Spelregels second opinion
Gegevens over het andere ziekenhuis
naam ziekenhuis .................................................................................................................................................... naam specialist ......................................................................................................................................................
Hoe lang duurt het?
Ophalen van uw medische gegevens
Het zorgvuldig afhandelen van uw
De snelste manier om de gegevens van
verzoek kost in MCA maximaal 2 weken.
uw medisch dossier te krijgen, is ze op
Medisch Centrum Alkmaar
Als uw behandelend specialist afwezig
te halen bij de betreffende polikliniek.
Wilhelminalaan 12
is, kan dit langer duren. Uw specialist
De polikliniekmedewerker maakt daarom
1815 JD Alkmaar
adres .. .........................................................................................................................................................................
moet namelijk wettelijk gezien altijd
met u een afspraak hoe en wanneer ze
T 072 – 548 44 44
plaats ..........................................................................................................................................................................
toestemming geven voor het verstrekken
voor u klaar liggen.
opmerkingen
van een afschrift van de medische
Bij ontvangst moet u zich altijd
gegevens. Als u uw specialist niet op de
legitimeren. Heeft u een verzoek gedaan
hoogte heeft gesteld van uw verzoek
namens een patiënt, dan is het tonen van
.......................................................................................................................................................................................
voor een second opinion of voortzetting
uw legitimatie én die van de patiënt nood-
.......................................................................................................................................................................................
behandeling elders, dan kan het langer
zakelijk. Ook voor het ophalen van een
dan 2 weken duren. Eventueel neemt
cd met de röntgenfoto’s is legitimeren
de specialist contact met u op over uw
noodzakelijk. Deze cd haalt u op bij de
verzoek.
zorgadministratie (huisnummer 0031).
.......................................................................................................................................................................................
Dit formulier is ingevuld op (datum) ............................................................................................................
Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders
Deze afdeling vindt u in het souterrain, handtekening (patiënt) .......................................................................................................................................
Hoe verder?
nabij de hoofdingang.
De polikliniek neemt uw verzoek in handtekening (gemachtigde) . ........................................................................................................................
behandeling. Zodra de specialist toestemming geeft, zorgt de medewerker
Uw vragen
voor afschriften van de gevraagde Inleveren van formulier
gegevens van uw medisch dossier.
Met vragen over afschriften van het medisch dossier voor second opinion
Als u een afschrift wilt van één specialisme, dan overhandigt u dit ingevulde formulier
en voortzetting behandeling elders, kunt
aan of stuurt u dit naar de polikliniek van het betreffende specialisme:
u contact opnemen met de polikliniek van het specialisme waarbij u onder
Medisch Centrum Alkmaar
behandeling bent.
Polikliniek . ............................................................................................................. huisnummer .......................
Zorgt u ervoor dat u een kopie van uw legitimatiebewijs meestuurt, en eventueel de legitimatie van de ander.
Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting
mca.nl
117837 / 2014.06
Postbus 501, 1800 AM Alkmaar
mca.nl
Aanvraagformulier verzoek afschrift medische gegevens
Spelregels second opinion
Alleen bij second opinion en overname behandeling elders
Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw
Bent u van plan de behandeling elders
Wilt u voor uzelf inzage en/of
Om welke gegevens gaat het?
of voortzetting van de behandeling
behandelend arts over de gestelde diagnose of behandeling. Daarnaast heeft u het recht
voort te zetten, bespreek dit dan met uw
afschrift van uw medisch dossier?
Voor een second opinion of voortzetting
elders? Dan gaat het meestal sneller
om van specialist te veranderen. Echter, aan deze rechten zijn wel spelregels verbonden.
specialist. Als de behandelend specialist
Dan vindt u hierover informatie
behandeling elders bepaalt de specialist
als u bij de huisarts een kopie van de
geen verwijzing regelt, dan vraagt u erom
in de folder ‘Inzage, afschrift en
van MCA welke gegevens nodig zijn.
brieven van MCA vraagt. Hierin staat
bij uw huisarts.
wijziging medisch dossier’ met een
Veelal gaat het om een paar gegevens
het verslag van de specialist over uw
Ik wil gegevens van mijn eigen medisch dossier
aanvraagformulier.
van uw medisch dossier, zoals een
behandeling
naam en voorletters . ..................................................................................................................................... geslacht m / v
Zo leest u dat u zelf de keuze kunt
verslag van een operatie. Soms zijn
maken welke gegevens u wilt.
hierbij röntgenfoto’s (foto’s van afdeling
specialist in een ander ziekenhuis?
De informatie vindt u op onze
radiologie) nodig. U wordt dan verwezen
Maak dan gebruik van het aanvraag
Het is belangrijk dat u en de specialist uit het andere ziekenhuis zich aan deze spelregels houden. In deze folder vindt u uitleg hierover.
Opvragen medische gegevens Second opinion
Bij een second opinion neemt de geraad-
• Heeft u al een afspraak met een
Per specialisme gebruikt u 1 formulier.
(indien gehuwd ook geboortenaam) geboortedatum
.................................................................................................................................................................................
pleegde deskundige de behandeling niet
Bij second opinion en als u de
website www.mca.nl/medischdossier.
naar de zorgadministratie (huisnummer
formulier dat u bij deze folder vindt.
adres ............................................................................................................................................................................................................
Uw behandelend specialist stelt een
over. Houdt u er rekening mee dat de
behandeling elders voortzet, is veelal
Ook kunt u de folder opvragen bij
0031), die de cd met de noodzakelijke
Zijn er meer specialismen betrokken,
postcode en woonplaats .............................................................................................................................................................
bepaalde diagnose en/of schrijft een
deskundige een tegenstrijdige mening
een aantal gegevens nodig uit uw
de balie van patiëntenvoorlichting
röntgenfoto’s voor u regelt.
vul dan per specialisme een formulier
onderzoek of behandeling voor. U heeft
over uw behandeling kan hebben. Dit kan
medisch dossier. De specialist van het
(huisnummer 037). De medewerkers
Het beste kunt u van tevoren deze
in. U overhandigt het formulier aan de
telefoon .....................................................................................................................................................................................................
dan altijd het recht een andere deskundige
verwarrend zijn.
andere ziekenhuis verzoekt u dan voor
van deze afdeling zijn bereikbaar
afdeling bellen. U doet dan een aanvraag
betreffende polikliniek in MCA. Ook
naar zijn mening of advies te vragen.
Van de zorgverzekeraars moet u voor een
deze gegevens te zorgen.
van maandag t/m donderdag van
voor de röntgenfoto’s.
kunt u het ingevulde formulier per post
Ik wil gegevens van het medisch dossier van een ander
U vraagt dan om een second opinion, ook
second opinion en/of voortzetting behan-
9.00 tot 16.30 uur op telefoon
De zorgadministratie is op werkdagen
versturen naar de polikliniek. Zorg wel
naam en voorletters patiënt .................................................................................................................... geslacht m / v
wel tweede mening genoemd.
deling elders een verwijzing hebben van
Vanuit de Wet op de Geneeskundige
072 - 548 35 00.
bereikbaar van 8.00 tot 12.30 uur en van
dat u een verwijzing heeft van de arts
de huisarts of specialist. Anders vergoedt
Behandelingsovereenkomst heeft MCA de
13.00 tot 16.30 uur: telefoonnummer 072 -
de zorgverzekeraar dit niet.
wettelijke plicht uw verzoek zorgvuldig en
548 39 23. U krijgt dan verdere informatie.
Er zijn 2 manieren om een second opinion • U bespreekt met uw behandelend specialist dat u in een ander ziekenhuis
geboortedatum patiënt ................................................................................................................................................................ adres ............................................................................................................................................................................................................
gratis te regelen. Vandaar dat u hieronder
aan te vragen: Voortzetting behandeling elders
(indien gehuwd ook geboortenaam patiënt)
de spelregels vindt rondom het opvragen
Wat is het medisch dossier?
Wat moet u doen?
Als u afschriften van uw medische
postcode en woonplaats .............................................................................................................................................................
van uw medische gegevens.
Uw specialist noteert alle gegevens over
Voor een goed verloop van uw aanvraag,
gegevens ophaalt, dan moet u zich
uw onderzoek en behandeling in uw
is het belangrijk dat u rekening houdt met
altijd legitimeren.
telefoon .....................................................................................................................................................................................................
een second opinion wilt. Uw arts
uw relatie tot de ander ..................................................................................................................................................................
zorgt dan voor een verwijzing, kan
Er kunnen verschillende redenen zijn
Deze spelregels gelden dus alleen als
medisch dossier. Deze informatie kan
het volgende:
Als u afschriften van medische
zijn medewerking verlenen en kan
waarom u van specialist verandert:
u een second opinion of behandeling
op papier zijn vastgelegd of digitaal.
• Heeft uw specialist in MCA een
gegevens ophaalt van een ander
aanbevelingen doen
• U besluit samen met uw behandelend
elders met uw specialist of huisarts
Het ziekenhuis heeft de wettelijke plicht
verwijzing geregeld voor een second
neemt u dan het legitimatiebewijs
specialist of huisarts de behandeling
heeft besproken, of als u al een afspraak
om het dossier zorgvuldig te bewaren.
opinion of voortzetting van de
mee van de ander en van uzelf.
Ik wil gegevens van het medisch dossier alleen in verband met:
elders voort te zetten
hiervoor heeft zonder dit te hebben
Daarom mag u het origineel niet mee-
behandeling elders? Dan regelt de
En laat ook de ander het formulier
second opinion
besproken met uw behandelend specialist
nemen, maar wel een verzoek doen voor
polikliniek dat de gegevens bij u of bij
ondertekenen.
of huisarts.
een afschrift van de medische gegevens.
de andere specialist terecht komen
• U neemt contact op met uw huisarts voor een schriftelijke verwijzing naar een andere specialist
• U kunt in een ander ziekenhuis sneller worden geholpen • U heeft geen vertrouwen meer in de behandeling van uw specialist
voortzetting behandeling specialist elders
• Heeft uw huisarts een verwijzing geregeld voor een second opinion
Vervolg formulier op de volgende pagina
Aanvraagformulier verzoek afschrift medische gegevens
Spelregels second opinion
Alleen bij second opinion en overname behandeling elders
Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw
Bent u van plan de behandeling elders
Wilt u voor uzelf inzage en/of
Om welke gegevens gaat het?
of voortzetting van de behandeling
behandelend arts over de gestelde diagnose of behandeling. Daarnaast heeft u het recht
voort te zetten, bespreek dit dan met uw
afschrift van uw medisch dossier?
Voor een second opinion of voortzetting
elders? Dan gaat het meestal sneller
om van specialist te veranderen. Echter, aan deze rechten zijn wel spelregels verbonden.
specialist. Als de behandelend specialist
Dan vindt u hierover informatie
behandeling elders bepaalt de specialist
als u bij de huisarts een kopie van de
geen verwijzing regelt, dan vraagt u erom
in de folder ‘Inzage, afschrift en
van MCA welke gegevens nodig zijn.
brieven van MCA vraagt. Hierin staat
bij uw huisarts.
wijziging medisch dossier’ met een
Veelal gaat het om een paar gegevens
het verslag van de specialist over uw
Ik wil gegevens van mijn eigen medisch dossier
aanvraagformulier.
van uw medisch dossier, zoals een
behandeling
naam en voorletters . ..................................................................................................................................... geslacht m / v
Zo leest u dat u zelf de keuze kunt
verslag van een operatie. Soms zijn
maken welke gegevens u wilt.
hierbij röntgenfoto’s (foto’s van afdeling
specialist in een ander ziekenhuis?
De informatie vindt u op onze
radiologie) nodig. U wordt dan verwezen
Maak dan gebruik van het aanvraag
Het is belangrijk dat u en de specialist uit het andere ziekenhuis zich aan deze spelregels houden. In deze folder vindt u uitleg hierover.
Opvragen medische gegevens Second opinion
Bij een second opinion neemt de geraad-
• Heeft u al een afspraak met een
Per specialisme gebruikt u 1 formulier.
(indien gehuwd ook geboortenaam) geboortedatum
.................................................................................................................................................................................
pleegde deskundige de behandeling niet
Bij second opinion en als u de
website www.mca.nl/medischdossier.
naar de zorgadministratie (huisnummer
formulier dat u bij deze folder vindt.
adres ............................................................................................................................................................................................................
Uw behandelend specialist stelt een
over. Houdt u er rekening mee dat de
behandeling elders voortzet, is veelal
Ook kunt u de folder opvragen bij
0031), die de cd met de noodzakelijke
Zijn er meer specialismen betrokken,
postcode en woonplaats .............................................................................................................................................................
bepaalde diagnose en/of schrijft een
deskundige een tegenstrijdige mening
een aantal gegevens nodig uit uw
de balie van patiëntenvoorlichting
röntgenfoto’s voor u regelt.
vul dan per specialisme een formulier
onderzoek of behandeling voor. U heeft
over uw behandeling kan hebben. Dit kan
medisch dossier. De specialist van het
(huisnummer 037). De medewerkers
Het beste kunt u van tevoren deze
in. U overhandigt het formulier aan de
telefoon .....................................................................................................................................................................................................
dan altijd het recht een andere deskundige
verwarrend zijn.
andere ziekenhuis verzoekt u dan voor
van deze afdeling zijn bereikbaar
afdeling bellen. U doet dan een aanvraag
betreffende polikliniek in MCA. Ook
naar zijn mening of advies te vragen.
Van de zorgverzekeraars moet u voor een
deze gegevens te zorgen.
van maandag t/m donderdag van
voor de röntgenfoto’s.
kunt u het ingevulde formulier per post
Ik wil gegevens van het medisch dossier van een ander
U vraagt dan om een second opinion, ook
second opinion en/of voortzetting behan-
9.00 tot 16.30 uur op telefoon
De zorgadministratie is op werkdagen
versturen naar de polikliniek. Zorg wel
naam en voorletters patiënt .................................................................................................................... geslacht m / v
wel tweede mening genoemd.
deling elders een verwijzing hebben van
Vanuit de Wet op de Geneeskundige
072 - 548 35 00.
bereikbaar van 8.00 tot 12.30 uur en van
dat u een verwijzing heeft van de arts
de huisarts of specialist. Anders vergoedt
Behandelingsovereenkomst heeft MCA de
13.00 tot 16.30 uur: telefoonnummer 072 -
de zorgverzekeraar dit niet.
wettelijke plicht uw verzoek zorgvuldig en
548 39 23. U krijgt dan verdere informatie.
Er zijn 2 manieren om een second opinion • U bespreekt met uw behandelend specialist dat u in een ander ziekenhuis
geboortedatum patiënt ................................................................................................................................................................ adres ............................................................................................................................................................................................................
gratis te regelen. Vandaar dat u hieronder
aan te vragen: Voortzetting behandeling elders
(indien gehuwd ook geboortenaam patiënt)
de spelregels vindt rondom het opvragen
Wat is het medisch dossier?
Wat moet u doen?
Als u afschriften van uw medische
postcode en woonplaats .............................................................................................................................................................
van uw medische gegevens.
Uw specialist noteert alle gegevens over
Voor een goed verloop van uw aanvraag,
gegevens ophaalt, dan moet u zich
uw onderzoek en behandeling in uw
is het belangrijk dat u rekening houdt met
altijd legitimeren.
telefoon .....................................................................................................................................................................................................
een second opinion wilt. Uw arts
uw relatie tot de ander ..................................................................................................................................................................
zorgt dan voor een verwijzing, kan
Er kunnen verschillende redenen zijn
Deze spelregels gelden dus alleen als
medisch dossier. Deze informatie kan
het volgende:
Als u afschriften van medische
zijn medewerking verlenen en kan
waarom u van specialist verandert:
u een second opinion of behandeling
op papier zijn vastgelegd of digitaal.
• Heeft uw specialist in MCA een
gegevens ophaalt van een ander
aanbevelingen doen
• U besluit samen met uw behandelend
elders met uw specialist of huisarts
Het ziekenhuis heeft de wettelijke plicht
verwijzing geregeld voor een second
neemt u dan het legitimatiebewijs
specialist of huisarts de behandeling
heeft besproken, of als u al een afspraak
om het dossier zorgvuldig te bewaren.
opinion of voortzetting van de
mee van de ander en van uzelf.
Ik wil gegevens van het medisch dossier alleen in verband met:
elders voort te zetten
hiervoor heeft zonder dit te hebben
Daarom mag u het origineel niet mee-
behandeling elders? Dan regelt de
En laat ook de ander het formulier
second opinion
besproken met uw behandelend specialist
nemen, maar wel een verzoek doen voor
polikliniek dat de gegevens bij u of bij
ondertekenen.
of huisarts.
een afschrift van de medische gegevens.
de andere specialist terecht komen
• U neemt contact op met uw huisarts voor een schriftelijke verwijzing naar een andere specialist
• U kunt in een ander ziekenhuis sneller worden geholpen • U heeft geen vertrouwen meer in de behandeling van uw specialist
voortzetting behandeling specialist elders
• Heeft uw huisarts een verwijzing geregeld voor een second opinion
Vervolg formulier op de volgende pagina
Aanvraagformulier verzoek afschrift medische gegevens
Spelregels second opinion
Alleen bij second opinion en overname behandeling elders
Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw
Bent u van plan de behandeling elders
Wilt u voor uzelf inzage en/of
Om welke gegevens gaat het?
of voortzetting van de behandeling
behandelend arts over de gestelde diagnose of behandeling. Daarnaast heeft u het recht
voort te zetten, bespreek dit dan met uw
afschrift van uw medisch dossier?
Voor een second opinion of voortzetting
elders? Dan gaat het meestal sneller
om van specialist te veranderen. Echter, aan deze rechten zijn wel spelregels verbonden.
specialist. Als de behandelend specialist
Dan vindt u hierover informatie
behandeling elders bepaalt de specialist
als u bij de huisarts een kopie van de
geen verwijzing regelt, dan vraagt u erom
in de folder ‘Inzage, afschrift en
van MCA welke gegevens nodig zijn.
brieven van MCA vraagt. Hierin staat
bij uw huisarts.
wijziging medisch dossier’ met een
Veelal gaat het om een paar gegevens
het verslag van de specialist over uw
Ik wil gegevens van mijn eigen medisch dossier
aanvraagformulier.
van uw medisch dossier, zoals een
behandeling
naam en voorletters . ..................................................................................................................................... geslacht m / v
Zo leest u dat u zelf de keuze kunt
verslag van een operatie. Soms zijn
maken welke gegevens u wilt.
hierbij röntgenfoto’s (foto’s van afdeling
specialist in een ander ziekenhuis?
De informatie vindt u op onze
radiologie) nodig. U wordt dan verwezen
Maak dan gebruik van het aanvraag
Het is belangrijk dat u en de specialist uit het andere ziekenhuis zich aan deze spelregels houden. In deze folder vindt u uitleg hierover.
Opvragen medische gegevens Second opinion
Bij een second opinion neemt de geraad-
• Heeft u al een afspraak met een
Per specialisme gebruikt u 1 formulier.
(indien gehuwd ook geboortenaam) geboortedatum
.................................................................................................................................................................................
pleegde deskundige de behandeling niet
Bij second opinion en als u de
website www.mca.nl/medischdossier.
naar de zorgadministratie (huisnummer
formulier dat u bij deze folder vindt.
adres ............................................................................................................................................................................................................
Uw behandelend specialist stelt een
over. Houdt u er rekening mee dat de
behandeling elders voortzet, is veelal
Ook kunt u de folder opvragen bij
0031), die de cd met de noodzakelijke
Zijn er meer specialismen betrokken,
postcode en woonplaats .............................................................................................................................................................
bepaalde diagnose en/of schrijft een
deskundige een tegenstrijdige mening
een aantal gegevens nodig uit uw
de balie van patiëntenvoorlichting
röntgenfoto’s voor u regelt.
vul dan per specialisme een formulier
onderzoek of behandeling voor. U heeft
over uw behandeling kan hebben. Dit kan
medisch dossier. De specialist van het
(huisnummer 037). De medewerkers
Het beste kunt u van tevoren deze
in. U overhandigt het formulier aan de
telefoon .....................................................................................................................................................................................................
dan altijd het recht een andere deskundige
verwarrend zijn.
andere ziekenhuis verzoekt u dan voor
van deze afdeling zijn bereikbaar
afdeling bellen. U doet dan een aanvraag
betreffende polikliniek in MCA. Ook
naar zijn mening of advies te vragen.
Van de zorgverzekeraars moet u voor een
deze gegevens te zorgen.
van maandag t/m donderdag van
voor de röntgenfoto’s.
kunt u het ingevulde formulier per post
Ik wil gegevens van het medisch dossier van een ander
U vraagt dan om een second opinion, ook
second opinion en/of voortzetting behan-
9.00 tot 16.30 uur op telefoon
De zorgadministratie is op werkdagen
versturen naar de polikliniek. Zorg wel
naam en voorletters patiënt .................................................................................................................... geslacht m / v
wel tweede mening genoemd.
deling elders een verwijzing hebben van
Vanuit de Wet op de Geneeskundige
072 - 548 35 00.
bereikbaar van 8.00 tot 12.30 uur en van
dat u een verwijzing heeft van de arts
de huisarts of specialist. Anders vergoedt
Behandelingsovereenkomst heeft MCA de
13.00 tot 16.30 uur: telefoonnummer 072 -
de zorgverzekeraar dit niet.
wettelijke plicht uw verzoek zorgvuldig en
548 39 23. U krijgt dan verdere informatie.
Er zijn 2 manieren om een second opinion • U bespreekt met uw behandelend specialist dat u in een ander ziekenhuis
geboortedatum patiënt ................................................................................................................................................................ adres ............................................................................................................................................................................................................
gratis te regelen. Vandaar dat u hieronder
aan te vragen: Voortzetting behandeling elders
(indien gehuwd ook geboortenaam patiënt)
de spelregels vindt rondom het opvragen
Wat is het medisch dossier?
Wat moet u doen?
Als u afschriften van uw medische
postcode en woonplaats .............................................................................................................................................................
van uw medische gegevens.
Uw specialist noteert alle gegevens over
Voor een goed verloop van uw aanvraag,
gegevens ophaalt, dan moet u zich
uw onderzoek en behandeling in uw
is het belangrijk dat u rekening houdt met
altijd legitimeren.
telefoon .....................................................................................................................................................................................................
een second opinion wilt. Uw arts
uw relatie tot de ander ..................................................................................................................................................................
zorgt dan voor een verwijzing, kan
Er kunnen verschillende redenen zijn
Deze spelregels gelden dus alleen als
medisch dossier. Deze informatie kan
het volgende:
Als u afschriften van medische
zijn medewerking verlenen en kan
waarom u van specialist verandert:
u een second opinion of behandeling
op papier zijn vastgelegd of digitaal.
• Heeft uw specialist in MCA een
gegevens ophaalt van een ander
aanbevelingen doen
• U besluit samen met uw behandelend
elders met uw specialist of huisarts
Het ziekenhuis heeft de wettelijke plicht
verwijzing geregeld voor een second
neemt u dan het legitimatiebewijs
specialist of huisarts de behandeling
heeft besproken, of als u al een afspraak
om het dossier zorgvuldig te bewaren.
opinion of voortzetting van de
mee van de ander en van uzelf.
Ik wil gegevens van het medisch dossier alleen in verband met:
elders voort te zetten
hiervoor heeft zonder dit te hebben
Daarom mag u het origineel niet mee-
behandeling elders? Dan regelt de
En laat ook de ander het formulier
second opinion
besproken met uw behandelend specialist
nemen, maar wel een verzoek doen voor
polikliniek dat de gegevens bij u of bij
ondertekenen.
of huisarts.
een afschrift van de medische gegevens.
de andere specialist terecht komen
• U neemt contact op met uw huisarts voor een schriftelijke verwijzing naar een andere specialist
• U kunt in een ander ziekenhuis sneller worden geholpen • U heeft geen vertrouwen meer in de behandeling van uw specialist
voortzetting behandeling specialist elders
• Heeft uw huisarts een verwijzing geregeld voor een second opinion
Vervolg formulier op de volgende pagina
Aanvraagformulier verzoek afschrift medische gegevens
Spelregels second opinion
Alleen bij second opinion en overname behandeling elders
Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw
Bent u van plan de behandeling elders
Wilt u voor uzelf inzage en/of
Om welke gegevens gaat het?
of voortzetting van de behandeling
behandelend arts over de gestelde diagnose of behandeling. Daarnaast heeft u het recht
voort te zetten, bespreek dit dan met uw
afschrift van uw medisch dossier?
Voor een second opinion of voortzetting
elders? Dan gaat het meestal sneller
om van specialist te veranderen. Echter, aan deze rechten zijn wel spelregels verbonden.
specialist. Als de behandelend specialist
Dan vindt u hierover informatie
behandeling elders bepaalt de specialist
als u bij de huisarts een kopie van de
geen verwijzing regelt, dan vraagt u erom
in de folder ‘Inzage, afschrift en
van MCA welke gegevens nodig zijn.
brieven van MCA vraagt. Hierin staat
bij uw huisarts.
wijziging medisch dossier’ met een
Veelal gaat het om een paar gegevens
het verslag van de specialist over uw
Ik wil gegevens van mijn eigen medisch dossier
aanvraagformulier.
van uw medisch dossier, zoals een
behandeling
naam en voorletters . ..................................................................................................................................... geslacht m / v
Zo leest u dat u zelf de keuze kunt
verslag van een operatie. Soms zijn
maken welke gegevens u wilt.
hierbij röntgenfoto’s (foto’s van afdeling
specialist in een ander ziekenhuis?
De informatie vindt u op onze
radiologie) nodig. U wordt dan verwezen
Maak dan gebruik van het aanvraag
Het is belangrijk dat u en de specialist uit het andere ziekenhuis zich aan deze spelregels houden. In deze folder vindt u uitleg hierover.
Opvragen medische gegevens Second opinion
Bij een second opinion neemt de geraad-
• Heeft u al een afspraak met een
Per specialisme gebruikt u 1 formulier.
(indien gehuwd ook geboortenaam) geboortedatum
.................................................................................................................................................................................
pleegde deskundige de behandeling niet
Bij second opinion en als u de
website www.mca.nl/medischdossier.
naar de zorgadministratie (huisnummer
formulier dat u bij deze folder vindt.
adres ............................................................................................................................................................................................................
Uw behandelend specialist stelt een
over. Houdt u er rekening mee dat de
behandeling elders voortzet, is veelal
Ook kunt u de folder opvragen bij
0031), die de cd met de noodzakelijke
Zijn er meer specialismen betrokken,
postcode en woonplaats .............................................................................................................................................................
bepaalde diagnose en/of schrijft een
deskundige een tegenstrijdige mening
een aantal gegevens nodig uit uw
de balie van patiëntenvoorlichting
röntgenfoto’s voor u regelt.
vul dan per specialisme een formulier
onderzoek of behandeling voor. U heeft
over uw behandeling kan hebben. Dit kan
medisch dossier. De specialist van het
(huisnummer 037). De medewerkers
Het beste kunt u van tevoren deze
in. U overhandigt het formulier aan de
telefoon .....................................................................................................................................................................................................
dan altijd het recht een andere deskundige
verwarrend zijn.
andere ziekenhuis verzoekt u dan voor
van deze afdeling zijn bereikbaar
afdeling bellen. U doet dan een aanvraag
betreffende polikliniek in MCA. Ook
naar zijn mening of advies te vragen.
Van de zorgverzekeraars moet u voor een
deze gegevens te zorgen.
van maandag t/m donderdag van
voor de röntgenfoto’s.
kunt u het ingevulde formulier per post
Ik wil gegevens van het medisch dossier van een ander
U vraagt dan om een second opinion, ook
second opinion en/of voortzetting behan-
9.00 tot 16.30 uur op telefoon
De zorgadministratie is op werkdagen
versturen naar de polikliniek. Zorg wel
naam en voorletters patiënt .................................................................................................................... geslacht m / v
wel tweede mening genoemd.
deling elders een verwijzing hebben van
Vanuit de Wet op de Geneeskundige
072 - 548 35 00.
bereikbaar van 8.00 tot 12.30 uur en van
dat u een verwijzing heeft van de arts
de huisarts of specialist. Anders vergoedt
Behandelingsovereenkomst heeft MCA de
13.00 tot 16.30 uur: telefoonnummer 072 -
de zorgverzekeraar dit niet.
wettelijke plicht uw verzoek zorgvuldig en
548 39 23. U krijgt dan verdere informatie.
Er zijn 2 manieren om een second opinion • U bespreekt met uw behandelend specialist dat u in een ander ziekenhuis
geboortedatum patiënt ................................................................................................................................................................ adres ............................................................................................................................................................................................................
gratis te regelen. Vandaar dat u hieronder
aan te vragen: Voortzetting behandeling elders
(indien gehuwd ook geboortenaam patiënt)
de spelregels vindt rondom het opvragen
Wat is het medisch dossier?
Wat moet u doen?
Als u afschriften van uw medische
postcode en woonplaats .............................................................................................................................................................
van uw medische gegevens.
Uw specialist noteert alle gegevens over
Voor een goed verloop van uw aanvraag,
gegevens ophaalt, dan moet u zich
uw onderzoek en behandeling in uw
is het belangrijk dat u rekening houdt met
altijd legitimeren.
telefoon .....................................................................................................................................................................................................
een second opinion wilt. Uw arts
uw relatie tot de ander ..................................................................................................................................................................
zorgt dan voor een verwijzing, kan
Er kunnen verschillende redenen zijn
Deze spelregels gelden dus alleen als
medisch dossier. Deze informatie kan
het volgende:
Als u afschriften van medische
zijn medewerking verlenen en kan
waarom u van specialist verandert:
u een second opinion of behandeling
op papier zijn vastgelegd of digitaal.
• Heeft uw specialist in MCA een
gegevens ophaalt van een ander
aanbevelingen doen
• U besluit samen met uw behandelend
elders met uw specialist of huisarts
Het ziekenhuis heeft de wettelijke plicht
verwijzing geregeld voor een second
neemt u dan het legitimatiebewijs
specialist of huisarts de behandeling
heeft besproken, of als u al een afspraak
om het dossier zorgvuldig te bewaren.
opinion of voortzetting van de
mee van de ander en van uzelf.
Ik wil gegevens van het medisch dossier alleen in verband met:
elders voort te zetten
hiervoor heeft zonder dit te hebben
Daarom mag u het origineel niet mee-
behandeling elders? Dan regelt de
En laat ook de ander het formulier
second opinion
besproken met uw behandelend specialist
nemen, maar wel een verzoek doen voor
polikliniek dat de gegevens bij u of bij
ondertekenen.
of huisarts.
een afschrift van de medische gegevens.
de andere specialist terecht komen
• U neemt contact op met uw huisarts voor een schriftelijke verwijzing naar een andere specialist
• U kunt in een ander ziekenhuis sneller worden geholpen • U heeft geen vertrouwen meer in de behandeling van uw specialist
voortzetting behandeling specialist elders
• Heeft uw huisarts een verwijzing geregeld voor een second opinion
Vervolg formulier op de volgende pagina
Spelregels second opinion
Gegevens over het andere ziekenhuis
naam ziekenhuis .................................................................................................................................................... naam specialist ......................................................................................................................................................
Hoe lang duurt het?
Ophalen van uw medische gegevens
Het zorgvuldig afhandelen van uw
De snelste manier om de gegevens van
verzoek kost in MCA maximaal 2 weken.
uw medisch dossier te krijgen, is ze op
Medisch Centrum Alkmaar
Als uw behandelend specialist afwezig
te halen bij de betreffende polikliniek.
Wilhelminalaan 12
is, kan dit langer duren. Uw specialist
De polikliniekmedewerker maakt daarom
1815 JD Alkmaar
adres .. .........................................................................................................................................................................
moet namelijk wettelijk gezien altijd
met u een afspraak hoe en wanneer ze
T 072 – 548 44 44
plaats ..........................................................................................................................................................................
toestemming geven voor het verstrekken
voor u klaar liggen.
opmerkingen
van een afschrift van de medische
Bij ontvangst moet u zich altijd
gegevens. Als u uw specialist niet op de
legitimeren. Heeft u een verzoek gedaan
hoogte heeft gesteld van uw verzoek
namens een patiënt, dan is het tonen van
.......................................................................................................................................................................................
voor een second opinion of voortzetting
uw legitimatie én die van de patiënt nood-
.......................................................................................................................................................................................
behandeling elders, dan kan het langer
zakelijk. Ook voor het ophalen van een
dan 2 weken duren. Eventueel neemt
cd met de röntgenfoto’s is legitimeren
de specialist contact met u op over uw
noodzakelijk. Deze cd haalt u op bij de
verzoek.
zorgadministratie (huisnummer 0031).
.......................................................................................................................................................................................
Dit formulier is ingevuld op (datum) ............................................................................................................
Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders
Deze afdeling vindt u in het souterrain, handtekening (patiënt) .......................................................................................................................................
Hoe verder?
nabij de hoofdingang.
De polikliniek neemt uw verzoek in handtekening (gemachtigde) . ........................................................................................................................
behandeling. Zodra de specialist toestemming geeft, zorgt de medewerker
Uw vragen
voor afschriften van de gevraagde Inleveren van formulier
gegevens van uw medisch dossier.
Met vragen over afschriften van het medisch dossier voor second opinion
Als u een afschrift wilt van één specialisme, dan overhandigt u dit ingevulde formulier
en voortzetting behandeling elders, kunt
aan of stuurt u dit naar de polikliniek van het betreffende specialisme:
u contact opnemen met de polikliniek van het specialisme waarbij u onder
Medisch Centrum Alkmaar
behandeling bent.
Polikliniek . ............................................................................................................. huisnummer .......................
Zorgt u ervoor dat u een kopie van uw legitimatiebewijs meestuurt, en eventueel de legitimatie van de ander.
Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting
mca.nl
117837 / 2014.06
Postbus 501, 1800 AM Alkmaar
mca.nl
Spelregels second opinion
Gegevens over het andere ziekenhuis
naam ziekenhuis .................................................................................................................................................... naam specialist ......................................................................................................................................................
Hoe lang duurt het?
Ophalen van uw medische gegevens
Het zorgvuldig afhandelen van uw
De snelste manier om de gegevens van
verzoek kost in MCA maximaal 2 weken.
uw medisch dossier te krijgen, is ze op
Medisch Centrum Alkmaar
Als uw behandelend specialist afwezig
te halen bij de betreffende polikliniek.
Wilhelminalaan 12
is, kan dit langer duren. Uw specialist
De polikliniekmedewerker maakt daarom
1815 JD Alkmaar
adres .. .........................................................................................................................................................................
moet namelijk wettelijk gezien altijd
met u een afspraak hoe en wanneer ze
T 072 – 548 44 44
plaats ..........................................................................................................................................................................
toestemming geven voor het verstrekken
voor u klaar liggen.
opmerkingen
van een afschrift van de medische
Bij ontvangst moet u zich altijd
gegevens. Als u uw specialist niet op de
legitimeren. Heeft u een verzoek gedaan
hoogte heeft gesteld van uw verzoek
namens een patiënt, dan is het tonen van
.......................................................................................................................................................................................
voor een second opinion of voortzetting
uw legitimatie én die van de patiënt nood-
.......................................................................................................................................................................................
behandeling elders, dan kan het langer
zakelijk. Ook voor het ophalen van een
dan 2 weken duren. Eventueel neemt
cd met de röntgenfoto’s is legitimeren
de specialist contact met u op over uw
noodzakelijk. Deze cd haalt u op bij de
verzoek.
zorgadministratie (huisnummer 0031).
.......................................................................................................................................................................................
Dit formulier is ingevuld op (datum) ............................................................................................................
Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders
Deze afdeling vindt u in het souterrain, handtekening (patiënt) .......................................................................................................................................
Hoe verder?
nabij de hoofdingang.
De polikliniek neemt uw verzoek in handtekening (gemachtigde) . ........................................................................................................................
behandeling. Zodra de specialist toestemming geeft, zorgt de medewerker
Uw vragen
voor afschriften van de gevraagde Inleveren van formulier
gegevens van uw medisch dossier.
Met vragen over afschriften van het medisch dossier voor second opinion
Als u een afschrift wilt van één specialisme, dan overhandigt u dit ingevulde formulier
en voortzetting behandeling elders, kunt
aan of stuurt u dit naar de polikliniek van het betreffende specialisme:
u contact opnemen met de polikliniek van het specialisme waarbij u onder
Medisch Centrum Alkmaar
behandeling bent.
Polikliniek . ............................................................................................................. huisnummer .......................
Zorgt u ervoor dat u een kopie van uw legitimatiebewijs meestuurt, en eventueel de legitimatie van de ander.
Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting
mca.nl
117837 / 2014.06
Postbus 501, 1800 AM Alkmaar
mca.nl
Spelregels second opinion
Gegevens over het andere ziekenhuis
naam ziekenhuis .................................................................................................................................................... naam specialist ......................................................................................................................................................
Hoe lang duurt het?
Ophalen van uw medische gegevens
Het zorgvuldig afhandelen van uw
De snelste manier om de gegevens van
verzoek kost in MCA maximaal 2 weken.
uw medisch dossier te krijgen, is ze op
Medisch Centrum Alkmaar
Als uw behandelend specialist afwezig
te halen bij de betreffende polikliniek.
Wilhelminalaan 12
is, kan dit langer duren. Uw specialist
De polikliniekmedewerker maakt daarom
1815 JD Alkmaar
adres .. .........................................................................................................................................................................
moet namelijk wettelijk gezien altijd
met u een afspraak hoe en wanneer ze
T 072 – 548 44 44
plaats ..........................................................................................................................................................................
toestemming geven voor het verstrekken
voor u klaar liggen.
opmerkingen
van een afschrift van de medische
Bij ontvangst moet u zich altijd
gegevens. Als u uw specialist niet op de
legitimeren. Heeft u een verzoek gedaan
hoogte heeft gesteld van uw verzoek
namens een patiënt, dan is het tonen van
.......................................................................................................................................................................................
voor een second opinion of voortzetting
uw legitimatie én die van de patiënt nood-
.......................................................................................................................................................................................
behandeling elders, dan kan het langer
zakelijk. Ook voor het ophalen van een
dan 2 weken duren. Eventueel neemt
cd met de röntgenfoto’s is legitimeren
de specialist contact met u op over uw
noodzakelijk. Deze cd haalt u op bij de
verzoek.
zorgadministratie (huisnummer 0031).
.......................................................................................................................................................................................
Dit formulier is ingevuld op (datum) ............................................................................................................
Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders
Deze afdeling vindt u in het souterrain, handtekening (patiënt) .......................................................................................................................................
Hoe verder?
nabij de hoofdingang.
De polikliniek neemt uw verzoek in handtekening (gemachtigde) . ........................................................................................................................
behandeling. Zodra de specialist toestemming geeft, zorgt de medewerker
Uw vragen
voor afschriften van de gevraagde Inleveren van formulier
gegevens van uw medisch dossier.
Met vragen over afschriften van het medisch dossier voor second opinion
Als u een afschrift wilt van één specialisme, dan overhandigt u dit ingevulde formulier
en voortzetting behandeling elders, kunt
aan of stuurt u dit naar de polikliniek van het betreffende specialisme:
u contact opnemen met de polikliniek van het specialisme waarbij u onder
Medisch Centrum Alkmaar
behandeling bent.
Polikliniek . ............................................................................................................. huisnummer .......................
Zorgt u ervoor dat u een kopie van uw legitimatiebewijs meestuurt, en eventueel de legitimatie van de ander.
Op alle behandelingen in MCA zijn de algemene voorwaarden van MCA van toepassing, zie www.mca.nl of vraag bij de balie van patiëntenvoorlichting
mca.nl
117837 / 2014.06
Postbus 501, 1800 AM Alkmaar
mca.nl
