Speciális helyzetek: Szívsebészet, extrakorporális keringés Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Hemosztázis Tanfolyam 2014. március 7-8. Pécs
vWF koll
GPIb
GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
GPIIb-IIIa
TF
Iniciáció EC BM
vWF koll
GPIb
GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
GPIIb-IIIa
fVII fVIIa
TF EC BM
vWF koll
GPIb
GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
GPIIb-IIIa
fXa
fIXa
fVII
TF fIXa
fVIIa fX EC BM
vWF koll
GPIb
GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
GPIIb-IIIa
fII fIIa
fXa
fIXa
fVII
TF fIXa
fVIIa fX EC BM
fII
fIIa fXa
fVII
fIXa fVIIa
TF
fX PAR
vWF koll
GPIIb-IIIa GPIb
GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
fIXa
Amplifikáció
EC BM
PS
fII
fIIa
PS
fXa
fVII
fIXa fVIIa
TF vWF koll
GPIIb-IIIa GPIb
GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
fIXa
fX PAR
EC BM
fXI
fXIa
fIXa fVIIIa Ca++ fX
fXa
PS
fII
fIIa
PS
fXa
fVII
fIXa fVIIa
TF vWF koll
GPIIb-IIIa GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
fIXa
GPIb
fIX
fVIII
fX PAR
EC BM
fXI
fXIa
fIXa fVIIIa Ca++ fX
fXa
PS
fII
fVa fVa
Ca++ fIIa
PS
fXa
fVII
fIXa fVIIa
TF vWF koll
GPIIb-IIIa GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
fIXa
GPIb
fIX
fVIII
fX PAR
EC BM
fXI
fXIa
fIXa fVIIIa Ca++ fX
fXa
PS
fII
fVa fVa
Ca++ fIIa
PS
fXa
fVII
fIXa fVIIa
TF
fX PAR
vWF koll
GPIIb-IIIa GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
fIXa
GPIb
fIX
fVIII
Propagáció
EC BM
fXI
fXIa
fIXa fVIIIa Ca++ fX
fXa
PS
fII
fVa fVa
Ca++ fIIa
PS
fXa fI
fVII
fVIIa
TF
fIa
fIXa
fX PAR
vWF koll
GPIIb-IIIa GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
fIXa
GPIb
fIX
fVIII
Polimerizáció
EC BM
fXI
fXIa
fIXa fVIIIa Ca++ fX
fXa
PS
fII
fVa fVa
Ca++
fXIII
fIIa
PS
fXa
fXIIIa fI
fVII
fVIIa
TF
fIa
fIXa
fX PAR
vWF koll
GPIIb-IIIa GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
fIXa
GPIb
fIX
fVIII
Stabilizáció
EC BM
fXI
fXIa
fIXa fVIIIa Ca++ fX
fXa
PS
fII
fVa fVa
Ca++
fXIII
fIIa
PS
fXa
fXIIIa fI
fVII
fIa
fIXa fVIIa
TF vWF koll
GPIIb-IIIa GPIb
koll vWF
GPIIb-IIIa
fIXa
GPIb
fIX
fVIII
fX PAR
EC BM
HMWK PK fXII
BM
CPB
HMWK PK
HMWKa PKa fXII fXIIa
CPB
HMWK PK
HMWKa PKa fXII fXI fXIIa fXIa fIX
fVIII fIXa fVIIIa Ca++
fX
fXa
PS
fII
fVa fVa
Ca++
fXIII
fIIa
PS
fXa
fXIIIa fI
fIa FIBRINHÁLÓ
CPB
HMWK PK
HMWKa PKa fXII fXI fXIIa fXIa fIX
fVIII fIXa fVIIIa Ca++
fX
fXa
PS
fII
fVa fVa
Ca++
PS
tPA
fXIII
fIIa
Plasminogén
fXa
fXIIIa fI
fIa FIBRINHÁLÓ
CPB
Plasmin
HMWK PK
HMWKa
Bradykinin
PKa fXII fXI fXIIa C1 fXIa
C4 C2
fIX
Histamin
C3a C3b
Macrophag kemotaxis IL1 PGE2 PAF TXA2 TNF
C5a C5b C6
fVIII fIXa fVIIIa Ca++
fX
fXa
PS
fII
C7
fVa fVa
Ca++
PS
Plasminogén
fXa
C8
tPA
fXIII
fIIa
fXIIIa fI
fIa
C9 FIBRINHÁLÓ
CPB
Plasmin
HMWK PK
HMWKa
Bradykinin
PKa fXII fXI fXIIa C1 C4
fXIa
C2 Histamin
C3a C3b
Macrophag kemotaxis IL1 PGE2 PAF TXA2 TNF
C5a C5b tPA
C6 Plasminogén
C7 C8 C9
CPB + Heparin
HMWK PK
HMWKa
Bradykinin
PKa fXII fXI fXIIa C1 C4
fXIa
C2 Histamin
C3a C3b
Macrophag kemotaxis IL1 PGE2 PAF TXA2 TNF
C5a C5b tPA
C6 Plasminogén
C7 C8 C9
CPB + Heparin + TXA
HMWK PK
HMWKa
Bradykinin
PKa fXII fXI fXIIa C1 C4
fXIa
C2 Histamin
C3a C3b
Macrophag kemotaxis IL1 PGE2 PAF TXA2 TNF
C5a C5b tPA
C6 Plasminogén
C7 C8 C9
CPB + Heparin + TXA + szteroid
HMWK PK
HMWKa PKa fXII fXI fXIIa C1 fXIa
C4 C2
fIXa fVIIIa Ca++ fX
C3a C3b
fXa
PS
fVa
C5a C5b C6
fII
C7
fVa
fVII
C9 vWF koll
TF GPIb
Ca++
CPB után
Plasminogén
fXa fIXa fVIIa
tPA
fXIII
fIIa
PS
fIX
C8
GPIb
Macrophag kemotaxis IL1 PGE2 PAF TXA2 TNF
fIX
koll vWF
Histamin
fVIII
fXIIIa fI
fIa
fX PAR EC BM
FIBRINHÁLÓ
Plasmin
Endothel működés zavara • PGI2, NO termelés csökken • tPa szekréció nő • Antikoagulációs aktivitás nő TM és PC miatt Thrombocyták zavara • Thrombocyta diszfunkció Adhézió az ECC negatív töltésű szintetikus felületéhez, visszakerülnek a keringésbe • Thrombocytopenia Dilúció, szekvesztráció: A vér – gáz határfelületen mechanikusan károsodás Plazma • Koagulációs faktorok hiánya • Dilúció, konzumpció (cell-saver!) • Fokozott fibrinolyticus aktivitás • tPa, XIIa, FDP Reziduális heparin hatás (következményei) • sok heparin • felhalmozódik második kompartmentben Görlinger K. J Cardiothoracic Vasc Anaesth 2013; 27:20-34.
ECC hatások, XXL Direkt ECC hatások:
• Hosszú ECC • Femoralis ECC • DHCA Ide tartoznak: • Reoperáció(k) • aortaívre terjedő műtétek (AAA, aorta disszekció)
ECC hatások, XXL Endocarditis • A megelőző szeptikus állapotból fakadó consumptio • A leukocyta aktiváció és sérülés erőteljes • Fibrinolysis erősödik (miniplasmin) • A fibrinigén degradálódik
• ECC
ECC hatások, XXL Összetett congenitalis (re)operációk
• Az allogén vérfelhasználás 20 %-a szívsebészeti perioperatív környezet Cobain TJ. Transfus Med 17:1-15, 2007
• A vörösvértest -,FFP transzfúzió több, mint 25 %-a felesleges Goodnough LT. Am JMed 94:509-514,1993
• A gyakorlat az utóbbi 20 évben lényegesen nem változik Snyder-Ramos SA. Transfusion 48:1284-1299,2008 Shander A. TransfusMedRev 25.232-246.e53,2011 Stanworth SJ. Transfusion 51:62-70,2011
Vérzéses szövődmények megnövelik az esélyét •
Reoperációnak (OR = 103,7; 95% CI = 45,6-235,4; p 0,0001)
•
Stroke-nak (OR = 3,3; 95% CI = 1,6-7.0; p = 0,0033)
•
IPPV-nak > 24 óra (OR = 3,4; CI = 1,8-6,4; p = 0,0002)
•
ICU tartózkodás > 72 óra (OR = 1,4; 95% CI = 1,2-3,2; p 0,0001)
•
Megnövekedett 30 napos mortalitásnak (OR = 2,9; 95% CI = 2,9-3,0; p 0,001) Christensen MC. J Cardiothorac Vasc Anesth 26:46-51, 2012
•
Megnövekedett kórházi költségeknek (15,404 ± 8,986 Euro vs 8,499 7,557 Euro; p 0,001) Christensen MC. J Thorac Cardiovasc Surg 138:687-693, 2009
Diagnózis • Tradícinális tesztek… • POC…
• Figyelem
• Előregondolkozás
• Kooperáció
• Figyelem
• Előregondolkozás
• Kooperáció
POC
rFVIIa, rFXIIIa Thrombocyta 4 F PCC Fibrinogén? Hyperfibrinolysis? ASA? Clopidogrel? Warfarin? Heparin? T > 35 C°, pH > 7,2, Ca++ > 1 mmol/l, Hb > 8 g/dl Sebészi haemostasis
Görlinger K:. Hämostaseologie 26:S64-S76, 2006
Gondos, finom sebészi vérzéscsillapítás:
„All doctors are equal, but some doctors are more equal than others.”
Anesztézia: Átsegíti a beteget • Egy fájdalmas, veszélyes, mentálisan/emócionálisan megterhelő helyzeten
– Fájdalmatlanul, biztonságban, minél inkább megtartott/visszaadott emberi méltóságérzettel – Belgyógyászati eszközökkel – Sebészi döntéshozatali szisztémával
• Precíz, mély narkózisvezetés (endogén catecholaminok)
• Minden alvadásaktív készítményt egyszerre adjunk, ne apránként elnyújtva Horatiusok és Curiatiusok. Római regék és mondák. Szerk.: Boronkay Iván. Móra Ferenc Könyvkiadó, 2008.
• Közvetlenül a sebészi vérzés ellátása után • A humán allogén transzfúziológiai és a farmakológiai készítményeket kiegyenlítve adjuk, vérzés tempójától, volumenétől függően „feljavított plazma”, Fazakas Jancsi
Masszív vérzés
MTP indítása
Sebészi vérzés?
TXA 10-15 mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra
Sebészi terápia Invazív radiológiai terápia
Acidosist rendezni, alkalózist kerülni Hypothermiát csökenteni
Homeostasis kóros?
Ca2+ normalizálni Vérnyomást optimalizálni
Antikoaguláció az anamnézisben
Hb szintet elégségessé tenni
Megfelelő terápia
PT, PTT >1,5x? Fibrinogén szint<1,5 g/l? Thromb.<50 000/ml?
PCC 20-40 IU/kg vagy FFP Fibrinogén 25-50-100 mg/kg vagy FFP Thrombocyta készítmény 1 E/10 kg Mérlegelni rFVIIa adását
Diffúz vérzés továbbra is?
Ismételni a laborvizsgálatokat Ismételni MTP-t, vagy újrakezdés
Vérzés megáll
Masszív vérzés Sebészi terápia
Sebészi vérzés?
Radiológiai terápia Acidosist, alkalózist kerülni
Homeostasis kóros?
Hypothermiát csökkenteni Ca2+ normalizálni
Antikoaguláció az anamnézisben
Vérnyomást optimalizálni Hb szintet elégségessé tenni
Megfelelő terápia EXTEM ML 100%: fulmináns fl. EXTEM ML 15-100%: súlyos fl. EXTEM/APTEM
EXTEM CT>APTEM CT: enyhe fl. EXTEM CFT>APTEM CFT: enyhe fl. EXTEM A10<25 mm: enyhe fl. EXTEM A10<40 mm
EXTEM/FIBTEM
FIBTEM A10<10 mm EXTEM A10<40 mm
EXTEM/FIBTEM
FIBTEM A10>10 mm
TXA 10-15 mg/tskg bólus, majd 1-5 mg/tskg/óra
Fibrinogén 25-100 mg/tskg, vagy FFP Thrombocyta készítmény 1 E/10 kg
EXTEM
EXTEM CT>80 s
PCC 20-40 IU/kg, vagy FFP
Diffúz vérzés továbbra is?
Mérlegelni rFVIIa adását
Diffúz vérzés
Vérzés megáll
3. ábra
P. A. M.
50 éves nő beteg (60 kg, 160 cm)
Anamnézis:
s/p thoracotomiam pp. MVR pitvarfibrilláció Na-Heparin allergia
Dg.:
MS
Társbetegségek:
Szívelégtelenség manifesztációi s/p TIA (1994)
Tervezett op.: Tervezett anticoagulálás:
MVR, TVP epicutan és ly. transformációs teszt: Na-heparin és danaparoid pozitivitás, enoxaparin negatív
enoxaparin iv. és sz. e. tirofiban
Elvégzett műtét:
MVR (St. Jude 29) TVP 28 mm v. saph homograft Femoro-femoralis bypass iv enoxaparin 300 + 100 + 100 + 100 mg tirofiban 600 µg = 12 ml
Anesztézia:
TIVA
Idők:
Anesztézia idő: Műtéti idő: ECC idő: AoX idő: DHCA idő: Leállás kivitel idő:
Vér/készítmény rFVIIa előtt: rFVIIa: rFVIIa leállás – beadás ideje: Vér/készítmény rFVIIa után: Reoperáció éjjel: Idők:
4 E vvt, 5 E FFP 2,4 mg = 40 µg/kg 70 perc 13 E vvt., 5 E FFP, 5 E THR Vérzés forrást nem találtunk Lélegeztetési idő: 120 óra ITO idő: 168 óra
465 perc 390 perc 79 perc 165 perc
H. T.
39 éves férfi beteg (80 kg, 178 cm)
Anamnézis:
láz, szeptikus állapot, erős dyspnoe
Dg.:
Endocarditis, AI, MI
Társbetegségek:
-
Tervezett op.:
Aorta és mitrális homograft
Elvégzett műtét:
Aorta és mitrális homograft
Anesztézia:
TIVA
Idők:
Anesztézia idő: Műtéti idő: ECC idő: AoX idő: Leállás kivitel idő:
355 perc 285 perc 177 perc 128 perc 85 perc
Vér/készítmény rFVIIa előtt: 6 E vvt., 8 E FFP, 10 E THR rFVIIa: 7,2 mg = 90 µg/kg rFVIIa leállás – beadás ideje:60 perc Vér/készítmény rFVIIa után: 4 E vvt., 6 E FFP
Idők:
Lélegeztetési idő: 96 óra ITO idő:
168 óra
Vér/készítmény NS után:
2 E vvt., 2 E FFP, 10 E THR
Kórházi tartózkodás:
8 nap
M. A.
61 éves férfi beteg (80 kg, 175 cm)
Anamnézis:
Hirtelen éles mellkasi fájdakom dyspnoe
Dg.:
Aorta disszekció, Stanford A
Társbetegségek:
Hipertenzió, PF
Tervezett op.:
AVR, Aortaív csere
Elvégzett műtét:
AVR, Aorta ascendens és ív csere 28 mm Ø Hemobridge graft-tal Subclavia – jobb pitvari bypass
Anesztézia:
TIVA
Idők:
Anesztézia idő: Műtéti idő: ECC idő: AoX idő:
Vér/készítmény: Fibrinogén PCC
2 E vvt 2+2g 1000 + 1000 IU
Lélegeztetési idő: ITO idő: Kórházi tartózkodás:
7 óra 35 óra 8 nap
210 perc 170 perc 125 perc 69 perc
P.I:
53 éves ffi beteg (82 kg, 174 cm)
Dg.:
s/p AVR, s/p MVR 2013 műbillentyű endocarditis 2x
Társbetegségek:
sepsis, chr. aethyl., PH
Tervezett op.:
aorta homograft, biológiai mitrális billentyű beültetés
Elvégzett műtét:
Aorta homograft implantáció MVR (CEP 29)
Anesztézia:
TIVA
Idők:
Anesztézia idő: 420 perc Műtéti idő: 390 perc ECC idő: 276 perc AoX idő: 114 + 24 perc Leállás kivitel idő: 50 perc 2g 1000 IU 10 E vvt., 2 E FFP, 10 E THR
Fibrinogén PCC Vérkészítmény:
Halasztott sternumzárással ITO Sternumzárás 16 óra múlva Idők: Lélegeztetési idő: 16 + 7 óra ITO idő: 40 óra Kórházi tartózkodás:
6 nap után beküldő intézetbe szállítottuk
