Spiritualiteit voor en door de huisarts

              Spiritualiteit voor en door de huisarts.      Dr. Liesbeth Smeets    Promotor: Prof. Bert Aertgeerts    Co‐promotoren: Prof. Jan De Lepeleire en Dr. Mieke Vermandere    Master of Family Medicine  Masterproef Huisartsgeneeskunde   

   

 

  1/ Inleiding     2/ Literatuuroverzicht    2a. Verwachtingen van de patiënt t.o.v. zijn/haar huisarts inzake spirituele zorg               

2a.1.  Inleiding  2a.2.   Methode  2a. 3.  Resultaten  2a. 4.   Conclusie 

   

2b. Visie van de huisarts over zijn/haar rol als spiritueel zorgverlener  2b 1.   Inleiding  2b 2.   Methode  2b 3.   Resultaten  2b 4.    Conclusie     

2c. Algemene conclusie van de literatuurstudie 

 

3/ Praktijkproject  3.1. 

Inleiding 

 

 

3.2  

Methode 

 

 

3.3 

Resultaten 

 

 

3.4 

Discussie 

 

 

3.5 

Conclusie 

 

4/ Addendum: Spirituality in general practice. A qualitative evidence synthesis.    

Abstract: Spiritualiteit voor en door de huisarts    Context:  Studies toonden een verband aan tussen spiritualiteit en positieve gezondheidsuitkomsten. Spirituele beleving  behoort tot de privésfeer van de patiënt. Het is vaak moeilijk voor artsen om in te schatten hoe zij deze  patiënten kunnen bijstaan.     Onderzoeksvraag:   De onderzoeksvraag van de literatuurstudie luidt: “Ziet de patiënt zijn/haar huisarts als spirituele zorgverlener?  En zo ja. In welke omstandigheden?”  Het praktijkproject tracht de visie van Vlaamse huisarts aan het licht te brengen: “Vindt de Vlaamse huisarts dat  hij/zij een rol speelt bij de spirituele zorgverlening voor zijn/haar patiënten? Welke barrières of faciliterende  factoren ervaren huisartsen bij het instaan voor deze zorg?”    Methode   De literatuurstudie werd uitgevoerd in de databank Medline. De volgende MeSH‐termen werden  gecombineerd:.‘Spirituality’, ‘Holistic Health’, ‘Physicians, Family’, ‘Physician‐Patient Relations’, ‘Patients  Preference’ en ‘Patients’.   Voor de praktijkstudie werd een online enquête verstuurd naar 782 Vlaamse huisartsen. De enquête bestaat  uit 4 vragen over demografie en 9 vragen over spiritualiteit. De verwerking van de vragen gebeurt descriptief.    Resultaten:   Vierenvijftig procent van de Vlaamse huisartsen ziet zichzelf als spirituele zorgverlener. Als belangrijkste  barrières worden tijdsgebrek (71%), gebrek aan (bij)scholing (53%) en gebrek aan ervaring (47%) aangehaald.  De vertrouwensband tussen arts en patiënt wordt door 94% van de artsen als faciliterende factor aangehaald,  naast kennis van persoonlijke voorgeschiedenis van de patiënt en de familiale situatie (beide 89 %)    Conclusies:   Uit de praktijkstudie blijkt dat een meerderheid van de Vlaamse huisartsen zichzelf als spirituele zorgverlener  ziet. De belangrijkste barrière voor het verlenen van spirituele zorg is tijdsgebrek bij de huisartsen. Als  belangrijkste faciliterende factor komt de vertrouwensband tussen huisarts en patiënt naar boven.    Trefwoorden:  Spiritualiteit, Huisarts 

1: Inleiding  De laatste jaren heeft spirituele zorg aan belang gewonnen in de medische wereld. Deze ommezwaai  vond initieel plaats in de palliatieve setting. De Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) introduceerde  in  1990  spirituele  zorgverstrekking  als  essentieel  onderdeel  van  palliatieve  zorg,  naast  pijn‐  en  symptoomcontrole, psychologische en sociale zorg (1). Er stelde zich een gestage verschuiving in van  het bio‐psycho‐sociaal model naar een ruimer bio‐psycho‐socio‐spiritueel model, wat tot uiting komt  in een snelle toename van wetenschappelijke publicaties over dit onderwerp (2).  In  de  literatuur  worden  verschillende  definities  van  het  begrip  spiritualiteit  gegeven.  Een  review  vermeldde 92 verschillende definities van spiritualiteit in de medische literatuur (3). Vaak worden de  begrippen  spiritualiteit  en  religie  als  synoniem  gebruikt.  Instinctief  kan  echter  worden  aangevoeld  dat  spiritualiteit  het  begrip  ‘religie’  overstijgt.  Religie  handelt  over  het  transcendente  en  het  goddelijke.  Spiritualiteit  omvat  daarenboven  ook  vragen  over  existentiële  crisis,  wanhoop  en  hopeloosheid,  verdriet  en  verlies  maar  ook  vergeving  en  verzoening.  Niet  iedereen  beschouwt  zichzelf als religieus, maar de mens is in se een spiritueel wezen (4). De NHS Scotland’s Guidelines for  Spiritual and Religious Care (15) maakt een duidelijk onderscheid tussen beide termen:  “Religieuze  zorg  wordt  gegeven  in  een  context  van  gedeelde  religieuze  overtuigingen,  waarden, liturgie en levensbeschouwing binnen een geloofsgemeenschap.”  “Spirituele  zorg  wordt  verstrekt  binnen  een  één‐op‐één  relatie,  het  is  compleet  persoon‐ georiënteerd  en  houdt  geen  veronderstelling  in  over  de  persoonlijke  overtuigingen  of  levensoriëntatie.  Spirituele  zorg  is  niet  noodzakelijk  religieus.  Religieuze  zorg,  op  zijn  best,  zou altijd spiritueel moeten zijn.”  Deze  thesis  zal  gebruik  maken  van  de  definitie  van  spiritualiteit  zoals  die  op  de  Consensus  Conference  in  februari  2009,  in  Pasadena  (California)  werd  gedefinieerd  (2).  De  conferentie  was  ontstaan  uit  het  besef  dat  spirituele  zorg  een  essentieel  onderdeel  van  palliatieve  zorg  is.  Het  deelnemersveld van de conferentie bestond uit een representatieve groep van gezondheidswerkers:  artsen,  verpleegkundigen,  psychologen,  sociale  werkers  en  geestelijken.  Ze  namen  de  taak  op  zich  om een algemeen aanvaardbare definitie van het begrip spiritualiteit te ontwikkelen, aanbevelingen  te schrijven over de toepassing van spirituele zorg en mogelijkheden aan te reiken om deze zorg zo  adequaat mogelijk uit te voeren.  De Consensus Conference besloot tot volgende definitie van spiritualiteit: ‘Spirituality is the aspect of  humanity that refers to the way individuals seek and express meaning and purpose and the way they  experience their connectedness to the moment, to self, to others, to nature and to the significant or  sacred.’  Onder toezicht van de EAPC (European Association for Palliative Care) werd een werkgroep ‘Spiritual  Care in Palliative Care’ opgericht (5). De eerste bijeenkomst ter oprichting van deze werkgroep vond  plaats  van  15  tot  17  oktober  2010.  Tijdens  deze  bijeenkomst  werd  de  definitie  van  de  Consensus  Coference in geringe mate aangepast en aangevuld om zo tot een Europese ‘werkdefinitie’ te komen:   “Spirituality  is  the  dynamic  dimension  of  human  life  that  relates  to  the  way  persons  (individual  and  community)  experience,  express  and/or  seek  meaning,  purpose  and 

transcendence, and the way they connect to the moment, to self, to others, to nature, to the  significant and/or the sacred.”  The spiritual field is multidimensional:   1. Existential challenges (e.g. questions concerning identity, meaning, suffering and death, guilt  and shame, reconciliation and forgiveness, freedom and responsibility, hope and despair, love  and joy).  2. Value  based  considerations  and  attitudes  (what  is  most  important  for  each  person,  such  as  relations to oneself, family, friends, work, things, nature, art and culture, ethics and morals,  and life itself).  3. Religious  considerations  and  foundations  (faith,  beliefs  and  practices,  the  relationship  with  God or the ultimate).  In  deze  thesis  zal  gebruik  gemaakt  worden  van  de  vertaling  van  de  definitie  van  de  Consensus  Conference  door  Dr.  Katrien  Cornettte,  hoofd  van  de  pastorale  dienst  van  het  psychiatrisch  verzorgingstehuis Sint‐Camillus te Bierbeek:   “Spiritualiteit  is  dat  aspect  van  mens‐zijn  dat  verwijst  naar  de  manier  waarop  individuen  zoeken  naar  en  uiting  geven  aan  zin  en  levensdoel,  en  de  manier  waarop  zij  verbinding  beleven met het nu‐moment, zichzelf, anderen, natuur, en het meest betekenisvolle of heilige  in hun leven.”  Deze  definitie  stelt  dat  spiritualiteit  behoort  tot  de  menselijke  ervaring  en  niet  plots  verdwijnt  wanneer  een  persoon  de  wachtzaal  binnenwandelt  en  een  patiënt  wordt  (6).  Een  huisarts  heeft  (frequent)  met  spiritualiteit  te  maken  maar  er  bestaat  echter  in  België  (nog)  geen  richtlijn  over  spirituele  zorg  in  de  huisartspraktijk.  Voor  vele  (huis)artsen  is  dit  ongekend  terrein.  Naast  persoonlijke interesse was dit de voornaamste reden om het onderwerp ‘Spiritualiteit voor en door  de huisarts‘ te kiezen voor mijn masterthesis huisartsgeneeskunde.    

 

2: Literatuurstudie  2a: Verwachtingen van de patiënt t.o.v. zijn/haar huisarts inzake spirituele zorg.  2a. 1  Inleiding  Uit een toenemend aantal studies blijkt een correlatie te bestaan tussen spiritualiteit of religiositeit  en verschillende gezondheidsuitkomsten (7,8). Religie en spiritualiteit dragen positief bij tot het  copingmechanisme van patiënten met ernstige, chronische of zelfs terminale aandoeningen (9). Er is  een verband aangetoond tussen spiritueel welzijn en een verminderde morbiditeit en mortaliteit,  een betere psychische gezondheid, een gezondere levensstijl, verminderde stress en een lagere  ziekteprevalentie (9‐11). Door aan de spirituele noden van een patiënt te verzaken, negeren artsen  mogelijks een belangrijke factor die bijdraagt tot het copingmechanisme van de patiënt, wat een  negatief effect kan hebben op het herstel en welbevinden van de patiënt (12).   Publicaties zoals de ‘NHS Guidelines for Spiritual and Religous Care’, ‘Clinical Standards for Specialist  Palliative Care’, ‘National Institute for Clinical Excellence (NICE) Guidelines’ en de herziene WHO  definitie van Palliatieve Zorg geven aan dat spirituele zorg een plaats heeft veroverd op de  gezondheidszorg agenda (1,13‐15). Het belang van spirituele zorg wordt erkend, maar over de  uitvoering ervan in de praktijk blijven vragen rijzen. Wie moet instaan voor de spirituele zorg bij de  patiënt – geestelijke, specialisten, verpleegkundige of huisartsen? (16). Er bestaan concrete  aanbevelingen over het verstrekken van spirituele zorg in ziekenhuizen en rust‐en‐ verzorgingstehuizen, vaak binnen het kader van een multidisciplinaire aanpak (2). In de ambulante  setting ontbreken deze aanbevelingen echter. De spirituele zorg voor deze ambulante patiënten zal  deels op de schouders van hun huisarts terecht komen.   Onderzoek heeft uitgewezen dat de meeste patiënten geen aanstoot nemen aan artsen die op een  voorzichtige, open manier polsen naar hun spirituele overtuigingen (21,30). Slechts een minderheid  van de patiënten wenst aangesproken te worden over spiritualiteit tijdens een routineconsultatie  (11,23,24). In tijden van ernstige ziekte en nakend overlijden wenst een deel van de patiënten een  meer intensieve spirituele begeleiding (23). McCord (11) onderzocht de mening van 922 patiënten  (of vertegenwoordigers van patiënten) van 5 eerstelijnspraktijken in Ohio. De studie toonde aan dat  amper 17% van de ondervraagden wenst dat hun arts nooit vraagt naar hun spirituele overtuigingen.  Drieënzestig procent gaf aan dat dit situatieafhankelijk was: in situaties van ernstige ziekte,  levensbedreigende omstandigheden of het verlies van een geliefde werd het bevragen van de  spirituele beleving over het algemeen wel aanvaard.   Spiritualiteit en omgaan met spirituele beleving behoort tot de privésfeer van de patiënt. Mensen  gaan op verschillende manieren om met hun spirituele beleving, naargelang de omstandigheden  waarin zij zich bevinden. Het is vaak moeilijk voor artsen om in te schatten hoe zij deze patiënten  kunnen bijstaan en helpen. Deze literatuurstudie tracht de verschillende visies te ontdekken die  leven bij de patiënten. Kwantitatief onderzoek kan resultaten voorleggen waaruit blijkt dat  spiritualiteit leeft bij de patiënten (11,23). Maar statistieken leren  niet hoe men in de dagelijkse  praktijk dient om te gaan met patiënten en hun scala aan visies en ervaringen. Aan de hand van  kwalitatieve studies kunnen de verschillende meningen en ideeën die leven onder de patiënten  toegelicht worden. De focus van de literatuurstudie ligt op de huisartsgeneeskunde, aangezien 

richtlijnen in de ambulante setting nog niet voor handen zijn en huisartsen nochtans regelmatig  geconfronteerd worden met de spirituele noden van hun patiënten.   Vanuit deze visie wordt de onderzoeksvraag van deze literatuurstudie:   “Ziet de patiënt zijn/haar huisarts als spirituele zorgverlener?”  “Indien ja: in welke omstandigheden ziet de patiënt zijn/haar huisarts als spirituele  zorgverlener?”     

2a 2.Methode  2a 2.1 Databank  Omwille van het beperkte tijdsbestek werd besloten om de literatuurzoektocht uit te voeren in 1  databank. Er werd geopteerd voor Medline omdat deze ook gebruikt wordt in de masterjaren van de  opleiding geneeskunde.  Medline maakt gebruik van verschillende gestandaardiseerde zoektermen (MeSH‐termen) die in  verschillende combinaties aan elkaar gekoppeld kunnen worden. We onderzochten de databank via  PubMed.    

2a 2.2 Zoekstrategie  De gebruikte MeSH‐termen zijn: ‘Spirituality’, ‘Patients’ en ‘Physicians, Family’  Gezien het beperkt aantal MeSH‐termen dat gegenereerd kan worden uit de ‘letterlijke’ vertaling van  de onderzoeksvraag, werd verder gezocht naar gepaste zoektermen. De term “Patient Expectation”  is geen MeSH‐term maar "Patient Preference" wel.   ‘Holistische gezondheid’ omvat een ruimer perspectief dan spiritualiteit. De definitie op PubMed  luidt: “Health as viewed from the perspective that humans and other organisms function as  complete, integrated units rather than as aggregates of separate parts”. De MeSH term “Holistic  Health’ kan mogelijk bijkomende relevante artikels opleveren, indien de spirituele component  afzonderlijk van de fysische, psychologische en sociale component beschreven wordt.   Over de MeSH‐termen ‘Physician‐Patient Relations’ en ‘Communication’ werd discussie gevoerd. Het  is belangrijk dat de MeSH‐termen bijdragen tot het beantwoorden van de zoekvraag. Er werd  besloten om de MeSH‐term ‘Communication’ te excluderen omdat dit irrelevante artikels zou  opleveren volgens de in‐ en exclusiecriteria.  De visie van de patiënt over zijn (huis)arts is een uiting van de arts‐patiëntrelatie, dus ook de manier  waarop de patiënt zijn arts ziet als spirituele zorgverlener. Omwille van deze reden werd de MeSH‐  term “Physician‐Patient Relations” gebruikt.  

De verschillende combinaties van de MeSH‐termen die worden gebruikt in deze literatuurzoektocht  staan vermeld in tabel 1.   

2a 2.3 Inclusie en exclusiecriteria  Er wordt een selectie van relevante artikels gemaakt op basis van titel en abstract. De artikels  worden geïncludeerd volgens de volgende criteria:   ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Het artikel moet handelen over de visie van de patiënten: hoe zien zij hun huisarts als  spirituele zorgverlener?   Deze patiënten zijn personen met een somatische aandoening.  Deze patiënten dienen meerderjarig te zijn.  De artikels moeten (o.a.) handelen over spirituele zorgverlening, waarbij de definitie van  spiritualiteit wordt geïnterpreteerd zoals vastgesteld volgens de Consensus Conferentie. (2)  De setting waarin deze patiënten zich bevinden mag zowel ambulant, gehospitaliseerd of  bewoner van een woon‐en‐zorgcentrum zijn.  Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen artikels die gaan over een palliatieve of niet‐ palliatieve setting.  We gebruiken enkel artikels die in het Engels of het Nederlands zijn gepubliceerd  We gebruiken enkel artikels die na 1990 zijn gepubliceerd.  Er werd gekozen om enkele kwalitatief onderzoek te includeren. Gezien het verwachte  aantal publicaties laag is, zal kwantitatief onderzoek de conclusies mogelijks te zeer  veralgemenen. 

  Artikels worden omwille van de volgende criteria geëxcludeerd:  ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐  

Indien het artikel de mening weergeeft van iemand anders dan de patiënt (arts, theoloog,  familie, …)  Artikels gepubliceerd in andere talen dan het Engels of Nederlands  Indien de patiënten niet aan een somatische, maar aan een psychische aandoening lijden  (verslaving, depressie, suïcide, …)  Artikels die uitsluitend handelen over religie of gebed (omdat dit niet overeenkomt met de  bredere definitie van spiritualiteit die wij hanteren)  Artikels waar de patiënt uitsluitend over de gezondheidsuitkomsten van spiritualiteit wordt  bevraagd.  Spiritualiteit als onderdeel van de opleiding geneeskunde  Artikels die handelen over spirituele anamnese, leidraad voor arts i.v.m. spirituele zorg.  Kwantitatief onderzoek 

2a 2.4  Kritische evaluatie  Om te evalueren of de onderzoeksresultaten waarheidsgetrouw zijn, worden kwalitatieve artikels  aan een ‘kwaliteitscontrole’ onderworpen. Een recente studie identificeerde 7 belangrijke dimensies  van kwaliteit: evaluatie van ‘bias’, validiteit, betrouwbaarheid, belang van het onderzoeksproject,  duidelijkheid en coherentie van de onderzoeksrapporten, ethische aspecten en het gebruik van  gepaste en rigoureuze methodes (17).   Bij elk onderzoek is er een risico op ‘bias’, een systematische fout of foutieve interpretatie in het  opzet of de uitvoering van de studie, die de ‘juistheid’ van de bevindingen kan beïnvloeden. Deze  bias kan zowel een overschatting als een onderschatting van de bevindingen veroorzaken. Bij  rigoureuze studies, met een sterke methodologische aanpak, zullen de bevindingen echte dichter bij  de waarheid liggen.  Het Cochrane handboek geeft hiervoor een leidraad, bestaande uit drie verschillende stappen: een  initiële selectie, een technische beoordeling en een theoretische beoordeling (19).    Stadium 1: Selectie  Een eerste filtering gebeurt door de methodesectie van de kwalitatieve studies onder de loupe te  nemen om het risico op eventuele bias in te schatten. Er dient een duidelijke beschrijving gegeven te  worden van de gekozen studiepopulatie, het verzamelen van de data en het type van de data‐analyse  dat werd uitgevoerd om zo een optimale reproduceerbaarheid te bereiken. Om deze redenen  worden beschrijvende artikels, editoriale stukken en opiniestukken geëxcludeerd.   Stadium 2: Technische beoordeling  De methodologische aanpak van de studie kan ook op een objectieve manier worden beoordeeld.  Hiervoor wordt een technische indicator gebruikt, onder de vorm van een checklist. Met behulp van  deze controlelijst kunnen de methodesectie en de discussiesectie op een objectieve manier  beoordeeld worden. Er bestaan verschillende ‘kritische evaluatie instrumenten’, waarvan sommige  online en publiekelijk toegankelijk zijn. Een recente publicatie (18) vergeleek de verschillende  evaluatie‐instrumenten en kwam tot de conclusie dat de ‘Joanna Briggs Institute (JBI) tool’ superieur  was aan de andere o.w.v. de congruïteit en coherentie. Het is dan ook dit instrument dat wordt  gebruikt in de technische beoordeling van de verschillende artikels (20).  Stadium 3: theoretische beoordeling  In de derde stap van de kritische evaluatie legt de Cochrane Qualitative Research Methods Group de  focus op de relatie tussen het gebruikte onderzoeksparadigma en de verkregen bevindingen. Na  overleg werd besloten om deze laatste stap van de kritische evaluatie niet toe te passen. De  validiteit, resultaten en relevantie van de artikels kan voldoende worden geëvalueerd door  toepassing van de filtering en technische beoordeling d.m.v. de JBI‐tool (20).   

 

 

2a 3 Resultaten  2a 3.1 Resultaten Medline.  De zoektocht in Medline leverde in totaal 500 unieke artikels op. Het flowdiagram van de Medline  zoektocht wordt weergegeven in figuur 1. Na eliminatie op titel en abstract werden 7 relevante  artikels weerhouden (11,21‐26). Twee van deze artikels konden worden geëlimineerd na het lezen  van de fulltext. Het artikel van Ehman (21) speelt zich af buiten de setting van de  huisartsgeneeskunde. Het artikel van Klitzman (22) werpt een licht op de individuele spirituele reis  van artsen, die door omstandigheden zelf patiënt worden.  Van de vijf overige artikels werden er drie kwantitatieve artikels geëlimineerd (11,23, 26). 

  2a 3.2. Kritische evaluatie  Op de overige 2 kwalitatieve artikels werd een kritische evaluatie toegepast (24,25).    2a. 3.2.1. Stadium 1: Selectie  Het artikel  van Astrow is een louter beschrijvend artikel. Om deze reden werd het artikel  geëxcludeerd (24).    2a3.2.2. Stadium 2: Technische beoordeling  De methodologische aanpak van het overige artikel werd geëvalueerd gebruik makende van de JBI‐ tool. De resultaten van deze beoordeling staan weergegeven in tabel 3. Het artikel van Ellis voldoet  aan de voorwaarden (25).   

2a 3.3. Resultaten artikel  Uiteindelijk werd slecht één artikel weerhouden. In het artikel van Mark R. Ellis (25) exploreert de  auteur de visie van de patiënt over het voeren van gesprekken over spirituele thema’s met zijn/haar  huisarts. De studie gaat ook na welke barrières en faciliterende factoren de patiënten hierbij ervaren.  Het gaat over een kwalitatief, semi‐gestructureerd interview bij tien chronisch zieke patiënten. De  onderzoekers rekruteerden de deelnemers uit een patiëntenbestand dat bij een vorige studie over  de huisartsen verkregen was (27). De deelnemers werden zo geselecteerd dat zij een heterogene  demografische groep vormen (geslacht, leeftijd en religieuze overtuiging). De onderzoekers  opteerden voor chronisch zieke patiënten omdat de verwachting was dat deze patiënten spirituele  noden hadden en deze mogelijks reeds met hun huisarts besproken hadden.   Omdat er zo weinig kwalitatief onderzoek is uitgevoerd over dit onderwerp, moeten we ons op één  enkel artikel baseren.  

Redenen voor de patiënt om over spiritualiteit te spreken  Patiënten zijn van mening dat spirituele zorg hun huisarts de mogelijkheid biedt om hen betere  medische zorg te verstrekken (25).    “If my doctor prayed, it would help him to understand how to help (me) more.”    “Sometimes physicians will have to be the advocate, not for the treatment but for the patient, and  maybe because they had a spiritual conversation the family has not had, the physician can share  provisos with the family’.  

  Indien de arts de spirituele noden en beleving van de patiënt kent, is dit voor vele patiënten een  belangrijke bouwsteen om tot een goede relatie te komen (25).    “The main thing is to have that basic experience of talking about spirituality … so that when illness  occurred there is that wider basis for conversation.” 

  In crisismomenten kunnen gesprekken over spirituele beleving en spirituele zorgen een zekere rust  en comfort brengen (25).    “When facing a critical or terminal illness… if their doctor could talk to them about spirituality at that  time, it would make a difference… it would make peace”. 

  Voorwaarden om over spiritualiteit te spreken  Wanneer patiënten het gevoel krijgen dat hun huisarts om hen geeft, zullen ze zich sneller  openstellen om een gesprek over spiritualiteit te voeren (25).    “If they come in not showing a heart for you, I don’t think you can share with them. You may give them  the outer edge… but you won’t ever let them see the heart.” 

  Patiënten die merken dat hun huisarts hen waardeert en respecteert, zullen meer openstaan om een  gesprek over spiritualiteit te voeren (25).    “I can discuss spiritual issues with my doctor because he is receptive, he’s appreciative … of the  information you give him.” 

  “If you’re a person, you’re an important person. If my doctor doesn’t believe this, I’m not going to  waste my time telling them about who I am.” 

Vele patiënten vinden een vertrouwensband met hun huisarts een belangrijk voorwaarden om over  spirituele beleving te spreken. Doorheen de tijd en gesterkt door gedeelde belevingen kan er een  band ontstaan met hun huisarts, deze band kan groeien tot een vertrouwensband (25).     “I let everything hang out anymore – I didn’t do that in the beginning, but over the years our  relationship has (progressed) to that”. 

    Welke rol is er weggelegd voor de huisarts in de ogen van de patiënten?  Patiënten hebben verschillende meningen over wie nu het gesprek rond spiritualiteit dient te  initiëren. Sommige vinden dat het de taak van de huisarts is. Anderen zijn van mening dat beide  partijen de eerste stap kunnen zetten (25).    “I wouldn’t approach my doctor to ask spiritual questions, but I would be able to talk to him if he  approached me.”  

Patiënten waarderen dat de huisarts het gesprek over spiritualiteit initieert in geval van chronische  ziekte of het nakend overlijden. Eén patiënt is echter van mening dat ‘chronische ziekte’ de bal in het  kamp van de patiënt legt, ondanks zijn/haar voorkeur dat de huisarts het gesprek initieert (25).  Als het onderwerp ‘spiritualiteit’ is aangeraakt, kan de arts de keuze aan de patiënt laten of er verder  wordt gegaan op het onderwerp (25).    “ I think physicians should come straight out and ask about their spirituality. From there, they could  drop the subject or continue on… based on what the individual wants…” 

De ondervraagde patiënten waren niet op de hoogte dat er ‘spiritual assessment tools’ bestaan.  Sommige patiënten suggereerden dat hun huisarts best via enkele screeningvragen polst naar de  spirituele beleving van de patiënt (25).    “A physician, in about two minutes, can find out… ‘Do you have a religious community… or are you in  spiritual practice?’…”    “The doctor should figure out what kind of patient this is: where they live, how they live, what they  work at, their spiritual views… all these have a bearing on who they are, what’s concerning them.”. 

Sommige patiënten zien hun arts eerder als een spirituele ‘facilitator’ dan een spirituele adviseur:  artsen moeten aandacht hebben voor de spirituele noden en beleving van de patiënt en deze  bespreekbaar kunnen maken. Het is niet hun taak om de patiënten hierin te sturen (25).    “My physician hasn’t led or guided me: she knows where I stand on my faith – so she hasn’t tried to  change that … but she has tried to keep me encouraged with it.”    

 

 

Welke houding wordt verwacht van de huisarts?  Patiënten verwachten dat de arts signalen geeft dat hij openstaat om een gesprek over de spirituele  beleving te voeren, indien de patiënt hier nood aan heeft (25).  Patiënten verwachten een open houding van hun arts, zodat er op een niet‐vooringenomen manier  over de spirituele beleving kan worden gepraat (25).  Patiënten verkiezen dat gesprekken over spirituele belevingen verlopen op een niet‐paternalistische,  niet‐prekende manier, waarbij de huisarts zijn eigen (geloofs‐) overtuigingen niet probeert op te  dringen aan de patiënten. Aan de andere kant zal de huisarts ook geen oordeel vellen over de  (geloofs)overtuiging van de patiënt (25).    “Everybody’s a missionary, one way or another… If you have the opportunity to be a good influence on  somebody, you’d better do it. You be a bad influence by sharp words or actions … It wouldn’t set good  with me…” 

  Met wie wensen patiënten over spiritualiteit te spreken   Patiënten staan open om hun spirituele zorgen met hun huisarts te bespreken. De meningen over  wie het gesprek moet initiëren variëren (25).    “If no one ever mentions spiritual issues, how are people even going to know where to get help?”     

Welke barrières en faciliterende factoren beïnvloeden het gesprek  Patiëntgebonden barrières.  Patiënten ervaren soms dat de barrière om te spreken over spirituele zorg bij de patiënt zelf ligt. Het  is mogelijk dat de patiënt zich ongemakkelijk voelt om over het onderwerp te spreken (25).    “There are some patients I know that it would plain blow their minds when doctors would suggest  spiritual issues of any kind…. The main reason… their inexperience of the world. Everything where they  have no experience in, the average person is afraid of”.   

Patiënten ervaren soms moeilijkheden met het initiëren van een gesprek over spirituele zorg of het  omgaan met spiritualiteit (25).    “People themselves being the barrier, not being open to talk… not willing to take the time and effort…  convincing themselves that the doctor is too busy. Just not wanting to take the initiative.    “ I think there’s lots of people that would like spiritual discussions, but don’t know how to approach…  the doctor.” 

Patiëntgebonden faciliterende factoren.  Gemeenschappelijke prioriteiten en levenservaringen versterken de band tussen huisarts en patiënt.  Zo kunnen arts en patiënt gemakkelijker tot een spiritueel gesprek te komen (25).    “I could talk to my doctor about spiritual issues… because I know he is positioned for social  responsibility. Being I’m an antinuclear person, I need to know that our priorities are in the same  place.” 

  Artsgebonden barrières  Een vroegere negatieve ervaring bij het initiëren of voeren van een spiritueel gesprek kan de patiënt  weerhouden om zijn huisarts in vertrouwen te nemen (25).  Patiënten zijn soms minder bereid om een spiritueel gesprek aan te knopen met artsen met een  strikt ‘biomedische’ houding (25).    “People are just reticent to talk with doctors on anything that doesn’t relate to their (medical) illness.” 

Het algemeen gedrag en de uitspraken van de huisarts kunnen voor de patiënt een barrière vormen  om over hun spirituele beleving te spreken. (25).    “A barrier is his demeanor… He’s a hard man to talk to… He laughs very loud… the kind of laugher I’ve  seen in people who are in denial.”    “If they don’t act like they care, if they act like they’re in a big hurry, and they don’t have time for me,  or they have more important things to do, I’m not going to open up to them and share a part of me.” 

Sommige patiënten ondervinden dat hun arts het gesprek uit de weg gaat, dit vormt een obstakel om  zelf hun spirituele noden aan te halen (25).    “I think we’ve touched on just about everything else, but… my doctor’s not gonna say ‘You have to  have faith’ or something like that… They don’t get very deep into the spiritual.” 

  Artsgebonden faciliterende factoren.  Patiënten halen een goede art‐patiënt relatie aan als faciliterende factor voor het voeren van  gesprekken over spiritualiteit (25).    “I have a good relationship with my doctor, and I feel like if I needed to talk with him (about spiritual  issues) I could.”    “She treats everybody the same… she treats her patients as friends. She truly tries to get to know you.” 

Bepaalde karaktereigenschappen van de arts, zoals empathie, openheid en betrokkenheid, kunnen  het gemak waarmee sommige patiënten te raden gaan met hun spirituele beleving beïnvloeden. Ook   bepaalde handelingen van de arts of ervaringen die de patiënten met de arts hebben, kunnen  volgende de ondervraagde invloed hebben (25).    “Down to earth, calm, compassionate, assuring, caring, tender, outgoing, friendly, willing to listen,  receptive/open, appreciative of the information you give.’     “Touch, direct eye contact, actually sitting down for a few seconds, taking time to say ‘How are you,  today?’… and actually listening.”    “My doctor has helped me with spiritual issues by encouraging me. He’s always got a smile on his  face… I really appreciate him.” 

Wanneer een arts in het verleden heeft laten blijken dat hij/zij spiritualiteit belangrijk acht, vormt dit  voor sommige patiënten een stimulans om een gesprek over spirituele beleving aan te knopen (25).    “I think doctors could help patients by being positive about the spiritual, don’t throw up that wall, you  know. “    “I like to see an individual who has the training, the background, the education and who had  incorporated his spirituality with it… It could be such a definite influence on their patients.”   

Contextuele factoren  Een deel van de ondervraagde patiënten zien tijdsgebrek bij hun huisarts als een barrière om over  hun spirituele beleving te praten (25).    “I’m anxious to get out of the exam room, too… He’s got his work and I’ve got my interests… but if we  had leisure time, … it’d be really great if I could talk to him (about spiritual issues)” 

In sommige gevallen wordt gebrek aan continuïteit als een barrière beschouwd, vooral wanneer  verschillende artsen eenzelfde patiënt opvolgen (25).    “You might be more apt to discuss (spiritual questions) with your regular doctor than someone who  just come in.”    

De omstandigheden tijdens de consultatie kunnen het gesprek beïnvloeden volgens de ondervraagde  patiënten. Omstandigheden waarin de kwetsbaarheid en de machteloosheid van de patiënt worden  benadrukt, vormen een barrière om een spiritueel gesprek te voeren. Denk hierbij aan  omstandigheden waarin de patiënt net slecht nieuws heeft gekregen of een ingreep heeft moeten  onderaan (25).    

“A barrier to spiritual discussion is being unclothed or having a nightgown on.. it would be better to sit  in their office at a desk.” 

Een enkele keer ervaart een patiënt een ‘klasse‐barrière’ tussen zichzelf en hun arts en zien dit als  een obstakel om samen een gesprek over spiritualiteit te voeren (25).    “I think it’s not religion, but I think there’s a class barrier here that is operative. Physicians are  perceived as being high class.    Contextuele faciliterende factoren.  Sommige patiënten ervaren gunstige omstandigheden als bevorderend voor de communicatie over  spiritualiteit: voldoende privacy, geen onderbrekingen door telefoon, een tijdstip dat de patiënt zelf  heeft kunnen kiezen, … (25). 

2a 4. Conclusie  De spirituele beleving van patiënten is een zeer persoonlijk proces. De individuele beleving en  mening van de patiënten hierover is dan ook zeer uiteenlopend. Het is haast onmogelijk om  algemeen besluiten te trekken over de spirituele noden patiënten, die gelden voor alle patiënten.  Het is dan ook de intentie van kwalitatief onderzoek is om het volledig spectrum van meningen te  tonen,  om zo te trachten “alle” patiënten aan het woord te laten.   De meeste patiënten zien een beïnvloeding door contextuele factoren: de omstandigheden waarin  het gesprek (kan) zal plaatsvinden kunnen een barrière vormen voor sommige patiënten. Het  gesprek dient plaats te vinden op een passend moment voor zowel de arts als de patiënt met nodige  aandacht voor bevorderende omstandigheden.   Patiënten voelen zich soms onzeker om hun huisarts aan te spreken over hun spirituele zorgen:  omdat ze het gesprek niet zelf willen starten, omdat ze de taal niet beheersen om over spiritualiteit  te spreken, omdat ze voelen dat hun huisarts het gesprek uit de weg gaat … (25). De mening van de  patiënten over wie het gesprek moet initiëren, varieert, maar indien dit de arts is, dient dit op een  open en onbevooroordeelde manier te gebeuren. Het staat de patiënt dan vrij om al dan niet in te  gaan op dit gesprek. Het is belangrijk dat de patiënt signalen krijgt dat de huisarts aandacht heeft  voor hun spirituele beleving, ook al wenst de patiënt het gesprek (nog) niet aan te gaan.  In tijden van ziekte en nakend overlijden kan de spirituele beleving bij patiënten op de voorgrond  komen (1,26,40,41). In deze omstandigheden wenst een deel van de patiënten dat hun huisarts  aandacht heeft voor hun spirituele beleving en noden. Patiënten verwachten eerder dat hun arts een  ‘klankbord’ is om hun beleving en noden onder woorden te brengen. Dit proces vereist een  luisterende en empathische houding van de arts, die geen ‘spiritueel adviseur’ is maar een ‘spiritueel  facilitator’. De arts is genoodzaakt tot enige terughoudendheid: hij is geen reisleider, maar een  reisgenoot.   In de Nederlandse richtlijn voor spirituele zorg vinden we de term ‘presentie’: een wijze van  handelen die meer nadruk legt op het luisterend aanwezig zijn, waarbij de hulp niet van buitenaf  komt, maar geprobeerd wordt de krachten in de patiënt zelf te mobiliseren door aanwezigheid,  trouw en eerder te ‘laten’ dan te ‘doen’ (41).    

Deel 2b. Visie van de huisarts over zijn/haar rol als spiritueel zorgverlener   

Spirituality in general practice. A qualitative evidence synthesis.  Mieke Vermandere M.D.1, Jan De Lepeleire M.D. Ph.D.1, Liesbeth Smeets M.D.1, Karin  Hannes Ph.D. 2, Wouter Van Mechelen M.D.1, Franca Warmenhoven M.D.3, Eric van Rijswijk  M.D. Ph.D.3, Bert Aertgeerts M.D. Ph.D.1    1. Academic Center for General Practice, K.U.Leuven, Belgium  2. Centre for Methodology of Educational Research, K.U.Leuven, Belgium  3. Radboud University Nijmegen, The Netherlands 

  Abstract    BACKGROUND: Although it is nowadays common to see spirituality as an integral part of  health care, little is known how to deal with this topic in daily practice.  AIM: To investigate the literature about general practitioners’ views on their role in spiritual  care, and about their perceived barriers and facilitating factors in assessing spiritual needs.  DESIGN: Qualitative evidence synthesis  METHOD: The primary data sources were searched as Medline, Web of Science, CINAHL,  Embase and ATLA Religion Database. Qualitative studies that described the views of GPs on  their role in providing spiritual care, or that described the barriers and facilitating factors  they experience in doing so, were included.  Quantitative studies, descriptive papers,  editorials and opinion papers were excluded.  RESULTS: Most GPs see it as their role to identify and assess patients’ spiritual needs,  despite perceived barriers such as lack of time and specific training. However, they struggle  with spiritual language and experience feelings of discomfort and fear that patients will  refuse to engage in the discussion. Communicating willingness to engage in spiritual care,  using a non‐judgemental approach, facilitates spiritual conversations.  CONCLUSIONS: The results of the studies included here were mostly congruent, affirming  that most GPs see themselves as supporters of patients’ spiritual well‐being, but lack specific  knowledge, skills and attitudes to perform a spiritual assessment and to provide spiritual  care. Further research is needed to clarify the role of the GP as a spiritual care giver in daily  practice, as well as end‐of‐life care.

2b 1.Inleiding  Patiënten verwachten van hun huisarts dat hij/zij oog heeft voor hun spirituele waarden en hen  begeleidt in hun spirituele noden (zie deel 1). De medische wereld erkent het belang van spirituele  zorg, wat tot uiting komt in het aantal publicaties over het onderwerp (2). Maar wat is de visie van de  huisarts over zijn/haar rol als spirituele zorgverlener? Er zijn hierover enkele studies gepubliceerd,  maar tot op heden werden de resultaten van deze studies nog niet samengebracht in een  systematische review.  Om een overzicht te krijgen van de resultaten van deze studies werd een protocol voor een  systematische review opgesteld. Het onderzoek werd uitgevoerd door stafleden verbonden aan de  ‘Radboud Universiteit’ Nijmegen en aan het ‘Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde’ van de  Katholieke Universiteit Leuven. De review werd uitgevoerd onder leiding van Dr. Mieke Vermandere  van het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde (KULeuven).   De onderzoeksvraag van de systematische review werd tweevoudig opgesteld:   1/ Vinden huisartsen dat zij een rol hebben in het verstrekken van spirituele zorg? Zo ja, hoe  zouden zij deze rol invullen?  2/ Welke barrières en faciliterende factoren ervaren de huisartsen bij het inschatten en het  toedienen van deze spirituele noden?  Aangezien dit onderzoek uitgebreider is dan vereist voor een masterthesis, ben ik enkel betrokken  geweest bij enkele afzonderlijke stappen van het project. In de methodesectie zal ik mijn bijdrage  aan de review trachten te verduidelijken.   

2b 2.Methode  2b 2.1 Databanken  De literatuurzoektocht werd uitgevoerd in 5 databanken: Medline, Web of Science, Cinahl, Embase  en ATLA Religon Database.  

2b 2.2 Zoekstrategie  Mijn bijdrage bestond erin de literatuurzoektocht in de online databank Medline uit te voeren. Na  overleg werden de volgende MeSH‐termen gebruikt “Spirituality”, “Holistic Health”, ‘Physicians,  Family” en “Primary Health Care”, deze MeSH‐termen werden in verschillende combinaties gebruikt.  (tabel 2)  

2b 2.3 Inclusie‐ en exclusiecriteria  Een eerste selectie werd uitgevoerd op basis van titel en abstract. Bij het opstellen van de  inclusiecriteria werd besloten om een eenduidige definitie van spiritualiteit te hanteren, hiervoor  werd gebruik gemaakt van de definitie gevormd door de Consensus Conference 2009 (2).  

De inclusiecriteria waren als volgt: het artikel moet  handelen over de mening van de huisartsen over  hun rol als spirituele zorgverlener en/of barrières en faciliterende factoren die huisartsen ervaren in  het bespreekbaar maken van of verstrekken van deze zorg. Artikels waarin de mening van  verschillende professionele zorgverstrekkers werden gegeven (bijvoorbeeld: verpleegkundige,  specialisten, geestelijke, huisartsen, …) werden enkel geïncludeerd indien de mening van de huisarts  afzonderlijk werd weergegeven. Enkel artikels die in het Engels gepubliceerd werden, voldoen aan de  inclusiecriteria.   Indien de definitie van spiritualiteit niet overeenkomt met de definitie zoals deze door de Consensus  Conference 2009 werd vastgesteld, werden de artikels geëxcludeerd. Kwantitatief onderzoek werd  eveneens geëxcludeerd, maar vormden de basis voor de online enquête van het praktijkproject.   Mijn resultaten van de literatuurstudie werden vergeleken met deze van Dr. Vermandere. Indien er  verschillen in de resultaten waren, werd er discussie gevoerd tot er een consensus bereikt werd.  Indien er geen consensus bereikt kon worden,  werd een derde onafhankelijke onderzoeker  ingeschakeld.    

2b 3. Resultaten  De literatuurzoektocht op Medline leverde 533 artikels op. Na evaluatie volgens de inclusie‐ en  exclusiecriteria werden er 4 kwalitatieve artikels weerhouden, waarvan er 1 werd geëlimineerd na de  kritische evaluatie.   

  De systematische review leverde in het totaal 12 kwalitatieve artikels op: 9 hiervan werden  verkregen na het uitvoeren van een literatuurzoektocht in de 5 databanken. Twee bijkomende  artikels werden geïncludeerd na het uitvoeren van een ‘referentie zoektocht’ in Web of Science, van  zowel de kwantitatieve als kwalitatieve artikels van de review. Een twaalfde artikel werd aangeraden  door een expert. De resultaten van deze kwalitatieve artikels zijn terug te vinden in het artikel:  “Spirituality in general practice. A qualitative evidence synthesis.” van Dr. Mieke Vermandere (29).  Naast deze 12 kwalitatieve artikels leverde de literatuurzoektocht 11 kwantitatieve artikels op. Deze  11 artikels zullen de basis vormen voor de enquête van de praktijkstudie (26,30‐39).   

2b. 4: Conclusie  De literatuurzoektocht leverde 12 kwalitatieve artikels op. Op basis van deze artikels kunnen we  enkele bevindingen noteren. Hier volgt een kort overzicht van de gevonden resultaten. Een  uitgebreide weergave is terug te vinden in “Spirituality in general practice. A qualitative evidence  synthesis.” van Dr.Mieke Vermandere (29).   

 

Hoe zien huisartsen hun rol als spirituele zorgverlener  De meeste huisartsen erkennen hun verantwoordelijkheid in het identificeren van de spirituele  noden bij hun patiënten.  Huisartsen zien zichzelf eerder in een ondersteunende rol: door middel van empatisch luisteren,  ondersteuning van spirituele overtuiging en nabijheid in tijden van nood trachten huisartsen het  spiritueel proces bij hun patiënten te begeleiden. Ze zien zichzelf niet in een sturende rol.    Waarom moet een huisarts spirituele zorg verstrekken?  Er bestaat wetenschappelijk evidentie die een verband toont tussen spiritualiteit en positieve  gezondheidsuitkomsten.     Heel wat huisartsen ervaren spirituele zorg als (belangrijk) onderdeel van patiëntenzorg      In welke omstandigheden dienen huisartsen spirituele zorg toe te dienen?    In tijden van ernstige (terminale) ziekte zullen de meeste huisartsen aandacht besteden aan de  spirituele noden van de patiënt. Slechts een minderheid van de huisartsen zal dit doen tijdens andere  omstandigheden.    De meeste artsen wensen dat de patiënt de aanzet geeft tot spirituele gesprekken. In geval van  spirituele nood bij de patiënt vinden huisartsen het hun verantwoordelijkheid om deze noden te  identificeren en (trachten) te ledigen.      Op welke manier dienen huisartsen spirituele zorg te verstrekken?    Een respectvolle houding tegenover de patiënt en zijn spirituele (religieuze) overtuigingen staat  voorop volgens de meeste artsen.    De huisarts dient een oprechte en onbevooroordeelde sfeer te creëren waarbij de patiënt voelt dat  zijn arts ‘om hem geeft’. Spirituele gesprekken dienen gevoerd te worden op een voorzichtige,  respectvolle manier met aandacht voor integriteit.    Huisartsen kunnen met behulp van screeningsvragen de spirituele noden van hun patiënten trachten  te ontdekken. Er werd niet systematisch gebruik gemaakt van spirituele assessment tools, wel van  ervaringsverkregen screeningsvragen.      Barrières ervaren door huisartsen bij het verstrekken van spirituele zorg    Arts gerelateerde barrières.    Bij de arts bestaat vaak onzekerheid om van hun patiënt te vervreemden of hen in een  ongemakkelijke situatie te brengen. Dit houdt een zekere tegenstelling in: artsen beseffen het belang  van spirituele zorg, maar voelen een zekere terughoudendheid om dit in praktijk toe te passen. Deze 

onzekerheid slaat niet enkel op de initiatie van het gesprek, maar ook op het hanteren van de  ‘spirituele taal’.    Sommige huisartsen vinden dat vragen over spirituele beleving tot de intieme sfeer behoren en dat  zij als arts geen recht hebben om deze vragen te stellen aan hun patiënten.    Andere barrières die door sommige huisartsen worden ervaren: spirituele zorg wordt als  ‘ondergeschikt’ aan lichamelijke problemen ervaren, gebrek aan spirituele ervaring /interesse bij de  arts, verschil in spirituele/religieuze overtuiging tussen arts en patiënt.       Patiënt gerelateerde barrières    Sommige artsen gaven aan dat hun patiënt ‘niet de geschikte persoon’ was om een spirituele gesprek  mee te voeren. Niet alle patiënten staan open om dergelijke gesprekken te voeren en niet alle arts‐ patiënt relaties zijn hiervoor geschikt.      Contextuele barrières.    Sommige artsen gaven een gebrek aan opleiding en training in het verlenen van spirituele zorgen aan  als een mogelijke barrière.     Veel huisartsen halen tijdgebrek aan als limiterende factor.    Een niet‐optimale setting kan een barrière vormen, bijvoorbeeld: een onpersoonlijke  onderzoekslokaal waar de patiënt zich ongemakkelijk voelt.    Een gebrek aan continuïteit van zorg kan een beperking vormen bij het verlenen van goede spirituele  zorg.      Faciliterende factoren ervaren door huisartsen bij het verstrekken van spirituele zorg.    Arts‐gerelateerde factoren    Positieve ervaringen van de patiënt bij intieme gesprekken met de arts (zoals bijvoorbeeld  seksualiteit) vergemakkelijken het bespreekbaar maken van spiritualiteit.    Indien de huisarts openstaat voor de signalen van zijn/haar patiënten en bereid is hierop in te gaan,  zal dit het initiëren van een gesprek vergemakkelijken.     De communicatievaardigheden van de arts kunnen een gesprek vergemakkelijken: aandacht voor  non‐verbale communicatie bij patiënt, oogcontact, aanmoedigende lichaamstaal, …    De eigen spiritualiteit van de arts kan een faciliterende factor zijn.      Patiënt‐gerelateerde factoren.    Net zoals er ‘niet geschikte’ patiënten bestaan, zijn er ook ‘geschikte’ patiënten om spirituele  gesprekken mee aan te knopen. 

  Een langdurige, goed onderhouden arts‐patiënt relatie vormt een ideale basis zodat de arts een  spirituele zorgverlener kan zijn voor zijn patiënt.    Bepaalde overeenkomsten tussen arts en patiënt vergemakkelijken het (aanknopen van het) gesprek:  gelijkenissen in achtergrond, levenservaring, spirituele/religieuze oriëntatie.       Contextuele factoren    Een rustige, positieve setting waarin de patiënt in een vertrouwde en veilige omgeving vertoeft, kan  het gesprek vergemakkelijken.   

 

 

2c .Algemene conclusie van de literatuurstudie  In tijden van ziekte of nakende dood kunnen spirituele vragen naar boven komen, die vaak jaren aan  het oppervlakte sluimerden (4,40,41). Sommige patiënten wenden zich tot hun naasten: familie en  vrienden, maar ook hun huisarts kan tot deze intieme kring behoren (11,23,26). De literatuur toont  aan dat het  belangrijk is dat de huisarts openstaat voor de spirituele noden van de patiënten en  signalen geeft aan de patiënt dat hij/zij klaarstaat voor hen (25). Op deze manier voelt de patiënt zich  gesteund en kan hij/zij in een open sfeer het gesprek aangaan met de huisarts. De meeste patiënten  vinden het belangrijk dat de huisarts geen discussie aangaat met hen: vaak hebben deze patiënten  meer nood aan een luisterend oor dan aan goede raad. De huisarts zal hun reisgenoot zijn op deze  moeilijke reis, geen reisleider.  De review ‘Spirituality in general practice. A qualitative evidence synthesis.’ van Dr. Vermandere licht  de mening toe van de huisarts over spirituele zorg (29). Ondanks het groeiende aantal publicaties  over spiritualiteit blijft het aantal kwalitatieve studies over spirituele zorg in de huisartsgeneeskunde  laag. De review bracht enkele resultaten aan het licht: een meerderheid van de  huisartsen ziet  zichzelf als zorgdragers voor het spiritueel welbevinden van hun patiënten. Maar tegelijk vinden deze  huisartsen dat ze de specifieke kennis, kunde en instelling onvoldoende beheersen om de spirituele  noden correct in te schatten en te verstrekken  Bij een meerderheid van zowel de artsen (29,34) als van de patiënten (21‐24) groeit het besef dat  spirituele zorg deel uitmaakt van de patiëntenzorg. Beide partijen voelen zich soms onzeker om het  gesprek te initiëren (25 ‐26) . Het besef dat zijn ‘lijdende’ patiënt zich eveneens ‘onzeker’ voelt, kan  de arts sterken om zijn twijfel te overwinnen en toch de eerste stap te zetten. Om de arts‐patiënt  relatie niet negatief te beïnvloeden dient de arts de spirituele zorg op een respectvolle en  empathische manier aan te bieden, zonder aandringen en met begrip voor de keuze van de patiënt.  Zelfs wanneer de patiënt (voorlopig nog) niet ingaat op de uitnodiging van de arts, zal de  bezorgdheid van de arts en de aandacht voor de spirituele noden van de patiënt hun relatie alleen  maar verstevigen (25).  Naast onzekerheid over het initiëren van het gesprek zijn er andere barrières die het gesprek in de  weg kunnen staan: tijdsgebrek, gebrek aan ervaring en scholing omtrent het onderwerp,  onvoldoende ervaring met het hanteren van de ‘spirituele’ taal, contextuele barrières (25,29). Het is  belangrijk dat deze barrières worden geïdentificeerd. Alleen zo kan men pogen om deze barrières  een voor een te doorbreken.   Er zijn faciliterende factoren voor het bespreekbaar maken van de spirituele noden van de patiënt.  Een meerderheid van de patiënten geeft aan dat zij wensen dat hun huisarts hen benadert met een  open en betrokken ingesteldheid. Patiënten verkiezen artsen die empathisch handelen, aandacht  hebben voor hun gemeenschappelijke prioriteiten en levenservaringen en veelvuldig aandacht tonen  voor de spirituele noden van de patiënten. Hierin schuilt het grote voordeel van de  huisartsgeneeskunde: een  huisarts kan doorheen de jaren een vertrouwensband opbouwen met  zijn/haar patiënten en zo krijgt hij/zij veel kansen om deze faciliterende factoren in de praktijk om te  zetten.   

3: Praktijkstudie  3.1 Inleiding    Recente publicaties tonen aan dat de meeste patiënten wensen dat hun arts aandacht heeft voor  hun spirituele beleving en noden, zeker in tijden van ziekte en naderend overlijden (zie conclusie  literatuurstuk 2.a). Steeds meer huisartsen erkennen het belang van spirituele zorg maar zijn van  mening dat hun kennis en vaardigheid niet altijd optimaal is (29).  Met deze praktijkstudie wil ik nagaan wat de mening is van de Vlaamse huisarts over spirituele zorg.  De onderzoeksvraag van deze praktijkstudie is tweeledig:    1/ Vindt de Vlaamse huisarts dat hij/zij een rol speelt in de spirituele zorg van zijn/haar  patiënten?  2/ Welke barrières of faciliterende factoren ervaren zij bij het instaan voor deze zorg?    Na overleg met promotor en co‐promotor werd besloten om deze bevraging uit te voeren via een  online enquête. Via dit kanaal kan een grote groep huisartsen bereikt worden. De vragen van de  enquête en de verschillende antwoordmogelijkheden staan weergegeven in bijlage 1.   

3.2 Methode  De 11 kwantitatieve artikels die werden verkregen na de literatuurstudie van de systematische  review vormen de basis voor de online enquête (26,30‐39).  Het eerste deel van de enquête bevraagt demografische gegevens van de Vlaamse huisartsen. In het  tweede deel wordt gepeild naar de visie van de huisarts: beschouwt de huisarts zichzelf als een  spirituele zorgverlener, in welke omstandigheden heeft de huisarts oog voor de spirituele noden van  zijn/haar patiënten en welke barrières en faciliterende factoren ervaren de huisartsen in het omgaan  met spirituele zorg?    De vraagstelling gebeurt aan de hand van stellingen waarop de huisartsen kunnen antwoorden  volgens een 5‐item Likert‐scale: volledig niet akkoord – eerder niet akkoord‐neutraal/onbeslist –  eerder akkoord – volledig akkoord. Bij de verwerking van de vragenlijsten werden de antwoorden  van de Likert schaal gegroepeerd in drie categorieën: niet akkoord, neutraal en akkoord. Voor de  categorie ‘niet akkoord’ werden de keuzemogelijkheden ‘volledig niet akkoord’ en ‘eerder niet  akkoord’ gegroepeerd. Voor de categorie ‘akkoord’ werden de keuzemogelijkheden ‘volledig  akkoord’ en ‘eerder akkoord’ gegroepeerd.     Er werd ook de mogelijkheid voorzien om op sommige vragen (vragen 7 t.e.m. 10) aanvullende  antwoorden te geven (zie bijlage 1) 

Een eerste versie van de enquête werd via email doorgestuurd naar de leden van de stuurgroep  “Palliatieve zorg – leerstoel Constant Van de Wiel”. De leden van deze stuurgroep, allemaal experten  op het vlak van palliatieve zorg, konden hun opmerkingen over de enquête kenbaar maken tijdens de  stuurgroepvergadering van 27 september 2010. Op basis van deze bemerkingen werden er  aanpassingen uitgevoerd en kwam de definitieve versie tot stand (zie bijlage 1).  De enquête werd verzonden via het Interuniversitair Centrum voor Huisartsenopleiding (ICHO). In  het totaal werden 312 huisartsen in opleiding (HAIO’s) en 470 praktijkopleiders (PO’s) bereikt. De  782 artsen kregen een mail toegezonden met hierin uitleg over het opzet van de enquête. De mail  bevatte een link naar de online enquête, die elke deelnemer slechts 1 x kon invullen. Er werd geen  herinneringemail gestuurd naar de 782 artsen, indien zij de enquête niet hadden ingevuld.  De enquête werd zo opgesteld dat een deelnemer enkel naar de volgende vraag kon overgaan indien  de voorgaande vraag volledig was ingevuld. Indien een deelnemer besloot om de enquête vroegtijdig  te beëindigen, zonder alle vragen ingevuld te hebben, werden de resultaten van de reeds ingevulde  vragen wel opgenomen in de antwoordenlijst.   Voor de verwerking van de resultaten werd elke vraag afzonderlijk verwerkt. De verwerking van de  antwoorden gebeurt descriptief. De resultaten van elke vraag konden via de software van de online‐ enquête worden weergeven in een excellbestand. De verwerking van de gegevens gebeurt met  Microsoft Excell 2010. Voor de vragen 5b en 8 e werden de antwoorden van de jonge artsen  (werkervaring van minder dan 5 jaar) vergeleken met de meer ervaren artsen (werkervaring van  meer dan 5 jaar). Er werd gebruik gemaakt van de chi kwadraattest om een significant verschil in de  antwoorden tussen beide groepen aan te tonen.    

3.3 Resultaten  3.3.1 Respons   De enquête werd verzonden naar 782 Vlaamse artsen verbonden aan het ICHO.  Er werden 203  enquêtes teruggestuurd (respons rate van 25, 9 %), waarvan 159 volledig ingevuld waren (20 %).    De deelnemers konden de enquête op elk moment beëindigen. De gegevens die reeds vergaard  waren, werden dan verzonden. Dit verklaart waarom 203 enquêtes werden teruggestuurd en er  slechts 159 volledig werden ingevuld. (Zie tabel 4).   

3.3.2.  Demografie  De eerste 4 vragen handelen over demografische eigenschappen: geslacht, aantal jaren actief als  huisarts, lokalisatie en structuur van de praktijk. De demografische eigenschappen staan verwerkt in  tabel 5 t.e.m. 8.   Een opvallend resultaat is dat 60 % van de artsen een werkervaring heeft van minder dan 5 jaar.  Een  minderheid van de artsen, slechts 10%  werkt in een solo‐praktijk.   

 

3.3.3. Huisarts als spirituele zorgverlener  De belangrijkste stelling van de enquête “Als huisarts kan ik een spirituele zorgverlener zijn voor mijn  patiënten” werd door 180 artsen beantwoord. Slechts 1 % gaf als antwoord ‘Volledig NIET akkoord’.  De resultaten van de vraag staan weergegeven in grafiek 1.  Amper 15 % van de artsen was van mening dat hij/zij geen spirituele zorgverlener wenst te zijn voor  zijn patiënten. Een meerderheid (54%) van de artsen ziet zichzelf wel als spirituele zorgverlener.   De enquête polst of huisartsen van mening zijn dat ze voldoende tegemoet kunnen komen aan de  spirituele noden van hun patiënten De resultaten van deze vraag zijn terug te vinden in grafiek 2.  Een minderheid van de artsen (35 %) vindt dat hij/zij voldoende tegemoet kan komen aan de  spirituele noden van de patiënten. Mogelijks wordt dit percentage beïnvloed door het hoge  percentage jonge artsen die aan de enquête deelnamen. Om dit na te gaan werden de resultaten van  de jonge huisartsen (artsen met 0 tot 5 jaar beroepservaring) afzonderlijk bekeken (grafiek 2b). De  antwoorden van de jongen artsen werden vergeleken met de antwoorden van de meer ervaren  artsen (beroepservaring van meer dan 5 jaar). De gegevens werden vergeleken met behulp van een  chi kwadraat test. De chi kwadraat test toonde een significant verschil tussen beide groepen.    

3.3.4.  Aandacht voor spirituele noden.  In welke omstandigheden zal een arts peilen naar de spirituele beleving en noden van hun  patiënten? Elf procent van de ondervraagde artsen is akkoord dit te doen tijdens een  routineconsultatie (2 % volledig akkoord en 9 % eerder akkoord). Wanneer het gaat om een ernstig  zieke patiënt is 78 % (18% volledig akkoord en 60% eerder akkoord) akkoord te peilen naar de  spirituele beleving en noden van de patiënt.  Bepaalde situaties vragen extra aandacht voor de spirituele beleving bij de patiënt. Grafiek 3 geeft de  antwoorden weer van de ondervraagde artsen op de vraag: “In de volgende omstandigheden vraag ik  naar de spirituele beleving/noden van mijn patiënten.” De resultaten bevestigen dat artsen in tijden  van ernstige ziekte en verlies aandacht hebben voor de spirituele noden van de patiënten. Bij  terminale ziekte van de patiënt is 89% van de artsen van mening dat hij/zij de spirituele noden van de  patiënt dient te bevragen. In geval van verlies van een dierbare of terminale ziekte van een dierbare  is dit respectievelijk 83% en 79%.  In situaties zoals middelenmisbruik zal slechts 15% van de artsen peilen of de patiënt spirituele  noden heeft. Bij blijde gebeurtenissen, zoals geboorte en zwangerschap, zal de meerderheid van de  huisartsen (resp. 56% en 58%) geen extra aandacht besteden aan de spirituele beleving bij de  patiënt.   

3.3.5. Spirituele zorgverleners.  Uit de voorgaande vragen blijkt dat een meerderheid van de huisartsen zichzelf in de rol van  spiritueel zorgverlener ziet. Maar wil een huisarts deze zorg delen met anderen? De zevende vraag 

van de enquête polst naar deze gedeelde verantwoordelijkheid. De resultaten van deze vraag zijn  weergeven in grafiek 4.  Deze bevestigt dat de huisarts een rol ziet weggelegd voor zichzelf als spiritueel zorgverlener: 59 %  antwoordt positief op de vraag. Slechts 20 % van de artsen ziet zichzelf niet als spiritueel  zorgverlener. Een grote meerderheid (91%) van de huisartsen vindt dat een geestelijke leider een  mogelijke spirituele zorgverlener is voor de patiënt, gevolgd door vrienden en familie (beiden 84%).  De huisartsen zien ook een rol weggelegd voor psycholoog (78%), mantelzorgers (74%) en psychiater  (52%). Verpleegkundige en thuisverpleegkundige worden door de ondervraagde huisartsen op de  laatste plaats gezet met 47%.  De ondervraagde artsen konden deze vraag aanvullen met andere personen die zij als aanspreekpunt  zien voor de patiënt. De volgende mogelijkheden werden telkens eenmaal vermeld: teleonthaal of  via internet, leraar, partners, vakgenoten (collega’s), andere behandelende arts en coach.   

3.3.6. Barrières en faciliterende factoren  Het tweede deel van de onderzoeksvraag handelt over barrières en faciliterende factoren die de  huisarts ervaart bij het verlenen van spirituele zorg.   De intieme band tussen een huisarts en zijn patiënt is meest genoemde faciliterende factor. Maar  liefst 94 % van de ondervraagde artsen is van mening dat dit de gesprekken over spirituele zorgen  vergemakkelijkt. Een huisarts volgt zijn patiënt op gedurende een lange periode: hierdoor is hij ook  vertrouwd met de familiale situatie van de patiënt en met zijn persoonlijke geschiedenis. Volgens de  ondervraagde artsen, in beide gevallen 89%, zijn dit faciliterende factoren om een gesprek over  spiritualiteit aan te knopen. Huisartsen zien bij hun patiënten thuis soms voorwerpen staan die een  aanknopingspunt kunnen vormen om over spiritualiteit te spreken: zoals kruisbeelden, kaarsen en  spreuken. Drieëntachtig procent van de ondervraagde artsen vond dit een faciliterende factor om  het gesprek over spiritualiteit aan te knopen.     De artsen konden zelf bijkomende antwoorden formuleren op de vraag welke faciliterende factoren  zij ervaren om spirituele noden bespreekbaar te maken. De volgende antwoorden werden gegeven  door de ondervraagde artsen:      

Je eigen attitude als mens.  Kennis van de waarden van de lokale gemeenschap  Contacten op crisismomenten in het leven van de patiënt.  Je eigen ervaring met het thema.  Signalen vanuit de familie dat er nood is aan een gesprek. 

Grafiek 5 geeft de barrières weer om over spiritualiteit te spreken. Als meest genoemde barrière  komt tijdsgebrek naar voor: 71% zegt dat tijdslimitatie gesprekken over spirituele zorg belemmert.  Een volgende barrière die wordt aangehaald, is het gebrek aan scholing en bijscholing over het  onderwerp (53%). Een tekort aan ervaring is voor 47 % van de ondervraagden een barrière. Veertig  procent van de ondervraagden vindt het moeilijk om die patiënten te identificeren die nood hebben 

aan spirituele begeleiding.  Een op vier vind het gebrek aan financiële compensatie een barrière om  het gesprek over spirituele noden te voeren.   Van de ondervraagden gaf 47 % ‘gebrek als ervaring’ aan als struikelblok bij het voeren van een  gesprek over spirituele noden. Mogelijks wordt dit cijfer beïnvloed door het grote aandeel van jonge  artsen (= artsen met werkervaring van 5 jaar of minder). In het totaal gaven 161 artsen antwoord op  deze vraag, waarvan 93 jonge artsen (57, 7%). Grafiek 5.b geeft de resultaten van deze jonge artsen  weer. Wanneer we deze resultaten onder de loupe nemen, zien we dat 67% van de jonge artsen  vinden dat gebrek aan ervaring hen belemmert in het bespreekbaar maken van spirituele noden van  de patiënt. Wanneer we de antwoorden van deze jonge artsen vergelijken met de antwoorden van  de ervaren artsen zien we een significant verschil. Bij de jonge artsen speelt gebrek aan ervaring een  belangrijke barrière in het bespreekbaar maken van de spirituele noden van de patiënten.   

3.3.7. Religie  Een grote meerderheid van de Vlaamse huisartsen vindt dat religie geen belangrijke rol speelt in hun  leven (70%). Indien de arts aangaf dat religie wel een belangrijke rol speelt in zijn/haar leven, werd  gevraagd tot welke religie de arts behoort. Het merendeel van deze artsen (85%) is Katholiek. De  overige artsen behoren tot andere religie: Moslim (4%), Atheïst (4%), Jood (2%), Protestant (2%) en  Boeddhist (2%).    

 

3.4 Discussie  3.4.1 Samenvatting van de bevindingen.  De meerderheid (54%) van de Vlaamse huisartsen is van mening dat hij/zij een spirituele  zorgverlener kan zijn voor zijn patiënt. Deze rol ziet de huisarts gedeeld met andere zorgverleners:  91% van de ondervraagde artsen ziet een geestelijke leider als mogelijke spirituele zorgverlener voor  zijn patiënten. Tijdens de stuurgroepvergadering werd de verwachting geuit dat verpleegkundige een  belangrijke rol spelen als (mede)aanspreekpunt voor spirituele zorg. Tijdens de enquête is dit echter  niet naar boven gekomen. Minder dan de helft (47%) van de ondervraagde artsen ziet een rol  weggelegd voor (thuis)verpleegkundigen.   Slechts 35% van de ondervraagde artsen vond dat hij/zij voldoende tegemoet kwam aan de spirituele  noden van de patiënten. Dit percentage wordt beïnvloed door het grote aantal jonge artsen die deze  vraag heeft beantwoord: er werd een significant verschil aangetoond tussen de antwoorden van  jonge artsen en meer ervaren artsen (meer dan 5 jaar werkervaring.)  De Vlaamse huisarts zegt voornamelijk aandacht te besteden aan de spirituele noden van de  patiënten in tijden van ziekte en nakend overlijden. Bij ernstige ziekte van de patiënt zal 89% van de  huisartsen peilen naar de spirituele beleving van de patiënt. Bij ernstige ziekte van een geliefde (79%)  en verlies van een geliefde (83%) zullen artsen ook extra aandacht besteden aan de spirituele  dimensie.  De meest aangehaalde barrières die een huisarts ervaart bij het verlenen van spirituele zorg zijn  tijdsgebrek (71%) en gebrek aan scholing en bijscholing over het onderwerp (53%). Een minderheid  (40%) ziet een moeilijkheid in het identificeren van patiënten die nood hebben aan spirituele  begeleiding. Gebrek aan ervaring werd voornamelijk aangehaald door de jonge artsen: 67% van de  ondervraagde jonge arts gaf deze barrière aan.   De intieme band tussen huisarts en patiënt vergemakkelijkt het bespreken van spirituele noden,  volgens 94% van de artsen. Andere faciliterende factoren zijn die werden aangehaald door de  ondervraagde artsen: als huisarts ken je de persoonlijk voorgeschiedenis van de patiënt (89 %) en de  familiale situatie (89%). Als huisarts zie je bij de patiënten thuis voorwerpen staan die een  aanknopingspunt kunnen vormen om over spiritualiteit te spreken (83%). Al deze faciliterende  factoren zijn eigen aan de specialisatie huisartsgeneeskunde.   

3.4.2 Sterkten en tekortkomingen van deze praktijkstudie.  3.4.2.1 Sterkten van deze praktijkstudie  a/ Stuurgroep “Palliatieve zorg – leerstoel Constant Van de Wiel”  Een eerste versie van de enquête werd voorgelegd aan de leden van de stuurgroep “Palliatieve zorg –  leerstoel Constant Van de Wiel” op de stuurgroepvergadering van 27 september 2010. De  opmerkingen en adviezen van de leden van de stuurgroep werden verwerkt in de definitieve  enquête.  

De leden van deze stuurgroep zijn allen experten op het vlak van palliatieve zorg: Jo Lisarde, Johan  Coppens, Manu Keirse, Marc Desmet, Chris Gastmans, Johan Menten, Anne Beyen, Katrien Cornette,  Kristof Struys en Chris Aubry.   Op 1 februari 2011 vond de derde stuurgroepvergadering “Palliatieve zorg – Leerstoel Constant Van  de Wiel” plaats. Tijdens deze stuurgroepvergadering werden de resultaten van de enquête  voorgesteld aan de leden van stuurgroep. De opmerkingen van de leden worden verder verwerkt in  de discussiesectie.     b/ “Spirituality in general practice. A qualitative evidence synthesis”  De systematische review “Spirituality in general practice. A qualitative evidence synthesis” van mijn  co‐promotor Dr. Mieke Vermandere vormt de inspiratie voor deze praktijkstudie. Deze review is  geaccepteerd voor publicatie door de British Journal of General Practice (29).  Bij het opstellen van de enquête werd gebruik gemaakt van de 11 kwantitatieve artikels die werden  verkregen na de literatuurstudie van de systematische review (26,30‐39). Deze artikels werden  verkregen na een uitgebreide zoektocht in 5 databanken: Medline, Web of Science, Cinahl, Embase  en ATLA.   c/ Studiepopulatie  Er werd een grote groep van artsen bereikt met de online enquête: 782 artsen kregen een eenmalige  email toegestuurd met uitleg over de enquête. De response rate bedroeg 25.9%.    3.4.2.2 Tekortkomingen van de praktijkstudie.  a/ Responderbias   Enkel geïnteresseerde huisartsen  Hoewel elke arts dagelijks met spirituele onderwerpen te maken heeft in de praktijk, zal niet elke arts  zich door het onderwerp ‘spiritualiteit’ aangesproken voelen. De leden van de stuurgroep waren van  mening dat er een responderbias had plaatsgevonden: artsen met interesse in spirituele zorg zouden  de enquête invullen. Collega’s met weinig tot geen interesse in spirituele zorg zullen de enquête naar  alle waarschijnlijkheid niet (of niet volledig) invullen. Er werd geen herinneringsemail gestuurd naar  de artsen.    Jonge huisartsen  De enquête werd verstuurd via het ICHO: hierdoor werd een grote populatie jonge artsen bereikt,  met name 312 huisartsen‐in‐opleiding. Dit verklaart het hoge aantal (60%) artsen met een  werkervaring van minder dan 5 jaar die de enquête hebben ingevuld. De onderzochte populatie van  dit praktijkproject is niet representatief voor de gemiddelde Vlaamse huisarts. 

b/ Onvolledige vragenlijsten  De ondervraagde artsen konden op elk moment de enquête beëindigen (grafiek 1). Hierdoor waren  er enkele onvolledige vragenlijsten. De kans bestaat dat artsen met een beperkte interesse voor  spirituele zorgverlening de enquête vroegtijdig beëindigden.   De vragenlijst bestaat uit 4 vragen over demografie en 9 vragen over spiritualiteit. De lengte van de  vragenlijst zal voor sommige artsen ook een reden geweest zijn om deze vroegtijdig te beëindigen.    

3.4.3 Vergelijking met de bestaande literatuur.  Een meerderheid van de Vlaamse huisartsen ziet zichzelf als spirituele zorgverlener. Dit inzicht wordt  gedeeld door de ‘Nederlandse Richtlijn Spirituele Zorg’ (41). De richtlijn is opgesteld als leidraad voor  artsen en verpleegkundige. Het aandacht hebben voor existentiële vragen van de patiënt en het  begeleiden van deze patiënten behoort tot het domein van de huisartsen. In geval van een  existentiële crisis raadt de richtlijn aan om door te verwijzen naar professionele hulp. Uit de  systematische review “Spirituality in general practice. A qualitative evidence synthesis” van  Dr.Vermandere komt eveneens naar boven dat de huisartsen zichzelf een rol bedelen als spiritueel  zorgverlener.  Seth M. Holmes tracht in zijn artikel de spirituele noden van ernstig zieke patiënten te onderzoeken  en de spirituele zorg toegediend door de huisarts te evalueren. De studie maakt gebruik van  vragenlijsten, die zowel naar 65 patiënten in het eindstadium van een terminale ziekte als naar 67  huisartsen werden verstuurd (26). We zullen de bevindingen van deze studie vergelijken met de  resultaten van de praktijkstudie.  De ondervraagde huisartsen in de praktijkstudie schuiven andere spirituele zorgverleners naar voren  om de patiënt te begeleiden. Een meerderheid van de artsen zag een rol weggelegd voor geestelijk  leiders (91%). Uit de studie van Holmes bleek dat de slechts een minderheid van de patiënten (42%)  een gesprek over spiritualiteit had gevoerd met een geestelijke leider. Frequenter zullen de  patiënten een gesprek voeren met vrienden (62%) en familie (52%). Een meerderheid van de  patiënten vindt het belangrijk dat hun huisarts polst naar hun spirituele noden (62%).   In het artikel van Holmes wordt ingegaan op de barrières en faciliterende factoren die worden  ervaren door de patiënt en de arts (26). Een grote meerderheid van de ondervraagde artsen haalt  tijdsgebrek aan als barrière: 82 % in vergelijking met 71% uit onze studie. Zevenendertig procent van  de artsen is van mening dat ze de competentie missen om over dit onderwerp te spreken. Maar liefst  21% vindt dat het niet de taak van de huisarts is om de patiënt spiritueel te begeleiden (tegenover  15% uit de praktijkstudie).  De ondervraagde huisartsen gaven aan dat ze in bepaalde situaties meer aandacht besteden aan de  spirituele noden bij hun patiënten. De praktijkstudie geeft aan dat slechts 11% van de artsen polsen  naar de spirituele beleving van de patiënt tijdens een routineconsultatie, in geval van ernstige ziekte  van de patiënt zou 78% aandacht besteden aan de spirituele noden. Dit stemt overeen met de  mening van de patiënt. Volgens de studie van Astrow wenst 85% van de patiënten dat de huisarts  aandacht besteed aan hun spirituele (religieuze) overtuiging, maar slechts 31% vindt het gepast dat 

de huisarts tijdens een routineconsult hiernaar vraagt (24). Wanneer de patiënt geconfronteerd zou  worden met een ernstige ziekte, zou 74% wensen dat de huisarts polst naar hun spirituele beleving.  De studie van MacLean bevestigt dat slechts een minderheid (33%) van de patiënten wil  aangesproken worden over hun spirituele beleving tijdens een routineconsult. In tijden van ernstige  ziekte en nakend overlijden stijgt dit percentage naar 70%. Nochtans wenst 66% dat hun arts  aandacht heeft voor hun spirituele (en religieuze) overtuigingen. Een grote studie, uitgevoerd op 921  ambulante patiënten in Ohio bevestigde deze situationele voorkeur van de patiënten (11).  Drieëntachtig (83%) van de ondervraagde patiënten wenst dat hun arts in bepaalde omstandigheden  hun spirituele beleving bevraagt. De meest geaccepteerde omstandigheden waren:  levensbedreigende ziekte (77%), ernstige medische aandoeningen (74%) en verlies van geliefden  (70%). Het zijn net deze omstandigheden waarin de Vlaamse huisarts aandacht zal besteden aan de  spirituele beleving hij zijn/haar patiënten.   Deze studies (11,24,26) bevestigen dat de inschatting van de Vlaamse huisartsen van deze  praktijkstudie overeenstemt met de wensen van de patiënten in de literatuur.   Holmes haalt aan dat ervaren artsen meer aandacht hebben voor en grote competentie hebben in  het voeren van spirituele gesprekken (26).  Dit kan het significant verschil verklaren tussen de jonge  artsen en de meer ervaren artsen voor wat betreft “voldoende tegemoet komen aan de spirituele  noden van de patiënten” en “gebrek aan ervaring” als barrière. 

  3.4.4 Implicatie voor verder onderzoek of klinische praktijk.  3.4.4.1. Richtlijn Spirituele Zorg Nederland.  In België bestaat geen richtlijn over het verstrekken van spirituele zorg in de ambulante praktijk. Bij  onze noorderburen werd in 2008 de “Richtlijn Spirituele Zorg” gepubliceerd (41). De richtlijn is  geschreven voor artsen en verpleegkundige. Het doel van de richtlijn is een leidraad bieden om  onderscheid te kunnen maken tussen:  (A) Situaties waarin alledaagse aandacht voor levensvragen in de zorg volstaat. (Aandacht)    (B) Situaties waarin de patiënten behoefte aan begeleiding hebben op het terrein van  levensvragen of een normale worsteling doormaken. (Begeleiding)    (C) Situaties waar de worsteling met levensvragen leidt tot een existentiële crisis die vraagt  om de expertise van een geestelijk verzorger of psycholoog. (Crisisinterventie). Deze  situaties vragen de expertise van een geestelijke verzorgen of psycholoog.  Bovendien zal de richtlijn ook handvaten aanreiken om in deze onderscheiden situaties goede zorg te  bieden. Voor elk van de drie omstandigheden (levensvragen, worsteling of existentiële crisis) wordt  in de richtlijn uitgelegd wat het eigene is van de levensvragen en welke terminologie wordt  gehanteerd. Er volgen aanbevelingen voor diagnostiek, beleid en behandeling. 

De richtlijn formuleert ook een eigen definitie van ‘spiritualiteit’: “Onder spiritualiteit verstaan we het  levensbeschouwelijk functioneren van de mens, waartoe ook de vragen van zinervaring en zingeving  gerekend worden. Levensbeschouwelijk functioneren doet iedereen en niet alleen mensen die een  bepaalde religie aanhangen. Het gaat bij spiritualiteit om alle mogelijke –van godsdienstige tot  alledaagse‐ bronnen van inspiratie. Spiritualiteit heeft invloed op het hele bestaan, en heeft meer te  maken met een levenshouding dan met een af te bakenen levensgebied. Het is een dynamisch, geen  statisch begrip.”  De richtlijn identificeert drie belangrijke kenmerken van spirituele zorg:  (A) Er spelen in deze zorgdimensie altijd verschillende betekeningslagen die met elkaar  samenhangen.  (B) Het gaat om vragen waarop geen antwoord gegeven kan of moet worden.  (C) Het is van belang om vragen of uitingen te plaatsen in het grotere spiritueel proces dat een  patiënt doormaakt.    3.4.4.2: Richtlijnen  Wanneer we de bevindingen van het praktijkproject samenvoegen met de resultaten van de  literatuurstudies, kunnen we enkele voorzichtige aanbevelingen doen voor de praktijk. We steunen  hiervoor deels op de Richtlijn Spirituele Zorg van Nederland (41).  

 

 

  

 

Een arts dient aandachtig te zijn voor signalen van zijn patiënt door te kijken en luisteren. De  uitspraken van de patiënt kunnen verschillende betekenislagen bevatten (bio‐pscyho‐socio‐ spiritueel) (26,41).  Bespreekbaar maken van spirituele noden, dient best te gebeuren aan de hand van open  vragen (41).   Het is belangrijk om een veilige sfeer te creëren: patiënten moeten zich op veel terreinen  bloot geven aan arts/verpleegkundige. Hierbij is een vertrouwensrelatie belangrijk (25,26,29,  41).  Goede zorg vraagt een receptieve, zorgzame houding, die blijk geeft van empathie, openheid  en betrokkenheid (25,26,29,41).  Blijf aanwezig bij patiënt en naasten, ook als er niets meer ‘gedaan’ kan worden. Soms  betekent het werkwoord ‘zijn’ zoveel meer dan ‘doen’. Deze houding wordt door de  Nederlandse Richtlijn Spirituele Zorg verwoordt als ‘presentie’. (41).   Een arts die in voeling staat met zijn eigen spiritualiteit, zal meer open staan voor de  spiritualiteit bij zijn patiënt (25,29).  Toon respect voor de (geloofs)overtuiging van je patiënt. Dring je eigen overtuiging niet op  (25,26,29).  Verwijs de patiënt door naar een psychologische of geestelijke zorgverlener wanneer je  denkt dat de patiënt hierbij gebaat zal zijn (41).   

3.4.4.2: Toekomstig onderzoek  De intentie van de praktijkstudie is nagaan of de Vlaamse huisarts voldoende oog heeft voor de  spirituele beleving van de patiënt. Dit kwantitatief onderzoek toont aan dat ‘spiritualiteit’ leeft bij de  Vlaamse huisartsen.   Verder onderzoek dient uitgevoerd te worden bij een representatieve groep huisartsen.   Om alle invalshoeken en meningen aan het licht te brengen, is het noodzakelijk dat er verder  kwalitatief onderzoek wordt uitgevoerd. In een later stadium kan worden getracht om richtlijnen  voor de ambulante praktijk op te stellen.   

 

 

3.5. Conclusie van de praktijkstudie  De ondervraagde Vlaamse huisartsen zien een rol voor zichzelf weggelegd als spiritueel zorgverlener.  Slechts een minderheid is van mening dat dit niet de taak van de huisarts is. De omstandigheden  bepalen of de huisarts extra aandacht zal besteden aan de spirituele noden van zijn patiënt: in tijden  van ziekte of nakend overlijden zal de huisarts hier extra alert op zijn.   De ondervraagde artsen zien een gedeelde rol als spirituele zorgverlener samen met geestelijke  leiders, vrienden en familie, mantelzorgers en andere professionele medisch zorgverleners  (psycholoog, psychiater en verpleegsters).  Bepaalde factoren vergemakkelijken het bespreekbaar maken van spirituele noden (faciliterende  factoren), andere factoren zullen dit eerder bemoeilijken (barrières). De belangrijkste faciliterende  factor is de intieme band tussen een huisarts en patiënt. Een huisarts is bovendien vertrouwd met de  persoonlijke voorgeschiedenis van de patiënt en met de familiale situatie, hierdoor wordt het  gemakkelijker om gesprekken over spiritualiteit te voeren. Huisartsen zien bij hun patiënten in huis  soms voorwerpen, zoals kruisbeelden, spreuken en kaarsen die een aanknopingspunt kunnen  vormen om over spiritualiteit te spreken. Al deze faciliterende factoren zijn voor een stuk eigen aan  de specialisatie huisartsgeneeskunde.  De meeste artsen halen tijdsgebrek aan als belangrijkste barrière wanneer zij een gesprek over  spirituele zorgen trachten te voeren met hun patiënt. Een deel van de artsen vindt dat er een tekort  is aan scholing en bijscholing over het onderwerp. Bij de jonge artsen speelt gebrek aan ervaring een  belangrijke barrière in het bespreekbaar maken van de spirituele noden van de patiënten.  Er is nood aan verder onderzoek bij de Vlaamse huisarts, maar als voorlopige conclusie mogen we  stellen dat een meerderheid van de ondervraagde Vlaamse huisartsen zichzelf als spiritueel  zorgverlener ziet. 

 

 

4: Algemene conclusie.   Uit de literatuur blijkt dat een meerderheid van de patiënten wenst dat hun huisarts aandacht  besteedt aan hun spirituele zorgen (24,25,26). De spirituele beleving van patiënten is een zeer  persoonlijk proces, daarom dient een huisarts alert te zijn op de signalen die hij (onbewust) krijgt van  zijn patiënten. Hij kan deze signalen opvangen door goed naar zijn patiënt te kijken en te luisteren,  met aandacht voor elk aspect van het bio‐psycho‐socio‐spiritueel model (41).  Het is belangrijk dat de patiënt signalen krijgt dat de huisarts aandacht heeft voor zijn/haar spirituele  beleving, ook al wenst de patiënt het gesprek (nog) niet aan te gaan. Vele patiënten vinden het  belangrijk dat ze het gevoel krijgen dat hun huisarts om hen geeft en hen respecteert (25,26). Een  goede vertrouwensband tussen arts en patiënt wordt door de meerderheid van de patiënten als  belangrijke voorwaarde aanzien om tot een spiritueel gesprek te komen. Bepaalde  karaktereigenschappen van de huisarts, zoals empathie, openheid en betrokkenheid kunnen het  gemak waarmee patiënten te rade gaan met hun spirituele beleving beïnvloeden (25,26,29).   De literatuurstudie toont aan dat naast patiënt‐ en artsgebonden factoren ook contextuele factoren  een rol kunnen spelen bij het bespreekbaar maken van de spirituele noden bij de patiënt. Deze  factoren kunnen het gesprek bemoeilijken (barrières) of vergemakkelijken (faciliterende factoren).  Een huisarts dient van al deze factoren op de hoogte te zijn en trachten de barrières zoveel mogelijk  te vermijden.  Uit de review van Dr. Vermandere (29) is gebleken dat de meeste huisartsen zichzelf een rol bedelen  in het identificeren van de spirituele noden bij hun patiënten. Huisartsen zien zichzelf in een  ondersteunende rol: door middel van empatisch luisteren, ondersteuning van spirituele overtuiging  en nabijheid in tijden van nood trachten het spiritueel proces bij hun patiënten te begeleiden. Ze zien  zichzelf niet in een sturende rol. Net zoals de patiënten ervaren artsen ook barrières en faciliterende  factoren bij het initiëren van een gesprek over spirituele beleving bij de patiënten.   Onze praktijkstudie uitgevoerd bij 782 artsen toont aan dat een meerderheid van de ondervraagde  Vlaamse huisartsen zichzelf een rol toebedeelt als spirituele zorgverlener. Deze rol ziet de huisarts  gedeeld met andere zorgverleners. De omstandigheden bepalen of een huisarts extra aandacht zal  besteden aan de spirituele beleving van de patiënten. Er zijn factoren die het gesprek met de patiënt  over spiritualiteit beïnvloeden. De meest aangehaalde barrières zijn  tijdsgebrek en gebrek aan  scholing over spirituele zorgverlening. Bij jonge huisartsen komt hier nog gebrek aan ervaring bij als  belangrijke barrière. De intieme band die een huisarts heeft met zijn patiënten wordt als  voornaamste faciliterende factor aangehaald.  We mogen besluiten dat dat spirituele zorgverlening tot het domein van de huisartsgeneeskunde  behoort. Spirituele beleving is zowel voor de patiënten als voor de huisartsen een zeer persoonlijk  proces. Hoewel elke arts dagelijks met spirituele onderwerpen te maken heeft, zal niet elke arts zich  door het onderwerp ‘spiritualiteit’ aangesproken voelen. Spiritualiteit voor en door de huisarts?  Jazeker, maar niet voor elke huisarts.     

Dankwoord  Ik wil iedereen bedanken die heeft geholpen bij het tot stand komen van deze thesis. Mijn bijzondere  dank gaat uit naar mijn promotor, professor Bert Aertgeerts, co‐promotor, professor Jan De  Lepeleire, co‐promotor, dokter Mieke Vermandere en de leden van de stuurgroep “Palliatieve zorg –  Leerstoel Constant Van de Wiel”: Jo Lisarde, Johan Coppens, Manu Keirse, Marc Desmet, Chris  Gastmans, Johan Menten, Anne Beyen, Katrien Cornette, Kristof Struys en Chris Aubry.     

 

Tabel 1 : Zoekstrategie Medline literatuurstudie 2a.   

Datum  Databank  Zoektermen 

September 2010  Medline (PubMed)  “Spirituality” [MeSH] AND “Physicians, Family”[MeSH]  “Spirituality” [MeSH] AND “Patients” [MeSH] 

 

Datum  Databank  Zoektermen 

September 2010  Medline (PubMed)  “Spirituality” [MeSH] AND "Physician‐Patient Relations"[MeSH]  “Spirituality” [MeSH] AND “Patients Preference” [MeSH]  “Spirituality” [MeSH] AND “Physicians, Family”[MeSH]  “Spirituality” [MeSH] AND “Patients” [MeSH]    “Holistic Health’ [MeSH] AND “Patients Preference” [MeSH]  “Holistic Health’ [MeSH] AND “Physicians, Family”[MeSH]  “Holistic Health’ [MeSH] AND “Patients” [MeSH]  “Holistic Health’ [MeSH] AND "Physician‐Patient Relations"[MeSH] 

     

Tabel 2: Zoekstrategie literatuurstudie 2b   

Periode  Databank  zoektermen 

Juli 2010  Medline (PubMed)  “Spirituality” [MeSH] AND “Physicians, Family”[MeSH]  “Spirituality ” [MeSH] AND “Primary Health Care”[MeSH]   “Holistic Health’ [MeSH] AND “Physicians, Family”[MeSH]  “Holistic Health’ [MeSH] AND “Primary Health Care” [MeSH]   

Figuur 1: Flowchart Medline Search    “Holistic Health”  AND “Patients 

“Holistic Health”  AND “Patients” 

Preference”    0 

    97 

  “Holistic Health”    AND "Physician‐   Patient Relations"     284   

“Holistic Health”  AND “Physicians, 

Family”  34 

  “Spirituality” AND  “Patients  Preference”    3 

 

“Spirituality” AND  “Patients”       163 

“Spirituality” AND    "Physician‐Patient    Relations" 

“Spirituality” AND  “Physicians,  Family” 

180

12 

       

Unieke Artikels  500 

    Selectie op titel en abstract 

  7 artikels    

Selectie op fulltext 

   5 artikels 

Kwalitatieve artikels  2  Kritische evaluatie

         1 artikel 

Tabel 3: Kritische evaluatie        Study/Criterion 

Mark R. Ellis: 

(Reference number) 

  ‘Patients views about  discussing spiritual issues with  primary care physicians’ 

1) There is congruity between the stated  philosophical perspective and the research  methodology.  2) There is congruity between the research  methodology and the research questions or  objectives.  3) There is congruity between the research  methodology and the methods used to collect  data.  4) There is congruity between the research  methodology and the representation and  analysis of data.  5) There is congruity between the research  methodology and the interpretation of results. 

+

6) There is a statement locating the researcher  culturally or theoretically. 

‐

7) The influence of the researcher on the research,  and vice‐versa, is addressed. 

?

8) Participants, and their voices, are adequately  represented. 

+

9) The research is ethical according to current  criteria or, for recent studies; there is evidence  of ethical approval by an appropriate body.  10) Conclusions drawn in the research report do  appear to flow from the analysis, or  interpretation, of the data.  TOTAL 

+

Quality rating High/Low 

+ + +

+ 8  High 

Inclusion 

 

+

+  

   

Bijlage 1: Online enquête ‘Spiritualiteit: voor en door de huisarts? 

  SPIRITUALITEIT is dat aspect van mens‐zijn dat verwijst naar de manier waarop individuen  zoeken naar en uiting geven aan zin en levensdoel, en de manier waarop zij verbinding  beleven met het nu‐moment, zichzelf, anderen, natuur en het meest betekenisvolle of heilige  in hun leven 

  ‘Improving the Quality of Spiritual Care as a Dimension of Palliative Care: The Report of the  Consensus Conference’ Christina Puchalski.    Deel 1  1) U bent een: Man / Vrouw    2) Aantal jaren actief als huisarts (jaren opleiding HAIO/HIBO inbegrepen):   o 0‐5 jaar  o 5‐10 jaar  o 10‐20 jaar  o 20 – 30 jaar  o 30 – 40 jaar    3) U werkt:  o Solo   o In een duo‐praktijk  o In een groepspraktijk  o In een wijkgezondheidscentrum    4) Lokalisatie van de Praktijk   o Landelijk  o Voorstedelijk  o Stedelijk    Deel 2  Gelieve de volgende stelling te antwoorden met een cijfer  1= volledig niet akkoord met de stelling  2 = eerder niet akkoord met de stelling  3 = neutraal onbeslist  4 = eerder akkoord met de stelling  5 = volledig akkoord met de stelling 

     

(5.a) Als huisarts kan ik een spirituele  hulpverlener zijn voor mijn patiënt  

1  volledig  NIET  akkoord    1  

2  Eerder  NIET  akkoord    2 

3  Neutraal  Onbeslist      3 

4  Eerder  akkoord      4 

5   Volledig  akkoord      5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  (5.b) Ik kan voldoende tegemoet komen aan de  spirituele noden van mijn patiënten (5.c) Tijdens een routineconsultatie vraag ik naar  de spirituele beleving en noden van mijn patiënt   (5.d) Bij ernstig zieke patiënten vraag ik naar hun  spirituele beleving en noden   (6) In de volgende omstandigheden zal ik de  spirituele beleving/noden van mijn patiënten  bevragen    ‐ (a) Verlies van een dierbare  ‐ (b) Terminale ziekte van de patiënt  ‐ (c) Terminale ziekte van een dierbare  ‐ (d) Rouw o.w.v. verouderingsproces  ‐ (e) Depressie of stemmingsstoornissen  ‐ (f) Relationele problemen  ‐ (g) Familiale problemen  ‐ (h) Middelenmisbruik  ‐ (i) Fertiliteitsproblemen  ‐ (j) Geboorte  ‐ (k) Zwangerschap 

 

  (7) De volgende personen zijn een aanspreekpunt  voor uw patiënt met spirituele noden    ‐ (a) Huisarts  ‐ (b) Religieus of levensbeschouwelijke  begeleider (vb: geestelijke)  ‐ (c) Psycholoog  ‐ (d) Psychiater  ‐ (e) Familie  ‐ (f) Vrienden  ‐ (g) Mantelzorgers  ‐ (h) (Thuis)verpleegkundige  ‐ (i) Andere    (8) Ik ervaar de volgende barrières bij het  bespreekbaar maken van de spirituele noden van  de patiënt    ‐ (a) Tijdsgebrek  ‐ (b) Gebrek aan privacy tijdens consultatie 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐

(c) Gebrek aan privacy tijdens huisbezoek  (d) Gebrek (bij)scholing omtrent die  thema   (e) Ik heb hiermee te weinig ervaring  (f) Ik voel me te onzeker over dit  onderwerp  (g) Ik heb geen interesse om een gesprek  over spiritualiteit te voeren  (h) Ik denk dat de patiënt hierover liever  wil spreken met anderen   (i)Gebrek aan financiële compensatie  voor dit (mogelijks lange) gesprek  (j) Het bespreken van spirituele noden is  niet de taak van de huisarts   (k) Spiritualiteit heeft een lagere prioriteit  dan lichamelijke noden   (l) Ik ben bezorgd om mijn eigen ideeën  op te dringen aan de patiënt  (m)Ik ben bang dat ik mijn eigen ideeën  aan de patiënt zou opdringen. 

  (9) Ik ervaar de volgende faciliterende factoren      bij het bespreekbaar maken van de spirituele    noden van de patiënt    ‐ (a) Als huisarts ken ik de persoonlijke  geschiedenis van mijn patiënten  ‐ (b) Als huisarts ken ik de familiale situatie  van mijn patiënten  ‐ (c) Als huisarts begeleid ik mijn patiënten  gedurende een lange periode: dit schept  een meer intieme band.  ‐ (d) Als huisarts kom ik bij de mensen aan  huis: ik zie soms voorwerpen (kruisbeeld,  spreuken, kaarsen) die een  aanknopingspunt kunnen vormen om  over spiritualiteit te spreken      10a/ Speelt het religieuze een belangrijke rol in uw leven: Nee/ Ja 

   

 

10b/ (Indien uw antwoord op de vorige vraag ‘Ja’ is, gelieve de volgende vraag te antwoorden)  Wat is uw religieuze overtuiging  o o o o o o

Katholiek  Protestants  Moslim  Joods  Atheïst  Ander… (gelieve in te vullen) 

 

  Tabel 4: Aantal deelnemers per vraag.  Vraag 1  Vraag 2  Vraag 3   Vraag 4  Vraag 5  Vraag 6  Vraag 7  Vraag 8  Vraag 9  Vraag  10   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N= 203 

N =201 

N=200 

N=199 

N= 180 

N=170 

N= 167 

N=162 

N=159 

N=159 

    Tabel 5: Geslacht 

  Geslacht 

Absoluut aantal

Percentage

Man 

82

40 %

Vrouw 

121

60 %

    Tabel 6: Aantal jaren ervaring als HA (jaren opleiding HAIO inbegrepen) 

  Aantal jaar 

Absoluut aantal

Percentage

0 – 5 jaar 

121

60 %

5 – 10 jaar 

2

1 %

10 – 20 jaar 

17

8 %

20 – 30 jaar 

40

20 %

30 – 40 jaar 

21

10 %

    Tabel 7: Structuur van de huisartspraktijk waar u werkt   

   

Structuur 

Absoluut aantal

Percentage

Solo 

20

10 %

Duo‐praktijk 

57

29 %

Groepspraktijk 

107

54%

Wijkgezondheidscentrum

16

8%

Tabel 8 : Lokalisatie van de huisartspraktijk     

         

Lokalisatie 

Absoluut aantal

Percentage

Landelijk 

69

35 %

Voorstedelijk 

67

34 %

Stedelijk 

63

32 %

 

Grafiek 1: ‘Als huisarts kan ik een spiritueel zorgverlener zijn voor mijn patiënt.’   

1% 12%

14%

Volledig NIET akkoord 1 % Eerder NIET akkoord 14 % Neutraal/ Onbeslist 31 % 31%

42%

Eerder akkkoord 42 % Volledig akkoord 12 %

               

Grafiek 2: Ik kan voldoende tegemoet komen aan de spirituele noden van mijn patiënten 

3%

2%

Volledig NIET akkoord 2 %

22% 32%

Eerder NIET akkoord 22 % Neutraal/ Onbeslist 41 % Eerder akkkoord 32 % Volledig akkoord 3%

41%

 

 

 

  Grafiek 2.b: ik kan voldoende tegemoet komen aan de spirituele noden van mijn patiënten  (antwoorden van artsen met 0 ‐5 jaar beroepservaring). 

2% 2% Volledig NIET akkoord 2% 25%

26%

Eerder NIET akkoord 26% Neutraal/ Onbeslist 45% Eerder akkkoord 25% Volledig akkoord 2%

45%

      Grafiek 3: In de volgende omstandigheden vraag ik naar de spirituele beleving/noden van  mijn patiënten.  Niet akkoord

Neutraal

Akkoord

15%

24%

61%

Middelenmisbruik Zwangerschap

58%

26%

16%

Geboorte

56%

28%

16%

Familiale problemen

52%

Relationele problemen

50%

Fertiliteitsproblemen

49%

22%

Rouw o.w.v. verouderingsproces Terminale ziekte dierbare

9%

Verlies dierbare

8%

Terminale ziekte patiënt

21%

13% 9%

5% 7%

29% 31%

20% 19%

38%

Depressie of stemmingsstoornis

27%

21%

45%

30%

48% 79% 83% 89%

 

Grafiek 4: De volgende personen zijn een aanspreekpunt voor patiënten met spirituele  noden.  Niet akkoord

(Thuis) Verpleegkundige

18%

Psychiater

18%

HUISARTS

20%

Neutraal

Akkoord

35%

47%

30%

Mantelzorgers

6%

20%

Psycholoog

8%

14%

52%

21%

59% 74% 78%

Vrienden/Familie 1% 15% Geestelijke

84%

4%5%

91%

 

    Grafiek 5: Barrières die het bespreekbaar maken van spirituele noden bij patiënt  bemoeilijken.  niet akkoord

Neutraal

Akkoord

17%

68%

Gebrek privacy consultatie

35%

42%

Patiënt praat hierover liever met anderen

Ideeën opdringen aan patiënt

49%

Spiritualiteit heeft lagere prioriteit

46%

27%

18%

53%

Niet de taak van huisarts

25%

15%

58%

Geen interesse in dit gesprek

24%

25%

50%

Gebrek financiële compensatie

15%

29%

20%

31%

22%

31%

Onzeker over onderwerp

42%

22%

36%

Gebrek privacy huisbezoek

44%

21%

36%

Identificatie patiënt

34%

Gebrek ervaring

35%

Gebrek (bij)scholing Tijdsgebrek

9%

40%

19% 23%

24% 19%

27%

47% 53% 72%

 

  Grafiek 5.b. Gebrek aan ervaring als barrière bij het bespreekbaar maken van spirituele  noden. De antwoorden van artsen met werkervaring van minder dan 5 jaaar.    3% 20%

17%

Volledig NIET akkoord 3 % Eerder NIET akkoord 17% 13%

Neutraal 13% Eerder WEL akkoord 47% Volledig WEL akkoord 20 %

47%

 

 

 

Referenties    1/ World Health Organization: Cancer Pain Relief and Palliative Care: Report of a WHO Expert  Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1990; 804: 1‐75.  2/ Puchalski C, Ferrell B, Virani R, Otis‐Green S, Baird P, Bull J, et al. Improving the Quality of Spiritual  Care as a Dimension of Palliative Care: The Report of the Consensus Conference. Journal of Palliative  Medicine 2009 Oct; 12 (10): 885‐904.  3/ Harvey Max Chochinov, Beverley J. Cann. Interventions to enhance spiritual aspects of dying.  Journal of Palliative Medicine. 2005, 8(supplement 1): s‐103‐s‐115. doi: 10.1089/jpm.2005.8.s‐103.  4/ Hinshaw DB: Spiritual issues in surgical palliative care. Surg Clin North Am. 2005 Apr; 85(2): 257‐ 72.  5/ European Association for Palliative Care. www.eapcnet.org 6/ Sheehan MN. Spirituality and Medicine. J Palliat Med. 2003 Jun; 6(3): 429‐31. 

7/ Dale A Matthews, Michael E. McCullough, David B. Larson, Harold Koening, James P. Swyers, Mary  Greenwold Milano. : Religious commitment and health status: a review of the research and  implications for family medicine. Arch Fam Med. 1998; 7: 118‐124  8/ McBride JL, Arthur G, Brooks R, Pilkington L: The relationship between a patient’s spirituality and  health experience. Fam Med 1998; 30: 122‐126  9/ Post SG, Puchalski CM, Larson DB. Physicians and patient spirituality: Professional boundaries,  competency, and ethics. Ann Intern Med 2000; 132: 578‐83.   10/  Koenig HG. Religion, spirituality, and medicine: research findings and implications for clinical  practice. South Med J 2004; 97: 1194‐200.  11/ McCord G, Gilchris VJ, Grossman SD, King BD, MCormick KE, Oprandi AM, Schrop SL,  Selius BA,  Smucker DO, Weldy DL,  Amorn M, Carter MA, Deak AJ, Hefzy H,  Srivastava M: Discussing Spirituality  With Patients: A Rational and Ethical Approach. Ann Fam Med 2004 Jul‐Aug; 2(4): 356‐61.  12/ D’Souza R. The importance of spirituality in medicine and its application to clinical practice. Med J  Aust. 2007; 186(10): S57‐9.  13/ National Institute for Clinical Excellence (NICE): Improving Supportive and Palliative Care for  Adults with Cancer: The Manual.     14/ Clinical Standards Board for Scotland and NHS Scotland. Clinical Standards for Specialist Palliative  Care. June 2002.    15/ National Health Service for Scotland: Guidelines on chaplaincy and spiritual care in the NHS in  Scotland.   

16/ Gordon T, Mitchell D: A competency model for the assessment and delivery of spiritual care.   Palliat Med. 2004 Oct; 18(7): 646‐51  17/ Cohen DJ, Crabtree BF: Evaluative Criteria for Qualitative research in Health Care: Controversies  and Recommendations. Ann Fam Med. 2008; 6: 331‐339  18/ Hannes K, Lockwood C, Pearson A: A comparative analysis of three online appraisal instruments’  ability to assess validity in qualitative research. Qual Health Res. 2010 Dec; 20(12): 1736‐43  19/ Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.2 [updated September 2009]. The Cochrane Collaboration, 2009. Available from www.cochrane-handbook.org 20/ Joanna Briggs Institute. The Joanna Briggs Institute‐tool.  http://www.joannabriggs.edu.au/cqrmg/tools_3.html   21/ Ehman JW, Ott BB, Short TH, Ciampa RC, Hansen‐Flaschen J. Do patients want physicians to  inquire about their spiritual or religious beliefs if they become gravely ill? Archives of Internal  Medicine 1999 Aug 9; 159(15): 1803‐6.   22/ Klitzman RL, Daya S: Challenges and changes in spirituality among doctors who become patients.  Social Science and Med 2005; 61: 2396‐ 2406. 

23/ MacLean CD, Susi B, Phifer N, Schultz L, Bynum D, Franco M, Klioze A, Monroe M, Garrett J,  Cykert S: Patient preference for physician discussion and practice of spirituality. J Gen Intern Med  2003; 18: 38‐43.  24/ Astrow AB, Sulmasy DP: Spirituality and the Patient‐Physician Relationship. JAMA. 2004; 291(23):  2884.   25/) Ellis MR, Campbell JD. Patient's views about discussing spiritual issues with primary care  physicians. South Med J 2004; 97: 1158‐64.    26/ Holmes SM, Rabow MW, Dibble SL : Screening the soul: communication regarding spiritual  concerns among primary care physicians and seriously Ill patients approaching the end of life. Am J  Hosp Palliat Care 2006; 23: 25.  27/ Ellis MR, Cambell JD, Detwilter‐Breidenbach A, et al. What do family physicians think about  spirituality in clinical practice? J Fam Pract 2002; 51: 249‐254  28/ Rabow MW, Petersen J, Schanche K et al: The comprehensive care team: A descripton of a  controlled trial of care at the beginning of the end of life. J Palliat Med 2003; 6: 489‐499 

29/ Vermandere M, De Lepeleire J, Smeets L, Hannes K, Van Mechelen W, Warmenhoven F, van  Rijswijk E, Aertgeerts B. Spirituality in general practice. A qualitative evidence synthesis. British  Journal of General Practice 2011 (Accepted)   

30/ Maugins TA: The SPIRITual history. Arch Fam Med. 1996; 5: 11‐6. 

30/ Dowrick C, May C, Richardson M, Bundred P: The Biopsychosocial Model of General Practice:  Rhetoric or Reality. Brit J Gen Pract 1996; 46: 105‐107. 31/ Yankelovich Partners: Doctors and Religion. Christianity Today. 3 march 1997.  32/ Daaleman TP, Frey B: Prevalence and Patterns of Physician Referral to Clergy and Pastoral Care  Providers. Arch Fam Med 1998; 7: 548‐553.    33/ Daaleman TP, Frey B: Spiritual and religious beliefs and practices of family physicians. J Fam Pract  1999; 2: 98‐103.  34/ Ellis MR, Vinson DC, Ewigman B: Addressing spiritual concerns of patients: family physicans ‘  attitudes and practices. J Fam Pract 1999; 48: 105‐107.  35/ Luckhaupt SE, Yi MS, Mueller CV, Mrus JM, Peterman AH, Puchalski CM, Tsevat J: Beliefs of  Primary Care Residents Regarding Spirituality and Religion in Clinical Encounters with Patients: A  Study at a Midwestern U.S. Teaching Institution. Acad Med 2005; 80: 560‐570.  36/ Mariani MR: A Comparative Study of the Frequency which Family Physicians, Cardiologists and  Oncologists Address Religious and Spiritual Issues in the Medical Practice. J Invest Med 2000; vol 48  nr 1: 39A.  37/ Wilson K, Lipscomb LD, Ward K, Replogle WH, Hill K: Prayer in Medicine: a Survey of Primary Care  Physicians. J Miss State Med Assoc. 2000 Dec; 41(12): 817‐22

38/ Monroe MH, Bynum D, Susi B, Phifer N, Schultz L, Franco M, MacLean CD, Cykert S, Garrett J.:  Primary Care Physician Preferences Regarding Spiritual Behavior in Medical Practice. Arch Intern  Med. 2003; 163: 2751‐2756.

39/ McCauley J, Jenckes MW, Tarpley MJ, Koenig HG, Yanek LR, Becker DM:  Spiritual Beliefs and  Barriers Among Managed Care Practitioners. J Relig Health. 2005; 44(2): 137‐46.  40/ Kaldijian LC, Kaldjian LC, Jekel JF, Friedland G.: End‐of‐life decisions in HIV‐positive patients: The  role of spiritual beliefs. AIDS. 1998 Jan 1; 12(1): 103‐7.  41/ Richtlijn spirituele zorg. VIKC‐richtlijnenboek. 

     

 

Addendum: Spirituality in general practice. A qualitative evidence  synthesis.  Mieke Vermandere M.D.1, Jan De Lepeleire M.D. Ph.D.1, Liesbeth Smeets M.D.1, Karin  Hannes Ph.D. 2, Wouter Van Mechelen M.D.1, Franca Warmenhoven M.D.3, Eric van Rijswijk  M.D. Ph.D.3, Bert Aertgeerts M.D. Ph.D.1    1. Academic Center for General Practice, K.U.Leuven, Belgium  2. Centre for Methodology of Educational Research, K.U.Leuven, Belgium  3. Radboud University Nijmegen, The Netherlands    Mieke Vermandere M.D. (Corresponding Author)  Research assistant   K.U.Leuven  Academic Center for General Practice  Kapucijnenvoer 33 blok J bus 7001  3000 Leuven  Belgium  Telephone number: (+32) 16 – 337536; Fax number: (+32) 16 ‐ 337480  [email protected]    Jan De Lepeleire M.D. Ph.D.  Professor  K.U.Leuven  Academic Center for General Practice  Kapucijnenvoer 33 blok J bus 7001  3000 Leuven  Belgium  Telephone number: (+32) 16 ‐ 332827  [email protected]   

Liesbeth Smeets M.D.  K.U.Leuven  Academic Center for General Practice  Kapucijnenvoer 33 blok J bus 7001  3000 Leuven  Belgium  Telephone number: (+32) 16 – 337536  [email protected]     Karin Hannes Ph.D.  K.U.Leuven  Centre for Methodology of Educational Research  Andreas Vesaliusstraat 2 ‐ box 3762   3000 Leuven   Belgium  Telephone number: (+32) 16 ‐ 326220  

[email protected]  Wouter Van Mechelen M.D.  Research assistant   K.U.Leuven  Academic Center for General Practice  Kapucijnenvoer 33 blok J bus 7001  3000 Leuven  Belgium  Telephone number: (+32) 16 – 337536  [email protected]    Franca Warmenhoven M.D.   Research assistant   Radboud University Medical Centre Nijmegen Department of Anesthesiology, Pain and Palliative Medicine P.O. Box 9101 6500 HB Nijmegen  The Netherlands Telephone number: (+31) 243668016 [email protected]    Erik Van Rijswijk M.D. Ph.D.   Professor  Radboud University Medical Centre Nijmegen Department of General Practice Geert Grooteplein‐Noord 21 6525 EZ Nijmegen  The Netherlands Telephone number: (+31) 243613315 [email protected]   

Bert Aertgeerts M.D. Ph.D.  Professor   K.U.Leuven  Academic Center for General Practice  Kapucijnenvoer 33 blok J bus 7001  3000 Leuven  Belgium  Telephone number: (+32) 16 – 337481  [email protected]         

Abstract    BACKGROUND: Although it is nowadays common to see spirituality as an integral part of  health care, little is known how to deal with this topic in daily practice.  AIM: To investigate the literature about general practitioners’ views on their role in spiritual  care, and about their perceived barriers and facilitating factors in assessing spiritual needs.  DESIGN: Qualitative evidence synthesis  METHOD: The primary data sources were searched as Medline, Web of Science, CINAHL,  Embase and ATLA Religion Database. Qualitative studies that described the views of GPs on  their role in providing spiritual care, or that described the barriers and facilitating factors  they experience in doing so, were included.  Quantitative studies, descriptive papers,  editorials and opinion papers were excluded.  RESULTS: Most GPs see it as their role to identify and assess patients’ spiritual needs,  despite perceived barriers such as lack of time and specific training. However, they struggle  with spiritual language and experience feelings of discomfort and fear that patients will  refuse to engage in the discussion. Communicating willingness to engage in spiritual care,  using a non‐judgemental approach, facilitates spiritual conversations.  CONCLUSIONS: The results of the studies included here were mostly congruent, affirming  that many GPs see themselves as supporters of patients’ spiritual well‐being, but lack  specific knowledge, skills and attitudes to perform a spiritual assessment and to provide  spiritual care. Spirituality may be of special consequence at the end of life, with an increased  search for meaning. Actively addressing spiritual issues fits into the biopsychosocial‐spiritual  model of care. Further research is needed to clarify the role of the GP as a spiritual care  giver.   

How this fits in  Research into spirituality and health has developed into a thriving field over the last 20  years. There is little guidance, however, on how to deal with spirituality in general practice.  This qualitative evidence synthesis is the first to collect and summarize the existing  qualitative research about GPs’ views on their role as spiritual care giver, and their perceived    barriers and facilitating factors in assessing spiritual needs.  

Introduction  The  World  Health  Organisation,  in  defining  palliative  care,  combines  control  of  pain  and  other  symptoms  with  psychological,  social,  and  spiritual  care.  (1)  Research  into  spirituality  and health has developed into a thriving field over the last 20 years, as is evident from the  more  than  5,000  citations  that  appear  when  the  MESH  term  “spirituality”  is  entered  in  CINAHL or MEDLINE. (2) It is now common to see attention to spirituality cited as an ethical  obligation  of  professional  care.  (3;4)  The  professional  literature  in  medicine,  (5;6)  nursing,  (7;8) psychology, (9) and social work (10) affirms this obligation.   In order to identify points of agreement about spirituality as it applies to health care and to  make recommendations to advance the delivery of qualified spiritual care in palliative care, a  Consensus  Conference  was  held  on  February  17‐18,  2009,  in  Pasadena,  California.  The  Conference  was  based  on  the  belief  that  spiritual  care  is  a  fundamental  component  of  quality palliative care. The participants agreed upon the following definition: “spirituality is  the  aspect  of  humanity  that  refers  to  the  way  individuals  seek  and  express  meaning  and  purpose and the way they experience their connectedness to the moment, to self, to others,  to nature, and to the significant or sacred”. (11)  There  is  little  guidance,  however,  on  how  to  deal  with  spirituality  in  daily  practice.  In  the  medical literature, there is considerable interest in and debate about how patients’ religion  and  spirituality  should  be  addressed.  (12‐17)  Regardless  of  religious  background,  patients’  willingness to discuss spiritual health issues may depend on the qualities of physicians, such  as  openness,  a  non‐judgmental  nature,  respect  for  the  spiritual  views  of  others,  and  attitudes towards spiritual health. Patients’ views of how physicians should address spiritual  issues  may  favour  a  direct,  principle‐based,  patient‐centred  approach  in  the  context  of  “getting to know the patient” rather than more structured approaches such as using spiritual  assessment tools. (18)   There are well‐defined recommendations on providing spiritual care in hospitals or hospices,  including  collaboration  among  the  members  of  multidisciplinary  teams.  (11)  In  the  outpatient  setting,  having  a  multidisciplinary  team  is  more  challenging.  There  are  no  generally  accepted  guidelines  or  practices  for  spiritual  care  in  this  arena.  General  practitioners  (GPs)  often  coordinate  patient‐centred  care  in  outpatient  settings.  It  is  therefore reasonable to assume that it is their role to organize and provide spiritual care for  their  patients  as  well.  Perhaps  in  more  complex  situations,  GPs  should  collaborate  with  a  multidisciplinary team which contains professional spiritual care providers.  The aim of this article is to provide a solid overview of general practitioners’ views about  their role in spiritual care, and the barriers and facilitating factors they experience in  providing this care. Good qualitative research in this field has already been done, but there is  no review article to organize and summarize these studies. In this qualitative evidence  synthesis, the authors searched for an answer to the following questions: (1) What are the 

barriers and the facilitating factors that GPs experience in assessing the need for spiritual  care and in providing spiritual care? (2) What are the views of GPs about their role in  spiritual care?    

Method  Design  We conducted a qualitative evidence synthesis, using thematic analysis. The strength of the  thematic analysis lies in its potential to draw conclusions based on common elements across  otherwise heterogeneous studies. (19) Conclusions from thematic analysis fulfil an  important research aim of qualitative research in generating hypotheses, an area to which  traditional systematic reviews are poorly suited. (20)  Databases  The search was performed in five databases (Medline, Web of Science, Cinahl, Embase, and  ATLA Religion Database) with various combinations of search terms, and without date  restrictions, in order to make the search strategy as sensitive as possible. (Table 1) The  authors decided not to include psychological or sociological databases, because they were  convinced that these domains would not contribute to the answer to the research questions.  After the selection of the relevant full text articles, a cited reference search was made (in the  database Web of Knowledge) from each article, in order to complete the list of relevant  articles. For the search strategy, see Table 1.  Inclusion and exclusion criteria  In the articles that were found, a first selection was made by reading the title and abstract.  This selection was made by two independent authors, who compared and discussed their  results them until agreement was reached. The selection of relevant publications was based  on the following inclusion criteria: the article had to describe the views of GPs on their role  in addressing or providing spiritual care, or the barriers and facilitating factors that GPs  experience in addressing or providing spiritual care. Only those articles in which spirituality  was understood in the same sense as the following definition were taken into account:   “spirituality is the aspect of humanity that refers to the way individuals seek and express  meaning and purpose and the way they experience their connectedness to the moment, to  self, to others, to nature, and to the significant or sacred”. (11) Publications with  interpretations of spirituality other than the definition presented earlier were excluded, such  as complementary and alternative medicine or spiritual healing. Articles about holistic health  were also excluded if the spiritual component was not investigated separately from the  physical, psychological and social component. Studies that described views of multiple  groups of professional care givers (e.g. nurses, GPs, and chaplains) were included if the  findings of the views of the GPs were described separately from the other profession groups.  Only qualitative research published in English was included.  No article was excluded on the  basis of setting. We included outpatient settings as well as hospital or hospice settings.  Neither did the authors exclude studies on the basis of origin or religion. 

According to the guidance of the Cochrane Qualitative Research Methods Group, where  critical appraisal is viewed as a technical and paradigmatic exercise, it is worth considering  limiting the type of qualitative studies to be included in a systematic review. The author  suggests restricting included qualitative research reports to empirical studies with a  description of the sampling strategy, data collection procedures, and the type of data  analysis used. These empirical studies should include the methodology chosen and the  methods or research techniques opted for, since this facilitates the systematic use of critical  appraisal as well as a more paradigmatic appraisal process. Therefore, descriptive papers,  editorials, and opinion papers were excluded. (21)   Critical appraisal  Critical appraisal instruments should be regarded as a technical tool to assist in the appraisal  of qualitative studies, looking for indications in the methods or discussion section that add to  the level of methodological soundness of the study. This judgement determines the extent  to which the reviewers may have confidence in the researcher’s competence in being able to  conduct research that follows established norms (22) and is a minimum requirement for  critical assessment of qualitative studies. (21) We opted for the JBI tool for this qualitative  evidence synthesis because, according to a recent study from Hannes et al., (23) it appears  to be the most coherent instrument in evaluating the validity of qualitative research.  Analysis  Thematic analysis was used as a method for the analysis and synthesis of the selected  papers. Thematic analysis is a tried and tested method that preserves an explicit and  transparent link between the conclusions and text of the primary studies; as such it  preserves principles that have traditionally been important to systematic reviewing. (24)  Thematic analysis has three stages: the line‐by‐line coding of the text, the development of  “descriptive themes”, and the generation of “analytical themes”. While the development of  descriptive themes remains “close” to the primary studies, the analytical themes represent a  stage of interpretation whereby the reviewers “go beyond” the primary studies and  generate new interpretive constructs, explanations or hypotheses. (24) After careful  inductive coding (both descriptive and interpretive), we located recurring themes. The  qualitative software program ATLAS.ti 6.2 was used to code, sort and assist in data analysis.  

Results  Results of the searches in the five databases  The flow diagram of the study selection process is presented visually in Figure 1.  In Medline, 533 publications were retrieved. In Web of Science, the search yielded 333  articles. The search in Cinahl resulted in 264 articles, and in Embase, 24 articles were  identified with the combination of search terms. Fifth, in ATLA Religion Database, another 66  articles were found.   72 possible relevant articles were selected after reading titles and abstracts. The full texts of  those articles were read carefully and a second selection was made, based on the inclusion  and exclusion criteria as described above. 20 full text articles with relevant content  remained.  A cited reference search (in Web of Knowledge) was done from these 20 articles,  to see if other relevant publications could be added to the list. The 20 articles were cited 256  times. Of these cited articles, eight were already included. After the reading the other 248  articles, two relevant publications were added, bringing the total count to 22 relevant full  text articles. One more relevant publication was recommended by an expert. Eleven of the  23 articles were excluded because they contained quantitative research (all self‐ administered surveys with closed‐ended questions), and five more were excluded because  they were opinion or descriptive papers. The other seven articles with qualitative research  were used for further assimilation.  Critical appraisal  The JBI tool was used for the critical appraisal of the seven selected papers. (25) This tool  consists of ten criteria (Appendix 1). No additional exclusions were made after technical  appraisal, in view of the high quality of the seven articles. Table 2 summarizes the  demographic and methodological characteristics of the included qualitative studies.  Analysis  Table 3 presents a thematic matrix of the following results.    1. Role of the general practitioner as spiritual care giver    a. What is the perceived role of a general practitioner in spiritual care?   Most of the GPs expressed the belief that it was their responsibility to identify and assess  patients’ spiritual needs. (26‐29)  “That’s a silly question, isn’t it? If I saw myself as dealing just with the physical problems I  wouldn’t get anywhere. I couldn’t do the job. You would just push the button and get one  answer. That’s not what I do.” (28) 

Despite the fact that most GPs were convinced that it is their task to identify their patients’  spiritual resources and goals, (26;27) a minority of physicians were opposed to addressing  spiritual issues with patients, especially if they felt that this referred specifically to “religion”,  because they felt that discussing religion was not part of their role as a doctor. (30)  However, the GPs who accepted the importance of conducting a spiritual assessment  suggested that it often meant struggling with the unanswerable nature of spiritual concerns,  questions, and dilemmas. (31)   “A lot of times… You want a solution for A and B, A+B=D. But a lot of the times you never get  that answer. It’s a journey and a process, not just a patient with a disease. This is a person  who’s married; they go to church or whatever beliefs they have. It’s about trying to get to  know a patient and understand how their life is “outside” of their disease, “outside” of our  clinic.” (31)  GPs viewed themselves as facilitators and encouragers of patients’ spiritual values and as  resources rather than as spiritual counsellors. (26) They noted that encouraging patients to  use spiritual practices that had helped them in the past to manage difficult circumstances  was a method by which they provided spiritual care. (29;32)  “If the patient says… ‘I don’t go to church, I don’t pray;’ then I will encourage them to look at,  and to think about what gives them strength and hope because we all have that spiritual  aspect of ourselves…” (29)  In general, however, participants noted that they would only encourage what they  personally judged to be positive spirituality.   “If it’s some ritual and I think there’s something bizarre about it, then I am not going to  encourage that… Don’t stop your Lisinopril and don’t stop your Prozac.” (29)  After spiritual assessment has been carried out, most GPs perceive that they may also have a  role in providing spiritual care, by offering therapies (answers, suggestions or exercises)  related to patients’ questions and appropriate to patients’ beliefs and values. (26;28)    b. Why should general practitioners provide spiritual care?  Physicians who regularly discussed spirituality believed that the scientific evidence linking  spirituality and positive health outcomes justified their actions. (26;29)  “Every physician ought to be dealing with [patients’] spiritual issues. [For example,] how can  you justify not talking about spirituality to a patient with depression when you can prove  scientifically that strengthening faith commitment helps them? It really comes down to a  quality of care issue.” (26) 

Besides the scientific evidence, the GPs who overtly discussed spiritual issues in spite of  perceived barriers did so because of its relevance to their patients; they perceived spiritual  care to be an important aspect of patient care. (29;31;32)  “The advantages [of integrating spirituality in medicine] are to improve how people heal...  [second], I think you develop a closer bond with the patient and better understanding of  them and their family and what they go through with pain and ultimately that leads you to  take better care of them.” (31)    c. When should general practitioners provide spiritual care?  Most GPs reported that they would leave it to their patients to raise the topic of spiritual  beliefs. (26;28;30;31)  “It’s one of those areas where you need a small amount of the patient’s permission to get  started and a lot more of the patient’s permission to finish.” (26)  In general, GPs accepted that if spiritual issues or questions were raised, they should be  responded to. (26;28‐32) Spiritual issues can be discussed if the patient raises the topic, but  generally, GPs address patients’ spirituality during critical points of clinical care (e.g. terminal  diagnosis), with a few addressing it throughout the continuum of care. (26;29;31;32)  “…certainly chronic conditions… when it gets to these potentially mortal, morbid sorts of  situations in health care, you do see a lot more of ‘Why me? Why is this happening? What  have I done?’” (29)    d. How should general practitioners provide spiritual care?  GPs universally viewed themselves as sources of support for patients through listening,  validating spiritual beliefs, and remaining with patients during times of need. (26;29)   “I don’t have to be a spiritual master. I can be a human being, trying to connect with another  human being. That is a healing experience.” (26)  Several GPs expressed concern about being respectful of patients’ beliefs without imposing  their own beliefs and values. (26;31)   “I can’t even describe how negative it [would be] for me to impose my spiritual beliefs on  [my] patients.” (26)  GPs emphasized that they provided spiritual care to their patients by exhibiting a positive  caring demeanour that was genuine and non‐judgemental. (29) They found it very important  to approach spiritual discussions with gentleness, reverence, sensitivity and integrity. (26) 

Participants in one study expressed the view that the mere act of “being present” with the  patient for a few minutes can be a powerful spiritual intervention. (29)  “I think I try to do it by keeping high moral standards with my interactions with patients and  ethical standards... I do this by trying to remain... nonjudgmental... and open to whatever it  is their concerns are. I think I imply this with body language and good eye contact.” (29)  The physicians who regularly address spiritual issues use screening questions that they tend  to ask in response to a patient’s cues or crisis. They follow principles of spiritual assessment,  but none reported the routine use of a currently available spiritual assessment tool. (26)  Respondents who reported conducting spiritual assessment described using both structured  (i.e. following a sequence of questions to prompt discussion) and unstructured (e.g.,  following up on a comment or phrase from a patient that might indicate spiritual life) forms  of spiritual assessment. (31)    2. Barriers perceived by general practitioners in assessing and providing spiritual care    a. Physician barriers  GPs often feel uncertain about initiating spiritual discussions. They have a fear of alienating  or causing discomfort in their patients. (26;29) The following comment reflects some of the  dissonance that exists for many GPs. They generally feel that addressing spirituality is  important but are uncertain about how to do so appropriately:  “The barrier would be myself, because I’m a little hesitant on approaching some issues  [spirituality], especially for someone who’s here for ankle twisting. But it’s my own personal  belief not to try to infringe on other people’s personal beliefs and judge them, but just try and  find out about them.” (31)  GPs not only feel discomfort about initiating spiritual discussions, but they also struggle with  the language describing such existential and spiritual suffering. (31) They feel reticence  about approaching the subject directly, because of fears that patients will refuse to discuss it  or consider their raising spiritual questions inappropriate. (26;29) They also fear that  patients will misinterpret discussion of spirituality as pushing religion. (26;27;29)  One GP strongly opposed the initiation of spiritual discussions, out of concern about role  definition and invasion of patients’ privacy. This physician felt that spiritual matters were “no  more in the physician’s domain than questions regarding patients’ finances or their most evil  thoughts”. (26) In other studies, some GPs also felt that it would be inappropriate to raise  such intimate issues. (29;32)  GPs reporting infrequent spiritual assessment expressed the view that spiritual issues have  lower priority than other medical concerns. (26) Almost all GPs noted that physicians and 

patients whose views about the importance of spirituality differ experience such barriers.  (27) Another barrier reported by GPs is the belief that spiritual discussions will not influence  patients’ illnesses or lives. (26)  An important barrier perceived by GPs is their own spirituality. Lack of spiritual awareness or  inclination on the part of physicians may be a barrier to addressing spiritual issues. Many  GPs identified the theme of physicians’ own “spiritual place” or “centre” as among the most  influential factors determining whether they addressed spirituality in clinical care. (26;31)  “[The barrier] is physicians’ own belief system. That either it’s inappropriate for them to talk  about it or it’s not a ‘medical’ problem so they shouldn’t be addressing it. There are people  who just don’t think it’s really what they should be doing. They should be talking about  diabetes and hypertension and taking care of those things, and letting the priest or the family  or whoever talk about these other things. Those physicians I find are usually people who are  not very spiritually in‐tune themselves. Therefore they don’t think it’s important to other  people.” (31)  Almost all GPs commented that different belief systems may create barriers to spiritual  discussions. They noted that physicians and patients whose views about the importance of  spirituality differ, or who differ in their belief in a higher power or God, experience such  barriers. (26;27;31;32) Olson and colleagues observed that the few GPs that did not report  that they assessed patients’ spirituality in clinical care all similarly related that they  themselves were not religious or spiritual. (31)  “I’m not very religious. However, I think I’m a very spiritual person. One of the hardest  questions I’ve had to answer, a patient asked me if I was a Christian. If I told her the truth,  that I am not, would she still be as open and interactive? I told her the truth and that if she  felt like Christianity was an important part of her life I would understand.” (31)  However, in another study by Kelly and colleagues, in response to probes regarding  exploration of spiritual issues, reference to the practitioner’s own particular religious or  spiritual beliefs did not emerge. (30)    b. Patient barriers  In response to the question “What factors constrain discussion of spiritual needs?” a theme  emerged about patients being the “wrong sort of person”. (28) Some GPs described patients  in significant spiritual need as “unreachable,” “vulnerable,” “difficult to get in touch with”  patients, who often displayed a strong façade of coping, covering a refusal to accept their  mortality. (32)  “I certainly do see these as part of my role and am keen to do more. But it’s not possible with  everyone. Some people are very open to it and others are like a brick wall. You can’t make 

people talk to you about death and dying. The same with relatives too. Sometimes you can  involve them and sometimes you can’t.” (28)    c. Contextual barriers  A lot of GPs feel uncomfortable with discussions of spirituality with patients because of lack  of formal training and appropriate strategies. They feel they lack the skill to “do spiritual  care”. (26;29;32)  Time was mentioned almost unanimously as a limiting factor. (26;28;29;31;32) Some of the  GPs admitted though that time was not a major problem compared with the perceived  importance of spiritual care to the providers’ practice. (29)  “But, yes, I mean, I think it is part of our job, you know, we try and… well most of us try and  practice [a] fairly holistic type of approach (laughing) and it’s difficult, it’s frustrating when  we can’t spend time with people but you have to realize that, you know, you’re a limited  resource and, you know, if we spend three‐quarters of an hour with one patient, you’re  spending five minutes with the other three (laughing).” (28)  The setting can also be a barrier, e.g. an examination room, where the patient does not feel  at ease. (26) Finally, some organisational factors were also identified as barriers, such as lack  of discussion of the role of spirituality among care providers (29) and lack of continuity of  managed care. (26)    3. Facilitating factors perceived by general practitioners in assessing and providing  spiritual care    a. Physician  factors  Respondents noted that characteristics facilitating patients’ discussions of sexuality and  other sensitive issues also facilitate conversations about spirituality. These characteristics  include communicating a willingness to engage in (and having the time for) such discussions  and assuring patients that spiritual confidences will be received in a non‐judgemental  fashion. One said that “bringing [spirituality] to the table” along with other sensitive issues  helps patients know “what you’re interested in and gives them the option of deciding to  pursue it or not”. (26) All respondents supported a patient‐centred approach to spiritual  assessment in which physicians act with integrity and take care not to abuse their position.  (26;27)  A diplomatic approach by the physician facilitates spiritual discussions when the spiritual  beliefs of physician and patient differ. (27) Some communication techniques serve as 

facilitating factors in addressing spiritual issues, such as paying active attention to patient  cues or questions, asking clarifying questions to ensure accurate identification of spiritual  issues, friendly body language, and good eye contact. (26;29) Generalizing words away from  their religious context may also be a facilitating factor. (27)   Just as GPs’ own spirituality can be a barrier to spiritual discussions, it can also be a very  powerful facilitating factor. Physicians who are more spiritually inclined are more likely to  address spiritual issues with patients. (26;31)  “When I have conversations about spiritual issues, it’s usually been at my initiation… because  I’m more concerned about religious sorts of things than many physicians.” (26)    b. Patient factors  Just as GPs said that there are “wrong sorts of patients” to have spiritual discussions with,  they also identify “right sorts of patients”, who facilitate the provision of spiritual care. (28)  “She’s a particularly nice lady, a very stoic, insightful, intelligent lady, and has quite a positive  outlook on life, so she has made it remarkably easy for the health professionals who  encounter her to help her.” (28)  When patients visit the practice frequently, this can also facilitate the provision of spiritual  care. (29)  Most GPs viewed a high degree of physician‐patient cultural concordance as an important  facilitator of spiritual interactions. Cultural concordance may denote similarity in  backgrounds, life experiences, and spiritual/religious orientation. Respondents said that  shared spiritual viewpoints allow spiritual interventions that would not otherwise occur in  physician‐patient relationships. (27)  “If I see a patient from my culture and I have a similar background and [similar life]  experiences, if I know their children and they [share my religious background]… I can refer to  something I know about that they almost certainly heard in their childhood – like a scripture  quotation – that addresses their specific issue right now; that will be very powerful.”  (27)    c. Contextual factors  Visiting patients at the bedside or at home can facilitate spiritual discussions, because  patients feel more at ease. (26) Co‐workers can also reinforce the GPs’ role in providing  spiritual care. (26)   

 

Discussion  Summary of main findings  Many GPs see it as their role to identify and assess patients’ spiritual needs, despite  perceived barriers such as lack of time and specific training. However, they struggle with  spiritual language and experience feelings of discomfort and fear that patients will refuse to  engage in the discussion. Communicating willingness to engage in spiritual care, using a non‐ judgemental approach, facilitates spiritual conversations.  Although GPs sometimes fear that patients will reject a spiritual discussion, many patients  would like to be able to address spiritual concerns with their physicians if they become  gravely ill, (33) and seriously ill patients report wanting to be treated as “whole persons”  inclusive of spirituality. (34;35)   Strengths and limitations of the study  This qualitative evidence synthesis is the first to collect and summarize the existing  qualitative research about GPs’ views on their role as spiritual care giver.   Although the number of publications reporting syntheses of qualitative research is rapidly  increasing, little is known about which methods for synthesis are used and with what  frequency, and how such syntheses deal with key challenges of review methodology,  including methods for searching and appraisal. (36) Elliott stated that a move towards  improved explicitness about reporting of syntheses of qualitative research could take place  ahead of a consensus emerging on methods for synthesis. (37) The authors have therefore  documented their methods carefully, and shown explicitness about the methods used for  searching, appraisal and synthesis.  It could be argued that “critical appraisals” of the type used in quantitative syntheses are  less appropriate for syntheses of qualitative evidence, where the purpose of the synthesis is  more likely to be oriented towards maximizing the conceptual yield of included papers  rather than determining the robustness of the study design so that sensitivity analyses can  be conducted. (36) However, we decided to perform a critical appraisal to avoid that studies  of poor quality would influence the results of the synthesis.  After the line‐by‐line coding of the text, we identified themes based on their significance  related to answering the research questions. Since this significance is a subjective  interpretation of the authors, this could be a limitation of our study. We cannot guarantee  that all aspects mentioned by GPs have entered our final results section.  Comparison with existing literature  Most GPs said that they indirectly provide spiritual care by actively listening to their patients’  needs and being present with them. The question arises if this is really spiritual care, or 

rather good communication skills. It is evident that spiritual care is grounded in the patient‐ centred care theoretical framework, in which the focus of care is on the patient and his or  her experience of illness as opposed to a sole focus on the disease. However, this is not the  only dimension of spiritual care. Another model in which spiritual care is grounded is the  biopsychosocial‐spiritual model of care, (38;39) based on a philosophical anthropology, a  cornerstone of which is the concept of the person as a being‐in‐relationship. Disease can be  understood as a disturbance in the right relationships that constitute the unity and integrity  of what we know to be a human being. Humans are intrinsically spiritual since all persons are  in relationship with themselves, others, nature, and the significant or sacred. (11) We  believe that a spiritual care giver should thus not only listen to the patient and be present  with him, but also explore the dimension of the patients’ relationships, and any disturbances  in them.  Implications for future research or clinical practice  According to recent guidelines and in line with the biopsychosocial‐spiritual model of care,  all trained health care professionals should do spiritual screening and history‐taking. (11)  Spiritual screening or triage is a quick determination of whether a person is experiencing a  serious spiritual crisis and therefore needs an immediate referral to a professional spiritual  caregiver. Spiritual history‐taking is the process of interviewing a patient in order to come to  a better understanding of their spiritual needs and resources. (11) Spiritual issues may be of  special consequence at the end of life with an increased questioning and search for meaning.  (40)  Despite these recommendations, it may be too early for many GPs to implement them  in practice. Formal education in spirituality and health has only recently started to develop,  so that most GPs have not yet received any spiritual education.   Research is needed to clarify the role of the GP as a spiritual care giver, and to evaluate the  implementation of the existing outpatient spiritual care models. Research is also needed to  evaluate formal education programs in spirituality and health in the health care professions,  as well as postgraduate education programs.  

  Conclusions  This qualitative evidence synthesis has summarized general practitioners’ views about  spiritual care. The results of the studies included here were mostly congruent, affirming that  many GPs see themselves as supporters of patients’ spiritual well‐being, especially in end‐of‐ life care. However, they lack specific knowledge, skills and attitudes to respond to the  spiritual needs of their patients. Future research is needed to develop and implement a  model of spiritual care in general practice which supports the GP in this delicate task, and  which leads to improvements in the spiritual well‐being of the patient.    

 

Additional information  Funding  The authors of the End‐of‐Life research group from the Academic Center of General Practice,  K.U.Leuven, Belgium, are deeply grateful to the Chair Constant van De Wiel for the financial  support that made this project possible.  Competing interests  All authors declare that (1) MV, JDL, LS, KH, WVM, FW, EVR, and BA have support from  K.U.Leuven and Radboud University Nijmegen for the submitted work; (2) MV, JDL, LS, KH,  WVM, FW, EVR, and BA have no relationships with companies that might have an interest in  the submitted work in the previous 3 years; (3) their spouses, partners, or children have no  financial relationships that may be relevant to the submitted work; and (4) MV, JDL, LS, KH,  WVM, FW, EVR and BA have no non‐financial interests that may be relevant to the  submitted work.  Acknowledgement  Thank you to Scott Murray, MD, FRCGP, FRCPEd, University of Edinburgh, for the  recommendation of some relevant publications.   Contributors  Article idea: Bert Aertgeerts, Mieke Vermandere  Literature search: Mieke Vermandere, Liesbeth Smeets  Critical appraisal: Mieke Vermandere, Jan De Lepeleire  Analysis: Mieke Vermandere  Writing of the article: Mieke Vermandere  Methodological guidance and critical comments on the final version of the manuscript: Karin  Hannes  All authors agreed to the final version.  Guarantor: Mieke Vermandere   

Table 1: Search strategy    Date  Database  Search Strategy 

July 2010  Medline (PubMed)  "Spirituality"[Mesh] AND "Physicians, Family"[Mesh]  "Spirituality"[Mesh] AND "Primary Health Care"[Mesh]  "Holistic Health"[Mesh] AND "Physicians, Family"[Mesh]  "Holistic Health"[Mesh] AND "Primary Health Care"[Mesh] 

  Data  Database  Search Strategy 

July 2010  Web of Science (ISI Web of Knowledge)  "Spiritual*" AND "Family Physician*"  "Spiritual*" AND "General Practic*"  "Spiritual*" AND "Primary Care"  "Holistic" AND "Family Physician*"  "Holistic" AND "General Practic*"  "Holistic" AND "Primary Care" 

   

Data  Database  Search Strategy 

  Data  Database  Search Strategy 

    Date  Database  Search Strategy 

 

July 2010  Cinahl  "Spiritual*" AND "Family Physician*"  "Spiritual*" AND "General Practic*"  "Spiritual*" AND "Primary Care"  "Holistic" AND "Family Physician*"  "Holistic" AND "General Practic*"  "Holistic" AND "Primary Care"  July 2010  Embase  "Spiritual care" AND "Primary Health Care"  "Spiritual care" AND "Primary Medical Care"  "Spiritual care" AND "General Practitioner" 

July 2010  ATLA Religion Database  "Spiritual*" AND "Family Physician*"  "Spiritual*" AND "Physician*"  "Spiritual*" AND "Primary Care"  "Holistic" AND "Family Physician*"  "Holistic" AND "Physician*"  "Holistic" AND "Primary Care" 

Setting 

Data collection 

Data analysis 

3)

4)

5)

GPs who referred  their patient to a  hospice/home care  specialist palliative  care service 

Australia  15 GPs (8 males and  7 females) 

Kelly, 2008  General  practitioners’  experiences of the  psychological  aspects in the care  of a dying patient  (30)   

Individual case  review discussions  guided by key  questions within a  semi‐structured  format  Phenomenological  Analysis to identify  methodology  convergence of key  described by Colaizzi  topics that were  (1978)  presented and then  categorized into  common themes 

USA  3 male GPs , 5  female nurse  practitioners, and 2  male physician  assistants  GPs employed in  three large clinics in  the Minneapolis/St.  Paul area 

Country  Study participants 

1) 2)

Semi‐structured  interviews 

Tanyi, 2009  How family practice  physicians, nurse  practitioners, and  physician assistants  incorporate spiritual  care in practice (29) 

Study (Reference  number)/  Characteristic 

Grounded theory 

In‐depth interviews 

Third‐year GP  residents  completing  residency training in  a Southwest U.S.  medical school 

Olson, 2006  Mind, body, and  spirit: Family  physicians' beliefs,  attitudes, and  practices regarding  the integration of  patient spirituality  into medical care  (31)  USA   17 GP residents (11  males and 6  females) 

Table 2: Characteristics of the included qualitative studies 

Constant  comparative  method 

Semi‐structured  interviews 

Board‐certified  Missouri GPs caring  for a patient with  chronic or terminal  illness 

USA  10 GPs (7 males and  3 females) and 10  patients of these  GPs 

Ellis, 2005  Concordant spiritual  orientations as a  factor in physician‐ patient spiritual  discussions: a  qualitative study  (27)   

Thematic analysis 

Serial telephone  interviews  

GPs of 20 patients  with inoperable lung  cancer and 20  patients with NYHA  grade III or IV  cardiac failure 

Scotland  40 GPs (no  information about  male/female  distribution) 

Murray, 2003  General  practitioners and  their possible role in  providing spiritual  care: a qualitative  study (28)   

Iterative process to  make an initial  template for coding  data; code revisions  until consensus  about salient issues  or themes 

Semi‐structured  interviews 

Board‐certified  Missouri GPs from  different practice  types (academic/  community practice;  urban/rural) 

USA  13 GPs (10 males  and 3 females) 

Ellis, 2002  What do family  physicians think  about spirituality in  clinical practice?  (26) 

Analysis ongoing  throughout  fieldwork; emergent  themes fed back  into data collection  and coding strategy;  review of the  evolving themes 

GPs of 20 patients  with a range of  advanced malignant  and non‐malignant  illnesses (cancer,  cardiac failure,  COPD, motor  neurone disease)  In‐depth interviews 

Scotland  20 GPs (no  information about  male/female  distribution) 

Grant, 2004  Spiritual issues and  needs: perspectives  from patients with  advanced cancer  and nonmalignant  disease. A  qualitative study  (32) 

  Barriers 

How? When? Why? ‐ Most important during  ‐ Listening to the patient  ‐ Spiritual care is an  critical points of clinical  ‐ Validating patients’  important aspect of patient  care  spiritual beliefs  care  ‐ Patients should take the  ‐ Remaining with patients  ‐ Scientific evidence linking  spirituality and positive  initiative to spiritual  during times of need  ‐ Being respectful of  health outcomes  discussions  patients’ beliefs    ‐ Answering to spiritual  ‐ Not imposing own beliefs  issues or questions, raised  and values  by the patient  ‐ Exhibiting a positive caring    demeanor that is genuine  and non‐judgemental  ‐ Approaching spiritual  discussions with  gentleness, reverence,  sensitivity and integrity  ‐ Being present with the  patient  ‐ Both structured (e.g. a  spiritual assessment tool)  and unstructured forms of  spiritual assessment  Physician factors Patient factors  Contextual factors ‐ Feeling uncertain initiating spiritual  ‐ Patient being the “wrong sort of  ‐ Lack of formal training and appropriate  discussions  strategies  person”  ‐ Fear that patients will misinterpret  ‐ Time as a limiting factor  spiritual discussions as pushing religion  ‐ Setting (e.g. examination room)  ‐ Concern about invasion of patients’  ‐ Lack of discussion of the role of  privacy  spirituality among care providers  ‐ Fear of causing discomfort  ‐ Lack of continuity of managed care  ‐ Struggle with the spiritual language 

  What?  Role of the general practitioner  ‐ Identifying and assessing  as a spiritual caregiver  spiritual needs  ‐ Being a facilitator and  encourager of the patients’  spiritual values  ‐ Providing spiritual care  appropriate to patients’  beliefs and values 

Table 3: Thematic matrix: Role of the general practitioner in spiritual care, and barriers and facilitating factors in  spiritual care giving.   

Facilitating factors

‐

‐ ‐ ‐

‐

‐

‐

‐ ‐

‐

‐

Thinking that spiritual issues have  lower priority than other medical  concerns  Belief that spiritual discussions will not  influence patients’ lives  Lack of physician spiritual awareness  Different belief systems between  physician and patient  Communicating a willingness to engage  ‐ in (and have time for) spiritual  ‐ discussions  Good communication techniques (e.g.  ‐ friendly body language)  Assuring patients that spiritual  confidences will be received in a non‐ judgemental fashion  Patient‐centered approach  Taking care not to abuse their position  A diplomatic approach when spiritual  beliefs of physician and patient differ  Physicians being more spiritually  inclined  Patient being “the right sort of person” Patients visiting the physician  frequently  High degree of physician‐patient  cultural concordance  ‐

‐

Visiting patients at the bedside or at  home  Co‐workers reinforcing GP’s role as a  spiritual caregiver  

Figure 1: Flow diagram of study selection process      Medline  Web of  Cinahl  Embase    N = 533  Science  N = 264  N = 24 

Atla  N = 66 

N = 333 

1148 excluded: abstract not relevant 

N = 72 

52 excluded: full text not relevant 

N = 20

3 added: cited reference search and  article recommended by an expert 

N = 23

11 quantitative research papers and 5  opinion papers excluded

N = 7

No studies excluded after critical appraisal 

N = 7

Appendix 1: the Joanna Briggs Institute (JBI) tool    Criteria 

Yes 

No 

Unclear 

1) There is congruity between the stated philosophical  perspective and the research methodology. 

 

 

 

2) There is congruity between the research methodology and the    research question or objectives. 

 

 

3) There is congruity between the research methodology and the    methods used to collect data. 

 

 

4) There is congruity between the research methodology and the    representation and analysis of data. 

 

 

5) There is congruity between the research methodology and the    interpretation of results. 

 

 

6) There is a statement locating the researcher culturally or  theoretically. 

 

 

 

7) The influence of the researcher on the research, and vice‐ versa, is addressed. 

 

 

 

8) Participants, and their voices, are adequately represented. 

 

 

 

9) The research is ethical according to current criteria or, for  recent studies, there is evidence of ethical approval by an  appropriate body. 

 

 

 

10) Conclusions drawn in the research report do appear to flow  from the analysis, or interpretation, of the data. 

 

 

 

TOTAL 

 

 

 

Inclusion 

 

 

 

(17) Sulmasy DP. Is medicine a spiritual practice? Acad Med 1999;74:1002‐5.  (18) Ellis MR, Campbell JD. Patient's views about discussing spiritual issues with primary care  physicians. South Med J 2004;97:1158‐64.  (19) Lucas PJ, Baird J, Arai L, Law C, Roberts HM. Worked examples of alternative methods  for the synthesis of qualitative and quantitative research in systematic reviews. BMC  Med Res Methodol 2007;7:4.  (20) Dixon‐Woods M, Cavers D, Agarwal S, Annandale E, Arthur A, Harvey J, et al. Conducting  a critical interpretative synthesis of the literature on access to healthcare by  vulnerable groups. BMC Med Res Methodol 2006;6:35.  (21) Hannes K&tCQMG. Critical appraisal of qualitative research.  http://www.joannabriggs.edu.au/cqrmg/documents/Cochrane_Guidance/Chapter6_ Guidance_Critical_Appraisal.pdf  (22) Morse JM, Barett M, Mayan M, Olson K, Spiers J. Verification strategies for establishing  reliability and validity in qualitative research. Int J of Qual Meth 2002;1.  (23) Hannes K, Lockwood C, Pearson A. A Comparative Analysis of Three Online Appraisal  Instruments' Ability to Assess Validity in Qualitative Research. Qual Health Res  2010;20:1736‐43.  (24) Thomas J, Harden A. Methods for the thematic synthesis of qualitative research in  systematic reviews. BMC Med Res Methodol 2008 Jul;8:45.  (25) Joanna Briggs Institute. The Joanna Briggs Institute‐tool.  http://www.joannabriggs.edu.au/cqrmg/tools_3.html  (26) Ellis MR, Campbell JD, Detwiler‐Breidenbach A, Hubbard DK. What do family physicians  think about spirituality in clinical practice? J Fam Pract 2002 Mar;51:249‐54.  (27) Ellis MR, Campbell JD. Concordant spiritual orientations as a factor in physician‐patient  spiritual discussions: a qualitative study. J Relig Health 2005;44:39‐53.  (28) Murray SA, Kendall M, Boyd K, Worth A, Benton TF. General practitioners and their  possible role in providing spiritual care: a qualitative study. Br J Gen Pract  2003;53:957‐9.  (29) Tanyi RA, McKenzie M, Chapek C. How family practice physicians, nurse practitioners,  and physician assistants incorporate spiritual care in practice. J Am Acad Nurse Pract  2009;21:690‐7.  (30) Kelly B, Varghese FT, Burnett P, Turner J, Robertson M, Kelly P, et al. General  practitioners' experiences of the psychological aspects in the care of a dying patient.  Palliat Support Care 2008;6:125‐31. 

79   

Reference List  (1) Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee. World Health  Organ Tech Rep Ser 1990;804:1‐75.  (2) Sinclair S, Pereira J, Raffin S. A thematic review of the spirituality literature within  palliative care. J Palliat Med 2006;9:464‐79.  (3) Simington JA. Ethics for an evolving spirituality. In: Storch J, Rodney P, Starzomski R,  editors. Toward a moral horizon: nursing ethics for leadership and practice.Toronto:  Pearson‐Prentice Hall; 2004. p. 465‐84.  (4) Wright KB. Professional, ethical, and legal implications for spiritual care in nursing. Image  J Nurs Sch 1998;30:81‐3.  (5) Koenig HG. Religion, spirituality, and medicine: research findings and implications for  clinical practice. South Med J 2004;97:1194‐200.  (6) Bessinger D, Kuhne T. Medical spirituality: defining domains and boundaries. South Med J  2002;95:1385‐8.  (7) Belcher AE. Should oncology nurses provide spiritual care? ONS News 2006;21:9‐10.  (8) Jonas‐Simpson C. Jean Watson's caring science as sacred science: An important  contribution to human science nursing in the 21st century. Nurs Sci Q 2007;20:383‐4.  (9) Moss EL, Dobson KS. Psychology, spirituality, and end‐of‐life care: An ethical integration?  Can Psychol 2006;47:284‐99.  (10) Hodge DR. A template for spiritual assessment: A review of the JCAHO requirements  and guidelines for implementation. Soc Work 2006;51:317‐26.  (11) Puchalski C, Ferrell B, Virani R, Otis‐Green S, Baird P, Bull J, et al. Improving the Quality  of Spiritual Care as a Dimension of Palliative Care: The Report of the Consensus  Conference. J Palliat Med 2009;12:885‐904.  (12) Sloan RP, Bagiella E, Powell T. Religion, spirituality, and medicine. Lancet 1999;353:664‐ 7.  (13) Sloan RP, Bagiella E, VandeCreek L, Hover M, Casalone C, Hirsch TJ, et al. Should  physicians prescribe religious activities? New Engl J Med 2000;342:1913‐6.  (14) Post SG, Puchalski CM, Larson DB. Physicians and patient spirituality: Professional  boundaries, competency, and ethics. Ann Intern Med 2000;132:578‐83.  (15) Gundersen L. Faith and healing. Ann Inter Med 2000;132:169‐72.  (16) Marwick C. Should Physicians Prescribe Prayer for Health ‐ Spiritual Aspects of Well‐ Being Considered. JAMA 1995;273:1561‐2. 

78   

(31) Olson MM, Sandor MK, Sierpina VS, Vanderpool HY, Dayao P. Mind, body, and spirit:  family physicians' beliefs, attitudes, and practices regarding the integration of patient  spirituality into medical care. J Relig Health 2006;45:234‐47.  (32) Grant E, Murray SA, Kendall M, Boyd K, Tilley S, Ryan D. Spiritual issues and needs:  perspectives from patients with advanced cancer an nonmalignant disease. A  qualitative study. Palliat Support Care 2010;2:371‐8.  (33)    Ehman JW, Ott BB, Short TH, Ciampa RC, Hansen‐Flaschen J. Do patients want 

physicians to inquire about their spiritual or religious beliefs if they become gravely ill?  Archives of Internal Medicine 1999 Aug 9;159(15):1803‐6.  (34)   Hart A, Jr., Kohlwes RJ, Deyo R, Rhodes LA, Bowen DJ. Hospice patients' attitudes  regarding spiritual discussions with their doctors. Am J Hosp Palliat Care 2003  Mar;20(2):135‐9.  (35)   Sered S, Tabory E. "You are a number, not a human being": Israeli breast cancer  patients' experiences with the medical establishment. Med Anthropol Q 1999  Jun;13(2):223‐52.  (36) Dixon‐Woods M, Booth A, Sutton AJ. Synthesizing qualitative research: a review of  published reports. Qual Res 2007;7:375‐422.  (37) Elliott J. Using narrative in social research: qualitative and quantitative approaches.  Londen: Sage; 2005.  (38) Barnum BS. Spirituality in nursing: from traditional to new age. New York: Springer;  1996.  (39) Sulmasy DP. A biopsychosocial‐spiritual model for the care of patients at the end of life.  Gerontologist 2002;42:24‐33.  (40)   Edwards A, Pang N, Shiu V, Chan C. The understanding of spirituality and the potential  role of spiritual care in end‐of‐life and palliative care: a meta‐study of qualitative  research. Palliative Medicine 2010.          

 

 

 

   

80