Diagnostische second opinion: wat levert het op?

Onderzoek

O ND ERZO EK

Diagnostische second opinion: wat levert het op? patiënten tevreden, diagnose zelden bijgesteld Gjalt J. Westland, Prabath W.B. Nanayakkara, Mark H.H. Kramer en Yvo M. Smulders



doel Het verkrijgen van inzicht in de opbrengst van diagnostische second opinions op een academische polikliniek Alge-



opzet Retrospectief cohortonderzoek. methode Van de patiënten die in 2007 naar de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde van het VU Medisch Centrum in

mene Interne Geneeskunde.





Amsterdam waren verwezen, werden er 86 geïdentificeerd die kwamen voor een diagnostische second opinion. Om de opbrengst daarvan vast te stellen werd beoordeeld of de uitkomst van de second opinion wezenlijk verschilde van die van de eerste evaluatie. Om de patiënttevredenheid te bepalen werd een telefonische enquête gehouden. resultaten Bij 10 van de 86 geïncludeerde patiënten (12%) verschilde de eerste diagnose wezenlijk van de second opinion. Dit waren significant vaker patiënten die verwezen waren door een specialist dan patiënten die door een huisarts waren doorverwezen of die zonder verwijzing kwamen. De gemiddelde score voor tevredenheid was hoog bij alle patiëntengroepen, maar was het hoogst in de groep patiënten bij wie een nieuwe diagnose was gesteld: een klein, maar statistisch significant verschil. De communicatieve vaardigheden van de behandelend arts waren het sterkst gecorreleerd met de patiënttevredenheid (r = 0,845; p < 0,001). conclusie Diagnostische second opinions in een academisch ziekenhuis leveren meestal geen nieuwe diagnoses op, maar patiënten lijken wel tevreden over het verloop ervan. Het is van belang dat er bij het verwijzen voor een second opinion geen hoge verwachtingen worden gewekt ten aanzien van de diagnostische uitkomst.

VU Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam. G.J. Westland, medisch student; dr. P.W.B. Nanayakkara, prof.dr. M.H.H. Kramer en prof.dr. Y.M. Smulders, internisten. Contactpersoon: prof.dr. Y.M. Smulders ([email protected]).

De meeste huisartsen, maar ook specialisten in perifere ziekenhuizen, zullen zo nu en dan geconfronteerd worden met een patiënt die al een specialist heeft bezocht, maar die toch voor een second opinion doorverwezen wil worden naar een academisch ziekenhuis of een andere derdelijnsinstelling. Er kunnen verschillende redenen zijn voor een dergelijk verzoek.1-4 In veel gevallen zal het gaan over de behandeling van een reeds vastgestelde ziekte, maar het verzoek kan ook verband houden met het diagnostische proces. Zulke ‘diagnostische second opinions’ kunnen worden aangevraagd omdat er geen specifieke diagnose gesteld kon worden, omdat men een diagnose zekerheidshalve bevestigd wil krijgen, of omdat de patiënt of huisarts twijfelt aan de juistheid van een gestelde diagnose. Literatuur over de opbrengst van second opinions is zeer schaars. Bovendien wordt er meestal geen onderscheid gemaakt tussen diagnostische en therapeutische second opinions. In de literatuur worden voornamelijk oncologische patiënten beschreven.2,5-8 Volgens deze publicaties hebben second opinions slechts een beperkte opbrengst in de vorm van therapeutische veranderingen of nieuwe diagnostische inzichten.5-7 Andere artikelen gaan meer over de motieven van patiënten om een second opinion aan te vragen.1-4 Hoewel de opbrengst van second opinions onduidelijk is, geven verschillende zorgverzekeraars in advertenties aan ze te vergoeden. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A777

1

O ND ERZO EK

TABEL 1 Kenmerken van patiënten in een onderzoek naar de opbrengst van diagnostische second opinions op een academische polikliniek Algemene Interne Geneeskunde (n = 86) kenmerk gemiddelde leeftijd (SD) geslacht; n (%)   man   vrouw verwijzer; n (%)   zelfverwijzer   huisarts   specialist hoofdklacht; n (%)   vermoeidheid   buikklachten   pijn (niet abdominaal)   overige klachten

46,7 (15,6)   29 (34) 57 (66)     5 (6) 65 (76) 16 (19)   23 (27) 27 (31) 13 (15) 23 (27)

Wij verrichtten een oriënterend onderzoek om meer inzicht te krijgen in de opbrengst van diagnostische second opinions die werden gegeven op een academische polikliniek Algemene Interne Geneeskunde. Aangezien op zo’n polikliniek onverklaarde lichamelijke klachten de aanleiding zijn tot een significant deel van alle consulten,9 valt te verwachten dat dit ook geldt voor een aanzienlijk deel van de diagnostische second opinions. Wij onderzochten met behulp van een telefonische vragenlijst tevens de patiënttevredenheid, omdat niet alleen het vinden van een ‘nieuwe’ aandoening meetelt als opbrengst van diagnostische second opinions, maar ook de tevredenheid van de patiënt.

Methode Van alle nieuwe patiënten die in de periode 1 januari-31 december 2007 naar de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde van het VU Medisch Centrum werden verwezen, beoordeelden wij (G.J.W. en Y.M.S.) de medische dossiers om diagnostische second opinions te identificeren. Een consult werd beschouwd als een diagnostische second opinion als de patiënt minder dan 1 jaar geleden bij een internist in een ander ziekenhuis was geweest voor dezelfde klachten en de patiënt of de verwijzende arts verzocht om een beoordeling of herbeoordeling van de diagnose en/of de klachten. Patiënten die een second opinion vroegen om een reden die niet met diagnostiek te maken had, werden uitgesloten. Van de geïncludeerde patiënten bestudeerden wij (G.J.W. en Y.M.S.) de dossiers om informatie te verkrijgen over de uiteindelijke uitkomst. Wij registreerden eveneens de symptomen bij presentatie, eerder gediagnosticeerde aandoeningen, wie de patiënt verwees en de reden van ver2

wijzing. De second opinion werd beoordeeld als verschillend van de eerste evaluatie als er een ‘nieuwe’ aandoening gediagnosticeerd werd. Voorwaarde hierbij was dat een medisch onverklaard syndroom niet vervangen mocht zijn door een ander, evenmin verklaard syndroom (bijvoorbeeld van ‘diffuse skeletspierpijn’ naar ‘fibro­myalgie’, van ‘myalgische encefalomyelitis’ naar ‘chronischevermoeidheidssyndroom’, of van ‘aspecifieke buikklachten’ naar ‘irritable bowel syndrome’). Sommige van deze nieuwe benamingen van klachten zijn weliswaar meer dan parafraseringen, maar de prognostische en therapeutische implicaties ervan zijn volgens ons te gering om van een ‘andere uitkomst’ van de second opinion te spreken. Tussen 9 en 21 maanden na het eerste consult werden alle geïncludeerde patiënten telefonisch benaderd door een studentonderzoeker (G.J.W.) met het verzoek om op de volgende 5 stellingen over hun tevredenheid te reageren met een cijfer van 1-10: (a) ‘de second opinion heeft mij nieuwe nuttige informatie over mijn klachten opgeleverd’, (b) ‘ik voelde mij na afloop van de second opinion gerustgesteld’, (c) ‘de communicatie met de artsen was goed’, (d) ‘de deskundigheid van de artsen was goed’ en (e) ‘ik ben tevreden over de second opinion’. Voorts stelde de onderzoeker enkele open vragen over zorgconsumptie na afloop van de second opinion.

TABEL 2 Symptomen van 23 patiënten met ‘overige klachten’ in een onderzoek naar de opbrengst van diagnostische second opinions; een patiënt kan meerdere symptomen hebben symptoom

prevalentie

koorts overmatig transpireren gewichtsveranderingen dyspneu oedeem krachtsverlies algehele malaise hoesten perifere tintelingen recidiefstenose na endarteriëctomie van de A. carotis links gegeneraliseerde lymfadenopathie pleuravocht palpitaties duizeligheid hirsutisme irregulaire menstruatie branderig gevoel van ogen, tong en gehemelte onbestemd gevoel op de borst droge ogen en mond anaal aanhangsel (‘anal tag’) twijfel aan de diagnose ‘sarcoïdose’ artralgieën huidafwijkingen

4 4 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A777

O ND ERZO EK

TABEL 3 Invloed van second opinion op de diagnose bij 86 patiënten; de verschillen tussen de oorspronkelijke diagnose en de second opinion zijn weergegeven per hoofdklacht hoofdklacht

overeenstemming in meningen n (%)

verschil tussen meningen n (%)

verschillen

vermoeidheid (n = 23)

22 (96)

1 (4)

vermoeidheid → obstructief slaapapneusyndroom

buikklachten (n = 27)

24 (89)

3 (11)

diarree e.c.i. → paradoxale diarree bij opiatengebruik diarree e.c.i. → coeliakie buikpijn e.c.i. → multicysteus proces linker adnex

pijn (n = 13)

11 (85)

2 (15)

pijnlijke handen en voeten e.c.i. → erytromelalgie pijnlijke armen en schouders e.c.i. → polymyalgia rheumatica

overige klachten (n = 23)

19 (83)

4 (17)

gegeneraliseerde lymfadenopathie en pleuravocht → indolent B-cellymfoom hirsutisme, irregulaire menstruatie e.c.i. → polycysteusovariumsyndroom decompensatio cordis e.c.i. → pericarditis constrictiva koorts en artralgieën e.c.i. → ziekte van Still bij volwassenen

Verschillen in proporties werden statistisch getoetst met de exacte toets van Fisher en Yates. Groepsverschillen in continue variabelen, zoals de verschillen in tevredenheid, werden getoetst met de U-toets van Mann en Whitney. Correlatieanalyse vond plaats met de rangcorrelatietoets van Spearman.

Resultaten Geïncludeerde patiënten

Van de 2185 nieuwe patiënten die in 2007 de polikliniek Algemene Interne Geneeskunde bezochten, kwamen er 91 (4,2%) voor een diagnostische second opinion. Van die 91 patiënten werden er 5 geëxcludeerd omdat zij na het eerste bezoek niet meer op het spreekuur verschenen, zodat de analyse niet afgerond kon worden. In tabel 1 staan de gegevens van de 86 geïncludeerde patiënten. Opvallend is het grotere aantal vrouwen. Slechts bij 14 patiënten (16%) was eerder een specifieke diagnose gesteld. De overige 72 kwamen met onverklaarde lichamelijke klachten. Hoofdklachten

De hoofdklachten werden onderverdeeld in 4 groepen: vermoeidheid, buikklachten, pijn (niet abdominaal) en overige klachten. Wij kozen voor deze indeling om verschillende redenen. Buikklachten en pijn kwamen veel voor bij patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten; dit is ook in de literatuur beschreven.10 Vermoeidheid was de hoofdklacht bij meer dan een kwart van de geïn-

cludeerde patiënten. De overgebleven patiënten werden ondergebracht in de groep met ‘overige klachten’. De groep met ‘buikklachten’ omvatte alle patiënten met buikpijn, een veranderd defecatiepatroon, vage buikklachten, of gastro-intestinale klachten zoals misselijkheid en dyspepsie. De groep met ‘pijn’ bevatte alle patiënten die over pijn klaagden, behalve degenen met buikpijn. In de groep met ‘overige klachten’ kwamen onder anderen patiënten voor met koorts (n = 4), overmatig transpireren (n = 4) en gewichtsveranderingen (n = 4). Tabel 2 toont alle andere symptomen die in deze groep voorkwamen. Opbrengst van de second opinion

Bij 10 van de 86 patiënten (12%) verschilde de uitkomst van de second opinion van de eerste diagnose. Tabel 3 toont de opbrengsten van de second opinions, verdeeld naar de symptomen bij presentatie. De verwijzer, de hoofdklacht en het geslacht van de patiënt zijn factoren die zouden kunnen samenhangen met verschillen tussen de eerste diagnose en de second opinion. Tabel 4 geeft hiervan een overzicht. De enige determinant waarbij het verschil statistisch significant was, was de verwijzer. In de groep patiënten die verwezen was door een internist waren er meer second opinions die verschilden van de eerste diagnose dan in de groep patiënten die verwezen was door een huisarts. Ook verschilden bij mannelijke patiënten de uitkomsten vaker dan bij vrouwelijke patiënten, maar dit verschil was statistisch niet significant (p = 0,06). Van alle 5 patiënten die

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A777

3

O ND ERZO EK

TABEL 4 Potentiële determinanten van verschillen tussen de oorspronkelijke diagnose en de second opinion bij patiënten die voor een second opinion een polikliniek Algemene Interne Geneeskunde bezochten; bij ‘verwijzer’ was het verschil tussen de categorieën statistisch significant (p-waarde in rood) determinant

geslacht   man (n = 29)   vrouw (n = 57) verwijzer   zelfverwijzers (n = 5)   huisarts (n = 65)   specialist (n = 16) hoofdklacht   vermoeidheid (n = 23)   buikklachten (n = 27)   pijn (n = 13)   overige klachten (n = 23)

identieke uitkomst n (%)

verschillende uitkomst n (%)

23 (79) 53 (93)

6 (21) 4 (7)

  5 (100) 60 (92) 11 (69)

0 (0) 5 (8) 5 (31)

22 (96) 24 (89) 11 (85) 19 (83)

1 (4) 3 (11) 2 (15) 4 (17)

p-waarde

0,06 0,02

0,55

niet verwezen waren (‘zelfverwijzers’) kwam de second opinion overeen met de eerste diagnose. Een voor de hand liggende verklaring voor een ‘nieuwe diagnose’ zou kunnen zijn dat klachten en symptomen duidelijk van aard of karakter veranderen in de tijd die verstrijkt tussen de eerste diagnose en de analyse bij de second opinion. Dit leek evenwel niet het geval bij de verschillen in uitkomsten die wij vonden.

Patiënttevredenheid

De respons op de telefonische enquête naar patiënttevredenheid was 74%. De respons was even groot bij patiënten met een verschil tussen de second opinion en de eerste diagnose als bij patiënten zonder verschil in uitkomsten. De figuur toont de patiënttevredenheid, gemeten aan de hand van 5 parameters; daarbij zijn de patiënten verdeeld in twee groepen: één met en één zonder verschil tussen de second opinion en de eerste diagnose. De scores van deze twee groepen verschilden statistisch significant van elkaar bij alle 5 parameters (p < 0,05). Patiënten bij wie de uitkomst van de second opinion verschilde van de eerste diagnose waren op alle punten tevredener dan de patiënten bij wie de uitkomsten overeenkwamen. Alle patiënten beoordeelden de deskundigheid en de communicatieve vaardigheden van de arts die de second opinion verrichtte als goed (mediaan: 8 of 9, voor beide parameters). Veel patiënten bij wie de uitkomst van de second opinion overeenkwam met de eerste diagnose beoordeelden de hoeveelheid ‘nieuwe’ informatie die zij van de arts kregen als gering (mediaan: 4). Echter, ook in deze groep was de algemene tevredenheid vrij goed (mediaan: 6,5). De brede spreiding in de groepen was opvallend. De communicatieve vaardigheden van de arts bleken het sterkst gecorreleerd met de algemene tevredenheid (r = 0,85; p < 0,001). Deze vaardigheden hingen ook sterk samen met de mate waarin patiënten zich na afloop van de second opinion gerustgesteld voelden (r = 0,68; p < 0,001). Naarmate patiënten tevredener waren over de informatie over hun klachten, voelden zij zich na afloop

‘nieuwe’ informatie ontvangen van de arts mate van geruststelling eerste diagnose en second opinion komen overeen

deskundigheid van de arts

verschil tussen eerste diagnose en second opinion

communicatieve vaardigheden van de arts algemene tevredenheid 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

patiënttevredenheid

FIGUUR Patiënttevredenheid bij patiënten die een second opinion over een diagnose kregen, gemeten met 5 parameters. De patiënten zijn verdeeld in twee groepen: degenen bij wie de eerste diagnose en de second opinion overeenkwamen (groene balken) en degenen bij wie er een verschil in de uitkomst was (blauwe balken).

4

De tevredenheid werd aangegeven op een schaal van 1-10. In het diagram staan voor elke parameter het 0e en het 100e percentiel (verticaal streepje), het 25e tot 75e percentiel (gekleurde balk) en de mediaan (dik verticaal streepje). Bij de parameter ‘deskundigheid’ zijn 4 uitschieters als losse punten weergegeven.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A777

Beschouwing Uit dit onderzoek blijkt dat er bij diagnostische second opinions in een minderheid van de gevallen een nieuwe of andere diagnose gesteld kon worden, althans, in een academische polikliniek Algemene Interne Geneeskunde. Dat de meeste patiënten wel tevreden waren over de second opinion lijkt vooral samen te hangen met de manier waarop zij de communicatie met de behandelend arts ervoeren, al is een causale relatie hiertussen moeilijk te bewijzen. Een veelgehoorde uitspraak van deze patiënten is dat zij ‘in ieder geval blij zijn dat er (nog) een keer zorgvuldig naar de klachten is gekeken’. Een relatief grote tevredenheid ondanks een geringe ‘medische opbrengst’ is ook in ander recent Nederlands onderzoek in een oncologisch verwijzingscentrum gevonden.5 Het is opvallend dat de meeste onderzoeken naar Nederlandse second opinions concluderen dat de opbrengst laag is,5,7 terwijl er tegelijkertijd nieuwsberichten verschijnen waarin geclaimd wordt dat er een hoge opbrengst is (www.ad.nl/diagnose/3113110/Eerste_diagnose_arts_ vaak_verkeerd.html).11,12 Bij patiënten die verwezen waren door een specialist verschilde de second opinion vaker van de eerste diagnose dan bij patiënten die verwezen waren door hun huisarts. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat een specialist de opbrengst van een second opinion beter kan inschatten dan een huisarts. Het verschil zou echter ook kunnen worden verklaard doordat huisartsen, meer dan specialisten, de second opinion gebruiken als ‘strategisch middel’ om in de relatie met de patiënt verdere vervolgstappen te faciliteren. Tenslotte suggereren onze gegevens dat patiënten die zich niet gerustgesteld voelden meer vervolgzorgconsumptie vertoonden dan andere patiënten. De diagnostische opbrengst van een ‘third opinion’ hebben wij niet onderzocht, maar die is vermoedelijk nog geringer dan die van de second opinion.

▼ Leerpunten ▼ • Er is weinig bekend over de resultaten van diagnostische second opinions. • Volgens dit onderzoek leiden diagnostische second opinions in een academisch ziekenhuis zelden tot een andere diagnose. • Patiënten zijn evenwel tevreden, ook wanneer de uitkomst van de second opinion niet verschilt van de eerste diagnose. • De communicatieve vaardigheden van de behandelend arts zijn een belangrijke determinant van patiënttevredenheid.

O ND ERZO EK

van de second opinion meer gerustgesteld (r = 0,77; p < 0,001). Met behulp van de telefonische vragenlijst brachten wij ook het zorggebruik na afloop van de second opinion globaal in kaart. Er waren 18 patiënten (28%) na afloop van de second opinion naar een andere zorgverlener geweest met dezelfde klachten. Niet al deze zorgverleners waren artsen; het aantal patiënten dat een arts bezocht, was ongeveer gelijk aan het aantal patiënten dat naar een alternatieve genezer ging. Deze 18 patiënten voelden zich na afloop van de second opinion in ons ziekenhuis significant minder gerustgesteld (p < 0,01). De medische opbrengst van de eventuele verdere zorgconsumptie werd niet systematisch geregistreerd.

Kanttekeningen

Men kan bij dit onderzoek de kanttekening maken dat er weinig patiënten zijn geïncludeerd. Het aantal patiënten met een nieuwe of andere diagnose was te klein voor een gedetailleerde analyse van de determinanten van de diagnostische opbrengst. Als men het kleine aantal nieuwe of andere diagnoses en de grote tevredenheid als belangrijkste uitkomsten beziet, verandert het ontbreken van zo´n gedetailleerde analyse niets aan de uiteindelijke implicaties van dit onderzoek. Verwijzing voor een second opinion kan gerechtvaardigd zijn op grond van te verwachten tevredenheid; daarbij moeten echter geen hoge verwachtingen worden gewekt van de opbrengst in de vorm van een bijstelling van de diagnose. Een andere beperking is dat de tevredenheidvragenlijst vrij oppervlakkig was. Er zijn vragenlijsten over patiënttevredenheid die specifieker en uitvoeriger zijn; die hadden mogelijk een gedetailleerder beeld gegeven. Voorts heeft de uitkomst ‘tevredenheid’ belangrijke beperkingen omdat deze niets zegt over een eventuele verandering van gedrag of fysiek welbevinden na de second opinion. Vervolgonderzoek met meer nadruk op zorgconsumptie en welbevinden zal moeten uitmaken of de ‘academische second opinion’ een effectief middel is om zorgconsumptie te beteugelen en of het welbevinden erdoor toeneemt, bijvoorbeeld bij somatiserende patiënten. Een interessante vraag is ook of de huisartsen de second opinion nuttig vinden als hulpmiddel in de begeleiding van patiënten met chronische klachten. Nog een mogelijk kritiekpunt is dat dit onderzoek slechts in één academisch centrum is uitgevoerd. Bij andere centra, met misschien een andere patiëntenmix, zouden de resultaten anders kunnen zijn. Een methodologische beperking van dit onderzoek is de retrospectieve opzet. Deze beperking heeft volgens ons geen grote invloed omdat de belangrijkste gegevens voor dit onderzoek – diagnostische conclusies – over het algemeen eenvoudig te vinden zijn in medische dossiers; bovendien geeft prospectief onderzoek misschien minder relevante informatie over de opbrengst van second opinions in de dagelijkse eerste- en tweedelijnszorg.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A777

5

O ND ERZO EK

Conclusie

Prof.dr. H. van der Horst, huisarts, VUmc, gaf kritisch commentaar op het

Diagnostische second opinions leiden relatief zelden tot een nieuwe of andere diagnose; men moet geen hoge verwachtingen hiervan wekken bij patiënten. Niettemin zijn patiënten wel tevreden over de second opinions. Vervolgonderzoek is van belang om te evalueren of deze tevredenheid ook resulteert in een toename van welbevinden en een afname van zorgconsumptie.

manuscript. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 30 juli 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A777

> Meer op www.ntvg.nl/onderzoek ●

literatuur 1

Van Dalen I, Groothoff J, Stewart R, Spreeuwenberg P, Groenewegen P,

7

opinion in surgical oncological patients. Eur J Surg Oncol. 2006;32:108-12.

J Health Serv Res Policy. 2001;6:195-201. 2

Mellink WA, Dulmen AM, Wiggers T, Spreeuwenberg PM, Eggermont

8

Sikora K. Second opinions for patients with cancer. BMJ. 1995;311:1179-80.

AM, Bensing JM. Cancer patients seeking a second surgical opinion:

9

Jayawarna CA, Thomson GA, Fernando DJ. Medically unexplained symptoms among attendees of specialist clinics. Eur J Intern Med.

results of a study on motives, needs, and expectations. J Clin Oncol.

2008;19:388.

2003;21:1492-7. 3

Moumjid N, Gafni A, Bremond A, Carrere MO. Seeking a second

10 Reid S, Wessely S, Crayford T, Hotopf M. Medically unexplained symptoms in frequent attenders of secondary health care: retrospective

opinion: do patients need a second opinion when practice guidelines

cohort study. BMJ. 2001;322:767.

exist? Health Policy. 2007;80:43-50. 4

Sutherland LR, Verhoef MJ. Why do patients seek a second opinion or

11

Crommentuyn R. Kwaliteit diagnostiek ter discussie. Med Contact. 2009;64:577.

alternative medicine? J Clin Gastroenterol. 1994;19:194-7. 5

Mellink WA, Henzen-Logmans SC, Bongaerts AH, Ooijen BV, Rodenburg CJ, Wiggers TH. Discrepancy between second and first

van Horn J. Motives for seeking a second opinion in orthopaedic surgery.

Maaskant JM, van Muilekom HA. Eerste arts zit er zelden naast. Med

12 Croonen H. Topdokter voor kleine groep. Med Contact. 2008;63:1754.

Contact. 2009;64:605-7. 6

Mellink WA, Henzen-Logmans SC, Bongaerts AH, Pruyn JF, van Geel AN, Wiggers T. De Tweedemeningpolikliniek Chirurgische Oncologie in de Daniel den Hoed Kliniek: analyse van de eerste 245 patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2471-5.

6

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A777