí binární komplexy TnI-C. Volný cTnI je v krvi pøítomný ve velmi nízké koncentraci nebo není vùbec prokazatelný. Relace jednotlivých forem cTnT i cTnI v krvi jsou rozdílné u jednotlivých nemocných a v prùbìhu onemocnìní se mìní (Wu a spol. 1998, Labugger a spol. 2000).
l fyziologické koncentrace cTn v krvi:
jsou podmínìny zøejmì jen apoptózou kardiomyocytù a leí pod mezí detekce vech dosud komerènì dostupných metod ke stanovení cTn. Doporuèení National Academy of Clinical Biochemistry a International Federation of Clinical Chemistry 1999 (dále jen NACB/IFCC 1999) sice vývoj metod s vyí analytickou citlivostí pøedpokládalo, dosavadní klinická praxe je zatím nevyaduje a napø. Roche Diagnostics od vývoje proponované metody stanovení cTnT s vyí analytickou citlivostí zatím upustila (Roche Diagnostics Press Release 2004). l cut-off hodnoty pro cTn: dokument ECS/
16
Labor Aktuell
ACC 2000 doporuèuje pouívat jako jedinou hodnotu cut-off pro cTn 99 percentil hodnot souboru zdravých osob stanovitelný s nepøesností CV ≤ 10%. ádná z komerènì dostupných metod ke stanovení cTn tento poadavek v souèasnosti nesplòuje (Pagani a spol. 2003, 2004). V pøíbalových letácích nìkterých producentù metod ke stanovení cTn deklarované hodnoty 99 percentilu udávají ve skuteènosti jen mez detekce metody nebo hodnotu stanovitelnou s nepøesností CV ≤ 10% nebo hodnotu funkèní senzitivity. l interval diagnostické nespolehlivosti cTn: hodnota 99 percentilu má pravdìpodobnostní charakter a má proto být udávána s definovaným intervalem spolehlivosti (CI), obvykle na úrovni 95% (Friedecký 2002), v praxi uvádìním tzv. edé zóny, v ní nejsou stanovené hodnoty cTn diagnosticky jednoznaènì interpretovatelné. Doporuèení NACB/IFCC 1999 vak takový - analyticky nepochybnì oprávnìný - poadavek nepodporuje, protoe v akutní kardiologické praxi, pøedevím u akutních koronárních pøíhod, nelze vyèkat na dalí vyetøení, které by mohlo ukázat trend zmìny pøedchozí hodnoty cTn. l cut- off hodnoty cTn pouívané v sou-
èasné klinické praxi: hodnota cut-off podle poadavku ESC/ACC 2000 není souèasnými metodami dosaitelná. V klinické praxi se tè. proto pouívá jako hodnota cut-off tzv. URV (upper reference value, horní mez fyziologického rozmezí), nìkdy také RSL (risc stratification limit) a to buï na úrovni funkèní senzitivity metody (tj. s nepøesností stanovení CV ≤ 20%), nebo èastìji na úrovni hodnoty stanovitelné s nepøesností CV ≤ 10% (která ovem neodpovídá hodnotì 99 percentilu), tzv. pragmatické øeení (Collinson 2000, osobní sdìlení). l klasifikace cTn pozitivních nekrotic-
kých lézí myokardu: pøi klinické symptomatologii akutní koronární pøíhody se jedná o infarkt myokardu (vzhledem k vysoké diagnostické citlivosti cTn tak dochází k navýení prevalence AIM a o 30%!), pøi jiné etiologii nebo symptomatologii se jedná o pokození myokardu (myocardial damage). Nemají být nadále pouívána nì-
která pøedchozí oznaèení lézí myokardu, pøedevím tzv. mení pokození myokardu (minor myocardial damage, MMD). l cTn a stabilní angina pectoris: klinická
symptomatologie stabilní anginy pectoris s by jen jediným a hranièním zvýením cTn tuto diagnozu vyluèuje: jedná se o infarkt. l cTn a nestabilní angina pectoris (NAP): asi jedna tøetina nemocných s klinickou symptomatologii NAP je troponinpozitivní; tito nemocní jsou ve smyslu redefinic ESC/ACC 2000 resp. redefinice NAP (ACC/AHA 2000) a NSTE AIM (European Society od Cardiology 2000, dále jen ESC 2000) nyní klasifikováni jako NSTE AIM. Pozitivita cTn je zde projevem pøítomnosti trombu (zde obvykle tzv. bílého trombu, tvoøeného agregací krevních destièek) s rizikem projevù tzv. down-stream komplikací, tj. vznikem ischemických multifokálních nekróz na bazi mikroembolizace. Rozsah vzestupu koncentrace cTn v krvi koreluje u tìchto nemocných významnì s prognostickým rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality a to v krátkodobém i dlouhodobém èasovém horizontu (24 hod- 5 let) a významnì pøíspívá k rozhodování o indikaci a zpùsobech léèby (medikamentózní nebo invazivní). l cTn pøi vasospastické anginì pectoris
(Prinzmetallova angina pectoris): vasospastická angina pectoris mùe být provázena vznikem nekrózy myokardu a odpovídajícím vzestupem cTn v krvi. l cTn u NSTE AIM: u nemocných s kli-
nickou symptomatologií akutního koronárního syndromu (ACS) s depresí úseku ST v EKG (zøídka s pøechodnou, krátkodobou elevací úseku ST v EKG) má stanovení cTn v diagnostickém i terapeutickém rozhodovacím postupu a pøi hodnocení prognostického rizika pøinejmením rovnocenný význam jako jiná vyetøení, v nìkterých pøípadech (u hypertonikù, diabetikù, starích nemocných, pøi opakovaných ACS) mùe být jediným rozhodujícím kritériem. l cTn u STE AIM: u nemocných s klinickou symptomatologií ACS s elevací úseku ST nebo s èerstvou blokádou levého
Tawarova raménka v EKG má stanovení cTn v diagnostickém i terapeutickém rozhodování druhoøadý význam: je vak nespornì pøínosné pro hodnocení prùbìhu, rozsahu a prognózy onemocnìní. l cTn pøi hodnocení rekanalizace IRA (infarct related artery) po medikamentózní fibrinolýze: zlatým standardem hodnocení úspìchu fibrinolýzy zùstává stále angiografie. Pouze v pøípadech, kdy není dostupná nebo je kontraindikována, lze u nemocných s STE AIM hodnotit efekt fibrinolýzy stanovením srdeèních markerù. Principem hodnocení je fenomén wash-out: pøi nekrobióze kardiomyocytù z nich unikají nejprve nízkomolekulární solubilní kardiomarkery z cytosolu (myoglobin, CK-MB, cytosolová frakce cTn), pozdìji pøi probíhající proteolýze i strukturnì vázané markery, tj. cTn. Pøi chybìjící perfuzi ischémického loiska pronikají uvolnìné kardiomarkery do krevního obìhu pøevánì lymfatickými cestami. Pøi rekanalizaci uzavøené tepny dochází k vyplavení, wash-out kardiomarkerù a k následnému krátkodobému vzestupu jejich koncentrace v séru. Z rozdílu koncentrací pøed zahájením léèby a po - nejèastìji - 90 minutách lze soudit na úspìnost léèby. cTn nejsou nejvhodnìjími kardiomakery pro hodnocení efektu fibrinolýzy, protoe - na rozdíl od CK-MB a myoglobinu- je jejich koncentrace v séru po rekanalizaci tepny ovlivnována nejen fenoménem wash-out, ale i pokraèujícím uvolòováním cTn z ji nekrotických myofibril.
l cTn v diagnostice reinfarktu myokar-
du: v èasné poinfarktové fázi mùe být reinfarkt diagnostikován - pokud se provádí trvale sériové vyetøení cTn - z nového vzestupu hodnot cTn. Poèínaje tøetím dnem po zaèátku AIM lze pøi diagnostice reinfarktu v úspìchem pouít stanovení myoglobinu a/nebo CK-MB (mass). V prvních tøech dnech AIM je vak diagnostika reinfarktu na bázi vyetøování kardiomarkerù nespolehlivá. l cTn pøi nìmé ischémii myokardu: kli-
nicky nìmá ischémie myokardu, která vyústí do ischémické nekrózy, se projeví odpovídajícím vzestupem cTn; stanovení cTn vak není vhodné ke screeningu ischémie myokardu, napø. pøi ergometrické zátìi.
l cTn pøi hodnocení velikosti ischémické
nekrózy u AIM: z dùvodù, které uvádíme pro výbìr vhodného kardiomarkeru pøi hodnocení efektu fibrinolýzy, nejsou cTn nejvhodnìjími markery ani pro odhad velikosti ischémické nekrózy u AIM; vhodnìjí jsou CK-MB nebo myoglobin. V praxi je stanovení velikosti ischémické nekrózy znesnadnìno i skuteèností, e øada nemocných je vyetøována s rozdílným, nìkdy znaèným èasovým odstupem od zaèátku onemocnìní. Omura a spol. (1993) vak nalezli velmi dobrou korelaci mezi nejvyí zjitìnou hodnotou cTn po 48 hodinách po zaèátku onemocnìní (která ji není ovlivòována ani pøípadnou spontánní nebo terapeutickou trombolýzou) a velikostí ischémického loiska, resp. sníením LVEF.
l algoritmus vyetøení cTn u nemocného se symptomatologií ACS: v zásadì mají být provedena nejménì dvì vyetøení: první ihned po pøijetí nemocného resp. pøi prvním kontaktu s lékaøem (zde metodami POCT). Dalí vyetøení má být provedeno v èasovém odstupu, který odpovídá intervalu vzestupu cTn v krvi pøi náhle vzniklé nekróze myokardu, tj. nejdøíve po 3-4 hod., obvykle po 6 hodinách. Zvýené koncentrace cTn pøi prvním vyetøení prokazují, e u nemocného dolo pøiblinì pøed ètyømi hodinami nebo i podstatnì døíve (subjektívní údaje nemocného o zaèátku onemocnìní nejsou pøíli spolehlivé) k ischémické nekróze myokardu; z hlediska terapeutické intervence pøichází øada nemocných relativnì pozdì, nemocní
mají proto vyí riziko následné kardiovaskulární morbidity i mortality (Bromkalns a spol. 2003). Vzestup cTn a pøi druhém vyetøení je prognosticky lepí. Kardiovaskulární mortalita nemocných, u nich pøi obou vyetøeních nedolo k vzestupu cTn, se nelií od mortality nemocných se stabilní anginou pectoris (Lindahl a spol. 2001). l maximální hodnota cTn v prvních 24 hod. po zaèátku onemocnìní u nemocných s NAP/NSTE AIM: èím je tato hodnota cTn vyí, tím vìtí je i riziko kardiovaskulární morbidity a mortality v krátkém (zde je maximální) i dlouhém èasovém horizontu (zde postupnì klesá); ponìkud jinak je tomu vak u vysokých hodnot cTn, konkrétnì ve ètvrtém kvartilu resp. pátém kvintilu zjitìných hodnot, kde je uzávìr tepny trombem zøejmì témìø úplný a rozsah ischémické nekrózy znaèný. U tìchto nemocných klesá perspektivní riziko vzniku dalího infarktu a rozhodujícím faktorem jejich zvýené kardiovaskulární mortality se stává selhávající levá komora (Lindahl a spol. 1996, 1997, 1999, 2001), analogicky jako u nemocných po STE resp. Q-AIM (Stubbs a spol. 1996). l cTn u embolie do plic: k vzestupu cTn dochází u 20-40% nemocných s embolií do plic. Náhlá zmìna tlakových gradientù v plicním øeèiti s následnou dysfunkcí jak pravé, tak i levé komory vyvolávají zmìny perfuze v subepikardiálních tepnách s moností vzniku drobných nekrotických loisek v myokardu. Vzestup cTn významnì koreluje s mortalitou v prùbìhu 30 dní po zaèátku onemocnìní (Giannitis a spol. 2002). Klinická symptomatologie pøi embolii do plic se ve znaèné míøe podobá symptomatologii AIM (bolest na hrudi, dunost, zmìny v EKG, vzestup cTn). Zmìny cTn pøi embolii do plic nebývají vak tak výrazné jako u AIM a obvykle netrvají déle ne 2 dny (Muller-Bardorff a spol. 2002). l cTn jako indikátory pokození myo-
kardu pøi kardiochirurgických operacích (tzv. minimálnì invazívní operace bez sternotomie, operace na bijícím srdci (offpump), operace v mimotìlním obìhu (onpump). Kadý chirurgický zákrok na srdci je nezbytnì spojen s pokozením myokardu Labor Aktuell
17
(ischémie, teplo, chlad, mechanické pokození operaèním postupem a technikou, toxické a metabolické vlivy). Uvolnìní cTn z pokozeného myokardu i eliminace cTn z obìhu je ale u kardiochirurgických zásahù v dùsledku arteriální hyperemie rychlejí ne u ischémického pokození pøi ACS: maximum koncentrace cTn v krvi bývá dosaeno ji po 6 hodinách, zvýená koncentrace cTn v krvi odeznívá obvykle do 48 hodin, dlouhé diagnostické okno obvyklé u ACS zde není pravidlem. Èím déle trvá vzestup cTn po operaci, tím je prognóza nemocného horí. Zmìny cTn pøi kardiochirurgických operacích jsou kritériem etrnosti operaèního postupu, pøípadnì efektu medikamentózní kardioprotektivní terapie. l cTn pøi perioperaèním infarktu myo-
kardu: incidence perioperaèního AIM u kardiochirurgických operací jsou uvádìny v rozpìtí 5% (kriterium vznik vlny Q v EKG) a 80% (kriterium zvýení CK-MB). Spolehlivá diagnóza perioperaèního AIM jen vyetøením kardiomarkerù je velmi nejistá: v zásadì kadé zvýení cTn, které po operaci pøetrvává déle ne 48 hodin bez zjevné tendence k poklesu, má vyvolat podezøení na perioperaèní AIM (Holvang a spol. 2002). l cTn u chirurgických operací bez zá-
kroku na srdci: øada faktorù, které souvisí s prùbìhem základního onemocnìní pøed operaèním zákrokem (toxické, lékové, metabolické, infekèní, hemodynamické aj.) a s rozsahem a charakterem operaèního zákroku, mùe vyvolat pokození myokardu, které se projeví - obvykle hranièním vzestupem koncentrace cTn v krvi. l cTn u koronární angiografie: nekomplikovaná koronární angiografie nevyvolá u zdravých osob zmìny cTn v krvi (vlastní pozorování). l cTn u nekomplikovaného prùbìhu PTCA s inplantací stentu: u nemocných s nezvýenými hodnotami cTn pøed zákrokem mùe po zákroku dojít k mírnému vzestupu cTn, který mùe trvat 3-5 dní (vlastní pozorování). Rozsah zmìn a jejich trvání korelují s frekvencí bezprostøedních kardiovaskulárních komplikací po výkonu, nejsou vak spojeny s vyí kardiovaskulární morbiditou a mortalitou v delím (8
18
Labor Aktuell
mìs.) èasovém horizontu (Fuchs a spol. 2000). l cTn u externí transthorakální elektric-
ké kardioverse pøi léèbì tachyarytmií: pøi vìtím poètu aplikovaných elektrických výbojù mùe dojít k hraniènímu a krátce trvajícímu vzestupu cTn.
l cTn u externí transthorakální kardio-
verse pøi zástavì srdeèní: zvýená hodnota cTn v èasné fázi úspìné resuscitace mùe být podmínìna nepoznaným AIM, který vyvolal komorovou tachyarytmii a/ nebo srdeèní zástavu. l cTn pøi transvenózní inplantaci auto-
matických defibrilátorù: v prùbìhu prvního dne po výkonu dochází u vìtiny nemocných ke zøetelnému vzestupu koncentrací cTn, který je obvykle tím vìtí, èím vyí byl poèet pøedbìných testù, kterými se nastavuje defibrilaèní úèinnost pøístroje.
l cTn pøi radiofrequenèní katetrizaèní
ablaci: k vzestupu cTn dochází bìhem prvních dvou dnù po výkonu témìø u vech nemocných (Pudil a spol. 2001). l cTn u nemocných ve finální fázi chro-
nického renálního selhání (end stage renal disease, ESRD) a u nemocných na trvalé dialysaèní léèbì: 2-10% nemocných s ESRD a zvlátì nemocní na trvalé hemodialýze mají zvýené hodnoty cTnI a 1030% zvýené hodnoty cTnT; zvýení je nepochybnì kardiálního pùvodu, nemusí vak být spojeno s klinickými známkami koronárního onemocnìní. Kardiovaskulárnì podmínìná morbidita a mortalita nemocných se zvýenými hodnotami cTn je vyí ne u nemocných s nezvýenými hodnotami. Zvýené hodnoty cTnI korelují tìsnìji s kardiovaskulární mortalitou, zvýené hodnoty cTnT s celkovou mortalitou nemocných s ESRD (Ooi a spol. 1999, 2000). Významné rozdíly mezi frekvencí vzestupu TnI a cTnT zùstávají u tìchto nemocných stále nevysvìtleny. Nejsou zpùsobeny reexpresí embryonálních izoforem cTnT pøi uremické myopatii, rozdílnými formami cTn pøi uvolòování z kardiomyocytu, glykací podmínìnou zmìnou katabolismu cTnT, vazbou cTn na dialysaèní membrány, pøítomností nedefinovaných
uremických inhibitorù cTnI. Nelze vylouèit, e významnì èastìjí vzestup cTnT mùe být podmínìn renální retencí imunoreaktívních fragmentù cTnT (Diris a spol. 2004). l cTn v diagnostice AIM u nemocných v ESRD: stanovení cTn lze pouít pøi diagnostice AIM u nemocných s ESRD, diagnostická úèinnost stanovení je vak nií ne u nemocných bez renálního postiení (diagnostická senzitivita 77%, specifita 90%, Mc Laurin a spol. 1998 ); pøi vyím zvoleném cut-off (0,3 µg/l pro cTnT) byla diagnostická senzitivita pro AIM 50%, specifita 90%, Avello a spol. 2003). l cTn pøi myokarditidì: zvýené hodnoty cTn jsou nacházeny v èasné fázi onemocnìní asi u 30% nemocných, nebyla zjitìna významná korelace s etiologií onemocnìní, s histologickým nálezem pøi biopsii, prognostický význam zvýených hodnot cTn není jasný. U nemocných s bolestmi na hrudi, zvýenou hodnotou cTn a negativním nálezem pøi koronární angiografii je nutno pomýlet na myocarditis. l cTn u tupých poranìní hrudníku: cha-
rakter a rozsah pokození myokardu pøi tupých poranìních hrudníku mùe být velmi variabilní, v krajním pøípadì mùe dojít i k traumatickému trombotickému uzávìru subepikardiální tepny a vzniku AIM. Pøi komplexní diagnostice (EKG, echokardiografie aj.) tzv. kontuze myokardu (nepenetrujícího poranìní srdce) je vyetøení cTn namístì, zvýená hodnota prokazuje pøítomnost traumatické nekrózy myokardu, upozoròuje na riziko vzniku náhlé hypotenze, zvlátì pøi anestezii.
l cTn pøi popáleninovém traumatu: zvý-
ené hodnoty cTn jsou nacházeny pøedevím u nemocných, kde rozsah popálení pøesáhne 30% tìlesného povrchu; jsou projevem toxického pokození myokardu (v èasné fázi onemocnìní) resp. infekèní toxémie v pozdìjím prùbìhu. l cTn u maligních nádorových onemocnì-
ní: k vzestupu cTn v krvi mùe docházet u nemocných s akutními formami maligních nádorových onemocnìní (napø. u leukémií) jetì pøed chemoterapii. K pokození myokardu dochází pøi nádorové
infiltraci myokardu, mùe se na nìm podílet prùvodná anémie, systémový zánìt, metabolická a endokrinní dysbalance aj. (Missov a spol. 1997, Lipschultz a spol. 2004). l pokození myokardu pøi chemoterapii maligních nádorù: po podání øady cytostatik se mohou ji v krátkém èasovém odstupu u nìkterých nemocných manifestovat: bolest na hrudi, srdeèní arytmie, zmìny v EKG, známky myokarditidy nebo perikarditidy. Údaje o zmìnách cTn u tìchto pøípadù zatím chybí. Projevy pozdní kumulativní kardiotoxicity se projevují pøedevím pøi léèbì antracykliny a cyklofosfamidy. U nìkterých nemocných mùe docházet ke krátkodobému (nìkolik hodin) vzestupu cTn ji pøi podávání lékù. U vìtiny nemocných (bez ohledu na pøítomnost zmìn cTn pøi podávání lékù) dochází v prùbìhu léèby a po jejich zakonèení k projevùm srdeèní dysfunkce s poklesem LVEF, který kulminuje kolem 3 mìsíce po ukonèení léèby. U nemocných, u nich docházelo ji pøi podávání lékù k vzestupu cTn pokles LVEF pokraèuje a èasto vyústí v dalím prùbìhu onemocnìní do zjevné a irreversibilní srdeèní dysfunkce a selhání (Cardinale a spol. 2000). Vzestup cTn pøi podávání lékù by mìl upozornit na riziko vzniku pro-
gnosticky nepøíznivé léze myokardu a pøípadnou vhodnost náhrady kardiotoxických lékù a/nebo zahájení kardioprotektívní terapie. U nemocných, u nich pøi podávání lékù nedocházelo k vzestupu cTn, dochází po ukonèení léèby k úpravì LVEF. l cTn pøi sepsi (septickém oku, tìké
systémové infekci, multiorgánové dysfunkci a/nebo selhání): a u 40% nemocných se sepsí dochází k vzestupu cTn. K pokození myokardu dochází vlivem uvolnìných bunìèných mediátorù s resultující metabolickou a endokrinní dysbalancí a mikrovaskulární dysfunkcí. Nemocní se zvýenými hodnotami cTn mají vyí APACHE skóre, významnì èastìjí pokles LVEF a vyí mortalitu. Prognosticky významný je trend postupných koncentrací cTn v krvi: vzestup je spojen se patnou prognózou a naopak (Spies a spol. 1998, VerElst a spol. 2000). l cTn u cévních onemocnìní CNS a pøi
poranìních lbi: vzestup nitrolebního tlaku, který tato onemocnìní provází, vyvolává jednak humorálnì, jednak neurogennì podmínìnou sekreci katecholaminù z nadledvinek a v zakonèeních sympatického nervstva v jednotlivých orgánech. Lokální produkce katecholaminù v myo-
kardu je v tìchto pøípadech zøejmì pøíèinou jeho pokození a vzestupu cTn a má upozornit na nutnost rychlé kardioprotektivní léèby (zvlátì pøi rozhodování o transplantaci srdeèního graftu od nemocného se zvýenou koncentrací cTn). l vzestup cTn v krvi prokázal monost pokození myokardu u øady dalích onemocnìní a pøi nìkterých vyetøovacích a léèebných postupech: pøi vleklém mìstnavém srdeèním selhání, u kardiomyopatií, pøi srdeèních arytmiích, po endomyokardiální biopsii, u amyloidózy myokardu, pøi rejekci srdeèního graftu, po epileptickém záchvatu, pøi rhabdomyolýze, po ezofagoskopii, po laparoskopických operacích, pøi perinatální asfyxii, pøi insuficienci placenty, po podání nìkterých antidepresív, po podání sympatikomimetik u akutní tokolýzy aj.
Závìrem Øada onemocnìní a diagnostických nebo léèebných zákrokù mùe být provázena projevy srdeèní dysfunkce. Vyetøení srdeèních troponinù nabízí a umoòuje v øadì tìchto pøípadù poznat prùvodné pokození myokardu a pøistoupit k vhodné kardioprotektívní nebo kardiostimulaèní léèbì.
ROCHE - mezinárodní události a komentáøe n 17/5/2004 (urèeno k bezprostøední informaci): Federální soud odmítl nároky na vyuití portfolia patentù Roche v oblasti PCR technologie. Pøísluný obvodní soud (Pleasanton, Kalifornie, USA) právì v plném rozsahu zamítl postup spoleènosti Promega Corporation a odmítl její poadavek na uznání neplatnosti patentových práv Roche Diagnostics na vyuívání PCR v replikaèní technologii DNA. Výhradní patentová práva Roche Diagnostics jsou tak potvrzena jak v USA, tak i døíve ji v Evropì. Roche Diagnostics hodlá vùèi spoleènosti Promega Corporation vyvodit právní dùsledky za neoprávnìné zneuití svých patentù, ke kterému dolo na zá-
kladì pøedchozího nesprávného rozhodnutí soudu nií instance, který zpochybnil nevymahatelnost patentových práv Roche Diagnostics. Oblastní federální odvolací soud ji toto rozhodnutí zruil a Roche Diagnostics chce v dalím právní cestou dosáhnout potvrzení svých nevymahatelných práv na PCR/DNA technologii. n 18/5/2004 (Basilej - výcarsko, Waltham -USA): Roche Diagnostics poskytla èást svých patentových práv v oblasti POCT stanovení klíèového kardiomarkeru NT-proBNP spoleènosti Inverness Medical Innovations (IMI). Dohoda roziøuje dostupnost tohoto vynikajícího
markeru v diagnostice a léèbì srdeèní dysfunkce a selhání. IMI (Waltham, USA) patøí k vedoucím producentùm a poskytovatelùm prostøedkù POCT, pøedevím v oblasti péèe o enu. V souèasnosti zamìøuje svou aktivitu na dalí oblasti, zvlátì na vývoj POCT prostøedkù v kardiologii. IMI vlastní øadu vhodných patentových práv v oblasti imunoanalytických technologií, které dohoda uzavøená s Roche Diagnostics umoní uplatnit pøi vývoji a rychlé trní dostupnosti POCT prostøedkù ke stanovení NT-proBNP.
Labor Aktuell
19